Conservación de Historias clínicas

Conservacion de Historias
Clinicas en el Hospital Alberto
Sabogal Solonguren
INTEGRANTES:
WENDY BACILIO
JULIA VELEZMORO
RICHARRD MARTINEZ
MIGUEL HINOSTROZA
Introduccion
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Empezar a hablar de historias clínicas es dar ha conocer la importancia que tiene
este documento en su relación con el control de la salud de la persona , ya que
depende de la buena conservación y los instrumentos que se usen para la misma el
que estos perduren ya que la información contenida en el documento y el acceso
físico que puedan tener a ellos influyen en la institución que lo custodie o use en
bien de determinado paciente el cual ve en en la historia clínica como el registro
medico o control de su estado de salud o el seguimiento de un tratamiento que se le
puede estar aplicando ….
Por tal motivo veremos cuan importante es la conservación de historias clínicas en el
hospital Alberto Sabogal Solonguren, institución en la cual proyectaremos nuestra
investigación, e identificaremos la realidad con respecto a la conservación de sus
historias clínicas que es un documento fundamental en el ejercicio de sus funciones
y para ello nos plantearemos las siguientes preguntas :
¿Qué es la conservación de historias clínicas? ¿Qué procesos y materiales se
emplean para la conservación de historias clínicas? Estas y otras interrogantes las
desarrollaremos a lo largo del presente trabajo.
Es objetivo de este trabajo: El dar a conocer la importancia su conservación y
preservación de la historia clínica en el Hospital Sabogal, intentando concientizar y
difundir los procesos y la gestión que se le dan en este hospital.
Para lo cual estudiaremos la importancia de la historia clínica, su evolución histórica
y los procesos que se usan para su conservación en el Hospital Sabogal, estudiando
su problemática y dando alternativas para su mejora
IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA:
Evolución histórica de la Historia Clínica:
• A lo largo de la historia de la humanidad el hombre ha ido registrando sus
actividades en distintos soportes y de maneras distintas, es lo que ocurre
con los actos médicos, es decir el registro de enfermedades, anomalías,
esto de manera conciente u inconciente.
• Testimonios de aquellos actos médicos son de gran importancia para los
estudios sobre es a época que se realizan en la actualidad, es el caso de
los restos humanos: las momias, en las cuales se pueden ver lesiones o
anomalías o practicas quirúrgicas, es el caso de las momias dela Cultura
Paracas en las cuales se pueden ver las trepanaciones craneanas.
• Culturas de los distintos continentes han legado de manera distinta los
registros de sus actos médicos:
Mesopotámia:
Egipto:
Cultura Hindú:
Civilización Israelí:
Grecia:
IMPORTANCIA DE LA CONSERVACION DE HISTORIAS CLINICAS
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Se conoce a la historia clínica como: “conjunto documental que recoge los datos clínicos y
sociológicos de un paciente desde que se produce el primer contacto con el hospital, hasta el fin de
su vida”.
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La Organización Panamericana De La Salud la define así:”conjunto de formularios en que se
registra de forma detallada y ordenada todos los datos relativos a la salud de una persona.
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Es decir en las historias clínicas encontraremos información acerca del estado de salud de un
individuo registrado en un documento, esto desde su primer contacto con un hospital hasta su
muerte, este documento es conservado hasta tiempo después, teniendo importancia trascendental
tanto durante la vida del individuo o para fines científicos ya que son fuentes principal para las
investigaciones.
La historia clínica su importancia no es solo administrativa sino también histórico, científico y cultural.
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Viendo esto la historia clínica es importante por:
1. Sirve como instrumento de gestión para planificar la atención a pacientes y contribuir a que estas
sea continua.
2. Se constituye en el medio de comunicación entre el medico y el personal asistencial, contribuyendo
a una eficaz y oportuna atención al paciente.
3. Facilita evidencia documentada sobre el curso de la enfermedad y tratamiento del paciente
asegurando que su historia sea única, exacta, confidencial, accesible para las personas
autorizadas.
4. Son utilizadas en el estudio y evaluación de la calidad de la atención prestada al paciente
disponiendo de información estadística oportuna.
5. Provee información para usos de investigación médica y docencia.
6. Contribuye al sistema de información, proporcionando datos para la programación, control y
evaluación de actividades de salud a nivel local, de área, zonal, regional y nacional
7. Ayuda a proteger los intereses legales del paciente, del hospital y del cuerpo medico.
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El problema llega al verificar si a la información contenida en los documentos es
verídica.
Si se toma en cuenta que un medico atiende a más de treinta personas al día, no
hay tiempo suficiente para redactar los datos en los formularios, la atención es
rápida, y la letra del medico es generalmente difícil de entender debido a que cada
uno va creando sistemas de signos distintos, no habiendo uniformidad y en
consecuencia perdida de entendimiento de la información contenida en la historia
clínica.
El problema central es la conservación de las historias clínicas, este valioso
documento es conservado de una forma inadecuada afectando la preservación para
la posterioridad, esto surge por el constante uso que se le da, el cual se daña en su
constante manipulación habiendo riesgo de perdida de información.
La conservación se dirige a las salvaguarda de una unidad física: el soporte,
cualquiera que este sea y la información contenida en el de un conjunto de
documentos que conforman el expediente de la historia clínica, que son la
identificación del usuario, los registros específicos y los anexos.
Viendo esta problemática, los factores de deterioro son:
Factores Internos: La instabilidad química inherentes a los componentes de los
materiales, son resultantes de la naturaleza de los materiales propios de elaboración
y de los componentes aditivos que recibe durante el proceso de fabricación.
Es el caso del papel con que están hechas las historias clínicas, es de manufactura
industrial, posee dentro de su estructura materiales y productos poco estables que
ocasionan deterioro.
Otro caso es el de las diferentes tintas utilizadas para consignar la información,
poseen una múltiple y variada composición.
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Factores Externos: Se relacionan con cuatro causas fundamentales. Primero con
las condiciones ambientales inapropiadas en las áreas donde se almacenan, como
temperatura, humedad relativa, luz, contaminantes atmosféricos y polvo. Segundo:
Relacionados con factores de alteración de origen biótico como presencia de
microorganismos (hongos, bacterias), insectos, roedores. Tercero: Relacionados
con factores de alteración como los desastres, terremotos e inundaciones. Cuarto:
con factores como la practicas de almacenamiento y manipulación inadecuadas
Factores Antropogenicos :
Manipulación: Los daños físicos mas frecuentes en los diferentes tipos de
documentos son, en general, desgastes por rozamiento, rotura por debilitamiento
del soporte y desgarros por tensiones excesivas .Esto unido sal empleo de
materiales de baja calidad y de practicas incorrectas en el manejo de los
documentos va ha deteriorar a largo plazo la documentación.
Materiales metálicos agregados: El empleo de materiales metálicos como
grapas, clips, anillados, ganchos, ribetes, etc, Causan en el papel diferentes tipos
de alteraciones que se intensifican cuando el documento esta en ambientes
húmedos.
Depósito y Mantenimiento: Un factor indirecto de l deterioro pero no menos
importante es la edificación destinada a albergar la documentación. Si cuenta con
una mala ubicación y diseño poco funcional, mala ventilación, fuentes de
iluminación y sistemas de depósitos inadecuados, proveerán las condiciones para
el daño de los soportes.
Conservación de Historias Clínicas en el Hospital Sabogal
Breve Reseña histórica del hospital Sabogal:
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El 9 de Septiembre de 1941, el Presidente de la República del Perú, Doctor Manuel Prado,
inaugura el Policlínico Obrero del Callao construido por la Caja del Seguro Social en la cuadra 2 de
la Av. Argentina.
El 5 de Octubre del mismo año, el Policlínico del Callao, inicia su funcionamiento con los servicios
elementales de consulta externa.
Para ese año la cantidad de asegurados era de siete mil. La atención era diurna y fueron 13 los
profesionales médicos y odontólogos los que iniciaron las consultas respectivas.
El 6 de Septiembre de 1950 se inaugura Emergencia con 18 camas, practicándose operaciones
quirúrgicas menores.
Al llegar 1962 ya se brinda 15 servicios médicos: cirugía, bronco pulmonar, traumatología, urología,
oftalmología, dermatología, dental, otorrinolaringología, entre otros. A la vez funcionaba el servicio
domiciliario con dos médicos.
En 1963 se llega a atender a 30 mil asegurados y la zona hospitalaria tiene 26 camas. Se realizaba
un promedio de 40 operaciones por semana.
En 1966, luego de demoler la antigua sala de pacientes hospitalizados se construyó una nueva
pero para 54 camas.
En 1968 se edifican 6 salas más: 3 para medicina, 2 para cirugía y una para traumatología. Al año
siguiente deja de ser Policlínico Obrero y se convierte en Hospital Zonal del Callao.
En 1970 hubo un incremento considerable en la población asegurada, ya que ascendía a más de
250 mil personas.
En el año 1973, recibe la clasificación de Hospital Zonal N°1, categoría creada dentro del sistema
de servicios de salud del Seguro Social en su afán de integrar y racionalizar sus establecimientos.
Posteriormente en el 80, se logró superar las mil consultas diarias.
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El 17 de Febrero de 1982 se inaugura el Hospital; Alberto Sabogal Sologuren.
Fueron 1,500 consultas diarias repartidas en todas las especialidades añadiendo a las existentes:
cardiología, psiquiatría, pediatría, fisioterapia. Los servicios de hospitalización y emergencia se
quedaron en el local de chacaritas.
Posteriormente el 5 de Diciembre de 1986 se inaugura el servicio Materno Infantil.
El año 1990, el Hospital Alberto Sabogal, registró un total de 233,455 consultas en las
especialidades médicas, 13,034 sesiones odontológicas, más de 1,500 partos y 1,289
intervenciones quirúrgicas.
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2.1Bases Legales:
* Ministerio de Salud:
- Constitución Política del Perú
- Lineamientos de Política del Sector Salud
- Decreto Legislativo Nº 559, que aprobó la Ley de Trabajo Médico
- Decreto Legislativo Nº 604, que aprobó la Ley de Organización y Funciones del Instituto Nacional
De Estadística e Informática
- Ley Nº 26842- Ley General de Salud
- Ley Nº 27604, que modificó la Ley Nº 26842- Ley General de Salud, respecto de la obligación
De los Establecimientos de Salud a dar Atención Médica en casos de Emergencias y Partos
- Ley Nº 27657- Ley del Ministerio de Salud
- Ley Nº 27806- Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública
- Ley Nº 27813- Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud
- Código de Ética y Deontología del Colegio de Médicos del Perú.
* ESSALUD:
- Ley Nº 27056, Ley de Creación del Seguro Social de Salud (ESSALUD)
- Reglamento de la Ley Nº 27056, aprobado por Decreto Supremo Nº 002-99-TR y modificado por
Decreto Supremo Nº 002-2004-TR
- Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 927-PE-ESSALUD-2003, que aprueba la Estructura Orgánica
Y el Reglamento de Organización y Funciones del Seguro Social de Salud (ESSALUD)
- Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 201-PE-ESSALUD-2004, que crea las Redes Asistenciales Tipos
A, B y C de ESSALUD
- Resolución de Gerencia General Nº 258-PE-ESSALUD-2003 que aprueba la Estructura Orgánica y
Reglamento de Organización y Funciones de la Secretaría General
- Directiva Nº 018-GG-ESSALUD-2000 ´´ Normas para la formulación de documentos técnicos
Normativos de gestión en el seguro social de salud´´ aprobada por resolución de gerencia general
Nº 008-92-JUS
- Resolución Jefatural Nº 073-85-AGN-AJ, que aprueba las Normas generales del sistema nacional de archivos
para el sector público nacional
- Ley Nº 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública, modificada por Ley Nº 27927
- Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública
Aprobado por Decreto Supremo Nº 043-2003-PCM
- Reglamento de la Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública aprobado por Decreto
Supremo Nº 072-2003-PCM.
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Proceso Administrativo y Gestión de las Historias Clínicas
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2.2.1 Apertura de la Historia Clínica
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La apertura de la historia clínica individual procede después de comprobar que el
paciente no cuenta con historia clínica en el establecimiento de salud.
Se apertura Historia Clínica individual a:
- Los pacientes de atención ambulatoria de salud
- Los pacientes de emergencia que requieren observación
- Los pacientes de emergencia que se internan en el mismo establecimiento de salud
- Los recién nacidos que requieran hospitalización para manejo terapéutico o cuidados
especiales.
Para el caso del sistema de registro y archivo de las Historias Clínicas será a través de la
codificación alfanumérica, aspecto diferente al número propiamente de la historia clínica
Para el caso del número de la historia clínica, ésta corresponderá al número del DNI del
paciente, éste proceso de implementación tendrá que ser gradual y progresivo.
En el caso de los niños y adolescentes, se les asigna el número del padre o de la madre,
que es el jefe de la familia y se le adiciona un código alfanumérico, en forma ordinal creciente.
El número asignado a la historia clínica será único, para las atenciones en cualquiera de los
establecimientos de salud a nivel nacional en el sector público y privado.
En el caso de los pacientes indocumentados, se les asigna un código alfanumérico.
Durante la apertura de la historia clínica individual, se generará un carné de identificación o
tarjeta sanitaria electrónica y una tarjeta de índice o un registro en la base de datos de
pacientes.
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2.2.2. Organización y Manejo del Archivo:
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Las funciones de organización, conservación y custodia de las historias
clínicas deben estar claramente establecidas en el reglamento de organización
y funciones del establecimiento de salud.
En todo establecimiento de salud el ordenamiento y recuperación de las
historias en el archivo esta en orden numérico.
En el I nivel de atención se archivan teniendo en cuenta el proceso de
sectorización definido por el establecimiento de salud.
Se usará el mismo método para archivar las historias activas y pasivas.
Los establecimientos de salud que cuenten con menos de 10 000 historias
clínicas deberán usar el método convencional para archivar sus historias.
Los establecimientos de salud que cuenten entre 10 000 y 100 000 historias
clínicas usarán el método dígito Terminal simple.
Los establecimientos que cuenten con mas de 100 000 historias clínicas
usarán el método dígito Terminal compuesto.
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Conservación y Custodia de la Historia Clínica:
El archivo de historias clínicas será de tipo centralizado en la MINSA, dividido en archivo
activo y pasivo, siempre que las condiciones de espacio físico lo permitan. El resto del sector se
organizará de acuerdo a su modelo de gestión.
Toda historia clínica utilizada para el registro de atención del paciente, trámite administrativo,
investigación, docencia, etc. Deberá devolverse al archivo correspondiente, inmediatamente
después de concluida la atención o trámite respectivo.
El tiempo de conservación de las historias clínicas en el archivo activo será se cinco años,
considerando la fecha de la última atención del paciente.
El tiempo de conservación de las historias clínicas en el archivo pasivo será de quince años,
considerando la fecha de traslado del archivo activo al pasivo.
Los establecimientos de salud, tienen la obligación de conservar la documentación clínica en
condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente
en el soporte original, para la debida asistencia a el paciente durante el tiempo adecuado a cada
caso la documentación clínica también se conservará a efectos judiciales de conformidad con la
legislación vigente.
Se conservará, asimismo, cuando existan razones epidemiológicas, de investigación y
funcionamiento del sistema nacional de salud.
Los documentos o patrimonio documental de la institución, son clasificados, ordenados y
archivados en lugares adecuados, exentos de humedad o calor excesivos, asimismo, deben ser
ubicados en armarios o anaqueles según el caso.
Los libros, registros y documentos que puedan requerirse en una acción de control, deben
conservarse por un periodo no menor de 10 años.
Es necesario que los documentos se encuentren protegidos por cajas, fólder o cualquier otro
elemento que sirva para resguardar la documentación; de preferencia en cajas de cartón libre de
acidez que especialmente diseñados para evitar la humedad.
Para salvaguardar la integridad de los documentos, estos deben ser fumigados en forma
periódica a solicitud del área o de acuerdo a la programación del área encargada de brindar
dichos servicios.
Los documentos son asimismo, objeto de permanente cuidado o custodia, bajo las medidas de
seguridad que al respecto se implementen.
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Infraestructura:
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a) El Archivo central institucional o archivo bajo el ámbito de las redes
asistenciales, según sea el caso debe disponer de un área técnica, administrativa,
utilizada exclusivamente para tales fines.
b) Dicha área debe ser distribuida de la siguiente manera: un espacio destinado
para el depósito documental y otro de trabajo, donde se realizará la labor de
clasificación documental así como el mantenimiento y conservación de los mismos.
c) Es necesario que dicha área cuente con las siguientes condiciones:
. Ventilación
. Alumbrado
. Limpieza y salubridad
. Seguridad
. Estado del local o ambientes sin humedad o calor excesivo
d) Los ambientes de archivo deben contar necesariamente con extintores
operativos y en cantidad proporcional al perímetro del ambiente asignado.
e) A fin de evitar el deterioro de la documentación, es necesario contar con
deshumecedores y extractores de aire; según las posibilidades presupuéstales de al
institución.
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2.2.3.2 Métodos de Archivamiento:
Para facilitar la identificación y agilizar el proceso de archivo y búsqueda de una
historia clínica es necesario asignar un número único a cada una de ellas. Por
consiguiente, los archivos de Historias Clínicas son archivos numéricos.
Existen dos métodos principales para el archivo numérico: el método convencional
(por números consecutivos) y el método dígito Terminal.
- Archivo por el Método Convencional:
En este método las historias se archivan en forma consecutiva ascendente según
el número de identificación.
Ejemplo:
_____________________
1647
______________________
1646
______________________
1645
La ventaja de este método de archivo numérico es la facilidad que existe en su
aplicación. El número se lee de izquierda a derecha.
Las desventajas son:
- Los errores de archivo pueden ser frecuentes. Al aumentar el número de dígitos en
el número de historias aumenta la posibilidad de cometer errores de archivo.
- Generalmente las historias con números más altos se concentran en un extremo
del archivo lo que implica una concentración del trabajo en este sitio, por ser más
activos.
- Resulta difícil dividir el trabajo del archivo equitativamente. Como las secciones del
archivo no son igualmente activas, se presentan problemas al intentar
responsabilizar a los auxiliares por ciertas secciones del archivo.
- Cuando se retiran las historias inactivas (los números más bajos) se deben correr
todas las historias para asegurar que el espacio vacío quede al extremo del archivo
donde se agregan las historias nuevas.
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- Archivo por el Método Terminal:
Es un método de archivar historias clínicas (o cualquier otro documento numerado) según los dos
últimos dígitos del número de la historia. Estos dos últimos dígitos se denominan: Número primario.
Con el método dígito Terminal el archivo se divide en 100 secciones que van del 00 al 99 y las historias
se archivarán en la sección que corresponde a los dos últimos dígitos de su número, ejemplo: todas las
historias que terminan en los dígitos 36 se archivarán en la sección 36, las que terminan en 27 en la
sección 27, etc. Al leer el número primario se sabe inmediatamente a qué sección del archivo corresponde
la historia.
Este método ofrece las siguientes ventajas:
El trabajo del archivo se realiza en forma más rápida y exacta.
La lectura de un número dividido en grupos de dígitos resulta más rápida y facilita el archivo y
recuperación de las historias.
Las historias que van conformando el archivo se distribuyen equitativamente en 100 secciones, así cada
sección del archivo es igualmente activa, eliminándose las concentraciones de personal en un extremo del
archivo.
Se puede distribuir el trabajo equitativamente entre el personal que trabaja en el archivo y fijar
responsabilidades. A cada auxiliar de archivo se le puede asignar la responsabilidad por un número de
secciones del archivo.
Las historias inactivas se retiran de secciones diferentes del archivo dejando espacio en cada sección para
agregar historias nuevas.
* Método Dígito Terminal Simple.- En el método dígito Terminal simple las historias cínicas se archivan
en cada una de las 100 secciones según el orden consecutivo de los primeros dos o tres dígitos del
número de la historia. Estos primeros dos o tres dígitos se denominan: número final o ascendente.
Ejemplo:
_________________________
199-15
_________________________
198-15
__________________________
197-15
/ /______________número primario
/__________________número final
Este método se recomienda en aquellas instituciones donde el número de historias nunca contendrá más
de cinco dígitos.
* Método Dígito Terminal Compuesto:
En el método dígito Terminal compuesto el número de la historia clínica se divide por medio de
guiones o espacios en tres grupos de dígitos. Los dos últimos dígitos se denominan: número
primario, los dígitos del medio se denominan número secundario y los primeros dígitos número
final o ascendente.
Cada una de las 100 secciones del archivo se divide a su vez en 100 divisiones (00-99). Las 100
divisiones de la sección 15, por ejemplo, son: 00-15, 01-15, 02-15, 03-15…….; 97-15, 98-15, 9915. Dentro de cada división las historias se archivan según orden consecutivo de su numeral
final, así:
Ejemplo: ________________
14-00-15
_________________
13-00-15
__________________
12 -00-15
/ / /____________ Número primario
/ /_______________ Número secundario
/__________________ Número final o ascendente
A veces el número se divide de la siguiente forma, 13-2-34, creando un número secundario de un solo
dígito. Cada sección se divide en 10 divisiones (0-9), creando 1.000 divisiones en el archivo.
Forma de archivo por el método dígito Terminal compuesto
El primer paso es observar el número primario. Este número identifica la sección del archivo. Una vez
localizada la sección se observa el número secundario que indica la división en que se archivará.
Cuando se localiza la división la historia se archivara según el orden consecutivo del número final,
así:
Ejemplo:
13-00-15
/ / /__________ 1. La historia corresponde a la sección 15.
/ /_____________2. La historia corresponden a la división 00 de la sección 15
/_______________ 3. Dentro de la división 00-15, la historia se archivará después de
12-00-15 y antes de 14-00-15
Utilización de la banda de colores:
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El uso de las bandas de colores en las carpetas, para el archivo de historias clínicas ha resultado
efectivo en el control de errores de archivo por el método dígito Terminal.
Cuando se vayan a recurrir a este sistema se debe asignar un color a cada dígito del 0 al 9.
Ejemplo:
0 verde
4 morado
8 azul
1 rosado
5 rojo
9 anaranjado
2 negro
6 gris
3 amarillo
7 café
Hay libertad para asignar los colores a cada dígito, pero deben asignarse los colores de mayor
intensidad a los dígitos 3, 5 y 8, porque suelen confundirse a primera vista.
Los diez colores básicos identifican el dígito izquierdo del número primario. Por ejemplo, usando
los colores de la lista anterior, la historia número 86-28-97 tendrá una banda o lista de color
anaranjado, la historia número 25-26-59 tendrá una banda de color rojo.
Sus ventajas son las siguientes:
- Aumenta la exactitud y agilidad del archivo de historias clínicas, y,
- Reduce el tiempo requerido para ubicar las historias mal archivadas.
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4 Confidencialidad y acceso a la historia
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El paciente tiene derecho a que se le entregue el informe de alta al finalizar su estancia en el
establecimiento de salud y, a solicitud del paciente, copia de la epicrisis y de su historia clínica.
El establecimiento de salud brindara copia o trascripción de la información de los aptos médicos
realizados a los pacientes, cada vez que la autoridad judicial lo solicite.
Cuando la autoridad judicial solicite la historia clínica en su forma original, el establecimiento de
salud designara al responsable de su traslado y devolución.
Las historias clínicas vinculadas a casos legales deberán inmediatamente foliarse para asegurar
su integridad.
En los casos de fallecimiento la historia clínica debe ser foliada.
Cuando se trate de un paciente fallecido, la autorización será de los familiares directos (cónyuge,
hijos, padres, hermanos) y, en ausencia de ellos los que la autoridad competente disponga.
Toda persona tiene derecho a que se le de en términos comprensibles información completa y
continuada sobre su proceso, incluyendo el diagnóstico, pronostico y alternativas de tratamiento,
así como sobre los riesgos, contra indicaciones, precauciones y advertencias, de los
medicamentos que se le prescriban y administren.
Las historias clínicas deberán estar accesibles a personal autorizado durante el horario de
atención del establecimiento, bajo responsabilidad del jefe del mismo.
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2.2.4.1 De la Solicitud de las Historias Clínicas:
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Las historias clínicas solo podrán ser solicitadas al archivo por el personal médico. En casos
excepcionales y bajo responsabilidad de la jefatura médica respectiva, asumida y comunicada
por escrito, podrá hacerlo otro personal.
Las solicitudes de historias clínicas, que no correspondan a la consulta externa del día, se
harán por escrito utilizando los formularios de pedido F. 09-393 o F. 09-394, salvo que esté
agotado el formato en cuyo caso se hará a través de un memorando.
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Del uso de la Historia Clínica:
Los profesionales de la salud, técnicos, auxiliares de enfermería y todo el personal que por su labor tenga
contacto con las historias clínicas deberán garantizar la integridad del registro, el orden cronológico de su
compaginación y el uso ético de su contenido.
Los servicios de quimioterapia, radioterapia y reproducción humana efectúan atenciones o controles diarios de
sus pacientes deberán informar por escrito las historias clínicas que van a ser retenidas y por cuantos días.
No podrá transferirse una historia clínica de un servicio ambulatoria a otro de no mediar una interconsulta
urgente.
2.2.5 Depuración de Historias Clínicas:
La depuración del archivo de historia clínica deberá ser proceso constante, debiendo evaluarse anualmente el
movimiento de las historias, para determinar su traslado al archivo pasivo.
Después de 15 años de inactividad de la historia en el archivo pasivo, se procederá a su destrucción selectiva
para aquellos casos con episodios de hospitalización y destrucción total para aquellos casos que solo tengan
consultas externas.
Las historias clínica que excedan el plazo de conservación podrán ser destruidas (total o selectivamente
dependiendo del caso) y sus datos claves conservados en archivos electrónicos.
En caso de que los pacientes demanden atención de salud posterior a la destrucción de su historia clínica, se
reiniciará su historia conservando el número asignado originalmente.
Las historias clínicas de casos médicos legales y los casos de valor científico, serán conservados en medio
magnético y en su forma original.
La depuración o expurgo de la historia clínica deberá realizarse selectivamente.
Se conservará de manera definitiva ya sea de su forma original o en medio magnético los siguientes formularios:
1.- Informes de alta.
2.- Hojas de consentimiento informado
3.- Hojas de alta voluntaria
4.- Informes quirúrgicos y/o registros de parto
5.- Informes de anestesia
6.- Informes de exploraciones complementarias
7.- Epicrisis
8.- Informes de necropsia
9.- Hoja de evolución y de planificación de cuidados de enfermería
10.- Otros informes médicos
11.- Cualquier otra información que se considere relevante a efectos asistenciales, preventivos,
Epidemiológicos o de investigación.
12.- La información de aquellas Historias Clínicas cuya conservación sea procedente por razones
Judiciales.
Su tratamiento se hará en tal forma que se evite en lo posible la identificación de las personas afectadas.
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La depuración o expurgo de la historia clínica deberá realizarse selectivamente.
Se conservará de manera definitiva ya sea de su forma original o en medio
magnético los siguientes formularios:
1.- Informes de alta.
2.- Hojas de consentimiento informado
3.- Hojas de alta voluntaria
4.- Informes quirúrgicos y/o registros de parto
5.- Informes de anestesia
6.- Informes de exploraciones complementarias
7.- Epicrisis
8.- Informes de necropsia
9.- Hoja de evolución y de planificación de cuidados de enfermería
10.- Otros informes médicos
11.- Cualquier otra información que se considere relevante a efectos asistenciales,
preventivos,
Epidemiológicos o de investigación.
12.- La información de aquellas Historias Clínicas cuya conservación sea
procedente por razones
Judiciales.
Su tratamiento se hará en tal forma que se evite en lo posible la identificación de las
personas afectadas.
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6 Historias Clínicas Informatizada:
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Los establecimientos de salud podrán optar por el uso de la historia
clínica informatizada, debiendo sujetarse a la siguiente norma.
El uso de soportes informáticos, ópticos o de cualquier otra naturaleza
tecnológica para uso de la historia clínica, deberá contar con las garantías
que aseguren su autenticidad, integridad y conservación indefinida.
El soporte informático deberá ser potente y centralizado con sistema de
conexión muy ágil y capaz de gestionar adecuadamente terminales y
pacientes en crecimiento continuo.
Deberá contar con un software potente que sustente las aplicaciones
centrales y locales que permitan su interconexión y que contenga un
sistema de gestión de datos, ágil consistente y seguro.
El sistema de Historia Clínica informatizada antes de su implementación
deberá ser acreditado por el organismo competente.
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CONCLUSIONES:
La Historia Clínica es el conjunto de documentos surgidos de la relación
entre el medico y el paciente
En las historias clínicas encontraremos información sobre el estado de salud
de un individuo que se registra en un documento.
Este documento es utilizado bajo muchos fines como por ejemplo: Histórico,
científicos, cultural y epidemiológicos.
El tiempo de conservación de las historias clínicas en el archivo activo será
se cinco años, considerando la fecha de la última atención del paciente.
El tiempo de conservación de las historias clínicas en el archivo pasivo será
de quince años, considerando la fecha de traslado del archivo activo al
pasivo.
Se conservará la Historia Clínica cuando existan razones epidemiológicas,
de investigación y funcionamiento del sistema nacional de salud.
En cuanto al Archivo Central debe de dispones de un área técnica y
administrativa.
En cuanto al Archivo debe de contar con las siguientes condiciones:
ventilación, alumbrado, limpieza y salubridad, seguridad, sin humedad o
calor excesivo, extintores deshumedecedores y extractores de aire.
Los archivos de Historias Clínicas son archivos numéricos como por
ejemplo: Método terminal, Método digito Terminal simple, Método digital
terminal compuesto y utilización de la banda de colores.
La Historia Clínica es confidencial , en caso de fallecimiento la autoridad se
le delega a los familiares directos como cónyuge, hijos, padres, hermanos y
en ausencia de ellos lo que la autoridad proponga.