deteccion precoz de hemolisinas maternas del sistema abo y su

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON
FACULTAD DE CIENCIAS FARMACEUTICAS Y
BIOQUIMICAS
DEPARTAMENTO DE POSTGRADO
“DETECCION PRECOZ DE HEMOLISINAS MATERNAS DEL
SISTEMA ABO Y SU RELACION CON LA ENFERMEDAD
HEMOLITICA FETO NEONATAL
EN EL HOSPITAL MATERNOLOGICO GERMAN URQUIDI”
DE AGOSTO A SEPTIEMBRE DEL 2010
TESIS PRESENTADA PARA LA OBTENCION DEL GRADO ACADEMICO DE
MAGISTER EN HEMATOLOGIA LABORATORIAL, INMUNOHEMATOLOGIA Y
MEDICINA TRANSFUSIONAL
ELABORADO POR:
TUTOR:
LIZETH MAIDA BALCAZAR
Msc. TAYITA UGARTE CUBA
Cochabamba, Febrero 2011
Resumen
La Incompatibilidad Feto Materna por el Grupo Sanguíneo ABO es la más
frecuente de las incompatibilidades sanguíneas maternas fetales. Se presenta en
madres grupo O y fetos grupo A o B. La gran mayoría de los pacientes con
incompatibilidad por grupo clásico no sufre Enfermedad Hemolítica Feto Neonatal,
cursando con una enfermedad más bien benigna, poco intensa donde la hemólisis
fetal es escasa en importancia, sólo siendo necesario en algunos casos el
tratamiento de la anemia resultante de la enfermedad hemolítica, que en la mayoría
de los casos es leve. Estudios recientes señalan que la razón de esta benignidad de
la incompatibilidad ABO se debe a la poca especificidad de los antígenos ABO, los
cuales a partir de la 6° semana de gestación se encuentran en la mayoría de los
tejidos fetales, incluyendo los eritrocitos, además de lugares como la placenta, donde
se piensa que hay gran clearance de anticuerpos maternos.
La Enfermedad Hemolítica Feto Neonatal es un cuadro que se caracteriza
porque los anticuerpos presentes en la madre de grupo sanguíneo “O” atraviesan la
placenta y se unen a la superficie de los glóbulos rojos del bebe acortando su tiempo
de vida. Lo cual termina llevando al hijo a un cuadro de anemia, la que a su vez
estará determinada por la magnitud de la destrucción y de la capacidad de reposición
de los glóbulos rojos. Como consecuencia de esto, el hijo intenta reponer los
glóbulos destruidos produciendo una gran cantidad de glóbulos rojos inmaduros con
capacidad transportadora del oxígeno muy insuficiente, afectando los distintos
órganos.
La enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido (EHFN), es una afección
inmunológica aloinmunitaria, en la cual la sobrevida del eritrocito esta disminuida por
la acción de anticuerpos maternos que pasan a través de la placenta, estos son
específicos contra antígenos de origen paterno. El objetivo del presente trabajo fue
determinar la relación existente entre la presencia de anticuerpos fijadores y
activadores del complemento en el suero de embarazadas, con la presencia de
EHFN-ABO en los Recién Nacidos.
En el periodo de estudio (Agosto a Octubre del 2010) se registro a 1764
mujeres embarazadas que acudieron al Hospital Maternológico Germán Urquidi; de
este grupo se hizo una preselección (151 mujeres O) de acuerdo al grupo sanguíneo
de la pareja, que debían ser de grupo sanguíneo A, B o AB. Al nacimiento del bebe y
verificando su grupo sanguíneo se seleccionaron solo a 75 recién nacidos con grupo
sanguíneo A, B o AB.
De las 75 madres O que fueron estudiadas nacieron 64 (85.3%) bebes del
grupo A, 11 (14.7%) del grupo B.
Se realizó el test de Coombs Directo a 30 (40%) Recién Nacidos
diagnosticados por criterio clínico y nivel de bilirrubina con EHFN, dando como
resultado que solo 9 (30%) fueron positivos a la prueba y 21 (70.0%) fueron
negativos. El bajo porcentaje de resultados positivos es debido a la escasa
presentación de antígenos y a la baja afinidad, lo que hace lábil la unión antígenoanticuerpo.
La presencia de anticuerpos fijadores y activadores del complemento se
manifiesta a través de la hemolisis en el suero de la mamá frente a eritrocitos del
grupo sanguíneo A. De la determinación de anticuerpos fijadores y activadores, los
resultados obtenidos nos muestran que la mayoría de las mamás presentaron
anticuerpos fijadores y activadores del complemento, representado por un 89% (67).
La prueba de Tiempo de Hemolisis Media para saber si presentan o no
hemolisinas se encuentra dividido en dos grupos: a) los valores de THM mayores a
300 segundos; que son los que no alcanzaron el tiempo de hemolisis media al cabo
de 5 minutos: ausencia de Hemolisinas y b) los valores de THM menores de 300
segundos, que son los que presentan hemolisis en ese periodo de tiempo: presencia
de Hemolisinas. Los resultados obtenidos nos muestran que la mayor proporción de
sueros con anticuerpos fijadores y activadores de complemento se encuentran en un
THM menor a 300 segundos, es decir que sí presentan hemolisinas un 73% (55), en
cambio los sueros que presentaron un THM superior a los 300 segundos, es decir,
los que no presentan hemolisinas están en un 27% (20).
Se puede concluir que existe relación entre la presencia de anticuerpos y la
Enfermedad Hemolítica Feto Neonatal, además que el estudio de dichos anticuerpos
en forma eficaz y temprana podría alertar al médico sobre la presencia de dicha
enfermedad.
Además queda la recomendación de que como la prueba del Test de Coombs
Directo empleada para diagnosticar la incompatibilidad ABO en el recién nacido a
veces resulta insuficiente. Debido a la simplicidad de los antígenos del recién nacido
y la baja densidad en comparación con el adulto, la constante de afinidad de los
anticuerpos es baja y luego de los lavados, el test de Coombs Directo suele ser
negativo; en consecuencia se debería implementar la técnica de Tiempo de
Hemolisis Media (THM) la cual es sencilla, requiere un mínimo equipamiento de
laboratorio como es el fotocolorímetro, y podría ser usada como herramienta de valor
predictivo en embarazadas de grupo “O” con parejas ABO incompatibles y/o bebes
de grupo A, B o AB. Esto permitirá a los recién nacidos considerados de riesgo
quedar en observación y así evitar que deban trasladarse nuevamente hasta un
centro asistencial y reingresar para realizar un tratamiento.
ABSTRACT
Maternal Fetal Incompatibility ABO blood group is the most frequent maternal
fetal blood incompatibilities. It occurs in group O mothers and fetuses in group A or B.
The vast majority of patients with classical group incompatibility does not suffer from
Fetal Neonatal Hemolytic Disease, studying with a rather benign disease, low
intensity where fetal hemolysis is low in importance, only being necessary in some
cases the treatment of anemia resulting from hemolytic disease, which in most cases
are mild. Recent studies show that the reason for the mildness of the ABO
incompatibility due to the lack of specificity of the ABO antigens, which from the 6 th
week of gestation was found in most fetal tissues, including erythrocytes, also from
places like the placenta, where it is thought that there is great clearance of maternal
antibodies.
Fetal Neonatal Hemolytic Disease is a condition that is characterized by
antibodies present in maternal blood group "O" cross the placenta and bind to the
surface of the baby's red blood cells by shortening their life span. Which ends up
taking the child with anemia, which in turn is determined by the magnitude of
destruction and regeneration capacity of red blood cells. As a result, the child tries to
replace the destroyed cells producing a large number of immature red blood cells with
oxygen-carrying capacity of the very poor, affecting different organs.
Hemolytic disease of the fetus and newborn (EHFN) is an alloimmune immune
disorder, in which erythrocyte survival is decreased by the action of maternal
antibodies to pass through the placenta, these are specific for paternal antigens . The
aim of this study was to determine the relationship between the presence of binding
antibodies and complement activity in serum of pregnant women, with the presence
of ABO EHFN-Newborn.
In the study period (August to October 2010) was recorded to 1764 pregnant
women attending the Hospital Maternológico Germain Urquidi; of this group made a
pre-selection (151 women, O) according to the blood group of the couple, who should
be blood group A, B or AB. At birth the baby and checking your blood type is selected
only 75 newborns with blood group A, B or AB.
Of the mothers O that was 75, born 64 (85.3%) infants in group A, 11 (14.7%)
in group B.
We performed 30 (40%) infants diagnosed by clinical criteria and level of
bilirubin EHFN Direct Coombs test, resulting in only 9 (30%) were positive to the test
and 21 (70.0%) were negative. The low percentage of positive results is due to poor
antigen presentation and low affinity, making labile antigen-antibody binding.
The presence of binding antibodies and complement activity manifested by
hemolysis in the serum of the mother against blood group A. The determination of
binding antibodies and activators, the results show that most mothers had antibodies
and complement activating fasteners, represented by 89% (67).
Proof Media Hemolysis Time to learn whether to bring hemolysins is divided
into two groups: a) THM values greater than 300 seconds, which are not reached half
time of hemolysis in 5 minutes: no Hemolysin b) THM values less than 300 seconds,
which are those with hemolysis in that time period: haemolysins. The results obtained
show that the largest proportion of sera with binding antibodies and complement
activity in a THM are less than 300 seconds, ie that do have hemolysins by 73% (55),
whereas sera that showed a higher THM to 300 seconds, ie, those without are
hemolysins by 27% (20).
We can conclude that there is a relationship between the presence of
antibodies and Fetal Neonatal Hemolytic Disease, that the study of such antibodies in
an effective and early could alert the physician to the presence of the disease.
There is also the recommendation that the proof of the Direct Coombs test
used to diagnose ABO incompatibility in newborns is sometimes insufficient. Due to
the simplicity of the antigens of the newborn and low density compared with the adult,
the affinity constant of antibody is low and after washing, Direct Coombs test is
usually negative, and consequently should implement Hemolysis Time Technical
Media (THM) which is simple, requires minimal laboratory equipment such as
photocolorimeter, and could be used as a predictive tool in pregnant group O with
ABO incompatible pairs and / or babies group A, B or AB. This will allow risk infants
be considered for observation and avoid to be moved again to a hospital and
readmission for treatment.
TRIBUNALES ASIGNADOS
Dra. Msc. Adela Panozo
Bioquímica – Farmacéutica
Tribunal
Dr. José Macias A
Medicina Interna – Hematología
Tribunal
Dr. Javier Salinas
Medicina Interna - Hematología
Tribunal
Dra. Msc. Ana T. Ugarte C.
Bioquímica – Farmacéutica
Tutor
Dedicatoria:
A mi Querido Padre Celestial que aunque no lo puedo ver; puedo sentir su presencia
y su gran amor reflejado en un Papá maravilloso que una vez más me apoyo para
culminar esta Formación Profesional.
A mi Mamá; la Mujer que me apoyó, con su infinito amor, cariño, comprensión y
apoyo. Por soportar que todo este tiempo este lejos de ella y de mi hijita, por
acompañarme en los buenos y malos momentos, por ayudarme a que este momento
llegara.
A mi hijita Marielita que es mi inspiración y mi razón de ser y a la Memoria de mi
sobrino Marcelito; que su espíritu, su bondad y su sentido del humor sigan tocando
mi vida.
AGRADECIMIENTOS
Mis más sinceros agradecimientos:
A mi tutora Msc. Tayita Ugarte Cuba, por brindarme su colaboración, entrega
de sus cocimientos y por toda su dedicación en tiempo y constante apoyo a lo
largo del trabajo.
Al Dr. Ricardo Antezana Director del Hospital Maternológico Germán Urquidi y
a la Jefe del Laboratorio Dra. Msc. Neva Tapia, por la ayuda brindada.
A la Dra. Cinthia Diaz por su colaboración y esfuerzo en la recolección de
muestras.
A todo el personal del Laboratorio y Estadística del Hospital Maternológico
Germán Urquidi porque de alguna manera me apoyaron durante la realización
de esta tesis.
A mis Padres por su infinito amor y apoyo durante este tiempo.
A mis Hermanos y Sobrinos por sus palabras de aliento que en algún
momento supieron darme.
TABLA DE CONTENIDO
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTOS
RESUMEN
I.- INTRODUCCION
Pág. 1
II.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Pág. 3
III.- JUSTIFICACION
Pág. 3
IV.- HIPOTESIS
Pág. 4
V.- OBJETIVO GENERAL
Pág. 4
VI.- OBJETIVOS ESPECIFICOS
Pág. 4
VII.- MARCO TEORICO
Pág. 5
7.1.- SISTEMAS DE GRUPOS SANGUINEO
Pág. 5
7.1.1.- Antígenos de grupo sanguíneo
Pág. 7
7.1.2.- Características químicas
Pág. 8
7.1.3.- Clasificación de los antígenos
Pág. 10
7.1.4.- Anticuerpos de grupo sanguíneo
Pág. 10
7.1.5.- Visión general de la estructura del anticuerpo
Pág. 11
7.1.6.- Descripción de inmunoglobulinas más
significativas en inmunohematología
Pág. 12
a)
Inmunoglobulina M
Pág. 12
b)
Inmunoglobulina G
Pág. 13
7.1.7.- Clasificación de los anticuerpos
Pág. 14
a)
Según el origen del Antígeno
Pág. 14
b)
Según la Frecuencia de presentación
Pág. 14
c)
Según causa de aparición
Pág. 14
d)
Según las características de la
reacción con el antígeno celular
7.2.- SISTEMA DE GRUPO SANGUINEO ABO
Pág. 15
Pág. 16
7.2.1.- Genética del sistema ABO
Pág. 21
7.2.2.- Formación y control genético de las sustancias ABO
Pág. 22
7.2.3.- Expresiones fenotípicas del sistema ABO
Pág. 25
7.2.4.- Antígenos del sistema ABO
Pág. 26
7.2.5.- Anticuerpos del sistema ABO
Pág. 27
7.3.- ENFERMEDAD HEMOLITICA FETONEONATAL (EHFN)
7.3.1.- Etiopatogenia de la EHFN
Pág. 29
Pág. 30
7.3.2.- Enfermedad hemolítica producida
por incompatibilidad ABO
Pág. 33
7.3.3.- Diagnostico de la EHFN-ABO en el recién nacido
Pág. 35
7.3.4.- Diagnóstico de laboratorio
Pág. 39
VIII.- METODOLOGIA O DISEÑO DE ESTUDIO
Pág. 41
8.1.- TIPO DE INVESTIGACION
Pág. 41
8.2.- IDENTIFICACIO DE VARIABLES
Pág. 41
8.3.- SELECCIÓN DEL INSTRUMENTO
Pág. 43
8.4.- RECURSOS DISPONIBLES
Pág. 43
8.4.1.- Población y Muestra
Pág. 43
a) Criterios de inclusión
Pág. 44
b) Criterios de exclusión
Pág. 44
8.4.2.- Teorema del Límite Central
Pág. 44
8.4.3.- Materiales y Métodos
Pág. 45
8.5.- PRUEBAS DE LABORATORIO
Pág. 47
8.5.1.- Tipificación ABO y Rh (D)
Pág. 47
8.5.2.- Anticuerpos Aglutinantes
Pág. 48
a) Anticuerpos Totales
Pág. 48
b) Anticuerpos en suero tratado con 2-ME
Pág. 49
c) Anticuerpos fijadores y activadores del complemento
Pág. 49
d) Anticuerpos Transplacentarios – Test de Coombs Directo
Pág. 50
8.5.3.- Determinación de Hemolisinas - THM
Pág. 50
8.5.4.- Determinación de Sensibilidad y Especificidad del
Coombs Directo y la Determinación de Hemolisinas
Pág. 51
IX.- RESULTADOS
Pág. 52
9.1.- Tipificación del Grupo Sanguíneo
Pág. 52
9.2.- Determinación de Anticuerpos Aglutinantes
Pág. 54
9.2.1.- Determinación de Anticuerpos Totales
Pág. 54
9.2.2.- Determinación de anticuerpos IgG
Pág. 55
9.2.3.- Determinación de anticuerpos fijadores
y activadores del complemento
Pág. 56
9.2.4.- Determinación del Tiempo Medio de Hemolisis
Pág. 57
9.2.5.- Determinación de Anticuerpos Transplacentarios
Pág. 58
9.2.6.- Relación de resultados con la frecuencia de EHRN
Pág. 59
9.2.7.- Determinación de Sensibilidad y Especificidad del
Coombs Directo y la Determinación de Hemolisinas
Pág. 63
X.- DISCUSION
Pág. 65
XI.- CONCLUSIONES
Pág. 67
XII.- RECOMENDACIONES
Pág. 69
XIII.- BIBLIOGRAFIA
Pág. 70
ANEXOS
INDICE DE TABLAS
Tabla 1.-
Principales grupos eritrocitarios de importancia clínica
Tabla 2.-
Determinación Globular y sérica del grupo ABO
Pág. 6
y frecuencia de fenotipo
Pág. 18
Tabla 3.-
Sistema ABO Genotipos posibles para cada fenotipo
Pág. 25
Tabla 4.-
Características de la EHRN por incompatibilidad Rh y ABO Pág. 30
Tabla 5.-
Anticuerpos relacionados con la EHRN
Pág. 32
Tabla 6.-
Frecuencia del grupo sanguíneo en el papá
Pág. 52
Tabla 7.-
Frecuencia grupo sanguíneo en el bebe
Pág. 53
Tabla 8.-
Titulación de anticuerpos totales (IgM-IgG)
Pág. 54
Tabla 9.-
Titulación de Anticuerpos IgG
Pág. 55
Tabla 10.-
Titulación de anticuerpos fijadores y activadores
del complemento frente a eritrocitos A
Pág. 56
Tabla 11.-
Detección de Hemolisinas por THM
Pág. 57
Tabla 12.-
Test de Coombs Directo en el Recién Nacido
Pág. 58
Tabla 13.-
Presencia de EHRN
Pág. 59
Tabla 14.-
EHFN según anticuerpos totales de la madre
Pág. 60
Tabla 15.-
EHFN según prueba de Coombs Directo
Pág. 61
Tabla 16.-
EHFN según presencia de Hemolisinas
Pág. 62
Tabla 17.-
Sensibilidad y Especificidad del Coombs Directo en EHFN Pág. 63
Tabla 18.-
Sensibilidad y Especificidad de la Determinación de
Hemolisinas por THM en EHFN
Pág. 64
INDICE DE FIGURAS
Figura 1.-
Esquema IgM
Pág. 13
Figura 2.-
Esquema IgG
Pág. 13
Figura 3.-
Esquema de antígenos del sistema de
grupo sanguíneo ABO
Pág. 17
Figura 4.-
Esquema de la membrana celular
Pág. 19
Figura 5.-
Esquema de la transmisión hereditaria
del grupo sanguíneo ABO
Pág. 21
Figura 6.-
Estructura del antígeno H, Antígeno A y Antígeno B
Pág. 23
Figura 7.-
Distribución normal y sesgada de una muestra
Pág. 45
Figura 8.-
Suspensión de Glóbulos Rojos al 5%
Pág. 46
Figura 9.-
Materiales y Equipos usados
Pág. 47
Figura 10.- Determinación de grupo sanguíneo
Pág. 48
Figura 11.- Presencia de Anticuerpos Aglutinantes
Pág. 48
Figura 12.- Ausencia de anticuerpos aglutinantes con 2-ME
Pág. 52
Figura 13.- No hemolisis, Hemolisis parcial y Hemolisis total
Pág. 53
Abreviaturas
EHFN:
Enfermedad Hemolítica Feto Neonatal
EHRN:
Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido
IgG:
Inmunoglobulina G
IgM:
Inmunoglobulina M
IgA:
Inmunoglobulina A
RTH:
Reacción Transfusional Hemolítica
ISBT:
Sociedad Internacional de Transfusión de Sangre
CD:
Coombs Directo
CI:
Coombs Indirecto
NH:
No Hemolisis
HT:
Hemolisis Total
HP:
Hemolisis Parcial
THM:
Tiempo de Hemolisis Media
DETECCION PRECOZ DE HEMOLISINAS MATERNAS DEL SISTEMA
ABO Y SU RELACION CON LA ENFERMEDAD HEMOLITICA
FETONEONATAL EHFN
EN EL HOSPITAL MATERNOLOGICO GERMAN URQUIDI
COCHABAMBA AGOSTO A OCTUBRE DEL 2010
I.-
INTRODUCCION
La enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido es una afección
inmunológica autoinmune, en la cual la sobrevida del hematíe fetal y del recién
nacido está acortada debido a la acción de anticuerpos maternos que pasan a través
de la placenta y que son específicos contra antígenos de origen paterno ausentes en
la madre y presentes en las células rojas fetales y del recién nacido.22
Es común asociar la enfermedad hemolítica del recién nacido con
incompatibilidad Rh(D). Sin embargo los conocimientos actuales han permitido
precisar que no solo son importantes los anticuerpos específicos contra este
antígeno, sino también los dirigidos contra otros antígenos del sistema Rh, ABO y
otros sistemas antigénicos presentes en los eritrocitos humanos.5
En la parte clínica, dos tercios de los casos de enfermedad hemolítica (EHFN)
del recién nacido son debidos a anticuerpos del sistema ABO esta incompatibilidad
se conoce como EHFN-ABO.22
El hecho de que los anticuerpos involucrados en la enfermedad, estén
presentes de forma natural, en todas las personas que carecen del antígeno
correspondiente, sin inmunización previa, explica porque el primer hijo puede ser a
menudo afectado. Los individuos del grupo O, presentan una mayor proporción de
IgG anti-A y anti-B que los otros grupos, por lo tanto la incompatibilidad mas
frecuente se produce en madres grupo O. 13
Estadísticamente, alrededor del 20% de la totalidad de las gestaciones
ofrecen incompatibilidad ABO y de este grupo el 75% está integrado por madres del
grupo O que llevan en su seno hijos del grupo A ó B. sin embargo, solo en una
pequeña proporción de las gestaciones ABO incompatibles, se manifiesta la
enfermedad hemolítica, y, prácticamente, tales casos de enfermedad quedan
limitados a los hijos A ó B nacidos de madres del grupo O. Aunque en la mayoría de
los casos no representa riesgo para el feto y el recién nacido, se han presentado
casos graves de hidrops y muerte en madres con altos títulos de IgG anti-A y/o antiB. Además, se ha propuesto la incompatibilidad ABO como causa de infertilidad. 22
La EHFN presenta diferencias entre las razas y su distribución no es igual en
todos los continentes. Diferentes trabajos estiman que la incidencia es mayor en
negros que en blancos, con frecuencia relativa de 6:1. En los países anglosajones,
se presenta en forma benigna. Mientras que en los países de Sudamérica, América
central, Oriente Medio, Asia y Africa, puede llegar a ser severa. 20,22
La importancia transfusional del sistema ABO radica en las características de
sus anticuerpos, naturales, regulares y activos a 37 grados centígrados, capaces de
activar el complemento y provocar lisis intravascular.1
II.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La Enfermedad Hemolítica Fetoneonatal (EHFN) es debida a una agresión
inmune de eritrocitos fetales por anticuerpos maternos, el diagnóstico en el recién
nacido se realiza por la presencia de un test de Coombs Directo positivo ante una
madre O y un hijo A o B pero existen casos en los que esta prueba da negativa lo
cual dificulta su diagnóstico. Por este motivo se plantea la interrogante de la
siguiente manera:
¿Existe relación entre la determinación precoz de hemolisinas maternas del Sistema
ABO y la posible presentación de EHFN?
III.- JUSTIFICACION
Los protocolos de estudios de la embarazada, no incluyen la investigación de
incompatibilidad ABO. Además los estudios inmunológicos, en el recién nacido
presentan ciertas particularidades. En primer lugar el test de Coombs directo no
siempre es positivo, solo del 20% al 40% de los casos, debido a que los reactivos
comerciales solo permiten detectar cantidades mayores a 100 moléculas de IgG
fijadas a la superficie del eritrocito, por lo que los resultados son débilmente positivos
y pueden ser negativos a menos que se utilice una prueba muy sensible.8
La literatura indica que la presencia de hemolisis en una mezcla de suero
materno/ hematíes fetales, es indicativa de enfermedad hemolítica 15
Las pruebas empleadas para diagnosticar la incompatibilidad ABO a veces
resultan insuficientes. Es posible establecer el diagnóstico, si el suero materno es
capaz de hemolizar los hematíes del recién nacido a 37°C. La técnica de hemolisis
utilizada pone de manifiesto la presencia de anticuerpos maternos fijadores y
activadores del complemento, que podrían estar involucrados en la destrucción
inmune de los eritrocitos fetales11
IV.-
HIPOTESIS
"Existe relación entre la determinación precoz de hemolisinas maternas del Sistema
ABO y la posible presentación de EHFN"
V.- OBJETIVO GENERAL
Determinar la relación existente entre la detección precoz de hemolisinas
maternas del Sistema ABO y la posible presentación de EHFN en el
Hospital Maternológico Germán Urquidi en Cochabamba de Agosto a
Octubre del 2010.
VI.-
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Determinar anticuerpos aglutinantes anti-A y anti-B en mujeres embarazadas.
Determinar
anticuerpos
anti-A
y
anti-B
fijadores
y
activadores
del
complemento en mujeres embarazadas
Evaluar la posible aplicación de la técnica de tiempo hemolisis media (THM)
Relacionar la evolución clínica de los recién nacidos con los anticuerpos
encontrados en sus madres.
VII.-
MARCO TEORICO
7.1
SISTEMAS DE GRUPOS SANGUINEOS
Los diversos grupos sanguíneos se definen por la presencia de determinados
antígenos eritrocitarios, plaquetarios, leucocitarios y séricos. Dichos antígenos son el
producto directo o indirecto de la actividad de los genes y se transmiten
hereditariamente según las leyes mendelianas.
11
Los genes determinantes de los grupos sanguíneos transmiten generalmente
caracteres codominantes, es decir, que se expresan tanto en individuos homocigotos
como heterocigotos. No obstante, se admite que existen genes, denominados
amorfos que intervienen en la herencia de los grupos sanguíneos pero no generan
productos que puedan identificarse como antígenos.
11
Cuando la herencia de unos de sus antígenos está relacionada con la de
otros se dice que todos ellos constituyen un sistema de grupo sanguíneo.
Los genes que intervienen en la producción de los antígenos de cualquier
sistema de grupo sanguíneo suelen ocupar un loci equivalentes en pares de
cromosomas homólogos.6
Se denomina genotipo a la suma de los genes heredados, y fenotipo, al
conjunto de caracteres que se expresan en un determinado individuo. Todos los
antígenos de los grupos sanguíneos han sido definidos serológicamente por el
hallazgo de los anticuerpos correspondientes. 11
Cabe señalar que las combinaciones posibles entre los diferentes antígenos
sanguíneos son tantas, que el tipo sanguíneo puede considerarse una característica
peculiar de cada individuo prácticamente irrepetible.11
El estudio de los grupos sanguíneos es de gran interés para la etnología y
para la medicina forense.
Por otra parte, el tipo sanguíneo de cada individuo, por ser indeleble y
hereditario, tiene utilidad en la investigación de la paternidad, sobre la base de que
nadie puede heredar lo que sus padres no poseen, pero es en medicina clínica
donde su papel es trascendental, especialmente en la prevención y tratamiento,
tanto de reacciones transfusionales como en la EHFN.
Tabla1.-
16
PRINCIPALES GRUPOS ERITROCITARIOS DE IMPORTANCIA
CLÍNICA
SISTEMA
ANTIGENOS MAS
IMPORTANCIA CLINICA DE LOS
IMPORTANTES
ANTÍGENOS
RTH
EHFN
ABO
A, B, AB, O
Si
Si
Rh
D, C, c, E, e
Si
Si
MNSs
M, N, S, s, U
Si
Si
Lewis
Le , Le
Muy raro
No
P
P1.P2
Raro
No
Lutheran
Lu , Lu
Raro
Raro
a
a
b
h
a
b
Kell
K, k, Kp , Kp
Duffy
Fy ,Fy
Kidd
Jk , Jk
a
a
b
b
Si
Si
Si
Si
Si
Si
RTH: reacciones transfusionales hemolíticas; EHFN enfermedad hemolítica Fetoneonatal
a
Fu en te ."Hematológica Clínica", S ans - S a br af en " , 3 e d. . B arc e lo n a - Es pa ñ a, 1 9 94
Se han descrito en la bibliografía unos 700 antígenos eritrocitarios y se han
organizado por la Sociedad Internacional de Transfusión de Sangre (ISBT) en 29
sistemas de grupo sanguíneo.
26
Muchos antígenos eritrocitarios descriptos son
antígenos de alta frecuencia o antígenos públicos expresados por la mayoría de los
donantes, mientras que otros extremadamente raros se denominan antígenos
privados.6
El conocimiento de las características de los antígenos y anticuerpos
eritrocitarios es de gran trascendencia, puesto que muchos de los antígenos
eritrocitarios se hallan también ampliamente expresados en otras células y fluidos
del organismo. 11
7.1.1.-
ANTÍGENOS DEL GRUPO SANGUÍNEO
Antígeno eritrocitario es toda estructura presente en la membrana del
eritrocito
que
accesibilidad,
reúne
etc.)
las
para
características
que
al
necesarias
ponerse
en
(tamaño,
contacto
con
complejidad,
las
células
inmunocompetentes de un sistema inmunitario lo reconozca como extraño, dando
lugar a la activación de dichas células. 15
La mayoría de los antígenos eritrocitarios se hallan bien expresados en el
recién nacido (Rh, Kidd, Duffy, MN), otros se expresan mucho más débilmente que
en el adulto (A, B) y algunos están prácticamente ausentes (Lewis, I). Su distribución
es variable así los antígenos del sistema ABO se encuentran en todas las células de
la sangre, tejidos y fluidos corporales mientras que los pertenecientes a Rh se
localizan exclusivamente en el eritrocito. 11
Los antígenos que son producidos por alelos en un locus de un solo gen o por
un grupo de loci estrechamente ligados componen un sistema antigénico de grupo
sanguíneo.
Muchas estructuras asociadas a la membrana de las células sanguíneas y los
componentes del plasma pueden ser definidas como antígenos porque tienen la
capacidad de reaccionar con un anticuerpo complementario o con un receptor
celular. La mayoría de estos antígenos son también inmunógenos, ya que son
capaces de provocar una respuesta inmunológica mediada por anticuerpos si son
introducidos como sustancias extrañas dentro de un huésped sensible.11
La capacidad de un antígeno de provocar una respuesta inmune se conoce
como inmunogenicidad. La inmunogenicidad viene determinada no sólo por sus
características innatas sino también por la inmunosensibilidad genéticamente
determinada del huésped. Las características del antígeno que determina su
inmunogenicidad incluyen el grado de extrañeza, el tamaño y configuración
molecular, que pueden cambiar con la temperatura, pH y el ambiente iónico; y la
complejidad antigénica, determinada por el número de epítopos o determinantes
antigénicos disponibles.6
Los antígenos de grupo sanguíneo varían grandemente en su capacidad de
provocar una respuesta inmune. Los antígenos D y otros (Rh) y el K (Kell) son
ciertamente los más inmunogénicos y por lo tanto en todas las transfusiones
sanguíneas debiera cotejarse la compatibilidad en cuanto a estos antígenos entre el
donante de sangre y el receptor. 6
7.1.2.-
CARACTERÍSTICAS QUÍMICAS
La composición y complejidad química y el tamaño molecular de un antígeno
determinan muchas de sus propiedades físicas y biológicas, incluyendo la
inmunogenicidad. Por regla general, los polisacáridos puros no son inmunogénicos,
excepto en ciertas especies como los humanos y los ratones (Goodman, 1994).6
Además, los lípidos o ácidos nucleicos puros no son inmunogénicos, pero
pueden ser antigénicos, ya que pueden servir como haptenos. Los haptenos son
grupos químicos bien definidos que son demasiado pequeños para ser
inmunogénicos por sí mismos, pero son capaces de reaccionar con un anticuerpo
específico inducido cuando el hapteno está unido a una proteína transportadora. 6
Aunque las proteínas puras pueden ser inmunogénicas, los inmunógenos más
potentes son generalmente glicoproteínas o lipoproteínas macromoleculares
complejas. Por lo tanto no sorprende que los antígenos eritrocitarios cuya
composición química ha sido determinada sean generalmente glicoproteínas.
lipoproteínas o glucolípidos. En las glicoproteínas, la inmunogenicidad también
puede estar influenciada por la extensión de la ramificación en las cadenas laterales
del polisacárido.6
Mientras que la inmunogenicidad de un antígeno se relaciona con la
estructura molecular compleja total, las zonas donde el antígeno se combina con el
anticuerpo específico (esto es, los epítopos) están generalmente limitadas a uno o a
unas pocas estructuras simples como azúcares terminales o residuos amínicos o de
ácidos grasos con frecuencia localizados en el exterior y que corresponden a las
superficies más móviles de la molécula.6
El número de sitios antigénicos de una sustancia extraña, ya sea una
molécula o una célula compleja, contribuirá a la fuerza y al resultado final de una
respuesta inmunológica.
Los estudios de antígenos del grupo sanguíneo han demostrado que la
densidad antigénica contribuye a la eficacia de la fijación del anticuerpo y también a
la amplitud de la activación del complemento, determinando por lo tanto la
posibilidad de hemolisis.6
7.1.3.
CLASIFICACIÓN DE LOS ANTÍGENOS14
Antígenos celulares: Se encuentran ampliamente difundidos en la naturaleza
(vegetales, animales y humanos).
Antígenos pluritisulares: Se encuentran dentro de un mismo individuo en
todos sus tejidos.
Antígenos marcadores de una línea celular: Se encuentran presentes sólo en
un tipo de células sanguíneas.
Antígenos solubles: Son estructuras glúcidicas no están unidas a un
polipéptido, están ancladas sobre estructuras lipídicas, presentes en plasma,
saliva, lágrimas, plasma seminal, etc.
7.1.4
ANTICUERPOS DEL GRUPO SANGUÍNEO
Los anticuerpos son inmunoglobulinas producidas específicamente por el
sistema inmunitario tras una estimulación antigénica.
Las inmunoglobulinas son moléculas proteicas producidas en respuesta a
estimulaciones antigénicas y que demuestran actividad específica de anticuerpo, y
se encuentran en varias localizaciones anatómicas:
14
Los anticuerpos están presentes dentro de compartimientos unidos a la
membrana citoplasmática.
Presentes en el plasma de la sangre y, en menor grado, en el líquido
donde se acumulan los anticuerpos secretados por células B.
Presentes en líquidos secretados como el moco y la leche, a las cuales
se transportan de forma específica.
7.1.5.
VISIÓN GENERAL DE LA ESTRUCTURA DEL ANTICUERPO
Desde de los primeros estudios de las moléculas de anticuerpo se
determinaron varias características estructurales y funcionales:
Todas las moléculas de anticuerpo tienen una estructura general similar,
responsable de ciertas características fisicoquímicas comunes como su carga
y su solubilidad. 14
Todos los anticuerpos tienen una estructura central común de dos cadenas
ligeras idénticas (kappa o lambda) y dos cadenas pesadas idénticas (alpha,
gamma, delta, mu, o epsilon) se mantienen unidas mediante interacciones no
covalentes que se encuentran estabilizadas por puentes disulfuro. 14
El anticuerpo o innmunoglobulina es una glicoproteina en forma de "Y" y
presenta una región bisagra; que permite al anticuerpo una flexibilidad para
acceder a más sitios antigénicos. Fragmentos Fab; que contienen las
porciones variables del anticuerpo, sitios de unión al antígeno. Fragmento Fe;
contiene la porción constante del anticuerpo y el sitio de activación del
Complemento.14
La especificidad de un anticuerpo está determinada por las regiones
hipervariables o determinantes de complementariedad de una molécula de
inmunoglobulina, hay tres regiones hipervariables en cada una de las cadenas ligera
y pesada de que consta la molécula de inmunoglobulina: La heterogeneidad de la
secuencia de aminoácidos en las regiones hipervariables determina la especificidad
de combinación para cada anticuerpo. El sitio de combinación de un anticuerpo,
donde está en contacto físico con un determinante antigénico o epítopo, se
denomina parátopo.
Para antígenos lineales simples, el sitio de combinación puede estar en
contacto con cinco o seis aminoácidos o unidades de hexosa. 6
La fijación supone la formación de múltiples enlaces no covalentes entre el
antígeno y aminoácidos del parátopo. Las fuerzas entre el antígeno y el anticuerpo,
que incluyen fuerzas electrostáticas, fuerzas de Van der Waals, puentes de
hidrógeno interacciones hidrofóbicas, se convierten en significativas cuando la
distancia entre los grupos que interactúan es pequeña. Como resultado; cuanto
mejor sea el ajuste físico entre el epítopo y el parátopo, más alta es la energía total
de unión, y más grande es la afinidad de la reacción entre anticuerpo y antígeno. 6
La mayoría de los anticuerpos de grupo sanguíneo clínicamente significativos
se encuentra dentro de las clases de inmunoglobulinas IgG o IgM; ocasionalmente
hay formas IgA entre autoanticuerpos y contra antígenos en ciertos sistemas de
grupo sanguíneo. 11
7.1.6. DESCRIPCIÓN DE INMUNOGLOBULINAS MÁS SIGNIFICATIVAS EN
INMUNOHEMATOLOGÍA.
a) Inmunoglobulina M: IgM
■
Son moléculas de gran tamaño ya que comprende 5 subunidades de
inmunoglobulina (pentámero).
■
Son anticuerpos completos
■ No atraviesan la placenta
■
Son activos a temperaturas comprendidas entre 4 o C y 20° C, por lo que
tienen escasa trascendencia clínica, pero algunos son activos a 37° C y
pueden ocasionar accidentes transfusionales graves.
■
Producen hemolisis intravascular.
■
Aglutinan en medio salino
■
Son muy buenos activadores del complemento
Fig.1 Esquema de IgM
Fuente: Inmunohematología. Sistema del complemento 3.bp.blogspot.com/.../s400/Imagen1igm.png
b) Inmunoglobulina G: IgG
■
Es la inmunoglobulina que se encuentra en mayor concentración en el
plasma.
■
Son moléculas relativamente pequeñas ya que comprenden una sola
subunidad de inmunoglobulina (monómero).
■
Son anticuerpos incompletos o sensibilizantes que se fijan en la membrana
del eritrocito sin aglutinarlo.
■
Son capaces de atravesar la placenta.
■
Son activos a 37° C.
■ Pueden causar hemolisis extravascular.
■
Se activa en condiciones óptimas
Fig. 2. Esquema de IgG
Fuente: biomodel.uah.es/model1j/prot/igg-estruct.gif
7.1.7 CLASIFICACIÓN DE LOS ANTICUERPOS14
a)
S
egún el origen del antígeno
 Heteroanticuerpos: son anticuerpos dirigidos a antígenos de otra especie.
 Aloanticuerpos: son aquellos producidos por un individuo contra antígenos de
otro individuo de la misma especie, son los más frecuente e importantes en
inmunohematología.
 Autoanticuerpos: las inmunoglobulinas son originadas en un individuo contra
antígenos presentes en sus propias células.
b) Según frecuencia de presentación

Anticuerpos Regulares: Son aquellos que aparecen de forma constante en
los individuos que no poseen el antígeno correspondiente.

Anticuerpos Irregulares: Son aquellos que no aparecen de forma regular,
pueden o no estar presentes cuando falta el antígeno.
c)
Según causa de aparición

Anticuerpos Naturales: Son aquellos en los que no puede demostrarse el
estímulo que ha desencadenado su formación, se supone que la aparición ha
tenido lugar como respuesta a la exposición a ciertas sustancias que están
presentes en el medio ambiente o en la dieta y que muestran una estructura
similar al antígeno eritrocitario en cuestión. Son habitualmente de tipo IgM
pero también pueden ser de clase IgG.

Anticuerpos Inmunes: Son aquellos que se producen como respuesta a un
estímulo antigénico, provocado por transfusiones o embarazos.

La incidencia viene dada por la frecuencia del antígeno en la población y por
su inmunogenicidad. Son predominantemente de clase IgG aunque pueden
encontrarse IgM y/o IgA.
d) Según las características de la reacción con el antígeno celular

Anticuerpos Aglutinantes: cumplen la primera etapa de fijación sobre la
célula y casi simultáneamente, la segunda etapa que es la formación del
aglutinado

Anticuerpos No Aglutinantes: se fijan sobre los antígenos pero no alcanzan
a establecer contacto con otras células y completar el aglutinado

Anticuerpos Fijadores y activadores de Complemento: se fijan sobre los
antígenos y activan luego los factores del complemento desencadenando la
hemolisis.
Los anticuerpos pueden reaccionar de diferentes maneras con su antígeno
correspondiente, pero siempre de forma específica y reversible. La producción de
anticuerpos es más elevada en mujeres multíparas (cada embarazo supone un
estímulo antigénico) en estados hiperinmunes y en el curso de enfermedades que
afectan el sistema inmunitario, pero su formación depende también de la
susceptibilidad individual. 17
Para evitar el desarrollo de efectos adversos es indispensable que los
eritrocitos transfundidos no posean antígenos capaces de reaccionar con
anticuerpos presentes en el receptor.6
La mayoría de los aloanticuepos de grupo sanguíneo se producen como
resultado de la inmunización a antígenos eritrocitarios extraños. La presencia de
dichos aloanticuerpos eritrocitarios u otros antígenos de célula sanguínea hace
necesaria la selección de componentes específicos antígeno negativo para la
transfusión.2
7.2.
SISTEMA DE GRUPO SANGUÍNEO ABO
El sistema ABO fue el primer sistema de grupo sanguíneo que se descubrió.
Una serie de pruebas publicadas por Kart Landsteiner en 1900 llevó al
descubrimiento del sistema de grupo sanguíneo ABO y el desarrollo de
procedimientos de tipificación de rutina. Landsteiner analizó muestras de sangre
propia y de varios colegas y combinó los sueros con suspensiones de glóbulos rojos
de cada uno. La observación de aglutinación en algunas mezclas, pero no en otras,
le permitió clasificar los tipos de sangre en tres grupos, denominados A, B y O.
Landsteiner advirtió que la presencia o ausencia de sólo dos antígenos, A y B. era
suficiente para explicar la existencia de tres grupos y predijo la de un cuarto.
También demostró que el suero de todas las personas contiene anticuerpos contra
los antígenos ausentes en los glóbulos rojos. En 1902, dos discípulos de
Landsteiner, von Decastello y Stürli, identificaron el grupo AB. 1
El sistema ABO presenta singularidades con respecto a otros sistemas de
grupos, como son la ubicuidad de sus antígenos en el organismo y la presencia de
anticuerpos de manera natural, recíprocos constantes y previsibles contra los
antígenos que no poseen. Ambos hechos le confieren características diferenciales
con gran trascendencia en su significado clínico, que se traducen en importancia
desde el punto de vista transfusional, en los transplantes y en otros procesos
patológicos. 10
A causa de estos anticuerpos, la transfusión de sangre ABO incompatible
podría
provocar
manifestaciones
hemolisis
de
intravascular
reacciones
grave,
hemolíticas
así
también
transfusionales
las
otras
agudas
y
frecuentemente la muerte inmediata.10
El sistema de grupo sanguíneo ABO consiste en tres antígenos A B y H. y
cuatro fenotipos: Grupo A. B. AB y O, A y B son antígenos autosómicos
codominates y se expresan en los eritrocitos de los grupos A1B y AB1
respectivamente. En cambio, el fenotipo del grupo O es un fenotipo autosómico
recesivo, reflejando la ausencia de un gen funcional A o B.
Fig. 3: Esquema de antígenos del Sistema de grupo sanguíneo ABO
Fuente: htp;//www.jesed.files.wordpress.com
Los individuos del grupo O expresan el antígeno H, precursor biosintético
de los antígenos A y B. El grupo O es el fenotipo ABO más frecuente en todas las
poblaciones. La expresión de los antígenos ABO en los eritrocitos se acompaña
siempre de la presencia regular de anticuerpos naturales frente al antígeno(s)
antitético que falta. 6
Tabla 2.- Determinación globular y sérica del grupo ABO y frecuencia de
fenotipo
PRUEBA
PRUEBA
FRECUENCIAS % EN
GLOBULAR
SERICA
POBLACION DE E.E.U.U.
Eritrocitos
Anti-A Anti-B
A
Interpretación
Blanca
Negra
Nativa
B
Americanos
-
-
+
+
O
45
49
79
40
+
-
-
+
A
40
27
16
28
-
+
+
-
B
11
20
4
27
+
+
-
-
AB
4
4
<1
5
Fuente: "El Laboratorio en el Diagnostico Clínico", Jhon Bernard Henry.MD, Ediciones Marban, 20 ed,
Madrid - España
El sistema ABO está compuesto por aloantígenos A y B, que pueden estar
presentes en la membrana del eritrocito, en otras células y en secreciones.
Los antígenos A y B fueron inicialmente identificados sobre células de los
eritrocitos humanos, no obstante, ellos fueron subsecuentemente hallados en
secreciones y sobre la superficie de células epiteliales y endoteliales también.
Además de los humanos, similares estructuras antigénicas fueron también
identificadas en una variedad de organismos, incluyendo microbios y plantas.
Las sustancias A y B empiezan a formarse en las primeras semana del
desarrollo fetal, pero no adquieren toda su expresión hasta pasado varios meses,
incluso 18-20 meses después del parto. Esto es debido a que el número de veces
que se repite la sustancia en la membrana del eritrocito al principio es reducido,
adquiriendo la densidad máxima de una forma paulatina. La densidad de estos
puntos antigénicos puede llegar hasta 1 - 1,2 x 106 por célula en el adulto. 15
Fig. 4 Esquema de la membrana celular y ubicación de algunos antígenos de grupo sanguíneo
Fuente: http://www.sofi.com.br
La localización de estos antígenos es extramembranal. En su composición
podemos diferenciar dos partes: una, formada por oligosacáridos, donde se
presentan las variaciones antigénicas y otra menos conocida, que podemos llamar
soporte, formada por glucoproteinas, cuando el antigeno se encuentra en
secreciones, o por glucolípidos, cuando está fijado a la membrana de eritrocitos,
leucocitos u otras células epiteliales o endoteliales.
15
La importancia transfusional del sistema ABO radica en las características de
sus anticuerpos: naturales, regulares activos a 37° C y capaces de activar el
complemento y de provocar una hemolisis intravascular de los eritrocitos, por lo que,
si no se respetan escrupulosamente las reglas de compatibilidad, pueden producirse
reacciones graves, incluso fatales, ya en la primera transfusión.17
En los últimos años se ha avanzado de manera muy importante en el
conocimiento integral de este sistema. Por una parte se ha determinado no sólo la
estructura bioquímica de sus antígenos sino también la de los diferentes subgrupos.
El uso de anticuerpos monoclonales ha permitido la identificación de diferente
isotipos, con diferencia inmunoquímicas en sus epitopes; además, se han localizado
en los diferentes tejidos del organismo. Otro avance importante ha sido la
descripción de las bases moleculares genéticas de este sistema, tanto de los grupos
como de los subgrupos, la expresión en un determinado tejido de un isotipo está
relacionada con propiedades celulares tales como la maduración, la diferenciación y
la migración celular. Este hecho es parte de un proceso ontogénico, gobernado por
un
programa
carcinogénesis.
genético
21
que
pude
alterarse
en
procesos
tales
como
la
7.2.1 GENÉTICA DEL SISTEMA ABO
El grupo sanguíneo ABO se transmite hereditariamente siguiendo las leyes de
Mendel. Intervienen tres genes alelomórficos independientes, denominados A, B y O,
que se sitúa en el mismo locus del cromosoma 9.11
Fig. 5: Esquema de la Transmisión hereditaria del grupo sanguíneo ABO
Fuente: www.infogen.org.mx
Los glucoesfingolípidos portadores de oligosacáridos A o B son componentes
integrales de la membrana de los eritrocitos y células epiteliales y endoteliales;
también existen en forma soluble en el plasma. Las secreciones como la saliva
contienen moléculas glucoproteicas que en las personas con gen Se pueden
transportar oligosacáridos idénticos. En la leche y la orina también se encuentran
oligosacáridos A y B no fijados a proteínas de transporte ni moléculas lipídicas.
Los genes A y B son codominantes y producen enzimas que actúan como
transferasas específicas, capaces de transformar parcialmente una sustancia
presente en los eritrocitos denominada H, fijando sobre ella un azúcar determinado
que le confiere la especificidad antigénica final, A o B. El gen O parecía ser amorfo
puesto que no expresa ningún producto ni siquiera en estado homocigoto. hoy se
sabe que el gen O posee una deleción, codifica para una enzima inactiva incapaz de
transferir ningún azúcar, por lo que no modifica la sustancia H. Por ello, en los
eritrocitos de los individuos del grupo O se encuentran grandes cantidades de
sustancia H. 17
Los genes de tres loci (ABO, Hh y Se) controlan en conjunto la aparición de
los antígenos ABH en eritrocitos y secreciones.
1
Los eritrocitos de los lactantes presentan oligosacáridos lineales, con un solo
extremo para la fijación de glúcidos H y más tarde A y/o B. En los adultos, en cambio
la proporción de oligosacáridos ramificados es elevada. La ramificación proporciona
cadenas de oligosacáridos adicionales para la conversión potencial a antígenos H y
luego A y B. 1
7.2.2 FORMACIÓN Y CONTROL GENÉTICO DE LAS SUSTANCIAS ABO
En la base de la construcción de los antígenos ABH y asociados se encuentra
un disacárido Galactosa-N-acetilglucosamina que se presenta de dos formas: unión
1-3 en la sustancia de Tipo 1 y unión 1-4 en la sustancia de Tipo 2 15
El eritroblasto construye sus antígenos sobre la sustancia de tipo 2. El gen H
controla la formación y acción de una fucosiltransferasa, dando lugar a la unión de
una fucosa a la galactosa final de la sustancia precursora.
El gen A controla la formación y acción de la N-acetilgalactosaminiltransferasa
que agrega una N-acetilgalactosamina a la sustancia H; así se forma la sustancia A.
El gen B controla la formación y acción de una galactosiltransferasa, que
agrega una galactosa a la sustancia H, con formación de la sustancia B.15 Si en la
dotación genética se encuentras ambos genes A y B, sobre el eritrocito aparecen las
dos sustancias A y B.
Si en la dotación genética no se encuentran los genes A ni B, por ser
homocigoto OO, sobre el eritrocito no habrá sustancia ni A ni B quedando sólo la
sustancia H sin modificar.
La célula salivar construye los antígenos principalmente sobre sustancia de
Tipo 1. El antígeno H es en este caso aportado por una enzima producida por un
gen vecino al H, el gen Se
Fig.6 Estructura del Antígeno H, Antígeno A y Antígeno B
Fuente: http://www.genomasur.com/
El gen H es dominante y de muy alta frecuencia mientras que el gen h es muy
raro y se considera silencioso o amorfo, ya que no se le atribuye ningún producto. 9
El fenotipo h (hh) se denomina Bombay y es extremadamente raro, los
individuos que poseen este fenotipo carecen del gen H y por lo tanto no pueden
producir sustancias A o B y en sueros se detectan anti-A. anti-B y anti-H, estos
anticuerpos anti- H actúan a 37° C y activan el complemento, por lo que tienen
significación clínica.9
El carácter secretor está determinado genéticamente por un sistema de
transmisión mendeliana constituido por dos alelos: Se, de carácter dominante, y sé
que es recesivo. El 80 % de los individuos de raza blanca son secretores porque
poseen el gen Se de forma homocigoto o heterocigoto. y el 20 % restante son No
secretores por ser homocigotos para el gen Se.9
Los antígenos del sistema HhSese están situados uno al lado del otro en el
brazo largo del cromosoma 19. Cada uno construye una enzima donde una es copia
casi idéntica de la otra, ambas transportan una mucosa; pero lo hacen sobre distinto
sustrato, molécula de tipo 2 para el H y de tipo 1 para el Se. Las dos producen el
mismo antígeno, el antígeno H que es sustrato para el ABO. Pero H y Se funcionan
en distintas células, el primero se especializó en eritroblastos y es un grupo
sanguíneo, el otro se especializó en células mucosas y es un grupo tisular base del
grupo ABO en saliva.9
7.2.3 EXPRESIONES FENOTÍPICAS DEL SISTEMA ABO.
Cada individuo hereda 2 genes del sistema ABO, uno de cada progenitor, los
cuales determinan que antígenos están presentes en los hematíes.
Del fenotipo A pueden distinguirse 2 subgrupos principales Ai y A2 que dan
expresión de 2 alelos. Ambas formas antigénicas son reconocidas por los
anticuerpos anti-A naturales del grupo B y del grupo O, aunque los Ai reaccionan
más intensamente que los A2.Serológicamente se diferencian entre sí de manera
diferente frente a extractos vegetales (lectina anti- Ai de Dolichos bijlorus). 17
El 99% de los individuos del grupo sanguíneo A pertenecen a los subgrupos
A1 y A2, de los cuales el 80% son A1 y el 20% A2. Existen grupos más débiles, (A3,
Ax, Ael, A m , etc) que se presentan en el 1% de la población. Del fenotipo B se
pueden distinguir cuatro tipos que son BI, BII, BIII, BIV.
Tabla 3: Sistema ABO. Genotipos posibles para cada fenotipo
FENOTIPO
GENOTIPOS
FRECUENCIAS %
POSIBLES
A1
A2
A1A1
A1A2
A1O
A2A2
A2O
45,56%
B
BB
BO
8,65%
A1B
A2B
A1B
A2B
3,57%
O
OO
42,10%
Fuente: “Hematologica Clinica, Sans-Sabrafen”, 3ª ed., Barcelona-España 1994
7.2.4 ANTÍGENOS DEL SISTEMA ABO
A diferencia de los otros sistemas de grupo sanguíneo, en que los genes se
codifican directamente para los correspondientes antígenos, en este sistema los
genes A y B codifican para unas enzimas que posteriormente, son responsables de
la síntesis del antígeno correspondiente mediante la unión de determinados
carbohidratos o precursores glicoproteicos o glicolípidos.17
Los antígenos del sistema ABO tienen una amplia distribución en el
organismo, se encuentran en la membrana de los eritrocitos, de la plaquetas y de
leucocitos, aunque la expresión antigénica es menor en estos dos últimos casos.
También se ha demostrado la presencia de estos antígenos en el endotelio vascular,
en los epitelios digestivo, urinario, respiratorio, genital y cutáneo, en el glomérulo
renal y en las glándulas mucosas del tubo digestivo y de los aparatos respiratorio y
genital. Se encuentran también en forma soluble en el plasma de todos los
individuos y también en la saliva y otras secreciones de los sujetos secretores. 11
Sus correspondientes anticuerpos causan dañinas reacciones inmunes, de
este modo, actúan como barreras de histocompatibilidad ante diferentes sucesos de
transfusión no sólo de eritrocitos sino también trasplante de tejidos y órganos. Aún
no se conoce totalmente el papel biológico de los antígenos ABH. La disminución de
la expresión de los antígenos A y B puede producirse en neoplasias y con frecuencia
está asociada con un incremento del potencial metastásico. Además, los múltiples
estudios han asociado tipos ABO específicos con una mayor incidencia de
determinadas enfermedades, incluyendo trastornos autoinmunes, neoplásicos e
infecciosos.6
7.2.5 ANTICUERPOS DEL SISTEMA ABO
Los anticuerpos de los antígenos ABO son los más importantes en la
medicina transfusional. En general, los anticuerpos ABO son naturales, surgiendo en
ausencia de estimulación inmune por transfusión o embarazo.
Se cree que el estímulo para la formación de anticuerpos ABO puede ser la
exposición a sustancias del tipo-ABH encontradas en la naturaleza, en particular en
las paredes celulares bacterianas. La distribución de las bacterias es muy amplia y
su presencia en la flora intestinal, el polvo, los alimentos y otros sustratos asegura la
exposición constante de todas las personas a sustancia ABO-símiles, es decir
similares a los antígenos de tipo A o B . 6
Los
individuos
inmunocompetentes
reaccionan
contra
los
antígenos
ambientales produciendo anticuerpos contra aquellos ausentes en el organismo. Así,
las personas de los grupos O y B sintetizan anticuerpos anti-A y las de los grupos O
y A. anti-B. Las de los grupos AB. que exhiben ambos antígenos no generan
anticuerpos.
Esta explicación "ambiental" de la emergencia de los anticuerpos anti-A y
anti-B sigue siendo presuntiva. 1
En general, los anticuerpos anti-A y anti-B se detectan en suero después de
los primeros meses de vida. En ocasiones, algunos lactantes producen estos
anticuerpos desde el momento del nacimiento, pero la mayor parte de los
anticuerpos presentes en sangre de cordón son de origen materno. La síntesis de
anticuerpos aumenta, alcanza los niveles del adulto a los 5-10 años de edad y solo
descienden ligeramente en edades avanzadas (Auf der Maur, 1993).6
La determinación de anti-A y anti-B en suero de recién nacidos o lactantes
menores de 4 a 6 meses no puede considerarse válida porque algunos o todos los
anticuerpos de los lactantes son adquiridos por transferencia placentaria de la IgG
anti- A y anti-B materna.1
Las inmunoglobulinas anti-A predominantes en los individuos del grupo B y
anti-B en los grupos A, son IgM, aunque se advierten montos menores de IgG. Los
individuos del grupo O presentan cantidades mayores de IgG que los otros grupos.
Como la IgG atraviesa placenta con facilidad y la IgM no, en los hijos de las madres
del grupo O el riesgo de EHFN es mayor que en los hijos de madres del grupo A o
B.1
En general, los anticuerpos del ABO son detectados como aglutininas salinas
a temperatura ambiente, con reactividad óptima a 4 o C. La mayoría de los
anticuerpos ABO naturales son de isotipo IgM, aunque también existen anticuerpos
IgA e IgG.
Por estímulos como vacunas o sueros conteniendo sustancias de origen
porcino o equino, pueden aparecer anticuerpos de tipo inmune. A diferencia de las
aglutininas naturales, los anticuerpos ABO inmunes son predominantemente de tipo
IgG y son reactivos a 4o C y 37° C. Además dichos anticuerpos son generalmente
de titulo más alto y menos fácilmente neutralizados por sustancias solubles de grupo
sanguíneo. Los anticuerpos ABO pueden fijar el complemento y pueden causar
hemolisis in vivo e in vitro. 6
Clínicamente, los anticuerpos ABO son causa de reacciones hemolíticas
transfusionales y de EHFN. Los anticuerpos ABO son también causa de rechazo
agudo en trasplantes de órganos sólidos, como consecuencia, los transplantes de
órgano sólido deben ser compatibles con el suero del receptor.12
7.3
ENFERMEDAD HEMOLITICA FETONEONATAL (EHFN)
En un principio el síndrome fue denominado Eritroblastosis Fetal porque el
rasgo típico era el exceso de eritroblastos circulantes. La hemolisis determina la
presencia de eritrocitos nucleados en circulación, en diferentes estados de
maduración.13 Más tarde el nombre original fue sustituido por Enfermedad
Hemolítica del Recién Nacido (EHRN)y finalmente por EHFN que define en forma
más completa el cuadro de esta patología. .
13
La EHFN es debida a una agresión inmune de eritrocitos fetales como
consecuencia del paso transplacentario de anticuerpos maternos.
Normalmente, la placenta es impermeable al paso de células sanguíneas y
macroglobulinas (IgM), pero permiten el paso de globulinas de bajo peso molecular
(IgG). Durante el embarazo son frecuentes pequeñas hemorragias que facilitan la
entrada de eritrocitos fetales en la circulación materna. Si los eritrocitos fetales
poseen un antígeno extraño incompatible con el de la madre, esta puede
inmunizarse y producir anticuerpos. 11
Las consecuencias fisiopatológicas de estas incompatibilidades dependen
del grado de inmunización materna, de la clase de Inmunoglobulina producida, de la
afinidad de ese anticuerpo por el antígeno fetal, etc. Pueden ser tan graves que
ocasionen la muerte intrauterina, generalmente con anemia y edema, o pueden ser
bastante benignas para permitir la prosecución de la gestación hasta el término de
la misma y poder presentar o no una hiperbilirrubinemia. La bilirrubina, debido a su
carácter liposoluble, tiende a depositarse en diferentes tejidos, pero especialmente
en el SNC, provocando trastornos neurológicos (ictericia nuclear o kemicterus) que
pueden llegar a ocasionar la muerte del recién nacido.13
Tabla 4:
Características de la enfermedad hemolítica fetoneonatal por
incompatibilidad Rh y ABO
RH
ABO
Grupos sanguíneos:
Madre
Rh negativo
O
Niño
Rh positivo
AoB
Gravedad de la enfermedad
Grave
Leve
Ictericia
Grave
Leve
periférica
Ninguno
Por lo general presentes
Anemia
Grave
Si hay, es leve
Esferocitos en extendido de sangre
Prueba de Coombs directa
Positiva
Negativa o positiva débil
Fuente: "Hematológica Fundamentos y aplicaciones Clínicas". Rodak Bernadette F..2"ed.
Buenos Aires-Argentina. 2005.
7.3.1 ETIOPATOGENIA DE LA EHFN
Las etapas de la EHFN comienzan con la exposición, en algún momento de la
vida de la madre, a antígenos extraños (por transfusión incompatible, hemorragia
fetomaterna, trasplante, aborto, amniocentesis, etc). Dependiendo del estado de
inmunocompetencia, la futura madre puede responder a esos estímulos con la
producción de anticuerpos específicos. Los anticuerpos IgG de subclase 1 y 3
pueden atravesar la placenta. Si los anticuerpos están dirigidos contra antígenos
presentes en el eritrocito fetal, se fijan a la membrana eritrocitaria y transforman a los
hematíes en células blanco que son eliminadas por los macrófagos tisulares.
El abanico de expresión de la EHFN se extiende desde una forma subclínica
hasta la muerte del feto o del recién nacido. En la etapa prenatal puede haber
anemia y hasta edema (hidrops fetcilis), o puede ser bastante benigna para
permitir la prosecución de la gestación hasta el término de la misma. El recién nacido
ya no puede eliminar la bilirrubina a través del hígado materno, pudiendo presentar
hiperbilirrubinemia.
La bilirrubina es de carácter liposoluble y tiende a depositarse en diferentes
tejidos, es tóxica, especialmente en el Sistema Nervioso Central. Los consecuentes
trastornos neurológicos (ictericia nuclear o Kernicterus) pueden llegar a ocasionar
la muerte o dejar en el recién nacido secuelas de espasticidad, ceguera, etc. 15, 13
La aceleración de la destrucción eritrocitaria por anomalías intrínsecas o
adquiridas de los eritrocitos es común en el periodo perinatal. La enfermedad
hemolítica isoinmune es característica del recién nacido. Las manifestaciones
clínicas habituales de la hemolisis se ven modificadas o agravadas por ciertos
factores fisiológicos característicos del periodo perinatal.27
Dentro de las EHFN graves, la más frecuente es la que involucra al antígeno
Rh(D) y luego el antígeno K del Sistema Kell y otros antígenos del Sistema Rh. La
causa más frecuente de EHFN es sin embargo la isoinmunización a antígenos del
Sistema ABO.
Tabla 5: Anticuerpos relacionados con la enfermedad hemolítica perinatal
Sistemas
Anticuerpos
ABO
Anti-A, -B, -AB
Rh
Anti-D, -c, -C, -C , -C , -e, -E, E , -
w
x
s
w
a
a
ce, -Ce , -Rh32, -Go , -Be , -Evans, LW
a
Otros
b
a
b
Anti-K, -k, -Ku, -Kp , -Kp , -Js , -Js ,
a
b
-Fya, -Fy3, -Jk , -Jk , -M, -N, -S, -s, v
a
U, -Vw, -Far, -M , -Mit. -Mt , -Mur, k
a
b
Hil, -Hut, -Ena, -PP,P , -Lu , -Lu , a
b
a
b
a
a
Lu9, -Di , -Di , -Yt , -Yt , -Do , -Co , a
Wr
Antígenos de baja incidencia
a
a
Anti-Bi, -By, -Fr -Good, Rd, -Re , Zd
Antígenos de alta incidencia
a
Anti-At\ -Jr , -Lan, -Ge
Fuente: "Hematológica Fundamentos y aplicaciones Clínicas". Rodak Bernadette F..2"ed. Buenos
Aires-Argentina. 2005.
La exposición materna (por transfusión de sangre, hemorragia feto-materna,
amniocentesis o aborto) a antígenos extraños de la sangre fetal lleva a la producción
y paso transplacentario de anticuerpos IgG específicos que pueden destruir los
glóbulos rojos fetales.26
Algunas de las alteraciones anatomopatológicas son las consecuencias finales
de la hemolisis y regeneración de la sangre, y algunas de las ictericias y de la lesión
hepática. Las consecuencias de las excesivas destrucciones y regeneración de la
sangre son la esplenomegalia y la hepatomegalia. La anemia fetal desempeña un
papel importante en la génesis de la hidropesía fetal o del edema universal del recién
nacido.
7.3.2 ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PRODUCIDA POR INCOMPATIBILIDAD ABO
Los anticuerpos anti A y anti B de tipo IgG se presentan naturalmente por
estimulación ambiental o como respuesta a vacunas conteniendo sustancias ABOsímiles de cerdo o caballo, de allí la alta frecuencia de casos de EHFN debidos a
incompatibilidad ABO.
En general, se asume que la enfermedad hemolítica ABO es subclínica, leve o
moderada y que habitualmente la hiperbilirrubinemia se controla bien con fototerapia.
Sin embargo algunos casos requieren varios días de tratamiento con luminoterapia e
incluso deben llegar al tratamiento de exanguineotransfusión.
La EHFN-ABO puede aparecer en la primera gestación sin necesidad de
sensibilización previa. El cuadro clínico no se va agravando en las gestaciones
sucesivas.
En muchas partes del mundo, particularmente en Sudamérica, Africa y
Asia la EHRN debida a incompatibilidad ABO es la causa más importante de
ictericia neonatal y la causa más frecuente de transfusiones de recambio en
recién nacidos. El diagnóstico de EHRN ABO generalmente es hecho en niños
nacidos a término que no están severamente anémicos, pero que desarrollan
ictericia durante las primeras 24 horas de vida. La incompatibilidad ABO no se
presenta in útero y nunca causa hidrops.38
Característicamente, la madre es de grupo 0 con anticuerpos IgG anti-A o
anti-B que pueden atravesar la placenta a la sangre fetal: el grupo sanguíneo fetal
es A o B. El test de antiglobulina directo usualmente es positivo con reactivos de
antiglobulina (Coombs) de buena calidad. El frotis sanguíneo muestra un número
aumentado de esferocitos. El tratamiento debe ser iniciado rápidamente ya que
estos niños pueden desarrollar ictericia lo suficientemente severa para llevar al
kernicterus.38
El neonato debe recibir fototerapia y terapia de sostén. Las unidades de
sangre para transfusión de recambio deben ser de grupo 0, con bajo título de antiA y anti-B sin lisinas de tipo IgG. Un recambio de dos volúmenes
(aproximadamente 170 ml/kg) es más efectivo para remover la bilirrubina. Si la
bilirrubina aumenta nuevamente a niveles peligrosos, puede efectuarse un nuevo
recambio de dos volúmenes.38
Estadísticamente, alrededor del 20% de la totalidad de las gestaciones
ofrecen incompatibilidad ABO y de este grupo el 75% está integrado por madres de
grupo O e hijos de grupo A ó B, sin embargo solo en una pequeña proporción de las
gestaciones ABO incompatibles, se manifiesta la enfermedad hemolítica, y
prácticamente, tales casos de enfermedad quedan limitados a hijos A ó B de madres
del grupo 0.25, 4
La EHFN- ABO podría presumirse por el cuadro clínico. Dado que en la
mayoría de los casos la prueba de la antiglobulina (Test de Coombs) directa es
negativa. A diferencia de lo que ocurre con la aloinmunización por Rh, en la EHFNABO, el test de Coombs directo es positivo solo en el 20-40 % de los casos lo cual
dificulta su diagnostico.25
7.3.3 DIAGNÓSTICO DE LA EHFN EN EL RECIÉN NACIDO
El Test de Coombs Directo o prueba de la antiglobulina es positivo sólo en un
bajo porcentaje de recién nacidos A o B hijos de madre O con EHFN, debido a la
escasa representación de antígenos y a la baja afinidad lo que hace lábil la unión
antígeno-anticuerpo.
El diagnóstico se realiza por la presencia de un Test de Coombs positivo.
También puede ayudar al diagnóstico la presencia de esferocitos en la extensión de
sangre periférica ya que los hematíes que tiene anticuerpos anti A o anti B en su
membrana pierden parte de esta al pasar por el bazo. Solamente el 10 % de los
niños con Test de Coombs directo positivo por isoinmunización ABO desarrollan
ictericia significativa donde deba indicarse luminoterapia. Se han descrito casos de
kernicterus después de isoinmunización ABO por lo que si los niveles de bilirrubina
aumentan hasta cifras en las que está indicada la exanguinotransfusión esta se debe
realizar.32
La EHFN debida a incompatibilidad ABO fue descubierta y descrita por
primera vez por Halbrecht en 1944 el cual lo llamo "ictericia precoz" para designar a
la ictericia dentro de las primeras veinticuatro horas de vida, antes de manifestarse la
ictericia fisiológica. Este autor observó que la mayoría de estos niños pertenecía a
un grupo sanguíneo diferente del de sus madres y llegó a la conclusión de que
existía una relación de causa a efecto entre la ictericia y la heteroespecificidad. 4
Halbrecht encontró 90 casos de ictericia precoz entre 16.000, es decir, uno por cada
180 nacimientos.
La característica peculiar del suero del grupo O reside en la naturaleza y las
dimensiones moleculares de los anticuerpos en él existentes. ABESON y RASGÓN
demostraron que la actividad anti-A y anti-B de los sueros O se localizaba,
fundamentalmente, en la fracción de globulinas gamma 7S (IgG), en tanto que tales
actividades, en los sueros procedentes de personas del grupo A o del grupo B.
estaban localizadas en la fracción de las macroglobulinas 19S (IgM). Si se tiene en
cuenta que los anticuerpos de tipo 7S son capaces de atravesar la placenta, cosa
que no pueden hacer los anticuerpos de tipo 19S, se comprenderá la causa de las
diferencias observadas, según sea el grupo de la madre. Además, la presencia
repetidamente comprobada de anticuerpos del tipo 7S en el suero de mujeres que
no han sido sensibilizadas por gestaciones previas, explica el por qué se produce
frecuentemente la enfermedad hemolítica ABO ya en el primer hijo, en contrataste
con lo que sucede con la enfermedad hemolítica por Rh, que raramente afecta al
primogénito.4
Además del tamaño molecular, los anticuerpos Anti -A y Anti-B poseen
diversas propiedades serológicas que han conducido a su clasificación en dos
grupos: "naturales" e "inmunes". Los anticuerpos naturales aglutinan mejor en medio
salino, no causan hemolisis in vitro y son neutralizados por las sustancias de grupo
A y B. Por el contrario, los anticuerpos inmunes aglutinan mejor en medio proteico,
causan frecuentemente hemolisis in vitro y son resistentes a la neutralización por las
sustancias A y B. Los sueros de las madres del grupo O, cuyos hijos han padecido
una enfermedad hemolítica ABO, muestran anticuerpos IgG
4
Los anticuerpos del sistema ABO se producen generalmente a partir de los
seis meses de vida extrauterina. Por lo tanto, se asume que la presencia de
anticuerpos anti- A o anti-B en el recién nacido, se debe a un pasaje
transplacentario.
Si los anticuerpos maternos transplacentarios poseen la especificidad
correspondiente a los eritrocitos fetales, podrán producir hemolisis.
Relación entre los anticuerpos y los hematíes fetales para producir hemolisis:
 Aparición de esferocitos: únicamente en la incompatibilidad ABO
 Disminución en la capacidad de transporte de oxígeno.
 Disminución de la utilización de glucosa.
 Aumento de la fragilidad osmótica.
 Aumento de la capacidad de fosfato.
 Disminución de la actividad de la acetilcolinesterasa en los casos de la
incompatibilidad por ABO.
 Aumento de la concentración de carboxihemoglobina, lo cual constituye un
índice inespecífico de hemolisis y degradación de la hemoglobina.
 Concentraciones inferiores a las habituales de Hb F.
La ausencia de hemoglobina libre en el suero de los niños afectados de la
enfermedad hemolítica, sugiere que la hemolisis se produce en territorio
extravascular (Allen y Diamon, 1975). Lo más probable es que la destrucción se
produzca, en su totalidad, o cuando menos en su mayor parte a nivel del bazo. 32
La EHFN-ABO ha sido siempre más frecuente, pero su relación con muerte
fetal o neonatal es menor que la de la EHFN-Rh o Kell. En este tipo de EHFN los
anticuerpos son inmunes y de clase IgG. A la luz de los conocimientos actuales, el
diagnóstico de esta enfermedad puede efectuarse precozmente, es posible incluso
hacerlo antes del nacimiento e indicar la transfusión fetal intrauterina como método
de salvamento de los fetos con hematocrito (Hto) menores o iguales al 30 %. En los
recién nacidos se emplean la fototerapia y la exanguinotransfusión para disminuir los
niveles séricos de bilirrubina producida por la hemolisis y evitar el kernícterus.
Siempre que se sospeche la enfermedad deberá actuarse con rapidez y
precisar los anticuerpos involucrados, para de esta forma disminuir su incidencia y
morbimortalidad.8
Se ha puesto de manifiesto que un exceso de, anticuerpo materno,
demostrado por titulaciones extraordinariamente altas de anti-A o anti-B en la
circulación materna o fetal no es el factor decisivo entre la enfermedad hemolítica o
su ausencia. Y seguramente es cierto que los anticuerpos descubiertos en la
enfermedad hemolítica difieren realmente de los anticuerpos naturales en varios
aspectos.13
Kaplan y colaboradores establecen varios índices para la distinción de la
enfermedad hemolítica ABO. La enfermedad se sospechará cuando:
 La ictericia aparece luego de las 24 horas
 El nivel de bilirrubina excede los 12 mg/dl antes de las 72 horas
 La enfermedad ABO se presentó en un hermano anterior
 Se encuentran esferocitos, microesferocitosis y macrocitos normales del
recién nacido. Puede apreciarse un aumento de la fragilidad osmótica. Para
no confundir con esferocitosis hereditaria debe hacerse un diagnostico
diferencial estudiando a los padres.
 Los reticulocitos exceden del 10%
 El Test de Coombs Directo puede ser positivo franco o débilmente positivo,
aunque en la mayoría de los casos es negativo debido a la baja afinidad del
anticuerpo por la escasa densidad y la menor complejidad antigénica
 Cuando se demuestra la presencia de anticuerpos IgG anti-A en un niño del
grupo A ó anti-B en un niño del grupo B, puede presumirse la existencia de
una enfermedad hemolítica ABO.
 La prueba con el eluato de los eritrocitos del niño puede ser positiva al
enfrentarlo a eritrocitos de adulto del mismo grupo ABO, demostrando la
especificidad del anticuerpo.
 La concentración de hemoglobina es normal o baja (raro por debajo de 10
gr%)
 Disminución de la actividad de la acetilcolinesterasa eritrocitaria. se ha
demostrado una disminución de la actividad de esta enzima en los bebés
que presentan enfermedad hemolítica ABO comprobada (Kaplan y col.
1964), siendo normal su actividad en los casos estudiados en grupos de
niños con enfermedad hemolítica por R h . 2 6
7.3.4 DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
En cuanto al Diagnostico de laboratorio, por lo común son normales la
cantidad de hemoglobina y el número de eritrocitos, aunque en los casos graves
estos valores pueden disminuir. 13
La anemia es rara. La concentración de hemoglobina es, por regla general
normal, descendiendo ocasionalmente y solo muy raramente alcanza valores del
orden de los 10 gr%.30
Los datos que demuestran un trastorno hemolítico de mediana intensidad son
la policromasia, la reticulocitosis , existe un incremento de los reticulocitos y los
valores pueden variar entre 10 y hasta el 30 %, como evidencia de un proceso
hemolítico compensado.
27
En relación con el recuento de eritroblastos. se citan
cifras variables, entre 8 y 15 %.
Generalmente en los casos de enfermedad hemolítica ABO, hay una evidente
microesferocitosis (80%). Tal microesferocitosis no es, sin embargo, generalizada,
es decir, que se observa, junto a un número mayor o menor de esferocitos un resto,
más o menos importante, de eritrocitos macrocíticos normales del recién nacido.
Acompañando a la esferocitosis y como secuela de la misma, puede apreciarse un
aumento de la fragilidad osmótica, datos ambos que posibilitan la no rara confusión
de esta alteración con una esferocitosis hereditaria. Para hacer el diagnostico
diferencial puede ser necesario estudiar la sangre de los padres para ver si padecen
la tara esferocítica, y aún, en ocasiones, no se consigue de esta forma tal
diagnostico, siendo necesario vigilar al niño durante varios meses antes de llegar a
una conclusión.31
Determinación de la Incompatibilidad de grupo. Por regla general se trata de
una madre del grupo O y un hijo del grupo A ó B.
Prueba de Coombs directa con los eritrocitos del bebé. En la mayoría de los
casos es negativa o sólo débilmente positiva. Se han propuesto diversas
modificaciones técnicas de la prueba de Coombs. Mediante técnicas de elución por
calor o congelación - descongelación se puede aislar el anticuerpo y proceder a su
identificación.25
VIII
METODOLOGIA O DISEÑO DEL ESTUDIO
8.1 TIPO DE INVESTIGACION.-
E l tipo de investigación a utilizar en este trabajo será observacional no
experimental, cuantitativo, correlacional, cualitativo y transversal.
El enfoque fue cuantitativo, correlacional puesto que se midió la variación
de las variables seleccionadas en el presente estudio, observacional puesto que
no se participo en la generación de la información, transversal en virtud de que
partió de un corte en el tiempo como límite temporal de estudio.
8.2 IDENTIFICACION DE VARIABLES
Las variables identificadas para el estudio, y posteriormente clasificadas
fueron las siguientes:
a)
Variable dependiente
Enfermedad Hemolítica Feto neonatal (EHFN-ABO): es una variable
cualitativa, nominal Dependiente.
b)
Variables independientes
 Tipificación ABO
 Test de COOMBS Directo en el Recién Nacido
 Titulación de anticuerpos
 Presencia o ausencia de Hemolisinas maternas
c)
Definición y Operacionalización de Variables
Variables
Def. Conceptual
Def. Operacional
Categoría
Indicador
Instrumento
V. Depend.
EHFN - ABO
Afección inmunológica
Según diag.
a)
Frecuencia
a) Pruebas
aloinmune, en la
Clínico y
Prese
inmunohem
cual la sobrevida del
resultado de
nta
at.
hematíe del recién
laboratorio
b)
nacido esta acortado
inmunohemat
No
debido a la acción
.
b) Historia
clínica
presen
de anticuerpos
ta
maternos que
atraviesan la
placenta.
V. Independ.
Tipificacion
ABO
Determinación de la
Según pruebas
1.- A
Frecuencia
Pruebas
presencia de
inmunohemat
2.- B
inmunologic
antígenos
.
3.- O
as
4.- AB
eritrocitarios,
plaquetarios,
leucocitarios y
proteínas séricas
Titulacion de
anticuerp
Anticuerpos totales y de
presentación regular
os
Según su
1.-
Frecuencia
Pruebas
presencia y
Prese
inmunohem
Titulo
ncia
at.
totales
2.Ausen
cia
Presencia de
Anticuerpos IgG con
anticuerp
capacidad
os IgG
Hemolítica
Según su
presencia
1.-
Frecuencia
Pruebas
Prese
inmunohem
ncia
at.
2.Ausen
cia
Test de
Detección de anticuerpos
Coombs
fijados a la superficie
Directa
Según su
1.- Positiv
Frecuencia
Pruebas
2.-
inmunohem
de los Glóbulos
Negati
at.
Rojos
v
presencia
8.3 SELECCIÓN DEL INSTRUMENTO
Se diseño fichas de registro como instrumento de recolección de datos en
función a las variables seleccionadas y a los objetivos planteados al inicio del
estudio.
Para la organización de introducción de datos se cuenta con:
 Consentimientos Informados; firmados por las Mujeres embarazadas en
estudio. (Ver Anexo 1)
 Ficha de resultados de Grupos Sanguíneos tanto de la Mamá, Papá, y
del Recién Nacido. (Ver Anexo 2)

Planilla de resultados de los procedimientos de laboratorio. (Ver Anexo 3).
8.4 RECURSOS DISPONIBLES
8.4.1 POBLACION Y MUESTRA
Para el muestreo de esta investigación se utilizara las siguientes poblaciones:
Mujeres embarazadas del servicio de Gineco-Obstetricia (GOB) que
asistieron al Hospital Maternológico Germán Urquidi de Agosto a Octubre del
2010. En este tiempo se definió un universo de estudio de 151 mujeres en
trabajo de parto con grupo sanguíneo diferente al de su pareja, de las cuales
solo se tomo como población muestra a las mujeres con grupo sanguíneo “O”
que en número representan un total de 75 mujeres.
Recién nacidos con grupo sanguíneo “A”, “B” o “AB” de madres con grupo
sanguíneo “O” del Servicio de Neonatología del Hospital Maternológico
Germán Urquidi, que en número representan un total de 75 Recién Nacidos.
Padres de los Recién Nacidos en estudio.
a) Criterios de Inclusión
Mujeres embarazadas del grupo sanguíneo “O” con pareja del grupo
sanguíneo “A”, “B” o “AB”.
b) Criterios de Exclusión
Mujeres embarazadas con grupo sanguíneo “A”, “B”, “O” o “AB” con pareja del
mismo grupo sanguíneo y/o bebes con isogrupo o del grupo sanguíneo “O”.
Mujeres embarazadas que se negaron a firmar el consentimiento informado.
8.4.2 TEOREMA DEL LÍMITE CENTRAL
Definida la población se procedió a la determinación del tamaño de la
muestra participante en estudio, para lo que se utilizo el Teorema del Limite
Central. Este teorema es la base para estimar parámetros de poblaciones y
probar hipótesis: “A medida que aumenta el tamaño de la muestra, la distribución
de muestreo de las medias de las muestras se acerca a una distribución normal”
39
Si se seleccionan muestras aleatorias de n observaciones de una población con
media
y desviación estándar
, entonces, cuando n es grande, la distribución
muestral de medias tendrá aproximadamente una distribución normal con una
media igual a
y una desviación estándar de
. La aproximación será cada
vez más exacta a medida de que n sea cada vez mayor.39
Fig. 7: Distribución normal y sesgada de una muestra
Fuente: ”Estadística Elementa” Mario F. Friola México 2000
Para muestras de tamaño n mayor que 30, la distribución de las medias de muestras
se puede aproximar razonablemente bien con una distribución normal. La
aproximación es más exacta a medida que aumenta el tamaño de muestra n.
Para este estudio nuestro tamaño de muestra es de n=75
8.4.3 MATERIALES Y METODOS
a) Reactivos y materiales
Los reactivos que se utilizaron fueron:
 Solución Salina de ClNa 0.15M.
 Solución al 2 % y 5 % de Glóbulos Rojos de Grupo sanguíneo A, B, O.
 2 – Mercaptoetanol.
 Suero de Anti-Globulina Humana (COOMBS).
Fig. 8: Suspensión de GR al 2% y 5% de “A”, “B”, “O”
Fuente: Elaboración propia
Los materiales y equipos de trabajo que se usaron fueron:
 Gradillas para tubos de hemolisis
 Tubos de hemolisis
 Pipetas Pasteur de plástico
 Pipetas automáticas (Volumen movible) de 100 – 1000 µl
 Pipetas automáticas (Volumen movible) de 20 – 200 µl
 Puntas amarillas y celestes
 Porta puntas
 Macrocentrífuga
 Stat Fax
 Baño María a 37ºC
Fig.9: Materiales y Equipos de trabajo
Fuente: Elaboración propia
8.5 PRUEBAS DE LABORATORIO
8.5.1 TIPIFICACION ABO Y Rh (D)
Se extrae sangre venosa tanto de la mamá como también del papá, con y sin
anticoagulante, previo consentimiento informado de la gestante.
La muestra con anticoagulante fue utilizada para realizar la tipificación
directa en tubo del grupo ABO y Rh, con antisueros comerciales Anti-A, Anti-B y
Anti-D
De la muestra sin anticoagulante se separa el suero con el que se trabaja
para realizar la prueba inversa de la mamá y del papá y no así en el caso de los
Recién Nacidos.
(a) (b)
Fig. 10: Determinación de Grupo Sanguíneo (a): Prueba directa en placa;
(b): Prueba Directa en tubo
Fuente: Elaboración propia
8.5.2 ANTICUERPOS AGLUTINANTES
a) Anticuerpos Totales
En el suero de cada mujer se determino la presencia de anticuerpos
aglutinantes totales (IgM + IgG) frente a solución 5% de eritrocitos “A” y “B” en
Solución Salina de ClNa 0.15 M.
Fig. 11: Presencia de Anticuerpos Aglutinantes
Fuente: Elaboración propia
b) Anticuerpos IgG en suero tratado con 2-mercaptoetanol (2-ME)
Para evaluar en forma indirecta qué proporción de los anticuerpos es IgG, se
trató el suero en estudio con 2-ME (volumen a volumen, 15 minutos a 37ºC).
El tratamiento destruye los puentes disulfuro de las IgM y solo se estudian las
IgG.
Fig. 12: Ausencia de Anticuerpos Aglutinantes con 2-ME
Fuente: Elaboración propia
c) Anticuerpos Fijadores y activadores del complemento
Se estudiaron anticuerpos fijadores y activadores del complemento en el suero
fresco de cada mujer frente a GR de su Recién Nacido.
Fig. 13: No Hemolisis, Hemolisis Parcial y Hemolisis Total
Fuente: Elaboración propia
d) Anticuerpos transplacentarios. Test de Coombs Directo
Se extrajo sangre de cordón umbilical con anticoagulante, para realizar la
tipificación de grupo sanguíneo ABO y Rh y el Test de Coombs Directo para
demostrar que los hematíes del recién nacido están recubiertos de anticuerpos
maternos transplacentarios.2
La prueba de Coombs Directa se usa para detectar autoanticuerpos frente a los
hematíes que pueden causar daño celular. La prueba se realiza mezclando
hematíes del paciente con suero de Coombs. El suero de Coombs es una
solución que contiene anticuerpos contra las inmunoglobulinas humanas. Si los
hematíes del paciente están tapizados con los anticuerpos (inmunoglobulinas),
los anticuerpos del suero de Coombs reaccionan con los autoanticuerpos
presentes en los hematíes y causan aglutinación (agrupamiento) de los mismos.
Cuanto mayor sea la cantidad de autoanticuerpos frente a los hematíes, mayor
aglutinación se produce. El resultado de la prueba se gradúa por cruces, que va
desde indicios hasta 4 (+). Si los hematíes no están tapizados por
autoanticuerpos, no se producirá aglutinación; en este caso la prueba es
negativa.29
8.5.3 DETERMINACION DE HEMOLISINAS - TIEMPO DE HEMOLISIS MEDIA.
Las Hemolisinas son anticuerpos antieritrocitarios; se fijan a los hematíes en frio y
provocan la hemolisis a 37º C.
2
Para evaluar si un suero es hemolítico o no, se
mide el Tiempo de Hemolisis Media (THM). Se hace reaccionar el suero de la
mamá con una suspensión de glóbulos rojos “A” o “B” al 0,2%.24
El THM es una técnica no convencional fotométrica para investigar hemolisinas
anti-A y anti-B. Es el tiempo en segundos necesario para que la absorbancia de
una mezcla suero/hematíes descienda a la mitad de su valor inicial.24
Se consideran sueros hemolíticos, cuando el THM es inferior a 300 segundos,
siendo así no hemolíticos los sueros que presentan un THM superior a los 300
segundos.24
Ventajas del THM:24
 Se realiza en un solo tubo.
 No hay que hacer diluciones reduciendo el número de operaciones.
 Se necesita equipamiento mínimo (fotocolorímetro).
 Bajo costo.
 Lectura objetiva
8.5.4 DETERMINACION DE LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA
PRUEBA
DE
COOMBS
DIRECTO
Y
LA
DETERMINACION
DE
HEMOLISINAS –THM

Sensibilidad.- Es la probabilidad de clasificar correctamente a un
individuo enfermo, es decir la capacidad del test para detectar la
enfermedad. Cuanto más alto es el valor numérico hay mejor capacidad
de detectar a los enfermos.
S
 Especificidad.- Es la probabilidad de clasificar correctamente a un
individuo sano, es decir la capacidad del test para detectar a los sanos.
Cuanto más alto es el valor numérico hay mejor capacidad de detectar a
los sanos.
E
IX RESULTADOS
9.1 TIPIFICACION DE GRUPOS SAGUINEOS
Tabla 6: Frecuencia de Grupo Sanguíneo del Papá
HMGU de Agosto a Octubre del 2010
Grupo
Sanguí
neo
A
B
AB
Total
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje
válido
62
11
2
75
82.7
14.7
2.7
100.0
82.7
14.7
2.7
100.0
Los resultados obtenidos nos muestran que el Grupo sanguíneo del Papa
hace mucha referencia a la mayoría de los casos “A” representados por un 82%
(62) seguido de los casos sanguíneos de “B” con un 15% (11) y por último los del
grupo “AB” con un 3% (2).
Tabla 7: Frecuencia de Grupo Sanguíneo del Bebe
HMGU de Agosto a Octubre del 2010
Grupo
Sanguín
eo
A
B
Total
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje
válido
64
11
75
85.3
14.7
100.0
85.3
14.7
100.0
Los resultados obtenidos nos muestran que el grupo sanguíneo del Bebe
hace mucha referencia a la mayoría de los casos “A” representados por un 85%
(64) seguido de los casos sanguíneos de “B” con un 15% (11).
9.2 DETERMINACION DE ANTICUERPOS AGLUTINANTES
9.2.1 DETERMINACION DE ANTICUERPOS TOTALES
Tabla 8: Titulación de Anticuerpos Totales (lgM + lgG)
HMGU de Agosto a Octubre del 2010
Porcentaje
acumulad
o
2,7
50,7
Frecuencia
2
Porcentaje
2,7
Porcentaje
válido
2,7
16
2
2,7
2,7
32
3
4,0
4,0
65,3
64
3
4,0
4,0
100,0
128
Titulación
<2
9
12,0
12,0
48,0
256
8
10,7
10,7
61,3
512
23
30,7
30,7
96,0
1024
25
33,3
33,3
36,0
Total
75
100,0
100,0
A todas las madres se les realizo la titulación de anticuerpos totales
(IgM+IgG) con eritrocitos testigo de grupo sanguíneo “A” y “B”.
Los resultados nos muestran que de las 75 mamas una mayoría de las
titulaciones resultaron en títulos de 128, 256, 512 y 1024 con 12% (9), 11% (8),
31% (23) y 33% (25) respectivamente.
9.2.2 DETERMINACION DE ANTICUERPOS IgG
Se realizo frente a 2-mercaptoetanol para poder eliminar IgM
Tabla 9: Titulación de Anticuerpos lgG
HMGU de Agosto a Octubre del 2010
Porcentaje
acumulad
o
9,3
Frecuencia
7
Porcentaje
9,3
Porcentaje
válido
9,3
4
1
1,3
1,3
64,0
8
2
2,7
2,7
100,0
16
9
12,0
12,0
38,7
Titulación
<2
32
5
6,7
6,7
62,7
64
10
13,3
13,3
97,3
128
13
17,3
17,3
26,7
256
13
17,3
17,3
56,0
84,0
512
Total
15
20,0
20,0
75
100,0
100,0
Haciendo un descarte de las IgM con 2-ME los resultados nos muestran
que las titulaciones no superan el título de 512
9.2.3 DETERMINACION DE ANTICUERPOS FIJADORES Y ACTIVADORES DEL
COMPLEMENTO
Tabla 10: Frecuencia de Anticuerpos Fijadores y Activadores del Complemento
frente a Eritrocitos “A”
HMGU de Agosto a Octubre del 2010
Presencia de
hemolisis
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje
válido
NO
SI
Total
8
67
75
10.7
89.3
100.0
10.7
89.3
100.0
Porcentaje
acumulad
o
10.7
100.0
La presencia de anticuerpos fijadores y activadores del complemento se
manifiesta a través de la hemolisis en el suero de la mamá frente a eritrocitos del
grupo sanguíneo “A”.
De la determinación de anticuerpos fijadores y activadores, los resultados
obtenidos nos muestran que la mayoría de las mamás presentaron anticuerpos
fijadores y activadores del complemento, representado por un 89% (67)
9.2.4 DETERMINACION DEL TIEMPO DE HEMOLISIS MEDIA
Tabla 11: Detección de Hemolisinas por el Tiempo de Hemolisis Media (THM)
HMGU de Agosto a Octubre del 2010
Presencia de
hemolisina
s
NO (>300 seg)
SI (0-300 seg)
Total
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje
válido
20
55
75
26.7
73.3
100.0
26.7
73.3
100.0
Porcentaje
acumulad
o
26.7
100.0
En la prueba de Tiempo de Hemolisis Media para saber si presentan o no
hemolisinas se encuentra dividido en dos grupos: a) los valores de THM mayores
a 300 segundos; que son los que no alcanzaron el tiempo de hemolisis media al
cabo de 5 minutos: ausencia de Hemolisinas y b) los valores de THM menores de
300 segundos, que son los que presentan hemolisis en ese periodo de tiempo:
presencia de Hemolisinas.
Los resultados obtenidos nos muestran que la mayor proporción de sueros
con anticuerpos fijadores y activadores de complemento se encuentran en un
THM menor a 300 segundos, es decir que sí presentan hemolisinas un 73% (55),
en cambio los sueros que presentaron un THM superior a los 300 segundos, es
decir, los que no presentan hemolisinas están en un 27% (20).
9.2.5 DETERMINACION DE ANTICUERPOS TRANSPLACENTARIOS
Tabla 12: Test de Coombs Directo en el Recién Nacido
HMGU de Agosto a Octubre del 2010
Prueba de
Coombs
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje
válido
Negativo
Positivo
Total
64
11
75
85.3
14.7
100.0
85.3
14.7
100.0
Porcentaje
acumulad
o
85.3
100.0
Los resultados obtenidos nos muestran que el Coombs Directo en Recién
Nacidos en su mayoría de los casos es de carácter NEGATIVO representado por
un 85%(64), seguida de los casos positivos con un 15% (11); con lo que se
confirma la aseveración bibliográfica que nos indica que el test de Coombs
Directo en su mayoría es negativo debido a la baja afinidad del anticuerpo por la
escasa densidad y la menor complejidad antigénica26
9.2.6 RELACION DE RESULTADOS CON LA FRECUENCIA DE EHRN
Tabla 13: Presencia de EHRN
HMGU de Agosto a Octubre del 2010
Presencia de
EHRN
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje
válido
NO
SI
Total
45
30
75
60.0
40.0
100.0
60.0
40.0
100.0
Porcentaje
acumulad
o
60.0
100.0
Los resultados obtenidos nos muestran que la presencia de Enfermedad
Hemolítica del Recién Nacido diagnosticada por criterio clínico y nivel de
bilirrubina, se da en un 40% (30) de los Recién Nacidos con incompatibilidad
ABO.
Tabla 14: Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido según Anticuerpos Totales
de la madre
HMGU de Agosto a Octubre del 2010
EHRN
Anticuerpos Totales IgM-IgG
No
< 512
Recuento
Total
0
,0%
4
100,0%
% de EHRN
8,9%
,0%
5,3%
% del total
5,3%
,0%
5,3%
41
57,7%
30
42,3%
71
100,0%
91,1%
54,7%
100,0%
40,0%
94,7%
94,7%
% de IgM-IgG
512 - 1024 Recuento
% de IgM-IgG
% de EHRN
% del total
Total
Si
4
100,0%
Recuento
% de IgM-IgG
% de EHRN
% del total
45
30
75
60,0%
40,0%
100,0%
100,0%
60,0%
100,0%
40,0%
100,0%
100,0%
Al relacionar los titulos de los anticuerpos totales de la madre podemos observar
que los niños que presentaron la EHRN pertenecian a madres con titulos de 512
a 1024
Tabla 15: Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido según resultado de la
Prueba de Coombs Directo
HMGU de Agosto a Octubre del 2010
EHRN
Coombs Directo
No
Negativo
Positivo
43
21
Total
64
% de Coombs
67,2%
32,8%
100,0%
% de EHRN
95,6%
57,3%
70,0%
28,0%
85,3%
85,3%
2
9
11
Recuento
% del total
Recuento
% de Coombs
Total
Si
18,2%
81,8%
100,0%
% de EHRN
4,4%
30,0%
14,7%
% del total
2,7%
12,0%
14,7%
Recuento
45
60,0%
30
40,0%
75
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
60,0%
40,0%
100,0%
% de Coombs
% de EHRN
% del total
En esta tabla lo importante es remarcar que el Test de Coombs fue positivo solo
en 9 (30%) de los 30 recién nacidos con EHRN diagnosticada por criterio clínico y
nivel de bilirrubina. En los otros 21 (70%) el resultado del Coombs Directo fue
negativo.
Tabla 16: Tabla de contingencia de EHRN frente a Hemolisinas
HMGU de Agosto a Octubre del 2010
EHRN
DETERMINACION DE HEMOLISINAS - THM
No
Negativo
> 300 seg
Positivo
0–300 seg
Total
Recuento
Si
Total
17
3
20
% de dHEMOLISINAS
85,0%
15,0%
100,0%
% de EHRN
37,8%
10,0%
26,7%
% del total
22,7%
4,0%
26,7%
28
27
55
% de dHEMOLISINAS
50,9%
49,1%
100,0%
% de EHRN
62,2%
90,0%
73,3%
% del total
37,3%
36,0%
73,3%
Recuento
Recuento
% de dHEMOLISINAS
% de EHRN
% del total
45
30
75
60,0%
40,0%
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
60,0%
40,0%
100,0%
En este cuadro se detalla que de los 30 recien nacidos de EHFN, 27 (90%)
pertenecian a madres con sueros hemoliticos determinados por el THM menores
a 300 segundos. Esto quiere decir que cuando existe EHFN la detección de
Hemolisinas es mayor que cuando no existe la misma.
9.2.7 DETERMINACION DE LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA
PRUEBA
DE
COOMBS
DIRECTO
Y
LA
DETERMINACION
DE
HEMOLISINAS –THM
Tabla 17: Sensibilidad y Especificidad del Coombs Directo en EHFN
EHRN
Coombs Directo
No
Negativo
Positivo
43
21
Total
64
% de Coombs
67,2%
32,8%
100,0%
% de EHRN
95,6%
57,3%
70,0%
28,0%
85,3%
85,3%
2
9
11
Recuento
% del total
Recuento
% de Coombs
Total
18,2%
81,8%
100,0%
% de EHRN
4,4%
30,0%
14,7%
% del total
2,7%
12,0%
14,7%
Recuento
45
60,0%
30
40,0%
75
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
60,0%
40,0%
100,0%
% de Coombs
% de EHRN
% del total
Sensibilidad
Si
= a/(a+c)x100 = 9/(21+9) = 9/30
= 30 %
Especificidad = d/(b+d)x100 = 43/(43+2) = 43/45 = 95 %
La capacidad del Test de Coombs de detectar la Enfermedad Hemolítica
Feto Neonatal muestra un 30% de sensibilidad. Pero su capacidad de detectar a
los enfermos, es decir su especificidad es de 95%.
Tabla 18: Sensibilidad y Especificidad de la Determinación de Hemolisinas por
THM en EHFN
EHRN
DETERMINACION DE HEMOLISINAS - THM
No
Negativo
> 300 seg
Positivo
0–300 seg
Total
Recuento
Total
3
20
% de dHEMOLISINAS
85,0%
15,0%
100,0%
% de EHRN
37,8%
10,0%
26,7%
% del total
22,7%
4,0%
26,7%
Recuento
28
27
55
% de dHEMOLISINAS
50,9%
49,1%
100,0%
% de EHRN
62,2%
90,0%
73,3%
% del total
37,3%
36,0%
73,3%
45
30
75
Recuento
% de dHEMOLISINAS
% de EHRN
% del total
Sensibilidad
Si
17
60,0%
40,0%
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
60,0%
40,0%
100,0%
= a/(a+c)x100 = 27/(27+3) = 27/30 = 90 %
Especificidad = d/(b+d)x100 = 17/(17+28) = 17/45 = 37 %
La capacidad de la Determinación de Hemolisinas de detectar la
Enfermedad Hemolítica Feto Neonatal muestra un 90% de sensibilidad. Pero su
capacidad de detectar a los enfermos, es decir su especificidad es de 37%.
X DISCUSIÓN
Cuando se realizó la fenotipificación ABO de los 151 recién nacidos afectados,
la mayoría resultó ser de fenotipo A y procedían de madres de fenotipo O. Este
resultado coincide con lo reportado en la literatura y obedece a la presencia de
anticuerpos de la clase IgG dirigidos contra los antígenos A y B en individuos de
fenotipo O. 34
El Coombs Directo fue negativo en 21 (70%) de los 30 recién nacidos con
EHRN y en solo 9 (30%) fue positivo. Petz y Garratty sugieren que la negatividad de
esta prueba en los neonatos es resultado de la pinocitosis que provocan los
complejos antígeno-anticuerpo, el bajo número de sitios A y B en eritrocitos fetales y
de recién nacidos, la poca ramificación de las cadenas de oligosacáridos en las
membranas de los eritrocitos fetales y de recién nacidos y la presencia de antígenos
A y B en los fluidos corporales y otras células del organismo que compiten con los
antígenos de eritrocitos.34
Voak y Bowley encontraron que del 66 % al 90 % de los sueros de madres
cuyos hijos estaban afectados por este tipo de enfermedad, tenían un título de IgG
anti-A y anti-B por Coombs Indirecto mayor de 256.35 En nuestro estudio, el título de
Anticuerpos Totales maternos varió en todas las madres. Los títulos cuyos valores
oscilaron entre 64 y 512 se asociaron a una prueba de Coombs Directo negativa en
los hematíes neonatales y en el caso de los neonatos que presentaron una prueba
de Coombs Directo positiva, el título de Anticuerpos Totales en la madre fue ≥ 1024.
Muchos investigadores coinciden en plantear que en la EHRN-ABO los neonatos que
presentan un Coombs Directo positivo generalmente son hijos de madres cuyo nivel
de anticuerpos en suero es alto (≥ 256).36
La modalidad de tratamiento más empleada fue la fototerapia y solo 3
neonatos necesitaron además de fototerapia también exanguinotransfusión. En estos
neonatos el Coombs Directo fue positivo. Existen reportes en la literatura de que los
neonatos afectados por la EHRN-ABO que necesitan exanguinotransfusión siempre
presentan un Coombs Directo positivo.37
XI CONCLUSIONES
 En el periodo de estudio (Agosto a Octubre del 2010) se registro a 1764
mujeres embarazadas que acudieron al Hospital Maternológico Germán
Urquidi; de este grupo se hizo una preselección (151 mujeres O) de acuerdo al
grupo sanguíneo de la pareja, que debían ser de grupo sanguíneo A, B o AB.
Al nacimiento del bebe y verificando su grupo sanguíneo se seleccionaron
solo a 75 recién nacidos con grupo sanguíneo A, B o AB.
 De las 75 madres O que se estudiaron, nacieron 64 (85.3%) bebes del grupo
A, 11 (14.7%) del grupo B.
 Se realizó el test de Coombs Directo a 30 (40%) Recién Nacidos
diagnosticados por criterio clínico y nivel de bilirrubina con EHFN, dando como
resultado que solo 9 (30%) fueron positivos a la prueba y 21 (70.0%) fueron
negativos. El bajo porcentaje de resultados positivos es debido a la escasa
presentación de antígenos y a la baja afinidad, lo que hace lábil la unión
antígeno-anticuerpo.
 De la determinación de anticuerpos fijadores y activadores del complemento,
los resultados obtenidos nos muestran que la mayoría de las mamás
presentaron dichos anticuerpos, representado por un 89% (67) del grupo de
estudio.
 En la mayoría de los casos la presencia de hemolisis total o parcial
encontradas en una de las técnicas, se relacionó con tiempos de hemolisis
media reducida, por el contrario los sueros no hemolíticos correlacionaron con
THM mayores a 300 segundos. Esto indica la utilidad de la técnica de la
técnica espectrofotometría, para demostrar la presencia de hemolisinas del
sistema ABO en una muestra de suero fresca, que conserve los factores del
complemento.
 Todos los recién nacidos diagnosticados por criterio clínico y nivel de
bilirrubina con EHRN, aun con test de Coombs Directo negativo, pertenecieron
a madres con THM menor a 300 segundos y los anticuerpos de sus madres
respectivas eran lo suficientemente agresivos para hemolizar sus eritrocitos in
vitro con THM menor de 300 segundos.
 El estudio permitió demostrar la relación existente entre la determinación
precoz de hemolisinas materas del sistema ABO y la presencia de la EHRN.
 Además se demostró que la sensibilidad de la Detección de Hemolisinas es
mucho mayor (90%) que la sensibilidad del Test de Coombs Directo (30%)
XII RECOMENDACIONES
 Incluir dentro del protocolo del control prenatal la tipificación sanguínea de la
mujer embarazada y su pareja.
 Inclusión en el protocolo del control neonatal la determinación del grupo
sanguíneo al recién nacido antes de su alta médica.
 Sugerir que dentro del protocolo de estudio de embarazadas incluyan la
investigación de incompatibilidad ABO, ya que la mejor actitud clínica es la
prevención de la EHFN
 Además de la inclusión en el protocolo de pruebas de laboratorio para la
determinación de Anticuerpos fijadores y activadores del complemento.
 Las pruebas empleadas para diagnosticar la incompatibilidad ABO en el recién
nacido a veces resultan insuficientes. Debido a la simplicidad de los antígenos
y la baja densidad en comparación con el adulto, la constante de afinidad de
los anticuerpos es baja y luego de los lavados, el test de Coombs Directo
suele ser negativo.
 Implementar la técnica de Tiempo de Hemolisis Media (THM) es más sencilla
y su sensibilidad es mas alta (90%) que el Test de Coombs Directo (30%);
además requiere un mínimo equipamiento de laboratorio como es el
fotocolorímetro, y podría ser usada como herramienta de valor predictivo en
embarazadas de grupo “O” con parejas ABO incompatibles. Esto permitirá a
los recién nacidos considerados de riesgo quedar en observación y así evitar
que deban trasladarse nuevamente hasta un centro asistencial y reingresar
para realizar un tratamiento.
XIII
BIBLIOGRAFIA
1. American Association of Blood Banks, Manual Técnico, Trad. Diana
Perriard,Ricardo Niborski, 13a Ed., Argentina, 2001. p. 277-285
2. Balcells Alfonso. "La Clínica y el Laboratorio". 18 ed., Barcelona- España,
2001, p 223, 224, 405-407.
3. Bedegral, Freddy "Hematológica". 1995, p 76-79.
4. Beherman, Kliegman Jonson.'Welson Tratado de Pedatria", 16 ed., México
D.F., 2001, p 290-301
5. Farreras, Rozman. "Medicina Interna", 13 ed., 1997
6. Henrry, Jhon Bernard. "El Laboratorio en el Diagnostico Clínico", 20 ed.,
Madrid-España, 2005, p 661-669
7. Jáuregui O, Enrrique. "Caja Nacional de Salud", 1998. 5-13
8. Rodak, Bernadette F. "Hematológica Fundamentos y Aplicaciones
Clínicas", 2a ed., Buenos Aires-Argentina, 2005, p 318-319
9. Rapaport, Samuel. "Introducción a la Hematológica", 2a ed.,BarcelonaEspaña, 1988, p 151-159
10.Ruiz, AG. "Fundamentos de Hematológica'\ 2a ed., México, 1995, p 119
11. Sans-Sabrafen. "Hematológica Clínica", 3a ed., Barcelona-España, 1994, p
57-62.
12. Serna, Fabiana. "Monografía del Sistema ABO", 2003, Argentina, p 35-41
13. Schafer, Alexander M. "Enfermedades del Recién Nacido2a ed.,1970, p598607.
14.Abul K.Abbas; AndrewH Lichtman; Jordán S Pober. "Inmunología Celular y
Molecular", 2a ed., Madrid-España, 1995, p 43-48.
15.Casas, Antonio y Colaboradores. "Laboratorio Clínico de Hematológicci",
Ia ed., Madrid-España, p 317-326.
16. Willam J, Willams y Colaboradores. "Hematología", Barcelona-España, 1989, p
90-95.
17.Garcia Conde, Javier y Colaboradores. "Hematología", Ia ed.. Madrid-España,
2003,p 290-295.
18. "El Manual de Merk10a ed., Madrid-España, 1999. p 2154
19.Barbolla, A. " Importancia Clínica del Sistema ABO'\ Revista Argentina de
Transfusión, volumen XXI, jul-sep.,1995, 197-200
20. Solis
de
Landi,
E
."Enfermedad
Hemolítica
ABO.
Parámetros
Bioquímicos'". Revista Argentina de. Transfusión, 11(1), 1985, p 3-14
21. Santoro, José. “Genética
del
Sistema
transfusión, volumen XIX, 1993, pl 59-174.
ABO”
Revista Argentina de
22. Baptista
Gonzales,
HA;
Rosenfeld
Man,
QCB
"
Prevención
de
la
Isoinmunizacion Materna RhD, con globulina anti-D", Revista de Salud
Publica México, 43(1), 2001.
23. Cid
Vidal,J;
Elias
Fibla,E.
"Estudio
Inmunohematológico
de
la
Enfermedad Hemolítica ABO". Anales Españoles de Pediatra, 53 (3), 2000, p
242-249
24. Garcia Rosasco M, Valverde J, " Determinación de Hemolisinas Anti-A por
una Técnica Fotométrica Simple". Acta Bioquímica Clínica Latinoamercana,
XXXV, 3, 2002, p 409-411
25. López de Roux.MR; Cortina Rosales, L. "Enfermedad Hemolítica Perinatal".
Revista Cubana de Hematología, Inmunihematología y Hemoterapia,16 (3), 2000,
p 161-183.
26. Garraty G, Henry S, Jorgensen J. et al "Blood group terminology 2004: from
the International Society of Blood Transfusión committee on terminology for
red cell surface antigens" Vox sanguinis 87, 304-316, 2004
27. http://www.Enfermedadhemoliticadelreciennacido.html
28. http://www.Enfhemol.html
29. Kathleen Desca, Timothy James “Guía de Pruebas diagnosticas y de
laboratorio” 2da. Ed. Madrid – España 2000 p 269-270
30. http://www.EnfermedadhemoliticafetoneonatalporsenciblizacionRh.html
31. http://www.lctericiaenelreciennacido.html
32. http://www.Enfermedadesctericasenlosbebes.html
33. http://www.monografas.com.incompatibilidadABO.html
34. Petz LD, Garratty G. “Immune hemolytic anemia”. 2nd ed. New York: Churchill
Livingstone; 2004. Pp.508-40.
35. Voak D, Bowley CC. “A detailed serological study on the prediction and
diagnosis of ABO hemolytic disease of the newborn (ABO HDN)”. Vox Sang.
1969;17:321-48.
36. Yang SM, Wu QY, Luo HQ, Lan JC. “Correlation of newborn hemolytic disease
with ABO antibodies in sera of pregnant women”. Zhongguo Shi Yang Xue Ye
Xue Za Zhi 2005;13(5): 875-7.
37. Issitt PD, Anstee DJ. “Applied Blood Group Serology”. 4th ed. Durham, NC:
Montgomery Scientific Publications; 1998. Pp.495-6.
38. Organización Mundial de la Salud OMS “El uso clínico de la sangre en
medicina, obstetricia, pediatría y neonatología” 2001, Ginebra, Suiza, p 268
39. Mario F. Friola “Estadística Elemental” 7ma. ed. México 2000, p 255-257