Módulo I - Fundación Leucemia y Linfoma

Módulo
1
CuadernosdeHematología 2008
Directores:
Dr. José María Fernández-Rañada
Servicio de Hematología
Hospital Quirón
Madrid
Dr. Adrián Alegre Amor
Servicio de Hematología
Hospital Universitario de la Princesa
Madrid
Con el aval de:
Actividad Acreditada
por la Comisión de
Formación Continuada
0,7 Créditos
Servicio de Hematología
Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid
Índice
Alteraciones moleculares en las neoplasias
mieloproliferativas crónicas y su repercusión clínica
Dra. Enriqueta Albizua Huarte, Dra. Rosa María Ayala Díaz,
y Dr. Joaquín Martínez-López
Mieloma múltiple. Impacto de las alteraciones
citogenéticas y moleculares
Dr. Joaquín Martínez-López, Dra. Pilar Martínez Sánchez
y Dra. Elena Fernández Redondo
Leucemia mieloide crónica.
Importancia del seguimiento de la respuesta molecular
y mecanismos de resistencia
Dra. Pilar Martínez Sánchez
Factores pronósticos de la leucemia linfática crónica
Dra. Antonia Rodríguez Izquierdo
ISBN: 978-84-691-4100-7
DL:
1
Módulo
Dra. Florinda Gilsanz
Cuadernos de Hematología
Editor asociado:
Cuadernos de Hematología
Alteraciones moleculares
en las neoplasias
mieloproliferativas crónicas
y su repercusión clínica
Enriqueta Albizua Huarte
Rosa María Ayala Díaz
Joaquín Martínez-López
Servicio de Hematología
Hospital Universitario 12 de Octubre
Madrid
I
Alteraciones moleculares en las neoplasias
mieloproliferativas crónicas y su repercusión clínica
Resumen
El descubrimiento de la mutación JAK2V617F ha sido un hito en el
conocimiento de las neoplasias mieloproliferativas (NMP) crónicas
Philadelphia negativas. Una nueva mutación de una tirosinquinasa en
la base molecular de estas neoplasias hematológicas.
Su detección por técnicas moleculares es sencilla y rápida, y constituye en estos momentos una herramienta esencial en el diagnóstico
de las NMP.
Su impacto en el diagnóstico de las NMP ha sido tan importante, que ha
hecho necesaria la revisión de los criterios de la WHO de 2001 y forma
parte ahora de los criterios mayores diagnósticos en PV, TE y MFP.
Su posible asociación con eventos trombóticos en TE y PV apunta a
que pueda convertirse en un nuevo marcador pronóstico de riesgo
trombótico.
La cuantificación de la mutación JAK2V617F debe considerarse una
herramienta muy útil en la valoración pronóstica inicial del paciente y
en la evaluación de los nuevos inhibidores de JAK2.
Cuadernos de Hematología - 2008
la mutación de otra TK, JAK2,
JAK2V617F: la sustitución de guanina por timina en el nucleótido 1849,
del exón 14, con el consiguiente
cambio de valina por phenilalanina
en el codón 617. Esta mutación se
demostraba mediante técnicas de
secuenciación en la mayoría de las
PV y en el 50% de las TE y MFP2-5.
Mutaciones somáticas adquiridas
de JAK2 y MPL en la fisiopatogenia
de la policitemia vera, trombocitemia esencial y mielofibrosis primaria
En 1951, William Dameshek acuñaba
el término de síndromes mieloproliferativos (SMP), para agrupar a pPolicitemia vera (PV), trombocitemia esencial (TE), mielofibrosis primaria (MFP),
leucemia mieloide crónica (LMC) y
eritroleucemia, y especulaba que la
autoperpetuación de una mieloproliferación trilineal subyacía en su etiopatogenia1. Posteriormente se demostraba su origen clonal en la célula
stem hematopoyética. Sin embargo,
la relación etiopatogénica entre las
tres primeras entidades, aunque sospechada, ha tardado más de 5 décadas en evidenciarse. En 1983, el descubrimiento de la alteración responsable de LMC, el gen de fusión
BCR/ABL, establecía un paradigma
de alteración molecular asociada a un
tumor, que no sólo tenía utilidad diagnóstica sino que, además, abría la
posibilidad de identificar dianas terapéuticas específicas, como es el caso
del primer inhibidor de una tirosinquinasa (TK) (imatinib).
JAK2 ha sido una de las últimas TK
descubiertas a principios de la década de los 90, y pertenece a la familia de otras Janus quinasas (JAK1,
JAK3 y TYK2). El gen que codifica
esta proteína se sitúa en el cromosoma 9. De localización citoplasmática,
JAK2 media señales procedentes de
citoquinas (CK) (EPO, IL-3, SCF, IGF1 y TPO) a través de su unión a la
porción intracitoplásmica de sus
receptores R- homodiméricos tipo I
(EPO-R, GSC-R y MPL) y receptores
heterodiméricos tipo I y II (gp130,
receptores de la familia de IL3 y
receptor de IFNγ). La unión de la CK
a su receptor provoca la transfosforilación de las dos proteínas JAK2,
que fosforilan los residuos tirosina de
su receptor, con el consiguiente
reclutamiento y activación de PI3K,
RAS y STAT5. Esta cascada de
señales intracelulares, a través de la
vía JAK2/STAT5, regula la proliferación, diferenciación celular y apoptosis. JAK2 es también necesario para
la maduración y el tráfico de los R
homodiméricos tipo I, como R-EPO
y MPL, y esencial para la eritropoyesis. La mutación JAK2V617F tiene
lugar en el dominio de homología 2
(JH2) pseudokinasa, que se considera de actividad inhibitoria sobre el
Así, en las dos últimas décadas se
ha involucrado a distintas TK en la
etiopatogenia de los SMP (que a partir de ahora denominaremos neoplasias mieloproliferativas –NMP–)
La mutación JAK2V617F en PV, TE
y MFP
En la primavera de 2005, 4 grupos de
trabajo independientes descubrían, al
mismo tiempo y por vías diferentes,
1
Alteraciones moleculares en las neoplasias
mieloproliferativas crónicas y su repercusión clínica
Dra. Enriqueta Albizua Huarte, Dra. Rosa María Ayala Díaz y Dr. Joaquín Martínez-López
dominioquinasa activador, JH1. La
consecuencia de esta mutación puntual es la activación constitutiva de la
vía JAK2/STAT5, incluso en ausencia
de CK, al escapar a la contrarregulación negativa fisiológica, y la perpetuación de las señales de proliferación, diferenciación y de supervivencia celular.
poyéticos con celulas stem hematopoyéticas transfectadas con la mutación JAK2V617F, desarrollando un
fenotipo policitémico, con eritrocitosis y esplenomegalia.
JAK2V617F es una mutación puntual,
somática, adquirida, presente sólo en
patologías hematológicas, fundamentalmente en SMPC Phi Neg (PV, TE,
MFP) pero no exclusivamente.
En 2006, el grupo de Gilliland en
EE.UU. descubría una mutación
somática adquirida en el receptor de
la TPO, la mutación MPLW515L (el
cambio de guanina por timina en el
nucleótido 1544, con la sustitución
de triptófano por leucina en el codón
515 de la región transmembrana) en
MFP JAK2V617F negativas6. Posteriormente se descubría otra en el
mismo codón, MPLW515K7. Estas
mutaciones están presentes en
aproximadamente el 5% de las MFP
y el 1% de las TE.
MPLW515L/K: mutaciones somáticas adquiridas en el gen de TPO
en MFP Y TE
Evidencias de la implicación de la
mutación JAK2V617F en la mieloproliferación
Existen múltiples evidencias de la
implicación de la mutación JAK2V617F en la mieloproliferación, en la
fisiopatogenia de las NMP Phi neg;
en especial en PV. En trabajos in
vitro, JAK2V617F está presente sólo
en aquellos progenitores eritroides
capaces de crecer en ausencia de
EPO y de formar cultivos de colonias
eritroides endógenas, rasgo común
distintivo de las NMP clásicas Phi
negativas. Por otro lado, la transfección de JAK2V617F en líneas celulares eritroides dependientes de CK
produce la autofosforilación de JAK2
y la activación de STAT5, MAPK, PI3K y AKT-3 en ausencia de CK y un
aumento de sensibilidad a las mismas. Además, las células hematopoyéticas homocigotas tienen una ventaja proliferativa sobre las heterocigotas. In vivo, se ha reproducido la
PV en modelos murinos al realizar
trasplante de progenitores hemato-
Mutaciones de JAK2 en el exón 12
en PV JAK2V617F negativas
En 2007, el grupo de Green en Cambridge descubría 4 mutaciones en el
exón 12 de JAK2 –también en el
dominio autoinhibidor pseudoquinasa y con ganancia de función– en
pacientes con PV JAK2V617F negativas8. Actualmente se conocen, al
menos, otras 10 más, que implican
mecanismos de mutación, deleción y
duplicación y se detectan en el 3%
de la PV. Tanto en las mutaciones
MPLW515L/K como en las del exón
12 se ha demostrado también in vitro
e in vivo su implicación fisiopatogénica en la mieloproliferación.
2
Cuadernos de Hematología - 2008
cionales darían lugar al fenotipo final
(Fig. 1). La cantidad o carga de células JAK2 mutadas parece afectar al
fenotipo: la teoría de un continuum,
partiendo de la observación de que
niveles bajos de expresión (heterocigosis) de la mutación dan lugar a TE,
y niveles más elevados sucesivamente a MFP y PV (homocigosis). La
correlación entre carga mutacional y
fenotipo de enfermedad parece
corroborada en el último año tanto
por trabajos de cuantificación de la
carga tumoral en las tres patologías,
como indirectamente por su reproducción en modelos animales. Hay,
además, múltiples evidencias de que
modificadores genéticos del huésped
influyen en el fenotipo: el hecho de
que en NMP familiares, algunos pre-
¿Cómo explicar la paradoja de
una misma mutación, JAK2V617F,
con varios fenotipos diferentes:
PV, TE y MFP?
Aunque inicialmente una de las hipótesis barajadas era que el fenotipo
final se relacionaba con el nivel del
progenitor en que se adquiría la mutación, trabajos posteriores han demostrado que la mutación ya está presente en las células stem hematopoyéticas; de modo que la heterogenicidad
fenotípica no depende del tipo celular
en que ocurre la mutación.
La teoría vigente actualmente considera que la combinación de factores
como la dosis de mutación, predisposición alélica, factores dependientes del huésped, y mutaciones adi-
TE (trombocitemia
esencial);
MFP (mielofibrosis
primaria);
LMC (leucemia mieloide
crónica);
SMD (síndrome
mielodisplásico);
CSH (célula stem
hematopoyética)
Figura 1. Modelo de la patogénesis molecular de PV, TE y MFP (modificado de Levine,
Educacional ASH2006)
3
Alteraciones moleculares en las neoplasias
mieloproliferativas crónicas y su repercusión clínica
Dra. Enriqueta Albizua Huarte, Dra. Rosa María Ayala Díaz y Dr. Joaquín Martínez-López
senten la mutación adquirida
JAK2V617F y otros no; el sexo: TE
es más frecuente en mujeres y PV en
hombres; la asociación en NMP
JAK2V617F positivas entre ciertos
polimorfismos de JAK2 y del receptor de EPO con fenotipo de PV o TE.
embargo, trabajos posteriores han
evidenciado una mayor complejidad,
demostrando que en un mismo individuo pueden coexistir células en heterocigosis, homocigosis y no mutadas,
por lo cual sería más correcto hablar
de carga tumoral.
Por otro lado, aunque la mutación
JAK2V617F es un evento fisiopatogénico fundamental en PV, se postula que no es el evento clonogénico
inicial. Así mismo, existen cada vez
más evidencias de que tampoco lo
es en el resto de las NMP. La consideración de que las mutaciones de
JAK2 o MPL constituyen un evento
genético secundario que acontece
sobre una predisposición genética
heredada, y sobre una probable
adquisición previa de un clon tumoral
en la stem cell, va cobrando cada
vez más peso. Además, las observaciones de mutaciones concurrentes
JAK2V617F y del exón 12 en un
paciente con PV, de MPL con un clon
minoritario de JAK2V617F en MFP, o
de que en las NMP JAK2V617F positivas que evolucionan a leucemia
aguda el clon presente en la transformación carezca de la mutación son,
todas ellas, compatibles con la hipótesis de que eventos clonales adicionales estén implicados en la patogénesis de PV, TE y MFP. Por otro lado,
un trabajo reciente del grupo de Vainchenker demuestra que JAK2V617F
estimula la recombinación homóloga
y la inestabilidad genética.
Métodos de screening en la
detección de las mutaciones de
JAK2 y MPL
Detección de JAK2 V617F
En los dos últimos años se han desarrollado numerosos métodos para
la detección de JAK2V617F (Tabla I),
pero la interpretación de los resultados debe realizarse en el contexto de
la sensibilidad del test. En este sentido, la frecuencia de esta mutación
en PV se eleva de 73 a 97% si se utiliza AS-PCR (sensibilidad 3%) en
lugar de secuenciación directa (sensibilidad 20%). Por otro lado, los falsos positivos aumentan si se utilizan
métodos ultrasensibles (sensibilidad
0,01%) capaces de detectar niveles
bajos de JAK2V617F incluso en individuos sanos. En general, se prefieren los métodos cuantitativos porque
son capaces de medir la carga del
alelo mutado y monitorizar la respuesta al tratamiento. Por otro lado,
en la mayoría de los procedimientos
publicados se realiza la determinación de JAK2V617F en ADN de granulocitos de sangre periférica o de
médula ósea, sin que se haya podido apreciar hasta el momento una
diferencia significativa en los resultados obtenidos con cualquiera de los
dos tipos de muestra.
Los estudios iniciales siempre distinguían entre individuos heterocigotos
u homocigotos para la mutación. Sin
4
Cuadernos de Hematología - 2008
Tabla I
Frecuencias y métodos de detección de la mutación JAK2V617F
en las NMP clásicas
Método de
detección
PV
TE
MFP
mutación JAK2
mutación JAK2
mutación JAK2
V617F (homocigotos) V617F (homocigotos) V617F (homocigotos)
James y cols.
(2005)
Secuenciación
89 (30)
43
43
Levine y
cols(2005)
Secuenciación
74 (25)
32 (3)
35 (9)
Kralovics y cols
(2005)
Secuenciación
65 (27)
23 (3)
57 (22)
Baxter y cols
(2005)
Secuenciación/ PCR
alelo-específica
97 (26)
57 (0)
50 (19)
Jones y cols
(2005)
ARMS/
pirosecuenciación
81 (33)
41 (7)
43 (29)
Levine y cols
(2006)
Taqman aleloespecífica
99
72
39
Martínez-López J
y cols (2007)
Sondas de
Hibridación
87
61
50
PV Policitemia Vera; TE Trombocitemia Esencial; MFP Mielofibrosis Primaria
Las técnicas más frecuentemente
empleadas para detectar esta mutación son las siguientes:
de PCR en tiempo real seguido de la
curva de fusión u otro método con
sensibilidad similar. Las muestras
positivas con esta técnica para la
mutación V617F serían reanalizadas
posteriormente, empleando una PCR
a tiempo real alelo-específica, a fin de
cuantificar la cantidad de células
mutadas; ya que, como se comenta
posteriormente, puede ser un factor
pronóstico, que determine decisiones terapéuticas y permitiría, además, evaluar la respuesta a un posible tratamiento9.
• Secuenciación de ADN (sensibilidad alrededor del 20%)2,3,5
• Pirosecuenciación (sensibilidad
estimada del 5%)
• Curva de fusión (método semicuantitativo con una sensibilidad entre 1 y 10%)
• PCR alelo-específica (método
cuantitativo, con el sistema
ARMS se obtiene una sensibilidad de 1-2%)9
Detección de mutaciones en el
exón 12 de JAK2
La detección de varias anomalías en
el exon 12 de JAK2 (mutaciones puntuales, inserciones y deleciones) se
ha realizado mediante AS-PCR utilizando ADN de granulocitos o de san-
• Análisis de restricción BsaXI (distingue entre mutaciones en
homocigosis y heterocigosis)2
Desde un punto de vista práctico, se
recomienda inicialmente como procedimiento de screening un método
5
Alteraciones moleculares en las neoplasias
mieloproliferativas crónicas y su repercusión clínica
Dra. Enriqueta Albizua Huarte, Dra. Rosa María Ayala Díaz y Dr. Joaquín Martínez-López
Organization) vigentes desde 2001 y
ha llevado al grupo de expertos en
estas enfermedades a publicar una
nueva propuesta para las tres NMP
Phi negativas clásicas en 200710.
Entre los nuevos criterios diagnósticos destacan varios puntos:
1) la mutación JAK2V617F, las
mutaciones en el exón 12 y
MPLW515L/K pasan a formar
parte de los criterios mayores,
hecho que permite simplificar el
diagnóstico, sobre todo en PV;
2) los criterios de exclusión desaparecen en PV ante la potencia
de JAK2V617F presente en el
95% de los casos y en las mutaciones del exón 12 en el 3%, y
3) se ratifica la importancia de la
biopsia de médula ósea (BMO)
como criterio mayor en TE y
MFP, de modo que su realización al diagnóstico resulta indispensable (tabla IIA).
gre periférica total8 o por secuenciación directa de los productos de
PCR, usando digestión con AseI8.
Detección de mutaciones en MPL
Los métodos más empleados para la
detección de las mutaciones MPLW515L y MPLW515K son: la secuenciación directa6 y AS-PCR.
Impacto diagnóstico de las alteraciones moleculares
El descubrimiento de la mutación
JAK2V617F en PV, TE y MFP –y de
las mutaciones en el exón 12 en PV y
de MPLW515L/K en MFP y TE– ha
ocasionado tal impacto en el diagnóstico de estas entidades que no
sólo se ha impuesto como prueba
diagnóstica esencial en la clínica cotidiana, sino que ha obligado a efectuar la revisión de los criterios diagnósticos de la WHO (World Health
Tabla IIA
Policitemia vera
CRITERIOS PROPUESTOS WHO 2007
Criterios de Inclusión
Necesarios (1 mayor y 2 menor ó 2 mayor y 1 menor)
Criterios mayores
1. Hb>18,5g/dl en hombre
Hb> 16,5 g/dl en mujer
o incremento de la masa eritroide
2. Presencia de la mutación JAK2V617F u otra JAK2
Criterios menores
1. Cambios de MO compatibles con PV
2. Niveles de EPO bajos
3. Formación endógena de colonias eritroides in vitro
Criterios de Exclusión
Desaparecen
WHO (Organización Mundial de la Salud); MO (médula ósea); EPO (eritropoyetina); TE (trombocitemia esencial);
MFP (mielofibrosis primaria); LMC (leucemia mieloide crónica); SMD (síndrome mielodisplásico)
6
Cuadernos de Hematología - 2008
Casi todos los pacientes con PV presentan la mutación JAK2V617F que,
empleando técnicas lo suficientemente sensibles, se detecta en más
del 95% de los enfermos. Por este
motivo, el estudio de esta mutación
ha modificado sustancialmente la
evaluación y los criterios diagnósticos de esta enfermedad. El estudio
de la mutación JAK2V617F debe
incluirse como prueba inicial en el
estudio de enfermos con poliglobu-
lia. Tefferi propone un algoritmo para
el diagnóstico diferencial, donde los
primeros pasos son el estudio de la
mutación y la determinación de los
niveles de EPO sérica. El estudio de
las mutaciones del exón 12 estaría
indicado en aquellos casos en que
no se detectara la mutación
JAK2V617F y los niveles de EPO
fueran normales o bajos. La BMO se
recomienda en todos los casos para
confirmación11 (Fig. 2).
Detección de la mutación JAK2V617F en sangre periférica y
medida de los niveles séricos de eritropoyetina
V617F(+) y
EPO baja
V617F(+) pero EPO
normal o alta
V617F(-) pero
EPO baja
V617F(-) y EPO
normal o alta
PV altamente
probable
PV probable
PV posible
PV improbable
Biopsia MO
recomendada para
confirmación del
diagnóstico
Biopsia de MO
y screening de
mutaciones en
el exon 12 de
JAK2
Considerar
policitemia
secundaria
incluyendo
policitemia
congénita con
mutación de VHL
Biopsia MO no
esencial aunque
opcional
Si los resultados
no son
compatibles con
PV, considerar
policitemia
congénita con
mutación REpo
Figura 2. Algoritmo diagnóstico ante sospecha de policitemia vera (modificado de Tefferi19.
Leukemia 2007)
7
Alteraciones moleculares en las neoplasias
mieloproliferativas crónicas y su repercusión clínica
Dra. Enriqueta Albizua Huarte, Dra. Rosa María Ayala Díaz y Dr. Joaquín Martínez-López
Es importante recordar que la mutación JAK2V617F, aunque muy característica, no es específica de las NMP
Phi negativas clásicas, ya que se
puede detectar también en otras
patologías mieloides: en el 50% de
las anemias refractarias con sideroblastos en anillo y trombocitosis
(ARSA-T), en el 20% de los síndromes mielodisplásicos (SMD) atípicos
y en el 3% de los SMD o leucemias
agudas mieloblásticas (LAM) de
novo. De modo que, ante la sospecha de TE, la detección de la mutación JAK2V617F no descartaría un
SMD o MFP si bien conviene resaltar
que no se detecta en patología tumoral no mieloide ni en LMC.
La utilidad y rentabilidad diagnóstica
de la mutación de JAK2V617F (y
MPLW515L/K) en TE y MFP es mucho
menor puesto que, al estar presente
sólo en el 50% de los casos, su valor
predictivo negativo es sub-óptimo en
estas dos enfermedades.
En TE cabe destacar, además de lo
referido previamente, que el dintel de
trombocitosis baja a ≥450 x 109/l, y
que, en presencia de marcador clonal
(JAK2V617F, MPLW515L/K, u otros),
datos de trombocitosis reactiva asociada no excluyen el diagnóstico de
TE si se cumplen los tres criterios
mayores (tabla IIB). En el algoritmo
diagnóstico propuesto por Tefferi para
TE, el estudio de la mutación JAK2V617F, BCR/ABL y la BMO con citogenética son esenciales11 (Fig. 3).
En MFP, las mutaciones JAK2V617F
(presente en el 50%) y MPLW515L/K
Tabla IIB
Trombocitemia esencial
CRITERIOS PROPUESTOS WHO 2007
Criterios de Inclusión
Necesarios (debe tener todos los criterios)
1. Cifra de plaquetas mantenida ≥450x109L
2. Cambios en MO compatibles con TE
3. Marcador clonal:
JAK2V617F
Otro marcador clonal
Criterios de exclusión
Ausencia de criterios WHO para:
PV
MFP
LMC
SMD
Si no es JAK2V617F:
Evidencia de trombocitosis reactiva
WHO (Organización Mundial de la Salud); MO (médula ósea); EPO (eritropoyetina); TE (trombocitemia esencial);
MFP (mielofibrosis primaria); LMC (leucemia mieloide crónica); SMD (síndrome mielodisplásico)
8
Cuadernos de Hematología - 2008
Detección de la mutación JAK2V617F en sangre periférica
V617F(+)
TE, PV o MFP
altamente
probables
V617F(-)
Biopsia de MO y
Citogenética
TE y MFP
todavía posibles
Considerar
también LMC
Uso criterios WHO 2008
para diagnóstico
específico
Considerar FISH para
BCR-ABL en ausencia del
cromosoma Ph pero con
presencia de
megacariocitos pequeños
e hipolobulados
Figura 3. Algoritmo diagnóstico ante la sospecha de trombocitemia esencial
(modificado de Tefferi19. Leukemia 2007)
(en el 5%) se incluyen como criterios
mayores, así como la BMO, y desaparece la subdivisión entre fase prefibrótica y fibrótica10 (tabla IIC). En
cuanto al algoritmo diagnóstico propuesto por Tefferi ante la sospecha de
MFP, al igual que en TE, el estudio de
la mutación JAK2V617F y la BMO con
citogenética son esenciales, además
de la tinción para reticulina11 (Fig. 4).
venosas abdominales idiopáticas (TVAI) con JAK2V617F positivo, que no cumplen criterios
convencionales de PV ni TE, por
el momento deben considerarse
“NMP no clasificables” y existe
un claro consenso en incluir la
mutación JAK2V617F en el
estudio de screening de trombofilia ante estas TVAI;
2) por otro lado, los casos de
ARSA–T con la mutación JAK2V617F (50%) podrían tratarse en
realidad de verdaderos casos de
NMP (TE o MFP) con sideroblastos en anillo.
No queremos acabar sin resaltar dos
consideraciones de interés, contenidas en la nueva revisión de la WHO:
1) a propósito de los casos descritos recientemente de trombosis
9
Alteraciones moleculares en las neoplasias
mieloproliferativas crónicas y su repercusión clínica
Dra. Enriqueta Albizua Huarte, Dra. Rosa María Ayala Díaz y Dr. Joaquín Martínez-López
Tabla IIC
Mielofibrosis Primaria
CRITERIOS PROPUESTOS WHO 2007
Criterios de Inclusión
Necesarios (todos los mayores; 2 menores)
Criterios mayores
1. Cambios de MO compatibles con MFP
2. Marcador clonal:
JAK2V617F
MPLW515L/K
Otros marcadores clonales
Criterios menores
1. Leucoeritroblastosis
2. Incremento de LDH
3. Anemia
4. Esplenomegalia
Criterios de exclusión
Ausencia de criterios WHO para:
PV
MFP
LMC
SMD
Si no es JAK2V617F
Evidencia de mielofibrosis reactiva
WHO (Organización Mundial de la Salud); MO (médula ósea); EPO (eritropoyetina); TE (trombocitemia esencial);
MFP (mielofibrosis primaria); LMC (leucemia mieloide crónica); SMD (síndrome mielodisplásico)
Repercusión pronóstica
trombóticas venosas en las TE
JAK2V617F positivas, junto con
niveles de hemoglobina (Hb) y leucocitos más altos12. También se ha descrito un mayor riesgo trombótico en
TE homocigotas, frente a las heterocigotas o las carentes de la mutación.
No obstante, publicaciones posteriores presentan resultados discordantes, que podrían justificarse porque
los estudios comparativos iniciales
eran cualitativos, en función del estado mutacional (mutado versus no
mutado), y retrospectivos. Sin embar-
JAK2V617F y su asociación a
riesgo trombótico, supervivencia
y transformación a leucemia
aguda en PV, TE y MFP
Al ser la trombosis una presentación
habitual en TE y PV y una de las principales complicaciones en el curso
de ambas enfermedades, su relación
con la mutación JAK2V617F ha sido
objeto de múltiples estudios.
El trabajo del grupo de Cambridge
encontró mayores complicaciones
10
Cuadernos de Hematología - 2008
Biopsia de MO, tinción de reticulina, estudios citogenéticos y detección de la
mutación JAK2V617F en sangre periférica
Cromosoma
Ph (+)
V617F(+) o
Del(13q)
Otras anomalías
citogenéticas
Citogenética normal
y V617F(-)
LMC
MFP probable
pero se utiliza la
histología para
excluir otras
neoplasias
mieloides
Podría ser MFP
pero también
SMD u otras
neoplasias
mieloides
Si los megacariocitos
son pequeños e
hipolobulados
considerar FISH para
BCR-ABL y utilizar la
histología para el
diagnóstico específico
Figura 4. Algoritmo diagnóstico ante la sospecha de mielofibrosis primaria
(modificado de Tefferi19. Leukemia 2007)
En resumen, los estudios publicados
en estos tres últimos años parecen
identificar a JAK2V617F como un
posible marcador pronóstico de
trombosis en PV y TE. Sin embargo,
no se pueden establecer todavía
conclusiones definitivas y se requieren estudios prospectivos, realizados
con la misma metodología. De confirmarse, la determinación precisa
de la carga tumoral, por medio de
técnicas cuantitativas –en vez de la
simple detección cualitativa– tendría
un papel decisivo a este respecto.
go, en los últimos meses, los estudios publicados establecen la comparación en términos cuantitativos,
en función de la carga tumoral. De
este modo, dos series de pacientes
con TE, aunque también retrospectivas, muestran que tanto la presencia
de la mutación JAK2V617F como su
carga alélica se asocian con mayor
riesgo trombótico13,14.
En cuanto a PV, aunque no existe evidencia de diferencias entre pacientes
homocigotos y heterocigotos, el riesgo trombótico aumenta significativamente cuando se analiza respecto a
la carga tumoral: mayor cuando ésta
es superior al 75-80% al diagnóstico,
de acuerdo a los trabajos de Vannucchi y de Silva15, aunque el grupo de
Tefferi no corrobora estos resultados.
En relación a la posible asociación
entre JAK2V617F y la supervivencia o transformación a leucemia
aguda –en PV y TE–, no hay datos
concluyentes.
11
Alteraciones moleculares en las neoplasias
mieloproliferativas crónicas y su repercusión clínica
Dra. Enriqueta Albizua Huarte, Dra. Rosa María Ayala Díaz y Dr. Joaquín Martínez-López
suprimiendo fundamentalmente el
crecimiento de progenitores portadores de la mutación JAK2V617F, con
actividad clínica significativa17,18. Otros,
como (TG101209), también han mostrado una inhibición similar en pacientes con la mutación CMPLW515L/K,
carentes de JAK2V617F. Datos recientes sugieren la posibilidad de que
incluso aquellos pacientes con NMP
no portadores de la mutación
JAK2V617F presenten un crecimiento
dependiente de la vía JAK-STAT, de
forma que los agentes que actúan
sobre esta diana serían también efectivos en ellos8,16.
En MFP, por ahora los resultados son
divergentes en términos de supervivencia y evolución a leucemia aguda.
Por otro lado, la evaluación del tratamiento mediante la cuantificación de
la mutación JAK2V617F por PCR
alelo específica ha demostrado su
utilidad, cuando estos enfermos se
someten a trasplante alogénico de
progenitores hematopoyéticos.
Aplicaciones terapéuticas:
inhibidores de JAK2 como dianas
terapéuticas
La identificación de la mutación
somática JAK2V617F ha potenciado
el desarrollo de pequeñas moléculas
inhibidoras cuya diana selectiva es el
dominio quinasa, activador, de JAK2,
y ha supuesto el inicio de una terapéutica dirigida a la patogénesis en
NMP16.
Algunos de los inhibidores previamente descritos se encuentran en
estos momentos en ensayos clínicos
en pacientes con estadios avanzados de MFP (con y sin mutación en
JAK2 o MPL), así como en postPV/TE MFP, PV y TE JAK2V617 positivas. Es el caso de TG101348,
INCBO18424, XL019 y CEP-70118,19.
Los inhibidores de JAK2 pueden clasificarse en “inhibidores JAK2 selectivos” o de Clase I, desarrollados para
inhibir primariamente la diana JAK2
quinasa (ej.: TG101209, TG101348,
INCBO18424, XL019) y los “inhibidores JAK2 no selectivos”, no desarrollados inicialmente para NMP, pero
que presentan un potencial terapéutico en estas patologías a través de
una significativa actividad inhibitoria
de JAK2 quinasa. En éstos, la diana
primaria puede ser FLT3 (CEP-701),
aurora quinasas (AT9283) o histona
Deacetilasa (ITF2357)17.
Por el momento sólo se han comunicado los datos con INCB018424,
en más 40 pacientes con MFP, y
parece que los resultados preliminares son alentadores, respecto al perfil de toxicidad y su eficacia frente a
la esplenomegalia y síntomas constitucionales.
En general, dado que el número de
pacientes tratados en los diferentes
ensayos es pequeño, resulta prematuro establecer conclusiones respecto a la seguridad y actividad de
dichos fármacos. De forma similar,
también lo es establecer el efecto de
Estudios preliminares indican que
estas pequeñas moléculas inhiben el
crecimiento dependiente de señales
constitutivas de la vía JAK2/STAT,
12
Cuadernos de Hematología - 2008
los mismos frente a la anemia, leucoeritroblastosis, mielofibrosis, anomalías citogenéticas y carga mutacional
de JAK2V61720.
Conclusiones
El estudio de la mutación JAK2V617F ha tenido un gran impacto en
la aproximación diagnóstica a las
NMP, en especial a la PV, y constituye
un gran avance en el conocimiento
fisiopatogénico de las NMP. JAK2V617F podría convertirse en el primer
marcador biológico independiente,
junto a los factores pronósticos convencionales para PV, TE y MFP. Es,
además, una diana terapéutica para
la que se están desarrollando nuevos
fármacos específicos.
En un futuro cada vez más próximo,
el posible empleo terapéutico de los
inhibidores de JAK2 en la práctica
clínica podría monitorizarse con la
cuantificación de la mutación JAK2
V617F.
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13
Alteraciones moleculares en las neoplasias
mieloproliferativas crónicas y su repercusión clínica
Dra. Enriqueta Albizua Huarte, Dra. Rosa María Ayala Díaz y Dr. Joaquín Martínez-López
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14
Cuestionario
Evaluación
Alteraciones moleculares en las
neoplasias mieloproliferativas crónicas y
su repercusión clínica
1
2
De las siguientes afirmaciones, ¿cuál es la falsa?
a
El diagnóstico de PV se puede establecer con la detección
de JAK2V617F+ y niveles bajos de EPO
b
Es imprescindible la biopsia de MO para el diagnóstico de
MFP.
c
Es imprescindible la biopsia de MO para la confirmación del
diagnóstico de PV.
d
La ausencia de la mutación JAK2V617F en PV no excluye el
diagnóstico.
e
El diagnóstico de TE debe incluir biopsia de MO y citogenética.
De las siguientes afirmaciones, ¿cuál es la falsa?
a
La interpretación de la detección de la mutación JAK2V617F
debe realizarse en el contexto de la sensibilidad del test.
b
Los métodos de AS-PCR (PCR alelo-específica) son los más
sensibles.
c
Como método de screening de la mutación JAK2V617F no
se recomienda test con sensibilidad inferior a 1% para evitar
falsos positivos.
d
En los síndromes mieloproliferativos JAK2V617F+ cuando el
objetivo es evaluar el pronóstico y la respuesta al tratamiento, se recomienda utilizar métodos cuantitativos (AS-PCR).
e
No se han descrito individuos sanos portadores de la mutación JAK2V617F.
Alteraciones moleculares en las neoplasias
mieloproliferativas crónicas y su repercusión clínica
Cuestionario
a
b
c
d
e
4
De los siguientes tipos de fármacos, ¿cuáles tienen actividad inhibitoria JAK2 quinasa?
a
Inhibidores JAK2 selectivos
b
c
d
e
5
Los nuevos criterios propuestos por la WHO para el diagnóstico de MFP no distinguen entre fase prefibrótica y fase fibrótica.
Los nuevos criterios propuestos por la WHO para el diagnóstico de TE sitúan el nivel de plaquetas con ≥450x10-9/l.
Para el diagnóstico de PV, las nuevas clasificaciones de la
WHO simplifican los criterios diagnósticos.
En los casos de sospecha de PV, ante la ausencia de mutación de JAK2V617F es recomendable realizar el screening de
mutación en el exón 12 de JAK2.
Para el diagnóstico de los síndromes mieloproliferativos
Philadelfia negativos no es necesario el estudio citogenético.
Inhibidores FLT3
Inhibidores aurora quinasas
Inhibidores histona deacetilasa
Todos los previos
En relación a la mutación JAK2V617F es falso que:
a
b
c
d
e
JAK2 es una tirosinquinasa, cuya mutación puntual JAK2V617F otorga ventaja proliferativa al escapar al mecanismo
de contrarregulación negativa
Se ha demostrado su asociación a riesgo trombótico en TE
No está presente en síndromes mielodisplásicos
Los modificadores del huésped influyen en el fenotipo final de
PV, TE o MFP.
Está presente en el 50% de las MFP
Respuestas correctas:
1. c
2. e
3. e
4. e
5. c
3
De las siguientes afirmaciones, ¿cuál es la falsa?
Cuadernos de Hematología
Mieloma múltiple.
Impacto de las
alteraciones citogenéticas
y moleculares
Dr. Joaquín Martínez-López
Dra. Pilar Martínez Sánchez
Dra. Elena Fernández Redondo
Servicio de Hematología
Hospital Universitario 12 de Octubre
Madrid
II
Mieloma múltiple. Impacto de las alteraciones
citogenéticas y moleculares
Resumen
Desde el punto de vista patogénico se describen dos grandes grupos de mielomas: los mielomas hiperdiploides y los mielomas no
hiperdiploides. Estos últimos presentan traslocaciones recurrentes
del gen IGH en más del 85% de los casos, así como mayor frecuencia de alteraciones en otros cromosomas.
Desde hace años se acepta que la patogenia del mieloma es un proceso en múltiples pasos, con la adquisición secuencial de distintas
alteraciones que provocan la progresión de la enfermedad.
Tanto las células mielomatosas como las células del estroma y las
células endoteliales producen moléculas que estimulan la angiogénesis. Estas moléculas son fundamentales en la fisiopatogenia del mieloma múltiple.
Las alteraciones citogenéticas se pueden encontrar en cualquier
estadio de la enfermedad. Así, las gammapatías monoclonales de
significado incierto pueden presentar anomalías citogenéticas, algunas de ellas de mal pronóstico.
La enfermos con la t(11;14) (q13;q32), la t(6;14) o con cariotipo hiperdiploide tienen un mejor pronóstico.
La deleción de 13q14 está presente en el 40% de los casos de mieloma múltiple y por sí sola no confiere mal pronóstico.
Mieloma múltiple. Impacto de las alteraciones
citogenéticas y moleculares
En el mieloma existen varias alteraciones citogenéticas, de mal pronóstico, tales como los cariotipos hipodiploides complejos y las traslocaciones t(4;14) (p16;q32) y t(14;16) (q32,q23).
Cuadernos de Hematología - 2008
lugar los primeros eventos patogénicos: recombinaciones aberrantes en
el proceso de CSR con traslocaciones en el locus de IGH 14q32; hiperdiploidía (generalmente los mielomas
hiperdiploides no tienen traslocaciones en el cromosoma 14), y probable
expansión celular seleccionada por
algún antígeno.
Alteraciones moleculares en el
mieloma múltiple y modelos
fisiopatogénicos
El mieloma múltiple (MM) es la consecuencia de una expansión clonal de
células plasmáticas. Puesto que la
práctica totalidad de los MM producen y secretan una inmunoglobulina
(Ig) monoclonal o parte de ella (conocida como paraproteína o componente M), se han estudiado exhaustivamente los genes que codifican las
Igs, especialmente el gen de la cadena pesada de la Ig (gen IGH) localizado en el cromosoma 14 1.
Portando estas alteraciones, la célula sale del ganglio linfático, completa
su maduración a célula plasmática y
emigra de nuevo a la MO. Ahora ya
se la puede considerar una célula
premaligna, que ha adquirido la habilidad para sobrevivir y proliferar, que
se caracteriza por inestabilidad
genética y que, por tanto, es susceptible a posteriores eventos oncogénicos que la abocarán a la completa transformación tumoral.
La capacidad para reordenar el ADN
germinal es exclusiva de las células
linfoides y, siendo la célula plasmática el último estadio madurativo del
linfocito B, el estudio de los reordenamientos del gen IGH y de los
genes de las cadenas ligeras IGLκ e
IGLλ en las células tumorales, ha
permitido formular la teoría actual
sobre el origen del MM 1.
Desde el punto de vista patogénico
se describen dos grandes grupos de
mielomas: los mielomas hiperdiploides y los mielomas no hiperdiploides.
Estos últimos presentan traslocaciones recurrentes del gen IGH en más
del 85% de los casos, así como
mayor frecuencia de alteraciones en
otros cromosomas. Bien directamente por una traslocación cromosómica
conocida entre IGH y otros genes, o
bien por un mecanismo desconocido
en el resto de los casos, en más del
95% de los mielomas podemos
encontrar cambios en la expresión de
ciclina D, siendo ésta un regulador
positivo del ciclo celular (tabla I) 2,3.
Así, una célula B que en los estadios
pro-B y pre-B ha reordenado la
región variable de los genes de las
Igs, sale de la médula ósea y llega al
ganglio linfático. En su paso por el
centro germinal suceden dos fenómenos cruciales: las hipermutaciones somáticas en la secuencia del
ADN provocadas por el contacto con
los antígenos y la recombinación con
la región constante que expresará
finalmente la Ig, mediante el plegamiento de la cadena de ADN (este
fenómeno se conoce como CSR, del
inglés class switch recombination).
Es en este momento donde tienen
Se acepta, desde hace años, que la
patogenia del mieloma es un proce1
Mieloma múltiple. Impacto de las alteraciones
citogenéticas y moleculares
Dr. Joaquín Martínez-López, Dra. Pilar Martínez Sánchez y Dra. Elena Fernández Redondo
Tabla I
Traslocaciones recurrentes en el gen IGH, relación con los genes
de ciclina D y clasificación patogénica del MM
Grupo
Traslocación
Gen
Ciclina D
Ploidía
Frecuencia
6p21
t(6;14)
CCND3
D3
NoH
3%
11q23
t(11;14)
CCND1
D1
NoH, D
16%
4p16
t(4;14)
FGFR3/MMSET
D2
NoH > H
15%
16q23
20q11
t(14;16)
t(14;20)
c-maf
mafB
D2
NoH
D1
D1
H
34%
D1+D2
D1 y D2
H
6%
D2
D2
H, NoH
17%
NoH
2%
ninguno
NoH: no hiperdiploide; H: hiperdiploide; D: diploide
so en múltiples pasos, con la adquisición secuencial de distintas alteraciones que provocan la progresión
de la enfermedad. A la inestabilidad
cromosómica adquirida con los
eventos primarios en el centro germinal (traslocaciones IGH, hiperdiploidía y sobreexpresión de ciclina D), se
van sumando otras alteraciones,
como traslocaciones secundarias de
IGH o mutaciones en oncogenes
como RAS, que se han relacionado
con el paso de fases asintomáticas
de la enfermedad a MM sintomático
(Fig. 1) 2,3.
nes del gen TP53 (cromosoma 17q)
y alteraciones del oncogén MYC.
Otras anomalías frecuentes son las
alteraciones en el cromosoma 1,
especialmente ganancias en el brazo
largo, que proporcionan a la célula
una ventaja de crecimiento y supervivencia que conducen a la progresión
y agresividad de la enfermedad 2,3.
Muchos otros mecanismos se
suman a la lista de eventos patogénicos junto con a las alteraciones
genéticas de la célula plasmática que
se describen como los eventos tempranos (origen) y tardíos (desarrollo)
de esta enfermedad.
Posteriormente se pueden añadir
eventos tardíos que serían los responsables de la progresión a fases
más proliferativas y agresivas. Entre
estos eventos se incluyen: inactivación de reguladores del ciclo celular
(p18INK4c), mutaciones o delecio-
Un fenómeno epigenético destacado
es la hipermetilación de ciertos
genes, lo que provoca el silenciamiento del gen y, por tanto, la pérdida de su función.
2
Cuadernos de Hematología - 2008
Figura 1. Fisiopatogenia y cronología de la aparición de las alteraciones genéticas y moleculares
en el mieloma múltiple
las de adhesión (ICAM-1, VCAM-1)
que continúan favoreciendo esta
unión entre células plasmáticas y
estroma. Se crea así un círculo de
interrelaciones que sostiene el crecimiento celular, la supervivencia, la
resistencia a drogas y la migración 4.
El microambiente de la médula ósea
(MO) ha sido sin duda uno de los
protagonistas de la patógena del
MM en los últimos años. El MM es un
tumor que se expande en la MO y
que establece una íntima relación
con ella. La unión de las células plasmáticas tumorales con las células del
estroma medular activa la secreción
de citoquinas (IL-6, IGF-1, VEGF,
SDF-1α) que provienen tanto de las
células tumorales como del estroma.
Estas citoquinas activan importantes
rutas de señales intracelulares como
ERK, JAK/STAT y PI3-K/Akt cuyas
dianas posteriores van a ser proteínas antiapoptóticas y nuevas citoquinas. Simultáneamente, la activación
de la vía de NFκB mediada también
por la adhesión celular, actúa como
un regulador positivo de las molécu-
Finalmente, tanto las células mielomatosas como las células del estroma y las células endoteliales producen moléculas que estimulan la
angiogénesis. El aumento de la actividad angiogénica no es sólo un epifenómeno del crecimiento tumoral,
sino que además actúa como promotor del mismo 4.
Los arrays de expresión y los arrays de
ADN (técnicas de momento circunscritas al ámbito de la investigación)
3
Mieloma múltiple. Impacto de las alteraciones
citogenéticas y moleculares
Dr. Joaquín Martínez-López, Dra. Pilar Martínez Sánchez y Dra. Elena Fernández Redondo
• Resultan imprescindibles para
el desarrollo de nuevos fármacos. Así, hasta un 40% de los
mielomas presentan una activación continua de la vía de
NFκB, que a su vez está regulado por el proteosoma. Uno de
los nuevos y más importantes
fármacos desarrollados en los
últimos años, el bortezomib,
actúa precisamente inhibiendo
al proteosoma.
han contribuido a esclarecer muchos
de los mecanismos que modifican la
fisiología en el MM. Los arrays de
expresión (estudio del ADNc) permiten
el estudio simultáneo de miles de
genes en la misma muestra y los
arrays de ADN analizan el número de
copias existentes de un gen 5,6,7.
Algunas de las aportaciones de los
estudios de perfiles de expresión
génica son las siguientes:
• Ayudan a disecar la biología de
la enfermedad: las diferencias de
perfiles de expresión entre los
controles normales, los pacientes con gammapatía de significado incierto y el MM, permiten
especular sobre algunos de los
eventos necesarios para la transformación desde fases asintomáticas de la enfermedad a mieloma clínicamente establecido.
También han permitido describir
las rutas de señales intracelulares alteradas en esta enfermedad. Así conocemos que la
lesión ósea, producida por un
desequilibrio entre la resorción y
la formación de hueso, se acompaña de diferencias de expresión
de los genes que regulan la
homeostasis normal del mismo.
Por su parte, los arrays de ADN
ponen de manifiesto pérdidas o
ganancias de material genético que
no se pueden detectar con la citogenética convencional.
Es evidente que el hecho de conocer
las alteraciones genéticas y los
mecanismos moleculares de la
enfermedad nos acerca a la comprensión de esta neoplasia. La heterogeneidad que siempre se ha
observado en cuanto a la clínica y la
evolución de los pacientes, puede
ser el reflejo de la complejidad biológica subyacente. Las alteraciones
genéticas, como se revisará más
adelante, han mostrado valor pronóstico en numerosos estudios. Las
nuevas clasificaciones consideran
las alteraciones moleculares para
definir distintos tipos de mielomas.
Pero sin duda lo más determinante
para el paciente, es que se han aprobado en los últimos años nuevos fármacos muy eficaces y se están
ensayando muchos más, basándose
en el conocimiento de la biología
tumoral 5,6,7.
• En la clínica pueden utilizarse
como herramienta diagnóstica
(aunque esto no es útil de
momento) y pronóstica, ya que
distintos perfiles de expresión
parecen definir distintos comportamientos clínicos. Además, son
la base de nuevas clasificaciones
moleculares de la enfermedad.
4
Cuadernos de Hematología - 2008
Alteraciones citogenéticas en el
mieloma múltiple
En el mieloma múltiple la infiltración
de la médula ósea por células plasmáticas es muy variable, existen
enfermos con una infiltración masiva
en el lugar de la punción medular y
otros con una infiltración muy baja.
En los pacientes con infiltración
menor de un 10% y en algunas ocasiones enfermos con infiltración entre
un 10% y un 20%, los estudios de
citogenética convencional y molecular no son válidos. Esto es debido a
que la sensibilidad de las técnicas
citogenéticas se sitúa alrededor del
10%. Un estudio citogenético normal
en un enfermo con una infiltración de
la médula ósea baja es probable que
arroje un resultado falso negativo. En
estas situaciones es recomendable o
bien realizar purificación de células
plasmáticas o técnicas de marcaje de
las células plasmáticas mediante
anticuerpos monoclonales. Posteriormente se realizará hibridación in situ
fluorescente de las alteraciones
genéticas más relevantes en el mieloma múltiple 8.
de estas alteraciones citogenéticas
en este grupo de enfermos no se ha
asociado a una progresión más rápida y no es indicativo de que tengamos que empezar a tratar 8.
En el mieloma aparecen varias alteraciones citogenéticas, de mal pronóstico, cuando los enfermos son
tratados con quimioterapia y/o trasplante de progenitores hematopoyéticos. Aquellos enfermos con cariotipos hipodiploides complejos, traslocaciones t(4;14) (p16;q32), t(14;16)
(q32,q23) y del17q13 tienen un pronóstico claramente peor que el resto
de los enfermos. La amplificación del
cromosoma 1 se detecta en un tercio de los casos, confiere mal pronóstico en algunas series y en otras
no, por lo que su papel pronóstico
aún no está claro 8,9.
Los enfermos con la t(11;14)
(q13;q32), la t(6;14) o con cariotipo
hiperdiploide tienen un mejor pronóstico que el resto de pacientes
cuando son tratados con quimioterapia convencional y/o trasplante de
progenitores hematopoyéticos.
Las alteraciones citogenéticas se
pueden encontrar en cualquier estadio de la enfermedad. Así, las gammapatías monoclonales de significado incierto pueden presentar anomalías citogenéticas, algunas de ellas
de mal pronóstico, como la del13q y
traslocaciones del gen IGH. La proporción de gammapatías monoclonales de significado incierto con alteraciones citogenéticas es ligeramente menor que la encontrada en el
mieloma sintomático. La presencia
Finalmente, hay varias alteraciones
genéticas que se asocian con perfiles
clínicos muy concretos. Así los enfermos con t(11;14) (q13;q32) suelen
ser oligosecretores, con expresión
sólo de cadenas ligeras, morfología
linfoplasmática y expresión de CD208.
La deleción de 13q14 está presente
en el 40% de los casos de mieloma
múltiple y generalmente está asociada a otras alteraciones citogenéticas.
5
Mieloma múltiple. Impacto de las alteraciones
citogenéticas y moleculares
Dr. Joaquín Martínez-López, Dra. Pilar Martínez Sánchez y Dra. Elena Fernández Redondo
den de forma insuficiente al tratamiento convencional; por ello, el empleo
de bortezomib o lenalidomida en primera línea sería una opción muy
apropiada. En el momento actual,
mientras que no se disponga de su
uso en primera línea, lo que se propone es una evaluación muy estrecha de estos enfermos, y si no se
obtiene una respuesta adecuada,
emplearlos de forma precoz 12,13.
Considerada desde finales de los
años 90 como un factor de mal pronóstico, varios estudios recientes
demuestran que su presencia de
forma aislada no es un dato de mal
pronóstico y que sólo asociada a la
t(4;14) o a cariotipos hipodiploides
es cuando realmente confiere mal
pronóstico. Además, el empleo de
nuevos fármacos, como bortezomib
y lenalidomida, disminuye el impacto
pronóstico de esta alteración genética, ya que estos fármacos parecen
ser más eficaces en enfermos con
alteraciones genéticas de mal pronóstico 10,11.
En muchos centros, debido a su
complejidad, no existe disponibilidad
de estudios citogenéticos. En este
caso, la actitud sería similar pero ya
no sólo centrada en los enfermos de
citogenética de mal pronóstico sino
en todos los casos.
Los enfermos con alteraciones citogenéticas de mal pronóstico respon-
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6
Cuadernos de Hematología - 2008
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7
Cuestionario
Evaluación
Mieloma múltiple. Impacto de las
alteraciones citogenéticas y moleculares
1
2
3
¿Cuál de las siguientes respuestas sobre las alteraciones
citogenéticas en el mieloma múltiple es falsa?
a
Las gammapatías monoclonales de significado incierto no
presentan alteraciones citogenéticas de mal pronóstico
b
La t(4;14) es una traslocación de mal pronóstico en el mieloma múltiple tratado con quimioterapia convencional
c
Los estudios citogenéticos en mieloma múltiple con una infiltración medular menor del 10% por células plasmáticas no
son válidos
d
La delección 13q14 por sí sola no confiere mal pronóstico en
el mieloma múltiple
¿Cuál de estas alteraciones genéticas y moleculares es frecuente en
fases avanzadas y agresivas del mieloma múltiple?
a
Mutaciones de c-MYC
b
t(4;14)
c
Deleción 13q14
d
t(11;14)
Los estudios de microarrays en el mieloma múltiple han sido útiles
para todas la siguientes aplicaciones excepto una, señálala:
a
Ser claves para el desarrollo de nuevos fármacos
b
Identificar nuevas traslocaciones
c
Mejorar la clasificación pronóstica
d
Desarrollar nuevos fármacos
Mieloma múltiple. Impacto de las
alteraciones citogenéticas y moleculares
Cuestionario
t(4;14)
b
Deleción de 17q13
c
Cariotipo hipodiploide
d
t(11;14)
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta sobre la fisiopatogenia
del mieloma múltiple?
a
Existe 1 tipo de mieloma múltiple: el hiperdiploide
b
Los fenómenos de angiogénesis no son importantes
c
Casi siempre está implicado un gen productor de ciclinas
d
Las traslocaciones del gen IGH son un fenómeno secundario
a
a
b
d
c
Respuestas correctas:
5
a
1.
2.
3.
4.
5.
4
¿Cuál de estas alteraciones citogenéticas es de buen pronóstico en
el mieloma múltiple?
Cuadernos de Hematología
Leucemia mieloide crónica.
Importancia del seguimiento
de la respuesta molecular y
mecanismos de resistencia
Dra. Pilar Martínez Sánchez
Servicio de Hematología
Hospital Universitario 12 de Octubre
Madrid
III
Leucemia mieloide crónica. Importancia del seguimiento
de la respuesta molecular y mecanismos de resistencia
Resumen
La leucemia mieloide crónica tiene una huella genética (cromosoma
Philadelphia formado por la traslocación entre los cromosomas 9 y
22) y un correlato molecular (gen de fusión BCR/ABL) que sirven para
el seguimiento de la respuesta al tratamiento.
Con la utilización de los nuevos fármacos inhibidores de tirosinquinasas se consigue que la mayoría de los pacientes alcancen respuestas citogenéticas completas, lo que origina que las técnicas moleculares adquieran más importancia en el seguimiento, debido a su
mayor sensibilidad.
El seguimiento molecular de la enfermedad se realiza a través de la
cuantificación de la expresión del transcrito patológico de fusión
BCR/ABL, por técnicas de PCR cuantitativa.
La cuantificación de BCR/ABL tiene además importancia pronóstica
y ayuda a tomar decisiones terapéuticas en el manejo de los pacientes con LMC.
Entre los mecanismos de resistencia más estudiados encontramos
las mutaciones en el dominio quinasa de ABL, que dificultan la unión
del fármaco a la proteína quimérica y, por tanto, la correcta actividad
antitumoral del mismo.
Para un seguimiento óptimo de la respuesta al tratamiento, se recomienda un estudio molecular cada tres meses, así como el estudio
de mutaciones en los casos con una indicación establecida.
Leucemia mieloide crónica. Importancia del seguimiento
de la respuesta molecular y mecanismos de resistencia
Ante una falta de respuesta al fármaco o una pérdida de respuesta,
se deben investigar los posibles mecanismos de resistencia.
Cuadernos de Hematología - 2008
introducir estas técnicas de análisis
más sensibles, que nos permitan
medir más y mejores respuestas al
tratamiento. En los enfermos que
alcanzan RCC, el nivel del transcrito
BCR/ABL sigue disminuyendo con el
tiempo, incluso en algunos casos
hasta pasados tres años de la obtención de la respuesta citogenética.
Importancia del seguimiento de la
respuesta molecular en la leucemia
mieloide crónica
La leucemia mieloide crónica (LMC)
es una expansión clonal de células
progenitoras hematopoyéticas caracterizada clínicamente por hiperplasia
mieloide, leucocitosis con basofilia y
esplenomegalia. A nivel genético es
característica la presencia del cromosoma Philadelphia, que se origina
por la traslocación recíproca entre
los brazos largos de los cromosomas 9 y 22 t(9;22) (q34;q11). El descubrimiento en el año 1985 del gen
de fusión BCR/ABL en el cromosoma Philadelphia marcó el comienzo
de una nueva era en el conocimiento
de las bases moleculares de la LMC
y posibilitó el diseño de nuevas moléculas que inhiben la actividad tirosinquinasa de la proteína oncogénica
BCR/ABL (imatinib y más recientemente otros inhibidores tirosinquinasa de segunda generación). Aunque
las técnicas citogenéticas continúan
siendo el gold standard para monitorizar la respuesta al tratamiento de
los pacientes con LMC Philadelphia
positiva, una vez alcanzada la respuesta citogenética completa (RCC),
el único método que nos permite
monitorizar los niveles de enfermedad del paciente es el estudio molecular. Para ello se emplea la técnica
de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), mediante la cual se
amplifica el transcrito de fusión
BCR/ABL. Si tenemos en cuenta que
en la actualidad, con el tratamiento
con inhibidores de tirosinquinasa
(ITK), más de un 80% de los pacientes alcanzan RCC1, es necesario
Las definiciones de las respuestas se
resumen en la figura 1. En el estudio
IRIS (International Ramdomized trial
of Imatinib versus Interferon/Ara-C),
estudio de referencia desde el inicio
de la era de imatinib, se calculó y
determinó el nivel de expresión del
transcrito BCR/ABL basal al diagnóstico, tomando el valor de la
media de expresión de 30 de los
pacientes del estudio. Posteriormente
y con este valor al diagnóstico como
el 100%, se definió la respuesta molecular mayor (RMM) como la disminución de la expresión en 3 logaritmos
respecto a esta media, lo que expresado en porcentaje sería alcanzar un
nivel inferior al 0,1% respecto al nivel
basal2. A partir de aquí cada laboratorio debe establecer un nivel basal y
calcular las diferencias respecto al
obtenido en el estudio IRIS, para así
establecer un factor de corrección
que permita emitir un resultado
reproducible y de uso internacional.
Otra forma de homogeinizar los
resultados es el uso de un calibrador
universal, para el cálculo de los mismos, que esté al alcance de todos
los laboratorios. La respuesta molecular completa (RMC) se define como
la desaparición de la detección de
BCR/ABL mediante PCR convencio1
Leucemia mieloide crónica. Importancia del seguimiento
de la respuesta molecular y mecanismos de resistencia
Dra. Pilar Martínez Sánchez
Figura 1. Definición de las respuestas citogenética y molecular
nal o la disminución de 4,5 logaritmos
mediante PCR cuantitativa. Si bien
este concepto no tiene hoy por hoy
una traducción pronóstica, es muy
probable que a no muy largo plazo
sea un paso previo e imprescindible
hacia la curación de la enfermedad.
quier momento del seguimiento son
alertas que nos obligan a monitorizar
más estrechamente al paciente
(tabla 1). La recaída molecular se
define como el aumento del nivel de
expresión del transcrito BCR/ABL de
un logaritmo, comprobado en dos
determinaciones consecutivas. Cuando esto ocurre, la probabilidad de
recaída de la enfermedad es alta, y
por ello deben considerarse señales
de alarma para inquirir sobre las
posibles causas y, si es necesario,
modificar el tratamiento del enfermo.
Otras aportaciones del estudio molecular en el seguimiento de los pacientes con LMC son las siguientes:
La calidad de la respuesta molecular
se ha incluido, así mismo, en la definición de respuesta subóptima y en
las señales de alarma durante el
seguimiento de la enfermedad3 (tabla
I). En términos moleculares, se considera como respuesta subóptima la
falta de RMM a los 18 meses de tratamiento con imatinib o la pérdida de
dicha respuesta una vez alcanzada.
La falta de RMM a los 12 meses de
tratamiento, o el aumento del nivel
del transcrito patológico, comprobado en más de una muestra, en cual-
• Se ha observado que una respuesta molecular precoz se
acompaña siempre de una futura respuesta mejor. Las reducciones tempranas del nivel del
2
Cuadernos de Hematología - 2008
Tabla I
Definición de fallo del tratamiento, respuesta subóptima
y signos de alarma
Tiempo
Respuesta subóptima
Fallo
Alto riesgo, del9q+,
Alteraciones
citogenéticas adicionales
en células Ph+
Diagnóstico
+3 meses
Ausencia de RH
Menos de RHC
Menos de RHC
+6 meses
Menos de RCP
(Ph+>35%)
Menos de RC
(Ph+>95%)
+12 meses
Menos de RCP
(Ph+>35%)
Menos de RCC
+18 meses
Menos de RCC
Menos de RMM
Pérdida de RHC
Pérdida de RCC
Alteraciones
citogenéticas adicionales
en células Ph+
Mutación
Pérdida de RMM
Cualquier momento
Alarmas
Mutación
Menos de RMM
Cualquier aumento en el
nivel de BCR/ABL
Otras alteraciones
cromosómicas en células
Ph-
RH: respuesta hematológica; RHC: respuesta hematológica completa; RC: respuesta citogenética;
RCP: respuesta citogenética parcial; RCC: respuesta citogenética completa; RMM: respuesta molecular mayor
nivel de BCR/ABL, permanecen
en remisión y progresan con
menos frecuencia que aquellos
pacientes con un nivel inferior de
respuesta6. Cuando se consigue
una RMM en los primeros 18
meses de tratamiento, aumenta
la supervivencia libre de progresión (SLP)1, que es el objetivo
del tratamiento en estos momentos, y es uno de los datos que
permite monitorizar si la respuesta obtenida es o no óptima y si
es preciso iniciar una actitud
terapéutica diferente.
transcrito BCR/ABL (reducción a
un 20% a los dos meses del tratamiento) se asocian con una mayor
probabilidad de conseguir una respuesta citogenética mayor4.
• Las respuestas moleculares predicen la duración de la RCC; así,
los pacientes que en el momento de alcanzar RCC tienen también una RMM, observan menos
probabilidad de perder la respuesta citogenética5.
• Una respuesta molecular temprana puede predecir la buena
evolución y ausencia de progresión de la enfermedad; los
pacientes que en el momento de
lograr RCC tienen una disminución mayor de 3 logaritmos en el
• Por último, el aumento de los
niveles del transcrito BCR/ABL
durante el seguimiento de pacientes que están en RCC, es un
3
Leucemia mieloide crónica. Importancia del seguimiento
de la respuesta molecular y mecanismos de resistencia
Dra. Pilar Martínez Sánchez
expresar los resultados. Los pasos
previos a la PCR, que incluyen la
obtención y transporte de la muestra,
la eliminación de los eritrocitos, la
extracción del ARN y la retrotranscripción a ADN complementario resultan
cruciales para el resultado final de la
determinación y pueden variar mucho
entre laboratorios. Así mismo, existen
distintos métodos de PCR cuantitativa en tiempo real. Finalmente los
resultados pueden expresarse de
diferentes maneras: teniendo en
cuenta un gen control, respecto al
valor en la muestra al diagnóstico,
con el cálculo de la media de expresión de un grupo de muestras, o utilizando una muestra como calibrador.
Todas estas circunstancias han puesto de manifiesto la necesidad de
estandarizar y armonizar la metodología, tarea que ha supuesto un importante trabajo a los expertos durante
los últimos años2, 8.
indicador temprano de la pérdida de respuesta7.
A pesar de la importancia de la cuantificación del transcrito BCR/ABL,
persisten todavía diversos problemas
metodológicos que dificultan el uso
universal de esta técnica. Los primeros estudios moleculares en LMC
empezaron con el objetivo de evaluar
la respuesta tras el trasplante alogénico, empleando técnicas de PCR
cualitativa. En la actualidad, la PCR
cuantitativa es el método de elección. Esta técnica permite calcular el
nivel de expresión del transcrito
BCR/ABL mediante un cociente
entre el número de copias del transcrito patológico y el número de
copias de un gen control (generalmente ABL o beta-glucoronidasa).
Entre las ventajas de los estudios
moleculares se incluyen la rapidez, la
buena correlación que existe entre
los niveles en la médula ósea y la
sangre periférica (con las ventajas
que supone poder realizar el estudio
en esa última) y la capacidad de
detectar niveles de enfermedad residual muy bajos. Entre los inconvenientes hay que señalar: la no despreciable incidencia de falsos negativos derivados de la degradación del
ARN o de la sensibilidad baja de la
prueba, problemas, no obstante,
que pueden ser detectados mediante el uso de controles internos y una
pobre reproducibilidad de los resultados, sobre todo inter-laboratorio,
debido a que la PCR se realiza utilizando distintos procedimientos y a la
falta de consenso universal para
Mecanismos de resistencia a imatinib
Las resistencias al tratamiento con
imatinib pueden ser primarias o
secundarias, según el momento en
que se producen9,10. La resistencia
primaria se define como la falta de
respuesta hematológica o citogenética significativa dentro de los plazos
esperados y se considera un fallo del
tratamiento; esto ocurre en el 4-6%
de todos los casos en fase crónica,
en el 24% de los casos en fase acelerada y en el 66% en fase blástica.
La resistencia secundaria es la reaparición progresiva del clon leucémico después de una respuesta inicial
al fármaco; su frecuencia es de un
7% a los dos años en los casos que
4
Cuadernos de Hematología - 2008
iniciaron tratamiento con imatinib
precozmente, de un 27% en los
casos que iniciaron el tratamiento de
forma más tardía, de un 60% en fase
acelerada y hasta de un 90% en crisis blástica. En estos casos es poco
probable que mantener el tratamiento con imatinib conlleve algún beneficio9. La respuesta subóptima (tabla
I) se considera también una resistencia al tratamiento si bien, a diferencia
de los enfermos anteriores, estos
pacientes pueden todavía beneficiarse de proseguir con el fármaco, aunque con una evolución menos favorable a largo plazo.
les celulares, independientes de
BCR/ABL. Por el contrario, los mecanismos más probables de las resistencias adquiridas o secundarias son
el exceso de proteína tumoral por la
amplificación del gen (este mecanismo suele ser más importante en fases
avanzadas) y la adquisición de mutaciones en el dominio ABL quinasa.
1) Mutaciones en el dominio ABL
quinasa
Hasta el momento se han descrito al
menos 73 mutaciones diferentes que
originan la sustitución de 50 aminoácidos, aunque sólo 7 de ellas suponen el 85% de los casos. La mayoría
de los aminoácidos implicados en la
resistencia alteran la conformación
de la proteína y con ello su unión al
fármaco3.
Los mecanismos de resistencia descritos hasta ahora se resumen en la
tabla II. En los casos de resistencia
primaria las causas más probables
parecen ser las alteraciones en los
transportadores del fármaco y la
activación de nuevas rutas de seña-
Entre las mutaciones que afectan a
la unión directa de imatinib a ABL y
Tabla II
Clasificación de los mecanismos conocidos de resistencia a ITK
Resistencia Primaria
Resistencia Secundaria
Farmacológica
Absorción disminuida
Interacciones medicamentosas
Falta de cumplimiento terapéutico
Celular
Disminución del transporte
intracelular del fármaco (hOCT1)
Aumento del transporte
extracelular (MDR1, ABCG2)
Molecular
Mecanismos independientes de
BCR/ABL
Heterogeneidad de la
enfermedad
Molecular
Selección de un subclón mutado
Emergencia de una ruta
oncogénica alternativa
Otros mecanismos no definidos
5
Leucemia mieloide crónica. Importancia del seguimiento
de la respuesta molecular y mecanismos de resistencia
Dra. Pilar Martínez Sánchez
en primer lugar, por su importancia
pronóstica y su frecuencia (15%),
encontramos la mutación T315I. La
treonina, que proporciona un átomo
de O2 que forma el puente de unión
con el hidrógeno del fármaco, es
sustituida por isoleucina, que contiene un grupo hidrocarbono extra que
inhibe la unión con imatinib10. Esta
mutación confiere resistencia total a
imatinib y a los nuevos ITK. Otra
mutación descrita en el sitio de unión
del fármaco es la F317L/I.
la forma cerrada o inactiva, lo que
favorece la forma abierta o activa, a la
que no se puede unir el fármaco.
Por último hay un cuarto grupo de
mutaciones, que se encuentran en
el dominio catalítico, que afectan
también a la unión con imatinib:
M351T, E355G/D, K357R, F359V.
En segundo lugar están las mutaciones en la región P-loop (phospateloop), que es el lugar de unión del
ATP; entre éstas encontramos L248V,
G250E, Q252H, Y253H y E255K.
Las mutaciones de esta zona modifican la flexibilidad del P-loop y desestabilizan la conformación requerida
para unirse a imatinib. Se ha sugerido que los pacientes con estas
mutaciones tienen peor pronóstico
que los que presentan otras mutaciones, pero esto no se ha confirmado en todos los estudios11. Los nuevos ITK parecen vencer las resistencias a imatinib producidas por estas
mutaciones.
La frecuencia de mutaciones es diferente en las distintas fases de la
LMC. Así, antes de comenzar el tratamiento con imatinib, la frecuencia
de mutaciones es nula en fase crónica y muy baja en otras fases de la
enfermedad. En pacientes en tratamiento con imatinib y que muestran
respuesta al mismo, la frecuencia de
mutaciones puede llegar hasta un
20%, no obstante, no está claro que
se asocien necesariamente con la
progresión de la enfermedad. Es en
los casos de resistencia o recaída de
la enfermedad cuando se considera
relevante la presencia de mutaciones; en fase crónica se detectan
mutaciones en un 30% de las resistencias o recaídas, en fase acelerada
alrededor del 50% y en crisis blástica
hasta del 75%.
Un tercer grupo de mutaciones están
localizadas en la región de activación:
F328L, G383D, L384M, L387F/M,
M388L; en esta región la quinasa
puede adoptar dos conformaciones,
una abierta o activa, y la otra cerrada
o inactiva. El imatinib provoca la conformación inactiva y es incapaz de
unirse a la forma activa. Las mutaciones en esta zona alteran el balance
energético requerido para estabilizar
2) Sobreexpresión de BCR/ABL
En estos casos, debido a la amplificación del gen12 (se pueden ver múltiples copias del gen por FISH), hay
un aumento de expresión de la proteína que tiene que ser inhibida por
las dosis terapéuticas del fármaco.
En algunos estudios se sugiere que
la sobreexpresión transitoria de
BCR/ABL puede ser un fenómeno
temprano en la resistencia a imatinib,
6
Cuadernos de Hematología - 2008
que precede a la emergencia de un
clon dominante que porta mutación
en el dominio quinasa.
tance protein), que es probable que
pueda estar implicado también en la
resistencia, dado que funciona como
bomba que expele el fármaco de la
célula y cuya expresión parece estar
alterada en los casos resistentes10.
3) Alteración en los
transportadores del fármaco
Los niveles intracelulares de imatinib
son cruciales, incluso en el tratamiento de los casos resistentes por
otro mecanismo como las mutaciones, existiendo algunas mutaciones
que no impiden completamente la
unión del fármaco, pudiéndose superar la resistencia en la medida en que
se asegure una mayor concentración
disponible del fármaco, siendo en
este punto donde los transportadores transmembrana de la droga son
de vital importancia. Uno de estos
transportadores es la glicoproteínaP, un producto del gen MDR1 (gen
de multirresistencia a drogas), que
actúa expulsando el fármaco de la
célula. Si el fármaco no está en una
concentración determinada puede
perder su efecto antileucémico10.
Otro transportador de imatinib es el
hOCT1 (human organic cation transporter 1), que media el transporte de
Imatinib al interior de la célula y su
inhibición disminuye la concentración
intracelular del fármaco, lo que
puede predecir una peor respuesta
al mismo10,13. Se ha comprobado
que los niveles de expresión de este
gen son mayores en los pacientes
que alcanzan RCC a los 10 meses.
Esto sugeriría que los pacientes con
expresión basal de hOCT1 baja no
alcanzarían la RCC debido a niveles
insuficientes del fármaco. Otro transportador menos estudiado, es
BCRP/ABCG2 (breast cancer resis-
4) Mecanismos independientes de
BCR/ABL
Los fenómenos epigenéticos se
encuentran dentro de este grupo. La
metilación de los genes, propiedad
que hace que se altere su control, en
ausencia de alteraciones en la
secuencia de ADN como mutaciones, deleciones o traslocaciones es
uno de los más conocidos, modificándose el control tanto por hipometilación como por hipermetilación.
Otro mecanismo es la sobreexpresión de genes, que se ha estudiado
mediante técnicas de microarrays.
Se ha encontrado sobreexpresión de
genes con actividad antiapoptótica o
con propiedades de transformación
maligna y de genes implicados en
señales de transducción y regulación
transcripcional. Esto sugeriría que
rutas posteriores a BCR/ABL e independientes de su actividad tirosinquinasa pueden ser factores importantes que confieren resistencia a
imatinib10.
Finalmente, la resistencia puede
estar condicionada por otras quinasas que no son BCR-ABL, o por
otras rutas posteriores e independientes de la quinasa. Aunque BCRABL desencadena la transformación
maligna en la LMC, hay datos en
investigaciones recientes acerca del
papel de las vías independientes de
7
Leucemia mieloide crónica. Importancia del seguimiento
de la respuesta molecular y mecanismos de resistencia
Dra. Pilar Martínez Sánchez
do se sospecha que el paciente no
está tomando el fármaco de forma
correcta. La certeza de que los niveles plasmáticos de imatinib están en
rango terapéutico cuando hay sospecha de alguna de las circunstancias
previas, debería preceder a otros
estudios, en los casos en que haya
disponibilidad de esta determinación.
BCR-ABL en el desarrollo y progresión de la enfermedad, en particular,
de la familia de las Src quinasas. Las
Src quinasas son capaces de promover diversos aspectos de la progresión tumoral. Lyn y otras Src quinasas mantienen la supervivencia celular y pueden interferir en vías independientes tanto anteriores como
posteriores a la vía de BCR-ABL. Se
ha detectado activación persistente
de la quinasa Lyn en pacientes con
resistencia al imatinib, pero que no
presentan mutaciones de ABL 14. En
las células leucémicas la expresión y
activación de Lyn es heterogénea y
puede alterarse por imatinib. En la
fase temprana o sin tratamiento
(denominada “normal”) en la ruta de
señales BCR-ABL es anterior a Lyn y
otras Src quinasas. Así, Lyn se activa
a través de BCR-ABL y es un efector
de la transformación maligna, por
tanto la inhibición de BCR-ABL por
imatinib puede controlar la actividad
de Lyn. No obstante, la exposición a
imatinib altera la expresión de Lyn o
induce cambios en el control de su
activación y bien por sobreexpresión,
autoactivación o asociación con
otras proteínas adaptadoras, la activación de Lyn adquiere independencia total o parcial de BCR-ABL y en
este punto ya no se puede controlar
solamente con imatinib.
Recomendaciones para una
correcta monitorización molecular
Se debe proceder a la cuantificación
del transcrito BCR/ABL en MO o, preferiblemente, en SP en todos los
enfermos con diagnóstico de LMC
Philadelphia positiva. Si bien este
estudio no sustituye a la citogenética,
realizar la PCR cuantitativa cada 3
meses ayuda a monitorizar mejor la
respuesta y la velocidad de la misma,
identifica a los pacientes que responden más lentamente y detectaría de
forma precoz un posible aumento en
la expresión del transcrito, desencadenando la alerta 2,15. En la práctica,
muchos centros realizan FISH como
técnica de evaluación de la respuesta citogenética; en estos casos, siempre que el nivel de la FISH sea menor
a un nivel <10% sería necesario realizar citogenética convencional para
confirmar la RCC. Una vez alcanzada
la RCC, sería suficiente un seguimiento molecular cada 3 meses si se consigue RMM y los niveles del transcrito
permanecen estables. Esto es así
porque en diferentes estudios se ha
visto que en los pacientes en RMM
no se encuentran alteraciones citogenéticas adicionales, siendo la aparición de clones Philadelphia negativos
excepcional y sin clara significación.
5) Niveles inadecuados de imatinib
en plasma
Se deben analizar cuando el paciente no responde de forma adecuada,
se sospecha una interacción con
otro fármaco, desarrolla efectos
adversos graves, y finalmente, cuan8
Cuadernos de Hematología - 2008
Figura 2. Recomendaciones del seguimiento molecular
a) en fase crónica cuando hay resistencia primaria al tratamiento o se
detecta resistencia adquirida por
la pérdida de respuesta citogenética mayor o por el aumento del
transcrito >1 logaritmo confirmado en dos muestras por PCR
cuantitativa;
b) en fases avanzadas, en todos
los casos al diagnóstico y deberá repetirse siempre si en estas
fases hay resistencia primaria o
adquirida;
c) en los pacientes que pasan a
tratarse con ITK de segunda
generación, al inicio del tratamiento y de forma periódica.
En los casos en que se detecte un
aumento de la expresión de BCR/ABL
confirmada en dos muestras consecutivas, se debe realizar citogenética
para descartar la adquisición de nuevas anomalías clonales que pueden
asociarse a la progresión, o detectar
anormalidades en las células Philadelphia negativas que pueden asociarse, aunque de forma poco frecuente, con mielodisplasia o leucemia aguda.
En cuanto al estudio de mutaciones
en el dominio ABL quinasa, las recomendaciones actuales son las
siguientes: este estudio no es necesario al diagnóstico del paciente en
fase crónica, ni cuando el paciente
mantiene RCC, ya que la probabilidad de detectarlas en estos momentos es muy baja y su significado es
incierto. Se deben de realizar en los
siguientes supuestos:
Conclusiones
El concepto de la monitorización de
la respuesta al tratamiento de la LMC
debe evolucionar, y la monitorización
molecular para el seguimiento del
9
Leucemia mieloide crónica. Importancia del seguimiento
de la respuesta molecular y mecanismos de resistencia
Dra. Pilar Martínez Sánchez
mismo se propone como una estrategia adecuada y armónica debido a
la respuesta ocasionada por el uso
de los fármacos ITK y a las opciones
terapéuticas que siguen emergiendo.
La respuesta molecular es un indicador sensible de la remisión citogenética y de la ausencia de progresión
de la enfermedad. El aumento de los
niveles de BCR/ABL puede indicar
de forma precoz la aparición de
resistencia a imatinib o la aparición
de un subclón que porta una mutación. La monitorización molecular
permite tomar decisiones acerca de
la actitud terapéutica. Por todo esto,
es fundamental el esfuerzo en la
estandarización de la técnica, ya que
permitirá mejorar el seguimiento de
los pacientes. Se recomienda el
estudio de mutaciones en el dominio
ABL quinasa, porque además de
explicar el mecanismo de resistencia
en algunos pacientes, nos puede
orientar a elegir el fármaco más adecuado. Finalmente, respecto a los
mecanismos de resistencia a los fármacos ITK, éstos son múltiples, probablemente simultáneos y todavía en
gran parte desconocidos.
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11
Cuestionario
Evaluación
Leucemia mieloide crónica.
Importancia del seguimiento de la respuesta
molecular y mecanismos de resistencia
1
Paciente que tras el diagnóstico de LMC ha iniciado tratamiento con
imatinib a dosis estándar. La cuantificación de BCR/ABL a los 9 meses
es del 10% ¿cuál de las siguientes afirmaciones es la respuesta
correcta?
a
Debe considerarse como una respuesta subóptima y plantear
el cambio de tratamiento a un ITK de segunda generación
2
b
Debe considerarse como fallo de tratamiento y cambiar a un
ITK de segunda generación
c
Debe considerarse la respuesta citogenética que presentaba
a los 6 meses y repetirse a los 12 meses para establecer el
fallo o la respuesta subóptima al tratamiento
d
Debe considerarse como una alarma para monitorizar más
estrechamente al paciente
A los 18 meses de seguimiento de un paciente con LMC, la cuantificación de BCR/ABL es de 0,08% ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es la respuesta correcta?:
a
El paciente ha obtenido RMM y podemos abandonar la
monitorización molecular
b
El paciente tiene un dato de pronóstico favorable en cuanto
a la duración de la supervivencia libre de progresión
c
Debemos repetir la cuantificación en el plazo de un mes para
confirmarlo
d
El resultado no aporta información de pronóstico adicional si
el paciente ya había alcanzado RCC a los 12 meses
Leucemia mieloide crónica. Importancia del seguimiento
de la respuesta molecular y mecanismos de resistencia
Cuestionario
Se debe confirmar con otra muestra en el plazo de un mes
c
Se debe proceder a realizar estudio de mutaciones de ABL quinasa
d
Todas las respuestas anteriores son correctas
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es la respuesta correcta?
Respecto a las mutaciones en el dominio de ABL quinasa:
a
Son la causa más frecuente de resistencia primaria a imatinib
b
Son frecuentes en la fase crónica y su detección implica invariablemente que la enfermedad va a progresar
c
La mutación T315I se localiza en el lugar de unión de ABL a
imatinib, por lo que es resistente a este fármaco, pero muestra cierta sensibilidad a ITK de segunda generación
d
Si iniciamos tratamiento con un ITK de segunda generación
por fallo de tratamiento con imatinib o por respuesta subóptima, debemos de estudiar la presencia de mutaciones en ABL
quinasa antes de iniciar el nuevo fármaco
Entre los mecanismos de resistencia a imatinib ¿cuál de las siguientes
afirmaciones es la respuesta correcta?:
a
Las mutaciones de ABL quinasa se detectan hasta en un 75%
de los casos en crisis blástica resistentes al tratamiento
b
Las mutaciones en la zona P-loop son las más importantes por
estar localizadas en la región de activación de la molécula
c
El transportador hOCT1 media el transporte de imatinib al exterior de la célula, por lo que los niveles altos de este transportador
se han descrito como un mecanismo de resistencia al fármaco
d
Cuando el paciente no se toma el fármaco de forma correcta
se pueden desencadenar mecanismos de resistencia independientes de BCR/ABL
Respuestas correctas:
5
b
c
b
d
d
a
4
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es la respuesta correcta?
Un aumento de los niveles de BCR/ABL de 1 ó más logaritmos durante
el seguimiento:
a
Puede ser un indicador precoz de pérdida de respuesta
1.
2.
3.
4.
5.
3
Cuadernos de Hematología
Factores pronósticos
de la leucemia IV
linfática crónica
Dra. Antonia Rodríguez Izquierdo
Servicio de Hematología
Hospital Universitario 12 de octubre
Madrid
Factores pronósticos de la leucemia
linfática crónica
Resumen
La leucemia linfática crónica (LLC) constituye la forma de leucemia más frecuente en el mundo occidental, representando aproximadamente el 40% de
todas las leucemias. Está caracterizada por una proliferación clonal y una
progresiva acumulación de linfocitos neoplásicos de aspecto maduro en SP,
médula ósea (MO), ganglios linfáticos, hígado, bazo y otros órganos.
Esta enfermedad presenta un curso clínico extremadamente variable y difícil de predecir hasta la fecha. De este modo, encontramos pacientes que
sobreviven durante años incluso sin necesidad de tratamiento y que finalmente fallecen por otras causas, y pacientes con formas progresivas y rápidamente fatales incluso tras la instauración de una terapia agresiva.
Se ha descrito una importante heterogeneidad en cuanto a presencia de
alteraciones cromosómicas, el estado mutacional de los genes IgVH, y otros
factores moleculares, reflejándose en cambios en niveles de expresión de
CD38 y ZAP-70, así como otras moléculas. A pesar de la existencia de un
perfil de expresión homogéneo en la LLC, la expresión de un reducido
número de genes se encuentra asociada con variables biológicas precisas,
como el grado de activación de NFκB, y esta variabilidad se encuentra además asociada al comportamiento clínico de la enfermedad.
Entre los factores con valor pronóstico en LLC se encuentran: a) estadio clínico; b) Parámetros de laboratorio como alto recuento linfocitario
(10 x107/µl), tiempo de duplicación linfocitario (inferior a 6 meses), elevación de la cifras de LDH (lactato deshidrogenasa), niveles en suero de
TK (timidinquinasa), B2-microglobulina y CD23 soluble; c) histología de
MO; d) alteraciones citogenéticas; e) estado mutacional de los genes
IgVH; f) expresión de CD38 y ZAP-70.
Las nuevas técnicas de análisis molecular masivo identifican genes cuya
expresión define grupos pronósticos. La mayoría de los resultados obtenidos en los estudios de microarrays no han sido validados y sería necesario el uso de esta técnica en ensayos clínicos.
La citogenética y el estado mutacional IgVH son actualmente los mejores
predictores de curso clínico. Sin embargo, hay que continuar la búsqueda de otros marcadores de igual o mejor valor pronóstico que permita
estratificar los pacientes en función de un riesgo y asignarlos a una
determinada terapia en función del mismo.
Factores pronósticos de la leucemia
linfática crónica
Dada la variabilidad en el curso clínico de la enfermad sería deseable
poder realizar una evaluación del riesgo de progresión de cada paciente
y valorar los beneficios de instaurar una terapia precoz más agresiva.
Cuadernos de Hematología - 2008
Introducción
La leucemia linfática crónica (LLC) es
una entidad neoplásica englobada
dentro de la clasificación actual de la
OMS de los síndromes linfoproliferativos y constituye la forma de leucemia
más frecuente en el mundo occidental, representando aproximadamente
el 40% de todas las leucemias. Afecta de forma predominante a personas
de edad avanzada, con una media de
edad al diagnóstico de 60 años. Respecto a la distribución por sexos, es
más frecuente en hombres que en
mujeres con una proporción 2:1.
característica la baja expresión de
inmunoglobulinas de superficie (IgM o
IgD), la existencia de monoclonalidad, revelada por la expresión de la
cadena ligera κ o λ y la co-expresión
de CD5 con marcadores de célula B
como CD19 y CD20. Las células
expresan CD23, CD27, HLA-DR y
hay un considerable grado de heterogeneidad en la expresión de CD79b,
CD22, FMC7, CD25, CD11c y moléculas de adhesión. Desde el punto de
vista diagnóstico, es posible usar una
combinación de marcadores para
distinguir esta entidad de otros trastornos linfoproliferativos en ocasiones
morfológicamente indistinguibles.
Está caracterizada por una proliferación clonal y una progresiva acumulación de linfocitos neoplásicos de
aspecto maduro en SP, médula ósea
(MO), ganglios linfáticos, hígado,
bazo y otros órganos. En más del
95% de los casos, las células expresan un fenotipo B, siendo el fenotipo
T un hecho raro (2-5%).
En cuanto a las manifestaciones clínicas, más del 60% de los casos se
diagnostican en fase asintomática y
habitualmente es un examen rutinario
de SP el que establece la sospecha
diagnóstica. En las formas sintomáticas, las manifestaciones clínicas están
en relación con la acumulación de las
células leucémicas en los tejidos y con
la inmunodeficiencia asociada, siendo
los síntomas más frecuentes: debilidad, fatiga, sudores nocturnos, fiebre,
pérdida de peso, infecciones bacterianas y víricas e incluso tendencia al
sangrado. En el examen físico, el
hallazgo más típico son las adenopatías y la afectación del bazo y el hígado también puede estar presente. A lo
largo de la evolución de la enfermedad
pueden aparecer fenómenos autoinmunes como AHAI, hipogammaglobulinemia, segundas neoplasias y
transformaciones histológicas a linfoma de alto grado (Síndrome de Richter) y transformación prolinfocítica.
El National Cancer Institute-sponsored Working Group on Chronic
Lymphocytic Leukemia (NCI-WG on
CLL) establece los criterios para el
diagnóstico de LLC1:
1. Cifra absoluta de linfocitos en SP
≥ 5 x109/l,
2. Infiltración ≥ 30% de linfocitos en
MO.
3. Monoclonalidad e inmunofenotipo característico.
La determinación del inmunofenotipo
se ha convertido en esencial para el
diagnóstico de la enfermedad. Los
linfocitos B representan cerca del
90% de la celularidad de la LLC. Es
1
Factores pronósticos de la leucemia
linfática crónica
Dra. Antonia Rodríguez Izquierdo
mente en ganancias o pérdidas de
material genético afectando a genes
implicados en apoptosis y resistencia
a drogas como p53 (17p13) y ATM
(11q22-23).
De forma particular, esta enfermedad
presenta un curso clínico extremadamente variable y difícil de predecir
hasta la fecha. De este modo,
encontramos pacientes que sobreviven durante años incluso sin necesidad de tratamiento y que finalmente
fallecen por otras causas, y pacientes con formas progresivas y rápidamente fatales incluso tras la instauración de una terapia agresiva.
En la LLC existe una progresiva acumulación de linfocitos B leucémicos,
con una baja tasa de proliferación y
una vida prolongada reflejo de la existencia de defectos en la vía de apoptosis y las vías de crecimiento y diferenciación celular. Proteínas involucradas en el control de la apoptosis como
BCL-2, BAX y BCL-XL, se encuentran
desreguladas en la LLC. Las células
leucémicas de aproximadamente el
90% de los pacientes presentan altos
niveles de BCL-2 aunque raramente
esto es debido a traslocaciones 2.
Recientemente se han desarrollado
drogas altamente eficaces y potencialmente curativas en LLC: fludarabina, anticuerpos monoclonales antiCD20 (Rituximab®) o anti-CD52
(Campath®) y las diferentes modalidades de trasplante hematopoyético. Sin embargo, la estrategia terapéutica y el momento de inicio de la
misma aún es controvertido, debido
a la existencia de formas indolentes y
el dudoso beneficio que una terapia
precoz aporta sobre la supervivencia
de esta enfermedad.
Etiología y patogénesis de la
enfermedad
Pese a los avances en el conocimiento de esta enfermedad, la causa
de la misma permanece aún desconocida. Se ha descrito un mayor
riesgo de desarrollar la enfermedad
entre familiares de primer grado de
pacientes con LLC que el esperado
en la población general.
Partiendo de la existencia de una
variabilidad en el estado mutacional
de los genes que codifican para la
región variable de la cadena pesada
de las inmunoglobulinas (IgVH), se ha
postulado un doble origen de la célula neoplásica. Así pues, los casos
que presentan mutaciones a este
nivel podrían tener su origen en la
célula B de memoria tras un estímulo antigénico a su paso por el centro
germinal, mientras que los casos no
mutados podrían originarse a partir
de las células B vírgenes de SP, folículos primarios y zona del manto
perifolicular 3.
Se han descrito alteraciones cromosómicas en más del 80% de los
casos, pero la presencia de traslocaciones balanceadas es rara y las
alteraciones consisten fundamental-
Factores pronósticos
Durante la pasada década, las investigaciones a nivel genético-molecular
han revelado una importante diversidad en esta enfermedad. Esta hete2
Cuadernos de Hematología - 2008
rogeneidad deriva de la presencia de
diversas alteraciones cromosómicas,
el estado mutacional de los genes
IgVH, y otros factores, reflejándose en
cambios en niveles de expresión de
CD38 y ZAP-70, así como otras
moléculas. Además, cuando los
casos son divididos en categorías
basadas en estas diferencias, existe
una relación con la variabilidad del
curso clínico de la enfermedad. Así
pues, la presencia de algunas alteraciones cromosómicas como son las
pérdidas de las regiones 11q14 y
17p13, la ausencia de mutaciones
en los genes IgVH o la expresión de
altos niveles de CD38 o ZAP-70 se
asocian a un peor pronóstico, formas más agresivas y supervivencias
más cortas (tabla I) 4,5,6,7.
neoplásicas se han basado en el
estudio de genes individuales y con
función conocida. La aparición de las
nuevas técnicas de análisis molecular masivo, hace posible analizar de
forma simultánea la expresión de
miles de genes, y profundizar en el
conocimiento de los complejos cambios moleculares que subyacen en
una neoplasia.
Así pues, los resultados muestran
cómo a pesar de la marcada heterogeneidad de la LLC, esta enfermedad representa una sola entidad,
existiendo una firma molecular
común a todos los casos, que sugiere que todos ellos comparten el
mismo mecanismo de transformación neoplásica. En este proceso de
transformación están implicados
genes involucrados en las rutas que
controlan el desarrollo y superviven-
Hasta hace pocos años, los análisis
moleculares de las enfermedades
Tabla I
Factores pronósticos en LLC
Referencia
Döhner y cols. 4
Crespo y cols. 5
Kröber y cols. 6
Hamblin y cols. 7
Factor pronóstico
Supervivencia
(mediana/meses)
Del 17p
32
Del 11q
79
Trisomía 12
114
Cariotipo normal
111
Del 13q
133
ZAP-70 >20%
90
ZAP-70 <20%
No alcanzada
CD38 > 7%
79
CD38<7%
114
IgVH no mutado
117
IgVH mutado
293
3
Factores pronósticos de la leucemia
linfática crónica
Dra. Antonia Rodríguez Izquierdo
cia de la célula B como son la vía de
señalización desde BCR y la vía de
activación del factor de trascripción
NFκB. A pesar de la existencia de un
perfil de expresión homogéneo en la
LLC, la expresión de un reducido
número de genes se encuentra asociada con variables biológicas precisas, como el grado de activación de
NFκB, y esta variabilidad se encuentra además asociada al comportamiento clínico de la enfermedad 8,9.
Parámetros de laboratorio
Se han descrito parámetros relacionados con la masa tumoral o actividad de la enfermedad que se asocian
con un peor pronóstico de la enfermedad: alto recuento linfocitario (10
x107/µl), tiempo de duplicación linfocitario (inferior a 6 meses) y elevación
de la cifras de LDH (lactato deshidrogenasa). Así mismo, altos niveles en
suero de TK (timidinquinasa) 12, B2microglobulina 13 y CD23 soluble 14 se
asocian con peor pronóstico.
Dada la variabilidad en el curso clínico de la enfermad, sería deseable
poder realizar una evaluación del
riesgo de progresión de cada
paciente y valorar los beneficios de
instaurar una terapia precoz más
agresiva. Hasta la fecha, se han descrito varios factores con valor pronóstico en LLC:
Histología de la MO
El patrón de infiltración de la MO
puede ser difuso, nodular, intersticial
o mixto. El patrón más frecuente es
el mixto, aunque el difuso predomina
en fases avanzadas de la enfermedad. El patrón difuso frente al resto
de patrones se correlaciona con
peor pronóstico.
Estadio clínico
Clásicamente, el pronóstico de la
LLC se ha determinado por los sistemas clínicos de estadificación de
Binet y Rai 10,11. Estos sistemas definen la enfermedad en distintos estadios: temprano (Rai 0, Binet A),
intermedio (Rai I/II, Binet B) y avanzado (Rai III/IV, Binet C) con medianas de supervivencia de 10, 5-7 y 13 años respectivamente. Sin embargo, el curso clínico de pacientes pertenecientes a un mismo grupo es
heterogéneo y, además, estos sistemas son insuficientes para predecir
progresión de la enfermedad en
pacientes diagnosticados en estadios tempranos de enfermedad que
representan cerca del 80% de los
casos.
Citogenética
La aplicación de la técnica FISH
(Fluorescence In Situ Hybridization),
que utiliza células en interfase, detecta alteraciones cromosómicas en
más del 80% de los casos de LLC.
Estos estudios han identificado como
las alteraciones más frecuentes: trisomía del cromosoma 12 (15%), alteraciones a nivel 13q14 (54% sola y
36% compleja) y pérdidas en las
regiones 11q22-q23 (17%) y 17p13
(8%) que afectan, entre otros, a los
genes ATM y p53, respectivamente, y
pérdida de la región 6q (7%) 4. Alteraciones en el brazo largo del cromosoma 13 revelan pérdida de material
que inicialmente se sugirió afectaba
4
Cuadernos de Hematología - 2008
y al igual que la pérdida de la región
11q se asocia a menores tasas de
supervivencia 16.
al gen RB1 (Retinoblastoma 1), sin
embargo, se ha demostrado que la
región perdida es telomérica a este
gen y se postula que un posible gen
supresor de tumores pueda encontrarse en este área.
Pacientes con un cariotipo normal,
alteraciones a nivel 13q14 como
alteración única y trisomía 12 tienen
mejor pronóstico que aquellos con
pérdidas a nivel 17p13 y 11q22-q23
(tabla I) 4.
La presencia de alteraciones cromosómicas específicas ha sido asociada con algunas características de la
enfermedad, así pues, la trisomía del
cromosoma 12 se relaciona con una
mayor proporción de prolinfocitos y
peor pronóstico 15. Los casos con
pérdida 11q22-q23 presentan marcada afectación adenopática con
formas progresivas de enfermedad,
en pacientes de edades más jóvenes
y menores tasas de supervivencia
libre de tratamiento. Los casos con
pérdida de la región 17p13 tienen
una mayor resistencia al tratamiento
Estado mutacional de los genes
IgVH
En 1999, dos grupos de forma independiente observaron, en aproximadamente la mitad de los casos de
LLC, la presencia del fenómeno de
Hipermutación Somática (HMS) en
los genes IgVH. El proceso de HMS
(Fig. 1) es un mecanismo normal que
genera un aumento en la diversidad
Figura 1. Eventos moleculares en la diferenciación y maduración del linfocito B
5
Factores pronósticos de la leucemia
linfática crónica
Dra. Antonia Rodríguez Izquierdo
de anticuerpos en respuesta a un
antígeno. Este proceso introduce
mutaciones puntuales a nivel de los
genes IgVH que definen el sitio de
unión al antígeno y está confinado a
los centroblastos del centro germinal
de un folículo linfoide 17.
Expresión de CD38
El nivel de expresión de CD38 se ha
mostrado como un indicador pronóstico en LLC, asociándose mayores niveles de expresión a un comportamiento clínico más agresivo
(tabla I) 6.
En función de esta observación, los
casos se dividieron en 2 subgrupos
con significación patogénica y pronóstica según la homología entre la
secuencia VH observada y la secuencia VH original. Aquellos casos con
una homología >98% se consideraron no mutados (40%) y mutados
(60%) si diferían en >2% de la
secuencia original. La mediana de
supervivencia en el grupo no mutado
era de 8 años, mientras que el grupo
mutado presentaba supervivencias
más prolongadas con una mediana
de 25 años (tabla I) 6,7. Debemos
señalar que la presencia de alteraciones desfavorables (17p- y 11q-)
ocurre de forma más frecuente en
los casos no mutados y las alteraciones favorables (13q- simple o compleja) ocurren más frecuentemente
en los casos mutados. Además, independientemente del estado mutacional, la utilización de unos determinados genes VH, como es el caso de la
familia VH 3-21, se asociaba a peor
pronóstico 6,7.
Expresión de ZAP-70
ZAP-70 es una tirosinquinasa que se
expresa en condiciones normales en
células T y NK pero no en células B
normales. Las células B neoplásicas
de la LLC expresan de modo aberrante esta proteína y los niveles de
expresión de la misma son altamente variables entre los casos. La
expresión de ZAP-70 se correlaciona
con el estado mutacional del gen
IgVH hasta en un 90 % de los pacientes así como con progresión de la
enfermedad y con supervivencia
(tabla I). Aquellos pacientes que
expresan mayores niveles de ZAP-70
se encuentran en el grupo no mutado y presentan una progresión más
rápida y supervivencias más cortas.
En los estudios de perfil de expresión
génica, entre los genes descritos
como diferencialmente expresados
entre los casos mutados y no mutados, también se encuentra ZAP-70.
Así pues, ZAP-70 se ha esbozado
como el mejor marcador indirecto del
estado mutacional y como un importante factor pronóstico en la LLC 5,18.
Los estudios de perfil de expresión
génico revelan un patrón de expresión
homogéneo en todos los casos de
LLC, independientemente del estado
mutacional, y sólo un grupo limitado de
genes se encuentran diferencialmente
expresados entre estos subgrupos 18,19.
La existencia de dos grupos en función del estado mutacional de los
genes IgVH hizo plantear la posible
existencia de dos enfermedades distintas englobadas en una misma
6
Cuadernos de Hematología - 2008
entidad. Así pues, dos grupos de
manera independiente 18,19 utilizaron
los estudios de expresión con microarrays con la intención de identificar
diferentes subtipos de enfermedad
dentro de la LLC y diferencias a nivel
génico entre las células leucémicas y
los diferentes subtipos linfocitarios.
En ambos estudios se encontró un
perfil de expresión génica común a
todos los casos, independiente del
estado mutacional y que distinguía
claramente esta entidad de las células B normales y de otras neoplasias
linfoides, sugiriendo que todos los
casos compartían el mismo mecanismo de transformación o el mismo origen celular. Además, este perfil de
expresión se aproximaba más al perfil con las células B de memoria que al
de otros subtipos celulares. No obstante, ante la dramática diferencia en
el comportamiento clínico de los grupos definidos por el estado mutacional de los genes IgVH, analizaron las
diferencias de expresión entre estos
grupos, existiendo un pequeño
número de genes diferencialmente
expresados entre los casos mutados
y no mutados. Este grupo de genes
se hallaba especialmente representado por genes involucrados en la
señalización desde el receptor de la
célula B, sugiriendo que alteraciones
a este nivel pueden influir en el curso
clínico de ambos grupos. El gen más
diferencialmente expresado entre
ambos grupos resultó ser ZAP-70. En
las células B existe una quinasa relacionada con ZAP-70 que traduce la
señal desde el receptor de la célula B,
Syk, planteándose la posibilidad de
que ZAP-70 podría influir en la señalización de la célula B 5,18. Además, el
estudio de Rosenwald y cols., mostraba una posible aplicación clínica de
estos hallazgos, permitiendo asignar
correctamente los pacientes a un
determinado subtipo de LLC con sólo
1-3 genes cuya expresión se hallaba
diferencialmente expresada.
Rodríguez y cols. identifican en la firma
molecular de la LLC un grupo de
genes que controlan el desarrollo normal y supervivencia de la célula B a
través de las vías de señalización
desde BCR y la vía de activación del
factor de trascripción NFκB, sugiriendo la implicación de estas vías en la
patogénesis de la enfermedad. Este
grupo relaciona la variabilidad clínica
de la LLC con la expresión de dos grupos de genes, implicados en la señalización de BCR y la activación de
NFkB. La expresión de estos genes
identifica tres grupos pronósticos con
una supervivencia libre de tratamiento
a los 5 años del 83, 50 y 17% 8,9.
Hasta la fecha, la mayoría de los resultados obtenidos en los estudios de
microarrays no han sido validados en
otras series de pacientes o mediante
otros métodos de análisis molecular y
sería necesario el uso de esta técnica
en ensayos clínicos en los que los
datos de expresión génica pudiesen
identificar subgrupos de pacientes
con diferencias en la respuesta a la
terapia evaluada en el ensayo.
De los factores enumerados anteriormente, la citogenética y el estado
7
Factores pronósticos de la leucemia
linfática crónica
Dra. Antonia Rodríguez Izquierdo
mutacional son actualmente los
mejores predictores de curso clínico,
independientemente del estadío clínico. Sin embargo, hay que continuar la búsqueda de otros marcado-
res de igual o mejor valor pronóstico
que permita estratificar los pacientes
en función de un riesgo y asignarlos
a una determinada terapia en función
del mismo.
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independent predictors of progression-free survival in chronic lymphocytic leukemia and
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immunocytochemistry and fluorescence in situ hybridization in chronic lymphocytic leukemia.
Leukemia 1996;10(11):1705-11.
8
Cuadernos de Hematología - 2008
16. Fegan C, Robinson H et al. Karyotypic evolution in CLL: identification of a new sub-group of
patients with deletions of 11q and advanced or progressive disease. Leukemia 1995;9(12):
2003-8.
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mutation genotype in B cell chronic lymphocytic leukemia. J Exp Med 2001;194(11):1639-47.
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homogeneous phenotype related to memory B cells. J Exp Med 2001;194(11):1625-38.
9
Cuestionario
Evaluación
Factores pronósticos de la
leucemia linfática crónica
1
2
3
Respecto a las manifestaciones y curso clínico de la leucemia
linfática crónica (LLC) ¿cuál de las siguientes afirmaciones no es
cierta?:
a
Más de la mitad de los casos se diagnostican en fase
asintomática
b
Entre las complicaciones más frecuentes que podemos
encontrar a lo largo de la evolución se encuentran las
infecciones
c
La LLC puede transformarse en linfoma de alto grado
d
El curso clínico es poco variable entre los pacientes con LLC
En cuanto a la patogénesis de la enfermedad, señale la respuesta
incorrecta
a
Se han descrito alteraciones cromosómicas en más del 80%
de los casos
b
Es frecuente la presencia de traslocaciones balanceadas
c
Se han descrito defectos en las vía de apoptosis, crecimiento
y diferenciación celular
d
El 90% de los pacientes presentan altos niveles de BCL-2
¿Cuál de las siguientes alteraciones cromosómicas no es frecuente en
la LLC?
a
Trisomía cromosoma 12
b
Del 17p13
c
Del 11q14
d
t(11;14)
Factores pronósticos de la
leucemia linfática crónica
Cuestionario
Alteraciones cromosómicas
b
Estado mutacional IgVH
c
Expresión de ZAP-70
d
Todas las anteriores son ciertas
La presencia de uno de los siguientes factores se asocia a peor
pronóstico en la LLC:
a
Expresión baja de ZAP-70
b
Pérdidas en la región 11q
c
Homología de secuencia IgVH < 2% respecto a secuencia
original
d
Tiempo de duplicación linfocitaria > 24 meses
d
b
d
d
b
Respuestas correctas:
5
a
1.
2.
3.
4.
5.
4
Entre los factores pronósticos descritos en la LLC se encuentra:
Cuadernos de Hematología
Factores pronósticos
de la leucemia IV
linfática crónica
Dra. Antonia Rodríguez Izquierdo
Servicio de Hematología
Hospital Universitario 12 de octubre
Madrid
Factores pronósticos de la leucemia
linfática crónica
Resumen
La leucemia linfática crónica (LLC) constituye la forma de leucemia más frecuente en el mundo occidental, representando aproximadamente el 40% de
todas las leucemias. Está caracterizada por una proliferación clonal y una
progresiva acumulación de linfocitos neoplásicos de aspecto maduro en SP,
médula ósea (MO), ganglios linfáticos, hígado, bazo y otros órganos.
Esta enfermedad presenta un curso clínico extremadamente variable y difícil de predecir hasta la fecha. De este modo, encontramos pacientes que
sobreviven durante años incluso sin necesidad de tratamiento y que finalmente fallecen por otras causas, y pacientes con formas progresivas y rápidamente fatales incluso tras la instauración de una terapia agresiva.
Se ha descrito una importante heterogeneidad en cuanto a presencia de
alteraciones cromosómicas, el estado mutacional de los genes IgVH, y otros
factores moleculares, reflejándose en cambios en niveles de expresión de
CD38 y ZAP-70, así como otras moléculas. A pesar de la existencia de un
perfil de expresión homogéneo en la LLC, la expresión de un reducido
número de genes se encuentra asociada con variables biológicas precisas,
como el grado de activación de NFκB, y esta variabilidad se encuentra además asociada al comportamiento clínico de la enfermedad.
Entre los factores con valor pronóstico en LLC se encuentran: a) estadio clínico; b) Parámetros de laboratorio como alto recuento linfocitario
(10 x107/µl), tiempo de duplicación linfocitario (inferior a 6 meses), elevación de la cifras de LDH (lactato deshidrogenasa), niveles en suero de
TK (timidinquinasa), B2-microglobulina y CD23 soluble; c) histología de
MO; d) alteraciones citogenéticas; e) estado mutacional de los genes
IgVH; f) expresión de CD38 y ZAP-70.
Las nuevas técnicas de análisis molecular masivo identifican genes cuya
expresión define grupos pronósticos. La mayoría de los resultados obtenidos en los estudios de microarrays no han sido validados y sería necesario el uso de esta técnica en ensayos clínicos.
La citogenética y el estado mutacional IgVH son actualmente los mejores
predictores de curso clínico. Sin embargo, hay que continuar la búsqueda de otros marcadores de igual o mejor valor pronóstico que permita
estratificar los pacientes en función de un riesgo y asignarlos a una
determinada terapia en función del mismo.
Factores pronósticos de la leucemia
linfática crónica
Dada la variabilidad en el curso clínico de la enfermad sería deseable
poder realizar una evaluación del riesgo de progresión de cada paciente
y valorar los beneficios de instaurar una terapia precoz más agresiva.
Cuadernos de Hematología - 2008
Introducción
La leucemia linfática crónica (LLC) es
una entidad neoplásica englobada
dentro de la clasificación actual de la
OMS de los síndromes linfoproliferativos y constituye la forma de leucemia
más frecuente en el mundo occidental, representando aproximadamente
el 40% de todas las leucemias. Afecta de forma predominante a personas
de edad avanzada, con una media de
edad al diagnóstico de 60 años. Respecto a la distribución por sexos, es
más frecuente en hombres que en
mujeres con una proporción 2:1.
característica la baja expresión de
inmunoglobulinas de superficie (IgM o
IgD), la existencia de monoclonalidad, revelada por la expresión de la
cadena ligera κ o λ y la co-expresión
de CD5 con marcadores de célula B
como CD19 y CD20. Las células
expresan CD23, CD27, HLA-DR y
hay un considerable grado de heterogeneidad en la expresión de CD79b,
CD22, FMC7, CD25, CD11c y moléculas de adhesión. Desde el punto de
vista diagnóstico, es posible usar una
combinación de marcadores para
distinguir esta entidad de otros trastornos linfoproliferativos en ocasiones
morfológicamente indistinguibles.
Está caracterizada por una proliferación clonal y una progresiva acumulación de linfocitos neoplásicos de
aspecto maduro en SP, médula ósea
(MO), ganglios linfáticos, hígado,
bazo y otros órganos. En más del
95% de los casos, las células expresan un fenotipo B, siendo el fenotipo
T un hecho raro (2-5%).
En cuanto a las manifestaciones clínicas, más del 60% de los casos se
diagnostican en fase asintomática y
habitualmente es un examen rutinario
de SP el que establece la sospecha
diagnóstica. En las formas sintomáticas, las manifestaciones clínicas están
en relación con la acumulación de las
células leucémicas en los tejidos y con
la inmunodeficiencia asociada, siendo
los síntomas más frecuentes: debilidad, fatiga, sudores nocturnos, fiebre,
pérdida de peso, infecciones bacterianas y víricas e incluso tendencia al
sangrado. En el examen físico, el
hallazgo más típico son las adenopatías y la afectación del bazo y el hígado también puede estar presente. A lo
largo de la evolución de la enfermedad
pueden aparecer fenómenos autoinmunes como AHAI, hipogammaglobulinemia, segundas neoplasias y
transformaciones histológicas a linfoma de alto grado (Síndrome de Richter) y transformación prolinfocítica.
El National Cancer Institute-sponsored Working Group on Chronic
Lymphocytic Leukemia (NCI-WG on
CLL) establece los criterios para el
diagnóstico de LLC1:
1. Cifra absoluta de linfocitos en SP
≥ 5 x109/l,
2. Infiltración ≥ 30% de linfocitos en
MO.
3. Monoclonalidad e inmunofenotipo característico.
La determinación del inmunofenotipo
se ha convertido en esencial para el
diagnóstico de la enfermedad. Los
linfocitos B representan cerca del
90% de la celularidad de la LLC. Es
1
Factores pronósticos de la leucemia
linfática crónica
Dra. Antonia Rodríguez Izquierdo
mente en ganancias o pérdidas de
material genético afectando a genes
implicados en apoptosis y resistencia
a drogas como p53 (17p13) y ATM
(11q22-23).
De forma particular, esta enfermedad
presenta un curso clínico extremadamente variable y difícil de predecir
hasta la fecha. De este modo,
encontramos pacientes que sobreviven durante años incluso sin necesidad de tratamiento y que finalmente
fallecen por otras causas, y pacientes con formas progresivas y rápidamente fatales incluso tras la instauración de una terapia agresiva.
En la LLC existe una progresiva acumulación de linfocitos B leucémicos,
con una baja tasa de proliferación y
una vida prolongada reflejo de la existencia de defectos en la vía de apoptosis y las vías de crecimiento y diferenciación celular. Proteínas involucradas en el control de la apoptosis como
BCL-2, BAX y BCL-XL, se encuentran
desreguladas en la LLC. Las células
leucémicas de aproximadamente el
90% de los pacientes presentan altos
niveles de BCL-2 aunque raramente
esto es debido a traslocaciones 2.
Recientemente se han desarrollado
drogas altamente eficaces y potencialmente curativas en LLC: fludarabina, anticuerpos monoclonales antiCD20 (Rituximab®) o anti-CD52
(Campath®) y las diferentes modalidades de trasplante hematopoyético. Sin embargo, la estrategia terapéutica y el momento de inicio de la
misma aún es controvertido, debido
a la existencia de formas indolentes y
el dudoso beneficio que una terapia
precoz aporta sobre la supervivencia
de esta enfermedad.
Etiología y patogénesis de la
enfermedad
Pese a los avances en el conocimiento de esta enfermedad, la causa
de la misma permanece aún desconocida. Se ha descrito un mayor
riesgo de desarrollar la enfermedad
entre familiares de primer grado de
pacientes con LLC que el esperado
en la población general.
Partiendo de la existencia de una
variabilidad en el estado mutacional
de los genes que codifican para la
región variable de la cadena pesada
de las inmunoglobulinas (IgVH), se ha
postulado un doble origen de la célula neoplásica. Así pues, los casos
que presentan mutaciones a este
nivel podrían tener su origen en la
célula B de memoria tras un estímulo antigénico a su paso por el centro
germinal, mientras que los casos no
mutados podrían originarse a partir
de las células B vírgenes de SP, folículos primarios y zona del manto
perifolicular 3.
Se han descrito alteraciones cromosómicas en más del 80% de los
casos, pero la presencia de traslocaciones balanceadas es rara y las
alteraciones consisten fundamental-
Factores pronósticos
Durante la pasada década, las investigaciones a nivel genético-molecular
han revelado una importante diversidad en esta enfermedad. Esta hete2
Cuadernos de Hematología - 2008
rogeneidad deriva de la presencia de
diversas alteraciones cromosómicas,
el estado mutacional de los genes
IgVH, y otros factores, reflejándose en
cambios en niveles de expresión de
CD38 y ZAP-70, así como otras
moléculas. Además, cuando los
casos son divididos en categorías
basadas en estas diferencias, existe
una relación con la variabilidad del
curso clínico de la enfermedad. Así
pues, la presencia de algunas alteraciones cromosómicas como son las
pérdidas de las regiones 11q14 y
17p13, la ausencia de mutaciones
en los genes IgVH o la expresión de
altos niveles de CD38 o ZAP-70 se
asocian a un peor pronóstico, formas más agresivas y supervivencias
más cortas (tabla I) 4,5,6,7.
neoplásicas se han basado en el
estudio de genes individuales y con
función conocida. La aparición de las
nuevas técnicas de análisis molecular masivo, hace posible analizar de
forma simultánea la expresión de
miles de genes, y profundizar en el
conocimiento de los complejos cambios moleculares que subyacen en
una neoplasia.
Así pues, los resultados muestran
cómo a pesar de la marcada heterogeneidad de la LLC, esta enfermedad representa una sola entidad,
existiendo una firma molecular
común a todos los casos, que sugiere que todos ellos comparten el
mismo mecanismo de transformación neoplásica. En este proceso de
transformación están implicados
genes involucrados en las rutas que
controlan el desarrollo y superviven-
Hasta hace pocos años, los análisis
moleculares de las enfermedades
Tabla I
Factores pronósticos en LLC
Referencia
Döhner y cols. 4
Crespo y cols. 5
Kröber y cols. 6
Hamblin y cols. 7
Factor pronóstico
Supervivencia
(mediana/meses)
Del 17p
32
Del 11q
79
Trisomía 12
114
Cariotipo normal
111
Del 13q
133
ZAP-70 >20%
90
ZAP-70 <20%
No alcanzada
CD38 > 7%
79
CD38<7%
114
IgVH no mutado
117
IgVH mutado
293
3
Factores pronósticos de la leucemia
linfática crónica
Dra. Antonia Rodríguez Izquierdo
cia de la célula B como son la vía de
señalización desde BCR y la vía de
activación del factor de trascripción
NFκB. A pesar de la existencia de un
perfil de expresión homogéneo en la
LLC, la expresión de un reducido
número de genes se encuentra asociada con variables biológicas precisas, como el grado de activación de
NFκB, y esta variabilidad se encuentra además asociada al comportamiento clínico de la enfermedad 8,9.
Parámetros de laboratorio
Se han descrito parámetros relacionados con la masa tumoral o actividad de la enfermedad que se asocian
con un peor pronóstico de la enfermedad: alto recuento linfocitario (10
x107/µl), tiempo de duplicación linfocitario (inferior a 6 meses) y elevación
de la cifras de LDH (lactato deshidrogenasa). Así mismo, altos niveles en
suero de TK (timidinquinasa) 12, B2microglobulina 13 y CD23 soluble 14 se
asocian con peor pronóstico.
Dada la variabilidad en el curso clínico de la enfermad, sería deseable
poder realizar una evaluación del
riesgo de progresión de cada
paciente y valorar los beneficios de
instaurar una terapia precoz más
agresiva. Hasta la fecha, se han descrito varios factores con valor pronóstico en LLC:
Histología de la MO
El patrón de infiltración de la MO
puede ser difuso, nodular, intersticial
o mixto. El patrón más frecuente es
el mixto, aunque el difuso predomina
en fases avanzadas de la enfermedad. El patrón difuso frente al resto
de patrones se correlaciona con
peor pronóstico.
Estadio clínico
Clásicamente, el pronóstico de la
LLC se ha determinado por los sistemas clínicos de estadificación de
Binet y Rai 10,11. Estos sistemas definen la enfermedad en distintos estadios: temprano (Rai 0, Binet A),
intermedio (Rai I/II, Binet B) y avanzado (Rai III/IV, Binet C) con medianas de supervivencia de 10, 5-7 y 13 años respectivamente. Sin embargo, el curso clínico de pacientes pertenecientes a un mismo grupo es
heterogéneo y, además, estos sistemas son insuficientes para predecir
progresión de la enfermedad en
pacientes diagnosticados en estadios tempranos de enfermedad que
representan cerca del 80% de los
casos.
Citogenética
La aplicación de la técnica FISH
(Fluorescence In Situ Hybridization),
que utiliza células en interfase, detecta alteraciones cromosómicas en
más del 80% de los casos de LLC.
Estos estudios han identificado como
las alteraciones más frecuentes: trisomía del cromosoma 12 (15%), alteraciones a nivel 13q14 (54% sola y
36% compleja) y pérdidas en las
regiones 11q22-q23 (17%) y 17p13
(8%) que afectan, entre otros, a los
genes ATM y p53, respectivamente, y
pérdida de la región 6q (7%) 4. Alteraciones en el brazo largo del cromosoma 13 revelan pérdida de material
que inicialmente se sugirió afectaba
4
Cuadernos de Hematología - 2008
y al igual que la pérdida de la región
11q se asocia a menores tasas de
supervivencia 16.
al gen RB1 (Retinoblastoma 1), sin
embargo, se ha demostrado que la
región perdida es telomérica a este
gen y se postula que un posible gen
supresor de tumores pueda encontrarse en este área.
Pacientes con un cariotipo normal,
alteraciones a nivel 13q14 como
alteración única y trisomía 12 tienen
mejor pronóstico que aquellos con
pérdidas a nivel 17p13 y 11q22-q23
(tabla I) 4.
La presencia de alteraciones cromosómicas específicas ha sido asociada con algunas características de la
enfermedad, así pues, la trisomía del
cromosoma 12 se relaciona con una
mayor proporción de prolinfocitos y
peor pronóstico 15. Los casos con
pérdida 11q22-q23 presentan marcada afectación adenopática con
formas progresivas de enfermedad,
en pacientes de edades más jóvenes
y menores tasas de supervivencia
libre de tratamiento. Los casos con
pérdida de la región 17p13 tienen
una mayor resistencia al tratamiento
Estado mutacional de los genes
IgVH
En 1999, dos grupos de forma independiente observaron, en aproximadamente la mitad de los casos de
LLC, la presencia del fenómeno de
Hipermutación Somática (HMS) en
los genes IgVH. El proceso de HMS
(Fig. 1) es un mecanismo normal que
genera un aumento en la diversidad
Figura 1. Eventos moleculares en la diferenciación y maduración del linfocito B
5
Factores pronósticos de la leucemia
linfática crónica
Dra. Antonia Rodríguez Izquierdo
de anticuerpos en respuesta a un
antígeno. Este proceso introduce
mutaciones puntuales a nivel de los
genes IgVH que definen el sitio de
unión al antígeno y está confinado a
los centroblastos del centro germinal
de un folículo linfoide 17.
Expresión de CD38
El nivel de expresión de CD38 se ha
mostrado como un indicador pronóstico en LLC, asociándose mayores niveles de expresión a un comportamiento clínico más agresivo
(tabla I) 6.
En función de esta observación, los
casos se dividieron en 2 subgrupos
con significación patogénica y pronóstica según la homología entre la
secuencia VH observada y la secuencia VH original. Aquellos casos con
una homología >98% se consideraron no mutados (40%) y mutados
(60%) si diferían en >2% de la
secuencia original. La mediana de
supervivencia en el grupo no mutado
era de 8 años, mientras que el grupo
mutado presentaba supervivencias
más prolongadas con una mediana
de 25 años (tabla I) 6,7. Debemos
señalar que la presencia de alteraciones desfavorables (17p- y 11q-)
ocurre de forma más frecuente en
los casos no mutados y las alteraciones favorables (13q- simple o compleja) ocurren más frecuentemente
en los casos mutados. Además, independientemente del estado mutacional, la utilización de unos determinados genes VH, como es el caso de la
familia VH 3-21, se asociaba a peor
pronóstico 6,7.
Expresión de ZAP-70
ZAP-70 es una tirosinquinasa que se
expresa en condiciones normales en
células T y NK pero no en células B
normales. Las células B neoplásicas
de la LLC expresan de modo aberrante esta proteína y los niveles de
expresión de la misma son altamente variables entre los casos. La
expresión de ZAP-70 se correlaciona
con el estado mutacional del gen
IgVH hasta en un 90 % de los pacientes así como con progresión de la
enfermedad y con supervivencia
(tabla I). Aquellos pacientes que
expresan mayores niveles de ZAP-70
se encuentran en el grupo no mutado y presentan una progresión más
rápida y supervivencias más cortas.
En los estudios de perfil de expresión
génica, entre los genes descritos
como diferencialmente expresados
entre los casos mutados y no mutados, también se encuentra ZAP-70.
Así pues, ZAP-70 se ha esbozado
como el mejor marcador indirecto del
estado mutacional y como un importante factor pronóstico en la LLC 5,18.
Los estudios de perfil de expresión
génico revelan un patrón de expresión
homogéneo en todos los casos de
LLC, independientemente del estado
mutacional, y sólo un grupo limitado de
genes se encuentran diferencialmente
expresados entre estos subgrupos 18,19.
La existencia de dos grupos en función del estado mutacional de los
genes IgVH hizo plantear la posible
existencia de dos enfermedades distintas englobadas en una misma
6
Cuadernos de Hematología - 2008
entidad. Así pues, dos grupos de
manera independiente 18,19 utilizaron
los estudios de expresión con microarrays con la intención de identificar
diferentes subtipos de enfermedad
dentro de la LLC y diferencias a nivel
génico entre las células leucémicas y
los diferentes subtipos linfocitarios.
En ambos estudios se encontró un
perfil de expresión génica común a
todos los casos, independiente del
estado mutacional y que distinguía
claramente esta entidad de las células B normales y de otras neoplasias
linfoides, sugiriendo que todos los
casos compartían el mismo mecanismo de transformación o el mismo origen celular. Además, este perfil de
expresión se aproximaba más al perfil con las células B de memoria que al
de otros subtipos celulares. No obstante, ante la dramática diferencia en
el comportamiento clínico de los grupos definidos por el estado mutacional de los genes IgVH, analizaron las
diferencias de expresión entre estos
grupos, existiendo un pequeño
número de genes diferencialmente
expresados entre los casos mutados
y no mutados. Este grupo de genes
se hallaba especialmente representado por genes involucrados en la
señalización desde el receptor de la
célula B, sugiriendo que alteraciones
a este nivel pueden influir en el curso
clínico de ambos grupos. El gen más
diferencialmente expresado entre
ambos grupos resultó ser ZAP-70. En
las células B existe una quinasa relacionada con ZAP-70 que traduce la
señal desde el receptor de la célula B,
Syk, planteándose la posibilidad de
que ZAP-70 podría influir en la señalización de la célula B 5,18. Además, el
estudio de Rosenwald y cols., mostraba una posible aplicación clínica de
estos hallazgos, permitiendo asignar
correctamente los pacientes a un
determinado subtipo de LLC con sólo
1-3 genes cuya expresión se hallaba
diferencialmente expresada.
Rodríguez y cols. identifican en la firma
molecular de la LLC un grupo de
genes que controlan el desarrollo normal y supervivencia de la célula B a
través de las vías de señalización
desde BCR y la vía de activación del
factor de trascripción NFκB, sugiriendo la implicación de estas vías en la
patogénesis de la enfermedad. Este
grupo relaciona la variabilidad clínica
de la LLC con la expresión de dos grupos de genes, implicados en la señalización de BCR y la activación de
NFkB. La expresión de estos genes
identifica tres grupos pronósticos con
una supervivencia libre de tratamiento
a los 5 años del 83, 50 y 17% 8,9.
Hasta la fecha, la mayoría de los resultados obtenidos en los estudios de
microarrays no han sido validados en
otras series de pacientes o mediante
otros métodos de análisis molecular y
sería necesario el uso de esta técnica
en ensayos clínicos en los que los
datos de expresión génica pudiesen
identificar subgrupos de pacientes
con diferencias en la respuesta a la
terapia evaluada en el ensayo.
De los factores enumerados anteriormente, la citogenética y el estado
7
Factores pronósticos de la leucemia
linfática crónica
Dra. Antonia Rodríguez Izquierdo
mutacional son actualmente los
mejores predictores de curso clínico,
independientemente del estadío clínico. Sin embargo, hay que continuar la búsqueda de otros marcado-
res de igual o mejor valor pronóstico
que permita estratificar los pacientes
en función de un riesgo y asignarlos
a una determinada terapia en función
del mismo.
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14. Sarfati M, Chevret S et al. Prognostic importance of serum soluble CD23 level in chronic
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15. García-Marco JA, Price CM et al. Correlation of trisomy 12 with proliferating cells by combined
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16. Fegan C, Robinson H et al. Karyotypic evolution in CLL: identification of a new sub-group of
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19. Klein U, Tu Y et al. Gene expression profiling of B cell chronic lymphocytic leukemia reveals a
homogeneous phenotype related to memory B cells. J Exp Med 2001;194(11):1625-38.
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Evaluación
Factores pronósticos de la
leucemia linfática crónica
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Respecto a las manifestaciones y curso clínico de la leucemia
linfática crónica (LLC) ¿cuál de las siguientes afirmaciones no es
cierta?:
a
Más de la mitad de los casos se diagnostican en fase
asintomática
b
Entre las complicaciones más frecuentes que podemos
encontrar a lo largo de la evolución se encuentran las
infecciones
c
La LLC puede transformarse en linfoma de alto grado
d
El curso clínico es poco variable entre los pacientes con LLC
En cuanto a la patogénesis de la enfermedad, señale la respuesta
incorrecta
a
Se han descrito alteraciones cromosómicas en más del 80%
de los casos
b
Es frecuente la presencia de traslocaciones balanceadas
c
Se han descrito defectos en las vía de apoptosis, crecimiento
y diferenciación celular
d
El 90% de los pacientes presentan altos niveles de BCL-2
¿Cuál de las siguientes alteraciones cromosómicas no es frecuente en
la LLC?
a
Trisomía cromosoma 12
b
Del 17p13
c
Del 11q14
d
t(11;14)
Factores pronósticos de la
leucemia linfática crónica
Cuestionario
Alteraciones cromosómicas
b
Estado mutacional IgVH
c
Expresión de ZAP-70
d
Todas las anteriores son ciertas
La presencia de uno de los siguientes factores se asocia a peor
pronóstico en la LLC:
a
Expresión baja de ZAP-70
b
Pérdidas en la región 11q
c
Homología de secuencia IgVH < 2% respecto a secuencia
original
d
Tiempo de duplicación linfocitaria > 24 meses
d
b
d
d
b
Respuestas correctas:
5
a
1.
2.
3.
4.
5.
4
Entre los factores pronósticos descritos en la LLC se encuentra: