Técnicas y materiales para el cierre de la pared abdominal en la

Técnicas y materiales para el cierre de la pared abdominal en la cesárea
(Revisión)
Anderson ER, Gates S
Reproducción de una revisión Cochrane, publicada en The Cochrane Library Número 4, 2007, y traducida.
http://www.thecochranelibrary.com
Técnicas y materiales para el cierre de la pared abdominal en la cesárea
Copyright © 2007 La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.
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1
TA B L A D E C O N T E N I D O S
RESUMEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RESUMEN EN LENGUAJE SENCILLO. . . . . . . . . . . . . . . . . .
ANTECEDENTES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
OBJETIVOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN. . . .
MÉTODOS DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS.
MÉTODOS DE LA REVISIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CALIDAD METODOLÓGICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RESULTADOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DISCUSIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES. . . . . . . . . . . . . . . . . .
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS. . . . . . . . . . . . . . . . .
AGRADECIMIENTOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
FUENTES DE FINANCIAMIENTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
REFERENCIAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TABLAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Características de los estudios incluidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
ANÁLISIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Comparison 01 Cierre del tejido subcutáneo versus no cierre del tejido subcutáneo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Comparison 02 Agujas romas versus agujas afiladas para el cierre de la cesárea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
INDICE DE TÉRMINOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
CARÁTULA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Análisis 01.01 Comparación 01 Cierre del tejido subcutáneo versus no cierre del tejido subcutáneo, Resultado 01 Infección de la herida. . . . . 15
Análisis 01.02 Comparación 01 Cierre del tejido subcutáneo versus no cierre del tejido subcutáneo, Resultado 02 Hematoma +/ seroma. . . . . 15
Análisis 01.03 Comparación 01 Cierre del tejido subcutáneo versus no cierre del tejido subcutáneo, Resultado 03 Complicaciones de la herida combinadas
(infección, dehiscencia de la herida, hematoma o seroma). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Análisis 01.04 Comparación 01 Cierre del tejido subcutáneo versus no cierre del tejido subcutáneo, Resultado 04 Endometritis. . . . . . . . 16
Análisis 01.05 Comparación 01 Cierre del tejido subcutáneo versus no cierre del tejido subcutáneo, Resultado 05 Duración de la cirugía (minutos). 16
Análisis 01.06 Comparación 01 Cierre del tejido subcutáneo versus no cierre del tejido subcutáneo, Resultado 06 Pérdida media de sangre (ml). . 16
Análisis 02.01 Comparación 02 Agujas romas versus agujas afiladas para el cierre de la cesárea, Resultado 01 Infección de la herida. . . . . . 17
Técnicas y materiales para el cierre de la pared abdominal en la cesárea
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Técnicas y materiales para el cierre de la pared abdominal en la
cesárea (revisión)
Anderson ER, Gates S
Esta revisión debería citarse como:
Anderson ER, Gates S. Técnicas y materiales para el cierre de la pared abdominal en la cesárea. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane
Database of Systematic Reviews) 2004, Issue 4. No.: CD004663. DOI: 10.1002/14651858.CD004663.pub2.
Esta versión publicada por primera vez en línea : 18 Octubre 2004 in Issue 4, 2004
Fecha de la enmienda significativa más reciente : 28 Julio 2004
ABSTRACT
Antecedentes
Existe una variedad de técnicas para cerrar la pared abdominal durante la cesárea. Algunos métodos pueden ser mejores en términos de la recuperación
postoperatoria y otros resultados importantes.
Objetivos
Comparar los efectos de las técnicas alternativas para el cierre de la vaina del músculo recto del abdomen y el tejido adiposo subcutáneo en la salud de la
madre y la utilización de los recursos de atención sanitaria.
Estrategia De Búsqueda
Se realizaron búsquedas en el registro de estudios clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (septiembre
de 2003), MEDLINE (1966 a septiembre de 2003), EMBASE (1980 a septiembre de 2003), CINAHL (1983 a septiembre de 2003) y CAB Health (1973 a
septiembre de 2003), y en las listas de referencias de los artículos incluidos.
Criterios De Selección
Estudios clínicos aleatorizados que realizaran cualquiera de las siguientes comparaciones:
(a) cualquier técnica o material de sutura para el cierre de la vaina del músculo recto del abdomen versus cualquier otra técnica o material;
(b) el cierre versus el no cierre del tejido adiposo subcutáneo;
(c) cualquier técnica o material de sutura para el cierre del tejido adiposo subcutáneo versus cualquier otra técnica o material;
(d) cualquier tipo de aguja para la reparación de la pared abdominal en la cesárea versus cualquier otro tipo;
(e) cualquier otra comparación de métodos para el cierre de la pared abdominal.
Recopilación Y Análisis De Datos
Los dos revisores evaluaron la elegibilidad y calidad metodológica de los estudios clínicos sin tener en cuenta los resultados.
Resultados Principales
Se incluyeron siete estudios en los que participaron 2056 mujeres. El riesgo de hematomas o seromas se redujo con el cierre del tejido adiposo en comparación
con el no cierre (riesgo relativo [RR]: 0.52, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0.33 a 0.82), al igual que el riesgo de "complicación de la herida" (hematomas,
seromas, infección o dehiscencia de la herida) (RR: 0.68; IC 95%: 0.52 a 0.88). No se observaron diferencias en cuanto al riesgo de infección de la herida
solamente, u otros resultados a corto plazo. No se informaron resultados a largo plazo. En un estudio pequeño, no se observaron diferencias con respecto al
riesgo de infección de la herida entre las agujas romas y las agujas afiladas. No se identificaron estudios que examinen las técnicas o los materiales de sutura
para el cierre de la vaina del músculo recto del abdomen o el tejido adiposo subcutáneo.
Conclusiones De Los Autores
Implicaciones para la práctica
El cierre del tejido adiposo subcutáneo puede reducir las complicaciones de la herida, pero no está claro en qué medida estas diferencias afectan el bienestar
y la satisfacción de las mujeres involucradas.
Implicaciones para la investigación
Se precisan más estudios clínicos que investiguen si es real el incremento aparente del riesgo de hematomas o seromas cuando no se cierra el tejido adiposo
subcutáneo. Se recomienda que estos estudios clínicos utilicen un rango más amplio de resultados a corto y a largo plazo, y que se aseguren de tener una
potencia estadística adecuada para detectar las diferencias clínicamente importantes. Se necesitan más investigaciones que comparen las agujas romas con
las afiladas, así como estudios clínicos que evalúen los materiales y las técnicas de sutura para la vaina del músculo recto del abdomen.
Técnicas y materiales para el cierre de la pared abdominal en la cesárea
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RESUMEN EN LENGUAJE SENCILLO
No hay suficiente evidencia para determinar si determinadas técnicas para el cierre de la pared abdominal durante la cesárea son mejores que otras
En la cesárea, se utilizan diferentes técnicas y materiales de sutura para el cierre de la vaina del músculo recto del abdomen (material fibroso que encierra los
músculos de la pared abdominal). Ninguna investigación ha estudiado si existe alguna técnica para cerrar la vaina del músculo recto del abdomen que sea
preferible a las demás. El tejido adiposo subcutáneo (entre la vaina y la piel) puede dejarse cicatrizar sin sutura, o puede cerrarse usando diversas técnicas.
El cierre del tejido adiposo subcutáneo puede reducir el riesgo de ciertas complicaciones de la herida (hematomas y seromas), pero se necesitan más
investigaciones que estudien en qué medida estos resultados afectan el bienestar y la recuperación de las mujeres involucradas.
ANTECEDENTES
La cesárea es, mundialmente, la cirugía mayor más frecuentemente realizada
en las mujeres. Básicamente, la operación consiste en la exposición del útero
mediante el acceso a la cavidad abdominal a través de la pared abdominal.
Se abre la membrana que recubre el abdomen (peritoneo) y generalmente
también se accede al peritoneo que recubre el útero. La vejiga se aparta del
útero para reducir las posibilidades de que se dañe durante la operación. A
continuación, se practica una incisión en el útero y se extraen el niño y la
placenta. Para lograr una hemostasia adecuada, se cierra el músculo uterino
y luego se cierra la pared abdominal.
Existen muchas maneras posibles de realizar una cesárea, y las técnicas
quirúrgicas para realizarla varían. Las técnicas utilizadas dependen de varios
factores, entre los que se incluyen la situación clínica y las preferencias del
cirujano. Si se desea un resumen de las técnicas quirúrgicas, las indicaciones
para realizar una cesárea y las complicaciones postoperatorias, véase el
protocolo para una revisión Cochrane "Técnicas para la cesárea" (Hofmeyr
2004).
Esta revisión resume los estudios clínicos controlados aleatorizados que
comparan las técnicas y los materiales alternativos para el cierre de la vaina
del músculo recto del abdomen y la capa de tejido adiposo superficial
(subcutáneo) de la pared abdominal. La vaina del músculo recto del abdomen
es el material fibroso que encierra los músculos de la pared abdominal. El
tejido adiposo superficial se ubica entre la vaina y la piel.
Existen varias técnicas y materiales de sutura posibles para el cierre de la
vaina del músculo recto del abdomen. Una encuesta realizada en 1999 en el
Reino Unido acerca de las técnicas utilizadas por los obstetras en las cesáreas
(Tully 2002) reveló que la mayoría de los cirujanos (73%) utilizaba suturas
continuas no herméticas, el 21% utilizaba suturas continuas no herméticas
con un único nudo central, y el resto utilizaba una sutura continua hermética
(5%), suturas interrumpidas (menos del 1%), o más de una técnica. Reveló
también que el material de sutura más comúnmente utilizado era el Vicryl
(87%), mientras que un pequeño porcentaje de obstetras implementaba catgut
cromado, catgut simple, Dexon, Monocryl u otros materiales de sutura. Como
ocurre con otros aspectos de la técnica quirúrgica para la cesárea, los métodos
utilizados en otros países pueden ser muy diferentes de los utilizados en el
Reino Unido.
El tejido adiposo subcutáneo se puede cerrar (suturar), o dejarse sin sutura
y cerrar solamente la herida de la piel (consúlteseAlderdice 2003). La ventaja
teórica del cierre del tejido adiposo es que se eliminan los espacios bajo la
piel en los que se pueda acumular sangre o líquido seroso y ocasionar una
infección. Las ventajas teóricas de no cerrar el tejido adiposo residen en la
mayor rapidez de la operación, la disminución de material extraño en la
herida que actúe como foco para la infección y el incremento de la movilidad
tisular, que facilita la cicatrización Los cirujanos pueden percibir estas
ventajas y desventajas teóricas de diversas maneras, en función del espesor
del tejido adiposo subcutáneo. Algunos obstetras pueden argumentar que
cuanto mayor es el espesor del tejido adiposo, más motivos hay para cerrarlo
(para cerrar un potencial espacio muerto). Otros pueden argumentar que
cuanto más delgado es el tejido adiposo, más motivos hay para cerrarlo, con
el fin de juntar los bordes de la herida y permitir que la piel cicatrice bajo
menos tensión. En la encuesta realizada en el Reino Unido (Tully 2002), se
registró una variación clara entre los obstetras con respecto a la práctica: el
42% afirmó que siempre cierra el tejido adiposo, el 1% declaró que lo cierra
en algunas ocasiones, el 21% nunca lo cierra, el 28% sólo lo cierra si el tejido
es grueso y el 8%, sólo si es delgado. Por lo tanto, el espesor del tejido
adiposo subcutáneo influye en la práctica. Se utiliza una variedad de técnicas
y materiales de sutura. La mayoría de los obstetras en el Reino Unido informó
la utilización de suturas continuas no herméticas (35%) o interrumpidas
(63%) para el tejido adiposo subcutáneo, y la mayoría utiliza catgut simple
(56%) o Vicryl (30%).
Esta revisión incorpora la revisión Cochrane "Cierre de la fascia de Camper
en la cesárea" (CCPC 1995). Se combinaron los resultados de los estudios
que evaluaron el cierre de la fascia de Camper con los resultados de los
estudios que evaluaron el cierre del tejido adiposo. Se tomó esta decisión
porque la fascia de Camper se define como la capa adiposa exterior del tejido
conjuntivo entre la piel y la vaina del músculo recto del abdomen, por lo que
el cierre del tejido adiposo subcutáneo incluye esta capa.
Las agujas "romas", que están diseñadas para penetrar en el tejido con menos
probabilidades de penetrar la piel, han sido propugnadas en zonas donde
existe un alto riesgo de contraer infecciones hematógenas, como el VIH y
la hepatitis B. La ventaja teórica de las agujas romas es que disminuyen las
posibilidades de transmisión de infecciones del cirujano al paciente o
viceversa, a través de una lesión al cirujano provocada por una pinchadura
accidental. Entre las desventajas teóricas de las agujas romas se incluye el
hecho de que pueden provocar un mayor trauma tisular y, por lo tanto, un
peor resultado para la paciente.
OBJETIVOS
Comparar, mediante la mejor evidencia disponible, los efectos de las técnicas
alternativas para el cierre de la vaina del músculo recto del abdomen y el
tejido adiposo subcutáneo durante la cesárea en la salud de la madre y la
utilización de los recursos.
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LOS
E S T U D I O S D E E S TA R E V I S I Ó N
Tipos De Estudios
Se procuró examinar todos los estudios clínicos controlados aleatorizados
publicados, no publicados y en curso que compararan técnicas y materiales
para el cierre de la vaina del músculo recto del abdomen o el tejido adiposo
subcutáneo. No se identificaron estudios clínicos controlados aleatorizados
no publicados o en curso. Se planificó excluir los estudios clínicos
cuasialeatorizados (por ejemplo, aquellos con asignación aleatoria por fecha
de nacimiento o número de historia clínica) del análisis, pero no se identificó
ninguno. Se consideraron para la inclusión en la revisión los estudios
informados sólo como resúmenes. Se programó incluirlos en una lista en la
sección "estudios en espera de evaluación" si no brindaban detalles suficientes
sobre la metodología utilizada o los resultados mientras se establecía contacto
con los autores. Pero finalmente no fue necesario realizar esta clasificación.
Tipos De Participantes
Mujeres sometidas a cesárea electiva.
Tipos De Intervención
En esta revisión, se incluyeron los estudios clínicos que realizaron alguna
de las siguientes comparaciones:
(a) cualquier técnica o material de sutura para el cierre de la vaina del músculo
recto del abdomen versus cualquier otra técnica o material;
(b)cierre versus no cierre del tejido adiposo subcutáneo o de la fascia de
Camper;
(c)cualquier técnica o material de sutura para el cierre del tejido adiposo
subcutáneo o de la fascia de Camper versus cualquier otra técnica o material;
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(d) cualquier tipo de aguja para la reparación de la pared abdominal en la
cesárea versus cualquier otro tipo;
(e) cualquier otra comparación de métodos para el cierre de la pared
abdominal.
manual y la lista de las revistas examinadas mediante el servicio de alerta
en la sección “Estrategias de búsqueda para la identificación de los estudios”,
dentro de la información editorial acerca del grupo Cochrane de Embarazo
y Parto.
Entre las posibles técnicas de sutura se incluyen: suturas continuas no
herméticas (con o sin un único nudo central), continuas herméticas e
interrumpidas.
Entre los posibles materiales de sutura se incluyen: catgut cromado, catgut
simple, Vicryl, Dexon, Monocryl y otros.
Entre los tipos de agujas se incluyen: agujas romas, afiladas, de cuerpo
redondo, cortantes, de mano y otras.
Los estudios clínicos identificados a través de las actividades de búsqueda
descriptas reciben un código (o códigos), según el tema. Los códigos se
relacionan con los temas de revisión. El Coordinador de Búsquedas de
Estudios Clínicos busca las revisiones en el registro con estos códigos, en
lugar de palabras clave.
Tipos De Medidas De Resultado
Resultados a corto plazo (hasta seis meses después del alta hospitalaria)
Morbilidad febril postoperatoria (según la definición de los autores del estudio
clínico)
Analgesia postoperatoria (según la definición de los autores del estudio
clínico)
Dolor postoperatorio (puntaje de la escala analógica visual)
Transfusión de sangre
Anemia postoperatoria (según la definición de los autores del estudio clínico)
Infección de la herida (según la definición de los autores del estudio clínico)
Complicaciones de la herida (incluidos los procedimientos quirúrgicos
realizados en la herida y los hematomas de la herida)
Lactancia materna (al momento del alta o según la definición de los autores
del estudio clínico)
Trastornos de la micción (según la definición de los autores del estudio
clínico)
Duración de la cirugía
Tromboembolia
Necesidad de realizar una nueva laparotomía
Muerte materna o ingreso a la unidad de cuidados intensivos
Además, se realizaron búsquedas en MEDLINE (1966 a septiembre de 2003),
EMBASE (1980 a septiembre de 2003), CINAHL (1983 a septiembre de
2003) y CAB Health (1973 a septiembre de 2003) mediante una combinación
de las siguientes palabras clave:
c?esarean or c?eserean;
"Cesarean Section" (todos los subtítulos);
c?esarian or c?serian;
Pfannenstiel;
Joel Cohen or Joel Cohen;
Segmento inferior cercano a c?es?r?an;
También se realizó una búsqueda manual en las listas de referencias de todos
los documentos identificados.
MÉTODOS DE LA REVISIÓN
Se evaluaron la calidad metodológica y la adecuación para la inclusión de
los estudios clínicos sin tener en cuenta los resultados. Esta evaluación estuvo
a cargo de los dos autores de la revisión y se basó en los criterios
preestablecidos de elegibilidad.
En la tabla de análisis se incluyeron solamente los resultados con datos
disponibles. Se planificó identificar adecuadamente los datos de los resultados
no predefinidos por los revisores, pero informados por los autores. No se
proporcionaron datos sobre los resultados no predefinidos.
Los estudios clínicos elegibles se evaluaron mediante los siguientes criterios
de calidad:
1. generación de la secuencia de asignación aleatoria: adecuado, inadecuado,
poco claro;
2. ocultamiento de la asignación: A = adecuado, B = poco claro, C =
inadecuado;
3. cegamiento de las participantes: sí, no, inadecuado, no informado;
4. cegamiento de los encargados de la atención médica: sí, no, inadecuado,
no informado;
5. cegamiento de la evaluación del resultado: sí, no, inadecuado o no
informado;
6. completeness of follow 6. datos sobre el cumplimiento del seguimiento
(que incluía cualquier pérdida diferencial de participantes de cada grupo):
A = menos del 3% de las participantes excluidas
B = 3% al 9,9% de las participantes excluidas;
C = 10% al 19,9% de las participantes excluidas;
D = 20% o más excluidas;
E = poco claro;
7. análisis de las participantes en grupos aleatorizados.
M É T O D O S D E B Ú S Q U E D A PA R A L A
IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
En el caso de que una publicación no informara el análisis de los participantes
en sus grupos aleatorios, se procuró restituirlos al grupo correcto.
Resultados a largo plazo (más de seis meses después del alta)
Complicaciones de la herida a largo plazo, por ejemplo, entumecimiento,
formación de queloides, hernia incisional
Problemas de fertilidad (por ejemplo, infertilidad secundaria debido a la
formación de adherencias)
Complicaciones en embarazos futuros (por ejemplo, placenta previa, rotura
uterina)
Complicaciones en cirugías futuras (por ejemplo, formación de adherencias)
Uso de servicios de salud
Duración de la hospitalización postoperatoria
Rehospitalización
Ver: métodos utilizados en las revisiones.
Se realizó una búsqueda en el registro de estudios clínicos del Grupo
Cochrane de Embarazo y Parto (septiembre de 2003).
El Coordinador de Búsquedas de Estudios Clínicos mantiene el Registro de
Estudios Clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto y contiene
estudios clínicos de:
1. Búsquedas trimestrales del Registro Central Cochrane de Estudios Clínicos
Controlados (CENTRAL);
2. búsquedas mensuales de MEDLINE;
3. búsquedas manuales en 30 revistas científicas y en las actas de congresos
importantes;
4. búsqueda semanal de concienciación actual de otras 37 revistas científicas.
Es posible encontrar los detalles de las estrategias de búsqueda para
CENTRAL y MEDLINE, la lista de revistas en las que se buscó de forma
Ambos revisores extrajeron los datos de las publicaciones originales mediante
formularios de extracción de datos. Las diferencias de opinión acerca de la
elegibilidad o la calidad se resolvieron mediante análisis en conjunto.
Dos estudios clínicos (Allaire 2000; Magann 2002) aleatorizaron a las mujeres
a tres grupos: sutura del tejido adiposo subcutáneo, drenaje subcutáneo o
ninguna intervención. Para comparar la sutura del tejido adiposo versus la
no sutura, se combinaron los grupos de drenaje y ninguna intervención. En
el caso de los resultados dicotómicos, esta combinación se realizó mediante
la suma de los eventos y los denominadores de estos dos grupos, y en el caso
de los resultados continuos, mediante el cálculo de las medias y las
desviaciones estándar combinadas.
Se utilizó un meta análisis de efectos fijos para combinar los datos de los
estudios, siempre que los estudios clínicos fueran lo suficientemente similares
como para justificar esta elección. Se realizó el meta análisis usando los
riesgos relativos como la medida de magnitud del efecto para los resultados
binarios, y las diferencias de medias ponderada para las medidas de resultado
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continuas. En los casos en que los estudios clínicos utilizaron diferentes
maneras de medir el mismo resultado continuo (por ejemplo, dolor), se
utilizaron, cuando fue posible, las diferencias de medias estandarizadas. Se
investigó la presencia de heterogeneidad mediante el cálculo de la estadística
de I2 (Higgins 2002). Si dicha estadística hubiera identificado un alto nivel
de heterogeneidad entre los estudios clínicos incluidos en un análisis, se
habría preferido un meta análisis de efectos aleatorios para el resumen global.
Si se hubiera registrado un alto nivel de heterogeneidad, el mismo se habría
explorado mediante los análisis de subgrupos predefinidos. También se
habrían realizado análisis de sensibilidad que excluyeran los estudios clínicos
más proclives a los sesgos, sobre la base de la evaluación de la calidad: los
estudios clínicos con inadecuado ocultamiento de la asignación (B o C); con
niveles altos de pérdidas o exclusiones posteriores a la aleatorización (D);
o sin cegamiento de la evaluación de resultados, o cegamiento incierto de la
evaluación de resultados.
Los análisis de subgrupos planeados fueron:
(1) primera cesárea versus cesárea repetida versus estudios clínicos mixtos
o indefinidos (los estudios clínicos que reclutaron primeras cesáreas y
cesáreas repetidas, o que no proporcionan información, se incluyen en la
categoría de estudios clínicos mixtos o indefinidos);
(2) cesárea previa al trabajo de parto versus cesárea intraparto versus estudios
clínicos mixtos o indefinidos;
(3) cesárea en parto pretérmino versus cesárea en parto a término versus
estudios clínicos mixtos o indefinidos;
(4) anestesia general versus regional versus estudios clínicos mixtos o
indefinidos;
(5) para la comparación cierre versus no cierre del tejido adiposo superficial:
mujeres obesas versus mujeres no obesas.
De haber sido necesario, la investigación de la presencia de heterogeneidad
habría utilizado los métodos de Deeks 2001 para evaluar las diferencias entre
los subgrupos.
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS
Siete estudios cumplieron los criterios de inclusión para esta revisión. Cinco
estudios clínicos controlados aleatorizados compararon el cierre versus el
no cierre del tejido adiposo subcutáneo, un estudio clínico comparó el cierre
versus el no cierre de la fascia de Camper, y uno comparó las agujas de punta
roma versus las agujas de punta afilada para el cierre abdominal (Stafford
1998). En esta revisión, se combinó el estudio que evaluó el cierre de la
fascia de Camper con los estudios que evaluaron el cierre del tejido adiposo.
Esta combinación se consideró justificada porque la fascia de Camper se
define como la capa adiposa exterior del tejido conjuntivo entre la piel y la
vaina del músculo recto del abdomen, por lo que el cierre del tejido adiposo
subcutáneo incluye esta capa.
Todos los estudios reclutaron mujeres sometidas a primeras cesáreas o a
cesáreas repetidas, y todos reclutaron cesáreas previas al trabajo de parto y
cesáreas intraparto. En cuatro de los siete estudios se incluyeron incisiones
transversales y verticales en la piel. Cetin 1997 y Stafford 1998 incluyeron
solamente incisiones transversales y Allaire 2000 no especificó el tipo de
incisión en la piel.
De los seis estudios clínicos que compararon el cierre versus el no cierre del
tejido adiposo subcutáneo, dos fueron estudios de tres ramas que aleatorizaron
a las mujeres a un grupo de sutura del tejido adiposo subcutáneo, un grupo
de drenaje de la herida subcutánea, o ninguno de los procedimientos anteriores
(Allaire 2000; Magann 2002). En esta revisión, se combinaron los grupos
de drenaje y ninguna intervención para la comparación de la sutura versus
la no sutura del tejido adiposo. En cuanto a los demás estudios incluidos,
dos especificaron que no utilizaron drenajes (Cetin 1997; Chelmow 2002)
y se desconoce en qué medida se utilizaron los drenajes en los dos estudios
restantes (Del Valle 1992; Naumann 1995).
Tres estudios sólo permitieron el ingreso de mujeres con 2 cm o más de
tejido adiposo subcutáneo (Allaire 2000; Magann 2002; Naumann 1995).
Uno de estos estudios aleatorizó a las mujeres antes de la cirugía, y las
excluyó del análisis en caso de que durante la cirugía se observara que el
espesor del tejido adiposo subcutáneo era menor a 2 cm (Magann 2002).
Allaire 2000 y Naumann 1995 realizaron la aleatorización durante la cirugía,
luego de medir el espesor del tejido adiposo subcutáneo. Además, en Del
Valle 1992 el índice de masa corporal medio de ambos grupos fue mayor a
30, si bien el estudio no establecía que estuviera limitado a mujeres obesas.
El plazo durante el cual se registraron los resultados varió entre los estudios
que compararon la sutura versus la no sutura del tejido adiposo subcutáneo.
Todos los estudios realizaron un seguimiento de todas las mujeres hasta el
alta hospitalaria, pero variaron en cuanto a la manera de registrar los
resultados después del alta. Dos estudios no realizaron un seguimiento
sistemático de todas las mujeres (Cetin 1997; Del Valle 1992); en cambio,
mencionaban que "se instruyó a las mujeres para que regresaran en caso de
que presentaran algún problema". Otro estudio realizó una revisión de las
historias clínicas (no se aclara el momento estudiado) para investigar los
resultados después del alta (Allaire 2000). Es probable que en estos tres
estudios se hayan pasado por alto algunos resultados, ya que las mujeres que
presentaron problemas pueden haber sido tratadas en otro sitio. Magann y
Naumann intentaron establecer contacto con todas las mujeres entre las dos
y las seis semanas después del alta, pero no lograron localizar al 24% y el
22% de ellas, respectivamente. Por lo tanto, las tasas de pérdidas durante el
seguimiento fueron relativamente altas. El último estudio clínico intentó
realizar el seguimiento de todas las mujeres hasta seis semanas después de
la cirugía (Chelmow 2002), y sólo incluyó en el análisis a las mujeres que
realizaron al menos una visita postparto. La tasa de pérdidas durante el
seguimiento fue del 15%.
Stafford 1998 aleatorizó a las mujeres a grupos de agujas de punta roma o
de punta afilada de 45 mm para la sutura del músculo uterino, el peritoneo
parietal y visceral, el músculo recto del abdomen (si se suturó), la vaina del
músculo recto del abdomen y el tejido adiposo (opcional).
CALIDAD METODOLÓGICA
Aleatorización y ocultamiento de la asignación
Cinco estudios utilizaron sobres cerrados opacos para realizar la
aleatorización de las mujeres (Allaire 2000; Chelmow 2002; Magann 2002;
Naumann 1995; Stafford 1998). Cuatro de estos estudios utilizaron un
esquema de aleatorización generado por computadora para realizar las
asignaciones aleatorizadas incluidas en los sobres. El quinto (Stafford 1998)
colocó la misma cantidad de agujas de punta roma y de punta afilada en los
sobres, que luego se "mezclaron en un orden aleatorio". Ninguno de los
estudios mencionó haber numerado los sobres o haber implementado algún
otro método para asegurar que se pudiera dar cuenta de todos ellos. Por lo
tanto, se desconoce si alguno de los sobres se abrió y si sus asignaciones no
se utilizaron, y en consecuencia, si existe alguna sospecha de que la
aleatorización haya sido trastocada.
El procedimiento utilizado por Magann, que consiste en realizar la
aleatorización antes de la cirugía y excluir del análisis a las mujeres que
presentan un espesor del tejido adiposo subcutáneo menor a 2 cm, podría
causar problemas (Magann 2002). En primer lugar, no se realizó un análisis
por intención de tratar riguroso debido a que se sabía que una gran parte de
las mujeres aleatorizadas no eran elegibles (374/964). En segundo lugar, la
evaluación de la elegibilidad una vez que ya se conocía el grupo aleatorizado
al que pertenecía la mujer pudo haber introducido sesgos. Las decisiones de
los cirujanos respecto a la elegibilidad en los casos en que el espesor del
tejido adiposo subcutáneo estaba cerca de los 2 cm pueden haber estado
influidas, consciente o inconscientemente, por la asignación aleatoria. Sin
embargo, no se observaron diferencias entre los grupos respecto a las
características iniciales.
Del Valle 1992 manifestó que la aleatorización se realizó mediante una lista
generada por computadora disponible en la sala de partos. Lo anterior sugiere
que era una lista abierta y que no se realizó un ocultamiento de la asignación.
Cetin 1997 no proporcionó información respecto a la generación de la
secuencia aleatoria o el modo en que se asignaron las mujeres a los grupos.
Cegamiento
No fue posible realizar el cegamiento de los cirujanos (encargados de la
atención médica) en ninguno de los estudios clínicos. Un estudio (Chelmow
2002) manifestó que las mujeres participantes estuvieron cegadas respecto
a su grupo de aleatorización. Es probable que en los otros estudios clínicos
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6
las mujeres tampoco hayan estado al tanto de su grupo de asignación, pero
esta suposición no se encuentra documentada. Cuatro estudios intentaron
realizar el cegamiento de la evaluación de los resultados. Dos estudios clínicos
manifestaron que los médicos que evaluaron los resultados fueron "alentados
a no referirse a la lista de aleatorización" (Cetin 1997; Del Valle 1992). Los
estudios clínicos no registraron si de hecho estos médicos estuvieron al tanto
de la asignación de las mujeres al momento de evaluar los resultados.
Chelmow afirma que la evaluación de resultados fue "eficazmente cegada",
ya que las asignaciones del estudio clínico no se registraron en el registro
clínico de las pacientes, y normalmente no se encontraban disponibles.
Naumann afirmó que los prestadores de atención sanitaria postoperatoria
estuvieron cegados, lo que implica el cegamiento de la evaluación de los
resultados. Allaire y Magann no aclararon si los evaluadores de resultado
estuvieron cegados respecto a las asignaciones aleatorizadas o no.
Exclusiones y análisis por intención de tratar (ITT)
Dos estudios que intentaron realizar un seguimiento a largo plazo entre las
dos y las seis semanas informaron altos niveles de pérdidas durante el
seguimiento a largo plazo, pero se realizó una evaluación de los resultados
a corto plazo en todas las mujeres reclutadas (Magann 2002; Naumann 1995).
Los resultados informados en estos documentos no se refirieron solamente
a las mujeres cuyo seguimiento resultó exitoso, sino que incluyeron datos
correspondientes a puntos temporales previos en los que todas las mujeres
fueron examinadas. Por lo tanto, no sería correcto utilizar como denominador
el número de mujeres que recibieron seguimiento, ya que algunas de las que
presentaron resultados pueden no haber recibido una evaluación de
seguimiento. Por lo tanto, el denominador utilizado en la revisión es el
número de mujeres que presentan alguna información de resultado. Se utilizó
el mismo denominador para cada resultado en cada estudio clínico individual.
Stafford 1998 posiblemente haya presentado un alto nivel de exclusiones
posteriores a la aleatorización. El informe aseveró que "se aleatorizó a todas
las mujeres que se sometieron a cesárea [en su hospital] entre octubre de
1994 y diciembre de 1995", y que un número no especificado de pacientes
no se incluyó en el análisis porque fue dado de alta antes de que se pudiera
evaluar el estado de su herida. Si fuera verdad que se aleatorizaron todas las
mujeres que tuvieron parto por cesárea durante un período de 14 meses, se
deberían haber aleatorizado a varios cientos de pacientes, mientras que sólo
se incluyeron 204 mujeres en el documento publicado.
Otros estudios informaron números reducidos de exclusiones posteriores a
la aleatorización.
R E S U LTA D O S
En la revisión se incluyeron siete estudios con 2056 mujeres.
Seis estudios clínicos controlados aleatorizados con 1.853 mujeres
examinaron los efectos del cierre versus el no cierre del tejido subcutáneo
durante la cesárea en los resultados maternos (Allaire 2000; Cetin 1997;
Chelmow 2002; Del Valle 1992; Magann 2002; Naumann 1995). Un estudio
clínico controlado aleatorizado con 203 mujeres examinó los efectos de las
agujas romas versus las agujas afiladas para el cierre de todos los planos
durante la cesárea en los resultados vinculados a la madre (Stafford 1998).
No se identificaron estudios clínicos que estudiaran diferentes técnicas o
materiales para el cierre de la vaina del músculo recto del abdomen o los
tejidos subcutáneos.
Cierre versus no cierre del tejido subcutáneo (tejido adiposo o fascia de
Camper)
Los resultados informados de estos estudios clínicos fueron la infección de
la herida y diversas complicaciones de la herida, como hematomas, seromas
y dehiscencia de la herida. Ninguno de los estudios clínicos informó
resultados a largo plazo y muchos de los estudios clínicos no fueron claros
respecto al punto temporal en el que se identificaron las complicaciones y
si el seguimiento de todas las mujeres tuvo la misma duración. Todos los
estudios clínicos proporcionaron definiciones de los resultados de interés,
pero las mismas variaron entre los estudios.
Allaire 2000 informó las incidencias de infección y dehiscencia de la herida,
hematoma, seroma por separado, y luego brindó un resultado combinado
acerca de la "complicación de la herida" en el que contaron a cada mujer
sólo una vez. Cetin 1997, Magann 2002 y Naumann 1995 informaron las
incidencias de infección de la herida, hematoma y seroma como diagnósticos
mutuamente excluyentes. Chelmow 2002 informó las incidencias de la
infección, dehiscencia y hematoma o seroma de la herida por separado y
luego brindó un resultado combinado acerca de la "complicación de la herida"
en el que contaron a cada mujer sólo una vez. Del Valle 1992 no informó
los resultados por grupo aleatorizado. El único resultado que se pudo extraer
fue la incidencia de "dehiscencia superficial de suturas", que incluyó
infección, hematoma y seroma. Además, Magann 2002 informó la incidencia
de endometritis, pérdida media de sangre durante la cirugía y la duración
media de la cirugía. Naumann 1995 también informó la duración de la cirugía
y la rehospitalización, pero no fue posible distinguir qué casos pertenecían
al grupo de no cierre y qué casos pertenecían al grupo de cierre.
El metanálisis no mostró diferencias respecto al riesgo de infecciones de la
herida entre el grupo de cierre y el grupo de no cierre (riesgo relativo [RR]:
1.02; intervalo de confianza [IC] 95%: 0.69 a 1.50). La aparición de
hematomas o seromas fue menos frecuente en el grupo de cierre (RR: 0.52;
IC 95%: 0.33 a 0.82). El resultado total de "complicación de la herida" (que
incluyó uno o más de los siguientes: infección, dehiscencia de la herida,
hematoma y seroma) fue significativamente menos frecuente en el grupo de
cierre (RR 0.68; IC 95%: 0.52 a 0.88).
Magann 2002 no registró diferencias respecto a la incidencia de endometritis
entre los grupos de cierre y no cierre (RR 0.77; IC 95%: 0.46 a 1.28).
Tampoco se observaron diferencias en este estudio entre el grupo de cierre
y el que no tuvo "cierre ni drenaje" en cuando a la duración media de la
cirugía o la pérdida media de sangre.
Agujas romas versus agujas afiladas para el cierre de todos los planos
en la cesárea
Stafford 1998 solamente informó la incidencia de infecciones de la herida.
Este resultado se informó en todas las mujeres cuatro días después de la
cirugía. Hacia la sexta semana, se habían perdido durante el seguimiento 36
de las 97 mujeres (37%) en el grupo de agujas romas. En el grupo de agujas
afiladas, se habían perdido durante el seguimiento 35 de las 106 mujeres
(33%) hacia la sexta semana.
Cuatro días después de la cirugía no se registraron diferencias significativas
respecto a la incidencia de infecciones de la herida entre el grupo de agujas
romas y el grupo de agujas afiladas (RR: 2.73; IC 95%: 0.54 a 13.76).
Análisis de subgrupos
No se realizaron análisis de subgrupos porque los resultados no se informaron
en los subgrupos predefinidos por los autores de esta revisión. Un estudio
informó los resultados de las mujeres obesas (al menos 2 cm de tejido
adiposo) y no obesas (menos de 2 cm de tejido adiposo) (Cetin 1997). No
se observó evidencia de que el cierre del tejido adiposo tenga un efecto
diferente en la infección de la herida en el grupo de mujeres obesas, en
comparación con el grupo de mujeres no obesas (al menos 2 cm de tejido
adiposo: RR: 0.31; IC 95%: 0.03 a 2.89; menos de 2 cm de tejido adiposo:
RR: 1.89; IC 95%: 0.18 a 19.83; prueba de interacción p = 0,28). Los otros
estudios clínicos que reclutaron a mujeres independientemente de su grado
de obesidad no proporcionaron los datos con un subgrupo de mujeres no
obesas para comparar con los estudios de mujeres obesas exclusivamente.
DISCUSIÓN
En general, la metodología de los siete estudios clínicos identificados pareció
ser satisfactoria. Sin embargo, muchos de los informes omitieron información
importante, lo que implica que su proclividad a los sesgos no se pudo evaluar
adecuadamente. Además, algunos de los informes de los estudios clínicos
no fueron claros respecto al número de mujeres evaluadas para cada resultado,
lo que implica que fue necesario realizar presunciones para posibilitar la
revisión.
Se informaron muy pocos resultados inmediatos y ningún resultado a largo
plazo. Sin embargo, los resultados indican que el cierre del tejido adiposo
subcutáneo durante la cesárea puede resultar en una reducción de las
complicaciones de la herida en general, y de los hematomas y seromas en
particular. Sin embargo, es posible que los efectos en los hematomas y
seromas no sean consistentes debido a la naturaleza potencialmente subjetiva
de estos diagnósticos y al hecho de que las tasas de infección de la herida
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fueron similares en los dos grupos. En especial, "seroma", que fue la
complicación que se observó con mayor frecuencia, pareció ser un diagnóstico
extremadamente subjetivo que podría no haber causado una patología ni
influenciado el bienestar y la satisfacción de las mujeres involucradas. No
se informaron las repercusiones de los diagnósticos. También es posible que
la evaluación de estos resultados haya estado influenciada por el conocimiento
del grupo aleatorizado al que pertenecían las mujeres.
No se registró evidencia que demuestre que el riesgo de infección de la herida
fue diferente en el grupo de cierre del tejido adiposo con respecto al grupo
de no cierre.
El principal problema que presentan los hallazgos es que los resultados
informados se diagnosticaron en diferentes momentos después de la cirugía
y mediante diferentes criterios. No está claro en algunos de los estudios si
el seguimiento de todas las mujeres tuvo la misma duración. En los estudios
clínicos que simplemente instaron a las mujeres a regresar al hospital en caso
de presentarse alguna complicación, es muy posible que se hayan pasado
por alto los resultados adversos si las mujeres recibieron tratamiento en otro
sitio.
El único estudio clínico pequeño que estudió las agujas romas versus las
agujas afiladas no encontró diferencias respecto a la infección de la herida
entre los dos grupos (Stafford 1998). Sin embargo, este fue un estudio clínico
de pequeña magnitud sin cálculo de potencia estadística y con un amplio
intervalo de confianza en torno a la estimación del efecto. Por lo tanto, es
difícil saber qué conclusiones se pueden establecer a partir de este hallazgo.
Dado que la utilización de agujas romas puede potencialmente proteger tanto
a los pacientes como a los cirujanos de la transmisión de infecciones
hematógenas, y dado que ya se encuentran ampliamente utilizadas en países
como Sudáfrica, es preciso realizar más investigaciones que determinen los
resultados que se obtienen con el uso de este tipo de aguja.
No se realizaron análisis de subgrupos porque los datos no se presentaron
de una manera que posibilitara este análisis. Dado que los obstetras británicos
informaron la utilización de diferentes técnicas según la cantidad presente
de tejido adiposo subcutáneo (Tully 2002), es importante determinar si la
obesidad marca una diferencia en los resultados obtenidos con el cierre o el
no cierre del tejido adiposo.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Consecuencias para la práctica
Es difícil establecer conclusiones a partir de los estudios clínicos pequeños
incluidos en esta revisión. Los resultados indican que el cierre del tejido
adiposo subcutáneo puede reducir los hematomas y seromas en la herida,
pero no está claro en qué medida estas diferencias afectan el bienestar y la
satisfacción de las mujeres involucradas.
Consecuencias para la investigación
Se precisan más estudios clínicos con evaluación cegada de los resultados
que investiguen si es real el incremento aparente del riesgo de hematomas
o seromas cuando no se cierra el tejido adiposo subcutáneo.
Es importante investigar si las intervenciones y los resultados informados
resultan en una experiencia distinta de recuperación postoperatoria para las
mujeres involucradas. También es importante saber si las intervenciones y
los resultados informados resultan en una diferencia en las tasas de
intervenciones médicas como los antibióticos, las cirugías adicionales o las
hospitalizaciones prolongadas. Se recomienda realizar estudios clínicos que
consideren una gama más amplia de resultados inmediatos y resultados a
mayor plazo, y que utilicen cálculos de potencia estadística adecuados para
calcular el tamaño muestral necesario.
Es posible que las agujas romas protejan a los cirujanos y a los pacientes de
las transmisiones de infecciones hematógenas, pero se necesita más evidencia
para confirmar esta suposición. Dado que su uso está ampliamente instaurado
en países como Sudáfrica, es preciso realizar más investigaciones para
determinar si los resultados para las mujeres no se alteran con el uso de las
agujas romas.
Actualmente no hay estudios clínicos publicados que estudien diferentes
técnicas o materiales de sutura para el cierre de la vaina del músculo recto
del abdomen o el tejido adiposo subcutáneo en la cesárea.
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS
La Unidad Nacional de Epidemiología Perinatal (National Perinatal
Epidemiology Unit), donde trabajan ambos revisores, se encuentra en las
primeras etapas de planificación y búsqueda de financiamiento para la
realización de un estudio clínico controlado aleatorizado internacional que
incluirá como parte de una serie de intervenciones de interés la evaluación
de los materiales empleados para suturar la vaina del músculo recto del
abdomen. El estudio CAESAR, que actualmente evalúa el cierre versus el
no cierre del peritoneo, el cierre del útero en uno versus dos planos de sutura
y la utilización de un drenaje por debajo de la vaina durante la cesárea,
también está siendo coordinado en la Unidad Nacional de Epidemiología
Perinatal.
AGRADECIMIENTOS
Como parte del proceso editorial previo a la publicación, esta revisión fue
comentada por dos revisores pares (un editor y un evaluador externo que no
pertenecían al equipo editorial), uno o más miembros del panel internacional
de consumidores del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto y el Asesor
estadístico del Grupo.
FUENTES DE FINANCIAMIENTO
Fuentes De Financiamiento Externas
• No se proporcionan fuentes de financiamiento
Fuentes De Financiamiento Internas
• No se proporcionan fuentes de financiamiento
REFERENCIAS
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* Indica la publicación principal para el estudio
TA B L A S
Características de los estudios incluidos
Estudio
Allaire 2000
Métodos
Estudio clínico controlado aleatorizado.
Aleatorización mediante secuencia de números aleatorios generada por computadora, después de medir la profundidad del
tejido adiposo.
Los números se guardaron en sobres opacos. No se informó si se incluyeron todos los sobres.
No se cegó a los encargados de la atención médica (cirujanos).
No se informó el cegamiento de las participantes o de los evaluadores de resultados.
Participantes
Total de 76 mujeres que se sometieron a cesárea con más de 2 cm de tejido adiposo subcutáneo.
26 mujeres en el grupo de cierre y 50 mujeres en el grupo de no cierre.
Se excluyeron si no hubo tiempo para obtener el consentimiento adecuado.
Se incluyeron en caso de: primera cesárea o cesárea repetida; cesárea previa al trabajo de parto o intraparto.
No se describió el tipo de incisión cutánea.
Intervenciones
Grupo tratamiento: cierre del tejido subcutáneo.
Grupo control para esta revisión: no cierre del tejido subcutáneo (con o sin drenaje subcutáneo).
Tres grupos aleatorizados: cierre del tejido subcutáneo; uso de drenaje subcutáneo; no cierre del tejido subcutáneo ni uso de
drenaje subcutáneo.
Resultados
Incidencia de infección y complicación de la herida disponible respecto de todas las mujeres aleatorizadas.
No se documentaron pérdidas de seguimiento.
No se observaron diferencias significativas en cuanto a las complicaciones entre los grupos de cierre y no cierre.
Las heridas se evaluaron antes del alta hospitalaria y en el momento de la extracción del agrafe (de 7 a 10 días después del
parto). Complicaciones posteriores identificadas mediante la revisión retrospectiva de gráficos (no se aclara el momento
estudiado).
Notas
EE.UU. 1995 a 1997.
1109 mujeres fueron sometidas a cesárea; 76 participaron del estudio.
Ocultamiento de la
asignación
A – Adecuado
Estudio
Cetin 1997
Métodos
Estudio clínico controlado aleatorizado.
Aleatorizado a partir de una "lista" en el quirófano.
No se informó sobre el ocultamiento de la asignación.
No se cegó a los encargados de la atención médica (cirujanos).
No se informó el cegamiento de las participantes.
No se cegó a los evaluadores de resultados, sino que se los "alentó a no mirar la lista de aleatorización hasta después de evaluar
la herida".
Participantes
Total de 164 mujeres que se sometieron a una cesárea.
No está claro cuántas mujeres había en el grupo de cierre y cuántas en el grupo de no cierre.
Se excluyeron si se les prescribió antibióticos en las dos semanas anteriores a la cesárea, o si se les administró antibióticos
para la profilaxis cardiaca.
Se incluyeron en caso de: primera cesárea o cesárea repetida; cesárea previa al trabajo de parto o intraparto; obesas o "no
obesas".
A todas las mujeres del estudio clínico se les practicó incisiones transversales y no se utilizaron drenajes de la herida.
Intervenciones
Grupo tratamiento: cierre del tejido adiposo subcutáneo.
Grupo control: no cierre del tejido adiposo subcutáneo.
Resultados
Incidencia de infección y complicación de la herida disponible respecto de 82 mujeres en el grupo de cierre y de 77 mujeres
en el grupo de no cierre.
Pérdidas de seguimiento: Total de 5 mujeres. En el trabajo no se aclara a cuál grupo aleatorizado pertenecían.
No se observaron diferencias significativas en cuando a las complicaciones entre los grupos de cierre y no cierre.
Se evaluaron las heridas durante la hospitalización. Se les pidió a las mujeres que regresaran al hospital "si presentaban algún
problema".
Técnicas y materiales para el cierre de la pared abdominal en la cesárea
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10
Notas
Turquía. 1995 a 1997.
Dos grupos de resultados informados; mujeres con tejido adiposo < 2 cm y mujeres con tejido adiposo > 2 cm.
Ocultamiento de la
asignación
B – Poco claro
Estudio
Chelmow 2002
Métodos
Estudio clínico controlado aleatorizado.
Aleatorización mediante "bloques permutados" generados por computadora en el momento de la cesárea.
Los números se guardaron en sobres opacos. No se informó si se incluyeron todos los sobres.
No se cegó a los encargados de la atención médica (cirujanos).
Se cegó a las participantes.
Los evaluadores de resultados fueron "eficazmente" cegados porque la asignación no se registró en las notas, pero algunos
informes estipulados de la operación quizás hayan estado disponibles.
Participantes
Un total de 327 mujeres que se sometieron a cesárea.
162 mujeres en el grupo de cierre y 165 mujeres en el grupo de no cierre.
Se las excluyó en caso de haberse planeado antes de la operación el cierre primario diferido o la inserción de drenajes.
Se las incluyó en caso de: primera cesárea o cesárea repetida; cesárea previa al trabajo de parto o intraparto; obesas o "no
obesas"; incisión longitudinal o transversal.
No se utilizaron drenajes de la herida.
Intervenciones
Grupo tratamiento: cierre del tejido adiposo subcutáneo.
Grupo control: no cierre del tejido adiposo subcutáneo.
Resultados
Incidencia de infección y complicación de la herida disponible respecto de 135 mujeres en el grupo de cierre y de 143 mujeres
en el grupo de no cierre.
Pérdidas de seguimiento: 27 mujeres en el grupo de cierre; 22 mujeres en el grupo de no cierre.
No se observaron diferencias significativas en cuanto a las complicaciones entre los grupos de cierre y no cierre.
Los resultados se evaluaron en una visita posterior al parto (de 4 a 8 semanas después del parto).
Notas
EE.UU. 1995 a 1997.
631 mujeres fueron sometidas a cesárea; 327 participaron del estudio.
Ocultamiento de la
asignación
A – Adecuado
Estudio
Del Valle 1992
Métodos
Estudio clínico controlado aleatorizado.
Aleatorización mediante una lista de números generados por computadora que se guardaron en la sala de partos.
No se informó sobre el ocultamiento de la asignación.
No se cegó a los encargados de la atención médica (cirujanos).
No se informó el cegamiento de las participantes.
No se cegó a los evaluadores de resultados, sino que se los "alentó a no mirar la lista de aleatorización hasta después de evaluar
la herida".
Participantes
Total de 451 mujeres que se sometieron a cesárea.
No está clara la cantidad de mujeres que fueron aleatorizadas al grupo de cierre ni las del grupo de no cierre.
No se mencionan los criterios de exclusión.
Se las incluyó en caso de: primera cesárea o cesárea repetida; cesárea previa al trabajo de parto o intraparto; incisión longitudinal
o transversal.
No se informó si las mujeres eran obesas o "no obesas". El índice de masa corporal medio de ambos grupos fue mayor a 30
kg/m2.
No se informó el uso de drenaje de la herida.
Intervenciones
Grupo tratamiento: cierre de la fascia de Camper.
Grupo control: no cierre de la fascia de Camper.
Resultados
Incidencia de dehiscencia superficial de suturas (incluida infección de la herida, hematoma o seroma) disponible respecto de
222 mujeres en el grupo de cierre y de 216 mujeres en el grupo de no cierre.
Pérdidas de seguimiento: Total de 13 mujeres. En el trabajo no se aclara a cuáles de los grupos aleatorizados pertenecían.
Se observó una menor cantidad de complicaciones de la herida en el grupo de cierre en comparación con el grupo de no cierre.
Se evaluaron las heridas durante la hospitalización. Se les pidió a las mujeres que regresaran al hospital "si presentaban algún
problema". También se realizó una revisión de gráficos a las seis semanas después del parto.
Notas
EE.UU. 1991 a 1992.
Los resultados no se informaron por grupo aleatorizado.
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11
Ocultamiento de la
asignación
B – Poco claro
Estudio
Magann 2002
Métodos
Estudio clínico controlado aleatorizado.
Aleatorización mediante números aleatorios.
Los números se guardaron en sobres opacos. No se informó si se incluyeron todos los sobres.
No se cegó a los encargados de la atención médica (cirujanos).
No se informó el cegamiento de las participantes o de los evaluadores de resultados a las asignaciones aleatorizadas.
Participantes
Un total de 964 mujeres que se sometieron a cesárea fueron aleatorizadas antes de la operación.
590 mujeres que se sometieron a cesárea se consideraron elegibles intraoperatoriamente debido a que tenían más de 2 cm de
tejido adiposo subcutáneo.
191 mujeres en el grupo de cierre y 399 mujeres en el grupo de no cierre
Se las excluyó en caso de: falta de tiempo suficiente para obtener el consentimiento adecuado; menos de 2 cm de tejido adiposo
subcutáneo (al medirlo intraoperatoriamente).
Se las incluyó en caso de: primera cesárea o cesárea repetida; cesárea previa al trabajo de parto o intraparto; incisión vertical o
transversal.
Intervenciones
Grupo tratamiento: cierre del tejido subcutáneo.
Grupo control para esta revisión: no cierre del tejido subcutáneo (con o sin drenaje subcutáneo).
Tres grupos aleatorizados: cierre del tejido subcutáneo; uso de drenaje subcutáneo; no cierre del tejido subcutáneo ni uso de
drenaje subcutáneo.
Resultados
Incidencia de infección, complicación de la herida y endometritis disponible respecto de todas las mujeres aleatorizadas en el
momento de la extracción del agrafe (de 7 a 10 días después del parto).
También se encuentra disponible la información sobre la pérdida media de sangre y la duración media de la operación.
No se documentaron pérdidas de seguimiento en el momento del alta hospitalaria.
No se observaron diferencias significativas en cuanto a las complicaciones entre los grupos de cierre y de no cierre.
No está claro en qué punto del seguimiento se diagnosticaron los resultados registrados.
Notas
EE.UU. 1998 a 2001.
Ocultamiento de la
asignación
A – Adecuado
Estudio
Naumann 1995
Métodos
Estudio clínico controlado aleatorizado.
Aleatorización mediante secuencia de números aleatorios generada por computadora en el momento de la cirugía.
Los números se guardaron en sobres cerrados. No se informó si se incluyeron todos los sobres.
No se cegó a los encargados de la atención médica (cirujanos).
No se informó el cegamiento de las participantes.
Los evaluadores de resultados estaban cegados a las asignaciones aleatorizadas.
Participantes
Total de 245 mujeres que se sometieron a cesárea con más de 2 cm de tejido adiposo subcutáneo.
117 mujeres en el grupo de cierre y 128 mujeres en el grupo de no cierre.
No se mencionan los criterios de exclusión.
Se incluyeron en caso de: primera cesárea o cesárea repetida; cesárea previa al trabajo de parto o intraparto, incisión
longitudinal o transversal.
No se informó el uso de drenaje de la herida.
Intervenciones
Grupo tratamiento: cierre del tejido adiposo subcutáneo.
Grupo control: no cierre del tejido adiposo subcutáneo.
Resultados
Incidencia de infección y complicación de la herida disponible respecto de todas las mujeres aleatorizadas.
Los resultados se evaluaron en el momento del alta hospitalaria, y en la extracción del agrafe (de 7 a 10 días después del
parto).
Se produjo una cantidad significativamente menor de complicaciones de la herida en el grupo de cierre que en el de no
cierre.
Notas
EE.UU. 1991 a 1993.
Ocultamiento de la asignación A – Adecuado
Estudio
Stafford 1998
Técnicas y materiales para el cierre de la pared abdominal en la cesárea
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12
Métodos
Estudio clínico controlado aleatorizado.
Aleatorización mediante mezclado de sobres cerrados que contenían agujas.
No se informó si se incluyeron todos los sobres.
No se cegó a los encargados de la atención médica (cirujanos).
No se informó el cegamiento de las participantes o de los evaluadores de resultados a las asignaciones aleatorizadas.
Participantes
Total de 204 mujeres que se sometieron a cesárea.
97 mujeres en el grupo de aguja roma y 106 mujeres en el grupo de aguja afilada. 1 mujer excluida se desconoce la asignación.
No se mencionan los criterios de exclusión.
Se incluyeron en caso de: primera cesárea o cesárea repetida; cesárea previa al trabajo de parto o intraparto.
Las cesáreas fueron consecutivas y se usó una incisión transversal.
No hay información con respecto a la obesidad de las pacientes o el uso de drenaje de la herida.
Intervenciones
Grupo tratamiento: cierre del útero, peritoneo y vaina del músculo recto abdominal utilizando Dexon con agujas romas (cierre
del tejido adiposo opcional).
Grupo control: cierre del útero, peritoneo y vaina del músculo recto abdominal utilizando Dexon con agujas afiladas (cierre del
tejido adiposo opcional).
Una mujer fue excluida debido a la imposibilidad de utilizar Dexon en la operación.
Resultados
Incidencia de infección de la herida disponible respecto de 97 mujeres en el grupo de aguja roma y de 106 mujeres en el grupo
de aguja afilada en el momento del alta (cuatro días después del parto).
Pérdidas de seguimiento: 1 mujer excluida en la cirugía. No hubo otras pérdidas de seguimiento al momento del alta hospitalaria.
Se logró el seguimiento a las seis semanas de 61 mujeres en el grupo de aguja roma y de 71 mujeres en el grupo de aguja afilada.
No se observaron diferencias significativas en cuanto a las complicaciones entre los grupos de aguja roma y de aguja afilada.
Las heridas se evaluaron en el momento del alta hospitalaria.
Notas
Reino Unido. 1994 a 1995.
Ocultamiento de la
asignación
A – Adecuado
ANÁLISIS
Comparison 01. Cierre del tejido subcutáneo versus no cierre del tejido subcutáneo
Título del resultado
Nº. de
estudios
Nº. de
participantes
Método estadístico
Magnitud del efecto
01 Infección de la herida
5
1348
Riesgo Relativo (efectos fijos) IC 95%
1.02 [0.69, 1.50]
02 Hematoma +/ seroma
5
1348
Riesgo Relativo (efectos fijos) IC 95%
0.52 [0.33, 0.82]
03 Complicaciones de la herida combinadas 6
(infección, dehiscencia de la herida,
hematoma o seroma)
1786
Riesgo Relativo (efectos fijos) IC 95%
0.68 [0.52, 0.88]
04 Endometritis
1
590
Riesgo Relativo (efectos fijos) IC 95%
0.77 [0.46, 1.28]
05 Duración de la cirugía (minutos)
1
590
Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) 0.60 [ 2.29, 3.49]
IC 95%
06 Pérdida media de sangre (ml)
1
590
Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) 9.00 [ 24.29, 42.29]
IC 95%
Comparison 02. Agujas romas versus agujas afiladas para el cierre de la cesárea
Título del resultado
Nº. de estudios
Nº. de participantes
Método estadístico
01 Infección de la herida
1
203
Riesgo Relativo (efectos fijos) IC 95% 2.73 [0.54, 13.76]
Magnitud del efecto
INDICE DE TÉRMINOS
Títulos de Temas Médicos (MeSH)
Abdominal Wall [*surgery], Cesarean Section, Suture Techniques
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13
Control de palabras MeSH
Female; Humans; Pregnancy
C A R ÁT U L A
Titulo
Técnicas y materiales para el cierre de la pared abdominal en la cesárea
Autor(es)
Anderson ER, Gates S
Contribución de los autor(es)
Ambos revisores colaboraron en la elaboración del protocolo.
E Anderson (EA) realizó la búsqueda bibliográfica. EA y S Gates revisaron todos los documentos
incluidos y escribieron la revisión en colaboración.
Número de protocolo publicado inicialmente
2004/1
Número de revisión publicada inicialmente
2004/4
Fecha de la enmienda más reciente
25 Agosto 2004
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más
reciente
28 Julio 2004
Cambios más recientes
El autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no
localizados
El autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún
no incluidos/excluidos
El autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios
incluidos/excluidos
30 Septiembre 2003
Fecha de modificación de la sección
conclusiones de los autores
El autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Dr Elizabeth Anderson
Wellcome Unit, Faculty of Tropical Medicine
Mahidol University
420/6 Rajvithi Road
Bangkok
10400
TAILANDIA
E-mail: [email protected]
Tel: +66 2 3549172
Fax: +66 2 3549169
DOI
10.1002/14651858.CD004663.pub2
Número de la Cochrane Library
CD004663
Grupo editorial
Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group)
Código del grupo editorial
HM-PREG
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G R Á F I C O S Y O T R A S TA B L A S
COMPARACIÓN 01 CIERRE DEL TEJIDO SUBCUTÁNEO VERSUS NO CIERRE DEL TEJIDO SUBCUTÁNEO, RESULTADO 01 INFECCIÓN
DE LA HERIDA
COMPARACIÓN 01 CIERRE DEL TEJIDO SUBCUTÁNEO VERSUS NO CIERRE DEL TEJIDO SUBCUTÁNEO, RESULTADO 02 HEMATOMA
+/ SEROMA
COMPARACIÓN 01 CIERRE DEL TEJIDO SUBCUTÁNEO VERSUS NO CIERRE DEL TEJIDO SUBCUTÁNEO, RESULTADO 03
COMPLICACIONES DE LA HERIDA COMBINADAS (INFECCIÓN, DEHISCENCIA DE LA HERIDA, HEMATOMA O SEROMA)
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15
COMPARACIÓN 01 CIERRE DEL TEJIDO SUBCUTÁNEO VERSUS NO CIERRE DEL TEJIDO SUBCUTÁNEO, RESULTADO 04
ENDOMETRITIS
COMPARACIÓN 01 CIERRE DEL TEJIDO SUBCUTÁNEO VERSUS NO CIERRE DEL TEJIDO SUBCUTÁNEO, RESULTADO 05 DURACIÓN
DE LA CIRUGÍA (MINUTOS)
COMPARACIÓN 01 CIERRE DEL TEJIDO SUBCUTÁNEO VERSUS NO CIERRE DEL TEJIDO SUBCUTÁNEO, RESULTADO 06 PÉRDIDA
MEDIA DE SANGRE (ML)
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16
COMPARACIÓN 02 AGUJAS ROMAS VERSUS AGUJAS AFILADAS PARA EL CIERRE DE LA CESÁREA, RESULTADO 01 INFECCIÓN
DE LA HERIDA
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