MIDDLETOWN COMMUNITY HEALTH CENTER, INC

Nombre de Paciente:________________________________
Fecha de Nacimiento: _____/_____/_____
Fecha: _____/_____/_____
MIDDLETOWN COMMUNITY HEALTH CENTER, INC
HISTORIAL MÉDICO ADULTO
65+ DE EDAD
Ocupación:________________________________
Indique la fecha de la última vez que la atendió un doctor o proveedor de atención médica: ____________________
Nombre del doctor :_____________________________________________________________________________
Por favor pon en lista los proveedores actuales que participan regularmente en su atención médica:______________
_____________________________________________________________________________________________
HISTORIA MÉDICO
ALERGIAS
Sí
No
Si marca Sí , indique:_________________________________________________________________
¿Toma actualmente algún medicamento?
Sí
No
Si marca sí, complete lo siguente:
NOMBRE DE MEDICAMENTO
DOSIS
FRECUENCIA
RAZÓN
¿Alguna vez le han hecho la prueba del VIH?
Sí
No ¿Desea que le hagan dicha prueba?
Sí
¿Toma actualmente algún producto herbáceo (ej. St. John’s Wort, Ginseng, etc.) o medicamentos sin receta
(ej.: aspirina, vitaminas, atomizadores nasales, etc.)?
Sí
No
PRODUCTO HERBÁCEO O SIN
DOSIS
FRECUENCIA
RAZÓN
RECETA
HOSPITALIZACIONES:
Sí
No
Si marca sí, complete lo siguiente:
OPERACIÓN, ENFERMEDAD O
AÑO
LESIÓN
EXÁMENES
FECHA
DOCTOR
FECHA
Mamografía
Papanicolau:
POS
NEG
Donde:
Electrocardiograma (EKG)
Examen de excreta
Donde:
Resultado: Pos / Neg (circulo uno)
VACUNAS
HOSPITAL
Examen de la densidad ósea
Colonoscopía
Detección del cáncer de próstata
No
FECHA
FECHA
Prueba de la tuberculosis (PPD)
Vacuna contra la gripe
Vacuna contra la pulmonía
Marque todo lo que ha tenido:
Hepatitis B/A
Vacuna de Culebrilla
Tétano
Anemia
Mareos o desmayos
Colesterol Alto
Esquizofrenia u otro
trastorno
Asma
Trastornos de la
alimentación :
anorexia / bulimia
VIH, SIDA
Epilepsia/
Convulsiones
Artritis
Las alteraciones
oculares
Enfermedad del riñón
o la vejiga
Dificultad para
respirar/ Enfermedad
de pulmónes
Trastorno sanguíneo
Enfermedad de la
vesícula biliar
Problemas estomacales/
intestinales
Diarrea/Estreñimiento
Sarampión alemán
Cáncer/Tumor
Problemas cardiacos
Dolor de piernas ,
hinchazón,
enrojecimiento ,
formación de
coágulos de sangre
Enfermedades del
hígado (hepatitis ,
ictericia )
Migrañas
Problemas cardiacos
Hepatitis
Pulmonía
Depresión o BiPolar
Hernia
Prostatitis
Embolia cerebral
Problemas de la
tiroides
Tuberculosis
Infecciones del tracto
urinario
El escape de orina
Diabetes
Presión arterial alta
Fiebre reumatica
Discapacidad de
Discapacidad Física
Otro
aprendizaje
HISTORIA MEDICA DE FAMILIA
(Marque todo lo que ha tenido sus abuelos, padres, hermanos o hijos)
Disfunción eréctil
Alcoholismo
Trastorno sanguíneo
Epilepsia/ Convulsione
Presión arterial alta
Osteoporosis
Alergias
Cáncer, tumor
Enfermedad de la vesícula
Enfermedad del riñón o la
vejiga
Anemia Falciforme
Artritis
Depresión
Asma
Diabetes
Hemofilia
Problemas cardiacos
Enfermedad del hígado/
Hepatitis
Problemas estomacales /
Intestinales
Migrañas
Embolia cerebral
Problemas de la tiroides
HISTORIA DE MUJER-GINECOLÓGICO/MENSTRUAL/SEXUAL
SÍ
NO
¿Ha tenido relaciones sexuales con una nueva pareja(s) en el último año ?
Si ha contestado que sí a la pregunta anterior , ¿usó condones ?
¿Esta consciente si sus parejas sexuales recientes tienen el VIH?
¿Le preocupa haberse expuesto a enfermedades que se transmiten sexualmente, tales como
clamidia, gonorrea, VIH, herpes, sífilis o verrugas genitales?
¿Alguna vez le ha dicho que tiene cualquiera de las anteriores ?
Cuáles)?
¿Tiene algún dolor o sangrado durante las relaciones sexuales ?
¿Hace un autoexamen mensual de sus cenos?
¿Tiene un inusual flujo vaginal , picor o olor ?
¿Le han dicho que su útero, matris, o Papanicolau prueba fue anormal o que tiene quistes ?
¿Ha manchado desde la menopausia ?
Sólo para hombres : ¿Tiene algún problema con el mantenimiento de una erección ?
Nombre de Paciente: _________________________________ Fecha:____/____/____
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HISTORIA DE NUTRICIÓN Y ESTILO DE VIDA
SÍ
NO
¿Utiliza equipos médicos o suministros médicos recetados en casa? Por ejemplo : oxígeno,
máquina de CPAP , sillas de ruedas, andador , bastón, artículos para la incontinencia , productos
de ostomía y otros
Nombre del proveedor: _________________________________________________
¿En general, usas cinturones de seguridad?
¿Omite habitualmente algunas comidas?
¿Has aumentado o perdido más de 10 libras de peso en los últimos 6 meses?
¿Normalmente, hace ejercicio? (30 minutos 3 veces por semana)
¿Por lo general, toma bebidas con cafeína (café, té, soda)? ¿Cuánto toma?
¿Fuma habitualmente? __ cigarrillos __ pipa __ cigarros __ vaping
Años Usando _____ Paquetes al día _______
¿Toma cerveza, vino y o tragos puros? Cantidad ______ Frecuencia ______
¿Consume (o ha consumido alguna vez) marihuana, cocaína, inhalantes u otras drogas
callejeras? Droga _________ Frecuencia _______________ Cantidad ____________
¿Tienes una testamento viva firmada?
¿Tiene un Power Of Attorney para la salud?
¿Ha notado o algún miembro de su familia ha notado que usted está teniendo problemas de
memoria que interfieren con su vida?
¿Sientes que orinar constantemente o el escape de orine causar algún problema con sus
actividades diarias o sueño?
¿Necesita ayuda con cualquiera de las siguientes situaciones?
La preparación de comidas
Sí
No El manejo del dinero
Tomar medicamentos
Sí
No Transportation
Haciendo tareas domésticas
Sí
No Hacer y cumplir con las citas
Comprando comida
Sí
No Usando el inodoro
Vestirse
Sí
No Comiendo
Sentando y salir de sillas
Sí
No Caminando
Dándose un baño
Sí
No Otro:
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
No
No
Por favor liste otras personas que viven en su hogar (nombre, edad y relación):
Nombre
Edad
Relación
Indica causa de la muerte y la edad de la siguiente:
Miembro de la Familia
Causa de la Muerte
Madre
Padre
Abuelos
Edad
Hijos
Hermanos
Nombre de Paciente: _________________________________ Fecha:____/____/____
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