1 Evelyn Salas Corrales. ULACIT PUENTE
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PUENTE METAL PORCELANA POST EXODONCIA *Evelyn Salas Corrales **Dr. Carlos Durán *Evelyn Salas Corrales *Evelyn Salas Corrales, Licenciatura de Odontología ULACIT Estudiante **Dr. Carlos Durán, Docente Facultad Odontología ULACIT Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología, ULACIT, 2013 Resumen: Todo tratamiento odontológico debe ser abordado de manera integral, en donde se logre dar un adecuado diagnóstico y tratamiento al paciente. La rehabilitación fija debe ser analizada adecuadamente, ya que no solo incluye nivel estético sino también funcional y muscular. El sustituir una pieza extraída incluye un tiempo de recuperación de los tejidos, el cual debe ser respetado para lograr un ajuste óptimo de las restauraciones. Este artículo muestra cita por cita el proceso de cicatrización de los tejidos posterior a Exodoncia con la posterior rehabilitación protésica fija con puente metal porcelana Palabras clave: Puente metal porcelana, Exodoncia, cicatrización. Abstract: All dental treatment should be approached holistically, where to achieve a proper diagnosis and treatment to the patient. The rehabilitation should be fixed properly analyzed, as it not only includes aesthetic but also functional and muscular level. Substituting a removed part includes a recovery time of tissues, which must be observed for optimal adjustment of the restorations. This article cites the appointment shows healing of tissues after Exodontia with subsequent prosthetic rehabilitation with fixed porcelain metal bridge Key words: Metal porcelain bridge, dental extraction, healing. 1. Distinguir las etapas de cicatrización Justificación post Exodoncia. La práctica odontológica demanda un adecuado conocimiento del proceso de cicatrización al realizar procedimientos protésicos fijos, ya que al tener una pieza de extracción, el espacio será ocupado por el póntico, demandando un estricto conocimiento del momento adecuado para iniciar los pasos para realizar la rehabilitación fija y así lograr un exitoso tratamiento junto con la adecuada recuperación de los tejidos. Objetivo General Dar a conocer el tiempo adecuado de espera cicatrizal, para la rehabilitación protésica fija definitiva post Exodoncia. Objetivos específicos 2. Reconocer el momento adecuado para realizar la rehabilitación prostodóntica fija definitiva. 3. Enumerar los pasos para la confección de un puente metal porcelana, mediante fotografías. Introducción La prótesis parcial fija es uno de los tipos de rehabilitación protésica más solicitado por los pacientes que han perdido una o varias piezas dentales debido a sus beneficios sobre todo desde el punto de vista estético. Siendo así, es importante manejar los conceptos necesarios que permitan brindar al paciente los beneficios que representa la confección de una prótesis que devuelva la función y la 1 Evelyn Salas Corrales. ULACIT [email protected] estética, y que no lesione los tejidos blandos adyacentes. Uno de los elementos de la prótesis parcial fija que cobra mayor importancia tomando en cuenta estas consideraciones es el póntico. Dicho elemento es la estructura específica que sustituirá las piezas dentales perdidas y por lo tanto debe asemejarse a un diente natural en todas sus características. (Gutiérrez Hernández et al, 2001). El presente artículo tiene como objetivo el presentar un caso clínico que evidencie el adecuado abordaje cuando se presenta a la consulta un tratamiento prostodóntico que implique una extracción como paso intermedio, exigiendo tiempo de espera para la recuperación de cicatrización de tejidos, éste diente ausentes puede remplazarse mediante prótesis fija, lo cual mejorará la comodidad y la capacidad masticatoria del paciente, conservando la salud y la integridad de las arcadas dentarias. Marco Teórico Dentro de los elementos necesarios para poder realizar un buen diagnóstico se encuentra: la historia clínica (anamnesis), evaluación extraoral (ATM y músculos masticatorios), evaluación intraoral ( tejidos duros y blandos), modelos de estudio en alginato, radiografías, fotografías iniciales y la implicación de medicamentos. Cicatrización del alveolo La extracción o exodoncia dental conlleva un posterior proceso de cicatrización del alveolo que dura unos 4-6 meses. El volumen óseo se va reduciendo tanto en anchura como en altura sobre todo durante las primeras 8 semanas, con una pérdida de altura en cresta bucal más marcada. Se sugiere que los mayores cambios dimensionales ocurren en el primer año postextracción, con una reducción en anchura de la cresta de un 50 %, 2/3 de ella en los primeros 3 meses. Los estudios coinciden en que la pérdida horizontal es mayor que la vertical. Se determinaron dos fases en la reabsorción de las paredes del alveolo: una primera fase en la que se reabsorbe hueso lamelar y se reemplaza con hueso reticular, y se produce mayor pérdida vertical en la cresta bucal; una segunda fase en la que se produce reabsorción de las superficies externas de ambas paredes bucal y lingual, y de la que se desconoce su causa. Se ha demostrado que los mayores cambios dimensionales postextracción ocurren en el tercio coronal del alveolo, que es donde hay mayor cantidad de bundle bone, independientemente de si se levanta colgajo o no en la cirugía. Para otros autores, en el alveolo postextracción en el cual se ha levantado colgajo se produce más reabsorción de los tejidos que en cirugías sin colgajo. En algunas ocasiones, el tratamiento con implantes inmediatos en alveolos postextracción resultan insuficientes para evitar cambios dimensionales, sobre todo en la cresta bucal. La preservación alveolar pretende disminuir pero no eliminar la reabsorción ósea horizontal y vertical tras una extracción dental. Por lo tanto, el objetivo es mantener el volumen óseo. (Jiménez, 2011). Cicatrización y cambios fisiológicos histológicos del alveolo postextracción. e Según Amler existen 5 estadíos en la cicatrización de un alveolo postextracción: Estadío 1: se forma inmediatamente un coágulo de células blancas y rojas, produciéndose hemostasia. Estadío 2: el tejido de granulación reemplaza al coágulo sobre el 4º o 5º día. Se inicia la angiogénesis a través de la cadena de células endoteliales y formación de capilares. Estadío 3: el tejido conectivo reemplaza gradualmente al tejido de granulación en 1416 días. Recubrimiento epitelial completo. 2 Evelyn Salas Corrales. ULACIT [email protected] Estadío 4: inicio de calcificación de tejido osteoide, comenzando en la base y periferia del alveolo (7-10 días). A las 6 semanas, el hueso trabecular rellena casi al completo al alveolo. Máxima actividad osteoblástica, proliferación de elementos celulares y de tejido conectivo con osteoblastos debajo de tejido osteoide alrededor de lagunas inmaduras de hueso (4º-6º semana postextracción). Tras la 8º semana, la osteogénesis parece disminuir. Estadío 5: tras 4 o 5 semanas hay epitelización completa del alveolo. Relleno óseo completo entre 5º y 10º semana. A las 16 semanas se completa relleno óseo, con poca actividad osteogénica. (Jiménez, 2011). Según Cardaropoli en su modelo experimental animal, se establecen diferentes fases en la cicatrización: formación de coágulo los primeros 3 días, matriz provisional de tejido conectivo a los 7 días, hueso reticular a los 14 días, formación de hueso mineralizado a los 30 días (constituyendo un 88% del alveolo); a los 60 días, existe un 75 % de médula ósea; a los 180 días, tenemos un 15 % de hueso mineralizado y un 85 % de médula ósea. Por tanto, la secuencia empieza por matriz de tejido conectivo, seguida de formación de hueso reticular y luego de hueso lamelar y médula ósea. (Jiménez, 2011). Chen diferencia en su estudio cambios internos y externos del alveolo postextracción: en los cambios externos se produce reabsorción horizontal del alveolo de 5-7 mm desde los 6-12 meses (50 % de la anchura inicial). En los cambios internos, hay reducción de 3-4 mm o del 50 % de la altura inicial a los 6 meses. También se produce una reducción de 4-5 mm de anchura original durante los primeros 6 meses. Factores a tener en cuenta en estos cambios dimensionales son: factores sistémicos, tabaco, número y proximidad de dientes a extraer, condición del alveolo previo a la extracción, influencia del biotipo en cicatrización, localización del diente en arcada y tipo de prótesis o restauración usada. (Jiménez, 2011). La prótesis parcial fija es un aparato protésico permanente unido a los remanentes que sustituye a uno o más dientes. El pilar es el diente que sirve de unión para una prótesis parcial fija y el póntico es el diente artificial que se sustenta en los dientes pilares. Dentro de los principios de tallado tenemos los siguientes: Principio 1: Preservación de la estructura dental Además de remplazar la estructura dentaria perdida, una restauración debe preservar la estructura dental remanente. No debe sacrificarse innecesariamente con la fresa las superficies completas de estructura dentaria en nombre de la conveniencia o la velocidad. “Preservar mantener la mayor cantidad de diente posible”. (Shillinburg, 2001) Principio 2: Retención, resistencia y estabilidad La retención evita la salida de la restauración a lo largo de la vía de inserción del eje longitudinal de la preparación. La retención friccional; depende básicamente del contacto entre las superficies internas de la restauración y los extremos del diente preparado. Cuanto más paralelas se presenten las paredes axiales. las preparaciones tendrán mejor retención friccional. Por otro lado la resistencia impide el desalojo de la restauración por medio de fuerzas dirigidas en dirección apical u oblicua y evita cualquier movimiento de la misma bajo las fuerzas oclusales. Tanto la resistencia como la estabilidad previenen el dislocamiento ante las fuerzas oblicuas que provocarían la rotación de la restauración 3 Evelyn Salas Corrales. ULACIT [email protected] ante fuerzas laterales en la masticación o parafunción. El ángulo de convergencia Se define como el ángulo entre dos superficies axiales opuestas. Se ha dicho que la convergencia debe estar entre 2 y 5 grados. Pero otros autores argumentan que la convergencia es entre 6 y 12 grados pues ofrece una mejor tensión retentiva. Se debe tener en cuenta lo siguiente: Dientes posteriores con mayor convergencia oclusal Dientes inferiores con mayor convergencia oclusal que los superiores. Mayor convergencia oclusal entre las caras vestibular y lingual que entre las coronas mesial y distal. La retención mejora cuando se limita el número de vías a lo largo de los cuales una restauración puede salirse de una preparación dentaria. La retención máxima se consigue cuando existe una única vía. La dimensión mínima para una preparación es de 4 mm a 5 mm. Cuando una preparación presenta esa medida o se acerca a ella se debe colocar modificaciones en la preparación para obtener retención. Una preparación con paredes largas puede producir una mayor retención que una preparación corta y excesivamente cónica. La vía de inserción es la línea imaginaria a lo largo de la cual la restauración se coloca o se retira de la preparación. Las líneas de inserción deben ser paralelas entre sí. Los dientes que son muy cónicos no ofrecen buena retención ya que su circunferencia va decreciendo cervical ( base) a oclusal ( forma expulsiva). Mientras que los dientes con una circunferencia lo más continua posible desde cervical a oclusal ofrece una mejor retención. (Shillinburg, 2001). El tallado de la preparación debe ser ejecutado de manera que exista un espesor suficiente de la preparación para resistir las fuerzas masticatorias sin comprometer la estética y la salud del tejido periodontal. La reducción axial incisal y oclusal varían con los diferentes tipos de coronas y los diferentes superficies dentales. Tabla 1. Cantidad de desgaste en cúspides según tipo de material. Oro (paladio) Metalcerámica Porcelana Cúspides funcionales 1,o mm Cúspides No funcionales o,5mm 1,0-1,5 mm 1,0-1,5 mm 2,0 mm 2,0 mm La reducción a su vez está regulada por la alineación dentaria en el arco oclusal, las relaciones oclusales, la estética, consideraciones periodontales (ya que sobrecontornos promueven la acumulación de placa) y por la morfología dentaria. Debe ser aproximadamente de 2 mm. Otros investigadores recomiendan reducción de 3 mm en incisal y 4 mm en oclusal. La reducción inadecuada de la superficie oclusal no proporciona el espacio para favorecer una morfología funcional, por otra parte de la restauración se perforará con mucha más facilidad con los procesos de acabado o con la abrasión de la boca. (Shillinburg, 2001) Principio 4: Integridad marginal La preparación puede sobrevivir en el entorno biológico de la cavidad oral únicamente. Si los márgenes de la restauración están muy bien adaptados a la línea de terminación dicta la forma y el espesor del material restaurador. Principio 3: Solidez estructural 4 Evelyn Salas Corrales. ULACIT [email protected] Preferiblemente se debe respetar el espacio biológico de la encía y por ello se recomienda realizar líneas de terminación subgingivales cuando: Cuando se debe aumentar la distancia ocluso cervical de la preparación. De acuerdo al material restaurados a utilizar y el diente en cuestión. Debido a caries dental. Fracturas, erosión o abrasión. EL tipo de línea de terminación está definida por la estética deseada, el material restaurador, la pericia del operador entre otras cosas. Las más usadas son: chamfer liviano: 0,5 mm ( coronas metálicas), chamfer pesado:1,0 mm ( coronas metal cerámicas), hombro recto o inclinado: 1,5-2 mm ( corona metal cerámica o completa porcelana). (Shillinburg, 2001) Principio 5: Preservación del periodonto. Los márgenes de la preparación debe respetar el espacio biológico 2-3 mm deben estar expuestos a la acción de la limpieza y deben ubicarse de forma tal que el operador tenga acceso para brindar acabado. Toda restauración debe ser capaz de soportar las constantes fuerzas oclusales a las que está sometida. Las fuerzas que absorbe el diente ausente se transmite a los dientes pilares a través del póntico y los conectores. Siempre que sea posible, el pilar lo debe constituir un diente vital. Un diente con endodoncia debe tener un buen sellado apical y obturación completa de los conductos. Los tejidos de soporte de los dientes pilares deben estar sanos y libres de inflamación. La proporción corona-raíz es una medida de longitud del diente desde oclusal hasta la cresta ósea alveolar, en contraposición a la longitud de la raíz dentro del hueso: 1:2 ideal, 1:1,5 aceptable y 1:1 mínimo La configuración de la raíz Ideal para soporte de prótesis, preferiblemente raíces anchas mesiodistalmente y vestibulolinguales en vez de raíces cónicas. Si las raíces son cónicas, mejor que tengan alguna curvatura. A mayor superficie radicular mejor soporte como pilar. El diente endodonciado no responde ante las fuerzas mecánicas como un diente vital. Estos dientes son más susceptibles a las fracturas, es decir no soportan igual las cargas. (Shillinburg, 2001) Provisionales y pónticos El provisional es un aparato transitorio que provee estabilidad y función antes de elaborar la prótesis definitiva. Estas pueden ser empleadas para evitar eficacia, estética, función y terapéutica del tratamiento. En este momento debemos darle instrucciones de higiene oral. Funciones de los provisionales 1. Biológicas Debe proteger la pulpa de los dientes preparados. Se debe tomar en cuenta la salud periodontal de un diente preparado y asegurarnos la buena adaptación de la restauración provisional. Se protegerá la lengua, labios y carrillos con una restauración bien diseñada, por lo tanto no se deben dejar interferencias oclusales. Compatibilidad oclusal y posición del diente. Prevención de fracturas, proteger el muñón. 2. Estéticas Obtener un buen perfil emergencia. Compatibilidad del color. de 5 Evelyn Salas Corrales. ULACIT [email protected] Forma y textura ( totalmente pulido y acabado). En las zonas desdentadas, las restauraciones son necesarias para sonreír y hablar. 3. Mecánicas Proveen una masticación aceptable mientras sea resistente a la deformación (resistir las fuerzas masticatorias). Debe establecer una oclusión armónica, antagonista (ya que una oclusión traumática puede lesionar la pulpa o producir movilidad dentaria). Se deben conservar los dientes tallados en la misma posición cuando se tomaron las impresiones, ya que no queremos ocasionar movilidad dentaria Dentro de la información diagnóstica que provee un provisional se cita lo siguiente: el establecimiento del plano oclusal, se tiene a un paciente con un provisional para que se adecue al nuevo sistema de oclusión. Permite tomar decisiones acerca de la fonética, soporte del labio ( no dejar espacios por donde se salga el aire), se observan los hábitos de higiene del paciente, se reposicionan dientes perdidos, se logra determina la vía de inserción ( preparaciones deben ser paralelas), además de la valoración del diseño del póntico y las demandas estéticas. Dentro de las desventajas de las restauraciones provisionales se encuentran las siguientes: fracturas, pobre adaptación marginal: irregularidades, inestabilidad del color: pigmentaciones, emisión de olores desagradables: porosidades, características inadecuadas de unión: descementación, respuesta tisular a la irritación, difícil remoción del cemento, superficie rugosa, tiempo empleado para la elaboración es mucho. Características del provisional ideal Fácil manipulación Biocompatibilidad Estabilidad dimensional Pulimiento ( liso y pulido) Estética ( variedad de colores) Resistencia adecuada Buena adaptación Compatibilidad química Pónticos Es un diente artificial que remplaza al diente natural perdido. Se encuentra ubicado suspendido entre restauraciones de anclaje (pilares) por medio de conectores metálicos rígidos soldados o colados. Funciones de los pónticos Restaurar la masticación y la fonación Conservar las relaciones dentro y entre los arcos ( conservar curvatura) Satisfacer las necesidades estéticas Satisfacer las necesidades psicológicas Eliminar espacios edéntulos. Características de los pónticos Restituir forma, tamaño y apariencia del diente a remplazar Mantener la estabilidad y armonía oclusal Estéticos Permitir la higiene oral (dejar espacios en las papilas) Favorecer la fonética. Dentro de los tipos de pónticos se menciona: en silla de monta, silla de montar 6 Evelyn Salas Corrales. ULACIT [email protected] modificado, ovoide e higiénico. (Mallat E, 2007). Póntico en silla de montar Este póntico tiene la apariencia de un diente reemplazando todos los contornos de los que están ausentes. Forma un contacto amplio y cóncavo con el reborde, obliterando las troneras vestibular, lingual y proximal. También se denomina rídge lap porque recubre las zonas vestibular y lingual del reborde. Un contacto cuyo reborde se extiende más allá de la línea media del reborde edéntulo o un ángulo afilado en la zona linguo gingival del contacto tisular, constituye un ridge lap; se considera antihigiénico El póntico en silla de montar, si bien luce muy estético cuando el proceso es normal, es muy difícil de conservar desde el punto de vista higiénico. Por la concavidad importante en la superficie hística del póntico, el hilo dental no puede limpiar de manera conveniente ni éste ni la superficie citada, y en realidad puede lesionar el tejido. Este póntico está contraindicado por las razones antes expuestas. (Mallat E,2007). Póntico en silla de montar modificada Este diseño provoca la ilusión de un diente, pues posee todas o casi todas las superficies convexas para una limpieza fácil. A fin de evitar el impacto de comida y minimizar la acumulación de placa, es importante que la superficie lingual tenga un contorno ligeramente desviado. Siempre y cuando el contacto tisular sea estrecho mesiodistal y vestíbulo lingualmente, puede tener una ligera concavidad vestíbulolingual en la parte vestibular del reborde fácil de limpiar y tolerada por el tejido por lingual, el contacto con el reborde no debe extenderse más allá de la zona media del reborde edéntulo, incluso en dientes posteriores. Siempre que sea posible, el contorno de la zona del póntico en contacto con el tejido debe ser convexo incluso si para conseguirlo es preciso eliminar quirúrgicamente una parte de tejido blando del reborde. Este diseño, con un recubrimiento de porcelana, es el modelo de póntico más utilizado en la zona estética de las prótesis parciales fijas superiores e inferiores. (Mallat E,2007). Póntico sanitario o higiénico El término higiénico se usa para describir los pónticos que no tienen contacto con el reborde edéntulo, es decir, no tienen contacto con tejidos blandos. Con frecuencia, este diseño de póntico se denomina "póntico sanitario". Se emplea en la zona no estética, en particular para sustituir primeros molares inferiores. Restaura la función oclusal y estabiliza los dientes adyacentes y antagonistas. Cuando no se ven comprometidas exigencias estéticas, puede hacerse totalmente de metal. Su grosor ocluso-gingival no debe ser menor de 3,0 mm., manteniendo el suficiente espacio en su parte inferior para facilitar la limpieza. Con frecuencia el póntico higiénico se realiza con una configuración totalmente convexa, tanto vestíbulolingual como mesiodistalmente. Consideraciones vinculadas con la estética, la fonética y la aceptación por el paciente impiden su aplicación en regiones críticas en términos estéticos. Cuando la estética no se encuentra involucrada, el póntico higiénico es el mejor diseño para las regiones posteriores 6. Cuando existe una reabsorción importante del reborde alveolar se debe evitar el contacto del póntico con el reborde alveolar. (Mallat E, 2007). Póntico ovoide El póntico ovoide es un diseño con terminación redondeada que actualmente se utiliza cuando la estética constituye un factor importante. Su antecedente es el póntico con extensiones radiculares de porcelana utilizado con frecuencia hasta 1930 a modo de sustituto estético e higiénico para el póntico en silla de montar. El segmento en contacto con el tejido del póntico ovalado es claramente redondeado y se introduce en una concavidad del reborde. Su limpieza se realiza fácilmente con seda dental. La concavidad puede crearse mediante la colocación de una prótesis parcial fija provisional con el póntico extendido un 25 % dentro del alvéolo inmediatamente después de la extracción del diente. También puede conseguirse luego mediante cirugía. Este póntico actúa adecuadamente cuando el reborde es plano y ancho, lo cual da la ilusión de que sale del mismo. (Mallat E,2007). 7 Evelyn Salas Corrales. ULACIT [email protected] Ante un sitio edéntulo preexistente, se modifica el proceso para adaptar el póntico ovoide. Una vez que se prepara de manera quirúrgica el sitio del póntico, se coloca uno provisional de resina acrílica autopolimerizable muy pulida y se permite que cicatrice el tejido circunvecino y actúa como matriz para la formación de epitelio escamoso estratificado. Spear citado por Fermin sostiene que la papila se reubica unas pocas horas después de una extracción dental, por lo que propone la colocación inmediata de una prótesis en este lugar de manera de proporcionar soporte al margen gingival y a la papila interproximal. Esto es realizado manteniendo una profundidad y forma específicas dentro del alvéolo que brinden un perfil adecuado de los tejidos blandos. En estos casos es sumamente útil el uso del póntico ovoide. El resultado final produce estética conveniente, y satisface los requisitos de función e higiene. A pesar de esto, el diseño del póntico aumenta la dificultad de acceso para los procedimientos de conservación e higiene bucal. El resultado puede ser la inflamación del tejido blando por debajo del póntico. El póntico ovoide semeja el perfil de emergencia de los dientes naturales, lo cual los hace estéticos e higiénicos, si bien posee un contacto con la mucosa, si la superficie del póntico ovoide es lisa y el control de placa por parte del paciente es bueno, este póntico no produce inflamación de los tejidos blandos. Los contornos de este póntico evitan la impactación de alimentos. Se encuentran contraindicados cuando la altura del reborde residual es insuficiente, creando una relación del póntico con el reborde inadecuada. En estos casos se puede utilizar diversos métodos quirúrgicos para aumentar el reborde alveolar. (Mallat E,2007). Tratamiento. Para realizar un adecuado plan de tratamiento es necesario tomar en cuenta criterios básicos en la elaboración del mismo. Se debe valorar la estructura dental remanente; evaluando el grado de destrucción y la reposición de fuerza y protección a la estructura dental. Además se debe valorar la vitalidad pulpar, el material restaurador, diseño y estética; factores que fueron explicados en párrafos anteriores. En el caso que se presentará a continuación se decidió realizar extracción de pieza 3.6 con colocación inmediata de provisional para la posterior confección de prótesis fija sostenida sobre dientes; puente en metal porcelana. (Watanabe Velásquez et al. 2008) Materiales y Métodos Se presenta a la UDental Ulacit, un hombre de 58 años, vecino de Hatillo, comerciante. El cual según el cuestionario de salud no presenta ningún problema importante. Dentro de los antecedentes patológicos familiares indica que la madre padece de hipertensión. Refiere no tener alergia de ningún tipo y no ha sido sometido a ningún procedimiento quirúrgico. Dentro de la historia dental, el paciente indica que la pieza que perdió fue por caries y a muy temprana edad. Indica que hace un tiempo pasó por momentos de estrés severo, por lo cual padeció de bruxismo nocturno, actualmente esporádicamente a logrado ser consciente de que en algunas ocasiones también padece de bruxismo. Indica no tener ningún dolor de cuello al despertar, ni sentimiento de cansancio. Al realizar la auscultación muscular no presentó molestia en ningún músculo y la palpación de la cadena ganglionar fue normal. Periodontalmente es una persona sana no cuenta con bolsas periodontales y las encías presentan color rosa coral pálido con punteado de naranja, biotipo periodontal delgado. Al realizar el examen clínico se observa ausencia de las piezas 2.8, 3.8 y 4.6. Caries en: 1.8 y 4.7. Obturaciones en amalgama en las piezas: 1.6, 2.4, 2.6,4.4,4.5,4.7. La pieza 4.7 tenía indicación de Exodoncia por caries radicular extensa y pérdida de estructura dental, la pieza 3.6 paciente decide extraerla 8 Evelyn Salas Corrales. ULACIT [email protected] ya que no cuenta con dinero para poder realizar tratamiento endodóntico, su presupuesto solo alcanza para la rehabilitación protésica de dichas piezas ya que las aledañas deben ser rehabilitadas por coronas por severo desgaste que presentan. Paciente indica que muy joven tuvo pérdida de la pieza 4.6 por caries extensa y falta de dinero para poder realizar tratamiento endodóntico. Periodontalmente se encuentra sano y tiene un biotipo periodontal delgado. Análisis radiográfico de las piezas a tallar: pieza 3.5; corona presenta zona radiopaca que abarca superficie oclusal y distal, la cual se encuentra desajustada en distal; siendo compatible con material restaurador desajustado. Presencia de raíz única en forma redondeada. Conducto único y presencia de cámara pulpar. Relación corono raíz hueso remanente 1:2. No presentó bolsa periodontal al realizar sondeo, ni movilidad. Pieza 3.7; Se observa zona radiopaca en superficie libre en buen estado compatible con material restaurador ajustado. Presencia de cámara pulpar y conductos radiculares. Se observa presencia de raíz mesial y distal. Raíz mesial presenta curvatura hacia distal. Raíz distal redondeada y gruesa mesiodistalmente. Relación corona raíz hueso remanente 1:2. No presentó bolsas periodontales al realizar sondeo, ni movilidad. El análisis funcional de la oclusión se resume a continuación Tabla 2. Resumen de análisis funcional; análisis estático con articulador abierto. Forma de arco Forma de paladar Dientes presentes Retracciones o erosiones Cambios de posición Apiñamiento Diastemas Restauraciones Facetas de desgaste Arco Superior ovalado Profundo presenta tourus palatino 1.8,1.7,1.6,1.5,1.4,1.3,1.2,1.1,2.1,2.2,2.3,2.4,2.5,2.7 2.4 2.2 En sector anterior superior pieza 2.2 NO 1.7,1.6,2.7 1.1,2.1,2.4,2.5,2.6 Arco inferior ovalado 3.7,3.6,3.5,3.4,3.3,3.2,3.1,4.1,4.2,4.3,4.4,4.5,4.7,4.8 4.4,4.5 4.8 Leve en anteriores inferiores NO 3.7,3.6,3.5,3.4,4.4,4.5 3.7,3.6,3.5,3.4,3.2,3.1,4.1 Tabla 4. Resumen de análisis funcional; articulador abierto. Línea media No coincide inferior desviada a izquierda Tabla 3. Resumen de análisis funcional; articulador cerrado Lateralidad Desoclusión canina Relación molar No presenta Interferencias en 3.7 y 4.8 Relación canina CI Protrusión Parcial Curva de spee No presenta por ausencia de molares Oclusión céntrica Coincide con RC Overbite Norma Interferencias Cúspide distal de 4.8 Overjet Norma Desplazamientos No Dimensión vertical Normal Guía anterior Si 9 Evelyn Salas Corrales. ULACIT [email protected] Fotografía 1. Fotografía intraoral de vista lateral en oclusión céntrica cuadrante 1 y 4. Fotografía 2. Fotografía intraoral de arcada superior. Fotografía 3. Fotografía intraoral, vista frontal, en oclusión céntrica. Fotografía 4. Fotografía intraoral de vistal lateral en oclusión céntrica cuadrantes 2 y 3. Fotografía 5. Fotografía intraoral de arcada inferior Figura 1. Juego de radiografías periapicales de WOU, tomadas en Agosto 2013 en UDental ULACIT. 10 Evelyn Salas Corrales. ULACIT [email protected] A B C D Figura 2. Fotografías de modelos iniciales de estudio en articulador semiajustable, paciente WOU. A. Vista arcada superior. B. Arcada inferior. C. Vista lateral cuadrante 2 y 3. D. Vista lateral cuadrante 1y 4 A B Figura 3. Fotografías de modelos iniciales de estudio en articulador semiajustable, paciente WOU. A: Vista frontal arcada superior. B. Vista frontal arcada inferior. 11 Evelyn Salas Corrales. ULACIT [email protected] realizarse primeramente el puente metal porcelana. Siendo consciente de la necesidad de realizar coronas en las piezas que presentan desgaste en las superficies oclusal de las piezas posteriores para poder restaurar la salud articular. Cita uno Primero que todo se tomaron modelos de estudio y se realizó el respectivo estudio de caso A A B A B Fotografía 6. A.Impresiones en negativo con alginato. Una vez obtenidas se procede a vaciarlas en B. Yeso amarillo para obtener modelos de estudio. El trabajo en laboratorio implica el vaciado en yeso amarillo para obtener los modelos de estudio en dichoyeso ( ver figura 2 y 3). Luego se procede a realizar el montaje de modelos en articulador y el análisis de oclusión( ver figura 2 y tabla 2,3 y 4); una vez realizada ésta parte se procede a realizar el encerado diagnóstico; al cual una vez realizado se le toma impresión con alginato, para obtener un modelo de él y lograr obtener las fundas para provisionales para realizar el provisional el día de la cita de una manera más ágil ( ver fotografía 7). Fotografía 7 A. Maquina al vacío para confeccionar fundas para provisionales y blanqueamientos. B. Funda para confeccionar provisional. Una vez realizado el estudio de modelos se presenta los presupuestos de los posibles tratamientos al paciente. Quien eligió 12 Evelyn Salas Corrales. ULACIT [email protected] A. Cita 2 Se coloca anestesia al 2 % con técnica mandibular y se procedió a realizar las preparaciones de las piezas 3.7 y 3.5 con la posterior Exodoncia de la pieza 3.6. Con anticipación se confeccionó el molde para la férula para provisionales. B. Dentro de los pasos tomados en cuenta para la preparación en piezas posteriores se mencionan a continuación: 1. Reducción oclusal por planos; esto lo realizo con una broca cilíndrica de diamante, se debe ir revisando el espacio interoclusal para que haya campo tanto para el metal como la porcelana. 2. Se bisela la cúspide funcional. 3. Luego se realiza una comparación del espacio y del tallado. 4. Se realiza la reducción axial vestibular y lingual con chamfer, éste desgaste debe ser de mesial a distal y se debe respetar la convexidad natural de las piezas. 5. Se realiza la reducción interproximal, esto debe ser con una broc apunta lápiz en sentido vestibular-lingual 6. Para finalizar se realiza el acabado de la línea de terminación. (Watanabe Velásquez et al. 2008). Fotografía 8. A. Se observa la pieza 3.7 ya preparada. B. Se observa en donde se inicia a preparar la pieza 3.5. Al ir preparando las piezas se debe ir observando el espacio interoclusal para poder crear el espacio tanto para el metal como para la porcelana. 13 Evelyn Salas Corrales. ULACIT [email protected] Una vez preparadas ambas piezas se procedió a realizar la exodoncia de la pieza 3.6 y posterior hemostasia para poder realizar el provisional. A. Cita 3: A los ocho días se realizó control radiográfico y clínico del alveolo, en donde se logró observar la aposición ósea radiográficamente y el tejido de granulación presente en el alveolo. Paciente presentó adecuada cicatrización y buena higiene A. B. B. C. Fotografía 9. A Radiografía periapical de alveolo en cita ocho días posterior a exodoncia. B. Vista clínica de alveolo ocho días posterior a exodoncia. Fotografía tomada 23/09/2013 Paciente WOU Por Salas, Evelyn en U Dental. Fotografía 10. A. Pieza 3.6 extraída posterior tallado de piezas. B. Alveolo post extracción. C. Colocación de provisional post exodoncia, el cual se realizó con póntico ovoide. Fotografías tomadas 16 /09/2013. Paciente WOU, por Salas Evelyn en U Dental. 14 Evelyn Salas Corrales. ULACIT [email protected] Cita 4: A los 22 días de realizada la Exodoncia y confección del puente se realiza una nueva cita de control del alveolo y del puente provisional Fotografía 11. Fotografía tomada 07/10/2013. Proceso de cicatrización. Paciente WOU Por Salas, Evelyn en U Dental Cita 5: A los 46 días se realiza una nueva cita de control en donde se decidió dar 8 días más al proceso de cicatrización. Fotografía 12. Fotografía tomada 28/10/2013. Proceso de cicatrización. Paciente WOU. Por Salas, Evelyn en U Dental. A los 48 días de realizada la Exodoncia. 2. En donde durante éste tiempo se procede a seleccionar la cubeta adecuada. 3. Pasados los 15 minutos se remueven los hilos y se le pide ayuda a la asistente para que mezcle el putty mientras el operador va colocando el light en la pieza dental y posterior colocación en la cubeta con el putty 4. Se dio control de la humedad a la hora de realizar la toma de impresión; eso se realizó por medio de rollos de algodón y gasas para absorver la saliva y evitar la contaminación de las zonas limpias. 5. Dicha impresión cumplió con los requerimientos de una buena impresión: libre de burbujas, sin desgarros y sin zonas débiles. Cita 6: Prueba de metal: Cita en la cual se remueve provisional y se toma radiografía con estructura metálica para verificar el correcto ajuste y se verifique que al igual que queda en el modelo quede en boca. En ésta cita se procede a verificar el espacio para la porcelana, en donde se tuvo que retocar un poco por oclusal. Dicho metal se debe estar midiendo con calibrador para que quede la cantidad necesaria de grosor. Se procede a enviar caso a laboratorio para prueba de biscocho. Además junto con el paciente se realiza la escogencia del color de la porcelana con la guía vita. Cita 6: Al tener 54 días post extracción (9 semanas) se dio el adecuado tiempo para la recuperación de los tejidos. Por lo tanto se procede a tomar impresión en la técnica de un paso, la cual consiste en lo siguiente: 1. Colocación de hilo retractor con líquido hemostático por quince minutos. Fotografía 13. Radiografía periapical de prueba de metal, fecha de toma 18/11/2013 15 Evelyn Salas Corrales. ULACIT [email protected] A. Fotografía 14. Fotografías tomadas 25/11/2013, por Salas Evelyn en UDental. A. Alveolo cicatrizado. B. Prueba de biscocho en donde se evidencia el perfecto ajuste. C. Prueba de biscocho en donde se puede observar el tono acorde con las piezas aledañas. En la cita 7 (véase fotografía 14). Se realizó la prueba de biscocho en donde se revisa el correcto ajuste. Además del tono del color de la porcelana, además se realiza ajuste de oclusión necesaria. Una vez que todo esté controlado se procede a enviarse a laboratorio para glaseado. Además paciente debe firmar en expediente como conforme con el todo del color. Cita 8: En este día se cementó el puente metal porcelana con cemento a base de resina, se ajustó oclusión y se pulió porcelana ( ver fotografía 15). Al finalizar se repasan las indicaciones de higiene y el uso del hilo dental con el paciente. Además se le da cita de control en quince días para verificar higiene y nuevamente oclusión. Fotografía 15. Fotografías tomadas 02/12/2013. Paciente WOU por Salas, Evelyn en UDental. Glaseado de Metal porcelana, cementado definitivo. 16 Evelyn Salas Corrales. ULACIT [email protected] Bibliografía Discusión El tiempo de espera de cicatrización no es respetado en muchas ocasiones produciendo como resultado un ajuste inadecuado en las restauraciones protésicas. En este caso clínico se respetó los tiempos necesarios y así lograr un exitoso tratamiento superando las expectativas del paciente y como profesional la satisfacción de abordar un caso con estándares altos de calidad. Conclusiones Para dar un adecuado tratamiento dental se debe manejar al paciente de manera integral. Manejando conceptos básicos en la oclusión realizando modelos de estudio, encerado diagnóstico. Gutiérrez Hernández M, González González G , Grau León I (2001). Importancia de la oclusión dentaria en la rehabilitación por prótesis parcial fija. Revista Cubana Estomatológica. Volumen.38 número.3. Jiménez D, Vives T, Bertos N, Pascual A (2011). Tratamiento del alveolo postextracción. Revisión de la literatura actual a propósito de un caso clínico. Revista Odontológica de Especialidades. Tomada de http://www.infomed.es/rode/index.php?opt ion=com_content&task=view&id=238&Itemi d=30 Mallat E. (2007) Prótesis Fija Estética: Un enfoque clínico e interdisciplinario. Segunda Edición. España: ElSevier. Se debe presentar las opciones de tratamiento ideales, siendo el paciente quien según sus posibilidades económicas elija el tratamiento que mejor se adecúe. Shillinburg, H., Hobo S., Whitsett L., Jacobi R., Brackett S., (2001). Fundamentos esenciales de prótesis fija. Tercera edición. España. Ed. Quintessence El tiempo mínimo post extracción abarca de 8 a 10 semanas para esperar el adecuado tiempo de recuperación de los tejidos cicatrizantes. Watanabe Velásquez et al. (2008). Rehabilitación oral con prótesis fija. Revista Odontológica. Sanmarquina páginas. 96-99 El control fotográfico y radiográfico integra al paciente hacia un tratamiento de excelencia en donde él es partícipe de cada paso que se realice. Antes, durante y después de un tratamiento prostodóntico se debe dar instrucciones de higiene para lograr resultados exitosos a largo plazo. 17 Evelyn Salas Corrales. ULACIT [email protected]
