El fórceps, su exótica e interesante historia

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 155-168
NOTAS HISTÓRICAS
El fórceps, su exótica e interesante historia
José Lattus Olmos
De los instrumentos utilizados por los obstetras para
resolver partos difíciles en las diferentes etapas de
nuestra historia, el fórceps es uno de los que merece
un lugar especial, ya que posee una historia de sumo
interesante por lo anecdótica y exótica y por el
abundante cortejo biográfico que le rodea; es a la
vez importante por la gran cantidad de experiencias
e información que constantemente se publican en
revistas y libros de la especialidad, y la atención que
se le ha brindado desde el punto de vista médico y la
constante relación que se establece al compararlo
con los extractores al vacío que cumplen con el
mismo objetivo. Si pudiésemos resumir su valor,
deberíamos ser enfáticos en expresar que ha sido un
“noble instrumento obstétrico”.
Si nos desplazamos en el tiempo, observaremos
aquellos fórceps creados por quienes fueron pioneros en la extracción fetal en este tipo de partos
difíciles, en los que no se contaba nada más que con
la experiencia de recibidores de recién nacidos, sin
contar con materiales estériles ni suturas, y menos
con medicamentos que salvaran a tales pacientes de
las infecciones y complicaciones de tal instrumentación.
Desconocedores de la anatomía del cuerpo humano, y sobre todo de la mujer, de las causas y de
los mecanismos que producían la expulsión del feto,
y de todo lo referido a infecciones y tratamientos de
las diversas enfermedades, los antiguos “médicos” y
mujeres dedicadas a la antigua ciencia de cortar el
cordón umbilical, sufrieron los embates de la naturaleza al enfrentarlos a verdaderas pruebas de conciencia, cada vez que intentaron sin éxito que la madre,
su hijo, o ambos no murieran durante el parto.
Los instrumentos para la extracción fetal los
encontramos en los templos egipcios y bajorrelieves
griegos y romanos, y por lo menos datan de 4.000 a
2.000 años aC., en el templo de Kom Ombo,
esculpidos en sus paredes, dejan constancia de los
instrumentos utilizados, todos con aspecto de ganchos y cucharas que trataban de acomodarse al
ovoide de la cabeza del feto, para su extracción ya
estuviese vivo o muerto.
Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, Ginecólogo Obstetra Departamento de
Ginecología y Obstetricia del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
Correspondencia a: José Lattus Olmos
E mail: [email protected]
Figura 1. Kom Ombo instrumentos para el parto y asiento
del parto.
155
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 155-168
Figura 2. Bajorrelieve en mármol greco romano.
Más tarde Hipócrates (460-377 a.C.), es capaz de
ayudar a una mujer en su parto y extrae al recién
nacido con sus manos, además describe el uso de un
instrumento para comprimir la cabeza de un feto
muerto; Soranus (138-98 a.C.), señala el uso de 7
instrumentos destructores para extraer fetos muertos;
Aetius (505-575 d.C.), emplea dos ganchos para
extraer la cabeza fetal y Abulcasis, describe una
variedad de instrumentos obstétricos, pero ninguno
era un verdadero fórceps. Así como lo hicieron los
egipcios y los romanos, también lo practicaron
japoneses e hindúes, pero la experiencia se perdió
en los siglos del oscurantismo, no obstante quedaron
sus grabados sobre piedra y jeroglifos que nos
informan de sus experiencias en la atención del
parto difícil. Abulcasis dejó constancia en sus escritos
de las experiencias de los médicos árabes en los
siglos VIII al XI. Es uno de los más importantes
cirujanos árabes de la época, Abulcasis (936-1013
d.C.), nacido en Al Zahra, a cinco kilómetros de
Córdoba, autor de un tratado de medicina en treinta
tomos. En los capítulos dedicados a la cirugía
describe entre otros procedimientos el tratamiento
de las fracturas, las amputaciones y la ligadura de las
arterias. En lo que se refiere a las fracturas y
luxaciones Abulcasis recoge la tradición hipocráticogalénica, aunque realiza algunas aportaciones propias. Es especialmente relevante la descripción que
hace de la utilización de férulas acolchadas y
numerosos tipos de vendajes fenestrados en el caso
de fracturas complicadas. También utiliza el yeso en
el tratamiento de las fracturas. Abulcasis describe un
método novedoso para el tratamiento de las fracturas
del pubis en mujeres, intentando evitar la deformidad secundaria que podría originar lesiones durante
el parto. Para su reducción introduce en la vagina de
156
la paciente una vejiga de cordero que posteriormente hinchaba hasta conseguir una alineación adecuada
de los fragmentos.
En el año 800, se traduce el “Ayurveda”, o
conocimiento de la vida con sus dos componentes el
Characa y el Shushruta al persa y árabe, allí se
describe e ilustra el Yujna-Sanku o ganchos juntos o
ganchos apareados utilizados para la extracción de
fetos vivos del año 1500 aC., y los hace aparecer
similar a las posteriores Manos de Palfyn. Se menciona esta obra ya que en el siglo XVII, la medicina
árabe ejerció su influencia en Europa, incorporando
a la medicina occidental este tipo de conceptos
médicos hindúes, si los Chamberlen estuvieron en
contacto con este tipo de documentos, probablemente obtuvieron la idea de esos ganchos apareados del
Yujna-Sanku.
Binos L. Sen, en su libro “Ayurvedavijnana” de
1879, describe e ilustra el Yujna-Sanku, como ramas
paralelas terminadas en forma ovalar, semejando los
fórceps paralelos modernos. Sir Bhagabat Sing Jee en
1896, también menciona el Yujna-Sanku como instrumento conservador, y los escritores hindúes dejan
constancia de su admiración por la antigua medicina
hindú, y quienes han considerado estos instrumentos
como un perfecto ejemplar del fórceps moderno.
La primera mención del uso del fórceps en un
feto vivo fue probablemente hecha por Jacques
Jacob Rueff en Zurich, en 1554 en su capítulo
Quomodo et quibus instrumentis impediti el mortui
producendi, del libro “De conceptu et generatione
hominis”, pero no se tienen registros del tamaño, ni
de las características de tal instrumento que denominó “fórceps longa et versa”. En el mismo período otro
cirujano de Provenza, Pedro Franco ideó el tiracabeza, que lo llamó speculum matricis, de tres valvas
que abría el cuello ingresaba al útero y la mano del
operador colocaba la cabeza del feto entre las valvas
para luego cerrarlas y traccionarlo hacia el exterior.
Figura 3. Maletín de un obstetra del siglo XVIII con todos los
elementos para el parto difícil, incluso espéculo y basiotribo.
EL
La creación y desarrollo del fórceps se le atribuye
a la familia Chamberlen. El fundador de la dinastía
se llamó William Chamberlen (1575-1628), quien
nació en París pero, posteriormente, emigró a
Inglaterra. William tuvo varios hijos, a dos de los
cuales llamó Peter y, al igual que su padre, se
dedicaron a la medicina, eran los barberos cirujanos
de esa época. Se considera que el más viejo de los
Peter inventó el fórceps alrededor de 1598, pero el
instrumento se mantuvo como un secreto familiar
por cuatro generaciones. Peter el viejo muere en
1631 y no tuvo hijos, pero el más joven, que muere
en 1683, tuvo varios uno de los cuales, también
llamado Peter, se dedicó a la medicina y se le
conocía con el nombre de Dr. Peter III, para
diferenciarlo de su padre y de su tío.
EL
FÓRCEPS, SU EXÓTICA E INTERESANTE HISTORIA
El Dr. Peter Chamberlen III (1601-1683), médico
muy importante de su época, tuvo varios hijos, tres
de los cuales se dedicaron a la medicina. El más
influyente de ellos, Hugo Chamberlen (1630-1720),
por razones políticas tuvo que emigrar a Francia,
donde trata de venderle el secreto a François Mauriceau (1637-1709), en 10.000 liras, el año 1673. Éste,
antes de comprarlo, lo pone a prueba con una mujer
que tenía malformaciones óseas de su pelvis, y que
no había podido parir, Hugo fracasa en el intento, la
historia cuenta que ambos murieron, la madre y el
recién nacido.
SECRETO DEL FÓRCEPS OBSTÉTRICO
En 1813 por un afortunado accidente, varios instrumentos obstétricos fueron descubiertos en el estado
de Woodham Mortimer Hall, cerca de Malden, en
Essex, los cuales pertenecieron a Dr. Chamberlen (3ª
generación), año 1715. Por la forma de estos
instrumentos se pudo rastrear el desarrollo de los
fórceps de Chamberlen. El fórceps obstétrico se
concibió a finales de los 1500 dC. hasta los inicios
del 1600 por un miembro de la familia Chamberlen y
se mantuvo en secreto de familia durante cuatro
generaciones. Poco se conoce de estas pinzas hasta
el segundo trimestre del siglo XVIII. Ningún método
que no sea la versión podálica (inserción de la mano
dentro del útero y asir uno o ambos pies del bebé y
extraerlo), se dispone y utiliza medios mecánicos
para asistir a la entrega de un niño vivo. Por lo tanto,
muchos niños fallecieron o se perdieron o mutilaron
y un sinnúmero de madres perecieron de agotamiento, de hemorragia y por infección antes de la
llegada de los fórceps obstétricos. El fórceps, se
decía, es un instrumento para salvar a los bebés y las
madres, y hoy se considera que debe ser una de las
más importantes invenciones en la medicina.
Figura 4. Fórceps de Peter Chamberlen.
Figura 5. François Mauriceau. Figura 6. Hugo Chamberlen
(1637-1709)
(1630-1720).
Luego Hugo viaja a Holanda exiliado en 1698, por
ser partidario y amigo del Rey Jacobo II, y se refugia
en Amsterdam, dicta algunas lecciones sobre el parto
y se relaciona con Roger van Roonhuysen (17501790) cirujano y partero de la ciudad, a quien logra
vender su instrumento, pero sólo le entrega una rama
del fórceps, desconocedor del instrumento original,
Roonhuysen crea el “vectis” palanca o extractor
holandés, fórceps de una rama que utiliza con gran
habilidad con sus contemporáneos; más tarde Chamberlen regresa a Inglaterra (1699). Roonhuysen al
poco tiempo lo ofrece al Colegio Médico-Farmacéutico de Amsterdam, que tenía el privilegio de licenciar
a los médicos que ejercían en Holanda, a cada uno
de los cuales, bajo juramento de mantener el secreto,
les vendía el instrumento por una elevada suma de
dinero. Esta práctica continuó por muchos años,
hasta que Jacobo Visher y Hugo van de Poll,
compran los derechos y hacen público el secreto,
con la sorpresa de que el instrumento tenía sólo una
rama. No se sabe si Chamberlen engaño a Roonhuysen, o el Colegio Médico-Farmacéutico estafó a los
compradores. El secreto de la familia Chamberlen
dura hasta el año 1753, fecha en que este secreto es
revelado, recibiendo la familia Chamberlen la gran
crítica de todo el conglomerado médico y científico
de la época.
157
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 155-168
Figura 7. Vectis o palanca de Roonhuysen.
Figura 8. Vectis o palanca de Roonhuysen.
Figura 9. Vectis holandés.
Figura 10. Vectis holandés.
Figura 11. Vectis o palancas de Roonhuysen.
Figura 12. Fórceps de Levret.
Figura 13. Fórceps de Levret.
En su etapa primaria tales instrumentos denominados fórceps, eran rectos como el de Peter Chamberlen (1560-1631) quien tuvo la genial idea de
separar las ramas que hasta ese siglo eran unidas y
las separa para unirlas y articularlas una vez asida la
cabeza fetal, más tarde lo hacen Dussé 1733, Giffard
1734, Mesnard 1741, Gregoire 1746, el primer fórceps
de Levret 1740, el primitivo de Smellie 1740 y el de
Rathlaw 1752. Su forma imperfecta no permitía
practicar aplicaciones altas y medias, podían sólo ser
aplicados en el expulsivo detenido y partos difíciles
con cabeza fetal encajada. Además todos estos instrumentos eran paralelos y rectos y por supuesto, como
mencionamos, no era posible aplicarlos en fetos en
presentación cefálica alta. No fue sino hasta el año
1747 cuando André Levret (1703-1780) en Francia, y
el escocés William Smellie (1697-1763) el año 1751
en Inglaterra, que modificaron el instrumento introduciendo la curvatura pélvica, que permitía seguir la
curva del canal óseo, y por lo tanto realizar aplicaciones más altas, es decir, se logra un mejor acceso al
ovoide cefálico fetal en planos más altos de la pelvis,
158
EL
este momento de la obstetricia es considerado
crucial, ya que es el que le ha agregado a la
instrumentación los grandes problemas de la mal
praxis y las consecuentes demandas legales y muchas veces un desprestigio que consideramos inmerecido, pero para la época significó un gran avance,
ya que se inician las instrumentaciones en los planos
medio altos de la pelvis quedando la toma o presa
cefálica por detrás y arriba del pubis, y cuando la
cesárea daba una alta mortalidad materna. En Alemania, Franz Karl Naegele (1778 -1851) aportaba experiencias con su instrumento que es más corto que el
de Levret y posee aletas para la tracción con los
dedos índice y medio, aporta a la obstetricia sus
estudios sobre el mecanismo del parto.
Figura 14. Fórceps de Naegele.
Ya en el año 1792, se consideraba un expulsivo de
seis horas como normal y ningún intento de intervención se preconizaba antes de alcanzar dicho lapso;
Osborne recomendaba usar el fórceps cuando se
sobrepasara este límite, Ley de Denman. Un cambio
crucial en Europa ocurre en este período, cuando el
Dr. Richard Crof, yerno de Denman mantiene a la
princesa Charlotte (1818), hija única del Príncipe
Regente o Jorge IV, en un expulsivo de 24 horas,
obteniendo un mortinato y el posterior fallecimiento
de la princesa. Los obstetras de la época consideraron
que la aplicación de un fórceps habría salvado ambas
vidas, ello significó que el Dr. Crof se suicidara, por
este desgraciado hecho terminó coronándose a la
Reina Victoria por falta de un heredero. Se recomienda en esa época entonces el fórceps profiláctico, ante
un período expulsivo prolongado, que es variable de
una escuela obstétrica a otra. James Young Simpson
(1811-1870) médico de la Reina Victoria, preconizador
de la anestesia obstétrica con cloroformo y éter, asocia
la prolongación del expulsivo con una alta tasa de
mortalidad de los recién nacidos (1847), y recomienda
aplicar el instrumento para reducirla, antes del período recomendado por las escuelas obstétricas. Lo
mismo recomendaba De Lee (1921), y refuerza el
concepto de fórceps profiláctico, verdadero hito de la
obstetricia moderna, con un gran antagonismo inicial,
FÓRCEPS, SU EXÓTICA E INTERESANTE HISTORIA
pero rápidamente gana muchos adeptos; por lo demás
Joseph De Lee fue un gran perinatólogo, y destacó
que el fórceps terapéutico es de indicación tardía,
cuando ya existe un estado patológico materno y/o
fetal o cuando se han sobrepasado los límites normales de la duración del trabajo de parto. Destaca
además que la oportunidad ideal para intervenir de
una manera profiláctica es cuando la cabeza fetal
alcanza el III plano e inicia su rotación interna, así se
reduce el tiempo de compresión cefálica y tejidos
maternos; la instrumentación es por tanto beneficiosa,
y para ello debe existir personal suficientemente
idóneo para lograr el máximo beneficio, pues las
maniobras requieren un alto criterio obstétrico; así
propiciaba la enseñanza tutorial y continua de los
jóvenes médicos obstetras.
Por su parte Smellie estableció las bases científicas
en la enseñanza de la obstetricia, y logró para su
tiempo separar la obstetricia de la cirugía, así como
estableció las condiciones para la aplicación del fórceps, enfatizando la importancia del parto natural;
describió su mecanismo, y junto con William Hunter
(1718-1783), cirujano y obstetra de su generación,
realizaron las primeras demostraciones prácticas a los
estudiantes de obstetricia en la aplicación de instrumentos en los partos complicados, fue un defensor riguroso
en la integridad del feto, y se opuso a la basiotripsia,
sugiriendo como última medida la operación cesárea
en mujeres con pelvis estrecha, e hizo los primeros
aprontes para medir la cabeza fetal en el útero y su
relación con el canal del parto. De la misma época
debemos recordar a Hughes Lenox Hodge (1796-1873),
creador de los “planos imaginarios” de la pelvis,
obstetra estadounidense y además radiólogo, quien
modifica la nomenclatura clásica francesa que se refería
a los planos de encajamiento de la presentación en el
estrecho superior de la pelvis como: presentación alta,
insinuada, encajada, descendida y baja y la relación
entre los puntos de referencia óseo feto pélvicos,
específicamente el diámetro biparietal fetal y su ubicación en las distintas estructuras del canal óseo pélvico.
Hodge pone como punto de reparo la parte más baja
de la presentación, fácilmente accesible al tacto y como
punto de observación sus “planos imaginarios” hoy
conocidos con su nombre, lo que refuerza Joseph
Bolívar De Lee en 1913 con sus “estaciones” cuando
toma como referencia las espinas ciáticas respecto a la
parte más prominente de la presentación, y darle un
valor en centímetros más (+) o (-) menos de 1 a 5 cm.
respecto de la altura y descenso de la presentación.
Estas tres posturas determinaron la rigurosidad que
todas las escuelas tuvieron y lograron hacerla obligatoria para la aplicación de los instrumentos destinados a
agilizar la expulsión fetal.
159
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 155-168
Correlación de la nomenclatura para la relación de la presentación respecto de los planos de la pelvis.
Clásica Francesa
Hughes Lenox Hodge
1er plano
2º plano
3er plano
3er plano
4º plano
Alta
Insinuada
Encajada
Descendida
Baja
Estación
Estación
Estación
Estación
Estacion
Cabe hacer notar que las nomenclaturas clásica y
la De Lee son válidas solamente para variedades
anteriores de posición cefálica. El moldeamiento
exagerado de la cabeza en el canal del parto puede
conducir a falsas interpretaciones, de ahí que Hodge,
al establecer sus planos imaginarios para cualquier
presentación, tomaba en cuenta el diámetro biparietal de los franceses, para tener una idea de la
ubicación cefálica en el canal del parto, pero siempre
palpando la parte más prominente o la región más
accesible del feto en el canal.
En el año 1754 Benjamín Pugh, quien dejó
registrado en sus libros la respiración boca a boca,
introduce en la obstetricia una ligera curva perineal
al fórceps, que es exagerada en el año 1844 por
Herman. Saxtorph en 1772 perfecciona la idea de la
tracción axial, para disminuir el choque de la
presentación contra la cara posterior de la sínfisis
pubiana, más tarde en 1880 Ossandier y Pajot en
1886 redescubren esta maniobra, no obstante conservan el nombre de quien la describió.
Levret 1747 Francesa
Smellie 1752 Inglesa
Joseph B. De Lee
Coutouly en 1777, y Uhtoff en 1812, idean un
fórceps paralelo y le imprimen una curvatura perineal, idea de Pugh. Varias son las ideas aplicadas al
instrumento, pero entre las que se destacan está la de
Chassagny que ya en el año 1860 perfecciona el
fórceps paralelo, y sostiene que el fórceps cruzado
debería desaparecer de la Obstetricia, su idea central
era de prolongar las cucharas para disminuir la
compresión y reducción craneal e introduce el
principio de la tracción axial de Saxtorph y la
definitiva toma menos traumática facio malar, en vez
de cráneo malar tipo presa del fórceps articulado. La
Siebold 1804
Figura 15. Fórceps de Pajot.
Naegele 1853, Alemania
Figura 16. Diferentes articulaciones de los fórceps de la época.
160
-3, -4
-1, -2
0
+1, +2
+3, +4
Kielland 1915
EL
idea de Chassagny fue continuada por Hamon en su
comentado retroceps (1864).
Figura 17. Retroceps.
Figura 18. Dr. Etienne Stéphane Tarnier (1828-1897).
Figura 19. Fórceps de Tarnier.
FÓRCEPS, SU EXÓTICA E INTERESANTE HISTORIA
Herman en 1844 introduce al fórceps cruzado
una tracción axial metálica, removible, ajustable a la
unión de las cucharas con el tallo, Hubert en 1860
introduce la tracción axial mecánica por medio de un
fuerte angulamiento que le imprime a los mangos,
ambos son precursores del fórceps ampliamente
utilizado en el futuro bajo el nombre de Tarnier.
Es en esta etapa de los partos instrumentados en
que los obstetras se preocupan del mecanismo de
acción de las fuerzas aplicadas sobre la cabeza fetal,
induce a Etienne Stéphane Tarnier (1828-1897), a
Joulin, a Pros y a Poullet, y de acuerdo con las ideas
de Hubert y Chassagny, a diseñar equipos para
efectuar la tracción axial y disminuir la fuerza de
choque del polo cefálico contra la pared posterior
del pubis. Tarnier se preocupó del tratamiento y
manejo de los prematuros, y se atribuye a él muchos
de los avances en su cuidado, y el verdadero pionero
y creador de la perinatología, aunque su idea de la
incubadora se atribuye a otro médico de su época y
que perfeccionó Joseph B. De Lee profesor de
obstetricia de Chicago (1901), y se debe Tarnier los
avances en el tratamiento y manejo de la fiebre
puerperal, con lo que disminuyó notoriamente la
mortalidad materna. Tarnier logró difundir su instrumento en Francia y en varios países latinos americanos, incluyendo a Chile, para ello trabajó en el
diseño con dos colaboradores, Voillard, coronel de
artillería encargado del diseño y de los cálculos
geométricos y Collin, artesano que confeccionó el
instrumento a partir de los diseños.
Todos manifestaban que la tracción, como sustituto de las fuerzas expulsivas debe siempre usarse en la
dirección de la línea de Carus del canal del parto, que
es el eje axial ideal de tracción informado por
Saxtorph, Herman, Hubert, Chassagny y Tarnier
(1915), el éxito por lo demás decían, dependerá de la
habilidad y no de la fuerza intempestiva y ciega del
operador. Según los estudios realizados con micro
balones en las diferentes zonas de tracción de la
cabeza fetal durante el paso por el canal del parto es
de 7,9 y 11,5 Kg, a nivel del 4º plano o espinas + 3. La
fuerza mayor aplicada es de 22,5 Kg y el límite de
seguridad está en 22,7 Kg. Numerosos estudios de la
época ya insinuaban y demostraban que la bradicardia
observada durante la tracción no tenía relación con el
grado de tracción ni compresión.
La tracción axial continúa efectuándose hasta
mediados del siglo XX, con tractores de diferentes
formas que reemplazaron al original sistema de
Tarnier, en sus modelos de 1877 y 1887, y que
definitivamente perdió su vigencia por la aparición
de la operación cesárea y las estrictas normativas de
la ACOG.
161
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 155-168
No obstante en el siglo XVIII, en España Fray
Antonio José Rodríguez condena la operación cesárea y manifiesta: “Pecará grandemente quien la
ordene y estará sujeto a penas de verdadero homicida”, lo que implicaba que a los obstetras no les
quedaba, ante la presencia de una distocia, más
recurso que aplicar fórceps altos, practicar embriotomía o de lo contrario enfrentarse al tribunal inquisitorio después de la ejecución de una cesárea. La
madre que se sometía al instinto de la reproducción
miraba con horror, ante cualquier dificultad, la
decisión entre su supervivencia o la de su hijo.
Según algunos historiadores el fórceps hace su
aparición en Chile en el año 1833, cuando el Dr.
Lorenzo Sazié trae consigo su maletín con el instrumento y otros artefactos, como el espéculo vaginal y
la camisa de fuerza para los enfermos mentales, que
se encuentran en el museo de la historia de la
medicina en Chile, antes de ese año no se describen
partos con instrumentos, las mujeres parían en la
calle o en sus casas, ayudadas por las parteras o
recibidoras, y morían la madre, el hijo o ambos; más
tarde, desde el año 1834 en que se inaugura la
escuela de obstetricia los partos empiezan a ser
atendidos por las matronas examinadas por el protomedicato, de esa escuela creada por Sazié. En esa
época describen su aplicación en casos especiales,
entre ellos el Dr. Adolfo Murillo discípulo del Dr.
Sazié en sus lecciones a los estudiantes de obstetricia
y Dr. Luis Bixio, ambos destacados e influyentes
médicos obstetras, y sugerían antes de su aplicación
confirmar la posición de la cabeza del feto, el
consentimiento de la parturienta y “aplicarlo luego
de haber entibiado el instrumento para evitar a la
mujer la impresión del frío”.
Se define el “siglo del fórceps”, entre los años
1750 y 1880, en el que hubo una infinidad de
variedades de instrumentos, cada fórceps lleva el
nombre de su creador en su afán de sobresalir
científicamente, y se estima que debe haber unas 600
formas de ellos, más aún es posible que en algunos
casos ni siquiera fueron usados y, en general, las
corrientes innovadoras fracasaron posiblemente por
el trauma inducido en las aplicaciones altas, hecho
que se pretendió superar con el diseño de nuevos
modelos.
Los instrumentos creados así como numerosos,
fueron extravagantes algunos, pero aun así las
formas simples son hoy las más utilizadas. Algunas
de las modificaciones muy especializadas aparecen
para solucionar problemas específicos, aquellos con
articulación de tornillo y pernos de Levret, y los
modelos con articulación de encaje recíproco de
Smellie, de los modelos cruzados, el de Sir James
162
Young Simpson (1811-1870), Mac Laine-Tucker,
Simpson De Lee, Luikart, y de los paralelos los
modelos de Chassagny, Demelin, Laufe y Shute.
Otras modificaciones aparecen para solucionar problemas específicos como los modelos de De Lee para
el fórceps profiláctico (1920), el modelo de Piper,
para la extracción de la cabeza última en el parto en
podálica, Barton (1925) para curvatura pélvica pronunciada y pelvis platipeloides y posiciones transversas y Kielland, para resolver el asinclitismo cefálico.
Figura 20. Sir James Young Simpson.
Figura 21. Fórceps de Simpson.
Figura 22. Fórceps de Barton.
EL
FÓRCEPS, SU EXÓTICA E INTERESANTE HISTORIA
Figura 24. Christian Caspar Gabriel Kielland (1871 - 1941).
Figura 23. Joseph B. De Lee (1869-1942).
Figura 25.
En los relatos de la historia de la obstetricia, se
describen algunos tipos de fórceps que por sus
características particulares merecen una mención
especial, las “Espátulas”, que constituyen un grupo
de excepción por su peculiar estilo de no ser
articuladas ni fenestradas, lo que permite reducir
extraordinariamente la compresión cefálica, con un
menor riesgo de trauma fetal y mayor seguridad y
tranquilidad para el operador.
Veamos algo de su historial.
La idea de las Espátulas, parece tomar su real
dimensión en la instrumentación científica y estudio
concienzudo en el célebre cirujano anatomista de
Gante nacido en Courtray (Kortrijk), comuna flamenca en Flandes Occidental de Bélgica, Jean Palfyn (o
Jan Palfijn) (28 de noviembre de 1650-abril 1730),
quien crea su instrumento “Manos de Palfyn” o
Manos de Hierro, que presentó en sus obras especializadas sobre órganos de la reproducción humana,
de la pelvis y del mecanismo del parto, en la
Figura 26. Jean Palfyn
(1650-1730).
Figura 27. André Levret
(1703-1780).
Figura 28.
163
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 155-168
Academia de Ciencias de París en 1720, decía Palfyn:
“Con este fórceps de mi invención pretendo ayudar
sin causar ningún perjuicio, a toda mujer en la cual
la cabeza fetal se encuentra detenida o enclavada en
el canal pélvico,” para ello viajó a pie desde Gante a
París. Cabe destacar que el mérito de Palfyn, es que
presentó el instrumento al mundo obstétrico libre de
egoísmos personales, como una solución a un
problema específico, esta acción lo une legítimamente a la gloria de la invención del más preciado
instrumento obstétrico y le hace acreedor de la
admiración y reconocimiento en la Historia Médica,
las publicaciones de André Levret y de Laurent
Heister en su “Palfiniana Ferramenta”, dejan constancia de los detalles y propiedades de las ramas
paralelas.
Levret comentó el viaje de Palfyn a París, y
examinó el instrumento comentando que la idea
probablemente era la de Ambrosio Paré (15091590) padre de la cirugía moderna y también un
papel destacado en el desarrollo de la obstetricia,
mostrando que era posible dar vuelta al niño
antes del parto cuando se presentaban complicaciones debidas a su presentación (versión podálica) y del mismo François Mauriceau (1637-1709)
quienes utilizaron una cuchara o una palanca en
los partos difíciles; el talento de Palfyn fue usar
dos, a fin de que una tomara un punto de apoyo
en la otra.
Es posible presumir que Jean Palfyn se enterara
del secreto de la Palanca o vectis De Chamberlen, de
la cual deriva la de Roonhuysen, la de Regnier Boom
y la elegante palanca-espátula de Alberto Titsing,
todas ellas encontradas en la caja adquirida por
Jacobo Vischer y Hugo Van de Poll por compra
hecha a Gertrudis de Bruin y su esposo Thomas de
Heise, ambos parteros. Estos instrumentos habían
sido adquiridos por compra a Chamberlen por el
padre de Gertrudis, Juan de Bruin (1709-1720) en
uno de sus viajes a Inglaterra.
Las ramas independientes de Palfyn, pasan rápidamente al olvido, específicamente por la opinión
adversa de Guillaume Mauquest De La Motte (1737),
profesor de Obstetricia de Paris del Hôtel-Dieu quien
manifiesta que la aplicación de este instrumento era
imposible en una mujer viva, que sería más fácil
pasar un camello por el agujero de una aguja, y que
si alguien había inventado un instrumento de real
valor para los partos difíciles y lo mantenía en
secreto, se merecía un destino igual al de Prometeo.
Así las manos de Palfyn son reemplazadas por las
articuladas de la familia Chamberlen, que toman gran
auge en el mismo período, las que son rectificadas
una y otra vez hasta el diseño actual.
Resurge la idea de Palfyn, recién en el año 1950,
casi 230 años después, cuando E. Thierry presenta
sus Espátulas, dando a conocer experiencias con
numerosos casos y publicados en la Enciclopedie
Figura 29. Ambrosio Paré (1509-1590).
Figura 30. Instrumentos de Mauriceau, ganchos y pinzas,
con un notorio parecido a los grabados de Kom Ombo en
Egipto, y a los descritos en el Ayurveda el Yujna-Sanku.
164
EL
Médico Chirurgicale el año 1956 en París, y que se
han sucedido en el tiempo con las experiencia de
numerosos servicios de obstetricia, hasta nuestros
días.
En el año 1950, E. Thierry plantea la posibilidad
de reemplazar el fórceps articulado en sus distintos
diseños, Kielland, Simpson, Naegele, Barton, Tarnier,
etc., por un instrumento no articulado como las
espátulas, retomando la idea de Palfyn y su base era
que los puntos de apoyo de este instrumento eran
los tejidos del canal del parto y no el cráneo fetal,
cambiando el concepto de presa cráneo malar o
biparieto malar fetal, por el concepto de toma facio
malar móvil y deslizante que realizaban las espátulas.
La idea era abandonar la escuela anglosajona de los
fórceps articulados iniciada por Chamberlen en el
siglo XVII. E. Thierry al igual que Chassagny, Palfyn,
Demelin y Shute concretó la idea de crear un
instrumento paralelo y recto.
No obstante, la mayoría de los centros hospitalarios de Chile, conocen y están adiestrados en la
aplicación del fórceps Kielland, instrumento que por
larga data ha sido parte del arsenal de instrumentos
de los hospitales estatales. La historia de las espátulas
en Chile, se inicia el año 1965, presentadas a la
Sociedad Chilena de Ginecología y Obstetricia por el
Dr. Rafael Viada, y más tarde en el año 1969 por el
Dr. Antonio Mery, ambos con casuísticas en los
hospitales Dr. Félix Bulnes Cerda y Del Salvador
respectivamente. En Colombia el Dr. Álvaro Velasco
Chiriboga, presenta sus espátulas en el año 1975
como un nuevo instrumento obstétrico para extracción fetal.
La ACOG es categórica al aconsejar que el parto
instrumentado deba limitarse sólo al IV plano de
Hodge o plano de salida, en casos especiales en
cabezas en planos medio bajo, y en la retención de
cabeza última del parto en podálica, con el fórceps
alemán de Piper. Por tales razones el fórceps de
Tarnier y todos aquellos que poseían tractor han
desaparecido del arsenal de los obstetras, ya que
como grandes tractores, estaban indicados para los
planos altos. Con el fórceps la tendencia del adiestramiento nos lleva a aplicación del instrumento en
planos medios altos, hoy no considerado por la
ACOG. De modo que con las espátulas que son
rectas y no hacen presa del cráneo fetal, actúan
como calzador del talón en el zapato y permite la
rotación espontánea dentro de las cucharas por
quedar libre, e incluso facilita el desplazamiento
como en tobogán y desprendimiento por deflexión
en el expulsivo de esta cabeza fetal libre de la toma.
Las publicaciones de casuística en los diferentes
países, especialmente en los latinos de Europa, como
FÓRCEPS, SU EXÓTICA E INTERESANTE HISTORIA
Francia, Bélgica y España, no han sido adoptadas por
los países anglosajones. En Centro y Sur América han
tenido una amplia acogida, países como México,
Venezuela, Colombia y Chile son los que han tenido
amplio reconocimiento y uso. Cuba es otro de los
países que ha acogido favorablemente la idea de las
espátulas y tienen una gran casuística y experiencia,
incluido Puerto Rico en donde residen obstetras
cubanos que son muy partidarios específicamente de
las espátulas cortas y rectas de Velasco. Básicamente
las espátulas constituyen un instrumento valioso
para resolver los problemas del período expulsivo
como un elemento inofensivo para el feto y la madre.
Los autores coinciden en la inocuidad de las espátulas sobre el feto y además hacen referencia a un
menor porcentaje de lesiones en el canal del parto
respecto de los fórceps articulados, realzando así sus
grandes ventajas sobre este último. El período expulsivo prolongado, con alteración de la frecuencia
cardiaca fetal, que hemos catalogado como sufrimiento fetal, es el momento en que el especialista
mediante la instrumentación, debe intervenir, lo que
constituye un acto ineludible del obstetra.
Lesiones fetales: 24,84% para fórceps versus
6,32% para espátulas.
Lesiones maternas: 42,94% para fórceps versus
13,79% para espátulas.
• Fetales: lesiones menores como marca de las
cucharas (que constituyen el mayor porcentaje),
erosiones, equimosis, hematomas, heridas, parálisis facial transitoria. Lesiones mayores como
hundimientos óseos, fracturas, compromiso de
arco peri orbitario, lesiones oculares.
• Maternas: laceraciones vulvares, vagina y cuello
uterino, como desgarros cervicales y vaginales,
desgarros perineales con compromiso de esfínter
anal, episiotomía propagada, fracturas de cóccix.
Hematomas.
Además los autores coinciden que la mejor
opción en la instrumentación de partos complejos
son las espátulas, ya que su adiestramiento en la
docencia es más breve y recalcan y hacen referencia
a un menor porcentaje de lesiones en el canal del
parto respecto de los fórceps articulados, realzando
así sus grandes ventajas sobre este último. Esto no
significa que la instrumentación con las espátulas
esté exenta de riesgos y complicaciones.
Todo lo anterior teniendo en cuenta que en la
última década el parto instrumentado ha experimentado un fuerte incremento, y así lo han informado
diversos servicios de obstetricia y ginecología de
países como EE.UU, Inglaterra, Canadá, España,
Suecia y Dinamarca por nombrar algunos. En estos
165
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 155-168
países anglosajones el fórceps ha sido reemplazado
en algunos servicios por la ventosa o vacumm
extractor, precisamente para evitar las lesiones menores que constituyen la marca de las cucharas, los
hematomas y equimosis, las erosiones, heridas y
hundimientos, provocados por la presa de cucharas
fenestradas del instrumento articulado. Por otra parte
las demandas por mal praxis, han aumentado en
forma importante en los últimos años y es justamente
esta instrumentación en el parto de resolución
compleja la que nos puede acarrear litigios por el
ciclo y círculo vicioso que significa hoy la disminución de la enseñanza en el adiestramiento del
fórceps por la menor práctica, y lesiones mayores
por falta de este aprendizaje y adiestramiento que se
aconseja. El círculo se transforma en virtuoso sólo si
mejora la enseñanza del parto instrumentado dando
todas las posibilidades a nuestros aprendices en la
especialidad, y que nos entrega la medicina moderna, una de estas posibilidades es el conocimiento de
las espátulas, que debe formar parte del arsenal de
instrumentos de todos los hospitales del país para
que, enfrentados en el momento del parto a una
inminente instrumentación, podamos elegir de entre
los fórceps, el que nos de mayor seguridad y
provoque menores lesiones de la cabeza fetal y del
canal blando del parto. Expertos del National Institute of Child Health and Human Development, son
enfáticos en señalar que el menor uso de los fórceps
en la obstetricia en parte es por deficiencia de la
enseñanza en la residencia obstétrica de los diferentes servicios de obstetricia.
La humanización y tecnificación en la atención
del parto y la administración de anestesia en períodos precoces del trabajo de parto con dosis altas de
anestésicos, permiten que el encajamiento de la
cabeza fetal adopte posiciones anómalas, lo que
requiere muchas veces rotaciones manuales difíciles
y parto instrumentado en el expulsivo detenido de
una cabeza fetal enclavada en el canal de parto y en
distocia de posición, habitualmente en occípito posteriores y occípito sacra. Esto último prolonga el
expulsivo, altera el registro de los latidos cardio
fetales en la monitorización electrónica. Estudios
retrospectivos del Departamento de Anestesia del
Hospital St. Louis de la Universidad de Washington
demuestran que a dosis menores de bupivacaína en
la anestesia epidural, y administrada en trabajo de
parto más avanzado, o dilatación mayor a 5 cm, los
resultados son mejores, a mayor concentración de
anestésico, mayores posiciones anómalas y parto
vaginal prolongado e instrumentado, ya que se altera
el mecanismo del encaje, específicamente en la
rotación interna de la cabeza, que la ejecutan, entre
166
otros, los músculos elevadores del ano al ser estimulados y comprimidos por la cabeza fetal que es
empujada pasivamente por propulsión de los fenómenos activos de la fibra muscular lisa del motor
uterino.
Estudios prospectivos demostraron un aumento
de la operación cesárea con dosis mayores de
bupivacaína durante el trabajo de parto, no así en
aquellas pacientes que recibieron placebo desde los
8 cm de dilatación cervical. Pero revisiones, trabajos
prospectivos y meta-análisis de centros académicos
con atención obstétrica intensiva guiada por esquemas que incluyen uso de oxitocina y amniotomía
temprana, concluyeron que la epidural no se relaciona con el aumento de la tasa de cesáreas, y las
diferencias notadas no tienen significación estadística, pero sí es categórico el hecho de que si lo hace
con el trabajo de parto que es más prolongado y
aumenta notoriamente el parto instrumentado al
relajar la musculatura pelviana que permite encajamiento de la cabeza fetal en posiciones posteriores
como se comentó antes.
La decisión que debe tomar el médico especialista, cuando se enfrenta en la sala de partos, a una
paciente que durante el período expulsivo está
agotada, existe o se sospecha un sufrimiento fetal, el
período expulsivo está detenido, o el motor presenta
distocia de la dinámica y no es efectivo para expulsar
por sí sólo al móvil, resulta de vital importancia.
Hemos visto en tales oportunidades recurrir a la
maniobra de Kristeller o también llamada “expresión
fetal” o “de apoyo sobre el fondo uterino”, que tiene
sus indicaciones precisas, pero por desconocimiento
y mala aplicación, la maniobra pasa de ser beneficiosa a peligrosa, ya que no siempre es el médico el que
la realiza, sometiendo a riesgos innecesarios a la
madre y al feto. En tal situación, el médico especialista está ligado fuertemente a un sentido de responsabilidad, y la conducta es extremadamente
importante y decisiva por la doble garantía que debe
entregar al binomio madre-recién nacido.
La fuerza de tracción, aplicada individualmente
sobre cada rama se transmite a la curva facial situada
en la extremidad distal de las cucharas. Durante
acción de las espátulas, en el plano inclinado de la
curva facial, tiende a separarse de la cara, este
movimiento de separación se encuentra limitado por
la pared pélvica, por lo cual el sentido de la fuerza se
revierte hacia el interior. La fuerza de tracción se
descompone entonces en dos direcciones, una hacia
abajo, más intensa y otra hacia adentro; entre ambas
fuerzas se obtiene una resultante la cual, en conjunción con la del lado opuesto, es útil para la
extracción fetal.
EL
La tendencia de las ramas a separarse cuando se
efectúa la tracción, resulta beneficiosa desde el
punto de vista de la compresión del cráneo, la cual
es prácticamente nula respecto del fórceps.
Las opiniones respecto del uso del fórceps van
desde aquellos que consideran al instrumento un
anacronismo y que no tiene un lugar en la obstetricia
moderna y otros, más cautos, que es uno de los
grandes inventos de los obstetras y ocupa un sitial
difícil de igualar en la resolución de los partos
difíciles a que se ve enfrentado con frecuencia el
especialista.
La alternativa no es fórceps o cesárea, en la duda
siempre es cesárea. Cuando la instrumentación es
inminente, el fórceps es la indicación precisa y son
dos las que la ACOG recomienda desde el año 1988,
por lo cual el médico debe prepararse psicológicamente, y hacer uso de toda su experiencia y
conocimientos. La capacitación para evaluar correctamente cada caso y aplicar el procedimiento más
acertado, hará culminar el proceso en éxito para la
madre y el recién nacido.
Si las observamos podemos considerar a las
espátulas como la “prolongación de las manos”,
como cuando en la sala de partos frente a un
expulsivo detenido sentimos ese deseo de “tomar el
pelo del feto y tirarlo hacia fuera de los genitales
maternos”.
Las marcas y laceraciones, así como las erosiones,
equimosis y hematomas en la cara fetal y regiones
malares, rebordes orbitarios y región frontal del RN,
FÓRCEPS, SU EXÓTICA E INTERESANTE HISTORIA
provocadas por la presa del fórceps articulado y la
fenestración de las cucharas, son casi nulas con las
espátulas, que no tienen fenestración y son independientes lo que permite a la cabeza fetal rotar entre
ellas cuando se produce la tracción y separación de
los tejidos maternos que sirven de punto de apoyo.
Muchas de las cesáreas que actualmente hacemos
son “innecesarias”, y seguirá ocurriendo a menos
que la docencia en relación con el parto vaginal
intervenido sea reforzada, esto significa un mejoramiento en el análisis de la evolución del trabajo de
parto, reconocimiento de la proporción feto pélvica,
estimación del peso fetal y dominio de las intervenciones vaginales y sus complicaciones, como parte
de las estrategias para reducir las lesiones y los
riesgos inherentes al parto instrumentado. Y cabe
destacar que forma parte de este análisis conocer y
aceptar otros instrumentos para partos vaginales
intervenidos, lo que nos dará la alternativa de
seleccionar el instrumento adecuado frente a cada
caso en particular. El especialista que toma contacto
con las espátulas, cualquiera sea su inventor, agrega
a su bagaje de conocimientos y destreza una mayor
seguridad a la instrumentación en el parto vaginal, y
tanto las pacientes como sus familiares agradecen y
destacan la ausencia de marcas y lesiones en la cara
y cráneo del RN cuando éste ha sido sometido a un
parto intervenido con espátulas. Son incontables las
madres y sus hijos que se han beneficiado con el
procedimiento descrito y que se ha realizado en
forma oportuna y experta.
Figura 31.
167
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 155-168
REFERENCIAS
• Thierry E. Nouvel instrument destinée a remplacer le
fórceps. París: La Presse Medicale 1950; 81: 1423-4.
• Nubiola P, Zárate E. Tratado de Obstetricia. Ed.
Labor S.A. Barcelona 1951.
• Moragues Bernat, J. Clínica Obstétrica. Ed. El Ateneo. Buenos Aires Argentina 1957.
• León J. Tratado de Obstetricia. Tomo III. Ed. Científica Argentina. Buenos Aires. Rauch 1847. Ed.
Argentina 1959.
• García Gamboa MA: Juan Palfyn. El célebre anatomista
de Gante. Medicina Latina de La Habana. Abril 1959.
• Pérez ML. Tratado de Obstetricia. Vol III. López
Libreros 8ª Ed. S.R L. Buenos Aires. 1964.
• Käser O, Friedberg V, Ober KG, Thomsen K, Zander
J. Ginecología y Obstetricia. Tomo II Embarazo y
parto. 6ª Ed. Salvat. 1979.
• Velasco Ch A. Las espátulas rectas. Instituto Materno
Infantil. Hospital San Juan de Dios. Bogotá, Colombia. 1987.
• Delgado J, Lattus J: Espátulas de Thierry, aplicación
en primíparas con distocia de posición cefálica fetal
experiencia del servicio en 15 años. Rev Chil Obstet
Ginecol 1996; 61(4): 232-42.
168
• Lattus J, Delgado J, Painel V, Aguilera J: Espátulas de
Thierry, maniobra de rotación con rama invertida en
posiciones occípito posteriores de la cabeza fetal.
Rev Chil Obstet Ginecol 1997; 62(1): 28-32.
• Lattus J, Cortéz J, San Martin R y cols. Espátulas
rectas paralelas de Velasco. Experiencia del servicio
con un nuevo instrumento extractor del feto en el
período expulsivo detenido. Rev Chil Obstet Ginecol
2001; Vol 66 (1): 9-20.
• Lattus J, Paredes A, Junemann K, Martic A, Contreras
P, Baeza N, León A, Rossel F, Daniella Cayazzo M.
Espátulas de Thierry versus fórceps de Kjelland. Rev
Chil Obstet Ginecol 2003; 68(6): 477-86.
• Leslie KK, Dipasquale-Lehnerz P, Smith M. Obstetric
Forceps Training Using Visual Feedback and the
Isometric Strength Testing Unit Obstet. Gynecol
February 1, 2005; 105(2): 377-82.
• Lattus J, Paredes A, Frez JP. Las Espátulas de Thierry.
Rev Obstet Ginecol Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis
Tisné Brousse 2006; vol 1 (1): 30-8.
• Zárate C, MS. Dar a luz en Chile, siglo XIX. De la
ciencia de la hembra a la ciencia obstétrica. Dibam.
Centro de Investigaciones Diego Barros Arana.
2007.