Aquí puede añadirse el logo o los datos del Congreso Fractura de calcáneo. Clasificación e indicaciones de tratamiento Dr. P. Marcello Clínica Copérnico MC MUTUAL - Barcelona 1 2 % de todas las fracturas. Hueso tarsal mas fracturado (60 %). 25-30 % extra-articulares 70-75 % articulares Caídas de altura y accidentes de tráfico son las causas mas frecuentes. 90% hombres entre 21 y 45 años de edad 10% asociadas a fr. vertebral y otras fracturas de extremidad inferior (pilón tibial, meseta tibial, cadera) 5-9 % bilateral 5 % fracturas abiertas Gran implicación en tiempo de incapacidad, tanto laboral como para actividades recreativas. “El hombre que se rompe el calcáneo está acabado”. (Cotton y Henderson 1912) “Las fracturas de calcáneo son lesiones serias e invalidantes con resultados finales pésimos”. (Conn, 1926) “Los resultados de las fracturas-hundimientos de calcáneo son malísimos”. ( Bankart, 1942) DIRECTO: CARGA AXIAL INDIRECTO: TRACCIÓN articulares extra-articulares • Caídas de altura, accidentes de tráfico. •Fracturas-avulsiones de proceso anterior, sustentaculum tali, tuberosidad. • Talón en eversión con astrágalo empotrado en el ángulo crucial de Gisanne. •Talón en inversión. Compresión y cizallamiento Equino Talo Clasificaciones basadas en radiología simple 1) Escuela francesa 2) Escuela anglosajona 3) Escuela alemana 4) Escuela italiana 5) Escuela español 6) Escuela escandinava Clasificaciones basadas en Tomografía Axial Computada Zwipp, 1989 Crosby y Fitzgibbons, 1990 Sanders, 1992 Clasificación basada en Rx y TAC Orthopaedic Trauma Association /AO, 1996 Escuela francesa Destot 1902 •Fracturas por arrancamiento (Boyer 1731) •Fracturas por aplastamiento (Malgaigne 1847) 1º,2º,3er grado según afectación del tálamo Merle D’Aubigné 1951 •Fr. Talámicas (simples o complejas) •Fr. Extra-tálamicas (ángulo post-sup., gr. Tuberosidad, tuberosidad plantar) Escuela anglosajona Essex-Lopresti 1951 •Fracturas sin afectación articular SA. Gr. tuberosidad( (pico de pato), Calc/Cub. (pico de loro) •Fracturas con afectación articular SA. Sin desplazamiento. En lengua (A, en flexión) Con hundimiento centro lateral (B, en extensión) Sustentaculum Tali Conminutas Watson-Jones 1955 •Fracturas sin afectación SA. Gran tuberosidad, Sust. tali, apofisis mayor. •Fracturas con afectación SA. Iuxtarticulares, Hundim. lat. talamo, Hundim. centr. tálamo) Escuela alemana Kaufmann 1917 • Fracturas longitudinales • Fracturas transversas • • Fracturas oblicuas Fr. Comminutas Böhler 1935 •Fr. Gran tuberosidad (en pico de pato, A) •Fr. Gran tuberosidad (tubérculo medial) •Fr. Del Sustentaculum tali (B) A B • • • • • Fr. Cuerpo sin despl. Talámico Fr. Cuerpo con lux. Porc. lat. Talam. Fr. Cuerpo con lux. Compl. Tálamo Fr. Cuerpo porc.lat. Tál. + calc-cub.. Fr. Cuerpo apofisis ant. + Lux.C/C Escuela italiana Marino Zuco 1948 •Fracturas apofisarias (gr. Tuberosidad, apófisis mayor, sust. Tali) •Fracturas del cuerpo (talámicas, pretalámicas, retro talámicas) •Fracturas mixtas (apófisis y cuerpo, calcáneo y otros huesos del pie) Dragonetti 1957 •Fracturas apofisarias (completas o incompletas) •Fracturas del cuerpo (con o sin afectación articular) Escuela española Arandes y Viladot 1953 I Fr. que no afectan la totalidad del cuerpo Fr. Extremo superior de la tuberosidad Fr. Del tubérculo interno de la tuberosidad Fr. Aislada del sustentaculum tali Fr. Del ángulo antero infer. de la apófisis mayor Fr. Del ángulo super. de la apófisis mayor Fr. De la apófisis troclear II Fracturas del cuerpo del calcaneo Fracturas talámicas simples - retrotalámicas - subtalámicas - pretalámicas Fracturas con hundimiento talamico. - porción anterior (vertical) - porción posterior (horizontal) Escuela escandinava Widen 1954 Grupo I Gran tuberosidad vertical Grupo II Gran tuberosidad horizontal Grupo III Apófisis mayor Grupo VI Sustententaculum tali Grupo V Grupo VI Grupo VII Fr. Talámicas s/d. Fr. Talámicas con hund. Tercio lateral Fr. Talámicas con hundimiento total. Arnesen 1958 Grupo I Fr. Extrarticulares Grupo II Fr. Intrarticulares. En lengua, con hundimiento, en sello. Grupo III Fr. Multifragmentarias. Sanders, 1992 TAC en plano coronal. Valora el numero de los fragmentos y la localización de las líneas de fractura en la articulación sub astragalina posterior. Orthopaedic Trauma Association /AO, 1996 Tipo A: Extra-articulares Tipo B: Fracturas aisladas del cuerpo Tipo C: Fracturas intra-articulares Edema plantar Edema infra maleolar Equimosis submaleolar externa y plantar precoz Proyecciones RX Lateral : Böhler, Gisanne Oblicua:. Proceso anterior Axial (Harris) Broden Pared externa Subastragalina posterior LATERAL Bohler = 25-40 º Altura calcaneo Gissane = 100-130 º Undimiento faceta posterior BRODEN BRODEN BRODEN TAC: axial, coronal y sagital CONSERVADOR QUIRURGICO Históricamente las fracturas conminutas eran consideradas “inoperables”. La literatura es carente de estudios con follow-up largo.. Thordarson y Kriegkler, 1996 Primer estudio prospectivo randomizado de RAFI vs tratamiento conservador en fracturas intra-articulares con claras ventajas en los resultados por el tratamiento quirúrgico. Foot Ankle Int. 1996 Jan;17(1):2-9. CONSIDERAR •Tipo de fractura (Sanders I-IV) •Afectación articular •Edad del paciente •Estado general (diabetes, tabaquismo, estado psíquico, afectación neurológica, limitación previa de la marcha) CONSERVADOR •Estado de las partes blandas •Experiencia del cirujano QUIRURGICO CONSERVADOR INDICACIONES •Pacientes con mal pronostico. “Tríada maléfica”: diabetes, compromiso vascular, fumador. •Fr. extra-articulares y articulares no desplazadas (<2mm) •Fracturas con afectación de calcáneo/cuboidea < 25% CONSERVADOR Moldeado del talón Yeso de GRAFFIN Talón sin apoyo CONSERVADOR PROTOCOLO •Vendaje compresivo durante 2-3 sem. •Progresivo inicio de RHB en descarga. •Carga con ortesis a las 6 semanas (bota con descarga de talón). •Carga progresiva y reeducación a la marcha 10-12 semanas. QUIRURGICO RESTAURAR LA ANATOMIA • Forma y alineación del retropié. • Congruencia articular subastrag. y calcáneo-cuboidea. • Espacio para los peroneos. RESTAURAR LA FUNCIÓN La restauración de la anatomía articular lleva a buenos resultados funcionales, si se evitan las complicaciones. PREVENIR LA ARTROSIS Fracturas articulares no reducidas • Incongruencia articular: artrosis subastragalina, dolor. • Deformidad del talón en varo : bloqueo de Chopart, rigidez. • Talón acortado: pérdida de fuerza del sistema Aquileo-Calcáneo-Plantar. • Pie plano: pérdida del efecto amortiguador de retropié y medio pié. • Talón más amplio: conflicto con los tendones peroneos, problemas de calzado. • Ruptura de la estructura grasa plantar: dolor a la carga. QUIRURGICO Böhler Técnicas percutáneas Harris Harris Essex-Lopresti N.Burghele, T. Luppino, A Caroli. Le fratture del calcagno, Ed. Piccin 1972, Padova QUIRURGICO TECNICA Timing: estado cutáneo (24 h / 7-15 d). Test de la arruga o del pellizco. Decúbito lateral, isquemia, elevación del pie con soporte en la mesa. Preparación de cresta iliaca para toma de injerto. QUIRURGICO TECNICA Abordaje lateral en L (Benirshke y Sangeorzan) • Entre peroné y T. Aquiles proximalmente • En el limite entre piel plantar y lateral distalmente • Disección en único plano subperióstica Ag. K para separar la piel Estructuras a riesgo: n. Sural, v. Safena externa, t. peroneos T. Peroneos N. Safeno Ext. V. Safena Ext. QUIRURGICO TECNICA Puede ser necesario remover un fragmento de la pared lateral para obtener buena visión, desimpactar los fragmentos y reducir la tuberosidad y la faceta articular posterior. Para la reducción pueden ser útiles osteotomos, elevadores, impactadores. QUIRURGICO TECNICA Pueden utilizarse agujas de K para la fijación provisoria de los fragmento. El aporte de injerto de cresta para llenar un defecto óseo es casi siempre necesario. Síntesis con tornillos directos medialmente al sustentaculum tali. QUIRURGICO TECNICA Reducción anatómica de la faceta articular posterior. Recolocación de fragmentos del muro externo. Colocación de placa lateral pre conformada. QUIRURGICO CONTROL RADIOLOGICO INTRA-OPERATORIO PERFIL QUIRURGICO CONTROL RADIOLOGICO INTRA-OPERATORIO BRODEN QUIRURGICO CONTROL RADIOLOGICO INTRA-OPERATORIO HARRIS QUIRURGICO CONTROL RADIOLOGICO PRE Y POST OPERATORIO QUIRURGICO OSTEOSINTESIS QUIRURGICO OSTEOSINTESIS PERCUTANEA Y MINI INVASIVA QUIRURGICO Fracturas Sanders tipo IV (severa conminución) pueden beneficiarse de artrodesis primaria Síntesis + artrodesis COMPLICACIONES Dehiscencia herida. Osteítis. Lesiones neuro-vasculares (por la lesión inicial o iatrogénicas). Sd. Compartimental (10%): dedos en garra, rigidez. DSR Aumento de anchura del talón, reducción de altura, prominencias óseas. Tendinitis de los peroneos. Artrosis subastragalina, calcáneo-cuboidea: dolor a la carga FASES DEL PROGRAMA DE REHABILITACIÓN FASE DE DESCARGA 0-6 s Lucha contra el edema y el hematoma. Prevención de alteraciones vasomotoras. Evitar rigidez de tobillo y pie, mantenimiento muscular de la extremidad. FASE DE CARGA PROGRESIVA 6-10/12 s Carga con bota de descarga. Movilización articulaciones afectadas. Potenciación músculos intrínsecos y extrínsecos. Hidroterapia. FASE DE CARGA COMPLETA > 10/12 s Reeducación propioceptiva. Reeducación de la marcha. EXPLORACIÓN FÍSICA Escala AOFAS INSTRUMENTOS DE VALORACIÓN CLÍNICA Y EXAMEN PODOSCÓPICO FUNCIONAL BAROPODOMETRÍA ESTÁTICA BAROPODOMETRÍA DINAMICA BAROPODOMETRÍA DINAMICA VECTOR DE CARGA Valoración de pronación o supinación en retro-medio-antepié. < 1 cm: Pronador / Supinador > 1 cm: Hiperpronador / Hipersupinador MORFOLOGÍA DE LA HUELLA Estática < Dinámica: Normal Estática > Dinámica: Disf. Musc./Inestabil. ANÁLISIS DE FUERZAS Y PRESIONES Punto de inflexión de cargas antepié-retropié (PICRA) Normal: Diferencia con el lado sano < 10 % HALLAZGOS CARACTERÍSTICOS EN BAROPODOMETRÍA ESTÁTICA •Ensanchamiento de retro y a veces mediopié •Asimetría de carga •Varo-Valgo retropié •Ausencia de apoyo dedos DINÁMICA •Vector de carga: Supinador (medio y antepié) •Alargamiento de fase de apoyo retropié (> 400 msg) •Inestabilidad de mediopié •Asimetría (alargamiento) PICRA •Ausencia de despegue por hallux PERIODO 2007 - 2010 PERIODO 2007 - 2010 PERIODO 2007 - 2010 PERIODO 2007 - 2010 PERIODO 2007 - 2010 Operative Compared with Nonoperative Treatment of Displaced Intra-Articular Calcaneal Fractures A PROSPECTIVE, RANDOMIZED, CONTROLLED MULTICENTER TRIAL Buckley and Col. JBJS, Vol 84-A, Oct. 2002. Si no consideramos los pacientes que han obtenido una indemnización laboral, los resultados del tratamiento quirúrgico son claramente mejores respecto al tratamiento conservador. Beneficios potenciales del tratamiento quirúrgico •Mujeres •Hombres jóvenes •Trabajos de baja carga •Fracturas articulares simples, unilaterales •Ángulos de Böhler altos Beneficios potenciales del tratamiento conservador •Hombres > 50 años •Trabajos pesados Operative Compared with Nonoperative Treatment of Displaced Intra-Articular Calcaneal Fractures A PROSPECTIVE, RANDOMIZED, CONTROLLED MULTICENTER TRIAL Buckley and Col. JBJS, Vol 84-A, Oct. 2002. La entidad del traumatismo inicial es el primer factor pronóstico determinante para el resultado a largo plazo de las fracturas de calcáneo. Existe un grupo de pacientes con fracturas de calcáneo con alto riesgo de acabar con artrodesis: •Hombres •Trabajos de carga •Angulo de Böhler < 0 º ( X 10) •Sanders tipo IV (X 5.5) •Tratamiento conservador ( X 6) Operative Compared with Nonoperative Treatment of Displaced Intra-Articular Calcaneal Fractures A PROSPECTIVE, RANDOMIZED, CONTROLLED MULTICENTER TRIAL Buckley and Col. JBJS, Vol 84-A, Oct. 2002. El tratamiento quirúrgico inicial en las fracturas articulares desplazadas reduce la probabilidad de futuras artrodesis. En las fracturas bilaterales no hay significativa evidencia de mejores resultados tanto subjetivos como objetivos con tratamiento quirúrgico vs tratamiento conservador. Una cuidadosa selección de los pacientes quirúrgicos puede reducir las complicaciones y la necesidad de artrodesis subastragalina. An Economic Evaluation of Operative Compared with Nonoperative Management of Displaced Intra-Articular Calcaneal Fractures Brauer and col. JBJS, Vol 87-A, Dec 2005. Desde el punto de vista socioeconómico el tratamiento quirúrgico es más barato y más efectivo que el tratamiento conservador. • Fracturas de alta energía. • Alto riesgo de morbididad de larga durada. • El tratamiento tiene que ser personalizado. • El tratamiento quirúrgico puede llevar a resultados buenos y reproducibles si se evitan las complicaciones. • Se necesitan mas estudios a largo plazo para poder comparar las alternativas terapéuticas. Gracias