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FICHA DE EVALUACIÓN SOCIOECONÓMICA
PARA BECA DE EDUCACIÓN SUPERIOR
(NOMBRE DE A INSTITUCIÓN)
Por medio de esta ficha socioeconómica, yo
identificada con C.C.
,
de
hija
, autorizo a mi
identificada con C.C.
de
, a postularse al Programa de becas de la Fundación Belcorp.
Fecha de postulación: (dd/mm/aaaa)
Firma: ________________________
Carrera a postular:
Sede:
Año de ingreso a la universidad: (aaaa-1/2)
Todos los datos son obligatorios y deben ser llenados con información real y verídica.
I. INFORMACIÓN PERSONAL:
PRIMER NOMBRE:
SEGUNDO NOMBRE:
PRIMER APELLIDO:
SEGUNDO APELLIDO:
LUGAR/FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD:
ciudad
/
departamento
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: C.C
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA:
CIUDAD:
ESTRATO:
/(dd/mm/aaaa)
No.
BARRIO:
DEPARTAMENTO:
TELÉFONO:
CELULAR:
E-MAIL PERSONAL:
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E-MAIL INSTITUCIONAL:
ESTADO CIVIL: Soltera ___ Casada ___ Unión libre ___ Divorciada ___
HIJOS: Si ___ No ___ Cuántos ___
EPS AFILIADA:
CAJA DE COMPENSACIÓN
ACTUALMENTE TRABAJA: Si ___ No ___
NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA:
DIRECCIÓN:
TELÉFONO
CARGO:
ES CONSULTORA BELCORP: Si ___ No ___
CODIGO EJECUTIVA:
CODIGO DE CONSULTORA:
ZONA:
ANTIGÜEDAD COMO CONSULTORA BELCORP:
II. INFORMACIÓN ACADÉMICA:
ESTUDIOS SECUNDARIOS
NIVEL: Bachiller ___ ESTADO: Finalizado ___ AÑO DE GRADO (aaaa)
NOMBRE DEL COLEGIO/INSTITUCIÓN
COLEGIO: Público ___ Privado ___ Comercial: ___
DIRECCIÓN:
CUIDAD
TELÉFONO
DEPARTAMENTO
COSTO DEL COLEGIO:
Mensual ___ Anual ___
PROMEDIO DE NOTAS ÚLTIMO AÑO:
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
HA REALIZADO OTROS ESTUDIOS: Si
INDIQUE EL NIVEL: Técnico
No ___
Tecnólogo
Otro
UNIVERSIDAD/INSTITUCIÓN
CARÁCTER: Público ___ Privado ___ DIRECCIÓN:
TELÉFONO
CUIDAD
DEPARTAMENTO
PROGRAMA
SEMESTRE O MODULO CURSADO
AÑO (aaaa)
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III. INFORMACIÓN DEL PADRE:
PRIMER NOMBRE:
SEGUNDO NOMBRE:
PRIMER APELLIDO:
SEGUNDO APELLIDO:
EDAD:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: C.C
de
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA:
CIUDAD:
ESTRATO:
BARRIO:
DEPARTAMENTO:
TELÉFONO:
CELULAR:
ESTADO CIVIL: Soltero ___ Casado ___ Unión libre ___ Divorciado ___
HIJOS: Cuántos ___
EPS AFILIADA:
NIVEL DE ESTUDIOS:
SITUACION LABORAL:
CAJA DE COMPENSACIÓN
PRIMARIA
(
)
SECUNDARIA
(
)
TÉCNICA
(
)
UNIVERSITARIA
(
)
DESEMPLEADO
(
)
EMPLEADO
(
)
(contratado por una empresa)
INDEPENDIENTE
(
)
(trabaja por su cuenta)
JUBILADO
(
)
INGRESO PROMEDIO MENSUAL: $

EN EL CASO DE SER EMPLEADO:
NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA:
DIRECCIÓN:
TELÉFONO
CARGO:

EN EL CASO DE SER INDEPENDIENTE:
DESCRIPCIÓN DEL OFICIO O NEGOCIO QUE REALIZA:
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IV. INFORMACIÓN DE LA MADRE:
PRIMER NOMBRE:
SEGUNDO NOMBRE:
PRIMER APELLIDO:
SEGUNDO APELLIDO:
EDAD:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: C.C
de
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA:
CIUDAD:
ESTRATO:
BARRIO:
DEPARTAMENTO:
TELÉFONO:
CELULAR:
ESTADO CIVIL: Soltero ___ Casado ___ Unión libre ___ Divorciado ___
HIJOS: Cuántos ___
EPS AFILIADA:
NIVEL DE ESTUDIOS:
SITUACION LABORAL:
CAJA DE COMPENSACIÓN
PRIMARIA
(
)
SECUNDARIA
(
)
TÉCNICA
(
)
UNIVERSITARIA
(
)
DESEMPLEADO
(
)
EMPLEADO
(
)
(contratado por una empresa)
INDEPENDIENTE
(
)
(trabaja por su cuenta)
JUBILADO
(
)
INGRESO PROMEDIO MENSUAL: $

EN EL CASO DE SER EMPLEADO:
NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA:
DIRECCIÓN:
TELÉFONO
CARGO:

EN EL CASO DE SER INDEPENDIENTE:
DESCRIPCIÓN DEL OFICIO O NEGOCIO QUE REALIZA:
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ES CONSULTORA BELCORP: Si ___ No ___
CODIGO EJECUTIVA:
CODIGO DE CONSULTORA:
ZONA:
ANTIGÜEDAD COMO CONSULTORA BELCORP:
VI. INFORMACIÓN DE LA VIVIENDA:
SU VIVIENDA ES: Alquilada

Propia
Otro
SI LA VIVIENDA ES PROPIA, INDICAR: PROPIA PAGÁNDOLA A PLAZOS
SI LA VIVIENDA ES PROPIA, INDICAR: PROPIA TOTALMENTE PAGADA
TIPO DE VIVIENDA: ___ CASA UNIFAMILIAR
___ CASA BIFAMILIAR
___ APARTAMENTO
___ OTRO
(Especifique cuál)
No. HABITACIONES (sin contar baño, cocina, sala, ni pasadizos): ___
No. BAÑOS: ___ COCINA: Sí ___ No ___ SALA: Sí ___ No ___ COMEDOR: Sí ___ No ___
ESTUDIO/BIBLIOTECA: Sí ___ No ___ GARAJE: Sí ___ No ___
EL MATERIAL PREDOMINANTE DE LAS PAREDES EXTERIORES DE LA VIVIENDA ES:
___ LADRILLO O BLOQUE DE CEMENTO
___ MADERA
___ OTRO
(Especifique cuál)
EL MATERIAL PREDOMINANTE DEL PISO DE LA VIVIENDA ES DE:
___ TIERRA
___ CEMENTO
___ BALDOSA
___ CERÁMICA
___ GRANITO O MÁRMOL
___ OTRO
(Especifique cuál)
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EL ABASTECIMIENTO DE AGUA EN LA VIVIENDA, PROCEDE DE:
___ RED PÚBLICA DENTRO DE LA VIVIENDA (AGUA POTABLE)
___ RED PÚBLICA FUERA DE LA VIVIENDA (AGUA POTABLE)
___ CAMIÓN – CISTERNA U OTRO SIMILAR
___ OTRO
(Especifique cuál)
EL SERVICIO HIGIÉNICO O EL BAÑO DE LA VIVIENDA, ESTÁ CONECTADO A:
___ RED PÚBLICA DE DESAGUE DENTRO DE LA VIVIENDA
___ RED PÚBLICA DE DESAGUE FUERA DE LA VIVIENDA
___ POZO SÉPTICO
___ POZO CIEGO / LETRINA
___ NO TIENE
LA VIVIENDA TIENE ALUMBRADO ELÉCTRICO POR RED PÚBLICA: Sí ___ No ___
EN SU HOGAR TIENE:
___ CARRO - CAMIONETA
___ MOTO
___ COMPUTADOR
___ NEVERA
___ LAVADORA
___ TELEVISOR
___ DVD
___ INTERNET – TELEVISIÓN POR CABLE
___ OTRO
(Especifique cuál)
V. ENTORNO FAMILIAR
VIVE SOLA: Sí ___ No ___
VIVE CON SU FAMILIA: Sí ___ No ___
PERSONAS QUE HABITAN EN LA VIVIENDA CON LA JOVEN:
PADRE
Sí ___ No ___
MADRE
Sí ___ No ___
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HERMANOS
Sí ___ No ___ Cuántos ___
ABUELOS
Sí ___ No ___ Cuántos ___
TÍOS
Sí ___ No ___ Cuántos ___
OTRO
Sí ___ No ___ Quién ___
QUIÉNES CONTRIBUYEN CON LOS GASTOS DE LA VIVIENDA:
QUIÉN
OCUPACIÓN
INGRESOS
VI. INFORMACIÓN GRUPO FAMILIAR
NOMBRE
PARENTEZCO
EDAD
DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
NIVEL DE
EDUCACIÓN
OCUPACIÓN
VII. INGRESOS Y EGRESOS MENSUALES FAMILIARES
MIEMBRO DE LA
FAMILIA QUE APORTA
INGRESOS MENSUALES
EGRESOS MENSUALES
Salarios
Servicios (agua,energía)
Arriendo
Telefonía Fija
Pensión
Telefonía Celular
Intereses
Gas
Ayuda Externa
Cuota de Vivienda
Otros
Alimentación
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Educación
Transporte
Salud
Abono a Deudas
Otros
TOTAL
VIII. INFORMACION ADICIONAL:
ACTIVIDADES ADICIONALES QUE REALIZA (CULTURALES, SOCIALES Y DEPORTIVAS Y USO
DEL TIEMPO LIBRE:
INTERESES PROFESIONALES:
Declaro bajo juramento que la información consignada en el presente documento
responde a la verdad.
En caso de omisión o distorsión de la información y/o documentos solicitados, se
suspenderá el otorgamiento de la beca.
FIRMA Y NOMBRE DE LA JOVEN
C.C
FIRMA Y NOMBRE DE LA MADRE
C.C
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