Soporte vital basico 29KB Jul 27 2011 08:33:18 AM - Aula-MIR

SOPORTE
VITAL
BÁSICO
Sandra Ramos Sáez.
1. DEFINICIONES.
 Soporte vital básico: Acciones iniciales encaminadas a la atención
de la vía aérea, ventilación y circulación del paciente en
circunstancias críticas (PCR, asfixia, hemorragia masiva,
inconsciencia, traumatismo severo); así como el conocimiento de
las posibilidades del sistema para responder a una eme

 rgencia. No requiere ningún material, aunque se pueden usar
dispositivos de barrera para la realización del boca a boca. Debe
iniciarse antes de los 4 minutos tras la PCR.
 Parada cardiorrespiratoria (PCR): interrupción brusca, inesperada y
potencialmente reversible de la circulación y de la respiración
espontánea. Si no se revierte en los primeros minutos de evolución
desemboca en la muerte biológica.
 Reanimación cardiopulmonar: conjunto de maniobras
estandarizadas de aplicación secuencial encaminadas a revertir el
estado de PCR; estas maniobras consisten en la ventilación boca a
boca (oxigenación) y en las compresiones torácicas externas para
generar un flujo sanguíneo al cerebro y al miocardio.
Tradicionalmente se divide en dos niveles:
a) Básica: la puede realizar cualquier persona sin
necesidad de tener formación sanitaria. Consiste en
una serie de conocimientos y habilidades para
identificar a las víctimas con posible PCR, alertar a los
sistemas de emergencia y realizar una sustitución de las
funciones respiratoria y circulatoria, aunque de forma
precaria.
b) Avanzada: debe realizarla personal sanitario titulado y
se necesita formación específica y equipamiento
adecuado. Es el conjunto de conocimientos, técnicas y
maniobras dirigidas a proporcionar el tratamiento
definitivo a las situaciones de PCR optimizando la
sustitución de las funciones respiratorias y circulatorias
hasta que éstas se recuperen.
2. ÉTICA MÉDICA.
Conjunto de principios morales que deben atender los profesionales
sanitarios en las acciones que han de desarrollar a nivel profesional.
Éstos varían según los tiempos y las características sociales y culturales
de los diferentes pueblos.
Tradicionalmente, la conducta ética del médico de ha guiado por los
principios hipocráticos “hacer el bien y evitar el mal sin tener en
cuenta, en la mayoría de los casos la opinión del paciente.”
Actualmente, se requiere que la práctica médica se sustente en los
principios de:
 Autonomía: Será el paciente el que una vez informado
adecuadamente y siempre que conserve capacidad mental, tome
las decisiones sobre las actuaciones a seguir en su caso.
Ante una situación de emergencia donde el paciente no puede
decidir ni otorgar consentimiento para las actuaciones a realizar
por el profesional sanitario, éstas deben llevarse a cabo con el
único referente de la capacitación profesional del profesional
sanitario.
 Beneficencia: En todos los casos las actuaciones sanitarias
tendrán como finalidad la búsqueda del bien del paciente.
 Justicia distributiva: Todos los pacientes deben considerarse
iguales en cuanto a aplicación de tratamiento adecuado, por
encima de consideraciones de raza, sexo, religión o cualquier
otro condicionamiento social o económico.
 No maleficencia: Evitar en todos los casos las actuaciones que
puedan producir daños al paciente.
3. CADENA DE SUPERVIVENCIA.
Estrategia que debe seguirse para dar respuesta a la problemática
asistencial de la parada cardíaca, aunque su utilidad aún no está
suficientemente evaluada. Se estima que con una respuesta óptima se
podría llegar a evitar hasta un 20% de las muertes que generan las PCR.
Los eslabones de esta cadena son:
1. Alerta inmediata.
2. RCP básica sin demora.
3. Desfibrilación temprana.
4. Soporte vital avanzado precoz.
La clave de la supervivencia la tienen las compresiones torácicas
eficaces de forma inmediata y la desfibrilación temprana. Las
posibilidades de sobrevivir a una parada cardiaca dependen de los
retrasos que se produzcan en la respuesta asistencial. Cuando el
corazón se para, las células del organismo dejan de recibir oxigeno y los
órganos vitales como el propio corazón y el cerebro, son especialmente
sensibles a este déficit. Si durante los primeros minutos de evolución
de una PCR no se aplican las técnicas de RCP básica, las posibilidades
de sobrevivir o de recuperar las funciones cerebrales superiores serán
muy escasas, y prácticamente inexistentes si el retraso supera los 10
minutos (excepto ciertas situaciones como por ejemplo ahogamiento
en aguas muy frías donde al producirse un descenso importante de la
temperatura, aumenta la tolerancia de las células al déficit de oxígeno.
El masaje cardíaco externo permite aportar un flujo sanguíneo
pequeño, pero crítico, al corazón y al cerebro. El mantener este flujo
durante una FV incrementa las posibilidades de que con una
desfibrilación se logre un ritmo cardíaco eficaz, siendo imprescindible si
la desfibrilación no puede efectuarse.
4. RCP BÁSICA.
 ¿Cuándo iniciarla?
 PCR súbita, no esperada.
 El paciente tiene posibilidades de sobrevivir.
 Que no haya orden de no reanimar.
 Que no haya peligro para el reanimador.
 Ante la duda de si iniciar o no la RCP: la iniciaré.
 ¿Cuándo no iniciarla?
 Ante la evidencia de signos de muerte cierta: livideces,
rigidez…
 Situación que entrañe un grave peligro para el reanimador.
 Que exista una orden expresa por parte del paciente de NO
reanimar.
 Circunstancia en la que haya múltiples víctimas y no sea
posible atender a todas simultáneamente se realizará un
triage según el cual se atenderá primero a aquellas que
tengan más posibilidades de sobrevivir.
 Secuencia de actuación.
1. Confirmar inconsciencia: estimularemos al paciente moviéndolo,
llamándolo… para ver si está consciente.
2. Gritar pidiendo ayuda.
3. Abrir vía aérea: colocaremos al paciente en decúbito supino y
realizaremos la maniobra frente-mentón que consiste en: con los
dedos segundo y tercero se ejercerá tracción de la mandíbula hacia
arriba apoyándolos en el borde inferior óseo del mentón, con la
otra mano se desplaza la frente hacia atrás extendiendo el cuello.
Esta maniobra se realiza para que la lengua desobstruya la vía
aérea. Además debe retirarse cualquier obstrucción visible que
exista en la boca, como por ejemplo, dentadura postiza desplazada.
Si la víctima ha sufrido un accidente, existe la posibilidad de que
presente una lesión de columna cervical, por lo que debe evitarse
extender el cuello y se realizará la maniobra de tracción mandibular:
colocando los dedos de una mano bajo el arco de la mandíbula y el
dedo pulgar tras los incisivos inferiores, se tracciona del maxilar
inferior para elevarlo. Al traccionar no se debe hiperextender el
cuello.
4. Comprobar ventilación (no tardar más de 10seg.):
 Ver: si mueve el tórax.
 Oir: los ruidos respiratorios.
 Sentir: acercar la cara para sentir el aire en la mejilla.
Una vez realizadas estas 3 acciones nos preguntaremos: ¿respira?
 Sí: colocaremos al paciente en posición lateral de seguridad que
consiste en situar el brazo más próximo del paciente en ángulo
recto hacia la cabeza y con la palma de la mano hacia arriba.
Flexionará el brazo opuesto de manera que descanse sobre el tórax
del paciente, colocando la palma de la mano sobre el hombro
contrario. Posteriormente, flexionará la pierna opuesta, apoyando
el pie en el suelo y sujetando al paciente sobre el hombro y hueco
poplíteo opuestos, y lo girará 90º hacia la posición del reanimador.
La posición lateral de seguridad asemeja a una posición de decúbito
lateral, procurará la alineación del eje cabeza-cuello-tronco y
permitirá la permeabilidad de la vía aérea, así como evitar la
posibilidad de broncoaspirados, en caso de que el paciente vomite.
 No: si comprobamos que el paciente está en apnea, presenta una
ventilación mínima o ineficaz o realiza boqueadas infrecuentes
deberemos pasar al punto 5. NO comprobaremos signos de
circulación.
5. Llamar a emergencias: si estoy solo dejaré al paciente y llamaré lo
más rápidamente posible para iniciar cuanto antes el masaje
cardíaco.
6. Masaje cardíaco: 30 COMPRESIONES TORÁCICAS. Seguiremos los
siguientes pasos para realizar el masaje cardíaco:
 Víctima en decúbito supino en una superficie dura, lisa y firme,
con los brazos extendidos. Nos colocaremos a la altura de los
hombros.
 Colocaremos el talón de una mano en el centro del pecho (3-5
cm por encima de la punta del esternón). Es importante
asegurarnos de que no nos situamos sobre la punta del
esternón, el abdomen ni los cartílagos condrocostales.
 Colocaremos el talón de la otra mano paralelamente, sobre la
mano situada en el centro del pecho y entrelazaremos los dedos
sin que toquen el tórax.
 Cargaremos verticalmente el peso del cuerpo sobre los brazos
extendidos (nunca flexionados) y perpendiculares al esternón.
 Comprimiremos firmemente el esternón hacia abajo,
verticalmente, deprimiéndolo de 4 a 5 cm, en adultos y un tercio
de la anchura torácica en niños. Permitir que el tórax retroceda
totalmente después de cada compresión. NO perder el contacto
de las manos con el esternón. El tiempo de compresión y
descompresión debe ser el mismo: 50%-50%.
 Mantener un ritmo de 100 compresiones/minuto.
7. 2 ventilaciones: realizaremos 2 insuflaciones boca-boca
comprobando que el tórax se eleva. El resucitador debe tomar una
inspiración normal antes de insuflar aire. Cada insuflación debe
durar 1-1’5 segundos. Es necesario abrir la vía aérea (maniobra
frente-mentón) cada vez que insuflemos aire y parar el masaje
cardíaco. FiO2 del boca-boca 16-18%.
Así continuaremos con un ritmo de 30:2 hasta que: (¿cuándo dejar la rcp?)
 Llega ayuda más cualificada.
 La víctima comienza a respirar normalmente.
 El reanimador esté agotado.
Sólo reevaluaremos a la víctima en el caso de que empiece a respirar
normalmente, sino NUNCA interrumpiremos las maniobras de
resucitación con excepción de las 3 situaciones anteriores.
En resumen la secuencia de actuación de la RCP básica es:
1. Confirmar inconsciencia.
2. Gritar pidiendo ayuda.
3. Abrir la vía aérea.
4. Si no respira normalmente llamar a emergencias.
5. 30 compresiones torácicas.
6. RCP 30:2.
5. RCP AVANZADA.
En este caso hay que comprobar tanto la respiración como la circulación,
es decir, en este caso si comprobaremos el pulso.
En una PCR hay que diferenciar 2 tipos de ritmos:
1. Ritmos desfibrilables:
a) Fibrilación ventricular (FV): ritmo más frecuente de PCR en los
adultos. Generalmente va precedida de una taquicardia
ventricular sin pulso (TVSP). Es una taquiarritmia irregular,
rápida y caótica.
b) Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP): QRS ancho con RR
regular y FC >100 lpm.
2. Ritmos no desfibrilables:
a) Asistolia: ausencia total de actividad eléctrica. Si dudo con
una FV de onda fina lo consideraré siempre asistolia.
b) Disociación electromecánica (DEM): actividad eléctrica del
corazón (exceptuando FV y TV) en ausencia de pulso.
Generalmente tiene una causa reversible.
Cuando realizamos RCP avanzada la actuación inicial varía en función de si
presenciamos o no la PCR.
PCR NO PRESENCIADA.
1. Dar alarma de PCR.
2. RCP 30:2 durante 2 minutos.
3. Monitorización: ¿Ritmo desfibrilable?
a) SI: dar choque eléctrico (desfibrilación) y continuar con RCP 30:2
durante 2 minutos entre choque y choque hasta recuperación.
Administrar adrenalina 1mg antes del 3º choque y después cada
3-5 min.(cada 2 choques) y administrar amiodarona 300mg antes
del 4º choque, después 150 mg y por último poner perfusión.
b) NO:
 RCP 30:2 durante 2 minutos y volver a monitorizar: ¿ritmo
desfibrilable? Y así sucesivamente.
 Adrenalina 1 mg cada 3-5 minutos.
 Atropina 3mg en bolo: si asitolia o DEM con FC<60 lpm.
 HCO3Na: si hiperK+, acidosis metabólica con pH<7’1 y
E.B<-10 o intoxicación por ADT.
 Identificar causas reversibles de PCR:
- Hipoxia.
- Hipo/hiperK+ y alteraciones metabólicas.
- Hipotermia.
- Hipovolemia.
- Taponamiento cardíaco.
- Trombosis: TEP y trombosis coronaria.
- Tóxicos/fármacos.
- NeumoTórax a tensión.
Además simultáneamente a toda esta secuencia, independientemente de
que el ritmo sea desfibrilable o no, se llevarán a cabo una serie de
medidas generales:
- O2 al 100%.
- Aislar vía aérea: intubación endotraqueal. Una vez
intubado el paciente realizaremos 10
ventilaciones/minuto sin parar el masaje cardíaco.
- Canalizar vías venosas periféricas.
- Administrar adrenalina: 1mg antes de la 3ª descarga y
ya cada 3-5 minutos (cada 2 choques). En el caso de
asistolia desde el principio cada 3-5 min.
- Valorar administrar atropina y amiodarona: ante la
persistencia de FV/TVSP administraré 300mg
amiodarona en bolo antes del 4º choque, seguidos de
150 mg y después perfusión.
PCR PRESENCIADA.
1. Golpe precordial: útil en los primeros segundos. Resuelve 11-25%
de las TVSP y 2% de las FV.
2. Monitorización: ¿Ritmo desfibrilable?
a) SI: choque eléctrico y continuar con RCP 30:2 entre choque y
choque hasta recuperación.
b) NO: RCP durante 2 minutos y volver a identificar el ritmo,
adrenalina 1mg cada 3-5 min., atropina 3mg en bolo si
asistolia o DEM con FC<60 lpm así como evaluar posibles
causas de PCR reversibles.
Duración de las maniobras 20-30 minutos.
FIBRINOLISIS.
Debemos considerarla cuando:
- Sospecha de TEP.
- RCP fracasa y se sospecha causa trombótica.
Si se realiza fibrinólisis se prolongará la RCP avanzada durante 60-90
minutos.
6. ATRAGANTAMIENTO (OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA
AÉREA).
Situación en la cual un cuerpo extraño se interpone en la vía aérea
produciendo un compromiso ventilatorio que puede ser total o parcial, en
función de esto hay dos tipos de atragantamiento:
1. Completo: imposibilidad para respirar, hablar y toser. Rápidamente
lleva a la inconsciencia.
2. Incompleto: inquietud, respiración ruidosa, tos y sibilantes.
En un atragantamiento nuestra actuación será diferente si la víctima está
consciente y si no lo está.
VÍCTIMA CONSCIENTE.
1. Incitarle a toser: la tos es el mecanismo más eficaz para desobstruir
la vía aérea.
2. Dar 5 palmadas en la espalda: a medida que pasa el tiempo, si la
obstrucción persiste, la tos se vuelve más ineficaz, por lo que se
recomienda dar 5 palmadas en región dorsal interescapular
inclinando hacia delante el tórax del paciente y sujetando el pecho
con la palma de la otra mano.
3. Maniobra de Hemlich: si a pesar de las 5 palmadas en la espalda la
obstrucción persiste, realizaremos 5 compresiones abdominales
bruscas y contundentes a nivel de epigastrio con la colocación de las
manos de forma similar a la del masaje cardíaco. El objetivo de esta
maniobra es aumentar la presión abdominal y torácica para intentar
expulsar el cuerpo extraño.
VÍCTIMA INCONSCIENTE.
1. Llamar a emergencias.
2. Abrir vía aérea: maniobra frente-mentón. Si veo el objeto que
obstruye la vía aérea intentaré extraerlo con un dedo a modo de
gancho.
3. RCP 30:2.
7. MANEJO DE LA VÍA AÉREA.
Maniobras frente-mentón y de tracción mandibular (pg.8).
ASPIRACIÓN.
La aspiración de secreciones es fundamental durante las maniobras de
RCP para el manejo de la vía aérea ya que un paciente inconsciente es
incapaz de mantenerla limpia de secreciones u otras sustancias que
comprometan la ventilación; además también puede haber regurgitación
de contenido gástrico.
CÁNULAS FARÍNGEAS.
Sujetan la lengua lejos de la pared posterior de la faringe, evitando que
obstruya la vía aérea, facilitando la ventilación con mascarilla y bolsa
autohinchable (ambú) sin necesidad de mantener la maniobra frentementón y la aspiración de secreciones. No aíslan la vía aérea, por lo que
no previenen de la broncoaspiración. Están indicadas en pacientes
inconscientes (orofaríngeas) o semiinconscientes (nasofaríngeas).
La cánula más adecuada es la que tiene una longitud similar a la distancia
entre el pabellón auricular y la comisura labial de ese mismo lado.
INTUBACIÓN ENTOTRAQUEAL.
Procedimiento que asegura la permeabilidad y el aislamiento definitivo de
la vía aérea facilitándose la ventilación y la aspiración de secreciones.
Debe realizarse lo antes posible una vez monitorizado el paciente. Nos
permite la administración de O2 a altas dosis así como la administración
de medicación de urgencia por vía endotraqueal si no sea canalizado una
vía venosa periférica.
Sus indicaciones son:
1. Paciente en situación de PCR.
2. Insuficiencia respiratoria severa.
3. Imposibilidad de mantener ventilación y oxigenación adecuadas (ej:
agotamiento).
4. Paciente que no puede defender su vía aérea: inconsciencia,
lesiones maxilo-faciales con sangrado abundante.
La técnica a seguir es:
1. Preparar el material al mismo tiempo que aseguro la ventilación del
paciente: laringoscopio, tubo de calibre adecuado, comprobar
neumotaponamiento del tubo…
2. Colocación del paciente: si no se sospecha lesión cervical flexionar
ligeramente el cuello, elevar ligeramente el occipucio (colocar una
almohadilla debajo del occipucio) y realizar una hiperextensión de la
cabeza con el fin de alinear los ejes boca-faringe-tráquea.
3. Hiperventilar al paciente antes de comenzar la maniobra de
intubación la cual no debe durar más de 30 seg.
4. Abrir la boca del paciente y con la mano izquierda introducir la pala
del laringoscopio por la comisura labial derecha, desplazando la
lengua hacia el lado izquierdo.
5. Visualizar la base de la lengua, la úvula, la faringe, la epiglotis y los
aritenoides.
6. Situar la punta de la pala del laringoscopio en receso glosoepiglótico
o vallécula y traccionar del mango hacia arriba y hacia delante (no
hacer palanca sobre los dientes) para visualizar la glotis. Si no se
visualiza nos podemos ayudar de la maniobra BURP que consiste en
presionar el cartílago tiroides hacia atrás, hacia arriba y hacia la
derecha.
7. Una vez vistas las cuerdas vocales, con la mano derecha,
introduciremos el tubo (previamente lubricado) a través de la pala
del laringo. Avanzar hasta situar a nivel de los dientes los números
del tubo del 19 al 23.
8. Retire el laringoscopio manteniendo sujeto el tubo e infle el
neumotaponamiento con 5-10 ml de aire, el cual nos sella la vía
aérea.
9. Verificar posición correcta del tubo: mientras ventilamos con el
ambú auscultaremos ambos campos pulmonares y epigastrio.
10. Fijar el tubo.
Las complicaciones de esta técnica son:
- Intubación de esófago.
- Intubación selectiva de bronquio principal derecho.
- Fractura de piezas dentarias.
- Broncoaspiración.
- Lesión durante la inserción del tubo de: lengua, faringe,
cuerdas vocales o tráquea.