103 Sexo masculino. 40 a. Taximetrista.

103
Sexo masculino. 40 a.
Taximetrista.
MC: disnea y fiebre
EA: comienza 3 días antes de la consulta con astenia, fiebre y disnea
a grandes esfuerzos. Añade dolor tipo puntada de lado en cara lateral
de htx derecho. Tos y expectoración purulenta, herrumbrosa. Es
internado y recibe ATB en base a ceftriaxona 2 gramos iv cada 24
horas, con lo cual rápidamente mejora desapareciendo la fiebre y
la disnea en 48 hs. Recobra apetito. Recibió última dosis de ATB
hace 5 horas. Luego de recibir 7 días de tratamiento ATB reinstala
dolor tipo puntada en cara posterior de htx derecho.
TU y TD: s/p.
No repercusión general.
AP: fumador intenso de 1 cajilla y media por día. Tosedor y
expectorador habitual. Disnea de esfuerzo.
Exámen:
Palidez cutáneo-mucosa, herpes labial, dolorido, inquieto con
TAx de 37,2. LG s/p. BF: numerosas piezas dentarias en mal estado.
CV: RR 100 cpm, RBG, silencios libres. PA 120/80. PP: matidez en
base de htx derecho, VV vocales abolidas, MAV disminuído. Se
ausculta soplo espiratorio con egofonía y pectoriloquia áfona por
encima de dicha zona. Abdomen: no doloroso, no visceromegalias.
FFLL, OA y SNM s/p.
AGRUPACIÓN SINDROMÁTICA:
Hombre 40 años,fumador, bronquítico crónico que ingresa por
cuadro infeccioso de la esfera respiratoria que evoluciona en dos
tiempos.
-3 días antes de la consulta presenta:
-Sindrome toxiinfeccioso de instalación aguda dado por fiebre
y astenia.
-Sindrme de irritación pleural dado por dolor tipo puntada
de lado en cara lateral de htx derecho.
-Sindrome
canalicular
irritativo
(tos)
y
exuativo
(expectoración). La expectoración tiene las características de ser
purulenta y herrumbrosa.
Interpretamos este cuadro retrospectivamente como una
neumonia infecciosa por presentar sindrome infeccioso, sindrome
canalicular irritativo exudativo y sindrome de irritación pleural
si bien carecemos de datos del exámen físico que evidencien una
condensación parenquimatosa. Esta neumonia infecciosa es aguda por
el tiempo de instalación sabiendo que su diagnóstico es clínico,
radiológico y evolutivo.
Extrahospitalaria. Se presentó como una neumonia típica con
elementos que orientan a la etiología neumocóccica como son la
severidad del sindrome toxiinfeccioso agudo, la participación
pleural y especialmente la expectoración herrumbrosa. Presentaba
elementos de mala tolerancia por la disnea a grandes esfuerzos (si
bien el paciente ya presentaba disnea de esfuerzo, no se aclara
cuánto empeoró). Asienta en un paciente que por ser tosedor y
expectorador habitual decimos que es portador de bronquitis
crónica.
En cuanto a la evolución de la neumonia, la misma fue favorable
con la terapéutica instituída con remisión de la fiebre en 48 hs.
Luego de 7 días de ATB, el paciente presenta nueva
signosintomatología que pasamos a describir.
-Actualmente presenta:
-Sindrome en menos dado por matidez, vibraciones vocales
abolidas, MAV disminuído en base de htx derecho. Este sindrome en
menos por acompañarse de soplo espiratorio (soplo pleurítico)
corresponde a un derrame pleural. Asimismo, la presencia de soplo
pelurítico y sindrome de irritación pleural (dolor tipo puntada
en cara posterior de htx derecho que reinstala), nos permiten
afirmar que se trata de un derrame de tipo inflamatorio. El mismo
es mayor de 300 cc ya que es evidente clínicamente. Carecemos de
elementos para determinar si está en cavidad libre. Aparentemente
bien tolerado ya que no se relata disnea o polipnea.
Junto con la semiología respiratoria presenta:
-Anemia clínica dada por palidez cutáneomucosa que
certificaremos y cuantificaremos con hemograma.
-Taquicardia de 100 cpm que es multifacorial (anemia, dolor,
etc.)
-Destacamos que actualmente se encuentra apirético.
Catalogamos al paciente como bronquítico crónico por ser
tosedor y expectorador habitual (según definición: tos y/o
expectoración la mayor parte de los días durante 3 meses al año,
en 2 años consecutivos)
DIAGNÓSTICO POSITIVO:
Por encontrarnos frente a un paciente que en la evolución de
una neumonia de inicio agudo (a confirmar clínica, radiológica y
evolutivamente) presenta derrame pleural inflamatorio hacemos
diagnóstico de derrame paraneumónico.
DIAGNÓSTICO PATOGÉNICO y ETIOLÓGICO:
El derrame pleural inflamatorio es un exudado producto del
compromiso irritativo pleural determinado por la infección
parenquimatosa pulmonar. En este caso, el derrame es estéril. La
presencia de pus o gérmenes en la pleura establecería el diagnóstico
de empiema pleural. Actualmente no existe evidencia clínica para
sospecharlo pero lo valoraremos por paraclínica.
En cuanto a la etiología de la neumonía, las características
de ser extrahospitalaria, en un paciente de 40 años, con severo
sindrome infeccioso, que hasta el momento venía evolucionando
correctamente con ceftriaxona y especialmente la presencia de
expectoración herrumbrosa y herpes labial orientan a que la
etiología de la misma es el neumococo.
Sin embargo, la presencia de numerosas piezas dentarias en
mal estado aumentan las chances de que el agente causal pueda
corresponder a anaerobios. Asimismo los anaerobios frecuentemente
provocan derrame pleural y empiema. En un paciente bronquítico
crónico también cabe plantear otros gérmenes como Haemophilus
influenzae y Moraxella catharralis. En definitiva, la única manera
de confirmar la etiología es a través del estudio bacteriológico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
No lo planteamos en cuanto al de derrame pleural ni en cuanto
al de neumopatía aguda.
En cuanto a la etiología, ya mencionamos que la misma sólo
podrá ser confirmada con el estudio bacteriológico.
No creemos que se trate de tuberculosis por la buena respuesta
que tuvo a el uso de cefalosporina de 3a generación.
Con paraclínica intentaremos despistar algún elemento que
favorezca la infección y la mala evolución de la neumopatía aguda
como puede ser bronquiectasias o un neoplasma de pulmón en un
paciente fumador y bonquítico crónico.
DIAGNÓSTICO DE TERRENO:
Malo en cuanto a lo loco-regional por ser un bronquítico
crónico y fumador teniendo en cuenta que esto disminuye las defensas
frente a la infección. No presenta evidencia de otras patologías.
PARACLÍNICA:
Estará destinada a confirmar nuestro diagnóstico de derrame
pleural y valorar sus características, determinar la etiología de
la neumopatía aguda y valoración general.
-Radiografía de tórax frente y perfil:
Esperamos confirmar nuestro diagnóstico de derrame pleural
observando en htx derecho la presencia de opacidad "en vidrio
esmerilado" que ocupa el fondo de saco diafragmático y asciende
en axila.
Valoraremos la presencia de compromiso parenquimatoso que muy
probablemente se encuentre "opacificado" por la presencia de
derrame pleural. Valoraremos el campo pulmonar contralateral para
despistar compromiso parenquimatoso o pleural.
Buscaremos elementos compatibles con bronquitis crónica y
enfisema (EPOC) tales como horizontalización costal, aumento de
los espacios intercostales, oligohemia distal, presencia de bullas
de enfisema, etc.
Valoraremos mediastino y silueta cardiopericárdica.
Para determinar la etiología:
-Estudio de expectoración con directo y cultivo.
Se exigirá una muestra representativa del árbol respiratorio
inferior (más de 25 PMN y menos de 10 células epiteliales
pavimentosas por campo de 100 aumentos) sabiendo que se trata de
exámenes poco sensibles y específicos, más aún en un paciente
bronquítico crónico en el cual el árbol respiratorio inferior suele
estar colonizado habitualmente por gérmenes.
Será orientador a la etiología el exámen directo con tinción
de gram (ej. la presenci de diplococos gram + orientará a neumococo).
En el cultivo sólo se considerará el crecimiento con predominio
franco de un gérmen.
-Hemocultivos seriados. 3 separados por intervalos de 1 hora y
previo a la administración de antibióticos. Es baja la chance de
que sean positivos especialmente porque el paciente está recibiendo
antibióticos. Sin antibioticoterapia previa, los hemocultivos son
positivos en un 30% de las neumopatía neumocóccicas.
-Toracocentesis:
Se realizará bajo estrictas medidas de asepsia, puncionando
a nivel del 7o eic, línea axilar posterior, con el paciente sentado,
introduciendo la aguja rasante al borde superior de la costilla
inferior para evitar la lesión del paquete intercostal.
Valoraremos:
1) aspecto:
de ser purulento, se trata de un empiema que obligará a la
colocación de tubo de drenaje pleural (si bien como dijimos no hay
elementos clínicos que nos orienten a que se trata de un empiema).
2) Estudio bioquímico:
-confirmaremos que se trata de un exudado que según criterios de
Light presenta:
LDH >200 UI/L
LDH pleural/plasmática >0,6
Proteínas pleural/plasmática >0,5
-Se estudiará pH y glucosa del líquido.
Si el pH es menor de 7 y/o la glucosa es menor de 0,40
consideraremos el derrame pleural como si fuera un empiema y por
tanto el tratamiento será el drenaje pleural con tubo. Si el pH
está entre 7 y 7,2 y la glucosa es >0,40 entonces reiteraremos el
estudio en 24 horas para ver la evolución.
3) Estudio citológico:
Se observarán polimorfonucleares
inflamatorio agudo.
como
en
todo
proceso
4) Estudio bacteriológico:
Se realizará directo con técnica de Gram que de mostrar
gérmenes corresponderá a un empiema y confirmará la etiología de
la neumonia y el derrame pleural.
Cultivo en medios para aerobios y anaerobios. Si son positivos
se realizará antibiograma por tubo-dilución con determinación de
concentración inhibitoria mínima y concentración bactericida
mínima.
Para valoración infecciosa:
-Hemograma:
En el cual esperamos confirmar la anemia (para el hombre una
hemoglobina menor de 14 gr/dL) y sus características. De ser
micocítica hipocrómica se estudiará metabolismo del hierro. Puede
ser normocítica normocrómica por depresión medular como se observa
en los procesos infecciosos.
Leucocitosis que esperamos encontrar aumentada por el proceso
infeccioso.
-VES que estará elevada y junto con la leucocitosis servirá para
valorar la evolución de la infección.
Valoración general:
-Glicemia
-Ionograma
-Función renal con azoemia y creatininemia
-Exámen de orina
-HIV, VDRL
-Grupo sanguíneo AB0 y Rh
No creemos necesario de momento realizar una gasometría
arterial.
TRATAMIENTO:
Estará dirigido a tratar la neumopatía aguda y su complicación
pleural así como apoyo sintomático.
-Ingreso en sala de medicina. Se justifica por presentar
comorbilidad (bronquitis crónica) así como presentar derrame
pleural. Si es posible valoraremos con oxímetro de pulso la
saturación de hemoglobina.
-Dieta blanda, fraccionada, normocalórica, normosódica con
abundantes líquidos para mantener buena hidratación.
-CCH para administración de medicación.
-Oxigenoterapia con máscara al 24% (para evitar complicaciones en
caso de que el paciente sea retencionista).
-Consulta con fisioterapia respiratoria y nebulizaciones con suero
para facilitar la eliminación de secreciones. Por tratarse de un
bronquítico crónico, se tendrá cuidado con la fisioterapia
respiratoria y estará contraindicada si presenta broncoespasmo.
-Dipirona 1 gr iv cada 6 horas como antitérmico en caso de que
presente temperatura mayor de 38o (actualmente está apirético).
-Protección gástrica con Ranitidina 150 mg vo cada 12 horas y gel
de hidróxido de aluminio y magnesio 15 cc cada 6 horas entre las
comidas.
En cuanto al tratamiento del derrame pleural:
-Durante la maniobra de toracocentesis diagnóstica extraeremos la
mayor cantidad de líquido posible (sin pasar de 1 litro para evitar
el edema pulmonar por reexpansión); esta medida es para aliviar
al paciente ya que el derrame probablemente se reproduzca.
-Antibioticoterapia:
Será fundamenteal para tratar el proceso infeccioso
parenquimatoso pleural que está determinado la formación del
derrame pleural. Si bien planteamos como primer agente el neumococo
y en este caso el tratamiento con ceftriaxona lo cubre
adecuadamente, la posibilidad de que sea otro el agente causal
justifica una terapéutica que cubra más eficazmente otros gérmenes
como los anaerobios y que también es de indicación frente a la
presencia de empiema. Por tanto cambiaremos la antibioticoterapia
a:
Ampicilina-sulbactam 1,5 gramos iv cada 6 horas.
-Si presenta los siguientes criterios:
-aspecto purulento
-pus o gérmenes
-pH <7
-glucosa <0,40 g/L
Consideraremos el derrame pleural como empiema y en este caso
es obligatorio el drenaje quirúrgico con tubo de tórax que incluye:
abordaje a nivel de 6o espacio intercostal, línea axilar media,
colocación de grueso tubo de drenaje pleural multifenestrado
conectado a sistema de vacío bajo agua valorando que oscile y lo
que da en cantidad y calidad. Si fuera un derrame tabicado se debe
realizar toracostomía mínima con resección costal y debridamiento
manual previo a la colocación del tubo.
Destacamos que no existen elementos clínicos que permitan
sospechar que se trata de un empiema como severos sindrome
infeccioso, dolor a la palpación, signos inflamatorios locales pero
que de todas maneras estamo obligados a descartarlo.
CONTROLES:
Temperatura,
frecuencia
respiratoria,
auscultación
cardiovascular, exámen pleuropulmonar, pulso, presión, diuresis.
En lo paraclínico: reiteración de Rx de tórax luego de la
toracocentesis para descartar complicaciones y en la evolución para
determinar la evolución del derrame y la neumonia. Si hay elementos
que permitan sospechar insuficiencia respiratoria se realizará
gasometría arterial. Leucocitosis y VES para seguimiento del
proceso infeccioso.
COMPLICACIONES:
Evolución a empiema.
Insuficiencia respiratoria restrictiva.
Agravación del proceso infeccioso que puede evolucionar a
sepsis.
PRONÓSTICO VITAL:
1)INMEDIATO:
Es relativamente bueno pero depende de múltiples factores como
la agresividad del gérmen involucrado, los mecanismos de defensa
pulmonares y sistémicos, el tratamiento antibiótico adecuado.
2)ALEJADO:
Dependerá del abandono del hábito tabáquico ya que el mismo
ha determinado severa repercusión a nivel del aparato respiratorio
además del correcto tratamiento de su bronquitis crónica. El tabaco
es admás factor de riesgo de patología cardiovascular.
PROFILAXIS y REHABILITACIÓN:
De nuevo episodio de neumopatía aguda: vacunación antigripal
y antineumocóccica.
De su EPOC insistiremos en la rehabilitación con correcto
tratamiento higiénico y medicamentoso así como abandono del tabaco
y vinculación del paciente con grupo de rehabilitación
respiratoria.
EN SUMA:
Hombre, 40 años, fumador, bronquítico crónico que hace 10 días
instala neumopatía aguda y en una segunda etapa reciente y
evolucionando favorablemente de su neumopatía aguda agrega derrame
pleural inflamatorio.
La paraclínica está destinada a confirmar el derrame pleural,
descartar empiema y determinar la etiología de la neumonia.
El tratamiento estará dirigido a erradicar el proceso
infeccioso y el derrame.
El pronóstico vital inmediato es bueno y el alejado dependerá
de la evolución de su bronquitis crónica.
Insistiremos en el correcto tratamiento de su bronquitis
crónica, el abandono del hábito tabáquico y la rehabilitación
respiratoria.