guia nº2 parte 1 pae i - Enfermería Vespertino UAC

UNIVERSIDAD DE ACONCAGUA
CARRERA ENFERMERÍA
LABORATORIO DE PROCESO DE ENFERMERIA I
LABORATORIO 2 Parte I:
CONTROL DE SIGNOS VITALES
MEDICIÓN O CONTROL DE SIGNOS VITALES. (CSV)PARTE I TEMPERATURA, RESPIRACION
Y PULSO
I. Datos generales
Nombre del Taller:
Técnica de medición o control de temperatura, respiración y
pulso.
Dirigido a
Estudiantes de la carrera de Enfermería cursando segundo
semestre carrera enfermería UAC.
Materiales necesarios
Guantes de procedimiento, termómetro, reloj con segundero,
depósito con tórulas con alcohol, depósito para desechos, hoja de
registros, lápiz.
II. Objetivos Terminales:
Al finalizar el taller los estudiantes serán capaces de:
 Realizar medición de temperatura, pulso y respiración.
 Relacionar los parámetros encontrados con la condición de salud del paciente.
 Reconocer y comunicar los cambios en la temperatura y respiración, que necesiten
atención médica o de enfermería inmediata según condición clínica del paciente.
 Registrar gráficamente los valores pesquisados en la ficha de enfermería.
III. Introducción:
Se entiende como SIGNO, una evidencia objetiva de una manifestación orgánica, por
ejemplo: 36,5º C. es el signo objetivo y cuantificado de la temperatura corporal, y 18
respiraciones por minuto, sería el signo objetivo y cuantificado de la respiración normal de
un individuo.
Se les llama SIGNOS VITALES porque expresan presencia de vida; éstos son:
PULSO -TEMPERATURA - RESPIRACIÓN - PRESIÓN ARTERIAL.
En esta guía trataremos especialmente el pulso, la temperatura y la respiración. Estos
signos varían de un individuo a otro; en las diferentes horas del día en un mismo
individuo; además se producen variaciones en relación a la edad, sexo, condiciones
ambientales, etc.; no obstante, existen ciertos límites que se consideran normales.
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TEMPERATURA
Definición:
La temperatura es el equilibrio entre la producción de calor por el cuerpo y su pérdida. El
centro termorregulador está situado en el hipotálamo. Cuando la temperatura sobrepasa el
nivel normal se activan mecanismos como vasodilatación, hiperventilación y sudoración que
promueven la pérdida de calor. Si por el contrario, la temperatura cae por debajo del nivel
normal se activan mecanismos como aumento del metabolismo y contracciones
espasmódicas que producen los escalofríos. Es una condición vital, necesaria para mantener
la intensidad de los procesos biológicos manteniéndose un equilibrio entre termogénesis y
termolisis.
Mecanismos de producción y pérdida de calor:
1)
Termogénesis: la principal fuente de calor del organismo es la combustión de los
alimentos, la que se realiza principalmente en el hígado y en los músculos, es así como la
reacción muscular se ajusta a los requerimientos calóricos del organismo, ya sea en forma
de calofríos, tercianas, contracturas o rigideces para lograr el equilibrio térmico.
2)
Termolísis: Buena parte del calor se gasta en el calentamiento de los alimentos y
bebidas. El cuerpo humano pierde calor por cuatro mecanismos:

Radiación: basándose en el principio físico que los objetos irradian calor entre sí, el
cuerpo humano irradia calor hacia los objetos que lo rodean. Paso de calor de un
objeto a otro, sin contacto entre los dos y sin mediador de interferencia.

Conducción: es el paso de calor entre dos objetos en contacto. El calor se pierde
desde la piel hacia los objetos cercanos más fríos.

Evaporación: es la pérdida de calor por el sudor, la orina, la deposición, la saliva y
la respiración.

Convección: es la transmisión de calor supeditada a corrientes de aire.
El calor se mide en dos magnitudes diferentes: en la cantidad de calor expresado en
calorías y en la intensidad del calor llamada temperatura y que se expresa en grados
Celsius. El centro regulador se encuentra en el hipotálamo.
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Lugares donde se controla la Temperatura:
La temperatura se puede controlar en boca, axila, ingle, y recto. Se han elegido
estos lugares por su mucosa o por tener la piel muy delgada y vascularizada, lo que
permite controlar fielmente la temperatura corporal.
Valores Normales de la temperatura en el adulto:
Axilar e Inguinal
Rectal
Bucal
36 º C. a 36.9 º C.
36.8 º C. a 37.5 º C.
37 º C.
El lugar de registro más aconsejable en el adulto es la boca, por estar expuesta a menos
errores siendo, sin embargo, el control de la temperatura axilar el más usado en nuestro
medio.
El instrumento de medición de la temperatura es el termómetro, que consta
fundamentalmente de un tubo capilar de vidrio con una escala graduada en su superficie y
que contiene en su interior una cierta cantidad de mercurio susceptible de dilatarse y
ascender con el calor.
Termómetro axilar
Termómetro Rectal
Variaciones Fisiológicas de la Temperatura:
√ La temperatura experimenta fluctuaciones durante el día, siendo mayor en las
tardes; normalmente los niveles más bajos de temperatura se presentan alrededor
de las 3.00 A.M.
√ La temperatura baja con la exposición leve al frío y como mecanismo
compensatorio se producen calofríos para volver a nivelarla.
√ El ejercicio corporal produce calor, por ende, aumenta la temperatura.
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√ La ovulación en la mujer produce un aumento de la temperatura corporal.
√ La respuesta febril varía con la edad, siendo mayor en el niño y menor en el
anciano.
Variaciones Patológicas de la Temperatura:
o La alteración patológica más frecuente es la elevación por sobre lo normal y se
denomina fiebre o pirexia. Esta fiebre puede ser: leve, moderada o intensa.
o La fiebre leve se llama también febrícula o subfebril y ocurre cuando la
temperatura axilar está alrededor de 37º a 37.5 º C.
o La Hipertermia o Hiperpirexia: ocurre cuando la fiebre sobrepasa los 41º C.
o La Hipotermia: ocurre cuando la temperatura baja de 35,5º C.
o La vida es incompatible con temperaturas corporales bajo 34º C. y la elevación
prolongada o fiebre sobre los 41º C. puede provocar daño cerebral y, si sobrepasa
los 43º C. provocar coma y muerte.
o Por cada grado de fiebre, la frecuencia respiratoria aumenta en 4 a 5
respiraciones/ minuto.
o La variación patológica de descenso de la temperatura no es muy frecuente; pero
se pueden encontrar temperaturas de 35,5º C. o menos en pacientes en shock,
estados caquécticos, intoxicaciones alcohólicas y barbitúricas, como también en
algunos tumores cerebrales. Es también causa de Hipotermia el uso indiscriminado
de antipiréticos y algunos estados patológicos como el shock.
Un síndrome febril es un conjunto de síntomas y signos entre los que destacan malestar
general, dolores en el cuerpo (mialgias), anorexia y cefalea; al examen físico destaca una
temperatura elevada, la piel más caliente, un facie febril (ojos brillosos, mejillas
eritematosas), taquicardia, taquipnea, postración. El paciente puede estar algo sudoroso y
presentar la orina más oscura, más concentrada. No siempre una temperatura elevada se
asocia a un síndrome febril; depende en gran medida de la causa subyacente.
RESPIRACION.
Definición: Es el proceso que permite a las células obtener el oxígeno (O2) requerido
desde el exterior ,así como eliminar el bióxido de carbono(CO2) que producen, a nivel
tisular como consecuencia del metabolismo celular, hacia la atmósfera, mediante la
inspiración y la espiración. Se denomina EUPNEA a la respiración normal en frecuencia y
ritmo.
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Mecánica de la Respiración:
Normalmente la respiración compromete la acción de los músculos torácicos y
abdominales, Durante la inspiración (inhalación) intervienen el diafragma y los músculos
intercostales externos, los cuales se contraen, constituyendo la musculatura inspiratoria
habitual. Los músculos inspiradores accesorios son los escalenos que levantan las primeras
costillas, y el esternocleidomastoídeo que levanta el esternón. En la espiración
(exhalación) se relajan los músculos inspiradores y se contraen los músculos
intercostales internos, produciendo el descenso de las costillas.
Regulación de la Respiración:
La respiración es regulada por el centro respiratorio, ubicado en el bulbo raquídeo y en la
protuberancia anular. Este centro es sensible a las presiones parciales de O2, CO2 y H+
presentes en la sangre, existiendo además mecanismos que regulan este sistema de
transporte.
Valores Normales:
Recién nacido
Adulto
44 respiraciones por minuto.
14 - 18 respiraciones por
minuto.
Características de la Respiración:
Frecuencia es el número de respiraciones por minuto. Se habla de taquipnea si la
frecuencia respiratoria es sostenidamente sobre 20 respiraciones por minuto y de
bradipnea, si es menor de 12 respiraciones por minuto.
Ritmo se refiere a la regularidad de los movimientos inspiratorios y espiratorios. Las
alteraciones más frecuentes del ritmo respiratorio son: la respiración suspirosa y la
respiración de Cheyne-Stokes o periódica.
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Respiración de Biot es una respiración que mantiene alguna ritmicidad, pero que es
interrumpida por períodos de apnea.
Profundidad o Amplitud se refiere al volumen de aire inhalado y espirado en cada ciclo
respiratorio. Normalmente los movimientos son profundos y uniformes.
La hiperpnea o polipnea es el aumento de la amplitud respiratoria, por ej.: respiración
acidótica o de Kussmaul.
Carácter o Tipo normalmente la respiración en el hombre es costoabdominal y en la mujer
es de tipo costal superior; la inversión de este patrón puede tener valor semiológico, por
ejemplo, en el hombre una respiración tipo costal indicaría Ascitis o procesos que
aumenten la presión intra-abdominal. En consecuencia, el carácter tiene relación con la
participación de los músculos torácicos y abdominales.
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Relación Inspiración - Espiración
 La inspiración (fenómeno activo) dura en total un poco menos que la espiración
(fenómeno pasivo) en una relación 5: 6. En la auscultación del pulmón normal, la
inspiración se oye de comienzo a fin, mientras la espiración es breve y casi
inaudible, en una relación 5: 1.
 En condiciones patológicas esta relación puede alterarse, como es el caso de las
obstrucciones respiratorias altas (laringe, tráquea o grandes bronquios) en donde
se produce tiraje (depresión inspiratoria de las fosas supraclaviculares) y cornaje o
estridor (inspiración ruidosa).
 En las obstrucciones respiratorias bajas, la dificultad radica en la espiración que se
hace prolongada y sibilante.
Variaciones fisiológicas de la respiración:
√ Edad: disminuye con la edad hasta alcanzar un valor promedio en la edad adulta.
√ Sexo: la frecuencia respiratoria es ligeramente más rápida en la mujer que en el
hombre.
√ Ingesta de alimentos: aumenta la frecuencia respiratoria.
√ Temperatura corporal y ambiental, el ejercicio, y las emociones aumentan la
frecuencia respiratoria.
√ Sueño profundo disminuye la frecuencia pero mientras en el varón predomina la
acción del diafragma y de los abdominales (respiración de tipo costo - abdominal),
en la mujer predominan los torácicos (respiración de tipo costal superior)
respiratoria.
Variaciones patológicas de la respiración:
 Las Enfermedades respiratorias, infecciosas, cardíacas, renales hacen variar la
respiración alterando su frecuencia, ritmo y/o profundidad:
 Disnea: es la respiración dificultosa; se define también como " la conciencia de la
necesidad de un mayor esfuerzo respiratorio”, fenómeno fundamentalmente
subjetivo y, por lo tanto, un síntoma; pero a menudo se acompaña de un aumento
en la frecuencia y amplitud respiratoria, además de aleteo nasal y una expresión
facial inequívoca de dificultad respiratoria pasando a constituirse en un signo.
 Apnea: ausencia de movimientos respiratorios; puede ser periódica.
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EL PULSO
El pulso se define como el número de latidos cardiacos contabilizados en un minuto. Se
puede describir como la expansión rítmica de una arteria, producida por el paso de la
sangre bombeada por el corazón. El pulso se controla para determinar el funcionamiento
del corazón. El pulso sufre modificaciones cuando el volumen de sangre bombeada por el
corazón disminuye o cuando hay cambios en la elasticidad de las arterias.
Características del pulso (3 relevantes):
1. Frecuencia:
 Taquicardia: frecuencia rápida (100 o más pulsaciones x min. )
 Bradicardia: frecuencia lenta (60 o menos latidos x min. )
2. Ritmo:
 Regular
 Irregular
3. Amplitud.
 Pulso lleno.
 Pulso débil
Tipos de pulso:



Periférico: Es el pulso que se mide mediante la palpación de una arteria periférica
durante 1 minuto. Anatómicamente: radial, braquial, femoral, poplítea, pedía.
Central: Es el pulso que se mide mediante la palpación de una arteria central durante
1 minuto. Anatómicamente: carótida.
Apical: Es el pulso que se mide mediante la auscultación en el vértice del corazón
durante un minuto.
Indicaciones del Procedimiento




Al ingreso del paciente.
Durante la valoración del paciente.
Según indicaciones.
Según necesidad del paciente.
Consideraciones previas al control de pulso
 Determinar el grado de conocimiento de la persona a cerca del procedimiento de
control de pulso.
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



Evaluar el estado clínico del paciente que pueda limitar la medición del pulso.
Determinar la presencia de los factores que influyen en las variaciones del pulso,
como: edad, sexo, ejercicio, hormonas, temperatura ambiental, medicamentos y
fluctuación horaria diurna o nocturna.
Reunir materiales necesarios para realizar la técnica.
Revisar ficha clínica para ver historial del signo vital.
SITIOS FRECUENTES DE CONTROL DE PULSO SEGÚN EVENTO
PULSO TEMPORAL
http://www.youtube.com/watch?v=bBl93j3dM1I&feature=related
PULSO RADIAL.
http://www.youtube.com/watch?v=wRPPoVV5F-I&feature=related
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PULSO FEMORAL:http://www.youtube.com/watch?v=zJWIc5rvV8o&feature=related
PULSO POPLITEO:http://www.youtube.com/watch?v=3xoCuU0pa90&feature=related
PULSO TIBIAL POSTERIOR
http://www.youtube.com/watch?v=S88ltacia9U&feature=related
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PULSO PEDIO
http://www.youtube.com/watch?v=reRoekEHzhE&feature=related
PULSO CENTRAL CAOTIDEO.
http://www.youtube.com/watch?v=V5D4zH8wOj0&feature=related
Procedimiento de control de pulso
Control de pulso periférico y central.
ACTIVIDADES
1. Lavado de manos
2. Verificar nombre paciente.
3. Informar al paciente sobre el
procedimiento a realizar.
4. Reunir el equipo y llevar al lado del
paciente.
OBSERVACIONES
Asegura la
paciente
identificación
correcta
del
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5. Verificar factores que puedan alterar la Estado emocional, ejercicio, temperatura,
medición.
medicamentos
6. Ubique la arteria
Radial, braquial, femoral, politea, pedia,
tibial posterior, carótida
7. Apoye sus dedos índice, medio y anular a No Use dedo pulgar porque tiene sensación
lo largo de ésta y presione suavemente
propia.
8. Contabilice el número de pulsaciones en Se debe dejar transcurrir el tiempo suficiente
60 segundos, identifique ritmo, amplitud y para encontrar irregularidades en la
llene.
frecuencia del pulso. El rengo normal es de
60 a 100 latidos por minuto.
9. Lávese las manos.
10. Registre frecuencia y características del O en ficha electrónica según la institución.
pulso en formulario de enfermería y en
gráfica de signos vitales dibuje con línea
continua y lápiz azul
Control de pulso apical.
ACTIVIDADES
1. Lavado de manos
2. Verificar nombre paciente.
OBSERVACIONES
Asegura la identificación correcta del
paciente
3. Informar al paciente sobre el
procedimiento a realizar.
4. Reunir el equipo y llevar al lado del
paciente.
5. Verificar factores que puedan alterar la
Estado emocional, ejercicio, temperatura,
medición.
medicamentos
6. Limpie, usando tórula con alcohol, el
diafragma y los auriculares del estetoscopio.
7. Deje al paciente en posición decúbito
dorsal y descubra el tórax, proteja intimidad
del paciente.
8. Ubique el punto entre el 4 y 5 espacio
intercostal y la línea media de la clavícula de
lado izquierdo y apoye el diafragma del
estetoscopio suavemente
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9. Contabilice el número de pulsaciones en Se debe dejar transcurrir el tiempo suficiente
60 segundos, identifique ritmo, amplitud y para encontrar irregularidades en la
llene.
frecuencia del pulso. El rango normal es de
60 a 100 latidos por minuto.
10. En forma simultánea mida el pulso
periférico y compare, la frecuencia y el
ritmo.
11. Cubra al paciente y déjelo cómodo
12. Limpie el estetoscopio y guárdelo.
13.Registre el resultado en ficha manual o
en ficha electrónica según la institución.
ACTIVIDADES
14. Lávese las manos.
15. Registre frecuencia y características del
pulso en formulario de enfermería y en
gráfica de signos vitales dibuje con línea
continua y lápiz azul
OBSERVACIONES
Referencia bibliográfica:
 Kozier, B., Erb, G., Berman, A. & Snyder, S. (2004). Fundamentos de enfermería.
Conceptos, proceso y práctica. (7ª ed.). Madrid: McGraw-Hill. Interamericana.
 Vial, B., Soto, I. & Figueroa, M. (2007). Procedimientos de enfermería
medicoquirúrgica. (2ª ed.). Santiago. Mediterráneo.