Concurrencia postbásica en Cirugia Invasiva Mínima

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Concurrencia postbásica en Cirugia Invasiva Mínima
Hospital F. Santojanni
Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires
Coordinador del Programa
Prof. Dr. Mariano E. Giménez
Coordinadores de area
(Jefes de los Servicios involucrados)
Cirugia: Dr. Jorge Ianco
Gastroenterologia: Dra. Asunción Agliano
Radiologia: Dra. Norma Barilari
Tomografia: Dra. Maria Levin
Hemodinamia: Dr. Rubén Kervorkian
Colaboradores docentes
Cirugia laparoscopica: Dr. Jorge Kichinevski
Bioinformática: Dr. Rodolfo Altrudi
Instructor de concurrentes
Dra. Andrea Andreacchio
Dr. Esteban Mendaro
1. Introduccion
Los comienzos de las intervenciones operatorias sobre el hombre son mas
antiguos que la medicina clinica. El limite corporal fue roto desde mucho antes que la
mente antigua llegara a comprender la profunda sabiduria que implicaba mantenerlo.
Destruir lo evidente como anomalo, el tumor, la excrecencia, la herida supurada, el
miembro roto, la muela que duele constantemente, fueron expeditivos caminos medicos,
rapidas resoluciones a tomar, que no implicaban conocimientos profundos ni obligaban a
cuidados especiales.
La cirugia tardo mucho tiempo en perder su caracter de arte menor, subsidiario y
su condicion de artesania.
Ambrosio Pare (1510-1590) doto a la cirugia de su base tecnica apropiada. Entre
otras medidas terapeuticas fue quien dejo de quemar heridas para mejorarlas. Su sino
estaba escrito, pues descendia de un barbero y con el la cirugia se separaria
definitivamente de la barberia.
Este lento progreso dio un vuelco durante la segunda mitad del siglo XX, donde
los progresos tecnologicos han permitido una asceleracion constante en el diagnostico y
tratamiento de diferentes patologias.
Richard Satava, un cirujano contemporaneo especializado en tecnologia aplicada a
la cirugia sostiene que “ El progreso de la cirugia a traves de los siglos puede ser
descripto como las eras de la anatomia y fisiologia, anestesia, antibioticos, y cirugia
minima invasiva”.
¿En la vida de mañana, qué va a ser de la cirugía?. Dos utopías se alzan ante
la mirada del médico: un progreso en la medicina preventiva y de la farmacoterapia
capaz de impedir que las enfermedades surjan o que en su curso entren en la "etapa
quirúrgica"; o un afinamiento en la técnica operatoria que no sólo la haga apta para
curar la enfermedad o crear un orden funcional más favorable que el morboso, también
para mejorar las posibilidades que brinda la salud. La desaparición o la transfiguración
de la cirugía (Lain Entralgo).
Entre una y otra utopía, entre la desaparición y la transfiguración, está el
camino más probable, la transformación profunda que supondrá el paso de una cirugía
básicamente exceretica y mutilante a otra restauradora del orden fisiológico, unas veces y
otras creadora de un orden funcional nuevo, más sano y más bello, en definitiva, más
humano.
De estos interrogantes, sale el concepto de Cirugía Invasiva Mínima, que
cubre diferentes especialidades de la medicina y de la cirugía. La llave de esta innovación
fué el tratamiento endoscópico, agregándose a fines de la década del ‘60 los
procedimientos endovasculares como alternativa a la cirugía abierta y el advenimiento de
la ecografía y tomografía computarizada que posibilitó el drenaje de abscesos con agujas
y catéteres sin necesidad de cirugía.
La cirugía laparoscópica, cuyos inicios se encuentran en la ginecología, ha
tenido una gran aceptación en el tratamiento de la patología biliar, de esta manera desde
su comienzo en 1987 en Francia, ha cambiado la vía de acceso no sólo a la patología
biliar sino a muchas otras indicaciones en abdomen y tórax.
De esta manera queda constituída la cirugía invasiva mínima,
involucrando en ella:
Principalmente a la cirugia percutanea,
y colateralmente a la cirugia endoscópica y laparoscópica
La introducción de nuevas alternativas terapéuticas para el tratamiento de
afecciones quirúrgicas, ha sido una constante en los últimos años, compitiendo con la
cirugía convencional que ha reducido sus indicaciones en un buen número de
enfermedades.
Dichas alternativas han surgido fundamentalmente, como ya hemos visto,
por el desarrollo de los métodos de diagnóstico por imágenes y el avance de la
endoscopía y videolaparoscopía. Así es que ya se abarcan tratamientos impensados pocos
años atrás, como el del cáncer temprano del estómago mediante mucosectomías
endoscópicas.
El resultado de este cambio en términos generales, puede considerarse
positivo, ya que si uno compara estudios de morbimortalidad en algunas enfermedades, la
misma ha disminuido y eso es el objetivo de la práctica médica.
El desarrollo de la cirugía invasiva mínima produjo importantes
implicancias en los hospitales, en los médicos y en los pacientes.
Impacto en los Hospitales:
Debido a la potencialidad de complicaciones y al período de
convalecencia post-operatorio, la cirugía fue asociada con hospitalización por más de 100
años. El 50% de las internaciones en occidente estaban ligadas a cirugía. El arribo de
técnicas mini-invasivas, con tratamientos ambulatorios o de corta internación más el
advenimiento de seguimiento domiciliario por equipos de enfermería entrenados está
disminuyendo drásticamente estas cifras. Ésto produce un efecto de disminución de
costos por internación, y de posibilidad de infecciones intrahospitalarias.
La reducción de la internación y el aumento del seguimiento ambulatorio
de los pacientes requiere sin duda un importante cambio en la organización de los
servicios de cirugía, siendo necesario además modificar la estructura de quirófanos para
un rápido recambio de pacientes.
Impacto en los medicos:
La llegada de la cirugía invasiva mínima impone a los médicos la
adquisición de nuevas destrezas. Estas técnicas van desde la ejecución de maniobras
sencillas como la punción diagnóstica o el drenaje de colecciones hasta grandes
procedimientos combinados. Su realización, en algunas oportunidades, implica además
de la formación básica, el aprendizaje de ecografía, radiología intervencionista y
endoscopía.
La incorporación de estos conocimientos en la formación de un médico
son cada vez más importantes (ecografía intraoperatoria, asociación de métodos
percutáneos y laparoscópicos, etc.).
Algunos procedimientos de ejecución más sencilla deberían formar parte
de los conocimientos de un intervencionista general, otros seguramente serán patrimonio
de Centros especializados. Pero es indispensable que el médico conozca cada uno de
estos procedimientos, sepa o no instrumentarlos, ya que es él quien deberá decidir el
camino a seguir.
Impacto en los pacientes:
La cirugía invasiva mínima permite una rápida inserción laboral, produce
menos complicaciones parietales y menos dolor postoperatorio, evitando también en
muchas oportunidades la anestesia general. En algunos casos, faltan aún estudios
randomizados que permitan evaluar la real ventaja de estas técnicas.
Por lo expuesto, es necesario un sistema de capacitación, como la
concurrencia postbasica, que cuente con una estrategia que se adecue a los siguientes
lineamientos:
-
Asegurar una Fuerte Formacion Práctica.
Se deberán elegir aquellas actividades que le permitan al concurrente tomar
contacto con un número suficiente de pacientes y una gama amplia de patologías dónde
pueda ejercer las habilidades del manejo del paciente en la toma de decisiones.
-
Promover la Participación de profesionales de staff
Deberán planificarse actividades que interrelacionen a los residentes con los
médicos de planta para lograr el objetivo del aprendizaje supervisado.
-
Estimular la Integración Asistencia –Docencia- Investigación.
Es recomendable que el concurrente se incorpore en la forma lo más integral
posible a todas las actividades que se realizan en el Hospital. Desde la concurrencia se
promoverán todas las actividades que permitan articular las funciones de asistencia –
docencia e investigación.
-
Integrar la Formación Teórica con la Práctica
Los ateneos y los cursos que se dicten en la concurrencia estarán vinculados con
la práctica clínica diaria . Es esperable que se desarrollen todas las modalidades
conocidas para la realización de ateneos y /o estudio de casos y que los cursos estén
más articulados con la práctica.
-
Fomentar la Interdisciplina
Promover las actividades interesidencias de distintas especialidades y con el
equipo de salud del mismo hospital y de otros hospitales del sistema
-
La Supervisión
La Concurrencia es un sistema de Formación en servicio que cobra sentido
cuando se articula una sólida cadena de supervisiones la cual se extiende desde la
coordinación general de la concurrencia hacia el interior de la misma.
La supervisión es el sistema que integra la evaluación al proceso de capacitación,
no se limita a controlar la eficacia de las acciones de los residentes sino que es una
instancia más para el aprendizaje. Es deseable que la supervisión se convierta en un
medio para la formación que incluya pero que también supere , el control de la tarea.
2. Definición
Concurrencia postbásica destinada a la formación de médicos cirujanos o
radiologos, en la práctica de procedimientos y técnicas miniinvasivas.
3. Requisitos
Los aspirantes deben ser médicos, poseer título habilitante y matricula
nacional. Podran ser argentinos, naturalizados o extranjeros, acreditando residencia o
concurrencia en cirugia general o radiologia, según la reglamentación vigente.
4. Selección de los aspirantes
Para acceder a la misma, el aspirante, deberá concurrir directamente al
Hospital, acreditando la documentacion y requisitos del punto 3. El Comité de Docencia e
Investigación (CODEI) del Hospital, junto al Director del programa de concurrencia,
realizarán una evaluación de los aspirantes (antecedentes y entrevista) y, de acuerdo a la
misma, se solicitará la designación a la Dirección de Capacitación y Desarrollo, a partir
del comienzo del ciclo lectivo (1 de agosto).
Se seleccionarán dos aspirantes por año.
5. Duración
La concurrencia postbasica se extenderá por un periodo de tres años.
6. Carga horaria y propósitos generales
La dedicacion será a tiempo parcial, con horario de 24 horas semanales.
El desarrollo del programa deberá:
Promover una formación que integre la perspectiva clínica, institucional y
comunitaria de las problemáticas de Salud de la población de referencia del
sistema de salud de la ciudad de Buenos Aires..
Seleccionar las mejores oportunidades de aprendizaje que el sistema ofrece en las
distintas áreas y niveles.
Formar profesionales capaces de utilizar adecuadamente los diferentes
dispositivos y recursos que el sistema de salud dispone.
Desarrollar capacidades docentes de acompañamiento, supervisión y orientación
dentro de la Concurrencia y con otras Residencias y Concurrencias.
Reflexionar acerca del contexto histórico e institucional de las prácticas de salud.
Fomentar modelos de integración y de trabajo interdisciplinario entre todos los
profesionales del equipo de salud.
Estimular el desarrollo de la investigación y la producción científica.
Formar medicos en las nuevas tecnologias de la medicina moderna, con el
proposito de adecuar su formacion a la actualidad mundial en cirugia invasiva
minima y optimizar los recursos en lo que respecta a la medicina ambulatoria o de
corta internacion.
Generar profesionales que luego puedan expandir estas habilidades dentro del
sistema de salud del GCBA
Optimizar los recursos en tratamientos de corta estadia, rapida recuperacion y
escasa rehabilitacion
Al finalizar el programa, el concurrente estará capacitado para:
a) Conocer los elementos tecnologicos y materiales especificos de las técnicas
invasivas minimas
b) Realizar las practicas más comunes en cirugia mininvasiva
a. Colocación percutanea de vias centrales y puertos vasculares
b. Arteriografias diagnosticas
c. Angioplastias perifericas con o sin colocación de protesis
d. Embolización y quimioembolización
e. Drenaje percutaneo de colecciones abdominales, torácicas y pelvianas
f. Ostomias percutaneas
g. Intervencionismo en la via biliar
h. Punciones citologicas e histologicas diagnósticas
i. Tratamiento percutaneo de tumores
c) Conocer las prácticas más frecuentes en cirugia endoscópica y laparoscópica
a. Endoscopia digestiva diagnóstica y terapéutica alta y baja
b. Colangioscopía percutanea
c. Laparoscopia y Toracoscopia diagnostica y de estadiaje tumoral
d. Biopsias Laparoscópicas y Toracoscopicas
e. Cirugias más frecuentes
d) Efectuar un diagnostico de situación correcto, durante un procedimiento y
resolverlo en forma adecuada.
e) Conocer, evitar y tratar las complicaciones mas frecuentes en cirugia invasiva
minima.
f) Trabajar en equipo para la resolucion de patologias del resorte miniinvasivo
7. Actividad asistencial (Carga horaria: 16 horas semanales)
Toda la actividad desarrollada por los concurrentes será supervisada por el
Director del programa, los instructores y los médicos de planta de los Servicios
involucrados.
7.1 Atención en Consultorio externo
Participación activa y supervisada en la atención de los pacientes
ambulatorios. Consultas de atención programada, demanda espontanea e interconsultas
ambulatorias. Indicación de procedimientos, seguimiento pre y postoperatorios. Al
finalizar el programa, el profesional estará capacitado en la evaluación, indicaciones,
seguimiento, diagnostico y tratamiento de las enfermedades pasibles de resolución a
través de procedimientos miniinvasivos.
7.2 Atención de pacientes internados en el Hospital
Participacion activa y supervisada en la atención de los pacientes
internados. Confección de historia clinica, indicación de procedimientos, evolución y
seguimiento del pre y postoperatorio. Interconsultas y recorrida de sala, junto al Director
del programa e instructores. Al finalizar el programa, el concurrente estará capacitado
para realizar indicaciones de los procedimientos más frecuentes en cirugia invasiva
minima y efectuar un correcto seguimiento pre y postquirurgico de los pacientes.
7.3 Prácticas miniinvasivas
Los concurrentes participarán de todos los procedimientos miniinvasivos y
realizarán prácticas de complejidad creciente bajo supervisación continua por parte del
Director del programa, instructores y médicos de planta.
Se realizarán procedimientos de la práctica intervencionista vascular y no
vascular, desde los simples y ambulatorios, hasta los más complejos y combinados. Se
impartirán nociones de las principales prácticas endoscopicas y videolaparoscópicas.
De acuerdo a su complejidad, los procedimientos se realizarán en distintos
ámbitos del Hospital. Las prácticas más simples se efectuarán en las salas de
procedimientos ambulatorios de endoscopia y diagnostico por imágenes (radiologia,
ecografia y tomografia axial computarizada) y las de mayor complejidad en quirofano o
hemodinamia.
8. Actividad docente y formativa (Carga horaria: 4 horas semanales)
8.1 Ateneo semanal miniinvasivo interdisciplinario
Discusión de los casos clinicos nuevos, programados y realizados. La
presentación de los mismos y el sustento bibliográfico estará a cargo de los concurrentes
y coordinado por el Director del programa. Carga horaria: 2 horas semanales
8.2 Ateneo bibliografico semanal
Selección, presentación, discusión y lectura crítica de publicaciones
recientes en cirugia invasiva minima, con enfasis en el analisis de la metodologia y
resultados. Carga horaria: 1 hora semanal
Al finalizar el programa, el concurrente estará en condiciones de realizar
una busqueda bibliografica actualizada y correcta, presentando en forma adecuada los
casos clinicos para su posterior discusión.
8.3 Curso de actualización anual en cirugia invasiva minima
Asistencia al curso anual de cirugia invasiva minima del Hospital,
aprobado por el CODEI. Carga horaria: 1 hora semanal
9. Investigacion y práctica en modelo animal (4 horas semanales)
Participación activa en el diseño y desarrollo de proyectos de
investigación clinica, práctica de estadistica, redacción y discusión critica de protocolos
de estudios de investigación, manejo de logistica de distintos estudios.
Práctica de distintos procedimientos miniinvasivos en simuladores y
animales en el Centro de intervencionismo experimental del Hospital, bajo la supervision
de los instructores.
10. Actividades por año
La cirugia invasiva minima, requiere de conocimientos quirúrgicos y de
interpretación de las imágenes, por lo que los concurrentes deberán afianzar estos
aspectos durante el desarrollo del programa.
La asistencia y participación en el consultorio externo y recorrida de sala,
serán obligatorios, con excepción de los periodos de las rotaciones.
10.1 Primer año:
1. Los concurrentes que provengan de una formación radiológica, rotarán 6
meses por el Servicio de Cirugia, con el propósito de aprender los
rudimentos del pre y postoperatorio, asepsia y manejo quirúrgico.
2. Quienes arriben a la Concurrencia desde una formación quirúrgica, rotarán
6 meses por el Servicio de Radiología, con el fin de aprender los
rudimentos de las técnicas radiologicas, en especial ecografia y tomografia
axial computarizada. Principalmente en lo que respecta al manejo de las
imágenes para la realización de prácticas miniinvasivas.
3. Actividades de formacion asistencial:
i. Colocación percutanea de vias centrales y puertos vasculares
ii. Arteriografias diagnosticas
iii. Punciones citologicas e histologicas diagnósticas.
4. Actividades de formacion docente y formativa:
a. Asistencia al ateneo semanal miniinvasivo
b. Asistencia al ateneo semanal bibliográfico
c. Asistencia al curso semanal en cirugia invasiva minima
5. Actividades de investigacion y práctica en modelo animal:
a. Práctica en simuladores y animales de los procedimientos que
realizará durante el año.
b. Rudimentos de estadistica y bioinformática
c. Busqueda bibliografica mediante buscadores por internet y acceso
a las principales bibliotecas médicas.
10.2 Segundo año:
6. Actividades de formación asistencial:
iv. Drenaje percutaneo de colecciones abdominales, torácicas y
pelvianas
v. Ostomias percutaneas
vi. Tratamiento percutaneo de tumores
vii. Endoscopia digestiva diagnóstica y terapéutica alta y baja
viii. Laparoscopia y Toracoscopia diagnóstica y de estadiaje tumoral
7. Actividades de formación docente y formativa:
a. Presentación de casos en el ateneo semanal miniinvasivo
b. Presentación de trabajos en el ateneo semanal bibliográfico
c. Asistencia al curso semanal en cirugia invasiva minima
8. Actividades de investigación y práctica en modelo animal:
a. Práctica en simuladores y animales de los procedimientos que
realizará durante el año.
b. Busqueda bibliografica mediante buscadores por internet y acceso
a las principales bibliotecas médicas.
c. Elaboración de un proyecto de investigación clinica.
9. Rotación por cirugía invasiva mínima en pediatría
10.3 Tercer año:
10. Actividades de formación asistencial:
ix. Angioplastias perifericas con o sin colocación de protesis
x. Embolización y quimioembolización
xi. Intervencionismo en la via biliar
xii. Colangioscopía percutanea
xiii. Biopsias Laparoscópicas y Toracoscopicas
xiv. Cirugias más frecuentes
11. Actividades de formación docente y formativa:
a. Presentación de casos en el ateneo semanal miniinvasivo
b. Análisis y discusión de trabajos en el ateneo semanal bibliográfico
c. Asistencia al curso semanal en cirugia invasiva minima
12. Actividades de investigación y práctica en modelo animal:
a. Práctica en simuladores y animales de los procedimientos que
realizará durante el año.
b. Busqueda bibliografica mediante buscadores por internet y acceso
a las principales bibliotecas médicas.
c. Elaboración de un proyecto de investigación animal.
13. Rotación por cirugía invasiva mínima vascular compleja
14. Rotación internacional electiva
Los profesionales concurrentes no suscribirán informes como órganos o agentes de la
comuna de acuerdo a los términos del dictamen emitido por la Procuración General de la
ex MCBA en la carpeta Nº 14261/84.
11. Rotaciones
Los concurrentes podrán optar entre distintas rotaciones con una duración
de 3 meses cada una, a partir del segundo año, y con un máximo de dos por año.
Rotaciones preestablecidas:
A ) Intervencionismo pediatrico. Servicio de Intervencionismo del Hospital Garraham
B ) Intervencionismo vascular de alta complejidad. Servicio de Intervencionismo del
Hospital Naval
C ) Rotaciones optativas internacionales:
Servicio de Radiologia Intervencionista de la Universidad de Zaragoza,
España.
Servicio de Radiologia Intervencionista, Departamento de Radiologia,
Universidad de Louissiana, Estados Unidos.
12. Evaluación
Se llevará a cabo sobre tres items.
12.1 Desempeño
Evaluado por el Director del programa, instructores, coordinadores de
cada área, medicos de planta y responsables de las distintas rotaciones. La
evaluación se realizará sobre puntos predeterminados que incluirán: relación
medico paciente, disposición en la atención, utilización de los recursos,
interpretación de las imágenes, resolución de problemas clinico quirurgicos,
evaluación de habilidades, destrezas y capacidades en la práctica miniinvasiva
(consignados en el punto 6, inscisos b y c).
12.2 Conocimiento
Evaluación anual sobre tópicos de la especialidad. Se realizará en relación
a los objetivos de enseñanza fijados para cada año. La modalidad de la evaluación
será mixta, oral y escrita, a cargo del Director del programa y los coordinadores de
cada área.
12.3 Asistencia
Se evaluará la asistencia diaria al Hospital y a las distintas actividades que
se desarrollan dentro del programa.
13. Viabilidad del programa
La viabilidad del programa se basa en:
13.1 Recursos humanos
El Hospital cuenta con personal capacitado en la realización de
procedimientos miniinvasivos, con experiencia en la docencia de la Cirugia invasiva
minima.
13.2 Infraestructura
La presencia de una sala de procedimientos miniinvasivos, ecografia
disponible las 24 horas, tomografia axial computarizada, sala de hemodinamia, asi como
sala de endoscopia con videoendoscopios y quirofanos con laparoscopia y radisocopia,
hacen del Hospital un ámbito adecuado para la realización de éste programa.
13.3 Disponibilidad de materiales especificos
El Hospital dispone de una variada gama de materiales indispensables y
especificos para la realización de las distintas prácticas miniinvasivas.
13.4 Reuniones para la optimización del programa
Se realizarán reuniones mensuales entre el Director del programa y los
coordinadores de las areas involucradas, para evaluar en forma dinámica las marcha del
programa y realizar las correcciones necesarias y profundizar en cada médico concurrente
las enseñanzas oportunas en cada caso. De igual manera, se realizarán reuniones con los
médicos concurrentes, para que, una vez planteados posibles inconvenientes, se tomen las
decisiones para optimizar el funcionamiento del programa.