sustancias minimamente tóxicas

5º Congreso Argentino de Pediatría
Ambulatoria
Ciudad de Buenos Aires. 17 al 20 de Noviembre 2010
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA. Las Viejas y Las
Nuevas.
Mesa Redonda
LAS VIEJAS INTOXICACIONES
ANALIZADAS DESDE LA EVIDENCIA
ACTUAL
y Eugenio Castagnaro. Médico Pediatra.
Hospital del Niño Jesús. San Miguel de Tucumán
GENERALIDADES
Poca Evidencia Científica. La Mayoría Clase C
En General: Contacto accidental con
Sustancias Mínimamente Tóxicas.
Más Probabilidad de Intoxicación Futura.
USA: 2 millones de exposiciones/año:
Morbilidad: 0,18%
Mortalidad:0,007%
Informe Anual Asociación Americana Centro de Control Intoxicaciones
2003
SUSTANCIAS
MINIMAMENTE TÓXICAS
y Un solo producto claramente identificado
y Poca Cantidad
y Asintomático
y Etiqueta Sin Señal de Peligro
y Fácil Acceso a Servicio de Salud
SUSTANCIAS
ALTAMENTE TÓXICAS
• Extremadamente Tóxicas: Letal a dosis
de 5 a 50 mg/kg
• Supertóxica: Letal a dosis menores de 5
mg/kg
Antidepresivos Tricíclicos, Alcanfor,
Olanzapina, Bloqueantes Cálcicos,
Salicilato de Metilo, Imipramina,
Cloroquina, Benzocaína
• Corresponden al 1,1% del total de intoxicaciones
EPIDEMIOLOGÍA
EPIDEMIOLOGIA
MENORES DE 5 AÑOS
MAYORES DE 5 años
ADOLESCENTES
y 85 A 90%
y En el hogar
y Accidentales
y Consulta Precoz
y Tóxico Conocido
y Buen Pronostico
y 10 a 15%
y Fuera del Hogar
y Intencional
y Consulta Tardía
y No siempre
y Mas complejo
EPIDEMIOLOGIA
y FRECUENCIA VARIA EN FUNCIÓN
DE LA EDAD.
Globalmente:
-FARMACOS 56%
-PRODUCTOS DEL HOGAR
-ETANOL / MONOXIDO CARBONO 5%
Grupo de Trabajo Soc. Española de Urgencias. 2ª Edición 2008
PRODUCTOS DEL
HOGAR
• Generalmente Poco Peligrosos
• ALERTA ANTE:
-Limpia hornos / Baño
-Lavavajillas /Destapa cañerías
-Amoniaco (mas 3% de concentración)
-Detergentes Industriales
-Pulidores
-Quitamanchas
-Lavandina (mas 5% de concentración)
VIAS DE INTOXICACIÓN
Oral: 76%
Cutanea: 7,7%
Inhalatoria/nasal: 5,9%
Ocular: 5,25
Resto: ~5%
Watson et al. Am J Emerg Med 2004
LO MAS
IMPORTANTE!!!
y Anamnesis Detallada:
cuál es el tóxico, vía, cuanto tomó, tiempo
transcurrido, tratamiento en el hogar.
y Examen Físico Exhaustivo
y Tener Alto Índice de Sospecha
Situaciones en las que
Debemos Sospechar
Intoxicación
Ante cuadro Brusco y Sin Causa aparente
de:
-Alteración de la Conciencia/Conducta
-Convulsiones,
-Arritmias, Colapso CV,
-Cianosis,
-Decaimiento – Nauseas - Vómitos
ORIENTACIÓN
DIAGNOSTICA
y CLINICA:
TOXINDROMES y otros
ALIENTO CARACTERISTICO
CAMBIOS COLOR ORINA
y EKG
y Rx
y LABORATORIO
LABORATORIO
y Generalmente no disponible al Inicio
y Para Confirmar la Sospecha Clínica
y Drogas de Abuso: Screning Toxicológico
(No excluyente)
y Rutina: F. Hepática, Renal, Medio Interno,
Glucemia, Calcio
y Pocas situaciones fundamental para
decidir tratamiento
Situaciones definidas
por Laboratorio
y MetaHb
y › 30% = Azul Met.
y Paracetamol
y Acetilcisteína
y Salicilatos
y Eliminación Forzada
y CarboxiHb
y O2 100%
y Metales Pesados
y Quelantes
y Metanol
y Etanol
Datos Útiles de Laboratorio
y Acidosis Metabólica Con:
GAP Bajo: Litio, Bromuro, Iodo y Calcio
GAP Alto: MUDPILES
y HiperKalemia: Digoxina, Litio, Flúor,
Cloroquina
y HipoKalemia: Diuréticos, Cafeína, Bario,
Teofilina
y Hiperglucemia: Salicilatos, Cafeína, Hierro,
Teofilina
TRATAMIENTO
y Estabilización
y A: vía aérea
y B: buena respiración
y C: circulación
y D: déficit neurológico
(AVPU/GLASGOW/PUPILAS)
y E: exposición
ETAPAS DEL
TRATAMIENTO
TRATAR AL PACIENTE NO AL TÓXICO!!!
1. DECONTAMINACIÓN: Disminuir Absorción
2. AUMENTAR ELIMINACIÓN
3. ANULAR LOS EFECTOS DEL TOXICO:
Antídotos
4. PREVENIR SECUELAS
1. DECONTAMINACION
y CUTANEA.
y OCULAR.
y GASTRICA:
Emesis: DESACONSEJADO
Lavado Gástrico: DISCUTIDO
Carbón Activado: RECOMENDADO
Irrigación Intestinal: Muy eventual.
Roger Textbook of Pediatric Intensive Care. 4ª Edition, 2008
CARBÓN ACTIVADO
y AAPCC y EAPCCT: Beneficioso hasta los 60
min. en la mayoría de las Intoxicaciones
y Antes : Antídoto Universal
y Dosis: 0,5 – 1 gr/kg (‹ 1 año), luego 1gr/kg
(Max 25 – 50gr) Adolesc: 25 a 100 gr
y No con Catárticos
y Puede anular acción N acetíl cisteína (dar
EV)
NO ADSORBE
y Metales Pesados ( litio, sales de hierro)
y Hidrocarburos
y Etanol – Metanol
y Ácidos y Álcalis Minerales
y Solventes (la mayoría)
y Cianuro
y DDT - Malatión
C. A.: DOSIS REPETIDAS
y Efecto de “Diálisis Intestinal” 0.25 – 0,5
gr/kg c/2 a 6hs.
y Liberación Retardada (CBZ, dapsona,
FNB, quinina, teofilina)
y Circulación Entero Hepática activa (CBZ,
ADTC, indometacina)
y Dudoso: salicilatos, amitriptilina,
dextropropoxifeno, digoxina, fenitoína,
piroxicam
C. A. ASOCIADO a
LAVADO GASTRICO
y Intoxicación con riesgo vital
y Convulsiones o alto riesgo de presentarlas
(antipalúdicos – teofilina – Isoniazida)
y Paciente en coma Previa TET
2. AUMENTAR
ELIMINACIÓN
y Hemodialisis: Poli intoxicaciones graves,
sin antídoto
y Hemoperfusión: Menos eficaz
y Diálisis Peritoneal: No recomendada
y Diuresis Forzada: No recomendada
y Alcalinización Orina: Salicilatos, FNB,
MTX, clorpromazina, herbicidas
3.
ANULAR LOS
EFECTOS
y ANTIDOTOS: 2ª línea. AAPCC: 1,8%
Naloxona
N Acetíl Cisteína 20%
Calcio
Flumazenil
Atropina
Anti-venenos
Azul de Metileno 1%. Bicarbonato
TOXINDROMES
y Constelación de S y S asociado a un grupo
de sustancias
y Para Agilizar Diagnostico y Optimizar
Tratamiento
y Exhaustiva Evaluación: sensorio, signos
vitales, pupilas, RHA, piel, tono muscular,
temblores
COLINERGICO
y AGENTES Agonistas Colinérgicos:
Organofosforados, insecticidas, Nicotina
y Efectos Muscarínicos, Nicotinícos. Inhibición
Colinesterasa
y TX: Atropina
Pralidoxima? (Cochrane 2005)
BZD. Sulfato Mg. Plasma Fresco
COLINERGICO
y Miosis, lagrimeo
y Taquicardia
y Taquipnea, Broncorrea
y Coma, Fasciculaciones, Parálisis,
Agitación
y Incontinencia Urinaria
y Sialorrea
y Diarrea - Vómitos
ANTICOLINERGICO
• AGENTES: Antihistamínicos, atropina,
CBZ, ADTC, Oxibutinina, Hioschina
• Efectos Anti Muscarínicos
• Similar a Simpaticomimético
• TX: BZD
Fisiostigmina (NO en ADTC)
ANTICOLINERGICO
•
•
•
•
•
•
•
•
Midriasis
Piel seca, roja, caliente
Taquicardia. HTA
FR Aumentada
agitación, alucinaciones
Retención Urinaria. Fiebre
Íleo
Mucosas Secas
SIMPATICOMIMETICO
y AGENTES: anfetaminas, cocaína,
teofilina, cafeína, efedrina, ketamina,
metanfetaminas
y Depende de efectos alfa/betta agonistas y
Aumento de Actividad Metabólica.
y Evitar Beta bloqueantes
y Sí Benzodiacepinas
SIMPATICOMIMETICO
y Midriasis
y Diaforesis
y Taquicardia. HTA
y Taquipnea.
y Agitación, temblor, alucinaciones,
convulsiones, hiperrreflexia
y Fiebre. Frio. Pálido
OPIOIDE
y AGENTES:
Narcóticos, derivados
de la Morfina.
Clonidina?
y Meperidina: midriasis
y convulsiones
y TX: Naloxona
y Miosis
y Depresión
respiratoria
y Coma
y Bradicardia
y HipoTA
y Íleo
y Hipotermia
HEMOGLOBINOPATIA
y AGENTES: CO,
sulfhemoglobina,
metahemoglobina
(anilinas, etc.)
y TX. (COHb): : 100%
de O2 o Cámara
Hiperbárica
(MetHb) : Azul de
Metileno 1%
y Cianosis (MetHb)
y Rubicundez (COHb)
y Cefalea,
Desorientación, coma,
síncope
y Taquicardia
y Taquipnea
y Gastroenteritis
SALICILATOS
y AGENTES: AAS,
y Diaforesis
Subsalicilato de
Bismuto
y Taquipnea
y Tx: Eliminación
Forzada según
Valores
“tranquila”
y Tinnitus, agitación,
coma
y Fiebre
y Acidosis/Alcalosis
CONCLUSIONES
y Más Frecuente en Niños Pequeños
y Alto Índice de Sospecha
y Anamnesis. Examen Físico. Toxindromes
y Laboratorio de Sostén
y Carbón Activado
y Antídotos poco usados
y Prevención
Preguntas?