sol·licitud d`ajuda individual
Anuncio
PROTECCIÓ DE DADES. LES DADES FACILITADES S’INCLOURAN EN UN FITXER DE TITULARITAT MUNICIPAL, LA FINALITAT DEL QUAL ÉS TENIR CONSTÀNCIA DELS DOCUMENTS QUE S’INCORPOREN AL REGISTRE GENERAL D’ENTRADA. SI NO COMUNIQUEU LES DADES SOL·LICITADES POTSER EL VOSTRE ESCRIT NO SIGA ADMÈS. AIXÍ MATEIX, US INFORMEM QUE LES VOSTRES DADES ES CEDIRAN ALS ORGANISMES PÚBLICS QUE HAGEN DE GESTIONAR LA SOL·LICITUD. D’ACORD AMB EL QUE DISPOSA LA LLEI ORGÀNICA 15/1999, DE 13 DE DESEMBRE, DE PROTECCIÓ DE DADES DE CARÀCTER PERSONAL, PODEU EXERCIR ELS VOSTRES DRETS D’ACCÉS, RECTIFICACIÓ, CANCEL·LACIÓ I, SI ÉS EL CAS, D’OPOSICIÓ, TOT PRESENTANT EN AQUEST AJUNTAMENT UNA SOL·LICITUD ACOMPANYADA DE LA FOTOCÒPIA DEL VOSTRE DNI/NIE/PASSAPORT. PROTECCIÓN DE DATOS. LOS DATOS FACILITADOS SE INCLUIRÁN EN UN FICHERO DE TITULARIDAD MUNICIPAL, LA FINALIDAD DEL CUAL ES TENER CONSTANCIA DE LOS DOCUMENTOS QUE SE INCORPORAN AL REGISTRO GENERAL DE ENTRADA. SI NO COMUNICÁIS LOS DATOS SOLICITADOS VUESTRO ESCRITO PUEDE NO SER ADMITIDO. ASIMISMO, OS INFORMAMOS QUE VUESTROS DATOS SE CEDERÁN A LOS ORGANISMOS PÚBLICOS QUE HAYAN DE GESTIONAR LA SOLICITUD. DE ACUERDO CON LO QUE DISPONE LA LEY ORGÁNICA 15/1999, DE 13 DE DICIEMBRE, DE PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL, PODÉIS EJERCER VUESTROS DERECHOS DE ACCESO, RECTIFICACIÓN, CANCELACIÓN Y, SI ES EL CASO, DE OPOSICIÓN, PRESENTANDO EN ESTE AYUNTAMIENTO UNA SOLICITUD ACOMPAÑADA DE FOTOCOPIA DE VUESTRO DNI/NIE/PASAPORTE. SOL·LICITUD D’AJUDA INDIVIDUAL DNI, NIE i/o Passaport DNI, NIE y/o Pasaporte Telèfon Domicili Teléfono Domicilio DNI, NIE i/o Passaport DNI, Nombre y Apellidos Nom i Cognoms NIE y/o Pasaporte Concepte Concepto Emergencia Social Emergència Social Desarrollo Desenvolupament Data de naixement Fecha nacimiento Parentiu Sol·licitant Parentesco Solicitante Descripció Descripción FPC01-08 SOLICITUD DE AYUDA INDIVIDUAL Edició 0 Pag. 1 de 4 1. Dades de la persona sol·licitant Datos de la persona solicitante Nom i Cognoms Nombre y Apellidos Nacionalitat Data de naixement Nacionalidad Fecha de nacimiento C.P. Localitat C.P. Localidad 2. Dades de la unitat familiar Datos dela unidad familiar Ocupació Ocupación Circumstàncies personals Circunstancias personales 3. Ajuda sol·licitada Ayuda solicitada Import Importe Alimentació Alimentación Lloguer Alquiler Alimentació Infantil Alimentación Infantil Farmàcia Farmacia Despeses Vivenda Gastos Vivienda Despeses Extres Gastos Extra Pròtesi auditiva Prótesis auditiva Ajudes tècniques Ayudas técnicas Plaça Major, 1 · 46870 ONTINYENT València - Telèfon 96 291 82 00 · Fax 96 291 82 02 - Núm. Registre Entitat 01461846 - CIF P-4618600-C - www.ontinyent.es FPC01-08 Edició 0 Pag. 2 de 4 4. Ingressos familiars Ingresos familiares Núm. Nº Perceptor Perceptor Entitat pagadora Entidad pagadora Import Importe Total Total Renda Renta Ingressos totals Renda per càpita Membres unitat familiar Ingresos totales Miembros unidad familiar Renta per cápita 5. Dades de l’habitatge Datos de la vivienda Pròpia Propia Llogada particular Alquilada particular Altres Otros Vivenda social Vivienda social Habitatge precari Vivienda precaria Estat de conservació Estado de conservación Aigua Agua Ascensor Ascensor Telèfon Teléfono Llum Luz Cambra de bany Cuarto de baño Aigua calenta Agua caliente Serveis Servicios 6. Sol·licita Solicita QUE TINGA PER PRESENTAT AQUEST ESCRIT AMB ELS DOCUMENTS QUE S’HI ACOMPANYEN, PER FETES LES ANTERIORS MANIFESTACIONS I DECLARAT EXPRESSAMENT SOTA PROMESA O JURAMENT LA VERACITAT D’AQUESTES, AIXÍ COM NO PERCEBRE SERVEIS GRATUÏTS O ALTRES AJUDES PER ALS CONCEPTES SOL·LICITATS. I PER RAÓ DE TOT AIXÒ, ACORDAR SEGONS EL QUE S’HA SOL·LICITAT. QUE TENGA POR PRESENTADO ESTE ESCRITO CON LOS DOCUMENTOS QUE SE ACOMPAÑAN, POR HECHAS LAS ANTERIORES MANIFESTACIONES Y DECLARADO EXPRESAMENTE BAJO PROMESA O JURAMENTO LA VERACIDAD DE LAS MISMAS, ASÍ COMO NO PERCIBIR SERVICIOS GRATUITOS U OTRAS AYUDAS PARA LOS CONCEPTOS SOLICITADOS. Y A TENOR DE TODO ELLO, ACORDAR CONFORME A LO SOLICITADO. Ontinyent, ____ de/d’ __________________ de 201 __ Signat: Firmado: La persona sol·licitant La persona solicitante FPC01-08 Edició 0 Pag. 3 de 4 7. Informe Social Informe Social Valoració de la necessitat Valoración de la necesidad El beneficiari de l’ajuda sol·licitada reuneix tots els requisits exigits en les Ordres que regulen l’ajuda/es sol·licitada/des. El beneficiario de la ayuda solicitada reúne todos los requisitos exigidos en las Órdenes que regulan la/s a yuda/s solicitada/s. Treballadora Social Trabajadora Social Signat: Firmado: Proposta Propuesta Concedir Concedida Denegar Denegada Deixar Pendent Dejar pendiente FPC01-08 Edició 0 Pag. 4 de 4 8. Proposta de la comissió de valoració Propuesta de la comisión de valoración Concessió d’emergència social Denegació per Concesión de emergencia social Denegación por Excedir el nivell de renda fixat per l’ajuda sol·licitada Exceder el nivel de renta fijado para la ayuda solicitada Rebre altres ajudes pel mateix concepte en l’exercici Recibir otras ayudas por el mismo concepto en el ejercicio No justificar les dades exposades en la sol·licitud No justificar los datos expuestos en la solicitud No presentar la documentació suficient en forma i terminis Sol·licitar ajudes no objecte d’aquesta convocatòria No presentar la documentación suficiente en forma y plazos Solicitar ayudas no objeto de la presente convocatoria Sol·licitar ajudes en matèria competència d’altres organismes No acceptar compromís Mesures d’Integració Altres Otros Deixar pendent Consideracions Resolució Dejar pendiente Consideraciones Resolución Concedida Data Fecha Solicitar ayudas en materia competencia de otros organismos No aceptar compromiso Medidas de Integración Concedida Denegada Denegada Duració Duración Pendent Pendiente Quantia Cuantia
