Quistes ováricos funcionales y la necesidad de eliminarlos

SUMARIO
EUROPEAN JOURNAL OF
obstetrics &
GYNECOLOGY
AND REPRODUCTIVE BIOLOGY
European Journal of Obstetrics & Gynecology and
Reproductive Biology (Ed. Española) 2002; 2: 71-74
Quistes ováricos funcionales y la necesidad de eliminarlos
Muriel Doret, Daniel Raudrant
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Hotel Dieu, 1 Plaza del Hospital, 61 quai Jules Courmont-69288, Lion 02, Francia
Aceptado: 1 junio 2001
Resumen
Objetivo: Revisar la necesidad de extraer los quistes ováricos funcionales. Materiales y métodos: Durante un período de 5 años, entre
julio de 1994 y 4 junio de 1999, se revisaron los archivos de todos los quistes ováricos funcionales con el fin de determinar la principal indicación quirúrgica. Resultados: Se extrajeron 34 quistes ováricos funcionales (11,45%) durante ese período. En 24 casos, la intervención quirúrgica se consideró justificada. En 32 casos, los quistes no eran orgánicos y no había razón para extraerlos. Discusión: Las tasas descritas
de extracción de quistes ováricos funcionales oscila entre el 15 y el 30%. Los medios actuales de exploración (particularmente, aspiración
con aguja guiada por ecografía) no permiten diferenciar los quistes funcionales de los orgánicos en más del 70% de los casos. Conclusión:
Es imposible reducir la tasa de extracción de quistes funcionales al 0%, pero deberíamos evaluar nuestras técnicas una vez al año y ser capaces de reducir esta tasa a menos del 30%. © 2001 Elsevier Science Ireland Ltd. Reservados todos los derechos.
Palabras clave: Quiste ovárico funcional; Cirugía.
Introducción
La extracción de quistes ováricos es una parte importante
de de la actividad de cualquier departamento de ginecología.
A pesar del avance continuo de los medios diagnósticos, a
veces, sigue siendo imposible diferenciar los quistes ováricos
funcionales de los orgánicos (malignos o no). La decisión
terapéutica consiste en buscar una vía intermedia entre pasar
por alto un cáncer y el miedo de realizar una operación innecesaria de un quiste ovárico funcional. Por esto, actualmente,
es imposible extraer sólo quistes orgánicos.
Revisamos los resultados hislógicos de todos los quistes
ováricos extraídos durante los últimos 5 años en nuestro
departamento de ginecología. Analizamos retrospectivamente
las historias de todas las pacientes que presentaban un quiste
ovárico funcional.
El objetivo de este trabajo no es indicar una nueva vía para
el manejo de los quistes ováricos. Es una serie descriptiva
que trata de contestar a las siguientes preguntas:
• Con los medios actuales de investigación ¿cuántos quistes ováricos funcionales se extraen en un departamento de
ginecología?
• ¿Por qué se extraen esos quistes?
• ¿Cómo podemos reducir el número de intervenciones
quirúrgicas innecesarias?
Materiales y métodos
Entre julio de 1994 y junio de 1999 se realizaron 297 intervenciones quirúrgicas en nuestro departamento para extraer
masas quísticas ováricas. Fue la principal indicación para la
cirugía.
Se excluyeron las intervenciones realizadas por patología
tubárica o paratubárica, los quistes post-adherencias, o las
masas ováricas sólidas y las patologías ováricas quísticas tratadas durante otra operación pélvica (histerectomía, prolapso,
etc.).
Revisamos los análisis histológicos de todas las pacientes.
En las pacientes que tenían quistes ováricos funcionales revisamos las siguientes características: edad, estado menopáusico, tratamiento de sustitución hormonal, ecografía pélvica,
resultados del doppler, concentraciones séricas de CA 125,
principal indicación quirúrgica y vía operativa: laparoscopia
o laparotomía, intervención quirúrgica: cistectomía, ovariectomía, intervención de anejos y complicaciones.
Doret M, Raudrant D. Functional ovarian cysts and the need to remove them. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive
Biology 2001; 100: 1-4 (usen esta cita al referirse al artículo).
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M. Doret, et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Española) 2002; 2: 71-74
Las indicaciones para realizar la intervención se separaron
en tres grupos:
1. Quiste orgánico sospechado (maligno o no):
Es un quiste con uno o más de las siguientes características: tamaño mayor de 5 cm, tabiques gruesos, vegetaciones
intra o extraquísticas, contenido heterogéneo, índice de resistencia bajo (menos de 0,5), persistencia superior a 6 meses,
concentraciones altas de CA 125 en suero.
Los quistes que presentan características ecográficas de
quistes ováricos funcionales, como diámetro menor de 5 cm,
paredes finas, uniloculares, anecogénicos y sin partes sólidas,
se controlaron cada 3 meses por medio de exploración clínica y ecografía transabdominal y transvaginal [1]. El tratamiento hormonal no fue sistemático, sino que dependió de
cada práctica. Si a los 6 meses del seguimiento no regresaba
o si crecía, se proponía a la paciente la intervención quirúrgica. Se determinaron sistemáticamente las concentraciones de
CA 125 de las mujeres que presentaban un quiste con características ecográficas orgánicas.
2. Complicación sospechada:
Se define como dolor pélvico agudo asociado con un quiste ovárico. En estos casos, los síntomas clínicos fueron los
primeros argumentos para intervenir y no se tuvieron en
cuenta las características ecográficas del quiste.
3. Dolor pélvico crónico asociado con un quiste ovárico:
En este grupo, la indicación para la intervención fue el
dolor pélvico crónico. Los quistes ováricos se consideraron
funcionales según los criterios ecográficos.
Resultados
Durante estos 5 años, en las 297 intervenciones quirúrgicas
se extrajeron 34 (11,45%) quistes ováricos funcionales y 263
quistes orgánicos (asociados con quistes funcionales en 34
casos). En la Tabla 1 se muestra la forma en que se clasificaron los quistes orgánicos.
La edad media de las pacientes con quistes ováricos funcionales o no especificados fue de 34,5 años (desde 18 a 76
años). Dos mujeres (5,8%) eran postmenopáusicas; ninguna de ellas recibió tratamiento de sustitución hormonal. Las
Tabla 1
Histología de los quistes orgánicos (n=263)
Histología
Quiste endometriósico
Teratoma quístico maduro
Cistadenoma mucinoso
Cistadenoma seroso
Cistadenofibroma
Adenocarcinoma
Tumor dudoso
Quiste inespecíficoa
Otras
Número
85
46
35
34
13
27
9
12
2
a
Un quiste inespecífico es una estructura ovárica paucicelular que no desaparece espontáneamente ni degenera.
Tabla 2
Principales indicaciones quirúrgicas (n=34)
Indicaciones
Sospecha de quiste orgánico
Sospecha de complicaciones
Dolor pélvico crónico asociado con quiste ovárico
Número
21
9
4
Tabla 3
Datos ecográficos de los quistes orgánicos sospechados (n=21)
Características
Diámetro medio del quiste (mm)
Pared gruesa (%)
Septos (uno o más) (%)
Papilas intraquísticas (%)
Papilas extraquísticas (%)
Patrón heterogénico (%)
Patrón anecogénico (%)
Patrón mixto (%)
Sin vascularización (%)
Doppler patológico (índice de resistencia > 0,5) (%)
Aumento de CA 125 (%)
Valor
53
19
33
33
4,7
33
29
14
19
14
14
principales indicaciones quirúrgicas se muestran en la
Tabla 2.
En el grupo de mujeres con "quistes orgánicos sospechados", la edad promedio fue de 37,4 años. Los datos ecográficos pélvicos de este grupo se describen en la Tabla 3.
En el grupo de mujeres con "complicación sospechada"
hubo una hemorragia quística, una rotura, una subtorsión,
un absceso ovárico y 5 quistes funcionales sin ninguna
complicación.
Todas las pacientes se intervinieron inicialmente por
laparoscopia: laparoscopia abierta en 14 casos y laparoscopia con insuflación por aguja en 20 casos, según la costumbre de cada cirujano. Se hizo una conversión a laparotomía en 4 casos: peritonitis con absceso ovárico, sospecha
de adenocarcinoma (una paciente de 34 años presentaba un
quiste ovárico de 50 mm con vegetaciones y ascitis extraquísticas), imposibilidad de crear hemoperitoneo y adherencias graves en 2 casos. Estas dos últimas pacientes tenían sospecha de quistes ováricos orgánicos. La primera
fue una mujer de 76 años, que había sido operada 50 años
antes por tuberculosis pélvica, que presentaba disuria debida a un quiste ovárico unilocular anecogénico de 100 mm;
la segunda paciente se había sometido a una laparotomía
para realizar histerectomía 10 años antes y tenía adherencias. Tenía un quiste ovárico de 75,1 mm con pared gruesa
y vegetaciones intraquísticas.
Las intervenciones quirúrgicas se dividieron de la forma
siguiente: cistectomía unilateral en 28 casos, cistectomía bilateral en un caso, anexotomía unilateral en 3 casos y anexotomía bilateral en 2 mujeres postmenopáusicas.
La única complicación quirúrgica fue una perforación uterina. La única complicación postquirúrgica fue una infección
urinaria.
M. Doret, et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Española) 2002; 2: 71-74
Discusión
Intervinimos un 11,45% de quistes ováricos funcionales.
Las intervenciones quirúrgicas realizadas por sospecha de
complicación (9 pacientes) y por dolor pélvico crónico asociado con un quiste ovárico (4 pacientes) se consideran justificadas. Veintiuna pacientes se sometieron a una intervención
innecesaria y al riesgo de la anestesia porque se sospechó que
los quistes eran orgánicos y finalmente eran funcionales. Las
dificultades para identificar la histología de los quistes antes
de la intervención se debe al hecho de que una lesión histológica responde a varios aspectos ecográficos y viceversa.
De acuerdo con Pascual et al. [2], el diagnóstico de un
quiste ovárico funcional es posible en el 97,8% de los casos
antes de la intervención. De hecho, ningún autor ha publicado series con tasas de quistes ováricos funcionales bajas:
23,8% para Guglielmina et al. [3], 26,5% para Audebert [4],
19,6% para Roger et al. [5] y 10,3% para Osmers et a1.
(todas las edades combinadas). Incluso macroscópicamente, a
veces, es difícil definir la naturaleza histológica de un quiste.
Dietrich et al. [6] demostraron que frecuentemente los cirujanos infravaloran la gravidez durante la operación igual que la
biopsia y la citología. Por el contrario, según nuestra experiencia, se realizó una conversión a laparotomía por sospecha
de adenocarcinoma, aunque era un quiste funcional. Debe
tenerse en cuenta el riesgo de la laparotomía (del 14,7%,
según nuestra experiencia). Para una patología funcional, la
mortalidad y morbilidad de la laparotomía no son aceptables.
La aspiración con aguja final de quistes ováricos guiada
por ecografía debería usarse para reducir las tasas de intervenciones quirúrgicas poco útiles. Sin embargo, las indicaciones de punción son limitadas [6-8]; el quiste debe ser
anecogénico, unilocular, (o con un tabique fino [8]), con
pared fina, sin ninguna vegetación y las concentraciones de
CA 125 de la paciente deben ser bajas. Medelenat [9] añade
que el diámetro del quiste debe ser menor de 5,2 cm, con
doppler normal y sin síntomas. Según nuestra experiencia,
ninguna paciente cumple estos criterios. Hubo 6 quistes aneacogénicos uniloculares: 2 quistes con dolor pélvico agudo y
sospecha de complicaciones, una paciente de 76 años con
síntomas urinarios y un quiste ovérico de 10,3 cm y 3 quistes
con diámetros superiores a 5 cm.
Además, la aspiración de los quistes con aguja fina guiada
por ecografía no se usa en nuestro departamento porque existe un riesgo teórico de diseminación cuando no se conoce la
naturaleza del quiste.
También hay riesgo de pasar por alto un adenocarcinoma:
Dietrich et al. [6] demostraron que la citología y la biopsia no
son suficientemente específicas y Ganjei et al. [10] demostraron una sensibilidad del 75% y una especificidad del
100%. Finalmente, hay falta de especificidad para discriminar los quistes funcionales de los orgánicos con marcadores
hormonales y tumorales en el líquido [10,11]. Sin embargo,
la elevación de los niveles de CA 125 parece asociarse con
quistes orgánicos. Alias et al. [12] afirman que si se añade la
citología a la determinación hormonal y al análisis ecográfi-
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co del quiste, la discriminación entre quistes funcionales y
orgánicos es posible en el 97,8% de los casos. Sin embargo,
el riesgo de cáncer de un quiste unilocular menor de 5 cm es
del 0,3% en todas las edades [7] y del 3-5% en mujeres postmenopáusicas [12,13].
Finalmente, Zanette et al. [14] demostraron que la tasa de
regresión espontánea de los quistes anecogénicos uniloculares
es del 44,6% en 6 meses y que la tasa de regresión 6 meses
después de la punción es sólo del 46%. Por esto, el papel de
la punción no se ha probado en estos quistes. Madelenat [9]
también observó una tasa de recurrencia del 25-30%.
En nuestra serie se extrajeron dos quistes ováricos funcionales en mujeres gestantes. En el caso particular de la gestación sería interesante manejar los quistes ováricos simples
con punción guiada por ecografía, debido a la tasa elevada de
quistes funcionales, la tasa baja de adenocarcinomas ováricos
y el riesgo de la anestesia y la cirugía durante la gestación
[15-18]. Vamos a reconsiderar nuestra posición en estas
pacientes.
Finalmente, en nuestra práctica actual no estamos usando
sistemáticamente bloqueos ováricos con tratamiento de estrógenos-protestágenos o terapia progestacional.
Muchos autores demostraron que el manejo expectante tiene un éxito similar al del tratamiento hormonal [19-28]. Por
esto, prescribimos la píldora anticonceptiva sólo a las mujeres que la solicitan.
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