BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
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BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO Núm. 314 Miércoles 30 de diciembre de 2009 Sec. I. Pág. 111590 ANEXO 4 Catálogo del Isfas sobre Material Ortoprotésico PRÓTESIS EXTERNAS. 06 18 PRÓTESIS DE MIEMBRO SUPERIOR Período de Garantía: 6 meses. 06 18 03 06 18 03 000A 06 18 03 100A 06 18 03 200A 06 18 06 000A 06 18 06 001A 06 18 06 100A 06 18 06 101A 06 18 06 200A 06 18 06 200B 06 18 09 06 18 09 000A 06 18 09 001A 06 18 09 010A 06 18 09 011A 06 18 09 100A 06 18 09 101A 06 18 09 200A 06 18 09 200B 06 18 12 06 18 12 000A 06 18 12 001A 06 18 12 100A 06 18 12 200A 06 18 12 200B DESCRIPCIÓN PRÓTESIS PARCIALES DE MANO, INCLUYENDO LAS PRÓTESIS DE DEDOS. Prótesis para amputación parcial de mano (incluido el pulgar). Prótesis para amputación parcial de mano con amputación de varios dedos (excluido el pulgar). Prótesis no funcional para amputación de mano PRÓTESIS DE DESARTICULACIÓN DE MUÑECA Prótesis pasiva de desarticulación de muñeca con encaje infracondilar de antebrazo y mano. Prótesis pasiva de desarticulación de muñeca con encaje supracondilar de antebrazo y mano. Prótesis funcional de desarticulación de muñeca con encaje infracondilar de antebrazo y terminal a elección. Prótesis funcional de desarticulación de muñeca con encaje supracondilar de antebrazo y terminal a elección Prótesis eléctrica para desarticulación de muñeca. Prótesis eléctrica para desarticulación de muñeca en caso de doble amputados (amputación de ambos miembros) PRÓTESIS TRANSRADIAL (POR DEBAJO DEL CODO) Prótesis pasiva transradial con encaje infracondilar, estructura endoesquelética, muñeca y mano. Prótesis pasiva transradial con encaje supracondilar, estructura endoesquelética, muñeca y mano. Prótesis pasiva transradial con encaje infracondilar, estructura exoesquelética, muñeca y mano. Prótesis pasiva transradial con encaje supracondilar, estructura exoesquelética, muñeca y mano. Prótesis funcional completa transradial con encaje infracondilar, estructura exoesquelética, muñeca y terminal a elección. Prótesis funcional completa transradial con encaje supracondilar, estructura exoesquelética, muñeca y terminal a elección. Prótesis eléctrica transradial. Prótesis eléctrica transradial en caso de doble amputados (amputación de ambos miembros). PRÓTESIS PARA DESARTICULACIÓN DE CODO Prótesis pasiva de desarticulación de codo con encaje, estructura endoesquelética, codo, muñeca y mano. Prótesis pasiva de desarticulación de codo con encaje, estructura exoesquelética, codo, muñeca y mano. Prótesis funcional de desarticulación de codo con encaje, estructura exoesquelética, codo, muñeca y terminal a elección. Prótesis eléctrica para desarticulación de codo. Prótesis mioeléctrica para desarticulación de codo en caso de doble amputados (amputación de ambos miembros superiores). LIMITE DE LA PRESTACIÓN PLAZO RENOV. (en meses) 700 € 24 691 € 24 662 € 24 1.109 € 24 1.296 € 24 1.527 € 24 1.815 € 24 1.815 € Según Presupuesto 24 1.200 € 24 1.750 € 24 1.250 € 24 1.100 € 24 2.400 € 24 2.400 € 24 2.400 € Según Presupuesto 36 24 36 2.500 € 24 2.200 € 24 3.350 € 24 3.500 € Según Presupuesto 36 36 cve: BOE-A-2009-21126 CÓDIGO BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO Núm. 314 Miércoles 30 de diciembre de 2009 Sec. I. Pág. 111591 DESCRIPCIÓN 06 18 15 PRÓTESIS TRANSHUMERAL POR ENCIMA DEL CODO 06 18 15 000A Prótesis pasiva transhumeral con encaje, estructura endoesquelética, suspensión, codo, muñeca y mano. 06 18 15 001A Prótesis pasiva transhumeral con encaje, estructura exoesquelética, suspensión, codo, muñeca y mano. 06 18 15 100A Prótesis funcional transhumeral con encaje, estructura exoesquelética, suspensión, codo, muñeca, y terminal a elección. 06 18 15 200A Prótesis eléctrica transhumeral con encaje, estructura exoesquelética, suspensión, codo, muñeca, y terminal a elección 06 18 15 200B Prótesis eléctrica transhumeral en caso de doble amputados (amputación de ambos miembros superiores). 06 18 18 PRÓTESIS PARA DESARTICULACIÓN DE HOMBRO 06 18 18 000A Prótesis pasiva de desarticulación del hombro con encaje, estructura endoesquelética, suspensión, hombro, codo, muñeca y mano. 06 18 18 001A Prótesis pasiva de desarticulación del hombro con encaje, estructura exoesquelética, suspensión, hombro, codo, muñeca y mano. 06 18 18 100A Prótesis funcional de desarticulación del hombro con encaje, estructura exoesquelética, suspensión, hombro, codo, muñeca y mano. 06 18 18 200A Prótesis eléctrica para desarticulación de hombro con encaje, estructura exoesquelética, suspensión, hombro, codo, muñeca y terminal a elección. 06 18 18 200B Prótesis eléctrica para desarticulación de hombro en caso de doble amputados (amputación de ambos miembros superiores). 06 18 21 PRÓTESIS PARA AMPUTADOS EN CUARTO SUPERIOR (INTERESCAPULOTORÁCICA) 06 18 21 000A Prótesis pasiva interescapulotorácica con encaje, estructura endoesquelética, suspensión, hombro, codo, muñeca y mano 06 18 21 001A Prótesis pasiva interescapulotorácica con encaje, estructura exoesquelética, suspensión, hombro, codo, muñeca y mano 06 18 21 100A Prótesis funcional interescapulotorácica con encaje, estructura exoesquelética, suspensión, hombro, codo, muñeca y terminal a elección. 06 18 21 200A Prótesis eléctrica interescapulotorácica con encaje, estructura exoesquelética, suspensión, hombro, codo, muñeca y terminal a elección. 06 18 21 200B Prótesis eléctrica interescapulotorácica en caso de doble amputados (amputación en ambos miembros superiores). 06 18 24 PRÓTESIS DE MANO 06 18 24 000A Prótesis de mano pasiva 06 18 24 100A Prótesis de mano funcional 06 18 24 200A Prótesis de mano eléctrica 06 18 24 200B Prótesis de mano eléctrica en caso de doble amputado (amputación de ambas manos) 06 18 27 06 18 27 000A 06 18 27 101A 06 18 27 100A 06 18 27 100B PINZAS Y ÚTILES FUNCIONALES Pinzas y útiles estándar. Pinza y útiles de estructura reforzada Pinzas eléctricas. Pinzas y útiles eléctricos en caso de doble amputados (amputación ambos miembros superiores). LIMITE DE LA PRESTACIÓN PLAZO RENOV. (en meses) 2.400 € 24 2.500 € 24 2.700 € 24 3.700 € 36 Según Presupuesto 36 1.800 € 24 2.500 € 24 3.600 € 24 3.700 € 36 Según Presupuesto 36 2.000 € 24 2.000 € 24 3.907 € 24 3.907 € 36 Según Presupuesto 36 610 € 780 € 4.500 € Según Presupuesto 24 24 36 780 € 1.491 € 2.600 € 24 24 36 3.606 € 36 36 cve: BOE-A-2009-21126 CÓDIGO BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO Núm. 314 Miércoles 30 de diciembre de 2009 Sec. I. Pág. 111592 CÓDIGO 06 18 30 06 18 30 000A 06 18 30 100A 06 18 30 200A 06 18 33 06 18 33 000A 06 18 33 100A 06 18 33 101A 06 18 33 200A 06 18 36 06 18 36 000A DESCRIPCIÓN ARTICULACIONES DE MUÑECA Articulación de muñeca para terminal pasivo Articulación de muñeca para terminal funcional Articulación de muñeca para terminal eléctrico ARTICULACIONES DE CODO Articulación de codo pasiva Articulación de codo funcional Articulación de codo funcional con flexión asistida Articulación de codo eléctrica ARTICULACIONES DE HOMBRO Articulación de hombro LIMITE DE LA PRESTACIÓN PLAZO RENOV. (en meses) 300 € 580 € 1.500 € 24 24 36 670 € 950 € 1.200 € 5.500 € 24 24 36 36 350 € 24 06 24 PRÓTESIS DE MIEMBRO INFERIOR Período de Garantía: 6 meses. 06 24 03 06 24 03 000A 06 24 03 100A 06 24 03 200A 06 24 03 300A 06 24 06 06 24 06 000A 06 24 09 06 24 09 000A 06 24 09 001A 06 24 09 100A 06 24 09 101A 06 24 09 200A 06 24 09 201A 06 24 09 300A 06 24 09 301A 06 24 09 301B 06 24 12 06 24 12 000A 06 24 12 001A 06 24 12 100A 06 24 12 101A DESCRIPCIÓN PRÓTESIS PARCIALES DE PIE INCLUYENDO PRÓTESIS DE DEDOS Prótesis para amputación parcial o total de dedos del pie. Plantilla preprotésica. Prótesis para amputación transmetatarsiana o de desarticulación de Lisfranc con o sin botín y férula. Prótesis completa para amputación de Chopart, con cualquier aditamento. Prótesis completa para amputación Pirogoff. PRÓTESIS DE DESARTICULACIÓN DE TOBILLO Prótesis completa para amputación de Syme, incluido pie especial. PRÓTESIS TRANSTIBIAL (POR DEBAJO DE LA RODILLA) Prótesis completa transtibial, con encaje PTB. Estructura endoesquelética y pie. Prótesis completa transtibial, con encaje PTB. Estructura exoesquelética y pie. Prótesis completa transtibial, con encaje PTS. Estructura endoesquelética y pie. Prótesis completa transtibial, con encaje PTS. Estructura exoesquelética y pie. Prótesis completa transtibial, con encaje KBM. Estructura endoesquelética y pie. Prótesis completa transtibial, con encaje KBM. Estructura exoesquelética y pie. Prótesis completa transtibial, con encaje 3S Estructura endoesquelética y pie. Prótesis completa transtibial, con encaje 3S Estructura exoesquelética y pie. Prótesis completa para amputación tibial, con titanio y/o con pie Haberman, hidráulico o graduable, Flexfoot o almacenadores de energía. PRÓTESIS PARA DESARTICULACIÓN DE RODILLA Prótesis completa para desarticulación de rodilla con apoyo distal. Estructura endoesquelética. Encaje. Articulación de rodilla, con o sin bloqueo. Pie. Sistema de suspensión. Funda y media. Prótesis completa para desarticulación de rodilla con apoyo distal. Estructura exoesquelética. Encaje. Articulación de rodilla, con o sin bloqueo. Pie. Sistema de suspensión. Funda y media. Prótesis completa para desarticulación de rodilla con apoyo isquiático Estructura endoesquelética. Encaje. Articulación de rodilla, con o sin bloqueo. Pie. Sistema de suspensión. Funda y media. Prótesis completa para desarticulación de rodilla con apoyo isquiático Estructura exoesquelética. Encaje. Articulación de rodilla, con o sin bloqueo. Pie. Sistema de suspensión. Funda y media. LIMITE DE LA PLAZO RENOV. PRESTACIÓN (en meses) 190 € 12 460 € 12 910 € 1.100 € 12 12 1.300 € 24 1.700 € 1.750 € 1.950 € 2.200 € 1.950 € 2.200 € 2.450 € 2.450 € 24 24 24 24 24 24 24 24 2.450 € 24 1.900 € 24 2.300 € 24 1.900 € 24 2.500 € 24 cve: BOE-A-2009-21126 CÓDIGO BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO Núm. 314 Miércoles 30 de diciembre de 2009 Sec. I. Pág. 111593 06 24 12 101B 06 24 12 101C 06 24 15 06 24 15 000A 06 24 15 001A 06 24 15 100A 06 24 15 101A 06 24 15 200A 06 24 15 201A 06 24 15 300A 06 24 15 301A 06 24 15 301B 06 24 15 301C 06 24 15 301D 06 24 18 06 24 18 000A 06 24 18 000B 06 24 18 000C 06 24 21 06 24 21 000A DESCRIPCIÓN Prótesis completa para desarticulación de rodilla. Estructura modular. Encaje. Rodilla monocéntrica libre con control neumático programado de las fases de balanceo y apoyo o rodilla policéntrica de cuatro ejes. Pie. Sistema de suspensión. Funda y media. Prótesis completa para desarticulación de rodilla. Estructura endoesquelética. Encaje cuadrangular, con o sin refuerzos en fibra de carbono. Rodilla monocéntrica libre con control hidráulico del balanceo y del frenado en la fase de apoyo. Pie y sistema de suspensión. Funda y media. PRÓTESIS TRANSFEMORAL (POR ENCIMA DE LA RODILLA) Prótesis completa transfemoral con encaje cuadrangular laminado o termoconformado al vacio. Estructura exoesquelética. Rodilla, pie y sistema de suspensión. Funda y media. Prótesis completa transfemoral con encaje cuadrangular laminado o termoconformado al vacio. Estructura endoesquelética. Rodilla, pie y sistema de suspensión. Funda y media. Prótesis completa transfemoral con encaje cuadrangular ISNY. Estructura exoesquelética. Rodilla, pie y sistema de suspensión. Funda y media. Prótesis completa transfemoral con encaje cuadrangular ISNY. Estructura endoesquelética. Rodilla, pie y sistema de suspensión. Funda y media. Prótesis completa transfemoral con encaje CAT-CAM. Estructura exoesquelética. Rodilla, pie y sistema de suspensión. Funda y media. Prótesis completa transfemoral con encaje CAT-CAM. Estructura endoesquelética. Rodilla, pie y sistema de suspensión. Funda y media. Prótesis completa transfemoral con encaje de contacto total de silicona. Estructura exoesquelética. Rodilla, pie y sistema de suspensión. Funda y media. Prótesis completa transfemoral con encaje de contacto total de silicona. Estructura endoesquelética. Rodilla, pie y sistema de suspensión. Funda y media. Prótesis completa transfemoral. Estructura endoesquelética o modular. Encaje con quilla laminada en resina acrílica con refuerzos en fibra de carbono. Rodilla monocéntrica libre con control neumático programado de las fases de balanceo y apoyo o rodilla policéntrica de cuatro ejes. Pie y sistema de suspensión. Funda y media. Prótesis completa transfemoral. Estructura endoesquelética o modular. Encaje. Rodilla monocéntrica libre con control hidráulico del balanceo y del frenado en la fase de apoyo. Pie y sistema de suspensión. Funda y media. Prótesis completa transfemoral. Estructura endoesquelética o modular. Encaje con quilla laminada en resina acrílica con refuerzos en fibra de carbono. Rodilla monocéntrica libre con control hidráulico del balanceo y del frenado en la fase de apoyo. Pie y sistema de suspensión. Funda y media. PRÓTESIS PARA DESARTICULACIÓN DE CADERA Prótesis completa para desarticulación de caderacon encaje pélvico laminado o termoconformado al vacío, estructura endoesquelética, cadera, rodilla y pie. Prótesis completa para desarticulación de cadera. Articulación de cadera con y sin bloqueo. Rodilla monocéntrica libre o policéntrica de dos ejes. Pie y sistema de suspensión. Funda y media. Prótesis completa para desarticulación de cadera. Estructura modular normal o de titanio. Articulaciones a elección. Pie, sistema de suspensión, funda y media. PRÓTESIS PARA HEMIPELVECTOMÍA Prótesis completa para hemipelvectomía con encaje pélvico laminado o termoconformado al vacío, estructura endoesquelética, cadera, rodilla y pie. LIMITE DE LA PLAZO RENOV. PRESTACIÓN (en meses) 3.950 € 24 5.110 € 24 3.342 € 24 2.100 € 24 2.300 € 24 2.100 € 24 2.500 € 24 2.300 € 24 2.800 € 24 2.500 € 24 4.117 € 24 5.529 € 24 5.619 € 24 3.200 € 24 4.123 € 24 4.778 € 24 4.538 € 24 cve: BOE-A-2009-21126 CÓDIGO BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO Núm. 314 Miércoles 30 de diciembre de 2009 Sec. I. Pág. 111594 CÓDIGO 06 24 48 06 24 48 000A 06 24 48 100A 06 24 48 200A 06 24 48 300A 06 24 48 400A DESCRIPCIÓN PRÓTESIS TEMPORALES PARA MOVILIZACIÓN PRECOZ DE LOS AMPUTADOS DE MIEMBROS INFERIORES (PRÓTESIS INMEDIATAS) Prótesis provisional para desarticulación de tobillo. Prótesis provisional para amputación de tibia. Prótesis provisional para desarticulación de rodilla. Prótesis provisional para amputación de femoral. Prótesis temporal para desarticulación de cadera o para hemipelvectomía. LIMITE DE LA PLAZO RENOV. PRESTACIÓN (en meses) 631 € 781 € 1.052 € 1.112 € 1.172 € Único Único Único Único Único 06 90 ORTOPRÓTESIS PARA AGENESIAS Período de Garantía: 6 meses. CÓDIGO DESCRIPCIÓN 03 90 00 03 90 00 000A ORTOPRÓTESIS PARA AGENESIAS Ortoprótesis para Agenesias de miembro superior. 03 90 00 100A Ortoprótesis para Agenesias demiembro inferior. 06 24 03 06 24 03 000A 06 24 03 100A PRÓTESIS PARCIALES DE PIE INCLUYENDO PRÓTESIS DE DEDOS Prótesis para amputación parcial o total de dedos del pie. Plantilla preprotésica. Prótesis para amputación transmetatarsiana o de desarticulación de Lisfranc con o sin botín y férula. Prótesis completa para amputación de Chopart, con cualquier aditamento. 06 24 03 200A LIMITE DE LA PRESTACIÓN Según Presupuesto Según Presupuesto PLAZO RENOV. (en meses) 12 12 190 € 12 460 € 12 910 € 12 06 30 PRÓTESIS DISTINTAS DE LAS DE MIEMBROS Sin período de garantía. DESCRIPCIÓN 06 30 18 06 30 18 000A PRÓTESIS DE MAMA Prótesis de mama exógena (externa) en silicona. Excluido el Sujetador postoperatorio. 06 30 30 PRÓTESIS DE RESTAURACIÓN FACIAL 06 30 30 000A 06 30 30 001A 06 30 30 002A LIMITE DE LA PRESTACIÓN 200 € PLAZO RENOV. (en meses) 12 Incluyendo las de nariz y/o pabellones auriculares y/o globos oculares en caso de traumatismo, enfermedad o malformación congénita. Prótesis ocular a medida. Confección a medida y adaptación de prótesis ocular para ojo enucleado o eviscerado. 36meses 902 € (<14 años, 6 meses). Prótesis esclerocorneal a medida. Confección a medida y adaptación de prótesis 36meses 752 € (<14 años, 6 esclerocorneal. meses). Prótesis de restaración de órbita a medida. Confección a medida y adaptación de 36meses Según (<14 años, 6 próteis de restauración de órbita a medida. Presupuesto meses). cve: BOE-A-2009-21126 CÓDIGO BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO Núm. 314 Miércoles 30 de diciembre de 2009 Sec. I. Pág. 111595 CÓDIGO DESCRIPCIÓN LIMITE DE LA PRESTACIÓN 06 30 30 003A Prótesis corneal a medida. Confección a medida y adaptación de próteis corneal Según a medida. Presupuesto 06 30 30 100A Prótesis de pabellón auricular. Confección a medida y adaptación de prótesis de Según pabellón auricular. Presupuesto 06 30 30 200A Prótesis de restauración de la nariz. Confección a medida y adaptación de prótesis de restauración de la nariz a medida. 06 30 33 PRÓTESIS DEL PALADAR Para traumatismos, malformaciones y procesos oncológicos del paladar. 06 30 33 000A Prótesis del paladar PLAZO RENOV. (en meses) 36meses (<14 años, 6 meses). 36meses (<14 años, 6 meses). 36meses (<14 años, 6 meses). Según Presupuesto Según Presupuesto 36 meses (<14 años, 6 meses). 21 45 AYUDAS PARA LA AUDICIÓN Período de garantía: 6 meses. CÓDIGO 21 45 00 21 45 00 000A 21 45 90 21 45 90 100A DESCRIPCIÓN Sólo para pacientes hipoacúsicos, de 0 a 16 años de edad, afectados de hipoacusia bilateral neurosensorial, transmisiva o mixta, permanente, no susceptible de otros tratamientos, con una perdida de audición superior a 40 db en el mejor de los oídos (valor obtenido promediando las frecuencias de 500, 1000 y 2000 Hz). AUDÍFONOS Audífono (unidad) MOLDES ADAPTADORES PARA AUDÍFONOS Molde Adaptador para audífonos. LIMITE DE LA PRESTACIÓN PLAZO RENOV. (en meses) 1.200,00 € 24 55,00 € 12 SILLAS DE RUEDAS 12 21 SILLAS DE RUEDAS Período de Garantía: 12 meses. 12 21 00 12 21 00 000A 12 21 00 010A DESCRIPCIÓN SILLAS DE RUEDAS MANUALES NO AUTOPROPULSABLES Silla de ruedas no autopropulsable rígida, estructura en tubo o acero, con reposabrazos y reposapiés abatibles y desmontables. Sillas de ruedas no autopropulsable plegable, estructura en tubo o acero, con reposabrazos y reposapiés abatibles y desmontables. NO AUTOPROPULSABLES PARA ALTERACIONES FUNCIONALES INFANTILES LIMITE DE LA PRESTACIÓN PLAZO RENOV. (en meses) 421 € 24 481 € 24 cve: BOE-A-2009-21126 CÓDIGO BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO Núm. 314 Miércoles 30 de diciembre de 2009 Sec. I. Pág. 111596 CÓDIGO 12 21 00 011A 12 21 00 011B 12 21 00 011C 12 21 00 011D 12 21 00 100A 12 21 00 110A 12 21 00 110B 12 21 00 110C 12 21 27 12 21 27 000A DESCRIPCIÓN Silla de ruedas manual, no autopropulsable, plegable para alteraciones funcionales infantiles.Tipo paraguas o tipo nido. Silla de transporte y relajación en P.C.I. Silla multiarticulada. Silla de control postural en P.C.I. AUTOPROPULSABLES Silla de rueda autopropulsable, no plegable o rígida, con reposabrazos y reposapiés abatibles y desmontables. Silla de rueda autopropulsable, plegable, con reposabrazos y reposapiés abatibles y desmontables. Silla de rueda autopropulsable, ligera o ultraligera, en aluminio u otros, con reposabrazos y reposapiés abatibles y desmontables. Silla de rueda autopropulsable, con adaptaciones para amputados o hemipléjicos. SILLAS DE RUEDAS CON MOTOR ELÉCTRICO Y DIRECCIÓN ELÉCTRICA Sillas de ruedas dotadas de motor eléctrico. LIMITE DE LA PRESTACIÓN PLAZO RENOV. (en meses) 1.200 € 1.203 € 1.565 € 2.100 € 18 18 18 18 550 € 24 550 € 24 1.650 € 1.100 € 24 24 4.200 € 36 12 21 ACCESORIOS PARA SILLAS DE RUEDAS Período de Garantía: 9 meses. 12 21 15 12 24 15 000A 12 24 24 12 24 24 000A 12 24 89 12 24 89 000A 12 24 89 000B 12 24 89 000C 12 24 89 000D 12 24 89 000E 12 24 89 001A 12 24 89 002A 12 24 90 12 24 90 003A 12 24 90 004A 12 24 90 004B DESCRIPCIÓN MESAS O BANDEJAS PORTÁTILES Bandeja desmontable especial. BATERÍAS Baterías para sillas eléctricas (par). OTROS ACCESORIOS PARA SILLAS DE RUEDAS Apoyos laterales para la cabeza (unidad) Apoyos laterales para el tronco (unidad) Cuñas niveladoras de pelvis (unidad) Tacos abductores (unidad) Elementos de fijación (Cinchas, cinturones o chalecos) Reposacabeza Doble aro para la autopropulsión con un solo brazo. RECAMBIOS Y COMPONENTES PARA SILLAS DE RUEDAS Asiento-respaldo postural a medida. Asiento-respaldo postural modular. Respaldo posicionamiento tipo Jay o similar. LIMITE DE LA PRESTACIÓN PLAZO RENOV. (en meses) 150 € 12 380 € 12 150 € 150 € 80 € 80 € 80 € 150 € 210 € 12 12 12 12 12 12 12 1.350 € 350 € 350 € 12 12 12 cve: BOE-A-2009-21126 CÓDIGO BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO Núm. 314 Miércoles 30 de diciembre de 2009 Sec. I. Pág. 111597 ÓRTESIS 06 03 ÓRTESIS DE COLUMNA VERTEBRAL Período de Garantía: 6 meses. 06 03 06 06 03 06 000A 06 03 06 100A 06 03 06 101A 06 03 06 110A 06 03 09 06 03 09 000A 06 03 09 020A 06 03 09 100A 06 03 09 101A 06 03 09 101B 06 03 09 110A 06 03 09 110B 06 03 09 120A 06 03 09 121A 06 03 09 122A 06 03 09 123A 06 03 09 123B 06 03 09 123C 06 03 09 124A 06 03 09 125A 06 03 09 200A 06 03 09 200B 06 03 09 300A 06 03 09 310A 06 03 09 310B 06 03 12 06 03 12 000A 06 03 12 000B 06 03 12 000C 06 03 12 000D 06 03 15 06 03 15 000A 06 03 15 100A 06 03 15 110A 06 03 15 110B 06 03 15 200A DESCRIPCIÓN ORTESIS LUMBO-SACRAS Ortesis lumbosacra semirrígidos. Ortesis lumbosacra rígida, estandar o adaptada. Ortesis lumbosacra de Knight. Ortesis lumbosacra rígida a medida. ORTESIS TORACO-LUMBO-SACRAS (DORSOLUMBARES) Ortesis toraco-lumbar semirígida estándar o con flejes semirrígidos. Ortesis para pectus carinatus o tórax en quilla. Corsé de Maguelone o similar. Ortesis toraco-lumbar rígida para inmovilización, adaptada. Ortesis toraco-lumbar de Taylor. Ortesis toraco-lumbar rígida modular para inmovilización dorsolumbar, bivalvo con regulación anteroposterior, en termoplástico acolchado. Ortesis toraco-lumbar rígida para cifolordosis. Tipo Boston, Michel-Allegre, Nuremberg, Perycom o Swan Derrolando. Ortesis toraco-lumbar Corsé en dos partes, una anterior con apoyos púbico, esternal y mentoniano y otra posterior con apoyos en hombro, occipitales y cincha en región dorsal. Ortesis toraco-lumbar para escoliosis. Corsé de Stagnara, Lyones o Berkoisse. Ortesis toraco-lumbar para escoliosis. Corsé de Malaga, Michel, Michel Allegre, Narros, Abbot, Boddy Jackett o LSOC. Ortesis toraco-lumbar para escoliosis. Corsé de Cheneau. Ortesis toraco-lumbar para escoliosis. Corsé de Boston Corsé de New York. Ortesis toraco-lumbar para escoliosis baja. Corsé de Saint-Etiene. Ortesis de inclinación lateral de uso nocturno (Charleston o similar). Ortesis para el tratamiento de la escoliosis del lactante (tipo Kallabis o similar). Ortesis de hiperextensión de Jewet. Ortesis de hiperextensión con marco de hiperextensión y apoyo púbico y esternal o de André Baehler o similar. Lecho de Dennis Brown para el tratamiento de escoliosis del lactante. Lecho postural a medida. Placa descifosante. Espaldera Lyonesa. ORTESIS CERVICALES Soporte cervical en dos piezas ajustables, con apoyo occipital y mentoniano.Minerva corta o soporte tipo Philadelphia. Collarín blando. Collarín semirrígido. Collarín en termoplástico con prolongación a mentón. ORTESIS CERVICO-TORÁCICAS Ortesis cervico-torácica corta modular o soporte cervical tipo Somy. Minerva larga sobre molde. Minerva larga prefabricada. Minerva en termoplástico semirrígido, con apoyos occipito-mentoniano regulable, esternal y hombros, más apoyo en parrilla costal. Chaleco para halo. LIMITE DE LA PRESTACIÓN PLAZO RENOV. (en meses) 151 € 350 € 481 € 481 € 24 24 24 24 155 € 680 € 680 € 280 € 12 12 12 12 650 € 12 815 € 12 520 € 890 € 12 12 850 € 850 € 820 € 780 € 12 12 12 12 Según Presupuesto 812 € 301 € 271 € 12 12 12 12 270 € 560 € 910 € 220 € 12 6 6 12 121 € 31 € 61 € 121 € 12 12 12 12 350 € 460 € 400 € 12 12 12 601 € 271 € 12 12 cve: BOE-A-2009-21126 CÓDIGO BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO Núm. 314 Miércoles 30 de diciembre de 2009 Sec. I. Pág. 111598 CÓDIGO 06 03 18 06 03 18 000A 06 03 18 001A 06 03 18 100A 06 03 18 200A 06 03 18 201A 06 03 18 201B 06 03 18 201C DESCRIPCIÓN LIMITE DE LA PRESTACIÓN ORTESIS CERVICO-TORACO-LUMBO-SACRAS Corsé de Milwaukee con todos los aditamentos. Cesta pélvica en cuero. Corsé de Milwaukee con todos los aditamentos. Cesta pélvica en termoplástico. Supraestructura de Milwaukee para adaptación a otro tipo de corsé. Cesta pélvica para estructura de Milwaukee en cuero. Cesta pélvica para estructura de Milwaukee en termoplástico. Aparato de autoelongación o equipo de tracción completo tipo Cotrel. Corsé de elongación ambulatoria Dr. Cotrel. PLAZO RENOV. (en meses) 810 € 850 € 280 € 460 € 480 € 361 € 812 € 12 12 12 12 12 12 12 06 06 ÓRTESIS DE MIEMBRO SUPERIOR Período de Garantía: 3 meses. 06 06 03 06 06 03 001A 06 06 03 010A 06 06 03 010B 06 06 03 100A 06 06 03 110A 06 06 03 111A 06 06 03 111B 06 06 06 06 06 06 000A 06 06 06 000B 06 06 06 000C 06 06 06 100A 06 06 06 110A 06 06 06 120A 06 06 06 130A 06 06 06 131A 06 06 06 131B 06 06 06 131C 06 06 12 06 06 12 000A 06 06 12 100A 06 06 12 110A 06 06 12 111A DESCRIPCIÓN LIMITE DE LA PRESTACIÓN ORTESIS DE DEDO Férula pasiva para dedo pulgar. Ortesis para mantener el pulgar en oposición o abducción. Férula pasiva para dedo. Ortesis pasiva para inmovilización de dedo. Férula para la extensión de la falange distal. Ortesis pasiva tipo dedal. Férula activa para dedo pulgar. Férula activa extensora para dedo. Férula activa flexora para dedo. Férula para la extensión o flexión de interfalángicas de diversos dedos. Ortesis dinámica para realizar la extensión o flexión de las interfalángicas de varios dedos. ORTESIS DE MANO Férula pasiva de mano para mantener las articulaciones metacarpofalángicas en una posición determinada. Férula de Heidelberg (ambas manos) Férula pasiva de mano para mantener la mano o las articulaciones metacarpofalángicas en una posición determinada. Férula activa extensora de articulaciones metacarpofalángicas. Férula activa flexora de articulaciones metacarpofalángicas. Férula activa flexora de las articulaciones metacarpofalángicas y aditamento extensor de dedo/s. Férula activa extensora de articulaciones metacarpofalángicas y aditamento extensor/abductor de pulgar. Férula activa flexora de articulaciones metacarpofalángicas y aditamento extensor/abductor de pulgar. Férula activa para flexo-extensión metacarpofalángica y control de interfalángicas. Férula activa para desviación cubital. ORTESIS DE MUÑECA Y MANO Ortesis pasiva de muñeca. 151 € Férula activa de muñeca. 151 € Férula activa extensora de las articulaciones metacarpofalángicas con estabilización de la articulación de la muñeca. 301 € Férula activa flexora de las articulaciones metacarpofalángicas con estabilización de la articulación de la muñeca. 301 € PLAZO RENOV. (en meses) 91 € 79 € 37 € 139 € 73 € 73 € 12 12 12 12 12 12 140 € 12 220 € 115 € 12 12 181 € 229 € 229 € 12 12 12 271 € 12 331 € 12 331 € 12 390 € 301 € 12 12 12 12 12 12 cve: BOE-A-2009-21126 CÓDIGO BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO Núm. 314 Miércoles 30 de diciembre de 2009 Sec. I. Pág. 111599 06 06 13 06 06 13 000A 06 06 13 100A 06 06 13 101A 06 06 13 102A 06 06 13 102B 06 06 13 102C 06 06 13 102D 06 06 15 06 06 15 000A 06 06 15 010A 06 06 15 100A 06 06 15 200A 06 06 15 200B 06 06 15 200C 06 06 24 06 06 24 000A 06 06 27 06 06 27 000A 06 06 27 000B 06 06 27 000C 06 06 36 06 06 36 000A 06 06 36001A 06 06 36 002A 06 06 36 003A DESCRIPCIÓN LIMITE DE LA PRESTACIÓN ORTESIS DE MUÑECA, MANO Y DEDOS Férula pasiva de muñeca mano y dedos semielaborada o a medida. 271 € Férula activa de muñeca, mano y dedos, extensora para articulaciones metacarpofalángicas y aditamento extensor de dedo/s. Con o sin abducción del pulgar. 300 € Férula activa de muñeca, mano y dedos, flexora para articulaciones metacarpofalángicas y aditamento flexor de dedo/s. Con o sin abducción del pulgar. 300 € Férula activa de muñeca, mano y dedos, flexora para articulaciones metacarpofalángicas y aditamento extensor de dedo/s. Con o sin abducción del pulgar. 330 € Férula activa para flexión dorsal de muñeca y flexión de interfalángicas. Modular DAHO . 340 € Férula activa para flexión dorsal gradual de muñeca con articulación dentada o similar, aditamentos para la flexión/extensión de metacarpofalángicas, con/sin abductor del pulgar. 541 € Férula activa de pinza tridigital. Ortesis múltiple articulada de antebrazo hasta los dedos, para efectuar pinza tridigital aprovechando la dorsiflexión de la muñeca. 722 € ORTESIS DE CODO Férula pasiva de antebrazo 200 € Férula pasiva de codo sin articulación. Ortesis pasiva para mantener la articulación del codo en una posición determinada. 230 € Férula pasiva de codo con articulación. 370 € Sistema de control de codo mediante tensor longitudinal. 90 € Férula activa de codo para la flexión o extensión del codo mediante articulación y sistema dinámico a elección. 350 € Férula activa de codo para la flexión o extensión progresiva del codo mediante articulación y sistema de control a elección. 550 € ORTESIS DE HOMBRO Y CODO Férula pasiva de brazo para inmovilización ósea. 310 € ORTESIS DE HOMBRO, CODO Y MUÑECA Férula pasiva de hombro, codo y muñeca, sin articulación. 300 € Ortesis pasiva con articulación de codo para inmovilización ósea. (Brazal articulado de extremidad superior). 340 € Ortesis pasiva para mantener la articulación de hombro, codo y muñeca en una posición determinada. Prefabricada. 285 € ARTICULACIONES CODO. Articulación de codo monocéntrica (par). 91 € Articulación de codo tipo tornillo sin fin. 190 € Articulación de codo tipo cremallera o rueda dentada. 300 € Sistema de control de codo mediante semicírculo graduable. 120 € PLAZO RENOV. (en meses) 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 cve: BOE-A-2009-21126 CÓDIGO BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO Núm. 314 Miércoles 30 de diciembre de 2009 Sec. I. Pág. 111600 06 12 ÓRTESIS DE MIEMBRO INFERIOR Período de Garantía: 6 meses. 06 12 06 06 12 06 000A 06 12 06 001A 06 12 06 002A 06 12 06 002B 06 12 06 005A 06 12 06 010A 06 12 06 020A 06 12 06 100A 06 12 06 101A 06 12 06 101B 06 12 06 101C 06 12 06 101D 06 12 06 110A 06 12 06 111A 06 12 06 112A 06 12 06 113A 06 12 06 114A 06 12 06 120A 06 12 06 120B 06 12 06 120C 06 12 06 120D 06 12 06 122A 06 12 06 122B 06 12 06 122C 06 12 06 123A 06 12 06 124A 06 12 06 200A 06 12 09 06 12 09 000A 06 12 09 000B 06 12 09 001A 06 12 09 001B 06 12 09 100A 06 12 09 101A DESCRIPCIÓN ORTESIS DE TOBILLO Y PIE (TIBIALES) Férula posterior pasiva tibial para mantener el pie en una posición determinada, desde los dedos hasta el tercio proximal de tibia. Férula postural antidecúbito de talón. Férula de Dennis Brown. Férula combinada para el tratamiento de pies y cadera. Compuesta de botines o calzado unidos mediante barra regulable y articulada. Férula de Saint-Germain. Ortesis pasiva para la corrección de la supinación del pie compuesta de plantilla y varilla lateral maleable. Botín de Bebax. Botín multiarticulado para deformidades congénitas del pie (metatarso-varoadductus, pie supinado, pie cavo congénito, etc.) Ortesis para inmovilización de la articulación tibio-tarsiana. Polaina. Ortesis en termoplástico, tipo polaina desde el tobillo hasta la rodilla. Férula posterior anti-equino dinámica. Ortesis posterior anti-equino prefabricada o a medida, con elementos de anclaje (rancho de los amigos, calcetín antiequino, "con tirantes" etc.) Ortesis correctora para pie adductus con articulación intermedia graduable y antepie moldeado. Férula de Larsen para pie zambo. Férula de Copenhague multiarticulada para pie zambo. Ortesis funcional tipo P.T.B. (Patelar Tendon Bearing) con articulación de tobillo a elección. Ortesis tibial de marcha en descarga con suela de balancín. Ortesis de control medio-lateral de la articilación tibio-tarsiana Ortesis de control medio-lateral de la articilación del tobillo. Ortésis dinámica para ligamentos laterales de tobillo. Bitutor corto. Ortesis Cam-Walker para tratamiento de fracturas de tobillo. Ortesis desrotadora de tibia pasiva. Férula para corrección de tibias varas con barra interna y apoyo condilar unida a botín. Ortesis bitutor de Klenzack. Ortesis antiequino dinámica regulable. Ortesis monotutor tibial mas elementos de anclaje con articulación de tobillo a elección Ortesis bitutor tibial mas elementos de anclaje con/sin articulación de tobillo. Ortesis dinámica antiequino. Ortesis tibial de descarga del pie con apoyo de tendón rotuliano para fractura de calcáneo tipo P.T.B. Cierre posterior anclado a zapato por estribo en acero. Botín de cuero moldeado para adaptar a ortesis ORTESIS DE RODILLA Ortesis pasiva para inmovilización de rodilla. Ortesis postquirúrgica con barras o flejes laterales y control de flexo-extensión. Ortesis de rodilla articulada para estabilidad medio-lateral y control de flexoextensión con articulación de cierre de anillas. Ortesis postquirúrgica con barras o flejes laterales y control de flexo-extensión. Ortesis para el control de la rodilla. Ortesis para el control de la inestabilidad medio lateral y de la flexo-extensión de la rodilla. Ortesis para la extensión asistida de la rodilla, con barra lateral o medial sujeta a muslo y pierna y un dispositivo de tracción dinámica. Articulación de rodilla libre. LIMITE DE LA PRESTACIÓN PLAZO RENOV. (en meses) 241 € 133 € 12 12 133 € 12 103 € 12 180 € 240 € 163 € 260 € 6 12 170 € 12 331 € 331 € 320 € 12 12 12 510 € 300 € 130 € 110 € 120 € 225 € 391 € 121 € 12 12 12 12 12 289 € 280 € 12 12 169 € 241 € 320 € 12 12 12 481 € 229 € 12 12 229 € 250 € 12 12 310 € 250 € 12 12 541 € 12 331 € 12 cve: BOE-A-2009-21126 CÓDIGO BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO Núm. 314 Miércoles 30 de diciembre de 2009 Sec. I. Pág. 111601 06 12 09 102A 06 12 09 103A 06 12 09 104A 06 12 09 104B 06 12 09 104C 06 12 09 104D 06 12 12 06 12 12 000A 06 12 12 000B 06 12 12 000C 06 12 12 001A 06 12 12 003A 06 12 12 010A 06 12 12 011A 06 12 12 100A 06 12 12 101A 06 12 12 110A 06 12 12 111A 06 12 15 06 12 15 000A 06 12 15 001A 06 12 15 002A 06 12 15 002B 06 12 15 004A 06 12 15 005A 06 12 15 100A 06 12 15 100B 06 12 15 100C 06 12 15 100D 06 12 18 06 12 18 000A 06 12 18 001A 06 12 18 002A 06 12 18 003A 06 12 18 004A 06 12 18 005A DESCRIPCIÓN Ortesis para la flexión o extensión progresiva de la rodilla mediante tornillo sin fin. Ortesis para la flexión o extensión progresiva de la rodilla mediante semicírculo graduable a voluntad. Soporte anatómico para la articulación de la rodilla, con rodete rotuliano de compresión intermitente. Férula correctora de deformidad de la rodilla, unilateral (valgo, varo, genurecurvatum…) Férula correctora de deformidades de rodilla, bilateral (valgo, varo, genurecurvatum…) Ortesis en tejido elástico, termoplástico o similar, con barras o flejes laterales y cierre anterior. ORTESIS DE RODILLA, TOBILLO Y PIE (FEMORALES) Férula en forma de cola de sirena (corrección de tibia varo o genu valgo/varo). Férula de genu-valgo con dispositivo distractor. Férula de genu-valgo o varo con semibotines regulables en rotación y abducción. Férula tipo polaina de pie a muslo en termoplástico o similar. Ortesis de valva posterior de musla y pierna rígida. Férula de abducción. Ortesis pasiva compuesta por dos valvas mediales o posteriores desde el pie a la parte posterior del muslo, unidas por pletinas. Férula/muslera conformada en termosplástico. Ortesis estabilizadora de rodilla. Ortesis con apoyo en el tendón de la rótula que mantiene fija la articulación del tobillo. Ortesis correctora dinámica genu-valgo o varo. Férula correctora con barra externa o interna unida a bota/botín, aro de muslo y galápago elástico para corrección dinámica. Ortesis de Grenier. Ortesis compuesta por dos valvas mediales de muslo unidas por articulación libre para impedir la marcha de abducción. Ortesis femoral Q.T.B. (Quadriteral Thigh Bearing). ORTESIS DE CADERA, INCLUYENDO ORTESIS DE ABDUCCIÓN Ortesis para inmovilización de cadera en termoplástico con cesta pélvica sin articulación. Ortesis para la displasia congénita de cadera (cojín o almohadilla de Frejka / Ortesis de Mignon). Ortesis para la displasia congénita de cadera (Férula de Von Rosen…) Ortesis para la displasia congénita de cadera (tipo Aberdeen, Correctio, Ponsetti, Gonzaléz Ferre, Hoffman…) Ortesis para la displasia congénita de cadera (Arnés de Pavlik) Ortesis modular desrotadora de cadera. Ortesis de Atlanta (o del Hospital de Scottish Rite en Atlanta). Férula en Mc Kibbin o similar para mantener la cadera en abducción y rotación interna. Ortesis Swash para abducción de cadera. Ortesis para Phertes Bilateral (tipo Toronto o similar). ORTESIS DE CADERA, RODILLA, TOBILLO Y PIE Ortesis Bitutor femoral con articulación de rodilla de cierre de anillas. Ortesis Bitutor femoral con articulación de rodilla de cierre suizo. Ortesis Bitutor femoral con encaje cuadrangular y articulación de rodilla de cierre de anillas. Ortesis Bitutor femoral con encaje cuadrangular y artic. de rodilla de cierre suizo. Ortesis femoral TPV. Férula de Thomas articulada. Ortesis para la descarga de cadera con apoyo isquiático. LIMITE DE LA PRESTACIÓN PLAZO RENOV. (en meses) 330 € 12 410 € 12 80 € 12 229 € 12 331 € 12 241 € 12 300 € 331 € 271 € 331 € 330 € 12 12 12 12 12 550 € 450 € 12 12 450 € 12 300 € 12 550 € 520 € 12 12 550 € 12 181 € 181 € 12 12 271 € 271 € 550 € 560 € 12 12 12 12 391 € 782 € 812 € 12 12 12 930 € 990 € 12 12 1.070 € 1.230 € 1.070 € 12 12 1.070 € 12 cve: BOE-A-2009-21126 CÓDIGO BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO Núm. 314 Miércoles 30 de diciembre de 2009 Sec. I. Pág. 111602 CÓDIGO 06 12 18 006A 06 12 18 007A 06 12 18 010A 06 12 18 011A 06 12 18 013A 06 12 18 020A 06 12 18 100A 06 12 18 101A 06 12 18 102A 06 12 21 06 12 21 000A 06 12 21 000B 06 12 24 06 12 24 000A 06 12 24 001A 06 12 24 002A 06 12 24 003A 06 12 24 004A 06 12 27 06 12 27 000A 06 12 27 001A 06 12 27 002A 06 12 27 003A 06 12 27 004A 06 12 27 005A 06 12 27 007A DESCRIPCIÓN Ortesis femoral de abducción en acero de Tchadjian (unilateral). Dispositivo estabilizador y reciprocador adaptado a ortesis de marcha bilateral (Walkabout). Ortesis Bitutor femoral con elemento de anclaje de la ortesis al pie, con articulación de tobillo, articulación de rodilla, articulación de cadera y cinturón pélvico. Ortesis Bitutor femoral con encaje cuadrangular, más elemento de anclaje de la ortesis al pie, con articulación de tobillo, articulación de rodilla, articulación de cadera y cinturón pélvico. Ortesis desrotadora femoral (Twister) para adaptar a ortesis tibial unilateral o a calzado. Ortesis Bitutor femoral con articulación de rodilla, articulación de cadera y corsé pélvico. Cinturón pélvico. Barra para ortesis de miembro inferior. Estribo de miembro inferior. ARTICULACIONES DE TOBILLO Normal (niño o adulto) con control de movimiento mediante topes. De Klenzak. Control antiequino. ARTICULACIONES DE RODILLA Articulación de rodilla libre Articulación de rodilla con eje atrasado con/sin impulsor externo. Articulación de rodilla con cierre de anillas. Articulación de rodilla con cierre suizo. Articulación de rodilla policéntrica. ARTICULACIONES DE CADERA Articulación de cadera libre. Articulación de cadera libre, en acero, con movimiento de abducción. Articulación de cadera libre de polipropileno. Articulación de cadera con cierre de anillas. Articulación de cadera con cierre de anillas y movimiento de abducción. Articulación de cadera con cierre suizo. Articulación de cadera policéntrica con cierre desmontable. LIMITE DE LA PRESTACIÓN PLAZO RENOV. (en meses) 1.070 € 12 3.500 € 12 1.563 € 12 1.563 € 12 250 € 12 1.570 € 61 € 61 € 155 € 12 6 6 6 220 € 133 € 12 12 190 € 280 € 310 € 390 € 344 € 73 € 169 € 133 € 121 € 169 € 181 € 361 € 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 06 33 CALZADOS ORTOPÉDICOS Sin período de garantía. 06 33 90 000A 06 33 90 001A DESCRIPCIÓN CALZADOS ORTOPÉDICOS PARA GRANDES DEFORMIDADES Calzado ortopédico de plastozote o similar: pies artríticos, diabéticos, neuropáticos, postquirúrgicos y deformidades menores. (Par). Calzado ortopédico a medida: pies zambos estructurados, equinos importantes y otras deformidades que impidan la adaptación del calzado convencional o de plastozote. (Par). LIMITE DE LA PRESTACIÓN PLAZO RENOV. (en meses) <14 años, 6 meses. >14 años 12 120 € meses. <14 años, 6 meses. >14 años 12 645 € meses. cve: BOE-A-2009-21126 CÓDIGO BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO Núm. 314 Miércoles 30 de diciembre de 2009 Sec. I. Pág. 111603 CÓDIGO DESCRIPCIÓN 06 33 90 003A Botas ortopédicas tipo boxer adaptadas a ortesis de marcha (bitutor, etc). Par. 06 33 90 004A Calzado postcirugía de antepie (unidad). LIMITE DE LA PRESTACIÓN PLAZO RENOV. (en meses) <14 años, 6 meses. >14 años 12 121 € meses. 100 € 6 ORTOPRÓTESIS ESPECIALES 12 03 AYUDAS PARA CAMINAR MANEJADAS POR UN BRAZO Sin periodo de garantía CÓDIGO 12 03 06 12 03 06 000A 12 03 06 001A 12 03 09 12 03 09 100A 12 03 09 100A 12 03 09 100B 12 03 90 12 03 90 000A DESCRIPCIÓN MULETAS DE CODO CON APOYO DE ANTEBRAZO Muletas de codo con apoyo de antebrazo graduable. Bastón inglés (unidad). Bastones de codo con apoyo de antebrazo, con abrazadera basculante (unidad). MULETAS DE CODO CON SOPORTE DE ANTEBRAZO Muleta con soporte en antebrazo y empuñadura anatómica (unidad). Muleta con soporte en antebrazo y empuñadura anatómica (unidad). Bastón de material ligero para apoyo de antebrazo en pacientes con artritis reumatoide, amputaciones parciales o limitaciones funcionales en codo (unidad). MULETAS CON TRES O MÁS PATAS. Bastón con tres o más patas (unidad). LIMITE DE LA PRESTACIÓN PLAZO RENOV. (en meses) 30 € 34 € 12 12 37 € 37 € 12 12 61 € 12 57 € 12 12 03 AYUDAS PARA CAMINAR MANEJADAS POR LOS DOS BRAZOS Sin periodo de garantía CÓDIGO 12 06 00 000A 12 06 00 001A DESCRIPCIÓN ANDADORES Andador fijo con/sin ruedas, regulable a diferentes alturas. Andador articulado. LIMITE DE LA PRESTACIÓN 103 € 115 € PLAZO RENOV. (en meses) 12 12 04 06 AYUDAS PARA LA TERAPIA CIRCULATORIA Sin periodo de garantía 03 06 06 000A 03 06 06 001A 03 06 06 002A DESCRIPCIÓN PRENDAS DE COMPRESIÓN PARA BRAZOS, PIERNAS Y OTRAS PARTES DEL CUERPO PARA QUEMADOS, LINFEDEMAS DE MIEMBROS SUPERIORES, LINFEDEMAS GRAVES DE MIEMBROS INFERIORES Y GRANDES QUELOIDES Prendas de compresión para cabeza Soporte de cuello. Soporte para el mentón. Soporte de cuello y mentón. LIMITE DE LA PRESTACIÓN 133 € 133 € 181 € PLAZO RENOV. (en meses) 6 6 6 cve: BOE-A-2009-21126 CÓDIGO BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO Núm. 314 Miércoles 30 de diciembre de 2009 Sec. I. Pág. 111604 CÓDIGO 03 06 06 010A 03 06 06 011A 03 06 06 012A 03 06 06 013A 03 06 06 100A 03 06 06 101A 03 06 06 102A 03 06 06 110A 03 06 06 111A 03 06 06 112A 03 06 06 200A 03 06 06 201A 03 06 06 202A 03 06 06 203A 03 06 06 210A 03 06 06 211A 03 06 06 212A 03 06 06 300A 03 06 06 301A 03 06 06 302A 03 06 06 302B 03 06 06 310A 03 06 06 311A 03 06 06 320A DESCRIPCIÓN Máscara con rostro abierto. Máscara con banda labial. Máscara con banda labial, nariz y boca. Máscara de termoplástico. Prendas de compresión para tronco Tronco entero sin mangas. Tronco entero con mangas cortas. Tronco entero con mangas largas. Camiseta sin mangas. Camiseta con mangas cortas. Camiseta con mangas largas. Prendas de compresión para miembro superior (Unidad) Manga. Manga con guantelete. Manga abarcando el hombro. Manga abarcando el hombro con guantelete. Guante con protección distal. Guante sin protección distal. Guante hasta el codo. Prendas de compresión para miembro inferior (Unidad). Media hasta la rodilla a medida. Media entera a medida (hasta el muslo). Media/panty de dos piernas a medida (leotardo). Media/panty de una pierna a medida (leotardo). Calzón de pernera corta. Pantalón. Tobillera a medida. LIMITE DE LA PRESTACIÓN PLAZO RENOV. (en meses) 211 € 240 € 250 € 285 € 6 6 6 6 340 € 400 € 430 € 211 € 280 € 310 € 6 6 6 6 6 6 170 € 180 € 190 € 245 € 181 € 133 € 181 € 6 6 6 6 6 6 6 133 € 151 € 343 € 241 € 195 € 250 € 79 € 6 6 6 6 6 6 6 04 33 AYUDAS PARA LA PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN Sin periodo de garantía 03 33 00 000A 03 33 00 001A 03 33 00 001A 03 33 00 002A DESCRIPCIÓN COJINES PARA PREVENIR LOS DAÑOS POR PRESIÓN PARA PACIENTES LESIONADOS MEDULARES. Cojín de asiento para prevenir los daños por presión en silicona. Cojín antiescaras de flotación líquida con celdas independientes de aire o geles de diferentes densidades. Cojín antiescaras de flotación líquida de material viscoelástico. Cojín antiescaras de flotación por aire o de fluido. LIMITE DE LA PRESTACIÓN PLAZO RENOV. (en meses) 250 € 24 495 € 194 € 210 € 24 24 24 cve: BOE-A-2009-21126 CÓDIGO BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO Núm. 314 Miércoles 30 de diciembre de 2009 Sec. I. Pág. 111605 04 48 EQUIPAMIENTO PARA EL ENTRENAMIENTO DEL MOVIMIENTO, LA FUERZA Y EL EQUILIBRIO Periodo de garantía 9 meses CÓDIGO DESCRIPCIÓN 04 48 06 04 48 06 000A 04 48 21 04 48 21 000A LIMITE DE LA PRESTACIÓN SÓLO PARA PACIENTES CON LESIONES MEDULARES, PARÁLISIS CEREBRAL, TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS, MIELOMENINGOCELE, DISTROFIAS MUSCULARES PROGRESIVAS Y ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS APARATOS DE BIPEDESTACIÓN Parapodium. Bipedestador o posicionador. PLANOS INCLINABLES Plano inclinable. PLAZO RENOV. (en meses) 2.100 € 24 1.800 € 24 ANEXO 5 Prestaciones sanitarias complementarias 1. Prestaciones dentarias Prestación Dentadura completa (superior e inferior) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dentadura superior o inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pieza, fundas o coronas (cada una). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Implante osteointegrado, compatible con pieza o dentadura (cada uno, hasta un máximo de ocho). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Empaste, obturaciones o reconstrucciones (cada uno) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endodoncia (cada pieza tratada) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Periodoncia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento de ortodoncia iniciado antes de los 18 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tartrectomía o limpieza de boca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Límite de la ayuda – Euros 700 350 35 150 20 50 1.202 500 12 A) Los tratamientos odontológicos incluidos entre las prestaciones objeto de los Conciertos suscritos por el ISFAS con Entidades de Seguro no podrán ser objeto de las ayudas establecidas en el presente Anexo. B) Quedan excluidas las piezas, fundas o coronas provisionales, por su naturaleza puramente estética. C) Las ayudas para prótesis dentarias estarán sujetas a un plazo de renovación de dos años, de forma que la máxima ayuda que podrá reconocerse a un beneficiario por prótesis dentarias (completa, superior, inferior o por piezas fundas o coronas) será de 700 € cada dos años, a contar desde la fecha de la primera factura. La ayuda no consumida en un período no incrementa la ayuda máxima de los siguientes. Para la imputación temporal de las prótesis que se adapten se tomará siempre la fecha de la correspondiente factura. La ayuda por dentadura completa será incompatible con otras prestaciones dentarias, con la excepción de las ayudas por implantes osteointegrados. cve: BOE-A-2009-21126 DELIMITACIÓN Y CONDICIONES DE ACCESO
