Drogas seguras en embarazo y lactancia Marcela Garrido Programa Medicina de Urgencia 01/06/2012 sábado 2 de junio de 12 Hoja de Ruta • Importancia en la urgencia. • Concepto de Riesgo/Beneficio. • Fisiopatología en el embarazo y drogas • Fisiopatología en la lactancia y drogas • Drogas seguras/contraindicadas • Casos clínicos sábado 2 de junio de 12 Importancia en la urgencia • 90% de las embarazadas consume algún medicamento • No todos ellos son prescritos por un médico. • Ha aumentado en los últimos años. • Estaba en tto por… y ahora está embazarada. • Suspenda la lactancia… debe tomar este medicamento. sábado 2 de junio de 12 Importancia en la • Catástrofe 1960: Talidomida para malestar en 1º trimestre malformaciones fetales. • Dietilstilboestrol (DES) para prevenir abortos 1941-1971: Cáncer vaginal en hijas. • Los más frecuentes: – Acetaminofeno 65% de las embarazadas – Ibuprofeno 18% – Pseudoefedrina y descongestionantes 15% sábado 2 de junio de 12 Riesgo/Beneficio Nuestra sociedad se preocupa, cada vez más, de entender, calcular, manejar, reducir y eliminar los riesgo asociados a la vida diaria y en este contexto las mujeres durante el embarazo y la lactancia tienen sábado 2 de junio de 12 Teratógeno Altera el crecimiento, la estructura o función del desarrollo embrionario o fetal, de forma irreversible sábado 2 de junio de 12 FDA Categorías en • A: Estudios humanos controlados • B: Datos en humanos tranquilizadores o estudios en animales no muestran riesgo • C: Datos en humanos son escasos – estudios en animales son positivos o no existen • D: Datos en humanos muestran riesgo; sábado 2 de junio de 12 Fisiopatología durante el embarazo • Cambio en la grasa corporal total • Retraso del vaciamiento gástrico y tiempo de tránsito intestinal • Aumento del líquido extracelular y agua corporal total • Aumento del gasto cardíaco, de la FE y la FC • Aumento del flujo sanguíneo a los órganos: Hígado, Riñón aumenta clearence sábado 2 de junio de 12 Placenta • Protege al feto de elementos dañinos provenientes de la sangre materna • Difusión simple • Difusión facilitada: Hierro, glucosa • Transporte activo: – Vitamina B12, creatinina, aminoácidos – Transporte de metabolitos sábado 2 de junio de 12 Feto • Hígado: Poco desarrollo P450. By pass hepático. • Riñones: Reexposición por líquido amniótico • Tracto Gastrointestinal: no digiere ni metaboliza eficientemente las drogas. Reexposición por líquido amniótico. sábado 2 de junio de 12 Etapas de agresión • Fertilización/Implantación • Embriogénesis-Organogénesis (teratogénico) Antiepilépticos, Litio, BZD, Warfarina. • Crecimiento y desarrollo: Formación de estructuras anatómicas, función de aparatos o sistemas, EA en el RN. TTC, BZD, Opioides, ASA, TACO. sábado 2 de junio de 12 Fisiopatología en • Lactancia: Sin riesgo teratogénico. • Transferencia del fármaco a la leche depende de: – Menos unión a proteínas – Menor tamaño molecular (heparina no pasa) – Se absorbe por el TGI (gentamicina no se absorbe) sábado 2 de junio de 12 Lactancia • Preferir drogas de vida media corta • Lactancia 1 vez al día vs LME • El paso de medicamentos a la leche materna es dinámico (entrada y salida activa), por lo que no es necesario botar leche acumulada, los niveles de medicamentos caerán conforme lo hacen en la sangre materna sábado 2 de junio de 12 Farmacocinética del lactante • Absorción: • Excreción: – Menor vaciamiento gástrico – Flitración – Menor ácidos biliares glomerular – Mayor permeabilidad a moléculas • Metabolismo y distribución: – Oxidación 2-3 años – Aumento volumen extracelular – Tejido adiposo – Menos proteínas sábado 2 de junio de 12 Clasificación A FDA • Vitamina A • Vitamina C • Vitamina D • Vitamina E • Calcitriol • Ergocalciferol • Sales de Potasio • Levotiroxina No ha demostrado riesgo en el feto 1º trimestre y no existen evidencias de alteraciones en otros trimestres • • • • • • • Tiamina Niacida Niacinamida Riboflavina Piridoxima Hidroxicobalamina Ácido Fólico sábado 2 de junio de 12 Clasificación X FDA • • • • • • • • Rivabirina Fluvastatina Pravastatina Simvastatina Quazepam Flurazepam Triazolam Etanol • • • • • • • • Misoprostol Danazol I 131 I 125 Mifepristona Estrógenos Noretindrona Anticonceptivos Isotrenitoína Efectos dañinos en fetos humanos y animales. Sobrepasan cualquier beneficio. sábado 2 de junio de 12 Clasificación X FDA • • • • • • • • . s o d a c i d n i a r t n o C Rivabirina Fluvastatina Pravastatina Simvastatina Quazepam Flurazepam Triazolam Etanol • • • • • • • • Misoprostol Danazol I 131 I 125 Mifepristona Estrógenos Noretindrona Anticonceptivos Isotrenitoína Efectos dañinos en fetos humanos y animales. Sobrepasan cualquier beneficio. sábado 2 de junio de 12 Medicamentos seguros en Lactancia • Analgésicos: PCT • AntiHTA: Propranolol, metoprolol (ver crecimiento y desarrollo) • Antimicrobiano: PNC, cefalosporina, aminoglicósidos, macrólidos (Rx alérgica, colestasia) • Hormonas: Tiroxina, triyodotironina, insulina sábado 2 de junio de 12 Medicamentos que no se usan en la lactancia • Antimicrobianos: CAF, Sulfonamidas, Quinolonas, Metronidazol, Tetraciclinas. • Hipoglicemiantes: Tolbutamida, Glibenclamida • Antipsicóticos: CPZ, Litio • Bromocriptina sábado 2 de junio de 12 Medicamentos que no se usan en la lactancia . s o • Antimicrobianos: CAF, Sulfonamidas, d a Quinolonas, Metronidazol, c i d Tetraciclinas. n i a • Hipoglicemiantes: Tolbutamida, r t n Glibenclamida o C • Antipsicóticos: CPZ, Litio • Bromocriptina sábado 2 de junio de 12 Casos clínicos sábado 2 de junio de 12 Resfrío • Mujer de 25 años • MC: Rinorrea, tos y fiebre. 48 h de evolución. ¿Qué leEmbarazada damos? Amamantan Paracetamol sábado 2 de junio de 12 SI do SI Pseudoefedri NO na Loratadina NO SI Ibuprofeno NO SI Codeína NO SI SI ITU • Mujer de 25 años • MC: Disuria, vómitos, dolor lumbar dº y fiebre. 48 h de evolución. ¿Qué le damos? Embarazada Amamantando Ciprofloxacino NO NO Cefadroxilo SI SI Odanex SI SI Metocloprami SI da SI sábado 2 de junio de 12 Cólico renal • Mujer de 25 años • MC: dolor lumbar dº con agitación psicomotora. 1 h de evolución. ¿Qué le damos? Embarazada Amamantando Ketorolaco NO SI Fentanilo SI SI Morfina SI SI Tamsulosina SI SI Viadil SI SI sábado 2 de junio de 12 Convulsión • Mujer de 25 años • MC: Convulsión. Epiléptica conocida. ¿Qué le damos? Embarazada Sulfato Magnesio BZD Amamantando SI SI Fenitoína SI SI SI SI Ac. Valproico SI SI Fenobarbital SI NO sábado 2 de junio de 12 Crisis asmática • Mujer de 25 años • MC: Disnea y sibilancias. 1 h de evolución. ¿Qué le damos? Embarazada Amamantando Salbutamol SI SI Bromuro ipratropio Hidrocortisona SI SI SI SI sábado 2 de junio de 12 DKA-SH • Mujer de 25 años • MC: Dolor abdominal y vómitos. 4 h de evolución. HGT 400. ¿Qué le damos? Embarazada Amamantando Cloruro de Potasio Insulina SI SI SI SI Bicarbonato NO NO sábado 2 de junio de 12 SCA • Mujer de 25 años • MC: Dolor torácico típico de 4 h de evolución. ECG con IDST pared anterior ¿Qué le damos? Embarazada Amamantando Aspirina SI SI Plavix SI SI Nitroglicerina SI SI Heparina SI SI sábado 2 de junio de 12 PCR • Mujer de 25 años • MC: PCR Ritmo defibrilable/no defibrilable ¿Qué le damos? Embarazada sábado 2 de junio de 12 Electricidad SI Drogas en RCP SI Y… Siempre preguntan si… • Puedo?: Embarazada Teñirme el pelo sábado 2 de junio de 12 Sí (evitar en 1º TM) Amamantando Sí Consumo de Marihuana sábado 2 de junio de 12 Consumo de Marihuana sábado 2 de junio de 12 Consumo de Cocaína sábado 2 de junio de 12 Consumo de Cocaína sábado 2 de junio de 12 En resumen • No hay muchas drogas comprobadamente teratogénicas • Es difícil incorporar a este grupo dentro de los estudios • Siempre evaluar Riesgo/Beneficio. • Intentar no suspender la lactancia. sábado 2 de junio de 12 FIN sábado 2 de junio de 12 Clasificación B FDA • • • • • • • • Ranitidina Metoclopramida Difenhidramina Loratadina Penicilinas Cefalosporinas Anfotericina B Nistatina • • • • • • • • Etambutol Ritonavir Didanosina Ipratropio Acebutol Acetaminofeno Insulina Sulfato de Magnesio Sin riesgo para el feto. No existen estudios controlados en embarazadas sábado 2 de junio de 12 Clasificación C FDA • • • • • • • • Antituberculosos Quinolonas Itraconazol Mebendazol Zidovudina Indinavir Metoprolol Butilhioscina • • • • • • • • Atropina Carbamazepina Desipramina Antiparkinsonianos Prednisona Isosorbide Digoxina Aspirina Estudios en animales con riesgo embriotóxico o teratogénico. No existen estudios en embarazadas. Si realmente se necesitan se sábado 2 de junio de 12 usan. Clasificación D FDA • Aminoglicósidos • Diazepam • Antineoplásicos • Midazolam • iECA • Litio • Fenobarbital • Penicilamina • Primidona • Antitiroideos • Fenitoína • Colchicina • Ácido valproico • Ergocalciferol • Imipramina • Progestágenos Existen pruebas de riesgo en feto humano pero los beneficios potenciales de su uso pueden ser aceptables cuando no hay otros medicamentos. sábado 2 de junio de 12 Medicamentos que se usan con precaución en Lactancia • Analgésicos: Aspirina, Fentanilo • Antiepilépticos: Fenitoína, fenobarbital, CBZ, Ac valp, DZP • Antimicrobianos: Clindamicina, Meropenem, Astreonam, Fenazopiridinas. • Antidepresivos: Imipramina, Amitriptilina sábado 2 de junio de 12 Interacciones farmacológicas • Inductores enzimáticos – Fenobarbital – Rifampicina • Inhibidores enzimáticos: – Cimetidina – Ácido valproico – Macrólidos sábado 2 de junio de 12 Efectos adversos • Efecto farmacológico directo: – Alteración durante el sueño cuando la madre ingiere café • Afecto farmacológico aditivo: – Hábitos alimenticios (café) junto a medicamentos • Hipersensibilidad: • Idiosincrasia: sábado 2 de junio de 12 Intoxicación aguda • • • • Anfetaminas Ergotaminas Hidrocarburos Cannabis sábado 2 de junio de 12 Intoxicación crónica • Café: irritabilidad, alt sueño • Alcohol: >1g/Kg/día, disminuye lactopoyesis, somnolencia, diaforesis. • Nicotina: Diarrea, vómito, taquicardia, irritabilidad. • Cocaína, THC, Dextroanfetaminas: HTA, taquicardia, apnea, midriasis, alt conductual. Irritabilidad. • Bromo, Plomo: Sueño prof, ausencia llanto, Neurotox. sábado 2 de junio de 12 sábado 2 de junio de 12