formulario de inscripción a la amtn

Vallès, 95 – baixos 1ª 08201 Sabadell
Tel: 937278068 - CIF: G66255126
[email protected]
Asociación Médica de Terapia Neural 2014 - Inscrita en el Registro Nacional de Asociaciones: Grupo 1º / Sección 1º / Número Nacional 605714
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
Por la presente, yo
(Apellidos, Nombre)
con DNI/Pasaporte Nº
,
estando en posesión de las titulaciones requeridas, tal y como acreditan las fotocopias
adjuntas, solicito mi inclusión como miembro de la Asociación Médica de Terapia Neural 2014
(AMTN 2014), previo pago de la cuota correspondiente, asumiendo los derechos y deberes
que a ello tuviera lugar.
Asimismo autorizo a la AMTN 2014 a incluir en la página web de la misma los siguientes que aporto de mi consulta
profesional. También autorizo a la AMTN 2014 a transferir dichos datos a diferentes organizaciones afines tanto
nacionales como internacionales.
DATOS PARA LA COMUNICACIÓN INTERNA CON LA AMTN2014
NOMBRE:
Dirección:
Población:
Teléfono móvil:
E-mail:
Web:
CP:
Provincia:
Teléfono 2:
DATOS DE LA CONSULTA A PUBLICAR EN LA WEB DE LA AMTN2014 (opcional)
NOMBRE:
Dirección:
Población:
Teléfono:
E-mail:
Web:
CP:
Provincia:
Teléfono 2:
Documentación Adjunta (marcar con una X)
Fotocopia Título de Medicina
Fotocopia Título Máster de Terapia Neural
Otras formaciones en Terapia Neural o acreditaciones*
*(sólo si no se es poseedor del Título Máster de Terapia Neural).
Fecha y firma:
Información y consentimiento. De acuerdo con lo establecido en la ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre,
queda informado de la incorporación de sus datos de carácter personal en los ficheros de la AMTN2014, con la
finalidad de llevar a cabo sus funciones de desarrollo de la profesión y de defensa de los intereses de los asociados,
y declara dar su consentimiento para recibir información de las actividades , comunicaciones, cursos o publicaciones
que puedan ser de su interés, así como consiente la cesión de sus datos : a organizaciones nacionales e
internacionales afines o relacionadas con la profesión, a los mediadores de seguros para la tramitación de las
pólizas de responsabilidad civil y defensa penal. Queda igualmente informado de la posibilidad de ejercitar los
derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos personales, en los términos establecidos en
la mencionada Ley mediante escrito o comunicación a la AMTN2014.