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ARTÍCULOS ORIGINALES
Reporte de una intervención frente a un caso importado de sarampión en el
Perú, mayo de 2008
Report of an intervention against an imported case of measles in Peru, May 2008
Alvaro Whittembury1, María Ticona1, Luisa Sanguinetti2, María Vargas3, José Bolarte1, Juan
Arrasco1, Aquiles Vilchez1, Edwin Cabezudo4, Ana Ortiz4, Jorge Uchuya1
RESUMEN
Antecedentes: El sarampión es una enfermedad
infecciosa de distribución mundial, salvo en aquellos
países y regiones en las cuales se mantienen exitosas
intervenciones de vacunación, como en América, donde
este tipo de intervenciones ha logrado eliminarla. Sin
embargo, existe el riesgo de reintroducción del virus a
partir de casos importados. Objetivo: Describir las
acciones desarrolladas por el Ministerio de Salud del
Perú para evitar la presentación de casos secundarios de
sarampión luego de la notificación al sistema de
vigilancia epidemiológica de un caso sospechoso de
sarampión. Material u métodos: Se realizó la
evaluación clínica, epidemiológica y serológica del
caso, se realizó la búsqueda, vacunación y seguimiento
de contactos, y se realizó la búsqueda activa
institucional de casos sospechosos para sarampión en la
jurisdicción. Resultados: Paciente varón de 19 años de
edad procedente de la India que trabajaba en un barco
cisterna de transporte de gas. El paciente había partido
de la India vía aérea el 19 de abril con destino a
Guayaquil, arribando a esa ciudad el 21 de abril y de allí
se movilizó a Puerto Bolívar donde abordó el barco el
mismo día, llegando al Callao el 30 de abril. El 28 de
abril de 2008 presentó malestar general y dolor de
garganta, el 30 de abril se agregó sensación de alza
térmica y el 1 de mayo erupción dérmica máculopapular. Fue trasladado entonces hasta clínica particular.
Al momento de recibir la notificación el personal de la
Dirección General de Epidemiología recomendó como
primeras medidas el internamiento en habitación
privada con puerta cerrada, el uso de mascarilla N95N100 por parte del paciente y su atención por personal
con prueba de inmunidad contra el sarampión. Se
evaluó clínicamente al paciente y el resultado serológico
fue positivo para sarampión (serotipo D4). Se hizo una
relación de las personas expuestas al paciente,
vacunándose 199 personas en las primeras 72 horas y se
realizó seguimiento a 264 personas hasta el 22 de mayo
(fecha máxima en que se esperaba la aparición de casos
secundarios). Entre el 19 y 23 de mayo se realizó una
búsqueda activa de casos sospechosos de sarampión en
los 30 días anteriores, en todos los establecimientos de
salud de Lima y Callao, identificándose 47 casos
sospechosos de los cuales 22 no habían sido captados
por el sistema de vigilancia regular. Se obtuvo muestra
de sangre de estos pacientes y se les hizo seguimiento,
sin registrarse casos secundarios de sarampión. El
paciente fue dado de alta el 5 de mayo regresando a su
barco y zarpando ese mismo día, luego de que se
levantara la orden de cuarentena del mismo por
inmunidad de la tripulación. Conclusiones: En mayo
del 2008 se identificó un caso importado de sarampión
en Lima, Perú, sin que se presentaran casos secundarios
autóctonos. Los sistemas de vigilancia epidemiológica
juegan un rol fundamental para identificar
oportunamente estos casos y coordinar las medidas de
control inmediatas para reducir o evitar la presentación
de casos autóctonos y con ello la transmisión endémica.
Palabras clave: Sarampión, Vigilancia Epidemiológica,
prevención de enfermedades transmisibles, control de
enfermedades transmisibles.
ABSTRACT
Background: Measles is an infectious disease of
worldwide distribution, except in those countries and
regions in which successful vaccination interventions
are maintained, as in the American Region, where this
strategy has managed to eliminate this disease.
However, there is still the risk of the virus
reintroduction from imported cases. Objective: To
describe the actions taken by the Ministry of Health of
Peru in order to avoid the presentation of secondary
cases after the report to the epidemiological surveillance
system of a suspected case of measles. Methods:
Clinical, epidemiological, and serological assessment of
the measles case was carried out; contacts census,
vaccination and monitoring was performed as well as
the active institutional case finding of suspected cases
for measles in the compromised areas. Results: The
confirmed case was a male patient of 19 years old from
1
Dirección General de Epidemiología, Ministerio de Salud del Perú.
Oficina de Epidemiología, Gerencia Regional de Salud del Callao.
3
Oficina de Epidemiología, Dirección de Salud Lima Ciudad.
4
Instituto Nacional de Salud del Perú.
2
Recibido: 16/marzo/2009 Aprobado: 03/abril/2009
Rev. peru. epidemiol. Vol 13 No 1 Abril 2009
1
Whittembury A et al. Intervención frente a un caso importado de sarampión.
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India that worked in a gas tanker ship. The patient had
left India by airplane on April 19 2008, with final
destination Guayaquil, arriving on April 21 and then
moved to Port Bolivar where he boarded the tanker the
same day, reaching Callao on April 30. On April 28 the
patient presented general discomfort and sore throat, on
April 30 the sensation of thermal raise was added and
on May 1 maculopapular skin eruption appeared. He
was then transferred to a private clinic. Upon receiving
the report, the personnel of the Epidemiology
Department of the Ministry of Health (Dirección
General de Epidemiología) recommended, as first
measures, to place the patient in private room with
closed door, the use of N95-N100 mask by the patient,
and his attention by personnel with proven immunity to
measles. The patient was evaluated clinically and the
serological results were positive for measles (serotype
D4). Follow up of the contacts was performed: 199
people were vaccinated in the first 72 hours and 264
people were monitored until May 22 (date maximum in
that one expected the emergence of secondary cases).
Between the 19th and 23th of May an active institucional
case-finding searching for suspects of measles in the last
month in all the health facilities of Lima City and Callao
was carried out, identifying 47 suspected cases of which
22 had not been identified by the regular surveillance
system. A blood sample was obtained from these
patients and they were followed, without the
presentation of secondary cases of measles. The patient
was discharged on May 5, returning to his ship and
sailing on the same day, after the lifting of the
quarantine order due to the confirmation of immunity of
the ship’s crew. Conclusions: In May of 2008 an
imported case of measles was identified in Lima, Peru,
without the presentation of `indigenous` secondary
measles cases. Epidemiologic surveillance systems play
a key role identifying, on a timely basis, imported cases
and coordinating the immediate control measures to
reduce or avoid the autochthonous case presentation,
and thus preventing endemic transmission.
Key words: Measles, Epidemiologic Surveillance,
Communicable Disease Prevention, Communicable
Disease Control.
INTRODUCCIÓN
El sarampión es una enfermedad altamente infecciosa
que se ha descrito como una patología desde el siglo IX.
Anualmente afecta a más de 20 millones de personas, de
las cuales aproximadamente 200 000 fallecen. Cuando
esta enfermedad se introduce en poblaciones que no han
tenido exposición previa al virus, genera una alta
morbilidad y mortalidad. Hay datos reportados de
mortalidad de hasta el 26% en poblaciones aisladas que
nunca han tenido contacto con el virus. Es producida
por el virus del sarampión, un virus RNA de la familia
de los paramixovirus (Paramyxoviridae) del género
Morbillivirus. Se transmite principalmente por vía
aérea, a partir de las secreciones de la nasofaringe,
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Rev. peru. epidemiol. Vol 13 No 1 Abril 2009
desde cinco días antes del inicio de la erupción (inicio
de los pródromos), hasta cuatro días después de la
aparición del exantema. El periodo de incubación varía
entre 7 a 21 días entre la exposición y aparición de la
erupción dérmica. Los pródromos de la enfermedad se
caracterizan por la aparición de fiebre, tos, coriza o
conjuntivitis. La presentación de las manchas de Koplik
en la mucosa oral (enantema) dos día antes a dos días
después de del exantema se considera como
patognomónica. El exantema es eritematoso,
maculopapular, sin la presentación de vesículas, inicia
en la cabeza (línea del cabello) y luego se disemina al
resto del cuerpo, y dura aproximadamente cinco días.
Alrededor del 30% de los casos de sarampión presentan
complicaciones; las más frecuentes son: diarrea (8%),
otitis media (7%), y neumonía (6%). Menos frecuente es
la encefalitis aguda (0.1%) y rara vez se presentan casos
de panencefalitis esclerosante subaguda.1-5
La distribución del sarampión es mundial, salvo en
aquellos países y regiones en las cuales se mantienen
exitosas intervenciones de vacunación. En América este
tipo de intervenciones ha logrado eliminar la circulación
endémica de la enfermedad.4 En el Perú la última gran
epidemia de sarampión se produjo en 1992, en la cual se
registraron 22 605 casos, con 347 defunciones.6 Por ello
el país implementó campañas de vacunación dirigidas a
eliminar el sarampión y a partir de 1994 adoptó las
estrategias recomendadas por la OPS/OMS conforme al
acuerdo firmado por los Ministros de Salud de la región
de erradicar el sarampión.7 El último caso reportado de
sarampión en el país se produjo en el año 2000, en el
distrito de Ventanilla, provincia del Callao; para el año
2002 todos los países de la región habían certificado la
eliminación de la circulación endémica del virus salvaje
del sarampión.8 Sin embargo, existe el riesgo de
reintroducción del virus a partir de casos importados. En
este sentido los brotes epidémicos ocurridos en
México,9 Venezuela10 y Estados Unidos11 muestran que
los países de nuestra región son vulnerables para la
presentación de brotes epidémicos a partir de casos
importados y con ello el riesgo de reintroducción de la
enfermedad, mientras no se haya eliminado la
circulación del sarampión de las demás regiones del
mundo y los esfuerzos para su control en esos lugares
no tengan un resultado favorable.12,13
El objetivo del presente artículo es describir las acciones
desarrolladas por el Ministerio de Salud del Perú
(MINSA) para evitar la presentación de casos
secundarios de sarampión luego de la notificación al
sistema de vigilancia epidemiológica de un caso
sospechoso.
METODOLOGÍA
Se realizó la evaluación clínica, epidemiológica,
virológica y serológica del caso. Para ello, se visitó al
paciente, se le evaluó clínicamente, se llenó la ficha de
Whittembury A et al. Intervención frente a un caso importado de sarampión.
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investigación y se obtuvo una muestra de sangre venosa
periférica. Asimismo se realizó la búsqueda, evaluación
clínica, epidemiológica y serológica, vacunación y
seguimiento de contactos cercanos y sus familiares. Para
lo cual se solicitó información de la clínica, así como de
la naviera responsable del barco anclado, y se realizó la
búsqueda en campo de los contactos por parte de las
unidades de epidemiología locales. Las muestras de
suero obtenidas fueron procesadas en el Instituto
Nacional de Salud (INS). Finalmente, se realizó la
búsqueda activa institucional de casos sospechosos para
sarampión en las jurisdicciones donde residían los
contactos o por donde circuló el caso. Esta búsqueda se
realizó tomando en consideración los últimos 30 días a
partir del 19 de mayo.
RESULTADOS
Situación inicial
El 1 de mayo a las 16:20 horas, la clínica Vesalio de
San Borja notificó un caso probable de sarampión, por
lo cual la Sanidad Marítima Internacional, la Oficina de
Epidemiología de la DISA Callao y la Dirección
General de Epidemiología (DGE) iniciaron la
investigación epidemiológica e información por correo
electrónico a la OPS.
El caso correspondía a un paciente varón de 19 años de
edad procedente de la ciudad de Mangalore, India, que
partió por vía aérea el 19/04/08 de la ciudad de Bombay
con destino a la ciudad de Guayaquil, con escalas en
Londres y Miami. El 21/04/08 llegó a Guayaquil y se
trasladó el mismo día a Puerto Bolívar donde se
embarcó en un navío cisterna de gas de nombre Berge
Nantong. El barco zarpó de Puerto Bolívar con rumbo al
Callao el día 28/04/08, a donde llegó el 30/04/08 a las
02:00 horas. El barco obtuvo la Libre Plática que
cumplió con los procedimientos previos a desembarcar
a las 04:00 horas en la bahía del Callao (ver figura 1).
El caso inicia la enfermedad el 28 de abril, con malestar
general, tos y dolor de garganta, agregándose sensación
de alza térmica el 30 de abril y luego erupción dérmica
máculo-papular, con tendencia a coalescer en abdomen,
el 01 de mayo. La Agencia Marítima responsable del
barco dispone el traslado del paciente, en mar por una
empresa particular y en tierra por una empresa de taxi a
la clínica Vesalio del distrito de San Borja, a donde
llegó ese día a las 14:00 horas. El médico de guardia
determinó que se trataba de un caso sospechoso de
sarampión por lo que notifica a la DGE. Asimismo se
recogió la historia de vacunación del paciente contra el
sarampión durante la niñez y el antecedente de
enfermedad exantemática, que se confirmó como
rubéola luego de los resultados de laboratorio.
Actividades realizadas
1. Primeras acciones
El personal de la DGE acudió a la clínica el mismo día,
1 de mayo, para dar inicio a la investigación del caso y
coordinó con el INS para la obtención y procesamiento
de muestras de sangre e hisopado nasofaríngeo. La
evaluación clínica corroboró que se trataba de un caso
sospechoso de sarampión (ver figura 2), por lo que se
obtuvieron las muestras para confirmación de
laboratorio aproximadamente a las 19:00 h. Además se
pudo determinar que el paciente no salió del barco
desde el 21 de abril hasta el 1 de mayo, fecha en la que
fue llevado a la clínica Vesalio.
Figura. 1. Recorrido seguido por el paciente desde su salida de la India el 19 de abril de 2008.
Londres
Miami
19 de abril:
Bombay
21 de abril:
Guayaquil
30 de abril:
Callao
Tasa de incidencia de
sarampión por 100 000
habitantes reportada
para el año 2003
<1
1-<5
5 - < 10
10 - < 50
≥ 50
Sin datos
(Fuente del mapa de incidencias: WHO/IVB database 2004)
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Whittembury A et al. Intervención frente a un caso importado de sarampión.
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Figura 2. Erupción dérmica máculo-papular en abdomen y miembro inferior.
El 02/05/08 a las 07:00 horas, el INS informó que los
resultados de ELISA indirecta en suero eran IgM
positivo e IgG negativo para sarampión. Ante ello se
conformó un equipo multidisciplinario integrado por
profesionales de la Sanidad Marítima, la DIRESA
Callao, DISA Lima Ciudad, DISA Lima Sur, DISA
Lima Este, INS, la DGE y la Clínica Vesalio para
ampliar las investigaciones a fin de evaluar y controlar
el riesgo de transmisión de sarampión a partir del caso
importado identificado y se notificó a la OPS la
confirmación del caso.
La investigación epidemiológica determinó que se
trataba de un caso confirmado de sarampión importado,
por lo que se llevaron a cabo las siguientes medidas:
ƒ Determinación del periodo probable de infección,
transmisión y presentación de casos secundarios.
ƒ Obtención de muestras de la tripulación del barco
para serología.
ƒ Aislamiento y tratamiento del paciente.
ƒ Identificación y vacunación de los contactos y sus
familiares.
ƒ Seguimiento de los contactos y sus familiares.
Búsqueda activa institucional de casos de
sarampión-rubéola.
2. Determinación del periodo probable de infección,
transmisión y presentación de casos secundarios
Por la fecha de inicio de erupción, 1 de mayo, se
pudieron determinar los periodos siguientes:
ƒ Periodo probable de infección: 10 al 24 de abril. Es
decir, que se pudo haber infectado en la India,
Inglaterra (Londres) o Ecuador (Guayaquil). De
acuerdo a la información epidemiológica de las
tendencias de los casos de sarampión en estos
países, se consideró que el lugar más probable de
infección era la India, seguido de Inglaterra. Se
consideró muy alejada la posibilidad de que el caso
haya sido contagiado en los Estados Unidos o en
Ecuador.
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ƒ Periodo de transmisión: 27 de abril al 5 de mayo.
De acuerdo a esto se dedujo que las personas
expuestas con riesgo de infección a partir del caso
importado eran los miembros de la embarcación, el
personal del puerto que tuvo contacto con el buque
y con el paciente, el personal que se encargó de su
traslado a la clínica, y el personal, pacientes y
familiares de la clínica Vesalio.
ƒ Periodo probable de presentación de casos
secundarios: del 4 al 22 de mayo, en las personas
que tuvieron contacto con el paciente durante el
periodo de transmisión. Para este cálculo se
consideró como última fecha de exposición el 1 de
mayo, ya que desde ese momento se mantuvo al
paciente en aislamiento. De acuerdo con esta
estimación se mantuvo el seguimiento de los
contactos durante los 21 días posteriores a la
exposición.
3. Aislamiento y tratamiento del caso confirmado de
sarampión
En cuanto se tuvo conocimiento del caso se recomendó
al personal de la clínica iniciar las medidas de
aislamiento. La clínica no contaba con espacios de
aislamiento adecuados, por lo que se recomendó que se
colocara al paciente en una habitación con la puerta
cerrada, que utilizara una mascarilla N95 ó N100 y que
fuera atendido sólo por personal de salud con evidencia
de inmunidad contra el sarampión. Lamentablemente,
antes de que se tomaran las primeras medidas de
aislamiento, el paciente ya había circulado por
diferentes servicios de la clínica, como laboratorio,
radiología, pasando reiteradas veces por la sala de
espera de los familiares. Permaneció en la clínica un
día y luego fue trasladado al Hospital Nacional Daniel
A. Carrión del Callao, hospital de referencia para este
tipo de casos, donde permaneció en una habitación
individual con la puerta cerrada y la mascarilla puesta,
ya que no se contaba con una habitación especialmente
equipada para el aislamiento del paciente. El paciente
salió de alta del Hospital Carrión el 06 de mayo, con
los diagnósticos: 1) Sarampión complicado con otitis
Whittembury A et al. Intervención frente a un caso importado de sarampión.
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media aguda, 2) Otitis media supurativa. Fue llevado
de vuelta su barco en el mismo taxi que lo llevó a la
clínica y utilizó la misma embarcación para llegar del
puerto al barco (todas personas con inmunidad
comprobada al sarampión). Una vez allí, fue ubicado
en un camarote personal con el confort y las
recomendaciones del caso acerca de su cuidado y con
la indicación de reposo por 15 días.
Figura 3. Abordaje de equipo de investigación,
integrado por personal de Sanidad Marítima
Internacional del Callao, Oficina de Epidemiología,
DGE y Estrategia de inmunizaciones y laboratorio de
la DISA Callao.
4. Identificación y vacunación de los contactos y sus
familiares
Para la identificación de los contactos primarios del
caso, se solicitó información a las diferentes empresas
e instituciones involucradas. Una vez identificados
estos contactos primarios, se les hizo una visita en su
domicilio y se ofreció la vacunación a toda persona,
especialmente las de 45 años o menos de edad. En las
personas mayores de 45 años, o personas con
antecedente de vacunación comprobado con carnet no
se insistió en la vacunación. Esta vacunación se llevó a
cabo en las primeras 72 horas luego del contacto con el
caso de sarampión. El seguimiento se hizo tanto de los
contactos como a los familiares de éstos hasta el día 22
de mayo, fecha límite para la aparición de casos
secundarios.
Disposición de Cuarentena en altamar de la
tripulación de la embarcación.
La Sanidad Marítima Internacional dispuso el 01 de
mayo que la tripulación y todo el personal a bordo de
la embarcación permanezcan en situación de
cuarentena en altamar mientras se realizaran las
investigaciones para determinen su estado de
inmunidad con respecto al sarampión (ver figura 3).
Para ello se realizaron evaluaciones clínicas a los 20
tripulantes y se obtuvieron muestras de sangre de todos
ellos, las cuales fueron procesadas por el INS para la
detección IgG contra el sarampión mediante el método
de ELISA indirecta (ver figura 4). Todos los tripulantes
resultaron ser clínicamente sanos y tener prueba de
Elisa IgG positiva, es decir, que tenían inmunidad y
por lo tanto no representaban ningún riesgo de
enfermar ni transmisión futura de la enfermedad. En
razón de estos resultados se emitió documento de
levantamiento de cuarentena el 06 de mayo del 2008.
Evaluación y seguimiento de los contactos en el
Callao.
Se decidió evaluar clínicamente a los todos los
contactos, y proceder a la vacunación y seguimiento de
éstos y sus familiares. Se identificó a las personas que
habían estado en contacto con el caso en el barco, antes
de que el paciente saliera en busca de atención médica
a la clínica, así como de aquellas personas que
participaron en el traslado del paciente del barco a la
clínica. En total se identificaron 24 contactos y 70
familiares de estos contactos. Se vacunaron en total 65
personas (69%), se mantuvo la vigilancia durante 22
días y sólo se perdió una persona que no informó
correctamente la dirección de su domicilio.
Figura 4. Evaluación clínico epidemiológica realizada
a bordo de buque cisterna, donde se identificó paciente
confirmado a sarampión, se examino a 20 tripulantes
de origen hindú y siete peruanos a bordo de agencias
navieras, en todos se obtuvo muestra de sangre y se
vacunaron.
Evaluación y seguimiento de los contactos en la
clínica Vesalio.
Gracias a la estrecha coordinación que se mantuvo con
los directivos de la clínica se convino adoptar la
siguiente estrategia:
1) En el caso del personal de salud y administrativo
que estuvo de servicio durante la tarde/noche del 1
mayo, la clínica proveyó del listado y se abrió en
coordinación la Estrategia de Inmunizaciones un
puesto de vacunación en la misma clínica.
2) En el caso de los pacientes y sus familiares, la
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Whittembury A et al. Intervención frente a un caso importado de sarampión.
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clínica se encargó de establecer el primer contacto
con éstos generando citas a domicilio, para que el
personal de salud de las DISA de Lima Ciudad,
Lima Sur y Lima Este del MINSA se apersonaran
para evaluarlos, vacunarlos y concordar las fechas
de seguimiento.
En total se identificaron 84 contactos: 46 trabajadores
de la clínica, y 38 pacientes y familiares que los
acompañaban; asimismo se identificaron 86 familiares
de estos contactos, como muestra la figura 5. De todos
ellos se logró vacunar a 127 (73%) y se mantuvo el
seguimiento durante 21 días. Se perdieron cuatro
personas en el seguimiento, tres de ellos por no
informar la dirección de sus domicilios correctamente
y una que viajó sin informar apropiadamente su
destino.
La identificación, evaluación y vacunación de los
contactos se realizó en las primeras 72 horas, es decir,
hasta el 04 de mayo. El seguimiento se mantuvo hasta
el día 22 de mayo. El seguimiento estuvo a cargo del
personal de salud de la jurisdicción. Sólo en algunos
casos especiales el personal de la Dirección de Salud o
de la Dirección General de Epidemiología realizó el
seguimiento de los casos, como en el caso de una
madre primípara de con un recién nacido de menos de
una semana internado en la clínica, quien en la
evaluación de laboratorio mostró no tener inmunidad
contra el sarampión. Asimismo, se obtuvieron muestras
de sangre de 43 personas de la DISA Callao y 57
personas de Lima Sur, Lima Este y Lima Ciudad,
incluyendo 46 muestras de personal de la clínica. Estas
muestras fueron procesadas por el Instituto Nacional de
Salud para diagnóstico serológico y detección de
inmunidad para el sarampión. De las 100 muestras, 93
tuvieron resultados IgG positivo, cuatro tuvieron
resultado valor límite y tres negativo. Todas tuvieron
resultados IgM negativo. Este servicio se ofreció
gratuitamente para todos los contactos identificados y
sus familiares, pero sólo los mencionados accedieron a
que se les obtenga la muestra de sangre. También se
realizó el aislamiento viral del caso positivo,
identificándose un genotipo D4 del virus del
sarampión.
5. Fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica
de sarampión-rubéola
Se elaboró y distribuyó una alerta epidemiológica a
nivel nacional el día 05 de mayo (lunes). Se realizó la
sensibilización del personal de salud de los
establecimientos de la jurisdicción de las DISA de
Lima y Callao. Asimismo, se elaboró una carta para
médicos que fue difundida en los establecimientos de
salud públicos y privados de Lima y Callao,
haciéndoles conocer esta situación y solicitando la
notificación inmediata de cualquier caso febril eruptivo
no vesicular.
Figura 5. Investigación de contactos en la Clínica. El caso (círculo rojo) estuvo en contacto con tres grupos de personas
en la Clínica: otros pacientes, familiares de visita a otros pacientes y personal de salud. Para cada contacto primario
(círculos naranjas) se hizo la investigación de sus contactos (círculos amarillos) en su hogar, en el trabajo y/o en sus
centros de estudios.
Pacientes
Familiares
Trabajo/s
Familiares
Personal
Salud
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Rev. peru. epidemiol. Vol 13 No 1 Abril 2009
Estudio
Whittembury A et al. Intervención frente a un caso importado de sarampión.
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Búsqueda activa institucional
Entre el 19 y el 23 de mayo, se llevó a cabo la
búsqueda activa institucional de los casos sospechosos
de sarampión/rubéola en el 100% de los
establecimientos de salud de las DISA de Lima y
Callao. Se realizó mediante la búsqueda de los
diagnósticos de las personas atendidas en los últimos
treinta días en los establecimientos de salud, con la
finalidad de asegurar que todo caso sospechoso de
sarampión estuviera en el sistema y fuera investigado.
En total se revisaron 1 140 734 diagnósticos y se
identificaron 47 sospechosos, de los cuales 22 no
habían sido identificados por el sistema de vigilancia
regular. A todos se les hizo el seguimiento y se les
obtuvo muestra de laboratorio, con resultados de IgM
negativos para sarampión y rubéola.
Reuniones de coordinación
Se realizaron múltiples reuniones de coordinación con
las diferentes DISA de Lima y Callao, y principalmente
con la clínica cuya participación fue decisiva para la
captación y seguimiento de los contactos identificados.
DISCUSIÓN
Se trató de un caso importado confirmado de
sarampión.14 El periodo probable de infección fue del
10 al 24 de abril, por lo que pudo haberse infectado en
la India, en Londres, en Miami o en Ecuador. El lugar
más probable de infección fue la India, sobretodo luego
del aislamiento viral que permitió identificar el serotipo
D4 (ver figura 6) que mantiene circulación endémica
en esa parte del mundo.12
El paciente estuvo internado y en aislamiento hasta el
06 de mayo del 2008, fecha en que se estimó que el
caso dejó de ser capaz de transmitir la enfermedad,1-5
luego de lo cual fue dado de alta y fue llevado a su
barco. La tripulación de la embarcación estaba
inmunológicamente protegida contra el sarampión por
lo que se finalizó la situación de cuarentena en la que
se encontraba el barco, el cual zarpó luego de que el
paciente fue dado de alta.
La evaluación de riesgo realizada según el algoritmo de
decisiones del Reglamento Sanitario Internacional,
mostró que esta situación no correspondía a un evento
de importancia para la salud pública internacional,15 sin
embargo el caso fue reportado a OPS a través de la vía
regular.
El seguimiento de los contactos y la búsqueda activa
institucional permitieron tener la seguridad que no se
presentaron casos autóctonos de sarampión a partir de
este caso importado. En total se identificó 128
contactos y 156 familiares de estos contactos, y se
vacunó a 212 personas. Con la finalidad de determinar
la susceptibilidad de los contactos se obtuvieron
muestras de 100 de ellos que aceptaron realizarse el
estudio, ninguna de las cuales mostró resultados de
infección aguda por sarampión y se encontró un
elevado nivel de inmunidad, lo que está en
concordancia con la cobertura alcanzada en la campaña
de vacunación del 2006. En este sentido es importante
hacer notar que en el año 2006 se realizó la campaña de
vacunación nacional contra el sarampión y la rubéola
en la población de 2 a 39 años de edad (20 070 343
personas), alcanzando una cobertura de 98.2%,16 por lo
cual, la probabilidad de una epidemia por sarampión en
nuestro país es menor. Sin embargo, se adoptaron las
medidas necesarias para reducir aún más el riesgo de
transmisión en nuestra población.
La respuesta del Ministerio de Salud ante este evento, a
través de un trabajo conjunto de la Dirección General
de Epidemiología, Sanidad Marítima, DIRESA Callao,
Instituto Nacional de Salud, DISA Lima Ciudad, DISA
Lima Sur, DISA Lima Este y la clínica Vesalio, se ha
caracterizado por ser oportuna y coordinada lo que ha
permitido
definir
rápidamente
la
situación
epidemiológica del caso, realizar el cerco
epidemiológico del mismo y de esta manera reducir el
riesgo de transmisión y presentación de casos
autóctonos de sarampión en el país. Sin embargo, es
importante notar, que el país no tenía en ese momento
servicios disponibles especialmente acondicionados
para pacientes con enfermedades de transmisión aérea,
ni en la clínica, ni en el hospital de referencia.
Asimismo, tampoco se contaba con un protocolo de
referencia y contrarreferencia de estos casos y había
una difusión muy limitada del protocolo de medidas de
aislamiento de este tipo de casos,17 situación observada
en brotes epidémicos producidos en otros países y que
es uno de los motivos iniciales por los que no se inician
medidas de aislamiento tempranas para evitar la
diseminación del virus en las personas expuestas.11
En conclusión, en mayo del 2008 se identificó un caso
importado de sarampión en el Perú, pero gracias a una
intervención oportuna “que consistió esencialmente en
la identificación y aislamiento del caso y de la
investigación exhaustiva de sus contactos” y a la
cobertura elevada de vacunación en el país contra esta
enfermedad, no se presentaron casos de sarampión
autóctonos.
Rev. peru. epidemiol. Vol 13 No 1 Abril 2009
7
Whittembury A et al. Intervención frente a un caso importado de sarampión.
___________________________________________________________________________________________________________
Fig. 6. Genotipo del virus de sarampión identificado en el paciente
D4
Comparison
7-30-08
1 change
(Fuente: OPS-Perú).
8
Rev. peru. epidemiol. Vol 13 No 1 Abril 2009
211isolate 08 Peru
210sample 08 Peru
2007736238-nc-india
brazil-d4-2006-2
poland-06-00659
Nepal-2008 comp
nepal9-04
nepal3-04
Nepal-9-2004
2008721832-NY-Israel-2007
2008721833-NY-Israel 2007
2008752867-Jamaica-08
2008752865-Jamaica-08
2008752864-Jamaica-08
dq023697 mvs omdurman.sud 30.04 1
dq023701 mvs khartoum.sud 32.04
dq023697-sudan
dq023699-sudan
ay037045 mvi california.usa 1.00
mvs pennsylvania 03
mvs new york.usa 16.03
mvs delaware.usa 16.03
2003011968-bd-school-lebanon
mvs-quebec.can-16.07-1
ay530193 mvs zagreb.cro 48.03
nepal-6-04
nepal-16-04
mvi-vancouver.can-17-06
af243469 mvi victoria.aus 8.98
af243468 mvi victoria.aus 13.98
ay873979 mvs pune.ind 13.98-1
ay873973 mvs pune.ind 12.97
af193513 mvi amsterdam.net 3.98
ay160180 mvi edmonton.can 6.02
aj250073 mvi prokhara.nep 5.99
ay037015 mvi california.usa 7.99
ay037017 mvi connecticut.usa 16.99
ay249255 mvi coast-kwale.ken 31.02 1
ay249258 mvi coast-malindi.ken 26.02
ay249250 mvi central.ken 23.02
ay249251 mvi nairobi.ken 23.02
ay037035 mvi virginia.usa 37.99
montreal.can 89 d4 1
montreal.can 89 d4
aj783824 mvs tartous.syr 22.03
aj783825 mvs kneitra.syr 12.03
aj783826 mvs derhaa.syr 24.03 1
aj783829 mvs hama.syr 20.03
2007717498-washington-us
2006727345-seattle-romania
05-01121 romania-2005-nc-d4
05-00004 romania-2004-nc-d4 177
05-00061 hesse-germany-2005-nc-d4
mvs indiana.usa 26.05
2005003695-ind-romania
mvs wisconsin.usa 16.05 2
2005003661-wisc-germany
albania2006
342ts-pakistan
370-pakistan
dq983645-mvi-syd.aus-04.06
dq983642-mvi-syd.aus-01.06
dq890029-mvi-syd.aus-02.06
mvs-manchester.gbr-1.06
mvs-edmonton.can-17.07-1
mvs-london.gbr-18.06
mvs-storke
mvs-wakefield.gbr-44.06
ay249257 mvi eastern.ken 35.02
mvi michigan.usa 33.05 2
2005019544-mi-yemen
af474935 mvs cottbus.deu 46.00
ay521175 mvs ca valenciana.spa 10.02
mvi moscow.rus 21.03 "5002"
mvi moscow.rus 29.03 2 "5012"
5012-russia
5002-and-5003-russia
mvi moscow.rus 24.99
2006760576-ny via pakistan
ay037031 mvi pennsylvania.usa 17.97
mvi moscow.rus 25.01 "01 17"
mvi astrakhan.rus 12.03 03 28
mvi-astrakhan-rus-03 03-28
mvi moscow.rus 15-03 "03-35"
mvi-moscow-rus-03 03-27
mvi astrakhan.rus 12.03 2 "03-29"
mvi moscow.rus 21.99 "99-3"
mvi-moscow-rus-21-99 99-3
mvi-moscow-rus-19-99 99-7
mvi-astrakhan-rus-03 03-29
af059749 jhb1 90 soa
mvu64587 mvi jhb2 94 soa
mvu64596 mvi jhb78 95 soa
af059746 sa280 78 soa
aj783816 mvs tehran.ira 18.03
aj783820 mvs tehran.ira 14.03 1
aj783821 mvs tehran.ira 12.03 1
ay037044 mvi vermont.usa 24.00
af280800 mvs bedelle.eth 6
af280802 mvs addis ababa.eth 3
Whittembury A et al. Intervención frente a un caso importado de sarampión.
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AGRADECIMIENTOS
7.
Al Dr. Miguel Alburquerque de la Sanidad
Internacional del Callao; al Dr. Carlos Abad Mendieta,
al Dr. Fernando Ramírez y al Dr. Teodoro Peralta de la
clínica Vesalio; al Dr. Jaime Chávez de la GERSA
Callao; al Dr. Miguel Carrión de la DISA Lima
Ciudad; al Dr. Juan Ureta y al Dr. Juan Rojas de la
DISA Lima Sur; a la Dra. María Veliz de la DISA
Lima Este; al Dr. Washington Toledo y al Dr. Mario
Martínez de OPS Perú, al personal de salud de la
RENACE de las DISA Lima Ciudad, Callao, Lima Sur
y Lima Este
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