Eficacia de la administración peridural de soluciones salinas

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2004; 51: 589-594)
REVISIÓN
Eficacia de la administración peridural de soluciones salinas
isotónicas en la profilaxis y tratamiento de las cefaleas postpunción
dural
L. M. Vaquero Roncero*, F. J. Sánchez Montero**, C. Muriel Villoria***
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario de Salamanca.
Resumen
La anestesia epidural es la más versátil y más ampliamente usada de las técnicas de anestesia regional. La
cefalea postpunción dural es la complicación más
común, asociada con la anestesia epidural o subaracnoidea. La pérdida de líquido cefalorraquídeo a través del
agujero dural puede ser un agente causal importante de
esta cefalea.
Se han recomendado múltiples métodos para la prevención y tratamiento de la cefalea postpunción dural.
Una modalidad es la administración de suero salino,
bien en bolo bien en infusión, en el espacio epidural y así
incrementar la presión tanto en el espacio epidural como
en el subaracnoideo. Realizamos una revisión de los trabajos que evalúan la eficacia de esta técnica, desde 1967
hasta 2004, utilizando los términos de búsqueda "anaesthesia, spinal; anaesthesia, epidural; analgesia, epidural; headache; postdural puncture treatment or profilaxis;
epidural injection; epidural saline".
Encontramos un número reducido de trabajos, con
tamaños muestrales pequeños y la mayoría, sin grupo
control. Las dosis y métodos de administración de las
soluciones isotónicas epidurales es muy variable. Los
resultados, con frecuencia, son contradictorios.
Concluimos que la aplicación de esta técnica para la
prevención y/o tratamiento de la cefalea postpunción
dural es difícil de justificar.
Palabras clave:
Anestesia epidural. Cefalea postpunción dural. Infusión salina
epidural.
Introducción
La elección de la técnica regional peridural como
método anestésico o analgésico aporta beneficios a las
*Residente. **Adjunto. ***Catedrático y Jefe de Servicio.
Correspondencia:
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Clínico Universitario de Salamanca.
Paseo San Vicente, 58-132.
37007 Salamanca
E-mail: [email protected]
Aceptado para su publicación en septiembre de 2004.
37
Effectiveness of epidural administration of
saline solutions to prevent or treat postdural
puncture headache
Summary
Epidural anesthesia is the most versatile and widely used
of the techniques for regional anesthesia. The most
common complication of epidural or spinal anesthesia is
postdural puncture headache. The loss of cerebrospinal
fluid through the hole can be an important causative factor
of this cephalalgia.
Of the many methods recommended for preventing and
treating postdural puncture headache, one is bolus
administration or infusion of saline solution into the
epidural space, by which both epidural and subarachnoid
pressures are increased. We have reviewed the literature
evaluating the effectiveness of this technique from 1967 to
2004, using the following search terms: anesthesia, spinal;
anesthesia, epidural; analgesia, epidural; headache;
postdural puncture treatment or prophylaxis; epidural
injection; epidural saline.
Few articles were found. The studies had small samples
and most did not include a control group. The doses and
methods of epidural administration of saline solutions were
highly variable and the results were often contradictory.
We conclude that using this technique to prevent and/or
treat postdural puncture headache is difficult to justify.
Key words:
Epidural anesthesia. Postdural puncture headache. Epidural saline
infusion.
técnicas anestésicas actuales, pero no está exenta de
riesgos. Entre los mismos queremos destacar por su
frecuencia (1-75%) 1-3 y malestar que ocasiona al
paciente, la cefalea postpunción dural (CPPD).
Descrita en 1899 por Bier, se ha relacionado con
multitud de factores favorecedores o de riesgo como la
edad (más en jóvenes)4, el sexo (mujeres y más en el
periodo gestacional)5,6, predisposición a cefaleas o historia previa de cefaleas tras punción dural7, tamaño y
tipo de aguja para la punción8-10, como más importantes pero no todos claramente demostrados7.
En cuanto a su fisiopatología el propio Bier creyó
589
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 10, 2004
que podía estar relacionada con la pérdida de LCR.
Así, la pérdida de LCR resulta en una dilatación y
tracción de estructuras intracerebrales que pueden
desencadenar el dolor11. Sin embargo el papel de la
disminución de presión12 en el espacio intratecal, que
se produciría por la pérdida de LCR, no está claro. La
cantidad de LCR perdido no se correlaciona tampoco
con la incidencia de cefaleas13. Otro posible mecanismo causante de la CPPD sería la vasodilatación cerebral, demostrada en investigación animal tras una punción dural, que se recuperaría tras la administración de
un parche hemático epidural14 y que se relacionaría
con la eficacia de fármacos vasoconstrictores como la
cafeína o teofilina, en su tratamiento.
Desde un punto de vista clínico se caracteriza por
ser una cefalea frontal u occipital que es agravada por
la bipedestación y que esencialmente mejora cuando el
sujeto retorna a la posición de supino. Los síntomas
acompañantes son muy variables. Desde ligeras náuseas hasta intensa fotofobia, cursando en ocasiones
con diplopia o hipocacusia15. Su intensidad es inconstante. Puede aparecer desde una ligera cefalea hasta
una cefalea intensa (29-65% de las cefaleas)16, con
limitación funcional importante para la vida diaria del
paciente. Su duración oscila entre 48 h hasta cerca de
un año en alguna ocasión17.
A la hora de su profilaxis y tratamiento hay de
nuevo una gran variabilidad de opciones. Se utilizan
medidas como el reposo o la hidratación agresiva,
por vía oral o venosa. También la instauración de un
régimen farmacológico variado18 o la colocación de
una prensa abdominal19. Los procedimientos invasivos que se emplean oscilan entre mantener el catéter
en espacio subaracnoideo20,21 tras la punción dural con
la administración posterior (o no) de soluciones salinas isotónicas21,22, realizar una nueva punción epidural administrando una solución salina isotónica23 o
coloide24,25 o a la realización de un parche hemático
epidural26. Estos tratamientos son utilizados en diferente medida según el centro y la nacionalidad del
mismo. Así en Canadá aparte de la hidratación por
vía venosa, utilizada en el 62% de sus centros, se
emplea el parche hemático de forma profiláctica o
terapéutica en el 40%27. En los centros franceses la
práctica del parche hemático ocupa el primer lugar
entre los tratamientos curativos y el último de los
preventivos. La administración de una solución salina isotónica epidural se prescribe en tan solo un
11,6% de sus maternidades28. La utilización del catéter epidural con perfusión de suero fisiológico es más
habitual en los países anglosajones, empleándose en
un 70% de los centros encuestados, tras la hidratación oral29.
En cuanto a la profilaxis o tratamiento de la CPPD
590
con soluciones coloidales, por vía epidural, si bien se
utilizan con cierta frecuencia, es escasa la literatura
que las sostiene. En dos estudios no controlados24,25 (de
56 y 17 pacientes respectivamente) los pacientes fueron tratados con éxito con una inyección epidural de
20-30 mL de Dextrano 40. Estos pacientes sufrían una
CPPD, bien tras anestesia espinal o epidural. En el
10% aparecieron disestesias en el sitio de punción.
Ninguna complicación mayor fue observada.
Existen al menos dos publicaciones recientes que
hacen referencia a este tratamiento. En la primera se
incluye30,31 el tratamiento con Dextrano 40 (25 mL) y
perfusión del mismo (a 3 mL h-1) a una paciente con
cefalea postpunción, tras fracaso de dos parches hemáticos. En la segunda se utiliza una gelatina modificada,
con un volumen de 30 mL, para la administración epidural como intento terapéutico de la cefalea postpunción (tras anestesia subaracnoidea) de una mujer con
una alteración hematológica. En ambos casos el resultado fue exitoso.
No obstante, no deja de tratarse de casos aislados,
de corto seguimiento y sin grupo control adecuado.
Así mismo, en el caso de que pudieran aparecer efectos secundarios importantes, los tamaños muestrales
son aún pequeños para demostrarlos.
Otra de las medidas en la que observamos esa variabilidad en la profilaxis y en el tratamiento de la CPPD
es la administración de una solución salina isotónica
epidural. Dado que en la mayoría de las revisiones se
recoge su utilización19,32-34 en distintos lugares de prioridad, y pareciéndonos un método útil cuando requiere sólo la continuidad en la técnica iniciada, decidimos hacer una revisión de los artículos publicados al
respecto en un intento de conocer mejor su eficacia
tanto en la profilaxis como en el tratamiento.
Métodos
Se realizó una búsqueda bibliográfica en junio del
2004 en MEDLINE con los siguientes términos de
búsqueda: "anaesthesia, spinal; anaesthesia, epidural;
analgesia, epidural; headache; postdural puncture
treatment or profilaxis; epidural injection; epidural
saline". Los artículos fueron limitados al lenguaje
español, francés e inglés. Fueron excluidos editoriales,
revisiones, comentarios y artículos históricos. Todos
los artículos se revisaron y los potencialmente relevantes se obtuvieron para una lectura más detallada
por los autores. Las bibliografías de los artículos
incluidos y de las revisiones sobre el tema se examinaron para identificar artículos adicionales.
El período de inclusión de los trabajos fue desde
1967 hasta 2004, admitiendo ensayos aleatorios, estu38
L.M. VAQUERO RONCERO ET AL– Eficacia de la administración peridural de soluciones salinas isotónicas en la profilaxis
y tratamiento de las cefaleas postpunción dural
dios observacionales y por la escasa bibliografía existente, casos o series de casos clínicos.
Profilaxis
Hay controversia respecto a la indicación, volumen
a infundir y forma de administrar (en bolo o perfusión)
la solución salina isotónica por vía epidural para la
profilaxis de la CPPD. Puede ser un tratamiento adecuado para la misma desde el punto de vista fisiopatológico, aunque en la bibliografía los datos son contradictorios35. Así, uno de los primeros estudios sobre este
tema, de Crawford23 en 1972, incluye a 18 pacientes
que tras realizarles una técnica epidural para analgesia
obstétrica, sufren de manera no intencionada una punción dural, y reciben una perfusión de 10-15 gotas
min-1 de suero de Hartman por vía epidural durante 24
horas, hasta un total de volumen de 1-1,5 litros, 11
pacientes estuvieron libres de cefalea al concluir el
estudio, 5 la padecieron de forma leve, y 2 de forma
típica e intensa. Aunque el autor intenta justificar estos
fallos terapéuticos por desviaciones en la técnica,
podrían existir otros factores que desconocemos si
pudieron o no influir, tanto en la resolución del cuadro
como en su persistencia. Desconocemos el tipo de
aguja y si fue en todos el mismo. No comenta las
características de los pacientes y sus antecedentes, ni
el período de seguimiento, útil para valorar posible
recidivas, que tampoco aparecen en el estudio. Por
último, el diseño del estudio (series de casos) limita la
aparición del efecto deseado a la posibilidad de que
sea producido por el azar, aunque puede ser útil, al
proporcionar una hipótesis de trabajo que comprobar
con otro tipo de estudios.
Otro de los trabajos es el llevado a cabo por Craft et
al.36 en 1973. En dos años de estudio, encontró 33
pacientes, que tras ser sometidas a analgesia obstétrica, mediante técnica epidural, con una aguja de Tuothy
de 16G, sufrieron una punción dural accidental. Los
divide en dos grupos de tratamiento: uno con 16
pacientes tratados de forma profiláctica con suero salino epidural, mediante dos bolos de 60 mL por catéter;
el otro de 16 pacientes controles tratadas con las medidas analgésicas habituales. El período de seguimiento
fue de un mes y encontró una incidencia del 75% en el
grupo control frente al 23,5% en el grupo de tratamiento epidural, con significación estadística. En este
estudio prospectivo, desconocemos si la distribución
de las pacientes fue aleatoria y si los dos grupos eran
equiparables.
Otros dos trabajos que podríamos incluir en este
apartado serían los realizados por Okell y Sprigge37
en 1987 y por Trivedi et al.38 en 1993. En el primero
39
de ellos se incluyeron 21 pacientes obstétricas con
punción dural desapercibida y se utilizó un protocolo
similar al de Crawfod, y no encontraron diferencias
significativas en la incidencia de la cefalea, sino que
hubo un retraso en la aparición de la misma de 24-48
horas. En el segundo estudio, prospectivo y aleatorio,
compuesto por 73 pacientes obstétricas divididos en
tres grupos, uno de control (n=24), otro en el que se
administran bolos de 40-60 mL de suero salino epidural (n=30) y otro en el que se administra parche
hemático de 15 mL (n=20), encontraron una incidencia de cefalea en el grupo control del 87,5% frente al
66,7% en el grupo de suero salino epidural. En el
grupo del parche hemático sólo presentaron cefalea
un 5%. Las diferencias que se aprecian del grupo
control frente al grupo de suero epidural (cercanas a
un 20%) en cuanto a la incidencia de cefaleas, si bien
no son estadísticamente significativas, sí pueden ser
clínicamente relevantes y sería necesario el diseño de
nuevos trabajos de sólo dos brazos con un tamaño
mayor.
El trabajo de Thomas et al39 en 1992 compara la eficacia de la perfusión frente a los bolos en la profilaxis
de la CPPD, incluyó 30 pacientes con punción dural
accidental en la analgesia del parto repartidas en dos
grupos. A uno de ellos les administró bolos de suero
fisiológico de 30 ml, repetidos cada 6 horas, en tres
ocasiones y al otro lo trataron con perfusión de suero
fisiológico epidural a un ritmo de 10 mL h-1. Los resultados mostraron la misma incidencia (33%) en la aparición de CPPD. La ausencia de grupo control, de aleatorización y de los datos demográficos de los
pacientes incluidos, limitan la validez tanto interna
como externa de los resultados.
En resumen poco podemos concluir a favor de la
profilaxis con soluciones salinas isotónicas en la
CPPD, por los trabajos publicados (Tabla I).
Es escaso el número de estudios publicados para
evaluar la profilaxis. El número de pacientes, el tipo
de trabajos o el diseño de los mismos parece insuficiente en la mayoría de las ocasiones. Por otra parte
los resultados, si pudieran ser tenidos en cuenta, son
contradictorios. Sólo en uno de los estudios, en el de
diseño más apropiado, aparecen ventajas de la profilaxis frente a placebo, pero con limitaciones. Si bien en
ningún caso de los trabajos consultados aparecen complicaciones por la técnica epidural empleada como
profilaxis, no nos parece una técnica libre de riesgos y
por tanto, es difícil a la luz de las evidencias clínicas
actuales mantener el uso en bolo o perfusión epidural
de cristaloides, como profilaxis de la CPPD en los protocolos de la práctica clínica, hasta que no se diseñen
y se lleven a cabo trabajos más adecuados y rigurosos
sobre el tema.
591
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 10, 2004
TABLA I
Estudios de profilaxis de la CPPD con cristaloides epidurales
Tipo estudio
Número de
casos
Grupo
control
Crawford23
Serie de casos
18
No
Craft36
Prospectivo
¿aleatorio?
Prospectivo
33
Sí
Sí (75% frente a 23,5%)
21
Sí
No a las 24 h
Prospectivo
aleatorio
Prospectivo
aleatorio
73
Sí
No (87,5% frente a 66,7%)
30
No
Okell37
Trivendi38*
Thomas39†
Diferencias (% cefalea
grupo control frente a
profilaxis)
Técnica
procedimiento
Epidural
Analgesia de parto
Epidural
Analgesia de parto
Epidural
Analgesia de parto
Epidural
Analgesia de parto
Epidural
Analgesia de parto
*Incluye un grupo de profilaxis con parche hemático.
†Compara eficacia de bolos frente a perfusión epidural.
Tratamiento
Son escasas las publicaciones que evalúan la eficacia de la infusión de una solución salina isotónica en
espacio epidural como tratamiento de la CPPD. Seleccionamos un total de 5 trabajos sobre el tema (Tabla
II), de los cuales, la mayoría son series de casos clínicos.
Usubiaga et al35 en una serie de 11 pacientes que
tras anestesia subaracnoidea, desarrollaron CPPD persistente 48 horas pese a las medidas habituales, realizó inyecciones intermitentes de 10-20 mL de suero
salino (no conocemos el número), por catéter lumbar
epidural. Encontraron alivio de la cefalea en 10 de los
11 pacientes. Desconocemos el tipo y tamaño de aguja con el que se realizó la punción epidural en esos 11
pacientes. En este trabajo (serie de casos) no se inclu-
yó un grupo control. Tampoco se menciona el seguimiento efectuado a sus pacientes, y se desconoce si
hubo o no recidiva. No reseñan la intensidad de la
cefalea. Esto impide evaluar en que tipo de cefalea
(persistentes graves, moderadas o leves) pudiera ser
efectiva esta técnica.
Bart y Bheeler40 realizaron un estudio aleatorio en
pacientes con CPPD producida tras anestesia epidural
o tras punción accidental en anestesia subaracnoidea,
en el que compararon el tratamiento con suero salino
(30 mL) o con parche hemático preventivo (10 mL).
Obtuvieron beneficio en 9 de los 15 pacientes del grupo de tratamiento con suero salino, en el subgrupo de
anestesia espinal. No hubo mejoría en ninguno de los
pacientes (n = 6) en los que la punción dural fue realizada con una aguja de 17G, en el grupo de tratamiento con suero epidural. Pese al diseño más adecua-
TABLA II
Estudios de tratamiento de la CPPD con cristaloides por vía epidural*
Tipo estudio
Tamaño
muestral
n = 11
n = 43
Baysinger41
Serie de casos
Prospectivo
Randomizado
Casos clínicos
n=2
Stevens42
Caso clínico
n=1
Gibson43
Caso clínico
n=1
Usubiaga e35
Bart40†
Volumen
epidural infundido
Método
utilizado
Técnica/
procedimiento
10-30 mL
30 mL
Bolos por CE‡
Bolos por CE
20-25 mL h-1
15-30 mL h-1
30 ml
25 mL h-1
10 mL
20 mL h-1
Perfusión por CE 24 h
Bolo + perfusión CE
Espinal/Cirugía ginecológica
Epidural-espinal/
Cirugías
Epidural/Laminectomíacesárea
Epidural/Cesárea
Bolo + perfusión CE
Espontánea
*En ningún trabajo de la tabla existe grupo control.
†Compara eficacia de cristaloide epidural con parche hemático.
‡CE: Catéter Epidural.
592
40
L.M. VAQUERO RONCERO ET AL– Eficacia de la administración peridural de soluciones salinas isotónicas en la profilaxis
y tratamiento de las cefaleas postpunción dural
do, los datos son confusos y sigue sin presentar un
grupo control, ni mostrar las características diferenciales de los pacientes o de los procesos quirúrgicos a los
que son sometidos, por si de alguna manera, interfieren en los resultados de los diferentes tratamientos.
Hay relaciones de casos clínicos o series de casos
que muestran tratamientos de CPPD rebeldes a las
pautas habituales. Así, Baysinger et al41 presentan dos
casos uno tras laminectomía y otro tras cesárea, en las
que después de sendos parches hemáticos, la cefalea
persiste. Recurren a la inserción de un catéter epidural
y la perfusión de una solución salina isotónica (15-25
mL h-1 - 26-24 h), en el día 28 y 8, respectivamente,
del inicio de los síntomas. Cede en 24 horas y a los 3
meses siguen asintomáticos.
Otro caso de CPPD de características típicas, tras
una punción dural post anestesia epidural para una
cesárea, que no cedió con dos parches hemáticos,
desapareció tras la infusión de dos perfusiones de Ringer lactato epidural (15-25 mL h-1) y la colocación de
un tercer parche hemático42.
Gibson et al43, refieren el caso de una mujer de 44
años, con cefalea espontánea diagnosticada de cefalea
por baja presión de LCR, que cedió tras la perfusión
de suero fisiológico a 20 mL h-1 durante 48 h por catéter epidural. La paciente estaba asintomática cuatro
meses después.
Si bien en estos tres casos clínicos parece ser un tratamiento eficaz, hay que tener en cuenta que sólo significan una aproximación a un posible tratamiento y
que debería ser evaluado por trabajos diseñados con
ese propósito.
Podemos concluir que los trabajos dedicados a evaluar el tratamiento son escasos, su diseño deficiente (la
mayoría sin grupo control), el número de pacientes
incluidos en ellos bajo, la dosificación y el modo de
administración del suero muy variables, observando
por tanto, importantes limitaciones. Si bien es cierto
que no se mencionan en los trabajos consultados posibles efectos secundarios de la utilización de soluciones
isotónicas peridurales, opinamos que esta técnica tiene
al menos los riesgos de la técnica epidural. Así mismo,
por la falta de datos relevantes que puedan influir en la
eficacia o no del tratamiento y por los resultados contradictorios, es difícil justificar el tratamiento con perfusión de una solución salina isotónica epidural en los
protocolos de CPPD.
Conclusión
A la vista de los resultados obtenidos podemos concluir que la realización de las citadas técnicas para la
profilaxis y tratamiento de la cefalea postpunción
41
dural, tiene una evidencia científica escasa, por lo que
su aplicación es difícil de justificar, salvo con fines
compasivos o de investigación, hasta que se realicen
trabajos más exhaustivos para evaluar su efectividad.
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