Fractura de calcáneo

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Fractura de calcáneo.
Clasificación e indicaciones
de tratamiento
Dr. P. Marcello
Clínica Copérnico
MC MUTUAL - Barcelona
1
2 % de todas las fracturas.
Hueso tarsal mas fracturado (60 %).
25-30 % extra-articulares
70-75 % articulares
Caídas de altura y accidentes de tráfico son
las causas mas frecuentes.
90% hombres entre 21 y 45 años de edad
10% asociadas a fr. vertebral y otras
fracturas de extremidad inferior (pilón
tibial, meseta tibial, cadera)
5-9 % bilateral
5 % fracturas abiertas
Gran implicación en tiempo de incapacidad, tanto laboral como para
actividades recreativas.
“El hombre que se rompe el calcáneo está
acabado”. (Cotton y Henderson 1912)
“Las fracturas de calcáneo son lesiones serias e
invalidantes con resultados finales pésimos”.
(Conn, 1926)
“Los resultados de las fracturas-hundimientos
de calcáneo son malísimos”. ( Bankart, 1942)
DIRECTO: CARGA AXIAL
INDIRECTO: TRACCIÓN
articulares
extra-articulares
• Caídas de altura, accidentes de
tráfico.
•Fracturas-avulsiones de proceso
anterior, sustentaculum tali,
tuberosidad.
• Talón en eversión con astrágalo
empotrado en el ángulo crucial
de Gisanne.
•Talón en inversión.
Compresión y cizallamiento
Equino
Talo
Clasificaciones basadas en radiología simple
1) Escuela francesa
2) Escuela anglosajona
3) Escuela alemana
4) Escuela italiana
5) Escuela español
6) Escuela escandinava
Clasificaciones basadas en Tomografía Axial Computada
Zwipp, 1989
Crosby y Fitzgibbons, 1990
Sanders, 1992
Clasificación basada en Rx y TAC
Orthopaedic Trauma Association /AO, 1996
Escuela francesa
Destot 1902
•Fracturas por arrancamiento (Boyer 1731)
•Fracturas por aplastamiento (Malgaigne 1847)
1º,2º,3er grado según afectación del tálamo
Merle D’Aubigné 1951
•Fr. Talámicas (simples o complejas)
•Fr. Extra-tálamicas (ángulo post-sup., gr. Tuberosidad, tuberosidad plantar)
Escuela anglosajona
Essex-Lopresti 1951
•Fracturas sin afectación articular SA. Gr. tuberosidad( (pico de pato), Calc/Cub. (pico de loro)
•Fracturas con afectación articular SA.
Sin desplazamiento.
En lengua (A, en flexión)
Con hundimiento centro lateral (B, en extensión)
Sustentaculum Tali
Conminutas
Watson-Jones 1955
•Fracturas sin afectación SA. Gran tuberosidad, Sust. tali, apofisis mayor.
•Fracturas con afectación SA. Iuxtarticulares, Hundim. lat. talamo, Hundim. centr. tálamo)
Escuela alemana
Kaufmann 1917
• Fracturas longitudinales
• Fracturas transversas
•
•
Fracturas oblicuas
Fr. Comminutas
Böhler 1935
•Fr. Gran tuberosidad (en pico de pato, A)
•Fr. Gran tuberosidad (tubérculo medial)
•Fr. Del Sustentaculum tali (B)
A
B
•
•
•
•
•
Fr. Cuerpo sin despl. Talámico
Fr. Cuerpo con lux. Porc. lat. Talam.
Fr. Cuerpo con lux. Compl. Tálamo
Fr. Cuerpo porc.lat. Tál. + calc-cub..
Fr. Cuerpo apofisis ant. + Lux.C/C
Escuela italiana
Marino Zuco 1948
•Fracturas apofisarias (gr. Tuberosidad, apófisis mayor, sust. Tali)
•Fracturas del cuerpo (talámicas, pretalámicas, retro talámicas)
•Fracturas mixtas (apófisis y cuerpo, calcáneo y otros huesos del pie)
Dragonetti 1957
•Fracturas apofisarias (completas o incompletas)
•Fracturas del cuerpo (con o sin afectación articular)
Escuela española
Arandes y Viladot 1953
I Fr. que no afectan la totalidad del cuerpo
Fr. Extremo superior de la tuberosidad
Fr. Del tubérculo interno de la tuberosidad
Fr. Aislada del sustentaculum tali
Fr. Del ángulo antero infer. de la apófisis mayor
Fr. Del ángulo super. de la apófisis mayor
Fr. De la apófisis troclear
II Fracturas del cuerpo del calcaneo
Fracturas talámicas simples
- retrotalámicas
- subtalámicas
- pretalámicas
Fracturas con hundimiento talamico.
- porción anterior (vertical)
- porción posterior (horizontal)
Escuela escandinava
Widen 1954
Grupo I Gran tuberosidad vertical
Grupo II Gran tuberosidad horizontal
Grupo III Apófisis mayor
Grupo VI Sustententaculum tali
Grupo V
Grupo VI
Grupo VII
Fr. Talámicas s/d.
Fr. Talámicas con hund. Tercio lateral
Fr. Talámicas con hundimiento total.
Arnesen 1958
Grupo I Fr. Extrarticulares
Grupo II Fr. Intrarticulares. En lengua, con hundimiento, en sello.
Grupo III Fr. Multifragmentarias.
Sanders, 1992
TAC en plano coronal. Valora el numero de los fragmentos y la localización
de las líneas de fractura en la articulación sub astragalina posterior.
Orthopaedic Trauma Association /AO, 1996
Tipo A: Extra-articulares
Tipo B: Fracturas aisladas del cuerpo
Tipo C: Fracturas intra-articulares
Edema plantar
Edema infra maleolar
Equimosis
submaleolar externa
y plantar precoz
Proyecciones RX
Lateral :
Böhler, Gisanne
Oblicua:.
Proceso anterior
Axial (Harris)
Broden
Pared externa
Subastragalina posterior
LATERAL
Bohler = 25-40 º
Altura calcaneo
Gissane = 100-130 º
Undimiento faceta posterior
BRODEN
BRODEN
BRODEN
TAC: axial, coronal y sagital
CONSERVADOR
QUIRURGICO
Históricamente las fracturas conminutas eran consideradas “inoperables”.
La literatura es carente de estudios con follow-up largo..
Thordarson y Kriegkler, 1996
Primer estudio prospectivo randomizado de RAFI vs tratamiento conservador
en fracturas intra-articulares con claras ventajas en los resultados por el
tratamiento quirúrgico.
Foot Ankle Int. 1996 Jan;17(1):2-9.
CONSIDERAR
•Tipo de fractura (Sanders I-IV)
•Afectación articular
•Edad del paciente
•Estado general (diabetes,
tabaquismo, estado psíquico,
afectación neurológica, limitación
previa de la marcha)
CONSERVADOR
•Estado de las partes blandas
•Experiencia del cirujano
QUIRURGICO
CONSERVADOR
INDICACIONES
•Pacientes con mal pronostico. “Tríada maléfica”: diabetes,
compromiso vascular, fumador.
•Fr. extra-articulares y articulares no desplazadas (<2mm)
•Fracturas con afectación de calcáneo/cuboidea < 25%
CONSERVADOR
Moldeado del talón
Yeso de GRAFFIN
Talón sin apoyo
CONSERVADOR
PROTOCOLO
•Vendaje compresivo durante 2-3 sem.
•Progresivo inicio de RHB en descarga.
•Carga con ortesis a las 6 semanas (bota con descarga de talón).
•Carga progresiva y reeducación a la marcha 10-12 semanas.
QUIRURGICO
RESTAURAR LA ANATOMIA
• Forma y alineación del retropié.
• Congruencia articular subastrag.
y calcáneo-cuboidea.
• Espacio para los peroneos.
RESTAURAR LA FUNCIÓN
La restauración de la anatomía articular
lleva a buenos resultados funcionales,
si se evitan las complicaciones.
PREVENIR LA ARTROSIS
Fracturas articulares no reducidas
• Incongruencia articular: artrosis
subastragalina, dolor.
• Deformidad del talón en varo : bloqueo de
Chopart, rigidez.
• Talón acortado: pérdida de fuerza del
sistema Aquileo-Calcáneo-Plantar.
• Pie plano: pérdida del efecto amortiguador
de retropié y medio pié.
• Talón más amplio: conflicto con los
tendones peroneos, problemas de calzado.
• Ruptura de la estructura grasa plantar:
dolor a la carga.
QUIRURGICO
Böhler
Técnicas percutáneas
Harris
Harris
Essex-Lopresti
N.Burghele, T. Luppino, A Caroli.
Le fratture del calcagno, Ed. Piccin 1972, Padova
QUIRURGICO
TECNICA
Timing: estado cutáneo (24 h / 7-15 d).
Test de la arruga o del pellizco.
Decúbito lateral, isquemia, elevación
del pie con soporte en la mesa.
Preparación de cresta iliaca para toma
de injerto.
QUIRURGICO
TECNICA
Abordaje lateral en L (Benirshke y Sangeorzan)
• Entre peroné y T. Aquiles
proximalmente
• En el limite entre piel plantar y lateral
distalmente
• Disección en único plano subperióstica
Ag. K para separar la piel
Estructuras a riesgo: n. Sural,
v. Safena externa, t. peroneos
T. Peroneos
N. Safeno Ext.
V. Safena Ext.
QUIRURGICO
TECNICA
Puede ser necesario remover un
fragmento de la pared lateral para
obtener buena visión, desimpactar los
fragmentos y reducir la tuberosidad y la
faceta articular posterior.
Para la reducción pueden ser útiles
osteotomos, elevadores, impactadores.
QUIRURGICO
TECNICA
Pueden utilizarse agujas de K para la
fijación provisoria de los fragmento.
El aporte de injerto de cresta para
llenar un defecto óseo es casi
siempre necesario.
Síntesis con tornillos directos
medialmente al sustentaculum tali.
QUIRURGICO
TECNICA
Reducción anatómica de la faceta articular posterior.
Recolocación de fragmentos del muro externo.
Colocación de placa lateral pre conformada.
QUIRURGICO
CONTROL RADIOLOGICO INTRA-OPERATORIO
PERFIL
QUIRURGICO
CONTROL RADIOLOGICO INTRA-OPERATORIO
BRODEN
QUIRURGICO
CONTROL RADIOLOGICO INTRA-OPERATORIO
HARRIS
QUIRURGICO
CONTROL RADIOLOGICO PRE Y POST OPERATORIO
QUIRURGICO
OSTEOSINTESIS
QUIRURGICO
OSTEOSINTESIS PERCUTANEA Y MINI INVASIVA
QUIRURGICO
Fracturas Sanders tipo IV
(severa conminución)
pueden beneficiarse de
artrodesis primaria
Síntesis + artrodesis
COMPLICACIONES
Dehiscencia herida. Osteítis.
Lesiones neuro-vasculares (por la lesión
inicial o iatrogénicas).
Sd. Compartimental (10%): dedos en garra,
rigidez.
DSR
Aumento de anchura del talón, reducción de
altura, prominencias óseas. Tendinitis de los
peroneos.
Artrosis subastragalina, calcáneo-cuboidea:
dolor a la carga
FASES DEL PROGRAMA DE REHABILITACIÓN
FASE DE DESCARGA
0-6 s
Lucha contra el edema y el
hematoma.
Prevención de alteraciones
vasomotoras.
Evitar rigidez de tobillo y pie,
mantenimiento muscular de la
extremidad.
FASE DE CARGA PROGRESIVA
6-10/12 s
Carga con bota de descarga.
Movilización articulaciones afectadas.
Potenciación músculos intrínsecos y
extrínsecos.
Hidroterapia.
FASE DE CARGA COMPLETA
> 10/12 s
Reeducación propioceptiva.
Reeducación de la marcha.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Escala AOFAS
INSTRUMENTOS DE
VALORACIÓN CLÍNICA Y
EXAMEN PODOSCÓPICO
FUNCIONAL
BAROPODOMETRÍA ESTÁTICA
BAROPODOMETRÍA DINAMICA
BAROPODOMETRÍA DINAMICA
VECTOR DE CARGA
Valoración de pronación o supinación en
retro-medio-antepié.
< 1 cm: Pronador / Supinador
> 1 cm: Hiperpronador / Hipersupinador
MORFOLOGÍA DE LA HUELLA
Estática < Dinámica: Normal
Estática > Dinámica: Disf. Musc./Inestabil.
ANÁLISIS DE FUERZAS Y PRESIONES
Punto de inflexión de cargas antepié-retropié (PICRA)
Normal: Diferencia con el lado sano < 10 %
HALLAZGOS CARACTERÍSTICOS EN BAROPODOMETRÍA
ESTÁTICA
•Ensanchamiento de retro y a veces mediopié
•Asimetría de carga
•Varo-Valgo retropié
•Ausencia de apoyo dedos
DINÁMICA
•Vector de carga: Supinador (medio y antepié)
•Alargamiento de fase de apoyo retropié (> 400 msg)
•Inestabilidad de mediopié
•Asimetría (alargamiento) PICRA
•Ausencia de despegue por hallux
PERIODO 2007 - 2010
PERIODO 2007 - 2010
PERIODO 2007 - 2010
PERIODO 2007 - 2010
PERIODO 2007 - 2010
Operative Compared with Nonoperative Treatment of Displaced Intra-Articular
Calcaneal Fractures A PROSPECTIVE, RANDOMIZED, CONTROLLED MULTICENTER TRIAL
Buckley and Col. JBJS, Vol 84-A, Oct. 2002.
Si no consideramos los pacientes que han obtenido una indemnización laboral,
los resultados del tratamiento quirúrgico son claramente mejores respecto al
tratamiento conservador.
Beneficios potenciales del tratamiento quirúrgico
•Mujeres
•Hombres jóvenes
•Trabajos de baja carga
•Fracturas articulares simples, unilaterales
•Ángulos de Böhler altos
Beneficios potenciales del tratamiento conservador
•Hombres > 50 años
•Trabajos pesados
Operative Compared with Nonoperative Treatment of Displaced Intra-Articular
Calcaneal Fractures A PROSPECTIVE, RANDOMIZED, CONTROLLED MULTICENTER TRIAL
Buckley and Col. JBJS, Vol 84-A, Oct. 2002.
La entidad del traumatismo inicial es el primer factor pronóstico
determinante para el resultado a largo plazo de las fracturas de calcáneo.
Existe un grupo de pacientes con fracturas de calcáneo
con alto riesgo de acabar con artrodesis:
•Hombres
•Trabajos de carga
•Angulo de Böhler < 0 º ( X 10)
•Sanders tipo IV (X 5.5)
•Tratamiento conservador ( X 6)
Operative Compared with Nonoperative Treatment of Displaced Intra-Articular
Calcaneal Fractures A PROSPECTIVE, RANDOMIZED, CONTROLLED MULTICENTER TRIAL
Buckley and Col. JBJS, Vol 84-A, Oct. 2002.
El tratamiento quirúrgico inicial en las fracturas articulares desplazadas reduce
la probabilidad de futuras artrodesis.
En las fracturas bilaterales no hay significativa evidencia de mejores resultados
tanto subjetivos como objetivos con tratamiento quirúrgico vs tratamiento
conservador.
Una cuidadosa selección de los pacientes quirúrgicos puede reducir las
complicaciones y la necesidad de artrodesis subastragalina.
An Economic Evaluation of Operative Compared with Nonoperative Management of
Displaced Intra-Articular Calcaneal Fractures
Brauer and col. JBJS, Vol 87-A, Dec 2005.
Desde el punto de vista socioeconómico el tratamiento
quirúrgico es más barato y más
efectivo que el tratamiento
conservador.
• Fracturas de alta energía.
• Alto riesgo de morbididad
de larga durada.
• El tratamiento tiene que ser
personalizado.
• El tratamiento quirúrgico
puede llevar a resultados
buenos y reproducibles si se
evitan las complicaciones.
• Se necesitan mas estudios a
largo plazo para poder
comparar las alternativas
terapéuticas.
Gracias