TITULO: Cancer de Laringe

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TITULO: Cancer de Laringe - 2
Autor: Raimundo Gutiérrez Fonseca – ORL - FJD
ESTUDIO CLINICO
En primer lugar antes de comenzar a hablar de los síntomas del cáncer de laringe
he de destacar, sobre todo para la población no relacionada con la clase médica,
que esta enfermedad causa unos síntomas muy poco específicos, así no quiere
decir cuando hablemos de que ciertos tumores causen dolor en oídos que el
hecho de padecer dolor de oídos haga sospechar un tumor laringeo. Es muy
importante que no nos dejemos llevar por la hipocondría de identificar un síntoma
aislado, fuera del contexto de una consulta médica, como la posibilidad de
padecer una enfermedad.
El descubrimiento de un tumor de laringe se hace tras una serie de signos
funcionales asociando diferentes grados de disfonía (alteración en la voz), diseña
(dificultad respiratoria) y disfagia (dificultad para tragar). Mas raramente se hace
en un examen sistemático.
La exploración clínica y paraclínica debe incluir:
- Examen O.R.L., buscando sistemáticamente otros tumores de VADS.
- Búsqueda de adenopatías cervicales.
- Exploración radiológica de laringe (generalmente no necesaria).
- Laringoscopia en suspensión
con toma de biopsias (excepto
contraindicación absoluta o relativa a la anestesia).
- Estudio general y búsqueda de mts.
Los datos de la laringoscopia son consignados en un esquema de la
laringe precisando la movilidad laríngea, la localización y la extensión del tumor.
Las adenopatías son reseñadas en un esquema de áreas ganglionares cervicales
donde se refleja la localización, el tamaño y fijación a otros planos.
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Se ha de destacar que la localización del tumor tiene relación con la
sintomatología.
Así el cancer supraglótico presenta una serie de síntomas funcionales, en general
reducidos y tardíos. Lo que predomina es la disfagia asociada a odinofagia (dolor
al tragar) y posible otalgia refleja (dolor irradiado al oído). La disfonía es
inicialmente moderada, intermitente, Progresivamente se acentúa la disfonía con
voz engolada, aumenta la disfagia, sobre todo en las formas sobreinfectadas y
con edema perioférico o por extensión neoplásica al margen laringeo. La disnea
aparece ante un importante volumen tumoral.
La busqueda de adenopatías es negativa en 65% en el primer examen. El
porcentaje de ganglios clínicamente sospechosos es del 30% en el primer
examen. El 5% de los casos los ganglios palpables son clínicamente inflamatorios
en relación a la sobreinfección tumoral.
El carcinoma glótico tiene muy buen pronóstico, la precocidad de la
sintomatología y su relativamente lenta evolución hacen que se puedan tratar en
una fase inicial.
Ilustración 1: CARCINOMA GLOTICO BILATERAL
Los síntomas funcionales indican que la disfonía es siempre muy precoz, incluso
en relación con una afectación mínima de la cuerda vocal, tanto mas importante
cuanto mas próxima esté al borde libre de la cuerda vocal. Al inicio ligera esta
disfonía se agrava progresivamente hasta adquirir un timbre áspero y leñoso, con
tos irritativa. La disnea aparece tardíamente en las lesiones exofíticas.
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Al no poseer casi ningún tipo de vascularización linfática y al detectarse en fases
muy iniciales, los tumores de cuerda vocal casi nunca presentan adenopatías
tumorales.
Los tumores subglóticos son los tumores mas raros (3%), de descubrimiento
tardío que se manifiesta por disnea progresiva.
Ilustración 2: Tumor subglótico.
Las adenopatías aparecen en el 25%, estando generalmente subestimadas por
su localización recurrencial, no detectable al palpar el cuello.
Los tumores de los tres pisos (Transglóticos) se presentan en el primer examen
en un tercio de los casos de cáncer de laringe. Los síntomas funcionales son
netos, evolucionando durante meses: disnea, disfonía, tos, disfagia expectoración
hemoptoica (con sangre), e incluso 10% de los cánceres de laringe necesitan
traqueotomía.
El tumor, a menudo ulceroinfiltrante fija una hemilaringe. La laringoscopia
directa demuestra sobre todo la extensión extralaringea hacia margen laringeo,
pared lateral de laringe, seno piriforme y base de lengua.
Tiene adenopatías clínicamente palpables en 35-40% de los casos.
VALORACION DEL ESTADO GENERAL
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Cuando tenemos un paciente con un cáncer de laringe debemos realizar una
búsqueda de segundas localizaciones o segundos tumores primarios y descartar
la existencia de metástasis, presentes en solo 2-4 % de los cánceres de laringe
en la primera consulta.
Haremos un estudio preoperatorio de forma sistemática antes de toda
intervención o radioterapia. Estudiaremos la asociación de alteraciones
cardiovasculares,
hepatorrenales
o
hematológicos
susceptibles
de
descompensación, así como una posible Tuberculosis. Igualmente apreciaremos
el estado nutricional y plantear un reequilibrio dietético.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Según Leroux-Robert
"TODO PUEDE SIMULAR UN CANCER Y SER
SIMULADO POR ESTE".
Un cáncer de laringe debe ser diferenciado de otras lesiones que lo pueden
simular como son la Tuberculosis laringea, infección que por otra parte en
muchos casos puede asociarse a un cancer laríngeo. Los tumores amiloides son
excepcionales. La eversión ventricular, que no altera la movilidad, es expresión
de una laringopatía crónica. Un laringocele interno puede elevar la mucosa del
ventrículo.
Una parálisis de cuerda vocal puede simular una fijación neoplásica
del muro faringolaringeo, pero la cuerda es bién visible, adelgazada, sin
modificación de la mucosa, ni infiltración de la banda ventricular.
A la inversa, un pequeño cancer de ventrículo sin expresión mucosa
evidente y fijando la cuerda vocal puede ser interpretado como una parálisis
recurrencial.
De esta forma hemos descrito los datos epidemiológicos y el origen de este tipo
de tumores. Hemos estudiado las características anatómicas y funcionales del
cáncer de laringe, lo cual permite conocer las características clínicas de esta
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enfermedad, de forma deliberada no describimos los datos de exploración pues
no compete al objeto de este texto.
A continuación hablaremos de las posibilidades de tratamiento de estos tumores.
EVALUACIÓN DEL TUMOR
Con los datos descritos, los tumores se pueden clasificar de una forma
universal de dos formas:
TNM: Evalua el tamaño y características del tumor (T), de los ganglios o
nódulos (N) y de las metástasis(M).
De esta forma el T puede ser desde T1, que es el mas pequeño, afectando a
una sola región, T2, que afecta a varias regiones sin alterar la movilidad de la
laringe, T3 cuando afecta la movilidad pero es exclusivamente endolaringeo y
T4 cuando se hace extralaringeo.
El N se divide en N0 si no se aprecian ganglios; N1, si son menores de 3 cm;
N2 de 3 a 6 cm y N3 si son mayores de 6 cm o con rotura capsular.
En cuanto a las metástasis M0 si no tiene metástasis y M1 si si las tiene.
La otra forma de evaluarlo es mediante el estaiaje clásico que va desde Estadio
I hasta Estadio IV.
TRATAMIENTO
Básicamente se pueden emplear tres variedades de técnicas para tratar este tipo
de tumores:
-Quimioterapia.
-Cirugía.
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-Radioterapia.
La quimioterapia es una técnica que se emplea en general con varias finalidades
(luego se explicarán):
-
Pacientes con tumores de gran tamaño, difícilmente operables de
entrada.
-
Pacientes con tumores límite que no permite realizar técnicas
quirúrgicas parciales conservadoras de la función.
-
Pacientes con riesgo de metástasis a distancia para realizar
tratamiento sistémico.
-
Para reducir el tamaño del tumor.
-
Como agente para valorar la respuesta al tratamiento.
En pacientes no operables de entrada, al reducir el tamaño del tumor si este
responde a la Quimioterapia, podemos reducirlo de forma que es accesible a
alguna técnica quirúrgica realizable.
De forma similar hay pacientes con tumores límite que aunque son operables, la
operación implica extirpación completa de la laringe aunque en caso de cierto
cambio positivo se podría realizar un tratamiento funcional. En estos pacientes se
puede usar la quimioterapia para reducir el tamaño del tumor, si el tumor
responde se transforma en operable mediante algún tipo de técnica quirúrgica
funcional, manteniendo las funciones de la laringe sin necesidad de traqueostoma
permanente.
En algunos tumores con adenopatías fijas con riesgo de rotura capsular ello
aumenta el riesgo de metástasis a distancia, al emplear un tratamiento
generalizado ello se postula que permitiría el tratamiento de las metástasis
cuando aun no son detectables.
De igual forma los estudios estadísticos han demostrado que la respuesta
positiva a la quimioterapia es un marcador pronóstico importante de forma que las
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posibilidades de curación son mucho mayores si el paciente responde a la
quimioterapia, puesto que también responde a la radioterapia y a otros
tratamientos. De igual forma si no responde el pronóstico empeora notablemente.
La cirugía sigue siendo hoy por hoy la técnica curativa mas aceptada.
Debemos dividir el tratamiento quirúrgico en cirugía del tumor y de los ganglios
del cuello.
En cuanto a la cirugía del tumor, se han descrito numerosas técnicas para
tratamiento quirúrgico de los tumores de laringe, cuya magnitud varía desde las
mas simples, con extirpación endoscópica de un pequeño tumor hasta las mas
agresivas, extirpando toda la laringe junto con estructuras vecinas como la faringe
y el esófago.
De esta forma, sin entrar en las indicaciones ni en la técnica quirúrgica, fuera de
los objetivos de este texto podemos dividir las técnicas quirúrgicas de tratamiento
del cáncer de laringe en:
1. Técnicas endoscópicas: Fundamentalmente basadas en el empleo
del LASER CO2 como instrumento de corte y sin precisar un
abordaje abierto del cuello, pues se alcanza el tumor a traves de la
boca con un endoscopio rígido y se extirpan las lesiones con el
LASER.
2. Técnicas Funcionales: Permiten el tratamiento del tumor con las
mismas posibilidades de supervivencia que las técnicas radicales
pero manteniendo las funciones fundamentales de la laringe por
vías naturales (deglución, fonación y respiración sin necesidad de
traqueotomía permanente).
a. Técnicas verticales: Indicadas en tratamiento de tumores de
plano glótico: En ella se abre la laringe con una sección
vertical en la linea media anterior o paralelamente a ella:
Cordectomías,
Laringuectomía
frontolateral,
hemiglotectomía, ...
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b. Técnicas
horizontales
(Laringuectomía
Horizontal
Supraglótica): Empleada en el tratamiento de los tumores
supraglóticos que no llegan al piso glótico y que no alteran la
movilidad de las cuerdas. Se basa en el postulado de que
los planos glótico y supraglótico mantienen independencia
en la propagación de tumores.
c. Técnicas supracricoideas: Generalmente para tratar lesiones
que afectan a comisura anterior procedentes de plano
supraglótico (Cricohioidopexia) o del propio plano glótico
(Cricohioidoepiglotopexia). Tiene la gran ventaja de permitir
amplias extirpaciones (mejorando pues la supervivencia)
conservando al paciente sin traqueotomía a costa de un
postoperatorio mas incómodo por la dificultad para deglutir.
3. Técnicas Radicales: Obligan a mantener traqueotomía permanente
al no mantener intacta la circunferencia del cartílago cricoides.
a. Laringuectomía Total: Extirpa toda la laringe dejando
traqueostoma permaente.
b. Laringuectomía
“near
total”
de
Pearson:
Aunque
básicamente es como una Laringuectomía total, al crear una
fístula o comunicación entre la traquea y la faringe, cerrada
por un aritenoides (cartílago de la voz) movil y funcionante
permite abrir y cerrar la fístula para mantener al paciente con
voz pese a tener traqueostoma permanente.
c. Laringuectomías ampliadas: A veces el tumor desborda de
los límites de la laringe para precisar que a la vez que se
extirpa la laringe se han de extirpar faringe, piel, base de
lengua,
esófago,
etc.
En
general
necesitan
asociar
reconstrucción.
En cuanto a la cirugía de los ganglios es lo que se denomina “vaciamiento” o
“disección” ganglionar cervical. Existen varias clasificaciones según los grupos de
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ganglios afectos pero la forma mas clásica y comúnmente conocida es dividir los
vaciamientos en:
1. Vaciamiento Cervical Radical ( tradicional) que extirpa los paquetes
de ganglios junto con el músculo esternocleidomastoideo, el nervio
espinal y la vena yugular interna.
2. Vaciamiento Cervical Funcional: Permite preservar las estructuras
antes mencionadas aunque si extirpa las cadenas de ganglios.
La elección de la técnica quirúrgica a emplear trasciende de los objetivos
divulgativos de este pequeño artículo.
La Radioterapia puede ser empleada de forma aislada con finalidad curativa o
puede ser complementaria a otro tratamiento, sea quimioterapia o sea cirugía.
Existen diversas opciones en cuanto al tipo de radioterapia a emplear,
Telecobaltoterapia, Aceleradores lineales, etc.
En general la radioterapia se puede emplear en las siguientes situaciones:
1. Radioterapia curativa única: Solo util en tumores pequeños.
2. Radioterapia Preoperatoria: Empleada como reductora del tamaño
tumoral antes de la cirugía.
3. Radioterapia postoperatoria: Empleada cuando existen ganglios afectos
tras la intervención o en algunos casos en que el margen de resección
sea dudoso o cuando las características del tumor (T4) hagan sospechar
riesgo de recidiva.
4. Radioterapia Paliativa: En ocasiones no podemos plantear un
tratamiento con finalidad curativa, pues en estos casos, un tratamiento
que alivie los síntomas al paciente está plenamente justificado.
Recientemente, y entre otras cosas en el seno de modernos protocolos de
preservación de órgano se emplea Radioterapia concomitante con
Quimioterapia o incluso se ha planteado Radioterapia Intraoperatoria.
REHABILITACIÓN VOCAL EN LARINGECTOMIZADOS
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Tras la Laringuectomía total, la mayoría de pacientes adquieren voz esofágica,
pero el 10-40% de los enfermos no pueden adquirir voz esofágica. Se debe
recurrir a un sistema vibrador creando una derivación de aire desde la traquea a
vías digestivas superiores.
La rehabilitación puede ser inmediata o diferida respecto de la
laringectomía. Aunque tiene muchas ventajas (adquisición inmediata de la voz sin
aprendizaje,
mejor
calidad
vocal,...)
tiene
inconvenientes
(dificultad
de
mantenimiento del trayecto fistuloso, falsas vías,...).
a.-
L.T. con reconstrucción de una neoglotis fonatoria (Staffieri): se crea
una comunicación entre la traquea y la faringe con un sistema vibratorio basado
en una lengüeta de mucosa que cierra la fístula. La fonación se obtiene cerrando
el traqueostoma. Los resultados vocales con buenos pero tienen problemas
deglutorios.
b.-
Fístula interna: crea una comunicación entre traquea e hipofaringe
. La fonación es posible obturando la traqueotomía.
La técnica de Asai crea una fístula por un tubo
dérmico. Se hace en tres tiempos. Tiene varias variaciones como las de Kitamur y
Montgomery.
Frederichson
crea
una
fístula
con
un
colgajo
deltopectoral.
c.-
Fístula externa: la fístula faríngea o esofágica se hace al
traqueostoma por un aparataje de conexión donde se colocan diferentes tipos de
prótesis.
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