File - Iniciativa Comunitaria, Inc.
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2do Simposio Anual Ciencia, Comunidad y Calle: Determinantes biopsicosociales y espirituales en la recuperación en VIH/SIDA, salud mental y adicciones Perfil neuro- psiquiátrico de las adicciones en personas con HIV Vilma T. McCarthy, MD Isla Verde, Puerto Rico 20 de junio de 2013 Divulgación • Ningún conflicto de interés Objetivos • Identificar las condiciones neuro- psiquiátricas más comunes en esta población • Repasar los criterios diagnósticos de dichas condiciones • Discutir implicaciones de tratamiento •“ Yo soy yo y mi circunstancia” J. Ortega y Gasset Syndemia • Cuando 2 o mas aflicciones interactúan de manera sinergistica y contribuyen a una carga excesiva de enfermedad en una población: Walker J et al 2008 Syndemia VIH Triple Diagnóstico Depresión, Ansiedad, Psicosis Sustancias Epidemiología • En Puerto Rico: – Tasas de HIV 2x las de EEUU – Tasa de HIV 1.5x las de hispanos en EEUU – 45-53 % casos en hombres es por uso de drogas – 19.6% de los casos en mujeres es por uso de drogas – En 2010 , 15% de casos nuevos por uso de drogas Uso de sustancias • Sustancias más abusadas y VIH – – – – – Heroína Cocaína/Crack Alcohol Metanfetaminas Xilazina ? Altice at al The Lancet 376;July 31,2010 Uso de sustancias • La mayoría de personas que padecen de trastorno de sustancias tienen al menos 1 otra condición psiquiátrica Uso de sustancias • Formulación Biopsicosocial – Biológico • Vulnerabilidad genética (historial familiar) • Efectos directos de la sustancia/ medicina • Comorbilidades psiquiátricas y médicas – Psicológico • Trastornos de personalidad • Uso de mecanismos de defensa inmaduros Uso de sustancias • Formulación Biopsicosocial – Social • Nivel educativo/deserción escolar • Desempleo • Vivienda inadecuada • Grupo de apoyo limitado Uso de sustancias • Cocaína (BuchS et al 2012) – Promueve replicación del virus – Aumenta neuroinflamación • Heroína (Huaser KF et al 2012) – Aumenta neuroinflamación • Mayores síntomas neurológicos y cognoscitivos del VIH/SIDA Uso de sustancias • Diagnostico dual= Enfermedad mental + Trastorno de uso de sustancias – – – – – – – Aumenta severidad de síntomas Mayores problemas médicos Menor cumplimiento con tratamientos Mas recaídas Mas utilización de servicios Mayores dificultades sociales Mayor probabilidad de compartir jeringuillas, tener sexo sin protección – A alto riesgo de contagiarse con VIH ParryC et al 2007, TreismanG Co-morbilidades • Trastornos afectivos • Trastornos de ansiedad • Trastornos psicóticos • Trastornos de personalidad Co-morbilidades • Trastornos afectivos – Depresión mayor-27% – Trastorno Bipolar-56% – Trastorno inducido por sustancias Co-morbilidades • Criterios para el episodio depresivo mayor • A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser 1 estado de ánimo depresivo o 2 pérdida de interés o de la capacidad para el placer. • Nota: No se incluyen los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo. Co-morbilidades • 1. estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej., llanto). En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable 2. disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás) 3. pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. Nota: En niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables 4. insomnio o hipersomnia casi cada día 5. agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido) Co-morbilidades • 6. fatiga o pérdida de energía casi cada día 7. sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo) 8. disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena) 9. pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse Co-morbilidades • B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. • C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. • D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo). • E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor. Co-morbilidades • Trastorno Bipolar Episodio de Manía : • A. Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización). • B. Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo: 1. autoestima exagerada o grandiosidad 2. disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño) 3. más hablador de lo habitual o verborreico • Co-morbilidades 4. fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado 5. distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes) 6. aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora 7. implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas) Co-morbilidades • C. Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto. • D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos. • E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej. una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedadmedica (p. ej., hipertiroidismo). • Nota: Los episodios parecidos a la manía que están claramente causados por un tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un medicamento, terapéutica electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I. Co-morbilidades • Episodio de Angustia (Panic Attack) • Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro (o más) de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 min: • 1. palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca 2. sudoración 3. temblores o sacudidas 4. sensación de ahogo o falta de aliento 5. sensación de atragantarse 6. opresión o malestar torácico 7. náuseas o molestias abdominales Co-morbilidades • 8. inestabilidad, mareo o desmayo 9. derealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno mismo) 10. miedo a perder el control o volverse loco 11. miedo a morir 12. parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo) 13. escalofríos o sofocaciones Co-morbilidades • Trastorno de Angustia • Se cumplen 1 y 2: • 1. crisis de angustia inesperadas recidivantes 2. al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o más) de uno (o más) de los siguientes síntomas: • (a) inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis (b) preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ej., perder el control, sufrir un infarto de miocardio, "volverse loco") (c) cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis Co-morbilidades • B. Ausencia/Presencia de agorafobia. • C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo). • D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, como por ejemplo fobia social (p. ej., aparecen al exponerse a situaciones sociales temidas), fobia específica (p. ej., el exponerse a situaciones fóbicas específicas), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., al exponerse a la suciedad cuando la obsesión versa sobre el tema de la contaminación), trastorno por estrés postraumático (p. ej., en respuesta a estímulos asociados a situaciones altamente estresantes), o trastorno por ansiedad de separación (p. ej., al estar lejos de casa o de los seres queridos). Co-morbilidades • Trastorno de Estrés Post-Traumático • A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido 1 y 2: • 1. la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás 2. la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: En los niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados Co-morbilidades • B. El acontecimiento traumático es re experimentado persistentemente a través de una (o más) de las siguientes formas: • 1. recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma 2. sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Nota: En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible 3. el individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Co-morbilidades • 4. malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático 5. respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático • C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o más) de los siguientes síntomas: • 1. esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático 2. esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma 3. incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma 4. reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas Co-morbilidades • 5. sensación de desapego o enajenación frente a los demás 6. restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor) 7. sensación de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal) • D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas: • 1. dificultades para conciliar o mantener el sueño 2. irritabilidad o ataques de ira 3. dificultades para concentrarse 4. hipervigilancia 5. respuestas exageradas de sobresalto Co-morbilidades • E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan más de 1 mes. • F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. • Especificar si: • Agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses Crónico: si los síntomas duran 3 meses o más. • Especificar si: • De inicio demorado: entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas han pasado como mínimo 6 meses. Co-morbilidades • Trastornos psicóticos – Esquizofrenia – Trastorno psicótico inducido por sustancia o condición médica Co-morbilidades Criterios de Esquizofrenia A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito): 1. ideas delirantes 2. alucinaciones 3. lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia) 4. comportamiento catatónico o gravemente desorganizado 5. síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia Nota: Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extrañas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas. Co-morbilidades • B. Disfunción social/laboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral). • C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses. • D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo. • E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad médica. Co-morbilidades • Desarrollo de síntomas de SIDA – Trastornos Neurocognitivos asociados al HIV (HAND) – MND (mild neurocognitive disorder) • 2 áreas cognitivas afectadas (memoria, atención, lenguaje, funciones ejecutivas, capacidad visuo-espacial • Dificultades leves en actividades diarias – HAD (HIV associated Dementia) • 2 o mas áreas cognitivas afectadas severamente • Dificultades moderadas aseveras en actividades diarias • No esta afectado nivel de consciencia – Ambos han disminuido con HAART Co-morbilidades • Desarrollo de síntomas de SIDA – Trastornos Neurocognitivos asociados al HIV (HAND) – ANI(Asymptomatic Neurocognitive Impairment) • Deterioro significativo en pruebas neuropsicológicas formales sin deterioro en funcionamiento • No ha disminuido con HAART Co-morbilidades • Tratamientos para depresión – Antidepresivos • SSRI (perfil de metabolismo CYP 3A4,2D6) • Venlafaxine • Mirtazapine • NO usar Bupropion – Estimulantes – Testosterona – Son más efectivos en combinación con Psicoterapia Co-morbilidades • Tratamientos para Manía – Pocos estudios, medicamentos pueden ser tóxicos (Litio, Acido Valproico, Carbamazepina) – Considerar antipsicóticos atípicos • Tratamientos para Psicosis – Usualmente visto en trastornos Neurocognitivos – Antipsicóticos típicos/atípicos Co-morbilidades • Tratamientos para Delirio – Dosis bajas de haloperidol – No usar benzodiazepinas • Tratamientos para Insomnio – Por periodos cortos se pueden usar benzodiazepinas – Por periodos prolongados los hipnóticos zolpidem/eszopiclone – Antidepresivos/antipsicóticos sedantes Co-morbilidades • Trastornos de personalidad – Límite/Fronteriza (Borderline) – Antisocial Co-morbilidades • Trastorno de Personalidad • A. Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón se manifiesta en dos (o más) de las áreas siguientes: • 1. cognición (p. ej., formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los demás y a los acontecimientos) 2. afectividad (p. ej., la gama, intensidad, labilidad y adecuación de la respuesta emocional) 3. actividad interpersonal 4. control de los impulsos • B. Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales. Co-morbilidades • C. Este patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. • D. El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta. • E. El patrón persistente no es atribuible a una manifestación o a una consecuencia de otro trastorno mental. • F. El patrón persistente no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a una enfermedad médica (p. ej., traumatismo craneal). Co-morbilidades • Personalidad Límite/Fronteriza: • Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems: • 1. esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5. 2. un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación. 3. alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable. Co-morbilidades • 4. impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5. 5. comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación. 6. inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días) 7. sentimientos crónicos de vacío. 8. ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes). 9. ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves. Co-morbilidades • Personalidad Antisocial: • A. Un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás que se presenta desde la edad de 15 años, como lo indican tres (o más) de los siguientes ítems: • 1. fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención 2. deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer 3. impulsividad o incapacidad para planificar el futuro 4. irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o agresiones 5. despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás Co-morbilidades • 6. irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas 7. falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación del haber dañado, maltratado o robado a otros • B. El sujeto tiene al menos 18 años. • C. Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad de 15 años. • D. El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia o un episodio maníaco. Co-morbilidades • Al presentar síntomas psiquiátricos siempre se debe considerar la etiología: – Condición medica por la infección y/o infección concurrente – Efectos secundarios de medicamentos (Efavirenz, Interferon/Ribavirin) – Interacción de medicamentos – Intoxicación/retirada de sustancias – Condición psiquiátrica primaria Consideraciones • Trabajar con esta población puede ser muy frustrante • Hay que atenderla de manera holística Consideraciones • Prevención a nivel comunitario – Programas de vivienda/ Psicosociales • Tratamientos integrados, comprehensivos y continuos – – – – – – – Medico Tx Mental/sustancias Vivienda/financiero Manejo de caso Alimentación/nutrición Asistencia legal Consejería espiritual • Tratamientos para sustancias como prevención de VIH • Preguntas???? ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……… ……………………. ……………………………………… ………………………..Gracias !!!!
