103 Sexo masculino. 40 a. Taximetrista. MC: disnea y fiebre EA: comienza 3 días antes de la consulta con astenia, fiebre y disnea a grandes esfuerzos. Añade dolor tipo puntada de lado en cara lateral de htx derecho. Tos y expectoración purulenta, herrumbrosa. Es internado y recibe ATB en base a ceftriaxona 2 gramos iv cada 24 horas, con lo cual rápidamente mejora desapareciendo la fiebre y la disnea en 48 hs. Recobra apetito. Recibió última dosis de ATB hace 5 horas. Luego de recibir 7 días de tratamiento ATB reinstala dolor tipo puntada en cara posterior de htx derecho. TU y TD: s/p. No repercusión general. AP: fumador intenso de 1 cajilla y media por día. Tosedor y expectorador habitual. Disnea de esfuerzo. Exámen: Palidez cutáneo-mucosa, herpes labial, dolorido, inquieto con TAx de 37,2. LG s/p. BF: numerosas piezas dentarias en mal estado. CV: RR 100 cpm, RBG, silencios libres. PA 120/80. PP: matidez en base de htx derecho, VV vocales abolidas, MAV disminuído. Se ausculta soplo espiratorio con egofonía y pectoriloquia áfona por encima de dicha zona. Abdomen: no doloroso, no visceromegalias. FFLL, OA y SNM s/p. AGRUPACIÓN SINDROMÁTICA: Hombre 40 años,fumador, bronquítico crónico que ingresa por cuadro infeccioso de la esfera respiratoria que evoluciona en dos tiempos. -3 días antes de la consulta presenta: -Sindrome toxiinfeccioso de instalación aguda dado por fiebre y astenia. -Sindrme de irritación pleural dado por dolor tipo puntada de lado en cara lateral de htx derecho. -Sindrome canalicular irritativo (tos) y exuativo (expectoración). La expectoración tiene las características de ser purulenta y herrumbrosa. Interpretamos este cuadro retrospectivamente como una neumonia infecciosa por presentar sindrome infeccioso, sindrome canalicular irritativo exudativo y sindrome de irritación pleural si bien carecemos de datos del exámen físico que evidencien una condensación parenquimatosa. Esta neumonia infecciosa es aguda por el tiempo de instalación sabiendo que su diagnóstico es clínico, radiológico y evolutivo. Extrahospitalaria. Se presentó como una neumonia típica con elementos que orientan a la etiología neumocóccica como son la severidad del sindrome toxiinfeccioso agudo, la participación pleural y especialmente la expectoración herrumbrosa. Presentaba elementos de mala tolerancia por la disnea a grandes esfuerzos (si bien el paciente ya presentaba disnea de esfuerzo, no se aclara cuánto empeoró). Asienta en un paciente que por ser tosedor y expectorador habitual decimos que es portador de bronquitis crónica. En cuanto a la evolución de la neumonia, la misma fue favorable con la terapéutica instituída con remisión de la fiebre en 48 hs. Luego de 7 días de ATB, el paciente presenta nueva signosintomatología que pasamos a describir. -Actualmente presenta: -Sindrome en menos dado por matidez, vibraciones vocales abolidas, MAV disminuído en base de htx derecho. Este sindrome en menos por acompañarse de soplo espiratorio (soplo pleurítico) corresponde a un derrame pleural. Asimismo, la presencia de soplo pelurítico y sindrome de irritación pleural (dolor tipo puntada en cara posterior de htx derecho que reinstala), nos permiten afirmar que se trata de un derrame de tipo inflamatorio. El mismo es mayor de 300 cc ya que es evidente clínicamente. Carecemos de elementos para determinar si está en cavidad libre. Aparentemente bien tolerado ya que no se relata disnea o polipnea. Junto con la semiología respiratoria presenta: -Anemia clínica dada por palidez cutáneomucosa que certificaremos y cuantificaremos con hemograma. -Taquicardia de 100 cpm que es multifacorial (anemia, dolor, etc.) -Destacamos que actualmente se encuentra apirético. Catalogamos al paciente como bronquítico crónico por ser tosedor y expectorador habitual (según definición: tos y/o expectoración la mayor parte de los días durante 3 meses al año, en 2 años consecutivos) DIAGNÓSTICO POSITIVO: Por encontrarnos frente a un paciente que en la evolución de una neumonia de inicio agudo (a confirmar clínica, radiológica y evolutivamente) presenta derrame pleural inflamatorio hacemos diagnóstico de derrame paraneumónico. DIAGNÓSTICO PATOGÉNICO y ETIOLÓGICO: El derrame pleural inflamatorio es un exudado producto del compromiso irritativo pleural determinado por la infección parenquimatosa pulmonar. En este caso, el derrame es estéril. La presencia de pus o gérmenes en la pleura establecería el diagnóstico de empiema pleural. Actualmente no existe evidencia clínica para sospecharlo pero lo valoraremos por paraclínica. En cuanto a la etiología de la neumonía, las características de ser extrahospitalaria, en un paciente de 40 años, con severo sindrome infeccioso, que hasta el momento venía evolucionando correctamente con ceftriaxona y especialmente la presencia de expectoración herrumbrosa y herpes labial orientan a que la etiología de la misma es el neumococo. Sin embargo, la presencia de numerosas piezas dentarias en mal estado aumentan las chances de que el agente causal pueda corresponder a anaerobios. Asimismo los anaerobios frecuentemente provocan derrame pleural y empiema. En un paciente bronquítico crónico también cabe plantear otros gérmenes como Haemophilus influenzae y Moraxella catharralis. En definitiva, la única manera de confirmar la etiología es a través del estudio bacteriológico. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: No lo planteamos en cuanto al de derrame pleural ni en cuanto al de neumopatía aguda. En cuanto a la etiología, ya mencionamos que la misma sólo podrá ser confirmada con el estudio bacteriológico. No creemos que se trate de tuberculosis por la buena respuesta que tuvo a el uso de cefalosporina de 3a generación. Con paraclínica intentaremos despistar algún elemento que favorezca la infección y la mala evolución de la neumopatía aguda como puede ser bronquiectasias o un neoplasma de pulmón en un paciente fumador y bonquítico crónico. DIAGNÓSTICO DE TERRENO: Malo en cuanto a lo loco-regional por ser un bronquítico crónico y fumador teniendo en cuenta que esto disminuye las defensas frente a la infección. No presenta evidencia de otras patologías. PARACLÍNICA: Estará destinada a confirmar nuestro diagnóstico de derrame pleural y valorar sus características, determinar la etiología de la neumopatía aguda y valoración general. -Radiografía de tórax frente y perfil: Esperamos confirmar nuestro diagnóstico de derrame pleural observando en htx derecho la presencia de opacidad "en vidrio esmerilado" que ocupa el fondo de saco diafragmático y asciende en axila. Valoraremos la presencia de compromiso parenquimatoso que muy probablemente se encuentre "opacificado" por la presencia de derrame pleural. Valoraremos el campo pulmonar contralateral para despistar compromiso parenquimatoso o pleural. Buscaremos elementos compatibles con bronquitis crónica y enfisema (EPOC) tales como horizontalización costal, aumento de los espacios intercostales, oligohemia distal, presencia de bullas de enfisema, etc. Valoraremos mediastino y silueta cardiopericárdica. Para determinar la etiología: -Estudio de expectoración con directo y cultivo. Se exigirá una muestra representativa del árbol respiratorio inferior (más de 25 PMN y menos de 10 células epiteliales pavimentosas por campo de 100 aumentos) sabiendo que se trata de exámenes poco sensibles y específicos, más aún en un paciente bronquítico crónico en el cual el árbol respiratorio inferior suele estar colonizado habitualmente por gérmenes. Será orientador a la etiología el exámen directo con tinción de gram (ej. la presenci de diplococos gram + orientará a neumococo). En el cultivo sólo se considerará el crecimiento con predominio franco de un gérmen. -Hemocultivos seriados. 3 separados por intervalos de 1 hora y previo a la administración de antibióticos. Es baja la chance de que sean positivos especialmente porque el paciente está recibiendo antibióticos. Sin antibioticoterapia previa, los hemocultivos son positivos en un 30% de las neumopatía neumocóccicas. -Toracocentesis: Se realizará bajo estrictas medidas de asepsia, puncionando a nivel del 7o eic, línea axilar posterior, con el paciente sentado, introduciendo la aguja rasante al borde superior de la costilla inferior para evitar la lesión del paquete intercostal. Valoraremos: 1) aspecto: de ser purulento, se trata de un empiema que obligará a la colocación de tubo de drenaje pleural (si bien como dijimos no hay elementos clínicos que nos orienten a que se trata de un empiema). 2) Estudio bioquímico: -confirmaremos que se trata de un exudado que según criterios de Light presenta: LDH >200 UI/L LDH pleural/plasmática >0,6 Proteínas pleural/plasmática >0,5 -Se estudiará pH y glucosa del líquido. Si el pH es menor de 7 y/o la glucosa es menor de 0,40 consideraremos el derrame pleural como si fuera un empiema y por tanto el tratamiento será el drenaje pleural con tubo. Si el pH está entre 7 y 7,2 y la glucosa es >0,40 entonces reiteraremos el estudio en 24 horas para ver la evolución. 3) Estudio citológico: Se observarán polimorfonucleares inflamatorio agudo. como en todo proceso 4) Estudio bacteriológico: Se realizará directo con técnica de Gram que de mostrar gérmenes corresponderá a un empiema y confirmará la etiología de la neumonia y el derrame pleural. Cultivo en medios para aerobios y anaerobios. Si son positivos se realizará antibiograma por tubo-dilución con determinación de concentración inhibitoria mínima y concentración bactericida mínima. Para valoración infecciosa: -Hemograma: En el cual esperamos confirmar la anemia (para el hombre una hemoglobina menor de 14 gr/dL) y sus características. De ser micocítica hipocrómica se estudiará metabolismo del hierro. Puede ser normocítica normocrómica por depresión medular como se observa en los procesos infecciosos. Leucocitosis que esperamos encontrar aumentada por el proceso infeccioso. -VES que estará elevada y junto con la leucocitosis servirá para valorar la evolución de la infección. Valoración general: -Glicemia -Ionograma -Función renal con azoemia y creatininemia -Exámen de orina -HIV, VDRL -Grupo sanguíneo AB0 y Rh No creemos necesario de momento realizar una gasometría arterial. TRATAMIENTO: Estará dirigido a tratar la neumopatía aguda y su complicación pleural así como apoyo sintomático. -Ingreso en sala de medicina. Se justifica por presentar comorbilidad (bronquitis crónica) así como presentar derrame pleural. Si es posible valoraremos con oxímetro de pulso la saturación de hemoglobina. -Dieta blanda, fraccionada, normocalórica, normosódica con abundantes líquidos para mantener buena hidratación. -CCH para administración de medicación. -Oxigenoterapia con máscara al 24% (para evitar complicaciones en caso de que el paciente sea retencionista). -Consulta con fisioterapia respiratoria y nebulizaciones con suero para facilitar la eliminación de secreciones. Por tratarse de un bronquítico crónico, se tendrá cuidado con la fisioterapia respiratoria y estará contraindicada si presenta broncoespasmo. -Dipirona 1 gr iv cada 6 horas como antitérmico en caso de que presente temperatura mayor de 38o (actualmente está apirético). -Protección gástrica con Ranitidina 150 mg vo cada 12 horas y gel de hidróxido de aluminio y magnesio 15 cc cada 6 horas entre las comidas. En cuanto al tratamiento del derrame pleural: -Durante la maniobra de toracocentesis diagnóstica extraeremos la mayor cantidad de líquido posible (sin pasar de 1 litro para evitar el edema pulmonar por reexpansión); esta medida es para aliviar al paciente ya que el derrame probablemente se reproduzca. -Antibioticoterapia: Será fundamenteal para tratar el proceso infeccioso parenquimatoso pleural que está determinado la formación del derrame pleural. Si bien planteamos como primer agente el neumococo y en este caso el tratamiento con ceftriaxona lo cubre adecuadamente, la posibilidad de que sea otro el agente causal justifica una terapéutica que cubra más eficazmente otros gérmenes como los anaerobios y que también es de indicación frente a la presencia de empiema. Por tanto cambiaremos la antibioticoterapia a: Ampicilina-sulbactam 1,5 gramos iv cada 6 horas. -Si presenta los siguientes criterios: -aspecto purulento -pus o gérmenes -pH <7 -glucosa <0,40 g/L Consideraremos el derrame pleural como empiema y en este caso es obligatorio el drenaje quirúrgico con tubo de tórax que incluye: abordaje a nivel de 6o espacio intercostal, línea axilar media, colocación de grueso tubo de drenaje pleural multifenestrado conectado a sistema de vacío bajo agua valorando que oscile y lo que da en cantidad y calidad. Si fuera un derrame tabicado se debe realizar toracostomía mínima con resección costal y debridamiento manual previo a la colocación del tubo. Destacamos que no existen elementos clínicos que permitan sospechar que se trata de un empiema como severos sindrome infeccioso, dolor a la palpación, signos inflamatorios locales pero que de todas maneras estamo obligados a descartarlo. CONTROLES: Temperatura, frecuencia respiratoria, auscultación cardiovascular, exámen pleuropulmonar, pulso, presión, diuresis. En lo paraclínico: reiteración de Rx de tórax luego de la toracocentesis para descartar complicaciones y en la evolución para determinar la evolución del derrame y la neumonia. Si hay elementos que permitan sospechar insuficiencia respiratoria se realizará gasometría arterial. Leucocitosis y VES para seguimiento del proceso infeccioso. COMPLICACIONES: Evolución a empiema. Insuficiencia respiratoria restrictiva. Agravación del proceso infeccioso que puede evolucionar a sepsis. PRONÓSTICO VITAL: 1)INMEDIATO: Es relativamente bueno pero depende de múltiples factores como la agresividad del gérmen involucrado, los mecanismos de defensa pulmonares y sistémicos, el tratamiento antibiótico adecuado. 2)ALEJADO: Dependerá del abandono del hábito tabáquico ya que el mismo ha determinado severa repercusión a nivel del aparato respiratorio además del correcto tratamiento de su bronquitis crónica. El tabaco es admás factor de riesgo de patología cardiovascular. PROFILAXIS y REHABILITACIÓN: De nuevo episodio de neumopatía aguda: vacunación antigripal y antineumocóccica. De su EPOC insistiremos en la rehabilitación con correcto tratamiento higiénico y medicamentoso así como abandono del tabaco y vinculación del paciente con grupo de rehabilitación respiratoria. EN SUMA: Hombre, 40 años, fumador, bronquítico crónico que hace 10 días instala neumopatía aguda y en una segunda etapa reciente y evolucionando favorablemente de su neumopatía aguda agrega derrame pleural inflamatorio. La paraclínica está destinada a confirmar el derrame pleural, descartar empiema y determinar la etiología de la neumonia. El tratamiento estará dirigido a erradicar el proceso infeccioso y el derrame. El pronóstico vital inmediato es bueno y el alejado dependerá de la evolución de su bronquitis crónica. Insistiremos en el correcto tratamiento de su bronquitis crónica, el abandono del hábito tabáquico y la rehabilitación respiratoria.