Full text - CIN 2007

Consideraciones teóricas y prácticas en la elección de un
catéter para hemodiálisis.
Autores:
Inst:
Iñigo Moina, MD
Javier Arrieta, MD, PhD, MBA
Hospital de Basurto. Bilbao.
Aunque la Fístula Arterio-Venosa (FAV) nativa sigue siendo el acceso vascular de
elección en la hemodiálisis crónica (1-4), el progresivo envejecimiento de la población
incidente en diálisis hace a menudo inviable tanto la FAV nativa como la protésica (5),
ante la falta de un adecuado flujo arterial o ante un corazón con limitaciones para tolerar
una FAV de alto débito (6). En este contexto, la utilización de un Catéter Tunelizado como
acceso vascular de elección se plantea como la única alternativa, pudiendo en algunos
centros ser de elección frente a la FAV protésica debido a sus mejores resultados locales
(4, 7).
La necesidad de obtener un adecuado flujo de sangre a fin de no prolongar en
exceso el tiempo de las sesiones, obliga a seleccionar catéteres tunelizados con calibres
superiores a los 5 mm o 14 G (en catéteres de doble luz). Los fabricantes suelen aportar
datos sobre el calibre en unidades G o F únicamente cuando la sección es circular. En los
casos de secciones oblongas (tipo Doble O, o en cañón de escopeta) se suele señalar la
medida en mm, a menudo únicamente de la sección menor. Rada vez se aportan datos
sobre los calibres internos de las luces, que es realmente lo que reduce el flujo del
catéter. El material es importante, ya que una pared más gruesa supone menores calibres
internos para un calibre externo determinado.
Las extensiones y en general la parte externa del catéter constituyen un aspecto
poco cuidado por los fabricantes. En principio, la parte externa debería ser reducida al
mínimo, para evitar reducciones de flujo, así como posibles tracciones accidentales
cuando el paciente se viste o se desviste.
Intentando tratar el tema desde un punto de vista científico (Figura 1), el flujo de
sangre obtenido a través de un catéter dependerá de la Ley de Poiseuille:
Resistencia = 8 L η/ πr4
Donde L es la longitud del catéter
η es la viscosidad de la sangre (dependiente del Hematocrito y que habitualmente
aumenta a lo largo de la sesión de diálisis)
r es el radio de la luz interna del catéter
Flujo = (PVC – P prebomba) / Resistencia
Donde PVC es la presión venosa central (en la vena junto a la punta del catéter)
P prebomba es la presión medida antes de la bomba de sangre del circuito de
hemodiálisis.
La viscosidad de la sangre es de unos 1.8 mPa·s (1.8 centipoises) con una Hb de
10 g/dL, pero asciende a 2.5 mPa·s (2.5 cp) con una Hb de 15 g/dL. En el retorno venoso
durante una hemodiálisis con ultrafiltración, es habitual que la sangre alcance o incluso
supere estas cifras, lo que se traduce en un aumento de la resistencia de entre el 50 y el
100%, con el consiguiente aumento del mismo orden en la presión de retorno venoso.
A pesar de que la viscosidad es mayor en la rama venosa, la mayor parte de las
limitaciones de un catéter en su uso clínico dependen del flujo de extracción (o arterial),
debido a que la tolerancia de los monitores de hemodiálisis es superior con las presiones
venosas que con las arteriales. En los párrafos siguientes nos ceñiremos a la rama
arterial del catéter, aunque en teoría, los comentarios valen para ambas luces.
Es evidente que el radio del catéter es un factor muy importante en la resistencia y
por tanto en los límites del flujo de sangre, ya que la relación flujo/radio es exponencial
por estar el radio elevado a potencia 4 en la ecuación de Poiseuille. La elección de un
catéter grueso es por tanto incuestionable. Pero debemos insistir en que es el radio
interno y no el externo, el importante a efectos de resistencia, aunque este dato no lo
suele proporcionar el fabricante. Además en los diseños Doble D, no existe un “radio” de
cada luz, ya que las secciones son semicirculares. Las precauciones relativas a una
mayor posibilidad de complicaciones en la colocación o en el mantenimiento de un catéter
más grueso, no tienen una base científica. No hemos encontrado ninguna correlación
publicada entre las complicaciones y el grosor del catéter.
Una forma sencilla de comparar las secciones de las luces internas de dos
catéteres es la comparación de los volúmenes de cebado (priming volume) de cada luz,
con las longitudes. El volumen de cebado de una luz es matemáticamente equivalente al
producto del área de la sección por la longitud del catéter (o de la rama, cuando son
diferentes). Esto permite calcular el “radio equivalente” que transforma una luz
semicircular o semilunar (diseño circle-C) en su equivalente circular.
re = (Volumen / πL)-1
Si el Volumen de la rama del catéter es en mL, y la Longitud en cm, el radio saldrá
también en cm, por lo que deberemos dividirlo por 10 para hallar el radio en mm.
Sin llegar a efectuar los cálculos exactos, un catéter con un mayor volumen de
cebado, tendrá mayor calibre interno a igualdad de longitud. Por lo tanto, tendrá menor
resistencia y permitirá un flujo de sangre más elevado.
RECOMENDACIONES PRÁCTICAS:
No debemos fijarnos en los calibres que nos aporta el fabricante, sino en los
volúmenes de cebado, que traducen un mayor calibre interno de cada luz.
Las gráficas Flujo / Presión realizadas in vitro, no son comparables con la situación
real cuando se trabaja con sangre, cuya viscosidad depende del Hcto y además
aumenta a lo largo de la sesión. Por este motivo (y a diferencia de lo que se ve en la
Figura 1), una gráfica de Flujo / Presión real, debería tener presiones en la rama
venosa de entre un 50% y un 100% más elevadas que en la arterial.
Para un uso crónico, necesitamos un catéter que permita un flujo de 400 mL/min,
sin superar los 150 mmHg de presión negativa arterial, ni los 300 mmHg de presión
positiva venosa (al final de la diálisis). Para estos objetivos, el catéter debe tener un
calibre de 15F, una longitud total (con extensiones) inferior a 30 cm, y un volumen
de cebado de la rama arterial (la más corta) superior a 2 mL.
La longitud del catéter es importante. La resistencia aumenta de forma lineal con la
longitud, por lo que asumiendo que para un adulto normal, los trayectos internos
habituales son de unos 15 cm en yugular derecha y de 19 cm en la izda, si el catéter
tiene, como es frecuente, hasta el doble de longitud a base del trayecto de túnel
subcutáneo y de las extensiones de conexión, estaremos limitando el flujo a la mitad,
perdiendo eficacia sin ninguna necesidad.
Los catéteres con distancias punta-cuff de 19 cm son más que suficientes para la
yugular dcha. de la mayoría de los adultos, e incluso para la yugular izda. No aporta nada
prolongar el trayecto subcutáneo hasta un orificio de salida a más de 3 cm por debajo de
la clavícula. Es únicamente una pérdida de eficacia dializante por reducción del flujo de
sangre (Figura 2).
Existe un caso especial, que son los pacientes obesos. En estos paciente la
indicación de catéteres es frecuente, ya que sus FAV son a menudo difíciles de pinchar si
no se superficializa su trayecto. Es importante realizar las mediciones y calcular la
posición del orificio de salida cutáneo y el trayecto del túnel subcutáneo con el paciente
sentado. De otra forma, y una vez colocado el catéter, al caer la piel hacia delante cuando
el paciente se sienta para su diálisis, el catéter “se sale” de la aurícula, y puede funcionar
mal. Pueden ser útiles las mediciones en una Radiografía de tórax del paciente (figura 3),
ya que el tamaño externo del tórax puede ser muy diferente del de la parrilla costal, y las
medidas radiográficas (corregidas por la amplificación) nos ayudan a calcular la longitud
del trayecto clavícula-aurícula del paciente, para deducir la longitud adecuada del trayecto
subcutáneo.
Respecto a la distancia más adecuada entre el cuff y el orificio cutáneo, la
experiencia con los catéteres de Diálisis Peritoneal indica que debe ser entre 1 y 2 cm.
Esta distancia permite que ese trayecto hasta el cuff se epitelice con células cutáneas,
evitando que sea un trayecto recubierto de fibroblastos, que siempre permitirán un
exudado por el orificio cutáneo. Los catéteres en los que se tuneliza desde la inserción
yugular hacia el orificio cutáneo permiten que éste orificio sea del tamaño ajustado al
catéter (figura 4, a,b), con una mejor cicatrización y cierre. En los catéteres “de una
pieza”, es necesario que el cuff pase desde el orificio cutáneo hacia arriba, lo que supone
un orificio mayor, que luego cicatriza peor y a menudo a costa de crear granulomas. Los
puntos en el orificio cutáneo deben evitarse, ya que son fuente de infecciones y
granulomas.
Para mejorar la epitelización del centímetro entre la piel y el cuff, es importante
evitar la agresión de la piel del orificio de salida con antisépticos irritantes (povidona,
clorhexidina, alcohol, etc.). Nosotros utilizamos tras la colocación un preparado estéril de
ciprofloxacino en aceite, habitualmente utilizado en infecciones del oído externo. Creemos
que probablemente sea más importante el excipiente oleoso que la presencia del
antibiótico, en los buenos resultados que hemos obtenidos.
Tras la colocación y el uso del catéter en las diálisis, es importante evitar el “exceso
de curas”, sobre todo con antisépticos irritantes. Recomendamos (al igual que en los
protocolos de cuidados del catéter de Diálisis Peritoneal) una sola cura semanal,
limitándose en las otras dos sesiones de diálisis a observar el apósito, no tocándolo si
está limpio. En las curas, utilizar el suero salino o el agua oxigenada, sin antisépticos
irritantes. No es aceptable que una misma Unidad Clínica utilice diferentes protocolos
para el cuidado de la salida cutánea de los catéteres tunelizados de HD y DP.
Recomendamos que la posición del orificio cutáneo se debe situar más medial que
lo que habitualmente se ha recomendado (Figura 2), evitando la proximidad de la axila.
Esta posición evita la maceración por sudor del orificio, además de los posibles tirones
con la ropa. En las mujeres, las extensiones quedan más protegidas en la zona
intermamaria que en la axilar.
Para lograr una posición medial o paramedial del orificio de salida, el catéter puede
quedar forzado en su curva hacia la yugular. Si se realiza una curva antero-posterior,
apoyada en la clavícula, como se recomienda frecuentemente, el diámetro de la curva
puede ser de tan sólo 2 a 3 cm. Por ello es importante trazar el túnel subcutáneo con una
curva vista desde el plano frontal (Figura 5), para lograr una curvatura del catéter que
tenga un radio mínimo de 4 cm. De este modo evitaremos las acodaduras. Es asimismo
conveniente que la primera utilización del catéter para una diálisis se retrase al menos 12
a 24 horas tras la colocación, dejando tiempo a que el catéter se acomode al trayecto y se
enderecen los posibles acodamientos.
Respecto a la posición de la punta, persisten en la literatura y en muchas Guías,
las clásicas indicaciones de evitar la posición intra-auricular. Esta recomendación se debe
en parte a los antiguos catéteres de diálisis agudas, que tenían una punta rígida, que
podría lesionar la válvula tricúspide. No es el caso de los actuales catéteres. Otro
inconveniente de la posición intraauricular es que puede producir arritmias si se utiliza
citrato como anticoagulante, ya que se produce una zona de hipocalcemia en la salida del
flujo sanguíneo del catéter, junto al nodo sinauricular (9). Como en Europa la
recomendación es utilizar heparina fraccionada, todas estas precauciones sobre la
posición del catéter no son aplicables. En nuestra experiencia ha sido habitual que
catéteres situados según los informes radiológicos “en ventrículo derecho” funcionaran
muy bien, ya que su situación real era en la cava inferior, junto a su salida hacia la
aurícula. En pacientes broncópatas, cuyas presiones intratorácicas elevadas dificultan a
veces la función de los catéteres venosos para diálisis, la posición del catéter en la
porción torácica de la vena cava inferior es de gran utilidad.
Unas frases finales sobre la conservación del catéter tras una infección. Existen
demasiadas recomendaciones basadas en experiencias con catéteres de infusión, de
nutrición parenteral, o en general de otros usos diferentes de las diálisis crónicas. La
decisión de retirar un catéter de hemodiálisis no es sencilla. La vida del paciente depende
de ese acceso vascular. En nuestra experiencia, las tunelitis casi siempre acaban por
precisar el recambio del catéter; sin embargo, las infecciones intraluminales pueden ser
tratadas, conservando el catéter, incluso cuando el germen es un Gram negativo. El
tratamiento antibiótico debe ser sistémico asociado a sellado con el mismo antibiótico. El
estafilococo epidermidis es el germen que con mayor frecuencia recidiva tras el
tratamiento, debido a que genera un biofilm alrededor del la punta del catéter. En estos
casos se puede probar un tratamiento largo que asocie antibióticos con alta penetración
como la rifampicina, el levofloxacino o la daptomicina. Pero la experiencia indica que
habitualmente es necesario cambiar el catéter. Sin embargo, el biofilm asociado al
estafilococo áureus puede ser tratado con éxito con antibióticos.
Figura 1
True (in vivo)
venous pressure
Figura 2
Marcar las inserciones
del ECM
Distancia interyugular
(aprox. 5 - 8 cm)
Salida más medial
Figura 3
Figura 4
Figura 5
BIBLIOGRAFÍA
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