Diagnóstico Prospectivo de Supervición y Monitoreo

•
DIAGNÓSTICO PROSPECTIVO DE
SUPERVISIÓN Y MONITOREO
Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud
1
Serie: Informes Técnicos
DIAGNÓSTICO PROSPECTIVO
DE SUPERVISIÓN Y MONITOREO
Ministerio de Salud
Dr. Carlos Augusto de Romaña y García
Ministro de Salud
Dr. Alejandro Aguinaga Recuenco
Vice Ministro de Salud
Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud
(PFSS)
Dr. Augusto Meloni Navarro
Coordinador General
Dr. Ricardo Corcuera Rodríguez
Sub Director Técnico
Ing. Fernando Ferrero Pavía
Sub Director Administrativo
Dr. Guillermo Frías Martinelli
Coordinador
Subcomponente de Sistemas Operativos
Revisión: Dr. Gustavo Franco
Cuidado de edición: Eduardo Arenas Silvera
Enero de 1999
© MINISTERIO DE SALUD
Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud
Componente: Apoyo a la Red
Subcomponente: Sistemas Operativos
Av. Salaverry, cuadra 8 s/n
Teléfono 433-0245, Fax 433-0194
[email protected]
http://www.minsa.gob.pe
Jesús María, Lima-Perú
DISTRIBUCIÓN GRATUITA
2
ÍNDICE
PRESENTACIÓN
5
I. INFORME DE ANÁLISIS
7
Índice
II. INFORME DE PROPUESTA
Índice
III. VALOR BRUTO DE LA PRODUCCIÓN
Índice
IV. PROPUESTA DE DEFINICIONES
Índice
9
103
105
227
229
253
255
3
4
PRESENTACIÓN
El 24co.
5
6
1
Informe de Análisis
7
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
8
Informe de Análisis
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
11
2. EXPERIENCIAS Y RESULTADOS SOBRE SUPERVISIÓN
Y MONITOREO
13
2.1 Experiencias y resultados del MINSA
13
2.2 Experiencias y resultados de otras Organizaciones
Prestadoras de Servicios de Salud
19
2.3 Experiencias y resultados relacionadas a gobierno operación
y empoderamiento
31
3. CARACTERIZACIÓN Y PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS
35
3.1 Caracterización que fundamenta los problemas
35
3.2 Criterios para priorizacion de problemas de SM
57
3.3 Listado de problemas en orden de prioridad
59
4. NECESIDADES DE SUPERVISIÓN Y MONITOREO EN
SALUD PÚBLICA Y ATENCIÓN MÉDICA
61
4.1 Necesidades de Supervisión y Monitoreo sobre las acciones
comunes de atención médica y salud pública
61
4.2 Necesidades de Supervisión y Monitoreo sobre las acciones
específicas de salud pública
63
4.3 Necesidades de supervision y monitoreo sobre las acciones
específicas de atención médica
67
5. POSIBILIDADES DE ARTICULACIÓN E INTEGRACIÓN
CON OTROS PRESTADORES PARA UN SISTEMA DE
SUPERVISIÓN Y MONITOREO
79
5.1 Factor gobierno
79
5.2 Factor operación
81
5.3 Factor empoderamiento
81
9
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
5.4 Problemas identificados con las funciones de gobierno,
operación y empoderamiento
82
5.5 Fortalezas y debilidades del MINSA para articular e integrar
un sistema de Supervisión y Monitoreo
83
5.6 Oportunidades y riesgos/amenazas en otros prestadores
para articular e integrar con el minsa un sistema de Supervisión
y Monitoreo
86
5.7 Mecanismos de articulación e integración
87
6. PARTICIPACIÓN SOCIAL EN ACCIONES DE SUPERVISIÓN
Y MONITOREO
91
6.1 Alcances y posibilidades de intervencion de organizaciones
Comunitarias en acciones de Supervisión y Monitoreo
91
6.2 Alcances y posibilidades de intervencion de organizaciones
Intermedias de la sociedad civil en acciones de
Supervisión y Monitoreo
91
6.3 Necesidades a cubrir para incrementar la capacidad de
decisional de organizaciones comunitarias y de la sociedad
civil en Supervisión y Monitoreo
92
7. CONCLUSIONES CENTRALES DEL INFORME DE ANALISIS (IA)
10
95
Informe de Análisis
1. INTRODUCCIÓN
El presente Documento Informe de Análisis (DIA) es parte del DIAGNOSTICO
PROSPECTIVO DE SUPERVISION Y MONITOREO encargado por el Ministerio de
Salud. Aquí se identifican las necesidades de Supervisión y Monitoreo y las
posibilidades innovadoras de articulación e integración entre los diferentes
agentes e instituciones del Sector Salud, a partir de las capacidades y características identificadas en el Documento Informe de Diagnóstico (DID), para delinear el marco orgánico y funcional necesario para que el MINSA ejerza y desarrolle un rol promotor y regulador en todo el Sector Salud.
En primer lugar, se reseñan las Experiencias y Resultados sobre Supervisión y Monitoreo
encontrados en el Diagnóstico, tanto a nivel del MINSA como de las Otras Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.
Para ello, se agrupan tales resultados en relación a los factores del Gobierno, Operación y Empoderamiento, como líneas de análisis que se mantienen en todo el documento. El Factor Gobierno se refiere a los roles de regulación, de representación y de
acopio y distribución de recursos que tiene el MINSA para todo el Sector, sobre los
cuales debe ejercer funciones de supervisión y monitoreo. Es una función
propia del MINSA y es indelegable. El Factor Operación se refiere a la producción de los servicios de salud, que puede ser realizada tanto por el MINSA
como por otras instituciones del Sector. Y el Factor de Empoderamiento se
refiere a la promoción de los ciudadanos en su derecho a opinar y participar
en la planificación, ejecución y evaluación de los servicios de salud, independientemente de cual sea la institución prestadora del servicio.
En segundo lugar, se hace una Caracterización y Priorización de Problemas a partir de
los resultados del Diagnóstico. Para la caracterización de los problemas se utilizan dos
métodos en forma complementaria: de un lado el Esquema de Verificación de Toulmin
y de otro lado, el Esquema de Ishikawa mediante los cuales se identifican 7 problemas
de importancia para la Supervisión y Monitoreo en el MINSA y en todo el Sector
Salud, así como las explicaciones o nudos críticos de tales problemas. Una
vez caracterizados y analizados los problemas, se procede a realizar una
priorización de los mismos que ayude más adelante cuando se propongan las
operaciones de solución a los problemas. Los criterios utilizados para la
priorización de los problemas son: la magnitud del problema, la tendencia o
11
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
evolución que se prevee en el horizonte temporal para su solución, el valor
social de mismo, la capacidad de vulnerabilidad que el MINSA tiene para con
ese problema y la capacidad de vulnerabilidad que tienen otros prestadores
de servicios en el Sector.
En tercer lugar, a partir de la identificación de los problemas y de sus causas, se
señalan las Necesidades que tiene la Supervisión y Monitoreo de acciones de salud,
tanto en el campo de la Salud Pública como en el campo de la Atención Médica, en el
contexto de la actual Reforma del Sector Salud propuesta por el MINSA.
En cuarto lugar, se analizan las Posibilidades de Articulación e Integración de un
Sistema de Supervisión y Monitoreo en todo el Sector Salud, a través del método
FODA (Fortalezas, Oportunidades, Debilidades y Amenazas). En consecuencia, se analizan las Fortalezas y Debilidades del MINSA para articular e integrar un sistema de Supervisión y Monitoreo. Luego, se evalúan las Oportunidades y Riesgos/Amenazas existentes en otras instituciones prestadores de
servicios de salud para ese fin. Y finalmente se analizan los posibles mecanismos de articulación e integración de un sistema de Supervisión y Monitoreo
sectorial.
Por último, en este documento se evalúa la necesidad de la Participación Social en las
acciones de Supervisión y Monitoreo, tanto a través de la participación directa de los
usuarios y sus organizaciones representativas, como de la intervención técnica de organizaciones intermedias de la sociedad civil.
El conjunto de los temas analizados en este Documento Informe de Análisis (DIA),
constituyen la base para la formulación del Documento Informe Propuesta
(DIP).
12
Informe de Análisis
2. EXPERIENCIAS Y RESULTADOS SOBRE
SUPERVISIÓN Y MONITOREO
2.1. EXPERIENCIAS Y RESULTADOS DEL MINSA
El MINSA es el órgano rector del Sector Salud y del Sistema Nacional de Salud, que
tiene por misión proteger, promover y mejorar la salud individual y colectiva y contribuir a elevar la calidad de vida de toda la población. Debe resaltarse que es la Institución que tiene la mayor responsabilidad en el Sector, por el volumen de población a la
cual garantizar la provisión de servicios.
La función integradora y de planificación es de responsabilidad de la Oficina General
de Planificación, a través de la Dirección de Planes y Programas, la cuál hace un consolidado de los planes operativos de las direcciones y órganos descentralizados. Sin
embargo, dicho consolidado se hace sin el análisis respectivo y su posterior reorientación
o ratificación. Esto se explica porque no existe un sistema de SM que permita cruzar
información para la confirmación de los planes y programas.
No existen políticas definidas en el tema de SM, lo que origina que no exista personal
especialmente capacitado y asignado para este fin. El recurso humano tiene como
finalidad fundamental las funciones asistenciales recuperativas y preventivas; las funciones técnico-administrativas son el soporte de aquellas.
El MINSA tiene funciones de:
a)
Regulación: determina políticas, fiscaliza y supervisa sus propias actividades como
la de los otros prestadores del sector.
b)
Vinculación y representación: a través de la vinculación intersectorial e
interinstitucional.
c)
Acopio y distribución de recursos y determinación de prioridades.
13
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
Conclusiones Institucionales
Aspectos positivos
Gobierno:
a.
Manejo conceptual de los funcionarios de salud del MINSA de la supervisión como un proceso de enseñanza - aprendizaje, y del monitoreo como
seguimiento del desarrollo de planes, programas y actividades de salud,
posibilitando que la normatización de la supervisión y monitoreo pueda
hacerse efectiva a nivel nacional, regional y local, a través de un proceso
de socialización permanente y con participación de la comunidad.
b.
La supervisión a establecimientos de otros prestadores, vinculada a la
autorización de funcionamiento (habilitación), es un medio valioso de
vinculación, la que debiera ser mejorada y aprovechada para este fin.
c.
El avance de la Reforma en Salud, al integrar los procesos y coordinar las
diversas experiencias, posibilitará que los avances alcanzados en los distintos programas y en participación comunitaria culminen con la formulación de una nueva normatividad en SM.
Operación:
a.
Los Programas del MINSA han desarrollado instrumentos con grado variable de detalle, que intentan cubrir aspectos de estructura como de proceso, aplicables tanto en las áreas técnico administrativas como
asistenciales, enfatizando en lo asistencial y tomando en cuenta la opinión de los usuarios. En Salud Básica para Todos se han desarrollado
instrumentos que abordan aspectos de personal, logística, presupuesto y
además cuenta con equipos especializados.
b.
Los reportes de supervisión a los supervisados es otra forma de vinculación, así como el uso de la información para la planificación y programación.
c.
Las posibilidades de contar con información de establecimientos supervisados permite la toma de decisiones en el nivel correspondiente, tanto
para la programación como para la planificación y medición de resultados en relación a los objetivos planteados por cada nivel.
d.
Los métodos utilizados mediante visitas de supervisión y monitoreo para
los programas de atención, debidamente normatizados y calendarizados,
pueden contribuir positivamente en el proceso.
e.
En el ámbito técnico administrativa en SM se cuenta con algunos instrumentos y existen reportes y procedimientos pero éstos no se relacionan
usualmente con el sistema de información.
La información recabada básicamente se encuentra dirigida a evaluar el
desempeño de los trabajadores con débiles controles.
Empoderamiento:
a.
14
Las experiencias del CLAS constituyen aportes valiosos en torno a la participación de los usuarios, en donde los representantes de la comunidad
participan en la gestión de los establecimientos y en cierta medida en las
acciones de supervisión y monitoreo, Esto se da a través de las decisiones
Informe de Análisis
de dirección y gestión, gracias a que se encuentra garantizada la presencia
de la comunidad en la organización del CLAS, en muchos casos llegando
a presidirlo el representante de la comunidad.
Aspectos negativos
Gobierno:
a.
La supervisión y monitoreo está dirigida fundamentalmente a verificar el
desarrollo de actividades de producción de servicios en relación a la oferta. Su utilidad es escasa en el rol rector del MINSA. No aporta medidas
correctivas para mejorar la gestión y alcanzar la calidad. A nivel
periférico privilegia la supervisión de los servicios de salud preventivo promocionales a través de las metas sin considerar la perspectiva del usuario y la satisfacción de sus necesidades.
b.
La concepción de la supervisión como control y del monitoreo en forma
indiferenciada, retardan el proceso de una conceptualización efectiva y
utilitaria para el apoyo de gestión.
c.
En la estructura organizativa no existe una instancia normativa para las
acciones de supervisión y monitoreo.
Las funciones de supervisión y monitoreo se encuentran
compartimentalizadas por Programas.
d.
La normatividad no contempla mecanismos de coordinación e integración que relacionen los resultados de supervisión y monitoreo con el proceso de planificación general de la Institución.
La normatividad «existente» es poco conocida y débilmente instrumentada
a nivel descentralizado. No existe normatividad relativa a la participación
social en SM.
e.
La identificación con el proceso de Reforma no es total en el personal de
salud en los niveles nacional, regional y local debido a que no existe
difusión de los objetivos de esta ni su forma de instrumentación.
Operación:
a.
Los resultados de la supervisión y monitoreo no son utilizados como
insumos para los procesos de planificación y programación. Está
desvinculada de la toma de decisiones y de los procesos de acreditación y
certificación. No existe articulación ni retroalimentación de la supervisión
y monitoreo entre el nivel central y los niveles regional y local. Escasa
interrelación con los sistemas de información; no hay un seguimiento de
los resultados de la supervisión.
b.
La vinculación con la planificación y programación no existe. La supervisión se realiza de acuerdo a la demanda coyuntural a partir de situaciones
de urgencia o problemas reportados. La supervisión es principalmente
correctiva y no preventiva, pero aún la acción correctiva es insuficiente.
c.
Personal en supervisión y monitoreo poco calificado e insuficientemente
motivado. No existen equipos de personal especializados y hay rotación
permanente del personal. El personal de salud percibe que las actividades
de supervisión y monitoreo son ineficaces.
15
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
d.
Escasez de métodos. El método más utilizado es la visita de supervisión,
generalmente realizada por una persona y ocasionalmente por equipos.
No hay reuniones de equipo, tampoco periodicidad. La consulta a usuarios no es sistemática.
e.
Los instrumentos utilizados por los diferentes niveles del MINSA no responden a la necesidad de contribuir a tomar decisiones encaminadas a
mejorar la calidad de los servicios y garantizar la satisfacción de las necesidades del usuario. Los instrumentos casi siempre carecen de instructivos. La información que se obtiene es parcial y casi siempre responden a
necesidades específicas de cada supervisión sin que tenga relación con
las necesidades del servicio.
Los indicadores en uso están concentrados en la oferta y sobre todo en la
estructura.
f.
Recursos insuficientes. Frecuentemente las limitaciones que se manifiestan hacen alusión a un déficit de presupuesto. A nivel central por lo general se termina aprobando mayores gastos de los inicialmente aprobados
en SM. Ello se debe a que en la planificación del presupuesto no se valora
adecuadamente la función y los resultados de la SM.
g.
El pobre acceso geográfico, por falta de vías de comunicación adecuadas,
dificulta en forma notable la supervisión a través de las visitas periódicas;
ésto se hace evidente sobre todo en las zonas de sierra o selva, puesto que
algunos casos los establecimientos más inaccesibles nunca son visitados.
h.
En el ámbito técnico/administrativo, la mayoría de los funcionarios del
nivel central consideran que los instrumentos existentes no son adecuados por no recoger sus necesidades de información. Caso contrario ocurre a nivel sub-regional y local, ésto puede deberse a una menor comprensión de los problemas del ámbito técnico-administrativo en los funcionarios de estos niveles.
En la misma forma, se aprecia que la información recogida de la SM no
impacta en la capacitación del personal.
Por otro lado, es manifiesta la escasez de financiamiento para cumplir
labores de SM, sobre todo en los niveles sub-regional y local.
Empoderamiento:
16
a.
La opinión de los usuarios no es frecuente que se consulte, y cuando se
hace se apela a la consulta de usuarios individuales antes que a la consulta de usuarios organizados.
b.
Existe una percepción de riesgo de parte del personal de salud frente a la
participación de organizaciones sociales, aún dentro de las experiencias
más avanzadas de participación comunitaria, como en el caso de los CLAS.
c.
De las encuestas realizadas a los usuarios se concluye que la opinión del
usuario no es tomado en cuenta, salvo que la instancia a supervisar sea
una organización comunal. Ejm: los UROS comunales, comedores
PRODIA. Tampoco se les brinda información, como por ejm: el resultado
de las supervisiones realizadas.
Informe de Análisis
EXPERIENCIAS Y RESULTADOS SOBRE SM EN EL MINSA
Caracterización de la
Institución
Aspectos Negativos
Aspectos Positivos
GOBIERNO:
GOBIERNO:
-
Concepto: Supervisión como
proceso de enseñanza-aprendizaje; y monitoreo como seguimiento del desarrollo de planes
y actividades de salud a nivel
nacional, regional y local.
-
SM de escasa utilidad en el
rol de rector del MINSA.
-
Las políticas y objetivos del
MINSA, poco conocidos por
sus funcionarios y trabajadores.
-
-
La Oficina Gral. de Planificación integra los planes operativos del Nivel
Central, Organos Descentralizados y Niveles
Periféricos.
Existe supervisión a otros
prestadores pero sólo vinculada a la autorización de funcionamiento (habilitación).
Normatividad inadecuada
para el desarrollo de la SM
y a la vez es poco conocida.
-
La reforma en salud posibilitará
intercambios de experiencias en
el sector, lo que facilitará una
nueva normatividad en SM.
-
Práctica inadecuada de la
SM como control, indiferenciada del monitoreo.
-
FUNCIONES:
OPERACIÓN:
•
Regulación: determinación de políticas, modular comportamientos, fiscalización y supervisión
de sus acti-vidades y la de
otros prestadores del sector.
-
En los Programas de MINSA, los
instrumentos cubren, en grado
variable, aspectos de estructura,
y procesos técnico-administrativos y asistenciales, enfatizando
en estos últimos.
•
Vinculación y Representación: inter-sectorial e
interinstitucional. Rendición de cuentas al ciudadano, promoción de la libre circulación de información y del derecho de
resarcimiento.
-
Eventual vinculación de la supervisión con los supervisados mediante reportes y con la planificación y programación a través
de la información.
-
-
-
•
MINSA: Organo Rector
del Sector Salud y del Sistema Nacional de salud.
MISION: Proteger, promover y mejorar la salud
individual y colectiva, y
contribuir a elevar la calidad de vida de toda la
población.
Acopio y distribución de
recursos y determinación
de prioridades.
OPERACIÓN:
-
Resultados de SM no utilizados para planificación y
programación; desvinculados de la toma de decisiones y de los procedimientos
de acreditación y certificación. No hay seguimiento de
los resultados de supervi
sión.
-
SM se realiza de acuerdo a
demanda coyuntural; es
principalmente correctiva y
no preventiva.
-
Personal de SM poco calificado y motivado. No existen
equipos espe-cializados para
SM.
17
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
EXPERIENCIAS Y RESULTADOS SOBRE SM EN EL MINSA
Caracterización de la
Institución
Aspectos Positivos
-
-
-
Existe posibilidades de que
la información de la supervisión sirva para la toma de
decisiones en planificación,
programación y medición
de resultados, en el nivel
correspondiente.
Hay experiencias de SM en
el PSBPT, con equipos especializados y paricipación
social.
Existen algunos instrumentos y reportes de procedimientos de SM.
Aspectos Negativos
-
-
-
-
-
-
EMPODERAMIENTO:
La presencia de la comunidad en la organización de
los CLAS permite su participación en la gestión de los
establecimientos y en cierta medida en las acciones
de SM.
18
La SM no se realiza en
equipo. Consulta a usuarios no sistemática.
Los instrumentos de SM
carecen de instructivos;
información parcial sin relación a las necesidades
de servicio. Indicadores
concentrados en la oferta
privilegiando la estructura.
Recursos para SM insuficientes en todos los niveles .
Inaccesibilidad geográfica
dificulta periocidad de supervisión, principalmente
en sierra y selva.
Instrumentos existentes en
el ámbito técnico-administrativo no adecuados.
La inf. recogida no es usada en la capacitación del
personal.
EMPODERAMIENTO:
No se consulta la opinión
de los usuarios, o se hace
eventualmente, sólo como
usuarios individuales.
Existe percepción de riesgo frente a la participación
de organizaciones sociales por parte del personal
institucional, aún dentro
de las experiencias dentro
del CLAS.
Las encuestas muestran
que la opinión de los
usuarios no es tomada en
cuenta, salvo en la supervisión de organizaciones
comunales, (UROS, etc).
Informe de Análisis
2.2 EXPERIENCIA Y RESULTADOS DE OTRAS ORGANIZACIONES
PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD
2.2.1. El Instituto Peruano de Seguridad Social:
Entre las experiencias mas importantes de supervisión y monitoreo de otros
prestadores de salud se encuentra la del Instituto Peruano de Seguridad Social
(IPSS).
La misión del IPSS es convertirse en una Institución líder en el campo de la
salud, brindando servicios de excelente calidad, a un costo de mercado y con la
más alta tecnología, a sus usuarios.
La Gerencia de Planificación, órgano de línea de la Gerencia Central de Desarrollo Institucional, es la encargada de elaborar el Plan Estratégico y el Plan
Operativo, el que se realiza anualmente y con participación activa de los niveles
Sub-Regionales y locales. Para estos fines se recoge la información a través de
formatos predefinidos entre los diferentes niveles, para su posterior análisis y
discusión con los componentes del nivel Sub-Regional. Su rápida dinámica
hace que muchos de estos planes no respondan a su cambiante realidad o a las
decisiones de su Administración, esto se hace más notorio en el nivel Nacional.
Existen políticas definidas en relación a la SM, contando con el financiamiento,
capacitación y recursos humanos respectivos, en los niveles local, sub-regional
y nacional. Esto se explica por la nueva forma de asignación de recursos (Valor
Bruto de la Producción) así como la política nacional establecida, en relación a
la preocupación por la calidad de los servicios y la satisfacción de las necesidades del usuario.
El IPSS tiene funciones de: a) Recaudación y Mercadeo: Su financiamiento proviene en forma total de las aportaciones de sus asegurados por lo que debe
contar con toda una organización así mismo con los atributos legales respectivos para efectuar las cobranzas correspondientes de las aportaciones a las que
por ley están obligados los empleadores y por otra parte enfatiza en el mercadeo
en tratar de mantener sus usuarios. b) Prestaciones de: salud; tanto preventivo
promocionales como recuperativos y de rehabilitación, en forma integral; económicas, a través de los subsidios (enfermedad, lactancia, maternidad, sepelio, e
incapacidad temporal); y prestaciones sociales, que debe entenderse como recreación y que básicamente están dirigidas a la tercera edad.
El IPSS concibe la supervisión como el pilar fundamental de la mejora de la
calidad de atención y al monitoreo como el seguimiento de las actividades en
todos los niveles, centrado sobre todo en los denominados problemas «calientes» o señales de alarma.
La supervisión y monitoreo está normada a través de una Guía Metodológica
para la Evaluación de procesos. Dispone de un Plan de Dirección Estratégica
anual que favorece los procesos de supervisión y monitoreo, el cual cuenta con
indicadores de proceso, de hospitalización, de consulta externa entre los principales. En este punto es importante destacar que en ciertos niveles operativos
hay malestar por el uso de estándares nacionales de estos indicadores que no
toman en cuenta factores regionales y locales que pueden afectar la productividad.
Tanto el Consejo de Vigilancia, la Inspectoría General como las Gerencias de
19
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
Desarrollo de Personal y de Producción de Servicios, disponen de personal especialmente encargado y capacitado para las funciones de supervisión y
monitoreo.
El procedimiento más importante para la supervisión y monitoreo son las denominadas Reuniones Macroregionales de Supervisión-Evaluación, las que se realizan periódicamente y permite articular los resultados de acciones de supervisión de cada Gerencia Central.
Existen dos unidades encargadas del seguimiento de los compromisos de estas
reuniones Macroregionales que son la Secretaría Técnica y el Consejo Administrativo de Gestión.
La desconcentración de los procesos de supervisión y monitoreo no se han
producido adecuadamente aún en los niveles locales. La estrategia para alcanzar este objetivo se basa en la creación de los Organismos Regionales de Seguridad Social (ORSS), que contarían con plena capacidad para tomar decisiones
y para administrar sus recursos así como con la autonomía correspondiente.
Los resultados de los procesos de supervisión y monitoreo se emplean creciente
y adecuadamente en los procesos de planificación-programación y en menor
medida en los procesos de capacitación.
La participación de los usuarios en los procesos de supervisión y monitoreo no
se da como tal, sin embargo se han creado algunos instrumentos para conocer
su opinión sobre la calidad de los servicios, como son Encuestas Nacionales y
Encuestas Automatizadas en Módulos de Atención. En nuestra opinión esta es
una primera forma de inicio de la preocupación de las Instituciones prestadoras
de servicios de salud por considerar la opinión del usuario en sus estrategias
frente a un probable escenario de competencia. Ello es más manifiesto sobre
todo en el IPSS, donde se consideran los resultados de las encuestas para la
planificación de sus estrategias.
2.2.2. Resto de Instituciones Prestadoras:
La heterogeneidad de las diversas Instituciones comprendidas en este rubro no
hace posible guardar una uniformidad en la misión, finalidad, forma de
planeación, normatización de los recursos o las actividades de la entidad.
La Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales, las Agencias de Cooperación,
así como los Organismos No Gubernamentales tienen distintas maneras de
conceptualizar la supervisión y el monitoreo.
Las primeras no hacen diferencia entre supervisión y monitoreo y la conciben
como control de acciones, sujetas a estímulos para ascensos o sanción. Esta
función está a cargo de las Direcciones Generales o Direcciones correspondientes. Se sustentan en planes operativos y el énfasis está en el área técnico administrativa.
Las Agencias de Cooperación conciben este proceso como coordinación y acompañamiento, cuentan con funcionarios especializados para esta función y destinan una importante cantidad de su presupuesto para su ejecución. Ponen énfasis en la medición del impacto de su intervención, en el cumplimiento de metas
y la calidad de atención.
Los Organismos No Gubernamentales conciben en general que la supervisión y
monitoreo están destinadas a verificar en campo las acciones que se van ejecu-
20
Informe de Análisis
tando y está orientada a ver el cumplimiento de las metas cuantitativa y
cualitativamente. Cuentan por lo general con personal especializado para estas
funciones.
El sector privado orienta sus actividades de supervisión y monitoreo a la gestión
y a la búsqueda de metas de productividad y buen rendimiento. Normalmente
esta función está a cargo de los Gerentes Generales o Administrativos.
Salvo en los Servicios de Sanidad del Ejército y Fuerzas Policiales, en general
existe articulación entre los procesos de supervisión y monitoreo y los sistemas
de información, así como la incorporación de los resultados de los mismos a la
planificación-programación. En el caso de las entidades privadas esto se encuentra facilitado por su pequeño dimensionamiento y la necesidad de mantener y extender su mercado.
La participación de los usuarios se desarrolla básicamente a nivel de ONGs, que
en algunos casos co-gestionan los proyectos de salud con otras entidades.
21
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
EXPERIENCIAS Y RESULTADOS SOBRE SM DE OTRAS ORGANIZACIONES
PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD
-
El Sector Otros prestadores de servicios de salud, está integrado por:
El IPSS; Servicios de Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales; Organismos de Cooperación externa, que incluye a los Organismos multilaterales,
bilaterales y no Gubernamentales de desarrollo (ONGs); y los servicios privados de salud.
El denominador común es la prestación de servicios de Atención Médica
que predominan sobre los de Salud Pública.
-
CARACTERIZACIÓN
DE LAS
INSTITUCIONES
Incluyen Organismos del Estado e Instituciones de la sociedad civil, con
intereses diversos desde búsqueda de rentabilidad, hasta trabajos solidarios sin fines de lucro.
Usuarios claramente diferenciados, atienden a todas las clases sociales.
Los servicios privados a esferas sociales de mayor poder económico y clase
media; el IPSS y FFAA y PNP a sectores medios, población adecuadamente
empleada del sector público y privado; y los Organismos de Cooperación
externa por sus propios programas o directamente con Organismos representativos, atienden sectores de pobreza extrema del campo y de las zonas
urbano-marginales.
-
Existen en forma limitada y coyuntural mecanismos de relación y coordinación entre Instituciones de este sector entre sí y con el MINSA.
La función normativa del MINSA se aplica débilmente a las Instituciones de
los otros prestadores de servicios de salud. Para la Salud Pública la función
normativa del MINSA se aplica al IPSS, FFAAP, Cooperación Externa y Gobiernos Locales, principalmente para los programas preventivopromocionales.
-
Una característica del Sector es su dinamismo para orientar y reformular su
trabajo. En el IPSS existe mayor dinamismo vinculada a una nueva mentalidad gerencial para el logro de la satisfacción de los usuarios.
En el sector privado, el dinamismo está en relación a generar mayor demanda selectiva y mayor rentabilidad.
En las sanidades de las FFAA y PNP, ligada a las estrategias de defensa y
seguridad nacional, ampliando y tecnificando su servicio.
En Cooperación Externa el dinamismo está vinculado al impulso de programas, técnicas y formación del personal, priorizando a la población maternoinfantil, enfermedades infectocontagiosas y saneamiento ambiental.
OPERACIÓN:
-
ASPECTOS
POSITIVOS
IPSS e instituciones de cooperación externa tienen conceptos de SM, cercana a la considerada en el presente estudio.
Mayoría de entrevistados de otros prestadores, respecto a objetivos, ponen
énfasis en la calidad de servicios.
-
Existe importante normatividad de SM en estas instituciones. La
normatividad del IPSS se hace extensiva a instituciones privadas cuyos
servicios contrata.
-
Tendencia creciente a la utilización de SM para el cumplimiento de los fines
institucionales:
IPSS pone énfasis en calidad de los servicios, la información obtenida sirve
para toma de decisiones.
Cooperación Externa, énfasis en la medición del impacto de su intervención, cumplimiento de metas y calidad de la atención. Por no tener relación
jerárquica en las contrapartes no se establece una relación de supervisión
con ellas sino de acompañamiento.
22
Informe de Análisis
EXPERIENCIAS Y RESULTADOS SOBRE SM DE OTRAS ORGANIZACIONES
PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD
Sector Privado, actividades de SM orientados a garantizar máxima satisfacción
del usuario vinculado a mayor productividad y rentabilidad; supervisión produce
insumos para la gestión.
ASPECTOS
POSITIVOS
-
Aspectos principales de supervisión en otros prestadores son: calidad de la
atención, desempeño y productividad del personal; además aspectos administrativos, uso de recursos y manejo presupuestal.
-
Existen funcionarios especializados en supervisión, tales como en las oficinas
de inspectoría del IPSS y Sanidad de FFAA y PNP.
-
Principal método empleado es la visita de supervisión y reuniones con personal
y equipo de trabajo de la instancia supervisada; es programada y con periodicidad establecida.
-
La mayoría de instituciones cuenta con instrumentos e indicadores utilizados
en el nivel central y regional.
-
La mayoría de instituciones utilizan recursos propios para las actividades de
supervisión.
-
Los procesos de supervisión que predominan se desarrollan en torno a los
organismos de dirección de nivel central.
De manera excepcional existen formas descentralizadas de supervisión, particularmente en organismos de cooperación externa y ONGs.
-
En el ámbito técnico administrativo en el IPSS, los objetivos principales son:
calidad de servicios, cumplimiento de metas, buen uso de recursos y cumplimiento de normatividad.
Para el resto de prestadores se realizan actividades de SM como métodos de
evaluación de metas programadas o como medidas de impacto sobre el objetivo (ONG). La mayor parte de ellos cuenta con instrumentos adecuados.
EMPODERAMIENTO:
-
Otros prestadores toman encuentala opinión de los usuarios, generalmente a
través de entrevistas directas o encuestas.
-
En el IPSS se toma en cuenta la opinión de los usuarios, a través de encuestas
directas, reclamos de los usuarios (buzón de quejas, entrevistas, solicitudes).
Otra vía es por los órganos de control (Inspectoría General y Consejo de Vigilancia). Las demandas son investigadas y explicadas a las entidades demandantes.
OPERACIÓN:
ASPECTOS
NEGATIVOS
-
Instituciones de Otros Prestadores completamente desligados del MINSA por
desconocimiento de la reforma en salud.
-
Ambitos de acción y responsabilidad circunscritos y descoordinados del MINSA.
-
Desconocimiento de autoridad del MINSA como ente rector del sector salud.
-
Existen notables diferencias en la conceptualización de supervisión entre el
personal directivo de estas instituciones.
-
Necesidad de que MINSA promueva un enfoque conceptual sobre SM similar
para todos los prestadores.
-
No existe normatividad común que facilite la supervisión (acreditación de hospitales) o la que existe no es utilizada adecuadamente (habilitación y autorización).
-
Las instituciones de Otros Prestadores, no difunden ni intercambian información entre sí ni con el MINSA. El trabajo es de carácter institucional.
-
La articulación de los procesos de SM entre los niveles central, regional y local
son limitados, con excepción del IPSS.
23
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
EXPERIENCIAS Y RESULTADOS SOBRE SM DE OTRAS ORGANIZACIONES
PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD
-
Al interior de estas instituciones hay priorizaciones diferentes siendo mayor
en el IPSS y el sector privado en relación a calidad de atención, desempeño y
productividad.
-
En la mayoría de instituciones la supervisión es realizada por los mismos
funcionarios que cumplen labores de dirección.En algunas instituciones existen funcionarios especializados para supervisión, generalmente en el nivel
central.
-
No existen manuales operativos para SM. Los formatos de registro no están
uniformizados. Existe variedad de indicadores de acuerdo a las propias particularidades institucionales.
-
No existe equilibrio entre necesidades y recursos de supervisión.
-
No existe instancia especializada en SM a nivel na-cional. No se incluyen
espacios para los usuarios. Hay carencia de retroalimentación entre estructuras organi-zativas y el sistema SM.
-
La mayor parte del personal entrevistado manifiesta no haber recibido capacitación específica en SM.
ASPECTOS
NEGATIVOS
EMPODERAMIENTO:
24
-
La convocatoria a la participación de los usuarios o sus representantes en el
proceso de SM es nula.
-
La participación de los usuarios en el IPSS y resto de prestadores en SM es
escasa y sus opiniones no se consideran en la toma de decisiones.
Informe de Análisis
2.2.3. Conclusiones
Aspectos generales
a.
El sector Otros Prestadores de Servicios de Salud, para los efectos del presente
estudio, está integrado por el Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS); por
los Servicios de Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales; por los organismos de Cooperación Externa, que incluyen Organismos Multilaterales, Bilaterales y Organizaciones No Gubernamentales de Desarrollo (ONGs); y por los Servicios Privados de Salud. En realidad no constituye un sector en sí mismo, ni las
instituciones que lo integran se consideran relacionadas entre sí. El denominador común es la prestación de servicios, predominando significativamente los
de atención médica sobre los de salud pública.
b.
La composición institucional del sector Otros Prestadores se caracteriza por su
heterogeneidad y su diversidad institucional. Esto se debe a que en él se incluyen tanto a organismos del Estado como a instituciones de la sociedad civil.
Además porque articula intereses diversos que van desde la búsqueda de rentabilidad, hasta el trabajo solidario sin fines de lucro.
De otro lado, sus usuarios están claramente diferenciados. Este es un sector que
atiende a todas las clases sociales. Los servicios privados llegan a las esferas
sociales de mayor poder económico y sectores medios; el IPSS y los servicios
de salud de las Fuerzas Armadas y Policiales llegan básicamente a sectores medios,
a la población adecuadamente empleada del sector público y privado. Los organismos de Cooperación Externa (UNICEF, AID, GTZ, Cooperación Británica, y
otros), actúan a través del propio MINSA y sus programas, también a través de
ONG’s, o directamente con organismos representativos, llegando principalmente a los sectores de pobreza extrema del campo y de las zonas urbano marginales.
c.
En el sector Otros Prestadores se han desarrollado, sólo en forma limitada y
coyuntural, mecanismos y espacios de relación y coordinación entre sí y con el
MINSA. Se observa un distanciamiento atribuible a la diversidad de objetivos
institucionales e intereses económicos y sociales, o porque su atención se limita
a la propia institución con desconocimiento de la existencia y/o función que
realizan las otras instituciones prestadoras.
La función normativa del MINSA se aplica debilmente a los otros prestadores de
servicios de salud y en el caso del IPSS y Fuerzas Armadas, esta es casi nula,
para el sub-sector privado esto se limita a la autorización inicial del establecimiento (Habilitación) y la que no es aprovechado adecuadamente. En el caso
del IPSS y Fuerzas Armadas, esta se limita al reporte de enfermedades de notificación obligatoria.
En la prestación del servicio de atención médica la relación de los Otros
Prestadores con el MINSA es muy puntual (ley de emergencias) o en situaciones
de emergencia (desastres naturales, guerras o epidemias).
Para la salud pública, la función normativa del MINSA se aplica al IPSS, FFAA y
Policiales, Cooperación Externa, gobiernos locales.
En la prestación de los Servicios de Salud Pública se evidencia un mayor nivel
de articulación, principalmente en torno a los programas preventivo-
25
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
promocionales, por ejemplo: Programa de Planificación Familiar, Programa
Ampliado de Inmunizaciones; en los que existe una estrecha coordinación para
la planificación, programación, distribución de insumos y evaluación.
d.
Una característica interesante de este sector, es su dinamicidad para orientar y
reformular su trabajo. En el caso del IPSS esta mayor dinamicidad se debe a una
nueva mentalidad gerencial vinculada al logro de la satisfacción de los usuarios.
En el sector privado el dinamismo está en relación a la necesidad de generar
una mayor demanda selectiva y por lo tanto mayor rentabilidad. El dinamismo
de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales ha estado vinculado en los
últimos años a las estrategias de Defensa y Seguridad Nacional, ampliando y
tecnificando sus servicios. En la Cooperación Externa el dinamismo está vinculado al impulso de programas, técnicas y formación de personal dando prioridad a la prevención de daños básicos a nivel infantil, salud de la mujer, enfermedades infecto-contagiosas y saneamiento ambiental.
Aspectos positivos
Operación:
a.
El IPSS a nivel central y las instituciones de cooperación externa tienen
conceptos más cercanos a la definición considerada en el presente estudio en el que, la supervisión es la «Estrategia para el mejoramiento de los
procesos técnico asistenciales y técnico administrativos, basada en una
relación entre personas, el supervisor y el supervisado que tiene como
metas identificar procesos que deben ser fortalecidos para mejorar la
calidad de esos servicios y la instauración de cambios organizacionales
que lo aseguren».
Respecto a los objetivos de la supervisión el 62% de los entrevistados en
Otros Prestadores ponen énfasis en la calidad de servicio, lo que demuestra que la mayoría de instituciones de este sector está evolucionando hacia una cultura organizacional de calidad. Esto se debe a una reciente
preocupación de estas entidades por un probable escenario de competencia.
b.
Existe una importante normatividad de las actividades supervisión y
monitoreo en cada una de las instituciones. En el caso del IPSS, la
normatividad es intra-institucional, y se hace extensiva a las instituciones
privadas cuyos servicios contrata.
c.
Hay una tendencia creciente a la utilización de los procesos de supervisión y monitoreo para el cumplimiento de los fines institucionales. El
IPSS pone énfasis en la calidad de los servicios y el cumplimiento de su
plan operativo. La información obtenida en estos aspectos sirve para la
toma de decisiones.
La Cooperación Externa pone énfasis en la medición del impacto de su
intervención, en el cumplimiento de metas y en la calidad de la atención.
Los hallazgos obtenidos son básicamente utilizados para la planificación
de metas de sus proyectos y de manera poco significativa en la gestión
directa de las Instituciones ejecutoras de los proyectos. Las diversas Instituciones de la Cooperación Externa consideran no tener una relación
jerárquica, por ejemplo con las ONG’s, y por lo tanto no establecen una
26
Informe de Análisis
relación de supervisión respecto a la forma como logran los objetivos
previamente acordados.
En el sector privado las actividades de supervisión y monitoreo están orientadas a garantizar la máxima satisfacción del usuario vinculado fundamentalmente a la obtención de una mayor productividad y rentabilidad; la
supervisión produce los insumos para la gestión.
d.
En los procesos de supervisión que realizan Otros Prestadores, los principales aspectos son la calidad de la atención, el desempeño y la productividad del personal. También tienen importancia los aspectos administrativos, el uso de los recursos y el manejo presupuestal.
e.
Existen funcionarios especializados exclusivamente en labores de supervisión en algunas instituciones de Otros Prestadores, tal es el caso de las
Oficinas de Inspectoría del IPSS, algunas de Cooperación Externa y Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales. También cabe mencionar que
algunos Organismos No Gubernamentales (ONGs), se han especializado
en la supervisión y monitoreo de otras instituciones.
f.
El principal método empleado es la visita de supervisión y reuniones con
el responsable y el equipo de trabajo de la instancia supervisada. En la
mayoría de casos es una actividad programada y cuenta con una periodicidad establecida. Las instituciones de cooperación externa desarrollan
actividades de supervisión orientadas a analizar el impacto alcanzado en
la salud de la población. Es importante destacar que en el IPSS la metodología de supervisión incluye reuniones conjuntas entre supervisores y
supervisados para el análisis de los resultados y la toma de acuerdos que
son objeto de seguimiento. En el caso de las clínicas privadas es importante destacar la participación del propio director de la institución en la
supervisión de la prestación del servicio.
g.
La mayoría de instituciones cuentan con instrumentos de supervisión. En
el IPSS se han desarrollado numerosos instrumentos e indicadores que
están siendo utilizados a nivel central y regional. En las instituciones de
Cooperación Externa los instrumentos más desarrollados son los orientados al ámbito técnico administrativo. Las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales así como el sector privado cuentan también con instrumentos aunque éstos son escasos.
h.
Las instituciones utilizan recursos propios para el financiamiento de las
actividades de supervisión. El caso de UNICEF, destaca nítidamente porque destina el 7% de su presupuesto a actividades de supervisión y
monitoreo. En el caso del IPSS esto se encuentra considerado en la valorización de la producción (Valor Bruto de Producción) en el caso de las
unidades productoras de servicios y dentro del presupuesto de operación
de la Administradora del Fondo (AFIPSS), como partidas específicas en lo
relacionado a los gastos de operación de la SM.
i.
Los procesos de supervisión que predominan en Otros Prestadores se
desarrollan en torno a los organismos de dirección del nivel central, tal es
el caso del IPSS y de las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales.
Estos tiene la ventaja de establecer una unidad de criterio y de mando.
Actualmente se plantea la necesidad de fortalecer una organización descentralizada de supervisión y monitoreo.
27
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
Las instituciones de cooperación externa cuentan con dependencias especializadas para ejecutar en algunos casos exclusivamente actividades
de supervisión y monitoreo.
También existe de manera excepcional formas descentralizadas de supervisión, particularmente en organismos de Cooperación Externa y ONGs,
que comparativamente tienen la ventaja de contar con mayor autonomía.
j.
En el ámbito técnico-administrativo en el IPSS, los objetivos principales
son: la calidad de los servicios, el cumplimiento de las metas previstas, el
buen uso de los recursos y el cumplimiento de la normatividad.
Casi todos los funcionarios señalaron que cuentan con instrumentos y
procedimientos adecuados y que realizan periódicamente actividades de
supervisión. Los indicadores más utilizados estuvieron relacionados con
el desempeño del personal.
Es de resaltar que la periodicidad y complejidad de la SM está dado por la
importancia estratégica del establecimiento y básicamente ésta es mensual y se interrelaciona con el sistema de información en dos aspectos: la
Gerencial que se interesa por la producción de los servicios hospitalarios
y la Epidemiológica que brinda información para la gestión.
En el primer caso, los reportes son mensuales, por medios automatizados,
con la finalidad de cumplir con los reportes de la producción y que esta
pueda ser valorizada por la Gerencia Central de Finanzas y se ejecuten las
respectivas transferencias a las unidades de producción, posteriormente
la Gerencia Central de Producción de Servicios de Salud efectúa el análisis correspondiente de la producción y las correcciones consiguientes
En el segundo caso, los reportes pueden ser inclusive diarios, dependiendo de los aspectos que se monitorean (enfermedades de riesgo público),
por lo general estos son semanales y por medios automatizados.
Existen otros reportes de los monitoreos estratégicos que realiza la Administración Central a través, básicamente de la Gerencia Central de Producción de Servicios de Salud, sobre aspectos que en algunos momentos, la
organización considera estratégicos. Ejm: Calidad del acceso a los establecimientos, a través de la evaluación de las colas, tiempos de espera,
demanda embalsada y otros.
Por otro lado, esta información es usada en todos los niveles, para planificación, programación, capacitación, asignación y distribución de recursos.
Para el resto de prestadores:
Se realizan actividades de SM como método de evaluación de metas programadas o como medidas de impacto sobre el objetivo deseado (ONG).
La mayor parte de ellos cuentan con instrumentos adecuados.
Empoderamiento:
28
a.
Se comprueba que crecientemente las instituciones de Otros Prestadores
toman en cuenta la opinión de los usuarios finales del servicio, a través de
diversos mecanismos como entrevistas directas o encuestas.
b.
En el IPSS la mayor parte de funcionarios consideran que se toma en
cuenta la opinión de los usuarios, por ejemplo a través de encuestas directas y reclamos de los usuarios (buzón de quejas, entrevistas y solicitudes).
Informe de Análisis
Esta información es utilizada por la administración para evaluación de las
decisiones, correcciones de éstas, planificación, programación, distribución de recursos y capacitación.
En el caso de los reclamos de los usuarios existen diversos canales por
los que llegan a la administración central. A través de los canales administrativos regulares cualquier usuario puede presentar su reclamo a la Dirección de los Hospitales, Gerencias Centrales y Generales, Presidencia
Ejecutiva, Consejo Directivo y los que se consideran niveles de apelación.
Otra vía es por los Organos de Control (Inspectoría General y Consejo de
Vigilancia), quienes solicitan explicaciones y correcciones a la Administración. Finalmente, a través de entidades como la Fiscalía de la Nación y
Congreso de la República, quienes canalizan las solicitudes de queja de
los usuarios a través de la Administración. Demás está decir que estas
demandas son investigadas y explicadas a las entidades demandantes, las
cuales consumen buena parte del quehacer de los funcionarios de la
AFIPSS, particularmente de la Gerencia Central de Producción de Servicios de Salud.
Aspectos negativos
Operación:
a.
El desconocimiento de los principios y objetivos de la Reforma en Salud
de las instituciones de Otros Prestadores de Salud, hace que estén completamente desligados y ausentes del Contexto del Sector Salud y del rol
que les corresponde en el proceso de cambios que está propiciando el
MINSA.
b.
Ambitos de acción y de responsabilidad muy circunscritos, lo que hace
que su trabajo sea muy compartamentalizado y descoordinado del MINSA
en los diferentes niveles de organización y de atención de salud.
c.
Desconocimiento de la autoridad del MINSA como ente rector del Sector
Salud, debido a su ausencia en el cumplimiento de sus propias facultades
legales y lo que repercute desfavorablemente en la atención de salud de la
población, al existir una fuerte vinculación en la coordinación de los servicios de salud, ocasionando que existan decisiones y acciones
descoordinadas, con el consiguiente desperdicio de recursos en defecto o
en exceso, en relación a la población beneficiaria.
d.
Existen notables diferencias sobre conceptualización entre el personal
directivo de las instituciones que conforman Otros Prestadores.
La conceptualización a nivel local del IPSS, instituciones castrenses, de
cooperación externa y del sector privado, se aleja mucho de la señalada
en el presente estudio, situación que debe ser analizada a nivel directivo y
central de dichas instituciones. Así mismo, crea la necesidad para que el
Ministerio de Salud promueva un enfoque conceptual sobre supervisión y
monitoreo similar para todos los prestadores, en todos los ámbitos y niveles sobre los ejes de equidad, eficiencia y calidad.
e.
No existe una normatividad común que facilite la supervisión, como es el
caso de la Acreditación de Hospitales, y la que existe no es utilizada
29
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
adecuadamente, como es el caso de la autorización para el funcionamiento de los establecimientos (Habilitación).
f.
Las instituciones de Otros Prestadores que cuentan con procesos de supervisión eficaz, no difunden ni intercambian información y experiencias
con otras instituciones, principalmente con el MINSA como ente rector
del Sector. El uso de los resultados de la supervisión y monitoreo están
circunscritas a su ámbito institucional. El carácter individualista de las
instituciones hacen que trabajen aisladamente con los perjuicios que esto
significa.
Intra-institucionalmente la articulación y retroalimentación de los procesos de supervisión y monitoreo entre los niveles central, regional y local
son limitados, con la excepción del IPSS.
g.
La calidad de atención, el desempeño, y la productividad del personal es
muy desigual en las diferentes instituciones. Aunque tiene mayor prioridad en el IPSS y el sector privado, al interior de estas instituciones hay
priorizaciones diferentes, siendo mayor en el nivel central y menor en el
nivel regional y local.
h.
En la mayoría de las instituciones de Otros Prestadores, la supervisión es
realizada por los mismos funcionarios que cumplen labores de dirección.
Sólo en determinados casos existen funcionarios especializados exclusivamente en labores de supervisión. Y estos generalmente se encuentran
en el nivel central. Consideramos que en términos ideales, debieran existir equipos especializados y dedicados en SM, esto no quiere decir que
los demás funcionarios de la Administración no participen de este proceso, en todo caso esto debieran hacerlo para observar «in situ» el comportamiento de las unidades en relación a decisiones estratégicas por ejecutarse o ya ejecutadas y formarse sus propias impresiones.
i.
No existen manuales operativos de como realizar la supervisión y monitoreo
en la atención médica y la salud pública ya sea en el ámbito técnico administrativo como en el técnico asistencial. Los formatos de registro de datos que faciliten el acopio de la información y el análisis respectivo no se
encuentran uniformizados.
Existe gran variedad de indicadores que es necesario seleccionar y priorizar
para facilitar su uso a nivel nacional por las instituciones de salud y de
acuerdo a sus propias particularidades de cada una de ellas.
j.
No obstante la prioridad creciente de actividades de supervisión y
monitoreo no existe equilibrio entre necesidades y recursos de supervisión.
k.
En Otros Prestadores de Salud no existe una instancia especializada en
supervisión y monitoreo a nivel nacional. No se incluyen espacios para los
usuarios. Hay desarticulación y carencias de retroalimentación entre las
estructuras organizativas con el sistema de supervisión y monitoreo.
l.
En el ámbito técnico administrativo para SM, en el IPSS se encontró que
la mayor parte de personal entrevistado no había recibido capacitación
específica en SM.
En el resto de otros prestadores se observó lo mismo y además que no
contaban con el financiamiento adecuado.
30
Informe de Análisis
Empoderamiento:
a.
La convocatoria a que los usuarios o sus representantes participen en el
proceso de supervisión y monitoreo es nula.
b.
Ya sea en el IPSS como en el resto de prestadores, es escasa la participación de los usuarios en la supervisión, y sus opiniones no se consideran
frecuentemente en la toma de decisiones.
2.3 EXPERIENCIAS Y RESULTADOS RELACIONADAS A GOBIERNO
OPERACIÓN Y EMPODERAMIENTO
2.3.1 GOBIERNO
a.
La falta de políticas definidas y la actual práctica controlista caracterizada
por una incomprensión de la SUPERVISION como proceso de enseñanza/aprendizaje para mejorar la calidad del servicio, expresado finalmente
en la satisfacción de las necesidades del usuario, obstaculiza su uso en
apoyo a la gerencia y gestión a nivel sectorial.
b.
La relación entre el MINSA y Otros Prestadores se ha desarrollado solo en
forma limitada y coyuntural debiendo desarrollarse mecanismos y espacios de relación y coordinación orgánicos y permanentes. Para esto es
necesario que el MINSA defina su propio rol y el de los prestadores en un
nuevo marco regulador del sector así como sus mecanismos de aplicación.
c.
Débil rol modulador del ente rector del sector, por ejemplo, la autorización de funcionamiento (habilitación) que se da a los establecimientos de
las otras Instituciones prestadoras de servicios, no es aprovechada para
ese fin.
d.
En tanto no existan políticas de gobierno definidas para el sector, el rol de
fiscalización por parte del ente rector es sumamente débil.
e.
Otros Prestadores si bien es cierto cuentan con experiencias de supervisión eficientes no difunden ni intercambian información con el ente rector del sector. El uso de los resultados de la SM está circunscrito a cada
ámbito institucional.
f.
En Otros Prestadores hay un reconocimiento formal del MINSA como
instancia de Gobierno Sectorial, aunque en términos funcionales existen
resistencias.
g.
No existe en el sector actualmente una política de acopio, distribución y
priorización de recursos. Como consecuencia de ello tampoco hay políticas de supervisión sobre el resultado de la aplicación de estos recursos.
h.
Existe una limitación en relación al financiamiento, lo que ocasiona deficiencias tanto en el área técnico administrativa como en el técnico
asistencial, expresando una limitación en el ejercicio de la función de
gobierno.
El caso del IPSS es una excepción, puesto que la SM constituye una estrategia fundamental para el cumplimiento de sus políticas.
31
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
2.3.2 OPERACIÓN
a.
A la luz de los hechos se puede señalar que existe una desarticulación de
la planificación, programación y el presupuesto, así como del sistema de
información con la SM y esta tampoco se encuentra incorporada a un
sistema de información para la toma de decisiones en los diferentes niveles. Excepción de esto es la SM del IPSS, donde sí forma parte intrínseca
de la organización y donde existe una política claramente establecida sobre esta función, así como su aplicación para la toma de decisiones de los
diferentes niveles de esa entidad.
b.
Característica de la SM es que prioriza los aspectos técnico asistenciales,
como la producción de servicios, cumplimiento de metas programadas y
cuantificación de procesos intermedio. Tanto en el ámbito técnico
asistencial como en el técnico administrativo se prioriza el cumplimiento
de la normatividad por la consecución de la meta, en lugar de la calidad
del servicio y la satisfacción de las necesidades del usuario.
c.
Característica común de las entidades prestadoras de servicios de salud
del sector es la escasez de agentes, es decir de personal capacitado en
SM, especializado en los métodos y procedimientos, así como de apreciación en el valor de la información obtenida, su análisis y aplicación. Por
ello, dicho personal raramente participa en las decisiones emanadas de
esta información.
d.
Los métodos y procedimientos de SM son específicos para cada una de
las Instituciones del sector. Pero a la vez, también son disímiles entre los
distintos niveles organizativos al interior de las Instituciones.
Los métodos empleados incluyen: Visita de supervisión por programas,
entrevistas o reuniones con responsables de instancias supervisadas y visitas inopinadas. La continuidad en la verificación de las salidas de SM es
variable según las Instituciones.
32
e.
En la mayor parte de las Instituciones la práctica de SM es netamente
controlista, vertical y direccionada al cumplimiento de normas y metas,
alejada de una real comprensión de la supervisión como un proceso de
enseñanza/aprendizaje. Frecuentemente el personal supervisado aprecia
a la SM como un elemento de represión o agresión y que se da solo en
forma unidireccional.
f.
No existe una práctica de Autosupervisión por parte del personal de los
distintos niveles de los diferentes prestadores del sector. Esto se debe a:
Falta de preocupación por el usuario, la forma de financiamiento de los
servicios basado en la oferta y en presupuestos históricos, falta de competencia entre los prestadores, y la pobre capacidad de elección del usuario
ya sea por falta de información, limitación económica o coacción legal
(caso del IPSS y de la Fuerzas Armadas).
g.
Los instrumentos que se usan en la SM no están estandarizadas ni para el
ámbito técnico asistencial ni para el ámbito técnico administrativa y por
lo general no cuentan con instructivos. Estos instrumentos no cuentan
Informe de Análisis
con una adaptación para el nivel local, esto se da en la mayor parte de las
Instituciones del sector.
h.
Existen restricciones en el financiamiento para la SM. Esto es más manifiesto en los niveles Sub-Regionales y Locales. Esta restricción se debe a
la falta de una política clara que visualice la SM como una inversión para
mejorar la calidad y disminuir los costos y no como un gasto.
i.
La SM se da como actividades fragmentadas sin integración en un programa o sistema, por lo tanto están desarticulados de otros sistemas operativos
y de sus respectivos niveles.
2.3.3 EMPODERAMIENTO
a.
Característica común en las diversas entidades del sector es la pobre o
casi nula participación del usuario en SM. Esto puede explicarse por la
cultura burocrática de estas organizaciones, que crean barreras de acceso
a la información por parte del usuario, debido al temor de los funcionarios a ser sancionados por sus errores y debido también a la creencia que
los usuarios no cuentan con elementos de juicio suficiente para participar
en la SM. Así mismo debe señalarse que en los usuarios no existe una
cultura social de participación, pues generalmente intervienen frente a
hechos muy concretos y coyunturales, por lo que es manifiesta la necesidad de capacitarlos en sus derechos y obligaciones respecto de las Instituciones prestadoras de servicios de salud. Un ejemplo de ello es el caso del
IPSS donde existe un canal directo de representación de los usuarios a
través del Consejo Directivo, mediante tres consejeros que son representantes de los trabajadores, sin embargo estos solo representan a las
dirigencias de las centrales sindicales, mientras que la mayor parte de
trabajadores asegurados desconocen este hecho y la forma de acceder a
ellos en sus reclamos.
b.
La experiencia del CLAS constituye una referencia valiosa en torno a la
participación de los usuarios ya que los representantes de la comunidad
participan en la gestión de los establecimiento y en cierta medida en las
acciones de SM.
En el caso del IPSS y del sub-sector privado existe una débil participación
activa, a través de la opinión de los usuarios y como consecuencia de la
necesidad de mantener su demanda en cada una de ellas y un probable
escenario de competencia en el mediano plazo.
A nivel de ONG se dan algunas experiencias de cogestión de proyectos de
salud con otras entidades civiles locales.
33
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
34
Informe de Análisis
3. CARACTERIZACIÓN Y PRIORIZACIÓN
DE PROBLEMAS
3.1 CARACTERIZACIÓN QUE FUNDAMENTA LOS PROBLEMAS
a.
Criterios empleados para caracterizar los problemas:
Los hallazgos descritos en el diagnóstico (DID) se han agrupado y delimitado
como Problemas a enfrentar.
El análisis y la caracterización de los problemas se han realizado usando el
«Esquema de Verificación de Toulmin» y el «Esquema de Ishikawa».
Con el Esquema de Verificación Toulmin se ha sometido los problemas identificados a un análisis de verificación de la consistencia del argumento. Los criterios utilizados son:
Apuesta
:
Identificación del problema.
Antecedente
:
Indicador del problema. (¿cómo sé que el problema existe?).
Garantía
:
Descripción y explicación del problema. (información primaria y secundaria disponible).
Refutación
:
Cuestionamiento de la Garantía.
Respaldo
:
Argumentación que invalida la refutación y respalda la garantía del problema identificado.
Con el Esquema de Ishikawa se ha hecho un análisis de causa-efecto de cada
uno de los Problemas para lograr una mejor explicación de los mismos que
permita identificar los nudos críticos que los originan y que tendrán que ser
evaluados para solucionarlos.
35
b.
Caracterización de Problemas
Problema a: Desconexión y multiplicidad de procedimientos en SM
Indicador:
Cada Programa de salud tiene su propia metodología de SM.
Descripción:
Revisión de un número importante de manuales y normas de SM evidencian
que existen normas específicas para cada uno de ellos, donde los resultados de
la supervisión son usados desarticuladamente por cada uno de los Programas
(DID-MINSA).
«Módulo autoinstruccional sobre supervisión» (1982) y posterior «Plan de Supervisión» (1990) no llegaron a unificar normatividad ni dar direccionalidad a
los diferentes procedimientos en uso (Anexo II - Tomo I de Fuentes Secundarias
MINSA).
Explicaciones relevantes y vulnerables (nudos críticos):
•
Ausencia de un sistema integral y coherente de SM, por falta de políticas
definidas e integrales y existencia de organización tradicional.
•
Multiplicidad de manuales, normas y procedimientos de SM, por existencia de Programas desarticulados, lo cual no fue resuelto por el «Módulo
Autoinstruccional sobre Supervisión» (1982) y el «Plan de Supervisión»
(1990).
•
Las normas de SM no cubren las necesidades de la organización en forma
integral, por falta de políticas definidas para todas las necesidades del
sector.
•
Instructivos inadecuados, no adaptados a las particularidades locales.
ESQUEMA DE VERIFICACIÓN DE TOULMIN
PROBLEMA: DESCONEXIÓN Y MULTIPLICIDAD DE
PROCEDIMIENTOS EN SM
ANTECEDENTES
APUESTA
Dado que cada Programa de
Salud tiene su propia metodología de SM.
Que existe desconexión y
multiplicidad de procedimientos en SM.
GARANTÍA
REFUTACIÓN
Porque los manuales de los
Programas que han sido revisados demuestran que
existen normas específicas
para cada uno, no coordinadas entre sí. El «Módulo
Autoinstruccional sobre Supervisión» (1982) y el «Plan
de Supervisión» (1990) no
unificaron la normatividad.
(Anexo Il-Tomo I de Fuentes Secundarias MINSA).
A menos que la práctica sea
diferente a los manuales escritos.
RESPALDO
Avalado por las encuestas a funcionarios que comprueban que la SM se hace
desarticuladamente.
38
NORMAS
No hay políticas definidas para
todas las necesidad del Sector.
Normas de SM no cubren las necesidades
de la Organización forma integra
Existencia de múltiples programas
desarticulados
y Procedimientos de SM
Módulo Autoinstruccional sobre Supervisión
(1982), y Plan de supervisión (1990), no
unificaron Norrnatividad, ni dieron
direccionalidad a los distintos procedimientos.
Multiplicidad de manuales de Normas
No adaptación a las
particularidades locales
No hay Políticas definidas e integrales
sobre SM.
de SM
Organización Tradicional
Ausencia de un Sistema Integral
Instructivos inadecuados.
POLÍTICAS
CAUSAS DE DESCONEXION Y MULTIPLICIDAD DE PROCEDIMIENTOS EN SM
DIAGRAMA CAUSA - EFECTO
Desconexión
y Múltiplicidad de
procedimientos
en SM
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
Informe de Análisis
Problema b: Escasa articulación entre los niveles nacional, subnacional y local
Indicador:
Dependencias supervisadas no reciben los reportes elaborados por los supervisores.
Descripción:
Información obtenida por acciones de SM no es transferida, intercambiada ni
usada por los diferentes niveles supervisados. Sólo el 42 % de las dependencias
supervisadas reciben los reportes de elaborados por los supervisores (Cuadro
Nº 33 - Anexo I de Información Estadística).
Explicaciones Relevantes y vulnerables (nudos críticos):
•
El proceso de SM no se encuentra vinculado en cada nivel ni entre los
diferentes niveles, en términos normativos ni operativos.
•
No existe intercambio ni transferencia de información entre equipos responsables de SM en los diferentes niveles.
•
Existe un verticalismo y centralismo en el proceso de la SM por la existencia de una cultura organizacional burocrática.
•
No se cumple la supervisión por niveles de atención, por desconocimiento de las normas y procedimientos y falta de difusión. Tampoco emplean
todos los métodos de supervisión (directos e indirectos), ni se cumple la
periodicidad programada.
39
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
ESQUEMA DE VERIFICACIÓN DE TOULMIN
PROBLEMA: ESCASA ARTICULACIÓN ENTRE LOS NIVELES
NACIONAL, SUBNACIONAL Y LOCAL
ANTECEDENTES
APUESTA
Dado que las dependencias
supervisadas no reciben los
reportes elaborados por los
supervisores.
Que hay escasa articulación
entre niveles central,
subnacional y local.
GARANTIA
REFUTACION
Porque la información obtenida por la SM no es transferida ni intercambiada. Se
retiene en el nivel superior.
A menos que la muestra
asignada no esté reflejando
el universo.
RESPALDO
Avalado por la encuesta que demuestra que sólo el 42% de las instancias supervisadas reciben reportes de la supervisión efectuada a
ellos. (Cuadro N’ 33 - Anexo 1 de
Información Estadística.
40
MÉTODOS
Ausencia de mecanismos
de intercambio en SM en
los diferentes Niveles.
Desconocimiento y no
aplicación de Normas
y Procedimientos.
No hay intercambio ni transferencia
de información.
Cultura Organizacional Burocrática
Verticalismo y Centralismo
POLÍTICAS
(&)
Escasa articulación
entre los Niveles
Nacional,
Sub Nacional Local.
(&) : Sólo el 42% de Dependencias supervisadas reciben los Reportes
de Supervisión (según encuesta)
Desconocimiento de Normas y Procedimientos.
Falta de difusión
No se cumple la supervisión por
niveles de atención.
En la SM no se emplean todos los métodos de
supervisión (Directos e Indirectos), ni se cumple
la peridiocidad programada.
Falta de aplicación de la política de
Descentralización
No hay vinculación en cada Nivel, ni
entre Niveles, en términos Normativos
ni Operativos.
CAUSAS DE ESCASA ARTICULACIÓN ENTRE NIVELES NACIONAL, SUB NACIONAL Y LOCAL
DIAGRAMA CAUSA - EFECTO
Informe de Análisis
41
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
Problema c: Débil participación del MINSA en regulación y control sectorial
Indicador:
Escasas y limitadas acciones de SM del MINSA en relación a otros prestadores.
Descripción:
«Módulo autoinstruccional sobre supervisión» (1982) y posterior Plan de Supervisión (1990) no plantean acciones de supervisión sobre otros prestadores (Anexo
II - Tomo I de Fuentes Secundarias MINSA).
Ausencia de políticas por parte del MINSA que expresen su rol de gobierno y
que faciliten una SM sectorial (Entrevistas a expertos - Anexo I de Información
Estadística).
Explicaciones relevantes y vulnerables (nudos críticos):
42
•
Limitado ejercicio de las facultades de gobierno del MINSA en el sector
reconocidas por la ley, por débil liderazgo.
•
Normas no incluyen acciones de supervisión y monitoreo para otras Instituciones Prestadoras de Salud, excepto en habilitación de servicios; por
escasa capacidad organizacional del MINSA para implementar políticas
sectoriales.
•
Se ha desarrollado en forma limitada la relación entre el MINSA con los
Otros Prestadores (limitándose ésta a hechos puntuales, ejm.: Habilitación y notificación de enfermedades), por baja capacidad de la estructura
organizacional del MINSA para ejercer función de Gobierno.
•
Resistencia de las Instituciones a la SM aduciendo realidades diferentes,
como consecuencia de la ausencia de políticas del MINSA que expresen
su rol de gobierno y faciliten una SM sectorial.
Informe de Análisis
ESQUEMA DE VERIFICACIÓN DE TOULMIN
PROBLEMA: DÉBIL PARTICIPACIÓN DEL MINSA EN REGULACIÓN
Y CONTROL SECTORIAL
ANTECEDENTES
APUESTA
Dado que son escasas y limitadas las acciones de SM
del MINSA, en relación a
otros prestadores.
Que hay una débil participación del MINSA en regulación y control sectorial.
GARANTÍA
REFUTACIÓN
El Módulo Autoinstruccional (MINSA - 1982) y el Plan
de Supervisión (MINSA 1990), no plantean acciones
de SM sectoriales.
A menos que la práctica del
MINSA en la SM sectorialsea
diferente a lo normado en
los documentos señalados.
RESPALDO
Avalado por las entrevistas a expertos, quienes seiíalan la ausencia de
políticas y acciones del MINSA que
expresen su rol de gobierno y faciliten una SM sectorial. (Anexo 1 de
Información Estadística).
43
44
Baja capacidad de la actual estructura
organizacional del MINSA para ejercer
función de Gobiemo.
Escasas y limitadas acciones en relación
a otros prestadores.
NORMAS
Débil liderazgo
Escasa capacidad organizacional del MINSA
para implementar políticas sectoriales
Normas no incluyen acciones de supervisión y
Monitoreo para otras Instituciones prestadoras
de Salud, excepto en habilitación servicios.
Limitado ejercício del MINSA en su rol de gobierno
del sector.
Ausencia de políticas del MINSA que expresen
su rol de gobiemo y que faciliten una SM
sectorial.
Resistencia de las Instituciones a SM
aduciendo realidades diferentes.
POLÍTICAS
CAUSAS DE DÉBIL PARTICIPACIÓN DEL MINSA EN REGULACIÓN Y CONTROL SECTORIAL
DIAGRAMA CAUSA - EFECTO
Débil participación
del MINSA en la
regularización y
control sectorial
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
Informe de Análisis
Problema d: Personal no habilitado para la función de SM
Indicador:
Personal que realiza SM no habilitado ni cuenta con los recursos necesarios.
Descripción:
54 % del personal que realiza acciones de SM no recibió capacitación sobre
este tema (Cuadro Nº 36 - Anexo I de la Información Estadística). De los que
recibieron capacitación, el 51% lo hizo hace 2 o más años (Cuadro Nº 37 Anexo I de Información Estadística).
Explicaciones relevantes y vulnerables (nudos críticos):
•
Falta de políticas definidas que prioricen adecuadamente la SM.
•
Ausencia de personal especializado, por escasa capacitación, falta de tiempo y realizar múltiples funciones; así como por recursos limitados y su
uso inadecuado.
•
Existencia de normas inadecuadas sobre SM.
•
Escasa utilización de las normas sobre SM por falta de difusión.
•
Existencia de métodos inadecuados por ausencia de autosupervisión y
existencia de cultura organizacional burocrática.
45
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
ESQUEMA DE VERIFICACIÓN DE TOULMIN
PROBLEMA: PERSONAL NO HABILITADO PAR.A LA FUNCIÓN DE SM
ANTECEDENTES
APUESTA
Dado que el personal que
hace la SM no está capacitado ni cuenta con los recursos necesarios.
Que no existe personal habilitado para la SM.
GARANTÍA
REFUTACIÓN
Porque la encuesta a funcionarios demuestra que el 54%
del personal no recibió capacitación en SM y del que
la recibió, el 5 1 % lo hizo
hace dos afíos o más. (Cuadro No 36 y 37-Anexo I de
Información Estadística).
A menos que la muestra obtenida no refleje el universo
del personal que realiza SM.
RESPALDO
Avalado por los funcionarios que
participaron en los Talleres Regionales, quienes manifestaron la necesidad de capacitación y recursos
para la SM. (Anexos del DID).
46
Ausencia de
Autosupervisión
MÉTODOS
Ausencia de Cultura
Organizacio
Burocrática
Escasa Capacitación
(&):
(&)
Personal no
habilitado
para la función
de SM
54% del personal que realiza acciones de SM no recibió capacitación
Múltiples funciones.
especializado en SM
Falta de tiempo
de personal
Uso inadecuado de recursos.
Recursos materiales y financieros escasos.
Normas inadecuadas sobre SM
Falta de difusión
Escasa utilización de Normas sobre SM
Ausencia
Métodos inadecuados
No se prioriza adecuadamente
la SM
Falta de Políticas definidas en este tema
POLÍTICAS
CAUSAS DE QUE EL PERSONAL NO ESTE HABILITADO PARA LA FUNCIÓN DE LA SM
DIAGRAMA CAUSA - EFECTO
Informe de Análisis
47
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
Problema e: Práctica de supervisión orientada al control del desempeño individual
Indicador:
La metodología y los instrumentos de la SM, y los resultados de la misma, priorizan
el control del desempeño individual.
Descripción:
El 59 % del personal encargado de la SM afirma que esta se realiza para evaluar
el buen rendimiento del personal y el 38 % para el cumplimiento de la
normatividad (Cuadro Nº 3 - Anexo I de Información Estadística).
El 64 % de las actividades desarrolladas durante la supervisión se refieren a la
observación del desempeño (Cuadro Nº 7 - Anexo I de Información Estadística)
Explicaciones relevantes y vulnerables (nudos críticos):
48
•
Cultura organizacional burocrática centrada en el control de personal y
escaso cumplimiento de normatividad.
•
Enfoque de SM centrado en el desempeño individual, debido a una concepción burocrática de la SM.
•
Ausencia de una cultura de calidad en los Servicios de Salud, por falta de
políticas establecidas y falta de competitividad en el sector.
•
SM está basada en el control y cumplimiento burocrático de normas por
la existencia de una cultura organizacional tradicional.
•
No utilización de supervisión para toma de decisiones ni para mejorar
calidad de sus servicios.
•
Supervisión y monitoreo realizada en forma individual.
Informe de Análisis
ESQUEMA DE VERIFICACIÓN DE TOULMIN
PROBLEMA: PRÁCTICA DE SUPERVISIÓN ORIENTADA AL
CONTROL DEL DESEMPEÑO INDIVIDUAL
ANTECEDENTES
APUESTA
Dado que la metodología e
instrumentos de la SM, y los
resultados de la misma,
priorizan el control del desempeño individual.
Que la práctica de la supervisión se orienta al control
del desempeño individual.
GARANTÍA
REFUTACIÓN
Porque la práctica de la
SMesnetamente controlista,
vertical y direccionada al
cumplimiento burocrático
de normas y metas.
A menos que las experiencias evaluadas no reflejen
todo el universo del sector.
RESPALDO
Avalado por la encuesta aplicada en el MINSA
y en Otros Prestadores, la cual demuestra que
el 59% de los supervisores priorizan la supervisión del rendimiento del personal; y el 64% de
las actividades desarrolladas por los supervisores se refieren a la observación del desempeño. (Cuadro N’ 3 y 7 - Anexo 1 de Información Estadística.)
49
50
cultura de calida
de salud.
MÉTODOS
Supervisión y Monitoreo
realizada en forma individual.
Concepción burocrática de la SM.
(&)
Práctica de
supervisión orientada
al control del
desempeño
individual
(&): - 64% de actividades desarrolladas se rerieren a observación de desempeño.
- El 59% del personal supervisor afirma que prioriza la evaluación del rendimiento del personal.
Cultura Organizacional
Tradicional
SM basada en el control y cumplimiento
burocrático de Normas.
Débiles decisiones de política sectorial.
Cultura Organizacional Burocrática centrada en el control
personal y escaso cumplimiento de Normatividad.
No utilización de supervisión para toma de
decisiones, ni para mejorar la calidad de sus servicios.
Enfoque de SM centrado en desempeño
individual del supervisado.
No hay Políticas establecidas.
Ausencia de una
en los servicios
Falta de competitividad en el sector
POLÍTICAS
CAUSAS DE PRÁCTICA DE SUPERVISIÓN ORIENTADA AL CONTROL DE DESEMPEÑO INDIVIDUAL
DIAGRAMA DE CAUSA - EFECTO
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
Informe de Análisis
Problema f: Usuarios de servicios no participan en acciones de SM
Indicador:
Escasa participación de usuarios en SM y casi nula aceptación de la opinión de
los mismos en las decisiones institucionales.
Descripción:
La mayoría de usuarios entrevistados afirman que no son convocados a las acciones de SM y que sus opiniones no son tomadas en cuenta para este fin.
(Encuestas a Usuarios - DID).
75 % del personal encargado de la SM admite que no ha convocado a participar
a los usuarios en las acciones de SM (Cuadro Nº 19 - Anexo I de Información
Estadística) y el 55 % admite que se toma en cuenta la opinión de los usuarios
en acciones de SM (Cuadro Nº 18 - Anexo I de Información Estadística).
Explicaciones relevantes y vulnerables (nudos críticos):
•
Usuarios no participan en actividades de salud por que no son convocados y porque tienen escasa cultura de participación.
•
Cultura organizacional burocrática se expresa en una resistencia pasiva a
la participación de los usuarios en la SM.
•
Mecanismos que favorezcan participación de usuarios en SM se encuentran poco desarrollados, aún en el caso de CLAS, ya que ésta es una experiencia reciente que aún falta evaluar integralmente.
•
Usuarios no encuentran ninguna aplicabilidad de la SM actual en su beneficio, debido a su falta de conocimiento.
•
Percepción de riesgo del personal de salud frente a la participación de
organizaciones sociales.
•
No se toma en cuenta la opinión de los usuarios, subvalorando su conocimiento y aporte.
51
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
ESQUEMA DE VERIFICACIÓN DE TOULMIN
PROBLEMA: USUARIOS DE SERVICIOS NO PARTICIPAN EN ACCIONES DE SM
ANTECEDENTES
APUESTA
Dado que existe escasa participación de usuarios en la
SM y casi nula aceptación de
sus opiniones en las decisiones institucionales.
Que usuarios de servicios no
participan en acciones de
SM.
GARANTÍA
REFUTACIÓN
Porque la mayoría se usuarios entrevistados afirma que
no son convocados a las acciones de SM y que sus opiniones no son tomadas en
cuenta para ese fin. (Encuestas a Usuarios - DID).
A menos que la muestra de
usuarios no refleje la opinión
de todo el universo de usuarios.
RESPALDO
Avalado por el 75% de ftmcionarios
encuestados, que afirman que no convocan a participar a los usuarios. Y por
otro lado, el 55% admite además que
no toma en cuenta las opiniones de los
usuarios. (Cuadros No 19 y 1 8 - Anexo
1 de Información Estadística).
52
MÉTODOS
No aplicación de
Políticas de
participación.
Mecanismo que favorecen la
participación de usuarios son
poco desarrollados.
PERSONAL
Resistencia pasiva a
participación de usuarios
Usuarios de servicios
no participan en
acciones de SM
Percepción de riesgo por parte de personal de Salud
tkente a la participación de organizaciones sociales,
aún dentro de experiencias exitosas como el CLASS
Cultura Organizacional Burocrática.
No toman en cuenta la opinión de
los usuarios
No son convocados para el análisis
situacional de problemas de salud,
de salud
Escasa Cultura de participación
No participan en actividades
Subvaloración del
conocimiento y
capacidad del aporte
del usuario.
Falta de conocimiento.
No encuentran ninguna
aplicabilidad de la SM en su beneficio.
USUARIOS
CAUSAS DE QUE LOS USUARIOS DE SERVICIOS NO PARTICIPEN EN ACCIONES DE SM
DIAGRAMA CAUSA - EFECTO
Informe de Análisis
53
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
Problema g: Escasa contribución de la SM a la toma de decisiones
Indicador:
Reportes de la SM no son utilizados adecuadamente para la toma de decisiones.
Descripción:
Sólo el 58% del total de funcionarios encuestados usan los reportes de SM para
mejorar la toma de decisiones. (Cuadro Nº 32 DID).
Sólo el 55% de los funcionarios del Nivel Central usan los reportes de SM para
mejorar la toma de decisiones.(Cuadro Nº 32 DID).
Explicaciones relevantes y vulnerables (nudos críticos):
54
•
La información obtenida por la SM no es utilizada en forma adecuada
para la planificación, programación y presupuestación.
•
Escasa o nula interrelación de la SM con los sistemas de información y
comunicación, no contando con información oportuna y adecuada para
el análisis de los resultados y objetivos.
•
Deficiente utilización de la SM para el cumplimiento de metas previstas y
asignación de recursos.
•
Normas incompletas, desconocimiento o no utilización de las normas de
SM por falta de difusión y capacitación.
•
Los instrumentos de la SM no están estandarizados y adaptados a nivel
local.
Informe de Análisis
ESQUEMA DE VERIFICACIÓN DE TOULMIN
PROBLEMA: ESCASA CONTRIBUCIÓN DE LA SM
A LA TOMA DE DECISIONES
ANTECEDENTES
APUESTA
Dado que los reportes de la
SM no son utilizados adecuadamente para la toma de
decisiones.
Que existe escasa contribución de la SM a la toma de
deciones.
GARANTÍA
REFUTACIÓN
Porque sólo el 58% del total
de funcionarios encuestados, y el 55% de los del
Nivel Central, afirman que
usan los reportes de SM para
tomar decisiones. , (Cuadro
N’32- Anexo 1 de Información Estadística.
A menos que la muestra de
funcionarios encuestados no
sea representativa.
RESPALDO
Avalado por las entrevistas a Expertos,
quienes recomiendan que la SM se articule con el sistema de información
para mejorar la toma de decisiones.
(Anexo 1 de Información Estadística).
55
56
ulización de SM
MÉTODOS E INSTRUMENTOS
Utilización parcial para
asignación de recursos
Deficiente
Falta de difusión
Instrumentos de SM no estadarizados adaptados a Nivel Local
Escasa o nula interrelación entre el SM
y el sistema de información y comunicación
vigentes
Falta de capacitación
Normas incompletas o
desconocimiento o no utilización de
las mismas en SM.
Utilización parcial para cumplimiento de Metas previstas.
Los resultados de la SM no son utilizados
adecuadamente para la planificación,
programación y propuestación.
NORMAS
CAUSAS DE ESCASA CONTRIBUCIÓN DE LA SM EN TOMA DE DECISIONES
DIAGRAMA CAUSA - EFECTO NORMAS
Escasa
contribución
de la SM a la toma
de decisiones.
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
Informe de Análisis
3.2. CRITERIOS PARA PRIORIZACION DE PROBLEMAS DE SM
Para priorizar los problemas identificados se utilizan los siguientes criterios:
CONTROL
:
IMPORTANCIA :
VULNERABILIDAD :
TIEMPO
RETORNO
RECURSOS
:
:
:
Mide la responsabilidad del MINSA en el control del cumplimiento de la SM.
1.
2.
3.
Poco
Medio
Mucho
Mide las probabilidades que tiene el problema de disminuir la eficiencia y/o la eficacia y/o la calidad de los servicios de salud.
1.
2.
3.
Poco
Medio
Mucho
Mide la capacidad que tiene el MINSA para realizar acciones en el corto plazo y encarar el problema analizado.
1.
2.
3.
Poco
Medio
Mucho
Mide el tiempo que se necesita para la solución del problema. En este caso se da prioridad al problema que demora menos en su solución. Se considera largo plazo a 5
años o más, mediano plazo es de 2 a 5 años y corto plazo
es de 0 a 2 años.
1.
2.
3.
Poco
Medio
Mucho
Mide el beneficio que se obtendrá en la eficiencia y/o la
eficacia y/o la calidad de los servicios al solucionar el problema.
1.
2.
3.
Poco
Medio
Mucho
Recursos humanos, materiales, y presupuestarios disponibles en el corto plazo para la solución del problema.
1.
2.
3.
Poco
Medio
Mucho
57
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
MATRIZ DE PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS IDENTIFICADOS
CRITERIOS
PROBLEMAS
Desconexión y multiplicación de procedimientos de SM.
58
CONTROL
IMPORTANCIA
VULNERABILIDAD
TIEMPO
RETORNO RECURSOS
TOTAL
3
3
3
3
3
3
18
Escasa articulación
entre niveles nacional, subregional y local
3
3
3
2
3
3
17
Débil participación
del MINSA en regulación y control sectorial
2
3
2
1
3
2
13
Personal no habilitado para la función de
SM.
3
3
2
2
3
2
15
Práctica de supervisión orientada a control de desempeño
individual
3
2
2
3
2
2
14
Usuarios de Servicios
no participan en acciones de SM
2
3
1
1
3
2
12
Escasa contribución
de la SM a la toma de
decisiones.
3
3
2
2
3
3
16
Informe de Análisis
3.3 LISTADO DE PROBLEMAS EN ORDEN DE PRIORIDAD
Como consecuencia de la aplicación de la Matriz de Priorización de Problemas, se
obtiene el siguiente orden de prioridad:
1.
Desconexión y multiplicidad de procedimientos de SM
2.
Escasa articulación entre los niveles nacional, sub-nacional y local
3.
Escasa contribución de la SM a la toma de decisiones
4.
Personal no habilitado para la función de SM
5.
Práctica de supervisión orientada al control del desempeño individual.
6.
Débil participación del MINSA en regulación y control sectorial.
7.
Usuarios de servicios no participan en acciones de SM
59
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
60
Informe de Análisis
4. NECESIDADES DEL SISTEMA DE SUPERVISIÓN
Y MONITOREO EN SALUD PÚBLICA
Y ATENCIÓN MÉDICA
4.1 NECESIDADES COMUNES DEL SISTEMA DE SUPERVISIÓN Y
MONITOREO PARA LAS ACCIONES DE ATENCIÓN MÉDICA Y SALUD
PÚBLICA
a.
Cambio de enfoque
Se necesita pasar de un enfoque predominantemente controlista y centrado en
el desempeño individual, a procesos que aseguren la calidad de los servicios y
un enfoque de equipo, en un modelo de control de gestión, donde el supervisor
deja de ser un «inspector» y se convierte en un «facilitador» de la resolución de
problemas, educando en el trabajo y garantizando la calidad de los servicios al
usuario.
Como parte de este cambio, es necesario priorizar las actividades de SM en el
área de la Salud Pública, reorientando la actual situación que prioriza la atención médica individual
b.
Reposicionamiento de los procesos de supervisión y monitoreo al interior del MINSA.
Los procesos de supervisión y monitoreo son asumidos formalmente y en la
práctica generalmente encuentran resistencia asociada a una percepción de escaso o nulo valor por su limitada vinculación con la solución de problemas. Es
decir, se trata de rendir cuentas más que de solucionar problemas presentes y
prevenir los futuros.
Es necesario, por lo tanto, reposicionar los procesos de supervisión y monitoreo
y hacer que el personal sienta en estos procesos un apoyo efectivo a su gestión
actualizando la normatividad, capacitando y estimulando al personal, así como,
poniendo a su disposición instrumentos que faciliten la identificación de problemas críticos y la implementación de medidas correctivas a través de acciones
demostrativas y de capacitación. Por otro lado cambiando progresivamente la
61
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
cultura de la organización, permitiendo la participación del usuario en la SM y
considerando su opinión en las decisiones de la organización.
c.
Descripción precisa y normatizada de procedimientos de supervisión, y
aprovechamiento de la experiencia existente
Es necesario que los procedimientos de supervisión y monitoreo que establezca
el ente Central en las áreas técnico asistencial y técnico administrativa partan de
la experiencia ya existente en las diversas instituciones del Sector, aprovechando las fortalezas de cada cual, y que a partir de ellas se uniformicen y se difundan en los diferentes niveles, con instructivos y descripciones claras que permitan su uso eficaz y eficiente en la perspectiva de conformar una red de servicios
entre el sector público y privado.
Se propone utilizar indicadores de estructura y de proceso, pero priorizar los de
resultado. Mediante el análisis de estos últimos podemos recorrer la ruta de
Donabedian (Estructura-Proceso-Resultado) en forma inversa, acortando pasos
y tiempos en los análisis.
d.
Uso adecuado de los resultados de la supervisión y monitoreo
Se necesita articular la supervisión y monitoreo a los sistemas de información
incluyendo instrumentos que contengan indicadores específicos de calidad que
permitan aprovechar la información ya existente. Esto no quiere decir que para
efectos de supervisión y monitoreo se requieran muchos instrumentos adicionales.
Además, es necesario utilizar los resultados de la supervisión y monitoreo para
mejorar los procesos de planificación-programación, fortalecer el trabajo en equipo, hacer que el desempeño del personal sea en su máximo potencial y mejorar
la calidad de los servicios. Esto es posible, entre otros aspectos, vinculando las
actividades de supervisión y monitoreo a los resultados obtenidos, demostrando
que las actividades de supervisión y monitoreo conducen al mejoramiento concreto de la calidad de los servicios tanto de la atención médica como de la salud
pública.
e.
Interacción efectiva de niveles de supervisión
Los niveles de supervisión nacional, subnacional y local en el campo técnico
asistencial y en el campo técnico administrativo, están formalmente establecidos pero se necesita pasar a una interacción efectiva entre ellos, entendiendo
que el proceso de supervisión y monitoreo es un proceso único pero que tiene
diferentes niveles de desarrollo en su complejidad, esto es de acuerdo a las
propias necesidades de información de los diferentes niveles de la organización
para sus decisiones.
f.
Introducir elementos de costo/efectividad a los procesos de supervisión
y monitoreo
Presupuestalmente existen restricciones para financiar la supervisión y el
monitoreo, por esta razón es probable que no se preste la suficiente atención al
beneficio que produce este gasto. Es necesario que se introduzcan elementos
de análisis de costo/efectividad a los procesos de supervisión y monitoreo, recogiendo la experiencia del IPSS, de tal manera que se evidencien los beneficios
concretos de estos procesos, en la mejora de los servicios. Los aspectos señala-
62
Informe de Análisis
dos son pertinentes en el marco de la Reforma que plantea la separación de la
administración y financiamiento, respecto de la prestación del servicio.
g.
Adaptar experiencias positivas de otros prestadores de salud
Es necesario que el MINSA adapte las experiencias positivas que en supervisión y monitoreo tienen Otros Prestadores, en el marco de una política de
complementariedad y competitividad entre los prestadores de servicios, estableciendo mecanismos de coordinación intersectorial con las otras Instituciones.
En el caso del IPSS, las Reuniones Regionales periódicas de Supervisión-Evaluación, las Unidades de seguimiento de los compromisos adquiridos y la incorporación de los resultados en los procesos de planificación-programación. En
el caso de las Agencias de Cooperación y de Organismos No Gubernamentales
asumir el proceso de supervisión y monitoreo como un proceso de acompañamiento y su énfasis en el cumplimiento de metas y la calidad de atención.
h.
Participación social
La participación social es fundamental en el desarrollo de las actividades de las
diversas instituciones que conforman el Sector Salud y lo que permite conocer
como los usuarios perciben y recepcionan los servicios que se dan y a la vez,
corregir las distorsiones que pudieran darse en la producción de los servicios.
El sistema de supervisión y monitoreo debe contribuir a promover e impulsar la
participación efectiva de los usuarios en el proceso de gestión, tanto técnico
administrativa como técnico asistencial.
La participación social debe considerar: INDECOPI, Defensor del Pueblo, a las
comunidades organizadas, a las organizaciones intermedias de la sociedad civil
y a la ciudadanía, garantizando de esta manera la accesibilidad de la población
de menores ingresos a los servicios de salud, y en particular a un paquete básico
de atención.
i.
Seguro básico universal
En relación a la asignación financiera dirigida a los estratos más vulnerables,
existe la necesidad de orientar y ampliar el ámbito de Supervisión y Monitoreo
hacia el régimen contributivo de afiliación, en la lógica de ampliación de cobertura mediante el seguro básico universal.
4.2 NECESIDADES DE SUPERVISIÓN Y MONITOREO SOBRE LAS
ACCIONES ESPECÍFICAS DE SALUD PÚBLICA
Los aspectos que deben ser objeto de supervisión y monitoreo en salud pública son
todos aquellos que se orientan a mejorar las condiciones de salud de la población en
general. Sin embargo, estas actividades de salud colectiva, pueden también incluir
acciones de atención individual, que siendo atención a libre demanda, tienen una
repercusión importante en la salud de la población general. Dichos procesos son:
4.2.1 Procesos a Supervisar:
a.
La prevención y el control de las enfermedades prevenibles por
inmunizaciones.
Si bien esto incluye actividades de atención individual, la prevención y
control de dichas enfermedades corresponden al campo de la Salud Pú-
63
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
blica por su impacto social. La normatividad respecto a ello es responsabilidad exclusiva del MINSA, pero las acciones de producción del servicio competen a todos los Prestadores de Servicios de Salud. Por lo tanto,
existe una función de supervisión del MINSA respecto al cumplimiento
de dicha normatividad por todos los prestadores, que incluye el calendario oficial de vacunaciones, las normas técnicas respecto a la cadena de
frío, las técnicas de aplicación, los registros de cobertura, etc. De otro
lado, existe una función de supervisión y monitoreo por parte de todos los
prestadores en su propia institución, para garantizar la calidad del proceso de inmunizaciones a sus respectivos usuarios.
b.
La prevención y el control de otras enfermedades infecciosas y
metaxénicas.
Ello incluye enfermedades diversas que inciden negativamente en las condiciones de salud de la población general. Es el caso de las enfermedades
transmitidas directamente como la TBC, el cólera, el SIDA, etc.; así como
también es el caso de enfermedades transmitidas por vectores, y que están
muy relacionadas con el saneamiento ambiental, como la malaria, la
leishmaniasis, la enfermedad de Chagas y otras.
Igualmente en este campo, la normatividad es responsabilidad exclusiva
del MINSA, pero las acciones de producción del servicio competen a todos los Prestadores de Servicios de Salud.
Por ello mismo el MINSA debe supervisar el cumplimiento de tal
normatividad no sólo en su propio ámbito, sino en el ámbito de todos los
Prestadores de Servicios de Salud, exigiendo la información y notificación oportuna de las acciones desarrolladas. Y a su vez, todos los
Prestadores tienen función de supervisión de la producción del servicio
en su respectivo ámbito.
c.
La producción y el abastecimiento de agua segura y la eliminación
de las excretas.
Estos procesos son de gran importancia para la Salud Pública, por su
directa relación con la prevención y control de numerosas enfermedades
epidémicas y endémicas. La normatización de ellos a nivel nacional es
una función del MINSA. Sin embargo en el ámbito local también tienen
función normativa los gobiernos locales provinciales, mediante ordenanzas municipales. Por lo mismo, la supervisión de la normatividad respecto
a la producción de este servicio es una función compartida entre el MINSA
y los gobiernos locales que demanda un esfuerzo especial de coordinación.
La producción de este servicio es función prioritaria de las municipalidades, aunque en algunos casos como Lima está a cargo de una empresa
pública dependiente del gobierno central. En este proceso no interviene
el MINSA, ni el IPSS, ni las Sanidades de las FFAA y Policiales, aunque sí
empresas privadas que pueden ser contratadas por las entidades responsables para asumir parte del proceso. En este caso la supervisión se establece al interior de las instituciones prestadoras del servicio, o entre éstas
y aquellas que son contratadas para tal fin.
64
Informe de Análisis
d.
La recolección y eliminación de residuos sólidos.
Los procesos de recolección y eliminación de los desechos o basuras
domiciliarias, industriales, hospitalarias, etc., son de gran importancia para
la salud pública, pues constituyen peligros latentes desde el punto de vista
sanitario. Por ello la supervisión de la normatividad, así como la producción del servicio son fundamentales.
También en este campo el MINSA tiene una función normativa, pero igualmente la tienen las municipalidades provinciales en su ámbito respectivo.
En consecuencia, tienen una función de supervisión compartida respecto
al cumplimiento de la normatividad.
Nuevamente, la producción del servicio es una función exclusivamente
municipal, donde no participan otros prestadores de servicios de salud. Y
por lo tanto la supervisión del servicio le corresponde a los gobiernos
locales, incluso sobre el MINSA y Otros Prestadores, en lo que se refiere
por ejemplo a la recolección y eliminación de los residuos sólidos contaminados, como pueden ser los desechos de los hospitales y clínicas. En
ese sentido, el MINSA debe contar con una unidad responsable de la
normatividad y del monitoreo de las acciones de eliminación de residuos
hospitalarios.
e.
Acciones de atención médica esencial.
Se incluyen en este campo todas las acciones que, pese a estar en la
campo de la atención médica individual, tienen indudable repercusión en
la salud de la población general. Es el caso de la planificación familiar, la
atención del embarazo, parto y puerperio, y acciones básicas de salud
infantil. La normatividad de estos procesos es una función exclusiva del
MINSA, pero la producción de los servicios es compartida con todos los
demás prestadores. Ello confiere al MINSA funciones de supervisión sobre los demás prestadores en relación al cumplimiento de la normatividad,
pero también a cada Prestador en relación a los resultados de la producción del servicio en su propia institución.
4.2.2 En los ámbitos:
a.
SM en el ámbito técnico sanitario
Es pertinente continuar diferenciando las acciones de Salud Pública referentes a prevención y control de enfermedades, de las acciones de Salud
Pública referidas al saneamiento básico. Las primeras están más vinculadas a las acciones de atención médica, tanto por la naturaleza de los
programas como por las instituciones y personas encargadas de su producción. Mientras que en el segundo caso prácticamente no tienen relación con las acciones de atención médica, ni con las personas o instituciones que las producen.
En el primer caso, por lo tanto, el proceso de supervisión y monitoreo en
el ámbito técnico sanitario está muy estrechamente vinculado al proceso
de supervisión y monitoreo en el campo de la atención médica. Y compromete ampliamente al MINSA y a los Otros Prestadores de Servicios de
Salud, así como a sus recursos humanos y materiales.
65
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
En el segundo caso, en cambio, el proceso de supervisión y monitoreo
requiere de metodologías, instrumentos e indicadores diferentes a los usados en la atención médica. Al no ser productor de servicios en este campo, el MINSA sólo tiene una función supervisora de la normatividad y
también puede tener una función de asesoría. Pero el ámbito propiamente técnico sanitario le corresponde a los gobiernos locales u otras instituciones.
b.
SM en lo Técnico Administrativo
En la medida que la producción de los Servicios de Salud pública tienen
una dimensión más local o subnacional, igualmente el ámbito técnico
administrativo tiende a ser localizado. Por ejemplo, la planificación y la
logística son de nivel local o subnacional.
Esto plantea dos condiciones para la supervisión y monitoreo: la primera,
que el proceso debe ser pensado necesariamente como un proceso descentralizado a nivel local o subnacional, en donde se articule con otros
procesos como parte de una planificación local o subnacional; y la segunda, que el MINSA deberá definir su rol rector en este campo como impulsor de un proceso articulador de experiencias, predominantemente a nivel de asesoría y capacitación, consiente que los actores directos son los
gobiernos locales.
Un actor importante en el ámbito técnico administrativo de la Salud Pública es la Cooperación Externa, tanto por el apoyo financiero y logístico
a proyectos de inversión como por el apoyo a la capacitación profesional
y técnica. El MINSA puede tener ahí una función de supervisión macro,
tendiente a desarrollar y facilitar procesos de fortalecimiento que se orienten
a satisfacer las necesidades de los niveles operativos descentralizados y
autónomos. Para esto se requiere mantener y actualizar permanentemente
un cuadro de requerimientos de alcance nacional y por niveles.
CUADRO 1
ASPECTOS DE SM EN EL CAMPO DE LA SALUD PÚBLICA
ALCANCE
Institucional
MINSA
Sectorial
66
ASPECTOS
AMBITOS
ESTRUCTURA
PROCESOS
RESULTADOS
Técnico
Asistencial
Supervisión
Supervisión
Monitoreo
Técnico
Administrat
Supervisión
Supervisión y
Monitoreo
Monitoreo
Técnico
Asistencial
Supervisión
---
Monitoreo
Técnico
Administrat
Supervisión
---
Monitoreo
Informe de Análisis
4.3 NECESIDADES DE SUPERVISIÓN Y MONITOREO SOBRE LAS
ACCIONES ESPECÍFICAS DE ATENCIÓN MÉDICA
4.3.1 Procesos a supervisar:
a.
Producción de atenciones a libre demanda
Nos referimos a la producción de atenciones mayoritariamente recuperativas
y de rehabilitación en el campo médico y quirúrgico, producidas por
Prestadores públicos y privados, según los niveles de complejidad de los
establecimientos, en base a la demanda expresada por los beneficiarios
individuales de la atención, tanto en los niveles subnacional y local.
Así, nos interesará supervisar los aspectos de estructura de los establecimientos, en estrecha relación con la acreditación y reacreditación de los
mismos.
Los procesos de atención serán supervisados sólo en los Establecimientos Públicos. Los resultados de la atención serán monitoreados tanto en
Establecimientos Públicos como Privados.
b.
Producción de atenciones de provisión obligatoria
Nos referimos a la producción de atenciones mayoritariamente preventivas en el campo médico y quirúrgico, producidas por Prestadores públicos y privados en base a la necesidad de los mismos definida a partir de
criterios epidemiológicos y de estudios de variabilidad de utilización.
Al igual que en el proceso anterior, interesará supervisar los aspectos de
estructura de los establecimientos para garantizar las condiciones mínimas en las cuales tales atenciones se producen, en estrecha relación con
la habilitación y acreditación de los mismos.
Los procesos de atención serán supervisados sólo en los Establecimientos Públicos. Los resultados de la atención serán monitoreados tanto en
Establecimientos Públicos como Privados.
c.
Producción, distribución y expendio de medicamentos
Reconociendo que una de las más importantes responsabilidades sectoriales es garantizar el uso adecuado de medicamentos, es que se le considera uno de los factores básicos de la Reforma en Salud, debiendo dársele
una atención adecuada que garantice que la producción, distribución y
utilización de los medicamentos se realice de la manera más eficiente,
segura y económica.
Le cabe al MINSA un rol preponderante en la regulación de una adecuada producción y/o abastecimiento. Estas normas debieran cautelar que
circulen en el país sólo medicamentos seguros y eficaces, por lo que debe
efectuarse un control estricto para evitar falsificaciones y contrabando.
Por ello, se justifica el realizar periódicamente supervisiones a los centros
productores de medicamentos, incluyendo auditorías de calidad, poniendo énfasis en garantizar la calidad de los productos según normas internacionales; así como, clasificando los diferentes laboratorios también mediante estándares y niveles de acreditación.
67
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
En lo referido a la distribución, esta es desarrollada por entes privados
especializados. El MINSA limitará su intervención al desarrollo de reglamentación en torno a las condiciones de transporte y almacenamiento.
4.3.2 En los ámbitos:
a.
SM en el ámbito técnico asistencial.
Nos referimos aquí a las actividades terminales de las Unidades Productoras de Servicios de Salud, en lo referido a la atención al individuo.
Se consideran, también, los aspectos supervisados o monitoreados, que
previamente se sistematizaran en: estructura de los establecimientos, procesos de la atención y resultados de la atención.
Es importante a este nivel establecer la diferencia entre las acciones
institucionales MINSA, y las acciones sectoriales.
A nivel institucional MINSA, se ejercerá tanto la función de supervisión
como la de monitoreo. Es decir, se supervisará el desempeño y los procesos productivos desarrollados por los equipos de profesionales de los
establecimientos de diversa complejidad de las redes de servicios. Además de la supervisión, se monitoreará el cumplimiento de los planes, programas y compromisos de gestión a partir de indicadores de avance, entre
los cuales podríamos mencionar: coberturas alcanzadas en programas
clave, concentraciones referenciales en diversas actividades, y el rendimiento del personal.
A nivel sectorial, en concordancia con los escenarios planteados, se ejercerá sobre los otros prestadores fundamentalmente la función de
monitoreo, basada en indicadores claves del cumplimiento de estándares
mínimos de calidad, relevando la opinión de los usuarios.
Se asumirá también la supervisión de las características de estructura de
los establecimientos y servicios, al resultar un elemento esencial para la
acreditación y reacreditación.
En síntesis, a nivel institucional se supervisa estructura y procesos, y se
monitorea resultados de la actividad técnico-asistencial. A nivel sectorial
se supervisa estructura, y se monitorea resultados (Ver Cuadro 2).
Algunos indicadores son los siguientes:
i. De Estructura
Infraestructura:
68
-
Accesibilidad al establecimiento: Medido por el porcentaje de demanda insatisfecha, esto es supervisar número de pacientes día que
demandando la atención no lograron atenderse. Este indicador, alerta
para buscar que tipo de recursos son insuficientes o están mal
utilizados y/o distribuidos.
-
Número de servicios higiénicos disponibles de acuerdo al volumen
de la demanda ambulatoria. Se considerará disponible al servicio
higiénico funcionante y en buen estado de aseo.
Informe de Análisis
Equipamiento:
-
Número de servicios con el equipamiento mínimo disponible acorde con su nivel de atención en relación con el número total de
servicios del establecimiento.
Se considerará disponible al equipo que esté operativo y cuente
con mantenimiento preventivo y correctivo según necesidad. Este
dato deberá ser registrado en una ficha o kardex de mantenimiento.
-
Grado de uso de los equipos básicos de laboratorio e imagenología
(radiografías y ecografías) de acuerdo a estándares establecidos contrastado con: Número de exámenes de laboratorio e imagenología
no atendidos por día.
Recursos humanos:
-
Número y Tipo de Personal asistencial disponible: De acuerdo al
nivel de atención del establecimiento.
-
Número de trabajadores asistenciales en relación con número de
trabajadores administrativos .
Los manuales de acreditación establecerán los estándares mínimos
de personal para cada nivel y subnivel, los cuales deberán ser verificados periódicamente.
-
Porcentaje de pacientes transferidos mensualmente a establecimientos de mayor nivel en relación al número total de consultas atendidas por mes.
Este es un indicador de calidad pues refleja la capacidad resolutiva
del establecimiento.
ii. De Proceso
Area de consulta externa:
-
Rendimiento hora-médico: número de consultas/número de horas
médico efectivas.
-
Concentración de consulta: consultas repetidas/consultas de primera vez.
Area de hospitalización:
-
Promedio de permanencia por servicio
-
Intervalo de sustitución
-
Número de operaciones realizadas por sala operatoria, de acuerdo
al nivel del establecimiento.
Estos indicadores son fáciles de medir y son relevantes para medir
la productividad y eficiencia de los establecimientos.
iii. De Resultado
Satisfacción del usuario con la atención de consulta externa:
-
Indices de satisfacción a partir de encuestas que midan los tiempos
de espera, orientación e información oportuna y trato recibido.
69
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
Porcentaje de infecciones intrahospitalarias:
-
Total de pacientes con infección intrahospitalaria/total de egresos
x 100.
Porcentaje de mortalidad bruta:
-
Número total de fallecidos/número de egresos x 100.
Coberturas alcanzadas por programa y grupo etáreo.
Además de las consideraciones ya vertidas anteriormente, en este caso se
trata de indicadores sintéticos a ser recabados por vía de los sistemas de
comunicación e información rutinarios y con alcance sectorial, lo cual
requiere un esfuerzo aún mayor por no incrementar el número de
indicadores.
b.
SM en el ámbito técnico administrativo
Nos referimos aquí a las funciones gerenciales y al funcionamiento de los
sistemas administrativos:
-
Planificación
-
Capacitación
-
Articulación con la Comunidad Organizada
-
Gestión Logística
-
Gestión Financiera
-
Sistemas de Información
-
Gestión de Personal
Tales aspectos deberían ser supervisados exclusivamente en el ámbito
institucional MINSA, dado que a efectos sectoriales, tales aspectos son
procesos intermedios a la producción, siendo esta última la que debería
ser monitoreada, tal como hemos expresado en el acápite precedente.
Los Indicadores propuestos para la supervisión y monitoreo son los siguientes:
-
Planificación:
.
-
Capacitación:
.
-
Número de organizaciones con las cuales se ha coordinado
acciones de salud por trimestre.
Gestión logística:
.
70
Porcentaje del personal que ha recibido capacitación para
sus labores específicas en los últimos dos años.
Articulación con la Comunidad Organizada:
.
-
Porcentaje de cumplimiento de los planes operativos vigentes.
Duración media de procesos de adquisición
Informe de Análisis
-
Gestión financiera:
.
-
-
Actualización de informes contables: Porcentaje de cuentas
satisfactoriamente rendidas.
Sistemas de información:
.
Calidad: Por muestreo al azar Porcentaje de datos errados en
el vaciado de la información en relación al total de datos registrados de una determinada actividad.
.
Oportunidad:Tiempo de retraso en la información gerencial
básica, que es la que registra el total de cada actividad de
salud en un determinado período (generalmente mensual)
Gestión de personal:
.
Grado de satisfacción del cliente interno mediante encuestas
a este tipo de clientes, que evalúen el clima organizacional.
CUADRO 2
ASPECTOS DE SM EN EL CAMPO DE LA ATENCIÓN MÉDICA
ASPECTOS
ALCANCE
ÁMBITOS
Institucional
MINSA
Sectorial
ESTRUCTURA
PROCESOS
RESULTADOS
Técnico
Asistencial
Supervisión
Supervisión
Monitoreo
Técnico
Administrat
Supervisión
Supervisión y
Monitoreo
Monitoreo
Técnico
Asistencial
Supervisión
---
Monitoreo
Técnico
Administrat
Supervisión
---
---
71
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
4.3.3 INDICADORES:
Son instrumentos de ayuda cuya su utilidad consiste en medir los cambios o
tendencias, en un determinado período de tiempo, buscando una aproximación
entre una situación real con una ideal.
Los indicadores se encuentran relacionados con parámetros pre-establecidos y
determinan aproximaciones entre los resultados obtenidos con los planteados
inicialmente, de tal manera que con un rápido análisis de esa información se
puedan tomar decisiones correctivas o determinar situaciones problemas para
su mayor estudio.
EXPERIENCIA EN EL MINSA:
Los indicadores del MINSA se encuentran centrados en los programas preventivo promocionales y básicamente son de proceso y de resultados.
a.
En los aspectos preventivo promocionales:
a.1
Programa de TBC, los indicadores utilizados son, los operacionales
y los epidemiológicos. Los primeros buscan medir la sensibilidad o
la especificidad de los procedimientos médicos sobre la población
problema, ejemplo: Sintomáticos respiratorios identificados/esperados; en cambio los segundos son indicadores de resultado, ejm:
Tasa de morbilidad de TBC.
a.2
Programa de Salud Reproductiva, utilizan indicadores numéricos y descriptivos. En ambos casos se trata de indicadores de resultados, ejm: Cobertura del Programa, número de atenciones que demanda cada usuaria por método. Como indicador de calidad, se
tiene el tiempo promedio de espera de la usuaria en los servicios,
encuesta de opinión de satisfacción
a.3
Programa de Inmunizaciones, utilizan indicadores de procesos
en relación a la cadena de frío y de resultado, ejm: Número de casos
notificados, cobertura.
a.4
Salud Ambiental, utiliza como indicador de resultado, el número
de trabajadores con carné sanitario.
a.5
Infecciones Respiratorias Agudas, como indicador de proceso,
proporción de madres que conocen cuando deben buscar atención.
Indicador de resultado, incidencia proporcional de neumonía, tasa
de letalidad intrahospitalaria de la neumonía.
b.
En los aspectos recuperativos, los indicadores se encuentran relacionados con resultados, direccionados hacia la cama hospitalaria, con poco
uso por parte de sus funcionarios. La información que da origen a estos
indicadores es de limitado valor, al no ser verificable.
c.
En resumen, los indicadores del MINSA se encuentran organizados en
relación a procesos y resultados, predominando estos últimos.
c.1
72
Los indicadores preventivo promocionales son heterogéneos, numerosos, no siempre de fácil comprensión, inclusive con diferentes
denominaciones para cada uno de los programas.
Informe de Análisis
EVALUACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MINSA
ACTIVIDAD
R
E
C
U
P
E
R
A
T
I
V
A
INDICADORES
ÁREA
RESULTADOS
PROCESOS
• ATENDIDOS Y ATENCIONES POR MESES
PRODUCCIÓN
MORBILIDAD
ACTIVIDAD
• ATENDIDOS Y ATENCIONES POR GRUPO DE
EDAD SEGUN REGIONES.
• PORCENTAJE DE ATENDIDOS POR
GRUPO DE EDAD SEGUN SERVICIOS
DE SALUD.
• MORBILIDAD GENERAL REGISTRADA POR
REGIÓN, SUBREGIÓN / DEPARTAMENTO, SEGÚN GRUPO DE CAUSA.
• PORCENTAJE DE CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES SEGÚN GRUPOS DE EDAD.
INDICADORES
PROGRAMA/
SERVICIO
PROCESOS
RESULTADOS
• TASA DE LETALIDAD INTRAHOSPITALARIA (POR NEUMONÍA) EN
MENORES DE 5 AÑOS
INFECCIONES
RESPIRATORIAS
• CASOS DE NEUMONÍA EN MENOS DE
5 AÑOS EN HOSPITALIZACIÓN O SEGUN REGIÓN.
• NIÑOS PROTEGIDOS EN VACUNACIÓN
DE MENORES DE UN AÑO.
• MUJERES EN EDAD FÉRTIL PROTEGIDAS.
INMUNIZACIONES
P
R
E
V
E
N
T
V
P
R
O
M
O
C
I
O
N
A
A
L
I
• NIÑOS CONTROLADOS MENORES DE
5 AÑOS SEGÚN REGIÓN
CONTROL DE
CRECIMIENTO
Y
DESARROLLO
SALUD
BUCAL
MATERNO
PERINATAL
• PORCENETAJE DE NIÑOS DESNUTRIDOS
• No. EXODONCIAS POR GRUPO DE EDAD
• No. OBTURACIONES POR GRUPO DE EDAD
• No. DE ATENCIONES
• CONCENTRACIÓN DE PARTOS
• TRATAMIENTO ODONTOLOGICOS
DETERMINADOS.
• MORBILIDAD DE SALUD BUCAL.
• COBERTURA DE GESTANTES ATENDIDAS
PLANIFICACIÓN
• ATENCIONES POR MÉTODOS
FAMILIAR
CONTROL DE
CÁNCER
• PAP NEGATIVO
• PAP POSITIVO CONFIRMADO POR BIOPSIA
• TASA DE MORBILIDAD (TBC)
TBC
• CASOS DE TUBERCULOSIS SEGÚN
REGIÓN
• TASA DE INCIDENCIA EN CASOS DE
TUBERCULOSIS SEGUN REGIÓN
SIDA
• CASOS DE SIDA SEGÚN REGIÓN
73
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
c.2
Estos indicadores son utilizados para la planificación de los programas preventivo promocionales, sobre todo en lo relacionado a los
recursos.
c.3
En la parte recuperativa, se tiene conocimiento de los indicadores,
su utilización es escasa y no en forma sistemática.
EXPERIENCIA EN EL IPSS:
Se puede dividir esta en dos períodos claramente marcados, antes del uso del
Valor Bruto de Producción (1994) y después de la implantación de este.
Desde 1992 se inicia un marcado esfuerzo del nivel directivo central por establecer métodos e instrumentos para evaluar la gestión de sus unidades de producción de servicios de salud, para esto se diseñan indicadores de fácil uso por
parte de sus funcionarios del nivel local, sub-regional y nacional. Casi todos
ellos direccionados a los resultados de los servicios recuperativos, enfatizando
el uso de los recursos y la productividad de estos. Se entiende esta estrategia en
el marco de la crítica situación financiera por la que pasaba dicha Institución,
habiéndose señalado inicialmente como una de las políticas Institucionales,
que aún se mantiene, «el uso adecuado de los recursos». De esta primera experiencia se puede concluir, la marcada resistencia de los funcionarios de los
niveles sub-regional y local por aceptar esta forma de evaluación de sus resultados bajo diferentes argumentos como por ejm: «Los indicadores no resuelven
problemas», «no están hechos a nuestra realidad», «no se puede medir la salud»,
etc. El avance de este primer período fue sumamente lento y con demasiados
conflictos entre los funcionarios de los diferentes niveles, pero sirvió para ingresar a una nueva forma de medir resultados y corregir defectos de la organización, como el sistema de información en todos los niveles, así como llegarlo a
considerar como elemento fundamental para la toma de decisiones.
En 1994 se implanta una nueva forma de asignación de recursos a través de la
producción valorizada (Valor Bruto de Producción), mediante la cuál se transfiere recursos a las unidades prestadoras de servicios de acuerdo a su producción.
Con esta nuevo instrumento se inicia un importante cambio en todos los niveles
del IPSS, articulándose sus diferentes niveles de organización así como de los
aspectos de administración y de salud. Los funcionarios de los niveles sub-regionales y locales comprenden la necesidad de adecuar sus procesos de producción a los indicadores planteados con la finalidad de poder equilibrar sus
recursos financieros. Así mismo esta nueva forma de trabajo presupuestal hace
posible la modificación de la estructura de producción con mayor facilidad,
donde se priorizan las actividades preventivo promocionales y los aspectos de
calidad de la organización.
a.
Así tenemos que en la parte recuperativa, para monitorear el uso adecuado de los recursos de dicha Institución se utilizan diferentes indicadores.
a.1
74
En la atención ambulatoria, el indicador que se utiliza es la concentración de la consulta, que representa el número promedio
de consultas generadas por los usuarios atendidos en sus establecimientos, partiendo inicialmente de un objetivo de 4 consultas al
año por usuario en 1992 y replanteándolo en este año a 3.5, lo que
busca es controlar la intensidad de la utilización de los recursos
hospitalarios por parte de los asegurados. Por otro lado se tiene el
Informe de Análisis
control del recurso médico a través del indicador, rendimiento/
hora médico, se refiere al número de pacientes que un médico
debe atender como promedio por hora laborada, este indicador se
encuentra diferenciado por los 4 niveles de establecimientos con
que cuenta el IPSS, el promedio es de 5 consultas/hora médico.
Como indicadores de calidad tenemos la aceptación de los
usuarios de los servicios ambulatorios, estableciéndose un objetivo inicial del 80% y posteriormente se ha replanteado al 90% de
aceptación por parte de estos; otro indicador es el tiempo que
demanda la atención de los usuarios en los servicios ambulatorios,
planteándose como objetivo inicial 1 hora, desde que llega el usuario al establecimiento hasta que egresa de éste; también tenemos el
tiempo de espera para acceder a la consulta externa, en casos
agudos se señala que no debe ser mayor a 1 hora y en crónicos no
más de 3 días.
a.2
b.
En Hospitalización tenemos como indicadores de uso de los recursos, el promedio de permanencia y el intervalo de sustitución. El primero de ellos está determinado por el número de días
promedio que permanece el usuario hospitalizado, el indicador se
encuentra diferenciado por niveles, estableciéndose un promedio
de 6.5 días a nivel Institucional. Para el segundo de los mencionados se señala como objetivo promedio nacional 1 día, entre paciente que egresa y el nuevo ingreso a la sala de hospitalización. El
monitoreo de la cama hospitalaria a través de estos indicadores ha
permitido optimizar este recurso en forma bastante objetiva y con
resultados satisfactorios para el IPSS, de tal modo que inclusive ha
reducido funcionalmente sus camas hospitalarias en cerca de un
20%. En cuanto a indicadores de calidad, se utiliza algunos como:
Tasa de mortalidad intrahospitalaria, infecciones intrahospitalarias,
caídas, flebitis, escaras, cesáreas, reintervenciones quirúrgicas; en
este aspecto sí bien existen avances, estos no son homogéneos, así
tenemos que hay algunos problemas con el registro de información
para algunos de ellos. Por ejemplo, los registros de mortalidad son
bien llevados a través de la notificación de las defunciones, más no
así con las infecciones intrahospitalarias o con las caídas, en donde
todavía se está intentando establecer un sistema de registro y notificación.
En cuanto a la parte preventivo promocional, se utilizan numerosos
indicadores, estos se encuentran relacionados a procesos y resultados
fundamentalmente, y se cuenta con indicadores para cada una de las actividades que desarrollan. Se enfatiza en un indicador resumen de estas y
que se encuentra determinado por el % de Cobertura de la población
asegurada a través de estos servicios, este resultado posteriormente se
integra con el % de cobertura de los servicios recuperativos, resultando el
% total de cobertura de la población asegurada a través de las prestaciones de salud que otorga dicha Institución y que se utiliza como indicador
macroinstitucional.
En resumen los indicadores que actualmente usa el IPSS, se encuentra
centrados en los resultados y procesos y en los de productividad de los
recursos y de calidad de la organización.
75
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
c.
76
De lo observado se puede señalar que:
c.1
El IPSS usa un conjunto de indicadores de fácil manejo,
comprensibles y en un limitado número, que le permite monitorear
los principales productos de sus niveles regional y local y consolidarlos con relativa facilidad a nivel nacional.
c.2
En los aspectos recuperativos el énfasis está dado al control del uso
de los recursos y a la calidad de la atención en los aspectos de
organización.
c.3
Esta información se encuentra integrada a la asignación de recursos de las unidades regionales y locales (VBP) y sirve para corregir
distorsiones ya sea bajo la forma de autosupervisión o por correcciones del nivel regional y central.
c.4
En aspectos de Salud Pública, utilizan la cobertura como indicadores
de integración de los diferentes programas y el VBP como instrumento para cambiar el modelo de producción de los Servicios de
Salud.
Informe de Análisis
EVALUACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL IPSS
ACTIVIDAD
SERVICIO
INDICADORES
PROCESOS
RESULTADOS
1. CONCENTRACIÓN DE CONSULTA
C
O
N
S
U
L
T
A
E
X
T
E
R
N
A
1. PROMEDIO DE CONSULTAS REPETIDAS POR
CONSULTA DE PRIMERA VEZ
No. DE CONSULTA EXTERNAS
No. DE CONSULTAS REPETIDAS
No. DE CONSULTANTES
No. DE CONSULTAS DE 1ra. VEZ
2. COBERTURA DE SERVICIOS A GESTANTES
2. RENDIMIENTO HORA MÉDICO
No. DE GESTANTES ATENDIDAS EN
UN DETERMINADO PERIODO
TOTAL DE CONSULTAS EXTERNAS
No. DE HORAS MÉDICO EFECTIVAS
R
E
C
U
P
E
R
A
T
I
V
A
H
O
S
P
I
T
A
L
I
Z
A
C
I
Ó
N
CENTRO
QUIRURGICO
POBLACIÓN SUJETO DE
PROGRAMACIÓN DE GEST.
1. COSTO PACIENTE DÍIA
1. PROMEDIO DE PERMANENCIA
No. TOTAL DE DIAS DE ESTANCIA
GASTO GLOBAL DE HOSPITALIZACIÓN
TOTAL DE EGRESOS
TOTAL PACIENTES-DÍA EN EL MISMO PERIODO
2. INTERVALO DE SUSTITUCIÓN
2. PORCENTAJE DE PARTOS COMPLICADOS
No. DÍAS CAMA DISPONIBLE - PAC. DIA
No. TOTAL DE EGRESOS
X 100
No. TOTAL DE PARTOS
1. PORCENTAJE HORAS QUIRÚRGICAS PROGRAMADAS
HRS. QUIRÚRGICAS PROGRAMADAS
HRS. QUIRÚRGICAS DISPONIBLES
X 100
1. PORCENTAJE DE ATENCIONES DE EMERGENCIA
EMERGENCIA
ATENCIONES DE EMERGENCIA
No. DE CONSULTAS EXTERNAS
SERVICIO DE
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CÁNCER
P
R
E
V
E
N
T
I
V
A
P
R
O
M
O
C
I
O
N
A
L
PROGR. DE
HTA Y
DIABETES
PROSIA
No. DE PARTOS COMPLICADOS
X 100
1. No. DE EXÁMENES DE LABORATORIO DE
CONS. EXT
No. DE CONSULTAS EXTERNAS
• No. DE BÚSQUEDA DE CASOS
• No. DE CONTROLES
X 100
1. PORCENTAJE DE OPERACIONES SUSPENDIDAS
No. DE OPERACIONES SUSPENDIDA
X 100
TOTAL DE OPERACIONES PROGRAMADAS
1. COSTOS DE LA ATENCIÓN DE EMERGENCIA
GASTO GLOBAL DE LA EMERGENCIA
TOTAL DE CONSULTAS DE EMERGENCIA
1. No. DE EXÁMENES DE LABORATORIO
NOR MALES
TOTAL DE EXÁMENES DE LABORATORIO
• No. DE DEFUNCIONES POR CÁNCER DE MAMA
No. DE PERSONAS CONTROLADAS
• No. DE DE PACIENTES CAPTADOS EN EL
PROGRAMA
• TASA DE MORTALIDAD POR CAUSAS
RELACIONADAS CONN LA HTA - DIABETES
• PROPORCIÓN DE PACIENTES EN CONTROL
REGULAR
• PROPORCIÓN DE PACIENTES CON RESPUESTA
AL TRATAMIENTO.
• CONTROL DE TBC NUEVOS
• TASA DE PREVALENCIA DE UNA DETERMINADA
ENFERMEDAD
• No. DE CONSULTAS DE PACIENTES CRÓNICOS
• TASA DE INCIDENCIA
No. TOTAL DE PACIENTES CRÓNICOS
MADRE
NIÑO
SALUD
OCUPACIONAL
• PORCENTAJE CONTROL PRENATAL
• TASA DE MORTALIDAD MATERNA
• No. DE NIÑOS PROTEGIDOS
• TASA DE MORTALIDAD NEONATAL PRECOZ
• No. BÚSQUEDA DE CASOS
• TASA DE MORTALIDAD POR NEUMOCONIOSIS
• No. DE VISITAS EXTRAHOSPITALARIAS
• No. DE TRABAJADORES EVALUADOS
TOTAL DE TRABAJADORES DE UN SECTOR
77
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
78
Informe de Análisis
5. POSIBILIDADES DE ARTICULACIÓN E
INTEGRACIÓN CON OTROS PRESTADORES PARA
UN SISTEMA DE SUPERVISIÓN Y MONITOREO
La unidad de análisis definida en la propuesta técnica es el «Componente de Supervisión y Monitoreo». Por lo tanto, el análisis de Fortalezas y Debilidades se centra en
este componente para el MINSA, definido como el ámbito interno, además, en este
análisis se conceptúa ámbito externo a otros prestadores de salud, por lo tanto es a
este nivel que se analizarán las Oportunidades y Amenazas. Este análisis permite
explorar las posibilidades de articulación e integración así como la pertinencia de
dicha intervención sobre los productos de otros prestadores y a continuación, examinar la disposición de estos para articular e integrar acciones intertinstitucionales.
Para efectos de estructuración del análisis, se han definido tres funciones principales
del ente rector del sistema: Gobierno, Operación, y Empoderamiento.
La función de Gobierno ha sido priorizada puesto que es inherente al MINSA, por su
propio mandato legal y la cual no es compartida con otros prestadores del Sector. La
estrategia del MINSA, por lo tanto, deberá estar pensada en desarrollar sus capacidades de Gobierno, y en tal sentido la SM tiene un nivel preferencial.
La función de Operación está referida a la producción de los Servicios de Salud, y
compromete tanto al MINSA como a las demás Instituciones prestadoras de servicios
en el Sector. Para el MINSA esta es una función prescindible en un nuevo escenario
donde se separen el rol de gobierno del rol de prestación.
Finalmente, la función de Empoderamiento es priorizada, de acuerdo a la Constitución Política del Estado, actualmente vigente y los Lineamientos de Política del Sector
1995-2000, en tanto la persona humana es el fin supremo de la sociedad. Esta función compromete en forma directa a todas las Instituciones integrantes del Sector.
5.1 FACTOR GOBIERNO
Los campos comprendidos en el rol de gobierno se pueden categorizar en tres grandes funciones:
•
Funciones de Regulación
•
Funciones de Vinculación y Representación
•
Funciones de Acopio y Distribución de Recursos
79
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
Por lo tanto el rol de la SM en relación a estas tres funciones son las siguientes:
5.1.1 Funciones de Regulación:
Son las referidas al quehacer conductor del MINSA como ente rector del sector:
a.
Supervisar el cumplimiento de las políticas sectoriales aprobadas por el
ente rector.
b.
Modular el comportamiento de los agentes prestadores y de intermediación
financiera en el sector, para orientar sus actividades al cumplimiento de la
política de salud trazada por el organismo rector, y propiciar cambios en
la cultura sanitaria, desarrollando el empoderamiento de la población,
para que los usuarios puedan estar en condiciones de exigir sus derechos
a ser informados y resarcidos.
c.
Fiscalización del cumplimiento de las normas sanitarias por parte de la
sociedad civil, las personas y los agentes del sector. Así también fiscalizar
el eficiente funcionamiento de los mercados de salud combatiendo prácticas monopólicas y otras que afecten la libre competencia en la prestación de servicios de salud.
d.
Supervisar y Controlar la prestación de servicios de salud en el sector, a
través de indicadores estratégicos que permitan evaluar los resultados alcanzados con los niveles de eficiencia, productividad y la debida calidad.
5.1.2 Funciones de Vinculación y Representación:
80
a.
Vincular a las diferentes Instituciones del Sector, buscando modificar su
comportamiento, de una institucionalidad cerrada a una más abierta en
su relación con los otros prestadores y con la sociedad.
b.
Vincular al Sector Salud con otros sectores que guarden relación con la
salud de la población. El reforzamiento de los vínculos externos permite
un mejor posicionamiento del sector y de la autoridad de salud en el
contexto nacional.
c.
Rendir cuentas al ciudadano, función que se autoimpone el estado en una
sociedad que aspira a ser más democrática, reconociendo que el estado
está al servicio de la sociedad y no al contrario.
d.
Promoción de la libre circulación de información técnica y administrativa
para una elección informada de su proveedor por parte del usuario. Para
esto el usuario debe contar con información adecuada que le permita
tomar una decisión que responda a sus intereses, expectativas y posibilidades económicas.
e.
Promoción del derecho del ciudadano al resarcimiento mediante la disponibilidad de información de los resultados de la SM de los diferentes
Servicios de Salud. Por otro lado los reclamos de resarcimiento por parte
de los usuarios deben servir de base por la SM para direccionar sus acciones hacia Instituciones o Establecimientos demandados.
Informe de Análisis
5.1.3 Funciones de Acopio y Distribución de Recursos:
a.
Cautelar el uso adecuado de los recursos financieros destinados a la prestación de los servicios de salud, buscando que cumplan el fin para el cual
fueron destinados.
5.2 FACTOR OPERACION
a.
Usos y vinculaciones: La SM del MINSA, debe vincularse estrechamente a los
procesos de Acreditación y Habilitación. La vinculación con la planificación,
programación y toma de decisiones es responsabilidad de cada Institución del
Sector.
b.
Agentes: La SM se encuentra relacionada con la Certificación del personal
responsable de estos procesos al interior de las diversas entidades que conforman el sector. El uso de los resultados de la supervisión para la capacitación del
personal es responsabilidad de cada Institución.
c.
Los Aspectos a supervisar en la operación de los Servicios de Ssalud en la
relación sectorial están referidos a la estructura y al monitoreo de los resultados.
La supervisión de los procesos es responsabilidad de cada Institución.
d.
En la actual situación los Métodos e Instrumentos de SM no contribuyen a una
articulación sectorial por la heterogeneidad de estos. Un mayor intercambio a
nivel sectorial sobre la utilidad de los Métodos e Instrumentos usados en la SM
contribuiría a una mejor articulación de las diversas entidades del sector.
e.
La SM puede contribuir a la detección de limitaciones y carencias en las prestaciones de salud por parte de las entidades del sector; y por lo tanto permitiría
establecer niveles de complementaridad a través de redes de establecimientos
de salud intersectoriales.
5.3 FACTOR EMPODERAMIENTO
a.
Aspectos: El empoderamiento es concebido como la capacidad de los individuos de expresar y hacer valer sus opiniones de manera preferencial frente a las
de las organizaciones intermedias e instituciones de la sociedad.
De esta manera, el empoderamiento debiera expresarse a través del Resarcimiento, entendiéndose este como el derecho de los individuos a reclamar compensación por daños sufridos como resultado de la práctica asistencial o administrativa inadecuada.
Para garantizar este derecho ciudadano, el Estado debe promover la libre circulación de información en base a la cual el individuo pueda juzgar si el tratamiento recibido es conforme a lo esperado para las posibilidades económicas y tecnológicas disponibles en su región, o si ha sido objeto de un tratamiento o
manejo discriminatorio o dañino por acción u omisión.
A este nivel, por ejemplo, la Supervisión y Monitoreo proporcionará dicha información de manera regular, y los Sistemas de Comunicación se encargarán de
difundirla en formato inteligible para el ciudadano. De igual manera, los resultados del ejercicio de tal derecho, puede objetivizarse a través de indicadores
81
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
como por ejemplo, «tasa de reclamos», y la que puede ser un mecanismo de
mejoramiento de la calidad de los servicios.
b.
Método: A un nivel más general, el empoderamiento está relacionado también
con las propuestas de modificación de flujo de los fondos, de manera tal que
estos «sigan al paciente». En la medida en que el individuo ejerza su derecho a
la libre elección de las entidades de prestación y/o de intermediación financiera
de su preferencia, y los fondos públicos obedezcan a esta decisión, se espera
que las instituciones se tornen más «sensibles» a las necesidades y preferencias
de sus usuarios, dándoles por lo tanto un rol prioritario en la nueva estructuración
del Sector Salud.
Si bien estos mecanismos más generales de empoderamiento pueden ser de
mediano o largo plazo, la claridad direccional resulta esencial para ir
implementando los elementos que faciliten el tránsito.
Este es un factor que corre paralelo al proceso de implementación de la reforma
y que garantiza el cumplimiento de aspectos de eficiencia y calidad en la prestación, mediante la participación activa del usuario.
c.
La participación de los usuarios en las Entidades Prestadoras de Servicios de
Salud puede darse bajo la forma de responsabilidad compartida, ya sea a nivel
de la preservación de la salud del individuo, como parte de su obligación ante la
colectividad, como en la toma de decisiones de las Instituciones en la prestación de los Servicios de Salud. Para esto es necesario que los usuarios se encuentren debidamente representados en las organizaciones de dichas entidades, para ello deben hacerse ejercicios innovadores en las organizaciones de las
entidades prestadoras de salud, como por ejemplo, la constitución de Directorios en las Redes de Salud o en los principales Hospitales y donde el usuario se
encuentre debidamente representado por mecanismos similares al que ocurre
con los accionistas de las empresas privadas.
Se supervisará la participación de los usuarios en la organización de estas entidades así como la validez de su representación.
d.
Financiamiento: Constituye un aspecto importante del empoderamiento y está
basado en la garantía de todo ciudadano a tener acceso a los Servicios de Salud
como usuario de estos. Por lo tanto es básico que las cuenten con la capacidad
de financiar, a través de cualquier forma o vía posible sus necesidades de salud.
5.4 PROBLEMAS IDENTIFICADOS CON LAS FUNCIONES DE GOBIERNO,
OPERACION Y EMPODERAMIENTO:
En relación a estas funciones señaladas anteriormente agrupamos los 07 problemas
de la SM analizadas en los capítulos anteriores: a) En el Factor Gobierno, b) Factor
Operación, c) Factor Empoderamiento.
EN EL FACTOR GOBIERNO
Pb 7: Débil participación del MINSA en regulación y control sectorial
EN EL FACTOR OPERACION
Pb 1: Escasa contribución de la SM a la toma de decisiones
Pb 2: Escasa articulación entre los niveles nacional, subnacional y local
82
Informe de Análisis
Pb 3: Personal poco habilitado para la función SM
Pb 5: Desconexión y multiplicidad de procedimientos de SM
Pb 6: Práctica de supervisión orientada al control del desempeño individual
EN EL FACTOR EMPODERAMIENTO
Pb 4: Usuarios de servicios no participan en acciones de SM
5.5 FORTALEZAS Y DEBILIDADES DEL MINSA PARA ARTICULAR E
INTEGRAR UN SISTEMA DE SUPERVISION Y MONITOREO
5.5.1 FORTALEZAS
Las fortalezas identificadas para que el MINSA articule e integre un sistema de
SM son:
a.
A nivel de Gobierno:
-
Reconocimiento formal del MINSA como instancia de Gobierno
Sectorial
El Ministerio de Salud es reconocido formalmente por las diversas
instituciones como el Rector de la política de salud en el país, hecho además reconocido legal y constitucionalmente, lo cual abre
espacios de regulación y control.
-
La Habilitación a Establecimientos de Otros Prestadores vinculada
a la autorización de funcionamiento
Existe la experiencia de la habilitación a los otros prestadores que
consiste en la autorización de funcionamiento y categorización de
establecimientos de salud del sector privado, mecanismos que habría que perfeccionar. Estas acciones, a simple vista ligadas a la
producción de servicios, al tener un impacto sectorial y de
relacionamiento multi-institucional, se corresponde con la función
de gobierno y la garantía de provisión de servicios. Asimismo, debe
remarcarse el futuro rol que jugará la Acreditación de los Servicios
de Salud, y que en nuestra opinión, servirá como instrumento de
SM, estratégicamente, intersectorial.
-
b.
Procesos de Descentralización: Que busca conferir recursos y capacidad de decisión a los niveles de sub-región y local.
A nivel operación:
-
Programas cuentan con metodologías e instrumentos de SM
Existe una amplia gama de metodologías e instrumentos que presentan posibilidades de adecuación y apoyo al sistema de SM. Los
mas importantes son los de los Programas de Control de Tuberculosis y Planificación Familiar.
-
Visitas de Supervisión Periódicas
A través de los Programas se realizan visitas de supervisión periódicas, las mismas que permiten que los equipos de supervisores ten-
83
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
gan un contacto directo con el personal, conocer la realidad por los
supervisores y supervisados, resolver problemas en forma conjunta,
ensayos de supervisión/aprendizaje, recojo de información directa
y verificación de ésta; en los niveles de sub-región y local.
c.
A nivel de empoderamiento
-
Existen algunas experiencias de participación de usuarios como
los CLAS
Los Comités Locales de Administración de Salud (CLAS) como parte
del programa de Administración Compartida están brindando espacios de gestión donde participan representantes de la comunidad
que ejercen cierto rol de control social y de vigilancia del funcionamiento de los servicios de salud. Esta experiencia puede servir para
explorar nuevas modalidades al respecto.
5.5.2 DEBILIDADES
Las debilidades identificadas que limitan la posibilidad del MINSA para articular e integrar un sistema de SM son:
a.
A nivel de Gobierno:
-
Personal directivo no ha desarrollado capacidades de conducción y
liderazgo
El RRHH aún no ha desarrollado suficientes capacidades de conducción y liderazgo para ejercer estas funciones en el marco de la
Reforma Sectorial, en particular para articular e integrar el sistema
de SM, a través de la acción conjunta y coordinada con los otros
prestadores del sector.
-
Cultura organizacional burocrática y tradicional, basada en conceptos de administración que no establecen la búsqueda de la eficiencia y de la calidad de los servicios, considerando al usuario.
-
Normatividad poco conocida, dispersa y débilmente instrumentada
a nivel descentralizado.
El desconocimiento, en muchos casos, de la normatividad respecto
a SM y su débil instrumentación en los niveles descentralizados
crea una debilidad que dificulta un mejor ejercicio de la conducción institucional y en perspectiva de la regulación y control sectorial.
-
Sobreposición extrasectorial en las funciones de gobierno del ente
rector, como ocurre en el caso del financiamiento con el Ministerio
de Economía y Finanzas.
Asimismo, la superposición de otras instituciones en las acciones
directas de los servicios de salud sobre la población debido al incumplimiento del mandato de ley por parte del ente rector del sector en su función de Gobierno.
-
84
SM desvinculada de los procesos de acreditación
Informe de Análisis
La información resultante de las acciones de SM no son empleadas
para respaldar procesos de acreditación y habilitación de los Establecimientos de los Prestadores de Servicios de Salud, así como
para los procesos de recertificación profesional. Estos procesos son
importantes en el proceso de reforma, tanto en lo referido a la regulación del funcionamiento de las instituciones y de la calidad de los
profesionales que forman parte del sistema, así como en lo referido
a la protección del ciudadano. Estos deben formar parte del Programa de Garantía de Calidad.
-
b.
Se carece de un sistema de información gerencial, que permita tomar decisiones en forma oportuna.
A nivel de operación:
-
No se desarrolla trabajo en equipo
El trabajo en SM no fomenta el trabajo en equipo entre supervisores
y supervisados, estableciéndose relaciones verticales que debilitan
la capacidad de operar adecuadamente las acciones de SM
-
Capacidad técnica limitada para habilitación del personal en SM
La metodología e instrumentos de capacitación en SM están poco
desarrollados lo que dificulta procesos de educación permanente
en estos puntos
-
Métodos, instrumentos y procedimientos actuales para la SM son
inadecuados o inexistentes.
-
La cultura de autocontrol por parte de los grupos de trabajo o de los
servicios de producción, no existe.
-
El financiamiento y los recursos humanos son insuficientes para
SM a nivel sectorial
Las asignaciones presupuestales para SM no son suficientes al no
valorarse la potencialidad de la misma para mejorar la eficiencia de
los servicios.
c.
A nivel de empoderamiento:
-
Cultura organizacional burocrática dificulta promoción de participación de usuarios en SM
Cultura organizacional que privilegia mas el cumplimiento formal
de normas, que la satisfacción del usuario y que por lo tanto no
toma en cuenta la opinión de los mismos.
-
Los usuarios no se encuentran capacitados para ejercer su derecho
de participación en la SM de los servicios de salud.
85
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
5.6. OPORTUNIDADES Y RIESGOS/AMENAZAS EN OTROS PRESTADORES
PARA ARTICULAR E INTEGRAR CON EL MINSA UN SISTEMA DE
SUPERVISION Y MONITOREO
5.6.1. OPORTUNIDADES
Las oportunidades identificadas que pueden facilitar la articulación e integración de un sistema de SM son:
a.
A nivel de Gobierno:
-
Proceso de Reforma Sectorial en curso apertura diálogo con IPSS y
otros prestadores
El proceso de Reforma Sectorial que viene impulsando el MINSA
abre espacios de diálogo con las otras instituciones prestadoras lo
que da la oportunidad de coordinar acciones para SM e intercambiar experiencias sobre este y otros aspectos.
b.
A nivel de Operación:
-
Conocimiento de la experiencia del IPSS y otros prestadores en
SM.
El conocimiento de la experiencia del IPSS y de otros prestadores
en SM brinda la oportunidad de adaptar las experiencias mas
exitosas y la metodología e instrumentos utilizados al sistema de
SM que se desea articular e integrar.
c.
A nivel de empoderamiento:
-
Revaloración de las personas en la propuesta de reforma sectorial.
Uno de los puntos mas importantes de la propuesta de Lineamientos
de Política y de los documentos de reforma es la revaloración de la
persona humana, por lo cual esta conceptualización y su futura
implementación da la oportunidad de favorecer el empoderamiento
de los usuarios
5.6.2. AMENAZAS
Las amenazas identificadas que pueden hacer peligrar la articulación e integración de un sistema de SM son:
a.
A nivel de Gobierno:
-
b.
A nivel de Operación:
-
86
Aceptación teórica y desconocimiento práctico de la función de
regulación y control del MINSA por parte del IPSS y otros
prestadores. La práctica proliferación de autonomías, tanto del IPSS
como de otros prestadores de salud, constituyen una seria amenaza
para articular e integrar un sistema de SM a nivel sectorial
Resistencia y oposición de funcionarios del IPSS y de otros
prestadores a articular acciones de SM con el MINSA.
Informe de Análisis
La resistencia explícitamente admitida por funcionarios del IPSS y
otros prestadores coordinar acciones de SM, es otra amenaza que
concretiza la señalada anteriormente, o mejor dicho es la forma en
que se manifiesta en la práctica
c.
A nivel de empoderamiento:
-
Debilidad de organizaciones sociales.
Las organizaciones sociales que generalmente participan en acciones de salud han sufrido un proceso de debilitamiento que amenaza el ejercicio de un rol de control social mas efectivo.
-
Reproducción de relaciones autoritarias entre personal de servicios
y usuarios.
Las relaciones autoritarias entre el personal de los servicios y los
usuarios, producidas entre otras razones por la desproporción de
información y el desconocimiento de los derechos de los usuarios,
amenazan empoderamiento de usuarios para el control social de
los servicios
5.7. MECANISMOS DE ARTICULACIÓN E INTEGRACIÓN
5.7.1. Aspectos Normativos y Legales
La normatividad vigente, D.L. 584 (Abril 1990) otorga al Ministerio de Salud el
rol rector del Sistema Nacional de Salud. Este es el marco legal sobre el que un
sistema articulado e integrado de supervisión y monitoreo entre el MINSA y
otros prestadores debe normarse. Esto se encuentra facilitado por otras disposiciones legales como es el caso del D.L. 22486, Ley General del IPSS, en la que
se reconoce el rol rector del MINSA.
Identificada como debilidad la fragmentación de la normatividad metodológica
e instrumental para supervisión y monitoreo es necesario compendiar y organizar en un Reglamento, los procesos, responsabilidades y mecanismos de supervisión y monitoreo, para lo cual es importante tener en cuenta los avances al
respecto de los Programas de Salud Reproductiva Familiar y de Control de Tuberculosis.
5.7.2. Grados y Alcances de Injerencia MINSA
Los grados y alcances de la injerencia MINSA en supervisión y monitoreo sobre
otros prestadores, en general están establecidos en algunos de los campos de
gobierno de la propuesta de Reforma del Sector Salud, a saber:
-
Fiscalización: asegurar el cumplimiento de las normas sanitarias por parte de la sociedad civil, las personas y los agentes del sector, así como, el
eficiente funcionamiento de los mercados de salud.
-
Vinculación extra-sectorial y extra-institucional: dar una mayor participación a los agentes sectoriales, con eslabonamientos de carácter político,
financiero y técnico.
-
Supervisión y control del uso de recursos en la obtención de objetivos y
metas planteadas: mejorar los procesos y alcanzar mayores niveles de efi-
87
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
ciencia y productividad en todos los campos de la salud donde se aplican
recursos públicos. Este aspecto es importante por la separación de las
funciones de financiamiento y producción de servicios, el financiamiento
público y la producción de servicios por establecimientos autonomizados
o privados aumentará la injerencia MINSA sobre los mismos.
-
Organización, modulación y normación de las entidades prestadoras de
salud: para asegurar prestación de servicios individuales y colectivos de
manera eficiente y con calidad.
5.7.3. Conexión con mecanismos de reacreditación y recertificación
Actualmente no existe relación entre la supervisión y monitoreo con mecanismos de reacreditación y recertificación. La única experiencia relacionada a este
aspecto se da en la habilitación de las Subregiones a los establecimientos no
públicos con fines de autorización de apertura.
No obstante, este es un elemento clave de la propuesta, dada su repercusión en
al menos tres aspectos fundamentales de esta. Primero, su vinculación con la
defensa del ciudadano en su derecho a una atención de la mayor calidad.
Para preservar la misma, los establecimientos y profesionales prestadores deben ser sometidos a periódicos controles que aseguren que la capacidad de
prestación alcanzada en el momento de la acreditación y certificación se mantienen o se han mejorado.
Segundo, la instauración de incentivos y sanciones derivados de tal sistema es
otro de los mecanismos fundamentales. Para ello, la acreditación debe comprender no solamente niveles de complejidad, sino subniveles en base a la calidad de los servicios ofrecidos.
Son estos subniveles los que se tendrían que vincular a los sistemas de asignación de recursos, siendo transformados en coeficientes a ser aplicados a los
contratos o tarifas autorizadas a tales prestadores, de manera tal que se premie
el mantenimiento y mejoramiento de la calidad, y se sancione el deterioro de la
misma.
Tercero la participación del usuario en consideración en este análisis, su incorporación sistemática como fuente autorizada de opinión en torno a los servicios, tal como viene siendo aplicado por algunos prestadores, debe ser extendida al conjunto del sistema.
Su participación en la operación del sistema se discute más adelante.
5.7.4. Modalidades y fuentes de financiamiento
Tal como ya ha sido examinado anteriormente, un aspecto importante a ser
resaltado es que los recursos asignados a la supervisión parecerían provenir en
forma principal de los recursos propios en los diversos prestadores, y en el caso
IPSS de sus recursos institucionales, siendo las Instituciones que cuentan con
ello, las que por lo tanto tienen esta posibilidad en mayor grado. Este aspecto
debe ser mantenido. Un sistema de supervisión articulado tendría que descansar en fuentes diversas de financiamiento, cada una proveniente del presupuesto de cada institución o establecimiento.
La Habilitación y la Acreditación de los Establecimientos de Salud debiera fi-
88
Informe de Análisis
nanciarse a través de los ejercicios que realice cada uno de los prestadores en
relación a estos aspectos, de tal manera que se autofinancie.
El financiamiento de la SM debe estar incorporado en todos los presupuestos
de las entidades productoras de servicios de salud como parte intrínseca de su
operación y asimilable a las actividades finales del establecimiento, llegando a
conocer los costos unitarios y la expresión relativa de estos en lo relacionado a
la SM.
El análisis particularizado de estos costos permitirá sustentar las opciones costo-efectivas en cada prestador, las cuales pueden ir desde la operación directa
bajo mecanismos distintos, hasta la terciarización de la supervisión y monitoreo
vía contrato de servicios a empresas u ONGs especializadas.
89
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
90
Informe de Análisis
6.
PARTICIPACIÓN SOCIAL EN ACCIONES DE
SUPERVISIÓN Y MONITOREO
6.1. ALCANCES Y POSIBILIDADES DE INTERVENCIÓN DE
ORGANIZACIONES COMUNITARIAS EN ACCIONES DE SUPERVISIÓN
Y MONITOREO
a.
Aspectos: En este acápite nos referimos esencialmente a la participación
de la comunidad organizada en las labores de supervisión y monitoreo.
Entendiéndose por comunidad, al conjunto de usuarios organizados con
un propósito o finalidad.
Para evitar la desnaturalización de la participación, esta se concibe como
un derecho y deber ciudadano, y que cubre tanto los servicios recibidos
de instituciones públicas, dado que estas se financian con recursos de la
colectividad, como de los recibidos de instituciones privadas, en tanto es
el usuario quien en forma directa financia dichas Instituciones o Establecimientos.
b.
Métodos: Las posibilidades de intervención se plantean por lo tanto en
estos dos niveles, que llamaríamos a los usuarios organizados a través de
la comunidad, y del usuario individual. Ambos pueden ser involucrados
en una propuesta de sistema integrado de supervisión y monitoreo.
Una variante, tal como se vuelve a examinar más adelante, es el reconocimiento de tales organizaciones y asociaciones como organismos de defensa del usuario por parte de las Instituciones Prestadoras de Servicios
de Salud. Para esto, ya sea el usuario individual o la comunidad, como
primera condición para su plena participación en dichas entidades, es su
obligación de financiar parte de las prestaciones, ya sea en forma directa
o mediante sistemas previsionales. Esto permitirá a los usuarios tomar
participación plena en las decisiones de dichas organizaciones en un esquema de accionariado difundido.
6.2. ALCANCES Y POSIBILIDADES DE INTERVENCIÓN DE
ORGANIZACIONES INTERMEDIAS DE LA SOCIEDAD CIVIL EN
ACCIONES DE SUPERVISIÓN Y MONITOREO
a.
Aspectos: Las organizaciones intermedias de la sociedad civil, sean estas
estructuras derivadas de la comunidad, como asociaciones de promoto-
91
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
res de salud, organismos no gubernamentales, INDECOPI, Defensor del
Pueblo, etc., son elementos cuya participación puede ser una palanca de
mejoramiento de la calidad de los Servicios de Salud a través de sus opiniones y su capacidad para poder elegir por alguno de los prestadores en
un escenario de libre competencia.
b.
Métodos: La relación propuesta en este caso es contractual, es decir, el
MINSA y/o las instituciones interesadas deben tener como una opción
importante a estas instituciones intermedias para operar sistemas de supervisión, esto debe darse sobre todo en los proveedores de Servicios de
Salud y en el caso del MINSA en su función de Operador. Además este
relación también debe establecerse con la futura Superintendencia quién
debiera Habilitar y Acreditar a los establecimientos de salud. Sí bien la
capacidad de oferta actual de estas organizaciones, actualmente es bastante limitada, es la propia demanda del mercado la que promoverá su
formación o fortalecimiento, previéndose en un futuro un mercado de
creciente competitividad.
6.3. NECESIDADES A CUBRIR PARA INCREMENTAR LA CAPACIDAD
DECISIONAL DE ORGANIZACIONES COMUNITARIAS Y DE LA
SOCIEDAD CIVIL EN SUPERVISIÓN Y MONITOREO
Para lograr lo anteriormente previsto, hace falta:
6.3.1. Ampliar mecanismos de participación social en procesos de supervisión y
monitoreo
a.
Aspectos: Condición importante para la participación social es la obligación por parte de los prestadores de servicios de salud de proporcionar
información a los usuarios, comparando los resultados obtenidos por dichas prestaciones entre las diferentes Instituciones. El ente rector debiera
supervisar y cautelar que dicha información sea valedera y verificable.
b.
Métodos: La participación de organizaciones sociales en la gestión de
los servicios se viene dando a nivel local mediante los Comités Locales de
Administración de Salud (CLAS), específicamente en supervisión y
monitoreo su participación es limitada debido a la falta de capacitación
de los representantes de la comunidad, instrumentos de SM inadecuados
y ausencia de indicadores de calidad. Este modelo de participación social, debidamente adecuado, puede extenderse a los niveles Sub-Regionales en el mediano plazo.
Otra forma de participación es a través de la conformación de Directorios
que tengan la responsabilidad de administrar las Redes de Establecimientos de Servicios de Salud o los principales hospitales y donde el usuario
se encuentre representado ya sea a través de la comunidad organizada o
mediante organizaciones intermedias de la sociedad civil, como por Ejm:
Instituto de Defensa del Consumidor y de la Propiedad Intelectual
(INDECOPI), Gobiernos Locales, Gobiernos Regionales.
6.3.2. Fomentar el empoderamiento de los usuarios
Es necesario fomentar el empoderamiento de los usuarios sobre la protección y
92
Informe de Análisis
cuidado de su salud para lo cual es preciso desarrollar reformas en la legislación, transferencia de recursos para acciones de control social, y la creación de
espacios de diálogo permanente. Así mismo debe considerarse como un elemento importante en estos aspectos, la educación del usuario en sus derechos y
obligaciones ya sea sobre su autocuidado en materia de salud como en su participación en las entidades prestadoras.
6.3.3. Potenciar capacidades de intervención de organizaciones de usuarios e
intermedias de la sociedad civil.
Es necesario potenciar las capacidades de intervención de los usuarios en procesos de supervisión y monitoreo, diversificando experiencias de gestión comunal como los Comités del Vaso de Leche, los Comedores Populares y los Clubes
de Madres. Esto requerirá desarrollar procesos de capacitación a representantes
de organizaciones sociales.
En el caso de organizaciones intermedias como los Organismos No Gubernamentales, INDECOPI, empresas especializadas, es necesario incorporar su aporte
técnico y de recursos humanos en diversas modalidades, tales como su incorporación a las unidades operativas de supervisión y monitoreo institucionales, o
contratando sus servicios para esta función.
93
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
94
Informe de Análisis
7. CONCLUSIONES CENTRALES DEL
INFORME ANÁLISIS (IA)
GOBIERNO:
El principal problema encontrados en SM en el sector salud son:
-
Débil participación del MINSA en la regulación y control del sector salud:
Esto debido a la ausencia de políticas que expresen su rol de gobierno y que
faciliten una SM del resto de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.
Esto se refleja en que el módulo autoinstruccional sobre SM del MINSA (1982)
y el posterior Plan de Supervisión (1990) no plantean acciones de supervisión
sobre otros prestadores. Esto conlleva a que el resto de prestadores desconozcan funcionalmente el rol rector del MINSA aunque reconocen formalmente su
capacidad legal.
Las causas de esto, en nuestra opinión, son los siguientes:
•
Limitado ejercicio del MINSA en su rol de gobierno sectorial, debido a su
débil liderazgo.
•
Escasas y limitadas acciones de regulación y control sobre otros
prestadores, debido a la baja capacidad de la actual estructura
organizacional del MINSA para ejercer dichas funciones.
•
Las normas existentes no incluyen acciones de SM sobre otros prestadores.
•
Resistencia de los otros prestadores aduciendo realidades diferentes a las
del MINSA, debido a ausencia de políticas de este, y que expresen su rol
de gobierno a nivel sectorial.
Estas causas con comunes tanto en Salud Pública como en Atención Médica.
Necesidades: Desarrollar capacidades de liderazgo del MINSA a nivel sectorial a través de políticas definidas, modificando su organización de tal manera
que exista una estructura de supervisión sectorial y dando normas y procedi-
95
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
mientos que sean aceptados por los otros prestadores como por ejemplo: La
Acreditación y Habilitación de Establecimientos de Salud.
OPERACIÓN:
-
Escasa contribución de la SM a la toma de decisiones:
Esto se demuestra puesto que la mayor parte de funcionarios entrevistados afirma que no se toma en cuenta los resultados de la SM para las decisiones de los
diferentes niveles.
Las causas de ellos son las siguientes:
•
No existe interrelación de la SM con los sistemas de información y comunicación.
•
La información obtenida por la SM no es utilizada adecuadamente en la
planificación, programación y uso de los recursos.
•
Los instrumentos para la SM no se encuentran estandarizados y adecuados para su uso a nivel local.
•
Ausencia, desconocimiento o no utilización de las normas de SM, debido
a la falta de capacitación y/o difusión.
Estas causas ocurren tanto en los aspectos relacionados a salud pública como
en la atención médica.
Necesidad: Se deberá contar con: Sistemas de información de preferencia automatizados, normas, procedimientos e instrumentos, que recojan los resultados de la SM de los diferentes niveles, que permitiendo contar con la información necesaria para tomar decisiones. Así mismo que estos resultados sean utilizados como insumos para la planificación, programación y uso de los recursos.
-
Escasa articulación entre los niveles nacional, sub-nacional y local:
La información obtenida por la SM no es transferida, intercambiada ni usada
por los diferentes niveles supervisados. Solo el 25% de las dependencia supervisadas utilizan los reportes de supervisión.
Las causas de esto son:
96
•
No hay intercambio ni transferencia de información, debido a que no
existen mecanismos que permitan el intercambio entre los diferentes niveles o por desconocimiento de las normas y procedimientos.
•
Falta de aplicación de la política de descentralización, debido a que no
hay vinculación en cada nivel ni entre ellos, ni en términos normativos
como operativos.
•
No se cumple la supervisión por niveles de atención, por desconocimiento de normas o por falta de difusión.
•
Existencia de verticalismo y centralismo por la presencia de una cultura
organizacional burocrática.
Informe de Análisis
Estos aspectos, en nuestra opinión son comunes tanto para Salud Pública como
Atención Médica.
Necesidad: Establecer mecanismos de intercambio entre los diferentes niveles
y a su interior, utilizando la herramienta financiera como instrumento de aplicación (Valor Bruto de Producción). Crear una nueva cultura organizacional en
función de la calidad del servicio y la satisfacción del usuario así como del
trabajo en equipo, esto dentro del contexto de la capacidad del usuario para
poder elegir su prestador de servicios.
-
Personal no habilitado para la función de SM:
La mayor parte del personal que realiza acciones de SM no ha recibido capacitación para dicha función. Y de los que sí recibieron, la mayoría fue capacitado
hace dos años o más.
Las causas son:
•
Falta de políticas definidas sobre SM, debido a que no se prioriza adecuadamente esta función.
•
Desconocimiento o no utilización de normas sobre SM, por falta de difusión o falta de capacitación del personal.
•
Métodos inadecuados por cultura organizacional burocrática y ausencia
de autosupervisión.
•
Escasa capacitación del personal por no contar con recursos materiales y
financieros adecuados, escasez de personal especializado.
Las causas señaladas son comunes ya sea para los aspectos de salud pública
como los de atención médica.
Necesidades: Contar con políticas claramente establecidas en lo relacionado
con la SM a fin de priorizar la capacitación en estos aspectos como factor de
contribución al cumplimiento de los objetivos estratégicos, así como asignar
personal con el fin de especializarlos en esta función.
-
Desconexión y multiplicidad de procedimientos en SM:
La revisión de un número importante de manuales y normas de SM de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, demuestran que existen normas
específicas por Programas, donde los resultados de la supervisión son usados
desarticuladamente por cada uno de ellos.
Las causas de este problema son:
•
Ausencia de un sistema integral de SM por desconocimiento del valor de
esta función y la falta de políticas definidas al respecto.
•
Existencia de múltiples Programas no articulados debido a la falta de
políticas integrales y a una organización tradicional.
•
Las normas de SM no cubren las necesidades de la organización en forma
integral por políticas no definidas.
•
Instructivos inadecuados porque no consideran la realidad local.
97
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
•
Existencia de múltiples manuales de normas y procedimientos, debido a
múltiples Programas desarticulados.
Estas causas son comunes tanto de la Salud Pública como de la Atención Médica.
Necesidad: Establecer un Sistema de SM integral tanto para Salud Pública
como Atención Médica y que comprenda los diferentes niveles. Así como la
normatización de los manuales de procedimientos de SM, integrando los aspectos señalados y que recojan las realidades y experiencias locales tanto del MINSA
como de otros prestadores.
-
Práctica de SM orientada al control del desempeño individual en relación a la normatividad existente:
La mayoría de las actividades de SM están orientadas a controlar el desempeño
individual del personal y al cumplimiento de la normatividad existente y no a
garantizar la calidad de las prestaciones y la satisfacción de las necesidades del
usuario.
Las causas de estos son las siguientes:
•
Cultura Organizacional Burocrática, como consecuencia de débiles decisiones de política sectorial por parte del ente rector.
•
Escasa competitividad en el sector, por falta de políticas que la promueven.
•
SM basada en el control y cumplimiento burocrático de las normas.
•
Enfoque de SM centrado en el desempeño individual del supervisado y
no en el trabajo en equipo.
Necesidades: Establecer el reposicionamiento de los procesos de SM en Salud Pública y Atención Médica en el MINSA y otros prestadores a través del
cambio de actitud del personal, desarrollando la autosupervisión como método
permanente de trabajo en la búsqueda de la calidad de los servicios y del trabajo
en equipo. Dar políticas sectoriales que permitan establecer un sana competencia con reglas claramente establecidas y difundidas en todos los niveles y a los
otros prestadores.
EMPODERAMIENTO:
-
Usuarios de servicios no participan en acciones de SM:
La mayor parte de los funcionarios entrevistados reconocen que no se toman en
cuenta la opinión de los usuarios para la SM así como tampoco se les convoca
a participar en dicho proceso. De otro lado los usuarios entrevistados confirman
que tampoco son entrevistados a las acciones de SM y que cuando sus opiniones son requeridas no son tomadas finalmente en cosideración.
Las causas de esto:
•
98
Los mecanismos que favorecen la participación de los usuarios se encuentran poco desarrollados en las diversas Instituciones del sector debido a la no aplicación de políticas de participación ciudadana.
Informe de Análisis
•
Sub valoración del conocimiento y capacidad de aporte del usuario por
parte del personal de las entidades prestadoras.
•
Resistencia pasiva a la participación del usuario en las organizaciones
prestadoras por percepción de riesgo por parte del personal de salud.
•
Escasa participación de los usuarios en las actividades de salud por limitada cultura de participación de estos.
•
Los usuarios no encuentran ninguna aplicabilidad de la SM en su defensa.
Estas causas con comunes para Salud Pública como para la Atención Médica.
Necesidades: Establecer una clara política sectorial sobre la participación del
usuario en las organizaciones de los prestadores de salud y con normas explícitas. Brindar información a los usuarios sobre los resultados de la SM y normar
sobre el derecho del usuario al resarcimiento.
Capacitar al personal de salud en el reconocimiento de los derechos del usuario en los Servicios de Salud. Educar al usuario en sus derechos y obligaciones
en estos aspectos. Diseñar nuevas formas imaginativas de participación ciudadana en las organizaciones de salud, como son los CLAS y directorios.
99
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
ANALISIS DE SM EN EL SECTOR SALUD
TEMA
PROBLEMAS, CAUSAS Y NECESIDADES
PROBLEMAS:
1. Débil participación del MINSA en la regulación y control del sector salud.
Causas:
GOBIERNO
-
Limitado ejercicio del MINSA en su rol de Gobierno del Sector por débil liderazgo.
-
Normas no incluyen acciones de SM para otras Instituciones prestadoras de salud,
excepto para habilitación de servicios.
-
Escasas y limitadas acciones en relación a Otros Prestadores por baja capacidad del
MINSA para ejercer funciones de Gobierno.
-
Resistencia de Instituciones a SM por ausencia de políticas del MINSA que expresen su
rol de gobierno y faciliten una SM sectorial.
Necesidades:
-
Fortalecer el liderazgo del MINSA.
-
Elaborar lineamientos para Normas y Procedimientos de SM para todas las instituciones del sector que incluyan también la acreditación de establecimientos del sector.
-
Formular y formalizar políticas sectoriales definidas que incluyan el sistema de SM
sectorial.
PROBLEMAS:
2. Escasa contribución de la SM a la toma de decisiones.
Causas:
-
OPERACIÓN
Información obtenida por SM no es utilizada adecuadamente para planificación, programación y presupuesto.
-
Escasa o nula interrelación entre SM y el sistema de información y comunicación.
-
Deficiente utilización de la SM para el cumplimiento de metas y asignación de recursos.
-
Normas incompletas, desconocimiento o no utilización de las mismas por falta de difusión y capacitación.
-
Instrumentos de SM no estandarizados ni adaptados para el nivel local.
Necesidades:
-
Implementar un sistema de información, de preferencia automatizado para el recojo de
los resultados de una
supervisión integral en los diferentes niveles para que
sirva para la toma de decisiones y como insumo para la planificación, programación,
presupuesto, así como para el cumplimiento de metas y asignación de recursos.
-
Revisar y complementar la normatividad vigente, difundirla y capacitar al personal para
su aplicación en los diferentes niveles.
3. Escasa articulación entre los niveles nacionales, sub-nacionales y locales.
Causas:
100
-
No hay vinculación en cada nivel ni entre niveles, en términos operativos ni normativos,
debido a la falta de aplicación de la política de descentralización.
-
No hay intercambio ni transferencia de información por desconocimiento y no aplicación de Normas y Procedimientos y ausencia de mecanismos de intercambio en los
diferentes niveles.
-
Existencia de verticalismo y centralismo por una cultura organizacional burocrática.
Informe de Análisis
TEMA
PROBLEMAS, CAUSAS Y NECESIDADES
-
No se cumple la supervisión por niveles de atención, por desconocimiento de Normas y
falta de difusión, así como por el no empleo de todos los métodos de supervisión ni el
cumplimiento de la periodicidad programada.
Necesidades:
-
Establecer mecanismos de intercambio en SM entre los diferentes niveles y en el
interior de cada nivel.
-
Crear una nueva cultura organizacional orientada a la descentralización del sector y a
superar el verticalismo y centralismo existente.
-
Difundir las Normas y métodos de SM.
4. Personal no habilitado para la función de SM.
Causas:
-
Falta de políticas definidas sobre SM, debido a que no se prioriza la función.
-
Ausencia de personal especializado por escasa capacitación, falta de tiempo y realizar
múltiples funciones; así como recursos limitados y su uso inadecuado.
-
Existencia de normas inadecuadas sobre SM.
-
Escasa utilización de las Normas sobre SM por falta de difusión.
-
Métodos inadecuados sobre SM, por ausencia de autosupervisión y una cultura
organizacional burocrática.
Necesidades:
OPERACIÓN
-
Definir políticas sobre SM y asignarle la prioridad adecuada para el cumplimiento de los
objetivos estratégicos.
-
Capacitar al personal en SM.
-
Proveer los recursos necesarios para SM.
-
Revisar de las Normas, Procedimientos y Métodos de SM para su adecuación a las
necesidades actuales.
5. Desconexión y Multiplicidad de Procedimientos en SM.
Causas:
-
Ausencia de un Sistema Integral de Supervisión por falta de políticas definidas y persistencia de una organización tradicional.
-
Existencia de múltiples manuales de Normas y Procedimientos debido a la subsistencia
de múltiples programas desarticulados, lo cual no fue resuelto por el Módulo
Autoinstruccional y el Plan de Supervisión.
-
Las Normas no cubren las necesidades de la organización en forma integral por falta de
políticas definidas
para todas las necesidades del sector.
-
Instructivos inadecuados no adecuados a las particularidades locales.
Necesidades:
-
Establecer un sistema de SM integral; con Normas sectoriales generales, que sirvan a
todos los niveles
institucionales para el establecimiento de los manuales y procedimientos respectivos.
-
Revisar los instructivos de SM y adecuarlos a las realidades locales, en el marco del nuevo
sistema integral de SM.
101
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
TEMA
PROBLEMAS, CAUSAS Y NECESIDADES
6. Práctica de supervisión orientada al control del desempeño individual en relación a la
normatividad existente.
Causas:
-
Cultura Organizacional Burocrática centrada en el control individual y no en el trabajo en equipo;
y escaso cumplimiento de la normatividad, debido a débiles decisiones de la política institucional.
-
Enfoque de SM centrado en el desempeño individual del supervisado, debido a una concepción
burocrática del sistema.
-
Ausencia de una cultura de calidad en los servicios de salud, por falta de competitividad en el
sector y de políticas establecidas.
-
SM basada en el control y cumplimiento burocrático de Normas, como expresión de una cultura
organizacional burocrática.
-
No utilización de supervisión para toma de decisiones, ni para mejorar la calidad de los servicios.
OPERACIÓN
-
La supervisión y monitoreo es realizada en forma individual.
Necesidades:
-
Establecer el reposicionamiento de los procesos de SM creando una nueva cultura organizacional
que considere la calidad de los servicios, la satisfacción del usuario, el trabajo en equipo, el cambio
de actitud, la capacitación del personal, el desarrollo de la autosupervisión como método permanente de trabajo y búsqueda permanente de la calidad.
-
Establecer políticas sectoriales que permitan una sana competitividad, con reglas claramente
establecidas y difundidas en todos los niveles institucionales de los prestadores de salud.
PROBLEMAS:
7. Usuarios de los servicios no participan en acciones de SM.
Causas:
EMPODERAMIENTO
•
Usuarios no participan en actividades de salud, porque no son convocados y porque tienen escasa
cultura de participación.
•
Resistencia pasiva a la participación de los usuarios en SM, por una cultura organizacional burocrática.
•
Mecanismos que favorecen la participación de los usuarios en SM están poco desarrollados,
debido a la no aplicación de políticas de participación ciudadana.
•
Usuarios no encuentran ninguna aplicabilidad de la SM en su beneficio, debido a la falta de
conocimiento.
•
Percepción infundada de riesgo del personal de salud frente a la participación de las organizaciones sociales.
•
Opinión de los usuarios no es tomada en cuenta porque se subvalora su conocimiento y capacidad
de aporte.
Necesidades:
102
-
Establecer una clara política sectorial sobre la participación del usuario en la organización de las
entidades prestadoras de salud.
-
Capacitar al personal de salud sobre los derechos del usuario; y educar al usuario en el conocimiento de sus derechos, obligaciones y beneficios de su participación.
-
Diseñar formas innovadoras de participación ciudadana en las organizaciones de salud de acuerdo a las características de los diferentes ámbitos de trabajo.
2
Informe de Propuesta
103
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
104
Informe de Propuesta
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN
107
I. MARCO POLÍTICO CONCEPTUAL Y DISEÑO DEL
SISTEMA DE SUPERVISIÓN Y MONITOREO
109
A. MARCO POLÍTICO DEL SECTOR SALUD
109
1. Lineamientos de política del sector salud
109
2. Funciones de gobierno del sector salud
110
B. MARCO CONCEPTUAL DE SISTEMA DE SUPERVISIÓN
Y MONITOREO
112
1. Conceptualización y Objetivos
115
2. Usos y Vinculaciones
116
3. Aspectos
122
4. Agentes
122
5. Participación Social
124
6. Métodos
125
7. Instrumentos
127
8. Recursos
128
9. Organización
129
10. Normatividad
130
C. DISEÑO DEL SISTEMA DE SUPERVISIÓN Y MONITOREO
132
II. PROPUESTA DEL SISTEMA DE SUPERVISIÓN Y MONITOREO
139
A. SITUACIÓN ACTUAL
139
B. LINEAMIENTOS DE ORIENTACIÓN Y DIRECCIONALIDAD
DEL SISTEMA DE SUPERVISIÓN Y MONITOREO
141
C. CONSTRUCCIÓN DE ESCENARIOS
144
1. Definición de criterios
144
105
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
106
2. Construcción de matrices
145
3. Desarrollo de los Escenarios
150
D. ESTRATEGIAS DEL SISTEMA DE SUPERVISIÓN Y MONITOREO
158
1. Estrategias generales
158
2. Bases para aplicar estrategias en el Escenario I
164
3. Bases para aplicar estrategias en el Escenario II
167
4. Bases para aplicar estrategias en el Escenario III
169
III. PLAN DE IMPLEMENTACIÓN
173
A. METODOLOGÍA
173
1. Situación inicial y Situación objetivo
173
2. Elaboración de Proyectos, Operaciones y Nudos críticos
173
B. SM Y EL ROL DE GOBIERNO DEL MINSA AL NIVEL DEL SECTOR
174
1. Funciones de Regulación
174
2. Funciones de vinculación y representación
175
3. Funciones de acopio y distribución de recursos
175
C. ESCENARIO I - REFORMA INCIPIENTE (CORTO PLAZO)
176
1. Situación Objetivo
176
2. Matriz de evaluación de viabilidad
176
3. Proyectos, Operaciones y Acciones
178
D. PROYECTOS Y OPERACIONES - ESCENARIO II Y III
210
IV. CONCLUSIONES
213
Informe de Propuesta
INTRODUCCIÓN
El Ministerio de Salud está promoviendo e impulsando una corriente orientadora y
dinamizadora, direccionada a desarrollar el proceso de Reforma en el Sector Salud
para el corto, mediano y largo plazo, con el fin de mejorar el estado de salud y la
calidad de la atención, para en esa forma, contribuir a elevar el nivel de vida y el
bienestar de la población peruana. En este contexto el MINSA se encuentra abocado
a recuperar las capacidades operativas de sus establecimientos de salud y a desarrollar nuevas capacidades de gobierno en el sector.
La gran tarea planteada es la construcción de un Sector Salud fortalecido, equitativo,
eficiente y con servicios de calidad, lo cual se logrará involucrando, en este proceso, a
las diversas capacidades institucionales tanto públicas como privadas, mediante el
ejercicio del Rol Rector de Gobierno Sectorial.
Para ello, uno de los instrumentos es un Sistema Operativo Integral de Apoyo a la
Gestión, compuesto por varios sub-sistemas, entre los que se encuentra el Sistema de
Supervisión y Monitoreo, motivo del presente documento.
Actualmente la supervisión y monitoreo (SM) que se aplican, no conforman un sistema que constituya un verdadero apoyo a la gestión, debido a que las relaciones de
interacción, articulación e intercambio son muy débiles o no existen.
La viabilidad política y la factibilidad técnica, administrativa y financiera de un sistema
de supervisión de apoyo a la gestión, está sustentada en la solución de problemas y en
la respuesta a necesidades tanto a nivel del MINSA como de los otros prestadores de
salud. Esto sólo será posible dentro del proceso de Reforma, en la medida que el
MINSA logre sustentamiento Institucional y de Gobierno.
El presente Documento Informe de Propuesta de un Sistema de Supervisión y
Monitoreo desarrolla un marco político conceptual, referido a las políticas impulsadas por la Reforma y las funciones de gobierno en Supervisión y Monitoreo. Como
marco conceptual para SM, contiene los elementos del sistema y se precisa la
Operacionalización del Sistema de Supervisión y Monitoreo de la Atención Médica y
de la Salud Pública, con sus objetivos, procesos, componentes, flujos de
relacionamiento, vinculación de resultados y repercusión en los usuarios.
Teniendo como referencia el enfoque de la propuesta, se señalan los problemas de
107
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
supervisión y monitoreo en el MINSA, las experiencias de otros prestadores de servicios de salud y las necesidades de supervisión y monitoreo; se precisan asimismo, los
lineamientos de orientación y direccionalidad que debe tener el sistema, así como las
estrategias generales institucionales e inter-institucionales, en las que se consideran
los roles normativos y ejecutivos de las instituciones, la descentralización de los servicios, la integración de las acciones y la participación social.
Seguidamente el documento considera en forma prospectiva las posibilidades que
dentro del proceso de Reforma podrían darse en el corto, mediano y largo plazo,
diseñándose los correspondientes escenarios de Reforma Incipiente, Reforma Parcial
y Reforma Plena. En base a las características planteadas para cada escenario se
formulan los Planes de Implementación con sus Proyectos y Operaciones, siendo más
específico en el Escenario I y más generales en los Escenarios II y III.
El Sistema de Supervisión y Monitoreo propuesto, integrado a los demás sistemas
operativos, conformarán valiosos instrumentos de apoyo en el mejoramiento de los
procesos de gestión técnico administrativa y técnico asistencial.
Para efectos de estructuración de la propuesta, se han definido tres factores clave:
Gobierno, Operación, y Empoderamiento.
El factor de Gobierno ha sido priorizado dada la preeminencia que tiene el Rol de
Gobierno del MINSA en la Reforma Sectorial. Todo elemento o sistema operativo del
MINSA, por lo tanto, deberá estar pensado en tanto potencie y desarrolle las capacidades de Gobierno, y en tal sentido este factor tiene un nivel preferencial.
El Factor de Operación ha sido definido en base a los recursos y organización necesarias para operar el propio Sistema de Supervisión y Monitoreo.
Finalmente, el Factor de Empoderamiento ha sido privilegiado en tanto, de acuerdo
con la Constitución Política del Estado y los Lineamientos de Política del Sector 19952000, la persona humana es el fin supremo de la sociedad, y debe ser privilegiada por
sobre las organizaciones intermedias. Nuevamente, todos los sistemas y diseños deberán estar orientados a expresar este lineamiento.
108
Informe de Propuesta
I. MARCO POLÍTICO CONCEPTUAL Y DISEÑO DEL
SISTEMA DE SUPERVISIÓN Y MONITOREO
A.
MARCO POLÍTICO DEL SECTOR SALUD
1.
Lineamientos de Política del Sector Salud.
Las políticas de salud propuestas por el Ministerio de Salud para el período
1995-2000, comprenden 1:
a.
Garantizar el acceso universal a los servicios de salud pública y
atención individual, priorizando los sectores más pobres y vulnerables.
Establecer el marco regulatorio para el accionar de los prestadores y demás agentes del sector Salud, con el fin de aumentar progresivamente la
equidad en la provisión de los servicios, eficacia en las intervenciones,
eficiencia en el uso de los recursos, calidad de los servicios brindados y
mayor cobertura de los mismos. Se promoverá la salud del conjunto de la
población, priorizando los sectores más pobres y vulnerables, siendo responsabilidad particular del estado el financiamiento de la atención individual de los sectores más desprotegidos y la provisión de servicios de salud pública.
b.
Modernizar el sector Salud: incorporar el sector a la revolución
científico-tecnológica y renovar los enfoques en salud.
Promover en el sector Salud una renovación conceptual, científica y tecnológica y una incorporación del progreso humanístico, científico y tecnológico en el campo de la salud, que vaya más allá de la concepción de
modernización restringida a la renovación de tecnología de ayuda
diagnóstica, y permee los campos de la formulación y formación de políticas, la cultura institucional en salud, las concepciones y métodos de
participación social, la gestión y administración y los eslabonamientos
interinstitucionales, entre otros aspectos.
1
Lineamientos de Política del Sector Salud, Ministerio de Salud, 1995
109
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
c.
Reestructurar el sector en función de una mayor accesibilidad,
competitividad y calidad en la atención de salud.
Llevar a cabo una reestructuración Sectorial que promueva la mayor eficacia y eficiencia de los servicios de salud, promoviendo la competencia
entre las unidades productoras de servicios, la organización de redes
pluralistas de servicios y el desarrollo progresivo del financiamiento a
través de la demanda.
d.
Prevenir y controlar los problemas prioritarios de salud.
Promover y desarrollar en forma coordinada programas y actividades de
control de enfermedades transmisibles y no transmisibles, en función de
prioridades pre-establecidas. Poner énfasis en la prevención de las enfermedades que tienen una mayor repercusión en el estado de salud de la
población de menores recursos económicos o que constituyen los grupos
más vulnerables, en particular la del medio rural, urbano-marginal,
gestantes, madres lactantes y menores de 5 años.
e.
Promover condiciones y estilos de vida saludables.
Promover y participar en las acciones sectoriales y multisectoriales orientadas a generar condiciones de vida saludables, aptas para un pleno desarrollo humano, fin y soporte del desarrollo económico y social del país; el
sector salud deberá impulsar y coordinar eficazmente la acción
multisectorial por el bienestar de la población. De la misma manera, y
considerando la importancia que tienen los estilos de vida perjudiciales
para la salud individual y colectiva y se estimularán actividades de promoción de la salud que fomenten actividades y prácticas saludables.
2.
Funciones de Gobierno en el Sector Salud.
Considerando la direccionalidad de la Reforma, el MINSA debe asumir
vigorosamente la función de gobierno y descargarse de las funciones de
prestación de servicios de salud, excepto en los casos en que retener
algunas de estas funciones resulte clave para asegurar el cumplimiento de
los principios de equidad, eficiencia, solidaridad y universalidad del sistema.
Los campos comprendidos en el rol de gobierno se pueden categorizar en
tres grandes funciones:
a.
Funciones de Regulación
b.
Funciones de Vinculación y Representación
c.
Funciones de Acopio y Distribución de Recursos
Las funciones específicas en que éstas se desagregan son las siguientes:
a.
110
Funciones de Regulación: Son las referidas al quehacer conductor del
MINSA:
a.1
Determinación de políticas públicas en el campo de la salud.
a.2
Modulación del comportamiento de los agentes prestadores y de
intermediación financiera en el sector. Busca modificar comporta-
Informe de Propuesta
mientos de las instituciones y las personas, para orientar sus actividades al cumplimiento de la política de salud trazada por el estado,
y propiciar cambios en la cultura sanitaria, desarrollando el
empoderamiento de la población, para que las personas puedan
estar en condiciones de exigir sus derechos a ser informados y resarcidos.
a.3
Fiscalización. Consiste en asegurar el cumplimiento de las normas
sanitarias por parte de la sociedad civil, las personas y los agentes
del sector, así como el eficiente funcionamiento de los mercados
de salud combatiendo prácticas monopólicas y otras que afecten la
libre competencia en la prestación de servicios de salud.
a.4
Supervisión y Control. La función de supervisión es entendida como
una estrategia para mejorar los procesos y alcanzar mayores niveles
de eficiencia y productividad en todos los campos de la salud donde se aplican recursos públicos; por tanto tiene un alto ingrediente
de apoyo y asistencia técnica.
La función de control es la que asegura la correcta aplicación de los recursos públicos de personal, financieros y materiales para conseguir objetivos determinados.
b.
c.
Funciones de Vinculación y Representación:
b.1
Vinculación Interinstitucional. Busca modificar el comportamiento,
de una institucionalidad cerrada a una más abierta, que aproveche
los recursos de la sociedad con una mayor participación de los
agentes sectoriales.
b.2
Vinculación Intersectorial. A través de un reforzamiento de los vínculos externos, se espera lograr un mejor posicionamiento del sector y de la autoridad de salud en el contexto nacional.
b.3
Rendición de cuentas al ciudadano. Es una función que se auto
impone el Estado en una sociedad que aspira a ser más democrática, reconociendo que el Estado está al servicio de la sociedad y no
al contrario.
b.4
Promoción de la libre circulación de información técnica y administrativa para una elección informada de su proveedor. El usuario
debe contar con información adecuada que le permita tomar una
decisión que responda a sus intereses y expectativas.
b.5
Para que ejerza su derecho al resarcimiento. La información deberá permitir al usuario seguir algunos procedimientos que le posibiliten acceder a una compensación, en casos de efectos adversos
por la atención recibida.
Funciones de Acopio y Distribución de Recursos:
c.1
Agenciamiento de recursos. Esta función se refiere a internalizar la
necesidad de búsqueda y obtención de recursos de toda fuente, a
fin de financiar los insumos que requiere el cumplimiento de la
política del sector.
111
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
c.2
B.
Determinación de prioridades y asignación de recursos. Esta función se refiere a la optimización en la asignación de recursos, por lo
tanto, se refiere a corregir errores en la asignación de los mismos.
MARCO CONCEPTUAL DEL SISTEMA DE SUPERVISIÓN Y
MONITOREO
La conceptualización de la supervisión ha ido evolucionando conjuntamente con la
teoría administrativa y gerencial, en torno a los objetivos de la organización, los métodos para alcanzarlos, y las funciones administrativas que aseguren su consecución.
Las escuelas clásicas de la administración establecieron cuatro o cinco grandes funciones administrativas: Planeación, Organización, Staffing (Dotación de personal), Dirección, y Control 2.
El Control, de acuerdo a dichas escuelas, implica la medida del cumplimiento de
etapas con referencia a los planes, y la rectificación de las desviaciones para asegurar
el cumplimiento de los objetivos. El proceso de control básico involucra tres pasos: (a)
Establecimiento de normas, (b) Medición del desempeño contra tales normas, y (c)
Rectificación de desviaciones.
Desde sus inicios, las acciones de supervisión y monitoreo han estado inspiradas en
dicho enfoque, al cual llamaremos «controlista» por cuanto exagera el control del
desempeño y lo prioriza por encima de la calidad de atención y satisfacción del usuario. Esto se refleja en la tendencia a establecer normas y disposiciones, y donde el
supervisor cumple básicamente el rol de verificar su cumplimiento.
En lo referido a la función de Dirección, esta ha ido evolucionando también, desde
una noción de establecimiento de tareas asignadas a los individuos, hacia una noción
basada en culturas de equipo y en el compromiso del personal. Es este balance el que
ha ido perfilando la evolución de las escuelas administrativas que consideran al hombre como uno más de los recursos, el «labour» o fuerza de trabajo, y aquellas que se
basan en él como el constituyente esencial de las organizaciones, llamadas también
escuelas «Soft», lo cual tiene profundas repercusiones en cómo se asignan tareas (en
un caso) y cómo se desencadenan potencialidades (en otro).
Los elementos de motivación y liderazgo resultan particularmente relevantes como
parte de la unción de Dirección. En su obra fundacional, F. Taylor establecía como
base de la motivación las remuneraciones ligadas a la productividad, pero fue Elton
Mayo, en 1927, quien inició la exploración del comportamiento en las labores industriales, seguido de Kurt Lewin, quien estableció la importancia de la dinámica de grupo, Maslow con su propuesta de jerarquización de las necesidades, Mac Gregor, Likert
y Patton, hasta las propuestas más recientes de Fiedler, con su Teoría de la Contingencia, Vroom y Yetton, acerca de los estilos de liderazgo en función del contexto, y las
propuestas de liderazgo transformador de Burns y Bass.
Estos últimos sugieren que los líderes deben ser capaces de estimular, cambiar y usar
los valores, creencias y necesidades de sus seguidores para que realicen las tareas3.
2
3
112
Koonts H y O'Donnel C (1972) Curso de Administración Moderna. Mac Graw - Hill, Colombia.
Donnelly y J H, Gibson J L, Ivancevich J M (1994) Dirección y Administración de Empresas. AddisonWesley Iberoamericana, EUA.
Informe de Propuesta
Al revisar estas propuestas, vemos que se ha ido avanzando desde conceptos individuales de motivación basados en recompensas externas, hasta conceptos por un lado
más internos, basados en las expectativas y aspiraciones de cada miembro de la organización, pero también hacia concepciones que relievan el rol de los grupos en el
establecimiento de patrones de conducta.
Aportes que consideramos esenciales en este camino, han devenido de estudios como
el de William Ouchi4, quien planteó que lo que caracterizaba a las empresas de mayor
éxito era su capacidad para promover culturas internas, en las cuales por lo tanto era
el comportamiento de los grupos, y los valores y creencias por ellos compartidos, el
que determinaba la conducta individual. Este enfoque es el que ha ido ganando terreno, como veremos más adelante, y sienta las bases de un enfoque de supervisión
centrado no en los individuos sino en los equipos.
Esto último se matiza, sin embargo, a partir de los trabajos de Drucker 5 y Pinchot 6,
quienes, sin negar la importancia de los aspectos colectivos y grupales en la producción, establecen también la importancia de liberar las potencialidades creativas e
innovadoras de los individuos que son parte de dichos grupos. Esta, no obstante, la
entendemos no en una posición dicotómica individuo-grupo, sino en una posición de
complementación, potencialidades individuales-potencialidades grupales.
Así, lo que apreciamos es una evolución del pensamiento en el Control y la Dirección,
que requiere por lo tanto hacer de la Supervisión una «función de dirección» que
incluye como uno de sus aspectos una «función de control» necesaria.
Un ejemplo de esta tendencia la ofrece Tamayo 7, para quien la Supervisión es un
“proceso dinámico permanente de orientación, guía, educación y apoyo técnico al
personal para que se desarrolle supere, y realice su trabajo en forma eficiente”.
La función de supervisión, prosigue Tamayo, «es inherente a la acción directriz o ejecutiva de todo jefe y se sustenta en mecanismos de enseñanza-aprendizaje que permite
el intercambio de experiencias entre supervisor y supervisado», estableciendo claramente a la supervisión como parte de la función de Dirección, que es más amplia y
diferente que la función de Control.
Establece también otros elementos, como la dimensión educativa de la supervisión,
aspecto que consideramos asimismo esencial para diferenciarla del Control y para
convertirla en un instrumento de mejoramiento continuo del personal y de los procesos productivos en los que éste se desempeña.
Por otro lado, la evolución seguida en la Dirección, del individuo al equipo, requiere
ser también incorporada, y pasar por lo tanto de la supervisión a individuos, a la supervisión a equipos.
4
Ouchi W (1981) Teoría Z : Cómo pueden la empresas hacer frente al desafío Japonés. Addison-Weslwy
Iberoamericana, EUA.
5
Drucker P F (1985) La innovación y el empresario innovador. Editorial Hermes, Méjico.
6
Pinchot III, G (1985) Intrapreneuring: El empresario dentro de la empresa. Editorial Norma, Colombia.
7
Tamayo J (1990) Fundamentos de Administración en los Servicios de Atención de Salud. Ediciones
Muñequito Normativo, Lima.
8
Wolff J (Editor) (1993) Cómo mejorar la supervisión: Un enfoque de equipo. Actualidad gerencial en
Planificación Familiar II (5):1-18
113
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
De esta manera se llega a propuestas como la de «Enfoque de Equipo» 8 , en la cual se
plantea que el propósito de la supervisión es asegurar la calidad del programa y funcionamiento del servicio, así como permitir que el personal se desempeñe en sus
funciones al máximo de su potencial.
Se propone así un enfoque de supervisión basado en dos niveles de equipo. Por un
lado, en que la supervisión no se hace al individuo, sino al equipo de trabajo, y está
orientada por lo tanto al trabajo de grupo. Por otro lado, se basa en que éste equipo se
centre en la resolución de problemas, y de esta manera se asegure el funcionamiento
óptimo del mismo sin estar bajo la «supervisión» de un agente externo, sino basado en
el cumplimiento de los compromisos colectivamente asumidos. Al primer caso se le
denomina supervisión externa, y al segundo supervisión interna o auto supervisión.
La noción de autosupervisión o supervisión interna en cada unidad, y la priorización
del mejoramiento de la calidad de la atención y satisfacción del usuario, son dos de
los conceptos básicos del marco de la propuesta de supervisión y monitoreo.
Como apreciamos también, a este nivel se produce una asimilación notable con las
propuestas de Gerencia de la Calidad, en cuyo enfoque general una propuesta de
supervisión como la planteada cobra plena vigencia, pero sobre todo, y a tono con la
misma evolución, una gerencia de la calidad basada en el mejoramiento continuo de
los procesos productivos, y centrada en el usuario como el referente básico para la
definición de la calidad 9.
El enfoque general que proponemos de la supervisión y monitoreo es un enfoque
centrado en el usuario, lo que se expresa en la orientación a garantizar:
-
Calidad y eficiencia técnica de la atención brindada por proveedores públicos y
privados.
-
Libertad de elección de los usuarios para su prestador, en un marco de competencia regulada por el Estado.
-
Satisfacción de las necesidades del usuario mediante estrategias de mejoramiento
de la calidad de la atención.
-
Costos de la atención que promuevan el acceso a los mismos con equidad.
Es sobre este marco que se construye nuestra propuesta que entiende la Supervisión
como una estrategia para el mejoramiento de los procesos técnico asistenciales y técnico administrativos, basada en una relación entre personas, el supervisor y el supervisado, que tiene como metas -tanto para la supervisión externa como interna- la identificación de los procesos que deben ser fortalecidos para mejorar la calidad de los
servicios, la libertad de elección, costos adecuados, garantizar la satisfacción del usuario, y la instauración de cambios organizacionales que los aseguren.
El Modelo de Supervisión y Monitoreo, que constituye la base de la propuesta conceptual, a partir de la sistematización de la Supervisión que hace la Agha Khan Foundation,
considera los siguientes diez elementos:
1.
Conceptualización y Objetivos
2.
Usos y Vinculaciones
9
114
Wolff J (Editor) (1993) La utilización del PMC para reforzar la Planificación Familiar.
Informe de Propuesta
3.
Aspectos
4.
Agentes
5.
Participación social
6.
Métodos
7.
Instrumentos
8.
Recursos
9.
Organización
10.
Normatividad
1.
CONCEPTUALIZACIÓN Y OBJETIVOS
La conceptualización se refiere a la filosofía y definiciones implícitas y explícitas de la Supervisión y Monitoreo.
Nuestra propuesta asume las definiciones planteadas en la propuesta técnica,
tanto para la atención médica como para la salud pública, según las cuales la
supervisión se entiende como una «estrategia para el mejoramiento de los procesos técnico asistenciales y técnico administrativos, basada en una relación
entre personas, el supervisor y el supervisado, que tiene como metas la identificación de los procesos que deben ser fortalecidos para mejorar la calidad de
los servicios asegurando la satisfacción del usuario y la instauración de cambios
organizacionales que los aseguren»; y el monitoreo como la «apreciación continua de la implementación de una actividad, que busca asegurar que los insumos,
planes de trabajo, resultados priorizados y otras acciones requeridas estén procediendo de acuerdo al plan».
El objetivo básico de la SM es recolectar información, analizarla y tomar decisiones para corregir las distorsiones de la operación, en relación a precisar las
distorsiones y garantizar la implementación del proceso de reforma. Los objetivos específicos para la atención médica y la salud pública son:
a.
b.
En lo referido al campo de la Atención Médica.
a.1
Identificar los procesos que deben ser fortalecidos para mejorar la
calidad de los servicios de salud ofrecidos a la población por los
prestadores públicos y privados.
a.2
Brindar criterios para la toma de decisiones del MINSA en tanto
instancia de gobierno sectorial, en lo referido a la equidad y eficiencia de las prestaciones.
a.3
Contribuir a la instauración de cambios organizacionales que aseguren el mejoramiento continuo de la calidad de la atención de
salud ofrecida a la población por prestadores públicos y privados,
según los niveles de complejidad de los establecimientos, tanto a
nivel subnacional como local.
En lo referido al campo de la Salud Pública.
A diferencia de lo señalado para el caso de la Atención Médica, en lugar
115
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
del ámbito técnico asistencial se considera un ámbito técnico sanitario,
por cuanto las acciones de salud pública se orientan a la prestación de
servicios de atención preventivo-promocionales, de control de enfermedades transmisibles y de saneamiento básico.
El objetivo de la supervisión de las acciones de salud pública es mejorar
los procesos de producción de bienes públicos, tanto en el ámbito técnico sanitario como técnico administrativo, basado en una relación entre el
supervisor y el supervisado para mejorar la calidad de los mismos y el
fortalecimiento organizativo que garantice dicha calidad.
El objetivo del monitoreo de las acciones de salud pública es la apreciación continua de las actividades en este campo, para asegurar que se
desarrollen de acuerdo a lo planificado.
2.
USOS Y VINCULACIONES
Responden la pregunta «Para qué se supervisa/monitorea?». La respuesta
general es «Para contribuir al mejoramiento de la calidad, eficacia, eficiencia, y
equidad de la atención de salud que recibe la población».
Los usos y vinculaciones de la Supervisión son un aspecto clave para transparentar sus objetivos.
En lo referido a la Atención Médica y la Salud Pública, los usos y vinculaciones
del sistema de supervisión y monitoreo son:
a.
En lo referido al campo de la Atención Médica.
a.1.
Usos de Resultados:
a.1.1. Para el soporte a la toma de decisiones.
Si bien la toma de decisiones se da en forma continua y tanto en los
ámbitos técnico asistenciales como técnico administrativos, para
efectos de la presente propuesta interesa lo referido a las decisiones de tipo estratégico adoptadas tanto en las unidades productoras de servicios de salud como en los niveles administrativos responsables de la Prestación.
Tales decisiones son tomadas en los órganos de dirección de dichas unidades o niveles.
En tanto interesa un máximo relacionamiento entre la supervisión y
monitoreo y ambos espacios de toma de decisiones establecidos, la
información proveniente tanto de la supervisión como del monitoreo
será entregada en forma de resúmenes ejecutivos simultáneos a
ambos niveles (Dirección o Gerencia de la Unidad Productora, y
Dirección de la Unidad Administrativa Responsable de la Provisión)
a.1.2 Para el sistema de información.
Referido al sistema de información del propio MINSA. La información proveniente del sistema de supervisión y monitoreo será integrada al flujo regular del sistema de información gerencial bajo los
parámetros que defina la institución con base en la propuesta actualmente en elaboración por otra firma. Está información se debie-
116
Informe de Propuesta
ra incorporar en cada uno de los niveles, local, sub-regional y nacional, considerando dos aspectos la parte de producción de los
servicios de salud y la administrativa.
a.1.3 Para niveles de injerencia en producción técnica y procesos de gerencia de otros prestadores.
Los roles sectoriales del MINSA (Gobierno y Financiamiento) a partir
de las capacidades de control y conducción sectorial se relacionan
esencialmente al monitoreo del comportamiento del conjunto de
agentes del sector. Como tal, sería recomendable restringir al mínimo el nivel de injerencia sobre los procesos productivos o de gerencia de otros prestadores, en tanto procesos intermedios.
Tal como se ha expresado en otros acápites, a este nivel se trataría
de monitorear indicadores relevantes relacionados al cumplimiento de los contratos o normas, según sea el caso, más que monitorear
el proceso seguido, excepto cuando se trate de aspectos considerados claves en la definición de la calidad del producto. De ser así,
debería especificarse de tal manera en el contrato, que su reconocimiento devenga parte del mismo, es decir, incorporado a la definición del producto por el cual se ha contratado o normado.
Un ejemplo interesante de rol normativo lo acaba de dar el Instituto
Nacional de Estadística e Informática (INEI), que en ejercicio de su
rol normativo en dicho campo, ha divulgado modelos de contratos
relativos al campo informático, sea de uso de programas, especificaciones para adquisición de equipos, etc, bajo la forma de cinco
contratos-tipo o genéricos en los campos de mayor uso. De manera
similar, la Unidad Normativa asumiría modelos de contratos que se
pondrían a disposición de las Unidades Operativas o simplemente
de libre disposición, con la finalidad doble de normar y dar apoyo
técnico a los agentes privados, promoviendo una mayor transparencia en el mercado y reduciendo los costos de transacción del mismo.
Una excepción es cuando el ente central del MINSA establezca
relaciones contractuales directas con proveedores de servicios de
salud, necesitando garantizar el cumplimiento de esta relación.
a.2.
Vinculación de Resultados:
a.2.1 Con programas de acreditación de establecimientos
La supervisión y monitoreo, en tanto función de regulación y promoción, está necesariamente vinculada a un Programa de Acreditación y Reacreditación de los Establecimientos.
Los esfuerzos actuales realizados por ejemplo por la Comisión
Intersectorial de Acreditación Hospitalaria, en tal sentido, resultan
insuficiente para poder vincularse en forma efectiva con la supervisión y monitoreo. Los requisitos para mejorar el programa de acreditación de servicios de manera tal de asegurar esta vinculación son
por lo menos los siguientes:
117
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
-
Acreditación de establecimientos no hospitalarios: Dado que
parte importante de los servicios tenderían a brindarse en
establecimientos no hospitalarios, en términos de eficiencia,
la acreditación de estos requiere un esfuerzo importante e
inmediato.
-
Reacreditación periódica: La acreditación es ineficaz si no se
acompaña de un programa permanente de Reacreditación en
plazo razonables (Anuales), y que den la posibilidad de subir
o bajar de nivel.
-
Establecer Sub Niveles en la Acreditación: No basta con acreditar un establecimiento como de Nivel III, por ejemplo, sino
que debemos especificar IIIA, IIIB, o IIIC, definiendo los
subniveles no en criterios de estructura sino de resultados.
Es a este nivel que se vincularía el programa permanente de
acreditación y reacreditación con la supervisión y monitoreo,
pues son los datos provenientes de tales reportes los que serían el insumo básico para la categorización.
-
Vincular la acreditación y reacreditación por niveles y
subniveles con la asignación de recursos al establecimiento:
El incentivo final para acceder a los diversos niveles y
subniveles, y para que por lo tanto se haga efectivo uso de la
supervisión y monitoreo, es que estos se traduzcan en la asignación de recursos, a través de tarifas diferenciadas a la compra de servicios de un mismo nivel en función de la acreditación alcanzada, o a través de requisitos de acreditación para
la renovación de contratos. Es de esta manera que los programas de acreditación se articulan con mecanismos de promoción de la competitividad fundamentados en procesos de
acreditación y reacreditación institucional.
Nótese que al ser sectoriales, estos mecanismos están referidos a la Supervisión y Monitoreo en tanto función de
relacionamiento multi-institucional, y por tanto no se conciben sólo como usos adscritos a la función productora de servicios, sino sobre todo como usos propios de la función de
gobierno y de garantía de la provisión de los servicios.
a.2.2 Con mecanismos de impugnación y resarcimiento para
la defensa de usuarios.
La participación de los usuarios como agentes en el proceso de
supervisión y monitoreo, es decir, desarrollando tales acciones o
siendo incorporado a las mismas, se considera en este punto bajo
dos modalidades: la de usuario individual, y la de usuario organizado.
En tanto usuario individual, su opinión será incorporada en forma
sistemática y obligatoria en los mecanismos e instrumentos de supervisión y monitoreo, tanto en las visitas de supervisión, como en
la aplicación de los instrumentos de monitoreo. Además, se instalará en cada unidad responsable de la supervisión, mecanismos de
recepción de sugerencias, quejas y reclamos de los usuarios, los
118
Informe de Propuesta
cuales deberán publicarse periódicamente en los establecimientos
respectivos en forma obligatoria, así como las medidas tomadas a
raíz de los reclamos.
En tanto usuario organizado, por ejemplo a través de las Asociaciones de Consumidores, se promoverá que sean ellos mismos portavoces y proponentes de acciones dirigidas a la protección de los
usuarios, y promotores de acciones de impugnación y resarcimiento en los casos en que los derechos de los usuarios sean violentados. Otra alternativa puede ser la conformación de Directorios o
instancias equivalentes en los principales Hospitales o en la redes
de establecimientos, donde se encuentre representada la comunidad organizada.
Tales Asociaciones de Consumidores serán activamente promovidas por la Unidad Responsable del MINSA, y recibirán obligatoriamente copias de los reportes de supervisión y monitoreo, en un
proceso transparente por el cual dichos resultados contribuyen al
empoderamiento del usuario, generando una cultura de exigencia
de la calidad.
Otra forma de participación es a través de la representación de los
usuarios por organismos representativos de la sociedad, como el
Instituto de Defensa del Consumidor y de la Propiedad Intelectual
(INDECOPI), Defensoría del Pueblo, Gobiernos Locales y Gobiernos Regionales.
La implementación de estos mecanismos requiere que la unidad
responsable del MINSA garantice, promueva y coordine su ejecución en los diversos niveles.
b.
En lo referido al campo de la Salud Pública.
b.1
Usos de resultados:
b.1.1 Para el sistema de soporte a la toma de decisiones
El proceso de supervisión y monitoreo de las acciones de salud
pública debe facilitar la toma de decisiones, tanto a nivel de las
instituciones prestadoras del servicio como a nivel del MINSA. Los
indicadores referidos a la producción de agua segura o de eliminación de excretas y residuos sólidos son fundamentales para la adopción de decisiones de programación y planificación, por parte de
las instancias directivas de los prestadores respectivos.
Pero igualmente dicho proceso de supervisión debe proveer de elementos de juicio al MINSA para prever acciones futuras. Así por
ejemplo, la identificación de zonas poblacionales con alto índice
de contaminación del agua, no sólo debiera servir para que el gobierno local o SEDAPAL, en el caso de Lima, orienten sus acciones futuras, sino que también debiera ser criterio para la identificación de zonas de alto riesgo sanitario por parte del MINSA y por lo
tanto planificar los programas respectivos en dichas zonas.
Esto establece un flujo de relaciones MINSA-gobiernos localesempresas públicas de servicios básicos, que debiera ser estudiado
119
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
en cada región o localidad para garantizar servicios de mejor calidad.
Frecuentemente dichos flujos están interferidos por falta de claridad en la delimitación de responsabilidades de las diversas instituciones, o incluso por conflictos de competencia en las respectivas
funciones.
Asimismo, es necesario establecer el flujo de relaciones que debe
existir entre los diferentes prestadores de servicios de salud pública
y los usuarios. Actualmente existe una gama de experiencias que
deberán ser usadas en las propuestas operativas.
En general, las experiencias muestran la necesidad del funcionamiento de instancias permanentes de coordinación a nivel local,
con todos los prestadores y con los usuarios, para garantizar decisiones adecuadas y oportunas.
b.1.2 Para el sistema de Información.
Los procesos de supervisión y monitoreo en salud pública deben
estar integrados al flujo regular de información que requieren los
directivos de los niveles, central, sub-regional y local, para la toma
de decisiones. Ello debe tener presente un hecho básico que el
MINSA señala en su diagnóstico de la situación de salud del país:
la superposición de pisos epidemiológicos en el país, como consecuencia de las enormes brechas sociales existentes. Por lo tanto, la
información que provea el proceso de supervisión y monitoreo deberá ser analizada en función también de los pisos epidemiológicos
existentes en el país, para poder definir con más claridad las acciones prioritarias.
Esto supone sistemas de información que recorran el MINSA de la
periferia al centro y viceversa, pero también sistemas de información de integración horizontal entre el MINSA y otros prestadores,
como parte de una coordinación inter-institucional necesaria.
b.2
Vinculación de resultados:
La supervisión y monitoreo de los resultados de los procesos en
salud pública deben vincularse con la evaluación de la normatividad,
la acreditación de los servicios prestadores y la satisfacción de la
demanda de los usuarios.
b.2.1 Con la normatividad
La supervisión y monitoreo de los procesos de producción de bienes públicos debe servir para evaluar periódicamente la
normatividad existente. Ello debe llevar a las modificaciones normativas necesarias por parte del MINSA, en sus diferentes niveles
de organización, a través de la constatación de los logros o de las
limitaciones de los resultados, por causa de las normas existentes.
b.2.2 Con la acreditación de servicios
La supervisión y monitoreo en este campo debe estar vinculada a la
acreditación de los servicios encargados de la prestación. Ello in-
120
Informe de Propuesta
cluye, según los casos, a los servicios encargados de las actividades
preventivo-promocionales del propio MINSA y de los demás
prestadores.
Tal acreditación no debe ser sólo al inicio de las actividades, como
sucede actualmente con los servicios de los otros prestadores de
servicios de salud que requieran la autorización respectiva de apertura (Habilitación), sino que debe incluir un proceso de
reacreditación periódica en función de resultados, necesariamente
vinculado a un Programa de Acreditación y Reacreditación de los
Establecimientos y que es facultad dada por ley al ente rector del
Sector.
Por lo tanto, la supervisión deberá convertirse en un proceso mediante el cual los diversos servicios recibirán las recomendaciones
necesarias para mejorar o mantener los niveles de calidad deseados, o la cancelación de la Habilitación respectiva.
b.2.3 Con la satisfacción de los usuarios
Un objetivo fundamental de la supervisión es garantizar la calidad
del servicio, que se exprese en la satisfacción de las demandas de
los usuarios. Para ello es indispensable que se tome en cuenta la
opinión de los usuarios, pero también que participen en el proceso
de supervisión.
Existen numerosas experiencias de participación de los usuarios
organizados en la producción de bienes públicos, como es el caso
de las campañas de inmunizaciones. Pero por lo general existe una
queja reiterada en el sentido de ser «utilizados», sin tener capacidad
de decisión.
Los Comités Locales de Administración de Salud (CLAS) buscan la participación de los usuarios en la gestión de los establecimientos, aparentemente aún no logran fórmulas adecuadas que
garanticen dicha participación debido a la resistencia del personal
de salud y a las limitaciones de los propios usuarios para ejercer su
derecho. Para superar estas dificultades es necesario capacitar tanto al personal de salud como a los propios usuarios y proveerles de
instrumentos, métodos y procedimientos que faciliten la SM en estos Centros Asistenciales.
La participación de los usuarios es más limitada aún en los procesos de producción de agua segura o limpieza pública, pese a que en
los gobiernos locales se han producido probablemente los mayores
niveles de avance en cuanto a participación ciudadana se refiere. Es
posible que ello se deba a la complejidad técnica que tienen dichos
procesos.
El cambio básico que se propone es que el usuario, organizado o
individual, esté permanentemente informado de la producción del
servicio y tenga los canales adecuados para emitir su opinión, demandando rectificaciones o proponiendo alternativas.
121
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
3.
ASPECTOS
Responden a la pregunta «Qué se supervisa/monitorea?». Tales aspectos
pueden ser sistematizados en:
-
Campos de Atención Médica y Salud Pública.
-
Ambitos Técnico Asistencial y Técnico Administrativo.
Para cada uno de ellos se emplean indicadores específicos.
a.
b.
En lo referido a Salud Pública
a.1
La prevención y el control de las enfermedades prevenibles por
inmunizaciones.
a.2
La prevención y el control de otras enfermedades infecciosas y
metaxénicas.
a.3
La producción y el abastecimiento de agua segura y la eliminación
de las excretas.
a.4
La recolección y eliminación de residuos sólidos.
a.5
Acciones de atención médica esencial.
En lo referido a la Atención Médica.
b.1
Producción de atenciones a libre demanda
b.2
Producción de atenciones de provisión obligatoria
b.3
Producción, distribución y expendio de medicamentos
Los indicadores específicos se encuentran desarrollados en el anexo respectivo.
El detalle de los aspectos a supervisar, tanto en Atención Médica como en Salud
Pública, está incluido en el capítulo correspondiente del Documento Informe
de Análisis (DIA).
Los indicadores que se propone usar en la supervisión y monitoreo se encuentran detallados en el documento Anexo de Indicadores de Salud.
4.
AGENTES
Identifican a las personas o grupos involucrados en el proceso, y responden por
lo tanto a dos preguntas «Quién supervisa/monitorea?», y «Quién es el supervisado?». En general, la supervisión es expresión de la función administrativa de dirección, y el monitoreo lo es de la función de control, siendo por lo
tanto ejecutadas ya sea en forma directa por quien tiene mando o responsabilidad administrativa en determinada instancia, o por delegación en personal
específicamente entrenado para tal fin y encargado de dichas tareas.
Este último aspecto, es decir, el relativo a la formación de los supervisores/
monitores, resulta particularmente relevante para que los objetivos de la supervisión se alcancen.
Un aspecto fundamental es el desarrollo de la autosupervisión como expresión
de una nueva cultura organizacional que prioriza la calidad de las prestaciones
y la satisfacción de las necesidades del usuario, asumiendo sus propias decisiones y responsabilidades en la corrección de los procesos de producción.
El sistema está basado en lograr niveles crecientes de calidad y satisfacción de
122
Informe de Propuesta
las necesidades de los usuarios. Esto se logrará a través del enfoque de equipo,
aplicando métodos innovadores como son los círculos de calidad, los comités
clínicos, comités de gerencia y otros, aplicados a la Supervisión.
Empleando tal enfoque, proponemos como funciones generales del Supervisor
las siguientes:
-
Diseñar un programa de supervisión.
-
Preparar un calendario de supervisión.
-
Establecer objetivos de desempeño individuales y grupales.
-
Realizar con regularidad evaluaciones del desempeño de individuos y grupos.
-
Orientar en la resolución de conflictos o problemas de desempeño.
-
Tener contacto regular con los equipos.
4.1
En lo referido a la Atención Médica.
La operación de la supervisión y el monitoreo puede ser asumida por
instancias Institucionales o por firmas o consorcios de firmas privadas
(incluyendo organismos no gubernamentales), profesionales independientes contratados por servicios (por ejemplo a partir de personal cesante del
propio MINSA), o instituciones comunitarias, dependiendo de la oferta
disponible en cada espacio geopoblacional.
Toda firma, institución o persona que desea prestar tales servicios deberá
pasar por un proceso de acreditación o certificación como institución o
profesional hábil para desempeñar acciones de supervisión y/o monitoreo,
basada en su experiencia, sus capacidades técnicas y administrativas, y la
preparación académica específica.
Esta preparación, sobre todo en lo técnico, es actualmente escasa pues la
supervisión ha venido siendo asumida en forma directa por las grandes
instituciones prestadoras, y la capacidad en organismos no gubernamentales es por ahora pequeña. Como indicáramos anteriormente, en el caso
del MINSA no existe personal especialmente capacitado y asignado para
la capacitación. Por ello, se deberá promover este mercado en la búsqueda del desarrollo apropiado de la propuesta.
Un mecanismo posible sería la convocatoria acerca de la necesidad de tal
acreditación para un escenario inmediato y con rápida expansión.
Prevemos que, tal como ha sucedido con los exámenes para la licencia de
conducir, una serie de instituciones educativas (Universidades, Escuelas
Superiores o Equivalentes, Colegios Profesionales, y subregiones interesadas en captar recursos propios) ofrecerían sistemas de certificación y/o
acreditación.
Una instancia de gobierno encargada por el MINSA, o una comisión ad
hoc, prepararía los requisitos de tal acreditación para ser aceptada por el
MINSA en sus contratos, especificando por lo menos la duración mínima, los contenidos básicos, y el nivel de la institución educativa que ofrece la capacitación.
Las empresas, una vez seleccionadas empleando los mecanismos previstos en la legislación nacional en función de los montos referenciales de
los servicios, serán contratadas por períodos no mayores de un año.
123
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
El ámbito de los servicios a contratar, para el caso de la atención médica,
será preferencialmente el de una Red de Servicios, y se considera conveniente que la contratación abarque en una misma firma o consorcio el
conjunto de aspectos (tanto técnico asistenciales como técnico-administrativos) de la prestación de servicios en tales ámbitos, y para los niveles
subnacional y local.
4.2
En lo referido a la Salud Pública.
En el caso de la prevención y control de la enfermedades infecciosas,
sean prevenibles por inmunizaciones o metaxénicas, los agentes u operadores de la supervisión y monitoreo son aquellos previstos en los respectivos programas. Y pueden ser los funcionarios que tienen responsabilidades de dirección en los diferentes niveles, o funcionarios especializados
para tal fin, o también personas o instituciones de la sociedad civil previamente calificados para ello. Optar por una u otra alternativa, o una combinación de ellas, dependerá de cada situación concreta y de la calidad que
demuestren los respectivos agentes u operadores.
Para el caso de las acciones de salud pública, dada la especificidad de sus
mecanismos de producción de acciones, la contratación en estos casos
podría ser de ámbitos mayores, sea de nivel regional, macrorregional o
nacional, dependiendo del aspecto específico a supervisar o monitorear.
En el caso de la producción de agua segura y eliminación de excretas y
residuos sólidos, los agentes u operadores de la supervisión han venido
siendo los funcionarios de los gobiernos locales o de las empresas públicas responsables de la producción del servicio. Pero en determinados
casos dicha función ha sido encargada a empresas o instituciones del
sector privado. También en este caso es posible optar por alguna alternativa o una combinación de ellas, dependiendo del prestador del servicio y
de la calidad de la supervisión ofrecida.
5.
PARTICIPACIÓN SOCIAL
La participación social implica entender a la propia comunidad y a los usuarios
de los servicios de salud como agentes en el proceso de supervisión y monitoreo,
es decir, contribuyendo desde su perspectiva a tales acciones o siendo incorporados a las mismas.
Consideramos este punto bajo dos modalidades: De un lado, en tanto usuario
individual, su opinión debe ser incorporada en forma sistemática en los mecanismos e instrumentos de supervisión y monitoreo. De otro lado, en tanto usuario organizado, por ejemplo a través de las Asociaciones de Consumidores, Gobiernos Regionales, Gobiernos Locales, Instituciones de índole técnico, se debiera promover que sean ellos mismos portavoces y proponentes de acciones
dirigidas a la protección de los usuarios, y promotores de acciones de impugnación y resarcimiento en los casos en que los derechos de los usuarios sean
violentados.
Una condición importante para la participación social es que los prestadores de
servicios de salud estén obligados a proporcionar información a los usuarios,
de tal manera que éstos tengan elementos de juicio para emitir opinión, formu-
124
Informe de Propuesta
lar propuestas, aceptar o rechazar los servicios de las Instituciones prestadoras
de servicios de salud.
De acuerdo a los niveles, la participación de los usuarios se plantea de la siguiente manera:
A nivel Central:
-
Participación de los usuarios en los procesos de normatización, por ejemplo a través de representantes de organismos de defensa del usuario en el
organismo encargado de formular las normas de Acreditación de los Hospitales, o a través de organismos del estado. En nuestra opinión pudiera
ser el Instituto de Defensa del Consumidor y de la Propiedad Intelectual
(INDECOPI).
A nivel Subnacional:
-
Participación de los usuarios en los procesos de SM. Un mecanismo puede ser la conformación de Directorios de los principales Centros
Asistenciales o de las redes de servicios donde estuvieran representados
los usuarios en forma similar a lo que ocurre con los pequeños accionistas de las grandes empresas privadas.
A nivel Local:
-
Incorporar la opinión y la participación de los usuarios individuales y
organizados a través de mecanismos e instrumentos de SM. Un ejemplo
de lo último son los Comités Locales de Administración de Salud (CLAS),
que vienen participando en la conducción de algunos servicios, aún con
las limitaciones de su participación en SM. Para impulsar esta forma de
participación social se requiere, capacitación de los representantes de la
comunidad, desarrollar instrumentos adecuados de SM y definir
indicadores de calidad.
Además se debería ampliar las experiencias de gestión comunal que ya
existe, como los Comités del Vaso de Leche, los Comedores Populares y
los Clubes de Madres.
Otro mecanismo, es el derecho del usuario a pagar por el servicio recibido al termino de este y no antes, como actualmente ocurre, siempre y
cuando el usuario haya dado su conformidad. Adicional a estos aspectos,
está la obligación por parte de los prestadores de servicios de salud a
proveer la información adecuada a los usuarios.
6.
MÉTODOS
Responden a la pregunta «¿Cómo se supervisa/monitorea?». Los métodos a
emplear enfatizan la supervisión con enfoque de equipo, y promueven procesos
de desarrollo o cambio organizacional hacia una cultura orientada al servicio y
al valor agregado que se brinda al usuario.
Se propone así un enfoque de supervisión basado en dos niveles de equipo. Por
un lado, en que la supervisión no se hace al individuo, sino al equipo de trabajo,
y está orientada por lo tanto al trabajo de grupo. Por otro lado, se basa en que
éste equipo se centre en la resolución de problemas, y de esta manera se asegu-
125
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
re el funcionamiento óptimo del mismo sin estar bajo la «supervisión» de un
agente externo, sino basado en el cumplimiento de los compromisos colectivamente asumidos. Al primer caso se le denomina supervisión externa, y al segundo supervisión interna o auto supervisión.
La meta de la supervisión, tanto externa como interna, es la identificación de las
partes del sistema en general que deben ser fortalecidas para mantener y/o mejorar
la calidad de los servicios para la atención y satisfacción del usuario.
En tal sentido, se enfatiza el alcance de metas cuantitativas y cualitativas, y se
promueve la innovación y creatividad para alcanzarlas.
a.
b.
Metodos empleados a nivel Central:
1.
Enfoque de equipo para identificar problemas y proponer soluciones.
2.
Observación de actividades intramurales o de campo.
3.
Visitas a los niveles sub-regional y local y entrevistas con los grupos
de trabajo de dichos niveles.
4.
Revisión de registros o documentación.
5.
Reuniones de coordinación con los niveles sub-regional y/o local.
6.
En nuestra opinión un método de Supervisión, empleado con éxito
en el IPSS y que ha resultado adecuado para lograr sus objetivos, es
la producción valorizada (Valor Bruto de Producción), el que
busca asignar recursos a las unidades de los niveles sub-regionales
y locales por los volúmenes producidos y de acuerdo a tarifas promedios. Este puede ser reproducido y adecuado a la realidad del
MINSA con relativa facilidad.
7.
La Acreditación y Habilitación de los establecimientos de salud de
los otros prestadores, debe constituir un método estratégico de la
Supervisión Sectorial y el que debe incluir al propio MINSA, para
lo que debe separar sus funciones de Gobierno y de Prestación.
Métodos empleados en el nivel Sub-Nacional:
Son los mismos que se describen en el numeral anterior, limitándose a su
ámbito específico y utilizando instrumentos de monitoreo con mayor detalle.
c.
Métodos empleados en el nivel Local:
Además de los mencionados y específicamente para su ámbito, exceptuando lo referente a la Acreditación y Habilitación, se señalan los siguientes:
126
-
Reuniones con organizaciones de la comunidad para valorar el impacto de las intervenciones.
-
Encuesta de opinión de los usuarios.
-
Participación del usuario en la organización de los prestadores de
servicios de salud.
-
Implementación y fortalecimiento de círculos de calidad.
Informe de Propuesta
La Unidad de Ejecución de la supervisión, realiza la «Visita de Supervisión» la
cual deberá garantizar que:
-
Los problemas encontrados y las acciones tomadas se registren en el acta
o cuaderno.
-
Los registros se empleen para seguimiento.
-
Los registros se empleen para planificar actividades.
-
Las actividades de seguimiento se registren también.
Dicha visita no concluirá sin un reporte claro y entendido por el equipo de los
principales procesos a mejorar, y los compromisos a ser asumidos para su evaluación en la siguiente visita. Una sucesiva visita empieza con una puesta al día
de los acuerdos de la visita anterior, y una evaluación del cumplimiento de los
mismos. En este instante, la visita anterior se califica por consenso como «Visita Productiva» cuando los acuerdos fueron implementados y se logró vulnerar
el problema principal detectado, o «Visita Improductiva», si no fue así.
7.
INSTRUMENTOS
Responden la pregunta «¿Con qué se supervisa/monitorea?». Los instrumentos básicos se listan a continuación:
a.
Instrumentos del Nivel Nacional:
-
Lineamientos de política sectorial 1995 - 2000.
-
Nueva normatividad de SM.
-
Nuevo Reglamento de Organización y Funciones.
-
Encuestas de opinión a funcionarios de los niveles sub-nacional y
local, cuando sea necesario. En la misma forma a lo usuarios.
-
Formularios para la recolección de datos en relación a aspectos
específicos de interés de este nivel.
-
Informes de puntos estratégicos, de los niveles sub-nacional y local
-
Guías e Instructivos de supervisión para orientar la ejecución de
las actividades de los funcionarios.
-
Registros Evolutivos sobre la producción de los servicios, asignación/ejecución presupuestal, indicadores de salud, aspectos demográficos, cobertura de atención.
b.
c.
Instrumentos del Nivel Sub-Nacional:
-
Además de los mencionados anteriormente debe realizarse la
verificación de la información que se transmite al nivel nacional
(listas de verificación).
-
Registros o cuadernos de supervisión, donde se anoten los problemas encontrados, así como las acciones tomadas y el seguimiento
de las mismas.
Instrumentos del Nivel Local:
-
Lineamiento de políticas de salud
-
Nueva normatividad de SM.
127
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
-
Nuevo Reglamento de Organización y Funciones.
-
Encuesta de opinión a los usuarios.
-
Registro de Aportes de usuarios, recogidos a través de buzón de
sugerencia, quejas o reclamos.
-
Actas de acuerdo de gestión con los diferentes niveles.
-
Actas de reuniones con los usuarios.
-
Formularios, informes, guías e instructivos, específicos para este nivel.
A fin de garantizar su cumplimiento, el sistema de supervisión y monitoreo emplea el menor número posible de instrumentos e indicadores. Para definirlos,
son de utilidad los siguientes criterios:
8.
-
Fluidez de la información, tanto horizontal como vertical.
-
Calidad de los datos generados (bajo los criterios de oportunidad, simplicidad, relevancia, y coherencia con los objetivos institucionales).
-
Nivel y formas de participación de la comunidad.
-
Costo y costo/efectividad.
RECURSOS
Responden a la pregunta «Con qué recursos se supervisa?». Si bien en su
acepción genérica los recursos para la supervisión y monitoreo incluyen tanto
los recursos humanos como los instrumentales y metodológicos, en tanto estos
ya han sido desarrollados en numerales anteriores, en este caso hacemos énfasis en los recursos financieros que hacen posible la supervisión y monitoreo.
La asignación de presupuesto específico para supervisión y monitoreo, se garantiza a través de la función de gobierno del MINSA, de acopio y asignación
presupuestal para Salud.
Por tanto, deberán definirse criterios para la verificación del costo-efectividad
de la asignación presupuestal para la supervisión y monitoreo.
La asignación de recursos financieros para la SM debe formar parte intrínseca
de los gastos de operación de los diferentes niveles y debe quedar
explícitamenteseñalado en la respectiva asignación presupuestal. Es obvio que
el rol de supervisión de los diversos niveles es diferente el uno del otro, y en
consecuencia la asignación de recursos económicos también lo es en esta misma medida.
La asignación presupuestaria para la SM de salud pública y atención médica se
da en relación a las actividades específicas en estos aspectos.
Las fuentes de financiamiento de la SM es irrelevante, lo verdaderamente importante es que el gasto relacionado con estas actividades sea efectivo a través del
retorno de la información, para tomar decisiones, evaluar objetivos y corregir
distorsiones.
En cuanto a la Acreditación y Habilitación como instrumentos de Supervisión
intersectorial, su fuente de financiamiento debiera estar a cargo de los establecimientos demandantes de la Habilitación o de la Acreditación.
128
Informe de Propuesta
9.
ORGANIZACIÓN
La supervisión y monitoreo , se articula con otros sistemas operativos (información, aprovisionamiento de insumos, mantenimiento, y comunicaciones) como
parte de un sistema integral orientado al mejoramiento continuo de la gestión y
de la calidad de la atención brindada a la población.
Es asimismo un sistema que promociona y se descentraliza en los niveles Central, Subnacional y Local. Por lo tanto la información que genera es útil y adecuada en cada uno de los niveles para la toma de decisiones descentralizadas.
El sistema de supervisión y monitoreo propone la existencia de equipos funcionales especializados en el nivel Central, equipos especializados en el nivel
Subnacional y personal de dirección con habilitación en autosupervisión en el
nivel Local.
Organización del Nivel Central:
La SM debe constituir una función intrínseca de los organismos responsables
de evaluar y controlar los objetivos estratégicos del MINSA en los aspectos relacionados a la producción de los servicios en el ámbito de la atención individual
o de salud pública, para lo cuál todos los funcionarios relacionados con estos
aspectos deben estar imbuídos en los mecanismos de SM propuestos y aprobados. Además es necesario que se distingan dos tipos de SM en cuanto a su
forma. La primera de ellas necesita de equipos especializados en la metodología de SM, los que están dedicados casi a exclusividad en el desarrollo de esta
función. La otra está relacionada con los funcionarios de nivel directivo que,
como una más de sus funciones, realizan acciones de SM con el propósito de
enriquecer su nivel de decisiones con resultados visibles de campo.
Organización del Nivel Sub-Nacional:
Tiene las mismas características que el nivel central. Debe señalarse que estos
equipos especializados pueden ser sumamente pequeños en número y que los
trabajos de campo de volúmenes significativos debieran externalizarse a través
de terceros, esto permite disminuir los costos fijos de la SM, conseguir mejores
resultados en tiempos más cortos, y contar con empresas o Instituciones especializadas en estos aspectos específicos.
Organización del Nivel Local:
Es en este nivel es donde el desarrollo de la autosupervisión debe darse con
mayor énfasis, al entenderse este nivel de organización como los verdaderos
proveedores de servicios de salud. Las unidades básicas de organización, lo
conforman los servicios, entendiéndose por este al conjunto de trabajadores
agrupados alrededor de una función claramente identificable, lo que conocen y
participan de ella. Además pueden contar con infraestructura de diversa índole
para cumplir sus funciones.
En consecuencia los principales interesados en corregir sus defectos y distorsiones
de producción y mercadeo, deben ser los proveedores de este servicio. Inicialmente la SM correrá a cargo de los directivos y funcionarios responsables de los
establecimientos hasta el nivel de servicio, a través de indicadores de gestión
integrados al Valor Bruto de Producción.
129
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
10.
NORMATIVIDAD
Se refiere a la normatividad de supervisión y monitoreo para estructuras, procesos y resultados, orientada a la eficacia, eficiencia, calidad y equidad, de los
servicios de salud pública y de atención médica, garantizando la satisfacción del
usuario.
La normatividad debe posibilitar el uso de la información acumulada de supervisión y monitoreo a la evaluación de productos y resultados, así como su vinculación a impacto.
Es claro que esta normatividad es responsabilidad del nivel central del MINSA.
En nuestra opinión está debe ser muy específica en los aspectos a supervisar
como objetivos estratégicos y por otro lado debe ser bastante general en aquellos aspectos relacionados con los niveles regionales y locales, que no tengan
relación con los objetivos de carácter institucional o sectorial.
En los escenarios del corto y mediano plazo la normatividad de la SM debiera
estar centrada en la eficiente asignación y utilización de los recursos, cualquiera
que fuera la índole o naturaleza de estos así como en la extensión de la cobertura. Posteriormente debiera estar centrada en la evaluación de los resultados
sobre los objetivos estratégicos institucionales y sectoriales. La Acreditación de
los Hospitales y Servicios de Salud debe considerarse como prioridad en los
escenarios del corto y mediano plazo.
La normatividad debiera incorporar las siguientes funciones por niveles:
10.1 Nivel central:
a.
Elaborar y proponer normas y protocolos de SM.
b.
Supervisar el cumplimiento de la normatividad a nivel del Sector
Salud.
c.
Supervisar el cumplimiento de los contratos de producción, establecidos por el nivel central del MINSA con los Hospitales Nacionales y redes, de acuerdo a los lineamientos políticos que se definan.
d.
Apoyo técnico a los equipos habilitados del nivel sub-nacional y los
equipos operativos del nivel local. Instrumentar a los equipos especializados del nivel sub-nacional en aspectos tales como la contratación de terceros para la subcontratación.
e.
Garantizar la presencia de ejes temáticos de SM en los procesos de
capacitación.
f.
Coordinar experiencias de SM del nivel sub-nacional.
g.
Elaborar y proponer normas de garantía de calidad.
h.
Promover una cultura organizacional que garantice la calidad del
servicio y la satisfacción de las necesidades del usuario.
i.
Elaborar y aprobar la normatividad referente a la Acreditación de
los establecimientos y servicios de salud.
10.2 Nivel Sub-Nacional:
a.
130
Difundir en su ámbito la normatividad definida por el nivel central.
Informe de Propuesta
b.
Supervisar el cumplimiento de la normatividad en todo el sector
salud en su ámbito.
c.
Supervisar el cumplimiento de los contratos de supervisión establecidos con las redes de su ámbito.
d.
Adaptación de los protocolos de SM a las necesidades y posibilidades específicas de su ambito.
e.
Elevar propuestas de normatividad referidas a problemas específicos de su ámbito.
f.
Definir actividades de SM a ser encargadas a terceros y contratación de las entidades ejecutoras respectivas.
g.
Brindar apoyo técnico a nivel local para la ejecución de las actividades de SM.
h.
Coordinar experiencias de los diversos establecimientos de su ámbito en SM.
i.
Ejecutar actividades de SM en su ámbito, con énfasis en aspectos
de estructura y resultados.
j.
Articulación con el sistema operativo de información mediante la
entrega de reportes de supervisión
k.
Supervisión de contratos con terceros para la producción de servicios.
l.
Elevar la información pertinente a nivel central.
m.
Promover la cultura organizacional de garantía de calidad del servicio y de la satisfacción del usuario.
10.3 Nivel Local:
a.
Ejecutar tareas de SM con enfasis en aspectos de estructura y procesos.
b.
Brindar apoyo técnico al personal de los establecimientos de su
jurisdicción.
c.
Analizar y sistematizar la experiencias de SM de los servicios de
salud.
d.
Promover la cultura organizacional de garantía de calidad del usuario y la satisfacción de las necesidades del usuario.
e.
Supervisar el cumplimiento de la normatividad en lo relacionado a
la participación del usuario en los servicios de salud.
131
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
ESQUEMA DEL SISTEMA DE SUPERVISIÓN Y MONITOREO (1)
AUTOSUPERVISIÓN
C.
132
DISEÑO DEL SISTEMA DE SUPERVISIÓN Y MONITOREO
Informe de Propuesta
ESQUEMA DEL SISTEMA DE SM (2)
133
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
ESQUEMA DEL SISTEMA DE SM (3)
134
Informe de Propuesta
ESQUEMA DEL SISTEMA DE SM (4)
135
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
ESQUEMA DEL SISTEMA DE SM (5)
HABILTACIÓN
136
Informe de Propuesta
ESQUEMA DEL SISTEMA DE SM (6)
ACREDITACIÓN
137
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
138
Informe de Propuesta
II. PROPUESTA DEL SISTEMA DE SUPERVISIÓN
Y MONITOREO
A.
SITUACIÓN ACTUAL
La situación actual de supervisión y monitoreo, como ha sido analizado en el Documento Informe de Análisis (DIA) se caracteriza por presentar siete problemas principales y treinta y tres nudos críticos que son:
PROBLEMAS
1. Desconexión y multiplicidad de procedimientos en SM.
NUDOS CRÍTICOS
1. Ausencia de un sistema integral de SM, por falta de políticas
definidas e integrales y existencia de organización tradicional.
2. Multiplicidad de manuales, normas y procedimientos de SM,
por existencia de programas desarticulados.
3. Las normas de SM no cubren las necesidades de la organización en forma integral.
4. Instructivos inadecuados, no adaptados a las particularidades
locales.
2. Escasa articulación entre niveles Central,
Sub- nacional y Local.
5. El proceso de SM no se encuentra vinculado en cada nivel ni
entre los diferentes niveles, en términos normativos ni
operativos.
6. No existe intercambio ni transferencia de información entre
equipos responsables de SM en los diferentes niveles.
7. Existe verticalismo y centralismo en el proceso de SM por
existencia de cultura organizacional burocrática.
8. No se cumple la supervisión por niveles de atención. Tampoco
se emplean todos los métodos de supervisión, ni se cumple
con la periodicidad programada.
3. Débil participación del MINSA en regulación
y control sectorial.
9. Limitado ejercicio de las facultades de gobierno del MINSA en
el sector.
10. Normas no incluyen acciones de SM para otras Instituciones
prestadoras de salud.
11. Se ha desarrollado en forma limitada la relación del MINSA
con otros prestadores.
12. Resistencia de los otros prestadores a la SM aduciendo realidades diferentes.
139
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
4. Personal no habilitado para la función de SM.
13. Falta de políticas definidas que prioricen adecuadamente
la SM.
14. Ausencia de personal especializado en SM.
15. Existencia de Normas inadecuadas sobre SM.
16. Escasa utilización de las normas de SM,
17. Existencia de métodos inadecuados.
5. Práctica de Supervisión orientada al control
del desempeño individual.
18. Cultura organizacional burocrática centrada en el control
del personal.
19. Enfoque de SM centrado en el desempeño individual.
20. Ausencia de una cultura de calidad en los servicios de salud.
21. SM basado en el control y cumplimiento burocrático de
normas.
22. No utilización de información de supervisión para toma de
decisiones ni mejoramiento de la calidad de los servicios.
23. SM realizada en forma individual.
7. Escasa contribución de la SM a la toma de
decisiones.
24. Usuarios no participan en actividades de salud y escasa
cultura de participación.
25. Cultura organizacional burocrática se expresa en una resistencia pasiva a la participación de los usuarios.
26. Mecanismos que favorezcan la participación de los usuarios
en SM se encuentran poco desarrollados.
27. Usuarios no encuentran ninguna aplicabilidad de la SM
actual en su beneficio.
28. Percepción de riesgo del personal de salud por la participación de organizaciones sociales.
6. Usuarios de servicios no participan en acciones de SM.
29. La información obtenida por la SM no es utilizada para la
planificación, programación y presupuestación.
30. Escasa o nula interrelación de la SM con los sistemas de
información y comunicación.
31. Deficiente utilización de la SM para el cumplimiento de
metas previstas y asignación de recursos.
32. Normas incompletas, desconocimiento o no utilización de
las normas de SM.
33. Los instrumentos de la SM no se encuentran estandarizados y adaptados a nivel local.
140
Informe de Propuesta
B.
LINEAMIENTOS DE ORIENTACIÓN Y DIRECCIONALIDAD DEL
SISTEMA
El Sistema de Supervisión y Monitoreo debe estar orientado y dirigido a contribuir al
cumplimiento de los principios del Sistema de Salud:
-
Equidad,
-
Eficacia,
-
Eficiencia, y
-
Calidad de las acciones de salud.
Para ello la Supervisión y Monitoreo deben considerar los siguientes lineamientos de
orientación y direccionalidad generales:
-
Promover un enfoque de equipo, cuyo propósito es asegurar la calidad del servicio y la atención al usuario, permitiendo que el personal desempeñe sus funciones al máximo de su potencial.
-
Estimular la autosupervisión en todos los niveles. Ello significa que el equipo se
propone solucionar problemas del servicio sin necesidad de estar bajo la supervisión de un agente externo, sino basado en el cumplimiento de los compromisos colectivamente asumidos.
-
Apoyar y mejorar tanto la producción de servicios de atención médica como la
de servicios de salud pública.
-
Estimular mecanismos de promoción de la competitividad, fundamental en los
procesos de acreditación y reacreditación institucional.
-
Constituirse como elemento importante del conjunto de mecanismos de soporte para la toma de decisiones que implica generar un sistema de información
cualicuantitativo.
-
Priorizar resultados, productos y metas de servicios que se ofertan,
promocionando la innovación y creatividad.
-
Impulsar formas de relacionamiento interinstitucional, y mecanismos integrados de carácter horizontal.
-
Incorporar la participación de otros actores sociales, lo cual presupone una
efectiva descentralización. La comunidad participa como un actor social, con
derechos y deberes en relación a los servicios que recibe.
-
Orientar el buen desempeño de los prestadores públicos y privados.
-
Lograr niveles crecientes de calidad y satisfacción de las necesidades de los
usuarios.
-
Promover un enfoque organizacional basado en redes de servicios de salud,
siendo estas unidades productoras de servicio de distintos niveles de complejidad, capacidad de resolución y costos de operación, articuladas funcional y
administrativamente.
El Sistema de supervisión y monitoreo, es un sistema dinámico y funcional. En ese
sentido su organización está definida por una articulación entre Equipos Funcionales
141
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
Especializados a nivel Central, y Equipos Especializados Operativos en los niveles
Subnacional y Local. Diferenciando por niveles se tiene que:
En el Nivel Central:
En el Nivel Central se contará con Equipos Funcionales Especializados, constituidos por funcionarios de diversas especialidades y ubicados estructuralmente
en diversas instancias con áreas temáticas definidas. El rol de este nivel es esencialmente un rol de normatividad y apoyo técnico. Estos equipos tendrán las
siguientes funciones:
a.
Elaborar y proponer políticas y normas: Que faciliten el desarrollo de la
implementación de la SM en todos los niveles. En cuanto a las normas
específicas de SM en relación con los otros prestadores del sector, debieran ser conocidas y discutidas con estos, antes de su difusión y aplicación.
b.
Supervisar el cumplimiento de la normatividad: ya sea de las normas relacionadas con el propio MINSA como la de aquella que afecta a los otros
prestadores.
c.
Supervisar el cumplimiento de los contratos de producción con sus proveedores propios o externos a través de reportes periódicos emitidos por
el nivel sub-nacional y contrastarlos con sus propias apreciaciones de
campo. Así mismo de los acuerdos de gestión que se hubieran establecida con los niveles sub-regional y local.
d.
Apoyo técnico a los equipos especializados del nivel sub-nacional y los
equipos especializados operativos del nivel local. Al primero de ellos en
aspectos de SM de contratos de producción y seguimiento de los acuerdos de gestión; en tanto al nivel local, en aspectos de SM de control de
producción, calidad, productividad de los establecimientos y servicios de
salud.
e.
Garantizar la presencia de aspectos relacionados a la SM en la capacitación del personal de los diferentes niveles.
f.
Coordinar experiencias de SM en el sector con otras Instituciones que
hayan realizado avances en SM, adaptándolas e implantándolas de acuerdo a la propia realidad del MINSA.
g.
Elaborar y proponer normas de garantía de calidad, a través del proceso
de Acreditación de Hospitales y Servicios de Salud, el que debe comprender tanto a los establecimientos del MINSA como de los otros prestadores.
En el Nivel Subnacional:
El rol de este nivel es esencialmente un rol de normatividad, apoyo técnico al
nivel local y operativización. Cada unidad organizacional del nivel Subnacional,
contará con un equipo especializado que tendrá las siguientes funciones:
142
a.
Difundir, cumplir y hacer cumplir en su ámbito, intra o interinstitucional,
la normatividad definida por el nivel central, empleándose los canales
más adecuados para la distribución de los documentos correspondientes.
b.
Supervisar los contratos de producción y los acuerdos de gestión establecidos con los centros asistenciales y redes del nivel local.
c.
Adaptación de los protocolos de supervisión y monitoreo a las necesidades y posibilidades específicas para los establecimientos y redes del nivel
local.
Informe de Propuesta
d.
Proponer normas específicas al nivel central, que puedan enriquecer y
mejorar la normatividad relacionada con la SM, en base a las experiencias
de este nivel.
e.
Definir las actividades de SM que pudieran ser encargadas a terceros,
sean estos instituciones públicas autónomas (por ejemplo Universidades),
privadas (Organismos No Gubernamentales, empresas de servicios profesionales, etc), o profesionales independientes.
f.
Brindar apoyo técnico al nivel Local para la implementación adecuada de
las actividades de SM.
g.
Coordinación de experiencias de los establecimientos: entendidos esta
vez como usuarios de los servicios de supervisión contratados a un tercero, los establecimientos deberán ser monitoreados en su experiencia de
supervisados.
h.
Ejecutar actividades de SM en forma periódica, con énfasis en indicadores
de estructura y resultados. Discutiendo sus resultados con los responsables de los establecimientos y redes del nivel local, ya sean del propio
MINSA como de los otros prestadores.
i.
Articulación con otros sistemas operativos (Aprovisionamiento de Insumos,
Mantenimiento, Comunicaciones y en especial con Información): como
parte de un sistema integral orientado al mejoramiento continuo de la
gestión y de la calidad de la atención brindada a la población, los resultados y reportes estandarizados entregados por las Entidades Ejecutoras
serán llevados sistemáticamente, en reportes completos y resúmenes ejecutivos, a los funcionarios del nivel Subnacional.
j.
Promover la garantía de calidad a través de los ejercicios previos a la
Acreditación de Hospitales y de Servicios así como de las encuestas periódicas de opinión de los usuarios sobre las prestaciones recibidas por
las redes y establecimientos de su ámbito.
k.
Elevar la información pertinente al nivel Central, a través del sistema de
información.
En el Nivel Local:
Cada establecimiento del nivel Local, de acuerdo a su grado de complejidad y
considerando su ubicación y articulación a una red de servicios contará con
Personal o Equipo especializado Operativo según sea el caso.
El establecimiento cabeza de red contará con un equipo, para lo cual se recomienda una composición multidisciplinaria. Los Centros de Salud y Puestos de
Salud podrán contar también con un equipo especializado si la complejidad del
establecimiento lo amerita. En caso contrario esta función estará a cargo de un
funcionario de dirección con adiestramiento especializado. Los establecimientos en esta propuesta asumen un doble rol en la red de servicios. Por un lado,
son supervisados, es decir, son el objeto de las actividades de supervisión y
monitoreo, y por otro lado supervisan a establecimientos de menor nivel y a los
servicios comunitarios.
Las funciones en el nivel local son:
a.
Realizar tareas de SM, con énfasis en aspectos de estructura, procesos,
resultados, para el mejoramiento de la calidad de la atención, y satisfac-
143
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
ción del usuario. Para esto se deberán utilizar indicadores de fácil aplicación y que puedan rápidamente permitir una apreciación del cumplimiento
de los objetivos estratégicos institucionales.
b.
Brindar apoyo técnico al personal de los establecimientos de menor nivel
de jurisdicción para orientar la adecuada ejecución de las acciones de
SM.
c.
Analizar y sistematizar información. Elevando la información pertinente al
nivel Subnacional, a través del sistema de información.
d.
Realizar encuestas periódicas de opinión de los usuarios de sus establecimientos.
e.
Supervisar el cumplimiento de la normatividad en lo relacionado a la
participación del usuario en los servicios de salud.
C.
CONSTRUCCIÓN DE ESCENARIOS
1.
DEFINICIÓN DE CRITERIOS
Los criterios metodológicos adoptados para la elaboración de escenarios siguen la propuesta de Venable y colaboradores, y constan de cuatro pasos:
1.1
Identificación del contexto de la decisión estratégica.
1.2
Identificación y análisis de los Temas Significativos.
1.3
Desarrollo de la lógica del Escenario
1.4
Elaboración del escenario
Los dos primeros son empleados para la construcción de matrices, y el tercero
y cuarto son aplicados en el desarrollo de los escenarios. A continuación, se
detalla cada uno de los pasos.
1.1
Identificación del contexto de la decisión estratégica.
Consiste en establecer las características relevantes de los escenarios, las
mismas que deben cumplir por lo menos con cinco atributos:
Atributo 1)
El factor de entorno puede cambiar en forma significativa.
Atributo 2)
El cambio de entorno no está dentro del alcance de control de la organización.
Atributo 3)
El cambio de entorno tiene el potencial de ser permanente y estructural.
Atributo 4)
Los posibles cursos de acción asumibles por la organización varían.
Atributo 5)
Las decisiones de la organización no son fácilmente revertidas.
1.2
Identificación y análisis de los temas significativos.
Se seleccionan no más de cinco grandes variables o temas significativos
que serán definitorios de los escenarios. Para ello, se tienen en cuenta
dos criterios:
144
Informe de Propuesta
-
Probabilidad de ocurrencia.
-
Impacto sobre la unidad de análisis.
Los temas significativos identificados se incluyen en los escenarios, cuidando que:
1.3
-
Sean distintos uno de otro,
-
Sean posibles,
-
Sean consistentes entre sí.
Desarrollo de la lógica de los escenarios.
La lógica del escenario es la trama que da verosimilitud al conjunto de
temas significativos. Dicha trama podrá considerar entre otras posibilidades:
-
Ganadores y Perdedores
-
Desafío y Respuesta
-
Evolución
Una lógica de Ganadores y Perdedores parte de la percepción de recursos
escasos, y que por lo tanto para que un agente gane, otro tiene que perder.
El conflicto es inevitable, pero en esta lógica el balance de poder se mantiene; por lo tanto, los ganadores se mantienen como tales, y los perdedores también.
Una lógica de Desafío y Respuesta asume que toda acción genera una
reacción en aquellos actores cuyos intereses son adversamente afectados.
La naturaleza de la reacción puede variar desde la adaptación a los cambios, hasta acciones de confrontación.
Una lógica de Evolución implica pequeños cambios graduales en una
misma dirección, sea de expansión o de declinación. Esta lógica es propia de situaciones estables, en las cuales los cambios son tan sutiles que
no provocan reacciones o respuestas significativas.
1.4
Elaboración de los escenarios.
Este es el momento de síntesis de los elementos anteriormente expuestos.
Aunque no existen reglas fijas para esta etapa, se debe evitar el cruce
indiscriminado de temas significativos, que puede producir numerosos
escenarios teóricos.
Se recomienda definir no más de tres escenarios, cuidando que sean internamente consistentes, y de la mayor simplicidad posible. Los escenarios serán valiosos en tanto sean útiles para la toma de decisiones, y no en
tanto sean académicamente interesantes o entretenidos.
2.
CONSTRUCCIÓN DE MATRICES
Atendiendo a los criterios metodológicos anteriormente descritos, se trabajan
matrices en función del contexto de la decisión estratégica, y de los temas significativos definidos.
145
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
2.1
Contexto de la Decisión Estratégica:
La presente propuesta considera que la decisión estratégica es implementar
la Reforma en Salud, cuyos lineamientos generales ha puesto a disposición la Alta Dirección del MINSA.
Existen tres contextos posibles: Reforma Incipiente (Escenario de Corto
Plazo), Reforma Parcial (Escenario de Mediano Plazo), y Reforma Plena
(Escenario de Largo Plazo).
El contexto de Reforma Incipiente asume cambios limitados y es principalmente de alcance institucional dentro del MINSA, aunque tales cambios afectan también el comportamiento de otras instituciones del Sector.
El de Reforma Parcial, contempla cambios significativos en el MINSA, y
su alcance abarca al IPSS. Finalmente, el contexto de Reforma Plena implica cambios profundos en el MINSA y alcanza a todo el Sector Salud.
2.2
Temas Significativos:
Se utilizarán Temas Significativos categorizados en cuatro niveles:
Sistémico, Programático, Organizativo e Instrumental (Frenk, 1994).
El Nivel Sistémico tiene que ver con la estructura de los arreglos
institucionales para la atención de salud. En este nivel se definen las
funciones, los derechos y responsabilidades de los principales actores
que integran el sistema de salud. Este nivel tiene que ver con los temas de
acceso y equidad en la atención de salud.
El Nivel Programático tiene que ver con las intervenciones que el sistema
establece como necesarias, y su principal referente es la eficiencia en la
asignación de los recursos.
El Nivel Organizacional se ocupa de los procesos que ocurren al interior
de las instituciones prestadoras para asegurar la eficiencia técnica y la
calidad de los servicios.
El Nivel Instrumental implica la inteligencia institucional requerida para
un mejor desempeño del sistema.
A continuación se presentan las cuatro Matrices.
146
Informe de Propuesta
MATRIZ 1
MATRIZ PARA LA CONSTRUCCION DE ESCENARIOS
NIVEL SISTEMICO
ESCENARIOS
1. ROL DE
GOBIERNO
a. Regulación
b. Representación
c. Acopio y distribución de
recursos.
Reforma Incipiente
-
Determinar políticas sectoriales
-
Normación institucional
MINSA.
Reforma Parcial
-
Determinar políticas
secto-riales -Normación y
regulación MINSA e IPSS.
-
Determinar políticas sectoriales
-
Regulación Sectorial.
-
Fiscalización de la
normación interinstitucional MINSA e IPSS.
-
Fiscalización de la normación sectorial.
-
Supervisión y control de
los recursos públicos sectoriales.
-
Rendición de cuentas
instituidas.
-
Información de todos los
establecimientos de alta
circulación. El derecho de
resarcimiento en pleno
ejercicio en el sector. Estrecha relación con todos
los prestadores.
-
El MINSA determina las
prioridades en la asignación de recursos en el sector.
-
Se subsidia la demanda
(los fondos siguen al usuario).
-
Se financia la salud pública universal en forma
equitativa, y la atención
médica se ha focalizado
en grupos de alta vulnerabilidad.
-
La asignación de recursos
es competencia de los
compra-dores de servicios.
-
Fiscalización de la
normación del MINSA
-
Supervisión y Control de
los recursos del MINSA.
-
Supervisión y control de
los recursos públicos sectoriales.
-
Los establecimientos
MINSA rinden cuentas en
forma periódica.
-
-
Información de los mismos es de conocimiento
público. El derecho a resarcimiento en términos
de normatividad. Inicio de
vinculación con otras instituciones.
La rendición de cuentas
se hace regular en MINSA
e IPSS Información se
intercambia fluidamente
entre MINSA e IPSS, y a
la ciudadanía. Se educan
a los proveedores y usuarios en el derecho al resarcimiento.
-
Los recursos de fuente Tesoro Público se direccionan fundamentalmente a
financiar las acciones estratégicas.
-
Los ingresos propios son
crecientes, y se manejan
en forma empresarial y
corpo-rativa.
-
Estrecha relación con el
IPSS.
-
Los recursos de fuente tesoro Público y aportes al
IPSS, así como los ingresos propios de los establecimientos se manejan en
forma articulada y complementaria para la atención médica y la salud pública.
Se financia la salud pública y la atención médica en
forma inequitativa y con
baja capacidad de focalización.
-
-
Se inicia la asignación de
recursos con la producción
valorizada (VBP) del nivel
sub-nacional y local.
-
-
Se establecen contratos
de producción y acuerdos
de gestión en aplicación
limitada.
Se financia la salud pública para todos en forma
equitativa. La atención
médica se empieza a
focalizar en grupos de alta
vulnerabilidad.
-
El VBP se desarrolla en
todas sus etapas.
-
Reforma Plena
Se subsidia la oferta a partir de la producción, productividad y calidad.
147
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
2. PRESTACIÓN DE SERVICIOS
DE SALUD
3. DESCENTRALIZACIÓN
4. PARTICIPACIÓN SOCIAL
Aplicaciones iniciales de separación prestación-financiamiento en el MINSA
Separación real entre
Prestación y Financiamiento alcanza al IPSS
Autonomizada y en libre competencia.
Muy limitada.
Se implementa en el
MINSA e IPSS
Se aplica en todo el
sector
Vía CLAS, limitada al 10% de
los establecimientos de menor
complejidad. Encuestas de opinión de los usuarios. Potenciar
capacidades de participación
comunal similares a las del vaso
de leche y otros.
Desarrollar reformas en
la legislación y transferencia de recursos para
acciones de control social. Propiciar la formación de Directorios en
los Hospitales y redes
en los que estén representados los usuarios.
Los
CLAS
se
implementan en un 50
% de establecimien-tos
de menor complejidad.
Mecanismo básico de
funcionamiento del
Sistema y la que se
encuentra expresa en
toda la normatividad y
aplicada en todo el
sector.
MATRIZ 2
MATRIZ PARA LA CONSTRUCCIÓN DE ESCENARIOS
NIVEL PROGRAMÁTICO
ESCENARIOS
Reforma Incipiente
Reforma Parcial
Reforma Plena
1. Paquetes Básicos de
Atención.
Se diseñan paquetes
regionalizados con criterio epidemiológico y de
costo efectividad. Priorizando aquellas enfermedades fácilmente prevenibles.
Se desarrollan paquetes de
enfermedades de mayor
complejidad y de alta prevalencia y/o de impacto en la
expectativa o calidad de vida
de la población.
Se agregan criterios de
aceptabilidad y preferencia del usuario para el
perfeccionamiento continuo de los paquetes.
2. Programas Prioritarios.
De alcance institucional
MINSA.
MINSA e IPSS comparten
responsabilidades en la aplicación de los Programas.
Todas las instituciones
del sector participan.
TEMAS SIGNIFICATIVOS
148
Informe de Propuesta
MATRIZ 3
MATRIZ PARA LA CONSTRUCCIÓN DE ESCENARIOS
NIVEL ORGANIZACIONAL
ESCENARIOS
TEMAS SIGNIFICATIVOS
Reforma Incipiente
Reforma Parcial
Reforma Plena
1. Organización de redes
de Servicio.
Se inicia la constituci redes de Establecimiento
MINSA en zonas representativas.
Se establecen complementaridad de las prestaciones entre las Redes MINSA
e IPSS.
Redes autónomas funcionando en libre competencia.
2. Cultura Organizacional
Burocrática
Se empieza a instalar una cultura de tarea.
Cultura de Tarea instalada.
3. Relación Laboral
Incrementos salariales
por productividad
Pagos por productividad y calidad. Relación laboral flexible.
Mercado totalmente libre.
MATRIZ 4
MATRIZ PARA LA CONSTRUCCIÓN DE ESCENARIOS
NIVEL INSTRUMENTAL
ESCENARIOS
TEMAS SIGNIFICATIVOS
Reforma Incipiente
Reforma Parcial
Reforma Plena
1. Sistemas de Información
En proceso de potenciación. Baja relevancia
para la toma de decisiones
Incorpora información simplificada y relevante para asignar fondos y contratar.
Sistema unificado, con
información de libre circulación y de dominio público.
2. Desarrollo de Recursos
Humanos
Se captan Recursos del
subsector privado.
Se conforman equipos mixtos MINSA-IPSS y consultorías cruzadas
Mercado de consultorías
floreciente, basado en el
conocimiento especializado más que en la pertenencia institu-cional.
3. Innovación Tecnológica e
Investigación
Se promueve investigación operativa y sistematización
Se financia investi-gación
operativa y sistematización
relevante para el proceso de
Reforma.
Se financia investigación operativa y sistematización relevante
para el proceso de Reforma.
149
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
3.
DESARROLLO DE LOS ESCENARIOS
Continuando con la metodología propuesta, se procede a la elaboración de los
escenarios; dada la naturaleza de la propuesta de Reforma en la cual se enmarca
el presente análisis, se trabajará con la lógica de desafío y respuesta.
3.1
ESCENARIO I. Reforma Incipiente (Escenario de Corto Plazo)
El Escenario de Reforma Incipiente tiene la caracterización básica que los
cambios propuestos por la Alta Dirección del MINSA sólo se implementan
en forma limitada, generalmente a través de aplicaciones iniciales de la
reforma, y son de alcance institucional dentro del MINSA.
a.
Nivel Sistémico
El Rol de gobierno es limitado a la regulación, normación, fiscalización,
supervisión y control intra-institucional MINSA. Si bien existe normatividad
relacionada a requisitos para el funcionamiento de establecimientos privados, la capacidad de verificación y sanción es bastante limitada. Las
relaciones con otros sectores son limitadas también. El Sector Salud resulta secundario y con baja prioridad para las decisiones del Ministerio de
Economía, y no ha logrado articular o transparentar su aporte al desarrollo nacional.
El MINSA inicia aplicaciones iniciales de separación de las funciones de
financiamiento y prestación. Esto implica el paso de algunos hospitales
de mayor capacidad gerencial a experiencias de autogestión o cogestión,
en las que compiten para vender prestaciones de salud al Estado, a las
empresas de seguros del sector privado, y al público usuario.
El gasto nacional (por todo concepto y de toda fuente) en salud alcanza
un 3% del PBI. Se financia la salud pública y la atención médica en forma
inequitativa, favoreciendo a las poblaciones de mayor capacidad adquisitiva y de residencia urbana, como resultado de la tendencia previa a la
concentración de los recursos y de la baja capacidad de focalización del
Programa de Salud Básica para Todos.
El criterio base de acceso a los servicios es la capacidad de pago de los
usuarios. Los servicios si bien son mayoritariamente subsidiados desde el
lado de la oferta, debe iniciarse una nueva forma de gestión de los establecimientos a través de contratos de producción y con acuerdos de gestión.
La descentralización de los servicios no se ha concretado, y los niveles
subregionales dependen administrativa y económicamente de las Regiones, con una fuerte dependencia técnica hacia el Nivel Central.
La participación social es limitada, y se expresa en los Comités Locales de
Administración de Salud, que abarcan un 10% de los establecimientos de
primer nivel de atención. Debe iniciarse la incorporación de la opinión de
los usuarios en las decisiones de las redes y establecimientos por medio
de encuestas periódicas. Así mismo se puede impulsar la participación
comunal en los servicios de salud con experiencias similares a las del
vaso de leche, por ejemplo.
b.
Nivel Programático
Se fomenta la atención de salud mediante paquetes básicos de atención
que tienden a regionalizarse para responder mejor a los diferentes perfiles
150
Informe de Propuesta
epidemiológicos identificados, enfatizando en términos de costo/efectividad y de aquellas de fácil prevención, con alta prevalencia/incidencia.
Los programas prioritarios son de alcance institucional MINSA, y se definen los siguientes:
-
Inmunizaciones, enfatizando el control del sarampión, tétanos, hepatitis B y fiebre amarilla.
-
Control de tuberculosis, malaria, enfermedades diarreicas agudas,
infecciones respiratorias agudas, SIDA y ETS.
-
Control de accidentes y violencia.
-
Control de la desnutrición.
-
Planificación familiar.
Otras instituciones del Sector definen sus propios programas en forma
autónoma, lo mismo que sus prioridades.
c.
Nivel Organizacional
Funcionan aplicaciones iniciales de redes de servicios, las cuales son esencialmente institucionales MINSA, en ámbitos representativos de la diversidad geopoblacional peruana: redes en zonas de alta densidad urbana,
redes de costa, de sierra y de selva.
La cultura organizacional imperante a nivel general es una cultura burocrática, en la cual lo importante es el rol asignado según el MOF o similares, y no el servicio al usuario.
Las relaciones laborales buscan flexibilizarse, y se introducen experiencias iniciales de pago por productividad, lo que generará inicialmente
conflictos laborales.
d.
Nivel Instrumental
Los sistemas de información se encuentran en proceso de potenciación a
partir de los resultados de un estudio llevado a cabo en 1995, pero aún no
han adquirido una mayor relevancia para la toma de decisiones.
Recursos humanos altamente calificados han sido captados del Sector
Privado a través de concursos e invitaciones, con fondos propios y de la
Cooperación Externa, y trabajan en forma articulada con los núcleos más
calificados de personal previamente existente en el MINSA.
Se promueve la investigación en aspectos relacionados a la situación de
salud, recursos humanos, manejo administrativo-gerencial, así como la
sistematización del avance de las aplicaciones iniciales de la Reforma.
Para encarar los problemas de supervisión y monitoreo identificados (ver
A. SITUACION ACTUAL) y en relación al Escenario I, tenemos que en el
Nivel Sistémico se desarrollará un nuevo marco conceptual de SM en el
MINSA y se impulsará la homogeneización de criterios en el Nivel Central, Sub-nacional y Local. Consecuentemente con ello se avanzará en la
normatización de los procedimientos que permitan aplicar las nuevas
concepciones en todo el ámbito del MINSA.
Así también, se iniciará la organización funcional de un nuevo Sistema de
SM en el MINSA, integrándolo en los diferentes niveles de gestión, y
151
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
priorizando su aplicación en forma descentralizada. Simultáneamente se
impulsará un intercambio técnico sobre SM con Otros Prestadores, para
fortalecer la propuesta MINSA y sentar bases para un sistema sectorial.
De otro lado, se iniciará un impulso sistemático para que la SM contribuya a garantizar el mejoramiento de la atención al usuario, su participación
en la gestión de los servicios, así como mecanismos de impugnación y
resarcimiento para su defensa.
Se propone priorizar acciones de SM en relación a las siguientes funciones de gobierno:
-
Determinación de políticas públicas.
-
Fiscalización.
-
Supervisión y control de uso de recursos.
-
Vinculación interinstitucional.
-
Rendición de cuentas al usuario.
-
Promoción de la libre información al ciudadano.
En el Nivel Programático, se priorizará en el MINSA la SM de programas que se consideran fundamentales para mejorar la salud de la población, como son: inmunizaciones, TBC, malaria, EDA, IRA, SIDA, ETS,
control de accidentes y violencia, control de la desnutrición y la planificación familiar. La SM estará en relación con paquetes básicos de atención
orientados a encarar los diferentes perfiles epidemiológicos característicos de cada región. Otras instituciones del Sector podrán definir sus prioridades programáticas en forma autónoma.
En el Nivel Organizacional, lo principal será la aplicación de Sistemas
de SM por redes de servicios en ámbitos representativos que integren
zonas urbanas, zonas urbano-marginales, zonas rurales accesibles y zonas
rurales inaccesibles. En este mismo Nivel también se iniciarán acciones
para desarrollar una cultura organizacional al servicio del usuario, la
flexibilización de las relaciones laborales introduciendo el criterio de pago
por productividad, y la vinculación de los resultados de la SM con el
Programa de Acreditación de Servicios.
En el Nivel Instrumental, se vinculará la SM con los sistemas de información y comunicación, con los procesos de toma de decisiones y con el
desarrollo de capacidades en el MINSA para que asuma su función de
regulación y control de todo el Sector Salud.
3.2
ESCENARIO II: Reforma Parcial (Escenario de Mediano Plazo)
El escenario de Reforma Parcial tiene la caracterización básica que los
cambios propuestos por la Alta Dirección del MINSA se implementan en
mayor amplitud, y son de alcance al MINSA y al IPSS.
a.
Nivel Sistémico
El Rol de Gobierno es asumido por el MINSA en lo referido a la regulación y normación intrainstitucional del propio MINSA y del IPSS, en
aquellas actividades comunes o compartidas entre ambas Instituciones.
La normatividad sectorial se ha desarrollado en forma importante en relación a la acreditación de establecimientos y regulaciones relativas al re-
152
Informe de Propuesta
sarcimiento de los usuarios. El MINSA asume un rol activo en la fiscalización del cumplimiento de la normación interinstitucional MINSA-IPSS,
así como en la supervisión y control de los recursos públicos utilizados
por el sector.
Las relaciones con otros sectores son aún limitadas. El Sector Salud resulta de mayor visibilidad para las decisiones del Ministerio de Economía,
y ha logrado transparentar su aporte al desarrollo nacional.
La separación entre las funciones de financiamiento y prestación se extiende al IPSS. Esto implica el paso del total de los hospitales del nivel IV
a mecanismos de autogestión, en las que compiten para vender prestaciones de salud al Estado, a los seguros privados, o al propio usuario, dependiendo de su propia producción.
El gasto nacional (por todo concepto y de toda fuente) en salud alcanza
un 5% del PBI. El criterio base de acceso a los servicios es la capacidad
de pago de los usuarios, con subsidios importantes para la población en
extrema pobreza.
Los servicios son subsidiados desde el lado de la oferta a partir del
financiamiento de la producción, por atendidos o atenciones según sea el
caso específico, lo que permite financiar la salud pública para todos en
forma equitativa y focalizar la atención médica en grupos de alta vulnerabilidad.
La descentralización de los servicios del MINSA e IPSS se ha concretado,
y los niveles subregionales y gerencias departamentales dependen administrativa y económicamente de las Regiones.
La participación social es de mayor alcance, y se expresa por un lado en
los Comités Locales de Administración de Salud, que alcanzan un 50% de
los establecimientos de I nivel de atención, y a través de crecientes asociaciones de consumidores, que ejercen funciones de control de la calidad
de la atención que reciben los usuarios. Así mismo se ha desarrollado
reformas en la legislación que facilita la participación del usuario en las
organizaciones de servicios de salud, ya sea a través de Directorios de
redes o de Hospitales, en los que los usuarios se encuentran representados o por que estos, debidamente organizados participan en la SM de los
servicios de salud.
b.
Nivel Programático
La atención de salud se brinda mediante paquetes de atención
regionalizados, para responder mejor a los diferentes perfiles
epidemiológicos identificados y a las cuales se van añadiendo criterios de
costo-efectividad. Enfatizando en aquellas enfermedades de mayor complejidad y/o de alta prevalencia o de impacto en la expectativa de vida de
la población.
MINSA - IPSS, comparten las responsabilidades en la aplicación de los
programas.
c.
Nivel Organizacional
Se han establecido redes de servicios para el total de establecimientos
MINSA e IPSS. No obstante, la mayoría de las Redes son de una sola
153
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
procedencia (MINSA o IPSS), y las redes mixtas son una fracción reducida.
La cultura organizacional imperante transita hacia una cultura de tarea,
donde lo importante es el servicio al usuario y la calidad y eficiencia que
se le brinda.
Las relaciones laborales se han flexibilizado, y las remuneraciones se hacen bajo sistemas ligados al rendimiento y la calidad, que en promedio
elevan significativamente las remuneraciones de los trabajadores, lo que
neutraliza los conflictos laborales iniciales.
d.
Nivel Instrumental
Los sistemas de información han adquirido una mayor relevancia para la
toma de decisiones al demostrar que son útiles para la toma de decisiones de gobierno y gerencia, habiéndose simplificado e incorporado información relevante para las nuevas modalidades de asignación de recursos, contrataciones, percepción del usuario, impacto epidemiológico, etc.
Recursos humanos altamente calificados del MINSA y del IPSS trabajan
en forma articulada con los núcleos más calificados de personal previamente existente en cada una de las instituciones, conformando equipos
de trabajo mixtos.
Se promueve a través del financiamiento la investigación operativa y la
sistematización en aspectos relacionados a la situación de salud, recursos
humanos, manejo administrativo-gerencial, y del avance de las aplicaciones iniciales de la Reforma.
Para encarar los problemas de supervisión y monitoreo identificados en el
Escenario II, tenemos que en el Nivel Sistémico, el rol de Gobierno es
asumido por el MINSA en lo referente a la regulación y normatividad en
el propio MINSA y en el IPSS. Se priorizan acciones de SM en las siguientes funciones de gobierno:
-
Determinación de políticas públicas.
-
Modulación del comportamiento de otros prestadores.
-
Fiscalización.
-
Supervisión y control de uso de recursos.
-
Vinculación inter-institucional.
-
Rendición de cuentas al ciudadano.
-
Promoción de la información al ciudadano.
La separación entre las funciones de financiamiento y prestación se extiende al IPSS. Esto implica el paso del total de los hospitales de niveles
III y IV a mecanismos de autogestión, en los que compiten para vender
prestaciones de salud del Estado, a los seguros privados o al propio usuario, dependiendo de su propia producción.
Los servicios serán subsidiados desde el lado de la oferta a partir del
financiamiento de la producción, lo cual permite financiar la salud pública para todos en forma equitativa y focalizar la atención médica en grupos
de alta vulnerabilidad.
En este Escenario la descentralización de los servicios del MINSA y del
154
Informe de Propuesta
IPSS se habrá concretado, y los niveles sub-nacionales y gerencias departamentales dependerán administrativa y económicamente de las Regiones.
La participación social se expresará en que los CLAS alcanzan un 50% de
los establecimientos de primer nivel de atención, y en que asociaciones
de usuarios tendrán creciente participación en el control de la calidad de
atención.
En el Nivel Programático, la atención de salud se brindará mediante
paquetes básicos regionalizados, para responder mejor a los diferentes
perfiles epidemiológicos identificados. Dichos programas prioritarios serán integrados MINSA-IPSS.
En el Nivel Organizacional, se habrán establecido redes de servicios
para el total de establecimientos MINSA e IPSS. La cultura organizacional
transita hacia una cultura de tarea, donde lo importante es el servicio al
usuario y la calidad que se le brinda.
Las relaciones laborales se habrán flexibilizado y las remuneraciones estarán ligadas al rendimiento y la calidad del servicio prestado.
En el Nivel Instrumental, los sistemas de información habrán adquirido
una mayor relevancia para la toma de decisiones en relación a asignación
de recursos, contrataciones, percepción del usuario, impacto
epidemiológico y otros. Habrá un conjunto de recursos humanos altamente calificados del MINSA y del IPSS trabajando articuladamente, como
equipos mixtos. Y se promoverá la investigación operativa y la sistematización a través del financiamiento.
3.3
ESCENARIO III: Reforma Plena (Escenario de Largo Plazo)
El escenario de Reforma Plena tiene la caracterización básica que los
cambios propuestos por la Alta Dirección del MINSA se implementan en
su totalidad, y son de alcance al MINSA, al IPSS, y al subsector privado.
a.
Nivel Sistémico
El rol de gobierno del MINSA es de regulación, normación y fiscalización
de alcance sectorial. La normación y sanción directa por el incumplimiento de los estándares de acreditación, así como los mecanismos de
resarcimiento directo al usuario son de aplicación tanto en establecimientos
públicos como privados. La relación con otros sectores es amplia.
El Sector Salud resulta de alta visibilidad para las decisiones del Ministerio de Economía en base a la eficiencia demostrada en el manejo de los
recursos que recibe, y ha logrado transparentar su aporte al desarrollo
nacional.
El gasto nacional (por todo concepto y de toda fuente) alcanza un 7% del
PBI. El criterio base de acceso a los servicios es la equidad, con subsidios
importantes para la población en pobreza y extrema pobreza. Los servicios son subsidiados desde el lado de la demanda, por atendidos o atenciones según sea el caso específico, empleando mecanismos por los cuales los fondos siguen al usuario.
La separación entre las funciones de financiamiento y prestación es total.
155
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
Esto implica el paso del total de los hospitales y redes de servicios a
mecanismos de autogestión, en las que compiten para vender prestaciones de salud al Estado, a los seguros privados, o al propio usuario. dependiendo de su propia producción.
Tanto el MINSA como el IPSS asumen la función de instancias financieras para grupos específicos de la población, que a grandes rasgos comprenden a la población en pobreza y extrema pobreza para el MINSA, y la
población de ingresos medios y altos para el IPSS y los seguros privados.
La descentralización de los servicios de intermediación financiera del
MINSA e IPSS se ha concretado, y los niveles subregionales y gerencias
departamentales dependen administrativa y económicamente de las Regiones, recibiendo sus recursos de los pliegos regionales.
La participación social es de mayor alcance, y se expresa por un lado en
los Comités Locales de Administración de Salud que asumieron el control de Redes de Servicios de Salud autonomizados, y a través de crecientes asociaciones de consumidores, que ejercen funciones de control de la
calidad de la atención que reciben los usuarios a través de la propia organización de los establecimientos y redes.
b.
Nivel Programático
Se fomenta la atención de salud mediante paquetes básicos de atención
regionalizados para responder mejor a los diferentes perfiles
epidemiológicos identificados, con criterios de costo-efectividad para la
definición de las intervenciones apropiadas y financiables en forma eficiente, e incorporando el criterio de opinión y preferencias del usuario
para darle forma final y ajustes continuos.
Todas las Instituciones del sector participan en la aplicación de los programas prioritarios, en un esquema de contratación por producción.
c.
Nivel Organizacional
Funcionan las redes de servicios para el total de establecimientos MINSA
e IPSS. Aparecen redes mixtas, incorporando tanto establecimientos y
servicios de estos prestadores como servicios y establecimientos privados.
Las relaciones laborales son de derecho privado, y las remuneraciones se
hacen bajo sistemas ligados al rendimiento y la calidad, que en promedio
elevan significativamente las remuneraciones de los trabajadores, lo que
neutraliza los conflictos laborales iniciales.
Se ha instalado una cultura organizacional de tarea, donde lo importante
es el servicio al usuario y la calidad y eficiencia que se le brinda.
d.
Nivel Instrumental
Se cuenta con un sistema de información en salud unificado a partir de
estándares comunes y de libre circulación de información vía correo electrónico y medios convencionales. El Estado garantiza y cuando hace falta
subsidia la circulación de información con el fin de estimular la
competitividad de los mercados y la capacidad de decisión de los usuarios.
Los recursos humanos trabajan mediante núcleos de expertos que prestan sus servicios tanto al MINSA como al IPSS y al Sub-Sector Privado,
156
Informe de Propuesta
definiéndose más por sus conocimientos especializados que por su pertenencia institucional, la cual tiende a borrarse. Posibles mercados de
consultoría se expanden, tanto en aspectos técnico-asistenciales como
técnico-administrativos, gerenciales y aún de gobierno en los aspectos
técnicos de soporte al mismo.
Se financia a través de concursos la investigación operativa y la sistematización en aspectos relacionados a la situación de salud, recursos humanos, manejo administrativo-gerencial, y del avance de la Reforma.
Para encarar los problemas de supervisión y monitoreo identificados en el
Escenario III, tenemos que en el Nivel Sistémico, la función normativa y
reguladora en el sector es la principal función del MINSA, quien se encuentra concentrado en la definición de políticas y normas, la programación de actividades que le competen, la evaluación y control de calidad de
los bienes y servicios que se ofertan y demandan en el sector. El MINSA
cumple un rol adicional de financiamiento de la atención de salud dirigidas a grupos vulnerables de la población, pero que están a cargo de entes
particulares bajo diversos esquemas de gestión. No se subsidia la oferta,
sino la demanda (los fondos siguen al usuario). Las acciones de salud
pública universal son financiadas en forma equitativa.
La descentralización, entendida como delimitación clara de competencias y alta capacidad de decisión en los ámbitos sub-nacionales y locales,
se aplica en forma plena. La gran mayoría de los establecimientos son
gestionados mediante CLAS, como parte de esquemas de libre competencia en el sector.
En el nivel programático se ha logrado poner en funcionamiento sistemas que permiten una captación e incorporación continua de las preferencias y deseos de los usuarios en el mejoramiento e innovación de los
paquetes básicos de salud. El sector privado en crecimiento participa plena y voluntariamente en programas prioritarios a partir de esquemas de
contratación y supervisión acordados.
En el nivel organizacional se encuentran plenamente instalada en los
servicios y los sistemas de apoyo una cultura orientada a las tareas. Las
relaciones laborales si bien plenamente libre se encuentran consecuentemente impregnadas por criterios de calidad y productividad. Las redes de
servicios se establecen de manera autónoma haciendo uso de ventajas
competitivas en un mercado libre en donde el usuario es el más beneficiado.
En el nivel instrumental, la información sobre los servicios circula ampliamente y permite al usuario orientar sus decisiones. Existe un mercado
de consultorías técnicas muy dinámico basado en el conocimiento especializado y la innovación continua, mas que en la afiliación institucional.
La autoridad de salud provee financiamiento de la investigación operativa
en salud, relevante para el proceso de Reforma.
157
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
D.
ESTRATEGIAS GENERALES DEL SISTEMA DE SUPERVISION Y
MONITOREO
1.
ESTRATEGIAS GENERALES
Para que el Ministerio de Salud cumpla con su misión de brindar a la población
peruana, a través de las instituciones prestadoras públicas y privadas, servicios
de salud que garanticen la calidad de la atención y la satisfacción de los usuarios, tiene que contar con recursos suficientes para el cumplimiento de sus fines. Es necesario por lo tanto ganar espacios que permitan lograr la viabilidad
política que se requiere a nivel del Gobierno, de las instituciones de salud y de
las organizaciones sociales.
El Ministerio de Salud como institución rectora del Sector busca introducir
cambios profundos que permitan la Reforma del Sector Salud. Esto será posible en la medida que La institución esté identificada con este proceso de cambio, tratando de imprimir una dinámica, velocidad y direccionalidad que permitan alcanzar resultados efectivos en el corto, mediano y largo plazo.
El Ministerio de Salud ha considerado la necesidad de estructurar y poner en
funcionamiento un Sistema de Supervisión y Monitoreo interrelacionado con
los sistemas operativos de información, que permita articular los diversos niveles de la Institución. Así mismo le permita establecer su rol de gobierno frente a
los otros prestadores de servicios del sector y que esté orientado a lograr el
mejoramiento de la gestión administrativa y de la calidad de las prestaciones,
para la satisfacción de las necesidades del usuario.
Las Estrategias Generales del Sistema de Supervisión y Monitoreo que se plantea en nuestra propuesta son las siguientes:
1.1
CONCERTACIÓN SECTORIAL
Concertación sectorial para hacer posible la SM a nivel de todo el sector,
y para dotarle de legitimidad y consenso.
El Sistema de Supervisión y Monitoreo en una primera etapa se desarrollará progresivamente como un mecanismo importante de la gestión administrativa en todos los niveles de organización y atención del Ministerio
de Salud.
Todas las instancias serán supervisadas periódicamente siguiendo pautas
y normas establecidas y conocidas por los supervisores y supervisados.
Esta estrategia a Nivel Central del MINSA permitirá una mayor coordinación entre las diferentes dependencias, haciéndolas más efectivas en el
cumplimiento de sus funciones; permitirá asimismo, una mayor y mejor
relación entre supervisores y supervisados.
La supervisión desarrollada así utilizará los mismos mecanismos de acción en todas las dependencias del Ministerio contribuyendo en esa forma al mejoramiento del proceso de gestión en el Nivel Central.
La estrategia contempla también la creación de un equipo funcional especializado en SM, con funciones eminentemente normativas a Nivel Central y de apoyo técnico al Nivel Subnacional y Local de Salud.
A Nivel Subnacional el sistema de SM abarcará las áreas técnico-administrativas y técnico asistenciales de todas las dependencias de este nivel. La
158
Informe de Propuesta
estrategia estará orientada al proceso de enseñanza - aprendizaje de las
personas y a la evaluación de los servicios, programas y actividades. En
esa forma se impulsará la eficacia y eficiencia del personal y de los servicios.
El sistema en este nivel estará a cargo de Equipos especializados en SM,
los que capacitarán al personal de los establecimientos de salud y a los
usuarios, principalmente a los representantes de las organizaciones de la
comunidad, de los CLAS y de la sociedad civil.
A Nivel Local la estrategia estará orientada a mejorar la calidad de las
prestaciones de salud y la satisfacción de las necesidades de los usuarios
utilizando el método enseñanza - aprendizaje y la evaluación de los servicios, programas y actividades.
También se promoverá e impulsará la eficiencia y eficacia del personal de
los establecimientos y de los servicios.
El personal de los establecimientos así como los usuarios recibirán capacitación de supervisión y monitoreo, así como de autosupervisión de los
Equipos especializados en SM de las Regiones/Subregiones de Salud.
En este nivel también deben participar activamente en la supervisión y
monitoreo los usuarios, principalmente los representantes de las organizaciones de la comunidad, de los CLAS y de la sociedad civil.
La estrategia de alcance sectorial, está orientada a que el MINSA cumpla
a cabalidad su rol rector, normativo y regulador de manera tal que dicte
normas y pautas adecuadas en SM que permita fortalecer los procesos de
gestión técnico administrativa y técnico asistencial de todo el sector.
Se establecerá un programa de objetivos y metas, de acuerdos y compromisos con todas las instituciones prestadoras de salud. Así se promoverá
una relación más productiva y de largo plazo, un trabajo coordinado y de
cooperación en la que estarán por encima los intereses del sector. Sólo,
en estas condiciones, y con esta estrategia, se espera que la SM a nivel de
todo el sector, sea posible y goce de legitimidad y consenso.
Un mecanismo que puede facilitar este aspecto es la Habilitación y la
Acreditación de Hospitales y Servicios de Salud. El primero de ellos debiera constituir un primer proceso de Acreditación, basado en aspectos
de infraestructura, y el que debiera comprender todos los establecimientos de salud, cualquiera que fuera sus fines, índole y/o naturaleza. La
Habilitación es simplemente un proceso de autorización de funcionamiento de un local o ambiente físico, el cual tiene el fin de prestar servicios de
salud. Este proceso debiera estar normado por el nivel central con participación de los funcionarios del nivel sub-nacional y de los otros prestadores,
para su plena aceptación y su proceso pudiera estar delegado en el nivel
sub-nacional a través de terceros.
En cuanto a la Acreditación de Hospitales, existe una normatividad en
proceso en el nivel central del MINSA y en el que han participado las
diversas Instituciones del Sector. Este mecanismo debiera ser de carácter
obligatorio para todos los prestadores del sector, incluyendo al propio
MINSA. Este proceso debiera estar a cargo del nivel central y delegado en
terceros.
159
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
1.2
DESCENTRALIZACION
El proceso de Reforma Sectorial considera la descentralización como el
traslado de competencias a las autoridades de salud del Nivel Subnacional
y Local y la transferencia de los recursos financieros necesarios para cumplirlas. Así también, considera plena autonomía en la gestión, con responsabilidad y capacidad de decisión para priorizar programas y aplicar los
recursos disponibles en la solución de los problemas que afectan la salud
de la población en su ámbito territorial.
Aplicación de esta estrategia son los contratos de producción y los acuerdos de gestión que se establecen entre el nivel central y el sub-nacional.
Así mismo entre el nivel sub-nacional y el nivel local respectivamente.
La SM siguen a las políticas de descentralización o caso inverso, no se
encuentra aislada en el contexto de la organizaciones sino intrínsicamente
relacionada a las funciones y formas de estructuración de las Instituciones.
La estrategia de descentralización del sistema de SM contribuirá al mejoramiento de la gestión técnico administrativa y técnico asistencial a Nivel
Subnacional y Local de Salud, contribuyendo a mejorar la calidad de la
atención y a la satisfacción de los usuarios.
En esta forma el sistema de SM descentralizado, cumplirá eficaz y
eficientemente sus actividades en coordinación con los otros sistemas
operativos de apoyo a la gestión.
En el actual momento la orientación inicial será de recentralizar funciones y responsabilidades en el nivel central, para que después de su reestructuración institucional se proceda a una efectiva descentralización. En
este contexto la SM puede y debe estar en la responsabilidad de los diferentes niveles, más aún si se hacen efectivos los contratos de producción
y la producción valorizada.
1.3
INTEGRACION
En el Nivel Central, la estrategia de integración está orientada a que el
sistema de SM se articule de manera horizontal en los ámbitos técnico
administrativo y técnico asistencial, relacionando programas diferentes
en un mismo nivel. Con ello se evitará duplicación de esfuerzos y recursos
que se producen cuando la SM se realiza en función exclusivamente de
cada programa. Para esto deben establecerse equipos especializados en
SM y uniformizar criterios para establecer indicadores, que integren a
todos los programas.
Por otro lado debe integrarse la SM con el sistema operativo de información. Una de las formas es a través de los reportes de producción del nivel
sub-nacional para efectos de su valorización y posterior verificación. Otra
de las formas es por medio de los reportes de SM al sistema operativo de
información para facilitar la toma de decisiones, la planificación, programación y asignación de recursos.
En el Nivel Subnacional y Local, el sistema de referencia y contrarreferencia debiera permitir la integración de las redes de establecimientos, buscando formas de complementariedad de las prestaciones a los usuarios.
160
Informe de Propuesta
De otro lado, esta estrategia también permitirá integrar verticalmente los
procesos de SM entre el Nivel Central y el Subnacional, y entre el Nivel
Subnacional y el Local, evitando la desarticulación que actualmente los
caracteriza.
Esta estrategia también se orienta a integrar los procesos de SM en las
redes de servicios del MINSA, buscando ampliarla con los servicios de
otros prestadores en el mismo espacio regional o local. Esto puede establecerse a través del sistema de referencia y contrarreferencia, buscando
complementar prestaciones de salud con otras Instituciones del sector así
como en las acciones estratégicas relacionadas a salud pública.
Así mismo esta estrategia permite que el MINSA articule las acciones del
Sector Salud con otros Sectores, por ejemplo, Educación, Economía Finanzas, Agricultura, en relación a programas y actividades específicas.
Para ello el MINSA deberá establecer la normatividad respectiva y promoverá el intercambio técnico respecto a metodología, instrumentos, e información necesarios.
1.4
PARTICIPACIÓN SOCIAL
El empoderamiento es concebido como la capacidad de los individuos
de expresar y hacer valer sus opiniones de manera preferencial frente a las
de las organizaciones intermedias e instituciones de la sociedad.
De esta manera, el empoderamiento se expresa a través de derechos como
el del Resarcimiento, por el cual el individuo puede reclamar compensación por daños sufridos como resultados de mala práctica asistencial o
administrativa.
Para garantizar este derecho ciudadano, el Estado debe promover la libre
circulación de información en base a la cual el individuo pueda juzgar si
el tratamiento recibido es conforme a lo esperado para las posibilidades
económicas y tecnológicas disponibles en su región, o si ha sido objeto
de un tratamiento o manejo discriminatorio o dañino por acción u omisión.
A este nivel, por ejemplo, la Supervisión y Monitoreo proporcionarán dicha información de manera regular, y los Sistemas de Comunicación se
encargarán de difundirla en formato inteligible para el ciudadano. De
igual manera, los resultados del ejercicio de tal derecho, por ejemplo a
través de indicadores como una Tasa de Reclamos, puede ser un instrumento poderoso de mejoramiento de la calidad de los servicios.
A un nivel más general, el empoderamiento está relacionado también con las propuestas de modificación de flujo de fondos, de manera tal
que estos «sigan al paciente». En la medida en que el individuo ejerza su
derecho a la libre elección de las entidades de prestación y/o de
intermediación financiera de su preferencia, y los fondos públicos obedezcan a esta decisión, se espera que las instituciones se tornen más «sensibles» a las necesidades y preferencias de sus usuarios, dándoles por lo
tanto un rol central en la nueva estructuración del Sector Salud.
Si bien estos mecanismos más generales de empoderamiento pueden ser
de mediano o largo plazo, la claridad direccional resulta esencial para ir
implementando los elementos que faciliten el tránsito.
161
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
La participación debe promoverse articulando al estado con las instituciones de la sociedad civil y los individuos en el cuidado de la salud,
desburocratizando la gestión en salud y haciendo más eficaz la respuesta
a los problemas de la comunidad.
Por tanto, la participación social en el sistema de supervisión y monitoreo
constituye un imperativo categórico.
La supervisión y monitoreo como sistema debe contribuir a promover e
impulsar la participación efectiva de los usuarios en el proceso de gestión.
La participación social en la SM es una estrategia clave para garantizar el
acceso de la población a los servicios de salud, y al mejoramiento sistemático de la calidad de los mismos y la satisfacción del usuario.
Esta estrategia incluye la participación de los usuarios tanto individuales
como organizados. En el primer caso, la SM incorporará la opinión de los
usuarios, promoverá el respeto y reconocimiento del derecho ciudadano
a la impugnación y resarcimiento, así como su capacidad de libre elección en el uso de los servicios de salud, adquiriendo sus niveles de
empoderamiento.
En relación a los usuarios organizados se promoverá la participación de
sus representantes en la SM de la producción de servicios de la atención
médica y salud pública en los Niveles Subnacional y Local.
Un elemento importante en esta estrategia será la incorporación de organizaciones como: las comunidades organizadas, las organizaciones intermedias de la sociedad civil y de la ciudadanía, garantizando de esta manera la accesibilidad de la población de menores ingresos a los servicios de
salud, y en particular a un paquete básico de atención. Por ejemplo un
sistema de quejas y reclamos, así como evaluación de la comunidad.
Con la participación social se contribuirá desde la SM a la integración
institucional, intersectorial, y en general a la concreción de los objetivos
de la Reforma del Sector.
Esta estrategia requiere persuadir a directivos, funcionarios y trabajadores
del MINSA y de Otros Prestadores sobre la importancia de SM en el mejoramiento de la calidad de las prestaciones que se brinda a los usuarios,
así como de su participación en la gestión de los servicios.
Asimismo, se requiere promover la capacitación de los usuarios respecto
de sus derechos como consumidores de servicios y a la participación en
la gestión de los mismos.
1.5
GARANTIA DE CALIDAD
Una estrategia básica del sistema de SM es garantizar la calidad de las
prestaciones y satisfacción de las necesidades de los usuarios. Por ello, el
sistema actuará en la prestación de servicios, acreditación y reacreditación
de los servicios de salud públicos y privados, así como cautelando la calidad del desempeño profesional en la prestación de los servicios en todo
el sector, estimulando una sana competitividad en la atención de la salud,
promoviendo la calidad basada en la excelencia de los recursos y de los
procesos para la producción de las prestaciones.
162
Informe de Propuesta
En la medida en que la SM se vincule con mecanismos externos a los
programas de acreditación y reacreditación de servicios hospitalarios y no
hospitalarios, será posible demandar niveles de calidad en la atención
como condición para mejorar la calificación del establecimiento, y en
consecuencia acceder a mayores niveles de asignación de recursos. Para
que ello sea un mecanismo permanente de garantía de calidad es indispensable que la reacreditación sea periódica, y que por lo tanto la acreditación inicial de un establecimiento pueda sufrir modificaciones si es que
no se mantienen o mejoran las condiciones de prestación de servicios.
Asimismo, para garantizar mejores niveles de calidad en la atención de los
servicios se requiere establecer, mediante mecanismos internos, la calificación del desempeño profesional. Uno de ellos es la auditoría de la práctica médica y de todos los profesionales de la salud del sector. Esta certificación estará a cargo de los colegios profesionales y las universidades.
Tanto los mecanismos externos, como los mecanismos internos tienden a
elevar los estándares de la calidad tecnológico-instrumental y de la atención profesional y no profesional de los servicios.
El Sistema SM debe actuar en los tres procesos de gestión para la calidad
de la atención al usuario:
1.6
.
En la planificación de la calidad: es decir en la preparación del
proceso de producción del servicio cumpliendo metas de calidad.
Los resultados de la SM a través del sistema de operación de información, deberán ser incorporados a la planificación, programación y asignación de recursos.
.
En el control de la calidad: Enfatizando la SM de los procesos de
producción de las prestaciones de salud, básicamente en el nivel
local y sub-nacional.
.
En el mejoramiento de calidad: es decir en la propuesta de innovaciones al proceso de producción de las prestaciones, que permita
mejorar los niveles de calidad inicialmente aceptados.
CULTURA ORGANIZACIONAL
Lo opuesto a la cultura organizacional burocrática es la cultura institucional
de excelencia y calidad que busca la satisfacción del usuario; es la cultura
de la calidad que prioriza la eficiencia, la eficacia, la productividad y el
desarrollo. Una negación y crítica a la cultura burocrática está también en
la cultura democrática, que reconoce, respeta y promueve los derechos a
la vida, a la salud, a los servicios básicos, al trabajo y a la primacía de la
persona sobre las instituciones y a la ciudadanía.
El sistema requiere una cultura organizacional que enfatice la calidad, y la
eficacia de los servicios; la satisfacción de los usuarios y el respeto a sus
derechos; una valoración de los costos, de los recursos, así como de los
rendimientos productivos y la eficiencia en el trabajo. Exige una nueva
mentalidad y actitudes favorables a la innovación y el desarrollo.
Para ello se requiere de un trabajo intra y extrainstitucional, el concurso
de una diversidad de actores que van desde los sectores del Estado, hasta
la Sociedad Civil, contribuyendo y difundiendo nuevas ideas e imágenes
163
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
acerca del funcionamiento de los servicios de salud, de las responsabilidades del Estado y de los prestadores en el sector. En esta estrategia es
fundamental la difusión y la comprensión de las funciones de los diversos
actores que intervienen en los procesos de la salud en el Perú.
A nivel interno es fundamental promover en el personal el estudio y el
debate de los nuevos conceptos y lineamientos que introduce la Reforma,
así como del sistema de Supervisión y Monitoreo. En este sentido deben
generarse nuevos mecanismos que permitan la diversidad de encuentros
y la socialización del personal en torno a estos temas. Además es importante fijar metas en el avance de la motivación y la comprensión de los
objetivos más profundos que se propone la Reforma y el sistema de SM,
para el sector salud.
Los cambios en la cultura organizacional deberán reflejarse en dos aspectos básicos. De un lado, en la implantación y generalización del mecanismo de la autosupervisión, que demuestren la comprensión por parte del
personal respecto de su función institucional. De otro lado, en la creciente comprensión del personal que el objetivo central de su trabajo es garantizar la calidad del servicio y la satisfacción del usuario.
2.
BASES PARA APLICAR ESTRATEGIAS EN EL ESCENARIO I
2.1
Actores
l Escenario I, si bien prioriza las acciones y la participación del MINSA, es
indudable que implica cambios en la relación con los otros actores del
sector. Por ello es pertinente analizar los siguientes aspectos:
164
a.
La nueva legislación sobre las OSS, en caso de ser aplicada en el
corto plazo, introducirá modificaciones profundas en el escenario
por cuanto afectará la presencia y peso del IPSS haciendo crecer al
sector privado lucrativo. Puesto que aproximadamente cerca del 18%
de los aportantes a dicha Institución la abandonarían, lo que significaría una reducción de sus ingresos de alrededor del 44%.
b.
En caso de no modificarse la situación del IPSS, es probable que
continuará con un rol destacado en el sector. Ello podría suponer
resistencia a coordinar acciones con el MINSA, o incluso a aceptar
el rol normativo y fiscalizador del MINSA en todo el sector que
afecte la propuesta de supervisión y monitoreo prevista en el Escenario I. Esto requeriría pensar en programas conjuntos más amplios
en la provisión o producción de servicios, que puedan ser de interés del IPSS. Por ejemplo: Enfermedades inmunoprevenibles, información epidemiológica, enfermedades infectocontagiosas de carácter publico, complementaridad de servicios.
c.
Las Sanidades de las FFAA y FFPP tienen, en general, relaciones
fluidas con el MINSA. Sin embargo, ello puede verse afectado cuando priman los criterios de seguridad interna o seguridad nacional.
Debiera pensarse en un plan específico de acciones conjuntas que
garanticen el mantenimiento de relaciones adecuadas. Por ejemplo:
Complementaridad de servicios en lugares donde dichas Instituciones tengan interés.
Informe de Propuesta
2.2
d.
El sector privado lucrativo tiene poca experiencia de relación con
el MINSA y por lo general mira con recelo las iniciativas de coordinación interinstitucional. Es de suponer que no tendrá buena disposición a un Sistema de Supervisión y Monitoreo, aún en el Escenario I donde el MINSA asume básicamente un rol de supervisión
de la normatividad en el sector. A nivel de la gestión global del
MINSA debe pensarse en acciones que puedan ser de interés del
sector privado, para que sobre esa base pueda tener viabilidad la
propuesta de supervisión y monitoreo.
e.
La cooperación externa y las organizaciones no gubernamentales
nacionales pueden ser un factor importante en la aplicación de las
reformas, puesto que cuentan con importante experiencia en las
propuestas de descentralización y participación ciudadana.
f.
Se supone que los usuarios estarán de acuerdo con algunas estrategias diseñadas, como la participación ciudadana y el
empoderamiento. Sin embargo, como se ha observado en los Talleres Regionales realizados, podrían no estar de acuerdo y oponerse a
propuestas como la privatización de determinados servicios, o a la
contratación de terceros para la supervisión y monitoreo.
Elementos de viabilidad política
La configuración del Escenario I supone una voluntad política que impulsa el proceso de Reforma del Sector Salud. Sin embargo, deben tenerse
en consideración diversos elementos políticos que pueden afectar la viabilidad del proyecto:
a.
Existe voluntad política a nivel del Gobierno Central y la Alta Dirección del MINSA para el lanzamiento de la Reforma en Salud, lo
cual se ha concretado en el Presupuesto 1996. Si ello no se garantiza para los próximos años se afectará la viabilidad del proyecto.
b.
Un factor favorable es el apoyo financiero de la banca y agencias
internacionales, expresado en los créditos del BM, BID, OECF y
AID. Sin embargo, una modificación de los acuerdos internacionales haría inviable la Reforma en el corto plazo.
c.
Si bien existe un Presupuesto aprobado para 1996 que facilita la
Reforma, las condiciones de ejecución presupuestal del MEF o la
no aceptación del endeudamiento BID II pueden reducir la capacidad de implementación de la Reforma.
d.
Una propuesta de Reforma Política del Sector Salud, introduciendo
cambios profundos en el MINSA, aparece disonante con una estructura estatal global que no se orienta por los principios de la
Reforma como descentralización y participación ciudadana. Hay
coherencia con las reformas económicas, pero no con la casi inexistente reforma política del estado.
e.
El MINSA está en inmejorables condiciones para proponer los cambios contenidos en los lineamientos de política que se han hecho
públicos. Ello requiere que la Alta Dirección del MINSA esté convencida de la oportunidad y del rol de liderazgo sectorial que ello
implica.
165
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
f
2.3
En ese contexto el MINSA debe generar la capacidad de
implementar un Sistema de Supervisión y Monitoreo, aún en una
fase inicial, dado que ello necesariamente modifica la relaciones
institucionales en el sector.
Elementos de viabilidad organizacional
En relación a ello es necesario analizar los siguientes aspectos:
2.4
a.
En el nivel central del MINSA se requiere cambios de estructura y
de forma de gestión, a través de una nueva organización moderna
reforzar su rol de gobierno, utilizando modernas herramientas de
gestión, como es la producción valorizada. Lo que permite integrar
los sistemas operativos de información.
b.
El sistema organizativo del MINSA deberá generar capacidades
gerenciales y técnicas para implementar un nuevo sistema de supervisión y monitoreo.
c.
El sistema organizativo del MINSA está altamente burocratizado y
las labores se realizan generalmente en forma rutinaria. Es necesario por tanto, que el personal comience a identificarse con la visión
y misión institucional propuesta en los «Lineamientos de Política
de Salud 1995-2000», se mejoren las condiciones laborales y se
generen mecanismos de estímulo como pago por productividad,
reconocimientos públicos, becas y capacitación, etc.
d.
Existe expectativa a nivel de funcionarios de Regiones y Sub-Regiones frente a los cambios anunciados. Pero pueden haber respuestas
contradictorias, como por ejemplo favorables a la descentralización
que les transfiere mayores capacidades de decisión, pero contrarios
a que eso se extienda a niveles inferiores a los suyos; o también
opuestos a niveles amplios de participación de los usuarios.
e.
El personal del MINSA, sobre todo en los niveles periféricos, siente
que no es valorado en su trabajo. Por lo general no hay reconocimiento de su dedicación en condiciones carentes de recursos ni de
su capacidad técnica, aparte de las bajísimas remuneraciones que
perciben. No se valora adecuadamente la importante potencialidad
que existe en el personal del MINSA y que debiera ser estimulada.
Particularmente para Supervisión y Monitoreo es importante capacitar al personal y seleccionar de allí a los mejores para conformar
unidades especiales a nivel central y descentralizado. La labor de
capacitación debe ser permanente, en servicios, en el trabajo y para
el trabajo.
Elementos de Viabilidad Social:
Se debe considerar:
a.
166
Los profundos cambios estructurales que se están dando en el país
en los últimos años y los que han producido notables cambios en
aspectos: económicos, marco legal, reforma judicial, educación, relaciones laborales y otros en proceso o por implementarse. En esta
corriente de reestructuración y reorientación del estado, la Reforma
de Salud se encuentra aún pendiente y por la que existe una marca-
Informe de Propuesta
da expectativa tanto por los agentes del sector como por la sociedad.
2.5
b.
En el país se han introducido en los últimos años, conceptos de
calidad en los servicios y bienes que demandan los usuarios y los
que ha medida que adquieren conciencia y experiencia sobre sus
derechos, se han vuelto más exigentes sobre las condiciones en que
reciben estos servicios.
c.
En los estratos socio-económicos bajos se encuentra desarrollado
una cultura milenaria de participación social, lo que constituye una
notable ventaja para implementar la participación ciudadana en los
servicios de salud.
d.
Se debe considerar la resistencia por parte de los trabajadores y
profesionales de salud, a la participación social en los aspectos relacionados a la SM de los servicios.
Elementos de Viabilidad Técnica:
Tenemos que tener en cuenta que:
3.
a.
El MINSA cuenta con experiencia desarrollada en SM en los aspectos relacionados a salud pública, donde existen problemas de
integración, uniformidad metodológica, integración, que en nuestra
opinión pueden ser superados con relativa facilidad.
b.
Por otra parte se cuenta con una experiencia bastante avanzada en
SM en el IPSS, él que cuenta con métodos, procedimientos e instrumentos, que se pueden adaptar a las necesidades del MINSA.
c.
En el IPSS se han producido cambios significativos en la forma de
asignación de recursos, a través de la producción valorizada (Valor
Bruto de Producción). Los que han resultado exitosos en su aplicación inicial y lo que ha facilitado en forma notable los aspectos
relacionados a SM, gestión, calidad, productividad, cambios de estructura de producción, de la organización. En nuestra opinión este
mecanismo de asignación de recursos puede adaptarse al MINSA.
BASES PARA APLICAR ESTRATEGIAS EN EL ESCENARIO II
En esta etapa se considera que los aspectos relacionados al financiamiento y de
prestador de servicios de salud del MINSA, se encuentran diferenciados. Su rol
de gobierno consolidado plenamente en relación al IPSS, con el cuál se complementan en forma coordinada prestaciones, servicios, se intercambian experiencias y cuadro técnicos.
3.1
Actores
a.
La economía de libre mercado, y la tendencia a disminuir cada vez
más el rol del Estado en la sociedad peruana en todos los aspectos,
incluyendo los relacionados a la provisión de servicios de salud,
pudiera generar reacciones adversas en los sectores sociales menos
favorecidos.
b.
El MINSA en proceso de Reforma, desarrollando sus capacidades
de gobierno en el sector e implementando profundos cambios es-
167
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
tructurales en los diferentes niveles de su organización, así como en
la forma de gestión de sus establecimientos.
3.2
c.
El funcionamiento de las OSS como forma alternativa al IPSS, producirá migración del grupo de mayor cotización, lo que podría condicionar el debilitamiento financiero del IPSS y de su capacidad de
seguir brindando las prestaciones a las que por ley se encuentra
obligado.
d.
La resistencia del IPSS a coordinar acciones con el MINSA o a
aceptar su rol normativo, debiera haberse resuelto a través de mecanismos de interacción entre ambas Instituciones. Para esto se puede considerar aquellos aspectos de interés común MINSA/IPSS o
los que pudieran ser delegados por parte del MINSA en el IPSS o
viceversa, por cuestiones de poca disponibilidad de recursos, mayor experiencia técnica, pobre demanda, exceso de oferta y otros.
Ejemplo: Registro de donantes pudiera ser delegado en el IPSS, por
que cuenta con la experiencia, recursos y tiene la mayor demanda;
Programa de Inmunizaciones el IPSS pudiera contratar con el
MINSA su ejecución, por las razones expuestas.
Elementos de viabilidad política
La configuración del Escenario II, supone una voluntad política enérgica,
que centra su viabilidad en:
3.3
a.
Una condición básica que debe implicar el éxito del fortalecimiento intrainstitucional del MINSA, será una gestión dinámica y eficaz
del Nivel Central y Subnacional, con cambios cualitativos en sus
resultados que se traduzcan a su vez en una mejora significativa de
sus indicadores de producción, productividad y calidad.
b.
Asumir el liderazgo sectorial para la implementación del Escenario
II, en razón de la voluntad política, sin haber alcanzado las condiciones que lo coloquen de manera real en esa posición, generaría
situación de conflicto, no sólo a nivel del IPSS, sino también de la
ciudadanía.
c.
Implementación progresiva de un Sistema de Supervisión y
Monitoreo MINSA-IPSS, en aquellos aspectos de interés común o
de competencia sectorial. Reconociendo los avances institucionales
y respetando los niveles de autonomía que la ley establece.
d.
Vincular la implantación del Sistema de Supervisión y Monitoreo
MINSA-IPSS, con la canalización de apoyo financiero nacional e
internacional al IPSS para su desarrollo, en aquellos aspectos de
interés común o del sector.
Elementos de viabilidad organizacional
Respecto a la viabilidad organizacional es importante analizar:
a.
168
El desarrollo de las capacidades gerenciales y técnicas en el sistema organizativo del MINSA, para la implementación del nuevo sistema de supervisión y monitoreo, recogiendo la experiencia de otros.
Informe de Propuesta
3.4
b.
El avance del liderazgo del MINSA en el sector es una condición
necesaria para viabilizar la implementación de un Sistema de Supervisión y Monitoreo que comprenda tanto al MINSA como al IPSS,
en aquellos aspectos estratégicos para los objetivos del sector.
c.
El nivel de desarrollo del sistema de supervisión y monitoreo del
IPSS, así como la estrategia central de satisfacción de los usuarios,
son factores favorables que deben ser desarrolladas, para contribuir
al establecimiento exitoso del Sistema de Supervisión y Monitoreo
del MINSA y del sector, en los objetivos estratégicos.
Elementos de Viabilidad Social:
Se debe considerar que:
3.5
4.
a.
El proceso de reestructuración del estado ha alcanzado a todos los
sectores y comienzan a vislumbrarse resultados positivos y son
apreciados por la ciudadanía. Esta situación se presentará inicialmente en el sector de la producción, posteriormente se podrá apreciar los resultados en el sector social, por el inicio tardío del proceso de Reforma.
b.
El mayor desarrollo de la cultura de calidad permite a la ciudadanía
tomar conocimiento en los conceptos de calidad de los servicios de
salud. Así mismo al cambiarse la forma de asignación de los recursos en los prestadores que reciben fondos públicos, se ven obligados a educar a los usuarios sobre sus obligaciones y derechos en
las prestaciones de salud, con el fin de mantener su mercado.
c.
En este nuevo escenario se presentan en su nuevo rol (SM), aún en
formas poco desarrolladas, los compradores de servicios de salud.
Por otro lado se encuentran las condiciones para comenzar a formarse Asociaciones de compradores de servicios y usuarios.
Elementos de Viabilidad Técnica
a.
El cambio en la forma de asignación de recursos en el MINSA permitirá que la normatividad de SM se aplique en todos los niveles de
la organización, con mayor facilidad.
b.
La estrecha coordinación con el IPSS en los aspectos de interés
común, facilitará el intercambio de experiencias en SM así como
en otros aspectos.
c.
Los niveles sub-nacional y local del MINSA, iniciarán su propia
dinámica en la función de SM, desarrollando la autosupervisión
como un mecanismo de mejoramiento de su gestión y de calidad.
BASES PARA APLICAR ESTRATEGIAS EN EL ESCENARIO III
4.1
Actores
a.
El MINSA en proceso de consolidación de la Reforma tanto a nivel
intrainstitucional, como en su capacidad de gobierno a nivel de
todo el Sector Salud.
169
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
4.2
b.
Existencia de un Sistema integrado de Supervisión y Monitoreo
MINSA-IPSS, como un resultado importante del proceso de Reforma en el Sector.
c.
El sector privado institucional conformado por clínicas o
policlínicos particulares, centros de diagnóstico especializados, laboratorios farmacéuticos, empresas de saneamiento básico, seguros privados y otras, probablemente verán con recelo la propuesta
del MINSA de un Sistema de Supervisión y Monitoreo para todo el
sector. Sin embargo, podrían ver con simpatía la colaboración con
el MINSA si hubiese una política sectorial que favorezcan sus intereses y necesidades.
Elementos de viabilidad política
Para que este escenario se perfile, el MINSA deberá estar en capacidad de
tomar la decisión de implementar un Sistema de Supervisión y Monitoreo
de alcance público-privado, el cual refuerce y consolide su autoridad y
relaciones con otros prestadores.
Los elementos que contribuyen a la viabilidad política del Escenario III
son:
a.
170
El mejoramiento de las condiciones de gobernabilidad, que se observa en:
-
Restablecimiento sistemático de la autoridad, control y eliminación de la violencia política, y fortalecimiento de las instituciones del Estado.
-
Restablecimiento del orden, respeto a las normas y a la autoridad de las instituciones del Estado.
-
El interés colectivo por el orden, la eficiencia y el buen funcionamiento de las instituciones.
-
La estabilidad económica y el mejoramiento de los
indicadores macroeconómicos.
b.
La ubicación y determinación de problemas y alternativas por parte
del MINSA en lo que se refiere a su rol de gobierno en el Sector, así
como la difusión del debate en torno a la Reforma son elementos
que contribuyen a generar nuevas actitudes y capacidades para la
concertación y cooperación con los otros prestadores de servicios
de salud.
c.
El mejoramiento del presupuesto público en salud.
d.
Capacidad del MINSA para impulsar programas y promover mecanismos de financiamiento en todo el Sector Salud.
e.
La disposición existente en los sectores privados no lucrativos, pero
con gran impacto en la población para establecer la concertación.
f.
Las necesidades de salud de la población, y el crecimiento de una
conciencia social en torno a la defensa de los derechos a la salud.
g.
La existencia de un período cultural que enfatiza la paz, la calidad,
la cooperación y la integración.
Informe de Propuesta
h.
4.3
Debe considerarse como un obstáculo el hecho, que el proceso de
Reforma no haya sido discutida ampliamente por las diversas agrupaciones políticas de la sociedad, más aún al no darse a conocer
sus objetivos en el largo plazo. Lo que pudiera constituirse en un
riesgo, sobre todo en el largo plazo, puesto que en el cambio de
gobierno pudiera cambiar o detenerse este proceso.
Elementos de viabilidad organizacional
Debemos tener en cuenta:
a.
El nivel organizacional del MINSA en proceso de consolidación
con capacidades gerenciales y técnicas para implementar el Sistema de Supervisión y Monitoreo en todo el sector salud.
b.
Promoción de las capacidades técnicas y gerenciales del sector privado y de la cooperación externa, convocándolas a participar en la
implementación del Sistema de Supervisión y Monitoreo en todo el
sector salud.
c.
Plena aceptación por parte de todas las Instituciones del Sector en
la SM de aquellas actividades estratégicas para el Sector.
d.
Amplio intercambio de experiencias en SM, entre todos los
prestadores de servicios de salud.
e.
Complementaridad en SM entre las diversas Instituciones, de acuerdo a sus capacidades técnicas, disponibilidad de recursos o por la
demanda de sus usuarios.
4.4
Elementos de Viabilidad Social
a.
Se ha terminado el proceso de reestructuración del Estado y se
pueden apreciar con mayor plenitud algunos de sus resultados, sobre todo en el sector de producción. Lo que favorece la
profundización de la Reforma del sector social.
b.
La ciudadanía tiene mayor grado de aceptación al nuevo rol del
estado. En el caso del MINSA, está centrado fundamentalmente en
las funciones de Gobierno.
c.
La población se encuentra compenetrada con la cultura de calidad
en los servicios de salud y participa demandando por sus derechos
y obligaciones.
d.
Las Instituciones prestadoras han experimentado profundos cambios, donde surge una nueva cultura organizacional y en la que tanto la opinión del usuario como su participación tiene plena aceptación.
e.
Tanto la sociedad como los prestadores de servicios de salud aceptan plenamente, en el marco de este Escenario, la libre competencia entre ellas así como la libertad de elección del usuario.
171
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
172
Informe de Propuesta
III. PLAN DE IMPLEMENTACIÓN
A.
METODOLOGÍA
La metodología empleada para la elaboración del plan de implementación, sigue las
pautas propuestas por el enfoque estratégico en planificación en salud1, cuyo esquema básico es el siguiente:
1.
Situación Inicial y situación objetivo
Detalladas en el acápite referido al Modelo de Supervisión y Monitoreo.
SITUACIÓN
INICIAL
Síntesis
de
Diagnóstico
2.
SITUACIÓN
OBJETIVO
Horizonte Temporal
Modelo posible
de supervisión y
monitoreo
Elaboración de Proyectos y Operaciones para resolver Problemas y Nudos
Críticos identificados
Se elaboran módulos que relacionan los Problemas y Nudos Críticos priorizados
en el Documento de Informe de Análisis con Operaciones y Proyectos orientados a solucionarlos.
Cada Proyecto busca resolver un determinado número de nudos críticos que
explican un problema identificado, mediante operaciones que desarrollan diversas acciones y sub-acciones.
Para el Escenario I se presenta un Plan de Implementación desarrollado con un
horizonte temporal de dos años y para los Escenarios II y III se señalan de manera general los proyectos y operaciones que devienen del Escenario I.
173
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
B.
SM Y EL ROL DE GOBIERNO DEL MINSA A NIVEL DEL SECTOR
La implementación de la propuesta de SM expresa y fortalece las funciones de gobierno que el MINSA debe cumplir para todo el Sector Salud. Para examinar mejor este
punto, agrupamos las funciones de Gobierno en tres categorías:
1. Funciones de Regulación.
2. Funciones de Vinculación y Representación.
3. Funciones de Acopio y Distribución de Recursos.
A continuación se examinan brevemente dichas funciones, en el punto en que pueden
extraerse de los documentos actualmente proporcionados por el Ministerio de Salud
(Documento «Lineamientos de Política de Salud 1995-2000» y Discurso del Vice-Ministro de Salud). A medida que los equipos técnicos del Ministerio definan con mayor
especificidad la operacionalización de estas funciones, estos aspectos podrán ser reexaminados y enriquecidos.
1.
Funciones de Regulación
a.
Determinación de Políticas Públicas:
La determinación de políticas públicas, tal como lo expresa el reciente
documento de política sectorial, implica la definición de la Misión y Visión del Sector, lo cual permita orientar el comportamiento de los agentes
componentes del mismo. De igual manera, sería responsabilidad del
MINSA la identificación y jerarquización de problemas, la formulación de
alternativas de solución, y a partir de ello el encausar la solución de los
problemas por los mecanismos de mayor eficiencia societal y progresiva
equidad.
b.
Modulación del comportamiento de Agentes Prestadores y Financieros
El rol de gobierno implica la modulación del comportamiento de los agentes prestadores y de intermediación financiera, independientemente y por
encima de los límites de la propiedad pública o privada de los mismos.
Para ello, se emplearán instrumentos tales como la normación, la generación y circulación de información dirigida tanto a los agentes prestadores
y financieros como a los propios usuarios, promoviendo la libre elección
informada en estos últimos y la competitividad en los primeros, y finalmente, el uso de incentivos para promover los comportamientos deseados. La SM tiene como función cautelar el cumplimiento de esta
normatividad.
c.
Fiscalización
Esta es una de las funciones en las cuales hace falta un mayor desarrollo
en los documentos revisados. En general, se define como tal a la capacidad del órgano de gobierno para hacer cumplir la norma, una vez que ésta
se ha emitido.
d.
Supervisión del uso de recursos.
Función inherente a la de Gobierno es la de supervisión y control del uso
174
Informe de Propuesta
apropiado de los recursos públicos, tanto en las instituciones de administración pública como de administración privada.
2.
Funciones de Vinculación y Representación
a.
Vinculación interinstitucional e intersectorial.
Se trata de los también llamados «eslabonamientos externos», que se definen como la necesaria articulación entre el órgano de gobierno y los diversos agentes del sector y de otros sectores, en base a la cual se define un
posicionamiento de autoridad para el MINSA. La función de SM sectorial
se encuentra relacionada principalmente con la Acreditación y la Habilitación.
b.
Rendición de cuentas al ciudadano
Este es uno de los elementos cardinales de la Reforma Sectorial, y está
referido a la primacía del ciudadano sobre las instituciones intermedias, y
en tal medida, a la obligación de estas de rendirle cuentas de su comportamiento, de sus decisiones y del uso de los recursos que en última instancia provienen de la ciudadanía. Esta función es independiente del tipo de
condición del usuario o cliente de los servicios.
c.
Promoción de la libre circulación de información.
En este caso, nos referimos a la función por la cual el Organo de Gobierno, para asegurar la equidad, eficiencia y calidad de los servicios a la
población, promueve la circulación de la información necesaria para que
los usuarios puedan elegir en forma informada a los proveedores y agentes de intermediación financiera de su preferencia. La SM se encargará
del cumplimiento de este aspecto.
d.
Promoción del derecho a resarcimiento
El ciudadano tiene el derecho a ser resarcido por los efectos negativos
que sufra como producto de mala práctica asistencial o administrativa.
Es deber del Organo de Gobierno garantizar este derecho a través de la
normatividad específica.
3.
Funciones de Acopio y Distribución de Recursos
a.
Agenciamiento de recursos
Es parte de las funciones de gobierno promover la obtención de los recursos que hagan posible satisfacer las necesidades de atención de salud
de la población en forma equitativa. Esto no implica solamente incrementar los recursos públicos, aunque esta es una de las formas posibles,
sino en incrementar también los recursos privados, de manera que se
incremente la masa total de recursos disponible para el sector.
b.
Prioridades y asignación de recursos.
Los recursos disponibles en el país para la atención de salud pudieran
haber sido dedicados a otras actividades generadoras de riqueza y bienestar. En tal sentido, es responsabilidad del órgano de gobierno que el uso
de tales recursos se haga de la manera más eficiente y equitativa posible,
175
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
definiendo para ello las prioridades y asignando los recursos necesarios
para satisfacerlas, sean de fuente pública o privada.
C.
ESCENARIO I: REFORMA INCIPIENTE (CORTO PLAZO)
1.
SITUACIÓN OBJETIVO:
IMPLEMENTACION DE UN SISTEMA DE SUPERVISION Y MONITOREO DEL
MINSA, GARANTIZANDO SU INTEGRACION Y DESCENTRALIZACION, PARA
EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD Y LA
SATISFACCION DE LAS NECESIDADES DEL USUARIO.
HORIZONTE TEMPORAL: 2 AÑOS.
2.
MATRIZ DE EVALUACIÓN DE VIABILIDAD
Para evaluar la viabilidad del presente escenario se hace uso de un instrumento
propuesto por David Easton, el cual establece una secuencia estándar de transformación de una demanda social generada a nivel de los usuarios, en una
demanda política intermediada por agentes y canales de la sociedad civil.
Para convertir estas demandas en una decisión política, se requiere que en el
nivel de gobierno la estructura técnica sustente la validez de tal propuesta, a la
cual se considera en ese caso como una «proposición política técnicamente
avalada».
La decisión política debe ser ejecutada por la estructura administrativa, lo cual
requiere que dicha estructura esté comprometida con la decisión política, de lo
contrario tal decisión tendrá una ejecución débil.
De otro lado, la decisión política puede encontrar respaldo o resistencia en los
diferentes actores y canales de la sociedad civil. Por ello, es indispensable que
toda decisión política esté acompañada de un cálculo de las reacciones favorables o desfavorables en la sociedad civil.
Así también, la decisión política contará con el respaldo de los usuarios si en
efecto tomó en cuenta la demanda que la generó. O encontrará resistencia si no
responde adecuadamente a ella.
176
Informe de Propuesta
ESQUEMA DE VARIACIÓN DE VIABILIDAD
USUARIOS
Necesidad
Percepción
AGENTES Y CANALES
D
E
M
A
N
D
A
Conciencia
Exigencia
Demanda
Sindicatos
Gremios
Profesionales
GOBIERNO
D
E
M
A
N
D
A
Instituciones
Científicas
S
O
C
I
A
L
IPSS
Prestadores
Privados
P
O
L
Í
T
I
C
A
Estructura
Política
(1)
Estructura
Tecnología
MINSA
Estructura
Administrativa
MINSA
D
E
C
I
S
I
Ó
N
P
O
L
Í
T
I
C
A
Medios Masivos
de Comunicación
(4)
(3)
(2)
Teniendo en cuenta los elementos de viabilidad política, el comportamiento de
los actores y la viabilidad organizacional, encontramos que las principales trabas a la aplicación del sistema de supervisión y monitoreo propuesto se concentran en los niveles numerados en el esquema del uno al cuatro:
(1) Lo particular de la propuesta de Sistema de SM es que surge de la estructura
técnica del gobierno, y no sigue todo el proceso descrito en el Esquema. Por
tanto, la primera dificultad es que ella convenza a la estructura política del gobierno para que se transforme en una auténtica decisión política avalada técnicamente.
Para ello, las estrategias deben estar dirigidas a:
-
Desarrollar y asegurar liderazgo sectorial.
-
Generar coherencia entre la reforma del sector y la reforma política del
Estado.
-
Garantizar el financiamiento de la reforma.
(2) Una segunda dificultad consistiría en que la decisión política sea obstaculizada por las estructuras administrativas del MINSA. Las estrategias deben estar
dirigidas a:
177
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
-
Desarrollar capacidades gerenciales en la Alta Dirección del MINSA, que
permitan una nueva gestión integradora de los sistemas operativos.
-
Promover el compromiso del personal del MINSA con los principios de
la reforma y el nuevo marco conceptual de SM.
-
Comprometer a los directivos a nivel subnacional con los principios y
marco conceptual señalados.
-
Revalorar la capacidad del personal del MINSA para asumir un nuevo rol
al servicio del usuario.
3) Una tercera dificultad, que prevemos se presente en el nivel de actores es la
resistencia a nivel de otros prestadores de servicios de salud frente al fortalecimiento del rol rector del MINSA. Por ello deberán diseñarse estrategias orientadas a:
Permeabilizar a los directivos del IPSS para un trabajo coordinado en la
SM.
-
Promover el interés de los prestadores privados en esquemas de atención
y SM conjuntos.
-
Promover planes específicos con la Sanidad de las FFAA y FFPP que
garanticen el mantenimiento de relaciones adecuadas.
(4) Por último se presenta una dificultad a nivel de usuarios vinculada a que el
Estado disminuya su rol de proveedor de servicios de salud, y delegue en agentes privados acciones de SM. En función de ello, deberá desarrollarse campañas
de difusión y sensibilización del nuevo rol del MINSA.
3.
PROYECTOS, OPERACIONES Y ACCIONES - ESCENARIO I
La metodología del Plan de Implementación de la SM en el Escenario I, consiste
en desarrollar Operaciones que resuelvan los diferentes nudos críticos de los
problemas identificados y priorizados, mediante acciones y sub-acciones específicas. Las Operaciones que encaran nudos críticos de un mismo problema
constituyen un Proyecto determinado.
En total se proponen 7 Proyectos y 14 Operaciones, que constituyen el Plan de
Implementación de la SM en el Escenario I.
178
Informe de Propuesta
ESCENARIO I : REFORMA INCIPIENTE (CORTO PLAZO)
SÍNTESIS PLAN DE IMPLEMENTACIÓN
PROBLEMAS
NUDOS CRÍTICOS
OPERACIONES
1. Desconexión y
Multiplicidad de
Procedimientos
de SM
1. Ausencia de un sistema integral y coherente de SM por falta de políticas definidas e integrales y por organización tradicional
1. Definir políticas especicíficas
en SM que articulen un sistema integral y fomente una
nueva cultura organizacional.
PROYECTOS
2. Desarrollar un Sistema Integral de SM con normas
sectoriales que sirvan a todas las instituciones.
2. Multiplicidad de Manuales,
Normas y Procedimientos de
SM, por existencia de programas desarticulados.
3. Normativizar métodos y procedimientos de SM par todos los niveles del MINSA.
1
3. Normas de SM no cubren las
necesidades de la organización en forma integral, por falta de políticas definidas para
todas las necesidades del sector.
4. Instructivos inadecuados, no
adaptados a las particularidades locales.
2. Escasa articulación entre los
Niveles Nacional, Sub-nacional y Local
5. No hay vinculación en cada
nivel, ni entre niveles, en términos
normativos
ni
operativos.
4. Establecer mecanismos de
intercambio en SM entre los
diferentes niveles del MINSA
y al interior de cada una de
ellos.
6. No existe intercambio ni
transferencia de información
entre equipos responsables de
SM en los diferentes niveles.
7. Verticalismo y centralismo en
el proceso de SM por existencia de cultura organizacional
burocrática.
2
5. Integración y descentralización del Sistema de SM.
179
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
ESCENARIO I : REFORMA INCIPIENTE (CORTO PLAZO)
SÍNTESIS PLAN DE IMPLEMENTACIÓN
PROBLEMAS
3. Escasa contribución de la
SM a la toma
de decisiones
NUDOS CRÍTICOS
OPERACIONES
8. No se cumple la supervisión
por niveles de atención por
desconocimiento de normas y
procedimientos y por falta de
difusión.
6. Difundir las normas y métodos de SM.
9. Resultados de SM no son utilizados adecuadamente en
planificación, programación y
presupuesto.
7. Uso de reportes de SM como
insumo en la formulación y
ejecución de planes programas, y presupuesto.
PROYECTOS
10. Deficiente utilización de SM
para el cumplimiento de metas y uso de recursos.
4. Personal no
habilitado para
la función de
SM.
180
11. Escasa o nula interralación de
SM con sistema de información y comunicación.
8. Desarrollar un sistema de
información para el recojo
de los resultados de una SM
integral.
12. Normas incompletas, desconocimiento y no utilización de
las existentes en SM.
(Operación 3 y 6).
13. Instrumentos de SM no
estandarizados ni adaptados
a nivel local.
(Operación 3 y 6).
14. Falta de políticas definidas que
prioricen adecuadamente la
SM.
(Operación 1).
15. Ausencia de personal especializado por esacasa capacitación, falta de tiempo y realizar
múltiples funciones, así como
por recurso limitados y su uso
inadecuados.
9. Capacitación del personal
en SM.
16. Normas inadecuadas sobre
SM.
(Operación 3).
10. Provisión de recursos necesarios para SM.
3
4
Informe de Propuesta
ESCENARIO I : REFORMA INCIPIENTE (CORTO PLAZO)
SÍNTESIS PLAN DE IMPLEMENTACIÓN
PROBLEMAS
5. Práctica de SM
orientada al
control del
desempeño individual.
NUDOS CRÍTICOS
OPERACIONES
17. Escasa utilización de normas
sobre SM por falta de difusión.
(Operación 6).
18. Métodos inadecuados por
ausencia de autosupervisión
y existencia de cultura organizacional burocrática.
(Operación 3 y 1).
19. Cultura organizacional burocrática centrada en el control
del personal y escaso cumplimiento de normatividad.
(Operación 1 y 9).
20. Enfoque de SM centrado en
el desempeño individual debido a concepción burocrática
de SM.
(Operación 1 y 9).
21. Ausencia de una cultura de
calidad en los servicios de salud por falta de políticas establecidas y de competitividad.
(Operación 1 y 9).
22. SM basado en el control y
cumplimiento burocrático de
normas
por
cultura
organizacional tradicional.
23. No utilización de SM para la
toma de decisiones ni para
mejorar la calidad de los servicios.
24. SM realizada en forma individual.
PROYECTOS
5
(Operación 1 y 9).
(Operación 7 y 9).
11. Fomentar la SM a través de
grupos o equipos especializados multidisciplinarios.
181
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
ESCENARIO I : REFORMA INCIPIENTE (CORTO PLAZO)
SINTESIS PLAN DE IMPLEMENTACIÓN
PROBLEMAS
NUDOS CRITICOS
OPERACIONES
6. Débil participación del MINSA
en regulación y
control sectorial.
25. Limitado ejercicio del rol de
gobierno del MINSA en el sector por débil liderazgo.
12. Fortalecimiento del liderazgo
del MINSA en su rol de gobierno.
7. Usuarios de
servicios no
participanen
acciones de SM
182
26. Escasas y limitadas acciones
del MINSA en relación a otros
prestadores, por baja capacidad organizacional del MINSA
para implementar políticas
sectoriales
PROYECTOS
6
27. Normas no incluyen SM para
otras instituciones prestadoras de salud.
(Operación 1 y 3).
28. Resistencia de otros prestadores a SM del MINSA aduciendo realidades diferentes,
por ausencia de políticas que
ex presen el rol de gobierno y
faciliten la SM sectorial
(Operación 1 y 3).
29. Usuarios no participan por no
ser convocados y por escasa
cultura de participación
13. Capacitación de usuarios
para participación en SM.
(Operación 1 y 9).
30. Resistencia pasiva a participación de usuarios por cultura organizacional burocrática.
(Operación 1 y 9)
31. Mecanismos de participación
de usuarios poco desarrollados por no aplicación de políticas.
(Operación 3).
32. Usuarios no encuentran beneficio en la SM por falta de
conocimiento.
14. Instrumentación de vínculos
de SM con mecanismos de
impugnación y resarcimiento.
7
Informe de Propuesta
ESCENARIO I : REFORMA INCIPIENTE (CORTO PLAZO)
SÍNTESIS PLAN DE IMPLEMENTACIÓN
PROBLEMAS
NUDOS CRÍTICOS
OPERACIONES
33. Percepción de riesgo del personal de Salud frente a participación de organizaciones
sociales.
(Operación 9).
34. No se toma en cuenta la opinión de usuarios por sub-valoración de su conocimiento
y capacidad de aporte.
(Operación 9).
PROYECTOS
183
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
3.1. PROYECTO I: DESARROLLO DE POLITICAS Y NORMAS DE SM
3.1.1
JUSTIFICACIÓN:
El proyecto contribuye a la operativización de las funciones de gobierno
del MINSA, en:
-
Fiscalización.
-
Supervisión para mejorar el control de la producción, la productividad y la calidad de los servicios de salud.
3.1.2
ESTRATEGIAS:
-
Información al personal, funcionarios y directivos del MINSA sobre
la relación entre SM y nueva cultura organizacional al servicio del
usuario.
-
Información a los directivos y funcionarios del MINSA así como de
los Otros Prestadores sobre la importancia de la SM en la producción, productividad y calidad en los servicios de salud.
3.1.3 ACTORES:
-
Alta Dirección del MINSA.
Direcciones Regionales o Sub-Regionales.
184
-
Funcionarios y personal asistencial y administrativo.
-
Directivos y funcionarios de Otros Prestadores
Informe de Propuesta
3.1.4 MATRIZ PARA EL DISEÑO DEL PROYECTO I: DESARROLLO DE
POLÍTICAS Y NORMAS DE SM
PROBLEMA QUE ENFRENTA: Desconexión y Multiplicidad de Procedimientos de SM
OBJETIVO : Definición de un Sistema Integral de SM, con métodos y procedimientos a nivel del MINSA
normatizados
.
INDICADORES ESPERADOS: Normas sectoriales de SM aplicadas.
Métodos y procedimientos de SM comunes para programas y dependencias del
MINSA
NUDOS CRÍTICOS
OPERACIONES
RESULTADOS
RECURSOS
CRÍTICOS
QUIEN
CONTROLA
1. Ausencia de un siste- 1. Definir políticas es- 1. Políticas de SM
ma integral y coherenpecíficas en SM que
sectorial definite de SM por falta de
articulen un sistema
das y difundidas.
políticas definidas e
integral y fomenten
integrales y por orgauna nueva cultura
nización tradicional.
organizacional.
Decisión técnico-política.
2. Desarrollar un Siste- 2. Eficacia en la SM
ma Integral de SM
a nivel sectorial.
con normas sectoriales que sirvan a todas las instituciones
Decisión técnico-política.
Capacidad técnica.
Nivel Central
MINSA
2. Multiplicidad de Ma- 3. Normatizar métodos 3. Métodos y procenuales, Normas y Proy procedimientos de
dimientos de SM
cedimientos de SM,
SM para todos los
en el MINSA,
niveles del MINSA.
por existencia de pronormatizados.
gramas desarticulados.
Capacidad técnica.
Equipo Ministerial
Alta Dirección
MINSA
Equipos privados externos.
Universidades.
3. Normas de SM no cubren las necesidades
de la organización en
forma integral, por falta de políticas definidas para todas las necesidades del sector.
4. Instructivos inadecuados, no adaptados a
las particularidades locales.
185
Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo
3.1.5 OPERACIONES, ACCIONES Y SUB-ACCIONES
OPERACIÓN 1 :
Definir políticas específicas en SM que articulen un
sistema integral y fomenten una nueva cultura
organizacional.
Cronograma
:
Del primer al tercer bimestre del primer año.
Acción 1
:
Definición por parte de la Alta Dirección del MINSA con
los funcionarios del Nivel Central, de las políticas específicas que faciliten la implementación de un sistema de SM
y fomente una nueva cultura organizacional, donde predomine la productividad, calidad y equidad de las prestaciones en las instituciones del sector, incluyendo al propio
MINSA.
Sub-acciones:
1.
Formulación de políticas específicas en SM por el Nivel Central, estableciendo que estas constituyan un método de modernización