Dolor crónico en el anciano

FMC – Protocolos
Dolor crónico en el anciano
El dolor crónico es un síntoma muy frecuente en el
paciente mayor, el cual afecta enormemente a su
calidad de vida; sin embargo, dolor no es igual a envejecimiento, ya que el dolor es evitable y el envejecimiento, no. Para los profesionales sanitarios, esta
afección supone un gran reto, ya que el dolor no sólo tiene un componente fisiopatológico, sino también
otros, como psicológicos, sociales y familiares, que
debemos conocer y tratar.
Su prevalencia varía en función del lugar en el que
se realice el estudio, oscila del 25-50% en el medio
comunitario al 80% en el residencial1 y es superior
en mujeres que en varones. La mayoría de los estudios indican un pico de prevalencia a los 65 años
con un efecto meseta a partir de los 85 años por el
“efecto supervivencia“2. Se debe a enfermedad músculo-esquelética con frecuencia mayor (65-85%) y
su localización más habitual es el raquis y las extremidades inferiores.
Definición y tipos de dolor
En 1979 la Asociación Internacional para el Estudio del
Dolor (IAPS, en sus siglas en inglés) definió el dolor
como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular actual o potencial
que se describe como causada por esta lesión”3.
Hay diferentes clasificaciones de los tipos de dolor.
Nosotros hemos elegido la clasificación según su fisiopatología; así el dolor puede ser:
– Nociceptivo. Se produce por una estimulación de
los receptores del dolor (fibras A-delta mielínicas y C
amielínicas) por mediadores de la inflamación y citocinas. Este estímulo se transmite por las vías nerviosas ascendentes hasta la corteza cerebral. Se subdivide en visceral (relativo a órganos o vísceras, de
carácter más apagado, mal localizado, profundo, difuso) o somático (relativo al sistema músculo-esquelético, bien localizado, fijo y puede ser superficial o
profundo). Por ejemplo, dolor artrósico, dolor por enfermedad isquémica.
– Neuropático. Se produce por compresión o infiltración de estructuras nerviosas del sistema nervioso central o periférico, p. ej., neuropatía diabética.
– Mixto. Se produce por mecanismos múltiples o
desconocidos, p. ej., cefaleas recurrentes.
– Psicológico. Como por ejemplo, trastornos somatomorfos.
Características del dolor
en el anciano
El dolor en los ancianos se caracteriza por:
– Diferente sensibilidad al dolor condicionada por
una compleja red de circunstancias.
– Durante mucho tiempo se había creído que la persona mayor sentía menos dolor que la joven, y por
ello precisaba menos tratamiento; sin embargo, hay
discrepancias a este respecto y, aunque hay evidencia de una disminución de dolor asociado a determinados procesos, como el infarto agudo de miocardio,
dolor abdominal, algunos cánceres, dolor postoperatorio4, y experimentalmente hay una alteración en el
receptor, las diferencias existentes no se pueden explicar sólo por ello, sino que están condicionadas
por otras circunstancias, como el impulso nociceptivo, aspectos sociales, historia previa del dolor, emociones asociadas, etc.
– Diferencias en la farmacocinética de los analgésicos. La absorción por vía oral o transdérmica no se
afecta de forma llamativa, pero sí lo hace la distribución por disminución de la masa corporal y el contenido de agua total. La oxidación y el efecto de primer
paso hepático, así como la excreción renal, también
se ven afectados5.
– La existencia de pluripatología y polifarmacia.
– Dificultad en el diagnóstico debido a una comunicación difícil o limitada.
– Respuestas psicológicas específicas ante la vivencia de sufrimiento.
Valoración del dolor
en el anciano
En la primera visita a un servicio de salud de un anciano, se debe preguntar por la presencia de dolor
(grado de recomendación B). Una vez constatado,
su valoración ha de ser multidimensional y desde la
perspectiva de un modelo biopsicosocial a través de
9
PROTOCOLOS 3.indd 9
09/09/2011 11:56:44
FMC – Protocolos
una valoración geriátrica global 6 que comprende
cuatro áreas.
Física
Debe realizarse una exploración física completa
(grado de recomendación A) y una anamnesis que
recoja:
– Las características del dolor (grado de recomendación A).
– El historial farmacológico previo (grado de recomendación B): fármacos usados, dosis, vía de administración, fija o a demanda, intervalos entre dosis,
opinión del paciente sobre su eficacia, efectos secundarios y motivos por los que se suspendió.
– Factores de mal pronóstico para el control del dolor, como son dolor neuropático, dolor incidental, deterioro cognitivo, malestar psicológico importante e
historia de abuso de tóxicos.
Funcional
Recogiendo información sobre cómo se maneja el
anciano en las actividades básicas de la vida diaria
y en las instrumentales, y la influencia del dolor en
ellas.
Social (grado de recomendación B)
Conociendo a los familiares, cuidadores y entorno
sociofamiliar del anciano.
Uso de escalas para
la valoración del dolor
en el anciano
Debido a que el dolor es una experiencia subjetiva,
la autoevaluación se considera el método de referencia para valorarlo. Se han utilizado múltiples escalas7, que se pueden clasificar en: a) escalas verbales (unidimensionales o multidimensionales), y b)
conductuales (tabla 1). Desde un punto de vista
práctico, lo más importante es constatar el dolor y
tratar de medirlo con la escala que mejor se adapte
a nuestro paciente, utilizando siempre la misma escala en el seguimiento.
Tratamiento del dolor
en el anciano
Cognitiva (grado de recomendación A)
y psicológica
Tratamiento farmacológico
Mediante pruebas como el Mini-Mental Test y valoración del estado de ánimo, miedos, etc.
En la tabla 2 se resumen los principios básicos del
tratamiento farmacológico del dolor en el anciano.
Tabla 1. Escalas de valoración del dolor
Verbales
Conductuales
Unidimensionales
Miden intensidad del dolor
Se incluyen en este grupo:
– Verbal descriptiva simple
– Termómetro del dolor
– Numérica
– Escala visual analógica
– Expresión facial
Miden la conducta del paciente relacionándola con la
existencia de mayor o menor dolor
Se usan en pacientes con demencia o con dificultad
o imposibilidad para la comunicación
Dentro de este grupo se incluyen :
– Painad, Doloplus
– Andersen
Multidimensionales
Evalúan otros aspectos del dolor
Se incluyen en este grupo:
– McGill
– BPQ
– Lattinen
– Diario del dolor
En negrita se indican las escalas de uso recomendado en el anciano.
10
PROTOCOLOS 3.indd 10
09/09/2011 11:56:44
FMC – Protocolos
Tercer escalón
Opioides potentes
± no opioides
± coadyuvantes
Tabla 2. Principios básicos del tratamiento
farmacológico del dolor en el paciente anciano
1. Usar fármacos sólo cuando estén indicados, elegir
el más adecuado para ese paciente en particular
2. Definir con anterioridad el objetivo del tratamiento.
Ser realistas
3. Evaluar toda la medicación que toma el anciano
antes de iniciar un nuevo tratamiento
4. No usar placebo (grado de recomendación C)
5. Explicar de forma clara al paciente y al cuidador
el tratamiento pautado y comprobar que lo
entienden (dejarlo por escrito)
6. La medicación debe darse preferentemente:
– Introduciendo los fármacos de uno en uno
– Por vía oral, simplificando la forma de
administración
– A dosis continua (salvo excepciones)
–Utilizar los pasos de la escalera analgésica de la
Organización Mundial de la Salud
– Iniciar el tratamiento con la mitad o un tercio
de la dosis recomendada, subir despacio e ir
ajustando la dosis en función de su eficacia
(grado de recomendación A)
– Vigilar adherencia y efectos secundarios
– Reevaluar periódicamente al paciente (grado de
recomendación A)
La Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso
una escalera analgésica8 (fig. 1) limitada a un pequeño número de fármacos, con los cuales se puede controlar el dolor en un 80% de los casos de forma ambulatoria. El 20% restante es subsidiario de
tratamiento en unidades del dolor.
Primer escalón (tabla 3)
En el primer escalón se incluyen:
– Paracetamol. Es el fármaco más prescrito en
atención primaria por su buen perfil beneficio/
riesgo.
– Antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Los AINE
son los fármacos más utilizados en el mundo para
tratar el dolor leve-moderado, sobre todo de origen
músculo-esquelético. Sin embargo, en el paciente
anciano tienen un elevado riesgo de complicaciones
con su uso crónico9, por lo que están incluidos en la
lista Beers de fármacos no recomendados en geriatría desde 1991.
– Ácido acetilsalicílico (AAS) y metamizol.
Segundo escalón (tabla 4)
En el segundo escalón se añadirían:
Segundo escalón
Opioides débiles
± no opioides
± coadyuvantes
Primer escalón
No opioides
± coadyuvantes
Figura 1. Escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud.
Hay una versión modificada de esta escala donde se
considera un cuarto escalón cuando se usa la vía intravenosa/subcutánea y un quinto escalón cuando se usa
la vía espinal. No deben asociarse fármacos opioides
entre sí.
– Codeína y dihidrocodeína, que no ofrece ventajas
superiores a la codeína y no es adecuada en el anciano10.
– Tramadol. Es el opioide menor más utilizado7.
– Dextropropoxifeno. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios ha suspendido su
comercialización a partir del 1 de octubre de 2010
por su desfavorable equilibrio riesgo-beneficio en
particular por el riesgo de sobredosis potencialmente mortal.
– Petidina. No está recomendado su uso en el dolor
crónico por la corta duración de la analgesia (2-3
horas) y no recomendado en el anciano por peligro
de acumulación.
– Uso de asociaciones. La combinación de dos o
más fármacos con mecanismo de acción complementario puede ofrecer un alivio mayor del dolor
con menor toxicidad que las dosis elevadas de un
solo agente. A esta estrategia se la llama “polifarmacia racional”. El uso de la combinación de tramadol y paracetamol (37,5/325 mg) es efectiva y
bien tolerada en el anciano, tiene una eficacia similar a la asociación codeína/paracetamol (30/300
mg), si bien se ha observado una frecuencia menor de aparición de determinados efectos adversos11-13.
11
PROTOCOLOS 3.indd 11
09/09/2011 11:56:45
PROTOCOLOS 3.indd 12
Según preparado, Dolor leve
aunque
moderado
todos tienen
con gran
relación dosiscomponente
efecto, techo
inflamatorio
analgésico
y respuesta
individual
Antiinflamatoria
Analgésica
Antipirética
AINE
Efectos secundarios
Contraindicaciones
Gastrointestinales
Factores de riesgo son edad superior a
65 años, antecedentes de enfermedad
digestiva, consumo concomitante con
otros fármacos (ISRS, corticoides, AAS,
anticoagulantes), dosis elevadas de AINE,
uso de dos o más AINE, comorbilidad
Los AINE menos gastroerosivos son
los de vida media corta (ibuprofeno,
diclofenaco) o media (naproxeno). Los
inhibidores de la COX2 presentan un
mejor perfil de seguridad gastrointestinal
que pierden al administrarse a la vez
que AAS El riesgo es dependiente de
la dosis, puede perdurar hasta 2 meses
después de su uso y se reduce con
el uso de gastroprotectores (elección
omeprazol 20 mg/día)
Protrombóticos
El uso de coxibs se asocia a incremento
de riesgo cardiovascular
Este incremento también se ha observado
con diclofenaco a dosis superiores a
150 mg/día e ibuprofeno a dosis de
2.400 mg/día
El riesgo con naproxeno 1 g/día es menor
en relación con los coxibs
Contraindicados en hipersensibilidad
al compuesto, enfermedades
por hipersensibilidad, icc grave,
enfermedad intestinal activa, úlcera
péptica o hemorragia digestiva activa,
insuficiencia renal o hepática grave
Tratamiento de Puede haber un aumento transitorio de
primera línea
las transaminasas en tratamientos
para el dolor
prolongados sin traducción clínica si no
leve moderado se sobrepasan las dosis recomendadas
Contraindicado en caso de alergia al
fármaco, hepatopatía grave
Indicación
500 mg (4-6 h)
o 1 g/6 h
Dosis máxima
4 g/día
Dosis
Analgésica,
antipirética
Antiinflamatoria
escasa
Acción
Paracetamol
Fármaco
Tabla 3. Fármacos del primer escalón
(Continúa en pág. siguiente)
Los AINE no selectivos y los coxibs
deben usarse rara vez y con
precaución en ancianos (grado
de recomendación A), debiendo
evaluarse periódicamente
Si han de usarse AINE y el
riesgo gastrointestinal es bajo,
se recomienda ibuprofeno o
naproxeno
Si el riesgo gastrointestinal es
mayor, pero no el cardiovascular,
elegir un inhibidor de la COX2
Si tiene riesgo gastrointestinal y
cardiovascular debe usar AINE,
elegir naproxeno más AAS
Los ancianos que toman AINE
no selectivos o inhibidores de
la COX2 con AAS deben usar
gastroprotección (grado de
recomendación A)
El uso de inhibidores de la COX2
más gastroprotectores podría
estar indicado en prevención
secundaria de recidivas en
pacientes con hemorragia
digestiva (evidencia limitada)
En disfunción hepática o renal o
consumo excesivo de alcohol,
reducir dosis un 50-75% o
cambiar de fármaco
Tener en cuenta que puede
disminuir hasta en un 20% la
determinación de glucosa en
algunos sistemas como dextrostix
Recomendaciones
FMC – Protocolos
12
09/09/2011 11:56:45
PROTOCOLOS 3.indd 13
Acción
Dosis
Indicación
Recomendaciones
Uso limitado en algunos países por riesgo A dosis superiores a 3 g/día podría
producir lesiones gástricas y, por
de anemia aplásica o agranulocitosis
tanto, si fuese necesario usar
Hipotensión arterial con dosis altas o en
estas dosis, se recomendaría el
administración intravenosa rápida
uso de un gastroprotector. A las
Contraindicado en caso de alergia al
dosis habituales de 1,5 g/día
compuesto, pirazolonas o pirazolidinas,
no están descritas esas lesiones
antecedentes de agranulocitosis o
gástricas y, por tanto, no
enfermedad hematopoyética, porfiria
sería necesario el uso de un
hepática aguda, déficit de G-6P-D
gastroprotector
Evitar su uso prolongado
Si hay factores de riesgo o
Tinnitus reversible y dependiente
edad superior a 70 años, dar
de la dosis
gastroprotección
Gastropatía,hemorragia digestiva
No dar conjuntamente con
Vértigo
ibuprofeno porque éste inhibe
Confusión
el efecto antiagregante de AAS21
Contraindicado en úlcera gastroduodenal,
estados hemorrágicos
Efectos secundarios
Contraindicaciones
Dosis
Indicación
Analgésica,
30-60 mg/4 h
Dolor moderado
a dosis
Techo analgésico
superiores
240 mg/día
a 30 mg/día
Antitusiva
antidiarrea a
dosis menores
a 30 mg/día
Analgésica
25 mg/6-8 h
Dolor modeDosis máxima
rado-grave
300 mg/día
(mayores de 75
años)
Techo analgésico
400 mg/día
Acción
Puede ser ineficaz en 10% de la
población (metabolizadores
lentos de debrisoquina)
Usar con precaución si hay
antecedentes de crisis
epilépticas
Puede precipitar un síndrome
serotoninérgico si se usa de
forma conjunta con ISRS
Semejantes a los de codeína
Contraindicado en alergia al compuesto,
asociación a IMAO, intoxicación etílica
o por psicofármacos
Recomendaciones
Estreñimiento, somnolencia, depresión
respiratoria
Evitar en insuficiencia hepática
Efectos secundarios
Contraindicaciones
IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
Tramadol
Codeína
Fármaco
Tabla 4. Fármacos del segundo escalón
AAS: ácido acetilsalicílico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; COX2: inhibidores de la ciclooxigenasa 2; coxibs: inhibidores de la COX2; G-6P-D: glucosa 6 fosfato deshidrogenasa; ISRS:
inhibidor de la recaptación de serotonina.
500 mg-1 g/4-6 h Dolor leve
Ácido
Analgésica
moderado
Dosis máxima 6
acetilsalicílico Antipirética
Peor tolerado
g/día
Antiinflamatoria
en el
(dosis superior
anciano para
a 3 g)
tratamiento a
Antiagregante
largo plazo
(se prolonga más
de 10 días)
Dolor leve500 mg/6-8 h
Metamizol
Analgésica
moderado,
Antiinflamatoria Dosis máxima 2
eficacia
g/6 h
ligera
analgésica
superior a
paracetamol y
similar a AAS
Fármaco
Tabla 3. Fármacos del primer escalón (continuación)
FMC – Protocolos
13
09/09/2011 11:56:45
FMC – Protocolos
Tercer escalón
En la tabla 5 se describen las recomendaciones básicas para el uso de opioides mayores14,15. Los principales fármacos de este grupo son:
– Morfina16 (tabla 6). Opioide mayor de primera elección en el tercer escalón. No tiene techo analgésico.
Es el patrón usado para la equivalencia de opioides
(tabla 7). Sus formas de presentación son múltiples,
por vía oral (comprimidos de liberación inmediata de
acción cada 4 h o retardada con acción cada 12 o
cada 24 horas), subcutánea o parenteral. Su metabolito inactivo es el causante de los efectos adversos.
– Fentanilo para uso en forma transdérmica y bucal.
– Buprenorfina. La buprenorfina presenta un pronunciado efecto antihiperalgésico, así como un perfil de
seguridad favorable, sobre todo en ancianos y pacientes con insuficiencia renal17.
– Oxicodona18. No parece haber diferencia en eficacia respecto a morfina. Es de elección en la rotación
de opioides.
– Hidromorfona19,20. No supone un gran avance terapéutico y su coste es muy superior a morfina.
– Metadona. Su larga vida media y variabilidad individual hacen que su uso no sea recomendable de
manera ambulatoria para control del dolor, no es
más efectiva que otras opciones más seguras (peligro de muerte súbita por torsades de pointes y depresión respiratoria).
Fármacos coadyuvantes
(tabla 8)
Son fármacos con una indicación inicial diferente del
dolor, pero con propiedades analgésicas. Se usan
solos o asociados con otros analgésicos opioides, o
no, y son útiles para el dolor crónico en especial de
tipo neuropático21.
1. Coadyuvantes orales
a) Antidepresivos
Son el grupo más utilizado y con una experiencia
mayor de uso:
– Tricíclicos. Usados en dolor neuropático y oncológico, tienen propiedades analgésicas a dosis inferiores a las usadas en la depresión. Las dosis iniciales
deben reducirse un 25% respecto al adulto, evitando
dosis superiores a 100 mg/día. Alcanzan su efecto
en 3 semanas. Presentan efectos adversos de tipo
Tabla 5. Recomendaciones en el uso de opioides
mayores
1. En los ancianos los opioides pueden ayudar a
controlar el dolor moderado-grave (grado de
recomendación A).
2. En el dolor continuo deben usarse preparados
de liberación retardada (dejando los preparados
de acción corta para titular dosis y si hay dolor
intercurrente) (grado de recomendación A), se
deben realizar ajustes de dosis cuidadosamente.
3. En el dolor episódico usar opioides a demanda
(grado de recomendación A).
4. Al iniciar el tratamiento con estos fármacos
se debe prevenir el estreñimiento (grado de
recomendación A), avisando al paciente y
pautando profilácticamente tratamiento para
él se deben usar laxantes estimulantes de la
motilidad intestinal, como senósidos o bisacodilo
o ablandadores de heces, como el docusato. La
fibra no es eficaz (grado de recomendación B).
5. Recordar al paciente la posibilidad de sedación
y deterioro cognitivo al iniciar el tratamiento
o al aumentar la dosis. Recomendar a los
cuidadores que estén alerta por el riesgo de
caídas (grado de recomendación A), vigilando la
presencia de sedación profunda, inconsciencia
o depresión respiratoria (que se trataría con
naloxona). Si la sedación no cede, hay que valorar
disminuir la dosis diaria total un 30%, cambiar
de opioide o usar psicoestimulantes, como el
metilfenidato.
6. Pueden aparecer náuseas que suelen ser leves
al inicio del tratamiento y suelen desaparecer
solas en pocos días. Si son graves o persistentes,
se deben tratar con antieméticos a demanda
(haloperidol en dosis nocturna de elección, otras
opciones son domperidona, metoclopramida) o
cambiar de opioide (grado de recomendación B).
7. Siempre es necesario una evaluación periódica
(grado de recomendación A).
anticolinérgico central (alucinaciones, confusión) o
periférico (sequedad de boca, visión borrosa), y es
necesario un electrocardiograma de control porque
sus efectos cardiológicos son frecuentes incluso a
dosis bajas. Se utilizan nortriptilina, imipramina (se
considera de elección en ancianos a dosis de 10 mg
al acostarse) y amitriptilina (el más usado por su
mayor potencia analgésica, pero tiene mayor efecto
anticolinérgico). En general, deben evitarse en los
ancianos (grado de recomendación A)14.
b) Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRSyN) (duloxetina, venlafaxina). Eficacia similar a la amitriptilina, sin los efectos secundarios de esta, son especialmente útiles en dolor
neuropático y fibromialgia21-23.
14
PROTOCOLOS 3.indd 14
09/09/2011 11:56:45
PROTOCOLOS 3.indd 15
Transdérmica iniciar con parche de Dolor grave
35 µg en paciente sin tratamiento
opioide previo cambiando el
parche y ajustando dosificación
cada 72 h. Tiene techo analgésico
(2 parches de 75 µg)
Analgésico
Anestésico
Analgésico
Fentanilo
Buprenorfina
Indicación
No tiene techo analgésico
Dolor grave
Dosis inicial debe titularse
Edema agudo
frente al dolor incrementando
de pulmón
progresivamente hasta alcanzar
la dosis efectiva, respetando los
intervalos de incremento para
evitar la acumulación
Transdérmico
Dolor grave
Paciente sin tratamiento opioide
previo iniciar con un parche de 25
µg en piel sana no vellosa
Recambio a las 72 h y titular dosis
según respuesta
Bucal
Dolor irruptivo
Inicio 200 µg chupando el
comprimido contra la mucosa
yugal sin masticar ni tragar durante
15 min
No usar más de dos unidades en
cada episodio
Si necesita más de 4 dosis al día más
de 4 días, ajustar el tratamiento de
base
Dosis
Analgésico
Acción
Morfina
Fármaco
Tabla 6. Fármacos del tercer escalón
Los preparados de acción
retardada no pueden masticarse
ni machacarse por peligro de
sobredosis por rápida absorción
Recomendaciones
Semejantes a morfina
(Continúa en pág. siguiente)
A diferencia del resto de opioides
mayores, no necesita receta de
estupefacientes
Agonista parcial, no revierte con
naloxona, y si hay depresión
respiratoria requiere el empleo
de ventilación mecánica
No usar con opioides agonistas
puros por riesgo de síndrome
de abstinencia
Si se va a cambiar a otro opioide,
dejar un período de lavado de
24 h
Semejantes a la morfina Como su duración es larga si se va
a sustituir por otro opioide, iniciar
con dosis del 50% el primer día,
aumentándola gradualmente
hasta la dosis elegida
Depresión respiratoria
Vómitos
Miosis
Estreñimiento
Sudoración
NIO
Efectos secundarios
Contraindicaciones
FMC – Protocolos
15
09/09/2011 11:56:45
Actualmente constituye una
alternativa de segunda elección
Tabla 7. Equivalencia de opioides
Semejantes a los de la
morfina
Requiere ajuste de
dosis en insuficiencia
hepática y renal
moderada
10 mg de morfina = 60 mg de codeína
10 mg de morfina =100 mg de tramadol
10 mg de morfina = 5 mg de oxicodona
10 mg de morfina = 2 mg de hidromorfona
Parche de 25 µg de fentanilo equivale a 30 mg
de morfina. Algunos autores recomiendan esta
equivalencia por la tolerancia cruzada y por la
absorción algo errática de la vía transdérmica
IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; NIO: neurotoxicidad inducida por opioides.
Dosis de inicio en paciente sin
tratamiento previo con opioides
4 mg cada 24 h, titular según
eficacia
Analgésica
Hidromorfona
Dolor grave
Semejantes a la morfina Actualmente se considera
No asociar a IMAO
alternativa de segunda elección
En insuficiencia
Uso en rotación de opioides
hepática y renal
disminuir la dosis a la
mitad o un tercio de
la dosis habitual
Dolor grave
Dosis de inicio en paciente sin
tratamiento previo con opioides
10 mg cada 12 h, incrementado
25-50% según la necesidad
Analgésico
Oxicodona
Tabla 6. Fármacos del tercer escalón (continuación)
Dosis
Acción
Fármaco
Indicación
Efectos secundarios
Contraindicaciones
Recomendaciones
FMC – Protocolos
c) Inhibidores de la recaptación de serotonina
(ISRS). Menos eficaces, se usan como fármacos de
segunda línea. Se necesitan más estudios para recomendar su uso en esta indicación21,24.
d) Antiepilépticos. En ancianos, las dosis iniciales
deben reducirse al 50%, y si no aparecen efectos
secundarios, aumentar progresivamente hasta conseguir la mínima dosis eficaz. La carbamacepina
presenta efectos beneficiosos psicotrópicos, pero
sus efectos adversos hematológicos deben controlarse con un hemograma cada 2 semanas los primeros 2 meses y después cada 6 meses por leucopenia, además de tener gran número de interacciones.
La oxcarbacepina ofrece como ventaja tener una
presentación líquida que permite ajustar la titulación,
pero debe controlarse el sodio. La gabapentina es el
fármaco de primera elección para el dolor neuropático; como efectos secundarios presenta: mareos,
somnolencia y ataxia. La pregabalina actúa como la
gabapentina ofreciendo una farmacocinética lineal,
más predecible y una administración cada 12 horas,
pero sus efectos secundarios no son menores que
con gabapentina7.
e) Benzodiacepinas. Eficacia limitada en el tratamiento del dolor. Su uso no está indicado en ancianos, porque puede originar dependencia física y psíquica y por la mayor sensibilidad de los ancianos a
ellas. Si es necesario usar alguna son lorazepam y
oxazepam4.
f) Neurolépticos. Tienen poca utilidad como coadyuvantes por sus efectos secundarios. Se usa el haloperidol en los vómitos inducidos por opioides y la levomepromazina en dolor neuropático7.
g) Corticoides. Tienen propiedades analgésicas en
una gran variedad de síndromes dolorosos, su acción positiva sobre el apetito y la sensación de bienestar que producen los hacen útiles en pacientes
crónicos o terminales, pero el número elevado de
efectos adversos hace que su uso crónico deba restringirse a pacientes con enfermedades inflamatorias o dolor óseo metastásico (grado de recomendación A)21.
16
PROTOCOLOS 3.indd 16
09/09/2011 11:56:46
PROTOCOLOS 3.indd 17
Acción
ECG: electrocardiograma; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa.
Lidocaína
Dolor
oncológico
Dolor
neuropático
Dolor
neuropático
Dolor
neuropático
y oncológico
Indicación
Una aplicación cada
Dolor
6-8 h
neuropático
Parches al 5%
Dolor
Aplicados en la zona del
neuropático
dolor
De 1 a 3 parches al día
No usar más de 3
parches a la vez
El parche debe estar en
contacto con la piel sólo
12 h
Capsaicina
Tópicos
Corticoides
Inicio 300 mg/día
Mantenimiento
900-3.600 mg/día
Dexametasona 4-24 mg /día
Metil
16-40 mg/día
prednisolona
Gabapentina
20 mg/día de inicio
30-75 mg/día
mantenimiento
De elección 10 mg
al acostarse
25-75 mg /día
30-60 mg/día
Dosis máxima
120 mg/día
75 mg/día
Dosis máxima
225 mg/día
Dosis
Antiepilépticos
Venlafaxina
Antidepresivos Antidepresiva
Tricíclicos
Nortriptilina
Inhibidores
de recaptación
de serotonina y Imipramina
noradrenalina
Amitriptilina
Duloxetina
Fármaco
Tabla 8. Coadyuvantes
Quemazón
No aplicar en heridas ni cerca
de ojos ni boca
Quemazón en zona aplicación
Eficacia similar a amitriptilina sin
los efectos secundarios de ésta
Insomnio
Somnolencia
Mareo
Sequedad boca
Contraindicado uso conjunto con
IMAO Insuficiencia hepática y
renal grave
Hipertensión
Astenia
Mareo
Somnolencia
Ataxia
Síndrome de Cushing iatrógeno
Hiperglucemia
Retención hidrosalina
Alteraciones psíquicas
Alteraciones óseas
Puede requerir tratamientos
prolongados
Comercializado recientemente
con la indicación de neuralgia
postherpética
Elevado número de efectos
adversos que limita su uso
a enfermedades inflamatorias
o dolor óseo metastásico
Fármaco de primera elección
en el dolor neuropático
Reducir las dosis un 25% respecto
al adulto. Evitar dosis superiores
a 100 mg/día
Requiere ECG de control
Recomendaciones
Anticolinérgico (alucinaciones,
confusión, sequedad de boca)
Cardiovasculares (hipotensión
ortostática, síncope)
Efectos secundarios
Contraindicaciones
FMC – Protocolos
17
09/09/2011 11:56:46
FMC – Protocolos
h) Relajantes musculares. Ciclobenzaprina y metocarbamol pueden aliviar el dolor músculo-esquelético,
pero sus efectos son inespecíficos y no relacionados
con la relajación muscular. Ciclobenzaprina es similar
a amitriptilina y sus efectos adversos son parecidos21.
i) Otros fármacos menos utilizados. Calcitonina se
usa en algunos casos de dolor óseo y como fármaco de segunda línea en el dolor neuropático. Baclofeno se emplea en el dolor neuropático paroxístico
en pacientes con espasticidad grave21.
2. Coadyuvantes tópicos
– Capsaicina es útil en la neuralgia postherpética.
Como efecto adverso más frecuente presenta sensación de quemazón y puede requerir tratamientos
prolongados para conseguir su efecto7,21.
– En Estados Unidos se está usando lidocaína en
parches al 5% para el dolor neuropático y dolor crónico de espalda7,21-23.
– EMLA (Eutetic Mixture of Local Anesthetic) es la
mezcla de dos anestésicos que pueden penetrar la
piel y originar anestesia cutánea local: pricolina y lidocaína. Se usa para evitar el dolor al puncionar o
cortar la piel y tiene riesgo de toxicidad sistémica en
caso de uso próximo a mucosas, en heridas abiertas
o en aplicaciones repetidas21.
– En cuanto a los AINE tópicos, parecen ser eficaces en esguinces y contusiones (grado de recomendación A). En algunos ensayos controlados se ha
demostrado que el beneficio no se produce sólo por
efecto placebo21.
Tratamiento no farmacológico
Estos tratamientos pueden ayudar a controlar el dolor temporalmente y pueden usarse como coadyuvantes (grado de recomendación C)21.
Terapias físicas: programas de ejercicio
gradual
Consiste en elaborar un programa de actividad física
para todo paciente anciano, personalizado según
sus preferencias (grado de recomendación A). Estos
programas deben incluir ejercicios que mejoren flexibilidad, fuerza y resistencia; por ejemplo los ejercicios en el agua suelen tener una gran aceptación14.
Termoterapia
Consiste en la aplicación de frío o calor con fines terapéuticos (tabla 9), suelen controlar el dolor tempo-
ralmente y pueden utilizarse como tratamiento adyuvante (grado de recomendación C)7,14.
Técnica de electroestimulación
nerviosa transcutánea
Esta técnica (TENS) consiste en aplicar equipos de
electroterapia de baja frecuencia de uso ambulatorio.
Se aplican unos electrodos transcutáneos sobre la
zona dolorosa que van conectados a un generador.
Su tiempo de uso no debe ser inferior a 30 minutos
y puede durar hasta varias horas con control y si el
paciente lo permite. No debe emplearse si hay alteraciones de la sensibilidad dolorosa, piel atrófica, en
paciente portador de marcapasos o neoplasia. En
ancianos se debe evitar la estimulación cervical por
la proximidad de los senos carotídeos25.
Métodos psicológicos
Entre ellos tenemos las técnicas de relajación, como la relajación muscular profunda (el paciente debe poner un grupo muscular en tensión para luego
relajarlo) y la relajación mediante la imaginación
guiada (se solicita al paciente que imagine un lugar
en el que fue feliz y que recuerde esa experiencia;
la activación de todos los sentidos distrae la atención del dolor). Los tratamientos cognitivo conductuales26 no se utilizan para tratar el dolor en sí, sino
para ayudar a los pacientes a modificar sus conductas frente al dolor buscando un comportamiento
adaptativo27.
Otros
Laserterapia. Consiste en el uso de láser de baja
frecuencia, una radiación lumínica que emite una
sola longitud de onda y que tiene efecto analgésico, antiinflamatorio y de aceleración de la cicatrización de heridas, pero su efectividad en el dolor
músculo-esquelético es poco duradero y sus contraindicaciones son las mismas que la termoterapia
profunda25.
Magnetoterapia. Actúa corrigiendo las cargas eléctricas de los tejidos, lo que provoca relajación muscular, aporte de oxígeno a ellos y un efecto sedante
sobre el sistema nervioso. Aunque su uso se ha generalizado, hay poca evidencia de su eficacia25.
Acupuntura. Su uso es controvertido a pesar de la
existencia de estudios clínicos28,29.
Balneoterapia. Es muy bien valorada por los pacientes, produce alivio y mejoría funcional, aunque no
se pueden esperar resultados sorprendentes. No
hay contraindicaciones absolutas, pero no se reco-
18
PROTOCOLOS 3.indd 18
09/09/2011 11:56:46
FMC – Protocolos
Tabla 9. Termoterapia
Termoterapia con calor
El calor disminuye el espasmo muscular y la rigidez.
Existen dos tipos:
Superficial
Uso en artrosis y dolor músculo-esquelético
Modalidades
– Bolsas de calor
– Peloides
– Parafina
– Parafangos
Efectos secundarios: quemaduras
Evitar su uso en zonas de baja sensibilidad,
insuficiencia venosa, neoplasias, procesos
inflamatorios agudos y hemorragias
Profunda
Ultrasonidos
Alcanza profundidad de 3-7 cm
Efecto micromasaje
No usar en cavidades líquidas, laminectomías
vertebrales y con precaución sobre prótesis
Contraindicado en neoplasias, marcapasos,
inflamación aguda, infecciones, enfermedad
vascular arterial
Onda corta
Produce calentamiento por el desplazamiento de
cargas eléctricas, por eso el paciente debe estar
aislado de tierra
Microondas
Consigue mayor calentamiento en tejidos ricos
en agua como el músculo
mienda en infecciones, neoplasias en fase activa,
insuficiencia hepática, renal o respiratoria descompensada25,33.
Homeopatía. Se ha utilizado el harpafogito (garra
del diablo) a dosis de 50-100 mg/día, la corteza del
sauce blanco (derivado salicílico) a dosis de 60120 mg/día y la ulmaria (2-3 g tres veces al día).
Aunque parecen producir beneficio a corto plazo,
no hay evidencia de su seguridad y eficacia a largo
plazo30.
Cómo tratar al paciente
anciano con dolor
músculo-esquelético
El dolor músculo-esquelético es un dolor nociceptivo, el elemento central de expresión de enfermedades reumáticas y traumatológicas, que tiene mayor
repercusión en la calidad de vida que la cardiopatía
Termoterapia con frío
El frío disminuye el flujo sanguíneo y la excitabilidad
por bloqueo de la conducción nerviosa
Uso: fase aguda de la inflamación o al terminar
los ejercicios
No sobrepasar 45 minutos de exposición
Debe usarse con precaución en pacientes con rigidez
Contraindicado en alta sensibilidad al frío,
lesiones cutáneas profundas, alteraciones de la
sensibilidad cutánea, enfermedad de Raynaud,
crioglobulinemias, hemoglobinuria paroxística,
en área torácica en pacientes con coronariopatía,
paciente no colaborador e isquemia local
isquémica o la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, y en el que los datos subjetivos son tan
importantes como los objetivos. La elección del fármaco con el que vamos a tratar a nuestro anciano
va a depender del mecanismo e intensidad del dolor, de las características del fármaco, efectos secundarios y eficacia de éste (tabla 10). El objetivo
mínimo que debemos obtener es que el paciente
tenga un dolor que, en una escala numérica de 1 a
10, sea menor de 5 y para considerar que la respuesta al tratamiento ha sido clínicamente relevante debe haber conseguido disminuir dos puntos en
la misma escala.
En el tratamiento farmacológico deben seguirse los
pasos de la escalera analgésica de la OMS con algunas puntualizaciones.
Paracetamol es el fármaco de elección en el dolor
crónico leve-moderado en el anciano, solo o en asociación con fármacos del segundo escalón (codeína,
tramadol). Los AINE orales son muy eficaces en el
dolor músculo-esquelético (grado de recomendación
A), y tienen relación dosis-efecto. Tienen techo anal-
19
PROTOCOLOS 3.indd 19
09/09/2011 11:56:46
FMC – Protocolos
Tabla 10. Tabla de eficacia de la Liga de Analgésicos de Oxford 2007
Analgésicos
Ibuprofeno 600/800
Diclofenaco 100
Naproxeno 500/550
Celecoxib 200
Paracetamol 600/650
Paracetamol 1.000
Paracetamol 1.000/
Codeína 60
Dipirona 500
Aspirina 650/600
Tramadol 50
Tramadol 100
Paracetamol 650/
Tramadol 75
Oxicodona 15
Morfina 10 im
Porcentaje
con el alivio del
dolor al menos
del 50%
NNT
Intervalo de
confianza inferior
Intervalo de
confianza superior
165
545
784
805
1.886
2.759
197
86
69
52
40
38
46
57
1,7
1,8
2,7
3,5
4,6
3,8
2,2
1,4
1,6
2,3
2,9
3,9
3,4
1,7
2,3
2,1
3,3
4,4
5,5
4,4
2,9
288
5.061
770
882
679
73
38
19
30
43
2,4
4,4
8,3
4,8
2,6
1,9
4
6,0
3,8
2,3
3,2
4,9
13,0
6,1
3,0
60
946
73
50
2,3
2,9
1,5
2,6
4,9
3,6
Número de
pacientes en
comparación
El número necesario a tratar (NNT) se calcula para la proporción de pacientes con alivio del dolor de al menos el 50% en 4-6 horas,
comparado con placebo en estudios aleatorizados, doble ciego y dosis única en pacientes con dolor moderado a grave. Los fármacos
son orales salvo que se especifique y las dosis se establecen en miligramos. Los fármacos con NNT alrededor de 2 son los más
eficaces.
gésico, pero su desfavorable relación riesgo-beneficio los convierte en fármacos no recomendables en
el dolor crónico en el anciano. Si es necesario usarlos, se recomienda administrar ibuprofeno, diclofenaco o naproxeno el menor tiempo posible, a la menor
dosis eficaz y con gastroprotección.
Si no se consigue control del dolor, los opioides pueden ser menos peligrosos para la vida del paciente
que el uso prolongado de AINE, y pueden ayudar a
controlar el dolor moderado grave y las reagudizaciones del dolor crónico (grado de recomendación A).
El tratamiento no farmacológico actuará como
coadyuvante29. Los procedimientos físicos de mayor
interés son aquéllos que el paciente puede realizar
en su domicilio, como son la termoterapia superficial
por contacto o baños de contraste (tres pases de
agua caliente durante tres minutos y fría durante un
minuto), útil en artrosis, raquialgias y tendinitis, el
uso de TENS y los masajes (grado de recomendación C), aunque en determinadas circunstancias es
necesaria la derivación a un servicio de rehabilitación (tabla 11). El ejercicio físico de tipo aeróbico
(caminar, pedalear, bailar, tareas domésticas) debe
recomendarse incorporarlo a la práctica diaria, iniciándolo con calentamiento y estiramientos (desperezarse, movimientos circulares), sin sobrepasar el
umbral de dolor o fatiga.
Tabla 11. Indicaciones para remitir a rehabilitación
Paresias o parálisis de distinta etiología
Limitación de la independencia en las actividades
de la vida diaria
Dolor no dominado por procedimientos del primer
nivel
Intento de evitar determinadas cirugías mediante
tratamiento físico-rehabilitador
Déficit muscular o articular importante o progresivo
Cómo tratar al paciente
anciano con dolor
neuropático
El dolor neuropático no es una enfermedad en sí
mismo. Sus causas más frecuentes en atención primaria son la neuralgia postherpética, la neuropatía
diabética, radiculopatías, infiltración o compresión
tumoral, neuralgia del trigémino y enfermedades degenerativas del sistema nervioso central. Su tratamiento es complejo, ya que requiere no sólo tratar la
enfermedad causal, sino también los trastornos
emocionales y de la calidad de vida que produce31.
20
PROTOCOLOS 3.indd 20
09/09/2011 11:56:46
FMC – Protocolos
Los fármacos considerados de primera línea para el
tratamiento del dolor neuropático (grado de recomendación A) son: antidepresivos tricíclicos (nortriptilina, amitriptilina), no recomendados en el anciano;
antiepilépticos (como gabapentina eficaz en disestesias, neuralgia postherpética y neuropatía diabética
y pregabalina), e ISRSyN (duloxetina y venlafaxina,
esta última útil en polineuropatías y dolor neuropático poscirugía de la mama). Los analgésicos opioides mayores y el tramadol se recomiendan como
tratamiento de segunda línea, y que pueden considerarse para su uso en primera línea en determinadas circunstancias22,23. Se recomienda iniciar el tratamiento con gabapentina o ISRSyN; si no hay control, pueden asociarse, y si no se consigue un efecto
analgésico adecuado (reducción del 30% del dolor),
pasar a opioides. Para pacientes con dolor neuropático agudo, dolor neuropático de origen oncológico o
con exacerbaciones de dolor grave, el tratamiento
de elección son los opioides menores, como tramadol, o mayores, según la intensidad de éste24 (grado
de recomendación A). Los tratamientos existentes
sólo son efectivos en el 40-60% de los pacientes,
por lo que su tratamiento debe ser integral, sin olvidar los tratamientos no farmacológicos.
Cómo tratar al paciente
anciano con dolor
oncológico
La incidencia y la prevalencia de las neoplasias aumentan con la edad, y hay dolor en el 40% de los
pacientes en el momento del diagnóstico y en más
del 75% en estadios avanzados. El dolor oncológico
es más difícil de tratar en el paciente anciano32 que
en el joven, pero se puede conseguir un control de
éste en el 90% de los casos con el uso de la escalera analgésica de la OMS. Nos centraremos en el tercer escalón, ya que en la mayoría de los casos vamos a tener que llegar a él en algún momento del
proceso. El fármaco de elección en el tercer escalón
sigue siendo la morfina. Se puede iniciar el tratamiento con morfina oral rápida pautada cada 4 horas, para después pasar a morfina retardada (la dosis se calculará sumando la dosis de 24 horas de
morfina oral rápida y dividiéndola por dos para administrarla cada 12 horas) o directamente con morfina
de liberación retardada. En cuanto a la dosis de inicio en el anciano que no ha tomado opioides previamente, se usarán dosis bajas (5 mg morfina/12 horas), y si ha tomado previamente opioides, será ne-
Tabla 12. Equivalencias de las dosis de morfina
según la vía utilizada
Vía subcutánea es la mitad de la DDT de morfina
oral
Vía intravenosa es un tercio de la DDT de morfina
oral
Vía rectal es la misma que la DDT de morfina oral
Forma parenteral:
– Cloruro mórfico 1%, 1 ml son 10 mg de morfina
– Cloruro mórfico 2%, 1 ml son 20 mg de morfina
– Cloruro mórfico 4%, 1 ml son 40 mg de morfina
DDT: dosis diaria total.
cesario hacer la equivalencia para iniciar la dosis de
morfina más adecuada (tabla 7). Recordar no iniciar
este tratamiento en el domicilio en fin de semana si
no vamos a estar disponibles.
Si no se controla el dolor, aumentaremos la dosis de
morfina un 30-50% de la dosis diaria total de morfina
consumida por el paciente, y revisaremos el resultado cada 2-3 días.
Si a pesar del tratamiento el paciente presenta dolor,
se emplearán dosis de rescate (se utilizará una sexta parte o una décima parte de la dosis diaria total
de morfina). El rescate debe realizarse con el mismo
opioide, en este caso morfina de liberación rápida.
Si son necesarias más de dos dosis de rescate, deberemos aumentar la dosis basal de morfina.
Respecto al resto de los opioides mayores, en la tabla 7 se adjunta la tabla de conversión de morfina a
cada uno de ellos, así como también la conversión
de morfina oral a vía subcutánea e intravenosa
(tabla 12). Si fuese necesario cambiar o rotar el
opioide, la alternativa de elección sería la oxicodona.
En el manejo de este grupo de fármacos es necesario adelantarnos y prevenir los efectos secundarios.
Los fármacos coadyuvantes aumentan la eficacia de
los opioides y proporcionan una analgesia independiente en determinados tipos específicos de dolor.
Los más utilizados en el dolor oncológico son los
corticoides. Son útiles en el dolor causado por el
efecto masa del edema inflamatorio (como ocurre en
el dolor secundario a compresión nerviosa aguda),
por distensión visceral, por aumento de la presión
intracraneal y el debido a infiltración de tejidos blandos. También son efectivos en el prurito por hiperbilirrubinemia, en la suboclusión intestinal y en la sudoración excesiva causada por neoplasias. Los fármacos más usados son la dexametasona (con dosis
que oscilan de 4-24 mg/día) y la metilprednisolona
(16-40 mg/día). Cuando se emplean a dosis elevadas se debe administrar la última dosis antes de las
21
PROTOCOLOS 3.indd 21
09/09/2011 11:56:46
FMC – Protocolos
18.00 horas, ya que favorecen el insomnio. Estos
fármacos a dosis bajas (dexametasona 4 mg/día o
metilprednisolona 16 mg/día) pueden mejorar la disnea, la pérdida de apetito y la sensación de malestar
general.
Cuando el paciente no puede ser tratado por vía oral
o los síntomas no están suficientemente controlados
por esta vía, se utiliza la vía subcutánea para administrar la medicación. Ésta puede hacerse en forma
de bolos o en infusión continua, mediante dispositivos (infusores) existentes en el mercado. Así se evita
el efecto “bolo” y permite administrar conjuntamente
mezclas de diversos fármacos.
La radioterapia se utiliza para el control del dolor en
las metástasis óseas. Su efecto analgésico aparece
a los 7 días y se debe tener en cuenta para ajustar
la dosis de analgesia.
Por último, no olvidar los tratamientos no farmacológicos, así como la ayuda y el apoyo del profesional
como medida terapéutica.
Bibliografía
1. Gil P, Moreno A, Rodriguez MJ, Zarco J. Manejo del dolor
del anciano en Atención Primaria (Estudio ADA). Rev Clin
Esp. 2007;207:166-71.
2.Helme RB, Gibson S.The epidemiology of pain in elderly
people. Clin Ger Med. 2001;17:417-31.
3. IASP. Pain terms: a current list with definitions and notes on
usage. Pain 1986;(3 Suppl):215-21.
4.Gonzalez VM. Dolor en el anciano y pediatria. En: Documentos clínicos Semergen. Madrid: Edicomplet; 2006.
p. 66-70.
5.Bellas PG. Chronic pain management in older adults: special considerations. J Pain Symtom Manage. 2009;38(2
Suppl):S4-S14.
6. Mendez R. Valoración del dolor en el anciano. En: Clínicas
Geriatricas. Madrid: Editores médicos SA; 2007. p. 23-39.
7.Catalá E, Egido V. Valoración del dolor en el anciano. En:
Envejecimiento y dolor. Barcelona: Temis Medical SL; 2008.
p. 21-31.
8. Zech DF, Grond S, Lynch J, Hertel D, Lehmann K. Validation of World Health Organization Guidelines for cancer pain
relief: a 10 years prospective study. Pain. 1995;63:65-7.
9.Loza E. Revisión sistemática: ¿es eficaz y seguro el uso de
AINES para los ancianos? Reumatol Clin. 2008;4:172-82.
10. Lopez F. Tratamiento reglado del dolor: niveles farmacológicos. En: Clínicas Geriátricas. Madrid: Editores médicos SA;
2007. p. 175-83.
11.Mullican WS, Lacy JR. Tramadol/acetaminophen combination tablets and codeine/acetaminophen combination
capsules for the management of chronic pain: a comparative
trial. Clin Ther. 2001;23:1429-45.
12.Mazzia C, Coluzzi F, Sarti P, Vigano R. Paracetamol/tramadol association: the easy solution for mild-moderate pain.
Minerva Med. 2008;99:369-90.
13. Dhillon S. Tramadol/Paracetamol fixed-dose combination: a
review of its use in the management of moderate to severe
pain. Clin Drug Investing. 2010;30:711-38.
14. Gonzalez J, Peña A, Rexach L, Vazquez J, Yusta A. En: Dolor
crónico en el anciano. Madrid: Drug Farma; 2009. p. 93-115.
15.Papaleontiou M, Henderson CR Jr, Turner BJ , Moore AA,
Olkhovskaya Y, Amanfo L, et al. Outcomes associated with
opioid use in the treatment of chronic noncancer pain in
older adults: a systematic review and meta-analysis. J Am
Geriatr Soc. 2010;58:1353-69.
16.Pergolizzi J, Böger RH, Budd K, Dahan A, Erdine S, Hans
G. Opioids and the management of chronic severe pain in the
elderly: consensus statement of an International Expert Panel
with focus on the six clinically most often used World Health
Organization Step III opioids (buprenorphine, fentanyl,
hydromorphone, methadone, oxycodone, morphine). Pain
Pract. 2008;8:287-313.
17.Kress HG. Clinical update on the pharmacology, efficacy and safety of transdermal buprenorphine. Eur J Pain.
2009;13:219-30.
18. Vidal MA, Calderon A, Torres LM. Eficacia clínica de la oxicodona. La presentación de 5 mg en el esquema terapéutico
del ascensor analgésico. Rev Soc Esp Dolor. 2008;15:160-9.
19.Carter NJ, Keating GM. OROS hydromorphone prolonged
release: a review of its use in the management of chronic,
moderate to severe pain. CNS Drugs. 2010;24:337-61.
20.Wallace M, Moulin DE, Rauck RL, Khana S, Tudor IC,
Skowronski R, et al. Long-term safety ,tolerability ,and efficacy of OROS hydromorphone in patients with chronic pain.
J Opioid Manag. 2009;5:97-105.
21.American Geriatrics Society Panel on Pharmacological
Management of Persistent Pain in older persons. Pharmacological management of persistent pain in older persons. J Am
Geriatr Soc. 2009;57:1331-46.
22.Oconnor AB, Dworkin RH. Treatment of neuropathic pain:
an overview of recent guidelines. Am J Med. 2009;122(10
Suppl):S22-32.
23.Dworkin RH, Oconnor AB, Audette J, Baron R, Gourlay
GK, Haanpää ML, et al. Recommendations for the pharmacological management of neuropathic pain: an overview and
literature update. Mayo Clin Proc. 2010;85(3Suppl):S3-14.
24. Dworkin RH, Oconnor AB, Backonja M, Farrar JT, Finnerup
NB, Jensen TS. Pharmacological management of neuropathic pain: evidence-based recommendations. Pain. 2007;132:
237-51.
25. Vaquero R, López E, Rodríguez LP. Terapia física, antiálgica
y técnicas coadyuvantes. En: Clínicas Geriátricas. Madrid:
Editores médicos SA; 2007. p. 199-206.
22
PROTOCOLOS 3.indd 22
09/09/2011 11:56:46
FMC – Protocolos
26.Lunde LH, Nordhus IH, Pallesen R. The effectiveness of
cognitive and behavioural treatment of chronic pain in the
elderly; a quantitative review. J Clin Psychol Med Settings.
2009;16:254-62.
27.Robinson CL. Relieving pain in the elderly. Health Prog.
2007;88:48-53.
28.Itoh K, Katsumi Y, Hirota S, Kitakoji H. Effects of trigger
point acupuncture on chronic low back pain in elderly patients a sham controlled randomised trial. Acupunct Med.
2006;24:5-12.
29.Chou R, Huffman LH. Nonpharmacologic therapies for
acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of
Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med.
2007;147:492-504.
30.Gagnier JJ, Van Tulder M, Berman B, Bombardier C. Herbal medicine for low back pain: a Cochrane review. Spine.
2007;32:82-92.
31.Schmader KE, Baron R, Haanpää ML, Mayer J, Oconnor
AB, Rice AS, et al. Treatment considerations for elderly
an frail patients with neuropatic pain. Mayo Clin Proc.
2010;85(3 Suppl):S26-32.
32. Balducci L. Management of cancer in the elderly. Oncology.
2006;20:135-43.
33.Tal S, Gurevich A, Guller V. The approach to chronic pain
management in the elderly. Harefuah. 2009;148:386-91.
23
PROTOCOLOS 3.indd 23
09/09/2011 11:56:47
FMC – Protocolos
Mareo en el anciano
El envejecimiento provoca la afectación de distintos
órganos, lo cual, unido a la existencia de enfermedades intercurrentes y a la polifarmacia (tabla 1), puede condicionar la aparición de mareo en el anciano1.
El mareo debe considerarse como un síndrome geriátrico, ya que es una entidad altamente prevalente
en ancianos. En la mitad de los pacientes con mareo
aparece más de un síntoma y en un mismo paciente
pueden coexistir múltiples causas que afectan varios
sistemas. El 30% de las personas mayores de 65
años ha presentado mareos. Es más frecuente en
las mujeres y se incrementa con la edad hasta el
50% en los muy ancianos mayores de 85 años2. Entre el 13 y el 38% de los ancianos presentan un mareo crónico que se asocia a un aumento en el riesgo
de caídas, discapacidad física e institucionalización.
Para los médicos supone un reto diagnóstico, ya que
los pacientes utilizan el término mareo para referirse
a distintas manifestaciones cuyo significado debe interpretar el profesional. En la década de 1970, Drachman y Hart3 clasificaron los mareos en cuatro tipos:
vértigo, presíncope, desequilibrio y mareo inespecífico. Aunque la mayoría de los estudios consideran el
vértigo como el subtipo de mareo más común (que
varía del 40 al 55% de la población estudiada), seguido del presíncope, desequilibrio y mareo inespecífico, hay discrepancias en la población anciana,
donde otros estudios encuentran como primera causa de mareo el presíncope4 o las causas multifacto-
Tabla 1. Fármacos habituales causantes de mareo
Diuréticos
Bloqueadores betaadrenérgicos
Antagonistas del calcio
Bloqueadores alfa 1 adrenérgicos
Antidepresivos
Hipoglucemiantes
Benzodiacepinas
Antiarrítmicos
Antiepilépticos
Antipsicóticos
Antibióticos (eritromicina, quinolonas)
Antiparkinsonianos
Opioides
AINE y AAS
AAS: ácido acetilsalicílico; AINE: antiinflamatorios
no esteroideos.
riales5. No debemos olvidar los fármacos, que llegan
a ser la causa de hasta un 10% de los mareos en
las personas mayores (tabla 2).
Tabla 2. Etiología del mareo en el anciano
Vértigo
Vértigo periférico
Vértigo posicional benigno
Neuritis vestibular
Síndrome de Ménière
Otros (laberintitis, otitis, traumatismos, fármacos,
tóxicos)
Vértigo central
Enfermedad cerebrovascular (ACVA)
Esclerosis múltiple
Otros (migraña basilar, tumores, malformación de
Arnold-Chiari)
Presíncope-síncope*
Neuromediado
Vasovagal
Situacional (secundario a tos, micción, defecación,
deglución)
Hipersensibilidad del seno carotídeo
Formas atípicas
Hipotensión ortostática
Disfunción del sistema nervioso autónomo primaria
o secundaria
Inducida por fármacos
Depleción de volumen
Cardiovascular
Arritmias
Cardiopatías (estenosis aórtica, cardiopatía
isquémica, miocardiopatía)
Desequilibrio
Déficit sensorial múltiple
Trastornos de la marcha
Trastornos en la visión y audición
Trastornos osteoarticulares
Fármacos
Secundario a otras enfermedades (diabetes mellitus,
insuficiencia renal, enfermedades neurológicas)
Otros (falta de uso)
Mareo inespecífico
Trastornos psiquiátricos
Otros
ACVA: accidente cerebrovascular agudo.
*Tomada de Aydin et al19.
24
PROTOCOLOS 3.indd 24
09/09/2011 11:56:47
FMC – Protocolos
Ante un anciano que consulta por mareo, el primer
objetivo debe ser descartar las causas potencialmente graves de mareo que exijan un tratamiento
específico inmediato, y clasificarlo en uno de los
cuatro grupos antes mencionados, ya que esto facilita el diagnóstico y la actitud a seguir, sin perder su
enfoque integral, no sólo en su dimensión médica,
sino también en la psicológica y social.
Evaluación del paciente
con mareo6,7 (tablas 3 y 4)
Vértigo
Se define como una sensación ilusoria de movimiento, del individuo o del entorno, casi siempre rotatorio,
que en ocasiones se acompaña de cortejo vegetativo (náuseas, vómitos, palidez, sudoración) como
manifestación de una excesiva actividad del sistema
nervioso autónomo. El vértigo se produce por un
desequilibrio en el sistema vestibular, ya sea en su
porción periférica (oído interno y VIII par), o central
(tronco, cerebelo). Los vértigos pueden clasificarse
en periféricos (85%) y centrales (15%). El diagnóstico diferencial entre ambos tipos de vértigo queda reflejado en la tabla 5.
Vértigos periféricos
Vértigo posicional paroxístico benigno
(VPPB) (45-50%)8
Es la causa más frecuente de vértigo periférico. Generalmente es idiopático (en un 50% de los casos,
sobre todo en mujeres y con un pico de edad a los
60 años), aunque se puede asociar a traumatismos
craneales, enfermedades del oído interno, insuficiencia vertebrobasilar, poscirugía o encamamiento
prolongado9. Se caracteriza por episodios breves de
vértigo (inferiores a 1 minuto) desencadenados por
los movimientos cefálicos. Está provocado en más
del 90% de los casos por el desplazamiento anormal de cristales de carbonato de calcio dentro de los
conductos semicirculares. El posterior es el que se
afecta con más frecuencia (60-90%)10. Predomina en
el oído derecho. El diagnóstico se realiza por la clínica y la maniobra de Dix-Hallpike (grado de recomendación B). No se recomienda realizar radiografías,
pruebas vestibulares (grado de recomendación C) o
audiometría (grado de recomendación D), a menos
que el diagnóstico sea incierto o existan signos o
Tabla 3. Evaluación del paciente con mareo
Anamnesis
Principal herramienta diagnóstica.
Debe recoger: historia médica previa, ingesta de
tóxicos, medicación, descripción del síntoma,
relación con la posición y el movimiento,
perfil temporal, síntomas asociados, factores
predisponentes y desencadenantes.
Exploración física
General: coloración de piel y mucosas, temperatura,
frecuencia cardíaca y respiratoria, auscultación
cardíaca y carotídea, exploración de pulsos.
Toma de PA en ambos brazos, en decúbito y
bipedestación para el diagnóstico de hipotensión
ortostática (objetivar una caída de la PA sistólica >
20 mmHg y/o diastólica > 10 mmHg a los
3 minutos de pasar de decúbito a bipedestación o
un descenso de la PA sistólica > a 10 mmHg si el
paciente presenta síntomas).
Neurológica: nivel de conciencia, pares craneales,
pruebas cerebelosas, marcha, fuerza, sensibilidad
y reflejos.
Visual: agudeza visual mediante optotipos.
Auditiva: otoscopia y audición (voz y acumetría con
diapasón).
Vestibular: estudio del nistagmo y los test
vestibulares.
Aparato locomotor.
Exploraciones complementarias
a) Iniciales
Analítica con hemograma y bioquímica (glucosa,
urea, creatinina, iones, transaminasas).
Electrocardiograma: realizarlo ante todo mareo con
sensación de desfallecimiento o de causa no
aclarada.
Audiometría si presenta hipoacusia.
b) Posteriores
Según enfermedad de sospecha (nistagmografía,
test calóricos, RM, EEG, ecocardiograma, holter,
mesa basculante, test de evaluación psiquiátrica).
EEG: electroencefalograma; PA: presión arterial;
RM: resonancia magnética.
Tomada de Salazar7.
síntomas adicionales que lo justifiquen11. En general,
es un trastorno autolimitado que se resuelve en un
período de 16-50 días, por ello es importante como
primer paso en el tratamiento tranquilizar al paciente
y explicarle las características de su proceso (grado
de recomendación C), recomendando reposo en la
fase aguda. El tratamiento farmacológico con sedantes vestibulares (tabla 6) no debe realizarse de forma sistemática (grado de recomendación C), salvo
para el alivio sintomático si se acompaña de cortejo
vegetativo importante y durante un período breve.
En casos persistentes se recomiendan las manio-
25
PROTOCOLOS 3.indd 25
09/09/2011 11:56:47
FMC – Protocolos
Tabla 4. Exploración vestibular
Nistagmo
Test de Romberg
Prueba de los índices de Barany
Prueba posicional de Dix-Hallpike
Prueba de la marcha de Babinski-Weil
Prueba de Unterberger
Oscilación involuntaria, rítmica y conjugada de los globos oculares.
Definido por convenio por el sentido de la sacudida rápida y por su
dirección (horizontal, vertical o rotatorio)
Paciente en bipedestación con los pies juntos y los ojos cerrados al
menos durante un minuto
La prueba se considera positiva si antes de ese tiempo el paciente
cae, mueve los pies, abre los ojos o extiende los brazos
Se valora la velocidad de la caída y hacia qué lado cae
Paciente sentado con los ojos cerrados y apuntando con sus dedos
índices a los del examinador (al menos 30 s)
Toda desviación en la prueba se considera positiva
Paciente sentado, se gira la cabeza 45º a la derecha y se lleva al
paciente al decúbito supino rápidamente (en menos de 6 s) hasta
que queda con la cabeza colgando. A los 30 s se sienta al paciente
con la cabeza ladeada y se mantiene 15 s, tras lo que se repite la
operación en el lado izquierdo
Debe evaluarse la aparición de nistagmo, así como su latencia,
duración y dirección
Se ordena al paciente caminar en línea recta hacia adelante y hacia
atrás con los ojos abiertos y cerrados
Se valorará la desviación o la caída, y hacia qué lado se produce
Paciente en bipedestación con los brazos al frente y los ojos cerrados
Se le solicita que dé 30-50 pasos levantando bien las rodillas,
intentado no desplazarse
Se considera positivo un giro de más de 45º sobre la posición de inicio
bras de reposición canalicular (grado de recomendación A) como tratamiento de primera línea en el anciano12,13, cuyo fin es remover los cristales flotantes
de los canales hacia el vestíbulo donde no generan
síntomas. Las dos más utilizadas son la de Epley
(grado de recomendación B) (fig. 1) y la de Semont
(grado de recomendación C). La tasa de éxito es
muy alta, hasta el 80% de los pacientes se cura con
sólo una maniobra 14; las restricciones posturales
posteriores a estas maniobras no son necesarias15.
Si las maniobras de reposición fallan o no son toleradas por los pacientes, pueden intentarse ejercicios
de rehabilitación laberíntica, como los de Brandt-Daroff (fig. 2). Cuando no hay mejoría, se puede recurrir
a técnicas quirúrgicas (neurectomía singular o la
oclusión del conducto semicircular posterior). Es necesaria la reevaluación del paciente en un mes para
confirmar la resolución de los síntomas (grado de
recomendación C).
Neuritis vestibular (20%)16
Cuadro vertiginoso incapacitante (marcada dificultad
para la marcha y la bipedestación en las primeras
horas), de inicio brusco, con gran cortejo vegetativo,
sin síntomas neurológicos ni auditivos, autolimitado
(2-7 días de duración), aunque en los ancianos pue-
de quedar un cierto grado de inestabilidad que puede durar meses, suele ir precedido de un cuadro catarral. El diagnóstico diferencial con el VPPB queda
reflejado en la tabla 7. En el 20% de los pacientes
puede recurrir o quedar un VPPB residual. El tratamiento incluye el uso de corticoides (1 mg/kg/día de
prednisona o equivalente durante 10 días). El uso de
antivirales es controvertido. Es aconsejable la rehabilitación vestibular en la fase de recuperación.
Síndrome de Ménière (12%)
Se caracteriza por episodios de vértigo de aparición
brusca de entre 20 minutos y varias horas de duración (menos de un día), con síntomas vegetativos,
hipoacusia, acúfenos unilaterales (tipo caracola),
precedidos por sensación de plenitud en el oído con
distorsión en la percepción de los ruidos. Estas crisis
se presentan de forma recurrente durante años con
períodos de remisión intercrisis, su evolución es progresiva e impredecible, y con el paso del tiempo
pueden desaparecer las crisis vertiginosas quedando como secuela una hipoacusia permanente. Es
idiopático y su fisiopatología consiste en la hipertensión de la endolinfa. Para su diagnóstico se requieren al menos dos episodios de vértigo y la confirmación audiométrica de una hipoacusia neurosensorial
26
PROTOCOLOS 3.indd 26
09/09/2011 11:56:47
FMC – Protocolos
Tabla 5. Diagnóstico diferencial entre vértigo periférico y central
Diagnóstico diferencial
Vértigo periférico
Clínica
Nistagmo
Tests vestibulares-Romberg
Índices de Barany
Marcha de Babinski-Weil
Unterberger
Vértigo central
Súbito y paroxístico
Intenso
Rotatorio bien definido
Influencia postural
Vegetatismo intenso
Síntomas ORL (no en VPPB/neuritis
vestibular)
Síndrome vestibular completo (nistagmo,
Romberg, índices y marcha en estrella)
Proporcionado (todas las alteraciones
clínicas tienen similar intensidad)
Siempre
Período de latencia
Fatigable
Rotatorio/horizonto-rotatorio
Componente rápido hacia lado sano
Armónico (fase rápida del nistagmo a
un lado y Romberg, índices, marcha,
Unterberger hacia el otro)
Aparece con unos segundos de retraso al
cerrar los ojos y lateraliza hacia el lado
afectado
Lateraliza hacia el lado afectado
Lateraliza hacia el lado afectado o marcha
en estrella
Lateraliza hacia el lado afectado
Lento y progresivo
Leve
Mal definido
No
Leve
Síntomas del SNC
Síndrome vestibular incompleto
Desproporcionado
Puede no existir
Sin período de latencia
No fatigable
Vertical u horizontal puro
No se relaciona
Disarmónico
Latero pulsión inmediata y
desviación indiferente intensa
Desviación indiferente e intensa
Desviación indiferente o marcha en
zigzag
Desviación indiferente
ORL: otorrinolaringológico; SNC: sistema nervioso central; VPPB: vértigo posicional paroxístico benigno.
Tomada de Salazar7.
Tabla 6. Fármacos antivertiginosos
Grupos
Antihistamínico
Fármacos
Dosis
Acción
Segunda elección
Dimenhidrinato (A)
50 mg cada
4-6 h
Antivertiginosa
Meclozina
Prometazina
25 mg cada
12 h
Anticolinérgica
Hidroxicina
Neurolépticos
Tietilperazina (C)
6,5 mg cada 8 h
Benzodiacepinas
Diazepam
Vasodilatadores
Lorazepam
Betahistina
5-10 mg cada
8-12 h
1 mg cada 12 h
8 mg cada 8 h
Sedante/antiemética
Antivertiginosa/antiemética
Reducir dosis en ancianos.
No usar en la enfermedad
de Parkinson
Ansiolítica/supresora
vestibular
Sulpiride
Antivertiginoso
Tomada de Martínez y García .
10
con reclutamiento. El tratamiento sintomático es similar al de todo síndrome vertiginoso agudo17. El tratamiento fisiopatológico se basa en el uso de diuréti-
cos (hidroclorotiazida más triamtereno) y la restricción de sal para disminuir el hídrops endolinfático, y
vasodilatadores (aunque no hay estudios controla-
27
PROTOCOLOS 3.indd 27
09/09/2011 11:56:47
FMC – Protocolos
Con el paciente sentado en la camilla de exploración, se le gira la cabeza 45° hacia el lado afectado. Sosteniendo la cabeza del paciente,
el médico lo coloca rápidamente en posición de decúbito supino con la cabeza colgando un ángulo de 20° sobre el eje de la mesa de exploración
(como en la maniobra de Hallpike). Observe los ojos para detectar nistagmo. Mantenga esa postura 1-2 minutos cuando ceda el nistagmo, gire la
cabeza 90° hacia el otro lado y mantenga esa posición 30 segundos. Finalizados éstos, gire la cabeza otros 90° adicionales mientras el paciente rota
su cuerpo 90° en la misma posición. A continuación debería aparecer un segundo nistagmo. El paciente permanece en esta posición otros 30
segundos. Posteriormente, el paciente vuelve a la posición de sentado. Toda la maniobra debe durar menos de 5 minutos. Está contraindicada en
casos de artrosis grave cervical o estenosis carotídea significativa
Figura 1. Maniobra de reposición canalicular de Epley. Tomada de Martínez y Moreno6.
dos que confirmen la eficacia de estos fármacos). Si
no hay respuesta al tratamiento o la sintomatología
es incapacitante, se pueden realizar técnicas quirúrgicas específicas, como shunt endolinfático, neurectomía vestibular o laberintectomía, esta última opción en oídos cofóticos. Los tratamiento ablativos
son eficaces, pero representan un riesgo elevado de
lesiones graves en el paciente mayor.
Vértigo cervical
El origen cervical del vértigo es controvertido. Se
atribuye a la estimulación del simpático cervical, a
isquemia inducida por compresión mecánica de las
arterias vertebrales o a alteraciones en la propiocepción cervical. Cuando el vértigo obedece a este
último mecanismo, tiene características periféricas.
La radiología tiene escaso valor para el diagnóstico, porque a partir de los 50 años los cambios de-
generativos son frecuentes en pacientes asintomáticos.
Vértigos centrales
Accidente cerebrovascular (6,5%)
Puede originarse por hemorragia cerebelosa o por isquemia de alguno de los territorios vasculares siguientes: arteria cerebelosa (se denomina síndrome
de Wallenberg cuando se afecta la postero-inferior y
síndrome protuberancial cuando la afectada es la antero-inferior), tronco del encéfalo, arteria vertebrobasilar o arteria laberíntica. Es la causa más frecuente de
vértigo central, especialmente en ancianos con factores de riesgo vascular. Cursa con vértigo agudo central asociado o no a síntomas neurológicos (diplopía,
disartria, déficits motores o sensitivos) y su tratamiento es igual a cualquier accidente cerebrovascular.
28
PROTOCOLOS 3.indd 28
09/09/2011 12:08:56
FMC – Protocolos
Tabla 7. Diagnóstico diferencial entre vértigo posicional paroxístico benigno y neuritis vestibular
Diagnóstico diferencial
Vértigo posicional paroxístico
benigno
Neuritis vestibular
Intensidad del vértigo
Moderada
Duración de la crisis
Edad de presentación más
frecuente
Maniobra de Dix-Hallpike
Minutos
50-70 años
Grave. Obliga en algunas ocasiones
al encamamiento
Horas, días
Adulto joven
Positiva
Negativa
El paciente se sienta en la cama con los ojos cerrados y se le indica
que se deje caer hacia un lado y hacia el otro, 4-5 veces por sesión,
efectuando 3-4 sesiones al día durante 4-5 días. En cada posición debe
descansar unos segundos hasta que desaparezca el vértigo
de forma paulatina
Tabla 8. Medidas no farmacológicas recomendadas
en la prevención de la hipotensión ortostática
En la cama: dormir con la cabecera levantada
15-30 cm. Ejercicios de dorso-flexión de los pies
antes de levantarse. Incorporarse de la cama
lentamente.
Alimentación: distribuirla en pequeñas comidas
y tomar 1-2 tazas de café después de ellas.
Beber abundantes líquidos. Evitar el consumo de
alcohol.
Contrapresión isométrica: cruzar las piernas,
agarrarse de las manos, tensar los brazos para
aumentar la presión arterial.
Evitar estar de pie durante un tiempo prolongado,
sobre todo después de comer.
Durante la defecación o la micción no forzar en
exceso.
Ejercicio físico: adecuado a la edad del paciente.
Evitar ejercicio intenso.
Minimizar el calor del ambiente. Buscar lugares
frescos y secos, sobre todo en verano.
Tomada de Llor31.
Figura 2. Ejercicios posicionales de Brandt-Daroff. Tomada de Salazar7.
Presíncope
Es la percepción de pérdida de consciencia inminente y se debe a una disminución de la perfusión cerebral difusa, transitoria y súbita. Se desencadena al
estar de pie y mejora con el decúbito. Puede ir precedido de sudoración, palidez, visión borrosa o acúfenos. A diferencia del síncope, no se produce pérdida de consciencia ni del tono postural. Las causas
más frecuentes que pueden provocarlo quedan reflejadas en la tabla 2.
Hipotensión ortostática
Es un problema frecuente en el anciano (prevalencia
5-30%). La hipotensión ortostática aguda es gene-
ralmente secundaria a la pérdida de líquidos por
trastornos gastrointestinales o fármacos como los
diuréticos u otros antihipertensivos, pérdida de sangre o insuficiencia adrenal, mientras que la crónica
se debe a alteración en los mecanismos de regulación de la presión arterial y disfunción autonómica18
(primaria o asociada a otras afecciones, como demencia por cuerpos de Lewy o neuropatía diabética). Es necesario investigar si la hipotensión ortostática (HO) es sintomática y en qué momento del día y
circunstancias se produce. El diagnóstico se basa
en la toma de presión arterial en decúbito y bipedestación, es necesario la toma de la frecuencia cardíaca (FC), ya que permite diferenciar las causas no
neurógenas (aumento de la FC mayor a 15 latidos/
min al ponerse de pie) de las neurógenas (no hay
taquicardia compensadora). Deben realizarse estudios complementarios: electrocardiograma y analítica inicialmente. El tratamiento sólo se plantea en las
29
PROTOCOLOS 3.indd 29
09/09/2011 11:56:49
FMC – Protocolos
HO sintomáticas y debe realizarse de una forma escalonada, evitando potenciales hipotensores seguido de medidas no farmacológicas31 (tabla 8), y si no
hay mejoría o es muy incapacitante se iniciará tratamiento con fludrocortisona (0,1 mg/día) o antiinflamatorios no esteroideos18.
Presíncope vasovagal
La incidencia real y la prevalencia en las personas
mayores no se ha establecido aún, y sigue habiendo dudas sobre si los mecanismos fisipatológicos
del presíncope son los mismos que en el síncope
(debido a diferentes grados de activación o depresión del sistema nervioso autónomo)19. En los pacientes mayores, las causas cardiovasculares y el
efecto de los fármacos son frecuentes. El diagnóstico se basa en la historia clínica, la exploración física, la analítica, el electrocardiograma y otras pruebas, según la sospecha diagnóstica (ecocardiograma, holter, estudios electrofisiológicos, etc.). En los
casos recurrentes o de difícil diagnóstico, se utilizan
pruebas especiales, como la mesa basculante o tilt
test20 (la positividad de la prueba viene dada por la
capacidad de reproducir los síntomas del paciente
al situarlo en la mesa según un protocolo establecido y aplicando agentes farmacológicos, como isoproterenol o nitroglicerina, con seguimiento electrocardiográfico y de presión arterial). Es necesario informar al paciente sobre la naturaleza de su
proceso, aunque en esta edad puede no tener un
curso tan benigno como en los pacientes jóvenes.
Se deben evitar situaciones que lo puedan desencadenar, como ambiente caluroso y húmedo, la bipedestación prolongada o el consumo reducido de
agua. Si es posible, hay que retirar o cambiar el tratamiento hipotensor. Maniobras como tensar los puños cerrados fuertemente o cruzar las piernas puede retrasar el presíncope hasta que el paciente
adopte la posición de decúbito. En ancianos no se
recomienda incrementar el consumo de sal por la
alta prevalencia de hipertensión arterial. Respecto
al papel de los fármacos, los datos son limitados en
las personas de edad, sin poder apoyar el uso de
un fármaco sobre otros. Se han utilizado: bloqueadores beta; midodrina (agonista alfaconstrictor, que
podría estar indicada en pacientes con síntomas
frecuentes refractarios a las medidas no farmacológicas) (grado de recomendación B); sin embargo,
en los ancianos sus efectos secundarios pueden limitar su uso21, e inhibidores de la recaptación de
serotonina (paroxetina). La implantación de marcapasos puede considerarse en situaciones especiales (grados de recomendación A/B).
Hipersensibilidad del seno carotídeo
Se define como una respuesta anormal al masaje del
seno carotídeo, usualmente asociada a síncope o
presíncope, aunque puede ocurrir en pacientes asintomáticos. Esta respuesta anormal puede ser: cardioinhibitoria (que se manifiesta por asistolia mayor o
igual a 3 segundos), vasopresora (disminución de la
presión arterial sistólica igual o superior a 50 mmHg)
o mixta. Se produce por un aumento del tono vagal22
que forma parte de un trastorno autonómico generalizado, y puede desencadenarse por el giro de la cabeza o compresión en el cuello. Es un fenómeno asociado a la edad, cuya prevalencia va aumentando con
ella23. El tratamiento consiste en evitar la manipulación
del cuello. Hay que disminuir o eliminar en lo posible
los vasodilatadores y, si estas medidas fueran insuficientes, puede ser necesario el uso de marcapasos.
Desequilibro
Se define como una sensación de caída inminente
y se caracteriza por inestabilidad en la bipedestación y la marcha, desaparece al tumbarse o sentarse. Es más llamativo al andar sobre una superficie
blanda y en la oscuridad. Se debe a la pérdida de
la capacidad para mantener la proyección del centro de gravedad dentro de la base de sustentación24
por afectación de los sistemas visual, vestibular,
propioceptivo, cerebral y del aparato locomotor. El
paciente lo localiza a nivel del tronco, mientras que
en el vértigo tiende a localizarse a nivel cefálico.
Son muchas las causas que pueden originarlo25.
Sin embargo, entre ellas destaca una por su frecuencia en el anciano: el déficit sensorial múltiple
provocado por la alteración que presentan las personas mayores en los tres sistemas encargados del
equilibrio. Los pacientes no pueden hacer movimientos adaptativos rápidos y tienen miedo a caer.
El diagnóstico es de exclusión. Su tratamiento consiste en corregir los déficits sensoriales que se
pueda (audición y visión), eliminar barreras arquitectónicas en el hogar, evitar la polimedicación,
ejercicios de rehabilitación del equilibrio y recomendar el uso de bastón.
Mareo inespecífico
Se trata de una sensación vaga, difícil de definir, que
no puede incluirse en las otras tres categorías. Se
30
PROTOCOLOS 3.indd 30
09/09/2011 11:56:49
FMC – Protocolos
ha relacionado con trastornos psiquiátricos, como
ansiedad26, depresión, trastorno de conversión27 y
alteraciones de la personalidad. Su diagnóstico es
de exclusión, aunque no debemos apresurarnos en
asumirlo, ya que también pueden originarlos otros
procesos, como bloqueos cardíacos o enfermedad
vestibular crónica compensada28. Su tratamiento será el de la enfermedad de base.
Criterios de derivación
Urgente
– Mareo con focalidad neurológica actual o en las 24
horas previas.
– Mareo con alteraciones clínicas (dolor torácico,
disnea, etc.) o electrocardiográficas (bloqueo auriculoventricular, isquemia, arritmias) que requieran tratamiento urgente.
Ordinario o preferente
– Mareo con síntomas cocleares (hipoacusia y acúfenos).
– Mareo con síntomas neurológicos y/o cardiológicos no urgentes.
– Mareo recurrente o crónico, descartado trastorno
psiquiátrico.
– Falta de diagnóstico etiológico después de un estudio adecuado.
Pronóstico
En general es bueno, aunque depende de la causa
que origine el mareo. En el anciano no se debe olvidar que puede existir una causa grave de fondo que
puede requerir una actuación inmediata.
Tratamiento
El tratamiento debe cubrir varios objetivos: debemos
tratar las causas tratables, revisar la medicación y
ajustarla periódicamente, motivar a nuestros pacientes para realizar ejercicio físico y reentrenamiento
del equilibrio, no abandonar sus actividades sociales
para de esta manera no sólo tratar el síntoma, sino
también ofrecer una calidad de vida mayor a nuestros pacientes29,30.
Bibliografía
1. Rangan S, Ayyar A, Sundar S. Dizziness in the elderly. Br J
Hosp Med. 2011;72:4-7.
2.Maarsingh OR, Dros J, Schellevis GF, Van Weert CH, Bindels PJ, Horst EH. Dizziness reported by elderly patients in
family practice: prevalence, incidence and clinical characteristics. BMC Fam Pract. 2010;11:2.
3. Drachman D, Hart C. An approach to the dizzy patient. Neurology. 1972;22:323-34.
4. Altamar G, Curcio C, Rosso V, Osorio JL, Gomez F. Assessment of dizziness in the elderly population in a special clinic
for the treatment of lack of stability, vertigo and falls. Acta
Med Colomb. 2008;33:2-10.
5.Maarsingh OR, Dros J, Schellevis GF, Van Weert CH, Van
der Windt DA, Ter Riet G, et al. Causes of persistent dizziness in elderly patients in primary care. Ann Fam Med.
2010;8:196-205.
6. Martinez JM, Moreno P. Síndromes vertiginosos en atención
primaria. El médico formación acreditada. 2006;20:25-44.
7. Salazar MJ. Mareo y vértigo. En: Semfyc editores. Guía de
Actuación en Atención Primaria. Barcelona: 2006. p. 369-78.
8. Kovar M, Jepson T, Jones S. Diagnosing and treating benign
paroxysmal positional vertigo. J Gerontol Nurs. 2006;32:22-7.
9.Garcia G, Contreras JD, Rodríguez JL, López I, Moñux A.
Vértigo. En: Diagnóstico y tratamiento médico. Madrid:
Marbán editores; 2009. p. 574-9.
10. Martinez L, García E. Manejo del vértigo en atención primaria. AMF. 2009;5:265-9.
11.Bhattacharyya N, Baugh RF, Orvidas L, Barrs D, Bronston
LJ, Cass S, et al; American Academy of OtolaryngologyHead and Neck Surgery Foundation. Clinical Practice Guideline benign paroxysmal positional vertigo. Otolarygol Head
Neck Surg. 2008;139(5 Suppl 4):547-81.
12. Clinch CR, Kahill A, Klatt LA, Stewart D. Clinical inquiries.
What is the best approach to benign paroxysmal positional
vertigo in the elderly? J Fam Pract. 2010;59:295-7.
13.Fife TD, Iverson DJ, Lempert T, Furman JM, Baloh RW,
Tusa RJ, et al; Quality Standars Subcommittee, American
Academy of Neurology. Practice parameter: therapies for
benign paroxysmal positional vertigo (and evidence –based
review): report of the Quality Standards Subcommittee of
the American Academy of Neurology. Neurology. 2008;70:
2067-74.
31
PROTOCOLOS 3.indd 31
09/09/2011 11:56:49
FMC – Protocolos
14.Lee SH, Kim JS. Benign paroxysmal positional vertigo. J
Clin Neurol. 2010;6:51-63.
implications for diagnosis of syncope and falls. Arch Intern
Med. 2006;166:515-20.
15.Fyrmpas G, Rachovitsas D, Haidich AB, Constantinidis J,
Triaridis S, Vital V, et al. Are postural restrictions after an
Epley maneuver unnecessary? First results of a controlled
study and review of the literature. Aurius Nasus Larynx.
2009;36:637-43.
24.Manckoundia P, Mourey F, Perennou D, Pfitzenmeyer P.
Backward disequilibrium in elderly subjects. Clin Interv Aging. 2008;3:667-72.
16.Uneri A, Polat S. Vertigo, dizziness and imbalance in the
elderly. J Laryngol Otol. 2008;122:466-9.
17. Vibert D, Caversacci M, Hausler R. Meniere’s disease in the
elderly. Otolaryngol Clin North Am. 2010;43:1041-6.
18. Gupta V, Lipsitz LA. Orthostatic hypotension in the elderly:
diagnosis and treatment. Am J Med. 2007;120:841-7.
19.Aydin MA, Salukhe TV, Wilke I, Willems S. Management
and therapy of vasovagal syncope: A review. World J Cardiol. 2010;2:308-15.
20. Vaneiro G, Lopez G, Pintos A, Vanerio A, Vidal L, Fernandez
P. Síncope, presíncope y mareos en el adulto mayor: utilidad
de la prueba de inclinación en el proceso diagnóstico. Rev
Esp Geriatr Gerontol. 2007;42:11-9.
25. Olmos Z, Abad M, Perez J. Síndrome de temor a caerse en
personas mayores de 65 años con mareos de repetición: estudio descriptivo. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2010;45:274-7.
26. Gufoni M, Guidetti G, Nuti D, Pagnini P, Vicini C, Tinelli C,
et al. The relationship between cognitive impairment, anxiety
–depression symptoms and balance and spatial orientation
complaints in elderly. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2005;25(3
Suppl 79):12-21.
27. Honaker JA, Gilbert JM, Staab JP. Chronic subjective dizziness versus conversion disorder: discussion of clinical findings and rehabilitation. Am J Audiol. 2010;19:3-8.
28.Gazzola JM, Aratani MC, Doña M, Macedo C, Fukujima
MM, Gananca MM. Factors relating to depressive symptoms
among elderly people with chronic vestibular dysfunction.
Arq Neuropsiquiatr. 2009;67:416-22.
21. Tan MP, Parry SW. Vasovagal syncope in the older patient. J
Am Coll Cardiol. 2008;51:599-606.
29. Takano NA, Cavalli SS, Gananca MM, Caovilla HH, Santos
MA, Peluso ED. Quality of life in elderly with dizziness.
Braz J Otorhinolaryngol. 2010;76:769-75.
22. Tan MP, Kenny AR, Chadwick TJ, Kerr SR, Parry SW. Carotid sinus hypersensitivity : disease state or clinical sing of
ageing? EUROPACE. 2010;12:1516-7.
30.Lasisi AO, Gureje O. Disability and quality of life among
community elderly with dizziness: report from the Ibadan
study of ageing. J Laryngol Otol. 2010;124:957-62.
23.Kerr SR, Pearce MS, Brayne C, Davis RJ, Kenny RA. Carotid sinus hypersensitivity: in asymptomatic older persons:
31. Llor JL. Presión arterial baja. En: Guía de Actuación en Atención Primaria. Barcelona: Semfyc editores; 2006. p. 32-5.
32
PROTOCOLOS 3.indd 32
09/09/2011 11:56:49
FMC – Protocolos
Insomnio en el anciano
Los trastornos del sueño son muy comunes en cualquier edad, pero su prevalencia aumenta claramente
con los años. Uno de cada cinco españoles presenta
insomnio y este porcentaje se eleva al 40% en los
mayores de 65 años1.
Hay la creencia por parte de la población, y lo que es
peor del personal sanitario, que los trastornos del sueño
son fisiológicos en los ancianos, debido al proceso de
envejecimiento y por este motivo en muchas ocasiones
es infratratado, infradiagnosticado o incluso ignorado.
Otro dato a tener en cuenta es que los pacientes ancianos pueden quejarse de otra sintomatología: sólo el 5%
refiere quejas de insomnio espontáneamente, el 26% se
queja de otros síntomas y el 69% nunca lo mencionan2.
El insomnio clínicamente se define como la queja de
alteración del sueño, valorado como insatisfactorio,
lo cual es una percepción subjetiva. Tal como se
puede apreciar en la tabla 1, dependiendo de la clasificación utilizada, el diagnóstico puede variar algo,
pero en general se trata de la dificultad para conciliar el sueño, para mantenerlo o despertarse temprano, o tener un sueño no reparador de modo crónico
o de pobre calidad, siempre que esto suceda en
condiciones adecuadas para dormir y que conlleve
una repercusión en la vida diaria (fig. 1).
En la tabla 1 se describen varias clasificaciones de
los trastornos del sueño. La Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño (ICSD, del inglés International Classification of Sleep Disorders)3 distingue tres grandes grupos de enfermedades del sueño:
disomnias, parasomnias (trastornos patológicos que
suceden durante el sueño) y trastornos psiquiátricos
del sueño. Esta clasificación exige que se den las circunstancias adecuadas para dormir. Otras, como la
CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades)
o el DSM-IV (cuarta edición del Manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales)4, inciden en la
duración del insomnio superior a un mes, en las que
también hay variaciones respecto a la repercusión5.
Cambios en el sueño
con la edad
Los cambios más llamativos en los ancianos son los
episodios repetidos y frecuentes de microdesperta-
res, que alteran el patrón homeostático del control
del sueño, lo cual hace que no sea reparador5-9.
Aunque muchos piensan que con la edad se duerme menos, los análisis de estudios de polisomnografía muestran que los individuos sin afección
duermen unas 7 horas, igual que los adultos jóvenes5. Casi todos los cambios más llamativos que suceden en la arquitectura del sueño se producen en
la juventud y en las edades medianas5. El sueño de
ondas lentas disminuye de forma destacada de los
16 a los 35 años, y se estabiliza alrededor de los 60
años. También sucede esto con la mayoría de los
parámetros del sueño. Pero con la edad, además de
los cambios fisiológicos, nos hacemos más sensibles a las condiciones ambientales de luz, ruido y
temperatura, además de la presencia frecuente de
enfermedades crónicas, y todo ello repercute en la
calidad y en la duración del sueño.
Por esto, el patrón sueño anciano se caracteriza (fig. 2)
por una disminución de la eficiencia (relación entre el
tiempo que se pasa durmiendo del total que se pasa
en la cama) y de las ondas lentas (estadios 3-4),
un aumento en los microdespertares tras dormirse, un
sueño polifásico, una desestructuración mayor de
las fases del sueño, una dificultad mayor para conciliar el sueño después de los despertares (aumento
de la latencia para quedarse dormido), menor latencia de la primera fase REM, disminución progresiva
del umbral del despertar con estímulos auditivos,
cambios en los ritmos circadianos y una percepción
mayor de la mala calidad del sueño5-9.
Etiopatogenia
Algunos factores de riesgo predisponentes para el
insomnio son: el sexo femenino, la perimenopausia y
posmenopausia, la edad avanzada, los ingresos bajos, estar solo, viudo, divorciado o separado, tener
un menor nivel socioeconómico, la baja actividad física y las enfermedades médicas o psiquiátricas
concomitantes.
Las situaciones estresantes serán los factores precipitantes y el miedo a no dormir, las creencias y comportamientos no adaptativos son factores perpetuadores.
33
PROTOCOLOS 3.indd 33
09/09/2011 11:56:49
FMC – Protocolos
Tabla 1. Definición de insomnio y clasificaciones de los trastornos del sueño
ICDS
Dificultad para el
inicio del sueño,
mantenimiento,
despertar
temprano
Sueño no
reparador o de
baja calidad, a
pesar de unas
condiciones
adecuadas para
dormir
CIE-10
Dificultad para
dormirse,
mantener el
sueño o sueño
no reparador
Tres veces a la
semana durante
más de 1 mes
DSM-IV
Quejas para
iniciar, mantener
el sueño o
de sueño no
reparador
Al menos durante
1 mes
Y al menos una
1. Disomnias
manifestación de deterioro
– Trastornos intrínsecos del sueño
diurno: fatiga, malestar,
– Trastornos extrínsecos del sueño
alteración de la memoria,
– Trastornos del ritmo circadiano del
concentración, atención,
sueño
disfunción social, en el
2. Parasomnias
rendimiento en el trabajo,
– Trastornos del despertar
en la escuela, irritabilidad,
– Trastornos de la transición sueño-vigilia
somnolencia diurna,
– Parasomnias asociadas habitualmente
reducción de la motivación,
con el sueño REM
iniciativa, energía, cometer
3. Trastornos del sueño asociados con
errores en el trabajo o
procesos médicos o psiquiátricos
conduciendo, cefaleas,
– Asociados con trastornos mentales
molestias gastrointestinales,
– Asociados con trastornos neurológicos
tensionales,
– Asociados con otros procesos médicos
preocupaciones por el
sueño
Ocasiona malestar personal o Trastornos no orgánicos del sueño
interfiere en la vida diaria
– Insomnio no orgánico
– Hipersomnio no orgánico
– Trastorno no orgánico del ciclo sueñovigilia
– Sonambulismo
– Terrores nocturnos
– Pesadillas
– Otros trastornos no orgánicos del sueño
– Trastorno no orgánico del sueño de
origen sin especificación
Clínicamente ocasiona
1. Trastornos primarios del sueño
ansiedad, deterioro social,
– Disomnias (insomnio primario,
profesional u en otras esferas
hipersomnia primaria, narcolepsia,
trastorno del sueño relacionado con
la respiración, trastorno del ritmo
circadiano, disomnia no especificada)
– Parasomnias (pesadillas, terrores
nocturnos, sonambulismo, parasomnia
no especificada)
2. Trastornos del sueño relacionados con
otro trastorno mental
– Insomnio relacionado con otro trastorno
mental
– Hipersomnia relacionada con otro
trastorno mental
3. Otros trastornos del sueño
– Trastorno del sueño debido a una
enfermedad médica
– Trastorno del sueño inducido por
consumo de sustancias
CIE-10: Clasificación Internacional de Enfermedades; ICSD: International Classification of Sleep Disorders; DSM-IV: cuarta edición del
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.
Tomada de Wilson et al16.
Se considera que sólo el 10% es primario y el 90%
es “comórbido” con enfermedades médicas, psiquiátricas o trastornos primarios del sueño (apnea
obstructiva del sueño, síndrome de piernas inquietas).
Consecuencias
El insomnio provoca importante morbilidad y mortalidad10 y afecta a la calidad de vida. La morbili-
34
PROTOCOLOS 3.indd 34
09/09/2011 11:56:50
FMC – Protocolos
Insomnio. Puede estar presente más de un tipo de síntomas.
Los síntomas pueden variar con el tiempo
Repercusión al día siguiente
Dificultad para
dormirse (5%)
Incapacidad para
permanecer dormido
o para
volverse a dormir
si se despierta (70%)
Pobre calidad
del sueño
Despertar temprano
(4%)
Figura 1. Manifestaciones clínicas del insomnio.
dad asociada con el insomnio no tratado va desde
astenia, problemas de memoria y concentración,
dificultad para cumplir las tareas diarias, hasta
problemas psiquiátricos, como ansiedad, depresión e irritabilidad, además de accidentes laborales y de tráfico. En los ancianos puede haber una
alteración de la deambulación con un riesgo mayor de caídas.
Diagnóstico del
insomnio en el anciano.
Peculiaridades
Los pacientes ancianos presentan unas características peculiares, con una pluripatología mayor, tendencia a la incapacidad y frecuentemente están polimedicados. Hay errores en la toma de la medicación, falta de adherencia y aumento de las
reacciones adversas a medicamentos. No es raro
encontrarse con una presentación atípica de la enfermedad, con importante condicionantes funcionales, sociales y un consumo elevado de recursos
asistenciales. Hay que tener en cuenta que muchas
veces no se quejan del insomnio. En la tabla 2 se
muestran las particularidades del sueño en los mayores.
Aproximación diagnóstica
En el diagnóstico del insomnio (fig. 3) debemos seguir
una metodología similar a otros procesos, con la realización de una valoración geriátrica integral que englobe tanto aspectos clínicos, como funcionales,
mentales y sociales. Es fundamental analizar la comorbilidad del insomnio. Al centrarnos en el insomnio,
deberemos indagar sobre: a) hábitos del sueño (preguntar al paciente a qué hora apaga la luz, cuántos
minutos le lleva dormirse desde que se acuesta,
cuántas veces se despierta y cuánto tarda en dormirse, a qué hora se despierta definitivamente y cuánto
tiempo más permanece en la cama); b) la calidad del
sueño (de la información anterior se obtiene la eficiencia, que es el porcentaje de tiempo gastado en la
cama estando despierto. Por ejemplo, si está 9 horas
en la cama y duerme 7, la eficiencia es del 77%. Una
eficiencia se considera óptima entre el 80 y el 85%;
por debajo del 75% es indicativa de pobre calidad, y
superior al 90%, de deprivación de sueño); c) cómo
se siente al día siguiente al levantarse y durante el
día; d) cómo se ha desarrollado el problema; e) la
existencia de quejas previas; f) aspectos psicológicos
de nuestro anciano, y g) las creencias y las expectativas que él tiene respecto a su problema. También debemos valorar la existencia de ronquidos o movimientos paradójicos de piernas. Para realizar una anam-
35
PROTOCOLOS 3.indd 35
09/09/2011 11:56:50
FMC – Protocolos
Inicio
del sueño
Despiertos
Último episodio
REM de la noche
Primer
episodio REM
Estadios del sueño
REM
1
2
3
4
1
2
3
4
Horas de sueño
5
6
7
8
Primer
episodio REM
Inicio
del sueño
Despiertos
Estadios del sueño
REM
1
2
3
4
1
2
3
4
Horas de sueño
5
6
7
7
Figura 2. Hipnograma. Comparación de los ciclos del sueño en jóvenes y ancianos. Tomada de Neubauer28.
nesis adecuada disponemos de unas preguntas clave
(tabla 3) que nos van a informar del patrón, la calidad
del sueño, el funcionamiento diurno, las quejas y el
funcionamiento psicológico11-17.
En la práctica clínica diaria, además de las preguntas clave, la información que obtengamos del familiar nos va ayudar a identificar apneas y la repercusión que tiene el insomnio en la vida del paciente8.
Los profesionales de la salud deberían interrogar
periódicamente a sus pacientes sobre síntomas de
insomnio en sus exámenes de salud (grado de recomendación A)18.
El diario del sueño (tabla 4) resulta un instrumento
de utilidad en atención primaria. Sirve para conocer
las características del sueño y requiere una cierta
práctica, para lo que debe realizarse durante al menos 7 o, mejor, 15 días. También sirve de evaluación
del tratamiento instaurado, para lo que debe utilizarse durante al menos 2 meses. El diario se adapta a
las características y las necesidades personales, recoge la hora de acostarse, levantarse, tiempo que
tarda en dormirse, el número de veces que se despierta por la noche, cómo se sintió por la mañana,
tiempo total despierto por la noche y las horas que
duerme durante el día.
Realizar una historia del sueño en profundidad es
esencial para identificar la causa y la consecuencia
del insomnio. Además, el examen físico es un elemento importante en la evaluación de los pacientes
insomnes con síntomas médicos (grado de recomendación A)18.
Las escalas en insomnio se reservan para la investigación clínica. Pueden servir como guía de la entrevista clínica, pero en ningún caso la sustituyen18. En-
36
PROTOCOLOS 3.indd 36
09/09/2011 12:20:04
FMC – Protocolos
Tabla 2. Peculiaridades del sueño en las personas
mayores
Tendencia a las siestas o “cabezadas” múltiples
durante el día
Sueño más fragmentado
Mayor número de despertares nocturnos, que
pueden ser más prolongados
Disminución de la capacidad de recuperación del
sueño tras períodos de privación de éste
Disminución de la cantidad de sueño, respecto al
tiempo en cama (eficiencia)
Disminución progresiva del umbral del despertar
con estímulos auditivos (sueño más ligero)
Aparente tendencia a un sueño nocturno adelantado
y a un despertar temprano
Mayor percepción de mala calidad del sueño,
especialmente en el sexo femenino
Coexistencia de pluripatología y polifarmacia
Coexistencia con condicionantes económicos
y sociales
ción encontramos: la técnica de intención paradójica
y de reestructuración cognitiva14,16-18.
Tratamiento cognitivo
Su objetivo es cambiar las creencias y las actitudes
que tiene el paciente sobre el sueño y el insomnio,
expectativas erróneas, y el miedo excesivo a las consecuencias. Es el tratamiento más efectivo (grado de
recomendación A). Es tan efectivo como la medicación y su efecto se prolonga después de haber finalizado. Suele emplearse con técnicas combinadas20.
Técnicas de relajación
tre ellas destacan el Índice de Gravedad del Insomnio (fig. 4) y la escala de Pittsburgh.
No son tan efectivas como la restricción del sueño.
Ayudan a controlar la ansiedad anticipatoria: escuchar música suave, cinta de relajación, ejercicios de
relajación muscular, respiración diafragmática, visualización de imágenes agradables, meditación,
autohipnosis, el sistema Jacobsen, el entrenamiento
autógeno de Schultz y el yoga.
Tratamiento
Control de estímulos
Tomada de Guía de Práctica Clínica para el manejo de los
pacientes con insomnio en atención primaria18.
El objetivo del tratamiento consiste en mejorar la calidad, la cantidad de sueño y el funcionamiento durante el día, reducir la latencia de sueño y los despertares nocturnos, así como incrementar el tiempo
total que se está dormido. Para ello, se disponen de
distintas estrategias. En la figura 5 aparece el esquema de tratamiento. Las intervenciones no farmacológicas son efectivas en el manejo del insomnio y
en algunos casos se utilizan combinadas con el tratamiento farmacológico14,16,19.
La educación para la salud es uno de los pilares básicos del abordaje en atención primaria, tanto individual, como grupal. Se enseñan unas medidas de higiene del sueño (fig. 6), pero no es suficiente con
proporcionar una hoja aislada de consejos, hay que
trabajarlos con el paciente23.
Los tratamientos psicológicos se utilizan poco en
atención primaria. Para reducir la sintomatología del
insomnio, como técnicas de primera elección en
atención primaria se recomiendan: técnicas de relajación, de control de estímulos y de restricción del
tiempo en la cama. Como técnicas de segunda elec-
El objetivo es que el paciente vuelva a asociar la cama con el sueño y restablezca una conducta vigiliasueño adecuada. Para ello se indica al paciente que
debe ir a la cama únicamente con sueño, usar la cama sólo para dormir.
Restricción del sueño
Busca ajustar el tiempo en cama al tiempo real que
se duerme, una ligera deprivación de sueño favorece un sueño más eficaz. Se reduce el número de
horas de dormir, a no menos de 4 h, y no se permite
dormir fuera de este horario.
Programas de ejercicio físico
La participación activa en programas de ejercicio físico diseñados para pacientes con más de 60 años
de edad mejora la latencia, la duración, la calidad
37
PROTOCOLOS 3.indd 37
09/09/2011 11:56:50
FMC – Protocolos
Paciente con
quejas de sueño
Consecuencias
diurnas y deterioro
clínicamnete
significativo
No
Sí
No insomnio
(duerme poco)
Duración
< 1 semana
Duración < 1 mes
Insomnio
transitorio
Insomnio
agudo
Existe estresor
No existe estresor
Existe un trastorno
adaptivo
Insomnio
secundario
Sí
No
Trastorno
adaptivo
Insomnio
primario
Duración > 1 mes
Insomnio
crónico*
(fig. 3B)
Figura 3A. Algoritmo diagnóstico del insomnio.
38
PROTOCOLOS 3.indd 38
09/09/2011 13:05:20
FMC – Protocolos
*Insomnio
crónico
Existe enfermedad médica, psiquiátrica, consumo de sustancias, alteración sincronización horario-patrón
sueño-vigilia, pesadillas, sonambulismo, terrores nocturnos, alteraciones de la respiración en el sueño
Enfermedad
médica
Trastorno
del sueño
debido a
enfermedad
médica
No
Sí
Insomnio
primario
Insomnio
secundario
Trastorno
mental
Efectos de
sustancia
Mala
sincronización
entre el horario y
el patrón normal
de sueño-vigilia
Insomnio
relacionado con
otro trastorno
mental/trastorno
mental
Trastorno
del sueño
inducido por
sustancias
Trastorno
del ritmo
circadiano
Pesadillas,
terrores
nocturnos o
sonambulismo
Problemas de
respiración
durante el sueño
Parasomnias
Trastorno
del sueño
relacionado
con la
respiración
Figura 3B. Insomnio crónico.
del sueño y se asocia a una ligera mejoría en el parámetro de “eficiencia”. Se necesitan más ensayos
clínicos para generalizar los resultados.
Fototerapia o terapias con luz
brillante
La fototerapia o terapias con luz brillante se basan
en la exposición a la luz durante 1-2 horas por la
mañana, en pacientes con dificultad para quedarse
dormidos, o a primeras horas de la tarde, cuando el
problema es el mantenimiento del sueño. Los protocolos varían y todavía no están estandarizados. Parece ser más efectiva en los pacientes con alteración
del ritmo circadiano con adelanto de fases.
Valeriana
No hay suficiente evidencia para recomendar el uso
de valeriana en el tratamiento del insomnio primario,
así como tampoco de la acupuntura, por la pobre
calidad metodológica de los trabajos12.
Tratamiento farmacológico
El tratamiento debe individualizarse, teniendo en
cuenta la afección concomitante del paciente y las peculiaridades de su insomnio. Como no disponemos de
un hipnótico ideal (tabla 5), y debido a la desfavorable
relación beneficio/riesgo, en general no se recomien-
39
PROTOCOLOS 3.indd 39
09/09/2011 11:56:51
FMC – Protocolos
Tabla 3. Preguntas clave
Patrón del sueño
Se trata de describir el patrón de los hábitos del sueño
Calidad del sueño
Consiste en evaluar cómo percibe la calidad de su
sueño si es reparador, bueno, agradable o, por el
contrario, es agitado e intranquilo
Funcionamiento diurno
Consiste en ver cómo afecta el sueño al
comportamiento diurno, ver si durante el día
se encuentra cansado, somnoliento, con mala
concentración, irritable
Desarrollo del problema
Cuándo aparece el problema del insomnio y ver su
evolución que puede agravarlo y mejorarlo
Quejas previas
Registrar cómo era su sueño previamente, cuando
era joven, niño, si hubo episodios de alteración del
sueño, los momentos en que ocurrieron y la fecha de
su resolución
Funcionamiento psicológico
Valorar si afronta bien los problemas, si existen
problemas psicológicos, ansiedad, depresión, qué
tipo de personalidad tiene, si se considera una
persona con recursos
Creencias, expectativas
Qué es lo que él considera como un sueño reparador
¿Cuánto tiempo tarda en dormirse? ¿Cuántas veces se
despierta y durante cuánto tiempo? ¿Cuánto tiempo
pasa durmiendo? ¿Cuántas noches a la semana le
pasa esto? ¿Tiene problemas de ruido, temperatura,
de luz, interrupciones? ¿A qué hora se levanta y se
acuesta, días laborales y fines de semana?
¿Cómo percibe su sueño: reparador, bueno, agitado?
¿Cómo afecta el sueño a su funcionamiento durante el
día? ¿Se encuentra cansado, somnoliento, con mala
concentración durante el día? ¿En qué momento del
día, circunstancias, se encuentra irritable?
¿Recuerda cómo comenzó su problema del sueño:
asociado a algún acontecimiento, a alguna fecha?
¿Hubo algún cambio importante en su vida en esa
época? ¿Algún factor que lo agrave o lo mejore?
¿Solía dormir bien como cuando era niño? ¿Ha tenido
problemas de sueño en otras ocasiones, fechas y
resolución?
¿Afronta bien los problemas? ¿Tiene algún problema
psicológico, de ansiedad, depresión? ¿Se
considera una persona de recursos? ¿Qué tipo de
personalidad tiene?
¿Qué considera como un sueño reparador?
Tomada de Morin et at20.
Tabla 4. Modelo de diario del sueño
Día
de la semana
Hora de acostarse
Tiempo que tarda
en dormirse (min)
Número de veces
que se despierta
por la noche
Tiempo total
despierto durante
la noche (min)
Si ha dormido
durante el día,
indique las horas
en que lo ha hecho
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Sábado
Domingo
da utilizar hipnóticos en las personas mayores. Si se
usan, se recomienda a corto plazo, restringiéndolo al
insomnio agudo, no más de 4 semanas y con la dosis
más baja posible. No se recomienda la utilización de
los hipnóticos a largo plazo. En la tabla 6 aparecen los
fármacos usados en el insomnio en ancianos.
Es importante el seguimiento para valorar la aparición de efectos adversos y evitar la dependencia a
40
PROTOCOLOS 3.indd 40
09/09/2011 11:56:51
FMC – Protocolos
1. Índice de gravedad de tu actual problema del sueño
Dificultad
Nada
Leve
Modificación
Grave
Muy grave
Para quedarse
dormido
0
1
2
3
4
Permanecer
dormido
0
1
2
3
4
Despertarse muy
temprano
0
1
2
3
4
2. ¿Cómo estás de satisfecho en la actualidad con tu sueño?
Muy satisfecho
0
Moderadamente satisfecho
Muy insatisfecho
2
4
1
2
3. ¿En qué medida consideras que tu problema del sueño interfiere con tu
funcionamiento diario?
Nada
Un poco
0
1
Algo
Mucho
Muchísimo
2
2
4
4. ¿En qué medida crees que los demás se dan cuenta de tu problema de sueño
por lo que afecta a tu calidad de vida?
Nada
Un poco
0
1
Algo
Mucho
Muchísimo
2
2
4
5. ¿Cómo estás de preocupado por tu actual problema de sueño?
Nada
Un poco
0
1
0-7
Algo
Mucho
Muchísimo
2
2
4
Ausencia de insomnio clínico
8-14
Insomnio subclínico
15-21
Insomnio clínico moderado
22-28
Insomnio clínico grave
Figura 4. Índice de gravedad del insomnio (ISI). Cuestionario autoadministrado. Consta de siete ítems, evalúa la gravedad y la satisfacción del sueño. Fuente GPC en el SNS.
41
PROTOCOLOS 3.indd 41
09/09/2011 11:56:52
FMC – Protocolos
Medidas no
farmacológicas:
Eduacación para la salud,
medidas de higiene del sueño
información para pacientes,
diario del sueño,
intervenciones psicológicas
Seguimiento
2-4 semamas
Si mejora
No mejora
Tratamiento
farmacológico
Seguimiento
Añadir hipnóticos:
benzodiacepínicos/no
benzodiacepínicos
Seguimiento (4 semanas)
Si se produce mejoría
Programar retirada
Si no se produce mejoría
Seguimiento
Reevaluar y valorar la
derivación al especialista
Figura 5. Esquema del manejo del insomnio en atención primaria.
42
PROTOCOLOS 3.indd 42
09/09/2011 13:05:21
FMC – Protocolos
Figura 6. Hoja de instrucciones del sueño.
largo plazo. No es infrecuente que el paciente que
consulta por insomnio crónico venga haciendo un
uso crónico de depresores del sistema nervioso central. En estos casos, es necesaria la retirada gradual
de los fármacos o su deshabituación, que a veces
requiere el uso de técnicas no farmacológicas. En la
tabla 7 se presenta un protocolo de retirada gradual
de las benzodiacepinas propuesto por la Agencia
Española del Medicamento. Los hipnóticos usados
para el insomnio pertenecen a dos grandes grupos:
benzodiacepínicos (BZD) y no benzodiacepínicos8.
Benzodiacepinas
Son agentes depresores del sistema nervioso y promueven la relajación física y mental, con una reducción de la actividad nerviosa en el cerebro. En la ta-
bla 8 se muestran sus características y clasificación
por su tiempo de vida media. El principal problema
son sus efectos adversos: sedación, enlentecimiento, ataxia, caídas, amnesia, efecto residual diurno,
efectos paradójicos, hostilidad, ansiedad, desinhibición, depresión y abstinencia.
Se deben utilizar fármacos de vida media no mayor
de 6 horas, ya que si no se asocian a niveles suficientes de drogas al día siguiente (grado de recomendación B), con lo que puede aparecer afectación
a nivel cerebral con sedación y caídas. Las BZD de
acción corta son eficaces para el insomnio (grado
de recomendación A). Los fenómenos de abstinencia son más probables y más intensos con los fármacos con elevada potencia y vida de eliminación
ultracorta. Las dosis intermitentes pueden reducir el
riesgo de dependencia (grado de recomendación B).
43
PROTOCOLOS 3.indd 43
09/09/2011 11:56:53
FMC – Protocolos
Tabla 5. Características del hipnótico ideal
Sí
No
Fácil de administrar
Absorción rápida
Acción rápida y breve
Seguro
Produzca un sueño
normal
Fácil de antagonizar
Mecanismo de acción
específico
Económico
Dependencia
Tolerancia
Efectos en la memoria
Depresión respiratoria
Interacciones
medicamentosas
Interacción con alcohol
Insomnio de rebote
Efectos secundarios
Tomada de Wilson et al .
16
Tabla 6. Fármacos y dosis de tratamiento
en el insomnio
Fármaco
Lorazepama
Midazolama
Lormetazepama
Trazodonab
Amitriptilinab
Mirtazapinab
Agomelatinab
Zolpidemc
Zopiclonac
Zaleplónc
Melatonina
Ramelteón
Dosis (mg)
0,25-1
2,5-3,5
0,5-2
25-100
10-75
15-30
25-50
5-10
1-2
5-10
3-6
8
Benzodiacepinas.
Antidepresivos (se recomiendan en el insomnio asociado
a trastorno depresivo).
cNo benzodiacepínicos.
a
b
La tolerancia a sus efectos aparece al cabo de 3-14
días de su uso continuado. El mayor inconveniente
de su administración prolongada es que su retirada
puede producir insomnio de rebote y precipitar un
síndrome de abstinencia.
Hipnóticos no-benzodiacepínicos
Son el zaleplón, el zolpidem y la zopiclona, aunque
actúan sobre los receptores de las BZD. Zolpidem y
eszopiclona tienen efectos de corta duración y zaleplón ejerce una acción muy corta. Ninguno de estos
tres fármacos está autorizado para tratamientos prolongados. Se ha descrito dependencia en un pequeño número de pacientes. En la tabla 9 se comparan
estos fármacos entre ellos y las BZD.
Tabla 7. Retirada gradual de benzodiacepinas
Las benzodiacepinas se pueden retirar en fases
quincenales de aproximadamente un octavo
(intervalo de un décimo a un cuarto) de la dosis
diaria
Ante un paciente difícil, se puede seguir este
protocolo de retirada:
– Cambiar el tratamiento del paciente por
una dosis diaria equivalente de diazepam,
preferentemente por la noche.
– Reducir la dosis de diazepam cada 2-3
semanas de 2 o 2,5 mg.
– Si aparecen síntomas de abstinencia, mantener
esta dosis hasta que mejoren.
– Reducir la dosis de forma paulatina, si fuera
necesario en escalones menores.
– Suspender completamente la medicación; el
tiempo necesario para la retirada puede variar
desde unas 4 semanas hasta un año o más.
Tomada de Guía de Prescripción Terapéutica de la Agencia
Española del Medicamento28.
Zolpidem se debería comenzar a administrar en mayores de 65 años con dosis de 5 mg, y si no responde subir la dosis a 10 mg. El zaleplón tiene una dosis similar al zolpidem.
Zoplicona se usa a dosis de 1-3 mg (1-2 mg en ancianos).
Actualmente en España sólo se comercializa zolpidem; zaleplón dejó de comercializarse, y zoplicona
no se aprobó.
Los efectos adversos encontrados para los hipnóticos no benzodiacepínicos son: somnolencia diurna,
vértigo, fatiga, dolor de cabeza, alucinaciones, náuseas, desorientación y confusión, ansiedad o crisis
de pánico, debilidad, temblor, palpitaciones y taquicardia; también se han descrito alteraciones en la
marcha con zolpidem.
Ramelteón actúa en los receptores de melatonina,
tiene una vida media de 2-5 horas y actúa al inicio
del sueño26. Los efectos secundarios más comunes
son: dolor de cabeza, fatiga, exacerbación del insomnio, náuseas, infecciones respiratorias altas,
disminución de la libido y galactorrea. En estudios
de laboratorio se ha encontrado un potencial efecto
carcinogénico del ramelteón y su metabolito activo
M-II31. Se necesitan más estudios comparativos a
largo plazo para recomendar la utilización de ramelteón en el tratamiento del insomnio. No está comercializado en España.
Para el insomnio en las personas mayores, no se recomienda el uso de barbitúricos, antipsicóticos y antihistamínicos (como difenhidramina, hidroxicina y
44
PROTOCOLOS 3.indd 44
09/09/2011 11:56:53
FMC – Protocolos
Tabla 8. Benzodiacepinas7-18,27-29
Mecanismo. Actuación
Receptor GABA-A
Antagonista del receptor
Flumazenil
Propiedades comunes
Hipnótica
Ansiolítica
Sedativa
Antiepiléptica
Miorrelajante
Inductor de anestesia
Efectos adversos
Amnesia
Orexígeno
Dependencia psíquica
y física
Efecto rebote
Depresión del SNC
Depresión respiratoria
Efectos del sueño
Despierto
Fase 1-2
Fase 3
Fase 4
REM
Induce el sueño
Prolonga
Acorta
Anula
Acorta
Clasificación por su
duración
Dosis equivalentes
(5 mg de diazepam)
Corta (2-5 h)
Bentazepam
12,5
Brotizolam
0,5
Clotiazepam
5
Midazolam
7,5
Triazolam
0,5
Media (8-20 h)
Alprazolam
0,25
Bromazepam
6
Flunitracepam
1
Loprazolam
1
Lorazepam
0,5
Lormetazepam
1
Oxazepam
5
Larga (2-4 días)
Clonazepam
1
Clorazepato
7,5
Clodiazepoxdo
12,5
Diazepam
5
Flunitrazepam
1
Halazepam
10
Flurazepam
15
Ketazolam
7,5
Pinazepam
5
Quazepam
15
Usar la menor dosis requerida y durante el menor
tiempo posible
Informar y pactar con el paciente
Tener presente que existen medidas no farmacológicas
Cuando su uso se prolonga en el tiempo buscar otras
estrategias como pautas intermitentes
En ancianos, como norma general, usar la mitad de la
dosis; se deben evitar fármacos de vida media larga
que producen sedación y aumentan el riesgo de
caídas
Las de vida muy corta pueden causar amnesia; en las
de vida media corta es más frecuente el síndrome
de abstinencia
SNC: sistema nervioso central.
doxilamina). Además, antihistamínicos (grado de recomendación A), antiepilépticos y antipsicóticos
(grado de recomendación A) están asociados con
más efectos adversos que beneficios en el tratamiento del insomnio, particularmente en ancianos13.
Los antihistamínicos sedantes se utilizan para el
efecto secundario de somnolencia como hipnóticos
y algunos se venden como OTC (del inglés Overthe-counter). Tienen efectos colaterales secundarios,
fundamentalmente anticolinérgicos, y pueden producir deterioro psicomotor y sedación marcada. No hay
estudios controlados.
Clometiazol es un hipnótico y sedante de acción
breve que se utiliza para el tratamiento del síndrome
de deprivación etílica. Puede producir confusión, dependencia y excitación paradójica. Sólo estaría justificado su uso a corto plazo. Las cápsulas son de 192
mg (1 cápsula al día o máximo 2), pero presenta serios problemas de desabastecimiento.
Los antidepresivos sólo están indicados cuando el
insomnio coexiste con depresión. Los antidepresivos
de acción sedante son la trazadona, amitriptilina,
doxepina y mirtazipina. La trazodona es uno de los
fármacos antidepresivos más sedantes, se ha usado
45
PROTOCOLOS 3.indd 45
09/09/2011 11:56:53
FMC – Protocolos
Tabla 9. Hipnóticos benzodiacepínicos y no benzodiacepínicos
BZD
Latencia
Despertares
Tiempo total
Estadio 2
Estadio 3-4
REM
Calidad subjetiva
Rebote
Tolerancia
Dependencia
Disminuye
Disminuye
Aumenta
Aumenta
Disminuye
Disminuye poco
Mejora
Presente
Presente
Presente
Zoplicona
Disminuye
Disminuye
Aumenta
Aumenta
Disminuye o no cambia
No cambia
Mejora
Presente?
Ausente
?
Zolpidem
Disminuye
Disminuye
Aumenta
Aumenta
No cambia
No cambia
Mejora
Ausente
Ausente
Ausente
Zaleplón
Disminuye
No cambia
No cambia
No cambia
No cambia
No cambia
Mejora
Presente
Ausente
Ausente
BZD: benzodiacepina.
Tomada de Schutte-Rodin et al29.
frecuentemente como hipnótico a dosis menores
que en la depresión, pero no está exenta de efectos
secundarios y no hay estudios adecuados. La doxepina se ha utilizado como hipnótico a dosis bajas y
no tiene casi efectos anticolinérgicos25, aunque se
necesitan más estudios. Se ha descrito que sería
más eficaz en el insomnio de mantenimiento, sobre
todo en la tercera fase de la noche.
Recientemente se ha comercializado un nuevo fármaco antidepresivo, la agomelatina, agonista de los
receptores melatoninérgicos MT1 MT2 con propiedades antagonistas de los receptores 5-HT2C21. Se
usa en dosis de un comprimido de 25 mg en toma
nocturna y puede incrementarse hasta 50 mg. En algún estudio se ha indicado que mejora los trastornos del sueño, mejora la calidad del sueño, reduce
los despertares nocturnos, así como ejerce una mejora en el funcionamiento diurno en pacientes con
trastornos depresivos mayores15 y en los síntomas
de la depresión. Sólo tiene indicación en la depresión21,22. Cuando se usa se deben realizar pruebas
hepáticas a todos los pacientes al iniciar el tratamiento y en las semanas 6, 12 y 24 de tratamiento;
posteriormente, tan sólo cuando esté clínicamente
indicado. La agomelatina no eleva los valores de serotonina, con lo que parece que tiene menos efectos
secundarios gastrointestinales, sexuales o metabólicos22. A causa de la detección de reacciones adversas, se recomienda no utilizarlo en el tratamiento del
episodio depresivo mayor de pacientes de edad
avanzada con demencia, porque no se ha establecido la seguridad ni la eficacia en estos pacientes.
Otros fármacos, como los barbitúricos o sus derivados, no se deben usar para el tratamiento del insomnio, tienen más efectos adversos e interacciones
que las BZD y su sobredosificación resulta mucho
más peligrosa. El hidrato de cloral, que hace tiempo
se usaba en niños, sobre todo antes de procedimientos dentales o radiográficos, puede producir
arritmias cardíacas, ataxia, alucinaciones o confusión. No está indicado para el insomnio. No se comercializa en España.
La melatonina es una hormona natural secretada
por la glándula pineal22. Tiene la propiedad de regular los ritmos biológicos del sueño y la vigilia a partir
de la percepción de la luz por medio de la retina. La
melatonina tiene un ritmo diario que muestra una
concentración mayor en los períodos de oscuridad,
ya que es estimulada por la oscuridad e inhibida por
la luz. Cuando aumenta la melatonina, el organismo
se dispone a dormir. La administración de melatonina podría mejorar la calidad del sueño, especialmente en pacientes de más de 55 años con insomnio primario, ya que con la edad hay una disminución de su producción endógena23. La melatonina
es efectiva en el avance del ritmo sueño-vigilia y en
el ritmo de melatonina endógena en el retraso de
fase de sueño. La dosis inicial es de 3 mg, la cual
puede aumentarse hasta 6 mg/día. Se toma media
hora antes de dormir, tras ingerir alimento. El tiempo de vida media es corto, de tan sólo 1 hora. Como
efectos adversos aparecen: somnolencia, irritabilidad, nerviosismo, inquietud, insomnio, sueños extraños, migraña, hiperactividad, mareo, dolor abdominal, estreñimiento, sequedad de boca, hiperbilirrubinemia, hiperhidrosis, astenia y aumento de
peso.
En España el uso de melatonina está aprobado para
personas mayores de 55 años insomnes, pero hay
problemas en su comercialización. Hay ensayos con
la administración de la forma retardada hasta de
6 meses de duración24.
46
PROTOCOLOS 3.indd 46
09/09/2011 11:56:53
FMC – Protocolos
Trastornos del sueño
y demencia
Los trastornos del sueño y la agitación son muy frecuentes en los pacientes con deterioro cognitivo y
son causa frecuente de institucionalización. Los familiares del paciente con demencia suelen consultar
en algún momento de la evolución de la enfermedad
a sus médicos por problemas del sueño del paciente, entre los que destacan el insomnio y los cambios
del ritmo vigilia-sueño.
En el inicio de su abordaje, se recomienda poner en
práctica medidas no farmacológicas de higiene adecuada del sueño. Es muy importante el apoyo al cuidador, dándole consejos escritos y explicarle cómo
actuar frente al paciente agitado, por ejemplo con
calendarios, relojes y gráficos para ayudar a la
orientación, el uso de iluminación para reducir la
confusión y la inquietud en la noche, y garantizar
que el entorno es seguro. Si la respuesta no es suficiente, está indicado el uso de fármacos.
Los agentes posiblemente más recomendables sean
la trazodona, como antidepresivo con acción hipnótica, y el zolpidem, a dosis lo más bajas posibles y a
corto plazo. La trazodona para el insomnio se usa a
dosis de 25-50 mg antes de acostarse y con un
máximo 200 mg/día.
Los antipsicóticos se han mostrado poco efectivos
en el tratamiento del insomnio y pueden tener efectos cardiovasculares, tanto los más antiguos, como
los atípicos. Las BZD están desaconsejadas. Presentan, como efectos secundarios, alteración en la
coordinación de movimientos, con ataxia, debilidad
muscular y caídas. De los diferentes tipos de BZD,
una de las indicadas si decidimos usarlas es lorazepam, por su vida media intermedia y su metabolismo
hepatocitario diferente al resto. Debemos empezar
siempre con dosis bajas, así como vigilar el equilibrio eficacia/efectos secundarios y planificar cuanto
antes su retirada. La exposición a la luz brillante
también podía desempeñar algún papel en estos
trastornos.
Bibliografía
sons: an epidemiologic study of three communities Sleep
1995;18:425-32.
3. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders. Diagnostic and coding manual. 2nd
ed. Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine;
2005.
4. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical
manual of Mental Disorders: DSM IV TR. 4th ed. Text revision. Washington, DC: American Psychiatric Association;
2000.
5. National Institutes of Health State of the Science Conference
statement on Manifestations and Management of Chronic
Insomnia in Adults, June 13-15, 2005. Sleep. 2005;28:
1049-57.
6. Ohayon MM, Carskadon MA, Guilleminault C, Vitiello MV.
Meta-analysis of quantitative sleep parameters from childhood to old age in healthy individuals: Developing normative sleep values across the human lifespan. Sleep. 2004;27:
1255-73.
7.Kamel NS, Gammack JK. Insomnia in the elderly: cause,
approach, and treatment. Am J Med. 2006;119:463-9.
8.Avidan AY. Sleep changes and disorders in the elderly patient. Curr Neurol Neurosci Rep. 2002;2:178-85.
9. Vgontzas AN, Liao D, Pejovic S, Calhoun S, Karataraki M,
Basta M, et al. Insomnia with short sleep duration and mortality: the Penn State cohort. Sleep. 2010;33:1159-64.
10. Vaz Fragoso CA, Gill TM. Sleep complaints in communityliving older persons: a multifactorial geriatric syndrome. J
Am Geriatr Soc. 2007;55:1853-66.
11. Fetveit A. Late-life insomnia: a review. Geriatr Gerontol Int.
2009;9:220-34.
12.Roszkowska J, Geraci SA. Management of insomnia in the
geriatric patient. Am J Med. 2010;123:1087-90.
13.Neikrug AB, Ancoli-Israel S. Sleep disorders in the older
adult - a mini-review. Gerontology. 2010;56:181-9.
14. Bloom HG, Ahmed I, Alessi CA, Ancoli-Israel S, Buysse DJ,
Kryger MH, et al. Evidence-based recommendations for the
assessment and management of sleep disorders in older persons. J Am Geriatr Soc. 2009;57:761-89.
15.McCrae CS. Late-life comorbid insomnia: diagnosis and
treatment. Am J Manag Care. 2009;15 Suppl:S14-23.
16.Wilson SJ, Nutt DJ, Alford C, Argyropoulos SV, Baldwin
DS, Bateson AN, et al. British Association for Psychopharmacology consensus statement on evidence-based treatment
of insomnia, parasomnias and circadian rhythm disorders. J
Psychopharmacol. 2010;24:1577-601.
17.Stepnowsky CJ, Ancoli-Israel S. Sleep and its disorders in
seniors. Sleep Med Clin. 2008;3:281-93.
1.Ohayon MM, Sagales T. Prevalence of insomnia and sleep
characteristics in the general population of Spain. Sleep
Med. 2010;11:1010-8.
18. Guía de práctica clínica en el SNS. Ministerio de Sanidad y
Política Social para el manejo de pacientes con insomnio en
Atención Primaria; 2009.
2.Foley DJ ,Monjan AA, Brown SL, Simonsick EM, Wallace RB, Blazer DG. Sleep complaints among elderly per-
19. Joshi S. No pharmacologic therapy for insomnia in the elderly.
Clin Geriatr Med. 2008;24:107-9.
47
PROTOCOLOS 3.indd 47
09/09/2011 11:56:54
FMC – Protocolos
20. Morin CM, Vallières A, Guay B, Ivers H, Savard J, Mérette
C, et al. Cognitive behavioral therapy,singly and combined
medication, for persistent insomnia. JAMA. 2009;301:200515.
21.Quera-Salva MA, Lemoine P, Guilleminault C. Impact of
the novel antidepressant agomelatine on disturbed sleepwake cycles in depressed patients. Psychopharmacol Hum.
2010;25:222-9.
22. Srinivasan V, Brzezinski A, Pandi-Perumal SR, Spence DW,
Cardinali DP, Brown GM. Melatonin agonists in primary
insomnia and depression associated insomnia: are they superior to sedative-hypnotics? Prog Neuropsychopharmacol Biol
Psychiatry. 2011;35:913-23.
23.Rondanelli M, Opizzi A, Monteferrario F, Antoniello N,
Manni R, Klersy C. The effect of melatonin ,magnesium,and
zinc on primary insomnia in long-term care facility residents
in Italy : a double-blind, placebo-controlled clinical trial. J
Am Geriatr Soc. 2011;59:82-90.
24.Wade AG, Crawford G, Ford I, McConnachie A, Nir T,
Laudon M, et al. Prolonged release melatonin in the treatment of primary insomnia; evaluation of the age cut-off
for short and long term response. Curr Med Res Opin.
2011;27:87-98.
25. Krystal AD, Durrence HH, Scharf M, Jochelson P, Rogowski
R, Ludington E, et al. Efficacy and safety of doxepin 1 mg
and 3 mg in a 12-week Sleep laboratory and outpatients trial
of elderly subjects with chronic primary insomnia. Sleep.
2010;33:1553-61.
26. Mayer G, Wang-Weigand S, Roth-Schechter B, Lehmann R,
Staner C, Partinen M. Efficacy and safety of 6-month nigthly
ramelteon administration in adults with chronic primary insomnia. Sleep. 2009;32:351-60.
27. Guía de Prescripción Terapéutica. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios; 2008.
28. Neubauer D. Sleep problems in the elderly. Am Fam Physician. 1999;59:2551-60.
29.Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D, Dorsey C, Satela M.
Clinical guideline for the evaluation and management of
chronic insomnia in adults. J Clin Sleep Med. 2008;4:487-504.
30. Devi V, Shankar PK. Ramelteon: A melatonin receptor agonist for the treatment of insomnia. J Postgrad. 2008;54:45-8.
48
PROTOCOLOS 3.indd 48
09/09/2011 11:56:54
FMC – Protocolos
Deterioro cognitivo y/o demencia
en el anciano
Definición
La demencia1 es un síndrome caracterizado por un
deterioro global de las funciones cognitivas, de carácter orgánico, sin alteración del nivel de conciencia, generalmente de naturaleza crónica y progresiva, y con suficiente intensidad para repercutir en las
actividades diarias del paciente o limitar su capacidad funcional. Frecuentemente va acompañada de
alteraciones psicológicas (delirios, alucinaciones) y
trastornos del comportamiento (agitación, alteración
del sueño).
El término deterioro presupone unas funciones cognitivas previas normales o con un nivel de funcionamiento superior. La afectación global expresa déficits
cognitivos múltiples que manifiestan una afectación
difusa del cerebro.
Las funciones cognitivas que se alteran son: la memoria, el lenguaje, la orientación espacial y temporal, la atención, el pensamiento y la capacidad ejecutiva, de juicio y de abstracción.
Los estudios identifican un continuo entre el envejecimiento normal y la demencia, con un paso intermedio denominado deterioro cognitivo leve (DCL)1-3.
No es fácil determinar en qué situación estamos ante las primeras quejas de pérdida de memoria, pro-
blemas de conducta o disminución de atención (en
la tabla 1 se muestra el diagnóstico diferencial). El
DCL presenta trastornos objetivos de memoria u
otras funciones cognitivas, pero sin afectación global
ni deterioro de la funcionalidad, y exige un seguimiento riguroso, ya que evolucionan anualmente a
demencia un 12%1-3; esto supone que el 50% tendrán demencia en 4-5 años 2,4 y un 75-80%, en 6
años 4, a diferencia del envejecimiento normal que
evolucionaría un 1-2%.
De esto se deduce que demencia y deterioro cognitivo no son sinónimos. Toda demencia presenta un
deterioro de las funciones cognitivas, pero no todo
deterioro cognitivo es una demencia, aunque sí suponga una riesgo mayor para desarrollarla en un futuro.
Factores de riesgo
El principal factor de riesgo para presentar demencia es la edad5, y se estima una prevalencia del
3-11% en personas mayores de 65 años5 y del 2550% en mayores de 85 años5,6. Los factores que hacen que se incremente el riesgo de experimentar
enfermedad de Alzheimer (EA) son: sexo femenino
Tabla 1. Diferencias entre normalidad cognitivo-funcional, deterioro cognitivo ligero (DCL) y la demencia
Normalidad
Clínica
Quejas de alteración cognitiva referidas
por el paciente o informador fiable
Interferencia con las actividades
instrumentales o avanzadas de la
vida diaria
Interferencia con las actividades
básicas de la vida diaria
Exploración neuropsicológica
Alteración objetivable de funciones
cognitivas
Evolución a demencia (> 60 años)
DCL
Demencia
Infrecuente
Sí
Sí
No
No, o mínimamente
Sí
No
No
Depende de la
intensidad
de la demencia
No
Sí, de una o más
Sí, de dos o más
1-2% anual
12-15% anual
Tomada de la Guía de atención al paciente con demencia en atención primaria .
19
49
PROTOCOLOS 3.indd 49
09/09/2011 11:56:54
FMC – Protocolos
1,6 veces; tener antecedentes de demencia en familiares de primer grado un 3,5%; algún familiar con
síndrome de Down un 2,7%, y la raza negra. Aumentan el riesgo de demencia vascular: la hipertensión
arterial (factor de riesgo más importante tanto para
demencia vascular, como para la enfermedad cerebrovascular aguda), ictus y accidentes cerebrovasculares. Un 60% de los pacientes con enfermedad
de Parkinson desarrolla demencia tras 12 años de
evolución7.
Diagnóstico
A día de hoy no hay ninguna prueba bioquímica,
neuropsicológica o de neuroimagen que en individuos asintomáticos determine quién desarrollará
una demencia1.
Sin embargo, se recomienda mantener un alto grado
de sospecha de demencia y, por tanto, iniciar el proceso diagnóstico ante cambios cognitivos y/o conductuales observados por el profesional o referidos por el
paciente o familiar (grado de recomendación A).
El diagnóstico de demencia es fundamentalmente
clínico. Se recomienda realizar el diagnóstico siguiendo los criterios de la DSM-IV (cuarta edición
del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) (grado de recomendación B) (tabla 2).
Las causas más frecuentes de demencia son: la EA
(50-75%), la demencia vascular (20-30%), la asocia-
Tabla 2. Criterios diagnósticos de demencia
del DSM-IV
Desarrollo de déficit cognoscitivos múltiples que se
manifiestan por:
1. Alteración de la memoria
2. Una o más de las siguientes:
– Afasia
– Apraxia
– Agnosia
– Alteración de la función ejecutiva
Los defectos cognoscitivos han de ser lo
suficientemente graves como para provocar un
deterioro significativo de la actividad social o
laboral.
Este déficit representa un deterioro frente a un nivel
previo, y no se presentan exclusivamente en el
transcurso de un delírium.
DSM-IV: cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de
los trastornos mentales.
Tomada de Alberca y López-Pousa20.
ción de ambas (demencia mixta) y las demencias por
cuerpos de Lewy (deterioro mental fluctuante, parkinsonismo y síntomas psicóticos). Menos de un 1,5% de
las demencias pueden revertir si se trata la causa (hipotiroidismo, déficit vitamina B12, etc.). En la tabla 3 se
muestra una clasificación etiológica de las demencias.
La valoración en atención primaria debe incluir:
1. Historia clínica del deterioro cognitivo, entrevista
al paciente y a un informador fiable. Hacer constar
antecedentes familiares de demencia, antecedentes
personales en relación con traumatismos, infecciones, depresiones, enfermedad vascular y/o neurológica, tratamientos farmacológicos y hábitos tóxicos
(grado de recomendación B).
2. Uso de test cognitivos estandarizados:
a) A los familiares: el test del informador abreviado8
(grado de recomendación C) (anexo 1).
b) Al paciente:
– Miniexamen Cognoscitivo de Lobo9.
– Mini-Mental State Examination10 (MMSE) (grado
de recomendación B) (anexo 2).
– Test del reloj11 (anexo 3).
3. Escalas que comprueben la capacidad funcional del paciente:
a) Para las actividades instrumentales de la vida
diaria: escala de Lawton y Brody (grado de recomendación B) (anexo 4).
b) Para las actividades básicas de la vida diaria: el
índice de Barthel (grado de recomendación B)
(anexo 5).
4. Escala del deterioro global (GDS) de Reisberg,
va desde GDS-1 estado normal, a GDS-7 déficit
cognitivo muy grave (anexo 6).
5. Exploración física y pruebas complementarias
para descartar causas de demencias reversibles (hormona tiroestimulante, vitamina B12, ácido fólico, serología luética para Semfyc según sospecha, obligada
para la Sociedad Española de Neurología) o comorbilidades que puedan empeorar el deterioro cognitivo.
6. Diagnóstico diferencial:
a) Depresión (tabla 4). Usar la escala de depresión
geriátrica de Yesavage (anexo 7).
b) Delírium (instauración aguda y presenta alteración del nivel de conciencia) (tabla 5).
50
PROTOCOLOS 3.indd 50
09/09/2011 11:56:54
FMC – Protocolos
Tabla 3. Clasificación etiológica de las demencias
Degenerativas: la demencia es la manifestación
principal
– Enfermedad de Alzheimer (50-75% de todas las
demencias)
– Demencia con cuerpos de Lewy (15-25%)
– Demencia frontotemporal
– Degeneraciones focales corticales
Degenerativas: en las que la demencia forma
parte del cuadro clínico
– Enfermedad de Parkinson
– Enfermedad de Huntington
– Degeneración corticobasal
– Síndrome de Down
– Parálisis supranuclear progresiva
Vasculares
– Multiinfarto (20-30% de todas las demencias)
– Estado lacunar (síndrome seudobulbar)
– Enfermedad de Binswanger
– Vasculitis: lupus, panarteritis nodosa, arteritis de la
temporal
– Infarto estratégico
Metabólicas
– Hipotiroidismo e hipertiroidismo
– Hipoxia-isquemia
– Hipoparatiroidismo e hiperparatiroidismo
– Insuficiencia hepática
– Insuficiencia renal. Insuficiencia adrenal o pituitaria
– Enfermedades por depósito (Wilson)
– Hipoglucemia crónica (insulinoma)
Carenciales
– Déficit de vitamina B12
– Déficit de ácido fólico
– Déficit de vitamina B1 (pelagra)
Infecciosas
– Complejo demencia-sida
– Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
– Neurolúes
– Panencefalitis esclerosante subaguda
– Encefalitis herpética
– Enfermedad de Whipple
– Meningoencefalitis brucelosa, tuberculosa, etc.
– Abscesos cerebrales
Otras
– Tóxicas: alcohol, fármacos, metales, etc.
– Neoplásicas: tumores cerebrales primarios o
metastásicos
– Traumáticas: hematoma subdural crónico,
demencia del boxeador
– Desmielinizantes: esclerosis múltiple
– Hidrocefalia normotensiva, epilepsia, sarcoidosis
cerebral
Tomada de la Guía de atención al paciente con demencia en
atención primaria19.
c) DCL (no afecta la capacidad funcional).
d) Iatrogenia por fármacos (polifarmacia en personas mayores). Limitar los fármacos que empeoren el
deterioro cognitivo. El riesgo anticolinérgico es máximo para amitriptilina, imipramina y tioridazina; intermedio para nortriptilina, tolterodina y oxibutinina, y
leve para haloperidol, mirtazapina, paroxetina, ranitidina, risperidona y trazadona.
En la figura 1 se muestra el algoritmo de actuación
ante un paciente con sospecha de demencia o quejas de pérdida de memoria.
Tratamiento
La demencia es una enfermedad que afecta a todas
las áreas de funcionamiento de la persona y a su
entorno (familia, cuidador), por ello precisa un abordaje multidisciplinario que contemple tratamiento
farmacológico, medidas no farmacológicas, atención
al cuidador y aspectos ético-legales, lo cual tiene
como objetivo común:
– Retrasar el deterioro cognitivo.
– Mejorar la funcionalidad de la persona, potenciando las actividades de la vida diaria conservadas y
estimulando las pérdidas.
– Mejorar el control de los síntomas no cognitivos
(psicológicos y conductuales).
– Aumentar la calidad de vida del paciente y su cuidador.
Aspectos éticos legales
Pueden presentarse problemas éticos o legales, debido a la pérdida de competencia, por la evolución
de la enfermedad y/o a la aparición de síntomas psiquiátricos, y en ocasiones se llega a una incapacitación judicial.
Atención al cuidador
Debemos informar al cuidador sobre los síntomas y la
evolución de la enfermedad, las medidas de apoyo social (teleasistencia, ayuda a domicilio, centros de día,
residencias temporales o de larga estancia) o económicas (Ley de Dependencia) para evitar su sobrecarga.
51
PROTOCOLOS 3.indd 51
09/09/2011 11:56:54
FMC – Protocolos
Tabla 4. Diagnóstico diferencial entre depresión y demencia
Características
Datos familiares
Historia familiar
Preocupación familiar
Acompañamiento al paciente
Historia personal
Antecedentes
Inicio
Progresión
Tiempo de evolución
El inicio de la depresión
Síntomas depresivos
Respuesta a los antidepresivos
Quejas
Detalla sus molestias
Autoacusaciones
Delirios
Preocupado por...
Trastornos alimentarios
Examen clínico
Respuestas habituales
Pérdida de memoria
Quejas mnésicas
Desorientación
Afasia, apraxia, agnosia
Test de depresión
Test cognitivos
Sugiere depresión
Sugiere demencia
De depresión
Por la memoria
No siempre
De demencia
Por la incapacidad
Casi siempre
De depresión
Agudo
Rápida
Inferior a 6 meses
Precede al deterioro
Tristeza, anhedonia
Buena
De defectos cognitivos
Sí
Exagera sus limitaciones
Somáticos
Sus síntomas
Sí
No
Insidioso
Lenta
Más de 6 meses
Posterior al deterioro
Labilidad emocional
Mala
Indiferente
Molestias vagas
Se queja de los demás
Delirio de robo u otros
Despreocupado
No
“No sé”, “no puedo”
Reciente y remota
Sí
No
No
Positivos
Normales/poco alterados
Gira la cabeza y pregunta
Mayor alteración de reciente
Escasas
Sí
Sí
Negativos
Alterados
Tomada de la Guía de atención al paciente con demencia en atención primaria19.
Tabla 5. Diagnóstico diferencial de delírium y demencia
Característica clínica
Delírium
Curso
Atención y conciencia
Inicio agudo: horas, días; reversible
Muy alteradas
Fluctuación
Destacada; ciclo día/noche alterado
Percepción
Habla y lenguaje
Alterada; alucinaciones visuales
Claridad, velocidad y coherencia
anormales; disgrafía característica
Desorientación temporo-espacial;
disfunción memoria reciente y de
visión del espacio
Letargia o delírium; confusiones mal
sistematizadas, labilidad emocional
Lentificación difusa; patrones
específicos
Presente
Alterado
Frecuentes
Otros síntomas cognitivos
Comportamiento
EEG
Enfermedad/fármacos
Sueño
Movimientos involuntarios
Demencia
Inicio insidioso
Normales al principio, después
alteradas
No destacada; menor alteración
del ciclo día/noche
Anomalías menos marcadas
Anomalía inicial; lenguaje sin
sentido, comprensión alterada
Deficiencias cognitivas múltiples
y superiores
Desinteresado, desinhibido
Al principio normal
Ausentes
Menos alterado
A menudo ausentes
EEG: electroencefalograma.
Modificada de la Guía de atención al paciente con demencia en atención primaria19.
52
PROTOCOLOS 3.indd 52
09/09/2011 11:56:54
FMC – Protocolos
Antecedentes familiares y personales
Forma de inicio y evolución de los síntomas
¿Depresión? ¿ Delírium?
Registro de fármacos
Hábitos de vida
Exploración física y neurológica básica
Petición de pruebas complementarias
Consulta de medicina
Mini-Mental Test
Test del informador
Escalas funcionales (si no hay previas)
Si hay sospecha de depresión, hacer el test de
Yesavage
Consulta de enfermería
Consulta de medicina
Valoración de resultados
¿Polifarmacia?
¿Alteración analítica?
¿Alteración ECG?
¿Depresión?
No
Mini-Mental Test
Sí
Alterado
Corrección y nueva
realización de
Mini-Mental Test
Sospecha de demencia
Dudoso
Normal
Control semestral
Valorar la realización de
un test de memoria
Control anual
Petición de TC craneal
Derivación a neurología
¿Demencia?
No
Otros
diagnósticos
Seguimiento
individualizado
Sí
Plan de cuidados multidisciplinario al paciente y persona
cuidadora
Medicina-Enfermería-Trabajo social
Plan personal de atención a la fragilidad
Figura 1. Actuación ante un paciente con sospecha de demencia. Abordaje de la demencia. Guía de actuación en la
coordinación Atención Primaria-Neurología. Servicio Navarro de Salud. ECG: electrocardiograma; TC: tomografía computarizada.
53
PROTOCOLOS 3.indd 53
09/09/2011 13:05:24
FMC – Protocolos
Tratamiento no farmacológico
– Orientadas al paciente: para mejorar su capacidad
cognitiva y funcional, así como para controlar sus
problemas conductuales. Entre ellas encontramos la
estimulación cognitiva, la reminiscencia, la estimulación sensorial, el entrenamiento de las actividades
de la vida diaria o la musicoterapia.
– Orientadas al cuidador: entrenar técnicas cognitivo-conductuales para mejorar el manejo del paciente con alteraciones conductuales, aprender a reducir
el estrés por su papel de cuidador, informarle sobre
la enfermedad, su curso y su pronóstico.
Tratamiento farmacológico
A día de hoy no hay ningún tratamiento que modifique la evolución y el pronóstico de la demencia a
largo plazo, salvo en los casos de causa reversible.
Tampoco hay suficiente evidencia para mejorar la
cognición o prevenir la demencia con Ginkgo biloba5,12, vitamina E3,5,12, ácidos grasos omega-313, antiinflamatorios no esteroideos3,4,12, estatinas4,12, ácido
acetilsalicílico, pentoxifilina, etc.
Inhibidores de
la acetilcolinesterasa
Mejoran la transmisión colinérgica (implicada en los
mecanismos de memoria y aprendizaje) e inhiben el
metabolismo de la acetilcolina con la prolongación
de su acción en las sinapsis colinérgicas. Fueron los
primeros fármacos aprobados, entre ellos:
– Tacrina (ya en desuso por toxicidad hepática).
– Donezepilo14: 5 y 10 mg, de administración nocturna, primero 5 mg y si hay buena tolerancia, aumentar a 10 mg. La dosis mínima eficaz es de 5 mg/día.
– Rivastigmina15: por vía oral 1,5, 3, 4,5 y 6 mg, y
solución o en parches de 4,6 y 9,5 mg. Por vía oral,
iniciar con 1,5 mg/12 horas con las comidas, aumentar a 1,5 mg cada 4 semanas hasta una dosis máxima de 6 mg/12 horas. La dosis mínima eficaz es de
6 mg/día. Por vía transdérmica, empezar por 4,6 mg
y a las 4 semanas aumentar a 9,5 mg/día.
– Galantamina16: comprimidos de 4,8 y 12 mg, solución o comprimidos de liberación prolongada de 8,
16 y 24 mg. Empezar con 8 mg/día, y aumentar a 8
mg cada 4 semanas hasta alcanzar una dosis máxima de 24 mg/día. La dosis mínima eficaz es de 16
mg/día.
Los inhibidores de la acetilcolinesterasa (ICE) se toleran bien. Los efectos secundarios más frecuentes
son gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea,
anorexia y pérdida de peso), los cuales son más frecuentes con rivastigmina (se reducen al usar la presentación transdérmica) y menos con donezepilo. El
donezepilo provoca insomnio y sueños anormales
con más frecuencia que los otros ICE (se podría
mejorar cambiando su toma por la mañana). No serían aconsejables o deberíamos usarlos con precaución en pacientes con bradicardia o cuadros sincopales, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o
asma, ulcus péptico activo u obstrucción urinaria.
Los ICE a corto plazo han demostrado ser efectivos
para enlentecer el deterioro cognitivo y funcional,
pero deben revaluarse cada 6 meses y suspenderse
ante la presencia efectos secundarios, falta de respuesta o descenso del MMSE inferior a 10 puntos.
En EA leve y moderada (MMSE 10-20), hay que iniciar
el tratamiento con ICE (grado de recomendación A).
En demencia vascular leve-moderada se recomienda iniciar tratamiento con donezepilo (grado de recomendación B).
En DCL no hay indicación de emplear ICE, ya que
no reducen la tasa de conversión a demencia a los 3
años, e incluso se ha observado un aumento de la
tasa de mortalidad en los ensayos con galantamina,
hecho que no se ha observado en los estudios en
pacientes con EA.
Los ICE son útiles para la alteración cognitiva y del
comportamiento en la EA, aunque el beneficio es
modesto (grado de recomendación B).
En pacientes con demencia asociada a enfermedad
de Parkinson y demencia con cuerpos de Lewy, se
recomienda el tratamiento con rivastigmina (grado
de recomendación B).
La galantamina tiene un grado de recomendación A
para pacientes con EA y enfermedad vascular asociada.
Memantina17,18
Es un antagonista no competitivo de los receptores
de N-metil-D-aspartato. Se presenta en comprimidos
de 10 y 20 mg y en solución. Hay que empezar su
administración con 5 mg/día, y aumentar la dosis
cada 7 o 15 días hasta 20 mg/día.
Como efectos secundarios pueden producir alucinaciones, confusión, vértigo, fatiga, cefalea y psicosis.
En pacientes con EA moderada o grave se recomienda tratamiento con memantina, sola o asociada
a un ICE (grado de recomendación A).
No hay suficiente evidencia para recomendar el tratamiento con memantina en demencia vascular.
54
PROTOCOLOS 3.indd 54
09/09/2011 11:56:55
FMC – Protocolos
Tabla 6. Tratamiento farmacológico de los distintos inhibidores de la acetilcolinesterasa y de la memantina
Donezepilo
Rivastigmina
Galantamina
Memantina
Semivida
Metabolización
Dosis inicial
Mantenimiento
Efectos
secundarios
70 h
Hepática
5 mg/24 h
10 mg/24 h
Náuseas, vómitos,
diarrea, anorexia
y pérdida de peso
De 1-2 a 10 h
Periférica
1,5 mg/12 h
4,5-6 mg/12 h
Náuseas, vómitos,
diarrea, anorexia
y pérdida de peso
7-8 h
Hepática
4 mg/12 h
8-12 mg/12 h
Náuseas, vómitos,
diarrea, anorexia
y pérdida de peso
Precauciones
Asma/EPOC
Ulcus
gastroduodenal
activo,
enfermedad del
seno, retención
urinaria
Asma/EPOC
Intervenciones
quirúrgicas
Contraindicado
Ulcus
gastroduodenal
activo,
enfermedad del
seno, retención
urinaria
Ketoconazol
Itraconazol
Fluoxetina
Rifampicina
Fenitoína
Carbamazepina
Alcohol
Bloqueadores beta
Indiferente
Insuficiencia
hepática grave
Insuficiencia
hepática o
renal grave,
enfermedad del
seno
3-8 h
Renal
5 mg/24 h
10 mg/12 h
Alucinaciones,
confusión, vértigo,
fatiga, dolor de
cabeza, psicosis
Insuficiencia renal
moderada,
epilepsia,
insuficiencia
cardíaca III-IV,
infarto miocárdico
reciente
Riesgo de
psicosis si se
administra con:
dextrometorfano,
amantadina,
fenitoína, L-dopa
Reduce el efecto de:
Neurolépticos
Baclofeno
Cimetidina
Ranitidina
Nicotina
Interacciones
farmacológicas
Relación con las
comidas
Controles analíticos No necesarios
Aumento de dosis
Valorar en 4-6
semanas
Nombre comercial
Aricept®
Atropina
Bloqueadores beta
Digoxina
Paroxetina
Ketoconazol
Administrar en las
comidas
No necesarios
Cada 2 semanas
Administrar en las
comidas
No necesarios
Cada 4 semanas
Indiferente
Exelon®
Prometax®
Reminyl®
Axura®
No necesarios
Semanalmente
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Tomada de Demencias desde la atención primaria17.
En la tabla 6 se muestran las características farmacológicas de los distintos ICE y de la memantina.
Bibliografía
1.Demencias desde la Atención Primaria. GDT de demencias de la semFYC. 1.ª ed. Barcelona: semFYC ediciones;
2005.
2.Petersen RC, Stevens JC, Ganguli M, Tangalos EG, Cummings JL, Dekosky ST. Practice parameter: Early detection of dementia: Mild cognitive impairment (an evidencebased review): report of the Quality Standars Subcomit-
tee of the American Adademy of Neurologu. Neurology.
2001;56:1133-42.
3. Chertkow H, Massoud F, Nasreddine Z, Belleville S, Joanette Y, Bocti C, et al. Diagnosis and treatment of dementia: 3.
Mild Cognitive impairment and cognitive impairment without dementia. CMAJ. 2008;178:1273-85.
4.Dementia. The Nice-SCIE Guidelines on supporting people
with dementia and their carers in health and social care.
National Clinical practice Guideline Number 42. Social Care
Institute for Excellence and National Institute for Health and
Clinical Excellence, November 2006. Disponible en: www.
nice.org.uk/CG042
5.Boustani M, Peterson B, Hanson L, Harris R, Lohr KN.
Screening for Dementia in Primary Care: A Summary of the
55
PROTOCOLOS 3.indd 55
09/09/2011 11:56:55
FMC – Protocolos
Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann
Intern Med. 2003;138:927-37.
Assessment in the Health Care (SBU). Jun 2008. Disponible
en: www.sbu.se
6. Dementia. Etiology and Epidemiology. A Systematic review.
Vol 1. The Swedish Council on Technology Assessment in
Health Care (SBU). Jun 2008. Disponible en: www.sbu.se
13. Lim W-S, Gammack JK, Van Niekerk JK, Dangour A. Omega 3 fatty acid for the prevention of demencia. Cochrane
Database Syst Rev. 2006;25(1):CD005379.
7. Buter TC, Van den Hout A, Matthews FE, Larsen JP, Brayne
C, Aarsland D. Dementia and survival in Parkinson disease.
A 12-year population study. Neurology. 2008;70:1017-22.
14. Alberca R. Tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. En:
Alberca R, editor. Demencias: diagnóstico y tratamiento.
Madrid: Masson; 1998. p. 159-82.
8.Morales JM, González-Montalvo Jl, Bermejo F, Del-Ser T.
The screening of mild dementia with a shortened Spanish version of the “Informant Questionnaire on Cognitive Decline in
the Elderly”. Alzheimer Dis Assoc Disord. 1995;9:105-11.
15. Spencer CM, Noble S. Rivastigmina. Revisión de su empleo
en la enfermedad de Alzheimer. Drugs Aging. 1998;13:391413.
9. Lobo A, Saz P, Marcos G, Día JL, De la Cámara C, Ventura
T, et al. Revalidación y normalización del Mini-Examen
Cognoscitivo (primera versión en castellano del Mini-Mental
Status Examination) en la población general geriátrica. Med
Clin (Barc). 1999;112:767-74.
16.Loy C, Scheneider L. Galantamine for Alzheimer’s disease
and mild cognitive impairment. Cochrane Database Syst
Rev. 2006;25(1):CD001747.
17. Alberca R. Demencia avanzada en la enfermedad de Alzheimer y memantina. Rev Neurol (Barc). 2005;439:173-9.
10. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Minimental State. A
practical method for grading the cognitive state of patients
for the clinician: J Psychiatry Res. 1975;12:189-98.
18.Alberca R. La memantina en las fases avanzadas de la enfermedad de Alzheimer. Alzheimer Real Invest Demenc.
2007;37:33-9.
11. Shulman Kl. Clock-drawing: is the ideal cognitive screening
test? Int J Geriatr Psychiatry. 2000;15:548-61.
19.Guía de atención al paciente con demencia en atención arimaria. Junta de Castilla y León: 2009.
12. Dementia. Diagnostic and Therapeutic Interventions. A Systematic review. Vol. 2. The Swedish Council on Technology
20. Alberca R, López-Pousa S. Enfermedad de Alzheimer y otras
demencias. 4.ª ed. Madrid: Editorial Panamericana; 2011.
56
PROTOCOLOS 3.indd 56
09/09/2011 11:56:55
FMC – Protocolos
Casi sin cambios
Ha empeorado un poco
Ha empeorado mucho
Preguntas
1. Para recordar los nombres de personas más íntimas (parientes, amigos)
2. Recordar cosas que han sucedido recientemente, durante los 2 o 3 últimos meses
(noticias, cosas suyas o de sus familiares)
3. Recordar de qué se habló en una conversación los días antes
4. Olvidar qué se ha dicho unos minutos antes, pararse en mitad de una frase y no
saber qué iba a decir, repetir lo que ha dicho un rato antes
5. Recordar la fecha en que vive
6. Conocer el lugar exacto de los armarios de su casa y dónde se guardan las
cosas
7. Saber dónde va una cosa que se ha encontrado descolocada
8. Aprender a utilizar un aparato nuevo (lavadora, tocadiscos, radio, etc.)
9. Recordar las cosas que le han sucedido recientemente
10. Aprender cosas nuevas (en general)
11. Comprender el significado de palabras poco usuales (del periódico, TV,
conversación)
12. Entender artículos de los periódicos o revistas en las que está interesado
13. Seguir una historia en un libro, la prensa, el cine, la radio o la TV
14. Tomar decisiones tanto en cuestiones cotidianas (qué ropa ponerse, qué comida
preparar), como en asuntos de más trascendencia (dónde ir de vacaciones o invertir
el dinero)
15. Control de los asuntos financieros (cobrar la pensión, pagar los impuestos, ir al
banco)
16. Control de otros problemas de cálculo cotidianos (tiempo entre visitas
de familiares, distancias entre lugares y cuánta comida comprar y preparar,
especialmente si hay invitados)
17. ¿Cree que su inteligencia (en general) ha cambiado durante los últimos 10 años?
Total
Ha mejorado un poco
Recuerde, por favor, cómo era su familiar hace 5 o 10 años y compare cómo es
él en este momento. Conteste si ha habido algún cambio durante este tiempo en
la capacidad de su familiar para cada uno de los aspectos que le preguntamos.
Puntúe con los criterios siguientes:
1. Ha mejorado mucho
2. Ha mejorado un poco
3. Casi sin cambios
4. Ha empeorado un poco
5. Ha empeorado mucho
Ha mejorado mucho
Anexo 1. Test del informador abreviado.
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
1
1
1
2
2
2
3
3
3
4
4
4
5
5
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
A partir de 57 puntos indica probable deterioro cognitivo. (Se aconseja revisar si hay preguntas sin
contestar y la coherencia de las respuestas al recibir el test).
57
PROTOCOLOS 3.indd 57
09/09/2011 11:56:55
FMC – Protocolos
Anexo 2. Mini-Mental State Examination.
1. Orientación
¿En qué año estamos?
¿En qué estación del año estamos?
¿En qué día de la semana estamos?
¿Qué día (número) es hoy?
¿En qué mes estamos?
¿En qué provincia estamos?
¿En qué país estamos?
¿En qué pueblo o ciudad estamos?
¿En qué lugar estamos en este momento?
¿Se trata de un piso o una planta baja?
2. Fijación
Repita estas tres palabras: “peseta, caballo, manzana”. Un punto por cada respuesta correcta.
Una vez puntuado, si no las ha dicho bien, se le repetirán con un límite de seis intentos hasta que las
aprenda. “Acuérdese de ellas porque se las preguntaré dentro de un rato”
3. Concentración y cálculo
Si tiene 30 pesetas y me da 3, ¿cuántas le quedan? ¿Y si me da 3? Hasta 5 restas. Un punto por cada
resta correcta.
Repita estos números 5-9-2 (repetir hasta que los aprenda). Ahora repítalos al revés.
(Se puntúa acierto en número y orden.)
4. Memoria
¿Recuerda los tres objetos que le he dicho antes?
5. Lenguaje y construcción
Mostrar un bolígrafo. ¿Qué es esto?
Mostrar un reloj. ¿Qué es esto?
Repita esta frase: “En un trigal había cinco perros” (un punto si es correcta)
Una manzana y una pera son frutas, ¿verdad? ¿Qué son un gato y un perro? ¿Y el rojo y el verde?
Ahora haga lo que le diga: “Coja este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo
encima de la mesa” (1 punto por cada acción correcta)
Haga lo que aquí le escribo (en un papel y con mayúsculas escribimos: “Cierre los ojos”)
Ahora escriba, por favor, una frase, la que quiera, en este papel (le da un papel y se le dice que no será
correcto si escribe su nombre, se requiere una frase con sujeto, verbo y complemento)
Copie este dibujo, anotando un punto si cada pentágono tiene cinco lados y cinco ángulos y están
entrelazados con dos puntos de contacto
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
5
3
3
1
1
1
2
3
1
1
1
La puntuación máxima es de 35 puntos.
Valores normales: 30-35 puntos.
Sugiere deterioro cognitivo en > 65 años: < 24 puntos (24-29 = borderline).
Sugiere deterioro cognitivo en < 65 años: < 28 puntos.
58
PROTOCOLOS 3.indd 58
09/09/2011 11:56:55
FMC – Protocolos
Anexo 3. Test del reloj.
Me gustaría que dibujara un reloj redondo y grande en esta hoja, colocando en él todos los números. Las
manecillas deben marcar las once y diez. En caso de que cometa algún error, aquí tiene una goma de
borrar para que pueda rectificarlo. Esta prueba no tiene tiempo límite, por lo que le pedimos que la haga
con tranquilidad, prestándole toda la atención que le sea posible.
1. Esfera del reloj (máximo 2 puntos)
2 puntos: dibujo normal. Esfera circular u ovalada, con pequeñas distorsiones por temblor.
1 punto: incompleto o con alguna distorsión significativa. Esfera muy asimétrica.
0 puntos: ausencia o dibujo totalmente distorsionado.
2. Presencia y secuencia de los números (máximo 4 puntos)
4 puntos: todos los números presentes y en el orden correcto. Sólo “pequeños errores” en la localización
espacial en menos de 4 números (p. ej., colocar el número 8 en el espacio del número 9).
3,5 puntos: cuando los “pequeños errores” en la colocación espacial se dan en 4 o más números.
3 puntos: todos presentes con error significativo en la localización espacial (p. ej., colocar el número 3 en el
espacio del número 6). Números con algún desorden de secuencia (menos de 4 números).
2 puntos: omisión o adición de algún número, pero sin grandes distorsiones en los números restantes. Números
con algún desorden de secuencia (4 o más números). Los 12 números colocados en sentido antihorario
(rotación inversa). Todos los números presentes, pero con gran distorsión espacial (números fuera del reloj
o dibujados en media esfera, etc.). Presencia de los 12 números en una línea vertical, horizontal u oblicua
(alineación numérica).
1 punto: ausencia o exceso de números con gran distorsión espacial. Alineación numérica con falta o exceso de
números. Rotación inversa con falta o exceso de números.
0 puntos: ausencia o escasa representación de números (menos de 6 números dibujados).
3. Presencia y localización de las manecillas (máximo 4 puntos)
4 puntos: las manecillas están en posición correcta y con las proporciones adecuadas de tamaño (la de la hora
más corta).
3,5 puntos: las manecillas en posición correcta, pero ambas de igual tamaño.
3 puntos: pequeños errores en la localización de las manecillas (situar una de las agujas en el espacio destinado
al número anterior o posterior). Aguja de los minutos más corta que la de la hora, con pauta horaria correcta.
2 puntos: gran distorsión en la localización de las manecillas (incluso si marcan las once y diez, cuando los
números presentan errores significativos en la localización espacial). Cuando las manecillas no se juntan en el
punto central y marcan la hora correcta.
1 punto: cuando las manecillas no se juntan en el punto central y marcan la hora incorrecta. Presencia de una
sola manecilla o un esbozo de las dos.
0 puntos: ausencia de manecillas o perseveración en el dibujo de éstas. Efecto en forma de “rueda de carro”.
Puntuación
El punto de corte que muestra una mayor eficacia es el 6. Por tanto, se considera el test como positivo si el valor
de la suma de las tres puntuaciones (esfera, números y manecillas) es menor o igual a 6, y como negativo
si la suma de las puntuaciones es mayor de 6. Las puntuaciones altas sirven para descartar la enfermedad,
especialmente las puntuaciones próximas al 8 y al 9.
59
PROTOCOLOS 3.indd 59
09/09/2011 11:56:55
FMC – Protocolos
Anexo 4. Escala de Lawton y Brody para la valoración de las actividades instrumentales de la vida diaria.
A. Capacidad para usar el teléfono
Utiliza el teléfono por iniciativa propia, encuentra el número y lo marca
Es capaz de marcar bien algunos números familiares
Es capaz de contestar el teléfono, pero no de hacer llamadas
Es incapaz de utilizar el teléfono
B. Compras
Realiza todas las compras necesarias de forma independiente
Realiza de forma independiente pequeñas compras
Necesita ir acompañado para realizar cualquier compra
Totalmente incapaz de comprar
C. Preparación de la comida
Organiza, prepara y sirve las comidas por sí solo de forma adecuada
Prepara de forma adecuada las comidas, si se le proporcionan los ingredientes
Sólo puede calentar y servir comidas ya preparadas, o es capaz de preparar comidas, pero no sigue
normas dietéticas adecuadas
Necesita que le preparen y sirvan las comidas
D. Cuidado de la casa
Mantiene la casa sola o con ayuda ocasional (p. ej., para trabajos pesados)
Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas
Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un nivel de limpieza adecuado
Necesita ayuda en todas las labores de la casa
No participa en ninguna labor de la casa
E. Lavado de la ropa
Lava por sí solo toda su ropa
Lava por sí solo pequeñas prendas
Todo el lavado de ropa debe realizarlo otra persona
F. Uso de medios de transporte
Es capaz de viajar solo en transporte público, o conduce su propio coche
Es capaz de coger un taxi, pero no de usar otro medio de transporte
Sólo viaja en transporte público cuando va acompañado por otra persona
Utiliza el taxi o el automóvil sólo con ayuda de otros
No viaja
G. Responsabilidad respecto a su medicación
Cumple él mismo la tarea de tomar su medicación a la hora y dosis correcta
Toma su medicación si le preparan la dosis previamente
No es capaz de administrarse su medicación
H. Manejo de sus asuntos económicos
Resuelve sus asuntos económicos por sí solo (planificar los gastos, ir al banco, pagar cuentas o deudas,
extender cheques, etc.), cobra y lleva el control de sus ingresos
Realiza las compras de cada día, pero necesita ayuda en las grandes compras, operaciones bancarias
Es incapaz de manejar dinero
Total
1
1
1
0
1
0
0
0
1
0
0
0
1
1
1
1
0
1
1
0
1
1
1
0
0
1
0
0
1
1
0
C, D y E sólo se aplican a las mujeres.
Máxima dependencia: 0 puntos.
Independencia total: 8 puntos en mujeres, 5 puntos en varones.
60
PROTOCOLOS 3.indd 60
09/09/2011 11:56:55
FMC – Protocolos
Anexo 5. Índice de Barthel para la valoración de las actividades básicas de la vida diaria.
Ítem
Alimentación
Baño
Vestido
Aseo personal
Deposición
Micción
Usar el retrete
Traslado sillón-cama
Deambulación
Escaleras
Actividad básica de la vida diaria
Independiente. Capaz de usar cualquier utensilio. Come en un tiempo
razonable
Ayuda. Necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, etc.
Dependiente
Independiente. Se lava completamente en ducha o bañera. Entra y sale
del baño sin una persona presente
Dependiente
Independiente. Se viste, se desnuda y se ajusta la ropa. Se ata los zapatos.
Se pone braguero o corsé, si lo precisa
Ayuda. Necesita ayuda, pero al menos la mitad de las tareas las realiza
solo en un tiempo razonable
Dependiente
Independiente. Se lava la cara, manos y dientes. Se afeita y maneja
el enchufe si usa máquina eléctrica
Dependiente
Continente. No presenta episodios de incontinencia. Si necesita enemas
o supositorios, se arregla él solo
Incontinente ocasional. Episodios ocasionales o necesita ayuda para usar
enemas o supositorios
Incontinente
Continente. No presenta episodios de incontinencia. Si necesita sonda
o colector, atiende a su cuidado solo
Incontinente ocasional. Episodios ocasionales. Necesita ayuda en el uso
de sonda o colector
Incontinente
Independiente. Usa el retrete o cuña. Se sienta, se levanta solo o con
apoyo en barras. Se limpia y se pone la ropa solo
Ayuda. Necesita ayuda para mantener el equilibrio, limpiarse o ponerse
y quitarse la ropa
Dependiente
Independiente. No necesita ninguna ayuda. Si usa silla de ruedas, lo hace
independientemente
Mínima ayuda. Necesita una mínima ayuda o supervisión
Gran ayuda. Es capaz de sentarse, pero necesita mucha asistencia para
el traslado
Dependiente
Independiente. Camina al menos 50 metros solo o con ayuda de bastón,
andador, etc.
Ayuda. Puede caminar al menos 50 metros, pero necesita la ayuda
o supervisión de otra persona
Independiente en silla de ruedas. Propulsa su silla de ruedas al menos
50 metros
Dependiente
Independiente. Sube o baja escaleras sin supervisión, aunque use
barandilla o instrumentos de apoyo
Ayuda. Necesita ayuda física o supervisión para subir o bajar escaleras
Dependiente
Total:
10
5
0
5
0
10
5
0
5
0
10
5
0
10
5
0
15
5
0
15
10
5
0
15
10
5
0
10
5
0
100 puntos: independiente.
> 60 puntos: dependiente leve.
40-60 puntos: dependiente moderado.
20-39 puntos: dependiente grave.
< 20 puntos: dependiente total.
61
PROTOCOLOS 3.indd 61
09/09/2011 11:56:55
FMC – Protocolos
Anexo 6. Global Deterioration Scale (GDS) de Reisberg (escala de deterioro global de Reisberg).
GDS-1, ausencia de alteración cognitiva (MEC de Lobo entre 30 y 35 puntos)
Se corresponde con el individuo normal:
Ausencia de quejas subjetivas.
Ausencia de trastornos evidentes de la memoria en la entrevista clínica.
GDS-2, disminución cognitiva muy leve (MEC de Lobo entre 25 y 30 puntos)
Se corresponde con el deterioro de memoria asociado a la edad:
Quejas subjetivas de defectos de memoria, sobre todo en:
a) Olvido de dónde ha colocado objetos familiares.
b) Olvido de nombres previamente bien conocidos.
No hay evidencia objetiva de defectos de memoria en el examen clínico.
No hay defectos objetivos en el trabajo o en situaciones sociales.
Hay pleno conocimiento y valoración de la sintomatología.
GDS-3, defecto cognitivo leve (MEC de Lobo entre 20 y 27 puntos)
Se corresponde con el deterioro cognitivo leve:
Primeros defectos claros: manifestaciones en una o más de estas áreas:
a) El paciente puede haberse perdido en un lugar no familiar.
b) Los compañeros detectan rendimiento laboral pobre.
c) Las personas más cercanas detectan defectos en la evocación de palabras y nombres.
d) Al leer un párrafo de un libro retiene muy poco material.
e) Puede mostrar una capacidad muy disminuida en el recuerdo de las personas nuevas que ha conocido.
f) Puede haber perdido o colocado en un lugar erróneo un objeto de valor.
g) En la exploración clínica puede hacerse evidente un defecto de concentración.
Un defecto objetivo de memoria únicamente se observa con una entrevista intensiva.
Aparece un decremento de los rendimientos en situaciones laborales o sociales exigentes.
La negación o desconocimiento de los defectos se hace manifiesta en el paciente.
Los síntomas se acompañan de ansiedad discreta-moderada.
GDS-4, defecto cognitivo moderado (MEC de Lobo entre 16 y 23 puntos)
Se corresponde con una demencia en estadio leve:
Defectos claramente definidos en una entrevista clínica cuidadosa en las áreas siguientes:
a) Conocimiento disminuido de los acontecimientos actuales y recientes.
b) El paciente puede presentar cierto déficit en el recuerdo de su propia historia personal.
c) Defecto de concentración puesto de manifiesto en la sustracción seriada de sietes.
d) Capacidad disminuida para viajes, finanzas, etc.
Frecuentemente no hay defectos en las áreas siguientes:
a) Orientación en tiempo y persona.
b) Reconocimiento de personas y caras familiares.
c) Capacidad de desplazarse a lugares familiares.
Incapacidad para realizar tareas complejas.
La negación es el mecanismo de defensa dominante.
Disminución del afecto y abandono en las situaciones más exigentes.
GDS-5, defecto cognitivo moderado-grave (MEC de Lobo entre 10 y 19 puntos)
Se corresponde con una demencia en estadio moderado:
El paciente no puede sobrevivir mucho tiempo sin alguna asistencia.
No recuerda datos relevantes de su vida actual: su dirección o teléfono de muchos años, los nombres
de familiares próximos (como los nietos), el nombre de la escuela, etc.
Es frecuente cierta desorientación en tiempo (fecha, día de la semana, estación, etc.) o en lugar.
Una persona con educación formal puede tener dificultad contando hacia atrás desde 40 de cuatro en cuatro,
o desde 20 de dos en dos.
Mantiene el conocimiento de muchos de los hechos de mayor interés concernientes a sí mismo y a otros.
Invariablemente sabe su nombre, y generalmente el de su cónjuge e hijos.
(Continúa en pág. siguiente)
62
PROTOCOLOS 3.indd 62
09/09/2011 11:56:55
FMC – Protocolos
Anexo 6. Global Deterioration Scale (GDS) de Reisberg (escala de deterioro global de Reisberg) (Continuación)
No requiere asistencia en el aseo ni en la comida, pero puede tener cierta dificultad en la elección de los
vestidos adecuados.
GDS-6, defecto cognitivo grave (MEC de Lobo entre 0 y 12 puntos)
Se corresponde con una demencia en estadio moderadamente grave:
Ocasionalmente puede olvidar el nombre del cónjuge, del que, por otra parte, depende totalmente para
sobrevivir.
Desconoce los acontecimientos y experiencias recientes de su vida.
Mantiene cierto conocimiento de su vida pasada, pero muy fragmentario.
Generalmente desconoce su entorno, el año, la estación, etc.
Puede ser incapaz de contar desde 10 hacia atrás, y a veces hacia adelante.
Requiere cierta asistencia en las actividades cotidianas.
Puede tener incontinencia o requerir ayuda para desplazarse, pero puede ir a lugares familiares.
El ritmo diurno está frecuentemente alterado.
Casi siempre recuerda su nombre.
Frecuentemente sigue siendo capaz de distinguir entre las personas familiares y no familiares de su entorno.
Cambios emocionales y de personalidad bastante variables, como:
a) Conducta delirante: puede acusar de impostor a su cónjuge, o hablar con personas inexistentes, o con su
imagen en el espejo.
b) Síntomas obsesivos, como actividades repetitivas de limpieza.
c) Síntomas de ansiedad, agitación e incluso conducta violenta, previamente inexistente.
d) Abulia cognitiva, pérdida de deseos, falta de elaboración de un pensamiento para determinar un curso de
acción propositivo.
GDS-7, defecto cognitivo muy grave (MEC de Lobo = 0 puntos, impracticable)
Se corresponde con una demencia en estadio grave:
Pérdida progresiva de las capacidades verbales. Inicialmente se pueden verbalizar palabras y frases muy
circunscritas; en las últimas fases no hay lenguaje, únicamente gruñidos.
Incontinencia de orina. Requiere asistencia en el aseo y en la alimentación.
Se van perdiendo las habilidades psicomotoras básicas, como la deambulación.
El cerebro es incapaz de decir al cuerpo lo que ha de hacer.
Frecuentemente aparecen signos y síntomas neurológicos generalizados y corticales.
MEC: Miniexamen Cognoscitivo.
Anexo 7. Escala de depresión geriátrica de Yesavage.
1. ¿Está satisfecho/a con su vida?
2. ¿Ha abandonado muchas de sus actividades e intereses?
3. ¿Nota que su vida está vacía?
4. ¿Se encuentra a menudo aburrido/a?
5. ¿La mayor parte del tiempo está de buen humor?
6. ¿Tiene miedo a que le pase algo malo?
7. ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo?
8. ¿Se siente a menudo abandonado/a?
9. ¿Prefiere quedarse en casa en vez de salir y hacer cosas?
10. ¿Cree que tiene más problemas de memoria que la mayoría de la gente?
11. ¿Cree que vivir es maravilloso?
12. ¿Le es difícil poner en marcha proyectos nuevos?
13. ¿Se encuentra lleno/a de energía?
14. ¿Cree que su situación es desesperada?
15. ¿Cree que los otros están mejor que usted?
0
1
1
1
0
1
0
1
1
1
0
1
0
1
1
1
0
0
0
1
0
1
0
0
0
1
0
1
0
0
Puntuación
La suma total se valora como sigue:
0-5: normal.
6-9: depresión leve.
≥ 10: depresión establecida.
63
PROTOCOLOS 3.indd 63
09/09/2011 11:56:55
FMC – Protocolos
Disnea en el anciano
Las enfermedades del sistema respiratorio afectan a
un 10-15% de las personas ancianas y suponen el
14% de los motivos de ingreso hospitalario en la población mayor. Entre las enfermedades respiratorias
hay que destacar, por su prevalencia, la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el asma bronquial y las infecciones respiratorias.
Entre las enfermedades respiratorias, la EPOC es la
más frecuente y se estima que una quinta parte de
los varones mayores de 65 años la presentan.
Es una enfermedad progresiva de gran morbimortalidad que representa la cuarta causa de muerte en
España. La tasa de mortalidad en los pacientes mayores de 75 años es de 176 por cada 100.000 habitantes/año.
Uno de los síntomas más frecuentes de las enfermedades respiratorias es la disnea o sensación subjetiva de falta de aire y que los pacientes suelen expresar como ahogo, fatiga o dificultad para respirar.
Cambios fisiológicos
en el anciano
Con la edad disminuye levemente la función pulmonar, pero raramente aparecen alteraciones significativas a causa del envejecimiento, por lo que siempre
que un paciente mayor presente síntomas respiratorios, hay que descartar una enfermedad subyacente.
Debido a la disminución de la capacidad ventilatoria,
puede producirse una leve taquipnea fisiológica. La
fuerza de los músculos inspiratorios y espiratorios
está disminuida en el anciano. A nivel del pulmón
aumenta el espacio muerto, disminuye la superficie
de intercambio gaseoso y aumenta la rigidez de la
pared torácica1 (tabla 1).
El reflejo tusígeno suele estar disminuido e incluso
ausente, lo cual puede favorecer la broncoaspiración.
Los mecanismos de defensa celulares están también disminuidos. También se ha observado una disminución de la cantidad global de inmunoglobulina (Ig) A e IgG.
En la función pulmonar se observa una disminución
de la capacidad vital forzada (CVF) y del flujo espiratorio máximo (VEMS o FEV). Aumenta el gradiente al-
véolo arterial de oxígeno, disminuye la presión parcial
de oxígeno (pO2) y el flujo espiratorio, y disminuye la
sensibilidad respiratoria a la hipoxia y a la hipercapnia.
Manifestaciones de la
enfermedad pulmonar
en el anciano
No olvidemos que las manifestaciones de la enfermedad en los pacientes mayores pueden tener características diferentes al presentarse, en ocasiones,
de forma más inespecífica que en pacientes jóvenes
(tabla 2). De esta forma, la radiografía de tórax puede ser normal en la neumonía del anciano, ya que
se retrasan los cambios radiológicos y la insuficiencia cardíaca puede presentarse sin disnea paroxística nocturna, ni tos.
Para hacer una correcta valoración clínica, es fundamental definir las circunstancias en las que se produce, cuantificar la intensidad de la disnea y valorar
la presencia de síntomas asociados. La disnea, sobre todo si se presenta de forma aguda, es una situación potencialmente grave, por lo que precisa una
valoración clínica urgente para descartar la presencia de signos de gravedad y para realizar un diagnóstico temprano.
La forma de presentación de la disnea puede orientar la causa que lo produce, de manera que la disnea aguda puede estar asociada a tromboembolia
pulmonar, neumotórax espontáneo, neumonía, broncoespasmo o cuadros de ansiedad2.
Según estudios observacionales prospectivos, la
mayoría de los pacientes ancianos con disnea crónica pueden presentar insuficiencia cardíaca, EPOC,
tromboembolia pulmonar o asma.
Es fundamental cuantificar el grado de disnea, ya
que es proporcional a la gravedad del cuadro. Para
cuantificar la intensidad de la disnea es importante
determinar la cantidad de esfuerzo físico que es necesario para producirla. Aunque hay varias escalas
para graduar la disnea, la interpretación puede ser
difícil, debido a que se trata de un síntoma muy subjetivo. Para pacientes con EPOC, puede ser útil la
escala modificada de la British Medical Research
Council (tabla 3)3.
64
PROTOCOLOS 3.indd 64
09/09/2011 11:56:56
FMC – Protocolos
Tabla 1. Cambios en el aparato respiratorio asociados a la edad
Pulmón
Pared torácica
Músculos respiratorios
Función pulmonar
Aumento del espacio muerto por calcificación de cartílagos traqueales y bronquiales
Disminución del área de superficie de intercambio gaseoso por disminución del
diámetro de los alvéolos, aplanamiento de los sacos alveolares y disminución
de la superficie alveolar
Disminución del aclaramiento mucociliar
Aumento de la rigidez por calcificación de cartílagos y articulaciones costales
y disminución de los espacios intervertebrales
Disminución de la movilidad de la caja torácica
Disminución global de la fuerza muscular
Disminución en la elasticidad de la pared torácica
Aumento de la elasticidad pulmonar y disminución de la retracción elástica
Aumento de la capacidad residual funcional y del volumen residual
Disminución en la CVF y el FEV1
Aumento del gradiente alvéolo arterial de oxígeno
Disminución en la PaO2
Disminución del flujo respiratorio
Disminución de la sensibilidad respiratoria a la hipoxia y a la hipercapnia
CVF: capacidad vital forzada; FEV1: volumen espiratorio máximo en el primer segundo; PaO2: presión arterial de oxígeno.
Tomada de Witte11.
Tabla 2. Causas de disnea en el anciano
Obstrucción de vía aérea superior
Enfermedad pleuropulmonar
Enfermedad cardiovascular
Otros
Atragantamiento
Edema glotis
Asma
EPOC
Infección respiratoria
Derrame pleural
Neumonía
Hipertensión pulmonar
Embolia pulmonar
Neoplasias
Insuficiencia cardíaca
Tromboembolia pulmonar
Cardiopatía isquémica
Arritmias
Ansiedad
Anemia
Intoxicación por monóxido de carbono
Cetoacidosis
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Deformidades en la caja torácica
Enfermedad neuromuscular (miastenia gravis, esclerosis lateral
amiotrófica)
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Adaptada de Karnani et al12.
En los pacientes ancianos, la disminución de la actividad física puede producir una sensación temprana
de falta de aire en situaciones de esfuerzo.
Para pacientes con insuficiencia cardíaca, es útil
aplicar la escala de la New York Heart Association
(NYHA) (tabla 4).
Anamnesis
La historia clínica y el examen físico permiten orientar la causa de la disnea en la mayoría de los casos
65
PROTOCOLOS 3.indd 65
09/09/2011 11:56:56
FMC – Protocolos
Tabla 3. Escala de la British Medical Council Research modificada para cuantificar el grado de disnea
Grado de disnea
Síntomas
0
I
II
Ausencia de disnea, salvo con ejercicio intenso
Disnea al caminar rápidamente o al subir una cuesta
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando
en llano, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso
Necesidad de parar a descansar al andar unos 100 m o a los pocos minutos de andar
en llano
Imposibilidad de salir de casa o disnea con actividades como vestirse o desvestirse
III
IV
Tabla 4. Escala de la New York Heart Association
para disnea en la insuficiencia cardíaca
Clase I
Clase II
Clase III
Clase IV
Ausencia de síntomas con la
actividad física habitual
Disnea asociada a actividad física
habitual
Disnea asociada a actividad física
de intensidad inferior a la habitual
Disnea en reposo o asociada a
esfuerzos mínimos
(respiratoria, cardiovascular, disfunción neuromuscular, anemia, ansiedad).
Es fundamental comenzar descartando signos de
alarma (tabla 5) o criterios de derivación a la urgencia hospitalaria (tabla 6).
Una vez descartada la urgencia de la situación, es
importante preguntar por antecedentes personales
de alergias, enfermedades pulmonares o cardíacas,
así como por el uso habitual de medicamentos.
Es importante preguntar por los síntomas acompañantes, por las actividades que desencadenan la clínica y por las posibles exposiciones ambientales,
domésticas o animales.
a. La disnea que despierta al paciente obligándole a
sentarse en la cama se denomina disnea paroxística
nocturna y es característica de la insuficiencia ventricular izquierda y del edema agudo de pulmón.
b. La disnea nocturna, sobre todo si se acompaña
de tos, puede ser un síntoma de reflujo gastroesofágico.
c. La ortopnea es la disnea que se produce en decúbito supino y puede estar presente en la insuficiencia cardíaca congestiva, en el asma, en la obstrucción crónica de vías respiratorias, en enfermedad
pericárdica y en la parálisis diafragmática bilateral.
d. La trepopnea es la disnea en decúbito lateral y
puede estar asociada a derrame pleural y en obstrucciones unilaterales del árbol bronquial.
Tabla 5. Síntomas y signos de alarma
  1. Disnea importante
  2. Disminución del nivel de conciencia
  3. Cianosis
  4. Signos de inestabilidad hemodinámica:
hipoperfusión periférica, sudoración, taquicardia
125 lpm
  5. Taquipnea > 30 respiraciones/minuto o
bradipnea < 10
  6. Dificultad para hablar y/o incapacidad para toser
  7. Silencio auscultatorio
  8. Tiraje supraclavicular, bamboleo
toracoabdominal
  9. Cianosis
10. Agitación psicomotriz
11. Saturación arterial de oxígeno < 90%
12. Dolor torácico
13. Alteraciones extremas de la presión arterial
14. pO2 < 60 mmHg en la insuficiencia respiratoria
aguda o pO2 < 50 en insuficiencia respiratoria
crónica
pO2: presión parcial de oxígeno.
Tabla 6. Criterios para oxigenoterapia domiciliaria
1. Hipoxemia crónica persistente (pO2 < 55 mmHg)
2. Pacientes con pO2 entre 55 y 60 mmHg con
manifestaciones sistémicas de hipoxemia
a. Hipertensión pulmonar
b. Edemas maleolares
c. Cor pulmonale
d. Hematocrito > 55%
e. Alteraciones del ritmo cardíaco
e. La platipnea es la disnea en posición vertical y se
alivia en decúbito. Se asocia a debilidad de la musculatura de la pared abdominal, cortocircuitos intracardíacos o pulmonares.
f. La disnea laríngea, acompañada de estridor, tiraje y
aumento del tiempo de inspiración, suele estar asociada a la presencia de un cuerpo extraño, a edema de
glotis, a abscesos laríngeos o a neoplasias laríngeas.
66
PROTOCOLOS 3.indd 66
09/09/2011 11:56:56
FMC – Protocolos
Exploración física
Pulsioximetría
Es importante seguir una sistemática en la exploración física, comenzando por constantes vitales, como la frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca,
temperatura corporal, presión arterial y saturación
arterial de oxígeno mediante pulsioxímetría.
Esta evaluación inicial debe incluir el nivel de conciencia, la perfusión tisular, la coloración de piel y
mucosas, la existencia de tiraje supraclavicular o intercostal, la presencia de bamboleo toracoabdominal
y la utilización de músculos respiratorios accesorios.
La auscultación pulmonar aporta mucha información
y puede orientar sobre la causa de la disnea. Debe
ser siempre bilateral, en busca de sibilancias, roncus,
crepitantes o disminución de murmullo vesicular. La
disminución unilateral del murmullo vesicular y la egofonía son típicos del derrame pleural. Las sibilancias
espiratorias son típicas de la enfermedad pulmonar
obstructiva, aunque también aparecen en el asma
cardial. Los roncus aparecen en la bronquitis crónica.
Los crepitantes gruesos, que se deben a ocupación
de los alvéolos con moco o agua, si son simétricos se
deben a congestión pulmonar, pero si son unilaterales pueden deberse a un foco neumónico. Los crepitantes finos y de tono metálico asociados a fibrosis
pulmonar suelen ser bilaterales, simétricos y basales.
La auscultación cardíaca puede revelar soplos, extratonos, alteraciones de la frecuencia cardíaca o del
ritmo. Los soplos sistólicos pueden indicar estenosis
aórtica y el ritmo irregular puede deberse a fibrilación auricular.
La exploración del abdomen puede revelar hepatomegalia, ascitis o reflujo hepatoyugular que pueden
aparecer en la insuficiencia cardíaca, como consecuencia de la congestión venosa.
La exploración de las extremidades permite descartar edemas y valorar la perfusión periférica mediante
los pulsos periféricos y el tiempo de relleno capilar.
La pulsioximetría es un método no invasivo útil y
asequible en los centros de salud, que nos permite
estimar la gravedad del paciente y la necesidad de
administrar oxigenoterapia. Es un buen instrumento
para determinar la saturación de oxígeno, aunque
tiene sus limitaciones, ya que las situaciones de bajo gasto o de vasoconstricción periférica restan fiabilidad al valor de la señal del pulsioxímetro que, por
otro lado, no informa de la presencia de hipercapnia.
Pruebas complementarias
Las pruebas a solicitar se orientarán dependiendo
de la sospecha clínica. Ya que las causas orgánicas
más frecuentes son cardíacas y pulmonares, los
métodos diagnósticos más útiles en atención primaria para el manejo del paciente con disnea son el
electrocardiograma, la pulsioximetría y la radiografía
de tórax. Si se sospecha origen pulmonar, puede ser
necesario solicitar una espirometría.
Electrocardiograma
El electrocardiograma puede mostrar anomalías en la
frecuencia cardíaca y en el ritmo, además de permitir
detectar isquemia aguda o antigua. La desviación del
eje a la derecha, la p pulmonar y el patrón de crecimiento ventricular derecho pueden aparecer en pacientes con EPOC y en la tromboembolia pulmonar.
Espirometría
La espirometría es una prueba fundamental en los
pacientes con disnea. La Guía de práctica clínica de
NICE4 de tratamiento de la EPOC, actualizada en
2010, recomienda realizar la espirometría en pacientes mayores de 35 años, fumadores o exfumadores,
y que presentan tos crónica. El cribado oportunista
debe basarse en la presencia de factores de riesgo
(edad y tabaco) y en la presencia de síntomas13. Los
dos parámetros imprescindibles para valorar la espirometría forzada son la CVF y el volumen espiratorio
máximo en el primer segundo (FEV1).
La CVF mide el aire movilizable al realizar espiración forzada a partir de una inspiración máxima. El
FEV1 mide el volumen del aire movilizado en el primer segundo de una espiración forzada iniciada en
inspiración máxima. Así, el FEV1 es el porcentaje de
la CVF que se moviliza en el primer segundo.
Si el índice de Tiffenau es igual al valor teórico y los
valores de la CVF y del FEV1 están entre el 80 y el
120% de los factores de referencia –que dependen
del peso, la talla y el sexo–, se considera que la espirometría es normal.
El patrón obstructivo es típico de los pacientes con
asma o EPOC. En él los volúmenes pulmonares se
encuentran conservados y lo que se observa es una
alteración de los flujos. Disminuye el FEV1 y el cociente FEV1/CVF (índice de Tiffenau).
67
PROTOCOLOS 3.indd 67
09/09/2011 11:56:56
FMC – Protocolos
El patrón restrictivo (fibrosis pulmonar, obesidad,
anomalías esqueléticas, derrame pleural compresivo, desórdenes neuromusculares) tiene respetados
los flujos pulmonares, pero se encuentran disminuidos los volúmenes, y el índice de Tiffenau se mantiene conservado.
Radiografía de tórax
La radiografía de tórax puede identificar anomalías
esqueléticas, hiperinsuflación, masas, consolidación
lobar (neumonía bacteriana), infiltrados intersticiales
(neumonías infiltrativas), edema intersticial, redistribución vascular y cardiomegalia (insuficiencia cardíaca izquierda), cor pulmonale, derrame pleural,
neumotórax o atelectasias.
Hemograma
El hemograma suele tener un valor relativo en pacientes con asma o EPOC. En EPOC con sobreinfección, podemos ver un recuento leucocitario aumentado. En el asma se puede ver eosinofilia. Puede aparecer poliglobulia en pacientes fumadores o
con EPOC. El aumento del hematocrito indica hipoxemia crónica.
Bioquímica
La bioquímica permite detectar anomalías en el perfil lipídico, la glucemia, la hormona tiroestimulante, la
función renal, la función hepática y el equilibrio electrolítico. En pacientes en tratamiento con teofilina, no
es preciso solicitar niveles plasmáticos del fármaco,
salvo que no haya beneficio terapéutico o haya efectos secundarios.
Otras pruebas
Otras pruebas diagnósticas dependerán de la sospecha clínica: tomografía computarizada de tórax,
ecocardiografía (si sospecha de cardiopatía), ergometría (si sospecha de cardiopatía isquémica), gasometría arterial, gammagrafía pulmonar (para descartar tromboembolia pulmonar) o broncoscopia (en
caso de sospechar neoplasia pulmonar).
Tratamiento
El tratamiento dependerá de la causa que produzca
la disnea.
Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
Los objetivos del tratamiento de la EPOC son5:
– Preservar la función pulmonar y frenar el deterioro.
– Disminuir los síntomas.
– Mejorar la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio.
– Aumentar la supervivencia.
– Prevenir y tratar las complicaciones.
– Minimizar los efectos adversos de la medicación.
El manejo terapéutico de la EPOC incluye:
– El tratamiento de los factores de riesgo: tabaquismo.
– Tratamiento de la EPOC estable.
– Tratamiento y prevención de las exacerbaciones.
El cese del hábito tabáquico es la intervención más
efectiva y rentable para disminuir el riesgo de desarrollar EPOC y para disminuir su progresión (grado
de recomendación A).
Se pueden añadir antibióticos si hay criterios de sobreinfección bacteriana (aumento de la disnea, aumento del volumen de la expectoración, esputo mucopurulento o fiebre). La mayoría de las infecciones
respiratorias en pacientes con EPOC se deben a
neumococo o a Haemophilus influenzae, por lo que
está indicado utilizar amoxicilina/ácido clavulánico a
dosis de 875 mg/8 horas durante 10 días. También
son útiles las cefalosporinas de segunda generación
(cefuroxima 500 mg/12 horas)6.
Si presenta bronquiectasias, administrar ciprofloxacino (500 mg cada 12 horas 10-15 días), levofloxacino
o moxifloxacino.
Los broncodilatadores son fundamentales en el manejo sintomático de la EPOC y para ello la vía inhalatoria es la de elección (grado de recomendación A).
La combinación de broncodilatadores puede mejorar
la eficacia y reducir el riesgo de efectos secundarios
comparados con el incremento de dosis de un único
broncodilatador (grado de recomendación A).
El anticolinérgico de elección en pacientes sintomáticos con EPOC estable es el bromuro de tiotropio,
por ser superior al bromuro de ipratropio. La dosis es
68
PROTOCOLOS 3.indd 68
09/09/2011 11:56:56
FMC – Protocolos
de 18 µg/día. Tiene una duración de acción mayor
(24 horas) y un efecto mayor frente a la obstrucción
y sobre la disnea. Disminuye el número y la gravedad de las exacerbaciones (grado de recomendación A).
También se puede utilizar bromuro de ipratropio (2040 g/6-8 horas inhalado de forma indefinida a dosis
máxima de 320 mg/día). El bromuro de ipratropio
inhalado tiene pocos efectos adversos, aunque en
pacientes mayores puede producir confusión, retención urinaria o un ataque de glaucoma de ángulo
estrecho. Los simpaticomiméticos tienen un buen
margen de seguridad y eficacia en ancianos. Pueden presentar efectos cardiovasculares moderados
y en el sistema nervioso periférico.
Los agonistas beta-2 de acción prolongada (salmeterol y formoterol) son más efectivos y recomendables que los de acción corta (salbutamol o terbutalina) (grado de recomendación A).
Se recomienda su utilización solos o en combinación
como tratamiento de mantenimiento en pacientes
con EPOC estable sintomática (grado de recomendación A).
Los corticoides inhalados disminuyen el número de
exacerbaciones y mejoran la calidad de vida. Su utilización en dispositivos que combinan agonistas
beta-2 de acción prolongada mejoran la función pulmonar y disminuyen las exacerbaciones (grado de
recomendación A).
EPOC estable
puesta positiva. Los corticoides sistémicos no deben
utilizarse como tratamiento de mantenimiento en
EPOC estable, ya que los efectos adversos hacen
que presenten una relación riesgo/beneficio desfavorable (grado de recomendación A)5.
El tratamiento de elección son los anticolinérgicos.
Si no hay mejoría, se recomienda añadir un agonista
beta-2 de acción prolongada.
Si no hay control con anticolinérgicos y beta-2 adrenérgicos de acción prolongada, hay que añadir teofilina a dosis de 200-400 mg/12 horas. En pacientes
mayores, el aclaramiento hepático de este fármaco
está disminuido, por lo que se debe hacer un control
estricto del paciente.
En el caso de EPOC grave con disnea de pequeños
esfuerzos y prueba oral de corticoides positiva, se
puede añadir budesonida inhalada a dosis de 200400 µg/12 horas.
No hay estudios controlados que demuestren beneficios a largo plazo de los mucolíticos y expectorantes, aunque algunos estudios indican una leve disminución en el número de agudizaciones. Si nos basamos en la evidencia actual, el uso generalizado
de mucolíticos no se puede recomendar, aunque algunos pacientes con dificultad para expectorar pueden beneficiarse con la utilización de N-acetilcisteína
(grado de recomendación B).
Asma9
7
El abandono de tabaco en los fumadores mejora la
supervivencia. En los casos graves, hay que valorar
criterios de oxigenoterapia continua domiciliaria (tabla 7), ya que mejora la supervivencia en pacientes
que reciben oxígeno más de 15 horas/día (grado de
recomendación A)8.
Los corticoides no mejoran la evolución clínica de la
enfermedad, aunque si la FEV1 mejora al menos un
15% con corticoides orales durante 14 días o inhalados durante 6 semanas, se considera que hay res-
En la crisis de asma hay que valorar la gravedad
del cuadro (tabla 8). El tratamiento de elección es
el salbutamol en cámara espaciadora a dosis de
600 µg en 6 puff como dosis única. La alternativa
es la terbutalina en dosis única de 1.500 µg (6 puff)
En las crisis moderadas o graves, se debe asociar
metilprednisolina a dosis de 1-2 mg/kg por vía intravenosa, y seguir con prednisona de 1 mg/kg/día
en pauta descendente (grado de recomenda­ción A).
Tabla 7. Criterios de gravedad del asma
Gravedad
Leve
Moderada
Grave
Muy grave
Fem (%)
SatO2 (%)
Determinación del nivel de conciencia, cianosis,
tórax silente, dificultad para hablar
> 70
< 50
64
37
> 92
> 92
> 92
< 92
Ausente
Ausente
Ausente
Presente
FEM: flujo espiratorio máximo; SatO2: saturación parcial de oxígeno.
69
PROTOCOLOS 3.indd 69
09/09/2011 11:56:56
FMC – Protocolos
En la crisis grave hay que asociar oxígeno a flujos
altos (> 4 l) con mascarilla. Se debe asociar bromuro
de ipratropio con cámara espaciadora a dosis de 80120 µg (4-6 puff) en dosis única (grado de recomendación A).
Insuficiencia cardíaca10
Los objetivos del tratamiento de la insuficiencia cardíaca son:
– Prevenir y enlentecer el progreso de la insuficiencia cardíaca.
– Aliviar los síntomas y mejorar la capacidad para el
ejercicio.
– Disminuir el número de ingresos hospitalarios.
– Mejorar la calidad de vida y aumentar la supervivencia.
Se recomienda dieta hiposódica (< 3 g/día de sal),
reposo en las descompensaciones y ejercicio físico
regular en función de la tolerancia (grado de recomendación C). Es fundamental hacer un control estricto de los factores de riesgo cardiovascular con
especial atención a la presión arterial. Se debe limitar el consumo de alcohol a < 30 g/día para los varones y < 20 g/día para las mujeres, con abstención
completa si hay miocardiopatía alcohólica.
Hay que evitar fármacos que descompensen o precipiten la insuficiencia cardíaca (antiinflamatorios no
esteroides, corticoides, antagonistas del calcio no
dihidropiridídinos, antidepresivos tricíclicos y bloqueadores beta en la insuficiencia cardíaca inestable).
En la insuficiencia cardíaca de clase I se recomienda enalapril a dosis de 2,5-10 mg/12 horas (grado
de recomendación A). Si no hay tolerancia a enalapril, utilizar losartán (50-100 mg/día).
En los pacientes con clase funcional II de la NYHA
se recomienda añadir furosemida en dosis que pueden oscilar desde los 20 hasta los 120 mg/día a repartir en una o dos tomas. El ajuste de dosis y posología dependerá de la respuesta clínica. Vigilar el
efecto hipopotasémico, más acusado en pacientes
mayores.
Se puede añadir carvedilol a dosis de 3,125 mg/día
(dosis inicial hasta un máximo de 25 mg/12 horas) o
bisoprolol a dosis de 1,25 mg/día como dosis inicial
hasta un máximo de 10 mg/día (grado de recomendación A).
En las clases III y IV de la NYHA, asociar espironolactona a dosis de 25-50 mg/día.
Tabla 8. Criterios de derivación a urgencias
1. Exacerbación aguda con aumento de la disnea,
tos, expectoración purulenta y al menos uno de los
criterios siguientes:
– Sin respuesta a tratamiento ambulatorio bien
realizado
– Incapacidad para realizar tratamiento
– Dependiente en evaluación de AVD y AIVD
– Falta de apoyo familiar
– Comorbilidad de riesgo alto
– Alteración del nivel de conciencia
2. Criterios de gravedad
3. Aparición o empeoramiento de cor pulmonale
4. Sospecha de tromboembolia pulmonar
AIVD: actividades instrumentales de la vida diaria; AVD:
actividades de la vida diaria.
Si persiste la clínica a pesar del tratamiento con
enalapril, diuréticos y bloqueadores beta, asociar digoxina (0,125-0,25 mg/día) (grado de recomendación A).
Los efectos secundarios de la digoxina (náuseas,
vómitos, anorexia, diarrea, alucinaciones) pueden
ser más frecuentes en pacientes con factores de
riesgo, entre los que se encuentran la edad avanzada, las alteraciones hidroelectrolíticas, la anemia, la
EPOC y la insuficiencia renal. Se recomienda hacer
ajuste de dosis en este último caso (grado de recomendación C).
Bibliografía
1. Guzmán Guzmán RE. EPOC en el adulto mayor: control de
síntomas en la consulta del médico de familia. Rev Clin Med
Fam. 2008;2:244-9.
2. Irizar Aramburu MI, Martínez Eizaguirre JM. Disnea. AMF.
2007;3:524-30.
3.Peces-Barba G, Barberá JA, Agustí A, Casanova C, Casas
A, Izquierdo JL, et al. Guía Clínica Separ-ALAT de diagnóstico y tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumol.
2008;44:271-81.
4. National Clinical Guideline Centre Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Update
guideline Centre. 2010.
5.Evidencia Clínica en EPOC. Manual de actuación. IM&C
SA; 2006.
6.Torres Martín A, Martínez Ortiz M. Quintano Jiménez JA, Prieto Prieto J, Rodríguez Pascual C, Zalacaín Jorge R. Tratamiento antimicrobiano de la
70
PROTOCOLOS 3.indd 70
09/09/2011 11:56:56
FMC – Protocolos
EPOC en el anciano. Rev Esp Quimioterap. 2006;19:
167-83.
7.Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la
EPOC. Separ-ALAT, 2009. Disponible en: www.separ.es/
doc/publicaciones/.../guia_epoc_2009_separ.pdf
8.Sánchez Agudo L, Cornudella Mir R, Estopà Miró R,
Molinos Martín L, Servera Pieras E. Indicación y empleo
de la oxigenoterapia continua domiciliaria. Disponible
en: http://www.separ.es/publicaciones/normativa/normativa_002.html
9. Guía de práctica clínica sobre asma. Osakidetza; 2006.
10.Vilches Moraga A, Rodriguez C. Insuficiencia cardíaca
congestiva. En: Tratado de geriatría para residentes. SEGG;
2007. p. 313-23.
11. Witte R. Immunogerontology sheds light on diseases of oldage. Geriatrics & Aging. 1999;2:1-5.
12. Karnani NG, Reisfield GM, Wilson GR. Evaluation of chronic dyspnea. Am Fam Physician. 2005;71:1529-37.
13.Lin K, Watkins B, Johnson T, Rodriguez JA, Barton MB.
Screening for chronic obstgructive pulmonary disease using
spirometry: summary of the evidence for the U.S. Preventive
Service Task Force. Ann Intern Med. 2008;148:535-43.
71
PROTOCOLOS 3.indd 71
09/09/2011 11:56:56
ACTIVIDAD ACREDITADA 2011
FMC – Protocolos
Programa de actualización
en Medicina de Familia y Comunitaria
3,6
CRÉDITOS
FMC
COMISIÓN DE FORMACIÓN
CONTINUADA
DEL SNS
CONSELL CATALÀ
DE FORMACIÓ CONTINUADA
PROFESSIONS SANITÀRIES
Formación Médica Continuada en Atención Primaria
Protocolos 3/20111
www.elsevierfmc.com
PROTOCOLOS 3.indd 72
9/9/11 07:48:33
FMC – Protocolos
ACREDITACIÓN DEL PROGRAMA FMC 2011
E
l Programa de Formación Médica Continuada en Atención Primaria consta de los siguientes
elementos con acreditación:
• Diez números regulares de la revista.
• Cinco protocolos.
• Un curso.
Cada número de la revista tiene 1,1 créditos (11 créditos para los 10 números). A medida que se publique el
resto de actividades se informará de la acreditación de cada una de ellas. En el año 2010,
la totalidad del programa obtuvo el equivalente a más de 100 horas acreditadas.
El objetivo es ofrecer a los suscriptores un procedimiento flexible y cómodo, conservando la adecuación
metodológica y el rigor característico del programa.
Ventajas del curso en Internet:
• Los suscriptores podrán realizar las evaluaciones de cada uno de los elementos acreditados y conocer
de forma inmediata si han superado los requerimientos mínimos exigidos (80%).
• Los diplomas acreditativos de cada evaluación realizada podrán descargarse inmediatamente desde
Internet. Por cada número evaluado se dispondrá de un diploma acreditativo.
• En la web (www.elsevierfmc.com), además de las preguntas correspondientes a cada elemento acreditado,
los suscriptores dispondrán de los enlaces a los números publicados.
Evaluaciones:
• Las evaluaciones se realizarán a través de Internet (www.elsevierfmc.com), respondiendo
a un cuestionario tipo test.
• La fecha definitiva para la entrega de evaluaciones es el 1 de marzo de 2012.
Publicación de respuestas correctas:
• Las respuestas correctas correspondientes a todo el año 2011 se publicarán en la revista y en Internet
en marzo de 2012.
PROTOCOLOS 3.indd 73
09/09/2011 11:56:57
FMC – Protocolos
TEST
DE
A U T O E VA L U A C I Ó N
Atención a los síntomas frecuentes en el anciano (parte I)
 1.
Señale la respuesta correcta respecto a los diferentes tipos de dolor:
□ a.El dolor nociceptivo se produce por compresión o infiltración de estructuras nerviosas.
□ b.El origen del dolor mixto se debe exclusivamente a la estimulación de los receptores del dolor..
□ c.El dolor visceral hace referencia a un dolor bien localizado, fijo y puede ser superficial o profundo.
□ d.El dolor nociceptivo se subdivide en visceral y somático.
□ e.El dolor somático se caracteriza por ser apagado, mal localizado, profundo y difuso.
 2.
Se consideran factores de mal pronóstico para el control del dolor todos los siguientes excepto uno, indique
cuál es:
□ a.Dolor neuropático.
□ b.Dolor somático.
□ c.Dolor incidental
□ d.Deterioro cognitivo.
□ e.Historia de abuso de tóxicos.
 3.
Paciente de 79 años, con antecedentes personales de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fumador,
diagnosticado de un cáncer de pulmón hace 2 meses irresecable. El paciente se niega a recibir tratamiento
quimioterápico. Hasta este momento el paciente estaba en tratamiento con tiotropio una inhalación cada
24 h y codeína a dosis de 240 mg/día con buen control del dolor. La familia nos avisa porque tiene dolor,
a pesar del tratamiento desde ayer y le ha aumentado la disnea. ¿Qué pauta terapéutica le parece más
adecuada?
□ a.Se retira la codeína y se le pauta dextropropoxifeno 150 mg cada 12 h
□ b.Se aumenta la codeína hasta dosis de 270 mg/día y se le pauta paracetamol 1 g cada 6 h, alternando.
□ c.Se mantiene la codeína y se inicia tratamiento con buprenorfina a dosis de dos parches de 70 microgramos cada
72 h.
□ d.Se retira la codeína y se inicia tratamiento con morfina a dosis de 40 mg/día.
□ e.Se retira la codeína y se inicia tratamiento con petidina a dosis de una ampolla cada 8 h.
 4.
Paciente de 82 años con diabetes mellitus tipo 2 desde hace 15 años, en tratamiento con insulina glargina
22 unidades con buen control metabólico, hiperlipémico en tratamiento con simvastatina 10 mg, hipertenso
en tratamiento con enalapril 20 mg, que tuvo un ictus transitorio hace 2 años en tratamiento con ácido
acetilsalicílico 100 mg. El paciente acude a nuestra consulta por dolor de características neuropáticas en
ambas extremidades inferiores que nosotros diagnosticamos de neuropatía diabética. ¿Qué tratamiento le
pautaría?:
□ a.Paracetamol con codeína en asociación cada 8 o cada 6 h.
□ b.Paroxetina a dosis de 20 mg cada 24 h o sertralina 100 mg cada 24 h.
□ c.Ibuprofeno a dosis de 600 mg cada 8 h o naproxeno 500 mg cada 8 h.
□ d.Gabapentina a dosis iniciales de 300 mg/día o pregabalina a dosis iniciales de 75 mg/día.
□ e.Metamizol a dosis de 500 mg cada 6 h.
74
PROTOCOLOS 3.indd 74
09/09/2011 11:56:57
FMC – Protocolos
5.
□
□
□
□
□
6.
Paciente de 78 años con antecedentes personales de hipercolesterolemia en tratamiento con simvastatina 20
mg/día, hipertensión arterial en tratamiento con enalapril 10 mg/día, gonartrosis y cuadro ansioso depresivo
en tratamiento con sertralina 50 mg/día agravado por el fallecimiento de su esposa hace 2 meses. Acude a
nuestra consulta por presentar mareo que, tras realizar una anamnesis reglada, encuadramos dentro del
subgrupo mareo inespecífico. ¿Cuál le parece la actitud más correcta a seguir con este paciente?
a. Lo tengo claro. Es un mareo inespecífico, no hace falta explorar al paciente, le explico que el mareo es por el
cuadro depresivo y me planteo aumentar la sertralina a 100 mg/día.
b. 7PZBMBIPKBEFNFEJDBDJÓOZSFWJTPFMUSBUBNJFOUPEFMQBDJFOUFQBSBWFSTJIBZBMHÙOGÃSNBDPRVFQVFEBTFSFM
causante del mareo que presenta el paciente.
c. Es un mareo secundario a cervicoartrosis. Como tiene gonartrosis, seguro que también tiene artrosis cervical.
Le pauto paracetamol 1 g cada 8 h.
d. Oriento el cuadro como un mareo inespecífico, pero le realizo una exploración física completa para descartar
otras afecciones que también pueden manifestarse de esta manera.
e. b y d son correctas.
Continuando con el paciente de la pregunta anterior, reviso su medicación y confirmo que la lleva tomando
desde hace 2 años con buen control y no ha habido cambios en los fármacos ni en la dosificación. Le realizo
una exploración física completa que es normal, salvo por la existencia de una frecuencia cardíaca de 30
latidos por minuto. Le pido un electrocardiograma. Señale la opción correcta:
□ a. Está un poco lento, pero es que lleva en la consulta 1 h esperando. Le mando a casa y le aumento la sertralina
de 50 a 75 mg/día y le digo que tome líquidos y que pasee.
□ b. Es un bloqueo AV de tercer grado, derivo al hospital.
□ c. Es un bloqueo AV de primer grado, no necesita tratamiento.
□ d. Es un bloqueo AV de segundo grado, derivo al cardiólogo como forma habitual.
□ e. Ninguna es correcta.
7.
Señale la respuesta correcta respecto al vértigo en el anciano:
□ a. Es una percepción de pérdida de conciencia inmediata y se debe a una disminución de la perfusión cerebral.
□ b. 4FDMBTJGJDBOFOQFSJGÊSJDPTZDFOUSBMFTTJFOEPFTUPTÙMUJNPTMPTNÃTGSFDVFOUFT
□ c. El diagnóstico del vértigo posicional paroxístico benigno se realiza mediante la clínica y la maniobra de Dix
Hallpike.
□ d. La causa más frecuente de vértigo periférico en el anciano es la enfermedad de Ménière y, en segundo lugar, el
síndrome de Wallenberg.
□ e. El vértigo paroxístico benigno se trata con fludrocortisona 0,1 mg/día si el paciente está muy sintomático.
8.
Respecto a la hipotensión ortostática en el anciano, es todo correcto excepto:
□ a.Es un problema frecuente en el anciano (prevalencia de 5-30%)..
□ b. &MEJBHOÓTUJDPTFCBTBFOSFBMJ[BSVOBUSJQMFUPNBEFUFOTJÓOFOEFDÙCJUPDPOVOJOUFSWBMPTFNBOBMZPCTFSWBS
presión arterial menor a 100/60 mmHg.
□ c. La hipotensión ortostática crónica suele deberse a alteración en los mecanismos de regulación de la presión
arterial y disfunción autonómica.
□ d.El tratamiento sólo se plantea en hipotensión ortostática sintomática y debe realizarse de forma escalonada,
evitando hipotensores seguido de medidas no farmacológicas.
□ e. Si es muy incapacitante o no hay mejoría con las medidas no farmacológicas se puede iniciar tratamiento con
fludrocortisona o antiinflamatorios no esteroideos.
75
FMC – Protocolos
 9.
En relación con el insomnio en el anciano, señale la respuesta errónea:
□ a.El insomnio en la clínica se define como una queja de sueño insatisfactorio.
□ b.El insomnio se presenta en uno de cada cinco españoles y en el 40% de los mayores de 65 años.
□ c.El sexo femenino, el aumento de edad, el nivel socioeconómico bajo, son factores predisponentes en el
desarrollo del insomnio.
□ d.Las pertubaciones del sueño grave pueden conllevar un aumento de mortalidad.
□ e.En el anciano el sueño se caracteriza por ser más fragmentado, con un número mayor de despertares y una
percepción mayor de mala calidad del sueño, especialmente en el sexo masculino.
10.
En cuanto a la higiene del sueño, ¿cuál considera incorrecto?
□ a.Mantener un horario fijo para acostarse y levantarse, sin incluir fines de semana y vacaciones.
□ b.Evitar siestas durante el día.
□ c.Si se despierta a mitad de la noche, no comer nada.
□ d.Establecer determinados comportamientos sistemáticos que se puedan asociar con la conducta de dormir.
□ e.Ir a la cama cuando sienta sueño.
11.
En el tratamiento no farmacológico utilizado para el tratamiento del insomnio, ¿cuál es la afirmación
incorrecta?:
□ a.La hoja de instrucciones de higiene del sueño son unas recomendaciones que se administran al paciente a modo
de consejo, con la intención de cambiar hábitos que le perjudican, y así favorecer el sueño.
□ b.En el control de estímulos se indica al paciente que debe ir a la cama únicamente con sueño, usar la cama sólo
para dormir.
□ c.En la restricción del sueño, una ligera deprivación de sueño favorece un sueño más eficaz.
□ d.En la terapia cognitiva se pretende cambiar las creencias y las actitudes erróneas que tiene el paciente sobre el
sueño y el insomnio, y el miedo excesivo a las consecuencias.
□ e.Las terapias psicológicas son muy utilizadas en atención primaria. Entre los tratamientos de primera elección
en atención primaria para reducir la sintomatología del insomnio se recomiendan: técnicas de relajación y de
control de estímulos.
12.
En el tratamiento farmacológico, ¿cuál de las afirmaciones siguientes es verdad?
□ a.La melatonina se sintetiza en la glándula pineal, interviene en la regulación de los ciclos vigilia sueño y es de
elección en menores de 55 años.
□ b.Es seguro utilizar benzodiacepinas de vida media larga en ancianos.
□ c.El ramelteón actúa a nivel de los receptores de la melatonina.
□ d.La dosis usada de trazodona habitual es de 200 mg.
□ e.Se recomienda el uso de antidepresivos con perfil sedativo para el tratamiento del insomnio primario
13.
Señale la afirmación correcta sobre el deterioro cognitivo leve (DCL):
□ a.El DCL no presenta trastornos objetivos de memoria.
□ b.Interfiere de forma importante en la funcionalidad del individuo, mermándola.
□ c.Evoluciona anualmente a demencia en el mismo porcentaje que el envejecimiento normal.
□ d.Se aconseja hacer un seguimiento periódico de los pacientes con DCL por su mayor evolución a demencia.
□ e.Se corresponde con el GDS-4 de la escala de deterioro global de Reisberg.
76
PROTOCOLOS 3.indd 76
09/09/2011 11:56:57
FMC – Protocolos
14.
¿Cuál de las características siguientes te orientaría más al diagnóstico de delírium que de demencia?
□ a.Inicio insidioso.
□ b.Atención y conciencia muy alteradas.
□ c.Sueño poco alterado.
□ d.Ausencia de movimientos involuntarios.
□ e.Ciclo día/noche poco alterado.
15.
Mujer de 76 años, vive sola, hasta ahora independiente para las actividades básicas e instrumentales de la
vida diaria, pero las hijas consultan porque se le olvidan nombres de vecinos o familiares, y conversaciones y
hechos recientes. ¿Qué debemos hacer?
□ a.Historia clínica a la paciente, con antecedentes, forma de inicio y registro de fármacos.
□ b.Le pasaremos a los familiares el test del informador y citaremos a la paciente para pasar el Mini-Mental State
Examination.
□ c.Exploración física y pruebas complementarias para descartar causas reversibles de demencias.
□ d.Con los resultados estableceremos una sospecha diagnóstica y los controles a seguir.
□ e.Todas son correctas.
16.
Respecto al tratamiento de la demencia:
□ a.El tratamiento farmacológico de la demencia modifica su evolución y pronóstico a largo plazo.
□ b.La memantina está indicada en enfermedad de Alzheimer moderada o grave.
□ c.Los inhibidores de la acetilcolinesterasa (ICE) están indicados en el DCL y como tratamiento preventivo.
□ d.En demencia asociada a enfermedad de Parkinson, no está indicado ningún tratamiento con ICE.
□ e.El tratamiento con ICE se debe mantener de forma indefinida, independientemente de la respuesta.
17.
Paciente de 75 años que acude a nuestra consulta por fiebre de inicio brusco, dolor de características
pleuríticas en hemitórax izquierdo, disnea progresiva y tos con expectoración. En la exploración física se
observa disminución del murmullo vesicular y crepitante en la base izquierda. Tiene antecedentes personales
de EPOC. ¿Cuál será el agente causal que con mayor probabilidad puede haber producido este cuadro?
□ a.Streptococo viridans.
□ b.Klebsiella.
□ c.Mycoplasma pneumoniae.
□ d.Streptococo pneunomiae y Haemophilus influenzae.
□ e.Se trata de una neumonía vírica.
18.
En relación con la oxigenoterapia domiciliaria, uno de los siguientes supuestos es falso:
□ a.Mejora la calidad de vida, pero no aumenta la supervivencia.
□ b.Se debe administrar de forma continua durante un mínimo de 15 h diarias.
□ c.Disminuye el número de ingresos hospitalarios.
□ d.Se debe suministrar a un flujo de 1-2 lpm.
□ e.La oxigenoterapia domiciliaria está indicada en pacientes con pO2 inferior a 55 mmHg.
77
PROTOCOLOS 3.indd 77
09/09/2011 11:56:57
FMC – Protocolos
19.
Con la edad se observan una serie de cambios fisiológicos en el aparato respiratorio, entre los que se
encuentran todos los siguientes menos uno:
□ a.Con la edad disminuye levemente la función pulmonar, por lo que cuando un paciente mayor presenta síntomas
respiratorios no siempre es preciso descartar una enfermedad subyacente.
□ b.Debido a la disminución de la capacidad ventilatoria puede producirse una leve taquipnea fisiológica.
□ c.A nivel del pulmón aumenta el espacio muerto, disminuye la superficie de intercambio gaseoso y aumenta la
rigidez de la pared torácica.
□ d.En la función pulmonar disminuye la capacidad vital forzada y el flujo espiratorio máximo.
□ e.Con la edad disminuye la sensibilidad respiratoria a la hipoxia y a la hipercapnia.
20.
Paciente de 70 años que acude sin cita al centro de salud por disnea con la actividad física habitual, edemas
en extremidades inferiores, hepatomegalia e ingurgitación yugular. El tratamiento farmacológico más
adecuado es:
□ a.Se trata de una insuficiencia cardíaca clase I, por lo que el tratamiento de elección es el losartán a dosis de 100
mg/día.
□ b.Se trata de una insuficiencia cardíaca clase I, por lo que el tratamiento de elección es el enalapril, comenzando
con dosis de 2,5 mg cada 12 h.
□ c.Se trata de una insuficiencia cardíaca clase II, por lo que hay que asociar enalapril y furosemida.
□ d.Se trata de una insuficiencia cardíaca clase III, por lo que puede ser útil asociar antagonistas del calcio.
□ e.Se trata de una insuficiencia cardíaca clase III, por lo que puede ser útil asociar digoxina.
78
PROTOCOLOS 3.indd 78
09/09/2011 11:56:57