Datos Medicos Personales

GRUPO MEDICO FACEY
DATOS MEDICOS PERSONALES
Nombre:
Fecha de hoy
Estado civil:
☐
Edad
Sexo
☐ Soltero/a
Casado/a
(por favor complete ambas páginas
tan exactamente como sea posible)
Ficha médica #
Estatura
☐ Separado/a
☐ Divorciado/a
Fecha de nacimiento
☐ Viudo/a
Ocupación
Por favor, escriba una lista de sus problemas actuales:
☐ Ninguna
Alergias:
Medicinas actuales y Dosis:
☐ Sí, apunte alegrias a medicamentos, alimentos, o polens:
☐
Ninguna
☐
Sí, apunte también las medicinas que no necesitan receta y vitaminas:
1234-
5678-
Enfermedades que ha tenido en el
pasado:
Sarampión
Sí No No sé
Sí No
No sé
Sí No No sé
Rubéola
Paperas
Fiebre reumática
Migrañas
Varicela
Mononucleosis
Meningitis
Hernia
Pulmonía
Diabetes
Sífilis
Enfisema
Problemas tiroides
Infección venéreas
Asma
Gota
Colapso nervioso
Piedras (riñones)
Cáncer (tipo)
Atentados de suicidio
Infección (riñones)
Colitis
Depresión (requiere medicinas)
Úlceras
Hepatitis
Diverticulitis
Colon nervioso
Abuso de drogas/alcohol
Lesión seria en la cabeza
Infección del hígado
Ataques al corazón
Transfusiones
Infección de la vesícula
Otras enfermedades graves/lastimaduras
Sida
Murmullos en el corazón
Derrames cerebrales
Tendencia a sangrar
Tuberculosis
Presión alta
Problema del corazón
Tuberculosis prueba positivo
Epilepsia/ataques
Hombre solamente
Sí No No sé
No sé
Sí No No sé
Otras
Sí No
No sé
Fibroides uterinos
Trastornos premenstruales
er
Edad de 1 período
Número de embarazos
Sí No No sé
Cistes benignos pecho
Cistes (ovarios)
Infecciones (orina)
Anticonceptivos (tipo)
Fecha del último periodo
Número de hijos
Papanicolau anormal
Sí No No sé
Epidimitis
Infecciones orina
Mujeres solamente
Operaciones: Tipo/año:
Sí No
Infección prostata
Enlargamiento próstata
Problemas testículos
Infección pélvico
Períodos dolorosos
¿ Periodos regulares?
# Abortos: naturales / provocados
☐ Ninguna
Accidentes Graves:
1
4
1
2
5
2
3
6
3
Examenes médicos que ha tenido (Fechas)
FMF – 435/6, ( Rev 02/02)
9101112-
Sí No No sé
Sí No
No sé
Examen materia fecal (sangre oculta)
Sigmoidoscopia
Físico
Papanicolau anormal
☐
Ninguno
Sí No No sé
Mamograma
Test tuberculina
Otras:
Immunizaciones
Sí No Fecha
Sí No
Tétano
Pulmonía
Sarampión
Polio
Tuberculosis (BCG)
Gripe/influenza
Fecha
Sí No Fecha
Rubéola
Hepatitis
Otras
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DATOS MEDICOS PERSONALES (CONTINUA)
Nombre:
Antecedentes
médicos en sufamilia
Ficha medica #
Si vive,
edad y estado de salud
¿ Algún parienté consanguíneo ha tenido:
Si falleció
edad al fallecer y causa
Condiciónes Médicas
Abuelo paterno
Ataque al corazón
Abuela paterna
Abuelo materno
Enfermedades del corazón
Presión arterial alta
Abuela materna
Derrame cerebral
Padre
Cáncer de pecho
Madre
Cáncer
Si
No
Quien
Tipo -
Hermano(s)
Hermana(s)
Diabetes que requiere insulina
Diabetes que no requiere insulina
“Sickle Cell Disease” (Anemia de céulas faliciformes)
Hijo(s)
Asma
Tuberculosis
Enfermedades de la tiroides
Hija(s)
Problemas emocionales
Abusos de alcohol / droga
Migrañas
Tendencia a sangrar
Otras
Esposo/a
COSTUMBRES:
FUMAR
Si
No
Si
No
¿ Fuma ahora?
¿ Ha fumado alguna vez?
¿ Cuántos paquetes fuma / ha fumado por día?
¿ Por cuántos años?
Si ha dejado de fumar, ¿cuándo?
¿ Qué fuma / ha fumado?
☐ Cigarillos ☐ Cigarros ☐ Pipa
BEBIDA
¿ Bebe alcohol?
¿ Ha tenido alguna vez problemas con el alcohol?
☐ raramente
¿ Con qué frecuencia bebe ud alcohol?
¿Que bebe ud?
☐ 1 vez por mes
☐ 1 vez por semana
☐ mas de 5 veces por semana
¿ Cuántas tazas de cafe por dia?
DROGAS -
Si
No
Si
No
¿ Usa drogas?:
¿ Cuáles?
¿ Con qué frecuencia?
☐ raramente
☐ una vez por mes
☐ semanalmente ☐ a diario
EJERCICIO
¿ Hace ejercicio regularmente?
¿ Qué tipo de ejercicio?
¿ Con qué frecuencia?
PRECAUCIÓNES - ¿usa cinturón al manejar?
RELACIÓNES - ¿cuál es su preferencia sexual?
☐
nunca
☐
raramente
☐ hombres solamente
¿Con cuántas personas ha tenidio contacto sexual durante el último año?
☐ algunas veces ☐ la mayoría del tiempo
☐ mujeres solamente ☐ ambos
☐ 0-1
☐ 2-5 ☐ mas de 5
☐
siempre
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