Descargar formulario - Segundo premio distrital de espacio público

FORMULARIO ÚNICO DE INSCRIPCIÓN PARA LA CATEGORIA JÓVENES ESTUDIANTES
II PREMIO DISTRITAL DE ESPACIO PÚBLICO “HACIENDO PLACEMAKING”
Antes de diligenciar este formulario debe revisar las condiciones del concurso
establecidas en la cartilla. Diligencie el presente formulario en su totalidad en los campos
que aplican y verifique que contenga la firma del representante de la agrupación y la firma
de todos (as) los integrantes de la agrupación, así como las firmas de los integrantes
de la propuesta. No hacerlo implicará el rechazo en su radicación.
Información básica del premio
Categoría: _________________________________
Nombre de la propuesta: ______________________
Información del concursante
Nombres y apellidos del concursante:
_________________________________________________
Tipo de documento de identificación: _______________
Número: ____________________ de: ______________________
Fecha de nacimiento: Día: ________ Mes: __________________________ Año: __________
Edad: _______________
Ciudad y país de nacimiento: ________________________
Género: F: _____ M: ____
País de residencia: ________________________________
Ciudad de residencia: ______________________________
Dirección de residencia:
Localidad: _________________________
UPZ (ver Anexo listado de UPZ): _____________________
Estrato del lugar de residencia: _____________
Teléfono fijo: _____________________________________
Teléfono celular:
_______________________________________________
Información de la agrupación (si aplica)
Nombre de la agrupación:
____________________________________________________________________
Correo electrónico de la agrupación (si aplica):
____________________________________________________
Facebook (si aplica):
____________________________________
Sitio web, vínculo o blog (si aplica):
_________________________________________________________í____
Información de la propuesta presentada
Mencione en cuál(es) localidad(es) va a desarrollar la propuesta: _____________________________
Especifique la o las UPZ (si aplica) (ver Anexo lista de UPZ):
________________________________________
Población beneficiaria de la propuesta presentada (si aplica), marque con una x:

¿A cuáles grupo(s) etario(s) está dirigida la propuesta?
Primera infancia (0-5 años)
Infancia (6-13 años)
Adolescencia (14-17 años)
Juventud (18-26 años)
Adultez (27-59 años)
Persona mayor (Más de 60 años)
Indique cómo se enteró de la propuesta
a. Portal web de la Entidad
____
b. Radio
____
c. Televisión
____
d. Prensa escrita
____
e. Alguien le contó
____
f. Correo electrónico
____
g. Boletín virtual de la Entidad
____
h. Boletín virtual de la localidad
____
i. Equipos locales de cultura____
g. Redes Sociales
____
h. Otro
____ ¿Cuál? ________________________
Tabla de integrantes de la propuesta
Número de integrantes
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nombres y apellidos
Documento y número
de identificación
Fecha de nacimiento
(Día/mes/año)
Edad
Género
F
M
Firma
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dirección de residencia
Localidad
UPZ
Estrato del lugar de
residencia
Teléfono fijo y
celular
Correo electrónico
FORMULARIO ÚNICO DE INSCRIPCIÓN PARA LA CATEGORIA ASOCIACIONES LOCALES
II PREMIO DISTRITAL DE ESPACIO PÚBLICO “HACIENDO PLACEMAKING”
Antes de diligenciar este formulario debe revisar las condiciones del concurso
establecidas en la cartilla. Diligencie el presente formulario en su totalidad en los campos
que aplican y verifique que contenga la firma del representante de la agrupación y la firma
de todos (as) los integrantes de la agrupación, así como las firmas de los integrantes
de la propuesta. No hacerlo implicará el rechazo de su radicación.
Información básica del premio
Categoría: _________________________________
Nombre de la propuesta: ______________________
Información de la agrupación
Nombre de la agrupación:
___________________________________________________________
Correo electrónico de la agrupación (si aplica):
___________________________________________________________
Facebook (si aplica):
___________________________________________________________
Sitio web, vínculo o blog (si aplica):
____________________________________________________________
Información del representante de la agrupación
Nombres y apellidos:
________________________________________________________________________
Tipo de documento de identidad:
________________
Número: _________________ de: _____________________
Fecha de nacimiento: Día: _________ Mes: _________________ Año: ____________
Edad: _____________
Ciudad y país de nacimiento: ________________________
Género: F: ______ M: ________
Ciudad de residencia: _____________________________________
Localidad y/o municipio: ____________________________________
Dirección de residencia : ____________________________________
UPZ (ver Anexo listado de UPZ): _____________________________
Estrato del lugar de residencia: ________
Teléfono fijo:
___________________________________________
Teléfono celular: ___________________________________________
Correo electrónico:
_____________________________________
Información de la propuesta presentada
Mencione en cuál(es) localidad(es) va a desarrollar la propuesta: _____________________________
Especifique la o las UPZ (si aplica) (ver Anexo lista de UPZ):
________________________________________
Población beneficiaria de la propuesta presentada (si aplica), marque con una x:

¿A cuáles grupo(s) etario(s) está dirigida la propuesta?
Primera infancia (0-5 años)
Infancia (6-13 años)
Adolescencia (14-17 años)
Juventud (18-26 años)
Adultez (27-59 años)
Persona mayor (Más de 60 años)
Indique cómo se enteró de la propuesta
a. Portal web de la Entidad
b. Radio
c. Televisión
d. Prensa escrita
e. Alguien le contó
f. Correo electrónico
g. Boletín virtual de la Entidad
h. Boletín virtual de la localidad
i. Equipos locales de cultura
g. Redes Sociales
h. Otro
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____ ¿Cuál? ________________________
Tabla de integrantes de la propuesta
Número de integrantes
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nombres y apellidos
Documento y número
de identificación
Fecha de nacimiento
(Día/mes/año)
Edad
Género
F
M
Firma
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dirección de residencia
Localidad
UPZ
Estrato del lugar de
residencia
Teléfono fijo y
celular
Correo electrónico