Guyana - Haiti - Honduras - Islas Caimán - Islas Turcas y

Guadalupe
GUADALUPE,
GUAYANA
FRANCESA
Y MARTINICA
Martinica
Antigua y Barbuda
Saint Kitts
y Nevis
Guadalupe
Montserrat
Dominica
Martinica
Guadalupe
Fort-de-France
Anguila
SaintPierre
Saint-Martin
La
Trinite
^
Antillas Neerlandesas
Fort-de-France
Le Marin
0
10
Saint-Barthélemy
20 km
0
10
20 km
Guayana Francesa
Grande-Terre
Suriname
La
Désirade
Cayenne
^
Saint
Laurent
du Maroni
Cayenne
Basse-Terre
^
MarieGalante
BasseTerre
Les Saintes
Brasil
0
50 100 km
0
25
50 km
L
as islas de Guadalupe y Martinica en las Antillas Menores, y la Guayana Francesa, situada en la costa nordeste de América del Sur, entre Suriname y Brasil, constituyen, desde
1946, los tres departamentos franceses de ultramar que se encuentran en la Región de
las Américas. A pesar de que están alejados geográficamente de Francia, su organización política
y administrativa, en departamentos y regiones, es similar a la que rige en el resto de Francia.
CONTEXTO GENERAL Y DETERMINANTES DE
LA SALUD
Guadalupe, con una superficie de 1.703 km2, es la más grande
de las dos islas y comprende, además de la isla homónima (integrada por Basse-Terre y Grande-Terre, separadas por un canal
marino), las islas de María-Galante, los Santos, la Deseada, San
Bartolomé y la zona francesa de San Martín. Martinica tiene una
superficie de 1.128 km2 y Guayana Francesa, de 83.534 km2.
Guadalupe y Martinica gozan de un clima tropical atemperado
por los vientos alisios y a menudo son azotadas por tormentas
tropicales durante los meses de julio a octubre, mientras que la
Guayana Francesa tiene clima ecuatorial. La Guayana Francesa es
el más vasto de los departamentos franceses de ultramar, pero
94% de su territorio está cubierto por una densa selva amazónica
surcada por ríos de distinta magnitud.
Determinantes sociales, políticos y económicos
Guadalupe, la Guayana Francesa y Martinica se consideran regiones ultraperiféricas de la Unión Europea, por lo que su moneda oficial es el euro. La economía de los departamentos franceses de ultramar no escapa a los problemas propios de las
pequeñas islas autónomas, entre los que están las exportaciones
poco competitivas, la mayor dedicación a los bienes de servicios,
la enorme dependencia del turismo y de los recursos naturales, la
fragilidad ambiental y la vulnerabilidad a los desastres naturales.
A todo ello se agrega su profunda dependencia financiera de
Francia continental para mantener la estabilidad económica y
política, y la escasez de intercambios comerciales con el resto del
mundo.Apenas 9% de las importaciones de los tres departamentos proviene del Caribe y solo 3% de las exportaciones puede situarse dentro de los mercados de esta subregión.
La actividad económica de la Guayana Francesa tiene dos pilares. El primero es el Centro Espacial Guayanés, construido por
el Gobierno francés a mediados del decenio de 1960, que opera
como base de lanzamiento de satélites. Este centro está situado
en el pequeño pueblo costero de Kourou, y su contribución al PIB
varía todos los años. El segundo es el lavado de oro, que consti-
tuye la principal actividad exportadora junto con las operaciones
espaciales, pero que también genera puestos de trabajo ilegal y
cuantioso contrabando. En Guadalupe y Martinica, el sector productor y exportador de banana se ve amenazado por las permanentes fluctuaciones de las condiciones del mercado.
El PIB per cápita, que había repuntado considerablemente en
años anteriores, se halla por debajo de los valores de todas las
demás regiones de Francia metropolitana. En 2002, el PIB per cápita fue de 15.622 euros en Martinica, 14.108 en Guadalupe y
12.858 en la Guayana Francesa. El estándar de vida propio de los
departamentos franceses de ultramar es relativamente alto frente
al de muchos de sus vecinos geográficos, en virtud de los subsidios e importaciones del Gobierno francés, pero la rentabilidad
laboral y del comercio exterior los sitúa prácticamente en el nivel
más bajo de los miembros del grupo del Caribe, y su PIB no es
tanto reflejo de riqueza y actividad productiva como de su exclusiva condición de departamento de Francia.
La tasa de desempleo en 2005 fue sumamente elevada en
todos los departamentos. La población en edad laboral desocupada en la Guayana Francesa era de 26,5%, 26% en Guadalupe y
21,8% en Martinica. Estas tasas se mantuvieron constantes durante los últimos años, pero la situación ha mejorado levemente
si se la compara con la de 1998, cuando el desempleo alcanzó un
valor máximo de 30% en las Antillas (Guadalupe y Martinica).
Las personas más afectadas por el desempleo son los jóvenes, especialmente los menos preparados, y las mujeres. La tasa de desempleo puede atribuirse en gran medida al acentuado incremento de la población económicamente activa a partir del
decenio de 1980, y al desplazamiento de la actividad del campo
hacia la producción de servicios tercerizados. El problema del desempleo es más acuciante en la Guayana Francesa, porque el
enorme aumento de la fuerza de trabajo no se acompañó del aumento acorde de las plazas de empleo, y porque las oportunidades de capacitación que se ofrecen son insuficientes y los empleadores no tienen posibilidad de conseguir personal idóneo. Los
trabajadores ilegales dispuestos a recibir salarios bajos agravan
aún más esta situación.
El entorno socioeconómico en los departamentos franceses de
ultramar no es tan favorable como en otras regiones francesas,
375
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
incluso a pesar de que tienen un estándar general de vida superior al de la mayoría de los países vecinos. En 1988, Francia creó
el Ingreso Mínimo de Inserción (RMI, por sus siglas en francés),
que garantiza un ingreso mínimo a las personas de más de 25
años de edad y la posibilidad de gozar de determinados beneficios sociales. EL RMI también ofrece ayuda para lograr la integración social, profesional, o ambas. La proporción de beneficiarios del RMI es considerablemente más elevada en los
departamentos de ultramar que en Francia continental, y el 31 de
diciembre de 2005 alcanzaba a 80.000 beneficiarios (13% de la
población entre 20 y 59 años de edad en la Guayana Francesa,
14% de este mismo grupo de edad en Guadalupe y 15% en Martinica).
El Instituto Nacional de Estadística y Estudios Económicos
(INSEE, por sus siglas en francés) efectuó una encuesta en 2001
que demostró que la cifra porcentual de hogares pobres de los departamentos franceses de ultramar superaba la de Francia metropolitana. Asimismo, la encuesta indicó que la situación de la
Guayana Francesa era la peor de los tres departamentos, con
20,7% de todos los hogares situados por debajo de la línea de pobreza,1 frente a 12,5% en Guadalupe y 12% en Martinica. El contraste era incluso mayor cuando se cuantificaba la pobreza de la
población infantil. En la Guayana Francesa, 32% de los niños vivían por debajo de la línea de pobreza, frente a 16% en Guadalupe, 13% en Martinica y 8% en Francia continental.
A fin de garantizar la atención médica para toda la población,
el Gobierno francés puso en vigor la cobertura universal básica
de salud para todas las personas que hayan vivido en Francia
durante tres meses por lo menos y que no tengan otro seguro
de salud. El plan también incluye un seguro complementario
de enfermedad, que a diferencia del seguro básico universal
ofrece atención médica adicional en forma gratuita, sin cantidad
deducible, y que no requiere pago con reintegro. La cobertura
complementaria de enfermedad se destina a las poblaciones más
necesitadas. El seguro universal de enfermedad básico y complementario ofrece servicios a un alto porcentaje de la población de
los departamentos franceses de ultramar. En 2005, una cuarta
parte de la población de las Antillas y la tercera parte de la población de la Guayana Francesa estaban bajo el amparo del seguro universal de enfermedad complementario.
La oferta de vivienda es cada vez mayor a raíz de las medidas
impositivas que favorecen la construcción de viviendas y también en virtud de la mayor disponibilidad de alojamientos rentados a bajo costo. Pese a todo lo que se ha mejorado en este sen1Se considera que una persona es «pobre» si pertenece a un hogar cuyo estándar
de vida se sitúa por debajo de la línea de pobreza, a la que se define como la mitad
del estándar de vida medio. El estándar de vida medio se obtiene dividiendo el
número total de hogares de una zona geográfica dada en dos mitades iguales. Esta
definición es a la vez monetaria y relativa ya que la línea de pobreza está en función del lugar que ocupa en la escala de ingresos de un conjunto de hogares. Esto
explica por qué la línea de pobreza varía de un territorio a otro y la razón para calcularlas por separado para los departamentos franceses de ultramar y Francia
continental.
376
tido, la demanda de vivienda sigue siendo enorme debido al crecimiento de la población y el número total de hogares, y a la
menor tendencia de las familias numerosas a vivir bajo el mismo
techo. Las condiciones de habitabilidad mejoran a la par que
tiende a disminuir el alojamiento en condiciones precarias.
El impacto de la política urbana sobre los distritos más precarios y pobres de Guadalupe, la Guayana Francesa y Martinica fue
algo mezclado en el decenio de 1990. Por un lado, el gobierno
hace claros esfuerzos para mejorar las condiciones de vivienda y
de vida, pero por otra parte, los residentes de esos distritos fueron los más afectados por la creciente tasa de desempleo a pesar
de los incentivos que se crearon para suscitar la oferta de puestos
de trabajo.
La escolaridad es obligatoria para los niños y adolescentes de
6 a 16 años de edad. En consecuencia, prácticamente todos los
niños de 3 a 6 años asisten a la escuela. A comienzos del año escolar 2005–2006, cerca de 275.000 niños asistían a las escuelas en
los departamentos; de ellos, más de la mitad asistía a las escuelas
primarias (jardín preescolar y escuela elemental), una cuarta
parte concurría a la escuela secundaria elemental y una quinta
parte (alumnos de 15 a 18 años) estaba matriculada en instituciones que otorgan licenciaturas (liceo francés).2
En 2004 aprobaron la licenciatura general 72% de los estudiantes de la Guayana Francesa, 75% de los estudiantes de Guadalupe y 79% de los de Martinica. Aunque estas tasas han mejorado, todavía están por debajo de las de Francia continental y la
proporción de no graduados permanece elevada, especialmente
en la Guayana Francesa, donde la tasa de estudiantes que no se
gradúan se incrementa con la edad.
Los departamentos franceses de ultramar tuvieron 19.050 estudiantes en la Universidad durante el período lectivo 2004/2005,
60% de los cuales estaban inscriptos en la Universidad de las Antillas y la Guayana Francesa. Después del incremento sostenido
durante el decenio de 1990, el número de estudiantes se ha mantenido estable en los últimos años. Dado que no existen todas las
carreras localmente, la gente joven se ve obligada a proseguir sus
estudios en Francia u otros países.
Las determinadas características del medio ambiente pueden
perjudicar la salud de los habitantes de los departamentos. En las
Antillas, los fenómenos naturales peligrosos, como terremotos,
tormentas tropicales y erupciones volcánicas se tienen en cuenta
al elaborar los principales planes para la prevención de riesgos.
Además, el uso de pesticidas organoclorados durante muchos
años en Guadalupe y Martinica ha perjudicado el medio ambiente natural (vertientes de agua, sedimentos fluviales y suelos).
Se han efectuado numerosos estudios, algunos de los cuales
están todavía en marcha, para conocer la magnitud del riesgo al
que están expuestos los habitantes de estas regiones.
2La
enseñanza secundaria (o 12° grado) sigue a la enseñanza preescolar y elemental (1er grado) y la imparten las escuelas secundarias elementales y los liceos
o bachilleratos.
GUADALUPE, GUAYANA FRANCESA Y MARTINICA
La provisión de agua potable y el lavado de oro son las principales cuestiones relacionadas con el medio ambiente en la Guayana Francesa. El saqueo de los depósitos de oro se produce tanto
dentro de los límites de los sitios autorizados para la explotación
minera como en el interior de la jungla. Sus consecuencias adversas se dejaron ver agudamente en la deforestación, la aniquilación
de la vida selvática, la polución mercurial de los ríos y la propagación de la malaria. En virtud de sus características geográficas, la
Guayana Francesa no logra asegurar el suministro de agua corriente inocua a todos sus habitantes. Este déficit afecta sobre
todo a las poblaciones del interior y a ciertos segmentos de población que habitan junto a las riberas de los ríos o en distritos urbanos y periurbanos marginales que carecen de agua corriente.
FIGURA 1. Estructura de la población por edad y sexo,
Guadalupe, 1990 y 2005.
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Demografía, mortalidad y morbilidad
A pesar del aumento de la tasa de natalidad, la población de
los departamentos franceses de ultramar se mantuvo estable en
el período comprendido entre los decenios de 1960 y 1980 debido
a la emigración hacia Francia provocada por la falta de trabajo.
La disminución de la emigración a mediados del decenio de 1980
desencadenó el crecimiento de la población en los departamentos. Además, el aflujo de inmigrantes expandió considerablemente las poblaciones de Guadalupe y, en mayor grado, de la
Guayana Francesa. En virtud de esto último, la población de Guadalupe se duplicó en el lapso de 50 años (tenía 229.000 habitantes en 1954) y la población de la Guayana Francesa aumentó
siete veces (a partir de 28.000 habitantes en 1954).
Entre 1999 y finales de 2004, la población se expandió 4,5% en
Martinica, 7,5% en Guadalupe y 22,5% en la Guayana Francesa.
El 1o de enero de 2005, Guadalupe tenía la mayor población
(453.029 habitantes), seguida de Martinica (397.820) y la Guayana Francesa (190.842). Dada su escasa superficie de tierra,
Martinica es el departamento más densamente poblado, con 353
habitantes por km2 en 2005. Ese mismo año, Guadalupe tenía 266
habitantes por km2, mientras que la Guayana Francesa, pese a la
relativa vastedad de su territorio, contaba con apenas dos habitantes por km2.
La distribución de la población varía en los distintos departamentos. La población de las Antillas aún es joven, pero está envejeciendo. Martinica tiene la proporción más alta de adultos mayores (17% de sus habitantes habían cumplido más de 60 años de
edad en 2005). Por otra parte, la Guayana Francesa tiene la población más joven (44% tiene menos de 20 años de edad). Las figuras 1, 2 y 3 ilustran la distribución de la población por edad y
sexo en 1990 y 2005 en Guadalupe, la Guayana Francesa y Martinica, respectivamente.
La población de las Antillas es el resultado en gran medida del
mestizaje de amerindios, negros, blancos e indios que habitaron
las islas durante siglos. A diferencia de las demás islas caribeñas,
ya no quedan descendientes de las razas indígenas puras (amerindios). La población de la Guayana Francesa es un mosaico de
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razas. Los amerindios se mezclaron con los europeos y los descendientes de esclavos negros de África a partir del siglo XVII.
Durante el siglo XIX, las colonias penitenciarias y la primera fiebre del oro llevaron al incremento de la población. Por último,
hubo inmigraciones de mercaderes chinos y libaneses durante el
siglo pasado y se produjo el asentamiento de una comunidad de
granjeros Hmong del Alto Laos.
377
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
FIGURA 3. Estructura de la población por edad y sexo,
Martinica, 1990 y 2005.
FIGURA 2. Estructura de la población por edad y sexo,
Guayana Francesa, 1990 y 2005.
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En Martinica existe una minoría extranjera que se mantiene
estable en 1% de la población total. Está integrada en su mayor
parte por nativos de Haití y Santa Lucía. En Guadalupe, los inmigrantes representaban 5% de la población según el censo de
1999; prácticamente la mitad de ellos era de origen haitiano. El
municipio de San Martín alberga la mitad de los habitantes de
origen extranjero de Guadalupe. En la Guayana Francesa, los con-
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Proporción
Proporción
Hombres
Mujeres
tingentes más populosos de inmigrantes provienen de Suriname
(39%), Haití (30%) y Brasil (15%). Según datos oficiales, los pobladores de origen extranjero representan 33% de la población,
pero las delgadas fronteras territoriales, además de la facilidad
con que pueden cruzarse los ríos limítrofes Maroni y Oyapock y
las actividades relacionadas con el lavado de oro, favorecen la inmigración clandestina. La población extranjera se ha subesti-
GUADALUPE, GUAYANA FRANCESA Y MARTINICA
mado, por lo que se infiere que los datos numéricos oficiales de
la población total están por debajo de lo que correspondería en
el caso de que pudiera conocerse con exactitud el número de
extranjeros.
Existen 34 municipios en Guadalupe y Martinica y 22 en la
Guayana Francesa. En Guadalupe, más de 40% de la población
vive en Pointe-à-Pitre, capital sede de la economía situada en
Grande-Terre, mientras que apenas 10% de la población vive en
Basse-Terre, centro de la actividad administrativa asentado en la
isla homónima. En Martinica, más de la tercera parte de la población vive en el centro administrativo, Fort-de-Francia. En la
Guayana Francesa, la mayor parte de la población habita en la
franja costera; el espeso escudo de bosques húmedos dificulta el
acceso a los municipios del interior.
Las condiciones sanitarias en Guadalupe y Martinica por lo
general se asemejan a las de países desarrollados. En la Guayana
Francesa, algunos de sus indicadores se asemejan a los de los
países desarrollados (la incidencia de enfermedades crónicas y la
relativa riqueza), mientras que otros reflejan características propias de los países en desarrollo (tener una población joven y altas
tasas de mortalidad perinatal y de enfermedades infecciosas y
parasitarias). Los obstáculos en Guayana Francesa incluyen su
geografía (zonas remotas considerables en las que se difículta la
comunicación y la accesibilidad); sus indicadores sociodemográficos (una población en rápido crecimiento, la economía frágil y
los flujos de migración) y la falta de recursos humanos e infraestructura (muy pocos profesionales de la salud y falta crónica de
equipos médicos. A pesar de estos inconvenientes, la situación
sanitaria de la población mejoró en los últimos 30 años. Durante
los últimos 15 años, los principales indicadores en Guadalupe
muestran su recuperación, acompañada del descenso de la mortalidad infantil, el mejor estándar de vida y los adelantos en la
atención médica y el desarrollo de la prestación de los servicios
de salud. No obstante, en Guadalupe y en los otros dos departamentos existen problemas de salud difíciles de solucionar, como
la hipertensión, los accidentes cerebrovasculares, la diabetes, la
salud mental (que también incluye alcoholismo y adicción al
crack), el cáncer de próstata y la infección por el VIH.Además, los
indicadores de salud perinatal de los tres departamentos aún
causan preocupación, y Martinica y Guadalupe, que tienen poblaciones más viejas que la Guayana Francesa, enfrentan el creciente problema de salud pública que deriva del envejecimiento
de la población.
Martinica tiene la esperanza de vida al nacer más alta.En 2003,
este índice era de 81,7 años para las mujeres y 75,9 años para los
hombres. Guadalupe ocupa el siguiente lugar, con un índice de
81,6 años para las mujeres y de 75,3 años para los hombres. La esperanza de vida más baja correspondió a la Guayana Francesa:
79,7 años para las mujeres y 71,3 años para los hombres.
Las cifras antes mencionadas indican el progreso alcanzado a
partir de 1990, cuando la esperanza de vida al nacer era de 79,6
años para las mujeres y 73,3 años para los hombres en Martinica;
78,5 años para las mujeres y 70,8 años para los hombres en Guadalupe y 76,1 años para las mujeres y 67,2 años para los hombres
en la Guayana Francesa.
En 2004, la tasa general de natalidad era de 13,3 nacimientos
por 1.000 habitantes en Martinica, 16,2 en Guadalupe y 28,8 en la
Guayana Francesa. Las mujeres en edad fértil (15–49 años de
edad) representaban 50% de la población femenina de las Antillas y 52% de la de la Guayana Francesa. La tasa de fecundidad
entre las mujeres en edad fértil era de 53 nacimientos por 1.000
mujeres en Martinica y 62 en Guadalupe, pero se duplicaba en la
Guayana Francesa (113 en 2004).La tasa de fecundidad calculada
fue de alrededor de dos niños por mujer en las Antillas y de casi
cuatro niños por mujer en la Guayana Francesa.
El envejecimiento de la población y la disminución de la tasa
de natalidad dan cuenta de la disminución del número de nacimientos en las Antillas, mientras que en la Guayana Francesa este
índice muestra un crecimiento agudo. En 2004 se registraron
7.273 nacimientos en Guadalupe, 5.255 en Martinica y 5.312 en
la Guayana Francesa.
Por el envejecimiento de la población, tanto el número de defunciones como la tasa global de mortalidad están aumentando
en las Antillas; el promedio de defunciones en Martinica era de
2.200 a 2.300 por año durante el decenio de 1990, mientras que
la cifra actual es de 2.700 defunciones por año.
Cada año se registran cerca de 6.000 defunciones (52% en
hombres y 48% en mujeres). La principal causa de mortalidad en
los tres departamentos son las enfermedades cardiovasculares,
seguidas por las neoplasias y las causas externas de traumatismo.
En la Guayana Francesa, las enfermedades infecciosas y parasitarias ocupan el cuarto lugar, mientras que en las Antillas, la siguiente causa de muerte son las afecciones endocrinas, nutricionales y metabólicas, principalmente la diabetes mellitus.
SALUD DE LOS GRUPOS DE POBLACIÓN
Salud de los niños menores de 1 año
La salud de los niños menores de 1 año ha mejorado (en
cuanto a la mortalidad infantil), pero los indicadores de salud perinatal en los departamentos franceses de ultramar todavía causan preocupación y están por debajo de los que se registran en
Francia. Las Antillas han mejorado en alguna medida, pero en la
Guayana Francesa el progreso es inconstante y lento.
En 2003, la mortalidad infantil era de 6,1 por 1.000 nacimientos en Martinica, 7,9 en Guadalupe, y 10,4 en la Guayana Francesa. En 1990, las tasas fueron de 7,2, 10,2 y 18,1, respectivamente. El descenso sostenido de la mortalidad infantil a lo largo
de los últimos decenios se logró gracias al mejor estándar de
vida, los adelantos médicos, el mayor acceso a la atención de
salud y la organización de campañas de prevención.
El patrón de la mortalidad perinatal en las Antillas y la Guayana Francesa es el mismo que el de la mortalidad infantil. En
379
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
Martinica, la mortalidad perinatal por 1.000 nacimientos en total
se elevó de 14,6 en 2000 a 19 en 2002. En 2002 nacían muertos
más de 16 niños por 1.000 nacidos en total. Las defunciones
neonatales disminuyeron. En 2002, tres de cada 1.000 nacidos
vivos murieron durante su primera semana de vida frente a 4,6
en 2000. La persistencia de una alta tasa de mortinatos puede
probablemente atribuirse al control insuficiente durante el embarazo, mientras que la tasa de mortalidad de recién nacidos ha
disminuido gracias a las mejores condiciones de higiene y a los
adelantos médicos. En Guadalupe, la mortalidad perinatal disminuyó hasta 1992 y se elevó nuevamente con el aumento de la tasa
de mortinatalidad. La tendencia osciló de un año a otro y llegó a
ser de 19,2 defunciones por 1.000 nacimientos en 2002. Aunque
la tendencia general de este indicador en los últimos 20 años ha
sido adecuada, vale la pena destacar que la tendencia a descender
todavía no está firme. Las dos causas más importantes de mortalidad perinatal han sido las infecciones transmitidas de la madre
al feto y la hipertensión materna.
En la Guayana Francesa, la mortalidad perinatal por 1.000 nacimientos descendió durante el decenio de 1990 (de 25,8 en 1990
a 16,1 en 2000), para mantenerse entre 17 y 18 a comienzos de
los años 2000. Esta reducción responde principalmente a la disminución de la tasa de mortinatalidad (de 20 por 1.000 nacimientos en 1990 a apenas 13 por 1.000 en 2002). La tasa de mortalidad neonatal temprana, por otra parte, apenas puede decirse
que ha disminuido. En 2002 se mantuvo igual que en 1990 (aproximadamente seis defunciones por 1.000 nacimientos) e incluso
se incrementó a mediados del decenio de 1990 alcanzando un
valor máximo de 10,8 en 1995. La distancia que deben recorrer
algunas embarazadas para llegar a los centros de salud en la
Guayana Francesa impide que puedan asistir a los controles prenatales en forma regular. El cuadro 1 muestra las tasas de mortalidad específicas en los niños menores de 1 año durante los
años 2001–2003.
La tasa de nacidos prematuros en los departamentos es de
10% a 12% de todos los nacimientos. Las dos causas más fre-
cuentes de defunción materna son la hemorragia durante el
parto y la hipertensión.
Salud de los niños y adolescentes de 1 a 14 años
Se registraron 78 defunciones por año durante el período
2000–2002 en este grupo de edad (cerca de 1% de todas las defunciones). Las causas de muerte en las tres regiones fueron
principalmente las lesiones traumáticas o las intoxicaciones
(40% de todas las defunciones en este grupo de edad). En la Guayana Francesa, una tercera parte del total de defunciones se debió
a lesiones traumáticas o intoxicaciones, seguidas por enfermedades infecciosas y parasitarias (17% de las defunciones). En Guadalupe y Martinica, 40% de todas las defunciones se debió a traumatismos o a intoxicaciones, seguidas por las enfermedades
respiratorias (10% de los casos).
Salud de los adolescentes y adultos (15–34 años)
En 2000–2002 se registraron 320 defunciones por año en este
grupo de edad (5% de todas las defunciones). Los accidentes de
tránsito y otras formas de violencia fueron las causas principales
notificadas por los tres departamentos. En Guadalupe y Martinica, las causas que seguían en orden de frecuencia eran las neoplasias y las enfermedades del sistema circulatorio, mientras que
en la Guayana Francesa, las enfermedades infecciosas y parasitarias causaron enormes pérdidas de vidas. Las principales afecciones crónicas en ambos sexos dentro de este grupo de edad son
las enfermedades mentales, la diabetes mellitus y las enfermedades cardiovasculares (Cuadro 2).
La edad promedio de las madres que dan a luz por primera vez
está aumentando en Martinica y Guadalupe y el número de adoCUADRO 2. Principales causas de atención de salud
prolongada de adolescentes y adultos de 15 a 34 años
y distribución por sexo en los departamentos franceses
de ultramar, 2003.
HOMBRES
CUADRO 1. Tasas medias de mortalidad en los niños
menores de 1 año por 1.000a en los departamentos
franceses de ultramar, 2001–2003.
Tasas
Mortinatos
Mortalidad perinatal
Mortalidad neonatal temprana
Mortalidad neonatal tardía
Mortalidad postneonatal
Guadalupe
Guayana
Francesa
Martinica
15,6
18,4
2,9
1,8
2,4
12,0
17,3
5,3
2,2
4,2
15,5
18,8
3,3
1,1
2,2
aLas tasas de mortinatalidad y de mortalidad perinatal se definen por 1.000
nacimientos en total; las demás tasas se definen por 1.000 nacidos vivos.
Fuente: Instituto Nacional Francés de Estadística y Estudios Económicos
(INSEE).
380
Enfermedades mentales
Diabetes mellitus, tipos 1 y 2
Enfermedades cardiovasculares
Otras causas
Total
MUJERES
Enfermedades mentales
Diabetes mellitus, tipos 1 y 2
Enfermedades cardiovasculares
Otras causas
Total
Número
%
252
49
46
229
576
44
8
8
40
100
Número
%
119
78
58
342
597
20
13
10
57
100
Fuente: Estudios CNAMTS y CANAM de la Organización Mundial de la
Salud.
GUADALUPE, GUAYANA FRANCESA Y MARTINICA
lescentes embarazadas es sumamente elevado en la Guayana
Francesa; en 2002, uno de cada seis nacimientos era de madre
adolescente. La tasa de fecundidad en la Guayana Francesa (52
nacimientos por 1.000 mujeres) es más alta que la de las mujeres
de 19 años de edad en Guadalupe y Martinica. La tasa de fecundidad en la Guayana Francesa se eleva por cada año más de edad
de la mujer a partir de entonces, hasta alcanzar una cifra máxima
de 151 nacidos por 1.000 mujeres de 19 años.
El número de abortos provocados en 2004 en los tres departamentos fue de 9.000; 40 de cada 100 concepciones son abortadas
en Guadalupe, 32 en Martinica y 24 en la Guayana Francesa.
Salud de los adultos (35–64 años)
Se registraron 1.450 defunciones por año en este grupo de
edad en el período 2000–2002 (25% de todas las defunciones).
Las neoplasias y las enfermedades cardiovasculares fueron las
principales causas de mortalidad en los tres departamentos, seguidas por los accidentes de tránsito y otras formas de violencia,
tanto en Guadalupe como en Martinica. Las afecciones crónicas
más comunes de hombres y mujeres de 35 a 64 años de edad fueron las enfermedades cardiovasculares, la diabetes mellitus y las
neoplasias (Cuadro 3).
de edad en 2005 (11% de la población total de ese año). En el otro
extremo se halla la Guayana Francesa, cuya proporción de adultos de 65 años y más representa apenas 4% de la población (7.500
personas).
La incidencia de problemas de salud importantes alcanza su
cifra más alta luego de los 65 años de edad; esto hace que las consultas médicas por temas de salud sean más frecuentes. La incidencia de enfermedades coexistentes, como hipertensión y diabetes, influyen enormemente sobre la calidad de vida. En las
personas de 85 años y más, la prevalencia de dependencia física,
psicológica o ambas aumenta rápidamente.
En las personas mayores de 65 años, las dos causas principales de mortalidad son las enfermedades del sistema circulatorio
y las neoplasias, en ese orden. En Guadalupe y la Guayana Francesa, la tercera causa de muerte son las afecciones endocrinas,
nutricionales y metabólicas, fundamentalmente la diabetes mellitus. En Martinica, la tercera causa de muerte son las enfermedades respiratorias. En los hombres de este grupo de edad, las
afecciones principales que exigen atención de salud a largo plazo
son las enfermedades cardiovasculares, las neoplasias y la diabetes mellitus, en ese orden. En las mujeres, las tres enfermedades
crónicas que demandan atención de salud a largo plazo son las
enfermedades cardiovasculares, seguidas por la diabetes mellitus
y las enfermedades mentales como demencia y enfermedad de
Alzheimer (Cuadro 4).
Salud de los adultos mayores (65 años y más)
Guadalupe y Martinica, que han tenido poblaciones jóvenes
por mucho tiempo, actualmente enfrentan los problemas propios
de una población que envejece. El tamaño de la población de los
adultos de 65 años y más en Martinica prácticamente se triplicó
entre 1967 y 1999, al aumentar de 16.000 a 47.000. En 2005, esta
población se calculó en 52.645 habitantes (13% de la población
total). En Guadalupe, 50.500 personas pertenecían a este grupo
Salud de la familia
El número de miembros en los hogares se redujo sostenidamente durante el período en estudio; mientras que esta reducción es algo menor en la Guayana Francesa, el tamaño de las familias en Guadalupe y Martinica se mantiene en menos de tres
CUADRO 3. Principales causas de atención de salud
prolongada de adultos de 35 a 64 años y distribución por
sexo en los departamentos franceses de ultramar, 2003.
CUADRO 4. Principales causas de atención de salud a
largo plazo de la población adulta de 65 años y más y
distribución según el sexo en los departamentos
franceses de ultramar, 2003.
HOMBRES
%
HOMBRES
1.292
973
504
805
3.574
36
27
14
23
100
Enfermedades cardiovasculares
Neoplasias
Diabetes mellitus, tipos 1 y 2
Otras
Total
Número
%
MUJERES
1.646
1.246
536
976
4.404
38
28
12
22
100
Enfermedades cardiovasculares
Diabetes mellitus, tipos 1 y 2
Enfermedades mentales
Otras
Total
Diabetes mellitus, tipos 1 y 2
Enfermedades cardiovasculares
Neoplasias
Otras causas
Total
MUJERES
Enfermedades cardiovasculares
Diabetes mellitus, tipos 1 y 2
Neoplasias
Otras causas
Total
Número
Fuente: Estudios CNAMTS y CANAM de la Organización Mundial de la
Salud.
Número
Porcentaje
1.411
916
536
560
3.423
41
27
16
16
100
Número
Porcentaje
2.080
872
395
648
3.995
52
22
10
16
100
Fuente: Estudios CNAMTS y CANAM de la Organización Mundial de la
Salud.
381
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
personas por familia. La estructura de las familias en los departamentos también ha sufrido un profundo cambio hacia los hogares con un solo padre, como ocurre aproximadamente en 40%
de las familias de Guadalupe y Martinica y en una tercera parte
de los hogares de la Guayana Francesa. En nueve de cada 10 de
estos hogares, la mujer es la jefa de la familia, lo cual no hace más
que poner de relieve la tradición (sociedades matriarcales) y las
últimas tendencias sociales (uniones menos estables).
ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
mineras y los constantes movimientos migratorios y desplazamientos de población en vastas áreas lejanas hacen que la lucha
contra esta enfermedad sea una tarea de enormes proporciones
en la Guayana Francesa.
No se han notificado casos de fiebre amarilla en Guadalupe,
la Guayana Francesa y Martinica durante el período 2001–2005.
Todas las personas que viajan a la Guayana Francesa tienen la
obligación de presentar el certificado de vacunación contra la fiebre amarilla.
La Guayana Francesa sufrió tres epidemias de dengue (en
2001, 2002 y 2004–2005) causadas en todos los casos por el serotipo 3.A finales de 2005 comenzó una nueva epidemia de dengue
causada por el serotipo 2, que afectó a más de 15.000 personas y
causó la muerte de cuatro entre diciembre de 2005 y julio de
2006. Guadalupe y Martinica sufrieron dos brotes epidémicos de
dengue en 2001 y 2005; el primero de ellos fue causado por el serotipo 3 y el segundo por el serotipo 4, predominantemente. En el
curso de esta epidemia en Martinica se aisló también el serotipo
2 comúnmente relacionado con las formas más graves de dengue.
Esta isla sufrió otra epidemia en 2001 que afectó a aproximadamente 25.000 personas, 400 de ellas fueron hospitalizadas y cuatro murieron. Cerca de 14.500 personas sufrieron esta enfermedad en 2005 (4% de la población isleña local), 200 personas
debieron ser internadas y cuatro murieron. En Guadalupe se calcula que cerca de 9.000 personas consultaron a médicos de pueblo por cuadros sospechosos de dengue durante la epidemia de
2005. Reunión, departamento francés de ultramar situado en el
Océano Índico, sufrió una epidemia de chikungunya ampliamente propagada hacia finales de 2005 y comienzos de 2006. En
Martinica hubo tres casos importados de Reunión, detectados
durante el primer cuatrimestre de 2006; también se notificaron
otros tres casos en la Guayana Francesa y un caso más en Guadalupe. A fin de evitar la persistencia de la enfermedad en los departamentos, las autoridades sanitarias han puesto en marcha
sistemas de vigilancia activa y de alerta y respuesta precoz en
todos los casos de viajeros que regresan de Reunión y otras islas
del Océano Índico, y pusieron en práctica programas para la eliminación de los mosquitos.
Enfermedades transmitidas por vectores
Enfermedades inmunoprevenibles
Martinica y Guadalupe notifican 10 casos importados anuales
de malaria, pero la enfermedad está mucho más difundida en la
Guayana Francesa. La cifra anual de casos notificados por las
provincias de la Guayana Francesa donde la malaria es endémica
se mantuvo en 4.000 a 5.000 casos hasta 1999. La incidencia declinó hasta alrededor de 3.000 casos anuales en 2002 y 2003, pero
volvió a elevarse hasta 4.414 casos en 2005.
Desde finales de 2001, los casos de malaria aumentaron alarmantemente en los municipios de Régina y Cacao de las zonas
costeras de la Guayana Francesa y en el municipio de Camopi,
más alejado de la costa. La práctica clandestina de actividades
Han transcurrido ya muchos años desde que se notificaron los
últimos casos de parálisis flácida, poliomielitis y difteria en
los departamentos franceses de ultramar. Sin embargo, periódicamente se notifican epidemias de tos ferina o algunos casos
aislados. No se notificaron casos de tétanos neonatal desde que
concluyó el decenio de 1970. Se han producido casos esporádicos
de tétanos en adultos mayores que fueron perdiendo la inmunidad inducida por la vacuna con el tiempo y nunca volvieron a vacunarse. Se registraron muy pocos casos de tétanos entre 1993 y
2003: nueve en Guadalupe, cinco en Martinica y ninguno en la
Guayana Francesa. Sin embargo, en la Guayana Francesa se regis-
Salud de las personas con discapacidad
La Comisión Departamental de Educación Especial de cada
uno de los departamentos franceses de ultramar se encarga de
estudiar todos los pedidos de plazas para niños y adolescentes
de menos de 20 años con discapacidad y también las solicitudes
de ayuda económica por parte de los familiares.A partir del 31 de
diciembre de 2005, 2.673 niños habían obtenido el subsidio para
educación especial, lo cual indica que había ocho beneficiarios
por cada 1.000 personas jóvenes de menos de 20 años.
En el caso de adultos discapacitados de 20 años y más, la
Comisión Técnica para la Orientación y la Reclasificación Profesional de los Discapacitados es el organismo encargado de determinar en cada caso la condición de discapacitado, dar asesoramiento sobre las posibilidades laborales, revisar la adjudicación
de ayuda económica y enviar a los candidatos a instituciones especializadas. En los departamentos, al 31 de diciembre 2005 se
habían otorgado subsidios por discapacidad a 16.031 adultos.
Esta cifra indica que había 29 beneficiarios por cada 1.000 individuos de entre 20 y 59 años.
La mayoría de los adultos discapacitados viven con la familia
o en su propio hogar y son muy pocos los que pueden alojarse en
instituciones especializadas por falta de lugar. Hay mayor disponibilidad de instituciones de cuidado especializado para niños.
CONDICIONES Y PROBLEMAS DE SALUD
382
GUADALUPE, GUAYANA FRANCESA Y MARTINICA
Las nuevas políticas sanitarias también alcanzan
a los departamentos franceses de ultramar
En 2004, la legislatura francesa aprobó tres leyes sobre derechos y deberes locales en materia de salud pública y
seguro de enfermedad que representaron un cambio radical de la política del país en materia sanitaria. En consecuencia, los territorios franceses de ultramar, Guayana Francesa, Guadalupe y Martinica, que adoptan la misma organización política y administrativa que el resto del país, elaboraron, cada una de ellas, su propio plan sanitario regional
para el período 2006–2010. Estos planes comparten los mismos objetivos generales expresados en forma de prioridades, estrategias principales y líneas de acción orientados a prevenir las defunciones evitables, disminuir la incidencia de enfermedades y discapacidad y reducir cuanto sea posible las inequidades, actuando sobre los determinantes
sociales de la salud —educación, nutrición, acceso a los servicios de atención de salud y saneamiento ambiental— y
fomentando la participación de la población en temas de salud pública. La meta de lograr la buena salud para todos
los ciudadanos franceses que habitan los departamentos en tierra americana es el compromiso que da sustento a cada
de estos planes.
traron dos casos de tétanos en 2005. Durante el período
2001–2005, la red centinela de Martinica notificó un único caso
sospechoso de sarampión; Guadalupe no informó ninguno. En
la Guayana Francesa, la vigilancia del sarampión se sumó a la del
dengue a partir de 2001. Todos los casos sospechosos de dengue
con erupción cutánea se someten a pruebas de detección de la inmunoglobulina M (IgM) para sarampión y rubéola. Hasta la
fecha no se ha notificado ningún caso con pruebas positivas.
Francia ha lanzado una política destinada a erradicar el sarampión y el síndrome de la rubéola congénita para 2010.
El grado de cobertura de inmunización en la población joven
de las Antillas por lo general es adecuada, pero la situación no es
tan buena en la Guayana Francesa, donde la cobertura es menor
en las zonas interiores aisladas y algo mejor en las regiones costeras más desarrolladas. En 2000, la cobertura de la vacuna MMR
en los niños de 24 meses de edad de la zona costera era de 69%,
frente a niveles de cobertura que oscilaban entre 43% y 61% en el
interior del país. La cobertura con la vacuna DPT 3 en niños de 1
año de edad era de 68% en la zona costera, frente a niveles de cobertura de 9% a 60% en el interior.
Enfermedades infecciosas intestinales
La incidencia de las epidemias de gastroenteritis viral se
mantiene elevada todo el año y estas afecciones constituyen la
causa principal de diarrea en las Antillas. La distribución de los
casos de gastroenteritis es irregular en la Guayana Francesa,
como consecuencia de la contaminación del agua que abastece a
algunos segmentos de la población. La incidencia de enteropatías
es superior a 10% en algunos municipios del interior.
Todos los años se produce un promedio de 10 brotes de intoxicación por alimentos en los tres departamentos franceses de
ultramar. Es habitual que se presenten casos de intoxicaciones
por ciguatera en las Antillas (se registraron dos brotes en junio
de 2006, uno de ellos en Guadalupe y el otro en Martinica).
Las mejores medidas higiénicas, preventivas y de pesquisa
puestas en práctica por las autoridades sanitarias locales lograron reducir considerablemente la incidencia de anquilostomiasis
y estrongiloidiasis en las Antillas en los últimos 20 años.
Enfermedades crónicas transmisibles
En 2004 se notificaron 30 casos de tuberculosis en Guadalupe, 17 en Martinica y 51 en la Guayana Francesa.
La lepra aún es endémica en los departamentos franceses de
ultramar, pero su incidencia está en descenso. Se notifican anualmente menos de 10 casos de lepra en cada una de las tres regiones. En Guadalupe, la cifra de casos diagnosticados descendió de
14 en 1997 a nueve en 2004. En la Guayana Francesa, la incidencia de lepra era de 3,29 casos por 10.000 habitantes en 1984 y
descendió a 0,57 en 2001(cerca de 10 enfermos nuevos por año).
Cada departamento francés de ultramar cuenta con un centro de
referencia para la lepra que se ocupa del tamizaje de los pacientes, les da la posibilidad de consultar al médico o al trabajador social y ofrece visitas a domicilio.
La drepanocitosis es la más frecuente de las enfermedades
genéticas en Guadalupe y Martinica. La pesquisa se efectúa de
rutina a los recién nacidos, y en promedio, uno de cada 300 recién
nacidos por año presentan un rasgo genético productor de un
síndrome mayor de drepanocitosis (SS, SC, o S/b thal). Guadalupe y Martinica cuentan con establecimientos especializados de
atención médica y prevención. Debido a una mejor atención de
salud se ha logrado que la drepanocitosis presente problemas parecidos a los de otras enfermedades crónicas, con un mayor número de pacientes en actividad, una esperanza de vida más prolongada y las afecciones propias del envejecimiento.
383
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
Infecciones respiratorias agudas
Los brotes de bronquiolitis en los departamentos franceses
de ultramar son comunes a lo largo del primer trimestre del año.
Según una encuesta realizada en Martinica entre noviembre de
2005 y febrero de 2006 se calcula que cada semana padecen de
bronquiolitis entre 115 y 230 recién nacidos y lactantes.
Entre 1998 y 2003 se notificaron tres casos de la enfermedad
de los legionarios en Guadalupe, mientras que Martinica y la
Guayana Francesa notificaron un caso cada una.
VIH/sida y otras infecciones de transmisión sexual
La infección por el VIH/sida es más prevalente en la Guayana
Francesa y San Martín que en las islas de Guadalupe y Martinica.
Durante el período 2001–2005, la estigmatización de las personas con reacciones positivas al VIH, la discriminación y otras formas de segregación aún eran los principales obstáculos para la
detección temprana, el acceso al tratamiento y la atención, y en
consecuencia, para el control de la enfermedad. La situación es
más delicada aún para los grupos más expuestos como los adictos a drogas inyectables, los que practican el comercio sexual y
los inmigrantes ilegales.
Desde que comenzó la epidemia y hasta el 30 de septiembre
de 2005 se han notificado 2.885 casos de VIH/sida en los departamentos franceses de ultramar (1.074 en la Guayana Francesa,
1.175 en Guadalupe y 636 en Martinica). El 35% de los casos
eran mujeres y el 20% del total de casos correspondían a la población de 50 años y más; el 71% de los casos se produjo por
contacto heterosexual. Desde que comenzó la epidemia han
fallecido 1.492 personas, lo que indica una tasa de letalidad
de 52%. La disponibilidad de fármacos antirretrovirales logró
mantener la mortalidad por el sida relativamente estable durante el período 2001–2005.
Con la aparición del tratamiento con tres drogas en 1996 se incrementó la prevalencia de la infección por el VIH, y la evolución
hasta la manifestación completa del sida se circunscribe principalmente a los individuos que presentan seroconversión al VIH y
no reciben tratamiento. La notificación de la infección por el VIH
es obligatoria desde marzo de 2003. Esta medida permite conocer mejor la población seropositiva y allana el seguimiento de la
infección. Desde marzo de 2003 a septiembre de 2005 se detectaron 735 casos seropositivos nuevos (343 en la Guayana Francesa,
239 en Guadalupe y 153 en Martinica). Las dificultades que hallan los profesionales de la salud para atender correctamente los
casos de VIH/sida en los departamentos franceses de ultramar
incluyen las barreras insuperables del idioma y las limitaciones
sociales, culturales y religiosas de quienes acuden en busca de
tratamiento, así como las cuestiones relacionadas con la discriminación y la estigmatización. En 2002 se pusieron en práctica el
control y la evaluación para hallar soluciones a estos problemas.
El tratamiento de las personas con infección por el VIH incluye
la información sobre el virus y la atención en centros especializados (centros de información y atención médica para pacientes con
384
VIH). Hay siete centros asistenciales: uno en Fort-de-Francia para
Martinica, tres en Guadalupe (Pointe-à-Pitre, Basse-Terre y Marigot en San Martín) y tres en la Guayana Francesa (Cayenne, Kourou y Saint-Laurent-du-Maroni). Entre los meses de enero a diciembre de 2004, los centros controlaron y atendieron a 2.862
personas infectadas con el VIH en los departamentos franceses de
ultramar. En los centros de San Martín y la Guayana Francesa predominan las pacientes mujeres, con una relación hombre/mujer
de 0,7 y 0,8, respectivamente, mientras que en Guadalupe y Martinica este cociente es de 1,2 y 1,6, respectivamente. En más de 90%
de los casos, el contagio se produce por contacto sexual, por lo general heterosexual. En Martinica, las relaciones sexuales entre
hombres explican 22% de los contagios. Prácticamente no existen
casos de transmisión por vía parenteral con la inyección de drogas
adictivas. En San Martín y la Guayana Francesa son particularmente numerosos los pacientes infectados que no son franceses;
los pacientes franceses suman apenas 24% y 20% de los casos activos que acuden a las clínicas de estos dos lugares, respectivamente, mientras que la proporción de pacientes franceses infectados es de 69% en Guadalupe y 89% en Martinica. En 2004
recibieron fármacos antirretrovirales 75% de los pacientes controlados. El tamizaje para VIH se efectúa en los laboratorios médicos
y los centros de pesquisa; este servicio es anónimo y gratuito.
Se han presentado nuevos brotes de sífilis en Guadalupe en
2001 y en Martinica en 2004. El centro médico del Hospital Universitario de Pointe-à-Pitre, en Guadalupe, notificó 13 casos de
sífilis primaria y secundaria a principios de 2001. Una encuesta
efectuada en 2001 detectó 38 casos de sífilis en una población de
alto riesgo predominantemente desocupada. En aproximadamente una cuarta parte de los casos se detectó coinfección con el
VIH. La epidemia ocurrida en Martinica en 2004 afectó en gran
medida a las personas infectadas con el VIH. Ocho de los 14 pacientes eran hombres que mantenían relaciones sexuales con
otros hombres. Estos 14 casos de sífilis reciente se diagnosticaron
en el centro médico del Hospital Universitario de Fort-de-France
entre enero de 2004 y septiembre de 2005, y 11 de ellos, entre
abril y septiembre de ese último año.
Zoonosis
La leptospirosis es una enfermedad que se presenta con frecuencia en Guadalupe y Martinica. La incidencia de casos confirmados es considerablemente más elevada en Guadalupe que en
Martinica. En Guadalupe, la incidencia fue de 16,5 casos confirmados por 100.000 habitantes en 2003, y la incidencia de los
casos confirmados llegó al máximo en enero y diciembre. En
2004, la incidencia fue de 21 casos por 100.000 habitantes. En
Martinica, la incidencia de leptospirosis alcanzó su valor más alto
en julio y en los meses de octubre a diciembre de 2003 y 2004. En
estos dos años, la tasa de incidencia anual fue de 7,3 por 100.000
habitantes en 2003 y de 6,9 en 2004. En la Guayana Francesa se
notificaron casos de leptospirosis periódicamente durante los últimos 30 años. Las principales cepas halladas en los animales y
GUADALUPE, GUAYANA FRANCESA Y MARTINICA
en el hombre en las Antillas son leptospira icterohaemorrhagiae y
leptospira ballum (o castellonis); también se detectaron otros 10
serogrupos entre los que se mencionan las cepas australis, cynopteri, canicola, panama, sejroë y grippotyphosa.
No ha habido casos que hicieran sospechar la posibilidad de
influenza aviar en los departamentos franceses de ultramar durante el período 2001–2005.
No hubo casos de enfermedad de Chagas en Guadalupe y
Martinica. En la Guayana Francesa se notificaron apenas nueve
casos entre 1939 y 1989, 15 casos clínicos entre 1990 y 2004, de
los cuales seis fueron agudos y ocho crónicos y dos de ellos fallecieron presuntamente por la enfermedad. La infección en las
zonas ribereñas de los ríos Maroni y Oyapock causó nueve casos
autóctonos y se detectaron algunos casos importados en la región costera. A finales de 2005 se registraron ocho casos confirmados, un caso probable y otro sospechoso agudo en el municipio de Iracoubo en la Guayana Francesa.
La deforestación, la migración anárquica y la importación del
vector de la enfermedad de Chagas incrementaron el riesgo de infección en la Guayana Francesa.
Los casos de esquistosomiasis en los departamentos franceses de ultramar tienen una distribución geográfica irregular. Los
tamizajes realizados entre 2001 y 2005 en las plantaciones de berros en Martinica y en los ambientes acuáticos confirmaron la
erradicación completa del caracol Biomphalaria glabrata, el principal huésped intermediario en la esquistosomiasis. En los últimos años solo se han registrado casos esporádicos remanentes.Se
puede decir que la esquistosomiasis quedó erradicada de Martinica a partir de 2005, dada la falta de transmisión activa del parásito durante más de 20 años y la eliminación confirmada en 2001
del caracol que actúa como principal huésped intermediario.
En Guadalupe, las ciénagas albergan enormes poblaciones de
ratones intensamente infectados con esquistosomas que sustentan la endemia. Estas zonas son una amenaza para los criaderos
de ganado y los granjeros que las frecuentan, pero no se sabe con
certeza cuál es el grado de transmisión al ser humano.
En la Guayana Francesa solamente se han detectado casos de
esquistosomiasis importada. Nunca se confirmó la transmisión
activa del parásito. Las aguas ácidas de la Guayana Francesa son
medios altamente desfavorables para el caracol que actúa como
huésped intermediario de la esquistosomiasis.
ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES
Enfermedades nutricionales y del metabolismo
Los hábitos dietéticos en los departamentos franceses de ultramar se han modificado como consecuencia de los adelantos
sociales y económicos, la modificación del estilo de vida y el
rápido aumento de la oferta de comidas rápidas; en los últimos
años, las enfermedades vinculadas con los malos hábitos dietéticos y el comer en exceso, como obesidad, diabetes e hiperco-
lesterolemia han ido adquiriendo mayor trascendencia como
preocupaciones sanitarias.
Cada año se notifican cerca de 260 defunciones atribuidas a
diabetes en los departamentos, que representan de 4% a 5% de
todas las defunciones, la mayor parte, en mujeres mayores.
Según una encuesta efectuada en Martinica a finales de 2003
y comienzos de 2004, la prevalencia de diabetes en individuos de
16 años y más era de 6,5% (8,1% para las mujeres y 4,7% para los
hombres). Estas cifras se elevaban con la edad a 1,7% en el grupo
de 16 a 44 años, 10% en el grupo de 45 a 64 años y 18% en los
adultos de 65 años y más.
Existe un elevado número de pacientes con insuficiencia
renal crónica en Guadalupe y Martinica; en Guadalupe alcanza
una incidencia estimada en 200 casos por millón de habitantes.La
diabetes es la principal causa de diálisis (la tercera parte de los pacientes sometidos a diálisis son diabéticos), la segunda causa de
ceguera y la tercera de la necesidad de amputación. En Guadalupe
se realizan trasplantes de riñón a los pacientes con insuficiencia
renal de los tres departamentos franceses de ultramar desde finales de 2004. En los primeros 18 meses que siguieron a la inauguración de este servicio se efectuaron cerca de 50 transplantes.
La población obesa o con sobrepeso está aumentando en Guadalupe y Martinica. Una encuesta efectuada entre 2003 y 2004
puso de manifiesto que prácticamente un niño de cada cuatro
(24%) en Martinica tiene sobrepeso (16%) o es obeso (8%). En el
caso de los adultos, 33% de ellos tienen sobrepeso y 20%, obesidad. El 26% de las mujeres y 14% de los hombres son obesos. Los
datos de otras encuestas realizadas en Guadalupe arrojaron los
mismos resultados. Los estudios efectuados en escuelas de los
tres departamentos señalan que la cifra de niños que sufren de
sobrepeso en la Guayana Francesa es considerablemente más
baja que en Guadalupe y Martinica.
Enfermedades cardiovasculares
Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa
de muerte en los departamentos franceses de ultramar, con 1.800
defunciones por año (30% del total de defunciones). Estas cifras
son más altas entre las mujeres que entre los hombres. La proporción de las enfermedades cardiovasculares dentro de la mortalidad general aumenta con la edad y se eleva sobre todo después de los 65 años.
A diferencia de las distintas regiones de Francia continental,
los departamentos franceses de ultramar se caracterizan por la
alta incidencia de enfermedades cerebrovasculares, mientras que
las cardiopatías isquémicas son menos frecuentes. De las enfermedades que cuentan con cobertura para atención de salud
prolongada, las cardiovasculares suman 38% de las admisiones
hospitalarias anuales. La mayoría de los casos corresponden a hipertensión y enfermedades cerebrovasculares.
La hipertensión es una afección frecuente en la población de
los departamentos. Una encuesta efectuada en 2003–2004 señala
que la incidencia de presión arterial elevada en la población de
385
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
más de 16 años es de 22% (20% en los hombres y 25% en las mujeres). La incidencia aumenta con la edad, desde 5% en el grupo
de 25 a 34 años hasta 65% en las personas de 65 años y más. El
73% de los pacientes con diagnóstico de presión arterial elevada
estaban medicados en el momento de la encuesta. La proporción
de hombres hipertensos medicados (55%) es menor que la de
mujeres (84%).
Los pacientes con enfermedades cardiovasculares están expuestos a sufrir otras condiciones comórbidas, como hipertensión, diabetes e hipercolesterolemia, las que a su vez llevan a
complicaciones graves como accidentes cerebrovasculares, amputaciones, insuficiencia renal y ceguera.
Neoplasias malignas
El promedio anual de defunciones por neoplasias malignas
notificadas en los departamentos franceses de ultramar es algo
más de 1.300. Las neoplasias malignas ocasionan una de cada
cuatro defunciones en los hombres y una de cada cinco en las
mujeres. En el grupo de 65 años y más, las neoplasias ocasionan
una de cada cuadro defunciones.
En los hombres, las localizaciones más comunes de cáncer son
la próstata, el estómago, los labios, la boca y la faringe. En las mujeres, el cáncer más común es el de mama, seguido por el colorrectal y el cervicouterino.
Desde 2005 se efectúa el tamizaje metódico para pesquisar cáncer de mama en los tres departamentos. En Martinica se efectúa
además la pesquisa de cáncer cervicouterino. No obstante, las dificultades que entraña asegurar la pesquisa universal de cáncer y la
atención de salud son considerables,porque Guadalupe es un archipiélago cuya población se halla dispersa en varias islas, y en la Guayana Francesa, numerosos municipios del interior están aislados.
OTRAS ENFERMEDADES O PROBLEMAS DE SALUD
Violencia y otras causas externas
En Guadalupe hubo 954 accidentes de tráfico en 2003 que
provocaron lesiones a 1.383 personas y la muerte de 83 de ellas.
En Martinica, cada año ocurren cerca de 700 accidentes de tráfico
que dejan un saldo de 800 heridos y 50 muertos. En la Guayana
Francesa ocurren alrededor de 800 accidentes por año, con cerca
de 1.000 lesionados. La cifra de víctimas mortales oscila anualmente entre 30 y 40.
Salud mental
Según una encuesta realizada en la población general de Guadalupe y Martinica hacia finales del decenio de 1990, las patologías más comunes eran la depresión, las tendencias suicidas y
la ansiedad generalizada. Las causas principales de admisión
hospitalaria fueron la esquizofrenia, la psicosis con delirio y las
afecciones vinculadas con las toxicomanías.
386
El suicidio y la conducta suicida se tratan en un plan nacional
que cubre todas las regiones de Francia. En los departamentos
franceses de ultramar se cometen 85 suicidios anualmente, la
mayoría de las víctimas son hombres y el grupo de edad predominante es el de más de 35 años. Existe un control del número
anual de víctimas de suicidio pero no se cuenta con datos sobre
los intentos de suicidio. Sin embargo, en una encuesta sobre salud
mental efectuada en Martinica en 2000, 4,1% de los adultos respondieron haber intentado suicidarse por lo menos una vez en la
vida. En una encuesta escolar efectuada también en Martinica en
2003–2004, 13% de los adolescentes de 14 a 19 años afirmaban
haber pensado en suicidarse frecuentemente o con bastante frecuencia durante los últimos 12 meses y 11% de ellos respondieron haber intentado suicidarse una o más veces; de este porcentaje, las mujeres representaron 15% y los varones, 6%; apenas
15% fue hospitalizado por ese motivo.
Adicciones
Guadalupe y Martinica son productores tradicionales de ron, y
aunque el consumo de este producto pueda disminuir, el de otras
bebidas alcohólicas como vino, champaña, whisky y cerveza está
en aumento.
Una encuesta efectuada a finales de 2000 y comienzos de 2001
indicó que de las 26 regiones francesas, Martinica ocupaba el tercer lugar en orden de prevalencia de alcoholismo en la población
masculina, la Guayana Francesa el cuarto y Guadalupe el quinto
lugar. Otras encuestas efectuadas periódicamente en Martinica y
la Guayana Francesa también señalan el aumento de la prevalencia del consumo de alcohol en la población en edad escolar.
El consumo de tabaco en los departamentos franceses de ultramar es relativamente bajo; este hecho se refleja en la menor
morbilidad y mortalidad atribuida a enfermedades respiratorias
y cardiovasculares vinculadas a este factor de riesgo. Según señala una encuesta de 2003–2004, 87% de las personas de 16 años
y más en Martinica no fuman; 77% de ellos nunca fumaron y
10% lo hicieron en el pasado. Afirmaron ser fumadores habituales 10% de los encuestados y 3% respondió fumar ocasionalmente. Entre los fumadores predominaban los hombres y la mayoría de los que eran fumadores en ese momento tenía entre 25 y
34 años de edad.
El consumo de sustancias adictivas ilegales en los departamentos se caracteriza sobre todo por el elevado consumo de cannabis, y desde mediados del decenio de 1980 por la creciente prevalencia del consumo de crack o pasta de coca. La popularidad
del crack ha influido decisivamente en la sociedad de los departamentos, fomentando la actividad criminal y la tendencia de los
adictos a vivir sin hogar.
En la población escolar, el cannabis es la sustancia que más se
consume; en realidad, los escolares apenas consumen las demás
drogas. Sin embargo, el consumo difiere por edad y sexo; por
ejemplo, hay mayor tendencia a probar las drogas o el consumo
GUADALUPE, GUAYANA FRANCESA Y MARTINICA
de drogas se hace más regular, o ambas cosas, a medida que los
niños crecen, y es más elevado entre los varones. Según una encuesta efectuada periódicamente a partir de 2003 entre las personas de 18 años, el consumo habitual de cannabis parecía ser
algo más alto entre las personas jóvenes en Guadalupe y la Guayana Francesa (7% y 6%, respectivamente) que en Martinica
(3%). Con el propósito de actuar ante el creciente consumo de
cannabis y hallar las medidas más apropiadas para los jóvenes,
en 2005 se organizaron consultas sobre el cannabis en cada uno
de los departamentos franceses de ultramar.
La mayoría de los que consumen drogas ilegales son adictos al
crack de cocaína, pertenecen al sexo masculino y tienen entre 25
y 39 años de edad. La drogadicción es una de las preocupaciones
prioritarias en los departamentos franceses de ultramar.
Contaminación ambiental
Las situaciones de peligro sanitario relacionadas con el medio
ambiente están bajo la responsabilidad principal de dos organismos de los departamentos franceses de ultramar: la Unidad Interregional de Intervención Epidemiológica de las Antillas y la Guayana Francesa (CIRE, por sus siglas en francés), que se ocupa
fundamentalmente de las medidas directas y de las respuestas indispensables para enfrentar las amenazas ambientales para la
salud,y el Instituto Francés de Salud e Investigación Médica que se
especializa en la conducción de investigaciones sobre la materia.
Proteger la salud de la población evitando las intoxicaciones
con alimentos es una prioridad. En 2002–2003, la Agencia Francesa de Inocuidad de los Alimentos (AFSSA, por sus siglas en
francés), bajo la dirección del Ministerio de Agricultura y Ganadería, el ministerio a cargo de la legislación en materia de consumo y el Ministerio de Salud, estudió los efectos perjudiciales
para la salud que ejerce la exposición al pesticida organoclorado
clordecón en Martinica. Los alimentos que tenían más posibilidades de constituir fuentes de exposición crónica al clordecón
eran de consumo habitual e incluían, entre otros, el taro, el ñame,
las batatas, los pepinos, las zanahorias, los tomates, los melones y
la piel del pollo.
La información y los estudios de la encuesta realizada por
AFSSA permiten concluir que 3% de la población de Martinica
(equivalente a 12.700 individuos) presentaba niveles de contaminación excesivos con este pesticida, por encima de los umbrales
de seguridad de referencia para exposiciones repetidas. Ante
estos resultados se está elaborando un programa de prevención
para evitar la exposición a este tóxico.
Guadalupe y Martinica han efectuado o todavía mantienen en
marcha otros estudios de investigación sobre los riesgos que implican para la salud los contaminantes organoclorados presentes
en el ambiente y los riesgos ocupacionales inherentes. Estos estudios analizan la relación entre la exposición al pesticida y la fecundidad masculina, el desarrollo prenatal y postnatal, y el cáncer de próstata.
Uno de los estudios que analiza la exposición a clordecón en
mujeres embarazadas en Guadalupe detectó el tóxico en 90% de
las muestras de sangre obtenidas de la madre y del cordón umbilical, en 100% de las muestras de tejido adiposo abdominal de la
madre y en 40% de las muestras de leche materna tomadas dentro de las 72 horas que siguieron al parto.
Los estudios realizados en el decenio de 1990 determinaron
que el mercurio empleado para el lavado de oro en el interior de
la Guayana Francesa estaba contaminando los peces del río que a
su vez eran consumidos por la población. Algunas poblaciones
amerindias del interior que consumen grandes cantidades de
pescado de río presentaron niveles altos de impregnación mercurial. Estudios adicionales sobre la exposición a la contaminación
con mercurio efectuados por la CIRE confirmaron en 2001, 2002
y 2004 que los grupos de población más expuestos eran los que
habitaban las márgenes superiores de los ríos Maroni y Oyapock,
cuya dieta se basaba predominantemente en el consumo de pescado. Según una encuesta efectuada en 1997, 57% de las mujeres
en edad de procrear de la zona interior del alto Maroni presentaban niveles de contaminación mercurial que excedían los límites
considerados seguros, mientras que una encuesta de 2004 halló
que entre 8% y 21% de las mujeres que habitaban en las riberas
del río Oyapack presentaban asimismo niveles de contaminación
peligrosos.
RESPUESTA DEL SECTOR SALUD
Políticas y planes de salud
Francia continental está integrada por 22 regiones y 96 departamentos que gozan del mismo régimen político-jurídico. Los departamentos franceses de ultramar, que fueron reestructurados
en 2003, están divididos en dos entidades legislativas diferentes:
los cuatro departamentos de ultramar creados en 1946 (Martinica, la Guayana Francesa, Guadalupe y Reunión), que se rigen
por la misma legislación que los departamentos de la metrópoli
francesa (departamentos metropolitanos) y los demás departamentos territoriales de ultramar parcialmente autónomos
(Nueva Caledonia, Polinesia Francesa), que tienen regímenes legislativos especiales.
Cada departamento francés de ultramar es una región administrativa bajo dos autoridades, que cuenta cada una con una
asamblea propia elegida por votación popular: el Consejo General para ese departamento y el Consejo Regional para la región.
Como se mencionó anteriormente,los departamentos franceses
de ultramar se consideran regiones ultraperiféricas de la Unión
Europea y en consecuencia gozan de medidas de protección especiales y fondos estructurales otorgados por este organismo.
La reforma constitucional de 2003 propuso enmiendas para
reemplazar la autoridad departamental por una autoridad individual parcialmente autónoma. Después de efectuar consultas electorales y haber obtenido la aprobación del electorado, Guadalupe,
387
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
la Guayana Francesa y Martinica mantuvieron la condición de
departamentos, pero las islas de San Martín y San Bartolomé eligieron separarse de Guadalupe y con la aprobación del parlamento francés formarían comunidades territoriales parcialmente autónomas.
En un departamento, el prefecto o gobernador civil nombrado
por el presidente de Francia es el representante del gobierno y el
único que tiene autoridad en el Estado. La administración del Estado es centralizada, pero en los departamentos franceses de ultramar incluye varios estratos, sobre los que delega autoridad, conocidos como departamentos gubernamentales descentralizados.
El Gobierno de Francia se ocupa de la salud pública. En agosto
de 2004 se aprobaron tres leyes: la Ley 809, que reglamenta los
derechos y obligaciones locales, y devuelve a su condición centralizada numerosas prerrogativas del Consejo General. Las obligaciones en materia de salud del Consejo General se circunscriben actualmente a la política de acción social y protección de la
salud de la familia y los hijos (salud de la madre y el hijo y planificación familiar); la Ley 810 sobre seguro de enfermedad tiene
por objeto mejorar el control de los gastos del sector salud. Una
misión sanitaria regional integrada por la oficina de internación
hospitalaria y la asociación regional para los fondos del seguro de
enfermedad reglamenta la redistribución territorial de los profesionales privados de salud, la organización de los mecanismos de
atención de salud continua y el programa anual de medidas
orientado a mejorar la coordinación entre los distintos elementos
regionales del sistema de atención de salud que tienen a su cargo
prestar los servicios de prevención, diagnóstico y tratamiento cubiertos por el seguro de enfermedad, y la Ley 806, dedicada a la
política sanitaria, sitúa la prevención como la principal meta de
los esfuerzos conjuntos y busca impulsar la participación del Estado en la coordinación de las actividades de los distintos actores
del sector salud, las acciones llevadas a la práctica y los medios
económicos para sustentarlas. La nueva forma de organización
del sector salud habilita tanto el aporte regional en materia de
política sanitaria como el enfoque de acción voluntaria para la
prevención y la promoción de la salud, enlazando las estrategias
de prevención con la atención de salud. La organización en el
nivel regional del sector salud se sustenta en la aplicación del
Plan Regional de Salud Pública como la estructura de soporte
para la planificación sanitaria, el Grupo Regional de Salud Pública como el cuerpo ejecutivo que implementa las políticas y la
Conferencia Regional de Salud Pública como organismo consultivo. Durante el período 2005–2006, cada uno de los tres departamentos franceses de ultramar estableció sus prioridades dentro del Plan Regional de Salud Pública.
En Guadalupe se señalaron 11 prioridades que se mencionan a
continuación: 1) asegurar que todos los habitantes tengan acceso
a la información sobre promoción de la salud; 2) mejorar la salud
de los niños en edad escolar; 3) eliminar las inequidades en materia de atención médica; 4) fomentar las conductas que favorezcan
la dieta equilibrada y la actividad física apropiada; 5) prevenir,
388
pesquisar y controlar las enfermedades crónicas y sus complicaciones; 6) luchar contra la epidemia del VIH/SIDA; 7) promocionar la salud sexual y reproductiva de la población y mejorar la
atención de salud de la embarazada y perinatal; 8) prevenir la drepanocitosis y pesquisarla en la población; 9) prevenir y controlar
el cáncer; 10) luchar contra las toxicomanías, y 11) elaborar y
poner en práctica un programa de saneamiento ambiental.
En la Guayana Francesa, el Plan Regional de Salud Pública definió las principales estrategias para atender las siguientes cuestiones prioritarias: 1) el VIH/sida, 2) el cáncer, 3) la educación
sexual, 4) las enfermedades inmunoprevenibles, 5) la drogadicción, 6) las enfermedades infecciosas, 7) el Programa de Salud
del Alto Maroni y del Alto Oyapock, 8) el saneamiento ambiental
y 9) garantizar a las personas discapacitadas el acceso a los planes de promoción de salud y la atención de salud.
En Martinica se escogió actuar sobre siete áreas sanitarias:
1) nutrición, 2) comportamientos de riesgo, 3) grupos sociales
susceptibles,4) atención médica preventiva,5) enfermedades poco
comunes, 6) saneamiento ambiental y 7) situaciones de alerta sanitaria y plan de acción en las situaciones de emergencia sanitaria.
Los desafíos más acuciantes que se plantean al Plan Regional
de Salud Pública y que comparten los tres departamentos franceses de ultramar son: superar las inequidades sociales y territoriales en materia de atención de salud, prevenir las enfermedades
evitables y disminuir la mortalidad relacionada con las mismas,
promover el saneamiento del medio ambiente, mejorar el conocimiento sobre salud pública y encararlo en forma multidisciplinaria, e impulsar la participación comunitaria en cuestiones relacionadas con la salud pública.
Para completar el Plan Regional de Salud Pública, la Agencia Regional de Hospitalización de cada uno de los departamentos franceses de ultramar publicó la tercera edición de los Planes Regionales para la Organización de la Atención de Salud en marzo de 2006.
Servicios de salud pública
Las Direcciones de Salud y Desarrollo Social y la CIRE se ocupan de la vigilancia epidemiológica. Estos organismos trabajarán
conjuntamente con el Instituto Nacional de Vigilancia Sanitaria
para fortalecer la tarea de los departamentos descentralizados
del Ministerio de Salud en dos áreas importantes: las enfermedades infecciosas y los riesgos para la salud relacionados con el
medio ambiente.
Se han definido 27 enfermedades transmisibles de denuncia
obligatoria ante las autoridades sanitarias, como ocurre en todas
las demás regiones de Francia. Esta notificación depende de una
red de médicos que integran un sistema centinela de vigilancia y
notifican semanalmente los casos sospechosos de dengue,las afecciones de tipo gripal, los casos de gastroenteritis, sarampión, varicela, gonorrea y demás infecciones de transmisión sexual, entre
otras. La red centinela de vigilancia ya existía hacía varios años en
Guadalupe y Martinica, pero la Guayana Francesa no la estableció
GUADALUPE, GUAYANA FRANCESA Y MARTINICA
hasta 2006. Este sistema es respaldado, además, por los informes
de los laboratorios públicos y privados como el Instituto Pasteur de
Pointe-à-Pitre (Guadalupe) especializado en micobacteriología y
otro laboratorio en Cayenne (Guayana Francesa) que actúa como
centro de referencia para arbovirus y virus influenza.
Dadas las nuevas amenazas sanitarias y la mayor preocupación en materia de seguridad frente al medio ambiente global actual, una prioridad del Ministerio Francés de Salud es el fortalecimiento de los sistemas de alarma y respuesta tempranas. El
Plan de Alerta y Acción ante Situaciones de Emergencia Sanitaria
fortalece la creación de mecanismos de vigilancia sanitaria y
alerta ante la amenaza de enfermedades locales y regionales en
los departamentos franceses de ultramar.
La CIRE y las Unidades de Vigilancia Sanitaria de las Direcciones de Salud y Desarrollo Social tienen a su cargo los sistemas de
vigilancia y alerta sanitaria regionales.La CIRE proporciona su conocimiento científico para apoyar las acciones públicas emprendidas por los Prefectos de los tres departamentos franceses de ultramar en coordinación con la Unidad de Vigilancia Sanitaria, el nivel
operativo del sistema de alerta y respuesta tempranas. Por conducto de esta organización, que aplica procedimientos avanzados
y nuevos recursos humanos y tecnológicos, los departamentos
franceses de ultramar no solamente tienen una mayor capacidad
de respuesta rápida y eficaz ante las situaciones sanitarias de
riesgo locales sino que también contribuyen a la consolidación de
un sistema de vigilancia sanitaria para el Caribe, e internacional,
que es de vital importancia en el mundo globalizado de hoy.
En colaboración con las Unidades de Vigilancia Sanitaria y numerosos participantes, la CIRE puso manos a la obra para la elaboración de su Programa de Vigilancia de la Epidemia de Dengue, Alerta Temprana y Plan de Acción en 2005. Esta iniciativa
pone en vigor la vigilancia del dengue y las medidas orientadas a
controlar el peligro de epidemias de distinta índole. Los cuatro
campos de acción fundamentales del programa son: 1) la vigilancia y la investigación epidemiológica y entomológica; 2) la eliminación del mosquito mediante el uso de insecticidas y la aplicación de estrategias destinadas a movilizar la población;
3) compartir la información entre los profesionales de la salud,
los encargados de la conducción política y administrativa (Direcciones de Salud y Desarrollo Social, hospitales, Prefecto, Consejo
General y funcionarios municipales) y el público en general y
4) el desarrollo y la aplicación amplia de protocolos de atención
médica y tratamiento. Estas medidas requieren la participación
bien coordinada de distintos integrantes adicionales dentro de
las áreas de epidemiología, entomología, erradicación de mosquitos, medicina clínica, biología y medios masivos de comunicación. La elaboración del programa finalizó en 2006.
En junio de 2004 se aprobó un Plan Nacional de Saneamiento
Ambiental con el propósito de reducir la incidencia de enfermedades vinculadas al medio ambiente y mejorar los hábitats naturales. El plan incluye 45 objetivos que se seguirán en el nivel nacional, regional, o en ambos. Tomando este programa como
marco de referencia, cada uno de los departamentos franceses de
ultramar redactó su propio plan de saneamiento ambiental. Algunos de los objetivos son comunes a los tres, como la protección
de la salud y el bienestar de la poblaciones que viven en hábitats
insalubres, la preservación de las vertientes de agua, la eliminación de los vectores de enfermedades, la lucha contra la enfermedad de los legionarios y la reducción de los efectos perjudiciales
de los pesticidas sobre el medio ambiente y la salud humana.
El agua potable en Guadalupe y Martinica es bacteriológicamente inocua, con excepción de determinados períodos climáticos. El acceso universal al agua potable todavía constituye un desafío para la Guayana Francesa. La eliminación de desechos
sólidos es otra dificultad; existen innumerables lugares en donde
se arrojan desechos no tratados, los incineradores solo eliminan
parte de los desperdicios y el reciclado recién está en sus comienzos. Se está haciendo lo posible para que los vertederos respondan
a las normas antes de recurrir a su clausura y reacondicionamiento
integral. Arrojar materiales de desecho de diversa naturaleza en el
ambiente natural ejerce además un efecto deletéreo sobre el desarrollo del turismo y los proyectos de mejoramiento urbano.
La norma fijada de un umbral máximo de 0,1 g/L de clordecón
para el agua potable tuvo como consecuencia la clausura de algunas vertientes de agua en Guadalupe y Martinica. Los decretos del
prefecto local emitidos en 2003 tenían como propósito fundamental impedir que los vegetales cultivados en suelos contaminados accedieran al mercado público. Sobre la base de estudios científicos y analíticos, en 2005 se establecieron concentraciones
umbrales provisorias de contaminación con clordecón para una
gama de alimentos, a fin de proteger a los consumidores.
Servicios de atención a las personas
La atención de salud se brinda en los complejos hospitalarios
y las clínicas privadas. La Guayana Francesa cuenta con centros
de salud a diferencia de los otros dos departamentos franceses de
ultramar.Estos establecimientos fueron creados para responder a
las necesidades de residentes de zonas geográficas aisladas y son
el único lugar adonde pueden acudir en busca de atención médica las comunidades desperdigadas y aisladas que suman 20%
de la población de la Guayana Francesa.
Antes de 2000, estos centros de salud estaban bajo la administración del Consejo General, pero después se separaron en dos
grupos, dependiendo de si la atención de salud tenía fines terapéuticos o de prevención. La atención de salud con fines terapéuticos se ofrece en 10 centros de salud y 11 puestos sanitarios o
dispensarios que están bajo la supervisión del complejo hospitalario de Cayenne e incluyen consultas médicas, atención común,
servicios de enfermería y entrega de medicamentos. Los servicios de prevención de enfermedades son la finalidad principal de
cerca de 20 centros de vacunación y atención prenatal de la embarazada y del niño comprendidos bajo la administración del
Consejo General.
389
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
Los establecimientos del sector de atención a corto plazo son
por lo general suficientes, pero no satisfacen las necesidades de
seguimiento y de atención psiquiátrica. La falta de instituciones
para adultos mayores con necesidades especiales es notoria, fundamentalmente en Guadalupe y Martinica. Actualmente, las alternativas de hospitalización no alcanzan a cubrir las necesidades a pesar de que han comenzado a surgir algunas iniciativas
que promueven la hospitalización en casas y que las redes de
atención médica ya comenzaron a adoptar esta estrategia alternativa. Las redes de atención de salud se constituyeron o están en
vías de hacerlo con el propósito de atender, entre otros, los casos
de hipertensión, gerontología, cuidado perinatal, oncología, adicción, diabetes y asma. El cuadro 5 muestra la disponibilidad de
camas para distintas necesidades de atención médica en instituciones de cuidados a corto plazo.
Promoción de la salud
El Plan Regional de Salud Pública que se aplica en cada uno de
los departamentos franceses de ultramar hace hincapié en la importancia de la educación del público en materia de salud y la necesidad de fortalecer los esfuerzos encaminados a ella. En 2004,
Guadalupe y Martinica trazaron su propio Plan Regional de Salud
Pública, la que aún no ha podido implantarse por completo en
Martinica. La Guayana Francesa todavía debe elaborar su plan.
Guadalupe y Martinica cuentan con sus propios comités que trabajan junto con el Instituto Nacional para la Prevención y la Educación Sanitaria. Ellos son el Comité para la Educación Sanitaria
(Guadalupe) y el Comité para la Prevención y la Educación Sanitaria (Martinica). Además de estas instituciones, otras numerosas asociaciones entre las que se cuentan organismos nacionales,
de distrito, municipales y grupos de pacientes participan activamente en la prevención de enfermedades ofreciendo sus conocimientos y experiencia para afrontar situaciones como el VIH/
sida, las toxicomanías, la drepanocitosis y el cáncer.
que la de médicos generalistas (cuadro 6). Esto ocurre en todas
las especialidades médicas. En el complejo hospitalario de Cayenne hay numerosas plazas que quedan vacantes o que son ocupadas por médicos que no están suficientemente capacitados
para la práctica hospitalaria
En Guadalupe y Martinica, la proporción de parteras y enfermeras alcanza a cubrir las necesidades actuales (cuadro 7), pero
en cuanto a otros profesionales de la salud, las tasas están muy
por debajo de las de la metrópoli francesa. Se prevé que esta
escasez se agudizará en los próximos años dada la creciente demanda de servicios de atención médica asociada al envejecimiento de la población de Guadalupe y Martinica y al crecimiento de la población de la Guayana Francesa. La escuelas de
Medicina y de paramédicos elevaron considerablemente la oferta
de programas de capacitación y la proporción de alumnos en los
cursos, pero la cifra de los nuevos profesionales graduados aún
no logra cubrir la demanda.
El tercer año de estudios médicos y el primer año de medicina
se imparten en los departamentos franceses de ultramar (en el
caso de Guadalupe y Martinica solamente el primer año). Los departamentos también ofrecen capacitación en otras profesiones
médicas y auxiliares, entre las que se mencionan una escuela para
parteras, una escuela para masajes y fisioterapia, tres escuelas de
enfermería (una en cada uno de los departamentos), una escuela
de enfermería pediátrica, una escuela de enfermería quirúrgica,
una escuela para enfermeras de anestesia, una escuela para técnicos en biomedicina, tres escuelas para auxiliares de pediatría y
tres escuelas para auxiliares de enfermería. En Francia se ofrece
capacitación para otras profesiones de salud. En 2004 se otorgaron títulos profesionales a 14 parteras, 116 enfermeras, nueve enfermeras de quirófano,19 enfermeras de pediatría,64 auxiliares de
pediatría y 81 auxiliares de enfermería que concluyeron sus estudios de capacitación en los departamentos franceses de ultramar.
Suministros de salud
El número de farmacias en los departamentos franceses de ultramar es de 340, sin contar los dispensarios de medicamentos de
Recursos humanos
La falta de profesionales de salud y las inequidades en la distribución de los mismos son problemas que existen en los tres
departamentos, pero es especialmente acentuado en la Guayana
Francesa. La falta de médicos especialistas es aún más acuciante
CUADRO 5. Camas por 1.000 habitantes en instituciones
de atención médica de corto plazo en los departamentos
franceses de ultramar, 2005.
Especialidad
Medicina
Cirugía
Obstetricia y ginecología
390
Guayana
Guadalupe Francesa
2,09
1,08
0,48
1,50
0,96
0,69
Martinica
2,32
1,39
0,53
CUADRO 6. Número de médicos y densidad por 100.000
habitantes en los departamentos franceses de ultramar,
enero de 2005.
Guadalupe
Guayana
Francesa
Martinica
Médicos generales
Número
Densidad
542
121
195
106
536
136
Especialistas
Número
Densidad
Cifra total de médicos
434
97
976
147
80
342
450
114
986
Categoría
GUADALUPE, GUAYANA FRANCESA Y MARTINICA
CUADRO 7. Número de otros profesionales de la salud
y densidad por 100.000 habitantes en los departamentos
franceses de ultramar, enero de 2005.
Especialidad
Dentistas
Número
Densidad
Parteras
Número
Densidad
Enfermeras/os
Número
Densidad
Fisioterapeutas
Número
Densidad
Guadalupe
Guayana
Francesa
Martinica
162
36
43
23
155
39
160
36
51
28
167
42
2.159
482
573
311
2.365
599
257
57
58
31
260
66
CUADRO 8. Gastos del seguro de enfermedad
y distribución de los costos en los departamentos
franceses de ultramar, 2004.
Especialidad
Gastos totales del seguro
de enfermedad (en
millones de euros)
Hospitalización
Atención de salud
ambulatoria
Drogas
Guadalupe
Guayana
Francesa
Martinica
805,3
268,4
804,8
50%
18%
68%
11%
57%
17%
16%
10%
15%
tinadas a grupos especiales como el de los ancianos y las personas con discapacidad.
Cooperación técnica y financiera en salud
los centros de salud. De estas farmacias, 153 se hallan en Guadalupe (una por cada 2.960 habitantes), 150 en Martinica (una por
cada 2.650 habitantes) y 37 en la Guayana Francesa (una por
cada 5.150 habitantes). Todos los productos farmacéuticos son
importados de Francia y llegan del fabricante al farmacéutico por
conducto de un distribuidor o comerciante mayorista. El sistema
de pago tercerizado está ampliamente difundido en los departamentos franceses de ultramar, en particular en los hospitales públicos y las farmacias de expendio directo al público, por el cual
el proveedor de atención médica recibe el reintegro directamente
del plan de seguro universal de enfermedad una vez efectuado el
pago de una cantidad deducible. Los costos de los medicamentos
con reintegro los fijan las autoridades de salud pública de Francia. En los departamentos franceses de ultramar, los precios de
los medicamentos están sujetos a recargo para cubrir los costos
de transporte desde Francia. Los departamentos no cuentan con
producción local de vacunas; en consecuencia, todas las vacunas
también se importan de Francia.
Gasto y financiamiento sectorial
El gasto de la atención de salud y los productos médicos aumentó sostenidamente durante el período en revisión. En 2004,
los gastos en salud para los tres departamentos franceses de ultramar sumaron cerca de 1.879 millones de euros (cuadro 8). El
gasto anual por habitante es de alrededor de 2.000 euros en Martinica, 1.800 en Guadalupe y 1.400 en la Guayana Francesa. Estas
diferencias se deben, en parte, a la distinta composición por edades de las poblaciones respectivas. Los hospitales, en particular
los públicos, suman la mayor parte de las erogaciones.Además de
los desembolsos mencionados, el Estado o el Consejo General invierten otras sumas anuales importantes en el sector social des-
Con excepción de las asociaciones, programas y mecanismos
de financiación acordados con otros Estados Miembros de la
Unión Europea, los departamentos franceses de ultramar no reciben fondos de ayuda de instituciones internacionales como el
Banco Mundial o de los organismos de las Naciones Unidas.
Por otra parte, entre 2001 y 2005, las tres regiones organizaron
numerosas actividades con los países vecinos, como por ejemplo,
la capacitación brindada por el plantel del Centro Médico del
Hospital Universitario de Fort-de-France (Martinica) a médicos
y técnicos del Caribe en los conocimientos de patología necesarios para efectuar el tamizaje de cáncer cervicouterino y en el
mantenimiento de equipos de biomedicina. Además se facilitó la
cooperación técnica bilateral entre el complejo hospitalario de
Lamentin (Martinica) y un hospital de Cuba. El laboratorio de referencia de micobacteriología del Instituto Pasteur de Guadalupe
proporcionó conocimientos técnicos en materia de organización
e infraestructura de laboratorios a Haití y a otros países del Caribe. Profesionales de Martinica y Guadalupe cooperaron con la
capacitación de los profesionales encargados del tratamiento de
pacientes con VIH/sida en Haití y otros países. En la Guayana
Francesa, el Instituto Pasteur, en virtud de su carácter de centro
nacional de referencia de infecciones por arbovirus y virus influenza, coordinó actividades regionales de cooperación.
Se han compartido experiencia y conocimientos, equipos médicos y pacientes entre las instituciones de los departamentos
franceses de ultramar en las especialidades de cardiocirugía,
trasplante de riñón, oncología y otras áreas. Los hospitales universitarios también atraen pacientes de países vecinos. El Centro
Médico del Hospital Universitario de Fort-de-France hospitaliza
de 400 a 500 pacientes que residen fuera de los departamentos
franceses de ultramar.Los motivos de internación hospitalaria en
el período 2004–2005 estaban relacionados con el cáncer en una
tercera parte de los casos, y le siguen las enfermedades cardiovasculares y la osteoartrosis.
391
GUATEMALA
1 Petén
0
50
100 km
2 Huehuetenango
3 Quiché
4 Alta Verapaz
5 Baja Verapaz
México
Petén
6 Izabal
Belice
7 Zacapa
8 El Progreso
9 Chiquimula
1
Nor-Occidente
10 San Marcos
11 Totonicapán
12 Quezaltenango
4
2
13 Solola
3
14 Suchitepéquez
15 Retalhuleu
10
16 Chimaltenango
17 Sacatepéquez
18 Escuintla
15
13 16 19 Guatemala
17 ^
20
14
22
21
18
Sur-
20 Jalapá
Occidente
Central
22 Jutiapa
7
NorOr i e n t e
8
19 Guatemala
21 Santa Rosa
Norte
5
11
12
6
9
Honduras
Sur-Oriente
Metropolitana
El Salvador
L
a República de Guatemala limita al norte y noroeste con México, al este con Honduras,
El Salvador y Belice, y al sudoeste con el océano Pacífico. Tiene una extensión territorial
de 108.889 km2, dividida administrativamente en 22 departamentos y 331 municipios,
con 20.485 poblados (1).
CONTEXTO GENERAL Y DETERMINANTES
DE LA SALUD
Aproximadamente 56,2% de la población (6.397.903 personas)
vive en condiciones de pobreza (ingresos menores de US$ 1,60
al día), y 15,7% (1.786.682 personas) se encuentra en condiciones de pobreza extrema (ingresos menores de US$ 0,70 al día)
(2). La incidencia de la pobreza es mucho mayor en la zona rural
(74,5% de la población) que en la urbana (27,1%). Los índices
más altos de pobreza se observan entre la población indígena
(77,3% de la población) en comparación con la no indígena
(41,0%). El índice de desarrollo humano (IDH) en 2005 fue de
0,663, en comparación con 0,640 en 2002 (3). El IDH de la capital del país (0,795) presenta grandes variaciones respecto del
IDH del interior (0,457 en el departamento de Sololá, con 96,4%
de población indígena) (3). Las regiones de mayor pobreza concentran las tasas más altas de desnutrición: 80% de los niños
con desnutrición crónica se encuentran debajo de la línea de
pobreza general (2). La tasa global de fecundidad es mayor
entre las mujeres pobres, que tienen en promedio dos hijos más
(cuatro) que las no pobres (2). La incidencia de la desnutrición
crónica en las poblaciones indígenas (69,5%) es casi el doble
de la que se observa en la población no indígena (35,7%) (4). El
problema de la distribución de la tierra cultivable sigue siendo
prioritario en todo el país, pero afecta especialmente a los sectores indígenas. En efecto, la mitad de los productores agropecuarios del país son indígenas, pero solo controlan 24% de la tierra que trabajan (incluyendo tanto las tierras propias como las
arrendadas) (3).
Determinantes sociales, políticos y económicos
Con respecto a las perspectivas de cumplimiento del primer
Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM 1), que plantea la reducción de la pobreza extrema y el hambre para 2015, será necesario revertir los retrocesos, puesto que la proporción del ingreso
nacional que corresponde a la quinta parte más pobre de la
población pasó de 2,7% en 1989 a 1,8% en 2004 (3). Esto se refleja parcialmente en el porcentaje de personas que viven con
menos de 1 dólar diario, que pasaron de 20,0% en 1989 a 21,5%
en 2004.
Hay 4.791.512 personas económicamente activas; 20,8% tienen entre 10 y 18 años; 31,2% entre 19 y 30 años; 33,9% entre 31
y 50 años, y 14,0% más de 50 años. La participación no indígena
en la PEA es de 55,2%. Se calcula que 71,3% de las personas económicamente activas se desempeñan en el sector informal (5),
86,8% trabajan sin contrato y 59,6% cumplen jornadas de más de
40 horas semanales. Únicamente 18% de la PEA está afiliada al
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (5). El sector agropecuario es el que más empleo genera (40,1%), seguido por el comercio (21,8%) y la industria manufacturera (15,5%). Hay
108.050 personas desempleadas, de las cuales 60,3% son hombres y 47,0% tienen entre 19 y 30 años de edad.
Las reformas económicas y las políticas de estabilidad macroeconómica dieron lugar a un bajo desempeño de la economía,
caracterizado por períodos cortos de crecimiento seguidos por
descenso de las tasas y estancamiento del producto interno bruto
(PIB) per cápita, que disminuyó entre 1999 y 2003 y luego experimentó un leve repunte en 2004 y 2005, cuando la actividad económica alcanzó un crecimiento moderado. En 2004 el aumento
del PIB fue de 2,7% y fue superior en 2005 (3,2%) y en ambos
años esta tasa de crecimiento fue superior a la tasa de crecimiento poblacional de 2,5% (6). El PIB per cápita aumentó de
US$ 1.823,4 en 2001 a US$ 2.204,7 en 2004 (3).
A partir de 2002 las remesas familiares superaron a los ingresos por exportación de productos tradicionales (café oro, banano, azúcar y cardamomo). Se estima que en 2005 las remesas
alcanzaron los US$ 2.998 millones (3). Se benefician de las remesas familiares 3,4 millones de personas, correspondientes a
774.000 hogares receptores (31,2% del total nacional) (3). El déficit fiscal fue de -1,9 en 2001, y de -1,0 en 2004 (7). La tributación del país se considera baja: alrededor de 10,1% del PIB en
2005; se ha propuesto su elevación en 1,5% para alcanzar lo planteado en los Acuerdos de Paz y en los ODM. En los sectores de
educación, ciencia y cultura se invierte 2,4% del PIB, y en salud
1,2% (7). Para combatir la corrupción, el Gobierno ha impulsado
mecanismos de fiscalización y control de las instituciones gubernamentales, tales como el Sistema Integrado de Administración
Financiera y Control, el Sistema de Información de Contrataciones y Adquisiciones del Estado (Guatecompras), el Sistema Nacional de Inversión Pública, el Sistema de Metas de Gobierno, el
Sistema de Contabilidad Integrado y el Sistema Integrado de Ad-
393
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
394
puntos en la tasa de alfabetización de las mujeres de la zona rural,
que pasó de 59,8% en 1994 a 68,2% en 2002; y la de la población
joven indígena donde el incremento fue aún mayor —11 puntos
en el período— pasando de 60,4% a 71,5%. De las personas analfabetas, 60% iniciaron el primer grado pero abandonaron la escuela antes de aprender a leer y escribir (3); el 40% restante corresponde a personas que nunca iniciaron primer grado. Dos de
cada tres personas analfabetas son mujeres. Hasta 2002 persistían
las tendencias de escolaridad, puesto que los hombres de todos los
grupos de edad tenían más años de escolaridad que las mujeres, y
la población no indígena más que la población indígena (8). Por
otra parte,los habitantes de la zona urbana tenían más años de escolaridad que los de la zona rural. En la figura 1 se comparan las
tasas de alfabetismo del grupo de 15 años y más por sexo y categoría étnica, correspondientes a 1994 y 2002.
La inasistencia escolar promedio en la población de 7 a 14
años fue de 28,9%; 26% de la población en edad escolar secundaria está matriculada. La escolaridad promedio en jóvenes de 15
a 24 años fue de 4,5 años en 1994 y de 5,4 años en 2002 (8). Hay
una variación importante entre la población indígena (2,7 años
en 1994 a 3,8 años en 2002) y la no indígena (5,8 años a 6,5 años
respectivamente). El análisis según sexo y grupo étnico revela
que los hombres no indígenas presentaron las mejores tasas de
escolaridad en 2002 (8,2 años en promedio), mientras que las
tasas más bajas (4,4 años en promedio) correspondieron a las
mujeres indígenas (8).
En relación con el segundo Objetivo de Desarrollo del Milenio
(lograr la enseñanza primaria universal) se observan avances
puesto que la tasa neta de escolaridad primaria aumentó de
71,7% en 1989 a 92,3% en 2004. El porcentaje de estudiantes que
culminan el sexto grado pasó de 43,7% en 1989 a 65,1% en 2004.
FIGURA 1. Tasas de alfabetismo comparadas para
personas de 15 y más años, por sexo y categoría étnica,
Guatemala, 1994 y 2002.
90
81,7
82,8
76,7
80
70
73,8
69,1
64,2
63,7
57,2
60
Tasa (%)
ministración Financiera Municipal. En 2005, en un clima de conflicto y descontento social y sindical, el Congreso de la República
ratificó el Tratado de Libre Comercio con los Estados Unidos,
Centroamérica y la República Dominicana, por medio del cual se
pretende fortalecer a la pequeña y mediana empresa. Para evitar
que el crecimiento favorezca solamente a algunos grandes exportadores en lugar de promover el desarrollo del mercado local en
su conjunto, han de contemplarse las siguientes estrategias: desarrollo de la infraestructura física, fortalecimiento de la infraestructura institucional de pequeños productores por medio de
asociaciones, y cambios tecnológicos entre pequeños productores (3).
La proporción de los ingresos que percibe el 20% de la población con menos ingresos muestra la vulnerabilidad de los más
pobres.La relación de ingresos entre los quintiles más altos y más
bajos de la población ha aumentado sostenidamente desde 1984
de 19,3 a 34,2 en 2004. Esta situación de extrema inequidad se refleja en el coeficiente de Gini, que tiene un valor de 0,57 para el
país. Guatemala tiene uno de los índices de mayor desigualdad en
el mundo y ocupa el lugar 13 de 111 países evaluados por el
PNUD, cuyos valores oscilan entre 0,20 y 0,61 (3). Los Acuerdos
de Paz firmados entre el Gobierno de Guatemala y la Unidad Revolucionaria Nacional Guatemalteca plantean una concepción integral de la salud, acorde con los ODM. Las prioridades sanitarias
son: la lucha contra la desnutrición, como forma de combatir la
pobreza extrema, y la ampliación del saneamiento ambiental
para garantizar la sostenibilidad del medio ambiente; asimismo,
se hará hincapié especial en la reducción de la mortalidad materna e infantil mediante la expansión y fortalecimiento de los
servicios de atención primaria enfocados sobre estas poblaciones
más vulnerables. Estos son puntos en común entre ambos documentos. Otros aspectos, como los acuerdos sobre medicamentos,
equipos e insumos, así como los referidos a la salud preventiva,
también permitirán avanzar en el logro del ODM 5 (combatir el
VIH/sida, la malaria y otras enfermedades).
Después de la firma de los Acuerdos de Paz en 1996, ha habido
un creciente activismo que presenta las siguientes características: 1) la organización y movilización de sectores indígenas crece
en forma irregular pero ascendente y ello ha dado lugar a una
mayor participación de estos sectores; 2) han surgido instituciones (no necesariamente indígenas) que realizan acciones de denuncia, apoyo, capacitación y divulgación a favor de sectores considerados desvalidos; 3) hay un desconocimiento, tanto por parte
del Gobierno como de los demás actores sociales, sobre cómo
formular una propuesta integrada y cómo construir un Estado
plural en una nación multiétnica (3).
Según las proyecciones basadas en el Censo de Población 2002,
la tasa de alfabetismo de la población de 15 años o más es de
69,1%; el aumento más marcado del alfabetismo se registra en el
grupo de 15 a 24 años de edad (1). En 1994 este grupo de población presentaba una tasa de alfabetización de 76% y en 2002
había aumentado a 82,2%. Destaca el incremento de casi nueve
50
41,7
40
32,3
30
20
10
0
Total
Hombre
indígena
Hombre no
indígena
1994
Fuente: Guatemala, Ministerio de Educación.
Mujer
indígena
2002
Mujer no
indígena
GUATEMALA
En materia de nutrición, se estima que 23% de la población
(equivalente a 2,8 millones de personas) está subalimentada
(consumo por debajo del requerimiento energético) (4). Más de
60% de los hogares guatemaltecos perciben ingresos mensuales
insuficientes para cubrir los costos de la canasta básica. La fortificación de alimentos es la principal estrategia para disminuir y
controlar las deficiencias de micronutrientes: se fortifica la harina con hierro y ácido fólico para la prevención de la anemia, la
sal con yodo para la prevención de hipotiroidismo, y el azúcar
con vitamina A para la prevención de la ceguera. En cuanto al
ODM 1 referido a la reducción del número de personas que padecen hambre, se ha avanzado parcialmente al disminuir el porcentaje de niños menores de 5 años con peso inferior al normal
de 34% en 1987 a 23% en 2002 (3).
En cuanto a la contaminación aérea y sus efectos sobre la
salud, en diversos puntos de la ciudad de Guatemala las partículas totales en suspensión alcanzan valores anuales de 681 µg/m3
(valor guía de la OMS: 80 µg/m3 de promedio anual). Con respecto a las partículas con un diámetro menor a 10 micrómetros
(PM10) (partículas respirables), se alcanzan valores de 192 µg/m3
(valor guía de la OMS: 50 µg/m3 de promedio anual). El dióxido
de nitrógeno alcanza valores de 80 µg/m3, aunque el promedio
anual en el año 2000 fue de 57,43 µg/m3 (valor guía de la OMS: 40
µg/m3). Con respecto al ozono, el valor promedio anual en 2000
estuvo en 30,17 µg/m3 (valor guía de la OMS: 60 µg/m3 de promedio anual). El monóxido de carbono tuvo como valor promedio anual en el centro de la ciudad 2,83 ppm (valor guía de la
OMS: 9 ppm por 8 horas).
En lo que se refiere a la prevención y control de la contaminación del aire y el medio ambiente, en los últimos 15 años el uso
de leña ha disminuido. Sin embargo, la medición de toneladas de
dióxido de carbono per cápita va en aumento (0,47 en 1990 y
0,73 en 2005). Aproximadamente 75% de la población rural está
expuesta a la contaminación intradomiciliaria causada por el
humo de la combustión de biomasa (leña, paja, estiércol, carbón
y otros) (3).
Con respecto a las amenazas naturales, el país presenta un
promedio de 200 desastres naturales por año. Los sismos, las
inundaciones y deslizamientos son los fenómenos más frecuentes y de mayor impacto. Otros eventos son las erupciones volcánicas, períodos de frío intenso con granizadas y nevadas, explosiones e incendios forestales. Existen 1.733 poblados de alto
riesgo en los cuales habitan 219.821 personas. Los departamentos con mayor número de poblados amenazados y población en
riesgo son Escuintla, Zacapa, Santa Rosa y Petén.
Aproximadamente 30% de la población reside en zonas de
sismos; se trata de 641 poblados y 84.000 personas que habitan
muy cerca de las grandes fallas. Entre 1977 y 2003 se registraron 37.698 sismos en el país. Hay 38 volcanes que, unidos a
las cuatro fallas tectónicas, convierten al país en una zona sísmica y de alta probabilidad de erupciones. Aproximadamente
5.500 km2 (que representan 5,1% del total del territorio del país)
se consideran como de alto y muy alto riesgo de daños por
sequía.
Mortalidad y otras variables demográficas
En 1980 la población del país era de 7.013.435 habitantes, con
una tasa de masculinidad de 50,5%; 45,3% eran menores de 15
años, 40,1% tenían entre 15 y 44 años, 10,8% entre 45 y 64 años,
y 2,9% 65 años y más (Figura 2). En 2002, Guatemala contaba con
FIGURA 2. Estructura de la población por edad y sexo,
Guatemala, 1980 y 2005.
1980
80+
75–79
70–74
65–69
60–64
55–59
50–54
45–49
40–44
35–39
30–34
25–29
20–24
15–19
10–14
5–9
0–4
20
15
10
5
0
0
5
10
15
20
10
15
20
Proporción
Hombres
Mujeres
2005
80 +
75–79
70–74
65–69
60–64
55–59
50–54
45–49
40–44
35–39
30–34
25–29
20–24
15–19
10–14
5–9
0–4
20
15
10
5
0
0
5
Proporción
Hombres
Mujeres
395
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
11.237.196 habitantes, de los cuales 2.541.581 (22,6%) residían
en la ciudad capital (9). La población llegó a 12.700.611 habitantes en 2005 (9), con una densidad media de 103 habitantes por
km2 y extremos departamentales que oscilan entre un máximo
de 1.196 habitantes por km2 en la ciudad capital y un mínimo de
10 habitantes por km2 en el departamento de Petén, y una tasa de
masculinidad de 51,1% (9).
La pirámide poblacional muestra una alta proporción (43%)
de jóvenes menores de 15 años, 42% de 15 a 44 años, 10% de 45
a 65 años y únicamente 4% de mayores de 65 años de edad (1).
Las tasas de crecimiento poblacional del país se encuentran entre
las más altas de la Región y muestran una distribución diferenciada dentro del país, con diversas tasas globales de fecundidad
(promedio de hijos por mujer) para cada región y según grupo
étnico. Las disminuciones más marcadas se han observado en las
mujeres de zonas rurales, no indígenas y con educación secundaria, como puede apreciarse en la figura 3 (4).
La esperanza de vida al nacer para la población total en el
quinquenio 2000–2005 fue de 68,9 (65,5 años para los hombres
y 72,5 años para las mujeres). La tasa bruta de natalidad por
1.000 habitantes en 2004 fue de 30,97 (32,16 en hombres y 29,82
en mujeres) (1). En 1994, 35% de la población residía en centros
urbanos, mientras que para 2002 esta cifra llegó a 46% de la población total.
Como resultado de la migración interna, 11% de la población
vivía en un departamento distinto al de su nacimiento en 2002.
Los departamentos de Guatemala, Sacatepéquez, Escuintla, Petén
e Izabal registraron un saldo migratorio positivo. En los 10 años
previos al censo de 2002, en 6% de los hogares censados, al menos
uno de sus miembros vivía permanentemente en otro país. En
2002, 46% de la población total vivía en la zona urbana (1).
El país posee gran riqueza cultural, étnica y lingüística. Los
grupos indígenas constituyen 41% de la población total y se reconocen como pertenecientes a las siguientes etnias: los pueblos
maya, con 21 grupos, los xinca y los garífuna. Los tres grupos
mayas de mayor población son: k´iche´ (28,8%), q´eqchi´
(19,3%) y kaqchikel (18,9%); 68,3% de la población maya y
44,3% del grupo no indígena residen en la zona rural. Según el
Informe Nacional de Desarrollo Humano 2005, 43,4% de la población maya es monolingüe y habla únicamente uno de 21 idiomas mayas (no español) (3).
El cuadro 1 presenta las 10 principales causas de defunción
según grandes grupos de causas en los años 1990 y 2001–2003.
La tasa de mortalidad general en el período 2001–2003 fue de
5,71 por 1.000 habitantes (10). Las primeras causas de mortalidad general para ambos sexos correspondieron a influenza y
neumonía (14,7% del total) y diarrea (6,6% del total) (10). La
tasa de mortalidad de los hombres fue de 6,74 por 100.000 habitantes. La primera causa de muerte fue la neumonía, con una tasa
de 105 por 100.000, seguida de eventos de intención no determinada (50,2 por 100.000), homicidios (44,8 por 100.000), afecciones de origen perinatal (48,4 por 100.000) y enfermedades infecciosas intestinales (47,8 por 100.000). En los siguientes lugares se
encuentran la cirrosis, la desnutrición y las anemias nutricionales, los trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso
de sustancias psicoactivas, las enfermedades isquémicas del corazón y las enfermedades cerebrovasculares. La tasa de mortalidad de las mujeres fue de 4,73 por 1.000 habitantes (10). Las primeras cinco causas de defunción de mujeres correspondieron a
influenza y neumonía (tasa de 86,1 por 100.000), enfermedades
CUADRO 1. Principales causas de defunción según
grandes grupos de causas, Guatemala, 1990 y 2001–2003.
FIGURA 3. Tasa global de fecundidad según nivel de
educación, etnia y región, Guatemala, 1987, 1995,
1998–1999 y 2002.
8
Principales causas de defunción
1990
Síndrome diarreico agudo
Bronconeumonía
7
Sarampión
6
5
Desnutrición
4
Fiebre
Muerte ignorada
3
2
Senilidad
1
0
1987
1995
Total
No indígena
Urbana
Sin educación
1998–1999
2002
Rural
Indígena
Secundaria y más
Fuente: Guatemala, Ministerio de Salud y Asistencia Social e Instituto Nacional de
Estadística. Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil (ENSMI), 1987–2002.
396
Trastornos de líquidos y
electrólitos
Lesión por otros medios y
los no especificados
Bajo peso al nacer
2001–2003
Influenza y neumonía
Enfermedades infecciosas
intestinales
Afecciones de origen
perinatal
Eventos de intención no
determinada
Agresiones (homicidios)
Desnutrición y anemias
nutricionales
Cirrosis y otras enfermedades del hígado
Enfermedades
cerebrovasculares
Diabetes
Enfermedad isquémica
del corazón
GUATEMALA
infecciosas intestinales (38,2 por 100.000), afecciones de origen
perinatal (34,9 por 100.000), desnutrición y anemias nutricionales (25,9 por 100.000) y diabetes (22 por 100.000). Los siguientes
lugares los ocupan las enfermedades cerebrovasculares, las complicaciones de la insuficiencia cardiaca, la enfermedad isquémica
del corazón, los eventos de intención no determinada, y la cirrosis. Según el sistema de vigilancia epidemiológica del Ministerio
de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS), 64,4% de las muertes fueron certificadas por médicos, 8,9% por personal empírico
o comadronas y el resto (26,7%) por otra autoridad (11).
SALUD DE LOS GRUPOS DE POBLACIÓN
Salud de los niños menores de 5 años
La tasa de mortalidad infantil en 2002 fue de 39 por 1.000 nacidos vivos. La mortalidad neonatal fue de 22 por 1.000 nacidos
vivos y la posneonatal de 17 por 1.000 (4). La tasa de mortalidad
infantil disminuyó de 48 por 1.000 en 1997. Los mayores porcentajes de reducción se observan en la tasa de mortalidad posneonatal. En lo que se refiere a la mortalidad neonatal, ha habido
pocos avances. La tasa de mortalidad infantil es más alta en la
zona rural (48 por 1.000 nacidos vivos) que en la urbana (35 por
1.000), y más alta en el grupo indígena (49 por 1.000) que en el
grupo no indígena (40 por 1.000). Las tasas de mortalidad infantil más altas se encuentran en las regiones sudoriental (66
por 1.000) y central (55 por 1.000), nordoriental (53 por 1.000)
y norte (51 por 1.000) (4), lo cual se correlaciona estrechamente
con la ruralidad, la pobreza y el porcentaje de población indígena. En el período 2001–2003, 18% del total de muertes correspondieron a menores de 1 año (10). Las principales causas de
defunción en este grupo fueron: afecciones de origen perinatal
(38,9%), neumonía (26,9%) y diarrea (11,8%). La tasa de mortalidad infantil fue de 32 por 1.000 nacidos vivos en ambos
sexos, 35,3 por 1.000 en el sexo masculino y 28,5 por 1.000 en el
sexo femenino (10). En 2002, 60% de las defunciones infantiles
se acumularon en 50% de los nacidos vivos, lo que revela una desigualdad 1,5 veces mayor que en los períodos previos a la realización de la encuesta.
Los nacidos vivos de la Región V (Chimaltenango, Sacatepéquez y Escuintla) presentan un riesgo 1,7 veces mayor de morir
en el primer año de vida que los nacidos en la Región I (Metropolitana).A su vez, el riesgo de morir en el primer año de vida de
los nacidos en la Región V es de 24,54 por 1.000 nacidos vivos
más que el riesgo de los nacidos en la Región I. Si todas las regiones hubiesen tenido la tasa de mortalidad infantil de la Región
con la menor tasa global (Región I con 36,54 por 1.000 nacidos
vivos) la tasa de mortalidad infantil total de las ocho regiones podría haberse reducido en cerca de 30% y se hubiesen evitado
aproximadamente 18.000 defunciones en menores de 1 año de
las aproximadamente 61.000 registradas en las tres encuestas.
Los nacidos en la Región V (la de mayor mortalidad infantil) pre-
sentan un riesgo cerca de dos veces mayor de morir en el primer
año de vida que los nacidos en la Región I (la de menor mortalidad infantil) (12).
La mortalidad en el grupo de 1 a 4 años de edad representó
7,4% del total en el período 2001–2003 (10). La tasa de mortalidad en el grupo de 1 a 4 años fue de 59 por 1.000 nacidos vivos
(4). Las principales causas de muerte en este grupo fueron neumonía, diarrea y desnutrición (10), mientras que los principales
motivos de morbilidad fueron las enfermedades infecciosas respiratorias y la diarrea (11).
La tasa neta de asistencia a la escuela preprimaria es de 45,2%
para todo el grupo, tanto de los varones como de las mujeres (8).
Ha habido un avance significativo en relación con el ODM 4 (reducir la mortalidad en la niñez), pues se ha logrado disminuir la
tasa de mortalidad infantil de 121 por 1.000 nacidos vivos en
1989 a 59 en 2004.
Salud de los niños de 5 a 9 años
En 2004 este grupo de edad representaba 14,4% de la población del país, y sus principales causas de muerte fueron la neumonía, la diarrea y los accidentes (politraumatismos no especificados) para los varones, y la neumonía, la diarrea y la
desnutrición para las niñas (10). La tasa neta de asistencia escolar en 2004 fue de 94,7% para los niños y de 90,1% para las niñas
(8). La deserción escolar en este grupo se estima en 7%.
Salud de los adolescentes (10–14 y 15–19 años)
Este grupo de edades representaba 24% de la población en
2005, del cual 31,3% tenía acceso a la educación media y 17,5%
a la educación en nivel diversificado, con la diferenciación por
hombres (32,6% y 17%) y mujeres (30% y 18,1%) (8). Asiste a la
universidad 7,0% de la población (7,0% de hombres y 4,8% de
mujeres), pero en la población indígena tan solo 1,6% de hombres y 0,8% de mujeres (3).
Las principales causas de morbilidad son las lesiones y los accidentes, que representan 91,3% de la morbilidad total (66,3%
ocurrieron en el sexo masculino) (13). El número de muertes en
el grupo de 15 a 19 años (797) es tres veces mayor que las que se
producen en el grupo de 10 a 14 años (273) (10). Las primeras
causas de defunción en el sexo masculino entre los 10 y los 14
años son las de origen infeccioso, mientras que en el grupo de 15
a 19 años son las heridas por arma de fuego.
En 2002 y 2003 se registraron 5.868 casos de maltrato y agresiones en este grupo, de los cuales 40% correspondieron a maltrato físico, 27% a violación, 11% a abandono, 9% a abuso sexual
y deshonesto, 8% a agresiones, lesiones y amenazas, 3% a negligencia, 3% a intento de violación, y 0,2% a incesto.
En 2002, la edad mediana a la primera relación sexual en los
centros urbanos fue de 18,8 años en las mujeres y de 16,4 en los
hombres (4); en la zona rural fue de 17,7 y 16,9 respectivamente,
397
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
mientras que en el grupo indígena fue de 17,3 y 17,9 respectivamente. El 1,8% de los jóvenes de ambos sexos mencionaron la
existencia de violación en su primera relación sexual; en los que
iniciaron sus relaciones sexuales antes de los 13 años, este porcentaje llegó a 18% (4). De las mujeres de 15 a 19 años, 15% ya
eran madres y únicamente 7,2% habían utilizado algún método
de planificación familiar. Entre las menores de 29 años, 28,2%
han tenido embarazos con un intervalo intergenésico menor de
24 meses (4). Hasta junio de 2004 se habían presentado 270 casos
de sida en jóvenes de 10 a 19 años (3,8% del total de casos).
Aproximadamente 4.000 jóvenes de 13 a 15 años de edad
viven en la calle (14). Las principales razones notificadas por
ellos mismos son el abuso, el abandono y la pobreza. El 20% de
los niños de la calle informan tener pensamientos suicidas a
menudo. Entre ellos, la explotación sexual es un fenómeno
frecuente.
Salud de los adultos (20–59 años)
Según datos de la Encuesta Nacional de Salud Maternoinfantil
(ENSMI) correspondientes a 2002, 84% de las embarazadas notificaron haber efectuado algún tipo de control prenatal (4). La
atención prenatal muestra diferencias según el grado de escolaridad de la madre: 76% de las mujeres sin educación formal, 87%
de las mujeres con educación primaria y 97% de las mujeres con
educación secundaria o superior. El porcentaje de mujeres embarazadas que recibieron por lo menos una dosis de toxoide tetánico durante el embarazo fue de 64% a nivel nacional (60% en indígenas y 68% en no indígenas) (4).
Del total de partos, 41,4% son atendidos por personal capacitado (37% por médicos y 4,4% por enfermeras), y 47,5% por comadronas. El análisis por grupo étnico revela que hay atención
por personal capacitado en 16,4% de los partos del grupo étnico
indígena, en comparación con 52,0% en la población no indígena. En promedio, 11,4% de los partos se realizan por operación
cesárea a nivel nacional, 18,8% de partos en la zona urbana y
7,7% en la zona rural (4). En el grupo no indígena, 15,8% de los
partos fueron por cesárea, y en el grupo indígena, 5,2%. Durante
el puerperio, 20% de las mujeres tuvieron atención a nivel nacional, 12% en la zona rural y 26% en la zona urbana. Se le dio seguimiento al recién nacido en 43% de los casos (4).
De las mujeres que vivían en unión libre, 43,3% utilizaban
algún método de planificación familiar (34,4% usaban métodos
modernos y 8,8%, métodos tradicionales), correspondiente a
23,8% de mujeres indígenas y 52,8% de no indígenas. Entre los
métodos modernos, los más populares son la esterilización femenina, las inyecciones hormonales, las pastillas, el condón, el
DIU y la esterilización masculina (4).
La línea basal de la mortalidad materna de 2000 permitió calcular una tasa de mortalidad materna de 153 por 100.000 nacidos vivos y dio a conocer un subregistro de muertes maternas
de 44% a nivel nacional (15). La mortalidad materna descendió
398
30% en 11 años, de 219 (1989) a 153 por 100.000 nacidos vivos
(2000) (15). La tasa de mortalidad materna más alta se encontró
en los departamentos de Alta Verapaz (266,15 por 100.000 nacidos vivos), Sololá (264,53) y Huehuetenango (245,83), caracterizados por una alta población indígena, rural y pobre, así como
por el limitado acceso a los servicios de salud. Las causas de
muerte se distribuyeron de la siguiente manera: hemorragias del
parto 53%; septicemia 14%; hipertensión inducida por embarazo
12%; aborto 9,5%, y resto de causas 11,5%. De todas las muertes
maternas, 66,5% correspondieron a mujeres sin ninguna escolaridad. El riesgo de muerte en indígenas es tres veces mayor que
en no indígenas y 1,38 veces mayor que el promedio nacional. De
acuerdo con los resultados de la encuesta de 2000 (15), la desigualdad de la distribución por regiones de la mortalidad materna
es 2,3 veces mayor que la de la mortalidad infantil según la población en riesgo. Con las mismas consideraciones hechas respecto del índice de disimilitud aplicado a la distribución de la
mortalidad infantil, puede decirse que 466 defunciones maternas
(o 23,6% de todas las defunciones) tendrían que ser redistribuidas entre las regiones para obtener la misma razón de mortalidad materna (463,25 por 100.000 nacidos vivos) en cada región
del país (12). En este sentido, si todas las regiones hubieran registrado una tasa similar a la de la región con la menor mortalidad (Region I), la tasa de muertes maternas habría disminiudo
en 73,6% y generado una reducción de alrededor de 1.500 defunciones maternas del total de las 2.000 ocurridas; es decir, se habrían evitado unas ocho de cada 10 muertes maternas ocurridas.
Tanto proporcionalmente como en cifras absolutas el mayor número de defunciones maternas evitables corresponde a la Región
VI, Sur Occidente.
El riesgo de una muerte materna es cerca de siete veces mayor
en la Región VI Sur Occidente que en la Región I, Metropolitana.
Por otro lado, el riesgo de muerte materna en la Región VI Sur Occidente fue de 722,76 por 100.000 nacidos vivos más que el riesgo
en la Región I (12). El grado de cumplimiento del ODM 5,“mejorar la salud materna”, se refleja en una disminución de la tasa de
mortalidad materna de 248 por 100.000 nacidos vivos en 1989 a
153 por 100.000 nacidos vivos en 2000.
El cáncer de cuello del útero es la primera causa de defunción
en las mujeres en edad reproductiva (16). En 2003, 67,6% de las
mujeres notificaron haberse realizado un examen de Papanicolaou en algún momento de su vida (77,0% de las mujeres en la
zona urbana y 58,1% en la zona rural); entre las mujeres indígenas, 42,3%, y entre las no indígenas 73,7%.
En los hombres de 25 a 44 años de edad, la tasa de mortalidad
general fue de 5,94 por 1.000. Las principales causas de muerte
fueron los homicidios, con una tasa de 95 por 100.000, los eventos de intención no determinada (93 por 100.000), los trastornos
mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas (56,4 por 100.000), la cirrosis (55,2 por 100.000), la influenza y neumonía (41,3 por 100.000) y el VIH/sida (23,1 por
100.000) (10).
GUATEMALA
Reducción de las brechas en salud de los pueblos indígenas
La situación de salud de los pueblos indígenas, quienes representan 41% de la población de Guatemala, se encuentra en clara desventaja frente a la de la población no indígena. La mortalidad infantil entre los indígenas es mayor
(49 por 1.000 nacidos vivos) que la de los no indígenas (40 por 1.000) y lo mismo ocurre con respecto a la mortalidad
en la niñez, que es de 69 por 1.000 en el grupo indígena y de 52 por 1.000 en el no indígena, brecha que se mantiene
casi inalterable desde 1995. Entre las mujeres indígenas la mayor parte de las muertes maternas se producen debido
a que sus condiciones de vida son más precarias, sus tasas de fecundidad son más elevadas (con dos y tres hijos más
que las madres no indígenas) y reciben menor atención por personal médico.
La población maya, mayoritaria entre los pueblos indígenas, cuenta con servicios de medicina tradicional y alternativa que algunas organizaciones no gubernamentales ofrecen a nivel local. En el Ministerio de Salud existe el programa de medicina popular, tradicional y alternativa, que incluye esquemas de tratamiento a base de plantas medicinales. El Programa de Extensión de Cobertura del Ministerio de Salud está destinado a brindar cobertura a la
población que no tiene acceso a otros servicios de salud y se centra en los 12 departamentos con mayor proporción
de población indígena.
Salud de los adultos mayores (60 años y más)
La población de 60 años y más ha presentado un aumento sostenido en las últimas décadas. En 2002 este grupo de edades representaba 6,3% de la población total (1) y constituía 5% de la
población en la zona rural y 4% en la zona urbana. Se ha estimado que 6% de los mayores de 60 años viven solos y no cuentan
con apoyo familiar, tienen acceso limitado a los servicios de
salud y baja cobertura de la seguridad social; solo 12,2% reciben
una pensión o jubilación. Las primeras causas de muerte en los
hombres mayores de 65 años fueron: influenza y neumonía, enfermedades cerebrovasculares, desnutrición, anemias nutricionales, enfermedades isquémicas del corazón y complicaciones de
insuficiencia cardiaca. En las mujeres de 65 años y más las primeras cinco causas de defunción fueron: influenza y neumonía,
enfermedades cerebrovasculares, desnutrición y anemias crónicas, diabetes, y complicaciones de insuficiencia cardiaca.
Se calcula que 69,1% de los hombres y 75,3% de las mujeres trabajan en el sector informal de la economía. La Encuesta Nacional
de Empleo e Ingresos (ENEI) de 2002 indicó que 68,2% de los
hombres y 44,8% de las mujeres informaron que cumplían jornadas de más de 40 horas semanales (5). Solo 19,2% de los hombres y 15,9% de las mujeres que trabajan contaban con afiliación
al Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (5). Se estima que
34,1% de los niños de 7 a 14 años trabajan; 53,9% trabajan como
obreros, 38,2% realizan tareas familiares no remuneradas, 7,7%
trabajan por cuenta propia.
Se calcula que 2,7% de los niños de 7 a 9 años forman parte de
la población económicamente activa. El trabajo infantil en el país
es un fenómeno complejo y multicausal que abarca aspectos
como la pobreza, el desempleo y el subempleo de adultos, la falta
de servicios sociales básicos de carácter universal y la aceptación
cultural del trabajo infantil (19). Entre las actividades que llevan
a cabo se encuentran la elaboración de juegos pirotécnicos y el
picar piedra.
Salud de la familia
Existen en Guatemala 2.200.608 hogares, de los cuales 23%
están encabezados por mujeres. El 45% de los jefes de familia declaran haber aprobado algún año del nivel primario de escolaridad (4). Del total de habitantes del país, 35% son casados, 19%
viven en unión libre, 40% son solteros y 3,7% son divorciados, separados o viudos (4). En 2004 se registraron 53.860 matrimonios
y 1.888 divorcios (17,18).
Salud de los trabajadores
La población económicamente activa (de 10 años y más) se
estimó en 4.791.512 personas, de las cuales 63,7% son hombres.
Salud de las personas con discapacidad
En 2005, se estimó en 401.971 el número de personas que presentaban alguna discapacidad, correspondiente a una tasa de
37,4 por 1.000 en total, 39,2 por 1.000 en hombres y 35,6 por
1.000 en mujeres (20). Se calcula que 65,9% de los discapacitados
son no indígenas. El 52,8% de los hombres discapacitados están
casados, en comparación con 34,6% de las mujeres. Asimismo,
56,5% de los hombres discapacitados notificaron saber leer, en
comparación con 42,6% de las mujeres. Las discapacidades se
distribuyen de la siguiente manera: 27% visual, 22,8% musculoesquelética, 18,1% auditiva y 12,6% mental. El 42,6% de los dis-
399
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
capacitados notificaron que nunca habían recibido atención médica por su discapacidad y la razón más frecuentemente mencionada fue la falta de dinero.
Salud de los grupos étnicos
Los grupos indígenas constituyen 41,2% de la población nacional, y los mayas representan 95,7% de la población indígena.
Los departamentos con mayor porcentaje de población indígena
son: Totonicapán (98%), Sololá (96%), Alta Verapaz (93%) y El
Quiche (89%) (1,3).
Hay claras diferencias entre la situación de salud de la población indígena y la no indígena. La mortalidad infantil en la etnia
indígena (49 por 1.000) es mayor que la del grupo no indígena
(40 por 1.000); lo mismo ocurre con respecto a la mortalidad en
la niñez, que es de 69 por 1.000 en el grupo indígena y de 52 por
1.000 en el grupo no indígena (esta brecha se mantiene casi inalterable desde 1995).
Entre las mujeres indígenas, la mayor parte de las muertes maternas se producen debido a que sus condiciones de vida son más
precarias, sus tasas de fecundidad son más elevadas (tienen entre
dos y tres hijos más que las madres no indígenas) y reciben menor
atención por personal médico. La razón de mortalidad materna
en el grupo indígena fue tres veces mayor que en el grupo no indígena (211 por 100.000 nacidos vivos frente a 70 por 100.000 nacidos vivos). El uso de anticonceptivos es menor entre las mujeres
indígenas (23,8% frente a 52,9% de las no indígenas).
Las coberturas de agua potable oscilan según los diferentes
grupos indígenas entre 62,0% y 77,8%, y las de saneamiento
entre 64,9% y 79,2% (3).
Salud de la población migrante
Cada año se produce una importante migración temporal de
trabajadores agrícolas principalmente de la región noroccidental
y de algunas partes del oriente del país hacia las zonas de producción de cultivos de exportación (caña de azúcar y café). En
2004 la población migrante fue de 881.324 personas y se brindó
asistencia sanitaria a 18.894 personas de este grupo (21). El envenenamiento por plaguicidas, las enfermedades transmitidas
por vectores, las picaduras de insectos y serpientes, las enfermedades gastrointestinales por falta de agua y saneamiento, y el escaso acceso a los alimentos son las condiciones prevalecientes
para este grupo de población.
CONDICIONES Y PROBLEMAS DE SALUD
ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
Enfermedades transmitidas por vectores
La malaria se presenta sobre todo en el norte del país. En
2005 se diagnosticaron por laboratorio un total de 39.571 casos,
400
con un índice parasitario anual (IPA) de 4,94 por 1.000 habitantes; 53,3% de los casos se registraron en el departamento de Alta
Verapaz, 25,85% en Petén y 5% en Ixcán (22,23); 17,1% de los
casos correspondieron a menores de 5 años, 32% al grupo de 5 a
14 años de edad, y 40% al de 15 a 49 años. La incidencia es mayor
en el sexo masculino (54% de los casos). El agente responsable
fue Plasmodium vivax en 96% de los casos. Los vectores presentes en las zonas de transmisión son Anopheles albimanus, A. pseudopuntipennis y A. darlingi. Las acciones de detección y tratamiento se llevan a cabo en el ámbito comunitario. Hubo siete
defunciones por malaria en 2003 y una en 2004 (11, 21). En 2002,
el IPA para todo el país fue de 7,37 por 1.000; en las regiones de
alto riesgo llegó a 44,66 por 1.000. De un total de 197.113 láminas
tomadas en 2002, 35.540 fueron positivas (18,03%) (23). El índice de morbilidad y mortalidad maláricas pasó de 0,4 en 1990 a
3,1 por 1.000 en 2002 (empeoró casi 8 veces). Puesto que este es
uno de los indicadores utilizados para evaluar el avance en
cuanto al cumplimiento del ODM 6 (combatir el VIH/sida, la malaria y otras enfermedades) será preciso redoblar los esfuerzos
para alcanzar ese objetivo.
El dengue se presenta en 80% de las zonas del país, aunque
57% de los casos se concentran en las áreas sanitarias de Guatemala, Alta Verapaz, Escuintla, Zacapa y Petén Norte. En 2003 se
diagnosticaron por laboratorio un total de 828 casos y en 2005,
688 (24). La mayoría de los casos correspondieron a personas de
15 a 30 años de edad. En 2003 hubo cuatro casos de dengue hemorrágico y una defunción. El 52% de los casos correspondieron
a hombres. En Guatemala circulan los cuatro serotipos; el diagnóstico serológico está centralizado en el Laboratorio Nacional
de Salud.
Hay siete zonas de riesgo para la enfermedad de Chagas en el
país: Huehuetenango, Ciudad de Guatemala Sur, Santa Rosa, Escuintla, Sololá, Chimaltenango y Suchitepéquez. La prevalencia
en niños menores de 14 años de edad es de 5%. Se tamiza para
Chagas el 100% de la sangre para transfusiones. En 2001, Rhodnius prolixus se encontraba en 241 comunidades del país y en
2005 no estaba presente en ninguna. Hasta 2005 se fumigaron
1.996 comunidades infestadas con dos ciclos de rociado, equivalentes a una cobertura de 100% de las comunidades infestadas.
Triatoma dimidiata ha disminuido sus índices de infestación domiciliaria a 2,7% en 2005. La seroprevalencia del Tripanosoma
cruzi en donantes de sangre en 2004 era de 1,4% y en 2006, de
0,011% (25).
La oncocercosis está presente en nueve áreas de salud del país
(Chiquimula, Zacapa, Jalapa, Jutiapa, El Progreso, Huehuetenango, Santa Rosa, Baja Verapaz y Quiché). La estrategia principal de intervención es la administración de tratamientos con
Mectizan. En 2003, hubo 160.418 personas elegibles, equivalente
a 320.836 tratamientos en 518 comunidades endémicas (26). A
partir de 2002, Guatemala sobrepasó la meta de 85% de cobertura de tratamiento, llegando a 91% en la primera ronda y a 95%
en la segunda ronda; en 2003, ambas llegaron a 96%.
GUATEMALA
Enfermedades inmunoprevenibles
Las elevadas y progresivas coberturas de vacunación en el
país han permitido reducir la incidencia de enfermedades inmunoprevenibles. En efecto, el último caso de poliomielitis paralítica apareció en 1990 y el último caso de sarampión confirmado por laboratorio se registró en 1997. La difteria ha
desaparecido y el tétanos neonatal dejó de ser un problema de
salud pública en el decenio de 1990. De igual manera, la meningitis tuberculosa se redujo en forma notoria. Los casos y las
muertes debidos a la tos ferina han sido los más bajos hasta el
presente y los brotes se han concentrado en algunos municipios
específicos. Estos avances han contribuido al logro del ODM 4,
referido a reducir la mortalidad infantil. En 2005, las coberturas
administrativas de vacunación a nivel nacional para menores de
1 año fueron: pentavalente (DTP + HepB + Hib: difteria, tos ferina, tétanos, hepatitis B y Haemophilus influenzae tipo b), 2%;
VPO (vacuna antipoliomielítica oral, Sabin), 92%; BCG (vacuna
de bacilo Calmette-Guérin), 96%; y SRP (vacuna triple viral: sarampión, rubéola y paperas), 93%, esta última en niños de 12 a
23 meses. El país cumple la mayoría de los indicadores para la
vigilancia de parálisis flácidas agudas y de vigilancia integrada
de sarampión y rubéola.
Un estudio retrospectivo realizado en 2005 identificó 45 casos
compatibles con el síndrome de rubéola congénita y cinco confirmados, y se ha proyectado en 2.225 el número de casos en los
próximos 15 años. La campaña para vacunar a 7,4 millones de
personas con la vacuna SR (doble viral: sarampión y rubéola) ha
sido programada para comienzos de 2007.
En 2005, durante la Semana de Vacunación de las Américas
(SVA), se introdujo la vacuna pentavalente, de manera que el
número de antígenos del esquema básico de vacunación pasó
de ocho en 2001 a 10 en 2005.Adicionalmente, se está evaluando
la incorporación de la vacuna contra la influenza en 2007 y el
rotavirus. Las SVA de 2003, 2004 y 2006 estuvieron dedicadas
a llegar a las comunidades de difícil acceso (rurales, indígenas
y urbano-marginales) y a mejorar las coberturas en los municipios críticos. El programa enfrenta los retos de ampliar el espacio fiscal a fin de asegurar la sostenibilidad, movilizar recursos para mejorar la cadena de frío e introducir nuevas vacunas,
y alcanzar y mantener altas coberturas en la mayoría de los
municipios.
Enfermedades infecciosas intestinales
Las enfermedades intestinales, definidas como “parasitosis intestinal” y como “enfermedad diarreica aguda”, ocuparon el segundo y tercer lugar como causas de morbilidad general (responsables de 17,2% del total de causas) y de morbilidad en el
grupo de 1 a 4 años (responsables de 22,8% del total de causas)
en 2003 (11). En el grupo de menores de 1 año el síndrome diarreico agudo ocupó el segundo lugar y el parasitismo intestinal el
sexto. En 2003 se notificaron un total de 408.973 casos. La tasa de
morbilidad general por esta causa fue de 3.383 por 100.000 habi-
tantes. En 2004 se registraron 3.636 muertes por enfermedad
diarreica aguda, 51% en hombres y 24% en menores de 1 año. La
tasa de mortalidad general por diarrea fue de 42,9 por 100.000
habitantes.
Enfermedades crónicas transmisibles
En 2005 se diagnosticaron 3.727 casos nuevos de tuberculosis en todas sus formas. Esta cifra corresponde a 23,7% de los
casos esperados según la Organización Mundial de la Salud
(OMS), y refleja la necesidad de mejorar la búsqueda y detección de casos (27). Fueron diagnosticados por laboratorio 2.420
casos con baciloscopia positiva (BK+), lo que representa una
tasa de 17,75 por 100.000 habitantes, que corresponden a 48%
de los esperados según estimaciones de la OMS. En los últimos
14 años, la tendencia de casos nuevos de tuberculosis en todas
las formas (pulmonares con baciloscopia positiva para bacilos
ácido alcohol resistente BAAR+, extrapulmonares y pediátricos) ha tenido un comportamiento horizontal, con tasas que oscilan entre 19,80 (2001) y 27,33 (2005) por 100.000 habitantes
para todas las formas de tuberculosis, y entre 14,30 (2001) y
17,75 (2005) para las formas BK+ (27). Existe una baja detección en los servicios de salud (48%) y regulares tasas de curación (75%), y aún no se alcanzan las metas mundiales y nacionales sugeridas (75% de detección y 85% de curación). Hay una
débil estructura de red de laboratorios. El incremento de casos
se ha visto influido por la presencia de la coinfección con el
VIH/sida, que se presenta en 25% a 30% de los pacientes VIH
positivos. Existe una polifarmacorresistencia primaria de 3%
(27). Se observan avances en relación con el ODM 6 (combatir el
VIH/sida, la malaria y otras enfermedades), medidos por la tasa
de morbilidad asociada a la tuberculosis por 100.000, que pasó
de 32 en 1990 a 24 en 2001.
La lepra se diagnostica por demanda espontánea en servicios
que no dependen del Ministerio de Salud. Se ha diagnosticado un
caso anual en los últimos cuatro años.
Infecciones respiratorias agudas
Las infecciones respiratorias agudas constituyen la primera
causa de morbilidad y mortalidad en el país. En 2003 se presentaron 1.306.255 casos, con una tasa de 1.059 por 10.000 habitantes (107). De ellos, 60% correspondieron a menores de 5 años. La
mortalidad general por neumonía es de 9,19 por 10.000 habitantes, más frecuente en la zona rural y en hijos de madres con
menor nivel educativo. La tasa de mortalidad general fue de
95,4 por 100.000 habitantes (10). Las infecciones respiratorias
agudas ocuparon el tercer lugar como causa de defunción en el
grupo de adultos de 15 a 44 años de edad, y el primer lugar en
el grupo de 45 años y más.
Durante 2002 se presentó un brote de influenza en escolares
en la ciudad capital. Se encontró el virus influenza A H1N1 Nueva
Caledonia y también virus influenza B (B/Brisbane/32/2002/like
viruses).
401
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
VIH/sida y otras infecciones de transmisión sexual
Se notificaron 8.685 casos de sida (tasa según casos notificados
de 79,4 por 100.000 habitantes) entre enero de 1984 y agosto de
2005 (28). Los siguientes departamentos concentran 77% de los
casos: Suchitepéquez (tasa de 150,1 por 100.000 habitantes), Guatemala (149,5), Izabal (136,8), Escuintla (128,2), Retalhuleu
(127,1) y Quetzaltenango (109,7). La razón de masculinidad ha
variado de 8:1 en 1988 a 2:4 en 2005. Este marcado descenso se
inició en 1997. La epidemia tiende a crecer en la población general. Al grupo de 15 a 49 años de edad le corresponden 83,2% de
todos los casos, y al de 20 a 34 años, 52,1% de todos los casos. La
vía de transmisión más frecuente es la sexual, con 94,4%, y la de
madre a hijo 5% (28).No hay informe de casos de transmisión por
uso de drogas inyectables. La principal forma de transmisión es
por vía sexual, y los estudios demuestran que los grupos con
mayor prevalencia son el de hombres que tienen sexo con hombres
(HSH) y el de mujeres trabajadoras del sexo (MTS); ellos se han
convertido en la población puente para la transmisión a grupos de
heterosexuales y a mujeres no dedicadas al comercio del sexo, lo
cual también ha incrementado el número de casos por transmisión vertical. La cobertura de tratamiento con antirretrovirales en
adultos fue de 68%. Se observan avances en cuanto al cumplimiento de la ODM 6, medido por el indicador de la tasa de uso de
anticonceptivos, que ha pasado de 4,5% en 1987 a 57% en 2002.
Las demás infecciones de transmisión sexual se atienden en
los servicios de salud por demanda espontánea de la población.
Estudios puntuales han encontrado una prevalencia de sífilis de
13% en HSH y 10% en MTS. Las trabajadoras del sexo tienen una
prevalencia de 21,9% para cualquier otra infección de transmisión sexual. No se ha logrado ampliar la cobertura en los niveles
locales del uso de la estrategia de manejo sindrómico de estas infecciones.
Zoonosis
En 2004, se encontraron 20 casos de animales seropositivos
sin sintomatología clínica para el virus del Nilo Occidental, en
los cuales no fue posible realizar un aislamiento viral. Se realiza
vigilancia activa y pasiva de todos los casos con sintomatología
por medio del sistema de vigilancia epidemiológica zoosanitaria
de la Unidad de Normas y Regulaciones, del Ministerio de Agricultura, Ganadería y Alimentación (MAGA) (29).
En los últimos años la incidencia de brucelosis aumentó de
10 casos en 2002 a 49 en 2005. El MAGA trabaja con brigadas y
epidemiólogos zoosanitarios en todo el país. El monitoreo de
leche en plantas procesadoras de productos lácteos permitió detectar una positividad para la prueba de anillo en leche de 9% en
808 fincas muestreadas (29).
En 2005 se inició el muestreo para tuberculosis bovina y se
hallaron 12 casos, declarándose 171 hatos en control y 0 hatos libres. Existe un programa de monitoreo y control dentro del
MAGA (29). Se mantiene la vigilancia de leptospirosis con búsqueda de casos con sintomatología posiblemente vinculada a esta
402
enfermedad. No se han encontrado casos entre 2001 y 2005, aunque sí se han hallado animales seropositivos y se ha recomendado la vacunación preventiva de la población equina (29).
Aunque no se han registrado casos de fiebre aftosa, se mantiene una vigilancia de todos los casos con sintomatología similar, ya que en Guatemala hay estomatitis vesicular, y la aftosa se
puede confundir con esta enfermedad (29). Se ha presentado
en el país la influenza aviar de baja patogenicidad H5N2, por lo
que todos los casos sospechosos son objeto de seguimiento en el
marco del Programa de Sanidad Avícola (29).
La encefalitis espongiforme bovina nunca se ha registrado
en el país, pero se mantiene su vigilancia activa. Se han encontrado animales seropositivos para encefalitis equina venezolana,
un caso en 2004 y uno en 2005. Se mantiene la vigilancia activa
de esta enfermedad y se ha recomendado la vacunación preventiva de la población equina (29).
No se registró ningún caso de rabia humana entre 2002 y
2004. En 2005 se comunicó un caso de rabia humana por mordedura de perro en un niño procedente de la zona periurbana de la
ciudad de Guatemala. La infección afecta sobre todo a las especies canina y bovina, con tendencia estable desde 2002 a 2004,
hallándose aproximadamente 93 canes y 6 bovinos positivos por
laboratorio. Las coberturas de vacunación canina se han mantenido entre 62% y 70% entre 2002 y 2005.
ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES
Enfermedades nutricionales y del metabolismo
En 2002, 49,3% de los niños de 3 a 59 meses de edad presentaron desnutrición crónica en comparación con 46,4% en 1998
y 57,9% en 1987, y la desnutrición crónica severa afectó a 21,2%
de este grupo de edad. La desnutrición crónica es más grave en
los niños de madres indígenas (69,5%) que en los niños no indígenas (35,7%) (4) y es hasta tres veces mayor entre los hijos de
madres sin educación: 64,8% de las madres de niños desnutridos
no han recibido educación formal, y solo 18,4% de las madres
con educación secundaria o más tienen hijos desnutridos (4). Se
ha demostrado que los niños provenientes de familias que poseen menos de 14.000 m2 de tierra (1,4 hectáreas) presentan un
riesgo 3,2 veces mayor de desnutrición que los que pertenecen a
familias que poseen más de 35.000 m2 (3,5 hectáreas).
Por otra parte, 22,1% de las mujeres embarazadas con hijos
menores de 59 meses son anémicas. Hay una diferenciación entre
las madres que viven en la zona urbana (18%) y las que viven en
la zona rural (24,1%). De las madres que completan la educación
secundaria o superior, 14,4% presentan anemia, en comparación
con 21,8% de las que carecen de educación.
Entre los escolares la desnutrición crónica alcanzó 48,8%. Estudios de consumo en niños de esta edad indican que solo 16%
de ellos reciben las calorías requeridas y 35% las proteínas requeridas; apenas 2% reciben el hierro suficiente. De los menores
GUATEMALA
de 3 años, 38% tienen niveles de hierro por debajo de 11 g/dl. La
anemia es significativamente mayor en los niños más pequeños.
La deficiencia de vitamina A en menores de 5 años es de 15,8%
(retinol sérico menor a 20 µg/dl) (30). Se registró 49% de retraso
de crecimiento en escolares de primer grado (31).
El 1,9% de mujeres de 15 a 49 años de edad tienen un índice
de masa corporal (IMC) menor de 18,5. Las mujeres que viven en
las regiones de Petén (4,1%), suroriental (3,8%) y central (3,1%)
presentan los porcentajes más altos de bajo peso (4). La estatura
promedio de la mujer guatemalteca en 2002 fue de 149,2 centímetros y 25,4% de las mujeres no llegan al valor crítico de 145
centímetros. Asimismo, 47,5% de las mujeres indígenas miden
menos de 145 centímetros, en comparación con 15,2% de las no
indígenas. Las mujeres con educación secundaria y superior tienen en promedio 7 cm más de talla que las mujeres sin educación. Presentan anemia por deficiencia de hierro 22,1% de las
mujeres embarazadas y 20,2% de las no embarazadas.
La lactancia materna está disminuyendo constantemente conforme aumenta la edad del niño; solo se encuentra en forma exclusiva hasta los cinco meses y es mayor en la zona rural (58,5%)
y en la etnia indígena (63,3%), en comparación con la zona urbana (34,7%) y el grupo no indígena (40,4%).Además, esta práctica es mayor en la región noroccidental y sudoccidental (70,8%
y 62,9%, respectivamente), y menor en las regiones metropolitana (36,2%) y nororiental (36,4%) (4).
En el período 2001–2003, la diabetes ocupó el octavo lugar de
mortalidad general, con una tasa de 19,9 por 100.000 habitantes;
en la población femenina, la diabetes ocupa el quinto lugar de
mortalidad, con una tasa de 22 por 100.000. Un estudio realizado
en 2002 en la zona periurbana de la ciudad de Guatemala (Villa
Nueva) halló una prevalencia de diabetes de 8,4% en ambos
sexos y en grupos de población mayor de 40 años. El sobrepeso
afecta a 80% de la población estudiada y la obesidad a 44%,
mientras que 54% no realiza suficiente actividad física.
Enfermedades cardiovasculares
En el período 2001–2003 las enfermedades cerebrovasculares y las enfermedades isquémicas del corazón ocuparon el
séptimo y noveno lugar de mortalidad general, con tasas de 20,7,
19,9 y 18,8 por 100.000 habitantes, respectivamente. En la población masculina, la enfermedad isquémica del corazón presentó
una tasa de 21,4 por 100.000 habitantes y las enfermedades cerebrovasculares una tasa de 20,9 por 100.000. En la población femenina, las enfermedades cerebrovasculares ocupan el sexto
lugar, con 20,6, y las enfermedades isquémicas del corazón presentaron una tasa de 16,4 por 100.000 (10). El análisis según regiones revela que la distribución de las enfermedades crónicas
varía marcadamente, ya que son más comunes en la Región I y III
(metropolitana y nororiental) y menos comunes en la VI y VII
(sudoccidental y noroccidental).
Un estudio realizado en 2002 en la zona periurbana de la
ciudad de Guatemala (Villa Nueva) encontró una prevalencia de
hipertensión arterial de 13%, que afectaba en forma similar
a ambos sexos y a los grupos de población mayores de 40
años.
Neoplasias malignas
El Registro Nacional de Cáncer, que consigna los casos atendidos en el Instituto Nacional de Cáncer (no de base poblacional),
notificó en 2003 un total de 2.303 casos (1.444 en mujeres y 559
en hombres) (32). Las localizaciones más frecuentes en las mujeres fueron el cuello del útero (47,5%), la mama (14,7%) y la piel
(7,3%), y en los hombres la próstata (13,1%), la piel (12,3%) y el
estómago (10,0%) (32).
OTRAS ENFERMEDADES O PROBLEMAS DE SALUD
Desastres
En el período 1996–2000 se produjeron 564 inundaciones,
sobre todo en la Vertiente del Pacífico. La tormenta tropical Stan
de octubre de 2005 causó la muerte de 1.514 personas y resultaron damnificadas 2.723.000 (33); además, causó pérdidas económicas por aproximadamente US$ 988 millones, de los cuales
42,6% corresponden a daños en acervos, y el resto a pérdidas en
los flujos económicos posteriores al desastre. El impacto se concentró en la infraestructura (45%), los sectores productivos
(27%) y los sectores sociales (15%). Los departamentos más
afectados fueron San Marcos y Retalhuleu (13).
Violencia y otras causas externas
La seguridad pública se considera un tema de alta prioridad
para la población guatemalteca. En 2003 se registraron 29.436
hechos delictivos (que atentan contra la integridad física de las
personas y van en contra de la ley) en el país, de los cuales el
85,9% del total afectaron a hombres; 14,4% (4.237) correspondieron a homicidios, de los cuales 43% se concentraron en la
Ciudad de Guatemala (34). Se notificaron lesiones, atentados
contra el patrimonio, delitos sexuales y delitos contra la libertad.
Desde 2001, se ha registrado una oleada de asesinatos de mujeres
jóvenes, lo cual ha llevado a la investigación de feminicidios (Figura 4). Entre 2002 y 2004 ha habido un aumento de 56,8% en
homicidios a mujeres.
Según el informe de crímenes contra mujeres en Guatemala
(35), el porcentaje de víctimas femeninas fue de 17,5% en menores de 13 años; de 11,9% en el grupo de 14 a 17 años; de 25,5% en
el de 18 a 25 años; 44,5% en el de 26 a 59 años, y de 5,8% en el de
60 años y más.
Con respecto a la seguridad vial, en 2004 se registraron 4.680
accidentes de tránsito y en 2005, 5.127. En 2002, el número de defunciones fue de 692 y el de lesionados, 4.336, mientras que en
2004 las cifras correspondientes fueron 581 y 2.586. Se estima
que circulan en el país 1 millón de vehículos automotores, con un
crecimiento anual de 30%.
403
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
FIGURA 4. Número de denuncias recibidas y causas
iniciadas por homicidio en la Fiscalía de la Mujer,
Guatemala, 2001–2004.
presentaron una fluorosis leve; 2,5%, moderada y 0,3%, severa,
mientras que 3,8% de las mujeres registraron una fluorosis leve;
2,0%, moderada y 0,4%, severa.
600
497
Número de feminicidios
500
300
Políticas y planes de salud
383
400
303
317
2001
2002
200
100
0
2003
2004
Fuente: Guatemala, Instituto Nacional de Estadística. Hechos delictivos año 2003.
Adicciones
Entre los jóvenes de 12 a 19 años de edad, 52% consumían alcohol, 42% cigarrillos, 18% usaban tranquilizantes, 8% estimulantes, 4% marihuana, 2% inhalantes, 2% cocaína, 1% crack y
1% éxtasis (36). De los que consumían alcohol, 44% han experimentado al menos un problema relacionado con ese consumo, y
18% han llegado a embriagarse. El 15% del total de jóvenes han
enfrentado problemas relacionados con el consumo de otras
drogas (36). La edad promedio del primer consumo de alcohol,
cigarrillos e inhalantes fue de 12,5 a 13,5 años. Para otras drogas, el primer consumo fue uno o dos años más tarde. El uso de
alcohol se relaciona fuertemente con el consumo de drogas ilícitas, con una probabilidad ocho veces mayor en los que lo han
consumido.
Contaminación ambiental
En 2002 se importaron 11.277,57 toneladas de plaguicidas al
país, en un claro ascenso respecto de 2000, cuando se importaron 10.429,22 toneladas. En 2002 se registraron 1.116 intoxicaciones (9,3 por 100.000) en la población general y 238 muertes
(1,98 por 100.000). La letalidad de las intoxicaciones es de
21,3% (37). En 2004 se notificaron 1.043 intoxicaciones por plaguicidas, de las cuales las causadas por organofosforados y herbicidas fueron las más comunes. Correspondieron a hombres
71% de las intoxicaciones, y 2% afectaron a niños menores de
5 años. Las intoxicaciones laborales representaron 43,4% de los
casos (21).
Salud oral
En 2002, el índice de dientes cariados, perdidos, obturados
(CPO) a los 12 años de edad fue de 4,9% para los hombres y 5,5%
para las mujeres. Según el índice de Dean, 2,7% de los hombres
404
RESPUESTA DEL SECTOR SALUD
El Plan de Gobierno para el período 2004–2008 establece los
Lineamientos Básicos y las Políticas de Salud. Las políticas actuales de salud incluyen: el fortalecimiento del papel rector del
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social; la satisfacción de
las necesidades de salud de la población; el fortalecimiento del
proceso de desconcentración y descentralización; la adquisición
y provisión de insumos en forma oportuna; la modernización del
sistema de gestión administrativa-financiera y de planificación
del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social; el fortalecimiento del desarrollo y administración de los recursos humanos
en salud; la promoción de acciones de apoyo al saneamiento del
medio que mejoren la calidad de vida de la población; la protección de la población de los riesgos inherentes al consumo y exposición de alimentos, medicamentos y sustancias nocivas para
la salud (38).
El Plan Estratégico del Instituto Guatemalteco de Seguridad
Social (IGSS) para el período 2004–2008 está dirigido a producir cambios fundamentales en la institución, orientados a elevar
la competitividad, la eficacia y la calidad del trabajo institucional dentro de un marco ético, de estabilidad y crecimiento. Los
objetivos estratégicos proponen orientar la prestación de servicios oportunos, eficientes y de calidad para la satisfacción del
derechohabiente; optimizar el recurso humano; garantizar la
transparencia en la administración de los recursos financieros;
racionalizar el gasto, y entregar en forma oportuna los subsidios
y pensiones.Además de estos, existe un sexto objetivo de uso interno para mejorar la imagen institucional (39).
La tercera política de salud se refiere al fortalecimiento del
proceso de desconcentración y descentralización de las competencias, responsabilidades, recursos y poder de decisión hacia las
áreas de salud y los hospitales establecidos en el Reglamento Orgánico Interno. Este reglamento lo aplica el Ministerio de Salud
mediante un nuevo modelo de gestión administrativa-financiera
y de planificación, en la que se definen las competencias gerenciales de la Dirección de Área. El Sistema Integral de Atención en
Salud (SIAS) extendió la cobertura de un paquete básico de servicios de salud a 3,2 millones de habitantes de la zona rural que
anteriormente no contaban con este servicio (40).
En 2002 y 2003 se realizó la evaluación de las funciones esenciales en salud pública, cuyos resultados reflejaron una mejoría
en las funciones de monitoreo, evaluación y análisis de la situación de salud (FE 1), vigilancia, investigación y control de riesgos
y daños en salud pública (FE 2), y reducción del impacto de las
emergencias y de los desastres sobre la salud (FE 11).
GUATEMALA
El marco legal que rige el accionar del sector salud es el Código
de Salud, Decreto 90–97, que organiza y regula todas las acciones
en esta área; sin embargo, otras normas legislativas también de-
terminan el quehacer de la salud. En el cuadro 2 se presentan las
principales leyes que reglamentan las actividades en el sector
salud (41).
CUADRO 2. Principales leyes y disposiciones sobre salud, Guatemala.
Ley
Fecha de aprobación
Objetivo
Ley de Desarrollo Social
Octubre 2001
Crear un marco jurídico que permita implementar los procedimientos legales y de
políticas públicas para llevar a cabo la promoción, planificación, coordinación,
ejecución, seguimiento y evaluación de las acciones gubernativas y del Estado
encaminadas al desarrollo de la persona humana en los aspectos social, familiar,
humano y su entorno, con énfasis en los grupos de especial atención.
Ley General de
Descentralización
Abril 2002
Desarrollar el deber constitucional del Estado de promover en forma sistemática
la descentralización económica-administrativa, para lograr un adecuado desarrollo del país.
Ley de Consejos de Desarrollo
Urbano y Rural
Marzo 2002
Consolidar el sistema de consejos de desarrollo como el principal medio de participación. Considera que el sistema de consejos de desarrollo es el medio principal de participación de la población maya, xinca y garífuna y la no indígena, en la
gestión pública para llevar a cabo el proceso de planificación democrática del desarrollo, tomando en cuenta los principios de unidad nacional, multiétnica y pluricultural y multilingüe de la población guatemalteca.
Ley de Seguridad Alimentaria
Nutricional
2005
Impulsar acciones políticas tendientes a combatir la pobreza extrema y fortalecer
la seguridad alimentaria y nutricional en el país.
Firma del Convenio Marco para Noviembre 2003,
el Control del Tabaco
ratificado noviembre
2005
Proteger a las generaciones actuales y futuras de los efectos dañinos del tabaco.
Primer tratado internacional de la salud pública que cuenta con el apoyo unánime
de 192 países.
Ley de Propiedad Industrial
2000, con modificaciones posteriores
Proteger la creatividad intelectual que tiene aplicación en la industria y el comercio. La ley contempla la definición de “producto nuevo” y mantiene la protección
de datos de prueba por cinco años.
Reglamento de la Ley de Servicios de Medicina Transfusional
y Bancos de Sangre
2003
Impulsar la creación del Programa de Bancos de Sangre. Posteriormente, mediante el Acuerdo Ministerial AM955-2006 pasó a ser el Programa de Medicina
Transfusional y Bancos de Sangre
Acuerdo Ministerial sobre la
2004
Renovación del Compromiso de
Atención Primaria de Salud
Renovar el compromiso de lograr la salud de todos y para todos mediante el fortalecimiento de la atención primaria de salud en el marco del cumplimiento de los
Acuerdos de Paz.
Ley para prevenir, sancionar y
1996
erradicar la violencia intrafamiliar y en contra de las mujeres
Regular la aplicación de medidas de protección necesarias para garantizar la vida,
la integridad, la seguridad y la dignidad de las víctimas de violencia intrafamiliar.
Brindar protección especial a mujeres, niños, niñas, jóvenes, ancianos y ancianas
y personas, discapacitadas, tomando en consideración las situaciones específicas de cada caso. Las medidas de protección se aplicarán independientemente
de las sanciones específicas establecidas por los Códigos Penal y Procesal Penal,
en el caso de hechos constitutivos de delito o falta.
Ley de VIH/sida
Crear un marco jurídico que permita aplicar los mecanismos necesarios para la
educación, prevención, vigilancia epidemiológica, investigación, atención y seguimiento de las infecciones de transmisión sexual, el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), así como garantizar el respeto y la promoción, protección y defensa de los derechos humanos
de las personas afectadas por estas enfermedades.
Diciembre 2000
405
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
Estrategias y programas de salud
Entre las estrategias de salud del período 2004–2008 se destacan: la modernización gerencial del Ministerio de Salud; el sistema de control de calidad del gasto; la optimización de los recursos financieros y humanos; el desarrollo del recurso humano;
la descentralización y desconcentración; la participación ciudadana; la aplicación del marco legal vigente; la coordinación intra
y extrasectorial; la extensión de cobertura de servicios a grupos
más vulnerables; la cooperación técnica y financiera y la provisión de medicamentos (38).
Se han establecido 17 prioridades de salud según el perfil de
vulnerabilidad y riesgo, que incluyen: mortalidad materna y neonatal; desnutrición; enfermedades transmisibles, que incluyen
las respiratorias, las transmitidas por agua y alimentos, las transmitidas por vectores, las inmunoprevenibles, las zoonosis, la tuberculosis, y las de transmisión sexual [VIH/sida]); enfermedades no transmisibles: accidentes y violencia, enfermedades
crónicas y degenerativas, adicciones, intoxicación por plaguicidas, enfermedad bucodental, salud mental; desastres y atención
a la demanda. Todas ellas hacen hincapié en los grupos poblacionales de mayor vulnerabilidad y riesgo.
mala y los no lucrativos lo conforman las organizaciones no
gubernamentales.
En 2004 se estimó que 18,3% de la población asegurada por el
IGSS eran mujeres. Los seguros privados tienen poca cobertura;
únicamente las aseguradoras contra todo riesgo ofrecen servicios
de salud respaldadas por una red de proveedores. Existen algunas
asociaciones de médicos y centros hospitalarios que han organizado esquemas de prepago (42).
Con respecto a la atención de salud de los grupos étnicos, la
población maya cuenta con servicios de medicina tradicional y
alternativa que algunas organizaciones no gubernamentales
ofrecen a nivel local. Dentro de la estructura del Ministerio existe
el programa de medicina popular, tradicional y alternativa, que
incluye esquemas de tratamiento a base de plantas medicinales
(43). El Programa de Extensión de Cobertura del Ministerio de
Salud Pública y Asistencia Social está destinado a brindar cobertura a la población que no tiene acceso a otros servicios de salud
y se centra en los 12 departamentos con mayor proporción de población indígena (4).
Servicios de salud pública
Organización del sistema de salud
El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social constituye
el ente rector del sector salud y uno de sus principales proveedores de servicios. Adicionalmente, participan en el sector público las municipalidades, las universidades, los Ministerios de
Gobernación y Defensa, los fondos sociales y el Fondo Nacional
para la Paz. El Instituto Guatemalteco de Seguridad Social
(IGSS) atiende a la población trabajadora y sus beneficiarios,
pensionados y jubilados mediante la ejecución de los programas
de Accidentes, Invalidez, Vejez y Sobrevivencia en 22 departamentos del país, y de Maternidad y Enfermedad Común en 19
departamentos (39). En el componente privado del sector salud
participan centros diagnósticos, hospitales y consultorios médicos privados.
El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social provee servicios a aproximadamente 70% de la población. El IGSS cubre a
18,4%, y el sector privado brinda servicios a un segmento pequeño de la población (aproximadamente 12%).
El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social se estructura en 29 Direcciones de Áreas de Salud. La ejecución presupuestaria se lleva a cabo a través de las Direcciones de Áreas de
Salud y de Hospitales. La atención de salud se realiza por medio
de establecimientos proveedores organizados en redes con distintos grados de complejidad y capacidad de resolución. El IGSS
tiene desconcentrada la red de servicios de acuerdo a los programas de salud que otorga.
Los servicios de salud privados se clasifican en lucrativos y
no lucrativos. Los primeros cuentan con una red de servicios
hospitalarios concentrada en 50% en el departamento de Guate-
406
La cobertura se ha extendido para brindar atención en forma
gratuita a la población más postergada bajo la modalidad de un
paquete de 26 servicios básicos de salud. El modelo de atención
empleado se diseñó de acuerdo con las características poblacionales del país: multilingüe, multiétnica y pluricultural. En 2005
se atendieron a 184 municipios con 394 jurisdicciones de aproximadamente 10.000 habitantes cada una. El 60% de la población
atendida es indígena. La unidad geográfica básica es una jurisdicción que está a cargo de un equipo básico integrado por médicos, una enfermera y personal comunitario. El seguro social en
dos departamentos (Escuintla y Suchitepéquez) ha puesto en
práctica la estrategia de extensión de cobertura a la población
abierta con actividades de promoción, fomento y prevención de
salud.
El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social cuenta con
los siguiente programas: atención maternoinfantil, enfermedades transmisibles, enfermedades no transmisibles, problemas de
índole social (violencia y adicciones) y seguridad alimentaria y
nutricional, los cuales se implementan en todos los servicios de
atención de salud, de acuerdo al nivel de complejidad. El seguro
social incluye dentro de sus programas actividades de prevención de enfermedades en las áreas de salud reproductiva, accidentes y enfermedad común, así como actividades de asesoría y
educación a los diferentes grupos de consultantes.
El Departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud
Pública y Asistencia Social cuenta con una red nacional de epidemiólogos en áreas de salud y hospitales (44). Adicionalmente,
posee laboratorios en el segundo nivel de atención, cuya responsabilidad recae en los procesos de laboratorio clínico básico. El
tercer nivel se fortalece con tecnología química, hematológica y
GUATEMALA
bacteriológica. Como apoyo a la vigilancia epidemiológica se
cuenta con el Laboratorio Nacional de Referencia, cuyas funciones consisten en el diagnóstico de pruebas especializadas, la elaboración de normas, el monitoreo y la supervisión, entre otras.
En relación con el acceso de la población a agua limpia y saneamiento, los hogares guatemaltecos reciben agua únicamente
durante 16,7 horas al día; en la región metropolitana el suministro es solo durante 13,1 horas al día. En 2002, 92,4% de los hogares contaban con agua para beber a menos de 15 minutos (a pie)
de su vivienda y en 1995, el porcentaje fue de 91,9% (4). Según
los datos del Censo Nacional 2002 (45), 75% de la población tiene
acceso a fuentes de agua mejorada (60% en la zona rural y 90%
en la zona urbana) y 47% de la población tiene acceso a servicios
de saneamiento mejorados (77% en la zona urbana y 47% en la
rural). La calidad del agua cruda en los aspectos fisicoquímico y
bacteriológico no es aceptable en la mayoría de las fuentes superficiales y es de mejor calidad el agua proveniente de fuentes
subterráneas y nacimientos de agua que las comunidades han tenido el cuidado de proteger adecuadamente. No existe un ente
rector ni regulador de los servicios de agua potable y saneamiento.A cada municipalidad le compete regularlos y fijar las tarifas con arreglo al Código Municipal. Existen prestadores privados y públicos que proveen este servicio.
El manejo de los desechos sólidos está descentralizado; cada
una de las municipalidades es responsable de la recolección. El
servicio de recolección municipal o privado lo utilizan 58,3% de
los hogares urbanos y 4,5% de los hogares rurales (1). El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social aprobó y publicó el Reglamento para el Manejo de Desechos Sólidos Hospitalario en
2003.
En cuanto a los plaguicidas, en el año 2000 Centroamérica
acordó la restricción y prohibición de plaguicidas que afectó a
una lista de 12 de ellos, encabezada por Paraquat.
En cuanto a la protección y el control de los alimentos, se lleva
a cabo la regulación y vigilancia del cumplimiento de normas
mediante un sistema de registro de empresas y un grupo de técnicos a nivel nacional que inspeccionan las empresas de mayor
producción.
El Consejo Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional
(CONASAN) está presidido por el vicepresidente de la República
e integrado por instancias gubernamentales, el sector empresarial y la Sociedad Civil, así como por el Programa de Seguridad
Alimentaria y Nutricional (PROSAN). Este es un ente técnico
normativo responsable de las acciones sanitarias orientadas a
fortalecer la seguridad alimentaria y nutricional de la población.
A partir de 2005, el Gobierno está impulsando el Programa Nacional de Reducción de la Desnutrición Crónica, dirigido a mujeres embarazadas y lactantes y niños y niñas menores de 3 años.
La Coordinadora Nacional de Reducción de Desastres
(CONRED) es la institución encargada de coordinar, planificar,
desarrollar y ejecutar todas las acciones destinadas a reducir los
efectos de los desastres naturales, socionaturales o antropogéni-
cos, así como a evitar la aparición de nuevos riesgos mediante acciones de prevención, mitigación y respuesta.
Servicios de atención a las personas
El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social brinda atención sanitaria por medio de una red de servicios. También prestan servicios el IGSS y los ministerios de Defensa y de Gobernación. El Ministerio de Salud cuenta con 1.301 establecimientos de
atención en todo el país, y el IGSS, con 97 (39, 46). Adicionalmente, el Ministerio de Salud posee 1.244 centros de convergencia, 926 puestos de salud y 300 unidades mínimas en el primer
nivel de atención. En el segundo nivel de atención hay tres centros de atención integral maternoinfantil (CAIMI), 32 centros de
salud tipo A, 249 centros tipo B, 16 maternidades cantorales, 3 clínicas periféricas y 32 centros integrados. El tercer nivel está integrado por 43 hospitales, de los cuales dos son de referencia nacional, siete especializados, ocho regionales, 16 departamentales,
cinco distritales y cinco de contingencia. En total se cuenta con
6.030 camas hospitalarias de los hospitales del Ministerio de
Salud.
El IGSS cuenta con 145 unidades médicas: 23 hospitales, 30
consultorios, 59 unidades integrales y otros 33 establecimientos,
distribuidos en puestos de salud, policlínicas, clínicas periféricas
y centros de atención integral. En seis departamentos se encuentran concentrados 50% de los servicios (39).
El país posee laboratorios clínicos, de referencia, anatomopatológicos, de imaginología y bancos de sangre, que se encuentran
concentrados en los servicios del segundo y tercer nivel de atención del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, en los
hospitales del IGSS y en la red de servicios privados debidamente
acreditados por el Ministerio. El Laboratorio Nacional de Salud
está integrado por los Laboratorios Unificados de Control de Medicamentos y Alimentos y el Laboratorio Central de Referencia.El
Programa Nacional de Medicina Transfusional y Bancos de Sangre cuenta con el respaldo legal para dictar las políticas nacionales dirigidas al logro de sangre segura en el país.
El Programa de Salud Mental ha impulsado la desconcentración de la atención del Hospital Nacional de Salud Mental y ha
promovido acciones para que el componente de salud mental
forme parte del sistema integrado de atención en salud (SIAS),
haciendo hincapié en un abordaje integral de las víctimas del
conflicto armado y una atención centrada en la reducción de la
vulnerabilidad psicosocial de la población ante situaciones de
desastres naturales.
Promoción de la salud
A partir del año 2000 las estrategias de promoción de la salud
se aplican a nivel municipal, en el marco de los denominados
“municipios por el desarrollo”, tomando en cuenta los cambios
sociales en marcha. Se han constituido 41 comisiones de salud
407
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
municipales y en ellas se está implementando la estrategia de escuelas saludables, así como de espacios amigables para adolescentes. En 2004 se elaboró el plan conjunto de escuelas saludables
entre los Ministerios de Salud y de Educación, que proporciona
directrices para la integración de programas y proyectos multisectoriales (47). En cuatro universidades de la ciudad de Guatemala se está aplicando la estrategia de ambientes libres de humo
de tabaco.
Suministros de salud
Existen 77 laboratorios privados de capital nacional y tres empresas multinacionales en Guatemala. Quince de ellos proveen
60% de las adquisiciones del Estado, y el resto de las compras procede de importadores tanto de genéricos como de productos de
marca, en su mayoría de los Estados Unidos, México, la Unión Europea, Colombia y Argentina (48). Al Ministerio de Salud le compete la vigilancia y el control de calidad de los medicamentos, la
autorización para comercializar,los permisos de instalación de los
establecimientos farmacéuticos, la vigilancia de buenas prácticas
de manufactura, y los análisis fisicoquímicos, microbiológicos, o
ambos, en el Laboratorio Nacional de Salud. De acuerdo con el informe de inspecciones de 2005, 81% de los laboratorios cumplen
las normas que rigen las buenas prácticas de manufactura.
Con respecto a los inmunobiológicos, todos los productos son
importados de droguerías autorizadas para abastecer el mercado
privado.
La adquisición de reactivos de diagnóstico clínico se realiza
según lo estipulado en la Ley de Contrataciones del Estado y
la comercialización se efectúa a través de empresas debidamente
autorizadas.
En cuanto al equipamiento, en su mayoría son productos de
importación y están sujetos a su inscripción en el Departamento
de Registro y Control de Medicamentos y productos afines.
La formación de profesionales en salud corresponde a las universidades. Cinco de las 11 existentes en el país forman médicos
y cirujanos. Se ofrecen cuatro programas en la ciudad capital y
dos en el interior. En 2006 se incorporarán a los servicios de
salud 188 médicos guatemaltecos formados en Cuba. Los odontólogos se forman únicamente en la ciudad capital, en la universidad nacional y en dos universidades privadas. El personal de
enfermería egresa en tres niveles académicos: licenciatura, técnicos universitarios o enfermeras(os) profesionales y auxiliares de
enfermería. En la formación de auxiliares de enfermería participan seis escuelas oficiales, y escuelas privadas avaladas por el
Ministerio de Salud, incluyendo al IGSS. Dos universidades ofrecen una maestría en salud pública, con distintos enfoques. La
formación de técnicos en diversas áreas se efectúa en escuelas
del Ministerio de Salud y en instituciones privadas. En 2005 se titularon 44 técnicos en radiología, 23 en laboratorio clínico, 13 en
terapia respiratoria, 6 en citología y 49 en salud rural. En cuanto
a la formación de nutricionistas, hay cuatro programas universitarios y un Programa de Maestría (Maestría en Alimentación y
Nutrición).
En cada una de las áreas de salud existen Comités de Educación Permanente que funcionan de manera descentralizada con
diverso grado de desarrollo. En 2006 el IGSS inició un proceso
de fortalecimiento y consolidación del enfoque de educación permanente en la capacitación de su personal.
Las dos instituciones que emplean el mayor número de recursos humanos son el Ministerio de Salud Pública y Asistencia
Social y el IGSS. El Ministerio de Salud cuenta con 21.592 trabajadores en todas las categorías, de los cuales 85% son presupuestados. Participan en la atención de salud a nivel comunitario 367
médicos ambulatorios, 37 auxiliares de enfermería, 461 facilitadores institucionales, 3.920 facilitadores comunitarios, 24.248
voluntarios, 261 educadores y 9.874 comadronas tradicionales,
en total 38.801 personas. El Seguro Social cuenta con 12.333 trabajadores, de los cuales 88% son presupuestados fijos y el resto
personal transitorio supernumerario.
Recursos humanos
A finales de 2005 el número de médicos colegiados en el país
era de 12.273 (49), 71% hombres y 29% mujeres. En los últimos 10
años se ha observado un incremento progresivo en la proporción
de mujeres. Los odontólogos eran 2.346: 60,5% hombres y 39,5%
mujeres (50). No existen datos sobre enfermería, pero con base en
la información de las principales instituciones nacionales de prestación de servicios (Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
e IGSS) se estima que existen cuatro médicos por enfermera profesional y seis auxiliares de enfermería por enfermera profesional.
La razón de médicos por 10.000 habitantes en 2005 era de 9,7, con
extremos entre 30,8 por 10.000 en la zona urbana y menos de 2 en
la zona rural. La situación es similar con respecto a los odontólogos, cuya razón por 10.000 habitantes era de 1,9, con extremos
entre 6,6 por 10.000 en el departamento de Guatemala y menos de
1 en 18 de los 21 departamentos restantes.
408
Investigación y desarrollo tecnológico en salud
El Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONCYT), mediante su Secretaría Técnica (SENACYT), es la instancia responsable de la investigación en el país. En él se agrupan todas las instituciones que llevan a cabo procesos de investigación.
No existe un sistema nacional de información sobre la producción científica en el país. El CONCYT informa que desde 1996
se han financiado proyectos de salud en una proporción inferior
a otras áreas (agrícolas y tecnológicas).
El Gobierno lanzó en 2005 el Plan Nacional de Ciencia y Tecnología 2005–2014 (10 años) por medio de la Comisión Nacional
de Ciencia y Tecnología, con el propósito de mejorar las condiciones de la investigación científica, renovar los laboratorios a nivel
nacional y aumentar la competitividad.
GUATEMALA
FIGURA 6. Distribución de los recursos del Ministerio de
Salud Pública y Asistencia Social en función de los
niveles de atención de salud, Guatemala, 1999–2003.
49
50
45
40
35
42
44
43
43
45
46
47
36
33
30
%
El acceso a la literatura científica en Guatemala es limitado.
Profesionales, científicos y estudiantes utilizan los recursos de bibliotecas técnicas.A pesar de que muchos usuarios leen y entienden inglés, no se consiguen fácilmente publicaciones científicas
en ese idioma. Por razones presupuestarias, la disponibilidad de
revistas científicas especializadas es escasa en las universidades.
En los últimos cinco años la OPS/OMS ha trabajado con diversas
organizaciones públicas y privadas en el desarrollo de la Biblioteca Virtual en Salud.
25
20
15
Gasto y financiamiento sectorial
En el período 1999–2003 el gasto público en salud, que ascendió a US$ 2.248,07 millones, representó 40% del gasto total del
sector. Del total del gasto público, el Gobierno administró 46,4%
y el seguro social 53,6%. El gasto total en salud como porcentaje
del PIB en el período 1999–2003 (Figura 5) oscila entre 4,7% a
5,5%, con tendencia a la baja (51). Los fondos ejecutados por el
Ministerio en función de los niveles de atención han cambiado; la
tendencia es lograr nivelar los gastos del primero y segundo niveles con los del tercero (Figura 6).
El gasto global en medicamentos en el período 2000–2004 fue
de aproximadamente US$ 1.464 millones; el sector público de
salud invirtió 38% y el sector privado 62% (39). La estructura del
gasto en salud no ha variado en los últimos cinco años, y el mayor
desembolso se efectúa en la región metropolitana, donde los niveles de pobreza son significativamente menores y existe un porcentaje mayor de afiliación al seguro social.
En el gasto privado intervienen como agentes financieros los
hogares con el gasto de bolsillo, los seguros privados y las instiFIGURA 5. Gasto total en salud como porcentaje del PIB,
Guatemala, 1990–2004.
6
5
4
3
2
1
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Global país
Gobierno total
MSPAS
Fuente: Guatemala, Cuentas Nacionales de Salud, 1990–1995. Programa de las
Naciones Unidas para el Desarrollo. Informe nacional de desarrollo humano,
Guatemala, 1999–2003.
10
5
0
1999 2000 2001 2002 2003
1ro. y 2do. nivel
1999 2000 2001 2002 2003
3er. nivel
Fuente: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS).
tuciones sin fines de lucro que atienden a los hogares (organizaciones no gubernamentales). El gasto canalizado por estos agentes en el período 1999–2003 fue de US$ 3.413 millones, de los
cuales 90% correspondió a los hogares, seguido por las ONG con
5,7% y los seguros privados con 4,3%. El gasto más significativo es el de bolsillo en el cual, según la encuesta nacional de
condiciones de vida (ENCOVI), la mayor proporción (72,7%) corresponde a la suma de compra de medicamentos, exámenes y
consultas.
El financiamiento de la salud proviene de cuatro fuentes: los
hogares (responsables de 65,2%), el Gobierno (19%), las empresas (10,5%) y la cooperación internacional (2,9%). Según diversas fuentes, el financiamiento durante el período 1999–2003
mostró un crecimiento promedio anual de 10,7%. El flujo de recursos en 2003 fue 65% mayor que el de 1999 (51).
En términos absolutos el financiamiento de origen público
creció a un ritmo anual de 4,7%. El financiamiento proveniente
del sector privado creció de 70,5% en 1999 a 76,7% en 2003, correspondiéndole a los hogares o al gasto de bolsillo, como también se lo conoce, 86%. Con respecto al financiamiento externo,
en el período 1999–2003 ingresaron al país US$ 1.205,7 millones,
de los cuales, según la Secretaría de Planificación y Programación de la Presidencia (SEGEPLAN), 37% fueron dirigidos a los
sectores sociales y 17,4% al sector salud (US$ 446,1 millones y
US$ 209,8 millones).
Cooperación técnica y financiera en salud
La cooperación técnica y financiera en salud en el último
quinquenio fue de US$ 2.386,6 millones, de los cuales 37% corresponde a cooperación no reembolsable. La cooperación en
salud, tanto bilateral como multilateral, presenta una tendencia
409
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
de reducción, incrementándose las operaciones crediticias de
bancos multilaterales. En 2005, ante la emergencia causada por el
huracán Stan, que afectó a 45% del territorio nacional, distintos
países e instituciones de ayuda humanitaria proporcionaron asistencia técnica directa y financiera por US$ 34 millones, de los
cuales US$ 12.550 millones provinieron de Japón, República de
China (Taiwán), el Banco Centroamericano de Integración Económica (BCIE) y la Organización de los Estados Americanos
(OEA) para la ejecución directa por el gobierno, y US$ 21.074 millones, de diversas fuentes para la ejecución de las distintas agencias, fondos y programas del Sistema de las Naciones Unidas.
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411
GUYANA
1 Pomeroon-Supenaam
2 Essequibo IslandsWest Demerara
3 Demerara-Mahaica
4 Mahaica-Berbice
BarimaWaini
Venezuela
1
2
^ Georgetown
3
4
Cuyuni-Mazaruni
PotaroSiparuni
Upper
DemeraraBerbice
Suriname
Brasil
Upper TakutuUpper Essequibo
East BerbiceCorentyne
0
100
200 km
G
uyana se encuentra en la costa nordeste de América del Sur y limita con Venezuela al
oeste, con Brasil al sur y con Suriname al este. Es el único país de habla inglesa en
América del Sur. Tiene una superficie de aproximadamente 215.000 km2 y una pobla-
ción estimada (a mediados de 2006) en 767.000 habitantes, la mayoría de ellos concentrados a lo
largo del litoral marítimo.
CONTEXTO GENERAL Y DETERMINANTES
DE LA SALUD
Determinantes sociales, políticos y económicos
Guyana fue antes un territorio británico y obtuvo su independencia en 1966 y en 1970 se convirtió en república. El país es una
república democrática, con un sistema parlamentario de gobierno. El poder legislativo está constituido por una Asamblea
Nacional unicameral, integrada por 12 miembros no elegidos y
53 miembros elegidos conforme a un sistema de representación
proporcional. El Presidente Ejecutivo es el jefe del estado y del gobierno. El país está dividido en 10 regiones administrativas. Los
gobiernos locales están constituidos por 10 Consejos Democráticos Regionales, 65 Consejos Democráticos de Vecinos, seis municipios y 76 Consejos Comunitarios Amerindios. Los gobiernos regionales y locales desempeñan una función importante en la
prestación de servicios públicos en Guyana. Los Consejos Democráticos Regionales tienen a su cargo la prestación de servicios,
tales como los de salud y educación, a sus respectivas poblaciones. Como resultado de su desarrollo histórico y cultural, Guyana
está vinculada con los países de habla inglesa del Caribe y es
miembro de la Comunidad del Caribe (CARICOM), así como integrante de la Comunidad Británica de Naciones.
Su economía se basa en los recursos naturales: la agricultura,
la silvicultura y la pesca aportaron 30,3% del producto interno
bruto (PIB) en 2005; el azúcar fue el principal producto y la explotación de minas y canteras aportó 10,5% del PIB, seguida de
la fabricación (8,0%) y la ingeniería y la construcción (6,2%). El
restante 45% del PIB correspondió a los servicios. En los últimos cinco años, Guyana ha experimentado una serie de conmociones internas y externas que debilitaron considerablemente la
economía. Estos retrocesos incluyeron una disminución continua de los precios de exportación de la bauxita, el oro, la madera
y el arroz, así como una depreciación del euro que provocó la reducción de los valores de las exportaciones preferenciales de
azúcar, una huelga de los servicios públicos y el aumento de los
precios del petróleo. La producción agrícola resultó muy afectada por intensas lluvias e inundaciones durante el primer tri-
mestre de 2005. La economía tiene potencial de diversificación
y el país depende de la producción y la exportación de materias
primas, que tienen muy poco valor agregado.
El gobierno busca recuperar la confianza en la economía nacional generando un crecimiento sostenido, creando nuevas
oportunidades de empleo y protegiendo el medio ambiente. Actualmente está emprendiendo un programa de privatizaciones
encaminadas a mejorar la eficiencia de las empresas, reducir la
carga financiera y administrativa del sector público, redistribuir
los escasos recursos públicos y aumentar la modernización mediante una mejor gestión, tecnología y nuevas inversiones.
El país tiene un endeudamiento elevado. En 2001, la deuda era
de 32.000 millones de dólares guyaneses, que equivalían al 23,4%
del PIB. Dado que Guayan cumplía con los requisitos para el alivio de la deuda establecidos en la Iniciativa para la Reducción
de la Deuda de los Países Muy Endeudados (PPME), en 2005 el
Fondo Monetario Internacional eliminó 3.300 millones de dólares guyaneses de la deuda, que han sido asignados a programas
de salud, educación y alivio de la pobreza. Las prioridades políticas en el sector salud incluyen el financiamiento adecuado de
programas de atención primaria y medicamentos básicos, viviendas para grupos de bajos ingresos e infraestructura de abastecimiento de agua y saneamiento.
Las 10 regiones administrativas tienen diversas características topográficas, distribuciones de la población y grados de desarrollo, que a su vez influyen en la situación sanitaria. Según la
Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL),
casi 90% de la población del país vive en una estrecha franja a lo
largo de la costa, que constituye el centro administrativo, agrícola, comercial e industrial del país.
La capital, Georgetown, con 156.000 habitantes, alberga a
20,7% de la población total. En el interior del país, poco poblado,
la infraestructura sanitaria es limitada. La Región 7 (CuyuniMazaruni) y la Región 8 (Potaro-Siparuni), donde están gran
parte de las minas y canteras, tienen la misma densidad demográfica, pero sus poblaciones son de 14.682 y 6.000 habitantes,
respectivamente. La cantidad de moradores por vivienda disminuyó de 4,7 personas en 1991 a 4,1 personas en 2002, lo que in-
413
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
dica un gran incremento en las viviendas permanentes. Además,
mientras que los moradores de las viviendas han crecido solo
3,3%, el número de viviendas ha aumentado 20,5%. El mayor aumento de viviendas se ha producido en la región costera, en la
que está situada Georgetown.
Los grupos en riesgo más afectados por la pobreza son los
grupos amerindios, que viven principalmente en el interior, una
zona muy poco desarrollada; los grupos constituidos por una
mezcla de razas (descendientes de una combinación de antepasados amerindios, africanos, asiáticos sudorientales y europeos)
y las mujeres. Entre los grupos étnicos, en los amerindios se registró el más alto grado de pobreza, mientras que la prevalencia
de la pobreza es más elevada entre las mujeres que entre los hombres. En particular, las mujeres reciben salarios y sueldos más
bajos, afrontan más dificultades para acceder a créditos, sufren
problemas de salud más graves y presentan una tasa de analfabetismo más alta que los hombres.
La reducción de la pobreza es una prioridad del gobierno. El
Informe sobre la Estrategia de Reducción de la Pobreza (ERP) de
2002 examinó cómo los efectos de los determinantes de la salud
afectan a los pobres y propuso políticas para abordarlos. También
evaluó inversiones y políticas para mejorar la salud de los pobres.
La salud y la nutrición son componentes clave en el Informe. La
función de la salud en el desarrollo es destacada tanto en el Informe como en la Estrategia Nacional de Desarrollo.
La población en edad de trabajar ha crecido continuamente y
en 2002 representaba dos tercios de la población total. Casi un
tercio de esta población realiza tareas en el hogar, mientras que
7% asiste a la escuela. Si bien los hombres constituyen un poco
más de la mitad de la población total, representan 49,7% de la
población en edad de trabajar. De los hombres en este grupo,
aproximadamente 7% asisten a la escuela, 5% realizan trabajos
en el hogar y 2% es población institucional (población que no
vive en sus hogares, y que incluye personas que viven en instituciones militares, cárceles, universidades, etc). En contraste, entre
las mujeres en edad de trabajar, un poco más de la mitad realiza
tareas domésticas y 7% asisten a la escuela. La población femenina recluida en instituciones es también muy pequeña (0,6%)
en comparación con los hombres. Veintidós por ciento de la población masculina en edad de trabajar no tiene ningún tipo de
actividad que le permita obtener ingresos, en comparación con
66% de las mujeres.
La educación es obligatoria para los niños desde los 5 años y
9 meses de edad hasta los 14 años. Aproximadamente 60% de la
población en edad escolar (hasta los 18 años de edad) actualmente asiste a la escuela, lo que representa un aumento con respecto al 55% determinado en el censo anterior (1991). Los porcentajes más elevados de niños en edad escolar que realmente
asisten a la escuela están en los grupos de edad de 5 a 9 años y de
10 a 14 años. Un poco más de 90% de los niños en estos grupos
de edad asisten a la escuela, lo que indica que se ha superado la
414
meta de matrícula escolar primaria establecida en los Objetivos
de Desarrollo del Milenio (ODM).
Las viviendas se han modernizado cada vez más. Según el
censo de 2002, el porcentaje de viviendas sin inodoros fue de 2%,
en comparación con 3,1% registrado en el censo de 1991.A pesar
de la mayor utilización de inodoros, estos están generalmente conectados con pozos negros o fosas sépticas, dados los costos más
altos asociados con la instalación y mantenimiento de sistemas
cloacales. No obstante, en dos tercios del total de viviendas se
continúan usando letrinas de pozo, que los indicadores de los
ODM consideran una instalación sanitaria adecuada. Casi 80%
de las viviendas tienen acceso a una fuente de agua potable,
según las define la meta de los ODM (es decir, agua corriente en
la vivienda, fuente pública, pozo perforado, pozo excavado protegido, manantial protegido o sistema de recolección de agua de
lluvia). Estas mejoras corroboran las estimaciones hechas por
el Programa Conjunto de Vigilancia de la Organización Mundial
de la Salud y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia
(OMS/UNICEF), que calculó que, para 2002, 83% de la población
guyanesa tendría acceso a agua potable y 70%, a un mejor saneamiento. Sin embargo, existen desigualdades considerables en
cuanto al acceso a instalaciones de agua y saneamiento adecuadas entre las zonas urbanas y las rurales. Por cada habitante de
una zona urbana sin abastecimiento de agua, hay 1,7 habitantes
de zonas rurales en la misma situación. En el caso del saneamiento, por cada habitante de una zona urbana sin saneamiento,
hay 4,9 habitantes de zonas rurales. La calidad del abastecimiento de agua y el saneamiento en Guyana es deficiente. Persisten problemas importantes de seguridad, continuidad y confiabilidad de los servicios tanto en la franja del litoral como en las
regiones del interior, que cuentan con muy pocos servicios. En
muchos sistemas de distribución, los procedimientos de desinfección del agua no alcanzan la cantidad mínima de cloro libre en
el lugar de utilización que recomiendan las pautas de la OMS, lo
cual provoca el riesgo de contaminación microbiológica. En
2004, la disponibilidad del servicio de agua era en promedio de
solo 4,3 horas al día. Adicionalmente, la falta de inspecciones periódicas de las conexiones domiciliarias ha permitido que las tuberías inadecuadas sean invadidas por agua contaminada.
La estrategia del gobierno para el sector del agua y el saneamiento consiste en mejorar el nivel de los servicios, aumentar la
eficiencia y lograr la sostenibilidad financiera. En 2002, la Dirección del Agua de Guyana y las Comisiones de Agua y de Alcantarillado de Georgetown se fusionaron en la Compañía del Agua
(GWI, por sus siglas en inglés). En enero de 2003, se inició un
contrato con la GWI por cinco años de administración basada en
el desempeño. Desde entonces, el desempeño de la GWI ha sido
inferior a las metas propuestas, si bien se ha logrado cierto progreso en las metas en cuanto a la eficiencia de la recaudación, las
relaciones con los usuarios y los servicios comerciales. Subsisten
numerosos retos para alcanzar los estándares propuestos a causa
GUYANA
de las dificultades inherentes del sistema actual, como los procedimientos inadecuados de mantenimiento, la demanda desmesurada a causa del consumo excesivo y el desperdicio y la presencia
de grandes cantidades de hierro en el agua, el cual origina problemas para el proceso de cloración, obstruye las tuberías, aumenta el potencial de contaminación y eleva la presión necesaria
para el suministro del agua.
Guyana ha sufrido un prolongado período de violencia, en el
cual interactúan los conflictos políticos, las tensiones raciales y
étnicas y la industria de las drogas. La violencia civil ha incluido
la de ciudadanos contra ciudadanos, grupos civiles contra las
fuerzas de seguridad del país y la violencia de las fuerzas de seguridad contra ciudadanos. El número de asesinatos entre enero
y fines de marzo de 2003 (58) superó el triple de las cifras observadas durante el mismo período en 2002 (17). Esta intensificación de la violencia ha tenido efectos económicos, políticos y sociales de alcance nacional.
El peor desastre natural en Guyana se produjo en enero de
2005, con lluvias torrenciales que provocaron extensas inundaciones en la ciudad capital y zonas circundantes. Cayeron 1.320 mm
—más de siete veces el promedio de la precipitación en el litoral
(180 mm) en los meses de enero de los últimos 100 años— y afectaron a casi 85% de la población; 37% de la población resultó severamente damnificada.Durante un lapso de una a siete semanas,
los residentes en el litoral vivieron sumergidos en 1 m a 1,5 m de
agua, en condiciones ambientales deterioradas, que incluyeron la
acumulación de desechos sólidos, cadáveres de ganado y animales domésticos, aguas negras de las letrinas de pozo y fosas sépticas y la contaminación del sistema de distribución de agua potable, factores que incrementaron el riesgo de propagación de
enfermedades transmitidas por el agua y por vectores. La desorganización de la vida de los individuos y de la sociedad generó
una pérdida de 59,5% del PIB.
En los últimos años, ha aumentado el número de inspecciones para verificar la seguridad y la calidad de los productos pesqueros, cárnicos y avícolas destinados al consumo humano. En
2005, se visitaron 582 barcos de pesca y establecimientos avícolas grandes y se inspeccionaron y certificaron las condiciones
sanitarias. Dieciséis pescaderías fueron visitadas, inspeccionadas y monitoreadas, junto con una serie de pequeñas instalaciones de elaboración de camarón y pescado secos y plantas avícolas pequeñas y medianas. El Laboratorio del Departamento de
Alimentos y Medicamentos del Ministerio de Salud realizó pruebas microbiológicas en 195 muestras de pescados y de agua. Se
efectuaron inspecciones diarias de la carne de aves durante los
días de matanza en dos grandes plantas de elaboración de productos avícolas. Se monitorearon e inspeccionaron los productos
pesqueros y cárnicos exportados e importados a través del aeropuerto nacional y otras instalaciones portuarias y se examinaron los alimentos servidos a los pasajeros de las aerolíneas para
determinar su seguridad.
Demografía, mortalidad y morbilidad
El censo de 2002 registró una población de 751.223 habitantes, en comparación con la establecida por el censo de 1991, de
723.673 habitantes. Ha habido un crecimiento lento en los últimos 15 años. Cuatro de las 10 regiones administrativas tienen
centros urbanos; la población conjunta de esas ciudades y la capital, Georgetown, era de 213.705 habitantes (28,4% de la población total) en 2002. El restante 71,6% de la población se acumula
en aldeas, la mayoría de ellas en la franja costera, y en otros asentamientos dispersos en el interior del país. El porcentaje de habitantes no nacidos en Guyana aumentó de 0,5% en 1991 a 1,3% en
2002; la mayoría de ellos provienen de Suriname (27%), Brasil
(13%), Venezuela (12%), tres países del Caribe Oriental (Barbados, Santa Lucía y Trinidad y Tabago) (10,7%), los Estados Unidos de América (7,4%), China (6,8%), el Reino Unido (3,4%) y
Canadá (2,4%).
Las comparaciones de los datos sobre la distribución en grupos de edad en 1980 y en el último censo revelan que la población
comienza a envejecer, según comprueban los datos disponibles
sobre las tasas de fecundidad, que muestran totales de cercanos
al nivel de reposición. La relación general entre hombres y mujeres es de casi 1:1. En la figura 1 se presenta la distribución de la
población en Guyana por edad y por sexo en 1991 y 2002.
Guyana tiene una población multirracial. El censo de 2002 indicó que los indoguyaneses constituyen 43% de la población, los
afroguyaneses, 30% y los amerindios, 9%. Ha habido un crecimiento de las personas de ascendencia “mezclada” (una combinación de antepasados asiáticos sudorientales, africanos,
amerindios y chinos), que representan 17% de la población. La
población restante, menos de 1%, incluye a los descendientes de
europeos y chinos.
La composición de la población según su credo religioso es
encabezada por los hindúes (28,4%); otros credos son los pentescostales (16,9%) y otros cristianos (17,9%), los católicos romanos (8,1%), los musulmanes (7,2%), los anglicanos (6,9%),
los adventistas del séptimo día (5,0 %), los metodistas (1,7%),
los testigos de Jehová (1,1%), los rastafaris (0,5%), los bahais
(0,1%), las personas sin afiliación religiosa (4,3%) y las de otras
confesiones (1,3%).
La tasa total de fecundidad en 2005 fue de 2,5, o sea inferior a la
de 3,1 registrada en 1999. En 2004, aproximadamente 20% de los
nacimientos fueron de mujeres menores de 20 años,y 3%,de niñas
menores de 16 años. La Encuesta de Conglomerados con Múltiples Indicadores (MICS por sus siglas en inglés),efectuada en 2000
por la Oficina de Estadísticas de Guyana con financiamiento de
UNICEF, mostró que el registro de nacimientos de los niños menores de 5 años era de 96,5%. Las proporciones de niños registrados
reveló cierta variación según la edad de los niños y la escolaridad
de la madre. En los niños del interior del país, era inferior el porcentaje de registro (86%) en comparación con los niños de las
zonas urbanas costeras (99%) y las zonas rurales costeras (98%).
415
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
FIGURA 1. Estructura de la población por edad y sexo,
Guyana, 1991 y 2002.
1991
75+
70–74
65–69
60–64
55–59
50–54
45–49
40–44
35–39
30–34
25–29
20–24
15–19
10–14
5–9
0–4
14 12 10
8
6
4
2
0
0
2
4
6
8
10
12
14
4
6
8
10
12
14
Proporción
Hombres
Mujeres
2002
75–79
70–74
65–69
60–64
55–59
50–54
45–49
40–44
35–39
30–34
25–29
20–24
15–19
10–14
5–9
0–4
14 12 10
8
6
4
2
0
0
Proporción
Hombres
2
Mujeres
La ausencia de una tasa de crecimiento sostenido en la población guyanesa refleja el impacto continuo de la emigración a
otros países miembros de la CARICOM, los Estados Unidos, Canadá y el Reino Unido. Es difícil medir con exactitud los datos
sobre la emigración a causa de las transgresiones de las condiciones de las visas y los cruces de indocumentados a través de las
fronteras terrestres de Guyana. En consecuencia, se piensa que
416
las tasas de emigración son superiores a las oficialmente comunicadas. También ha habido un aumento de la emigración interna desde las zonas urbanas al interior del país, causada principalmente por una mayor actividad generadora de empleos en el
sector de explotación de minas y canteras.
En el período 2001–2003, hubo un total de 14.687 defunciones
registradas (57% de hombres y 43% de mujeres). Entre las defunciones por causas definidas (98,9%), ocupan el primer lugar
las provocadas por enfermedades cerebrovasculares (10,9%), seguidas de las causadas por enfermedades isquémicas del corazón
(10,3%),VIH/sida (8,8%), diabetes (7,5%), enfermedades hipertensivas (4,2%), suicidios (4,0%), afecciones originadas en el período neonatal (3,8%), insuficiencia cardíaca y complicaciones
(3,8%) y cirrosis y otras enfermedades del hígado (2,9%).
Las principales causas de muerte en los niños menores de
5 años fueron las afecciones originadas en el período neonatal
(47,3%), enfermedades infecciosas intestinales (11,6%), malformaciones congénitas (10,0%), influenza y neumonía (6,3%),
VIH/sida (4,6%), desnutrición y anemias nutricionales (3,2%),
septicemia (2,1%), eventos de intención no determinada (1,4%),
trastornos de los líquidos, de los electrolitos y del equilibrio
ácido-básico (1,0%) y accidentes de transporte terrestre (1,0%).
Entre los niños de 5 a 9 años de edad, los accidentes de transporte terrestre causaron 18,9% de las defunciones, seguidos del
VIH/sida (17,0%), malformaciones congénitas (8,5%), eventos
de intención no determinada (7,5%) y ahogamientos accidentales (4,7%).
El suicidio fue la principal causa de defunción en el grupo
de 10 a 19 años de edad (17,8%), seguido de los accidentes de
transporte terrestre (14,0%), agresiones (homicidios) (7,8%),
VIH/sida (6,2%), eventos de intención no determinada (6,2%),
malformaciones congénitas (5,0%), enfermedades transmitidas
por vectores y rabia (3,7%), influenza y neumonía (2,8%), ahogamientos accidentales (2,5%), neoplasias malignas del tejido
linfático (2,2%) y epilepsia y estado de mal epiléptico (2,2%).
El VIH/sida fue la principal causa de muerte entre los adultos
de 20 a 59 años de edad (17,7%), seguido de las enfermedades isquémicas del corazón (7,5%), suicidio (7,4%), enfermedades cerebrovasculares (6,6%), diabetes (6,5%), agresiones (homicidios)
(5,5%), cirrosis y otras enfermedades del hígado (4,8%), accidentes de transporte terrestre (4,0%), influenza y neumonía
(2,5%) y eventos de intención no determinada (2,5%).
Los adultos de 60 y más años de edad son los más afectados
por las enfermedades crónicas. Las principales causas de muerte
en este grupo de edad fueron las enfermedades cerebrovasculares (17,8%), enfermedades isquémicas del corazón (15,5%), diabetes (10,3%), enfermedades hipertensivas (7,1%), insuficiencia
cardíaca y complicaciones (6,4%), influenza y neumonía (5,2%),
neoplasias malignas de la próstata (2,6%), cirrosis y otras enfermedades del hígado (1,8%), enfermedades crónicas de las vías
respiratorias inferiores (1,7%) y trastornos de los líquidos, los
electrolitos y del equilibrio ácido-básico (1,5%).
GUYANA
En general, esas causas provocaron 339.480 años de vida perdidos,de los cuales se atribuyó la mayoría al VIH/sida (14,5%),seguido de afecciones originadas en el período perinatal (12,1%),
suicidios (6,4%), homicidios (4,6%), enfermedades isquémicas
del corazón (4,6%), enfermedades cerebrovasculares (4,3%), accidentes de transporte terrestre (4,2%), diabetes (3,9%), influenza y
neumonía (3,6%) y enfermedades infecciosas intestinales (3,4%).
SALUD DE LOS GRUPOS DE POBLACIÓN
Salud de los niños menores de 5 años
En el censo de 2002, este grupo de edad representó 12%
(87.907) de la población. Ha habido una disminución en el número de nacidos vivos en el período de los últimos 5 años, con
18.537 nacidos vivos estimados en 2001 y 16.391 en 2004. Más de
95% de esos nacimientos fueron asistidos por personal de salud
competente y aproximadamente 90% de ellos tuvieron lugar en
hospitales del gobierno y centros de salud. La tasa bruta de natalidad en 2003 fue de 23,1 por 1.000 habitantes. Las enfermedades
notificadas con más frecuencia fueron las infecciones de las vías
respiratorias (39,2%), enfermedades diarreicas agudas (18,8%),
afecciones de la piel (11,0%), helmintiasis (8,9%), accidentes y
traumatismos (2,6%), infecciones oculares (2,0%), asma (1,3%)
y abscesos (0,5%).
La tasa de mortalidad infantil fue de 24,7 por 1.000 nacidos
vivos en 2004 y se registraron 340 defunciones de niños menores
de 1 año. En 2001–2003, se registró un promedio de 203 defunciones infantiles al año. Se informó una tasa de mortalidad infantil de 17,5 por 1.000 nacidos vivos en 2003. En el período
2001–2004, las principales causas de mortalidad fueron la hipoxia (22%), infecciones intestinales (18%), otros trastornos perinatales (13%), infecciones respiratorias agudas (11%) y anomalías congénitas (9,8%). Las principales causas de defunciones
infantiles fueron las afecciones originadas en el período neonatal
y problemas respiratorios del recién nacido.
En el período 2003–2004, las principales causas de las defunciones infantiles fueron trastornos respiratorios en el período perinatal (33%), sepsis bacteriana del recién nacido (11%), malformaciones congénitas (11%),trastornos hemorrágicos y hematológicos
del feto o el recién nacido (6,5%), infecciones respiratorias agudas
(5%), retardo del crecimiento fetal (4,1%), enfermedades infecciosas intestinales (5,6%), complicaciones obstétricas (4,3%), desnutrición y anemias nutricionales (2,8%),enfermedades relacionadas
con el VIH (2,9%) y otras causas (13,6%).
La tasa de mortalidad neonatal fue de 15 por 1.000 nacidos
vivos en 2004 y 72,3% de los lactantes que murieron en el primer
año de vida lo hicieron en los 28 días posteriores al nacimiento.
El bajo peso al nacer es el mayor factor de riesgo de mortalidad
neonatal. En el hospital para referencia de pacientes de Guyana,
el Hospital Público de Georgetown, 12,7% de todos los recién nacidos tenían bajo peso al nacer (< 2.500 g), 1,5% tenían muy bajo
peso al nacer (< 1.500 g) y 0,6% tenían un peso extremadamente
bajo al nacer (< 1.000 g). El porcentaje de recién nacidos con bajo
peso al nacer ha disminuido de 18% en 2001 a 15% en 2004. El
análisis más reciente de la mortalidad neonatal en menores de
5 años en este hospital reveló una disminución del 10%.
Los bebés prematuros representaron 4% del total de nacimientos y hubo pocos casos de septicemia neonatal en los hospitales (0,7%). En 2004, las principales razones para las consultas
externas de lactantes en los hospitales y centros de salud fueron
las infecciones respiratorias agudas (53,1%), las afecciones de la
piel (8,1%) y la escabiosis (7,0%).
La tasa de mortalidad en niños menores de 5 años fue de 72
por 1.000 nacidos vivos. En el período 2001–2004 murieron 414
niños en este grupo de edad. Las principales causas de defunción
en este grupo durante ese mismo período fueron las enfermedades infecciosas intestinales (13%), las enfermedades respiratorias agudas (10,2%), traumatismos no determinados (6,1%),
malformaciones congénitas (10,7%), el VIH/sida (10,8%) y accidentes de transporte terrestre (6,3%).
Entre los niños menores de 5 años, las principales razones
para las consultas externas fueron infecciones respiratorias agudas (42%), helmintiasis (13%), afecciones de la piel (8,0%) y accidentes (5,5%).
La prevalencia de la malnutrición moderada en el período
2000-2004 fue ligeramente más baja en el grupo de niños menores de 1 año (12%) que en el grupo de 12–23 meses de edad
(15%). Solo 0,8% de los niños en el primero de esos grupos y
0,4% de los del segundo grupo estaban gravemente desnutridos.
Salud de los niños (5–14 años) y de los adolescentes
(15–19 años)
En el censo de 2002, se registró a 95.723 niños (12,9%) en el
grupo de 5 a 9 años de edad; los adolescentes de 10 a 14 años representaron 10,8% (80.140) de la población y los de 15 a 19 años,
8,9% (66.042). La Encuesta Global en las Escuelas sobre la Salud
de los Estudiantes se concentró en los alumnos de escuelas primarias y secundarias. Cincuenta y uno por ciento de los entrevistados fueron mujeres y 49,0% fueron hombres. Los resultados
mostraron que 8,9% de los estudiantes tenían exceso de peso y
no había diferencias entre hombres y mujeres. La mayoría de los
afectados por este problema pertenecían al grupo de 13 a 15 años
de edad. Igual número de mujeres y hombres (11,4% del total de
estudiantes entrevistados) corrían el riesgo de tener sobrepeso.
Tres de cada cuatro estudiantes tenían buenos hábitos alimentarios. El hambre, si bien afectaba a un pequeño grupo (7,8%) de
estos estudiantes, fue más frecuente entre los hombres (8%) que
entre las mujeres (7,4%) y más pronunciado entre los estudiantes de 13 a 15 años.
En general, uno de cada cuatro estudiantes informó que se encontraba en situaciones que implicaban comportamientos violentos (intimidación, amenazas, uso de armas, luchas físicas).
417
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
Fueron más numerosos los hombres (1 de cada 3) que las mujeres (1 de cada 5) que señalaron que habían experimentado directamente una confrontación. Uno de cada dos estudiantes había
sufrido lesiones graves como resultado de un accidente.
Las incidencias del consumo de cigarrillos y del consumo de
otros productos del tabaco eran relativamente bajas: 7,0% y
8,0%, respectivamente; la relación entre hombres y mujeres fumadores era de 3:1. Uno de cada dos estudiantes había intentado
abandonar el hábito de fumar. Aproximadamente uno de cada
tres estudiantes consumía bebidas alcohólicas, mientras que uno
de cada nueve usaba drogas. Uno de cada dos hombres y una de
cada cuatro mujeres consumían bebidas alcohólicas, mientras
que uno de cada seis hombres y una de cada 17 mujeres consumían drogas.
Solo a 69% de los estudiantes (más mujeres [73%] que hombres [65%]) les habían enseñado cuáles eran los beneficios de
una alimentación saludable y solo a 47% de los estudiantes les
habían hablado de la importancia de lavarse las manos.
Veinticinco por ciento de los estudiantes habían tenido relaciones sexuales; 23% habían iniciado la actividad sexual entre las
edades de 13 y 15 años y 39% habían tenido relaciones sexuales
por primera vez a los 16 años o después. Además, 16% de los estudiantes habían tenido relaciones sexuales con varias parejas y
casi la mitad de las mujeres y tres cuartas partes de los hombres
entrevistados habían tenido más de una pareja. Si bien el condón
era el anticonceptivo usado con más frecuencia (74%), el uso
de anticonceptivos fue de 76% entre los adolescentes menores de
15 años y de 71% entre los de 16 y más años de edad. Se usaron
otros métodos de control de la natalidad, pero la tasa de empleo
fue relativamente baja (5,4%) y fueron usados con más frecuencia por los estudiantes más jóvenes, en comparación con los de
más edad. A pesar de la tasa general elevada de uso de condones
y otros métodos anticonceptivos, una de cada 26 estudiantes mujeres había quedado embarazada, y uno de cada 10 estudiantes
hombres afirmó que había embarazado a su compañera.
Salud de los adultos (20 a 59 años)
En el período 2001–2003, las principales causas de defunción
entre los hombres de 20 a 59 años de edad fueron el VIH/sida,
con 653 defunciones (16,4% del total de defunciones por causas
definidas entre los hombres de este grupo de edad); seguido del
suicidio, con 382 defunciones (9,6%); las enfermedades isquémicas del corazón, con 324 defunciones (8,1%); la diabetes, con
168 defunciones (4,2%); los eventos o lesiones de intención no
determinada, con 128 defunciones (3,2%); y la tuberculosis, con
122 defunciones (3,1%). En el mismo período, las principales
causas de muerte entre las mujeres de 20 a 59 años de edad fueron el VIH/sida, con 456 defunciones (20,1% del total de defunciones por causas definidas entre las mujeres de ese grupo de
edad); la diabetes, con 237 defunciones (10,4%); las enfermedades cerebrovasculares, con 181 defunciones (8,0%); las enferme-
418
dades isquémicas del corazón, con 146 defunciones (6,4%); las
neoplasias malignas del útero, con 91 defunciones (4,0%); el suicidio, con 83 defunciones (3,7%); la insuficiencia cardíaca, con
68 defunciones (3,0%); las neoplasias malignas de la mama, con
65 defunciones (2,9%); las enfermedades hipertensivas, con 61
defunciones (2,7%); y la cirrosis hepática, con 58 defunciones
(2,6%).
Salud de los adultos mayores (60 años y más)
Este grupo de edad aumentó de 3,9% de la población en 1980
a 5,4% en 2002, una indicación de que la población está envejeciendo. En el período 2001–2003, las principales causas de defunción por causas definidas entre los hombres de 60 y más años
de edad fueron las enfermedades cerebrovasculares, con 595 defunciones (17,7% del total de defunciones entre los hombres de
este grupo de edad); las enfermedades isquémicas del corazón,
con 539 defunciones (16,0%); la diabetes, con 254 defunciones
(7,6%); las enfermedades hipertensivas, con 194 defunciones
(5,8%); la insuficiencia cardíaca, con 188 defunciones (5,6%); la
influenza y la neumonía, con 182 defunciones (5,4%); las neoplasias malignas de la próstata, con 170 defunciones (5,1%); la cirrosis y otras enfermedades del hígado, con 91 defunciones
(2,7%); las enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores, con 71 defunciones (2,1%); y la tuberculosis, con 54 defunciones (1,6%). En el mismo período, las principales causas de
muerte por causas definidas entre las mujeres de 60 y más años
de edad fueron las enfermedades cerebrovasculares, con 562 defunciones (17,9% del total de defunciones entre las mujeres de
este grupo de edad); las enfermedades isquémicas del corazón,
con 471 defunciones (15,0%); la diabetes, con 419 defunciones
(13,3%); las enfermedades hipertensivas, con 268 defunciones
(8,5%); la insuficiencia cardíaca, con 226 defunciones (7,2%); la
influenza y la neumonía, con 154 defunciones (4,9%); trastornos
de los líquidos, de los electrolitos y del equilibrio ácido-básico,
con 56 defunciones (1,8%); neoplasias malignas del útero, con 50
defunciones (1,6%); neoplasias malignas de la mama, con 46 defunciones (1,5%); y enfermedades del sistema urinario, con 41
defunciones (1,3%).
Salud de la familia
En casi tres cuartas partes de los hogares, los jefes de familia
son hombres. Se prestan servicios de planificación familiar en los
centros de salud y se pueden conseguir anticonceptivos en todos
los consultorios de salud maternoinfantil. No obstante, se mantiene baja, en 37,5%, la prevalencia del uso de anticonceptivos
entre las mujeres de 15 a 49 años de edad casadas o que conviven
desde hace mucho tiempo con una sola pareja. El Informe 2004
de la Asociación de Guyana para una Paternidad Responsable indicó que los anticonceptivos orales son los más frecuentemente
suministrados en los consultorios de salud maternoinfantil del
GUYANA
país (58%), seguidos de los condones (23%), las inyecciones
(17%), los dispositivos intrauterinos (1,3%) y los espermicidas
(0,6%).
Según la Encuesta de Conglomerados con Múltiples Indicadores, en total 81% de las mujeres embarazadas recibieron atención
prenatal prestada por profesionales; 90% de las mujeres de las
zonas costeras —en particular las zonas urbanas— recibieron
esa atención, mientras que solo 49% de las mujeres de las zonas
del interior recibieron atención prenatal. Aproximadamente 95%
del total de partos fueron asistidos por personal competente.
Nuevamente, hubo una considerable disparidad regional: solo
43% de los partos en las zonas del interior fueron asistidos por un
profesional.
En los 46 partos de mujeres embarazadas VIH-positivas, 61%
(28) de la mujeres y 78% (36) de los bebés recibieron nevirapina.
De los 46 bebés nacidos con VIH/sida durante el período examinado, 29 (63%) fueron alimentados con sucedáneos de la leche
materna, 2 fueron amamantados y 2 recibieron una alimentación
combinada (leche materna y un sucedáneo); no se conoce el tipo
de alimentación suministrada a 9 bebés. Hubo un mortinato y
tres defunciones por otras causas.
En el período 2000–2004, se observó una declinación de la
tasa de mortalidad materna, de 133,3 por 100.000 nacidos vivos
(25) a 115,9 por 100.000 nacidos vivos (19). Durante el período
2000–2005, se notificaron aproximadamente 119 defunciones de
mujeres por complicaciones obstétricas. Las principales causas
de mortalidad materna en las dos salas de maternidad más grandes de Guyana, que representan la mayoría de las defunciones
maternas registradas en el país, fueron: hemorragia (32%), trastornos hipertensivos del embarazo (21%), septicemia puerperal
(13%), embarazo ectópico (2%) y malaria (2%). Hubo 19 defunciones registradas, comunicadas por hospitales, atribuidas a hemorragias durante el embarazo o el parto, trastornos hipertensivos durante el embarazo, complicaciones del parto y el puerperio
y trastornos previos al embarazo, incluidos problemas cardíacos
y respiratorios.
Si bien los abortos son legales en Guyana, no se dispone de
servicios para abortos voluntarios en los hospitales públicos. Los
hospitales proporcionan asistencia a las pacientes con abortos incompletos en curso y facilitan la expulsión. También hay un número relativamente alto de mujeres que buscan atención de salud
porque sufren sangrado vaginal provocado por la automedicación con prostaglandinas (Cytotec). Las tasas de defunciones
maternas provocadas por abortos son bajas debido a la capacidad del personal de las salas de maternidad de los hospitales para
manejar con eficiencia las situaciones de aborto. Entre enero y
abril de 2005, se realizó un análisis de situación en dos de las
salas de maternidad más grandes del país. Los resultados revelaron deficiencias de los hospitales en el seguimiento y la utilización completa de protocolos y en las normas y procedimientos
para el manejo del embarazo, el parto, el puerperio y la atención
del recién nacido.
La lactancia materna es una práctica tradicional. En más de
90% de los partos asistidos en las salas de maternidad, las madres comienzan a amamantar a sus bebés en la primera hora
posterior al parto. Setenta por ciento de los recién nacidos son
amamantados exclusivamente durante el primer mes de vida,
mientras que solo 47% reciben exclusivamente leche materna a
los cuatro meses de edad. Asegurar el contacto piel a piel inmediatamente después del parto es otra práctica tradicional en casi
todos los nacimientos en ambas salas de maternidad.
Salud de los trabajadores
Una encuesta efectuada en 2004 que incluyó a 133 niños que
trabajaban en ocho comunidades comerciales encontró que la
mayoría participaban en ventas en el mercado, o en actividades
agrícolas o de pesca. Si bien la mayoría de ellos parecían gozar de
una razonable salud, varias de las tareas que debían realizar generaron preocupación por su seguridad y salud. Por ejemplo, tenían que levantar objetos pesados, lo cual aumentaba el riesgo de
sufrir problemas en la espalda y otras lesiones.Además, informaron que a veces eran objeto de maltrato físico o abuso sexual; en
este último caso, aumentaba su exposición al VIH/sida y otras infecciones de transmisión sexual. En general, los niños solo buscaban asistencia médica cuando su problema de salud se había
convertido en un trastorno grave, lo cual indica que muchos problemas de salud menos apremiantes no eran detectados y, por lo
tanto, tampoco eran tratados.
En 2004, el número total de accidentes comunicados a la División de Salud y Seguridad Ocupacional del Ministerio del Trabajo
fue de 2.202, de los cuales 2.198 fueron accidentes no mortales.
Los accidentes mortales variaron de 14 en 2000 a 4 en 2004. Noventa y cinco por ciento de los accidentes no mortales en 2004 sucedieron en el sector agrícola y alrededor de 2%, en el sector manufacturero. A pesar de la falta de datos acerca de la exposición
laboral a plaguicidas tóxicos, el uso difundido de productos químicos en las actividades agrícolas indica que esto constituye una
considerable amenaza para la salud de los trabajadores. Los procedimientos inadecuados para la eliminación de desechos, incluidas las sustancias químicas, representan otro factor de riesgo
para la salud de los trabajadores guyaneses. En el principal relleno sanitario en Georgetown, se realizan actividades irregulares
de reciclaje, en las cuales 121 personas están expuestas a diversos
riesgos para su seguridad y a condiciones insalubres.
Salud de las personas con discapacidad
En el censo de 2002 se identificó a 10.876 personas con algún
tipo de discapacidad (2,2% de la población total). Una encuesta
efectuada en cuatro de las regiones administrativas del país,
basada en una muestra de 1.500 personas con discapacidades,
encontró que 14% estaban socialmente excluidas por completo.
El acceso a los servicios de salud difería según el tipo de pro-
419
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
blema; las personas con discapacidades físicas y de la audición
tenían un mejor acceso a los servicios (72% y 55%, respectivamente) que las que padecían una discapacidad relacionada con la
audición y el habla (44%) o el aprendizaje (27%). La encuesta
también reveló obstáculos en el acceso a los servicios de salud
para las personas con discapacidades que vivían en el interior del
país (solo 20% a 40% de los entrevistados en esas regiones tenían
acceso a algún tipo de servicio de rehabilitación).
breza que persiste en contraste con la riqueza generada por las
actividades mineras.
Más del 50% de los mineros padecen malaria. Los campamentos y viviendas para las operaciones mineras están por lo general situados en zonas boscosas remotas, antes deshabitadas,
cuyo acceso es muy difícil y a menudo peligroso.A pesar de estas
circunstancias, los medicamentos antimaláricos pueden ser obtenidos fácilmente por conducto de los concesionarios mineros.
Salud de los grupos étnicos
CONDICIONES Y PROBLEMAS DE SALUD
Los amerindios, el grupo predominante de población en la
mayor parte del interior del país, son también el sector social más
pobre y presentan algunos de los indicadores de salud más bajos
en Guyana. La malaria es un problema de salud grave: 60% del
total de casos notificados corresponden a la población amerindia. También otros problemas de salud afectan desproporcionadamente a este grupo, como las caries, las mordeduras de serpientes, la escabiosis, las helmintiasis, el consumo de sustancias
psicoactivas y el VIH/sida.Al mismo tiempo, las mujeres amerindias están expuestas a un mayor riesgo de deficiente salud materna ya que en el interior del país son menos los partos asistidos
por profesionales de la salud. Los trabajadores comunitarios de
salud a menudo son el único tipo de prestadores de servicios que
asisten a la población del interior y su trabajo se ve obstaculizado
por las dificultades de transporte, la falta de refrigeración y la escasez de personal.
Otros grupos
Las comunidades de trabajadores de las minas de oro, situadas
en zonas remotas del interior de Guyana, se caracterizan por el rápido crecimiento demográfico a causa de la afluencia de mineros
y personas que les prestan servicios, así como por la falta de instalaciones básicas de saneamiento y eliminación de desechos.
Estas condiciones crean el entorno ideal para el surgimiento de
enfermedades transmitidas por vectores y otras afecciones.
La minería tiene repercusiones en el entorno físico y social de
todas las zonas circundantes y afecta negativamente a la salud de
la población.Algunos de esos factores se relacionan directamente
con las actividades mineras, como el escurrimiento de sustancias
químicas hacia el sistema de abastecimiento de agua y la presencia de fosas no rellenadas donde se acumula el agua, que propician la cría de mosquitos, mientras que otros factores se vinculan
con las circunstancias sociales que rodean la minería, como los
lugares de alojamiento temporales sin adecuadas instalaciones
sanitarias y las relaciones efímeras acompañadas de comportamientos sexuales peligrosos. El impacto social de la minería se
observa también en el desequilibrio de la proporción de hombres
y mujeres en las comunidades mineras, en la debilidad de la
estructura de la familia, que se manifiesta en el gran número de
adultos solteros y sin parejas permanentes, y en la relativa po-
420
ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
Enfermedades transmitidas por vectores
La malaria es un importante problema de salud pública y
sigue siendo endémica en las regiones del interior del país, donde
afecta en particular a la población amerindia. En 2005, se notificó
un total de 38.984 casos nuevos, de los cuales la malaria por Plasmodium falciparum representó el 39% de los casos y la enfermedad causada por P. vivax, 54%. El índice parasitario anual medio
en 2005 fue de 173,95 y el porcentaje de zonas en riesgo de malaria se mantuvo en 21,5%.
Desde 2003, se han detectado cepas de P. malariae en aproximadamente 3% del total de casos nuevos. La mayoría de estos
casos (73%) corresponden a hombres adultos. La malaria a menudo no es tratada, especialmente en los niños, y muchas personas sufren múltiples episodios al año. Se usan mosquiteros para
61% de los niños menores de 5 años, pero solo 11% de los mosquiteros son tratados con insecticidas. También se piensa que la
malaria es un importante factor que contribuye a la anemia en
mujeres y niños.
Desde 2000, ha mejorado la vigilancia del dengue, si bien subsisten deficiencias en la notificación general de casos y en la notificación de los serotipos circulantes. En 2002, se registró el
mayor número de casos (202) y se identificó el serotipo 3. No se
cuenta con información sobre los serotipos circulantes en 2003.
Solo ha habido dos casos notificados de dengue hemorrágico
(DH), ambos en 2002. En el período 2001–2005, no se registraron
defunciones provocadas por el DH.
No se notificaron casos de leishmaniasis, esquistosomiasis
o enfermedad de Chagas en el período 2001–2005. Las observaciones clínicas efectuadas en algunos pacientes con cardiomegalia indican la posible existencia de casos de la enfermedad de
Chagas; no obstante, no se ha comprobado la presencia del vector, en especial en las zonas del litoral donde se concentra el
mayor porcentaje de la población.
Las encuestas realizadas en 2001 demostraron que más de
90% de la población de Guyana está expuesta al riesgo de infección con filariasis linfática. En 2003 se establecieron sitios centinelas con el fin de vigilar la eficacia de la sal enriquecida con
dietilcarbamazina (DEC) para reducir la transmisión y la preva-
GUYANA
8
6,1
6
2,9
Los datos estadísticos del Ministerio de Salud indican que sectores de la población en las 10 regiones administrativas de Guyana están infectados con vermes intestinales. No se han notificado casos de cólera desde los brotes de 1992–1993.
Enfermedades crónicas transmisibles
La incidencia de la tuberculosis (TB) ha continuado aumentando, en particular desde 2000. La cobertura con el tratamiento
acortado directamente observado (DOTS) creció de 6% en 2000 a
42% en 2004; no obstante, no se ha logrado descentralizar el programa de control de la TB al nivel de atención primaria de salud.
Las tasas de mortalidad también han aumentado, de 3,6 en
2001 a 5,3 en 2004, como se puede ver en la figura 2; esta situación ha sido asociada con la coinfección con TB/VIH. En la figura
3 se muestran las tasas de notificación de casos de TB y de la prevalencia de infección por el VIH en los adultos durante el período
1984–2004. La tasa de incidencia es considerablemente más elevada en los hombres y el grupo de edad más afectado es el de las
personas de 25 a 44 años de edad, donde los hombres en 2004
constituían 57,7% de los casos.
3,6
2
1,9
0
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Año
FIGURA 3. Tasa de notificación de casos de tuberculosis
y prevalencia del VIH en adultos, Guyana, 1984–2004.
3,0
90
80
2,5
70
2,0
60
50
1,5
40
30
1,0
20
0,5
10
0
0,0
1984
Enfermedades infecciosas intestinales
5,3
4,9
4
Prevalencia del VIH en adultos (%)
El programa de inmunización en Guyana —que incluye las vacunas BCG, DPT,VOP y MMR— ha tenido mucho éxito y más de
80% de los niños reciben todas las vacunas recomendadas (excepto la MMR) en los primeros 12 meses de vida.La vacuna MMR
es administrada entre los 12 y 23 meses de edad y un promedio de
91% de los niños la recibieron antes de los 23 meses de edad en el
período 2001–2005. La cobertura media con tres dosis de la DPT
fue de 90% en el mismo período. En los niños menores de 1 año
de edad,la cobertura con la BCG y las tres dosis de VOP fue en promedio de 94% y 92%, respectivamente, entre 2001 y 2005. La vacuna pentavalente (DPT, antihepatitis B y contra Haemophilus influenzae tipo b [Hib]) fue introducida en 2001 y la cobertura
media con esta vacuna en el mismo período de cinco años fue de
90%. Para el mismo período, no ha habido casos confirmados de
sarampión. La cobertura de la vacunación con la MMR y la vacuna antiamarílica fue de más de 88%. La vacuna antiamarílica
continúa formando parte del calendario ordinario de inmunización para los niños de 12 a 13 meses de edad. La cobertura nacional del Programa Ampliado de Inmunización entre enero de 2004
y diciembre de 2005 reveló que la cobertura de los niños menores
de 1 año fue superior a 90%. Se ha erradicado la poliomielitis y no
ha habido casos confirmados de tétanos neonatal.
Tasa (por 100.000 habitantes)
Enfermedades inmunoprevenibles
FIGURA 2. Tasas de mortalidad por tuberculosis, Guyana,
1999–2004.
Tasa de notificación de TB
lencia de la filariasis linfática. La evaluación de los dos sitios centinelas con la prevalencia más elevada de filariasis linfática,
usando el examen de cuantificación de antígenos filariásicos, indicó una prevalencia de 35% en Georgetown y de 18% en New
Amsterdam, mientras que la prevalencia de microfilaremia en
esas dos zonas fue de 11,4% y 2,6%, respectivamente.
1988
1992
Tasa de notificación
de TB
1996
2000
2004
Prevalencia del VIH
en adultos
La tasa de detección de casos nuevos de tuberculosis con ss +
todavía es baja y solo llegó a 27% en 2004. La tasa de cura de la
cohorte de pacientes que recibieron el DOTS en 2003 llegó a solo
57%, una reducción en comparación con las tasas de los dos años
anteriores, cuando había llegado a 90% y 85%. En las zonas no
cubiertas con el DOTS, la tasa de cura en 2003 fue de 50,9%, más
alta que la alcanzada en los dos años anteriores.
La prevalencia de la enfermedad de Hansen (lepra) aumentó
de 0,9 en 2000 a 1,2 en 2004. La tasa de incidencia también aumentó de 0,4 en 2000 a 0,5 en 2004; ambos aumentos en los indicadores fueron resultado de las formas multibacilares de la enfermedad. Un promedio de 12% de los casos nuevos presentaron
discapacidades del grado II en el momento del diagnóstico, lo
cual indica que el diagnóstico fue tardío. Los pacientes que acudieron por decisión propia representaron 44,7% del total de casos
diagnosticados, 21% fueron diagnosticados por medio de contactos examinados y 14,7% eran pacientes enviados por otros servicios de salud para consulta con médicos especialistas.
421
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
Infecciones respiratorias agudas
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) continúan jugando un papel importante en la morbilidad y la mortalidad en
Guyana y ocupan el primer lugar en relación con la demanda de
servicios de atención de salud. Anualmente se registran alrededor de 50.000 casos de IRA; de ellos, más de 2.000 requieren hospitalización y un promedio de 200 personas fallecen al año a
causa de las IRA. En 2003, se registraron 48.629 primeras consultas médicas por IRA, lo cual representa una tasa de 6.553 por
100.000 habitantes. En 2004, el número de consultas aumentó a
53.262 y la tasa se elevó a 7.111 por 100.000 habitantes. Las tasas
de mortalidad por IRA fueron de 23,8 por 100.000 habitantes
en 2003 y 2004. Las IRA fueron la séptima causa principal de
muerte en el grupo de niños menores de 1 año en 2003 y la quinta
causa principal de defunción en ese grupo de edad en 2004. Fueron la tercera causa principal de muerte de los niños de 1 a 4 años
de edad en 2003–2004.
VIH/sida y otras infecciones de transmisión sexual
Para fines de 2004, había 7.512 casos oficialmente registrados
de personas VIH-positivas y el Programa Conjunto de las Naciones
Unidas sobre el VIH/SIDA estimó que había en ese momento una
prevalencia de la infección por el VIH en los adultos de alrededor
de 2,5% (un mínimo de 0,8% y un máximo de 7%). Los resultados
de estudios de vigilancia efectuados en grupos vulnerables de la
población indican una estabilización de la epidemia.Esto es corroborado por los casos notificados y los datos de la incidencia en el
período entre 1987 y 2004. Existe un mayor acceso a los centros de
salud que ofrecen orientación y tratamiento voluntarios, y distintas organizaciones del sector público y del sector privado y organizaciones no gubernamentales realizan más pruebas de detección
del VIH. La notificación incompleta era un problema grave en los
primeros años de la epidemia y, si bien subsiste una considerable
notificación incompleta, el problema está siendo solucionado gradualmente. A pesar del mayor número de pruebas, la cantidad de
casos nuevos registrados permaneció relativamente estable entre
2001 y 2005. Los datos demuestran que, aun cuando los hombres
fueron más afectados que las mujeres en los primeros años de la
epidemia, hay una creciente feminización de la epidemia y hoy
más mujeres que hombres son registradas como VIH-positivas, en
especial en el grupo de 15 a 24 años de edad, el único en el cual se
registraron más infecciones en las mujeres que en los hombres durante 2001–2004. Más de 90% de los casos registrados se presentan entre las personas de 15 a 49 años de edad.
En 2001 se inició un programa auspiciado por el gobierno
para prevenir la transmisión del VIH de la madre al niño; de los
11 sitios pilotos iniciales, se ha expandido a 56 sitios en ocho de
las diez regiones administrativas del país. Desde noviembre de
2001, a más de 21.000 mujeres se les han ofrecido pruebas de detección del VIH y más de 18.000 las han aceptado. La aceptación
ha crecido de 67% en 2002 a 94,6% en 2005. El 50% de las mujeres embarazadas tienen acceso al programa de prevención.
422
En 2005,se elevó el número de personas con acceso al programa
de tratamiento con medicamentos antirretrovirales: de 13 personas tratadas por mes al comienzo del año se llegó a 23 por mes
para fin de año, lo cual representa un total de 986 personas en tratamiento en el programa nacional. Se han ampliado los servicios
de laboratorio con el fin de incluir pruebas para determinar la
carga vírica y los linfocitos CD4. Estos servicios de pruebas han
permitido tomar decisiones con un mejor conocimiento de causa
y han dado como resultado considerables avances clínicos e inmunológicos en el tratamiento de pacientes VIH-positivos y con sida.
La cantidad de defunciones anuales vinculadas con el sida se
ha desacelerado y parece estabilizada. Después de un brusco ascenso del número de defunciones entre 1999 y 2000 (de 302 a
483), la tasa bruta de mortalidad disminuyó a 49,8 en 2003 y el
número de defunciones permaneció estable en 314.
Zoonosis
En 2001, se notificó un presunto caso humano de rabia. En
2003 y 2004, se comunicaron 22 diagnósticos clínicos de rabia en
el ganado. No se comunicaron casos en perros en esos años. En
mayo-junio de 2004, se detectó un brote de encefalitis equina. Se
notificaron aproximadamente 25 muertes de animales y el laboratorio del Centro de Epidemiología del Caribe confirmó tres
casos humanos con síntomas. Se implementó una campaña de
vacunación como medida de control. En 2002, se certificó que
Guyana estaba exenta de la fiebre aftosa.
ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES
Enfermedades nutricionales y del metabolismo
En relación con la seguridad de los alimentos, se han identificado los siguientes grupos de riesgo: las familias de bajos ingresos, los indigentes y desamparados, los niños menores de 5 años,
los adultos de 65 años y más edad y las personas infectadas con
enfermedades transmisibles o afectadas por una o más enfermedades crónicas no transmisibles. Una encuesta antropométrica
sobre la nutrición realizada en escuelas preparatorias (iniciales)
reveló que 9,7% de los niños de 3 a 4 años tenían peso bajo para
su edad y 6,5% sufrían un retraso del crecimiento. Estos indicadores llegaron a 11% y 8,5%, respectivamente, en los niños de 4 a
5 años. En el grupo de 5 a 6 años de edad, 14% tenían un peso inferior al normal, 9,8% presentaban retraso del crecimiento y 27%
sufrían anemia; estos porcentajes representan una marcada mejora en comparación con resultados de estudios anteriores. En
2002, una evaluación a nivel de la comunidad concluyó que había
una ingesta generalmente elevada de macronutrientes (energía,
proteínas y grasas); también reveló diferencias por sexo, región
geográfica, etnicidad y grupo de edad, una alta prevalencia del
sobrepeso e ingestas elevadas de azúcar y sodio. En una encuesta
sobre la actividad física realizada en 2002, 69% de los participantes eran sedentarios y el índice era más elevado en las mujeres y
GUYANA
los habitantes de zonas urbanas; solo 20% dijeron que practicaban ejercicios y la práctica era más frecuente entre los hombres y
los profesionales jóvenes. Una encuesta sobre la nutrición efectuada en 2002 encontró que 6,4% de los entrevistados tenían un
peso inferior al normal, 31% presentaban sobrepeso y 19% eran
obesos.La obesidad era más frecuente entre las mujeres y las personas que vivían en zonas urbanas.
En el período 2001–2004, se notificó un promedio anual de
8.433 casos nuevos de diabetes. Aproximadamente 6.832 personas (74% de la población total con diabetes) tienen menos de
65 años y unas 2.400 (26%) superan los 65 años de edad. Las estadísticas disponibles indican que la cantidad de mujeres diabéticas es el doble del número de hombres con la enfermedad; esto
puede obedecer a los estilos de vida más sedentarios que llevan
las mujeres y comportamientos más saludables observados entre
los hombres. A menos que se pongan en práctica estrategias de
prevención eficaces, la incidencia de la diabetes en Guyana continuará elevándose, aumentando la ya pesada carga socioeconómica para las familias y el sistema de salud.
Enfermedades cardiovasculares
En Guyana, las enfermedades isquémicas del corazón fueron
la segunda causa principal de muerte en las personas de ambos
sexos. El número de defunciones por esta causa fue de 1.491, que
representaron 10,3% del total de defunciones por causas definidas en el período 2001–2003. En ese mismo período, el número
de muertes por enfermedades isquémicas del corazón en hombres fue de 866, lo que representa 10,4% del total de defunciones
de hombres por causas definidas. Entre las mujeres, hubo 625 defunciones por esa causa, que equivalen a 10,1% del total de defunciones de mujeres por causas definidas.
Neoplasias malignas
La tasa de incidencia de casos registrados de cáncer (2.236) en
el período 2001–2005 fue de 301,3 por 100.000 habitantes. La
tasa de incidencia anual tendió a aumentar en el período, lo cual
se puede atribuir a un mejor sistema de registro de casos. El cáncer de mama representó 15,4% de la incidencia total; el de próstata, 14,6%, y el cáncer cervicouterino, 12,9%. Otros tipos de
cáncer frecuentes fueron el de colon, de estómago, de pulmón,
de útero y de hígado, con incidencias que variaron de 5,6% a
3,1%. Esos tipos de cáncer representaron 64% del total de casos
registrados entre 2001 y 2005. De todos los casos registrados,
1.295 (57,9%) fueron mujeres, lo cual refleja el número elevado
de pacientes con cáncer de mama y cervicouterino. Las tasas acumulativas de incidencia en las mujeres fueron de 352,8 por
100.000 habitantes y, en los hombres, de 251,1 por 100.000 habitantes. El cáncer de próstata, el de colon y el de pulmón fueron los
más frecuentes entre los hombres, y el de mama, el cervicouterino y el de colon fueron los más comunes entre las mujeres.
En el período 2000–2004, la tasa acumulativa de incidencia
del cáncer en la población infantil fue muy baja: 20,3 por 100.000
habitantes, con 53 casos. Las principales localizaciones fueron la
médula ósea, los riñones, la sangre, los huesos largos de las extremidades inferiores y los ganglios linfáticos de la cabeza, la cara
y el cuello.
En algunas zonas, las tasas de incidencia son mucho más elevadas que en otras; en la franja costera las tasas son más altas.
Este fenómeno podría atribuirse al hecho de que en algunas regiones los servicios de salud son de mejor calidad y es más alto el
nivel de investigación, diagnóstico y registro de casos, en comparación con otras zonas con menos servicios.
OTRAS ENFERMEDADES O PROBLEMAS DE SALUD
Desastres
Durante las extensas inundaciones sufridas en 2005, se produjo un importante y difundido brote de leptospirosis. Como resultado de la vigilancia diaria sobre el terreno efectuada por unos
40 equipos médicos móviles del Ministerio de Salud y la vigilancia en los hospitales, se comunicaron 87 casos de leptospirosis.
Para prevenir una mayor propagación de la enfermedad, el Ministerio suministró profilaxis semanal con doxiciclina durante
tres semanas a todos los grupos de edad vulnerables. Hubo 23
defunciones por leptospirosis confirmada durante este desastre y
otras 12 muertes provocadas por las inundaciones.
Contaminación ambiental
Debido a la gran importancia económica del sector agrícola y
a su continuo crecimiento, está muy difundido el empleo de plaguicidas, que continúa aumentando a medida que se promueve el
control de las plagas con productos químicos sintéticos para incrementar la productividad. En los Ministerios de Salud, de Agricultura y de Trabajo, crece la preocupación por la magnitud de
las intoxicaciones agudas con plaguicidas. Un taller realizado en
2005 destacó varios problemas vinculados con la ocupación,
como la falta de educación sobre medidas de seguridad y de empleo de equipo protector, el uso persistente de diversos plaguicidas muy tóxicos y la escasez de recursos para imponer normas.
Una encuesta efectuada en 2001 encontró que 66,9% de los suicidios se cometieron mediante la ingestión de un líquido tóxico,
que es el método predominante escogido en las zonas de agricultura intensiva. Poco se sabe acerca de intoxicaciones domésticas
y la exposición ambiental a los plaguicidas.
La explotación de las minas de oro también afecta negativamente al entorno físico y humano a causa de las prácticas tradicionales de explotación. Encuestas empíricas realizadas en la década de los noventa confirman la contaminación con mercurio
del suelo, los sedimentos fluviales, los ríos, los peces y residentes
de comunidades del interior del país tanto en las zonas mineras
como en las no mineras cercanas a ellas. Un obstáculo importante
es que la minería es una actividad del interior del país, lo cual
complica los esfuerzos de vigilancia ambiental del Organismo de
423
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
Protección Ambiental (EPA, por su sigla en inglés) y la Comisión
de Geología y Minas de Guyana, que son los órganos encargados
de reglamentar las actividades mineras. Los principales factores
asociados con las concentraciones elevadas de mercurio son la
falta de empleo de equipo especializado por los mineros, diseñado para retener los vapores de mercurio en las minas; el almacenamiento inadecuado del mercurio en las viviendas, que
afecta la salud de las familias de los mineros; la alimentación
(el consumo de pescado tres o cuatro veces por semana) y la duración de la residencia en una comunidad minera o en una comunidad no minera vecina (era siete veces más probable que los
habitantes con más de cinco años de residencia tuvieran concentraciones de mercurio superiores a 10 ppm). Los mineros que extraen oro también presentan síntomas de contaminación por
mercurio debido al uso inadecuado de equipo de seguridad, los
conocimientos insuficientes acerca de las sustancias químicas y
los materiales usados en los talleres y la falta de sistemas adecuados de ventilación. La exposición al mercurio está significativamente asociada con pérdida de la audición y parestesia. No existe
ninguna asociación entre la concentración de mercurio y el sexo
o la edad.
Salud oral
En 2005, en todo el país 73.309 pacientes fueron asistidos en
el sistema de salud pública, por un total de 110 trabajadores de
salud, constituidos por 22 dentistas, un especialista en cirugía
maxilofacial, 24 asistentes de odontología, 32 auxiliares de
odontología de nivel medio, 15 empleados administrativos y de
apoyo y 16 terapeutas dentales comunitarios que prestaban servicios primarios de salud oral a los escolares y comunidades.
Han continuado aumentando los procedimientos preventivos
clínicos, como la limpieza de los dientes, el pulido y la fluoruración tópica. En Georgetown, fue importante la introducción de
selladores de cavidades y fisuras para prevenir las caries. Continuó creciendo el suministro de atención de restauración (obturaciones) en todo el país, con un total de 13.013 obturaciones en
2005, en comparación con 10.500 en 2004 y 6.774 en 2003. La
promoción de la salud siguió siendo un objetivo principal: más
de 40.000 alumnos en todo el país escucharon en el aula mensajes pertinentes sobre la salud oral y se sostuvo y consolidó la
promoción masiva en las regiones administrativas durante el
Mes de la Salud Oral.
Las escuelas y dispensarios periféricos comunitarios han seguido siendo dos estrategias clave para llegar a las personas que
necesitan atención odontológica. La Unidad Móvil del Programa
Escolar del Rotary Club de Georgetown Central ofreció a más de
6.000 niños de las regiones 3 (Islas Essequibo-Demarara Occidental) y 4 (Demarara-Mahaica, donde está situada Georgetown)
atención odontológica gratuita, que incluyó extracciones de piezas dentales, profilaxis y obturaciones.
Continuaron los esfuerzos por consolidar el personal de salud
pública oral con el reclutamiento de más dentistas y la capacita-
424
ción de 27 auxiliares de odontología. En mayo de 2005, se logró
establecer el control de infecciones cruzadas en los dispensarios
gubernamentales con el suministro y distribución de 15 autoclaves a diversos consultorios, incluidos los dispensarios regionales
y de distrito.
Ha persistido la escasez de materiales y suministros para la
atención preventiva y de restauración y no hubo adquisiciones en
2005.Al mismo tiempo, la ausencia de electricidad en algunos sitios aislados y la escasez de generadores portátiles han impedido
suministrar atención preventiva y de restauración durante visitas
a zonas rurales y del interior del país.
No se cuenta con datos sobre los servicios de salud oral en el
sector privado.
RESPUESTA DEL SECTOR SALUD
Políticas y planes de salud
Los objetivos generales del Plan Nacional de Salud 2003–2007
son mejorar la salud de la nación, apoyar la Estrategia de Reducción de la Pobreza, los objetivos de la Estrategia Nacional de Desarrollo y los ODM, y lograr la eficiencia en función de los costos
en el sector salud. El Plan Nacional de Salud se concentra en la
modernización y racionalización de los servicios de salud, la descentralización de los programas de salud pública a comités de
gestión en salud como prestadores semiautónomos, el establecimiento de sistemas de formación y gestión de recursos humanos
y la aplicación de un marco nacional para garantizar la calidad de
la atención.
El Plan identifica los siguientes programas nacionales prioritarios: salud de la familia, enfermedades transmisibles, ITS/VIH/
SIDA, enfermedades crónicas no transmisibles, salud oral y salud
ambiental. Entre 2003 y 2005, el Ministerio de Salud redactó una
serie de políticas, planes y estrategias nacionales específicos para
abordar las áreas prioritarias en materia de salud, que incluyen el
Plan Estratégico Nacional para la Reducción de la Mortalidad
Materna y Neonatal en Guyana, la Política y Plan Nacionales de
Salud Mental, el Marco Nacional para la Calidad de la Atención, la
Estrategia Nacional de Enfermería, la Política Nacional sobre
Transfusiones de Sangre, la Estrategia Nacional para la Seguridad
de la Sangre, el Plan Nacional para Combatir el VIH/SIDA y la
Carta de Derechos y Obligaciones de los Pacientes.
Durante el período 2003–2005, se sancionaron la Ley sobre
Direcciones Regionales de Salud para la descentralización de la
gestión de los servicios, la Ley del Ministerio de Salud y la Ley de
Profesionales Farmacéuticos.Además, el Ministerio de Salud preparó la Ley sobre Establecimientos de Salud, que indica las normas mínimas para los establecimientos públicos y privados de
atención de salud; en 2002, se aprobó la Ley sobre Abastecimiento de Agua y Alcantarillado y, en 2005, el Ministerio de Salud
presentó al Parlamento el proyecto de Ley de Protección y Promoción de la Salud.
GUYANA
Organización del sistema de salud
Las principales instituciones públicas en el sector salud son el
Ministerio de Salud y el Ministerio de Gobierno Local y Desarrollo Regional. La responsabilidad general de la salud de la población recae en el Ministro de Salud, como máxima autoridad del
Ministerio de Salud. El Secretario Permanente es el funcionario
administrativo en jefe y se ocupa de los aspectos contables del
Ministerio. El Oficial Médico Principal supervisa todos los aspectos técnicos y profesionales. Las responsabilidades sectoriales del
Ministerio de Salud incluyen la formulación de políticas, el establecimiento de normas, la vigilancia, la evaluación y la ejecución
de programas verticales. El Ministerio de Gobierno Local y Desarrollo Regional tiene la obligación de financiar y proporcionar
servicios a nivel regional por conducto de los Consejos Democráticos Regionales. El Ministerio de Salud proporciona asistencia
técnica y algunos de los recursos humanos para esas actividades.
El sector privado funciona de manera independiente, pero, por
medio de la Ley de Hospitales Privados, se estipulan los requisitos para la obtención de licencias para esos hospitales. Las organizaciones no gubernamentales participan activamente en el suministro de servicios, en particular en las áreas vinculadas con el
VIH/sida.
El Ministerio de Salud tiene varios órganos y departamentos
que se ocupan de la normatividad. El Consejo de Farmacia y Toxicología fiscaliza las farmacias y los productos farmacéuticos,
mientras que el Departamento de Analistas de Alimentos y Medicamentos regula diversos aspectos vinculados con los alimentos y los medicamentos. Recientemente se fortaleció la capacidad
de laboratorio para la vigilancia de la calidad de los medicamentos y el análisis del agua potable.
El Organismo de Protección Ambiental (EPA) se encarga de la
protección del medio ambiente. La Dirección de Normas y Servicios Técnicos es responsable de la elaboración de normas y el
control de la calidad en los servicios clínicos, de farmacia, de radiografía, de laboratorio y de transfusión de sangre. La Oficina
Nacional de Normas de Guyana fiscaliza los laboratorios y bancos
de sangre y se han realizado preparativos para la acreditación de
los laboratorios. Los consejos profesionales (médico, odontológico, de enfermería y de farmacia) reglamentan el ejercicio de las
profesiones de la salud y se exige capacitación médica continua
para el registro anual de los médicos. El Ministerio de Salud tiene
una farmacopea y una lista de medicamentos esenciales, que se
actualizan periódicamente.
La estructura del sistema público de atención de salud de Guyana está muy descentralizada. El control administrativo de los
recursos de salud en las regiones recae en Oficiales Ejecutivos Regionales de los 10 Consejos Democráticos Regionales. Cada Consejo tiene un funcionario regional de salud que rinde cuentas al
oficial ejecutivo regional, pero recibe orientación técnica y profesional del Ministerio de Salud. Las experiencias en el último decenio han mostrado que, a nivel regional, es limitada la capacidad
de gestión en el campo de la salud. Conforme a la Ley de Orga-
nismos Públicos, el hospital nacional para referencia de pacientes
en Georgetown funciona como una entidad semiautónoma, con
su propio consejo directivo.
El Hospital St. Joseph Mercy es una institución privada que
también ofrece tratamiento y atención bajo el programa del Ministerio de Salud. Las personas que viven con el VIH/SIDA reciben atención y tratamiento gratuitos.
Guyana no cuenta con un sistema nacional de seguro de salud.
El Sistema Nacional de Seguros administra un programa de seguro social para los empleados. La participación en el sistema es
obligatoria para todo trabajador de 16 a 60 años de edad, incluidos los trabajadores independientes. El sistema cubre enfermedades, maternidad, atención médica y lesiones laborales. Se
presta cobertura médica mediante el reembolso del costo de servicios tales como hospitalización, anteojos, atención dental, cirugía y la compra de medicamentos, con ciertos límites en cuanto a
la cantidad reembolsada. Algunas empresas otorgan un seguro
adicional, con o sin aportaciones de los empleados. En otros
casos, las personas contratan un seguro médico con compañías
de seguro privadas.
Servicios de salud pública
El sistema de atención de salud de Guyana está basado en los
principios de la atención primaria de salud de la distribución
equitativa de los servicios, la colaboración intersectorial y la participación de la comunidad. Un reto importante es asegurar el acceso equitativo a la atención de salud para los grupos de población que residen en asentamientos pequeños y remotos a orillas
de los ríos en el interior del país y proporcionar intervenciones
culturalmente apropiadas para una amplia gama de grupos étnicos. En colaboración con los Ministerios de Asuntos Amerindios y
de Gobierno Local y Desarrollo Regional, el Ministerio de Salud
creó la categoría de trabajadores comunitarios de salud a fines de
los años ochenta con el fin de fortalecer el vínculo entre aldeas aisladas y el sistema oficial de atención de salud. Esos trabajadores
son capacitados y apoyados por el Ministerio de Salud para proporcionar educación en promoción de la salud en las comunidades, tratamientos sencillos y medicamentos para enfermedades
comunes, además de efectuar la vacunación de los niños.
El Ministerio de Salud colabora con organismos donantes y la
Organización Panamericana de la Salud (OPS) para poner en
práctica un plan nacional de erradicación de la filariasis linfática.
Las principales estrategias son la educación del público, la colaboración con los fabricantes de sal en la distribución de sal enriquecida con dietilcarbamazina y el empleo de un procedimiento
de diagnóstico más rápido para la vigilancia. Después de dos
años de preparación, se inició la distribución de sal con dietilcarbamazina en julio de 2003, con el apoyo financiero de la Fundación Bill y Melinda Gates.
En 2001, se formó el grupo Socios para el Control de Parásitos.
Sus participantes incluyen a los gobiernos de países miembros de
425
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
la OPS/OMS en los que son endémicas las infecciones helmínticas, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, la OMS,
el Programa Mundial de Alimentos, el Banco Mundial, universidades, fundaciones filantrópicas y empresas farmacéuticas. En
mayo de 2001, la resolución 54.19 de la Asamblea Mundial de la
Salud de la OMS respaldó la aplicación de una estrategia para el
control de la esquistosomiasis y helmintiasis transmitidas por el
suelo en las zonas de transmisión elevada. Una de las metas de la
OMS es que “para el año 2010 se administre sistemáticamente
quimioterapia a por lo menos 75%, y hasta 100% de todos los
niños en edad escolar en riesgo de contraer” esquistosomiasis y
helmintiasis transmitidas por el suelo. En 2005 se redactó una
propuesta de Plan Nacional de Desparasitación para los Niños en
Edad Escolar, que se pondría en práctica durante 2005–2007.
En el programa de lucha contra el VIH/sida, en abril de 2002
se inició el tratamiento con medicamentos antirretrovíricos
(ARV) en un centro de tratamiento (la Clínica GUM). A fines de
2005, había ocho centros de salud pública que ofrecían atención
y tratamiento, incluidos el suministro de ARV y las pruebas para
determinar los linfocitos CD4. Médicos particulares y hospitales
privados también llevan a cabo el tratamiento, pero estas actividades aún no han sido incorporadas en el sistema nacional de
vigilancia.
Se ha establecido un plan estratégico nacional para la diabetes
con el propósito de prevenir la enfermedad, mejorar la atención
de los pacientes diabéticos y disminuir la carga de la enfermedad
en Guyana. El plan describe áreas prioritarias para la acción en el
actual sistema de atención; propone metas, fundamentos, objetivos y medidas de evaluación para cada área y ofrece un marco general para orientar las actividades de prevención y control de la
diabetes en el período 2007–2015.
La estrategia sectorial del gobierno para el abastecimiento de
agua y el saneamiento busca mejorar el nivel de los servicios, aumentar la eficiencia y lograr la sostenibilidad financiera. Después
de iniciado en enero de 2003 el contrato por cinco años para la
gestión basada en el desempeño con la empresa GWI, se ha alcanzado un progreso considerable en la aplicación de reformas
institucionales y reglamentarias fundamentales en el abastecimiento de agua y el saneamiento. La Comisión de Servicios Públicos, establecida como un órgano fiscalizador independiente
para el sector, tiene que fortalecer su capacidad para cumplir sus
funciones. El Consejo Nacional del Agua todavía no está en operación. El Ministerio de Salud y el EPA han firmado un memorándum de entendimiento para elaborar de manera conjunta
normas sobre la calidad del agua. Al mismo tiempo, GWI, con licencia del gobierno, tiene que proporcionar agua potable segura
según las normas de la OMS. Con el apoyo de la OPS, el Ministerio de Salud planea poner en práctica región por región un plan
de seguridad del agua.
En cuanto al marco institucional para el manejo de desechos
sólidos, los principales involucrados son el Alcalde y el Ayuntamiento de Georgetown, los otros cinco municipios existentes
426
(New Amsterdam, Corriverton,Anna Regina, Rose Hall y Linden)
y los Consejos Democráticos Nacionales. A nivel nacional, los organismos involucrados en el manejo de desechos sólidos son los
Ministerios de Salud, de Gobierno Local y Desarrollo Regional y
de Hacienda, junto con el EPA. Las organizaciones no gubernamentales y los contratistas privados también desempeñan funciones importantes en este sector.
La formulación de políticas es una responsabilidad compartida
por el Ministerio de Salud y el Ministerio de Gobierno Local y Desarrollo Regional. El Ministerio de Salud y el EPA se ocupan de los
aspectos ambientales y de salud pública del manejo de los desechos sólidos. Por medio de su Unidad de Salud Ambiental, el Ministerio de Salud se encarga de aprobar las instalaciones sanitarias
y proporcionar orientación a las familias, los municipios, las industrias y otros grupos acerca de la recolección y eliminación adecuadas de los desechos sólidos. El Ministerio de Gobierno Local
y Desarrollo Regional se encarga de formular políticas nacionales
en relación con el manejo de desechos sólidos y de proporcionar
apoyo financiero a los municipios y los Consejos Democráticos
Nacionales. No obstante, este marco institucional no está adecuadamente coordinado y debe ser fortalecido.El ministerio ha publicado un proyecto de política nacional de desechos sólidos, pero las
deficiencias institucionales han impedido poner en práctica una
política técnicamente acertada y apoyada por el público.
El Análisis Sectorial de los Desechos Sólidos en 2004 reveló
que muchos municipios tienen sistemas deficientes de recolección de desechos. Si bien la cobertura de los servicios varía entre
62% y 100%, la frecuencia de recolección rara vez supera la
norma mínima de una vez a la semana y el tratamiento o eliminación higiénica solo se realizan con una cantidad restringida de
desechos especiales.
Se estima que se requerirá la eliminación adecuada de
102.900 toneladas métricas de desechos sólidos al año si se desea
que los servicios cubran a toda la población. No obstante, solo
63.700 toneladas métricas de desechos se depositan anualmente
en el principal relleno sanitario. Los desechos no trasladados al
relleno son quemados, enterrados o llevados a terrenos desocupados, canales y siete basurales comunitarios. No hay información sobre el manejo de los desechos sólidos en zonas fuera de la
ciudad capital.
Si bien el ayuntamiento de Georgetown tiene un programa de
manejo de desechos sólidos, los otros municipios cuentan con
poca capacidad técnica, administrativa y financiera y esto se refleja en sus sistemas inadecuados de recolección y eliminación de
desechos sólidos. No hay actividades de reciclaje ni de producción de abono a partir de los desechos en el país.
Los desechos especiales, como los provenientes de hospitales
y mataderos, son quemados, ya sea al aire libre en la mayoría de
los municipios o en un incinerador muy inadecuado situado en
Georgetown. Como ninguno de estos métodos es aceptable, es
urgente aplicar una metodología técnicamente acertada y sostenible para la eliminación de desechos peligrosos.
GUYANA
Servicios de saneamiento ambiental equitativos:
una prioridad para todos los habitantes de Guyana
El Gobierno de Guyana ha establecido como prioridad el mejoramiento de los servicios de agua y saneamiento. El
desafío es enorme, en gran medida, debido a la topografía del país y la distribución geográfica de su población. Nueve
de cada 10 habitantes viven en una estrecha franja de tierra costera y uno de cada cinco reside en la capital, Georgetown, situada en la costa; los demás habitantes residen en la zona rural más alejada de la costa, remota en su mayor
parte. Los pobladores urbanos tienen mucho mejor acceso tanto a los servicios de agua como a los de saneamiento,
aunque la calidad del agua de todo el país es mala y no cumple con los niveles mínimos aceptables recomendados por
la OMS. A fin de corregir estas deficiencias, el gobierno aprobó la Ley de Agua y Alcantarillado en 2002 y a continuación lanzó un Plan Nacional de Salud para el período 2003–2007 que considera la salud ambiental como uno de los
programas clave.
Están en marcha varias iniciativas nacionales para abordar el
problema de la contaminación con mercurio y el carácter destructivo de las actividades mineras. Un ejemplo notable es el
Proyecto de Minería y Desarrollo de la Capacidad Ambiental de
Guyana, que tiene el fin de fortalecer la capacidad de gestión ambiental de los principales actores en el sector minero.
La contaminación del aire no ha sido un problema prioritario
en Guyana, pero la contaminación causada por la explotación de
yacimientos de bauxita provoca enfermedades pulmonares obstructivas crónicas en los residentes de comunidades mineras y
vecinas.
La Unidad de Salud Pública Veterinaria del Ministerio de
Salud está encargada de establecer normas y de la vigilancia, la
inspección y la certificación de la calidad y seguridad de la producción, la elaboración y la distribución de todas las carnes,
peces y mariscos, leche y productos conexos destinados al consumo local, importados o preparados para la exportación. La
Unidad de Salud Ambiental del Ministerio de Salud es responsable de procurar que los servicios de protección y control de los
alimentos a nivel regional mantengan los estándares adecuados.
Las inspecciones de los servicios de alimentos son realizadas por
funcionarios de salud ambiental asignados a los municipios y los
departamentos de salud regionales.
La Unidad de Salud Pública Veterinaria trabaja en colaboración con el Ministerio de Agricultura para establecer y mantener
la vigilancia epidemiológica de las zoonosis y minimizar los riesgos con medidas apropiadas de control y erradicación de las enfermedades. La Unidad también colabora con la Unidad de Salud
Ambiental, el Organismo de Protección Ambiental, el Alcalde y el
Ayuntamiento de Georgetown, otros ayuntamientos, el Departamento de Analistas de Alimentos y Medicamentos, el Instituto de
Ciencias Aplicadas y Tecnología, el Ministerio de Pesca, Agricultura y Ganadería y la Oficina Nacional de Normas de Guyana. Las
actividades conjuntas incluyen el tratamiento profiláctico de los
animales vulnerables, la concientización del público, la vigilancia
del medio ambiente y la inspección de mercados y supermercados. Estos organismos también intercambian información técnica y disposiciones y comparten instalaciones de laboratorio. La
Unidad de Salud Pública Veterinaria establece y mantiene la vigilancia de los alimentos de origen animal y la detección de enfermedades transmitidas por el agua; también instruye a las personas que manipulan y elaboran alimentos acerca de su importante
función en la protección y seguridad de los alimentos en todas las
actividades previas al consumo. Se realizan dos veces al año inspecciones sanitarias y de vigilancia de los barcos pesqueros. Continúa la aplicación del plan de medidas para garantizar la calidad
y la seguridad en plantas pequeñas y medianas de elaboración de
pescado e inspectores de la Unidad de Salud Pública Veterinaria
efectúan diariamente la vigilancia y evaluación de las condiciones sanitarias de los desembarcaderos y de los productos crudos
de pescado en las cuatro principales pescaderías.
El personal asignado a los desembarcaderos y otro personal de
pesca reciben adiestramiento sobre la manipulación apropiada
del pescado y se realizaron mejoras de las instalaciones sanitarias en estos sitios, conjuntamente con el Programa de la Unión
Europea y el Caribe para la Competitividad Económica. La Unidad de Salud Pública Veterinaria proporcionó capacitación a
quienes elaboran el pescado, el personal de los desembarcaderos
y los pescaderos, sobre buenas prácticas de fabricación, procedimientos operativos y normas de higiene y sistemas de análisis de
riesgos en el punto crítico de control, así como orientación sobre
las nuevas disposiciones acerca de la pesquería.
La Unidad de Salud Pública Veterinaria y la Oficina Nacional
de Normas de Guyana celebraron una reunión conjunta con productores avícolas sobre la aplicación de dos normas: las especificaciones para las carnes de aves y productos avícolas y los requisitos de clasificación y calidad de los huevos para consumo.
La Unidad de Salud Pública Veterinaria coordinó un proyecto
de la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y
la Alimentación (FAO) sobre el fortalecimiento del sistema de
427
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
control de los alimentos en Guyana, en el cual el Ministerio de
Agricultura actúa como organismo ejecutor y el Ministerio
de Salud, como coordinador del proyecto. La labor técnica continuó con la elaboración de normas sobre los alimentos por la Oficina Nacional de Normas de Guyana.
En 2005 se inició un proyecto de mercados sanos con el Alcalde y el Ayuntamiento de Georgetown en un pequeño mercado
público situado en los suburbios de la capital, que presta servicios a una comunidad diversa, constituida básicamente por personas con ingresos medios y bajos. Se estableció un grupo de
estudio entre los involucrados, que incluyó a organizaciones gubernamentales y no gubernamentales, vendedores y representantes del sector privado, para abordar cuestiones relacionadas con
la seguridad de los alimentos, el agua y el saneamiento.
Desde su creación en octubre de 2005, el Comité Nacional de
Preparación para la Gripe ha vigilado la propagación mundial de
la gripe aviar. Dirigido por el Ministerio de Salud, el Comité está
integrado por los Ministerios de Agricultura, del Interior y de
Educación, la Universidad de Guyana y la Asociación Avícola de
Guyana, entre otros miembros. El Plan Nacional de Preparación
para la Gripe se concentra en minimizar y eliminar perturbaciones sociales imprevistas e indeseables y las consecuencias económicas de todo posible brote pandémico de gripe, y en incrementar al máximo la eficiencia de la respuesta nacional. Como parte
de este esfuerzo, el plan nacional de comunicación está orientado
al público en general, los medios de difusión, el personal de
salud, las escuelas, los lugares de trabajo, los puertos de entrada y
las comunidades. El Comité está conectado con otros países de la
Región de las Américas para intercambiar información, identificar fuentes de financiamiento y establecer un grupo de trabajo
dentro del Marco Mundial para el Control Progresivo de las Enfermedades Transfronterizas de los Animales, una iniciativa conjunta de la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación y la Organización Mundial de Sanidad
Animal.
En respuesta a las intensas inundaciones de comienzos de
2005, el Ministerio de Salud creó un grupo de trabajo en salud en
un esfuerzo por prevenir brotes de enfermedades. La respuesta
del sector salud fue guiada por un sistema de vigilancia sindrómica, aplicado especialmente durante las inundaciones. En febrero de 2005, el Ministerio inició una campaña en masa de quimioprofilaxis y suministró unos 450.000 tratamientos con
doxiciclina (200 mg/día durante 5 días) a los residentes de las
zonas afectadas por las inundaciones. Los medios locales de
difusión respaldaron este esfuerzo con mensajes integrales de
prevención de las enfermedades dirigidos a las comunidades vulnerables. Se revisaron los formularios de notificación de la vigilancia sindrómica para identificar posibles casos y se entrevistó
a las personas hospitalizadas con presunta leptospirosis para
evaluar las manifestaciones clínicas y posibles factores de riesgo
asociados con la enfermedad.
428
Se alojó a más de 5.000 personas en 45 albergues manejados
por la Fuerza de Defensa de Guyana, el Consejo de Socorro de Guyana y organizaciones privadas, con el apoyo del Programa Mundial de Alimentos, la Cruz Roja y sociedades civiles y religiosas
como los Rotary Clubes.El centro de mando de los Servicios Conjuntos proporcionó más de 146.000 comidas preparadas y trabajadores gubernamentales distribuyeron más de 78.000 canastas
de alimentos; la Organización Islámica Central distribuyó 6.000
canastas a 22 mezquitas. El Ministerio de Salud, los Servicios
Conjuntos, contratistas privados, Oxfam International y organismos internacionales suministraron agua potable a las comunidades afectadas mediante una red de distribución de tanques y botellas de agua y tomas públicas de agua. El Ministerio de Salud y
el EPA organizaron actividades de emergencia de vigilancia del
agua para asegurar la distribución de agua inocua. La Fuerza de
Defensa de Guyana y la Cruz Roja distribuyeron 32.613 equipos
de limpieza, que contenían jabón en polvo, un cepillo, jabón para
lavar y lejía. Las actividades vinculadas con los desechos sólidos
y el saneamiento fueron coordinadas por un grupo de trabajo integrado por personal del Ministerio de Salud, el Ministerio de
Gobierno Local y Desarrollo Regional y el Alcalde y el Ayuntamiento de Georgetown. La respuesta de socorro de la comunidad
internacional fue rápida y representó más de US$ 3,7 millones.
Servicios de atención a las personas
En el sector público,los servicios de salud se prestan por medio
de un sistema de cinco niveles, donde se deriva a los pacientes a
un nivel superior según se requiera. El nivel I incluye 188 puestos
de salud; el nivel II, 136 centros de salud; el nivel III, 20 hospitales
de distrito; el nivel IV, 4 hospitales regionales; y el nivel V, el Hospital Público de Georgetown, que sirve como hospital general para
la capital y zonas circundantes y como hospital de referencia de
nivel terciario para todo el país. Otras instalaciones del nivel V de
atención incluyen el hospital psiquiátrico nacional, el leprocomio
y el hospital geriátrico. En el sector privado, hay cinco hospitales y
una serie de centros de diagnóstico y de salud y farmacias. La
gran mayoría de los establecimientos privados están situados en
Georgetown y otros centros urbanos. Hay 4,23 camas de hospital
por cada 1.000 habitantes (3,77 en el sector público y 0,46 en el
sector privado). No existe un sistema organizado de ambulancias
para la población en general. El Hospital Público de Georgetown,
todos los hospitales regionales y algunos hospitales privados
cuentan con ambulancias para el transporte de pacientes.Algunas
empresas privadas de seguridad también proporcionan servicios
de ambulancias a sus clientes.
Los laboratorios del sector público están en el Hospital Público de Georgetown, los cuatro hospitales regionales y la mayoría de los 20 hospitales de distrito. Hay un número limitado de
laboratorios independientes privados, algunos de ellos combinados con servicios de imaginología para el diagnóstico. El Servicio
GUYANA
Nacional de Transfusiones es administrado por un consejo semiautónomo. En 2005, se recogieron en todo el país unas 5.526
unidades de sangre; esto satisfizo aproximadamente 64% de las
solicitudes de los médicos. En 2005, el Servicio Nacional de
Transfusiones, con el apoyo de la Cruz Roja, recogió 82% de la
provisión de sangre, mientras que los hospitales regionales recogieron 13% y los privados, 5%. El Servicio Nacional de Transfusiones efectúa en todas las unidades para transfusión pruebas
para detectar el VIH, el VHB, el VHC, sífilis y malaria. No se realizan pruebas para detectar la enfermedad de Chagas.
Conforme al Plan Nacional de Salud 2003–2007, en 2004 la División de Servicios para la Atención y Rehabilitación de Personas
con Discapacidades del Ministerio de Salud creó un plan para establecer estrategias encaminadas a suministrar servicios preventivos, terapéuticos y de rehabilitación a la población. El Programa
de Servicios de Rehabilitación contiene los siguientes componentes o subprogramas: administración, fisioterapia regional, terapia
ocupacional, terapia del lenguaje, audiología, un hogar para ciegos y el Centro Nacional de Capacitación Vocacional. La dotación
de personal en los servicios de rehabilitación se ha visto afectada
por una elevada tasa de disminución de fisioterapeutas y auxiliares. El perfil actual indica que los servicios están principalmente
centralizados; la mayor proporción del personal está constituida
por trabajadores de nivel medio, llamados auxiliares de rehabilitación y audiólogos. Hay una cantidad limitada de profesionales,
principalmente fisioterapeutas, la mayoría de ellos no guyaneses.
En 2004, había 41 cargos vacantes, de los cuales 52% eran para
personal técnico.
Promoción de la salud
El marco de la promoción de la salud en Guyana se basa en la
Carta del Caribe para la Promoción de la Salud.Al mismo tiempo,
a nivel ministerial se continúan integrando progresivamente en
los programas nacionales de desarrollo las nuevas directrices establecidas en la Carta de Bangkok para la Promoción de la Salud
(2005), como lograr una mayor coherencia en las políticas y la
creación de alianzas entre los sectores gubernamentales, el sector
privado y la sociedad civil. Se han forjado diversas alianzas multisectoriales entre organismos públicos y privados y organizaciones religiosas y comunitarias.
Dentro del Ministerio de Salud, se han incorporado estrategias
de promoción de la salud en las áreas programáticas de las enfermedades transmisibles y no transmisibles, la vacunación, la
salud maternoinfantil, el manejo integrado de enfermedades prevalentes de la infancia, la salud de los adolescentes y las ITS/
VIH/sida. Además se han formulado y aplicado políticas en esas
áreas. En una iniciativa nueva, se incorporó en el sistema de
salud a los promotores comunitarios de salud, después de su capacitación en la detección temprana de enfermedades, la promoción de la salud y técnicas de prevención, que les permitirán
abordar problemas comunitarios de salud como la diabetes y las
enfermedades hipertensivas.
El Programa de Municipios y Comunidades Sanos continúa
ampliándose con la inclusión de nuevas comunidades del interior del país y el establecimiento de comités de promoción de la
salud, encargados de establecer, coordinar y apoyar diversas iniciativas sobre entornos saludables en zonas remotas básicamente
pobladas por grupos amerindios. Los problemas de salud de las
comunidades del interior y suburbanas son abordados cada vez
más mediante la colaboración intersectorial, que permite fortalecer el Programa.
El Ministerio de Salud estableció una Unidad de Promoción de
la Salud dentro de la Unidad de Salud y Bienestar de los Adolescentes y Adultos Jóvenes, con el fin de coordinar los programas de
promoción de la salud y entornos sanos dentro del Ministerio y
apoyar a la División de Ciencias y Educación en Salud, que se
concentra en los factores determinantes de la salud de los adolescentes, en particular la lucha contra el tabaquismo y la prevención de accidentes y traumatismos. La promoción de la salud en
los planes de estudio ha sido adoptada por el Ministerio de Educación como un elemento complementario de su mandato de
lograr la educación para todos para el 2015. Esto ha facilitado
evaluaciones rápidas de las escuelas realizadas por maestros, estudiantes, padres y otros integrantes de la comunidad escolar, así
como el establecimiento de planes de acción y la movilización de
recursos para abordar los problemas identificados.
La Unidad de Salud y Bienestar de los Adolescentes y Adultos
Jóvenes está a cargo del Programa de Salud Escolar del Ministerio de Salud, que se divide en dos subprogramas: el primero está
dirigido a las escuelas maternales y primarias para niños de 3 a
12 años de edad, y el segundo, a las instituciones secundarias y
terciarias con estudiantes de 12 y más años de edad. En este último caso, se ha establecido en todo el país una red de clubes de
salud integrados por maestros y estudiantes que abordan en
forma conjunta problemas de salud en sus escuelas, incluidos el
tabaquismo y la salud reproductiva.
En 2001, se inició el Programa de Salud Escolar como parte de
la Red del Caribe de Escuelas Promotoras de Salud, el cual ha sido
adoptado por el Ministerio de Salud como estrategia para mejorar la salud del país. En ese programa participan maestros, estudiantes, padres y otros integrantes de la comunidad escolar, que
promueven el reconocimiento de la necesidad de políticas públicas sanas en las escuelas. Entre los logros del grupo, están la formulación de una política sobre escuelas libres del humo de tabaco y mejoras en las instalaciones de 35 escuelas situadas en
zonas afectadas por las inundaciones de 2005.
Se creó en las escuelas un Programa de Detección de Problemas de la Visión con el propósito de reducir la ceguera infantil
causada por defectos de refracción no corregidos. Se adiestró a
maestros, trabajadores de salud y padres para llevar a cabo actividades de detección en sus respectivas escuelas. Los casos
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SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
detectados fueron enviados para ser evaluados en el Hospital Público de Georgetown. De 2.428 estudiantes examinados durante
el ciclo escolar 2005–2006, 262 fueron enviados para su evaluación y a 36 de los 191 asistidos se les prescribieron anteojos y lentes correctivos. Esta experiencia ha aportado valiosa información
para poner en práctica otros programas básicos de detección de
problemas de audición y salud oral.
Como resultado de la promoción de la celebración del Día
Mundial de la Salud 2004 y su lema “La seguridad vial no es accidental”, el Ministerio del Interior inició la reactivación del Consejo Nacional de Seguridad Vial, que estableció un programa nacional de seguridad vial basado en alianzas entre ministerios
gubernamentales, organizaciones no gubernamentales y el sector
privado.
Recursos humanos
La emigración al exterior de profesionales de la salud —de
todas las categorías, incluidos administradores y docentes en
materia de salud— ha creado una grave escasez de personal en el
campo de la salud y ha restringido el suministro de servicios a la
población. En el sector de la salud pública, las tasas de puestos
vacantes fluctúan entre 25% y 50% en la mayoría de las categorías profesionales. También existe un desequilibrio geográfico del
personal profesional: 70% de los médicos del país están en Georgetown, donde reside solo 25% de la población. En cuanto a las
especialidades médicas, en Guyana esa atención es prestada en
su mayor parte por profesionales extranjeros, quienes ocupan
más de 90% de los cargos de especialidades médicas en el sector
público.
Otro reto es la baja relación entre profesionales y no profesionales. En las enfermeras, esa relación era de 0,60 en 2003 a causa
de una elevada tasa de disminución de las enfermeras profesionales. La tasa de disminución de enfermeras profesionales en el
sector público en las dos regiones más pobladas en el país era de
13% de la cantidad de personal, mientras que era de solo 3% a
4% en las enfermeras no profesionales. En algunos casos se
vuelve a contratar a enfermeras jubiladas. El Ministerio de Salud
ha introducido diversos tipos de personal de categoría básica y
media como respuesta a esos retos y como forma de asegurar el
acceso equitativo a la atención a pesar de los limitados recursos
humanos.
La Universidad de Guyana tiene una Facultad de Ciencias de la
Salud, con una Escuela de Medicina y otros departamentos que
ofrecen licenciaturas en tecnología médica y enfermería y licenciaturas asociadas en farmacia, salud ambiental y radiografía. La
universidad también planea abrir una escuela de odontología.
Hay tres escuelas públicas de enfermería —una en Georgetown y
una en cada una de las otras dos ciudades grandes del país, Linden y New Amsterdam— y una escuela privada en el Hospital St.
Joseph Mercy en Georgetown.
430
El Departamento de Educación en Ciencias de la Salud del Ministerio de Salud capacita a personal de nivel básico y medio para
trabajar principalmente en zonas rurales. La capacitación dura
entre 12 y 18 meses y se prepara a parteras rurales, técnicos en
rayos X, técnicos para múltiples propósitos, terapeutas odontológicos comunitarios, auxiliares de laboratorio, auxiliares de rehabilitación, auxiliares de salud ambiental y auxiliares médicos de
nivel medio.
Gasto y financiamiento sectorial
En 2005, el gasto gubernamental total en salud fue de aproximadamente US$ 34,2 millones (US$ 45 per cápita). Esto representa 7,9% del total de gastos gubernamentales (en todos los sectores) y 4,4% del PIB. El total de gastos ordinarios en salud fue de
alrededor de US$ 29,7 millones (86,7% del gasto total en salud)
en 2005 y los gastos de capital llegaron a 13,3%. Los sueldos representaron aproximadamente 38% del gasto total en salud y los
suministros de medicamentos y material médico, aproximadamente 20,2%. No se cuenta con estimaciones recientes del gasto
privado en salud.
Alrededor de 36,7% del gasto ordinario en salud fue asignado
al Hospital Público de Georgetown y aproximadamente 40%, a los
Servicios Regionales de Salud. La mayor parte de estos últimos
servicios se relacionan con la atención primaria de salud; no
obstante, en ellos el gasto incluye un porcentaje no especificado
asignado a servicios secundarios de salud prestados por hospitales regionales en algunas regiones. Suponiendo que el gasto en
atención primaria de salud sea de al menos la tercera parte del
gasto total en las regiones (mediante presupuestos regionales y
los Servicios Regionales de Salud), representó por lo menos 17%
del total de gastos ordinarios (públicos) en salud en 2005 y 8% del
total de gastos (públicos) de capital en salud.
Se presta atención gratuita de salud al público. No hay datos ni
información sobre el financiamiento en el sector privado de salud.
Cooperación técnica y financiera en salud
El Programa de Manejo de Desechos Sólidos del municipio de
Georgetown ha sido financiado desde 2000 por el Banco Interamericano de Desarrollo (BID). En 2005, la OPS proporcionó
apoyo técnico al Ministerio de Gobierno Local y Desarrollo Regional para establecer sitios definitivos o de transferencia de los
desechos sólidos en las zonas afectadas por las inundaciones, a lo
largo de las riberas oriental y occidental del río Demerara.
La OPS también apoya al Ministerio de Salud en la elaboración
de un plan de acción para incrementar la capacidad de la Unidad
de Salud Ambiental y examinar las funciones de otros organismos que se ocupan de cuestiones de salud ambiental en Guyana.
El Departamento de Analistas de Alimentos y Medicamentos
también ha recibido apoyo para efectuar análisis de la calidad del
GUYANA
agua conforme a la mayoría de los parámetros incluidos en las
pautas de la OMS para la calidad del agua potable.
Desde 1999, el Rotary Club de Georgetown Central ha proporcionado servicios odontológicos gratuitos a escuelas y comunidades vecinas mediante un dentista, dos auxiliares de odontología y un terapeuta odontológico comunitario asignados por el
Ministerio de Salud. La cooperación intersectorial para la salud
se fortaleció durante 2005. Colgate Palmolive y el Rotary Club de
Georgetown Central han seguido siendo aliados fundamentales,
junto con la OPS, que apoyó la participación de personal odontológico del Ministerio de Salud en dos conferencias internacionales y en diversas actividades relacionadas con el Mes de la
Salud Oral en 2005. Diversas organizaciones no gubernamentales locales y extranjeras continúan proporcionando un valioso
apoyo al sistema de suministro de atención odontológica mediante visitas periódicas a consultorios ambulatorios y aportes
financieros.
Bibliografía
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Guyana, Bureau of Statistics; International Labor Organization.
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(MICS), 2000.
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(MCP).
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2005.
World Health Organization; United Nations Children’s Fund, Joint
Monitoring Program. Country, Regional and Global Estimates
on Water and Sanitation.
431
HAITÍ
Cuba
Noroeste
Norte
Noreste
Artibonite
Centro
Port-au-Prince
Grand Anse
Nippes
50
Este
Sudeste
Sur
0
^
100 km
República
Dominicana
H
aití ocupa el tercio occidental de la isla de La Española, que comparte con la República Dominicana. Tiene una superficie de 27.700 km2 y está dividido en 10 departamentos (Nippes se convirtió en el décimo departamento en 2004), 41 distritos,
135 comunas y 565 secciones comunales.
CONTEXTO GENERAL Y DETERMINANTES
DE LA SALUD
Determinantes sociales, políticos y económicos
Haití fue la primera nación negra del mundo que se independizó de la colonia, mucho antes que otros países latinoamericanos, y en 2004 celebró el bicentenario de su independencia. Después de casi dos siglos de dictadura y, desde fines de los años
ochenta, intentos intermitentes de lograr una democracia, el país
ha sufrido largos períodos recurrentes de inestabilidad política.
Los acontecimientos políticos en el período examinado pueden
sintetizarse de la siguiente manera: Jean Bertrand Arístide, primer presidente democrático del país, regresó a Haití en 2001;
nuevamente abandonó el país en febrero de 2004 y, en marzo de
ese mismo año, se estableció un gobierno de transición con el
apoyo de la Misión de las Naciones Unidas para la Estabilización,
que allanó el camino a la normalización,el fortalecimiento de las
instituciones del país y las elecciones presidenciales y parlamentarias en febrero de 2006.
La gran mayoría de los haitianos continúan viviendo en condiciones precarias, agobiados por la pobreza y la marginación.
Haití es considerado el país más pobre de las Américas. La desigual distribución de los ingresos (4% de la población posee 66%
de la riqueza del país, mientras que 10% prácticamente no tiene
nada) obliga a los pobres a recurrir a la naturaleza para sobrevivir. Las deficientes prácticas agrícolas en terrenos escarpados
han acelerado la erosión del suelo y el escurrimiento generado
por las lluvias tropicales arrastra la tierra cultivable hacia el mar
y provoca la obstrucción de los sistemas urbanos de drenaje. El
agua de superficie está contaminada a causa de los métodos ineficientes de eliminación de aguas servidas y la basura doméstica.
Según la Encuesta 2001 de las Condiciones de Vida en Haití,
55% de la población forma parte de familias que están por debajo
de la línea de pobreza extrema (viven con menos de un dólar al
día por persona) y 71%, más de seis millones de personas, viven
por debajo de la línea de pobreza (disponen de US$ 2,00 por persona al día). La misma encuesta muestra que la pobreza es mucho
peor en las zonas rurales, y afecta a 82% de la población del país.
Según el Censo General de Población y Vivienda 2003, más de
61% de la población de 10 años y más de edad sabe leer y escri-
bir (53,8% de las mujeres y 63,8% de los varones), cifra que es
mucho más elevada en las zonas urbanas (80,5%) que en las rurales (47,1%). La tasa bruta de matrícula en la enseñanza primaria es de 120%, lo cual indica que hay muchos estudiantes de
edad superior a la normal, inscritos en la escuela primaria. La
tasa efectiva de matrícula en la enseñanza primaria de los niños
de 6 a 11 años de edad es de 60% en todo el país. Un poco más de
uno de cada dos niños de este grupo de edad asiste a la escuela
primaria en las zonas rurales, en comparación con 7 de cada 10
en las zonas urbanas. No hay una diferencia importante entre las
tasas de matrícula primaria de los varones y las niñas.
No sucede lo mismo con la matrícula en la enseñanza secundaria, donde la tasa bruta de matrícula de las niñas es de 37% y
la de los varones, de 45%. Existe una amplia diferencia entre las
tasas brutas de matrícula en la enseñanza secundaria de los
niños de familias más prósperas (71%) y la correspondiente a los
niños de familias incluidas en el quintil de ingresos más bajos
(23%). Los idiomas oficiales son el creole, un dialecto francoafricano característico del país, y el francés, que solo habla el 10% de
la población, principalmente las personas que han completado la
escuela secundaria.
El acceso a la atención básica de salud no es adecuado. Según
el Plan Estratégico Nacional 2005–2010 para la Reforma del Sector Salud, publicado en noviembre de 2005, menos de 40% de la
población tiene acceso a servicios básicos de salud en ciertos departamentos (entre ellos, los departamentos del Oeste, el Norte y
el Nordeste); el 80% de las personas buscan la atención prestada
por curanderos. Para muchos haitianos, la necesidad de pagar
antes de recibir tratamiento les impide recibir atención médica.
Algunas organizaciones están promoviendo el ofrecimiento de
servicios gratuitos para incrementar el acceso al tratamiento. Los
costos de salud (consultas, hospitalización, atención médica y
compra de medicamentos) también han aumentado desmesuradamente y las personas con recursos limitados no pueden pagarlos. El 47% de la población carece de acceso a la atención básica
de salud y 50% no tiene acceso a los medicamentos básicos. Una
consulta médica que solía costar 25 gourdes haitianos (HTG) a
fines de los años ochenta, ahora cuesta HTG 1.200 (48 veces más).
En los dos últimos decenios, la crisis social y política del país
ha tenido graves consecuencias socioeconómicas. El PIB en ge-
433
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
neral ha disminuido, con una tasa anual media de crecimiento de
–0,3% en el período 1986–2004.
Desde 2000 a 2004, el país experimentó un crecimiento negativo (de –1,1% al año). El PIB per cápita sufrió una reducción
aún más abrupta, de alrededor de 2,8% anual, principalmente a
causa del rápido crecimiento demográfico (2,5% al año) entre
1982 y 2003.
En agosto de 2000, la tasa de cambio era de HTG 22 por un
dólar estadounidense; en 2005, el gourde se había depreciado a
un cambio de HTG 42 por dólar.
El aumento cualitativo y cuantitativo de la producción de alimentos desde fines de los años cincuenta no ha podido mantenerse a la par de las necesidades de la población, si bien la disponibilidad de alimentos varía mucho de un departamento a otro.
La inaccesibilidad de los alimentos con un alto valor nutricional
y la falta de alimentos suficientes afectan el estado nutricional de
la población. La preparación poco higiénica de los alimentos vendidos en las calles sin duda está vinculada con la elevada morbilidad. Según la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO), 3,8 millones de personas, la
mayoría de ellas habitantes de zonas rurales, sufren hambre y
23% de los niños menores de 5 años presentan desnutrición crónica. Más de 40% de las familias padecen inseguridad alimentaria y una alta proporción de mujeres (12%) están por debajo del
umbral crítico de deficiencia crónica de energía.
En Haití, son numerosas las manifestaciones nutricionales de
la inseguridad alimentaria. Se pueden citar entre ellas el bajo
peso al nacer, la desnutrición proteinoenergética, las carencias
de micronutrientes como el hierro y el ácido fólico, que conducen a la anemia de las mujeres y los niños, y la carencia de vitamina A y yodo.
En los últimos años se ha intensificado también la declinación
de la producción agrícola, la cual tuvo una tasa de crecimiento
anual de –1,2% entre 2000 y 2004. Las repercusiones han sido de
dos tipos. En primer lugar, se ha deteriorado el estado nutricional
de los niños (las encuestas recientes revelan un alarmante incremento de la desnutrición en las zonas urbanas). En segundo
lugar, el aumento del déficit de la balanza comercial debido al crecimiento de las importaciones, en particular de productos alimentarios, ha sido en gran medida la causa de la devaluación de
la moneda y del incremento del costo de vida en el país.
Recientemente, el clima de inseguridad ha alcanzado grados
críticos, incluso peligrosos. Plantea retos reales a la inversión privada y ha llevado al desempleo y subempleo crónicos. El censo de
2003 indicó que 33% (un tercio de la población económicamente
activa) señaló que no tenía trabajo. Este es, por supuesto, un porcentaje hipotético y es muy probable que el desempleo y el subempleo reales sean mucho más elevados.
Estas circunstancias explican fácilmente la alta incidencia de
la pobreza extrema en el país. Además, con programas de ajustes
estructurales que exigen reducir el gasto público, la prestación de
servicios sociales básicos, en particular de salud y educación, no
434
puede satisfacer la demanda. Por otra parte, como el sector privado se hace cargo de los servicios de salud y de educación, los
precios tienden a subir aún más.
Los empleados gubernamentales constituyen 46% de la población económicamente activa (50,4% para los hombres y 42,2%
para las mujeres). Los trabajadores en los sectores de la agricultura, la explotación forestal, la cría de animales, la caza y la pesca
representan 49,6% de la fuerza de trabajo económicamente activa, con un marcado predominio de los hombres (93,3% en las
zonas rurales). El comercio al por mayor y al por menor es el segundo sector importante, que ocupa a 25,3% de la población económicamente activa y donde predominan las mujeres.
La inestabilidad política y la inseguridad del país desaceleraron las inversiones y el crecimiento económico después del año
2000. El PIB real disminuyó en 2000–2003 de HTG 23.900 en
1987 a HTG 12.900 en 2003, lo que equivale a una caída de 48%.
La tasa media de inflación fue de 17% (e incluyó un aumento en
el costo de los productos básicos) y el déficit presupuestario (sin
incluir las donaciones) representó en promedio 3,1% del PIB.
Las Naciones Unidas se han referido a estas terribles circunstancias como “la emergencia silenciosa”. Las repercusiones económicas de acontecimientos tales como las inundaciones de
2004, aunadas a la inseguridad, las pérdidas materiales y el caos
económico causado por las conmociones políticas a comienzos
de ese año, contribuyeron considerablemente a la pérdida estimada de 5,5% del PIB.
En 2005 se estabilizó la economía, repuntó la actividad del sector privado y el comercio exterior volvió a los niveles previos a la
crisis. También la inflación mostró signos de disminución y
la tasa de cambio del gourde se mantuvo estable (en alrededor de
37 gourdes por un dólar estadounidense).
En 2003, solo 53,3% de la población (1.709.081 personas)
tenía acceso a agua potable. Las tasas de cobertura del abastecimiento de agua potable en 2000–2004 presentaron un modesto
aumento de 2,7%.
En 2003, 52% de la población rural (unos 2,4 millones de personas) tenía acceso al agua potable. Esto representa una reducción de 4,8% en la población abastecida, en comparación con
2001.
En las zonas urbanas, 1,8 millones de personas (58% de la población) no tenían acceso a servicios de eliminación de aguas
servidas y en las zonas rurales la cifra llegó a 3,6 millones (más
de tres cuartas partes de la población rural). En total, aproximadamente 5,5 millones de personas (69% de la población) no contaban con servicios de eliminación de aguas servidas.
El país es a menudo azotado por huracanes, y el daño puede
ser grave a causa del degradado medio ambiente del país y las viviendas precarias, con frecuencia deficientemente construidas
sobre suelos inestables en terrenos muy abruptos, zonas pantanosas o a lo largo de ríos. Dada la difundida deforestación del
país, aun las lluvias normales pueden provocar inundaciones en
Puerto Príncipe y otras zonas urbanas.
HAITÍ
Haití es también en extremo vulnerable a los terremotos. En el
país existen ocho fallas geológicas, dos de ellas muy importantes;
una está situada en el norte y la otra atraviesa el territorio de este
a oeste. La actividad sísmica en Haití en 2003–2005 ha revivido
el espectro de un posible terremoto de grandes dimensiones (7 u
8 grados en la escala de Richter), que los expertos han estado pronosticando desde hace varios años. La en extremo elevada tasa de
urbanización, que ha dejado a la región de la comuna de Puerto
Príncipe con algo más de dos millones de habitantes (10.000 a
18.000 personas por km2), agravará los daños.
FIGURA 1. Estructura de la población por edad y sexo,
Haití, 1990 y 2005.
1990
80+
75–79
70–74
65–69
60–64
55–59
50–54
45–49
40–44
35–39
30–34
25–29
20–24
15–19
10–14
5–9
0–4
Demografía, mortalidad y morbilidad
Según el Censo General de Población y Vivienda de 2003, el
crecimiento demográfico anual en Haití era de 2,5%. El país tiene
una población de 8.373.750 habitantes y una densidad demográfica de 302 habitantes por km2. Casi dos terceras partes de la población se concentran en tres departamentos: Oeste, con 37% del
total de habitantes; Artibonite, con 16%, y Norte, con 10%. Aproximadamente 40% de la población vive en zonas urbanas.
La población de Haití sigue siendo muy joven (más de 50% de
los habitantes tienen menos de 21 años y 36,5%, menos de 15);
los adultos de 65 y más años de edad constituyen 5,1% de la población. El análisis de los certificados de defunción de 2003 revela que 4% de las defunciones en el país se produjeron en el
grupo de 0 a 24 años de edad.
La tasa de natalidad es relativamente alta (25 por 1.000 habitantes en las zonas urbanas, 30 por 1.000 en las rurales y 28 por
1.000 en el país en general). El promedio de hijos por mujer ha
disminuido de 4,7 a 4,0 (en las zonas rurales el promedio es de 5;
en las zonas urbanas, de 3, y en la capital, de 2,4). La esperanza de
vida al nacer es de 52,7 años para los hombres y de 56,8 para las
mujeres. Alrededor de la mitad de la población es soltera. Las
mujeres representan 51,8% de la población (hay 86 hombres por
cada 100 mujeres en las zonas urbanas y 98 hombres por cada
100 mujeres en las zonas rurales); este fenómeno es causado por
los flujos migratorios (las mujeres emigran más de las zonas rurales a las urbanas, mientras que los hombres se desplazan desde
las zonas urbanas a las rurales). En la figura 1 se muestra la estructura de la población en 1990 y 2005. La emigración hacia
otros países, ya sea temporal o permanente, legal o ilegal, o que
se trate de la llamada “fuga de cerebros”, es considerable. El Ministerio para los Haitianos que Viven en el Exterior estima que la
cantidad total de emigrados es de 1,5 millones, de los cuales
700.000 están en los Estados Unidos de América, 550.000 en la
República Dominicana, 100.000 en Canadá, 70.000 en departamentos y territorios franceses de ultramar vecinos y 40.000 en las
Bahamas. Los profesionales y técnicos calificados haitianos que
viven fuera de su país constituyen una importante fuente de ingresos para el país.
En 1997, el registro de las defunciones fue de solo 6,3% del
total y en 2003 hubo un aumento a 10%. No obstante, en 2004 y
18 16 14 12 10 8
6
4
2
0
0
2
4
6
8 10 12 14 16 18
6
8 10 12 14 16 18
Proporción
Hombres
Mujeres
2005
80+
75–79
70–74
65–69
60–64
55–59
50–54
45–49
40–44
35–39
30–34
25–29
20–24
15–19
10–14
5–9
0–4
18 16 14 12 10 8
6
4
2
0
0
2
4
Proporción
Hombres
Mujeres
2005 se produjo una súbita reducción en el número de los certificados de defunción. Al mismo tiempo, mejoró la forma en que se
llenan los certificados y el porcentaje de certificados de defunción
con causas de muerte mal definidas disminuyó de 48% en 1999 a
26% en 2002. Se estableció la retroalimentación de información
inmediata y eficiente a nivel central y departamental. Dada la deficiencia de los registros, es preciso interpretar con cautela los
435
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
CUADRO 1. Principales causas de muerte por sexo; total de defunciones por cada causa y porcentaje del total
de defunciones por causas, Haití, 2003.
Causas
Mujeres
Hombres
Total
de
defunciones
Enfermedades del sistema circulatorio
Sida
Enfermedades infecciosas intestinales
Neumonía e influenza
Neoplasias malignas
Tuberculosis
Desnutrición
Infecciones del período neonatal
Accidentes
Agresiones
Total de defunciones por otras causas definidas
Total de defunciones por causas definidas
Causas mal definidas
829
219
219
160
157
118
117
128
77
28
781
2.833
1.043
561
271
268
169
135
148
132
117
142
145
775
2.863
1.272
1.390
490
487
329
292
266
249
245
219
173
1.556
5.696
2.315
Porcentaje
del total de
defunciones
por causas
24,4
8,6
8,6
5,8
5,1
4,7
4,4
4,3
3,8
3,0
27,3
100
Fuente: Haití, Ministerio de Salud Pública y Población. Análisis de las causas de defunción, 2003.
datos de la mortalidad. En el cuadro 1 se muestran las principales causas de muerte en 2003; los datos provienen de un análisis
de los certificados de defunción de 10 departamentos del país.
La diabetes mellitus ocupa el undécimo lugar como causa de
muerte y representó 2,8% del total de defunciones. La mortalidad
materna estuvo en el duodécimo lugar (es la séptima causa de
defunción entre las mujeres).
Según la Encuesta de Mortalidad, Morbilidad y Utilización
de los Servicios 2000–2001 (EMMUS III), la tasa de mortalidad
materna fue de 523 por 100.000 nacidos vivos, cifra que representa un aumento de 15% con respecto a la tasa de 1991 (457 por
100.000). Un análisis de las causas de mortalidad materna en
2003 muestra que las principales causas fueron las complicaciones del parto, como las hemorragias (29%), seguidas de problemas vinculados con la hipertensión y la eclampsia (26%). El
aborto provocó 13% de los casos. Según la EMMUS III, 54,4% de
todas las mujeres y 63,2% de las mujeres embarazadas padecían
anemia.
IV), uno de cada 12 niños haitianos muere antes de cumplir 5
años. La encuesta también encontró que las infecciones respiratorias agudas y las enfermedades diarreicas agudas continúan
siendo los problemas de salud más frecuentes en los niños. El
40% de los niños menores de 5 años tuvieron síntomas de infecciones respiratorias agudas o fiebre en las dos semanas anteriores a la encuesta. No obstante, solo 20% de los niños fueron llevados a un consultorio o a recibir ayuda (20% de los niños vivían
en las zonas urbanas y 18% en las rurales); el 28% de los niños
provenían de madres que tenían educación secundaria y 15%, de
madres que no tenían ninguna escolaridad. Además, 24% de los
niños menores de 5 años habían sufrido uno o más episodios de
diarrea en las dos semanas anteriores a la encuesta y 57% habían
recibido el tratamiento de rehidratación oral; esto representa un
importante aumento en el empleo de este tratamiento en comparación con la encuesta anterior (2000–2001), en la cual el porcentaje fue de 41%.
La EMMUS III encontró que 65,3% de los niños en edad preescolar padecían anemia en 2000.
SALUD DE LOS GRUPOS DE POBLACIÓN
Salud de los niños menores de 5 años
Salud de los niños de 5 a 9 años
Las estimaciones de la mortalidad infantil en Haití se basan
en los datos de las Encuestas de Morbilidad, Mortalidad y Utilización de los Servicios (EMMUS). El cuadro 2 muestra los indicadores de la mortalidad infantil correspondientes a cuatro
encuestas.
Según el informe preliminar de la Encuesta de Mortalidad,
Morbilidad y Utilización de los Servicios 2005–2006 (EMMUS
Según los datos del censo de 2003, la población estimada de
niños de 5 a 9 años de edad representaba 13% de la población
total. Como consecuencia del nivel de pobreza del país y el hecho
de que 89% de las escuelas son privadas, 17% de los niños en
edad escolar no asistían a la escuela y 12,5% ni siquiera habían
sido matriculados alguna vez. En este último grupo, 42% eran
menores de 10 años y 54% eran niñas.
436
HAITÍ
CUADRO 2. Tasas de mortalidad infantil por grupo de edad, estimadas por las primeras
cuatro Encuestas de Mortalidad, Morbilidad y Utilización de los Servicios (EMMUS I a
IV), Haití, 1987–2006.
EMMUS I
1987
EMMUS II
1994–1995
EMMUS III
2000–2001
EMMUS IV
2005–2006a
99
74
80
57
40
31
32
25
59
43
48
32
66
61
42
31
158
131
119
86
Tasa de mortalidad de lactantes
(0–1 año de edad)
Tasa de mortalidad neonatal
(0–28 días de edad)
Mortalidad postnatal
(1–11 meses de edad)
Mortalidad de niños pequeños
(1–4 años de edad)
Mortalidad de lactantes y niños pequeños
(0–4 años de edad)
aEstos
resultados son preliminares.
Fuente: Instituto Haitiano de la Infancia.
Las enfermedades infecciosas y parasitarias fueron las causas
de 27% de las defunciones registradas en este grupo de edad. La
tuberculosis, las enfermedades diarreicas, la desnutrición, la infección por el VIH/sida y la malaria son las cinco principales causas de muerte, sin que existan diferencias entre ambos sexos.
También hay que destacar la importancia de las causas externas
en la mortalidad de los niños de este grupo de edad (8%). Un estudio más detallado de las causas de muerte, basado en datos correspondientes al año 2000, revela que es más probable que los
varones sean víctimas de accidentes de tránsito, mientras que las
niñas son con más frecuencia víctimas de accidentes en el hogar.
Una encuesta nacional realizada en 2000–2003 sobre la prevalencia de las helmintiasis en los niños de 6 a 12 años de edad
(complementada con encuestas sobre la prevalencia y la intensidad de las geohelmintiasis intestinales en los departamentos del
Sur y Grand’ Anse) revela que una tercera parte de los niños tenían parásitos y que había una considerable variación de un departamento a otro. El departamento de Grand’Anse presentaba la
tasa más elevada (74%), seguido por el departamento del Norte
(46%). El Ministerio de Salud Pública y Población y el Ministerio
de Educación, la Juventud y Deportes iniciaron una campaña de
desparasitación como parte de un programa regional de la
OPS/OMS y del proyecto de prevención de las enfermedades
transmisibles y de salud escolar. Se administró una dosis única
de 400 mg de albendazol cada seis meses. La campaña fue ampliada para incluir los departamentos del Norte, del Nordeste y
de Artibonite.
Salud de los adolescentes (10–14 años y 15–19 años)
Las diez principales causas de muerte en estos grupos incluyen el sida, las agresiones físicas, los accidentes, la tuberculosis, la
fiebre tifoidea y causas relacionadas con la maternidad; los servi-
cios para los adolescentes los prestan principalmente las organizaciones sin fines de lucro. Según la EMMUS IV, la tasa de fecundidad entre las mujeres de 15 a 19 años de edad era de 69 por
1.000 y hay amplias diferencias entre la región metropolitana (46
por 1.000) y las zonas rurales (86 por 1.000). Una de cada cinco
mujeres de 15 a 19 años tiene acceso a métodos anticonceptivos
modernos. En 2005–2006, fue escaso el uso del condón en este
grupo (7%).
En 2005 se registraron 1.002 partos entre niñas de 10 a 14
años de edad y 6.090 entre jóvenes de 15 a 19 años. La violencia
y el abuso sexual son más frecuentes en el grupo de 10 a 19 años.
Salud de los adultos (20–59 años)
Este grupo de edad constituye 40% de la población total, e incluye a mujeres en edad fértil y a la mayoría de las personas que
integran la fuerza laboral. Según la EMMUS IV, la tasa de fecundidad entre las mujeres en edad fértil ha disminuido de 4,7 hijos
por mujer en 2000 a 4,1 hijos en 2003, con variaciones según la
zona de residencia (cinco hijos en las zonas rurales y tres en el
área metropolitana). Se brindó información sobre al menos un
método moderno de planificación familiar a 99% de las mujeres. Los métodos modernos más comúnmente usados por las
mujeres que mantienen relaciones con un compañero son las inyecciones (11%), los condones (5%) y la píldora anticonceptiva
(3%). Solo 2% de las mujeres optan por la esterilización en las
zonas urbanas y rurales y otro 2%, por el DIU.
El sida fue la principal causa de muerte entre las personas de
20 a 49 años de edad en 2003 y representó 14,5% de las defunciones con un diagnóstico específico. Las enfermedades cardiovasculares estuvieron en segundo lugar (10%), seguidas por las
agresiones (5%), las causas relacionadas con la maternidad
(4,4%), los accidentes (3,9%) y la tuberculosis (3,7%).
437
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
Salud de los adultos mayores (65 años y más)
Según el Censo de Población y Vivienda de 2003, las personas
mayores de 65 años representaban 5,1% de la población total; de
estas, 72% vivían en zonas rurales y 7,7% tenían por lo menos
una discapacidad. Las mujeres representaban 53% de este grupo
de edad.Aproximadamente 78% de los adultos mayores no saben
leer ni escribir.
El análisis de las causas de muerte en este grupo de edad durante 2003 muestra un predominio de las enfermedades no
transmisibles: las enfermedades cardiovasculares, los accidentes
cerebrovasculares, las neoplasias, las enfermedades pulmonares,
las enfermedades diarreicas y la diabetes mellitus (enumeradas
en orden descendente de importancia).
No existe un programa de atención de salud para los adultos
mayores. Conforme a la tradición y la cultura haitianas, los ancianos se quedan en el hogar bajo el cuidado de sus familiares.
Sin embargo, esta situación está cambiando y se están estableciendo asilos privados de ancianos, si bien su costo elevado
(US$ 600 al mes) los hace inaccesibles, salvo para una minoría
de la población. Ciertas comunas tienen asilos para los adultos
mayores más pobres (asilos comunales de ancianos de Cap Haïtien y Puerto Príncipe); otras instituciones son manejadas por
grupos religiosos (la Iglesia Católica tiene una institución en
Cayes) y algunas asociaciones también administran hogares
para ancianos.
Salud de la familia
La constante reubicación y emigración de la población han
propiciado el colapso de la estructura de la familia en las zonas
urbanas y rurales. En las grandes ciudades, una sola vivienda
puede albergar a varias familias, ya sea porque los miembros de
estas han emigrado o porque los niños han perdido a sus padres.
En las zonas urbanas, 48% de las familias monoparentales son
encabezadas por mujeres y en las zonas rurales, 33,3%. Solo 45%
de los hijos menores de 18 años viven con ambos padres. El Ministerio de Salud Pública y Población tiene una Oficina de Salud
de la Familia, la cual trabaja con el Fondo de Población de las Naciones Unidas para procurar, entre otras cosas, que los suministros de planificación familiar lleguen a los almacenes ubicados
en sitios alejados de los centros urbanos.
El número de exámenes prenatales efectuados por un profesional de la salud, ya sea médico, enfermera o auxiliar de enfermería, está en aumento (85% de las embarazadas fueron examinadas, frente a 67,7% en 1995). Según la encuesta de 2005–2006
(EMMUS IV), 60% de los partos fueron atendidos por un profesional o una partera calificada (74% en las zonas urbanas y 53%
en las rurales), frente a 46% en 1994. El número de las defunciones de mujeres durante el parto debe ser motivo de reflexión, incluida la concerniente a las habilidades del personal involucrado.
El hecho de que solo 24,7% de los partos tuvieron lugar en instalaciones de salud (EMMUS III, 2000–2001) es probablemente un
438
mejor indicador de la situación real que la cifra registrada de los
partos atendidos por personal calificado.
El Instituto de Bienestar Social e Investigación del Ministerio
de Asuntos Sociales y del Trabajo proporciona algunos servicios
a niños marginados y discapacitados.
Salud de los trabajadores
La tasa de empleo es muy baja (46%). El sector informal,
constituido principalmente por mujeres, y el sector agrícola emplean en conjunto a 96% de la fuerza laboral. Un programa nacional de asistencia vocacional para promover el empleo productivo y combatir la exclusión social, dirigido por el Ministerio
de Planificación y Cooperación Externa con apoyo del PNUD y la
OIT, ha financiado la elaboración de un inventario de grupos organizados del sector informal en Haití que prestan alguna forma
de protección social a sus miembros o adherentes. El programa,
ofrecido por instituciones de microfinanciamiento u organizaciones no gubernamentales (ONG) del campo de la salud, llega a
alrededor de 2% de la población y en general cubre las enfermedades y defunciones. Los sistemas de ayuda social que se han establecido son similares a los seguros de salud o seguros mutuos;
cubren a grupos de 400 a 115.000 individuos y son administrados por sus miembros o por prestadores de atención de salud.
El acceso a los servicios de salud depende de una prima baja
pagada periódicamente por los afiliados. Estas iniciativas responden al deseo de los grupos del sector informal de contar con
mecanismos de aseguramiento para cubrir sus necesidades básicas.Además, el Instituto de Bienestar Social e Investigación del
Ministerio del Trabajo y Asuntos Sociales presta algunos servicios a las trabajadoras.
La protección social patrocinada por el Estado cubre de 1% a
3% del sector estructurado. La ley otorga tres meses de licencia
de maternidad a las mujeres embarazadas que trabajan. Los empleados gubernamentales y sus familias (unas 215.000 personas)
están protegidos por un sistema específico de seguros, pero se
consideran poco satisfactorios los servicios, en particular fuera
de la capital.
La cobertura de los empleados del sector privado la proporciona la Oficina de Seguros Laborales, Médicos y de Maternidad,
un organismo autónomo descentralizado que administra un hospital que ofrece servicios básicos y algunos servicios especializados, como traumatología, obstetricia y ginecología. Además de la
atención médica, los beneficiarios reciben una indemnización
por discapacidad temporal o permanente. Unas 43.000 personas
normalmente reciben prestaciones con este sistema. Ciertas empresas ofrecen protección a sus jornaleros o personal de plantilla.
Salud de las personas con discapacidad
Según el censo de 2003, 1,5% de la población (125.600 personas) tenía una discapacidad; 11% de esas personas eran menores
HAITÍ
de 15 años, 57% tenían de 15 a 64 años de edad y 32% eran mayores de 65 años. Más de 65% de esas personas vivían en zonas rurales y alrededor de 70% no tenían ninguna escolaridad. La discapacidad notificada más comúnmente fue la ceguera; se estimó que
1% de la población eran ciegos y que entre 75.000 y 200.000 personas tenían dificultades de visión debido a traumatismos, glaucoma, cataratas, infecciones de la córnea y retinopatía diábetica.
Las personas con discapacidad a menudo pertenecen a los grupos más pobres de Haití. Carentes de recursos económicos, tienen
poco acceso a la atención curativa. Hay tres instalaciones permanentes y dos temporales que proporcionan prótesis en Haití, pero
solo una cuarta parte de las personas que han sufrido amputaciones han podido adquirir una prótesis, cuyo costo es prohibitivo
para la mayoría de las personas con discapacidad.En 2005, 28 instituciones y asociaciones nacionales y 10 instituciones y asociaciones internacionales trabajaban en esta área en Haití.
Salud de los niños muy vulnerables
Los huérfanos, los niños de la calle y los que trabajan en el servicio doméstico son particularmente vulnerables. La EMMUS IV
estima que 11% de los niños menores de 18 años han perdido a
su padre o a su madre. El estudio más reciente de niños que viven
en la calle (que han cortado los vínculos con su familia y hogar)
y los que trabajan en la calle (que mantienen vínculos y un contacto más o menos regular con su familia, o vuelven al hogar a
dormir o a llevar el fruto de su trabajo) lo realizó en 1999 la Unidad de Investigación sobre Niños en Situaciones Difíciles de la
Universidad Quisqueya. Según el estudio, entre 6.226 y 7.833
niños de 5 a 17 años viven en esas situaciones precarias en
Puerto Príncipe, 163 en Cap-Haïtien y 41 en Jacmel. A menudo
son maltratados por la policía, que los considera delincuentes, y
son propensos a sufrir enfermedades y problemas estomacales.
Según estas fuentes, el número de niños y adolescentes que viven
con una familia que no es la suya, en una situación conocida
como restavek (término utilizado para los niños y adolescentes
que realizan tareas domésticas sin recibir remuneración alguna)
podría ser de hasta 300.000 (81% de ellos están en zonas rurales
y 73% son niñas). La mayoría tiene entre 7 y 14 años de edad y
solo 55% asiste a la escuela.
Salud de los presos
Un análisis de las estadísticas médicas concernientes a la atención de los reclusos en tres penitenciarías metropolitanas en
2005 revela que las principales causas de consultas (en un total
de 10.969) fueron dolores de cabeza, problemas gástricos, infecciones urogenitales, hipertensión, fiebre, sarna, artritis, infecciones respiratorias agudas y diarrea. Hubo 73 casos de beriberi notificados durante este período y 65 embarazos. El Ministerio de
Salud Pública y Población proporciona el tratamiento antituberculoso en 17 prisiones, que cubre a más de 4.000 presos.
CONDICIONES Y PROBLEMAS DE SALUD
ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
Enfermedades transmitidas por vectores
La malaria (por Plasmodium falciparum) es endémica en
Haití y las tasas de transmisión son más elevadas en ciertos sectores comunales después de las temporadas de lluvia (de marzo a
mayo y de octubre a noviembre). En 2003 se registraron 109 defunciones atribuibles a la malaria (63 mujeres y 46 varones), de
las cuales 12% eran niños menores de 5 años. Se notificaron
86.768 casos de malaria en 2004 y de estos, 24.205 fueron confirmados en el laboratorio. Las cifras en 2005 fueron de 106.152
casos y 26.021 casos confirmados. Hay 50 sitios centinela de vigilancia en funcionamiento en el país.
Está en marcha un proyecto de cinco años (2004–2009) financiado por el Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria (con US$ 14,8 millones) y encaminado a reducir la morbilidad a menos de 10% y eliminar la mortalidad por
malaria para 2010.
El dengue hemorrágico aún no ha sido documentado en
Haití. Se han detectado los cuatro serotipos (I a IV), pero no
existe un programa estructurado de tratamiento. El Sistema de
Vigilancia notifica periódicamente los casos presuntos de dengue
hemorrágico. Se encuentra Aedes aegypty en todo el país, especialmente en las zonas urbanas, donde la existencia de sitios de
cría de las larvas facilita su propagación, en particular durante las
temporadas de lluvia.
La filariasis linfática está presente en zonas tanto urbanas
como rurales, especialmente en el departamento del Norte, en el
Golfo de Gonâve, donde constituye un importante problema de
salud pública. Todo el país está expuesto al riesgo de la transmisión de esta enfermedad por el vector Culex quinquefasciatus, que
tiende a multiplicarse en zonas urbanas y regiones costeras protegidas del viento. En ciudades tales como Léogâne, Arcahaie,
Plaine du Nord y Limbé, más de 20% de la población está infectada con microfilarias. Ciertas comunas en los departamentos del
Norte y el Centro tienen tasas de seropositividad de más de 30%.
Se efectuó un estudio nacional de la prevalencia que incluyó a
22.058 estudiantes de 6 a 10 años de edad de 10 departamentos.
El estudio constó de tres etapas (noviembre y diciembre de 1999,
mayo y junio de 2000 y enero a mayo de 2001). Se dio tratamiento
con dietilcarbamazina (DEC) en una dosis de 6 mg/kg a los 898
niños que tuvieron resultados positivos en la prueba de inmunocromatografía rápida (tarjeta ICT). En 2003 se inició un proyecto
financiado por la Fundación Bill y Melinda Gates, con apoyo de la
OPS/OMS, que busca eliminar la enfermedad para 2010 y que ha
comenzado a dar frutos.
Después del huracán Jeanne en septiembre de 2004, se identificaron en la ciudad de Gonaïves tres pacientes con malaria, dos con
infecciones agudas de dengue y dos con infecciones agudas por el
virus del Nilo Occidental, entre 16 pacientes con fiebre aguda.
439
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
Enfermedades inmunoprevenibles
El programa de inmunización de Haití abarca las siguientes
enfermedades: tuberculosis, poliomielitis, difteria, tétanos, tos
ferina y sarampión. La cobertura de vacunación de los niños de
12 a 23 meses de edad es de 41,3% (EMMUS IV). El sarampión
está en vías de ser eliminado. En 2000 se registraron 990 casos de
sarampión; la última epidemia ocurrió en 2001, con 158 casos
confirmados; no se ha confirmado ningún caso de sarampión
desde entonces.
Se notificó un solo caso confirmado en laboratorio de infección por un poliovirus no salvaje del tipo 1 originado en un laboratorio, en un niño de 2 años de edad vacunado inadecuadamente; la parálisis se inició el 30 de agosto de 2000.A pesar de las
intensivas actividades de búsqueda de casos, no se han identificado otros casos.
Hubo una epidemia de difteria en 2004 con 801 presuntos
casos, de los cuales 101 fueron investigados (27 de estos últimos
fueron confirmados por laboratorio y 10, por el contacto epidemiológico). En 2005 se registraron 495 casos en ese año. Se investigaron un total de 17 casos notificados (nueve fueron confirmados y 8 fallecieron). El tétanos neonatal sigue siendo un
importante problema de salud pública. A pesar de los esfuerzos
concertados para combatir la enfermedad, se notificaron 119
casos en 2005, de los cuales 71 eran neonatales; de estos, fueron
investigados 46. Ciertas comunas tienen actualmente tasas de
tétanos neonatal superiores a 1 caso por 1.000 nacidos vivos.
Según EMMUS IV, en casi tres cuartas partes (74%) de los nacimientos en los últimos cinco años, la madre había recibido una
sola dosis de vacuna antitetánica durante el embarazo. En
cuanto a la tos ferina, no se notifican ni investigan todos los
casos. Se registraron cuatro casos en 2004 y de un total de 697
casos comunicados por el Ministerio de Salud Pública y Población en 2005, 21 fueron investigados. En el cuadro 3 se muestra
la cobertura de vacunación del Programa Ampliado de Inmunización en 2001–2005.
Enfermedades infecciosas intestinales
Las enfermedades infecciosas intestinales continúan siendo
una causa importante de morbilidad y mortalidad infantiles.
Según los datos de la EMMUS IV, 24% de los niños menores de 5
años habían tenido uno o más episodios de diarrea en las dos semanas previas a la encuesta; de estos, 40% habían recibido un paquete para tratamiento de rehidratación oral (TRO) y 7% habían
sido tratados en el hogar con una solución preparada por la
madre. A nivel nacional se les suministraron líquidos durante un
episodio de diarrea a 57% de esos niños, lo cual representa un aumento en comparación con el porcentaje estimado en 2000 (41%).
No obstante, hay que señalar que el tratamiento de rehidratación
oral se utiliza con más frecuencia en las ciudades (72% en la zona
metropolitana) que en el campo (52%).
En términos de la prevalencia, los niños de 6 a 11 años de edad
son los más afectados (41%), seguidos por los niños pequeños
440
CUADRO 3. Tasa de cobertura (%) del Programa Ampliado
de Inmunización, por antígeno, Haití, 2001–2005.
Año
Antígeno
BCG
Antipoliomielítica 1
Antipoliomielítica 2
Antipoliomielítica 3
DPT 1
DPT 2
DPT 3
Contra la varicela
TT2+
2001
2002
2003
2004
2005a
49
45
54
43
53
41
48
61
52
53
…
39
34
…
50
52
…
62
57
…
62
55
45
65
57
47
68
59
19
aLos porcentajes correspondientes a las vacunas antipoliomielíticas 1 a 3
y la DPT 1 a 3 en 2005 se basan en datos de múltiples años, más que en los
de un solo año calendario.
Fuente: Haití, Ministerio de Salud Pública y Población, Programa Ampliado de Inmunización, OPS/OMS, datos administrativos.
(12 a 23 meses de edad). Estas enfermedades ocuparon el tercer
lugar, después del sida, en la lista de causas principales de muerte
en 2003 para todos los grupos de edad y ambos sexos (8,6% de
las defunciones por causas definidas).
La fiebre tifoidea fue la causa de 2,8% de las defunciones de
niños de 5 a 9 años de edad, de 8,9% de las del grupo de 10 a 14
años, de 3,2% de las del grupo de 15 a 19 años y de 1,5% de las
del grupo de 20 a 49 años.
Enfermedades crónicas transmisibles
La tuberculosis es endémica en Haití y es la séptima causa
principal de muerte según el análisis de los certificados de defunción de 2003. La tuberculosis tiende a afectar a las personas
durante sus años productivos (entre los 15 y los 44 años de edad).
La incidencia estimada de esta enfermedad fue de 12.632
casos (todas las formas) en 2005 y de 6.828 a 7.340 casos diagnosticados por baciloscopia. Los objetivos del Programa Nacional contra la Tuberculosis, de detectar 70% de los casos y curar
85% de ellos, aún no han sido alcanzados. La tasa de detección se
estimó en 49% en 2006 y la de curación, en aproximadamente
70% en 2004.
En 1997 se sentaron las bases para un programa nacional estructurado contra la tuberculosis con la aplicación de la estrategia de tratamiento breve bajo observación directa (DOTS). Se introdujo un régimen de tratamiento de 8 meses, junto con un plan
nacional contra la tuberculosis para 2001–2006. El porcentaje de
personas infectadas con tuberculosis que fueron consideradas
“curadas” varió de 62% en 2001 a 70% en 2005. En este último
año participaron en el programa 198 instituciones, de las cuales
cuatro eran sanatorios. Los pacientes reciben medicamentos en
forma gratuita. La epidemia de infección por el VIH en Haití ha
exacerbado considerablemente la situación de la tuberculosis en
el país, convirtiendo a esta última enfermedad en la principal in-
HAITÍ
fección oportunista en las personas con VIH. La información epidemiológica disponible indica una tasa de coinfección por tuberculosis y VIH de 29%.
Desde hace más de un siglo se han realizado en Haití esfuerzos para combatir la lepra; el Ministerio de Salud Pública y Población estableció, como prioridad, la eliminación de la lepra.
Entre 1998 y 2002 se detectaron 1.718 casos y 75% fueron tratados. Además, más de 1.000 profesionales de la salud recibieron
capacitación en relación con la enfermedad. El cierre del centro
de Gonaïves,1 como consecuencia de la tormenta tropical Jeanne
en septiembre de 2004, condujo a una drástica reducción del
número de casos nuevos detectados (de 56 en 2000 a 26 en 2004
y a 24 en 2005). Después de 2004, el Ministerio de Salud Pública
y Población creó una oficina de programas para la lepra y formuló un nuevo plan estratégico para 2006–2008. El Ministerio firmó un convenio de cooperación con el Instituto Fame
Pereo y concertó un acuerdo con Fontilles, una organización no
gubernamental española dedicada al cuidado de los pacientes
con lepra.
En 2005, la Liga contra la Anemia Falciforme (LAAF), creada
en 1989 en Puerto Príncipe, identificó a 706 personas con anemia drepanocítica en 679 familias, 27 de las cuales tenían dos
o tres hijos afectados por la enfermedad. Entre esas personas,
540 casos (76% de los detectados) eran del genotipo SS. La distribución de los casos por edad fue de 16% en el grupo de 0 a
10 años, de 41% en el de 11 a 20 años, de 26% en el de 21 a 30
años y de 16% en el de personas de más de 30 años. La morbilidad era más alta en las personas de 0 a 24 años de edad (con secuelas de accidentes cerebrovasculares y convulsiones, mutismo
o priapismo en 5% de los varones de más de 15 años de edad;
úlceras abiertas en las piernas en 4% de los pacientes con anemia drepanocítica SS que tenían más de 12 años de edad, sin
ninguna preponderancia clara de uno de los sexos). En mayo de
2005 se llevó a cabo un estudio preliminar en la comuna de Mirebalais (en la meseta central), que incluía una serie de pruebas
a 412 de las 900 personas que habían solicitado atención médica
(pacientes de 22 a 45 años de edad). Mediante la electroforesis
de la hemoglobina con acetato de celulosa, seguida de la prueba
de detección de células falciformes, se identificó a 115 personas
con hemoglobina anormal S y C (13,3% de hemoglobina S heterocigota y 3,6% de hemoglobina C heterocigota, porcentajes cercanos a los observados en la capital). Se observó un porcentaje
alto (9%) de betatalasemia/hemoglobina S en esta región, hecho
que requiere una investigación más sistemática (estudio de las
familias, detección neonatal, electroforesis cuantitativa de la
hemoglobina).
1El
26 de septiembre de 2004, la tormenta tropical Jeanne provocó la muerte de
3.000 personas, entre ellas el Padre Olivier, quien había dedicado su vida al cuidado de los pacientes de lepra en Artibonite. Fue arrastrado por las aguas mientras trataba de ayudar a los pacientes en el inundado Hospital de la Providencia
en la ciudad de Gonaïves.
Infecciones respiratorias agudas
En 2005–2006, no menos de 40% de los niños menores de 5
años habían tenido fiebre o síntomas compatibles con este tipo
de infecciones en las dos semanas anteriores a la encuesta. Solo
20% de ellos habían sido examinados en un centro de salud para
recibir tratamiento (26% en las ciudades, 18% en las zonas rurales). El nivel de escolaridad de la madre está relacionado con el
hecho de buscar o no tratamiento (28% de las madres con educación secundaria, en contraste con 15% de las madres sin escolaridad, habían buscado atención médica).
El análisis de los certificados de defunción de 2003 revela que
las defunciones atribuibles a las infecciones respiratorias agudas
en los niños se ubican inmediatamente después de las defunciones por desnutrición o diarrea.
VIH/sida y otras infecciones de transmisión sexual
La infección por el VIH/sida y otras infecciones de transmisión sexual son frecuentes en Haití. Se estima que la prevalencia
de la infección por el VIH es de 2,2% (2,3% en las mujeres de 15
a 49 años de edad y 2% en los hombres de 15 a 59 años de edad).
Haití atraviesa una epidemia generalizada de infección por el
VIH. El virus ataca a hombres y mujeres en edad fértil, conduce a
la muerte a una edad muy temprana y deja como secuela huérfanos vulnerables.
Se calcula que 40.000 personas positivas al VIH necesitaban
tratamiento con antirretrovíricos en 2005. Desde 2003, el país
cuenta con medicamentos antirretrovirales, principalmente por
conducto de centros administrados por dos organizaciones: el
Grupo Haitiano para el Estudio del Sarcoma de Kaposi e Infecciones Oportunistas (GHESKIO) y la red Zanmi Lasanté, una organización no gubernamental.
Ha aumentado considerablemente el número de sitios que
ofrecen tratamiento, así como el número de personas que reciben tratamiento con antirretrovíricos (de 5.500 en enero de
2006 a 9.412 en septiembre de ese mismo año, de las cuales 43%
eran hombres y 57%, mujeres, con una razón hombre/mujer de
1:1,3).
La gran mayoría de los pacientes reciben tratamientos antirretrovíricos en los centros del GHESKIO y de la red Zanmi Lasanté.
Otros pacientes son tratados en diferentes lugares del país (24 sitios), pero la cobertura es aún muy inequitativa.
Con el propósito de prevenir la transmisión de la madre al
hijo, ha aumentado considerablemente el número de sitios que
brindan tratamiento (de 40 en 2003 a 74 en septiembre de 2006);
no obstante, todavía no se ha logrado la atención efectiva de las
embarazadas y sus hijos. Entre octubre de 2004 y septiembre de
2005, alrededor de 53.000 embarazadas fueron sometidas a tamizaje para el VIH. Entre octubre de 2005 y septiembre de 2006,
más de 70.000 (más de 80%) fueron examinadas en esos centros.
La prevalencia de la infección por el VIH en este grupo específico
era de 3,3%; el 91% de las mujeres a las que se les hicieron las
pruebas volvieron para conocer los resultados y recibieron orien-
441
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
tación posterior. No obstante, solo 10% de las mujeres seropositivas y sus hijos recibieron tratamiento con antirretrovirales para
prevenir la transmisión de la madre al hijo.
En 2005–2006 se realizaron aproximadamente 180.000 pruebas de detección del VIH (con una relación hombre mujer de
1:1,9) a personas que voluntariamente las solicitaron en 98 centros de tamizaje; la tasa de prevalencia fue de 9,3% (10,7% para
los hombres y 8,6% para las mujeres).
En la EMMUS IV, prácticamente todos los entrevistados habían oído hablar de la infección por el VIH/sida y 75% de las mujeres y 85% de los hombres dijeron que había una forma de prevenirla; las respuestas variaron mucho de un departamento a
otro. Independientemente de estas respuestas, el uso del condón
es muy limitado. El 11% de las mujeres y 23% de los hombres que
habían tenido relaciones sexuales en los 12 meses anteriores a la
encuesta habían usado un condón en su última relación sexual.
Los solteros declararon con más frecuencia que usaban condones
(38% de las mujeres y 42% de los hombres), siendo más común
entre los jóvenes (26% de las mujeres y 33% de los varones de 15
a 19 años, frente a solo 6% o menos de las mujeres de más de 30
años y de los hombres de más de 40). El nivel educativo también
influye en el uso del condón (24% de las mujeres y 40% de los
hombres con estudios secundarios usaban condones, frente a
solo 2% de las mujeres y 3% de los hombres que no habían asistido a la escuela). Las personas con VIH/sida continúan siendo
estigmatizadas y discriminadas y pueden incluso ser rechazadas
por sus propias familias.
Zoonosis
Se notificaron 21 casos de rabia humana entre 2001 y 2005,
nueve en 2001, cuatro en 2002, cuatro en 2003, tres en 2004 y uno
en 2005; la mayoría se presentaron en la zona metropolitana. Muchos de los focos que se notifican no son investigados debido a
las deficiencias del sistema de vigilancia epidemiológica.
El carbunco es endémico en los departamentos del Norte, del
Sudeste, de Nippes y de Artibonite. Estos cuatro departamentos
tienen focos activos.
Los niños de 24 a 35 meses de edad eran los más afectados. Haití
puede ser considerado un país con una deficiencia leve de yodo
(concentración mediana de 84 μg/l): 24% de la población sufre
una deficiencia moderada y una fracción muy pequeña, deficiencia grave. Las zonas rurales son las que presentan la mayoría de
los casos de deficiencia grave, pero aun en la zona metropolitana
hay focos de deficiencia grave. Estas deficiencias afectan la salud
de las mujeres embarazadas y los niños.
De septiembre de 2002 a mayo de 2003, la Fundación Haitiana
de Diabetes y Enfermedades Cardiovasculares efectuó un estudio
transversal que incluyó a 1.620 adultos de más de 20 años de
edad residentes de la zona metropolitana de Puerto Príncipe. La
prevalencia ajustada según la edad de la diabetes fue de 4,8% en
los hombres y de 8,9% en las mujeres y 70,6% de los casos ya
eran conocidos. Se encontró hipertensión en 48,7% de los hombres y 46,5% de las mujeres. La prevalencia en el grupo de más de
40 años de edad fue de 69,1% en los hombres y de 67,2% en las
mujeres.
Enfermedades cardiovasculares
Entre 2000 y 2003, las enfermedades cerebrovasculares representaron la tercera parte del total de defunciones. Las cardiopatías, la diabetes y la enfermedad hipertensiva también fueron importantes causas de muerte.
Neoplasias malignas
En 2003, las neoplasias malignas ocuparon el quinto lugar
como causa de muerte y representaron 5,1% del total de defunciones registradas. Se registró un total de 292 casos de neoplasias
malignas (157 en mujeres y 135 en hombres). En las mujeres, los
órganos más afectados fueron el aparato reproductor (28%), el
aparato digestivo (26%), las mamas (18%), el aparato respiratorio (9%), el sistema sanguíneo y linfático (7%) y el tubo digestivo
(5%). No se realiza un tamizaje sistemático para detectar el cáncer cervicouterino, el cáncer de mama o el de próstata.
OTRAS ENFERMEDADES O PROBLEMAS DE SALUD
ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES
Enfermedades nutricionales y del metabolismo
La EMMUS III reveló prevalencias elevadas de anemia en los
niños (65%), las mujeres en general (54%) y las embarazadas
(63%).
Además, en 2005, el Instituto Haitiano de la Niñez realizó un
estudio sobre la prevalencia de las deficiencias de vitamina A y
de yodo. Una tercera parte de los niños de 6 a 59 meses de edad
tenían concentraciones plasmáticas de retinol ≤ 0,70 μmol/l y
sufrían una deficiencia de vitamina A (básicamente de origen
nutricional) y 1,47% padecían una deficiencia grave (concentraciones ≤ 0,35); no existía ninguna diferencia entre ambos sexos.
442
Desastres
Las lluvias torrenciales provocaron la inundación de las ciudades de Cayes en 2002 y de Saint-Marc en 2003. En 2004, las zonas
rurales de Mapou y Fonds Verrettes también fueron muy afectadas por las inundaciones. En esta última zona se notificaron 1.800
defunciones, y dos aldeas resultaron totalmente destruidas por
avalanchas de lodo. En septiembre de 2004, la tormenta tropical
Jeanne anegó las ciudades de Gonaïves y Port-de-Paix, provocó
2.000 muertes y dejó sin hogar a 100.000 familias. Ocho hospitales y varios centros de salud fueron destruidos.
La temporada de huracanes de 2005 fue particularmente intensa. La actividad ciclónica duplicó el promedio habitual, con 26
tormentas y 14 huracanes. Las lluvias intensas y los vientos vio-
HAITÍ
lentos acrecentaron el caudal de la mayoría de los ríos y se inundaron varias regiones. Se comunicaron marejadas en algunas
zonas costeras de los departamentos del Sur y Grand’ Anse.
las adicciones por tipo de sustancia es el siguiente: alcohol
(27%), marihuana (19%), cocaína fumada (30%), “Juicy Lucy”
(marihuana más cocaína fumada) (6%), tabaco, medicamentos
de venta con receta y heroína (8%).
Violencia y otras causas externas
Los accidentes y la violencia contribuyen de manera importante a la morbilidad y la mortalidad en Haití, especialmente de
la población económicamente activa y los adolescentes y los jóvenes. En 2003, 6% de las defunciones en el grupo de 15 a 19 años
de edad y 5% de las muertes en el grupo de 20 a 49 años de edad
se vincularon con agresiones. En 2006, distintos organismos,
como la policía, la Misión de las Naciones Unidas para la Estabilización de Haití, el Ministerio de Posición Social y Derechos de
las Mujeres, la Red Nacional para la Defensa de los Derechos Humanos y Médicos sin Fronteras reunieron datos sobre este problema. Un examen de esos datos reveló que casi 90% de la atención de urgencia consistió en el tratamiento de lesiones por
asalto a mano armada y 10%, en el tratamiento de víctimas de
agresión sexual o violencia doméstica.
Desde que abrió sus puertas, el centro operado por Médicos
sin Fronteras, Francia (MSF/F) ha tratado un promedio de 700
casos de urgencia cada mes, 200 de ellos resultantes de la violencia. Las estadísticas de MSF/F muestran que hubo un promedio
de 232 víctimas de accidentes de tránsito mensuales (70% en el
grupo de 19 a 49 años de edad, con una razón hombre/mujer de
1,8:1, y 20% en los menores de 18 años) y 414 consultas médicas
de víctimas de accidentes en el hogar. Los secuestros para pedir
rescate son otra forma de violencia; en diciembre de 2005 se registraron 237 secuestros de este tipo.
Adicciones
En un estudio encomendado por el gobierno en 2000, se entrevistó a 778 niños que vivían en situaciones difíciles y a 4.317
estudiantes de escuelas secundarias de la zona metropolitana de
Puerto Príncipe. Los entrevistados declararon que es fácil el acceso a sustancias psicotrópicas en Puerto Príncipe. No obstante,
el porcentaje de personas que consideran fácil el acceso varía
según la sustancia en cuestión: 98% para los cigarrillos, 97% para
las bebidas alcohólicas, 72% para los analgésicos, 39% para los
tranquilizantes, y 31% para los inhalantes (solventes). El consumo de alcohol es el más frecuente (55% de la muestra) y su
consumo comienza a la edad de 14 años; le siguen las anfetaminas (29%), las píldoras para dormir (15%) y los tranquilizantes
(11%). Los varones expresaron que habían comenzado a consumir marihuana aproximadamente a los 17 años de edad y las
niñas, alrededor de los 11 años.
La Asociación para la Prevención del Alcoholismo y Otras
Adicciones a Sustancias Químicas ofrece servicios de rehabilitación que siguen el método de los 12 pasos de Alcohólicos Anónimos durante 12 meses. Entre 2001 y 2006, 143 personas recibieron tratamiento de la Asociación (88% hombres y 61%, personas
que habían sido adictas por más de cinco años). El desglose de
RESPUESTA DEL SECTOR SALUD
Políticas y planes de salud
En 2005, el Ministerio de Salud Pública y Población publicó un
plan estratégico nacional para poner en práctica reformas en el
sector salud en 2005–2010. El plan reconoce a la salud como un
derecho humano fundamental de todos los haitianos, sin discriminación alguna, y hace hincapié en la relación directa con el desarrollo humano y el respeto necesario a los principios de solidaridad, equidad y justicia social.
El principal mandato de la política sanitaria en Haití es fortalecer la función rectora del Ministerio en la planificación, ejecución y evaluación de programas de salud. Las Unidades Comunales de Salud son entidades administrativas descentralizadas
encargadas de realizar un conjunto de actividades de salud con
calidad, y con la participación de organismos públicos y privados
y la comunidad en la zona geográfica asignada a cada unidad.
La medicina tradicional, ampliamente aceptada sin importar
la clase social o el credo religioso, es practicada por diversos curanderos (“doktè-fèy”, comadronas, hechiceros del vudú, masajistas, componedores de huesos, herboristas, espiritistas, etc).
En 2006 se creó la Oficina de Medicina, Farmacia y Medicamentos Tradicionales dentro del Ministerio de Salud Pública y
Población, la cual es responsable de velar por que se establezca
una política nacional sobre medicina y medicamentos tradicionales y de fomentar las investigaciones en este campo.
La formulación de estrategias y la ejecución de actividades
para garantizar los servicios básicos son obstaculizadas por un
marco jurídico deficiente y obsoleto e instituciones inadecuadas.
La ausencia de leyes básicas y de homogeneidad en los servicios
existentes ha llevado a un estado de anarquía en el cual el gobierno no ha podido reglamentar, dirigir ni vigilar la calidad de
los servicios y suministros ofrecidos.
Hasta fines de 2005, Haití no contaba con una política nacional de medicamentos.
En 2002, el Ministerio de Salud Pública y Población puso en
marcha un programa para reestructurar y racionalizar el sistema
nacional de salud, que incluía la descentralización de funciones
del Ministerio según el concepto de las Unidades Comunales de
Salud. La descentralización aún se encuentra en sus primeras
etapas (en 2006 se habían establecido y estaban en funcionamiento 11 Unidades Comunales de Salud en cinco departamentos). Otras estrategias importantes son el desarrollo de un sistema financiero eficiente, el fortalecimiento de la participación
de la comunidad, la coordinación dentro del sector e intersectorial, la formulación de una política de recursos humanos compa-
443
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
tible con las necesidades del Ministerio y la modificación de la legislación sanitaria para salvaguardar los intereses del mayor número de personas.
Organización del sistema de salud
El sistema de salud de Haití está integrado por el sector público, el sector privado lucrativo, el sector mixto no lucrativo y el
sector de la medicina tradicional. El sector público está constituido por el Ministerio de Salud Pública y Población y el Ministerio de Asuntos Sociales. El sector privado lucrativo abarca a todos
los profesionales de la salud que laboran en forma independiente
o en clínicas privadas. El sector mixto no lucrativo está integrado
por personal del Ministerio de Salud Pública y Población que trabaja en instituciones administradas por el sector privado, organizaciones no gubernamentales u organizaciones religiosas.
El Ministerio de Salud Pública y Población está encabezado
por el Ministro y el Director General; tiene 10 oficinas nacionales
y cuatro unidades coordinadoras, cada una de las cuales se ocupa
de las enfermedades infecciosas y transmisibles, el Programa
Ampliado de Inmunización (PAI), la nutrición y la seguridad en
los hospitales. También hay 10 oficinas sanitarias departamentales, una para cada uno de los 10 departamentos del país, presididas por un Director Departamental de Salud, con el apoyo de profesionales que dirigen los programas nacionales. Las Unidades
Comunales de Salud dependen de las oficinas sanitarias departamentales. El tamaño de la población bajo su jurisdicción y su ubicación geográfica determinan su número y ubicación. La ley orgánica más reciente es de 2005–2006, pero se han creado nuevas
estructuras desde su promulgación, de conformidad con las resoluciones aprobadas por el país después de las conferencias internacionales sobre salud y desarrollo. Los asuntos pendientes incluyen la aprobación de leyes de salud y de medicamentos por el
nuevo parlamento y la creación de una comisión de salud para
que apoye esos procesos.
Todas las instituciones del sistema de salud están bajo el control y la coordinación del Ministerio de Salud Pública y Población, como parte de la función reguladora del Ministerio. No
obstante, el Ministerio no ha podido asumir cabalmente esta función. Los recursos provenientes de la cooperación internacional han sido canalizados más hacia el sector privado no lucrativo
y, en consecuencia, algunas instituciones privadas cuentan con
más capacidad que el sector público. El Ministerio de Asuntos
Sociales es teóricamente responsable de la salud de los trabajadores del sector privado estructurado. Para ese efecto, tiene a su
cargo varios organismos descentralizados, de los cuales los más
importantes son la Oficina Nacional de Seguro para la Vejez, la
Oficina de Seguros para Accidentes de Trabajo, Enfermedad y
Maternidad y el Instituto de Bienestar Social e Investigación.
Las actividades privadas lucrativas están concentradas en la
zona metropolitana, donde trabaja la mayoría de los profesionales
de la salud. Las instituciones privadas, como clínicas, laboratorios
444
y farmacias, funcionan sin restricciones, pero no participan en los
programas nacionales de salud ni en la vigilancia epidemiológica
de enfermedades sujetas a notificación obligatoria.
Los servicios de salud se dividen en servicios de primer nivel,
hospitales comunales para la referencia de pacientes y hospitales
departamentales de referencia. El sector público abarca alrededor de 35,7% de la infraestructura de salud; el sector privado
mixto, 31,8% y el sector privado, 32,5%. Según la antigua nomenclatura, había 402 dispensarios, 198 centros de salud sin
camas, 54 centros con camas y 63 hospitales, situados principalmente en las localidades más importantes de los departamentos.
Algunos de los hospitales son especializados, en particular, el
Hospital de la Universidad Estatal de Haití, que es el hospital de
referencia nacional, si bien las restricciones presupuestarias y las
repetidas huelgas afectan a menudo su funcionamiento. Ciertas
comunas tienen centros de salud, pero estos no pueden satisfacer
las necesidades de sus poblaciones. Se estima que 40% de la población no tiene acceso a servicios de salud. Aproximadamente
80% de la población general recurría a la medicina tradicional; la
mayoría residen en zonas rurales, donde 13% de la población
vive a más de 15 km del centro de salud más cercano.
Todavía son incipientes los esfuerzos concertados para establecer un sistema de seguro social, a pesar del empeño del gobierno
en proporcionar una pensión a los empleados de más de 55 años
de edad con 25 años de servicios. La Oficina Nacional de Seguro
para la Vejez, creada en 1965, cubre a empleados del sector privado, pero solo un porcentaje muy pequeño de la población está
protegido y las sumas otorgadas a menudo son miserables.
Servicios de salud pública
El Ministerio de Salud Pública y Población se basa en la estrategia de atención primaria de salud para atender las necesidades
de salud de la población. Se presta la atención mediante un paquete de servicios básicos, que incluye la salud de los niños, los
adolescentes y las mujeres; las urgencias médicas y quirúrgicas,
el control de las enfermedades transmisibles; la educación sanitaria; la salud ambiental y el suministro de agua potable y medicamentos esenciales. La prestación de estos servicios todavía es
experimental y las limitaciones en los programas nacionales de
salud impiden que estos proporcionen una cobertura máxima.
Los programas para combatir el VIH/sida y la tuberculosis
tienen prioridad y reciben apoyo de instituciones financieras
que trabajan en el sector de la salud. Además se han establecido
redes de organizaciones no gubernamentales y servicios de
salud públicos y privados para procurar una mejor puesta en
práctica de las estrategias y las actividades. No obstante, estas
redes son demasiado incipientes para garantizar una cobertura
nacional efectiva. Con respecto a la prevención del sida, está en
marcha la cooperación pública y privada con organizaciones no
gubernamentales en aspectos que van desde el cumplimiento
de planes de cinco años hasta la vigilancia serológica centinela
HAITÍ
y la prevención de la transmisión perinatal. Como resultado de
la falta de organización y la ausencia de un sistema de evaluación del desempeño, el Programa Ampliado de Inmunización no
pudo prevenir la acumulación de un gran número de individuos
susceptibles, hecho que se vincula con una epidemia de sarampión en 2001.
Desde 1991, el Ministerio de Salud Pública y Población ha
efectuado la vigilancia epidemiológica de la infección por el VIH.
Mediante cuatro estudios centinelas de mujeres embarazadas, se
detectaron tasas de prevalencia de 6,2% en 1993, 5,9% en 1996,
4,5% en 2000 y 3,1% en 2004, pero esta disminución no significa
necesariamente que el riesgo haya disminuido. También se observó que el porcentaje de mujeres menores de 20 años infectadas con el virus se elevó entre 1996 y 2004.
Se creó un programa para combatir la filariasis linfática que
ha demostrado que es posible alcanzar el objetivo regional de eliminar esa enfermedad para el año 2010.
En 2004 y 2005, el Ministerio de Salud y el Ministerio de Agricultura realizaron dos campañas conjuntas para combatir la rabia
canina. Unos 100.000 perros y gatos fueron vacunados en la capital, el departamento del Oeste y parte de la meseta central, donde
se había producido la alerta. Brasil ofreció 5.000 dosis de la vacuna y la OPS/OMS aportó la logística.
El Ministerio de Agricultura ha auspiciado actividades de vacunación contra el carbunco, si bien esas actividades han sido
esporádicas y han contado con escasa participación de la comunidad. En 2004–2005, casi un millón de animales fueron vacunados contra el carbunco. La Organización de las Naciones Unidas
para la Agricultura y la Alimentación (FAO) proporcionó el financiamiento, y la organización no gubernamental VETERIMED
llevó a cabo la aplicación de las vacunas.
En 2005 se construyó un laboratorio nacional de salud pública. Comenzó a funcionar en 2006, si bien con insuficientes recursos físicos y con escasos recursos humanos capacitados.
Se pusieron en marcha dos iniciativas piloto de desarrollo
sostenible en Port Salud y Aquin; se establecieron sistemas públicos de alcantarillado y eliminación de desechos sólidos en las
dos comunas, los cuales beneficiaron a unas 250.000 personas.
En el vecindario de Lison, en la zona norte de Puerto Príncipe, se
construyó un sistema público de alcantarillado y desagües pluviales. El Ministerio de Salud Pública y Población tiene ahora
una Oficina de Promoción de la Salud y Protección del Medio
Ambiente.
Con el fin de mejorar la eliminación de aguas servidas, en
2005–2006 se inició un proyecto que proporciona asistencia técnica y financiera a la comunidad para la construcción de letrinas.
Servicios de atención a las personas
En 1986, el Ministerio de Salud Pública y Población dispuso
que la Cruz Roja haitiana se encargara de los servicios de transfusión de sangre. En 2004, con el apoyo del Plan de Emergencia
del Presidente de los Estados Unidos para Mitigar el Sida, el Ministerio puso en marcha un programa nacional para la seguridad
de las transfusiones de sangre y preparó un proyecto de decreto
encaminado a reorganizar el sistema nacional para la seguridad
de la sangre. El programa implica la creación de puestos de transfusión y bancos de sangre en cada departamento del país. Se han
logrado avances considerables en la recogida de sangre y el empleo apropiado de sangre entera y hemoderivados; estas mejoras
obedecen fundamentalmente a que el sistema basado en donantes de sangre de reposición ha sido sustituido por otro basado en
la donación voluntaria, altruista y periódica de sangre (las donaciones voluntarias de sangre aumentaron de 5% en 2004 a 27%
en 2006). Sin embargo, la cobertura todavía es en general inadecuada; el centro de transfusiones de sangre de Puerto Príncipe
pudo satisfacer solo 47% de la demanda en 2004 y 60% en 2005;
el único banco de sangre establecido fuera de la capital en 2006
está situado en Miragoâne. En 2005, el tamizaje de alrededor de
11.000 unidades de sangre reveló que 1,6% de ellas eran positivas para el VIH, 4%, para la hepatitis B, 0,7%, para la hepatitis C,
1%, para el HTLV-1 y 3%, para la sífilis.
La salud mental es responsabilidad de la Oficina de Promoción de la Salud y Protección del Medio Ambiente. El Estado tiene
el Centro Psiquiátrico Mars y Kline y el Hospital Psiquiátrico Défilé de Beudet en la zona metropolitana de Puerto Príncipe. No
existen otras instituciones públicas que presten servicios de
salud mental en el resto del país, pero han surgido varios centros
privados pequeños. La atención de salud mental disponible no
puede satisfacer la demanda, que se ha incrementado a causa de
la persistente violencia y estrés que imperan en el país.
Promoción de la salud
En 2005 se instituyó una nueva estrategia de promoción de la
salud mediante la cual se crearon clubes ecológicos para promover el liderazgo de los jóvenes y mejorar las condiciones ambientales, fomentando la existencia de lugares verdes y limpios, el
abastecimiento de agua potable y el saneamiento y el control de
vectores. También existen otras iniciativas, como la promoción
de ciudades sanas.
Recursos humanos
No se cuenta con recursos humanos suficientes para satisfacer
la demanda de los servicios, y los recursos existentes están distribuidos en forma desigual en el territorio.
En el pasado, el sector público era prácticamente el único que
se ocupaba de la formación de personal de salud por medio de
sus instituciones: una facultad de medicina, una facultad de farmacia, una facultad de odontología, una escuela de tecnología
médica y cuatro escuelas nacionales de enfermería, situadas en
Puerto Príncipe, Cap-Haïtien, Cayes y Jérémie. En los últimos 10
años han proliferado las instituciones privadas, lo cual crea un
445
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
problema para la acreditación por parte del Estado. Solo dos de
las cuatro facultades privadas de medicina cuentan con reconocimiento oficial del gobierno. Varias escuelas para la formación
de enfermeras y auxiliares de enfermería funcionan sin autorización y otras ni siquiera han sido registradas. En 1998 había nueve
escuelas de enfermería oficialmente reconocidas y otras nueve
estaban en proceso de evaluación.
En 2000 se abrió una escuela para la formación de enfermeras
obstétricas; actualmente está preparando la sexta generación,
constituida por 30 estudiantes. En 2000–2005 se graduaron 463
médicos en la Facultad de Medicina de la Universidad de Haití y
153 farmacéuticos y 38 técnicos de laboratorio en la Facultad de
Farmacia de la Universidad. Para otorgar a estos graduados una
licencia para ejercer su profesión en Haití, el gobierno exige que
cumplan un año de servicio social en un establecimiento público
de salud de una zona rural. La ausencia de un examen estatal u
otro sistema de certificación oficial representa un obstáculo importante para la reglamentación y normalización de las competencias requeridas en las diversas profesiones de la salud del país.
El Ministerio de Salud Pública y Población ha elaborado y aplicado un plan de estudios de enfermería. Desde 1998, con ayuda
de Francia, el Centro de Información y Capacitación en Administración Sanitaria (CIFAS) ha preparado cada año a administradores y directores de hospitales para el sector público. La Universidad Estatal de Haití preparó a 100 administradores entre 2001
y 2005. En ese mismo período, la Fundación Haitiana de Diabetes y Enfermedades Cardiovasculares impartió al personal de
salud capacitación básica en el diagnóstico y el tratamiento oportunos de la diabetes y la hipertensión.
bución en los establecimientos públicos y mixtos y privados no
lucrativos.
En 2005, el valor total de los medicamentos y suministros de
salud distribuidos a las instituciones de salud por medio del Programa de Medicamentos Esenciales (PROMESS) de la OPS fue de
US$ 4.315.326,desglosados de la siguiente manera: US$ 1.328.043
para medicamentos vendidos de conformidad con la política de
recuperación de costos y US$ 2.987.283 para medicamentos subsidiados por los programas prioritarios del Ministerio de Salud
Pública y Población, que incluían vacunas, anticonceptivos y medicamentos para el tratamiento de la tuberculosis, la malaria y el
sida. Estas cifras han disminuido drásticamente desde 2001. En
ese año, las cifras fueron de US$ 7.748.907 para los medicamentos y suministros distribuidos a las instituciones de salud por el
PROMESS; de US$ 1.861.123 para los medicamentos vendidos
de conformidad con la política de recuperación de costos, y de
US$ 5.877.784 para los medicamentos subsidiados por los programas prioritarios del Ministerio de Salud Pública y Población.
El gasto gubernamental en adquisición de medicamentos es
en extremo bajo, aun cuando no se haya expresado como porcentaje del presupuesto total del Ministerio de Salud Pública para
2004–2005.
Si bien el sector público elaboró en 2003 la lista nacional de
medicamentos esenciales, esta presenta numerosas deficiencias y
debe ser revisada. En cierta medida, los mercados básicos en el
campo de la salud, que abarcan la tecnología, los medicamentos
y otros suministros, están bajo el control del Ministerio de Salud
Pública y Población.
Investigación y desarrollo tecnológico en salud
Suministros de salud
Hay cuatro laboratorios farmacéuticos del sector privado autorizados oficialmente para producir medicamentos de uso nacional y, en conjunto, su producción representa de 30% a 40% del
mercado de medicamentos en Haití. Como el país no tiene un laboratorio nacional de control de la calidad de los medicamentos,
debe recurrir a la vigilancia de la calidad ejercida por conducto
de la OPS/OMS. No existe ningún fabricante de suministros
médicos y un solo establecimiento produce reactivos de laboratorio a nivel local. En agosto de 2004 había 42 instituciones que
importaban productos farmacéuticos y seis oficinas autorizadas
para manejar su distribución. A ellas se suman algunas organizaciones no gubernamentales e instituciones colaboradoras que
importan medicamentos y los distribuyen directamente. En
2004, el país tenía 215 farmacias autorizadas; también cuenta
con un sistema informal de distribución en el cual se venden libremente medicamentos en las calles, los mercados y los centros
comerciales.
El sector público tiene un programa de medicamentos esenciales y un sistema logístico descentralizado que opera en todo el
país, y garantiza la disponibilidad de medicamentos y su distri-
446
La Oficina de Epidemiología, Laboratorios e Investigación, dependencia del Ministerio de Salud Pública y Población creada en
2006, se ocupa de la planificación y realización de investigaciones
que contribuyan a la elaboración de políticas y programas sobre
prevención y control de enfermedades. Las restricciones financieras y la escasez de personal capacitado han impedido que la
Oficina cumpla cabalmente esa misión. Varias instituciones públicas y privadas realizan investigaciones, pero sus estudios no
siempre son autorizados o supervisados por el Comité de Bioética y Protección de Sujetos Humanos del Ministerio. El Comité,
integrado por 11 miembros, ha emitido fallos sobre 23 proyectos
de investigación desde que fue creado en 1999; la mayoría de los
proyectos de investigación examinados se relacionaban con el
VIH/sida y con ensayos de vacunas.
Gasto y financiamiento sectorial
Los gastos de salud pública representan entre 0,8% y 1% del
PIB. Si bien el gobierno periódicamente aumenta el presupuesto
de salud (661.121.148 gourdes al año en 2003–2004; 871.239.000
gourdes en 2004–2005, que equivalen a 3,5% del presupuesto na-
HAITÍ
Esperanza para Haití
Haití atraviesa una epidemia generalizada de VIH. Duramente afectada por una pobreza extrema, analfabetismo y
años de disturbios políticos y sociales, las tasas de prevalencia del VIH/sida son las más altas de la Región. Ante este difícil panorama se levanta una historia de logros y de inspiración, una historia de lucha para prevenir la enfermedad y
combatirla, de atender a los enfermos y llevar esperanza a los que han perdido toda ilusión. Zanmi Lasanté (que significa “socios en salud” en creole, dialecto hablado en Haití) ofrece servicios de atención médica completa de primera calidad para la meseta central del país. Zanmi Lasanté es el único proveedor de atención médica completa para las poblaciones empobrecidas de la meseta central. Esta organización no gubernamental de atención de salud ha recorrido un
largo camino desde que fundó la Clínica del Buen Salvador, un dispensario con dos salas en el pueblo de Cange, en 1985.
Zanmi Lasanté inició en 1998 un programa de tratamiento antirretroviral para 50 pacientes que sufrían de sida avanzado. Entre otras empresas acometidas por Zanmi Lasanté se halla un hospital de 104 camas y servicios completos, que
incluye dos quirófanos, salas de internación para pacientes adultos y pediátricos, un centro de enfermedades infecciosas, un dispensario para pacientes ambulatorios, un consultorio para mujeres, dispensarios de oftalmología y medicina
general, un laboratorio, un almacén de productos farmacéuticos, un banco de sangre, servicios de radiología y un conjunto de escuelas. En asociación con el Ministerio de Salud de Haití, Zanmi Lasanté se ha expandido a otras localidades
además de Cange, donde ofrece adiestramiento y contrata a trabajadores de salud comunitarios y complementa al personal del Ministerio de Salud. Sin embargo, la técnica que los distingue es la capacitación de accompagnateurs, soldados de a pie que marchan hacia la comunidad para actuar en la prevención de enfermedades, el control de las condiciones médicas y socioeconómicas, y proporcionar atención de salud de calidad a las personas que padecen
enfermedades crónicas. Zanmi Lasanté actualmente presta atención de salud a medio millón de habitantes de la meseta
central. Se ha convertido en el modelo de proveedor de atención de salud eficaz para los más pobres entre los pobres.
cional), los incrementos no bastan para cubrir las necesidades de
salud de la población. Como el presupuesto nacional es muy pequeño, en términos reales la cantidad actualmente asignada es
más baja que en los años ochenta debido a la inflación y la depreciación de la moneda con respecto al dólar. La mayoría de los
fondos se destinan al pago de sueldos; los programas prioritarios
y las inversiones deben ser financiados mediante la cooperación
bilateral y multilateral. Con la creación de las Unidades Comunales de Salud comenzó la gestión descentralizada de los recursos;
empieza a aminorar la lentitud observada en el otorgamiento de
los fondos, que hace inoperables los establecimientos distantes, y
esto permite una ejecución más racional de los planes departamentales de operaciones.
Evidentemente, la cuestión del financiamiento sanitario es un
elemento esencial del problema del acceso a la atención. Algunos
estudios abogan por una política de atención gratuita. Otras iniciativas, como la condonación de las deudas con el Fondo Monetario Internacional y el Banco Mundial, contemplan usar fondos
específicamente asignados para ofrecer un paquete básico de servicios gratuitos a los sectores más pobres de la población y, a mediano plazo (en unos 10 a 15 años), establecer un sistema de protección social. El financiamiento sanitario en Haití debe ser visto
desde una perspectiva macroeconómica; para abordarlo, se han
puesto en práctica varias iniciativas en el sector estructurado y
en el informal, usando mecanismos de microfinanciamiento y
microaseguramiento para mejorar el acceso económico a servicios de calidad con un precio razonable para los usuarios.
Cooperación técnica y financiera en salud
La ayuda externa al sector salud se redujo de US$ 48 millones
en 1998–1999 (cuando alcanzó su máximo nivel desde 1997 a
2005) a US$ 28 millones en 2001–2002 (el nivel más bajo en ese
mismo período). Los principales proveedores de fondos multilaterales son el Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria (con US$ 66,9 millones en cinco años, a partir de enero de 2003) y el BID (con US$ 22,5 millones en cuatro
años, a partir de fines de 2003). Después de proporcionar un
apoyo crítico para el establecimiento de las Unidades Comunales
de Salud, la Unión Europea suspendió la ayuda a raíz de la crisis
política de 2000. Nueve organismos especializados de las Naciones Unidas tienen representaciones en Haití y seis de ellos trabajan en el campo de la salud (la OPS/OMS, el UNICEF, la FAO,
el PMA, el ONUSIDA y el FNUPA). Hay también un representante
del Secretario General de las Naciones Unidas, que se encarga
sobre todo de asuntos políticos en estrecha colaboración con el
Coordinador de la Misión Internacional Civil de Apoyo a Haití. El
sector salud es considerado prioritario para los organismos de
447
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
cooperación bilateral de países como Canadá, España, Estados
Unidos, Francia y Japón.
El Programa de Medicamentos Esenciales (PROMESS) de la
OPS cumple una función fundamental en la adquisición de medicamentos, suministros esenciales, productos de laboratorio y
consumibles médicos en el mercado internacional, y en la supervisión de su distribución a las instituciones de salud pública de
Haití, 12 almacenes en sitios alejados y dos bancos de medicamentos, que juntos constituyen la red nacional de distribución de
medicamentos.
El Ministerio de Salud Pública y Población y el Ministerio de
Planificación y Cooperación Externa coordinan las actividades
de salud con organismos privados, bilaterales y multilaterales de
cooperación. Los organismos de las Naciones Unidas han participado específicamente en los siguientes campos: reforma del
sector salud, salud reproductiva, salud del niño, planificación de
la familia, inmunización, nutrición, abastecimiento de agua potable y saneamiento, desarrollo de servicios de salud, sida e infecciones de transmisión sexual, problemas de género en el ámbito
de la salud y medicamentos esenciales. El período 2000–2005 fue
en extremo difícil en Haití. La ayuda internacional no siempre ha
respondido a las necesidades específicas del país y la falta de liquidez del gobierno no le ha permitido coordinar las necesidades
de ayuda. Desde que Haití se unió al Mercado Común del Caribe
(CARICOM) se ha fortalecido la integración regional.
Se han firmado varios acuerdos de cooperación con la República Dominicana, entre ellos, el proyecto binacional 2005 de control de la tuberculosis, apoyado por la OPS/OMS; no obstante, los
resultados han sido exiguos. El proyecto de cooperación técnica,
iniciado en 2005 para prevenir y controlar la rabia transmitida
por los perros, ha tenido buenos resultados en ambos países.
Se han realizado varios proyectos multinacionales, entre ellos,
un proyecto para 2003–2005 con apoyo de Cuba (US$ 144.247) y
un proyecto para 2004–2005 con Paraguay, sobre salud ambiental, que abarcaron el manejo de desechos sólidos y la capacitación en instituciones haitianas para lograr la participación de la
comunidad en la instalación de sistemas de abastecimiento de
agua potable y de alcantarillado.
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HONDURAS
1
2
3
4
5
6
7
8
Belice
1
3
2
4
Guatemala
6
5
7
Islas de la Bahía
Atlántida
Colón
Cortés
Yoro
Gracias a Dios
Santa Bárbara
Copán
9
8
10
11
12
15
13
Tegucigalpa
^
14
El Salvador
16
17
18
Nicaragua
0
50
100 km
9
10
11
12
13
14
15
Olancho
Comayagua
Ocotepeque
Lempira
Intibucá
La Paz
Francisco
Morazán
16 El Paraíso
17 Valle
18 Choluteca
H
onduras tiene una extensión de 112.492 km2 de territorio predominantemente montañoso, con 19 cuencas hidrográficas. El país está ubicado en el corazón de América
Central y limita al norte con el Mar Caribe o de Las Antillas, al sur con el golfo de
Fonseca (Océano Pacífico) y la República de El Salvador, al este con Nicaragua y al oeste con las
Repúblicas de El Salvador y Guatemala. Administrativamente, se divide en 18 departamentos,
298 municipios, más de 3.000 aldeas y más de 30.000 caseríos (conglomerados poblacionales de
menos de 1.000 habitantes).
CONTEXTO GENERAL Y DETERMINANTES
DE LA SALUD
Determinantes sociales, políticos y económicos
Honduras es una república democrática e independiente, con
un gobierno organizado en tres poderes: Ejecutivo, Legislativo y
Judicial. La administración del Estado corresponde al Presidente
de la República. Cada departamento está regido por un gobernador, que es designado por el Presidente. Una Corporación Municipal encabezada por un alcalde y cuyos miembros son elegidos
por votación popular, es la máxima autoridad del municipio.
La administración pública se ejerce en forma centralizada,
pero en la actualidad se está realizando una transferencia gradual
de funciones a los gobiernos municipales sustentada en la Ley de
Municipalidades. La administración de los distintos sectores está
encomendada a las Secretarías de Estado, algunas de las cuales
están desconcentradas territorialmente en Oficinas Regionales.
La Secretaría de Finanzas administra los recursos financieros del
Estado, que supervisa la recaudación por medio de sus oficinas
regionales. El Secretario de la Presidencia, asesorado por el Gabinete Económico y el Gabinete Social formados por los Secretarios
de Estado de Salud, Educación y Trabajo, coordina la planificación y gestión del desarrollo.El Gabinete Social se encarga de proponer al Presidente de la República las medidas de política social.
Cada una de las municipalidades, como instancia de gobierno
local, goza de autonomía para formular y gestionar sus propios
programas de desarrollo. La política de salud se inserta en los
programas nacionales a través de planes y programas estratégicos. En general, los servicios públicos estatales o municipales, las
empresas autónomas del Estado y las entidades privadas, con o
sin fines de lucro, cubren las necesidades de la población.
Honduras ha sido incluida en la iniciativa para los Países Pobres Muy Endeudados (PPME), ya que mantuvo hasta 2005 una
deuda externa de más de US$ 4.000 millones. Durante ese año,
varios gobiernos condonaron al país cerca de 15% de la deuda
y en breve tiempo se espera la condonación de un 45% adicional,
con la condición de que esos fondos se orienten hacia la población pobre en el marco de la Estrategia de Reducción de la Pobreza (ERP) (1).
El gobierno elegido en noviembre de 2005 asignó alta prioridad a la ejecución de la ERP, que se puso en práctica en agosto de
2001 con el objetivo de romper el largo ciclo de pobreza y desigualdad en el país. La aplicación de la ERP ha representado varios desafíos, entre los cuales los más importantes son la obtención de mayor respaldo por parte de los actores nacionales y la
poca certeza en cuanto al avance de los programas. Por otro lado,
la ERP ha impulsado mejoras significativas en la gestión presupuestaria para viabilizar la reducción de la pobreza (2). En el primer trimestre de 2005 el área programática denominada “mayor
y mejor acceso a servicios de salud” representó 22% del gasto en
pobreza dentro de la ERP, equivalente a 1,8% del producto interno bruto (PIB) (3).
Con un ingreso nacional bruto per cápita de US$ 1.030 en
2004 (4), poco más de dos tercios de los habitantes viven en condiciones de pobreza, y la mitad en pobreza extrema. La situación
empeora en la zona rural, donde 75% de los habitantes viven en
condiciones de extrema pobreza (5). La razón entre los ingresos
del quintil más rico y los ingresos del quintil más pobre fue de
59 a 3 en 1999 (6).
El acceso limitado de los campesinos a los recursos productivos y a los servicios básicos favorece el mantenimiento de la pobreza, la falta de seguridad alimentaria y la migración interna y
externa. El desempleo abierto, que pasó de 3% a 6% entre 1999 y
2004, y el alto grado de subempleo “invisible” (personas que trabajan una jornada completa pero ganan menos de un salario mínimo), que en 2004 alcanzó a 29,6%, también contribuyen al
mantenimiento de la pobreza (7). Tres sectores favorecen la generación de empleo, a la vez que satisfacen aspectos de la seguridad
453
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
alimentaria: la industria de la maquila, la micro, pequeña y mediana empresa, y las remesas de familiares residentes en los Estados Unidos. La industria de la maquila tenía cerca de 130.000 empleados en 2004, 80% de los cuales eran mujeres (8). Por su parte,
las remesas anuales provenientes de los Estados Unidos pasaron
de US$ 883 millones en 2003 a US$ 1.817 millones en 2005 (9).
Según la medición de necesidades básicas insatisfechas en
2001, del total de viviendas estudiadas, en 10,7% había niños que
no asistían a la escuela primaria, 18,0% no contaban con conexión de agua en su interior, 31,7% no tenían saneamiento adecuado, en 16,8% se vivía en condición de hacinamiento y 21,2%
de las familias no tenían capacidad de subsistencia (10). Estos
valores promedio de los indicadores nacionales fueron aún menores en los municipios del occidente hondureño y en la zona de
la Mosquitia (departamento de Gracias a Dios).
Aunque la tendencia de muchos indicadores sociales resultó
favorable en la década pasada, las perspectivas de cumplir con
los Objetivos de Desarrollo del Milenio y de la ERP son inciertas.
Un factor negativo es el alto nivel de corrupción que permea los
diferentes estratos de los sectores público y privado, y que la población percibe como un obstáculo para la gobernabilidad y el
desarrollo (11).
El alfabetismo en adultos es de 80% a nivel nacional y de 72%
en la zona rural, pero no se conocen cifras acerca de la funcionalidad de este alfabetismo. La duración promedio de los estudios
primarios es de 6,2 años en el ámbito nacional y de 4,5 años en la
zona rural. Sin embargo, la desigualdad de estos indicadores a
nivel departamental es marcada y nuevamente los menores valores se registran en la Zona Occidente (10). En 2003, la asistencia
escolar fue de 65,9% en el nivel primario.
Los principales causantes de la inseguridad son los traficantes
de drogas y los criminales organizados en maras o pandillas dedicadas al secuestro, el robo de vehículos y los “ajustes de cuentas”. No hay políticas públicas para la prevención del problema
de las maras, sino medidas reactivas, como la Ley Antimaras de
2003, que si bien pareció incidir inicialmente en la reducción de
homicidios, no incluye estrategias de sostenibilidad.
Demografía, mortalidad y morbilidad
La población aumentó en más de 600.000 habitantes entre
2001 y 2005, de modo que llegó en ese último año a poco más 7
millones. A pesar de la disminución continua de la tasa anual de
crecimiento, se espera que en 2010 habrá casi 1 millón más de
habitantes, la esperanza de vida continuará aumentando y la proporción de habitantes en zonas rurales seguirá disminuyendo
(Cuadro 1). La figura 1 presenta la evolución de la estructura de
la población de Honduras por edad y sexo para 1988 y 2005, y se
puede observar una alta proporción de población joven y una
tendencia creciente de adultos mayores.
En el censo de 2001 la tasa global de fecundidad osciló entre
3,2 hijos por mujer en el departamento de Francisco Morazán,
sede de la capital, y 6,3 en Lempira, uno de los departamentos
más pobres del país. Las tasas de natalidad y mortalidad general
decrecientes califican la transición demográfica del país como
moderada (10).
La tasa bruta de mortalidad para 2005 representa aproximadamente 35.000 defunciones anuales. Según datos del Instituto
Nacional de Estadística basados en información del Registro Nacional de las Personas (Estadísticas de Hechos Vitales 2003–
2005, documentación institucional), la omisión del registro de
mortalidad, que se mantuvo por décadas cercana a 50%, disminuyó a 42% en 2004 y a 37% en 2005, con un margen de variación departamental que fluctúa entre 15% en Choluteca y 85%,
en Gracias a Dios, para el último año (comunicación personal, 25
de julio de 2006). Sin embargo, persisten la baja cobertura y la calidad deficiente del registro médico de la causa de muerte, lo que
dificulta la determinación del perfil nacional de la mortalidad
tanto general como por grupos específicos de edad y sexo. Solo se
cuenta con perfiles basados en las defunciones registradas en
CUADRO 1. Características demográficas, Honduras, 2001, 2005, y proyecciones para 2010.
Población total (habitantes)
Menores de 15 años
Mayores de 64 años
Población rural (%)
Tasa de crecimiento anual (%)
Tasa global de fecundidad (h/m)
Tasa bruta de mortalidad
Tasa bruta de natalidad
Esperanza de vida al nacer (años)
Hombres
Mujeres
Migración internacional (tasa)
2001
2005
2010
6.530.331
2.722.205
239.994
53,7
2,5
4,1
5,2
32,8
70,8
67,5
74,3
–2,5
7.197.303
2.911.873
278.762
51,3
2,4
3,79
4,9
30,8
72,1
68,7
75,7
–2,2
8.045.990
3.087.979
332.554
48,7
2,1
3,4
4,6
27,8
73,6
70,1
77,2
–2,2
Fuente: Instituto Nacional de Estadística (INE). Proyecciones de Población 2001–2015. Tegucigalpa: INE; 2004.
454
HONDURAS
CUADRO 2. Principales causas de muertea en hospitales
de la Secretaría de Salud y el IHSS, Honduras, 2004.
FIGURA 1. Estructura de la población por edad y sexo,
Honduras, 1988 y 2005.
1988
75+
70–74
65–69
60–64
55–59
50–54
45–49
40–44
35–39
30–34
25–29
20–24
15–19
10–14
5–9
0–4
20
15
10
5
5
10
15
Mujeres
80+
75–79
70–74
65–69
60–64
55–59
50–54
45–49
40–44
35–39
30–34
25–29
20–24
15–19
10–14
5–9
0–4
5
0
6,3
5,6
5,0
4,6
4,4
4,3
4,0
3,6
3,1
solamente de hospitales de la Secretaría de Salud y del IHSS.
solamente 20% del total estimado de defunciones a nivel
20
2005
10
18,8
nacional.
Fuente: OPS/OMS Honduras.
Hombres
15
Ciertas afecciones originadas en el período perinatal
Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías
cromosómicas
Diabetes mellitus
Enfermedades cerebrovasculares
Eventos de intención no determinada
Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana
Influenza y neumonía
Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores
Cirrosis y otras enfermedades del hígado
Enfermedades isquémicas del corazón
bRepresenta
Proporción
20
%a,b
aDatos
0
0
Causas
0
5
10
15
20
vive en zonas de riesgo. Las zonas más vulnerables a los huracanes e inundaciones son la zona insular del Atlántico y las tierras
bajas del norte y litoral atlántico, donde se han asentado en los últimos años importantes concentraciones de población. Los movimientos sísmicos han ocasionado daños en las zonas Este y Occidente del país, y el mayor riesgo de deslizamientos de tierra,
ocasionados por el exceso de precipitaciones y por el grado de deterioro ambiental, se presenta en la capital, Tegucigalpa, y en
menor escala en las zonas Norte y Occidente.
Las sequías han provocado graves daños a la economía de las
familias hondureñas, principalmente en el sur del país. Su impacto en el aprovisionamiento de agua se siente a nivel nacional
con el descenso y el agotamiento, en algunos casos total, de las
fuentes superficiales y subterráneas, que se tradujo en drásticos
racionamientos. La vulnerabilidad puede aumentar a causa de la
actividad humana irrestricta, que acelera la erosión del suelo y la
degradación de cuencas. Se registran pérdidas forestales de más
de 80.000 hectáreas por año, que afectan en particular a las regiones Sur y Occidente, en grado intermedio a la región Central,
y en menor escala a la región Oriental.
Proporción
Hombres
Mujeres
SALUD DE LOS GRUPOS DE POBLACIÓN
Salud de los niños menores de 5 años
hospitales de la Secretaría de Salud y del Instituto Hondureño de
Seguridad Social (IHSS), las cuales representan 20% de las muertes anuales estimadas en el país (véase el cuadro 2).
El país se ha visto históricamente afectado por desastres naturales como huracanes, sequías, movimientos sísmicos, inundaciones y deslizamientos, que han provocado, además de miles de
pérdidas de vida, daños graves en la infraestructura del país y
atraso en su desarrollo. Se considera que 20% de la población
Las proyecciones de población basadas en el censo de 2001 indican una tasa de mortalidad infantil de 34 por 1.000 nacidos
vivos para el año 2001 y de 30 por 1.000 para 2005 (12). La figura
2 muestra la tendencia decreciente de la mortalidad infantil para
ambos sexos. En el ámbito municipal las desigualdades son mayores, con valores que oscilan entre 17 por 1.000 nacidos vivos en
José Santos Guardiola (Islas de la Bahía) y 82 por 1.000 en Dolores Merendón (Ocotepeque) (Figura 3). Tanto el último censo
455
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
FIGURA 2. Tendencia de la mortalidad infantil, Honduras, 1990–2005.
60
55
Ambos sexos
Hombres
Muertes (por 1.000 nacidos vivos)
50
Mujeres
45
40
35
30
25
20
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997 1998
Año
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
FIGURA 3. Curva de Lorenz, tasa de mortalidad infantil a nivel municipal, Honduras, 2001.
1,0
0,9
Proporción acumulada de muertes infantiles
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
Proporción acumulada de nacidos vivos
como las encuestas de salud familiar han mostrado una alta correlación entre el nivel de mortalidad infantil y la pobreza y educación de la madre. Así, de acuerdo con datos de la Encuesta Nacional de Epidemiología y Salud Familiar de 2001, la disminución
456
de las tasas de mortalidad infantil en los últimos 15 años del siglo
XX ocurrió a expensas del descenso en el nivel socioeconómico
alto (según el índice de bienes y servicios, IBS, compuesto de:
agua por tubería, inodoro, electricidad, radio, televisión, refrige-
HONDURAS
Salud de la población adulta (20–59 años)
radora, teléfono, vehículo particular y estufa eléctrica/gas. Los
hogares se catalogaron en tres niveles: “bajo” si poseían de 0 a 2
de la lista anterior,“medio” si poseían de 3 a 6 y “alto” si poseían
de 7 a 9) (13). Se encontró también que la disminución de la mortalidad se produjo a expensas del componente posneonatal, sin
que se haya modificado el nivel del componente neonatal.
Datos del censo de 2001 mostraron que las tasas de mortalidad en menores de 5 años eran más altas en los municipios del
occidente del país. Si se efectúa la extrapolación de la tendencia
de la mortalidad en menores de 5 años desde 1988, es probable
que, de mantenerse el ritmo actual de descenso, Honduras alcance en 2015 la meta de mortalidad infantil propuesta en los
Objetivos de Desarrollo del Milenio. Aunque no se cuenta con estadísticas provenientes de oficinas del Registro Civil, de acuerdo
con encuestas de población las principales causas de muerte fueron: en el período neonatal, el trauma/asfixia y el bajo peso al
nacer; en el período posneonatal, las infecciones respiratorias
agudas y las enfermedades diarreicas agudas, y en el grupo de 1
a 4 años de edad, las enfermedades diarreicas agudas y las infecciones respiratorias agudas (13). Este perfil de mortalidad concuerda con las estadísticas de servicios de salud, según las cuales
las infecciones respiratorias agudas y las diarreas constituyen las
primeras causas de demanda de atención en menores de 5 años
(14). Según la Encuesta Nacional de Epidemiología y Salud Familiar de 2001, casi uno de cada cinco niños menores de 5 años
presentó diarrea en 2001, con tendencia creciente durante los 10
años anteriores. La prevalencia fue mayor en niños de 12 a 23
meses de edad e hijos de madres sin educación, o con educación
primaria solamente (13). La lactancia materna exclusiva hasta
los 5 meses llegó a 35%, pero cerca de 10% de los niños en este
grupo de edad nunca recibieron lactancia materna. Un tercio de
los menores de 5 años presentaron deficiencia de hierro y desnutrición crónica (13).
Las mujeres de 20 a 24 años y de 25 a 29 años presentaron las
más altas tasas de fecundidad en 2001, con 229 y 202 hijos por
1.000 mujeres, respectivamente (13). Durante las últimas décadas el uso de métodos anticonceptivos ha ido en aumento, sobre
todo por parte de las mujeres, ya que una proporción significativa
de hombres de 15 a 44 años siguen manteniendo su papel “tradicional” en cuanto a su participación en la salud sexual y reproductiva, y a la toma de decisiones en el hogar (16).
En 2001, 85% de las embarazadas tuvieron control prenatal, la
mitad de los controles se realizó en establecimientos de la Secretaría de Salud, y en 56% la captación de embarazadas para su
control se produjo en el primer trimestre del embarazo. La anemia afectaba a 15% de las mujeres no embarazadas y a un tercio
de las mujeres embarazadas, pero solo 41% de estas últimas recibieron suplementación con hierro, y 32% con ácido fólico (13).
Entre 1996 y 2001 el acceso a la prueba de citología vaginal aumentó de 50% a 61%, especialmente en las mujeres de la zona
rural; sin embargo, persisten limitaciones en la provisión oportuna de resultados, sobre todo en el ámbito rural (13).
Las últimas determinaciones de mortalidad materna fueron
de 182 por 100.000 nacidos vivos y de 108 por 100.000 en 1990 y
1997, respectivamente (17). De acuerdo con datos del sistema de
vigilancia de mortalidad materna, en 2004 y 2005 la mayoría
de las muertes se registraron en jóvenes de 19 a 35 años de edad
sin instrucción o con estudios primarios solamente, durante el
parto o en el puerperio inmediato (18). Las principales causas de
muerte materna fueron las hemorragias y el trastorno hipertensivo del embarazo, y el análisis de los determinantes proximales
de las muertes indican importantes deficiencias en el acceso a la
atención de salud de calidad. Lo anterior sugiere que Honduras
difícilmente podrá alcanzar la meta de mejorar la salud materna
planteada en los Objetivos de Desarrollo del Milenio para 2015.
Salud de los niños de 5 a 9 años
Salud de las personas con discapacidad
En 2001, el retraso de crecimiento (baja talla para la edad)
afectaba a poco más de un tercio de escolares de 6 a 9 años, pero
era mayor en los varones, en los de 9 años y en los que vivían en
zonas rurales. El retraso severo de crecimiento alcanzaba a
11,8% de escolares, con una amplitud de 0% en el Municipio de
Guanaja (Islas de la Bahía) a 59,4% en San Francisco de Opalaca
(Intibucá) (15).
En 2002, 177.516 personas (25,5 por 1.000 habitantes) presentaban algún tipo de discapacidad. Las más comunes eran las discapacidades de locomoción, destreza y visión (19). La amputación de miembro superior, la demencia y la depresión crónica
mostraron diferencias importantes entre hombres y mujeres, en
detrimento de los primeros. Las causas más frecuentes de discapacidad fueron las enfermedades comunes, las congénitas, y los
accidentes y violencia. El grupo de edad más afectado fue el de 18
a 64 años en ambos sexos, y los departamentos con mayor cantidad de discapacitados fueron Ocotepeque, Santa Bárbara, Lempira y Copán, en el occidente del país.
Salud de los adolescentes (10–14 años y 15–19 años)
La mediana de edad de la primera relación sexual fue de 18
años en las mujeres y de 17 años en los varones; en 2001 casi un
tercio de las adolescentes mujeres estaban embarazadas. La tasa
de fecundidad para la población de 15 a 19 años fue de 137 nacimientos anuales por 1.000 mujeres hacia 1999, cifra que no se
modifica desde 1986 (13).
Salud de los grupos étnicos
Más de medio millón de hondureños son de ascendencia indígena o africana. Esta población está distribuida en nueve pueblos
457
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
culturalmente diferenciados: lencas, chortí, tolupanes, tawahkas,
garífunas, negros de habla inglesa, pech, náhualt y misquitos,
cuya situación de salud se relaciona con su alto grado de marginación, falta de acceso a servicios básicos y participación social
limitada. Cabe destacar la mayor prevalencia de enfermedad de
Chagas en tolupanes en la región central, lencas en la región sudoeste y chortí en la región noroccidental, el aumento significativo de la incidencia de infección por el VIH/sida en los garífunas
de la costa norte, y la alta prevalencia de accidentes por inmersión no protegida entre los misquitos de Gracias a Dios.
CONDICIONES Y PROBLEMAS DE SALUD
ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
Enfermedades transmitidas por vectores
El dengue se ha mantenido en alrededor de 19.000 casos
anuales en 2004 y 2005, con 10% de casos de dengue hemorrágico, luego de un ascenso notable a más de 32.000 casos en 2002,
sobre todo en las grandes urbes del país.
La malaria, en particular la causada por Plasmodium vivax, es
endémica en el país y afecta primordialmente a las poblaciones
del norte y oriente; así, en 25 municipios con tasas superiores a
1.000 por 100.000 habitantes viven cerca de 350.000 personas.
De los casi 1.000 casos anuales de leishmaniasis notificados en
2004, 96% correspondieron a la forma cutánea, y el resto a las formas mucocutánea y visceral; además,66% del total de casos se presentaron en los departamentos de Olancho, Choluteca y Colón (20).
Se ha mejorado notablemente la caracterización de la enfermedad de Chagas transmitida por Rhodnius prolixus y Triatoma
dimidiata. Según datos del Programa Nacional de Chagas y
Leishmaniasis 2004, un estudio serológico sobre muestras de escolares menores de 15 años mostró una seroprevalencia de 29%
en La Paz, y valores de entre 3% y 7% en Copán, Lempira, Inti-
bucá,Yoro y Santa Bárbara (comunicación personal, 2 de julio de
2005). Datos procedentes del Laboratorio Central de Referencia
para Enfermedad de Chagas y Leishmaniasis, la Red de Laboratorios y Bancos de Sangre, y la Cruz Roja Hondureña, indican que
la seroprevalencia en donantes de sangre se mantiene en poco
más de 1% (comunicación personal, 2 de julio de 2005).
Enfermedades inmunoprevenibles
En las dos últimas décadas del siglo XX fue notorio el descenso de los números de casos de enfermedades prevenibles por
vacunación, especialmente las prevalentes en menores de 5 años.
Esto se relaciona con la introducción paulatina de nuevas vacunas en el esquema nacional de inmunizaciones y con las altas coberturas en la aplicación de estas en niños, mujeres y otros grupos de riesgo. En el cuadro 3 se detallan las vacunas incorporadas
entre 1977 y 2003 y la población que se cubrió. Persisten, sin embargo, zonas con prevalencia significativa de rubéola, parotiditis y hepatitis A. No se han registrado casos de difteria desde
1981, de poliomielitis desde 1989, y de sarampión desde 1996.
La incidencia de tétanos neonatal ha disminuido notablemente.
Enfermedades infecciosas intestinales
De los casos de diarreas agudas que se notifican anualmente,
77,0% corresponden a niños menores de 5 años, con una prevalencia en este grupo de edad de 22,5%, porcentaje aún mayor en
las zonas urbanas, fuera de Tegucigalpa y San Pedro Sula, y en las
zonas rurales, especialmente de La Mosquitia (Gracias a Dios). El
estrato de edad más afectado fue el de 6 a 23 meses. Para tratar a
niños menores de 5 años con diarrea se emplea una elevada proporción de medicamentos (pastillas 41,5%, antidiarreicos 37,1%,
antibióticos 19,6%); 29,6% de los niños recibieron Litrosol (sales
de rehidratación oral) durante el último episodio de diarrea en
2001. En ese año, poco más de la mitad de los niños recibieron
menos alimentos o se les suspendieron algunos alimentos sólidos durante la diarrea (13).
CUADRO 3. Vacunas incorporadas al esquema nacional de vacunación por año
de introducción, Honduras, 1977–2003.
458
Año
Vacuna
Población objetivo
1977
1977
1990
1994
1995
1997
1998
1999
2000
2001
2003
BCG, OPV, DPT, sarampión
Toxoide tetánico (TT)
TT
Hepatitis B
Fiebre amarilla
Sarampión, rubéola, paperas (MMR)
Td (en sustitución de TT), sarampión, rubéola (MR)
Haemophilus influenzae tipo b (HiB)
DPT/HepB/Hib
IPV y DT pediátrico
Influenza
Menores de 1 año
Mujeres embarazadas
Mujeres de 12 a 49 años
Grupos en riesgo
Viajeros internacionales
Población de 12 a 23 meses de edad
Mujeres de 12 a 49 años
Menores de 1 año
Menores de 1 año
Grupos en riesgo
Grupos en riesgo
HONDURAS
FIGURA 4. Casos de sida según sexo, Honduras, 1985–2005.
800
Hombres
700
Mujeres
Casos por año de clasificación
600
500
400
300
200
100
0
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
Enfermedades crónicas transmisibles
La morbilidad por tuberculosis ha venido decreciendo lentamente de 72 por 100.000 en 1993 a 50 por 100.000 en 2004 (54%
de los casos corresponden a varones). En el mismo período, sin
embargo, la detección de sintomáticos respiratorios se duplicó.
La incidencia de meningitis tuberculosa se mantiene por debajo de 1% desde 1992. Según datos del Programa Nacional de
Control de la Tuberculosis (evaluación 2004), la incidencia de la
tuberculosis y la coinfección por VIH/sida han ido en aumento
desde 1986.
Después de un período de interrupción de dos años, el Programa Nacional de Lepra reanudó sus actividades en 1998, y
hacia finales de ese año ya había realizado el seguimiento de
78 casos, de los cuales 13% aún recibían poliquimioterapia. En
1999, el número de casos descendió a 72, y en 2003 a 35.
Infecciones respiratorias agudas
Las infecciones respiratorias agudas, incluida la neumonía,
siguen siendo causa importante de morbilidad en los menores de
5 años, sobre todo en los municipios más pobres del occidente del
país. Según datos de una encuesta realizada en 2001 a madres
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
cuyos hijos menores de 5 años fallecieron, una de cada tres defunciones de niños de entre 1 y 11 meses de edad y una de cada
cinco defunciones de niños de 1 a 4 años de edad se atribuyeron
a infecciones respiratorias agudas (13).
VIH/ sida y otras infecciones de transmisión sexual
El sida está presente desde 1985 y a fines de 2005 llevaba acumulados poco más de 17.000 casos; tan solo en 2004 se diagnosticaron 970 nuevos casos (una incidencia de 138 por
1.000.000 de habitantes). En 2005, 40% de los casos nuevos se
registraron en San Pedro Sula y Tegucigalpa; la relación hombre:
mujer, antes de 2:1, pasó a 0,95 a inicios de la década de los noventa. La figura 4 presenta el perfil de nuevos casos de sida, por
año y sexo, para el período 1985–2005. El grupo de edad más
afectado fue el de 25 a 34 años, y la vía de transmisión más frecuente fue la heterosexual (88%), seguida, muy por debajo, por
la perinatal (9%).
Zoonosis
La rabia ha mostrado un franco descenso en la última década,
producto de las buenas coberturas de inmunización en canes. No
459
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
se han presentado casos de rabia canina desde 2003 ni rabia humana desde 2000. Se registraron casos aislados de rabia en bovinos, uno en 2004 y otro en 2005 (21).
ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES
Enfermedades nutricionales y del metabolismo
La deficiencia de hierro y la desnutrición crónica se presentan en un tercio de los niños menores de 5 años (13). En 2002,
el país fue certificado como virtualmente libre de desórdenes por
deficiencia de yodo.
La obesidad es un problema de importancia creciente. Varios
estudios realizados entre 2001 y 2004 mostraron que entre 2% y
4% de los niños menores de 5 años sufrían de obesidad. Otro estudio efectuado en escolares de la capital mostró que 20% presentaban sobrepeso y obesidad. Entretanto, una investigación
sobre factores asociados a la diabetes mellitus y la hipertensión
arterial en la población adulta de Tegucigalpa realizada entre
2003 y 2004 mostró que 36% de las personas sufrían de sobrepeso y otro 23%, de obesidad (22). Esta investigación también
mostró una prevalencia de diabetes mellitus de 7,8%, lo que significaría que en la capital del país habría cerca de 39.000 diabéticos, 42% de los cuales no estarían aún enterados de que sufren la
enfermedad. La Secretaría de Salud notificó una incidencia de
diabetes de 593 por 100.000 habitantes en 2004.
Enfermedades cardiovasculares
El estudio sobre factores asociados a la diabetes y la hipertensión antes mencionado mostró que 19% de la población adulta
de Tegucigalpa sufría de hipertensión arterial, 53% tenía colesterol total elevado, 37% colesterol LDL elevado, 34% colesterol HDL
bajo, y 29% triglicéridos elevados. Los registros rutinarios de la
Secretaría de Salud mostraron que en 2004 la incidencia de hipertensión fue de 1.681 por 100.000 habitantes.
Neoplasias malignas
Según el Programa Nacional de Cáncer, en 1998 los principales cánceres fueron: de útero, de mama, de piel, de estómago y de
ovario. Datos de 1998–2003 del Centro de Cáncer Emma Romero
de Callejas, la mitad de cuyos casos provienen del departamento
Francisco Morazán, mostraron que los tumores malignos más
frecuentes fueron: cervicouterino (24,4%), de mama (13,9%),
cerebral (5,2%), y la leucemia linfoide (3,5%). La mayoría de los
casos de cáncer cervicouterino se presentaron en mujeres de 35 a
54 años de edad, y se encontraban en estadios II y III, mientras
que 60% de los casos de cáncer de mama afectaban a mujeres de
40 a 59 años y también en estadios II y III. Se espera que la reciente implantación del Registro de Cáncer de Base Poblacional
por el centro de cáncer mencionado permita caracterizar mejor
la enfermedad.
460
OTRAS ENFERMEDADES O PROBLEMAS DE SALUD
Desastres naturales
Tras el paso del huracán Mitch en 1998, que afectó a las vidas y
la economía de sus habitantes, Honduras no ha estado expuesta a
huracanes de magnitud similar; sin embargo, varios huracanes o
tormentas de menor magnitud han provocado cada año algunas
muertes y miles de damnificados por la pérdida de sus viviendas.
Los más destacados fueron los huracanes Adrián en mayo y Beta
en octubre de 2005, que causaron pérdidas en viviendas y cultivos
de la población de Gracias a Dios, Atlántida y Colón.
Violencia y otras causas externas
La inseguridad social, incluidos homicidios, suicidios, accidentes de tránsito y agresión a las mujeres, aumenta en forma
persistente. Según la Dirección General de Investigación Criminal (DGIC), las denuncias con mayor número de registros en
2003 han sido, en orden descendente, los delitos contra la mujer,
los delitos contra menores y los intentos de homicidio. Informes
de la DGIC y de la Dirección de Medicina Forense del Ministerio
Público señalan que las muertes violentas se produjeron con
mayor frecuencia en las grandes ciudades y que en 43% de los
casos fueron causadas por armas de fuego y afectaron predominantemente a varones y a jóvenes de 20 a 35 años de edad (23).
Entre enero y noviembre de 2004 la DGIC registró 8.877 denuncias de violencia doméstica: en 95% de los casos las víctimas
eran mujeres, en 94% de los casos el agresor era un hombre, 49%
de las agresiones ocurrieron entre parejas, y 74% en el hogar. Se
estima que muchos casos de violencia intrafamiliar no se denuncian, aunque la instalación en años recientes de fiscalías especializadas ha producido un aumento en el registro de casos. En el
mismo período (enero a noviembre de 2004), 394 mujeres murieron por causa de la violencia doméstica.
La información sobre accidentes y otras lesiones es muy fragmentada y de escasa cobertura.El incipiente observatorio de la violencia basa su información de lesiones de causa externa en datos del
Hospital Escuela, donde durante el primer trimestre de 2006 se registraron 3.704 lesiones, 51,3% no intencionales, 8,2% intencionales o agresiones, 12,2% de tránsito, 0,6% autoinfligidas y 27,6% de
origen no determinado. La distribución por sexo indica que 67,5%
de las personas lesionadas eran hombres,y 32,5% mujeres.Los grupos de edad más afectados fueron el de 5 a 14 años y el de 15 a 24
años. Las lesiones intencionales más frecuentes fueron: herida por
arma blanca (34,4%), disparo de arma de fuego (24,9%) y golpe
contundente (23,3%), y las agresiones se originaron más frecuentemente en intentos de robo (36,1%) o en riñas (24,9%) (24).
RESPUESTA DEL SECTOR SALUD
Políticas y planes de salud
El artículo 145 de la Constitución de Honduras reconoce el derecho de las personas a la protección de la salud y establece las
HONDURAS
responsabilidades del Estado. Entre otras normas de carácter nacional, pueden mencionarse la Ley General de la Administración
Pública, el Código de Salud y sus Reglamentos, la Ley General del
Ambiente y sus Reglamentos, el Código de la Niñez y la Adolescencia, la Ley contra la Violencia Doméstica, la Ley de Igualdad de
Oportunidades para la Mujer, y la Ley Especial sobre el VIH/sida.
Según el Código de Salud, forman parte del sector las instituciones y organizaciones públicas y privadas, nacionales e internacionales que realizan acciones en salud. La Secretaría de Salud
es la entidad responsable de la conducción y regulación sectorial,
así como de la coordinación de las actividades de salud, el establecimiento de prioridades y la orientación del desarrollo de los
subsectores público y privado. Dicta normas, define las funciones
esenciales en el campo de la salud pública, formula planes y programas nacionales y supervisa, evalúa y controla su cumplimiento, particularmente en lo relacionado a alimentos, bebidas,
medicamentos, cosméticos, sustancias de uso peligroso y establecimientos médicos.
El marco normativo vigente le otorga a la Secretaría de Salud
un fundamento jurídico bastante amplio y detallado para ejercer
su función rectora de manera efectiva; sin embargo, se percibe
una excesiva dispersión de esta normativa y un alcance muy limitado del actual Código de Salud frente a los retos que plantean
la reforma y su implementación, por lo que resulta muy evidente
la necesidad de una nueva ley general de salud que proporcione
un marco jurídico más acorde con las metas y prioridades del
plan sectorial.
Las funciones principales de la Dirección General de Regulación Sanitaria a partir de 2005 son las de vigilancia y control de
productos, servicios y establecimientos de interés sanitario. Para
ello, coordina la normalización, el control de los establecimientos
vinculados al sistema de salud y la aplicación de sanciones cuando
corresponde reglamentariamente. En la evaluación de las funciones esenciales en salud pública (FESP) se destacó la buena elaboración de normas básicas y secundarias, pero se señaló la falta de
cumplimiento de estas, entre otras razones por falta de recursos
humanos capacitados. Se encontró que la certificación profesional, la acreditación de establecimientos, la vigilancia del cumplimiento de contratos por los proveedores privados y el control de la
calidad del aire y el agua eran áreas especialmente débiles.
Estrategias y programas de salud
En los últimos años se han formulado políticas y estrategias
orientadas a incrementar la cobertura de servicios y extender la
protección social en salud; sin embargo, sigue existiendo una alta
proporción de población excluida, ya sea por barreras de acceso
a los servicios, por la provisión inadecuada y sostenida de servicios de salud, o porque la atención de salud no siempre es adecuada en términos de respeto étnico y cultural. Los excluidos en
salud son los pobres, los que viven en zonas rurales, la población
indígena y los desempleados, subempleados y trabajadores informales. El cuadro 4 presenta los indicadores más importantes de
la exclusión en salud.
La Estrategia de Reducción de la Pobreza (ERP) no ha logrado
influir positivamente en los factores que contribuyen a la exclusión social. En efecto, los últimos informes de avance de la ERP
señalan que en materia de pobreza, salud y servicios de agua potable y saneamiento los progresos han sido muy lentos, por lo que
es necesario revisar los programas aplicados.
Tampoco las políticas de extensión de la protección social han
logrado una ampliación sustancial que permita garantizar esa
CUADRO 4. Indicadores más relevantes de la exclusión en salud, por tipo, Honduras, 2004.
Cobertura
Población que no recibe atención de salud
Población sin seguro de salud
Accesibilidad financiera y laboral
Hogares bajo el nivel de pobreza
Población con ingreso per cápita inferior a US$ 1 por día
Trabajadores ocupados en el sector informal
Accesibilidad cultural
Analfabetismo en población de origen étnico
Promedio de años de escolaridad en población de origen étnico
Estructura
Número de médicos por 1.000 habitantes
Número de camas por 1.000 habitantes
Procesos
Partos no institucionales
Embarazadas no captadas en el primer trimestre de embarazo
Viviendas sin abastecimiento de agua de llave dentro de la vivienda
%
30,1
83,1
64,5
41,1
55,9
38,1
2,2
0,8
0,6
45,6
43,6
26,0
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Exclusión en salud en países de América Latina y el Caribe.
Washington, D.C.: OPS, 2004.
461
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
protección. Si bien el IHSS ha aumentado considerablemente su
base de cotizantes, ello solo supuso un incremento de población
beneficiaria de alrededor de 3% entre 2002 y 2004.Además, el subempleo y el trabajo informal siguen aumentando en perjuicio
del trabajo formal.
En marzo de 2003 la Secretaría de Salud realizó la segunda
evaluación nacional de las funciones esenciales en salud pública
(FESP). Las funciones mejor calificadas fueron: reducción del
impacto de las emergencias y de los desastres sobre la salud (FE
11), vigilancia de la salud pública (FE 2) e investigación en salud
pública (FE 10). Las funciones peor calificadas fueron: desarrollo
de recursos humanos y adiestramiento en salud pública (FE 8),
calidad y mejoramiento de la calidad de servicios de salud (FE 9),
diseño de políticas y planificación (FE 5), fortalecimiento de la
capacidad de regulación y fiscalización (FE 6), y evaluación y
promoción de un acceso equitativo a los servicios de salud indispensables (FE 7). En un nivel intermedio quedaron las funciones
de participación de los habitantes en materia de salud (FE 4),
monitoreo y análisis de la situación de salud (FE 1) y promoción
de la salud (FE 3).
La Secretaría de Salud tiene a su cargo la formulación e implementación de las principales estrategias de salud a nivel nacional
y local. Para ello, la administración del nivel central ejecuta regularmente varios programas de salud con responsabilidad normativa y de apoyo técnico a los niveles regionales de la misma Secretaría, al IHSS y al subsector privado.
Las estrategias dirigidas a prevenir y controlar los principales
daños a la salud son las siguientes: reducción de la mortalidad
materna e infantil; disminución de la desnutrición; erradicación
del sarampión; eliminación de la rubéola; mantenimiento de la
erradicación de la poliomielitis; control de la transmisión transfusional de enfermedades; ampliación del componente de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
(AIEPI) en la atención a la niñez; adhesión a las iniciativas “Hacer
retroceder la malaria” (Roll Back malaria) y “Alto a la tuberculosis”(Stop TB); control de infecciones de transmisión sexual,y control de la enfermedad de Chagas. Es de destacar la armonización
y coordinación de varios organismos de cooperación y la Secretaría de Salud en la lucha contra la enfermedad de Chagas, que se
tradujo en logros significativos y en la cual la Representación de la
Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de
la Salud (OPS/OMS) en Honduras actúa como Secretaría Técnica.
A pesar de los éxitos registrados hasta la fecha, un obstáculo
que persiste para la implantación de estas estrategias es el modelo de atención medicalizado y eminentemente recuperativo,
con un escaso componente de prevención, producto a su vez del
modelo de formación y educación continua de los profesionales
de la salud.
Organización del sistema de salud
El sector salud está constituido por la Secretaría de Salud (SS),
el Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS) y el subsector
462
privado, con enlaces funcionales débiles entre ellos. Hasta 2004,
la Secretaría de Salud estaba organizada administrativamente en
ocho regiones sanitarias, y estas en áreas de salud, bajo cuya jurisdicción se encontraban los establecimientos de atención ambulatoria, como los Centros de Salud con Médico y Odontólogo
(CESAMO) y los Centros de Salud de Atención Rural (CESAR), y
los hospitales, a excepción de los seis hospitales nacionales que
dependen directamente del nivel central. En mayo de ese año se
reorganizó funcionalmente la Secretaría de Salud en 18 Regiones
Sanitarias Departamentales, en concordancia con el régimen territorial administrativo del país, y dos Regiones Sanitarias Metropolitanas ubicadas en los municipios del Distrito Central
(Francisco Morazán) y el municipio de San Pedro Sula (Cortés).
El IHSS es una institución descentralizada cuya dirección máxima está a cargo de una junta directiva constituida por representantes del Gobierno, empleadores y trabajadores, y un representante del Colegio Médico de Honduras. Un director ejecutivo es
responsable de la administración. El nivel central se organiza en
función de tres regímenes: maternidad-enfermedad, invalidezvejez-muerte y riesgos profesionales, administrados por sus respectivas gerencias nacionales. La cobertura del Instituto se
encuentra en proceso de ampliación mediante una red de proveedores públicos y privados, y una gerencia nacional para la contratación de servicios subrogados.
La sede central del IHSS, en Tegucigalpa, tiene asignada como
jurisdicción operativa la Región Centro-Sur-Oriente para Danlí,
Juticalpa, Choluteca, San Lorenzo, Tegucigalpa, Comayagua, Siguatepeque y La Paz, mientras que la Oficina Regional Noroccidental, con sede en San Pedro Sula, tiene asignada como zona de
influencia San Pedro Sula, Puerto Cortés, Copán, Choloma, Villanueva, La Ceiba, Tela, Tocoa, Roatán y Trujillo.
La prestación de servicios de salud del Instituto se realiza mediante servicios propios o subrogados, y en tres niveles: el primero orientado a la salud familiar y comunitaria con adscripción
de afiliados, el segundo, ambulatorio y hospitalario, por referencia, y el tercero, constituido por los hospitales de especialidades
de Tegucigalpa y San Pedro Sula, para la atención por referencia
de los otros niveles.
Aunque no hay determinaciones precisas,se reconoce que el sector salud está altamente segmentado.Una encuesta reciente mostró
que 47% de la población concurrió a un servicio de salud cuando se
sintió enferma; de ella, 58% lo hizo a un establecimiento de la Secretaría de Salud, 7% al IHSS, 30% a un servicio privado de salud, y
el resto, a agentes comunitarios y farmacias (25).
El propósito de la reorganización de la Secretaría de Salud, expresado en el Acuerdo No. 895,“es el desarrollo de la capacidad de
administración del sistema de servicios, centrada en [. . .] el nivel
local”. Los cambios del sistema administrativo se han orientado
en un primer momento hacia la desconcentración de la gestión.
La Secretaría de Salud promueve acciones orientadas a preparar
a los niveles locales para que asuman en el futuro competencias
y funciones descentralizadas. La desconcentración, siguiendo un
modelo de regionalización, se realiza sobre todo desde los niveles
HONDURAS
centrales hacia el nivel intermedio y muy poco hacia el nivel
local. La red hospitalaria pública y los niveles operativos están facultados para manejar las finanzas con un porcentaje definido
para atender algunas necesidades, y son los responsables del manejo de los equipos e insumos.Algunos proyectos de cooperación
e inversión asignan responsabilidades a las unidades de salud en
el nivel local otorgándoles los recursos financieros para su ejecución. La descentralización, como política nuclear de la reforma
del sector, será posible únicamente si se realiza en el marco de un
proceso democrático, de fortalecimiento de la solidaridad, y
sobre todo de participación y control social. Para ello, las instancias de comunicación entre el nivel central, intermedio y local se
están reforzando. En los municipios se están introduciendo el
diagnóstico local de la situación de salud con la participación de
los diversos sectores de la comunidad, y la elaboración de planes
de desarrollo en forma integrada.
Alrededor de 11% de la población está cubierta por el subsistema de seguro público de salud a través del IHSS. Del total de
población económicamente activa, 37,1% está cubierta por el seguro público que opera a través del IHSS. El IHSS ofrece un régimen de prestaciones de salud para sus asegurados cotizantes, que
incluye la cobertura de todos los riesgos de salud y brinda a los
beneficiarios indirectos servicios de maternidad y atención a los
niños y niñas hasta los 5 años. No existe un sistema de afiliación
privada de la seguridad social. Hay 10 aseguradoras privadas que
venden planes de seguros (gastos médicos hospitalarios) cuya
fuente de financiamiento es el bolsillo del asegurado, pero no se
dispone de datos sobre el verdadero alcance de su cobertura poblacional. No existen modalidades de financiamiento público del
aseguramiento privado de salud.
Servicios de salud pública
Honduras se consideró años atrás como un modelo en cuanto
a la aplicación de la estrategia de atención primaria de la salud
(APS). En la actualidad, sin embargo, la atención de la salud muestra grandes inequidades, la participación de la comunidad es en
gran medida vista como auxiliar de los servicios de salud y, con
algunas excepciones, existe una falta de coordinación entre los
distintos sectores e instituciones en todos los niveles. Además,
amplios segmentos de la sociedad están excluidos de los beneficios de la tecnología sanitaria apropiada y a costos razonables.
Entre los programas de salud que ejecuta la Secretaría de
Salud se destacan los siguientes: el Programa de Prevención del
VIH/Sida, centrado en el componente preventivo-educativo y, recientemente, en la administración de antirretrovirales; el Programa de Control de Infecciones de Transmisión Sexual, también
con alto componente educativo, que aplica protocolos estandarizados de tratamiento; el Programa de Control de la Tuberculosis,
con un fuerte componente de detección precoz mediante pruebas
de tamizaje y protocolos estandarizados de tratamiento y seguimiento de casos; el Programa de Control del Cáncer Cervicouterino, que realiza pruebas de tamizaje para la detección precoz; el
Programa Nacional de Salud Oral, que hace hincapié en el componente educativo, destinando un gran porcentaje del recurso
odontológico a esta labor, y desarrolla campañas nacionales,
entre otras de aplicación de flúor y selladores, y de control odontológico en escolares y mujeres embarazadas; el Programa Ampliado de Inmunización (PAI), que durante los últimos años
mantiene coberturas superiores a 95% con las diferentes vacunas. El Departamento de Atención Integral a la Familia ejecuta
programas de atención a la mujer (control prenatal, parto y puerperio, planificación familiar) y de atención a niños y niñas menores de 5 años y a adolescentes.
La debilidad del sistema de información sanitaria, tanto en
materia de vigilancia de la salud como de servicios de salud y estadísticas vitales, constituye un problema grave en Honduras.
Para medir la morbilidad solo se dispone de datos provenientes
de informes de la Secretaría de Salud y de encuestas poblacionales, mientras que para ponderar la mortalidad se utilizan estudios especiales. Mejoras significativas en el Registro Nacional de
las Personas han permitido reducir el subregistro de nacimientos
de 32% en 2002 a 8% en 2005, no así en el caso de defunciones,
donde el subregistro era de 37% en 2005.
La información sanitaria proviene principalmente de los sistemas rutinarios de registro de datos en la red de servicios de
salud, tanto ambulatorios como hospitalarios. Esto hace que esté
segmentada por su diversidad de procedencia (intrainstitucional
o interinstitucional). En la Secretaría de Salud existen varios subsistemas de registro y transmisión de datos, cuyo procesamiento
ejerce mayor presión sobre los servicios, dado que un mismo
dato circula por diversos caminos hasta llegar al nivel central. La
mayor parte de los datos se transmiten en forma compilada y en
formato impreso, lo que dificulta su interpretación en los niveles
superiores. La diversidad de presentaciones y de origen de los
datos dificulta la desagregación, comparación y demás procesamientos estadísticos. La vigilancia de la salud se basa exclusivamente en los datos registrados en los servicios de la Secretaría de
Salud, en el denominado sistema de alerta o telegrama epidemiológico, y en la remisión mensual de datos sobre 46 daños o
eventos de notificación obligatoria.
La vigilancia, la investigación y el control de riesgos y daños en
salud pública fueron la segunda función esencial mejor calificada en 2003, en particular por la preparación de guías, la capacidad profesional y el apoyo a los niveles intermedios. Sin embargo, se mostró que el monitoreo y análisis de la situación de
salud, y en particular el componente de desarrollo tecnológico,
experiencia y métodos para el manejo, interpretación y comunicación de la información, eran áreas que necesitaban mejoras.
La Dirección General de Vigilancia de la Salud está implementando las unidades de análisis epidemiológico, tanto en la esfera
nacional como en los niveles intermedio y local, como instancias
de procesamiento, análisis de información y toma de decisiones.
Para ello, se están fortaleciendo los equipos que se harán cargo de
las unidades y se les proporcionan las herramientas necesarias
para el análisis georreferenciado de la información. Así, se han
463
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
elaborado mapas de riesgo de enfermedades transmisibles y calculado un índice de necesidades en salud municipal, combinando
seis dimensiones: sanitaria (acceso a agua y saneamiento), desarrollo urbano (hacinamiento), capital humano (educación primaria), acceso a servicios de salud (cobertura de vacunación), oferta
de servicios de salud (médicos por habitante) y estado de salud
(retraso de crecimiento en escolares).
Con respecto a los servicios de agua potable y saneamiento, la
mayoría de la población general tiene acceso a agua potable, pero
menos de la mitad consume agua debidamente desinfectada, y
más de 90% de los sistemas de agua operan con intermitencia en
el suministro. La cobertura y calidad de la prestación de los servicios para la población rural es dispersa y la urbano-marginal es
deficitaria. El tratamiento de las aguas residuales es extremadamente bajo, a pesar de los esfuerzos realizados en varias ciudades
de tamaño intermedio en donde se han construido lagunas de estabilización. Dos tercios de la población nacional cuentan con
algún tipo de instalaciones para la eliminación de excretas, sobre
todo letrinas (35%), que a menudo constituyen la única solución
disponible en la zona rural (26).
La Secretaría de Recursos Naturales y Ambiente (SERNA) y el
Centro de Estudios y Control de Contaminantes (CESCCO) cuentan con un marco legal apropiado y han realizado esfuerzos para
fortalecer la gestión ambiental mediante la agilización de sus
procesos y el impulso a la descentralización. Sin embargo, la
capacidad para el monitoreo, el control y la vigilancia de los aspectos ambientales que inciden en la salud requiere mayores esfuerzos, tanto para afianzar la descentralización y coordinación
intersectorial como para fortalecer las capacidades institucionales. La coordinación de estos dos organismos con la Secretaría de
Salud se ha establecido en función de circunstancias graves y no
como consecuencia de una política construida con la participación de los altos niveles de decisión e implementada por funcionarios de los niveles medio y local.
Se necesita planificar la protección y aprovechamiento integral
de los recursos hídricos superficiales y subterráneos a fin de asegurar este recurso de manera sostenible. En tal sentido, es necesario el reordenamiento institucional en concordancia con lo
estipulado en la nueva Ley Marco del Sector, recientemente aprobada, y falta una política de financiamiento y servicio financiero
sostenible para atender las zonas mencionadas. Hasta el momento de la promulgación de la Ley Marco, no existía un organismo rector ni regulador del sector. Había en cambio gran variedad de prestadores, tales como el Servicio Autónomo Nacional
de Acueductos y Alcantarillados (SANAA), dependencias y empresas municipales, empresas mixtas y una privada (San Pedro
Sula). En el ámbito rural actúan los municipios, las Juntas Administradoras de Agua y Saneamiento y la Secretaría de Salud.
A partir de 2008, los gobiernos municipales asumirán la responsabilidad de la prestación de los servicios, y por lo tanto necesitarán desarrollar sus capacidades, especialmente los más pequeños. Deberá corregirse la falta de prácticas de mantenimiento
464
preventivo para disminuir la vulnerabilidad de la infraestructura
de agua y saneamiento por parte de las empresas prestadoras.
Los sistemas de información no están homologados, actualizados e integrados a nivel nacional.
Como consecuencia del paso del devastador huracán Mitch en
1998, se mejoró la organización de instancias sectoriales para
prevenir y mitigar las emergencias y desastres. En el sector salud
se reconoce una buena articulación interinstitucional para construir alianzas y una adecuada asesoría a los niveles subnacionales, y se han establecido normas adecuadas a partir de un plan
del sector salud para la mitigación de desastres. La Secretaría de
Salud y la Secretaría de Agricultura lideran la preparación del
Plan Nacional de Preparación para la Pandemia de Influenza.
El incremento del comercio y los viajes internacionales aumenta el riesgo de que lleguen al país personas infectadas en
otros países, especialmente los limítrofes, con los que existe un
intenso tráfico de bienes, animales y personas. En los últimos
años han cundido alarmas de posible introducción del síndrome
respiratorio agudo severo, la fiebre del Nilo Occidental y la encefalitis equina venezolana. La amenaza global de la gripe aviar se
considera que tendría grave impacto en la seguridad alimentaria
y la economía del país, y en caso de una pandemia de influenza,
la morbilidad y mortalidad en la población sobrepasarían enormemente la capacidad nacional de respuesta.
Servicios de atención a las personas
Según datos del censo de establecimientos de salud de 2002, la
Secretaría de Salud posee la mayor red de establecimientos del
país, con 28 hospitales y 1.241 centros de atención ambulatoria y
atención maternoinfantil. Además de los dos hospitales ubicados
en Tegucigalpa y San Pedro Sula, el IHSS cuenta con 10 establecimientos de atención ambulatoria (en expansión).El subsector privado, las organizaciones no gubernamentales y otras instituciones
administran 108 hospitales y 820 establecimientos ambulatorios.
En 2002 existían en el país 6.659 camas (0,97 camas por 1.000 habitantes) distribuidas así: 4.656 camas en la Secretaría de Salud,
250 camas en el IHSS,1.652 en el subsector privado lucrativo y 101
en organizaciones no gubernamentales y otras instituciones.
En 1997 se creó el Consejo Nacional de la Sangre, encargado de
establecer un sistema nacional de sangre que garantice el acceso
de la población a sangre y productos sanguíneos en cantidad y calidad suficiente. En 1998 se aprobó el Reglamento de la Política
Nacional de Sangre, que contiene las políticas y orientaciones generales que regulan la utilización de sangre y las directrices para
organizar el sistema nacional de sangre, cuyos entes ejecutores
son el Consejo Nacional de la Sangre, el Programa Nacional de
Sangre, el Departamento de Bancos de Sangre de la Secretaría
de Salud y la red de servicios de transfusión hospitalaria, tanto
públicos como privados. Esta red cuenta con 22 bancos de sangre
(16 públicos, 2 de la Cruz Roja Hondureña y 4 privados) y 45 servicios de transfusión públicos y privados. Ese mismo año, la Se-
HONDURAS
Cooperación y enfoque sectorial para mejorar la salud
Más de la mitad de la población hondureña vive en condiciones de pobreza, con marcada desigualdad económica,
educativa y de servicios en la población afrodescendiente e indígena. La situación empeora en la zona rural, donde 75%
de los habitantes viven en condiciones de extrema pobreza. Con el fin de hacer más operativo el seguimiento de la reconstrucción y transformación nacional y de la Estrategia para la Reducción de la Pobreza, se han organizado mesas
sectoriales, una instancia de diálogo tripartito entre el gobierno, la sociedad civil y las agencias de cooperación. El propósito es armonizar y mejorar los mecanismos de planificación, ejecución y evaluación de la gestión, y potenciar y garantizar la racionalización de los recursos provenientes de las diversas fuentes de financiamiento en los sectores de
educación, salud, agua y saneamiento y agricultura. Tanto la Secretaría de Salud como otros actores pertinentes consideran que el avance hacia el enfoque sectorial es la estrategia más adecuada para una gestión presupuestaria eficiente
de los recursos que se invierten en el sector salud. Por otra parte, la Secretaría de Salud elaboró el Plan Nacional de
Salud 2021 y la Política Nacional de Salud 2006–2010, que servirán como documentos de base para la implementación del enfoque sectorial.
cretaría de Salud designó a la Cruz Roja Hondureña como la institución responsable del establecimiento, operación y desarrollo del
Programa Nacional de Sangre, esto es, de la captación y selección
de los donantes, la preparación de componentes sanguíneos, la
realización de pruebas inmunohematológicas, la detección de
agentes infecciosos y el almacenamiento y despacho de la sangre y
los productos sanguíneos.Finalmente,en 1999 se aprobó la norma
técnica para el manejo de la sangre y los componentes sanguíneos.
El tamizaje serológico de 100% de la sangre de donantes a nivel
nacional durante 2002 y 2003 mostró un mantenimiento de las
prevalencias para VIH (0,3%), hepatitis B (0,5% y 0,34%) y C
(0,7% y 0,95%) y sífilis (1,2% y 1,31%). El tamizaje de Trypanosoma cruzi mostró una seroprevalencia en donantes de 1,4 en 2003.
El país cuenta con servicios de diagnóstico por imágenes y de
laboratorio con tecnología avanzada, ubicados preferentemente
en establecimientos del subsector privado, en las grandes urbes.
Los únicos establecimientos públicos especializados son el Hospital de Tórax y el Hospital Psiquiátrico Santa Rosita.
Promoción de la salud
En la evaluación de 2003 de las funciones esenciales de salud
pública, se consideró a la promoción de la salud (FESP 3) como
un área en la que el desempeño debía mejorar. Si bien se reconoce
el esfuerzo del país por promover conductas saludables, se señala
el escaso apoyo técnico a los niveles intermedios y locales, y la
debilidad en la construcción de alianzas y en la planificación y
coordinación de estrategias de información y educación.
Con el fin de hacer más operativo el seguimiento de la reconstrucción y transformación nacional y de la Estrategia para la Reducción de la Pobreza, se han organizado mesas sectoriales, una
instancia de diálogo tripartito entre el gobierno, la sociedad civil
y los cooperantes cuya importancia y validez se comprobaron
después de algún tiempo de funcionamiento. El propósito es armonizar y mejorar los mecanismos de planificación, ejecución y
evaluación de la gestión, y potenciar y garantizar la racionalización de los recursos provenientes de las diversas fuentes de financiamiento en los sectores de educación, salud, agua y saneamiento y agricultura. El gobierno ha decidido orientar la gestión
gubernamental en función de programas de país de largo plazo y
no de proyectos como lo venía haciendo hasta ahora, con un enfoque sectorial; todo ello en el marco de las Políticas del Sector
Salud 2002–2006, el Plan de Gobierno 2002–2006, la Estrategia
para la Reducción de la Pobreza (2015); los Objetivos de Desarrollo del Milenio y el Plan Nacional de Salud 2021. El gobierno se
ha planteado el reto de estructurar su planificación sobre la base
de Planes con Enfoque Sectorial Ampliado (metodología SWAp,
por sus siglas en inglés).
Tanto la Secretaría de Salud como otros actores pertinentes
consideran que el avance hacia el enfoque sectorial es la estrategia más adecuada para una gestión presupuestaria eficiente de
los recursos que se invierten en el sector salud. Asimismo, consideran fundamental diseñar los instrumentos de gestión que permitan monitorear y evaluar los avances logrados; la aplicación de
las estrategias sectoriales; los procesos de rendición y petición de
cuentas; el cumplimiento de los estándares definidos para cada
estrategia; el seguimiento de la ejecución presupuestaria de los
fondos nacionales y de cooperación, y la evaluación del impacto
de este nuevo esquema de trabajo.
Con el objeto de garantizar el logro de los Objetivos del Milenio a través de la Estrategia para la Reducción de la Pobreza y de
la utilización más eficiente de los recursos disponibles para el
sector durante la administración que concluyó en febrero de
2006, la Secretaría de Salud elaboró el Plan Nacional de Salud
465
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
2021 y la Política Nacional de Salud 2006–2010, que incorporarán
las acciones de la Secretaría de Salud y del IHSS y servirán como
documentos base para la implementación del enfoque sectorial.
Recursos humanos
Entre las funciones esenciales en el campo de la salud pública,
el desarrollo de los recursos humanos y la capacitación en salud
pública fue una de las peor calificadas. Sus aspectos más críticos
fueron la falta de caracterización de la fuerza de trabajo, especialmente el diagnóstico de las necesidades de personal, así como
la negociación con entidades formadoras, con otras entidades del
Estado y con la sociedad civil para construir una política nacional en esta materia. Se destacó también la falta de un sistema de
evaluación del desempeño del personal que trabaja en salud pública y la falta de estabilidad, incentivos y educación continua.
La tasa estimada de médicos, enfermeras profesionales y dentistas llega a 8,7, 3,2 y 2,2 por 10.000 habitantes respectivamente,
considerando los recursos de todas las instituciones del sector. La
Secretaría de Salud, como responsable de la mayor parte de los
establecimientos de salud del país, debería disponer también del
mayor número de recursos humanos; sin embargo, la cantidad
de médicos, enfermeras y dentistas apenas llega a 2,4, 1,2 y 0,2
por 10.000 habitantes, respectivamente. Su distribución, además,
muestra grandes desigualdades ya que en Francisco Morazán,
por ejemplo, hay 5,6 médicos por 10.000 habitantes mientras que
en Santa Bárbara hay 0,9 médicos por 10.000 habitantes. Como
ya se mencionó, el subsistema de información de recursos en
salud es muy deficiente, por lo que la cifra estimada nacional
puede ser consecuencia de duplicaciones en el registro de recursos humanos.
Suministros de salud
En el país circulan actualmente 16.000 medicamentos, la mayoría importados y de marca. La función de regulación de medicamentos ha mejorado y actualmente la ejerce la Secretaría de
Salud. En aspectos de vigilancia sanitaria se ha incrementado en
forma notable la supervisión a establecimientos farmacéuticos y
la aplicación de sanciones, incluido el cierre de farmacias por
falta de profesional habilitado. De las 67 industrias farmacéuticas
existentes, pocas cumplen con las disposiciones de las Buenas
Prácticas de Fabricación. En materia de suministro de medicamentos, ante la problemática general, la Secretaría de Salud está
interesada en reorganizar todo el sistema focalizando sus acciones en aspectos de almacenamiento y control de inventarios.
Investigación y desarrollo tecnológico en salud
La producción de la actividad científica, expresada en la publicación de información científico–técnica en salud, es muy
baja. El escaso financiamiento de la actividad científica y la defi-
466
ciente formación de recursos humanos para la investigación en
salud son factores condicionantes de esta situación. Es apreciable
el esfuerzo de varias instituciones pertenecientes al Comité Nacional de la Biblioteca Virtual en Salud y lideradas por la Biblioteca Médica de la Universidad Nacional Autónoma de Honduras,
para mejorar la gestión de la información científico–técnica en
salud y ponerla al alcance de estudiantes, profesionales e investigadores de la salud.
A pesar de que existe una instancia encargada de desarrollar
la agenda de investigación en salud pública, la falta de apoyo político, técnico y financiero han obstaculizado su avance. La principal fuente de financiamiento es la cooperación externa. Las
otras instituciones creadas por el Estado para promover la investigación en salud enfrentan desafíos similares, por lo que la función queda así relegada al criterio de profesionales individuales e
instituciones académicas cuyas investigaciones no contribuyen
necesariamente a mejorar el conocimiento sanitario ni preservan
los principios éticos que deben regir las investigaciones.
Cooperación técnica y financiera en salud
La cooperación internacional cumple un papel muy importante en la economía hondureña y constituye un factor determinante para alcanzar el desarrollo económico y social, en el marco
de la Estrategia de Reducción de la Pobreza y el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio.
La Secretaría Técnica y de Cooperación Internacional (SETCO)
es el órgano técnico encargado de determinar las prioridades y
metas del programa de inversión y gasto público, así como de
efectuar el seguimiento de la ejecución de las metas y prioridades
establecidas y, en lo concerniente a la cooperación internacional,
de formular las políticas y estrategias, así como su negociación y
seguimiento. Los programas y proyectos sectoriales son identificados, evaluados y seleccionados por la SETCO sobre la base del
Plan de Gobierno 2002–2006 y de las prioridades de la Estrategia
de Reducción de la Pobreza (27).
Después del huracán Mitch, el flujo de la ayuda internacional
tanto técnica como financiera en salud aumentó en forma considerable. Sin embargo, se ha realizado en forma desorganizada y
sin un conocimiento claro de su efecto sobre los grupos de población que realmente la necesitan.
Entre donaciones externas y créditos, el financiamiento externo alcanza un porcentaje cercano a 30% del total del presupuesto. La figura 5 presenta los porcentajes del presupuesto de
salud según fuente de financiamiento para 2004. Este comportamiento se ha mantenido estable durante los últimos tres años, y
de acuerdo con la información suministrada por varias agencias
internacionales, se espera que esta ayuda sea similar durante los
próximos cinco años.
Entre 1998 y 2003 Honduras suscribió 54 convenios en salud
por un monto que supera los US$ 300 millones. De los poco más
de US$ 198 millones en proyectos de salud no reembolsables, la
HONDURAS
CUADRO 5. Cooperación internacional, proyectos de salud,
Honduras, 1998–2003.
FIGURA 5. Presupuesto de salud por fuente de
financiamiento, Honduras, 2004.
3%
7%
País / Agencia / Organismo
Total fondos no reembolsables
Estados Unidos
Japón
Suecia
Canadá
Alemania
Reino Unido
España
19%
71%
Tesoro Nacional
Donaciones externas
Créditos externos
Alivio de la deuda externa
mayor contribución procede de entidades multilaterales, entre las
que se destacan el Programa Mundial de Alimentos (PMA), la
Unión Europea y el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD, Fondo Global) y agencias bilaterales de Japón y
Suecia. Por su parte, los recursos de proyectos reembolsables ascienden a cerca de US$ 92 millones con participación del Banco
Interamericano de Desarrollo (BID), el Banco Mundial y la Agencia Española de Cooperación Internacional (AECI) (véase el cuadro 5). Es difícil disponer de información oficial detallada y actualizada sobre la cooperación en Honduras, apreciándose un
subregistro importante en los montos y las agencias participantes.
Se han creado espacios de diálogo para la cooperación internacional, como por ejemplo las Mesas de Coordinación Interagencial del Sistema de Naciones Unidas, donde las partes se reúnen en forma periódica. En el sector salud existen varios ámbitos
de discusión y análisis, tales como la Mesa Sectorial en Salud y la
Mesa CESAR (Centros de Salud de Atención Rural), donde se tratan diversos aspectos de salud del país.
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PMA
Unión Europea
PNUD (Fondo Global)
UNESCO
Servicios Católicos para
Mitigación
Visión Mundial
Total fondos reembolsables
BID
España (AEIC)
Banco Mundial
Naturaleza del
financiamiento
Bilateral
Bilateral
Bilateral
Bilateral
Bilateral
Bilateral
Bilateral
Total bilateral
Multilateral
Multilateral
Multilateral
Multilateral
Multilateral
Total multilateral
ONG
Total ONG
Multilateral
Bilateral
Multilateral
Monto
contratado
en US$
198.460.641
47.760.000
23.272.425
9.000.000
4.730.525
1.182.000
849.000
11.716
86.805.666
55.891.452
30.381.454
20.842.930
4.177.811
200.000
111.493.647
161.328
161.328
92.400.000
36.000.000
29.300.000
27.100.000
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Cuba
México
ISLAS CAIMÁN
Islas
Caimán
Jamaica
Honduras
Nicaragua
Caimán
Brac
Pequeño Caimán
Gran Caimán
Georgetown
0
25
50 km
L
as Islas Caimán son un territorio británico de ultramar formado por las islas de Gran
Caimán, Caimán Brac y Pequeño Caimán. Se encuentran en la región occidental del Mar
Caribe, a unos 240 km al sur de Cuba y a 290 km al oeste de Jamaica, y tienen una
superficie de aproximadamente 250 km2. Gran Caimán es la isla más grande y poblada, con una
superficie de 197 km2.
CONTEXTO GENERAL Y DETERMINANTES
DE LA SALUD
Las dos “islas hermanas”, Caimán Brac y Pequeño Caimán,
están situadas a unos 145 km al este de Gran Caimán y tienen superficies de 36 km2 y 26 km2, respectivamente. La capital, Georgetown, está en Gran Caimán. En general, las islas tienen poca elevación, excepto por el gran farallón de piedra caliza en Caimán
Brac.
Determinantes sociales, políticos y económicos
El gobierno territorial está encabezado por el Gobernador, que
representa a la Corona y preside el Consejo Ejecutivo, constituido
por tres miembros oficiales y los ministros elegidos por la Asamblea Legislativa; los ministros delegan la ejecución de las políticas y la administración en los secretarios permanentes. El Parlamento consta de 15 escaños, dos de los cuales son ocupados por
mujeres.
Las Islas Caimán se caracterizan por su estabilidad política y
una economía fuerte. Con un ingreso medio de alrededor de
US$ 42.000, los habitantes de las islas gozan del nivel de vida más
alto en el Caribe. Las islas acuñan su propia moneda, el dólar de
las Islas Caimán (CI$), vinculado con un tipo de cambio fijo de
CI$ 1 por US$ 1,227.
El incremento del PIB en 2002 fue de 5,3% y en 2005 se estimó
que fue de 1,7%. El crecimiento económico se debe sobre todo a
los sectores de finanzas y turismo, pues las islas reciben hasta
10.000 visitantes al día.
Al finalizar 2005, la población total de las islas era de 52.466
habitantes (residentes únicamente, incluidos los que tenían permiso de trabajo), cifra que representa un aumento en comparación con los datos de 2000 (40.200). El 50,2% de la población eran
hombres y 49,8%, mujeres. Gran Caimán es la más poblada de las
islas, con 50.000 habitantes; le siguen Brac, con alrededor de
2.000 residentes y Pequeño Caimán, con aproximadamente 200
residentes permanentes. El marcado aumento de la población en
los últimos cinco años se atribuye al rápido aumento del número
de extranjeros con permisos de trabajo y familiares a su cargo; si
bien esta afluencia ha servido para compensar la falta de trabajadores locales, ha sobrecargado los servicios del territorio, incluidos los de atención de salud. La tasa de crecimiento demográfico
aumentó de 2,1% en 2001 a 2,6% en 2005. La esperanza de vida
al nacer aumentó de 79,2 (76,4 años para los hombres y 81,6 para
las mujeres) en 2002 a 80,0 (77,3 para los hombres y 82,6 para las
mujeres) en 2005. La tasa bruta de natalidad disminuyó de 13,5
nacidos vivos por 1.000 habitantes en 2002 a 12,9 en 2005.
La población es una mezcla de más de 100 nacionalidades.
Aproximadamente la mitad de la población son naturales de las
islas. El 60% de la población es de raza mixta y el 40% restante se
divide aproximadamente entre blancos y descendientes de africanos. La población es casi exclusivamente cristiana, con un gran
porcentaje de presbiterianos y anglicanos.
La tasa de alfabetización de adultos en 2005 se estimó en 99%.
La educación escolar es gratuita y obligatoria para todos los niños
de 5 a 16 años de edad. Todos los niños en edad escolar reciben
atención médica gratuita y el acceso a la atención de salud es el
mismo para todas las personas en las islas.
Aproximadamente 95% de los habitantes tiene agua corriente
y 5% tiene acceso a agua potable suministrada por medio de camiones cisternas; el sistema de alcantarillado público presta servicios a aproximadamente 10% de la población y para el 90% restante se utilizan plantas de tratamiento de agua servidas en el
sitio, como fosas sépticas, plantas de tratamiento de aguas servidas aeróbicas y pozos negros.
Demografía, mortalidad y morbilidad
Si se compara la estructura por edad de la población en 1990
y en 2005, se puede observar el envejecimiento de la población
(Figura 1). En 2005, los menores de 20 años representaban 3%
menos de la población total que en 1990, y el grupo de 60 años y
más representaba 3% más.
Todas las defunciones en las Islas Caimán se registran, ya sean
de naturales o de extranjeros con permiso de trabajo. Las defunciones de residentes promedian alrededor de 120 al año; la tasa
anual bruta de defunciones se mantuvo estable desde 2002 a
2005, fluctuando entre 5,2 y 4,8 defunciones por 1.000 habitantes
471
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
(los datos de la mortalidad de los turistas se analizan por separado). Las tres primeras causas de muerte son la cardiopatía isquémica, las enfermedades cerebrovasculares y las neoplasias
malignas y representan 30,4% del total de defunciones (Cuadro 1).
Las principales causas de muerte en los hombres son las neoplasias malignas de la tráquea, los bronquios y los pulmones y la
próstata, mientras que las infecciones respiratorias agudas (influenza y neumonía) y las neoplasias malignas de la mama son
las principales causas de muerte en las mujeres. Durante el período 1994–2000 se registraron 90 defunciones por causas externas, que representan un promedio anual de 13 defunciones (11%
del total de defunciones). Las principales causas externas de
muerte fueron los accidentes de tránsito (30 defunciones o 33,3%
del total), los ahogamientos accidentales (20 defunciones o
22,2%), los homicidios (16 defunciones o 17.8%), los suicidios (5
defunciones o 5,6%), las muertes con intencionalidad indeterminada (4 defunciones o 4,4%), los incendios en las viviendas (3
defunciones o 3,3%) y todos los demás accidentes (12 defunciones o 13,3%), con una razón hombre:mujer de 4:1 (15:1 para los
homicidios). El territorio es particularmente vulnerable a los huracanes; en septiembre de 2004, el huracán Iván ocasionó la
muerte de dos personas y daños por un valor estimado de US$ 10
millones en la infraestructura del territorio.
FIGURA 1. Estructura de la población por edad y sexo,
Islas Caimán, 1990 y 2005.
1990
80+
75–79
70–74
65–69
60–64
55–59
50–54
45–49
40–44
35–39
30–34
25–29
20–24
15–19
10–14
5–9
0–4
12
10
8
6
4
2
0
0
2
4
6
8
10
12
4
6
8
10
12
Proporción
Hombres
Mujeres
2005
80+
75–79
70–74
65–69
60–64
55–59
50–54
45–49
40–44
35–39
30–34
25–29
20–24
15–19
10–14
5–9
0–4
SALUD DE LOS GRUPOS DE POBLACIÓN
Salud de los niños menores de 6 años
Durante el período 2002–2005 se registraron 20 defunciones
en lactantes (5 en 2005). En este período, la tasa de mortalidad
infantil fue de 7,9 por 1.000 nacidos vivos, la tasa de mortalidad
neonatal de 5,1 por 1.000 nacidos vivos, la tasa de defunción postnatal de 2,8 por 1.000 nacidos vivos y la tasa de mortalidad perinatal de 13,9 por 1.000 nacidos vivos. Las principales causas de
CUADRO 1. Causas principales de mortalidad, número de
defunciones y porcentaje del total de defunciones, Islas
Caimán, 1998–2000.
Causas
Cardiopatía isquémica
Enfermedades cerebrovasculares
Neoplasias malignas de la tráquea,
bronquios y pulmones
Influenza y neumonía
Diabetes
Neoplasias malignas de la próstata
Insuficiencia cardíaca y complicaciones
Enfermedad hipertensiva
Accidentes de transporte terrestre
472
Número
Porcentaje
del total de
defunciones
68
24
22
18,1
6,4
5,9
21
17
14
13
12
10
5,6
4,5
3.7
3,5
3,2
2,7
12
10
8
6
4
2
0
0
Proporción
Hombres
2
Mujeres
muerte fueron los nacimientos muy prematuros, las anomalías
congénitas, la disfunción cerebral y la asfixia neonatal. El porcentaje de recién nacidos con bajo peso al nacer (<2.500 g) fue de
7% en 2005.
Se registraron 22 defunciones en niños menores de 5 años en
el período 2002–2005. El número de egresos hospitalarios en los
niños menores de 6 años fue de 409 (10%). Los principales diagnósticos al momento del egreso fueron las enfermedades de las
vías respiratorias (34% del total de diagnósticos finales de niños
ISLAS CAIMÁN
menores de 6 años); los síntomas, signos y resultados clínicos y
de laboratorio anormales (15%); las enfermedades infecciosas
intestinales (14%); las enfermedades del aparato digestivo (12%)
y los traumatismos, intoxicación y otras causas externas (7%).
Del total de pacientes dados de alta del hospital en 2002, 35% del
total de casos de asma y 69% del total de casos de afecciones respiratorias provocadas por sustancias químicas, gases, emanaciones y vapores (incluido el síndrome de disfunción reactiva de la
vía aérea) se registraron en menores de 6 años.
Salud de los niños de 6 a 10 años
El número de egresos hospitalarios en los niños de este grupo
de edad fue de 174 (4,3% del total de pacientes dados de alta) en
2002. Los principales diagnósticos incluyeron las enfermedades
de las vías respiratorias (27% del total de diagnósticos finales en
este grupo de edad); las enfermedades del aparato digestivo
(20%); los traumatismos, intoxicaciones y otras causas externas
(16%); los síntomas, signos y resultados clínicos y de laboratorio
anormales (9%); y ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias (6%).
La cobertura de inmunización de los niños en edad escolar
contra sarampión, parotiditis y rubéola (MMR), difteria, tétanos
y tos ferina (DTP) o contra tétanos y difteria fue de 98% en 2005.
Salud de los adolescentes (11–14 años y 15–19 años)
En 2002 se registraron 94 hospitalizaciones en el grupo de
11–14 años. Los motivos de ingreso principales fueron los traumatismos, las intoxicaciones y otras causas externas (24%); las
enfermedades del aparato digestivo (23%); las enfermedades de
las vías respiratorias (14%); las enfermedades del aparato genitourinario (7%), y los síntomas, signos y resultados clínicos y de
laboratorio anormales (6%).
En el grupo de 15–19 años se registraron 67 hospitalizaciones
en 2002. Los motivos de ingreso fueron las complicaciones del
embarazo, parto normal y cesárea (25,4%); los traumatismos, intoxicaciones y otras causas externas (20,9%), con una razón
hombre: mujer de 2:1; los síntomas, signos y resultados clínicos y
de laboratorio anormales (10,4%); los trastornos del aparato digestivo (7,5%); las enfermedades de las vías respiratorias (7,5%)
y los trastornos mentales (6,0%, todos en mujeres menores de 18
años), incluidos tres casos de episodios de depresión y uno de
reacción de adaptación. El 2,4% del total de nacimientos entre
1995 y 2004 correspondió a madres menores de 18 años, pero el
porcentaje anual se redujo de 4,1% en 1995 a 1,6% en 2004; durante ese período se registraron tres embarazos en menores de 15
años: uno en 1996, uno en 1997 y uno en 1998. Para ayudar a los
jóvenes a tomar decisiones responsables, el programa Aptitudes
para la Vida ofrece en las escuelas sesiones de educación para la
vida en familia. Todos los adolescentes que se graduaron en la escuela secundaria en 2005 fueron inmunizados contra el tétanos.
Salud de los adultos y los adultos mayores
En 2002 se registraron 2009 egresos hospitalarios en personas
de 15-64 años de edad (49% del total de pacientes dados de alta).
Los principales diagnósticos de egreso fueron los traumatismos,
las intoxicaciones y otras causas externas (17%); las enfermedades del aparato digestivo (15%); las enfermedades del aparato
genitourinario (11%); las enfermedades del aparato circulatorio
(10%) y los trastornos mentales y del comportamiento (7%).
El 98,6% de las mujeres embarazadas fue atendida por personal competente; este porcentaje ha fluctuado muy poco desde
2002. El porcentaje de mujeres que acuden a los consultorios durante el primer trimestre del embarazo aumentó de 45% en 2002
a 62% en 2005. La tasa de cesáreas en el hospital de las Islas Caimán fue de 8,2% en 2002. En 2004, la tasa global de fecundidad
fue de 1,9 hijos por mujer. En los últimos 10 años, solo se produjo
una defunción materna en 2005.
En 2002, la Dirección de Servicios de Salud notificó 588 egresos hospitalarios en pacientes de 65 años y más (46% hombres y
54% mujeres), que representaron 14,4% del total de egresos. Los
principales diagnósticos fueron las enfermedades del aparato
circulatorio (151 casos o 27,8%); las enfermedades de las vías
respiratorias (78 o 14,4%); las enfermedades del aparato digestivo (64 o 11,8%); los trastornos endocrinos, nutricionales y metabólicos (38 o 7,0%); las enfermedades del aparato genitourinario (35 o 6,4%); los traumatismos y otras consecuencias de
causas externas (33 o 6,1%); las enfermedades del sistema osteomuscular y el tejido conectivo (24 o 4,4%); las enfermedades
oculares (16 o 2,9% ) y las neoplasias malignas (15 o 2,8%). El
50% de los pacientes fueron hospitalizados una sola vez; el resto
fue hospitalizado más de una vez, generalmente por el mismo
trastorno.
Salud de la familia
El número de familias aumentó de 8.115 a 14,908 entre 1989 y
1999, cifra que representa un aumento anual medio de 679 familias. El número de familias encabezadas solo por el padre o la
madre solteros, sin un cónyuge o compañero consensual, aumentó de 951 a 1.425 en el mismo período, pero como porcentaje
del total de familias disminuyó ligeramente de 11,7% a 9,6%. El
porcentaje de familias con un padre o madre solteros con uno o
dos hijos aumentó de 78,6% en 1989 a 83,5% en 1999, mientras
que el porcentaje de familias con un padre o madre solteros con
cuatro o más hijos disminuyó de 10% en 1989 a 5,8% en 1999. El
62% de las mujeres tenían de 15 a 49 años de edad.
Salud de los trabajadores
No existe el trabajo infantil en las Islas Caimán, puesto que la
educación escolar obligatoria impide emplear a niños menores
de 16 años. La prostitución es ilegal, pero en ciertas zonas hay comercio sexual ilícito. Está en vigor un plan estratégico sobre el
473
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
Las enfermedades crónicas y la anemia falciforme
La cardiopatía isquémica, la enfermedad cerebrovascular y las neoplasias malignas fueron las tres principales
causas de muerte entre 1998 y 2000 y representaron 30% de todas las defunciones en ese período. Otro problema importante de salud es la anemia falciforme. Para abordar estos problemas, el gobierno ha incrementado el tamizaje y
seguimiento de todas las personas afectadas por estas enfermedades.
VIH/SIDA, que prevé la educación y orientación de quienes ejercen ese oficio de alto riesgo.
CONDICIONES Y PROBLEMAS DE SALUD
salud. Las inundaciones y el limitado abastecimiento de agua,
como resultado del huracán Iván, aumentaron la incidencia de las
gastroenteritis en las islas: en 2004 se notificaron 1.399 casos al
Departamento de Salud Pública. El cólera, la fiebre tifoidea y la
hepatitis A no son endémicos.
ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
Enfermedades crónicas transmisibles
Enfermedades transmitidas por vectores
Se notificaron tres casos de malaria en 2004 y uno en 2005.
Hubo un caso de dengue en 2004; no se notificó ningún caso en
2005.
La incidencia de tuberculosis registrada es muy baja y fluctúa
entre 0 y 4 casos nuevos al año; en 2004 se notificó un solo caso.
En los últimos 20 años no se ha notificado ningún caso de tuberculosis en niños.
Infecciones respiratorias agudas
Enfermedades inmunoprevenibles
Durante el período 2001–2005 no se registraron casos de difteria, tétanos neonatal, tos ferina, rubéola ni infección por
Haemophilus influenzae tipo b. El último caso de poliomielitis se registró en 1957 y el último de sarampión en 1991. El
programa nacional de vacunación incluye las vacunas antipoliomielítica inyectable, antidiftérica, antitosferínica acelular, antitetánica, contra la infección por Haemophilus influenzae tipo b,
contra la hepatitis B, la SRP, contra la varicela y contra la influenza estacional. En 2000 se introdujeron en el calendario
nacional de vacunación la vacuna contra la varicela y la pentavalente (DPT/HepB/Hib). La cobertura de vacunación con antígenos administrados varió de 87% en 2001 a 92% en 2005. En 2004,
92% de los niños había recibido la serie primaria de tres dosis de
DTP, Hib y antipoliomielítica; 87% la primera dosis de la vacuna
SRP; 92%, la BCG; 77%, tres dosis de la vacuna contra la hepatitis B y 81%, la vacuna contra la varicela. Después de los estragos
causados por el huracán Iván en 2004, el personal de salud pública ofreció dosis de refuerzo de la vacuna antitetánica a quienes
no habían sido revacunados en los cinco años anteriores, lo cual
implicó suministrar unas 15.000 dosis para una cobertura de
40%; se notificaron 85 casos en 2004 y 33 en los primeros seis
meses de 2005.
Enfermedades infecciosas intestinales
Las enfermedades transmitidas por los alimentos y las
gastroenteritis continúan siendo un importante problema de
474
En 2004 se notificaron 310 casos de influenza. El 9% de los ingresos hospitalarios se debió a enfermedades de las vías respiratorias. El 51% de las hospitalizaciones por otras enfermedades
respiratorias (con excepción del asma y las neoplasias del aparato
respiratorio) fue de pacientes con infecciones respiratorias agudas. En 2004 se registraron 20 ingresos hospitalarios por asma,
de los cuales 35% eran niños menores de 5 años.
VIH/sida y otras infecciones de transmisión sexual
Desde que se notificó el primer caso de sida en las islas en
1985, hasta mediados de 2005, 68 residentes tuvieron resultados
positivos en las pruebas para detectar el VIH; en 2004 se notificó
un nuevo caso positivo. A mediados de 2005, 35 personas desarrollaron el SIDA y 25 (69%) fallecieron. En septiembre de 2005,
34 personas obtuvieron resultados positivos en las pruebas para
detectar el virus; el 29,7% de esas personas tenía entre 25 y 39
años de edad. Se estima que 70% de las infecciones por VIH se
debe al contacto heterosexual; el siguiente modo más frecuente
de transmisión fue el contacto homosexual y un pequeño porcentaje de las infecciones fue resultado de la transmisión perinatal y el consumo de drogas. No se incluyeron en las estadísticas
los residentes ilegales ni los extranjeros que buscan empleo en el
país. Las pruebas para detectar el VIH son obligatorias para los
individuos que solicitan permiso de trabajo (el grupo más numeroso de personas que utilizan los servicios de pruebas de detección del VIH). Esas pruebas son también obligatorias para las
mujeres que acuden a los consultorios de atención prenatal, los
ISLAS CAIMÁN
prisioneros, los oficiales en contacto con los prisioneros y los expatriados que regresan al país. Se han establecido pautas y procedimientos para realizar pruebas prenatales a las mujeres; a las
madres con resultados positivos para el VIH se les suministra
AZT con el fin de prevenir la transmisión de la infección a sus
hijos. Entre 2001 y 2005 se hicieron pruebas para detectar el VIH
a 575 embarazadas y ninguna de ellas tuvo resultados positivos.
Se registraron dos casos de transmisión del VIH de la madre al
hijo entre 1989 y 2005. En septiembre de 2005, 23 personas estaban recibiendo medicamentos antirretrovíricos.
El consumo intravenoso de drogas ilícitas no es un problema
en las Islas Caimán. No se ha notificado ningún caso de transmisión del VIH mediante transfusión de sangre o hemoderivados ni
por el pinchazo de una aguja.
Enfermedades cardiovasculares
ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES
OTRAS ENFERMEDADES O PROBLEMAS DE SALUD
Enfermedades nutricionales y del metabolismo
Desastres
Se promueve la lactancia materna como el mejor, y de preferencia exclusivo, método de alimentación de los lactantes desde
el nacimiento hasta los 6 meses de edad, de acuerdo con la recomendación de la OMS; todos los hospitales de las islas aplican el
Código de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna.
El Hospital de las Islas Caimán cumple con muchos de los criterios de la Iniciativa de la OMS/UNICEF de Hospitales Amigos del
Niño y está gestionando su certificación como hospital de ese
tipo. Un estudio efectuado en 2005 reveló que 94% de las madres
había iniciado el amamantamiento y que 76% continuaba amamantando hasta que sus hijos tenían 6 semanas de edad. Según
el estudio, a medida que los niños crecían y las madres volvían a
trabajar, la proporción de niños amamantados disminuía a 60%
a los 4 meses de edad y a 35% a los 6 meses.
El porcentaje de recién nacidos con bajo peso al nacer
(< 2.500 g) se ha mantenido constante en 7%.
En 2001, los Servicios de Nutrición de la Dirección de Servicios de Salud, con la asistencia del Instituto de Alimentación y
Nutrición del Caribe, efectuó una encuesta de las prácticas locales de alimentación de los niños pequeños. En parte sobre la base
de esa encuesta y de un taller de seguimiento, en 2003 se elaboró
una política sobre alimentación de los niños pequeños. En
2003–2004 se realizaron evaluaciones del índice de masa corporal (IMC) de los niños de 10 a 13 años y de 3 a 5 años de edad. Las
evaluaciones revelaron que 24,6% de los escolares de 10–13 años
tenía sobrepeso y 14,7% corría el riesgo de tenerlo (entre 1997 y
1998, los porcentajes fueron de 20,9% y 16,3%, respectivamente)
y que 14,1% de los niños de 3–5 años de edad tenía sobrepeso y
13,1% corría el riesgo de tenerlo, lo cual indica un aumento anormal del peso a edades tempranas.
Las mujeres embarazadas y los niños en edad preescolar reciben sistemáticamente suplementos de vitaminas.
Como se mencionó anteriormente, el territorio está expuesto
al riesgo de huracanes y, en septiembre de 2004, el huracán Iván
resultó particularmente destructivo. La Dirección de Servicios de
Salud abrió refugios médicos en los distritos para albergar a pacientes con necesidades especiales y residentes vecinos, y envió
médicos, enfermeras y otros trabajadores de salud, al igual que
ambulancias, a esos refugios. El Hospital de las Islas Caimán proporcionó albergue, alimentos y agua potable a casi 1.100 personas durante una semana, con lo cual disminuyeron considerablemente los suministros del hospital. Se registraron daños entre
moderados e importantes en las viviendas de alrededor de 80%
de los trabajadores de salud.
La cardiopatía isquémica fue la principal causa de defunción
en el período 1998–2000 y ocasionó la muerte de 68 personas
(18,1% del total de defunciones desglosadas por causa).
Neoplasias malignas
El número de casos de neoplasias malignas notificado anualmente entre 2001 y 2005 varió de 33 a 49, con un promedio anual
de 41 casos. En el período 1998–2000, las neoplasias malignas de
la tráquea, los bronquios y los pulmones constituían la tercera
causa principal de muerte, con 22 defunciones; las neoplasias
malignas de la próstata fueron la sexta causa principal, con 14
defunciones; entre las mujeres, hubo siete defunciones causadas
por neoplasias malignas de la mama.
Salud mental y adicciones
En 2002 se registraron 131 hospitalizaciones por trastornos
mentales y del comportamiento que estuvieron relacionadas con
el consumo de sustancias psicoactivas (42 hospitalizaciones,
32,1% del total); los trastornos afectivos (42 hospitalizaciones,
32,1% del total); la esquizofrenia e ideas delirantes (24 hospitalizaciones, 18,3% del total); los trastornos neuróticos vinculados
con el estrés y somatoformes (12 hospitalizaciones, 9,2%) y los
trastornos de la personalidad del adulto, los del desarrollo fisiológico y emocional y los mentales orgánicos, incluidos los sintomáticos (5 hospitalizaciones, 3,8%).
En una encuesta efectuada en 2000 sobre el consumo de drogas y bebidas alcohólicas a 985 familias, se observó que las bebidas alcohólicas y el tabaco las sustancias consumidas con más
frecuencia: 61,2% y 46,6% de los entrevistados informaron haber
consumido respectivamente alcohol o tabaco en el transcurso de
su vida. El 68,5% de los hombres y 33,8% de las mujeres habían
consumido bebidas alcohólicas en los 12 meses anteriores a la
encuesta. El porcentaje más alto de bebedores empedernidos
475
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
(que ingieren un promedio de cuatro o más bebidas alcohólicas
en una sesión) se encontró entre los individuos de 20 a 29 años
de edad (41,7%). El consumo de tabaco entre los hombres en los
últimos 12 meses superó al observado entre las mujeres y era
más probable que fumaran las personas de 20 a 29 años de edad.
El porcentaje de personas que había consumido marihuana en
los últimos 12 meses era pequeño (3,5%), al igual que el de consumidores de otras drogas no medicamentosas o ilícitas; el consumo de marihuana era más frecuente entre las personas menores de 30 años y, específicamente, en el grupo de 15 a 19 años de
edad. Alrededor de 30% de la población usaba por lo menos una
forma de medicamento de prescripción en el momento de la encuesta. La mitad de los entrevistados usaban un jarabe contra la
tos o un analgésico que contenían codeína (15% de la población
adulta) sin tener una prescripción médica, o consumían más de
lo recetado por el médico; 5% de la población entrevistada usaba
barbitúricos y alrededor de la quinta parte informó por lo menos
cierto uso sin una receta.
RESPUESTA DEL SECTOR SALUD
Políticas, planes, estrategias y programas de salud
La Dirección de Servicios de Salud inició la puesta en práctica
de un plan estratégico de cinco años que tiene seis componentes
fundamentales: el diseño de una estructura institucional eficiente para la Dirección de Servicios de Salud; la ejecución de
pasos para asegurar la viabilidad financiera de la Dirección; la
aplicación de medidas para procurar que el suministro de atención de salud satisfaga o supere las normas internacionalmente
aceptadas; la creación de un entorno en el cual se estimule a los
pacientes y sus familias a participar activamente en alcanzar el
bienestar físico; el mejoramiento de la comunicación externa
para ganar la confianza y el apoyo del público con el fin de cumplir la misión y los objetivos de la Dirección, y el establecimiento
de un entorno que asegure la comunicación interna, promueva la
satisfacción en el trabajo y estimule al personal a comprometerse
a mejorar la productividad y el servicio a los usuarios.
Entre las iniciativas de legislación y reglamentación sanitarias, en 2001 se actualizó la política nacional de promoción de la
lactancia materna, para incluir disposiciones de la nueva norma
de la OMS sobre lactancia materna exclusiva. Si bien el Convenio
para la Eliminación de la Discriminación contra las Mujeres
(CEDAW) fue ratificado por el Reino Unido, aún no ha sido aplicado en las Islas Caimán. No hay leyes concernientes a la planificación familiar y la reproducción. Con respecto a los derechos sexuales, la edad legal de consentimiento es de 16 años tanto para
los hombres como para las mujeres. Está prohibido el aborto y la
única excepción permitida por la ley es el aborto necesario para
preservar la vida de la madre. La Ley de Seguro Médico requiere
que se garantice la cobertura médica a todas las personas. El de-
476
recho de los niños a los servicios básicos de atención de salud
está garantizado, así como la gratuidad de los servicios prenatales o anticonceptivos, incluidas las consultas, los dispositivos y
los medicamentos proporcionados en los establecimientos de
atención de salud para los nacidos en las Islas Caimán y sus cónyuges. La Comisión sobre Profesiones de la Salud es responsable
de la inspección y certificación de los establecimientos de atención de salud así como del registro y el otorgamiento de licencias
a profesionales por medio de los consejos de las profesiones de la
salud. La Comisión se creó conforme a la Ley de Profesiones de la
Salud (2002), que define los establecimientos de atención de
salud como las instalaciones donde se ofrecen exámenes clínicos,
atención de enfermería y odontológica, suministro de sangre y
hemoderivados, procedimientos de diagnóstico, servicios médicos y quirúrgicos, suministro de productos farmacéuticos y asesoramiento u orientación, por un profesional titulado. La Comisión también asesora al Director de Planificación acerca de las
solicitudes para el establecimiento de instalaciones de atención
de salud y al Ministro de Servicios de Salud sobre las políticas relacionadas con la práctica de las diferentes profesiones de salud
en la isla; también brinda orientación a los consejos de profesiones de la salud y vigila su desempeño. El ejercicio de las profesiones de la salud es reglamentado por los consejos de profesiones
de la salud, el consejo médico y odontológico, el consejo de enfermería y partería, el consejo farmacéutico y el consejo de profesiones vinculadas con la medicina (por ejemplo, quiroprácticos, orientadores en salud mental, ópticos, optometristas y
técnicos en rayos X).
Organización del sistema de salud
El Ministerio de Salud y Servicios Sociales supervisa y controla los servicios de atención de salud. La atención de salud es
prestada por la Dirección de Servicios de Salud, un organismo
dependiente de la Corona, y el sector privado. El Hospital de las
Islas Caimán está situado en la capital, Georgetown, y hay dispensarios que proporcionan todos los servicios de atención primaria localizados en diversos distritos; en todos los dispensarios
se cuenta con enfermeras de tiempo completo y la frecuencia de
las consultas de los médicos varía según el tamaño de la comunidad. Dado que la población y la superficie de las islas son pequeñas, la administración de los servicios de salud está centralizada,
pero los administradores de nivel superior tienen autoridad para
tomar decisiones conforme a políticas y pautas generales.
El hospital privado Chrissie Tomlinson Memorial atiende a
todos los visitantes y residentes. El hospital tiene un departamento para pacientes ambulatorios, dos quirófanos principales,
una sala de maternidad, una unidad de cuidados intensivos y una
farmacia. Ofrece servicios de atención de urgencia, tomografía
axial computarizada, radiología, ultrasonido, mamografía, imaginología de resonancia magnética, escaneo nuclear, laboratorio,
ISLAS CAIMÁN
fisioterapia, endoscopia, terapia física, terapia ocupacional y cirugía ambulatoria. Existen además varios consultorios dentales y
los Servicios Odontológicos de Caimán, una nueva clínica dental
privada situada en Georgetown, que cuenta con cirujanos y especialistas odontólogos residentes que atienden a los pacientes 24
horas al día.
La Comisión de Seguros Médicos vigila el desempeño de la industria de los seguros médicos y cumple cinco funciones principales: asesorar al ministro responsable de los seguros médicos
sobre cualquier cuestión vinculada con esos seguros; exigir a
todos los establecimientos de atención de salud y a todos los profesionales de la salud titulados registrarse con la Comisión anualmente y cada vez que cambien sus tarifas por los servicios prestados; investigar y conciliar litigios por reclamaciones sobre
prestaciones médicas y responder preguntas acerca del suministro de seguros médicos; asesorar al Gobernador y su gabinete
sobre las tarifas de las primas cobradas por las compañías de seguros médicos, y administrar el fondo de seguros segregados, incluido el cobro en nombre del gobierno del dinero por primas cobradas por las aseguradoras aprobadas para cubrir los costos
médicos de personas indigentes. CINICO es una compañía estatal de seguros creada para proporcionar cobertura médica a los
servidores públicos (empleados y pensionados) y otros residentes que han tenido dificultades para obtener esa cobertura por
medio de su empleador o en el mercado de seguros privados.
Según la Comisión, 59% de la población contaba con seguros privados en 2006, 24% estaba asegurada por CINICO y 17% no contaba con cobertura de gastos médicos.
Servicios de salud pública
La Dirección de Servicios de Salud, bajo la dirección de un
Consejo Directivo integrado por 15 miembros, establece políticas
generales para el organismo. Las operaciones cotidianas son
dirigidas por un administrador general y un equipo de altos
funcionarios.
Cada año se celebra la Semana de Concientización sobre Lactancia Materna. Un grupo que fomenta la lactancia materna participa activamente en sesiones semanales de orientación sobre el
amamantamiento en el Centro de Salud de las Mujeres, en programas educativos en las escuelas, en programas para padres jóvenes y en lugares de trabajo para madres que vuelven a trabajar.
Se ofrece gratuitamente instrucción sobre la alimentación saludable durante el embarazo y la lactancia y sobre la alimentación
del lactante (desde que nace hasta que cumple 1 año de edad)
mediante clases de educación prenatal.
El Departamento de Salud Ambiental trabaja en estrecha colaboración con el Departamento de Salud Pública para realizar investigaciones de campo sobre enfermedades transmitidas por
los alimentos y brotes presuntos o confirmados de enfermedades
similares. Ambos departamentos ofrecen también capacitación
para concientizar sobre la salud a peluqueros, personal de salones de belleza, cosmetólogos y personas que hacen tatuajes y perforaciones corporales. La capacitación se concentra en enfermedades específicas, como las infecciones cutáneas y los agentes
patógenos transmitidos por la sangre, la salud en general y la
higiene.
Existe un sistema de vigilancia activa para reunir datos sobre
enfermedades de notificación obligatoria. Una enfermera epidemióloga concurre al hospital varias veces por semana para identificar cualquier caso de enfermedades transmisibles. Un equipo
epidemiológico creado en 2000 y constituido por representantes
de los Departamentos de Salud Ambiental y de Salud Pública y el
Laboratorio del Hospital de las Islas Caimán, que sirve como
laboratorio de salud pública del país, periódicamente evalúa la
situación epidemiológica; se consulta, según sea necesario, al
personal del Departamento de Veterinaria, la Oficina de Investigación y Control de los Mosquitos y otros médicos. Se ha establecido un nuevo sistema de información para hacer que la prestación de la atención de salud sea más eficiente y centrada en el
paciente y permitir una gestión financiera sana mediante la captura adecuada de tarifas e información estadística pertinente.
La Dirección del Agua, un órgano gubernamental creado por
ley, se ocupa de proporcionar y poner en servicio la infraestructura de abastecimiento de agua y alcantarillado de las Islas Caimán, y de proteger los recursos hídricos del territorio. En Gran
Caimán, la Dirección suministra agua al distrito de Georgetown
y, en la región oriental, al poblado de East End. Una empresa privada tiene una concesión del gobierno para prestar servicios de
abastecimiento de agua corriente a la zona de la playa de West
Bay y al distrito del mismo nombre. La Dirección del Agua mantiene un pequeño sistema de abastecimiento de agua corriente en
Caimán Brac, que presta servicio a un reducido número de usuarios. Se suministra agua potable por medio de camiones cisterna
a los usuarios sin agua corriente. Una pequeña empresa privada
ha recibido una concesión del gobierno para suministrar agua
corriente a una zona muy limitada de la isla de Pequeño Caimán.
La calidad del agua es vigilada internamente por las mismas empresas y, externamente, por el Departamento de Salud Ambiental.
La Dirección del Agua también maneja un sistema de alcantarillado que presta servicios a las zonas de hoteles turísticos de
Gran Caimán. Todos los demás servicios de tratamiento y eliminación de aguas servidas se prestan por medio de cámaras sépticas con inyección de pozos a gran profundidad o campos de
absorción. Varias compañías privadas prestan servicios de recolección de residuos de fosas sépticas y los desechos se purifican
en la planta de tratamiento de agua servida de la Dirección. Hay
servicios adecuados de eliminación de excretas al alcance de
99,5% de la población.
Los desechos sólidos residenciales son recogidos dos veces
por semana en Gran Caimán y tres veces por semana en Caimán
Brac y Pequeño Caimán. La recolección comercial se realiza al
477
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
menos una vez por semana y en los restaurantes hay recolección
diaria. Las tres islas tienen rellenos sanitarios administrados por
el gobierno, que son los únicos sitios en el territorio donde legalmente se pueden verter los desechos. Según un informe de la OPS
elaborado en 2005 sobre la evaluación regional de la gestión municipal de residuos sólidos en América Latina y el Caribe, la población de las Islas Caimán genera diariamente 57,7 toneladas de
residuos sólidos, lo que subraya la importancia de usar técnicas
adecuadas para la eliminación de residuos, para evitar que sea
mayor el riesgo de leptospirosis, infecciones por hantavirus y
otras enfermedades transmitidas por roedores y de contaminación del agua y el aire.
El Laboratorio de Salud Ambiental está equipado para analizar y vigilar la calidad de los alimentos. Existe un programa para
vigilar los alimentos listos para el consumo en determinados establecimientos. De acuerdo con una evaluación financiera, el Departamento de Servicios Sociales proporciona ayuda económica
para obtener alimentos a las personas necesitadas.
Servicios de atención a las personas
La Dirección de Servicios de Salud presta atención de salud
por medio del Hospital de las Islas Caimán y el Hospital Faith en
Caimán Brac. El Hospital de las Islas Caimán cuenta con 125
camas y es el principal establecimiento de atención de salud.
Ofrece servicios de emergencia y para accidentes, una amplia
gama de servicios médicos y quirúrgicos y cuenta con una unidad de cuidados intensivos, una farmacia y servicios de laboratorio (que incluyen una unidad forense). El Hospital Faith cuenta
con 18 camas y presta servicios a los residentes de Caimán Brac
y Pequeño Caimán. Ofrece servicios de atención primaria, secundaria básica y de urgencia; también tiene una unidad de hospitalización, un quirófano, una sala de maternidad, un departamento
para accidentes y casos de urgencia, consultorios para pacientes
ambulatorios y un departamento de salud pública. En Pequeño
Caimán, una enfermera diplomada brinda asistencia en los dispensarios durante toda la semana, cuya labor se complementa
con la de un médico que concurre semanalmente al dispensario.
La enfermera residente también realiza visitas domiciliarias y,
junto con un paramédico, presta atención previa al ingreso al
hospital, incluida la atención de urgencia y el servicio de transporte para los residentes en Caimán Brac durante las 24 horas. La
atención primaria de salud se presta en cuatro centros de salud
de distrito en Gran Caimán y en otro más en Pequeño Caimán. Se
ofrecen servicios de odontología y oftalmología en el complejo de
servicios de salud en Gran Caimán.
Todos los hospitales públicos y privados cuentan con servicios
radiológicos y de laboratorio. Hay un banco central de sangre en
Gran Caimán y un centro de recolección en el Hospital Faith, que
realiza las pruebas inmunológicas y hematológicas de las unidades recogidas en el hospital; todos los exámenes con analizador
478
de espectro se efectúan en el Laboratorio de Patología de los Servicios de Salud de las Islas Caimán. Se han establecido procedimientos para la recolección de unidades autólogas y terapéuticas.
Todas las unidades recogidas son examinadas para detectar VIH,
hepatitis B, hepatitis C y sífilis. El banco donante es pequeño y no
permite la producción de plaquetas aleatorias, lo cual hace necesario importar plaquetas cuando se requieren. También se importa sangre en los casos de urgencia. En 2001 se efectuaron 710
donaciones de sangre y en 2005, 864.
El objetivo primario del programa de salud escolar es promover la salud y el bienestar físico y facilitar la educación en salud
para los estudiantes de todos los niveles. Todos los estudiantes, sin
importar la raza, el sexo o la nacionalidad, cuentan con servicios
de salud escolar.Se exige a las escuelas que realicen exámenes médicos, incluidos los de visión y audición, identifiquen problemas y
actualicen las inmunizaciones de los escolares. Todas las escuelas
públicas tienen una enfermera escolar residente o visitante para
ofrecer esos servicios, y en las escuelas privadas también se realizan exámenes médicos y se actualizan las inmunizaciones.
La Dirección de Servicios de Salud tiene un programa integral
de exámenes para los recién nacidos en el Hospital de las Islas Caimán y el Hospital Faith, el cual abarca más de 50 trastornos hereditarios, identifica a los lactantes en riesgo y establece el diagnóstico y el tratamiento tempranos. A las embarazadas se les ofrecen
pruebas para detectar anemia falciforme y otros trastornos según
los antecedentes familiares; también reciben asesoramiento genético y recomendaciones de seguimiento en relación con pruebas
para parejas, otros hijos y demás. Un coordinador de salud escolar, una enfermera de salud pública y un coordinador de genética
integran el comité interdisciplinario de un programa de intervenciones tempranas, que se concentra en los niños menores de 5
años que presentan algún riesgo, retraso del desarrollo o trastornos específicos. Si se sospecha que un niño sufre un trastorno hereditario, el médico puede ordenar pruebas genéticas y los padres
pueden recibir asesoramiento previo a las pruebas. La Escuela
Lighthouse tiene aproximadamente 60 niños con necesidades especiales: parálisis cerebral, autismo, síndrome de Down y diversas
deficiencias del aprendizaje. Una enfermera escolar del Departamento de Salud Pública visita la escuela dos veces por semana
para brindar cobertura de inmunización y atender trastornos crónicos y agudos. Un médico general y un coordinador de genética
realizan exámenes físicos anuales a los estudiantes y, cuando es
necesario, los envían a especialistas. El Departamento de Salud
Publica ofrece mensualmente atención genética a las personas
con trastornos conocidos, al igual que a aquellas con presuntos
trastornos que requieren evaluaciones y pruebas. Como parte de
la orientación genética, se elaboran los antecedentes genéticos de
las personas con caracteres o trastornos hereditarios. Las charlas
de concientización buscan que los adolescentes tomen conciencia
de ciertos trastornos que tienen una elevada incidencia a causa
del aislamiento y la consiguiente consanguinidad de la población
ISLAS CAIMÁN
de las islas durante varios siglos; la incidencia de los trastornos ha
disminuido considerablemente a medida que las islas se han convertido en una comunidad multinacional.
En todo el territorio se ha adoptado un enfoque de no tolerancia a la violencia doméstica y existen varios órganos para combatirla: la Policía Real de las Islas Caimán, que cuenta con una
unidad de apoyo a las familias responsable de la investigación de
casos; el centro de recursos de las mujeres, que educa e informa
al público sobre cuestiones relacionadas con las mujeres y las familias y el Centro para Crisis de las Islas Caimán, que proporciona un albergue seguro a las víctimas de la violencia doméstica, principalmente mujeres y niños. Según los informes anuales
de la Policía Real de las Islas Caimán, la violencia doméstica aumentó de 917 casos en 2000 a 1.517 en 2002; parte de ese aumento puede obedecer a que han mejorado los procedimientos
de notificación.
El Departamento de Salud mental presta servicios psiquiátricos y psicológicos integrales a adultos, niños y pacientes geriátricos. En Georgetown se ofrecen servicios ambulatorios con dos
psicólogos que asisten a adultos, niños y adolescentes en todos
los distritos y las islas hermanas, mediante consultorios ambulatorios que prestan servicios diariamente y atención de urgencia
durante las 24 horas. Los trastornos tratados incluyen esquizofrenia, depresión, trastornos de ansiedad, trastornos de diagnóstico dual y trastornos del desarrollo con alteraciones del comportamiento. Se ofrecen mensualmente servicios a las prisiones y
consultas a la policía. Hay una unidad para la hospitalización de
pacientes con trastornos psiquiátricos agudos que cuenta con
ocho camas; el personal está integrado por enfermeras psiquiátricas y un terapista ocupacional que proporcionan diariamente
servicios hospitalarios. Dos enfermeras comunitarias prestan
atención domiciliaria, seguimiento y tratamiento de pacientes
crónicos. Además, se ofrecen servicios de desintoxicación conjuntamente con el tratamiento del consumo de sustancias ilícitas.
Las escuelas cuentan con el apoyo de psicólogos que ofrecen
pruebas del aprendizaje e intervenciones terapéuticas.
Recursos humanos
En 2004 había 74 médicos, 18 dentistas y 226 enfermeras registrados; de ellos, 50%, 67% y 16%, respectivamente, ejercían la
práctica privada. El país contaba también con otros 236 trabajadores de la salud.
Suministros de salud
No se producen en el territorio medicamentos ni otros suministros médicos. Todos los medicamentos, reactivos, jeringas,
agujas y equipo se importan. Todos los medicamentos y equipos
médicos cuyo uso ha sido autorizado en Estados Unidos o el
Reino Unido, son aprobados automáticamente en las islas (cualquier otro medicamento o equipo médico debe ser aprobado por
el Consejo de Profesionales de la Salud). Las vacunas se adquieren por medio del Fondo Rotatorio de la Organización Panamericana de la Salud. La Farmacopea de los Servicios de Salud incluye
todos los medicamentos esenciales.
Gasto y financiamiento sectorial
El presupuesto de la Dirección de Servicios de Salud aumentó
de US$ 46,8 millones en 2000 a US$ 54,9 millones en el ejercicio
fiscal 2003–2004, US$ 62,1 millones en 2004–2005, US$ 71,9
millones en 2005–2006 y US$ 72,3 millones en 2006–2007. El
marcado aumento en 2005–2006, el período siguiente al huracán
Iván, se vincula con las subsiguientes actividades de reconstrucción. En promedio, el presupuesto de salud representa 12,5% del
presupuesto del gobierno (el porcentaje en los últimos años ha
variado entre 11,4% y 14,5%). No se dispone de datos sobre el financiamiento en el sector privado.
La OPS, el CAREC y el Instituto de Alimentación y Nutrición
del Caribe (CFNI) ofrecen capacitación por medio de becas y talleres; este apoyo financiero asciende a US$ 25.000 anuales. Las
Islas Caimán no reciben financiamiento externo para la prestación de servicios de salud.
479
Bahamas
Islas Turcas y
Caicos
ISLAS TURCAS
Y CAICOS
Cuba
República
Dominicana
Haítí
Caicos Septentrional
Providenciales
Caicos Central
Caicos Oriental
Caicos Occidental
Gran Turca
Caicos Meridional
^
Cockburn
Town
Salt City
0
30
60 km
L
as islas Turcas y Caicos constituyen uno de los territorios dependientes del Reino Unido
en las Islas Occidentales. El territorio es un archipiélago formado por siete islas grandes
habitadas y muchos cayos más pequeños, como parte de un total de 40 islas y cayos.
CONTEXTO GENERAL Y DETERMINANTES
DE LA SALUD
El grupo insular de Turcas incluye a Gran Turca, Salt Cay y algunos cayos de menor extensión. El grupo insular de Caicos está
formado por Caicos Meridional, Oriental, Central, Occidental y
Septentrional, Providenciales, Pine Cay y Parrot Cay. La masa continental total del territorio es de 430 km2. El archipiélago está ubicado al sudeste de las Bahamas y al norte de La Española. Debido
a la disposición geográfica de las Islas Turcas y Caicos, la comunicación y el transporte son temas muy importantes. El transporte
aéreo entre las islas principales de Gran Turca, Providenciales,
Caicos Septentrional, Central, Meridional y Salt Cay es frecuente
pero costoso. Hay un sistema de transbordador entre Gran Turca
y Salt Cay y entre Caicos Central y Septentrional. Pequeños botes
también proporcionan servicio entre islas. Los enlaces de telecomunicaciones a través del teléfono y el correo electrónico facilitan
en gran medida el proceso comunicativo.
Determinantes sociales, políticos y económicos
Cockburn Town, en Gran Turca, es la capital y la sede del gobierno. El Gobernador representa a la Reina de Inglaterra; el Primer Ministro, nombrado por el Gobernador, es el jefe de gobierno. La legislatura está formada por un Consejo Legislativo
unicameral. Los ministerios del gabinete están dirigidos por un
ministro (con funciones políticas) y un secretario permanente
(con funciones administrativas). Las instituciones semigubernamentales suelen ser manejadas por un equipo de gestión encabezado por un director o administrador general.
Según el Departamento de Planificación Económica y Estadística de Turcas y Caicos, la población estimada del territorio en
2005 era de 30.602 habitantes. La población estaba equitativamente distribuida entre hombres y mujeres y se concentraba
principalmente en la isla de Providenciales, el centro comercial y
financiero, con 22.296 residentes en comparación con 13.021 en
2001. En 2005, la población de Gran Turca era de 5.186 habitantes. Parrot Cay, que hasta 1999 estuvo deshabitada, contaba con
una población de 60 personas en 2005 debido a la construcción
de un hotel de lujo, que a su vez proporcionó empleo y propició la
necesidad de viviendas y establecimientos relacionados. La figura 1 muestra la distribución de la población de las Islas Turcas
y Caicos, por edad y sexo, para 1990 y 2005.
El término “estado de Belonger” se refiere a cualquier persona
nacida en Turcas y Caicos o fuera de las islas pero con, al menos,
uno de sus padres nacido allí. También incluye a aquellos nacidos
fuera de las islas pero adoptados por una persona con “estado de
Belonger” y a aquellos a los que el Gobernador de los territorios
otorga estado de residencia. Los Belongers representaban el
37,4% de la población en 2005, lo que implica un aumento del
2,6% con relación a 2004.
Las personas que no reúnen los requisitos de Belonger (es
decir, que no son ciudadanos por descendencia o nacimiento ni a
través de la naturalización) se denominan non-Belongers. La población está constituida principalmente por non-Belongers que
representaban aproximadamente el 62,6% de la población total
en 2005, lo que significa un aumento del 17,2% respecto de 2004.
El crecimiento de la población de non-Belongers responde, en su
mayor parte, a los inmigrantes no nacionales que llegan a las islas
en busca de empleo. Los non-Belongers con estado inmigratorio
ilegal representan una amenaza importante para el sistema de
salud, particularmente en lo que respecta a la prevención y el
control de las enfermedades transmisibles, dado que en general
intentan evitar el uso de los servicios del gobierno de atención de
la salud por temor a una posible deportación.
Las cinco actividades principales, que en forma conjunta contribuyeron aproximadamente un 75% al PIB, fueron hoteles y
restaurantes; construcción; transporte, almacenamiento y comunicaciones; bienes inmuebles, alquileres y otras actividades
comerciales, y la intermediación financiera. El turismo fue el
puntal del crecimiento económico, seguido de la pesca y los servicios financieros en el extranjero. Si bien el turismo es beneficioso para el país, también ha ocasionado numerosos desafíos
sociales relacionados con el tráfico y el abuso de drogas y la inmigración ilegal.
En las últimas décadas, el archipiélago ha experimentado un
rápido crecimiento económico del 9% anual. Este crecimiento ha
sido impulsado por una importante afluencia extranjera de capital, mano de obra y destrezas empresariales. Después de una
caída del 7,4% en 2002, la productividad de los hoteles y restaurantes aumentó vertiginosamente a 15,5% en 2005, a medida que
las visitas de turistas se incrementaban alrededor del mismo índice. Los desembolsos de los turistas son más evidentes en el crecimiento de valor agregado de la actividad de los restaurantes,
que fue del 23,7% en 2004 y del 15,0% en 2005. La productividad
del sector de la intermediación financiera saltó a 24,4% en 2004
481
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
FIGURA 1. Estructura de la población por edad y sexo,
Islas Turcas y Caicos, 1990 y 2005.
1990
80+
75–79
70–74
65–69
60–64
55–59
50–54
45–49
40–44
35–39
30–34
25–29
20–24
15–19
10–14
5–9
0–4
12
10
8
6
4
2
0
0
2
4
6
8
10
12
4
6
8
10
12
Proporción
Hombres
Mujeres
2005
80+
75–79
70–74
65–69
60–64
55–59
50–54
45–49
40–44
35–39
30–34
25–29
20–24
15–19
10–14
5–9
0–4
12
10
8
6
4
2
0
0
2
Proporción
Hombres
Mujeres
y a 18,8% en 2005, lo que reflejó una mayor demanda de servicios
financieros. Dado que las empresas y las familias aprovecharon
las condiciones crediticias favorables, los préstamos y los anticipos a los clientes alcanzaron casi US$ 400 millones en 2005.
Desde 2003, se registraron tasas positivas de crecimiento del
PIB per cápita. Estas tasas continuaron durante 2005, año en el
que se registró un crecimiento del 5,5%, con respecto a 2004,
482
en los precios corrientes de mercado y del 2,3% en los precios
constantes de mercado (2000). Esto equivalió a US$ 18.636 y
US$ 15.683 per cápita en los precios corrientes y constantes de
mercado (2000), respectivamente. El crecimiento económico
planteó crecientes demandas al gobierno para expandir tanto la
infraestructura de la salud pública como los servicios de salud,
fundamentalmente para asistir a quienes no pueden pagar los
servicios privados de atención de la salud.
Tres industrias (hoteles y restaurantes, administración pública y defensa, y construcción) representaron el 41,4% de la población empleada. En 2005, el 81% de la población empleada se
ubicaba en el sector privado en comparación con el 11% en el
sector del gobierno; el 8% eran trabajadores independientes.
Se produjo una disminución en la fuerza de trabajo desempleada de 2004 (9,9%) a 2005 (8,0%). Si bien la tasa aún es relativamente elevada, reflejó y guardó relación con el leve repunte económico ocurrido en 2004 (crecimiento del 11,4%) y 2005 (14%).
La tasa de alfabetización de 2001 se estimó en 97,5%. La educación para todos los niños en edad escolar es obligatoria y gratuita en las escuelas públicas. En el ciclo lectivo 2005–2006, se
registró un 82% de niños y 80,3% de niñas, con una inscripción
general de 81,1 cada 100 niños en edad escolar primaria. Estas
tasas disminuyeron en comparación con las del ciclo lectivo
2004–2005, en el que la inscripción general escolar primaria fue
del 83,4% (niños 83,8% y niñas 83,0% cada 100 niños en edad
escolar primaria). Durante este período, la disparidad de género
en las tasas de inscripción en la escuela primaria es evidente,
siendo las tasas para mujeres levemente inferiores a las tasas
para varones. La paridad de sexo en la inscripción a la escuela
secundaria mostró una proporción hombres-mujeres de 100:97
para el ciclo lectivo 2005–2006, la cual había sido del 100:92 para
el ciclo 2004–2005.
Es importante destacar que a lo largo de los años se ha producido un aumento general en la inscripción a la escuela secundaria. Contrariamente a la educación primaria y secundaria, la inscripción de mujeres al nivel terciario superó a la de los hombres.
La disparidad de sexo se revirtió claramente en el nivel terciario con una proporción hombres-mujeres de 100:206 en 2002 y
100:302 en 2003.
En 2001, la mayoría de las viviendas contaba con captación de
agua privada (68%) o suministro de agua por tuberías (22%).
También había más viviendas con retretes con desagüe a pozos
ciegos/sépticos (68%) en comparación con 1999 (56%). Y además, existían menos viviendas con letrinas de pozo (28%) comparado con 1999 (34%). Sin embargo, como en el período de 1999
a 2001 el número de viviendas aumentó, el porcentaje de viviendas sin instalaciones sanitarias creció (de 1,3% en 1999 a 4%
en 2001).
Las Islas Turcas y Caicos enfrentan varios problemas ambientales relacionados con la eliminación de desechos sólidos, el manejo de desechos líquidos, el control de calidad del agua, la seguridad de los alimentos y la higiene institucional. El manejo de
ISLAS TURCAS Y CAICOS
desechos sólidos sigue siendo una amenaza importante en Providenciales, como también lo son las plagas en zonas de las islas
donde los sistemas de recolección de residuos son deficientes. La
inspección adecuada de alimentos importados plantea dificultades a los servicios de salud portuarios debido a la falta de un oficial sanitario en el puerto. Esta situación ha llevado a que las inspecciones de alimentos se realicen una vez que éstos ya han sido
colocados en los almacenes o en los estantes de establecimientos
minoristas. En muchos casos, en estos establecimientos se han
incautado y destruido productos alimenticios contaminados o
vencidos. Ocasionalmente, sin embargo, esta acción ocurrió demasiado tarde para evitar que los consumidores compraran estos
artículos. En términos generales, quienes manipulan alimentos
no han recibido capacitación sobre la higiene adecuada y las técnicas de manipulación de alimentos.
Demografía, mortalidad y morbilidad
En el período de 2004 a 2005, hubo más nacimientos de varones que de mujeres, en comparación con otros años en que esta
tendencia era inversa. Los datos del censo de 2001 estimaron
la esperanza de vida en 77,5 años. De los 318 nacimientos que
ocurrieron en 2005, se registró alrededor del 85% (270) de ellos.
Entre 2000 y 2002, las causas principales de defunción por causas definidas y el correspondiente número de defunciones fueron: enfermedades hipertensivas (25); VIH/sida (16); ahogamiento e inmersión accidentales (la mayoría de las defunciones
se debió a inmigrantes ilegales que ingresaban en balandros)
(11), y diabetes (8). Se notificaron 213 defunciones por causas
definidas en el período de 2001 a 2005. En 2005 la tasa bruta de
defunción fue más elevada para hombres (2,10) que para mujeres (1,37). No se notificaron defunciones maternas durante el
período de 2001 a 2005. En 2001, la tasa de fecundidad para mujeres de entre 30 y 34 años fue 7,2 nacimientos cada 1.000 habitantes; la tasa total de fecundidad fue 3,1 para mujeres en edad
reproductiva (entre 15 y 45 años).
SALUD DE LOS GRUPOS DE POBLACIÓN
se debieron al VIH/sida en el grupo de menores de 1 año. Las enfermedades infecciosas intestinales y las infecciones respiratorias agudas representaron el 59% del total de diagnósticos de alta
hospitalaria de lactantes.
Se registraron 6 defunciones (3 niños y 3 niñas) en el grupo
de edad entre 1 y 4 años. Las causas de defunciones fueron VIH/
sida y causas externas. Las enfermedades infecciosas intestinales y las causas externas representaron el 47,7% del total
de diagnósticos de alta hospitalaria. De los 371 casos de gastroenteritis informados en 2004, 132 correspondían al grupo de menores de 5 años.
Salud de los niños de 5 a 9 años
Se registraron siete defunciones en este grupo de edad en el
período de 2001 a 2005. De las seis defunciones con causa conocida, dos se debieron al VIH/sida, y cada una de las restantes se
debió a cardiopatías congénitas, enfermedades infecciosas intestinales, ahogamiento e infecciones respiratorias agudas. Los
diagnósticos de alta hospitalaria más habituales fueron enfermedad respiratoria, enfermedades infecciosas intestinales, apendicitis y hernia.
Salud de los adolescentes (10–14 años
y 15–19 años)
Durante el período de 2001 a 2005, se notificaron dos defunciones de adolescentes en este grupo de edad, ambas por causas
externas. Los principales diagnósticos de alta hospitalaria fueron
las causas externas, la apendicitis, las enfermedades del sistema
nervioso y el asma. Las complicaciones del embarazo representaron el 8% del total de altas hospitalarias en el grupo de 15 a 19
años de edad. Del total de nacimientos en 2002 y 2003, 10,0% y
13,5%, respectivamente, correspondieron a adolescentes entre 15
y 19 años. Los adolescentes representaron el 12% y 13% de los
abortos médicos en 2004 y 2005, respectivamente. La notificación de los abortos no es un requisito en las Islas Turcas y Caicos
y los únicos datos disponibles sobre abortos médicos reflejan
aquellos realizados en hospitales.
Salud de los niños menores de 5 años
El Informe Anual de Atención Primaria de la Salud para el año
2005 indicó que la mayoría de los niños revisados a los tres meses
se amamantaba parcialmente, es decir, la mayoría recibía leche
de fórmula junto con la leche materna. De los 1.563 niños revisados en servicios de salud en 2005, 68 presentaban sobrepeso y
dos se encontraban por debajo del peso normal.
Durante el período de 2001 a 2005, se registraron 1.255 nacidos vivos. En el grupo de edad entre 0 y 4 años ocurrieron 13 defunciones. Siete de ellas (5 niños y 2 niñas) correspondieron a
bebés menores de 1 año. La asfixia y el crecimiento fetal lento
fueron los principales factores contribuyentes. Dos defunciones
Salud de los adultos (20–59 años)
Durante el período de 2001 a 2005, se notificaron 65 defunciones en este grupo de edad. Las causas principales de defunción fueron enfermedades del sistema circulatorio, lesiones y
causas externas, neoplasias malignas, enfermedades transmisibles y suicidio. Los datos para el período de 2000 a 2002 mostraron que las causas principales de defunción fueron VIH/sida
(12), enfermedades hipertensivas (6), ahogamiento e inmersión
accidentales (5).
Las enfermedades del sistema circulatorio representaron el
30% del total de diagnósticos de alta hospitalaria. Otras causas
483
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
incluyeron causas externas, complicaciones del embarazo y trastornos endocrinos, nutricionales y metabólicos. Se registraron 31
abortos en el grupo de edad de mujeres menores de 40 años.
dad; 15,7% una discapacidad auditiva; 8,9% retardo mental;
8,3% una discapacidad del habla; y 19,9% informó otro tipo de
discapacidad.
Salud de los adultos mayores (60 años y más)
CONDICIONES Y PROBLEMAS DE SALUD
El censo de 2001 reveló que este grupo de edad era de 2.065
personas, lo que representa el 10,4% de la población total. Un crecimiento en la población de personas de edad genera un mayor
gasto en la atención de la salud y el tratamiento domiciliario y en
el extranjero como consecuencia de las enfermedades crónicas.
Entre 2001 y 2005, se notificaron 125 defunciones en este grupo
de edad. Los factores que más contribuyeron a la mortalidad fueron los paros cardiorrespiratorios, las cardiopatías isquémicas, la
diabetes y las neoplasias malignas.
Los principales diagnósticos de alta para este grupo de edad
fueron la hipertensión, la diabetes mellitus, las enfermedades de
la circulación pulmonar, las enfermedades cerebrovasculares,
otras enfermedades del sistema digestivo, las lesiones y las infecciones respiratorias agudas.
Salud de la familia
En 2001, había 7.254 grupos familiares y el 30,8% de ellos estaba a cargo de mujeres. El ingreso promedio para los grupos familiares encabezados por hombres era de US$ 30.461, en comparación con US$ 21.916 para las familias a cargo de mujeres.
A fines de 2005, el Departamento de Desarrollo Social registró
77 niños que habían perdido a uno de sus padres (45 niños) o a
ambos padres (32 niños) a causa del VIH/sida. Si bien la mayoría
estaba bajo el cuidado de familias extendidas, varios ingresaron
en el sistema de cuidado en custodia y es posible que esta situación incida negativamente en su crianza.
En 2005, el Departamento de Atención Primaria de la Salud
del Ministerio de Salud informó que la mayoría de las mujeres
que asistían a las clínicas no podían amamantar exclusivamente
por su necesidad de regresar al trabajo. Todas las madres reciben
subsidios maternos (un pago único de US$ 400) por cada hijo
nacido vivo cuando presentan un certificado de nacimiento ante
la Junta Nacional de Seguro, que ofrece diversos servicios de seguridad social a todas las personas empleadas e independientes
a través de la participación obligatoria. Las mujeres que han
cumplido con los requisitos de aportes reciben una asignación
por maternidad (60% del promedio de los ingresos semanales
durante un período de licencia de 12 semanas).
ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
Enfermedades transmitidas por vectores
En el período de 2001 a 2005, se registraron cuatro casos de
malaria importada. En 2005, se notificó un caso de dengue
importado.
Enfermedades inmunoprevenibles
No se informaron casos de sarampión, rubéola, difteria, tos
ferina,tétanos neonatal o tétanos durante el período de revisión
de 2001 a 2005. En las escuelas y los lugares de trabajo se realizan
campañas anuales de vacunación para identificar y vacunar a
aquellas personas mayores de 5 años que no pudieron cumplir con
la vacunación de rutina ni las campañas previas. En 2001, el programa de rutina de salud infantil introdujo la vacuna combinada
pentavalente DTP-HB-Hib (dosis primarias), con la administración de la primera de tres dosis a las seis semanas de edad. En
2005,se cambió el programa para comenzar a los dos meses.Se inmunizó a los niños contra el sarampión, las paperas y la rubéola
(SPR); la difteria, tos ferina/tos convulsiva y tétanos (DTT); la vacuna oral de la poliomielitis (VOP), y la tuberculosis (BCG).
La cobertura de vacunación para los antígenos administrados para el período 2001–2005 se mantuvo por encima del 90%.
Para 2005, la cobertura de vacunación para los antígenos fue
la siguiente: DTP3, hepatitis B y Hib (95%); VOP3 (97%), y BCG
(100%).
Enfermedades infecciosas intestinales
En el período de 2001 a 2005, se registraron 592 casos de gastroenteritis en niños menores de 5 años y 675 casos en personas
mayores de 5 años. En el mismo período, se observaron 201 casos
confirmados de enfermedades transmitidas por los alimentos, debidos en su mayoría a salmonella, shigella y el envenenamiento por ciguatera.
Enfermedades crónicas transmisibles
En el período de 2001 a 2005, se informaron cuatro casos de
lepra. De los 21 casos de tuberculosis durante este período, 7 estaban infectados también con VIH/sida. Entre 2003 y 2005 se registraron 29 casos de hepatitis B.
Salud de las personas con discapacidad
En 2001, el Censo de Población y Vivienda estimó que 337
personas vivían con una discapacidad. Entre ellas, 28,5% padecía una discapacidad visual; 18,7% una discapacidad de movili-
484
Infecciones respiratorias agudas
Los datos sobre atención de la salud primaria para el período
de 2003 a 2005 revelaron 4.080 casos notificados de infecciones
ISLAS TURCAS Y CAICOS
La investigación como garantía de la atención en salud con equidad
El Gobierno de las Islas Turcas y Caicos, comprometido con la distribución equitativa de la atención de salud para
todos los isleños, ha preparado un Plan Quinquenal Estratégico de Salud (2005–2009). Como parte del plan se creó
una nueva unidad denominada Unidad Nacional de Epidemiología e Investigación, cuya doble misión es la de fortalecer la vigilancia de enfermedades y la respuesta a los brotes de determinadas enfermedades. Para este fin, organiza
talleres sobre enfermedades transmisibles, coordina esfuerzos con otros organismos gubernamentales y sustenta el desarrollo de las políticas nacionales de salud.
respiratorias agudas en niños menores de 5 años. Normalmente
se observan incrementos notables de estas infecciones de octubre
a marzo.
VIH/sida y otras infecciones de transmisión sexual
El VIH y el sida siguieron siendo una amenaza para las Islas
Turcas y Caicos durante el período de 2001 a 2005. El primer caso
se diagnosticó en 1985 y hasta 2005 se registró un total de 732
personas VIH positivas. El principal modo de transmisión es heterosexual. En el período de 2004 a 2005, se informaron 41 casos
nuevos de VIH (21 hombres y 20 mujeres). Casi todos estos casos
ocurrieron entre personas no residentes que solicitaban permisos de trabajo y la mayoría de ellas ya no reside en las islas. La isla
de Providenciales, cuya población es la más numerosa, representó más del 50% de los casos positivos de VIH/sida. Si bien los
datos no se desglosaron por sexo y edad, la tendencia mostró más
hombres que mujeres con resultado positivo. Dado que las personas con SIDA eran de distintas nacionalidades, las iniciativas de
prevención y atención afrontaron el desafío de responder adecuadamente a cuestiones de idioma y creencias culturales, abordar los problemas relacionados con el estigma y la discriminación, e introducir medidas para desalentar una recaída general o
complacencia sobre minimizar las conductas de riesgo.
El sistema de vigilancia de VIH/sida también enfrentó una
serie de desafíos. El más importante de ellos es una cierta desconfianza por parte de algunas personas en cuanto a la capacidad
del sistema de garantizar absoluta reserva dada la escasa población de las islas. Con motivo de este temor, algunas personas se
negaron a someterse a la prueba o intentaron realizársela en el
extranjero.
Durante el período de 2000 a 2003, se registraron 21 defunciones a causa de sida y cinco entre 2004 y 2005. Esta disminución
en el número de casos respondió a la introducción de un programa mejorado de tratamiento y atención y un acceso más amplio a los fármacos antirretrovirales a partir de enero de 2003.
El número de casos informados de sífilis creció de 13 en 2003
a 35 en 2005. El incremento en números fue atribuible a una
mayor detección en personas que se sometían a la prueba para
obtener permisos de trabajo.
Otras enfermedades transmisibles
A lo largo de un período de tres años, la conjuntivitis hemorrágica aguda contribuyó sustancialmente a la morbilidad con
842 casos en 2003, 49 en 2004 y 124 en 2005. Se sospecha que el
brote en 2003 fue causado por virus Coxsackie, pero esta información no fue confirmada. Las enfermedades similares a la influenza representan una de las afecciones de la salud más frecuentemente informadas, con 2.809 casos notificados durante el
período de 2001 a 2005.
ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES
Estas enfermedades se manejan como parte de los servicios
de atención de salud de nivel primario ofrecidos en centros de
salud y hospitales. En el período de 2001 a 2005, la mayoría de los
pacientes fueron atendidos por afecciones relacionadas con la hipertensión, la diabetes y complicaciones relacionadas, y las
neoplasias malignas. Esta tendencia fue respaldada por datos
de morbilidad que confirmaron a la hipertensión (1.367), la diabetes (499), la cardiopatía (174), la obesidad (84) y el cáncer
(39) como los principales problemas de salud informados por los
servicios de salud en 2004.
OTRAS ENFERMEDADES O PROBLEMAS DE SALUD
Salud mental y adicciones
En las islas habitadas, un psiquiatra y un enfermero de salud
mental brindan servicios relacionados con la salud mental en los
niveles primario, secundario y terciario, y realizan las derivaciones para atención en las Bahamas, según sea necesario. Los datos
disponibles para 2003 revelaron que se atendió a 76 pacientes, de
los cuales 64,5% (49) eran hombres y 35,5% (27) mujeres. Se
atendió a la mayoría de los pacientes en Gran Turca (27,6%) y
Providenciales (21%).
Los datos también mostraron que el 63% de los pacientes
atendidos pertenecía al grupo de edad entre 20 y 49 años, mientras que solamente el 9,2% tenía 19 años de edad o menos. Los
485
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
principales diagnósticos fueron esquizofrenia (28,9%), abuso
de sustancias (15,8%), psicosis no especificada (7,9%), trastornos epilépticos con problemas psicológicos (7,9%), trastorno
afectivo bipolar (6,6%) y trastorno de adaptación con síntomas
de depresión o ansiedad (6,6%). Las visitas a los pacientes de
salud mental en la población penitenciaria se realizan con regularidad. Entre los desafíos que afectaron la prestación de servicios de salud mental durante el período de revisión de 2001 a
2005 se incluyeron la legislación y políticas obsoletas y los recursos humanos insuficientes para dirigir la prestación de los
servicios.
Salud oral
Los servicios de salud oral se brindan en las seis islas principales habitadas. En Providenciales existe un programa escolar de
salud oral. Las otras islas no disponían de aparatos de radiografías; por lo tanto, no se realizaban extracciones quirúrgicas ni tratamientos de conducto.
Ante la falta de un laboratorio dental, un técnico dental o un
asesor ortodoncista, tampoco se ofrecían servicios de ortodoncia
o servicios protésicos. Tampoco había un asistente dental en el
programa.Por consiguiente, los enfermeros dentales están siendo
desaprovechados y esto afecta negativamente la prestación de
servicios.
RESPUESTA DEL SECTOR SALUD
Políticas y planes de salud
El gobierno reconoce a la salud como el derecho humano básico y trabaja para garantizar a los residentes el acceso equitativo a la atención de la salud. El Plan de Salud Estratégico Quinquenal de 2005 tiene en cuenta la visión y misión general del
Ministerio de Salud, proporciona un marco dentro del cual los
distintos departamentos del Ministerio pueden desarrollar e
implementar programas de salud equitativos, y es evaluado y
revisado anualmente.
El Plan de Salud Estratégico Quinquenal de 2005 también
funciona como un marco para guiar y dirigir la prestación de
servicios de salud equitativos. Incluye una reestructuración del
Ministerio de Salud a fin de fortalecer la planificación de la
salud, el desarrollo de sistemas, la administración financiera,
la investigación de la salud nacional esencial, la promoción de
la salud y la capacidad de regular las actividades de los sectores
de salud pública y privada. Conforme al Plan, se creó el cargo
de Director de Servicios de Salud, quien tiene la responsabilidad general del estado de salud del país y del desarrollo y la dirección de las políticas de salud en el Ministerio de Salud. El
Secretario Permanente preside el Equipo de Administración Superior y tiene a su cargo al personal y funciones de administración fiscal.
486
Organización del sistema de salud
El Ministerio de Salud se encarga de prestar atención preventiva
y curativa eficiente y eficaz por medio de los departamentos de
salud. Las actividades del Ministerio se llevan a cabo junto con la
comunidad y los proveedores de servicios privados y extranjeros.
El sector privado de la salud se limita principalmente a la atención ambulatoria y se concentra en la práctica general, aunque
también ofrece ciertos servicios de atención secundaria. La red de
hospitales públicos está formada por el Hospital de Gran Turca y
el Dispensario de Myrtle Rigby, ubicado en Providenciales. Estos
dos hospitales son los únicos que ofrecen servicios de atención secundaria y algunos servicios de atención terciaria. El Hospital de
Gran Turca cuenta con 21 camas para la atención de casos agudos
y 10 para la atención de casos crónicos de pacientes geriátricos. El
Dispensario de Myrtle Rigby dispone de 10 camas para la atención de casos agudos. Ambos establecimientos cuentan con un
quirófano que reúne todas las condiciones para una atención quirúrgica completa a fin de poder responder a las principales emergencias y realizar todos los procedimientos electivos, excepto los
que requieren atención intensiva postoperatoria, equipo especializado o personal no disponible localmente.Ambos hospitales tienen unidades de maternidad para casos que no requieren atención neonatal intensiva, según lo determine una evaluación de
riesgo prenatal. Los hospitales brindan atención secundaria en las
áreas de medicina interna, pediatría, cirugía general, obstetricia y
ginecología, y anestesiología. Se prestan algunos servicios urológicos mediante la colaboración de un urólogo del sector privado.
En 2005, había cuatro clínicas privadas, siete centros médicos de
atención primaria y siete clínicas de planificación familiar.
Servicios de salud pública
La estrategia de atención primaria continuó su proceso de
reorientación para fortalecer programas específicos orientados
hacia la promoción y la administración de salud y la prevención
y el control de enfermedades. En las seis islas principales habitadas, hay clínicas de atención de salud secundaria, y se trata a los
pacientes independientemente de su capacidad de pago. Los servicios de atención de salud primaria se concentran en la salud
materna e infantil, la salud dental, las enfermedades crónicas no
transmisibles (diabetes e hipertensión), las enfermedades transmisibles, los programas de salud escolar, la manipulación segura
de alimentos y, en menor medida, la nutrición.
En 2005, se implementó la vacuna de la influenza estacional
entre los trabajadores de la atención de salud. El equipo de vigilancia de la enfermedad y la Unidad Nacional de Epidemiología e
Investigación del Ministerio de Salud llevaron a cabo varios talleres tendientes a completar el desarrollo del manual de vigilancia
nacional de enfermedades transmisibles y aumentar la coordinación y la respuesta frente a los brotes de enfermedades transmisibles. La capacitación proporcionada por el Ministerio de Salud
ISLAS TURCAS Y CAICOS
se concentró en la promoción de buenas prácticas de higiene en
la industria hotelera y contribuyó a una reducción en el número
de enfermedades transmitidas por alimentos en 2005 en contraste con años anteriores.
En cuanto a los servicios para las personas con sida, el gobierno se ha comprometido a ampliar el acceso a los medicamentos antirretrovirales mediante la asignación al presupuesto
nacional de los fondos necesarios para que todos los Belongers y
non-Belongers con estado legal que lo necesiten puedan disponer
de dicho tratamiento. Estos medicamentos se compran a través
del Programa Nacional de Sida del Ministerio de Salud de las Bahamas conforme a un acuerdo contractual que también permite
que las Islas Turcas y Caicos reciban los beneficios de los servicios de los laboratorios de VIH/sida y la capacitación del personal en ese país. A fines de 2005, unas 70 personas recibían tratamiento antirretroviral y otras 12 tenían acceso a tratamientos en
los Estados Unidos a través del programa de investigación de la
Universidad de Miami.
En 2005, seis sitios permitían el acceso de la población a los
servicios de prevención de transmisión madre-hijo. En todas las
clínicas y laboratorios públicos, se encuentran disponibles el
asesoramiento y las pruebas voluntarias (APV). El asesoramiento y las pruebas de VIH se ofrecen como procedimiento de
rutina, y con el conocimiento de las pacientes, a todas las mujeres que asisten a clínicas prenatales. Durante el período de 2000
a 2005, cuatro mujeres embarazadas se realizaron pruebas con
resultado positivo. Debido a la naturaleza de su estado inmigratorio, es posible que las mujeres inmigrantes no accedan a estos
servicios en la etapa inicial por temor a ser deportadas. En 2005,
se capacitó a 35 prestadores de APV como parte de los esfuerzos
en curso para ampliar estos servicios y mejorar su calidad. Existen varios servicios adicionales disponibles para personas que
padecen de VIH/sida. Programas tales como Buddy Support
(Apoyo al Compañero) y People for Positive Action (Personas para
la Acción Positiva) así como también el hospicio para enfermos
de sida Center of Love and Hope (Centro de Amor y Esperanza)
prestan su apoyo, supervisan y vigilan el cumplimiento terapéutico y proporcionan información y enlaces a recursos comunitarios adicionales. El Departamento de Desarrollo Social brinda
servicios de asesoramiento y subsidios de asistencia social, además de propiciar servicios de atención a niños huérfanos a causa
del VIH/sida o que necesitan asistencia para cubrir sus necesidades básicas.
Durante el período de 2001 a 2005, se asignó personal para la
implementación de programas para la seguridad de los alimentos, la calidad del agua, el manejo de los desechos líquidos y sólidos, el control de plagas y vectores, la higiene institucional, la
salud pública veterinaria, la salud y seguridad ocupacional, el
manejo de cementerios, las investigaciones de casos de enfermedades infantiles inmunoprevenibles, y las inspecciones de establecimientos/sanidad residencial.
Dado el volumen creciente del tránsito aéreo y marítimo y la
persistente amenaza de huracanes, las Islas Turcas y Caicos son
vulnerables a desastres y víctimas en masa. El sector de salud, en
colaboración con otras agencias gubernamentales y no gubernamentales, aumentó su capacidad para controlar emergencias graves y disminuir el impacto de los desastres. En 2005, personal de
instalaciones de salud en Gran Turca y Providenciales participó
de ejercicios de simulación en aeronaves. También se preparó un
plan para mejorar el manejo de desastres que incluyó la realización de ejercicios de capacitación para víctimas en masa, del cual
participaron socorristas de todos los sectores. Durante el período
de revisión de 2001 a 2005, el Ministerio de Salud creó una Unidad de Preparación y Respuesta a Emergencias para coordinar
las respuestas ante desastres.
Servicios de atención a las personas
El Ministerio de Salud se encarga de proporcionar servicios de
salud,accesibles y eficaces,para todos los residentes.Sin embargo,
en Turcas y Caicos la estructura tarifaria para los nacionales (Belongers) es menor que la correspondiente a los non-Belongers.
El acceso a los servicios de atención secundaria y terciaria es
difícil en situaciones de emergencia debido a la dispersión geográfica de algunas de las islas y cayos. En la actualidad, el gobierno sustenta la principal participación de mercado en cuanto
a la prestación de servicios hospitalarios para la población, si
bien muchas personas viajan al extranjero para diagnósticos y
atención hospitalaria.
El Programa de Tratamiento Médico en el Extranjero (MTA)
sigue siendo el único rubro contable ordinario para gastos en
salud. Los costos de los viajes de los pacientes y el tratamiento en
el extranjero representaron aproximadamente el 7,3% del gasto ordinario del gobierno en el presupuesto del período 2004–2005. Se
puede acceder al tratamiento en Las Bahamas y Jamaica,aunque la
mayoría de las personas prefiere tratarse en los Estados Unidos.En
2005, se derivó al extranjero un total de 456 pacientes, lo que dio
lugar a 730 episodios de tratamiento (visitas de pacientes). De
estos pacientes, 302 hicieron una única visita médica mientras que
el resto hizo dos o más. Se derivaron al extranjero 27 casos para el
tratamiento de cáncer, lo que representó aproximadamente el 50%
del total de gastos por tratamientos en el extranjero. Posteriormente, el gobierno puso en práctica una serie de estrategias para
incrementar la eficacia del manejo de casos de pacientes derivados
al extranjero. Estas estrategias incluyen mejoras en la supervisión
de la duración de la estancia hospitalaria y la necesidad de visitas
de seguimiento, así como la negociación de mayores descuentos
para los servicios médicos prestados y, en cuanto a los administradores externos, para que las tarifas administrativas se establezcan
sobre la base de tarifas fijas, en lugar de porcentajes de ahorros.
El Programa de Visitas de Consultor Médico siguió siendo
de suma utilidad para los pacientes con necesidad de atención
487
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
médica por parte de médicos subespecialistas en las áreas de cirugía ortopédica, oftalmología, neurología, dermatología, nefrología y audiología.
En 2002, una encuesta realizada por el Hospital de Gran Turca
sobre la satisfacción de los pacientes reveló que la calidad de los
servicios y la clasificación general eran muy altas. El Dispensario
de Myrtle Rigby en Providenciales puso en práctica un sistema
de triage, en el que los pacientes ambulatorios con auténtica urgencia recibían una tarjeta roja para que se garantizara una rápida atención de sus necesidades de salud. También se estableció
un sistema de citas para reducir el tiempo de espera de los pacientes ambulatorios.
Dentro de las instalaciones del hospital, hay dos laboratorios
que dependen del sector público y en Providenciales hay un laboratorio administrado en forma privada. Los servicios de diagnóstico se limitan a la hematología básica, la química, la microbiología y la serología. Todas las muestras histopatológicas y
citológicas se envían al extranjero para su análisis. Los procedimientos básicos radiológicos y ecográficos, las mamografías, las
tomografías computadas (TC) y los procedimientos colposcópicos y endoscópicos se realizan a nivel local. Hay dos bancos de
sangre que funcionan con un sistema de donante dirigido o de
donante de reposición; ambos se caracterizan por una capacidad
limitada de almacenamiento de sangre y la falta de disponibilidad de componentes sanguíneos. Por lo tanto, los tipos de procedimientos quirúrgicos que se pueden realizar localmente están
condicionados por la disponibilidad de sangre.
En Gran Turca hay una unidad de diálisis que depende fundamentalmente de los bancos de sangre; en 2005, se atendió a 10
pacientes con insuficiencia renal crónica. Cinco de estos pacientes viajaron por avión tres veces por semana desde Providenciales hasta Gran Turca para someterse al tratamiento de diálisis.
En 2005, se inauguró la primera unidad dental ambulante en
Providenciales en la escuela secundaria Clement Howell. Esta
unidad presta servicios preventivos y curativos a niños en edad
escolar. En las islas de Caicos Meridional y Septentrional, existe
un proyecto en curso por el cual se realizan exámenes clínicos a
niños y se programan citas en clínicas dentales para tratamientos convencionales y especializados.
En Gran Turca y Caicos Meridional se brindan servicios de
atención geriátrica. El centro en Gran Turca tiene capacidad para
14 pacientes y el centro médico Wellness Center en Caicos Meridional para seis pacientes hospitalizados.
Promoción de la salud
Las actividades de promoción de la salud incluyeron iniciativas dirigidas como el programa Rapport Youth Peer Education y
el programa Creole Peer Education, al igual que la creación de
anuncios del servicio público y campañas mediáticas.
488
Recursos humanos
En 2005, había 14 médicos generales (7 públicos y 7 privados),
7 dentistas (2 públicos y 5 privados) y 16 médicos especialistas
(14 públicos y 2 privados).Alrededor del 80% del personal profesional empleado está representado por cuidadanos extranjeros
bajo contrato. La rotación del personal es alta, ya que la mayoría
de los miembros contratados del personal abandona las islas después de una estadía de dos o tres años.
La población en rápido crecimiento alienta la demanda de
personal de atención de salud. Los esfuerzos del gobierno por incentivar a los nacionales, por medio de la concesión de subsidios,
para que regresen a trabajar en el sector público después de graduarse no han logrado reducir la necesidad de reclutamiento internacional.Al mismo tiempo, se han perdido muchos miembros
especializados del personal de atención de salud porque sus contratos no fueron renovados. La constante rotación del personal
profesional ha afectado enormemente la continuidad en las relaciones pacientes-profesionales de atención de salud y los regímenes terapéuticos. El Ministerio de Salud dispone de un personal
reducido al que recurre para los planes de sucesión como consecuencia de esta rotación del personal. A pesar de ello, varios
puestos de empleo para el personal de la salud permanecen vacantes durante largo tiempo y esto afecta la prestación de servicios de atención de salud.
En el período de 2001 a 2005, considerando las necesidades
per cápita, se observó un déficit de enfermeras y parteras de
salud pública. Las enfermeras son las más vulnerables a las presiones migratorias debido a la importante demanda de sus servicios, tanto en el plano regional como internacional. Sin embargo,
el personal de enfermería constituyó la porción más numerosa de
trabajadores de la atención de salud en las islas. En 2005, el gasto
en recursos humanos representó alrededor del 45% del gasto en
el sector de la salud pública. En 2005, el gobierno preparó un Plan
Estratégico para el Desarrollo de Servicios de Enfermería como
un componente integral del plan estratégico general para el desarrollo de recursos humanos en el área de servicios de salud.
Suministros de salud
La frecuente rotación de los profesionales de la salud también
afectó el sector farmacéutico, dado que las creencias y los orígenes culturales tienden a influir en los hábitos de prescripción de
medicamentos de los médicos. Esto ha llevado a que algunos profesionales no prescriban ciertos medicamentos aun cuando formen parte del formulario nacional y sean de fácil acceso. Al
mismo tiempo, con motivo de la extensión geográfica de Turcas y
Caicos, la supervisión de los farmacéuticos se realiza a larga distancia, ya que hay tan solo dos farmacéuticos capacitados para
cubrir la población completa de la isla. Los medicamentos farmacéuticos están disponibles en el sector público en forma gratuita para los niños en edad escolar y las personas mayores de 55
años y con un costo nominal para el resto de la población.
ISLAS TURCAS Y CAICOS
Las vacunas contra el rotavirus y la influenza se incluyeron en
el Programa Expandido en Inmunización durante el período de
2001 a 2005.
Investigación y desarrollo tecnológico en salud
La Unidad Nacional de Epidemiología e Investigación fue
creada en 2005 como parte del componente de reestructuración
del Plan Estratégico Quinquenal de Salud del Ministerio de
Salud. Está encabezada por un epidemiólogo nacional/oficial médico principal para mejorar la vigilancia y la respuesta al brote de
la enfermedad y para apoyar las actividades de investigación relacionadas con el desarrollo de políticas de salud.Además, se creó
un Comité Nacional de Investigación y se capacitó al personal del
Ministerio de Salud sobre la ética de la investigación. El Ministerio continuó su asesoría con el Consejo Caribeño de Investigación Sanitaria para el establecimiento de un comité y una junta
revisora de ética.
Gasto y financiamiento sectorial
El gasto gubernamental (tanto ordinario como de capital) en
los servicios de salud aumentó en el período de 2001 a 2005.
Entre 2001 y 2002, el gasto ordinario en salud representó el 19%
del gasto gubernamental ordinario total. En el año fiscal 2003–
2004, el gasto ordinario en salud fue US$ 17.285.202 (gasto per
cápita de US$ 790).
En 2005, se asignaron US$ 19,6 millones al Ministerio de
Salud, lo que representó el 15,9% del presupuesto para gasto ordinario del período 2005–2006. El gasto real correspondiente al
año fiscal 2005–2006 para todos los departamentos de salud (con
la inclusión del departamento de salud ambiental, pero con la
exclusión de las oficinas centrales del Ministerio de Salud) fue
US$ 27,2 millones, de los cuales 46,3% y 29,6% corresponden al
Programa de Tratamiento Médico en el Extranjero (MTA) y recursos humanos, respectivamente.
Los factores que contribuyeron al aumento de los gastos en los
servicios de salud incluyeron el rápido crecimiento de la población, la introducción de servicios adicionales de atención secundaria y terciaria, y una mayor demanda de suministros médicos,
medicamentos y personal. El Gobierno continuó su provisión del
100% del gasto ordinario para el tratamiento de VIH/sida. El aumento del gasto en el MTA fue el único factor de suma importancia que contribuyó al aumento general del gasto guberna-
mental en salud. En 2001, el gasto en el MTA fue US$ 6,4 millones, con un caso catastrófico que costó US$ 1,5 millones. En
2003, el gasto en los servicios de atención primaria se estimó en
US$ 4 millones, mientras que el gasto en atención secundaria y
terciaria fue US$ 13,5 millones. El programa de tratamiento domiciliario y una mejor implementación de la política del MTA
cumplieron con el objetivo de reducir el gasto gubernamental
total en servicios de salud.
Los servicios de salud pública de Turcas y Caicos tienen un
sistema de cobro de tarifas al usuario, en el que las tarifas para los
non-Belongers son mucho más elevadas que las que corresponden a los Belongers. Esto afecta especialmente el acceso de los
non-Belongers a los servicios de atención secundaria.Algunas categorías de usuarios están exentas de estas tarifas: los adultos
mayores de 55 años, las personas que reciben asistencia social,
las personas económicamente indigentes, los prisioneros, los
niños en edad escolar de Turcas y Caicos nacionales y menores de
18 años, los empleados del gobierno, y los trabajadores por contrato y sus dependientes.
Los servicios de salud del sector privado son financiados con
pagos directos de los usuarios o por medio del seguro médico
particular.En 2005, se estimó que el 20% de la población tenía seguro médico privado, mientras que el resto estaba amparado por
el Ministerio de Salud o mediante gastos directos.
Cooperación técnica y financiera en salud
El Ministerio de Salud desarrolló varias asociaciones para mejorar la prestación de servicios de atención de salud a través de la
participación comunitaria. Entre ellas se incluyen colaboraciones
con la Fundación Nacional Kidney para la creación de una unidad de diálisis en Providenciales y con la Sociedad Nacional del
Cáncer para la obtención de un mamógrafo y la prestación de
servicios de mamografía en el Dispensario de Myrtle Rigby. Entre
otras asociaciones mantenidas se incluyeron aquellas con la Fundación contra el Sida de Turcas y Caicos y la Fundación contra el
Cáncer de Turcas y Caicos.
El Ministerio de Salud también continuó su colaboración con
la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y suministró vacunas contra el rotavirus y la influenza a través del Fondo Rotatorio de la OPS. Otros socios clave subregionales e internacionales
incluyeron el Centro de Epidemiología del Caribe; la Comunidad
del Caribe; la Unión Europea; el Fondo Mundial de Lucha contra
el Sida, la Tuberculosis y la Malaria; y la Fundación Clinton.
489
Islas Vírgenes
Británicas
Puerto
Rico
ISLAS VÍRGENES
BRITÁNICAS
Islas Vírgenes de
Estados Unidos
de América
Anegada
Virgen Gorda
Jost van Dyke
Tórtola
^Road Town
Islas Vírgenes de
Estados Unidos
0
10
20 km
L
as Islas Vírgenes Británicas forman un archipiélago de unas 50 islas, cayos y rocas dispersos por una superficie de 8.922 km2 en el nordeste del Mar Caribe, al oriente de
Puerto Rico. Su superficie total es de 154 km2. De las 15 islas habitadas, las de mayor ex-
tensión son Tórtola (56 km2), donde está situada la capital, Road Town,Anegada (39 km2),Virgen
Gorda (22 km2) y Jost Van Dyke (8 km2). La topografía varía desde llanuras extremadamente planas en Anegada hasta terrenos montañosos y accidentados en Tórtola, donde está Mount Sage, el
pico más alto, situado a 543 metros sobre el nivel del mar.
CONTEXTO GENERAL Y DETERMINANTES
DE LA SALUD
Las Islas Vírgenes Británicas son un territorio ultramarino del
Reino Unido con autonomía interna ejercida por conducto de un
Consejo Legislativo de 13 miembros elegido democráticamente. La
Reina nombra a un Gobernador para representarla y ejercer poderes de reserva en nombre de la Corona. A su vez, el Gobernador
nombra a los Ministros del Consejo Ejecutivo: un Ministro Principal, que es jefe de gobierno, un Procurador General (miembro ex
oficio) y otros cuatro ministros. El Gobernador preside el Consejo
Ejecutivo y cumple sus funciones con asesoramiento del mismo.
Puesto que el territorio es tan pequeño, no hay necesidad de un gobierno local.Se han nombrado Oficiales de Distrito con responsabilidades administrativas en Virgen Gorda, Jost Van Dyke y Anegada.
Determinantes sociales, políticos y económicos
Las Islas Vírgenes Británicas emplean el dólar de los Estados
Unidos como moneda (son uno de los tres territorios dependientes del Reino Unido que lo hacen). El producto interno bruto
(PIB) creció un promedio de 9% anual entre 1991 y 2001. El PIB
a precios corrientes de mercado se estimó en US$ 765 millones
en 2000 y en US$ 830 millones en 2003. El PIB nominal per cápita en 2001 llegó a US$ 35.954. El PIB producido por el sector de
servicios financieros creció un promedio de 23% entre 1991 y
2001. El turismo creció un 12% anual en el mismo período y
ahora representa 14% del PIB.
El sector de servicios financieros es el principal contribuyente a
la economía (38% del PIB) y representa más de la mitad de los ingresos fiscales del gobierno. Desde que se promulgó la Ley de Ordenanza sobre Empresas Internacionales en 1984 y la Ley sobre
Empresas Comerciales Internacionales en 1990 y sus enmiendas
subsiguientes, el sector financiero ha crecido a un ritmo estable, y a
fines de 2005 más de 650.000 empresas habían adquirido persona-
lidad jurídica. La empresa comercial internacional es la vía designada para iniciar negocios de esa índole y el medio de expansión de
varios sectores de la industria de servicios financieros, tales como
la gestión de seguros,fondos mutuos,fideicomisos y compañías.La
Ley sobre Empresas Comerciales de 2004 (que entró en vigor en
2005) eliminó las obligaciones tributarias diferenciales existentes
entre las empresas que realizaban actividades comerciales en los
ámbitos local e internacional y, al mismo tiempo, dio flexibilidad y
posibilidades de elección en una gama más amplia de productos
empresariales,como empresas de cartera reservada,determinada y
segregada. Las Islas Vírgenes Británicas son una importante jurisdicción para la incorporación de fondos mutuos.A finales de 2005
se había registrado o reconocido un total de 3.724 fondos mutuos.
Siguen siendo una jurisdicción bancaria sumamente conservadora. A fines de 2005 había ocho bancos autorizados para realizar
transacciones en el territorio o desde el mismo.En el campo de servicios fiduciarios se expidieron 117 licencias para fideicomisos generales y 119 licencias para fideicomisos restringidos. El territorio
también ofrece servicios de matrícula de barcos. A finales de 2005
había 2.531 barcos matriculados.
El turismo ocupa el segundo lugar entre los principales factores contribuyentes a la economía del territorio. A menudo se ha
sobrepasado la cifra de 2.500 visitantes al día establecida por la
política referente a cruceros, porque a veces atracan simultáneamente en los puertos varios cruceros de gran capacidad. Los proyectos de infraestructura pública y las urbanizaciones comerciales y residenciales siguen impulsando la actividad en la industria
de la construcción.
La fuerza laboral está constituida por unas 11.700 personas,95%
de las cuales están empleadas. La tasa de desempleo se mantuvo
constante en 3,6% en el período 2001–2005. En 2003, la tasa de desempleo femenino y masculino fue de 3,4% y 3,8%, respectivamente. En 2001 había 15.227 personas mayores de 15 años de edad
y 13.543 empleadas (48% para los hombres y 52% para las mujeres). Estas cifras permanecieron constantes en 2002. Los cinco em-
491
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
pleadores principales en 2001 fueron la administración pública y la
seguridad social (4.742), seguidos de la industria hotelera y de restaurantes (2.164), la industria de la construcción (1.071), el sector
de educación (1.382) y el comercio al por mayor y al detal (1.050).
La población en situación de pobreza1 en las Islas Vírgenes
Británicas en 2003 osciló alrededor de 22% (16% de las familias).
La indigencia es casi inexistente.
Con pocas excepciones, los pobres de las Islas Vírgenes Británicas no presentaron las características relacionadas típicamente
con la pobreza. Las características de la vivienda y otros indicadores como el acceso a servicios de abastecimiento de agua y
electricidad y los niveles generales de salud, son poco diferentes
de los observados en las familias que no son pobres. Además, la
matrícula escolar de los niños de 5 a 16 años de edad de la población pobre se acercó a 100%. Muchas familias pobres también
poseían ciertos bienes como vehículos, teléfonos, lavadoras de
ropa, refrigeradores y equipos de estéreo y tenían acceso a servicios como televisión por cable en niveles comparables a los de las
familias que no son pobres (por ejemplo, 20% de las familias pobres tenían teléfono celular y más de una tercera parte, computadoras). Casi 30% de las familias pobres también tenían terrenos
que se consideraban urbanizables y representaban una posible
fuente de fondos complementarios.
Más de 80% de las familias pobres (95% si se excluyen las formadas por ancianos solteros) tienen por lo menos una persona
que trabaja y un poco menos de la mitad tienen dos o más familiares que trabajan. El desempleo, aunque es mayor que entre las
familias que no son pobres, fue solamente de 11%, pero los trabajadores de las familias pobres tienden a ser menos calificados. El
salario mínimo (US$ 4 por hora) proporciona suficientes ingresos
para los adultos que trabajan con dedicación exclusiva para poder
superar la línea de pobreza. Los ancianos que viven solos constituyeron casi todas las familias pobres donde no hay ninguna persona que trabaja. Este subgrupo mostró poco potencial de generación de ingresos y dependió de la asistencia del gobierno, sus
familias o las organizaciones no gubernamentales para su sostén.
Las familias monoparentales constituyeron una quinta parte
de todas las familias pobres, aunque cabe señalar que más de
70% de ellas no son pobres. Los asuntos más graves referentes a
la inestabilidad de las relaciones familiares comprenden problemas familiares y conyugales, violencia doméstica y conyugal,
crianza monoparental y embarazo o maternidad de adolescentes.
No se comprobó a cabalidad que los niños se vieran gravemente afectados por la falta de ingresos. Por lo general, su salud
era buena, la matrícula escolar era casi universal y no había señales de malnutrición. Los principales problemas tienen que ver
1La
definición de pobreza se expresa sobre la base de las líneas de indigencia
(a partir de los requisitos mínimos de alimentación) y las líneas de pobreza
(a partir de los requisitos mínimos de alimentación con un elemento de gasto no
relacionado con esta última) y se calcula según el método establecido por el
Banco de Desarrollo del Caribe (CDB). La línea de indigencia para un adulto es de
US$ 1.700 al año; la línea de pobreza para un adulto es de US$ 6.300 al año.
492
con su bienestar, particularmente cuando se rompen las relaciones entre los padres.
Las Islas Vírgenes Británicas tienen 26 escuelas primarias, 16
públicas y el resto privadas. La asistencia a la escuela es obligatoria hasta los 15 años de edad y el período promedio de asistencia
a la escuela es de 9,4 años; sin embargo, casi todos los estudiantes terminan los 12 años de educación primaria y secundaria.
Hay cuatro escuelas secundarias públicas y una privada. En el período 1998–2000, las tasas de alfabetismo en la población adulta
fueron de 98,3% en las mujeres y de 97,8% en los hombres.
En la actualidad, las Islas Vírgenes Británicas producen más
de 80 toneladas de desechos sólidos al día durante la temporada
turística alta y menos de la mitad de esa cifra en otras épocas del
año. En 2004, los desechos generados en Tórtola, Jost Van Dyke,
Virgen Gorda y Anegada ascendieron a unas 31.964 toneladas. En
2004, 26.506 toneladas fueron incineradas y 5.458 llevadas a basureros de islas hermanas para empleo como relleno. No hay un
sistema de transporte público administrado por el Estado; sin
embargo, las tasas de propiedad de vehículos son altas y se encuentran fácilmente servicios de transporte privado. Existe una
red vial bastante extensa, que proporciona acceso a todos los
asentamientos del archipiélago. El transporte interinsular se realiza principalmente por transbordador, aunque hay un número
limitado de servicios de taxi aéreo a Virgen Gorda y Anegada.
La principal fuente de agua potable son las cisternas (se exige
que cada casa tenga una antes de recibir la aprobación de los planos de construcción) y pozos. Dos empresas producen agua desalinizada por el sistema de ósmosis inversa, distribuida por el
Departamento de Acueducto y Alcantarillado de Tórtola, que
abastece a cerca de 75% de la población de esa isla. El resto de la
población depende de cisternas. El abastecimiento de agua en
Virgen Gorda se realiza por medio de dos sistemas, uno en North
Sound y el otro en The Valley. También hay fuentes públicas de
abastecimiento de agua municipales en Anegada y Jost Van Dyke.
El agua en botella se importa o es producida por al menos cinco
empresas locales que se encargan tanto del embotellamiento
como de la distribución.Varios hoteles tienen sus propias plantas
de desalinización de agua de mar.
Sigue aumentando el número de expendios de alimentos de
Tórtola. En 2000 había 237 expendios de alimentos, cifra que ascendió a 278 en 2003 y que representa un aumento de 17,3%. Durante los tres primeros trimestres de 2003 se inspeccionaron 176
expendios de alimentos y se determinó que 143 estaban en condiciones satisfactorias. Los principales problemas fueron las
prácticas inadecuadas de descongelación, el mantenimiento deficiente, el almacenamiento inadecuado de alimentos y utensilios y
la falta de mallas en las edificaciones para alejar los insectos y
otras plagas.
Los huracanes y la actividad sísmica representan las mayores
amenazas para las Islas Vírgenes Británicas, puesto que el territorio yace en la vía prevista de los huracanes que se originan en
el Océano Atlántico. En el período 2001–2005 no hubo grandes
tormentas ni huracanes que afectaran al territorio. En noviembre
ISLAS VÍRGENES BRITÁNICAS
de 2002, las intensas inundaciones afectaron a muchas de las
zonas bajas y costeras y causaron daños a la propiedad y algunas
averías leves a la infraestructura vial. Aunque no han ocurrido
incidentes graves desde entonces, sigue siendo motivo de preocupación la posibilidad de fuertes inundaciones repentinas en las
zonas bajas y costeras, particularmente durante los períodos de
precipitación pluvial muy intensa y prolongada.Las islas también
son propensas a los desastres causados por el ser humano, como
la exposición a sustancias químicas peligrosas, las explosiones y
los accidentes de transporte, y se estima que los derrames de petróleo son la mayor amenaza.
FIGURA 1. Estructura de la población por edad y sexo,
Islas Vírgenes Británicas, 1991 y 2005.
1991
80+
75–79
70–74
65–69
60–64
55–59
50–54
45–49
40–44
35–39
30–34
25–29
20–24
15–19
10–14
5–9
0–4
Demografía, mortalidad y morbilidad
La población de las Islas Vírgenes Británicas está sumamente
concentrada en el grupo en edad de trabajar (de 45 a 64 años de
edad); menos de la mitad de las familias tenían niños y solamente 14% tenían una persona anciana. En 2002, la población se
estimó en 20.987 habitantes y las personas menores de 15 años
representaron 24,9%. Las personas de 15 a 44 y de 45 a 64 años
de edad representaron 47,6% y 22,4% de la población en general,
respectivamente, en tanto que las de 65 años y más representaron
5,1% de la población. En 2004, la población total fue de 21.689
habitantes (11.152 hombres y 10.537 mujeres).
El crecimiento demográfico fue más acentuado en el grupo de
45 a 64 años de edad, que llegó casi a duplicarse entre 1991 y
2004. Este es el grupo de la población con más posibilidades de
registrar la mayor incidencia de enfermedades transmisibles en
estadio inicial y de beneficiarse de actividades de prevención secundaria (y, hasta cierto punto, primaria). En la figura 1 puede
observarse claramente el envejecimiento de la población entre
1991 y 2005.
Las Islas Vírgenes Británicas dependen mucho de la mano de
obra migratoria y este grupo influye en la distribución de la población. En 2004, los inmigrantes representaron más de 50% de
la población (11.269). La mano de obra migratoria contribuye al
aumento del grupo de 19 a 45 años de edad en la pirámide de población del país. El empleo por nacionalidad se desglosa en personas naturales (44%), inmigrantes de otros países del Caribe
(43%) y otros extranjeros (13%). Un poco menos de 30% del empleo total es proporcionado por el gobierno y gran parte del
resto, por empresas privadas; solo 13% de los trabajadores son
autónomos. Los extranjeros dominan el sector privado (70% de
los empleados) aunque también ocupan una tercera parte de
todos los cargos públicos, y es más probable que realicen trabajos que exigen menores calificaciones. En particular, llenan las
filas de empleados de hoteles, la industria de la construcción, el
comercio y los servicios domésticos (más de 60%).
La esperanza de vida al nacer se mantuvo en 75,1 años en
2001 y 2002 y en 73,8 años en 2003 y 2004. La esperanza de vida
al nacer de los hombres fue de 73,2 en 2001, 76,6 en 2002, 78,9 en
2003 y 69,9 en 2004. La de las mujeres fue de 77,7 en 2001, 75,9
en 2002, 75,9 en 2003 y 78,5 en 2004.
12
10
8
6
4
2
0
0
2
4
6
8
10
12
4
6
8
10
12
Proporción
Hombres
Mujeres
2005
80+
75–79
70–74
65–69
60–64
55–59
50–54
45–49
40–44
35–39
30–34
25–29
20–24
15–19
10–14
5–9
0–4
12
10
8
6
4
2
0
0
Proporción
Hombres
2
Mujeres
La tasa bruta de natalidad en 2003 fue de 12,6 nacimientos por
1.000 habitantes y aumentó a 14,7 en 2004. El total de nacimientos aumentó de 267 en 2003 a 318 en 2004, cifra que representa
un aumento de 18%. En promedio, la tasa total de fecundidad fue
de 1,5 niños por mujer en 2003 y de 1,4 en 2004.
Las enfermedades crónicas fueron la principal causa de morbilidad y mortalidad. Las principales causas de muerte y hospitalización fueron el cáncer, las enfermedades hipertensivas, la
diabetes, los accidentes cerebrovasculares y la arteriopatía coro-
493
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
naria. En 2004, 23 pacientes fueron hospitalizados por diabetes y
15 por hipertensión.Aumentó el uso de diálisis y el principal factor contribuyente a la insuficiencia renal fue la diabetes. Las úlceras diabéticas de las piernas y los trastornos del pie diabético
también fueron motivo de preocupación. Las lesiones accidentales, incluso el ahogamiento, y los trastornos mentales fueron
las otras dos causas principales de morbilidad y mortalidad. La
diabetes, la hipertensión, la artritis y las enfermedades mentales
estuvieron entre las principales causas de consulta en los dispensarios de salud en el período 2001–2004.
Se registraron 422 defunciones entre 2001 y 2004. El número
total de defunciones anuales varió de 101 en 2001 a 120 en 2004,
lo que representa tasas brutas de defunción de 4,9 a 5,3 por 1.000
habitantes en ese período. No se registraron defunciones maternas durante el período de notificación. Las cinco causas principales de muerte en este período fueron los trastornos hipertensivos,
las neoplasias malignas, el ahogamiento, la arteriopatía coronaria
y la embolia pulmonar. En el período 2003–2005, las neoplasias
malignas ocuparon el primer lugar, seguidas de las enfermedades
hipertensivas. Las causas específicas dentro de las cinco causas
generales incluyeron la enfermedad isquémica del corazón, la
diabetes mellitus, las enfermedades cerebrovasculares y el ahogamiento y sumersión accidentales. En 2003, las principales causas
de muerte en los hombres fueron las neoplasias malignas (17), las
enfermedades hipertensivas (10), el ahogamiento y la sumersión
(6), la enfermedad isquémica del corazón (6) y la enfermedad alcohólica del hígado (2). Las principales causas de muerte en las
mujeres fueron las neoplasias malignas (6), la enfermedad hipertensiva (11), el ahogamiento y la sumersión (1), la enfermedad alcohólica del hígado (2) y la diabetes mellitus (2).
SALUD DE LOS GRUPOS DE POBLACIÓN
de la placenta y la infección intrauterina (7 defunciones, 30%),
las causas atribuibles a problemas en el período prenatal (8, 35%)
y las anomalías genéticas y de otra índole (8, 35%).
Los diagnósticos de egreso más importantes en 2001 fueron la
circuncisión programada (53), el asma (20), la ictericia neonatal
(11), la neumonía (11), la gastroenteritis (9), la infección vírica
(7) y las causas externas (5).
En el período 2001–2005 se registraron 1.477 nacidos vivos.
En 2004 hubo 316 nacidos vivos, de los cuales 22 (7,0%) tuvieron
bajo peso al nacer; ese mismo año se registraron tres nacidos
muertos. En 2005 se registraron 282 nacidos vivos y seis muertos; de los nacidos vivos, 18 (6,4%) fueron niños con bajo peso al
nacer.
Salud de los niños de 5 a 9 años
En 2001, los niños de este grupo de edad representaron 9,0%
de la población. No se registraron defunciones en este grupo de
edad. Se registraron 58 egresos hospitalarios, de los cuales los
diagnósticos de egreso más importantes fueron el asma (18), la
circuncisión programada (14), las fracturas del antebrazo (6) y la
gastroenteritis (5).
Salud de los adolescentes (10 a 14 años)
Los adolescentes de este grupo de edad representaron 8,6% de
la población en 2001 (20.647). No se registraron defunciones en
este grupo de edad. Se registraron 43 egresos hospitalarios, de los
cuales los diagnósticos de egreso más importantes fueron el
asma (9), la enfermedad drepanocítica (8), las infecciones víricas
(6), la circuncisión programada (4), la apendicitis (4) y la bronconeumonía (4). Hubo dos partos de madres de 14 años. Todos
los niños que ingresan a la escuela secundaria reciben un examen físico completo.
Salud de los niños menores de 5 años
En 2001, este grupo de edad representaba 8,5% de la población (20.647); en 2004 representaba 8,1% (21.689). En 2004, la
cobertura del Programa Ampliado de Inmunización (PAI) fue la
siguiente: BCG (100%), VPO (90,97%); DPT (90,61%); sarampión y SRP (100%). En el período 2001–2005, el plan del programa nacional de inmunización incluyó las vacunas BCG, DPT,
HepB, Hib, VPO y SRP. El programa dio cobertura a más de 90%
de los niños con todas las vacunaciones recomendadas durante
los 12 primeros meses de vida.
En el período 2001–2005 se registraron 23 defunciones perinatales (6 en 2001 y 6 en 2002, 1 en 2003 y 5 por año en 2004 y
2005), 3 defunciones neonatales y 4 defunciones de lactantes. Las
causas de defunción relacionadas con el trabajo de parto y el
parto incluyeron complicaciones de la placenta, el cordón umbilical y las membranas; asfixia neonatal; y aspiración neonatal de
meconio. Se registraron 23 defunciones prenatales en el período
y las principales causas de muerte incluyeron la enfermedad hipertensiva durante el embarazo, el desprendimiento prematuro
494
Salud de los adultos jóvenes (15 a 24 años)
Este grupo de edad representó 14,5% de la población en 2001.
Se registraron dos defunciones en este grupo de edad en ese año:
una por neumonía y otra por causas externas. Se registraron 57
egresos hospitalarios; los diagnósticos de egreso más importantes fueron el aborto no especificado (15), las infecciones víricas
(5), los trastornos mentales y del comportamiento por uso de alcohol (5), la apendicitis (5), el asma aguda y la neumonía (3) y los
accidentes de vehículos de motor (3).
Las embarazadas acuden a los dispensarios de atención prenatal hasta las 32 semanas de embarazo, después de lo cual se las
remite al Hospital Peebles, donde, por lo general, se atiende el
parto. Un gran número de mujeres viaja a los Estados Unidos
para dar a luz, aunque la cifra varía mucho de un año a otro. Se
registraron 25 partos en el grupo de 15 a 19 años de edad.
Hay un activo programa de planificación familiar que es parte
de los servicios de salud comunitarios. Entre los métodos de pla-
ISLAS VÍRGENES BRITÁNICAS
nificación familiar disponibles están los condones, los anticonceptivos orales, los anticonceptivos inyectables y los dispositivos
intrauterinos. En 2006 se abolió gradualmente el uso de diafragmas y espumas y jaleas anticonceptivas debido a la reducción de
su uso y a la mayor promoción del uso de condones. Se ofrece la
prueba de frotis de Papanicolaou como parte del programa de
salud de la familia de los Servicios de Salud Comunitarios.
o dos miembros y solo 16% tienen cinco o más. Las familias mixtas tienden a ser más grandes que las formadas exclusivamente
por ciudadanos de las Islas Vírgenes Británicas o las familias exclusivamente extranjeras. Una de ocho familias está encabezada
por un solo padre; una de siete tiene una persona anciana; menos
de la mitad tienen niños, y 50% de ellos no cuentan con la presencia de un hombre adulto.
Salud de los adultos (25 a 64 años)
Salud de las personas con discapacidad
En 2001, el grupo de 25 a 64 años representaba 4,4% (20.647)
de la población; en ese año se registraron 33 defunciones en este
grupo de edad. Las principales causas de mortalidad en 2001
fueron las enfermedades hipertensivas (6), las neoplasias malignas (4), el ahogamiento y la sumersión (6), la enfermedad isquémica del corazón (3), las lesiones externas (4) y la insuficiencia
renal (1). Hubo 325 egresos hospitalarios en este grupo de edad
en 2001; los diagnósticos de egreso más importantes fueron el
aborto no especificado (31), la trombosis venosa profunda (27),
las neoplasias malignas (24), la enfermedad drepanocítica (22) y
el leiomioma uterino (21). En 2001 se registraron dos defunciones por sida en este grupo de edad.
Salud de los adultos mayores (65 años y más)
Los adultos de 65 años y más representaron 4,9% de la población en 2001. Se registraron 53 defunciones en este grupo de
edad. Las principales causas de mortalidad fueron las neoplasias
malignas, sobre todo de la próstata, el cuello uterino, las vías gastrointestinales y los pulmones (16); la enfermedad hipertensiva
(15); la enfermedad isquémica del corazón (3); la diabetes (3);
los accidentes cerebrovasculares (3) y la neumonía (2). Se registraron 97 egresos hospitalarios en este grupo de edad en 2001, de
los cuales los diagnósticos principales fueron las neoplasias malignas (17), la insuficiencia cardíaca congestiva (15), las cataratas
(12), la diabetes (10) y la hipertensión (22).
Según la Unidad de Planificación del Desarrollo, 4,4% de la
población de las Islas Vírgenes Británicas tiene alguna forma de
discapacidad: retraso mental (4,6%), casos notificados de retraso
mental e impedimentos visuales (12,6%), auditivos (3,1%) y del
habla (2,9%). Un poco más de 59% de las personas discapacitadas son mujeres, 80% de ellas tienen un grado de escolaridad primario o inferior y 24% están empleadas en el mercado formal. El
Centro Pediátrico Esylen Henley Richard es el principal establecimiento proveedor de atención a los niños con necesidades especiales. Un grupo voluntario, The Friends of Esylen Henley Richard, proporciona fondos para comidas y ayuda a hacer los
arreglos para la atención médica. En 1982 se estableció un programa de rehabilitación profesional llamado BVI Services, para
ayudar a los adultos discapacitados a reincorporarse a la sociedad por medio de terapia ocupacional y adiestramiento. El sistema de seguro social paga prestaciones de invalidez a personas
aseguradas con una discapacidad permanente que les impide
trabajar, o a beneficiarias de prestaciones por enfermedad por un
mínimo de 26 semanas y a quienes se les ha expedido un certificado médico de que pueden seguir discapacitadas. Las prestaciones dependen de un número mínimo de aportes al programa.
CONDICIONES Y PROBLEMAS DE SALUD
ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
Salud de la familia
Enfermedades transmitidas por vectores
Más de la mitad de la población adulta está formada por inmigrantes, sobre todo de otros países del Caribe; la mitad de ellos
han residido en las Islas Vírgenes Británicas por lo menos durante 10 años.
Uno de cada cinco hogares es “mixto”, en el cual por lo menos
un adulto es natural del territorio y otro proviene de otro país;
esta situación es doblemente más acentuada que en 1991, lo que
implica que la integración de los residentes extranjeros en las familias va en aumento. Una tercera parte de las familias está compuesta exclusivamente por ciudadanos de las Islas Vírgenes Británicas y el resto (46%) está compuesto exclusivamente por
extranjeros. El tamaño de la familia se ha mantenido casi invariable, con 2,9 personas por familia en promedio desde 1991. La
mitad de las familias de las Islas Vírgenes Británicas tienen uno
El dengue es la enfermedad transmitida por vectores de
mayor preocupación en el territorio. En 2004 no se notificaron
casos de dengue ni de dengue hemorrágico al Ministerio de
Salud; en 2005 hubo un caso de dengue hemorrágico. El índice de
infestación de viviendas por mosquitos Aedes aegypti osciló
entre 1,2 y 3,2 y entre 1,7 y 1,8 en 2003. En 2004, ese índice se
situó entre 0,77 y 1,5. No se registraron casos de malaria ni de
fiebre amarilla en el período 2001–2005.
Enfermedades inmunoprevenibles
No hubo casos confirmados de poliomielitis, difteria, rubéola, sarampión, parotiditis ni tétanos neonatal en el período
2001–2005. Tampoco hubo casos confirmados de meningitis
por Haemophilus influenzae durante el período. El Programa
495
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
Ampliado de Inmunización (PAI) del país es parte integral del
Programa de Salud de la Familia. Con arreglo a este programa, los
niños menores de 1 año reciben las vacunas BCG, HepB, DPT, Hib
y VPO. Los niños de 1 año reciben la vacuna SRP, DPT y VPO; se
administran refuerzos según el plan de inmunización hasta los
11 años de edad.
dos defunciones en cada caso. En 2004, 15 de 84 defunciones se
atribuyeron a enfermedad cardiovascular; los principales factores contribuyentes fueron la enfermedad isquémica del corazón
(8 defunciones), la cardiomiopatía (4) y la enfermedad hipertensiva del corazón (3).
Neoplasias malignas
Infecciones respiratorias agudas
En el período 2001–2004, las infecciones respiratorias agudas
representaron una importante proporción de las enfermedades
transmisibles notificadas al Ministerio de Salud. En 2001 se registraron 308 casos de infección respiratoria aguda en niños menores de 5 años, frente a 179 en 2004. Los casos de influenza notificados oscilaron entre 1.283 en 2001 y 120 en 2004. En 2002
hubo un caso de tuberculosis confirmado en una persona con
antecedentes de una visita prolongada a Guyana, a la que se le administró tratamiento completo. En 2004 se confirmaron dos
casos, ambos en residentes que pasaron solamente parte del año
en el país. En ambos casos, los pacientes tomaron el tratamiento
completo. No se notificaron casos en 2003 ni 2005.
VIH/sida y otras infecciones de transmisión sexual
El primer caso de sida se notificó en 1985 y a finales de 2005
se habían notificado 62 casos de la infección por el VIH (33 hombres y 29 mujeres). De ellos, 21 hombres y 14 mujeres fallecieron.
En 2005, 27 personas tenían la infección por el VIH/sida y recibían tratamiento antirretroviral; 9 eran casos de infección por el
VIH (4 hombres y 5 mujeres) y 18 eran pacientes de sida (8 hombres y 10 mujeres). De los pacientes que recibieron tratamiento
antirretroviral, 10 recibieron atención en el extranjero. La forma
predominante de transmisión fue el contacto heterosexual (43),
seguido del contacto homosexual (5), la transmisión sanguínea
(2), la transmisión maternoinfantil (1) y sin notificación (11). La
distribución por edad de las personas infectadas por el VIH/sida
es la siguiente: en el grupo de 25 a 35 años, 9 casos, en el de 35 a
65 años, 15 casos y en el de 65 años y más, 3 casos.
Zoonosis
No se registraron casos de enfermedades zoonóticas en el período 2001–2005.
ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES
Enfermedades cardiovasculares
En 2001 se registraron 126 egresos hospitalarios, de los cuales
las enfermedades cardiovasculares fueron la causa de 21 (16,7%);
hubo 12 defunciones debidas a enfermedades cardiovasculares. La enfermedad isquémica del corazón fue el principal factor contribuyente, con ocho defunciones, y la enfermedad hipertensiva del corazón y la cardiomiopatía fueron la causa de
496
En 2001 se registraron 126 egresos hospitalarios, de los cuales
las neoplasias malignas fueron la causa de 41 (32,5%).Ese mismo
año se notificaron 97 defunciones, de las cuales 20 (20,6%) se debieron a este tipo de enfermedad. El cáncer de la próstata fue la
causa de 6 defunciones, seguido del cáncer gastrointestinal (3), el
cáncer de pulmón (2) y el cáncer genital femenino (2). En 2004
se registraron 84 defunciones, de las cuales 28 (33,3%) fueron
por neoplasias malignas y de estas, 5 se debieron a cáncer de
próstata, 13 a cáncer gastrointestinal, 3 a cáncer de mama y 1 a
cáncer genital femenino.
OTRAS ENFERMEDADES O PROBLEMAS DE SALUD
Salud mental y adicciones
En 2004 se registraron 69 hospitalizaciones de casos psiquiátricos en el Hospital Peebles (47 hombres y 22 mujeres) y 102
nuevos casos psiquiátricos en la División de Salud Mental del Ministerio de Salud. El número de casos activos a fines de 2004 era
de 500. La División de Salud Mental proporciona servicios de
evaluación psicométrica, psicoterapia y gestión del Equipo de Intervención en Crisis.
Según los resultados de la Encuesta Nacional de Escuelas Secundarias realizada en 2002, 97% (960) de los 991 entrevistados
asistían a escuelas públicas; el resto estaba matriculado en escuelas privadas. Hubo una mayor proporción de estudiantes del
sexo femenino (55,8%) entre los entrevistados. En el estudio se
observó que uno de cada seis estudiantes (18,3%) había fumado cigarrillos durante su vida, uno de cada 26 (3,9%) lo
había hecho en los 12 meses anteriores a la encuesta y solamente 1,3% lo había hecho en el mes anterior a la misma. El alcohol ocupó el lugar más alto entre las diversas clases de drogas
objeto de la encuesta: 6 de cada 10 estudiantes (61,6%) declararon que habían tomado alcohol en su vida, casi uno de tres
(38,1%) declaró que había consumido alcohol en el año precedente y cerca de uno de cinco (21%) expresó que había consumido alcohol en el mes anterior a la encuesta. La marihuana fue,
con mucho, la sustancia ilícita de empleo más frecuente (incluso
en la forma inhalada). El uso de cocaína y cocaína crack durante
toda la vida fue muy bajo en general (notificado solo por ocho
estudiantes) y exclusivamente por los hombres. Los estudiantes
también declararon un uso mínimo de tranquilizantes o estimulantes durante su vida.
ISLAS VÍRGENES BRITÁNICAS
Violencia y otras causas externas
El número de delitos violentos ascendió a un promedio de dos
homicidios, seis intentos de homicidio y cinco casos notificados
de violación al año durante el período 2001–2005. En ese mismo
período, hubo 6.179 accidentes de tránsito terrestre, 14 de ellos
fueron mortales y 975 ocasionaron heridos.
Salud oral
La Unidad de Servicios Dentales, que forma parte de los Servicios de Salud Comunitarios, vigila la fluoruración en las escuelas primarias, y presta servicios de salud dental a la población en
general. Entre 2001 y 2004, el número de extracciones anuales osciló entre 257 y 303 y el número de restauraciones, entre 1.213 y
1.469. En 2004 hubo 1.383 obturaciones y 257 extracciones dentales, cifras que arrojaron una razón de 5 dientes obturados por
cada diente extraído. Hay dos odontólogos del servicio público
con sede en Tórtola que prestan servicios dentales una vez a la
semana en Virgen Gorda y una vez al mes en Anegada.
RESPUESTA DEL SECTOR SALUD
Políticas y planes de salud
El Ministerio de Salud y Desarrollo Social tiene la responsabilidad de ejecutar la política nacional de salud del gobierno, establecida en la Ley de Salud Pública, Capítulo 194. En 2005, con la
promulgación de la Ley de Servicios de Salud de las Islas Vírgenes Británicas, se estableció la Autoridad de Servicios de Salud
del país. Como resultado, la función del Ministerio cambiaría de
proveedor a comprador de servicios. Según la dirección general
en materia de política del Ministerio, la Junta de Servicios de
Salud rinde cuentas al Ministerio en lo que respecta a la prestación de servicios de salud.
De conformidad con la Ley de Salud Pública de 1976, que proporciona el marco legal para la protección y promoción de la
salud de la población, los servicios de salud pública se prestan
gratuitamente en el lugar de atención a ciertos grupos, incluso a
los estudiantes que asisten a las escuelas a tiempo completo, las
madres lactantes, los ancianos, los enfermos mentales, los indigentes, los trabajadores de salud, los bomberos, la policía, los presos y los oficiales carcelarios. Dadas las bajas tarifas cobradas a
los usuarios y el deficiente sistema de recaudación de tarifas, el
sistema de salud casi no genera ingresos y el gobierno se ve forzado a subvencionarlo en gran medida. En 2006, el gobierno comenzó a explorar el diseño de un plan nacional de seguro de enfermedad para mejorar la corriente de ingresos al sistema. Las
prioridades de salud del gobierno según se indica en el programa
de trabajo legislativo para 2003-2007 son las siguientes: mejorar
los servicios de atención de salud y los servicios sociales con garantía de acceso a los servicios de salud para cada ciudadano en
todas las islas; llegar a todas las personas expuestas a riesgo; me-
jorar el acceso a la atención de salud con la terminación del anexo
del hospital, trabajar hacia la terminación del nuevo hospital, instalar a la junta de administración del hospital, mejorar los consultorios y explorar las posibilidades de adiestrar y atraer a más
médicos y enfermeras locales, y hacer frente a los desafíos sociales mediante la exploración de la posibilidad de establecer un
plan nacional de pensiones transportables, la creación de un plan
nacional de seguro de enfermedad y el fortalecimiento de las
prestaciones de desempleo.
El marco legislativo para la gestión ambiental se revisó en
2001–2005. La Ordenanza sobre Vehículos Abandonados de 2000
regula y autoriza el retiro de los vehículos abandonados de las
vías o lugares públicos y fija un plan de multas para el manejo de
esos vehículos; la Ley sobre Marina Mercante (2001) controla la
contaminación causada por los derrames de petróleo; la Ley
sobre Mataderos (2001) tiene por fin regular el establecimiento y
control de los mataderos y otros lugares públicos de sacrificio de
animales, y el Código Laboral de 2001, en su versión preliminar,
tiene por fin permitir que los inspectores laborales obren en
casos de amenaza para la seguridad y la salud de la población. El
marco regulador del territorio en materia de inocuidad de los alimentos necesita fortalecerse con objeto de incluir disposiciones
para establecer normas, ejercer funciones de vigilancia e incorporar criterios actualizados para promover la inocuidad de los
alimentos.
Organización del sistema de salud
El Ministerio de Salud y Desarrollo Social tiene la responsabilidad de prestar servicios de salud y servicios sociales, así como
de vigilar y regular a los proveedores de atención de salud. La Secretaría Permanente se encarga de la administración del Ministerio y también presta apoyo al Ministro en su función de aplicación de políticas. El Director de Servicios de Salud es el principal
asesor técnico en materia de salud.
El territorio tiene un dinámico sector de atención de salud privado en expansión, que se encarga de la atención a pacientes internados y ambulatorios. Los establecimientos privados de atención de salud incluyen el consultorio Bougainvillea, que se
especializa en cirugía plástica, cuatro consultorios privados de
atención dental, siete consultorios privados de atención médica y
nueve consultorios de médicos particulares. Se estima que cerca
de 50% de las consultas médicas locales se realizan en el sector
privado. Muchos residentes buscan atención fuera de las islas,
principalmente en las Islas Vírgenes Estadounidenses o en
Puerto Rico, ya sea por elección o porque necesitan atención especializada de la que no se dispone localmente. Los residentes de
las Islas Vírgenes Británicas también tienen acceso a atención especializada en el Reino Unido, la cual se coordina por medio de la
División Internacional del Departamento de Salud del Reino
Unido.
497
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
Servicios de salud pública
Los servicios de atención primaria en el sector público se ofrecen en 10 dispensarios y dos puestos de salud, a saber, el Centro
de Salud de Road Town y otros siete dispensarios en Tórtola, dos
en Virgen Gorda, uno en Jost Van Dyke y otro en Anegada. El Centro de Salud de Road Town sirve de punto de remisión a los dispensarios distritales. El dispensario de The Valley, en Virgen
Gorda, tiene dos médicos que, además, prestan apoyo a la enfermera residente en el dispensario de North Sound. El dispensario
de Jost Van Dyke tiene una enfermera de atención directa y el de
Anegada, una enfermera de salud pública; ambos reciben visitas
regulares de un médico. Los dispensarios de Tórtola y Virgen
Gorda tienen suficiente personal y funcionan bien; en los demás
es insuficiente la dotación de personal.
La población receptora fluctúa, según la llegada de turistas y
residentes temporales, como viajeros alojados en yates, que pueden buscar atención por medio de los servicios de salud pública.
Los dispensarios distritales ofrecen toda una gama de servicios
de atención de salud infantil, entre ellos, vigilancia nutricional y
del crecimiento, evaluación del desarrollo, tratamiento de enfermedades comunes, orientación, salud escolar y exámenes de detección de anemia, incluso de anemia drepanocítica. Los dispensarios distritales también ofrecen otra gama de servicios, tales
como sesiones de atención de salud maternoinfantil, sesiones especiales de atención de enfermedades crónicas, tratamiento de
enfermedades comunes, orientación nutricional y servicios de
salud escolar. En 2000 se inició un programa de examen voluntario de detección de cáncer de la próstata, que sigue en funcionamiento. En 2002 se estableció un Programa de Farmacia de Salud
Comunitaria, por medio del cual se asigna un farmacéutico especializado en salud comunitaria al dispensario de Road Town y
también presta servicios en Virgen Gorda y en East End y West
End en Tórtola. La División de Salud Ambiental del Ministerio de
Salud se encarga de la higiene de los alimentos, el control de vectores, la vigilancia de la calidad del agua, la higiene de las instituciones y la investigación de quejas, como problemas relacionados
con pozos sépticos, infestaciones por roedores y vehículos abandonados.
Los dos instrumentos principales relacionados con la evacuación de aguas residuales en el territorio son la Ordenanza de
Salud Pública y la Reglamentación de Salud Pública (centrada en
las perturbaciones para el medio ambiente). Ambos necesitan
enmiendas para poder reglamentar el uso de depósitos de aguas
residuales en los yates y la descarga de efluentes de aguas residuales de barcos y yates. El Departamento de Agua y Alcantarillado tiene la responsabilidad de prestar servicios públicos de alcantarillado en las Islas Vírgenes Británicas. En la actualidad, hay
un sistema de alcantarillado en Road Town, con recolección y
bombeo de aguas residuales por medio de un emisario localizado
en Tórtola. Cane Garden Bay, en el extremo occidental de Tórtola,
también tiene a su servicio dos sistemas de alcantarillado que in-
498
cluyen una planta de tratamiento secundario de aguas residuales.
Además, algunos hoteles tienen plantas de tratamiento de aguas
residuales que producen agua para el riego de jardines. La mayor
parte del resto del territorio depende de pozos sépticos individuales y de sistemas de pozos de absorción. La filtración deficiente del suelo ha causado problemas de evacuación de aguas
residuales en la comunidad de East End/Long Look en Tórtola;
en esa zona se construye actualmente un sistema de recolección
y tratamiento de aguas residuales.
La División de Salud Ambiental administra un programa de
vigilancia de la calidad del agua y de higiene institucional destinado a proteger a los residentes y turistas contra brotes de enfermedades transmitidas por el agua y asegurar que las instituciones públicas cumplan con las normas básicas de saneamiento. La
inspección de escuelas y de sistemas de abastecimiento de agua
es un importante elemento del programa. En 2003 se tomaron
105 muestras para análisis; 25 de ellas estaban contaminadas y
posteriormente fueron tratadas con cloro.
El programa de control de vectores se centra en las enfermedades transmitidas por mosquitos en las Islas Vírgenes Británicas. Entre los resultados se destacan la mejora de la calidad del
trabajo y la reducción del índice vigente de infestación de viviendas. Se logró la meta de reducir la incidencia de enfermedades transmitidas por mosquitos. Otras actividades incluyeron la
realización de sesiones de adiestramiento para los trabajadores,
el suministro de equipo protector a los trabajadores y la fumigación de zonas con un índice de infestación de viviendas superior
a 2%.
El programa de inocuidad de los alimentos puesto en marcha
por la División de Salud Ambiental realiza inspecciones regulares
de centros de producción y distribución de alimentos. Se realizaron sesiones prácticas para las personas encargadas de manejar
los alimentos en Road Town, Virgen Gorda, Jost Van Dyke y Anegada, que incluyeron conferencias sobre el uso de materiales del
programa “ServSafe”y el método de análisis de peligros y de puntos críticos de control. Algunas de las sesiones se celebraron en
los principales expendios de alimentos.
La Unidad de Nutrición Comunitaria y la Unidad de Dietética
del Hospital prestan juntas servicios nutricionales y dietéticos.
En la comunidad, el programa es administrado por un nutricionista con sede en el dispensario de salud pública de Road Town,
que también presta servicios programados a los dispensarios de
Anegada, Capoon´s Bay, East End, Jost Van Dyke, Long Look y
Virgen Gorda. Los servicios incluyen consultas de nutrición para
personas que necesitan un tratamiento dietético normal y terapéutico, vigilancia de la nutrición y exámenes de nutrición en los
grupos vulnerables (por ejemplo, los niños de 0 a 5 años y los ancianos) para ayudar en la planificación de programas y la investigación. La Unidad también participa en la creación y ejecución
de programas de educación nutricional para promover un modo
de vida saludable y proyectos de nutrición con el fin de ayudar en
ISLAS VÍRGENES BRITÁNICAS
La fuerza laboral migratoria de las Islas Vírgenes Británicas
Los inmigrantes que buscan trabajo constituyen más de la mitad de la población de las Islas Vírgenes Británicas;
muchos de ellos permanecen durante años, y aun durante decenios. Las Islas Vírgenes Británicas dependen en gran medida de esta fuerza laboral migratoria. Los extranjeros dominan el sector privado y ocupan cerca de la tercera parte
de los empleos del gobierno. Tienden a trabajar en las ocupaciones que exigen menos calificaciones, principalmente
como empleados en hoteles, la construcción, el comercio y el servicio doméstico. Estos trabajadores contribuyen al aumento de la población de 19 a 45 años de edad, por lo que el sistema de salud debe abordar tanto los problemas de
la población inmigrante joven como los de la población más vieja de las Islas Vírgenes Británicas.
la lucha para reducir la incidencia de enfermedades crónicas no
transmisibles.
La Unidad de Nutrición Comunitaria trabaja con enfermeras
especializadas en salud pública; unidades de salud escolar, promoción de la salud, salud ambiental y salud mental y con el Departamento de Desarrollo Social y Educación. El Instituto de Alimentación y Nutrición del Caribe, con sede en Jamaica, presta
cooperación técnica invalorable para complementar los programas nacionales de nutrición.
La misión del Departamento de Gestión de Desastres es reducir la pérdida de vidas y de propiedades por causa de los desastres, con garantía de medidas adecuadas de preparación y mitigación, y establecimiento de mecanismos de respuesta y
recuperación para contrarrestar el impacto de los peligros naturales y tecnológicos. Se creó un puesto para un coordinador de
desastres en materia de salud en el Ministerio de Salud y Desarrollo Social en 2003, con el fin de coordinar las actividades de
mitigación de desastres en materia de salud. El Departamento
funciona en virtud de la Ley sobre Gestión de Desastres de 2003.
Servicios de atención a las personas
Las Islas Vírgenes Británicas cuentan con el Hospital Peebles
(hospital público con 44 camas) y el dispensario Bougainvillea
(hospital privado con ocho camas), ambos localizados en Road
Town. El Hospital Peebles ofrece servicios especializados a pacientes internos en los campos de obstetricia y ginecología, medicina interna, pediatría, cirugía general, oftalmología y psiquiatría y da empleo a 11 especialistas médicos y a nueve médicos
generales. El dispensario Bougainvillea ofrece sobre todo atención médica general, atención primaria y servicios quirúrgicos.
La planta física del Hospital Peebles está actualmente en remodelación. El comienzo de la construcción de un hospital de
120 camas se programó para finales de 2006. En 2006 terminó la
construcción de una edificación anexa donde se aloja un departamento remodelado de atención de accidentes y urgencias, servicios de imaginología, laboratorios de diagnóstico médico, la
unidad de diálisis y locales de oficinas. Este anexo es un establecimiento de transición para aliviar la estrechez de los servicios en
el hospital actualmente en actividad.
El número de pacientes internados en el Hospital Peebles durante 2001–2005 fue de 10.746 y el promedio de cada estadía en
todos los pabellones fue de 5,8 días; la tasa de ocupación de
camas fue de 52,2%. El número de pacientes internados en el período osciló entre 2.200 en 2001 y 2.131 en 2005.Las tasas de ocupación de camas aumentaron de 61% en 2001 a 63% en 2004. En
2005, la tasa de ocupación fue de 72%. El número total de días de
hospitalización también aumentó de manera sostenida, de 9.865
en 2001 a 11.540 en 2005.
Se registraron 23 evacuaciones de casos médicos de emergencia en la isla en 2005, un número menor en comparación con 26
en 2004, con afecciones que variaron entre atención del parto y
accidentes de tránsito terrestre. Los casos que podían ser atendidos por la enfermera se clasificaron para prestarles la debida
atención en el dispensario. El servicio del banco nacional de sangre está localizado en el laboratorio de diagnóstico médico del
Hospital Peebles. El laboratorio sigue las Normas Regionales para
el Caribe para bancos de sangre. El número de donaciones de
sangre en 2004 fue de 343 y de 318 en 2003. La sangre de todas
las transfusiones se examina para detección del VIH, el virus de
la hepatitis B y sífilis. Todas las donaciones son voluntarias y sin
ningún tipo de remuneración.
Existen programas destinados a mejorar el manejo de las enfermedades transmisibles y no transmisibles por medio de los
Servicios de Salud Comunitarios y del Hospital Peebles. Se realizan sesiones de atención de la hipertensión y la diabetes en los
dispensarios de Road Town, Iris Smith-Penn (East End) y Capoon´s Bay en Tórtola y en los dispensarios de North Sound e
Iris O’Neal en Virgen Gorda.
La unidad de diálisis se modernizó con ocho estaciones en
2005; en la actualidad hay 19 personas que reciben diálisis. También se dispone de servicios de patología y servicios de diagnóstico radiológico, incluso de rayos X, ultrasonido y mamografía en
el sector público. Se ofrecen servicios de tomografía axial com-
499
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
putadorizada en el sector privado; los pacientes que necesitan someterse a la prueba de resonancia magnética deben viajar a
Puerto Rico o a las Islas Vírgenes Estadounidenses. Los pacientes
que necesitan atención terciaria se remiten a Puerto Rico, Jamaica, Barbados, los Estados Unidos y el Reino Unido.
La División de Salud Mental es la principal entidad proveedora de servicios de salud mental en las Islas Vírgenes Británicas.
La oficina central está localizada en Road Town y presta atención
ambulatoria de salud mental por medio de sus servicios psiquiátricos de extensión. Recibe los casos remitidos de una amplia
gama de entidades y del público en general.
La incorporación de nuevos valores y creencias llevó a la redefinición de la Unidad de Salud Mental como un servicio coordinado que cubre a todos los pacientes psiquiátricos, incluso los
que tienen problemas de abuso de sustancias. La misión de la
Unidad es proporcionar una amplia gama de servicios para prestar asistencia a la población en el logro de su máximo potencial y
un óptimo nivel de bienestar mental. El sistema empleado en el
servicio de salud mental del territorio se centra en el tratamiento
de las personas en sus comunidades, que comprende vigilancia y
administración de medicamentos, prestación de servicios de
orientación familiar y promoción del autocuidado. Los servicios
de salud mental son dirigidos por un psiquiatra que también administra la atención de los pacientes con trastornos mentales internados en el Hospital Peebles.El equipo de salud mental incluye
un psicólogo clínico, un psicólogo escolar, tres oficiales de salud
mental y tres asistentes de hospital. El equipo de salud mental visita el hospital, las prisiones y las casas geriátricas, según sea necesario. Los oficiales de salud mental también viajan regularmente a los dispensarios situados en otros sitios de Tórtola,
Virgen Gorda, Jost Van Dyke y Anegada. Los pacientes psiquiátricos se internan en el Pabellón de Atención Médica del Hospital
Peebles. Hay solamente dos salas con cierre de seguridad en el
pabellón médico y los pacientes que no perturban el bienestar de
los demás se internan en el pabellón médico general.
Promoción de la salud
La División de Educación Sanitaria se reorganizó en 2003 para
convertirla en la Unidad de Promoción de la Salud. Presta servicios de liderazgo y dirección estratégica para el establecimiento,
la coordinación y la integración de programas de promoción de
la salud destinados a mejorar la salud y la calidad de vida de la
población de las Islas Vírgenes Británicas. La Unidad ofrece programas que se concentran en la promoción de la salud y el bienestar físico y también recalca la modificación del comportamiento y los cambios del modo de vida, concentrándose en
grupos vulnerables como los niños de la escuela primaria y secundaria, los adultos jóvenes y los grupos comunitarios.
El principal objetivo de los Servicios de Salud Dental es proporcionar óptima atención dental durante toda la vida a todos los
500
ciudadanos de las Islas Vírgenes Británicas, con el suministro y
mantenimiento de servicios dirigidos hacia la limitación y prevención de la incidencia, el avance y la recidiva de enfermedad
dental. Entre las estrategias de prevención está un programa escolar de administración de enjuague de fluoruro a los niños de 3
a 13 años de edad semanalmente. Los maestros de escuela realizan el programa y un higienista dental de la División Dental
presta servicios de vigilancia periódica. En 2004 se inició un programa para proporcionar a cada niño de jardines infantiles y de
escuelas primarias un cepillo de dientes durante cada período
lectivo; el programa terminó por falta de fondos. También se facilita crema dental con fluoruro a las escuelas. Los escolares son
examinados regularmente durante las visitas periódicas del higienista dental a unas 20 escuelas públicas y primarias con fines
de detección de caries dentales y otras anomalías bucodentales y
remitirlos para tratamiento cuando sea necesario. El higienista
dental instruye a los niños sobre la higiene bucal, el cuidado en la
casa, la alimentación, la nutrición y las técnicas de cepillado,
la buena salud dental y la aparición, el avance y la prevención de
la caries dental.
Recursos humanos
En diciembre de 2005 había 45 médicos en ejercicio en las
Islas Vírgenes Británicas. De ellos, 29 trabajan en el sector público. A finales de 2005 había seis dentistas inscritos en ejercicio,
dos en el sector público y cuatro en el sector privado. Los médicos y dentistas reciben su matrícula del Consejo Médico y Dental
de las Islas Vírgenes Británicas.
Hay 121 enfermeras registradas que trabajan en el sector público; 24 de ellas trabajan en los Servicios de Salud Comunitarios
y 97 en el Hospital Peebles. No hay facultad de enfermería en el
país, de manera que las enfermeras en general se adiestran en
otras islas del Caribe, las Islas Vírgenes Estadounidenses o el territorio continental de los Estados Unidos. Se contrata personal
de enfermería sobre todo de otros países del Caribe. En 2004, el
gobierno lanzó el Programa de Becas de Estudio en Salud para
buscar jóvenes que quisieran ingresar a las profesiones de la
salud. Dentro de esta iniciativa, se ofrecieron becas especiales en
medicina, enfermería, farmacia, radiología y tecnología médica.
Suministros de salud
No hay producción local de medicamentos, vacunas ni equipo
médico. La farmacia del Hospital Peebles es la entidad central de
adquisiciones para los servicios de salud pública. Los medicamentos se compran por medio del Servicio de Adquisiciones Farmacéuticas de la Organización de Estados del Caribe Oriental.Algunos medicamentos que no están incluidos en el formulario de
la unidad se compran directamente a proveedores privados. El
formulario de la unidad se revisa cada dos años. No se ofrecen
ISLAS VÍRGENES BRITÁNICAS
narcóticos en los dispensarios distritales. Los profesionales en
ejercicio del sector privado hacen sus propios arreglos para la
compra de medicamentos. Se necesita un certificado del Director
de Servicios de Salud para importar narcóticos al territorio;
todos los demás medicamentos empleados en el sector privado
se compran independientemente y no están regulados por el gobierno. La farmacia del Hospital Peebles proporciona productos
farmacéuticos a los centros de salud distritales (unidades de
atención primaria). Hay farmacias de propiedad particular en
Tórtola y Virgen Gorda. La Ley Médica (2000) exige que esté presente un farmacéutico matriculado en las farmacias públicas y
privadas. Se han preparado protocolos estandarizados de tratamiento para trastornos como asma, eclampsia, hipertensión y
gastroenteritis.
Las vacunas se compran por medio del Fondo Rotatorio de la
Organización Panamericana de la Salud (OPS). Cuando se necesitan con urgencia, se compran algunas vacunas a un vendedor
de Barbados. Ciertas vacunas se proporcionan gratuitamente a
los profesionales del sector privado con miras a reforzar la cobertura de vacunación. El sector privado pide directamente un número limitado de vacunas.
La mayor parte del equipo, incluso de laboratorio, rayos X, ultrasonido y diálisis, está localizado en el hospital público. En el
sector privado se ofrece tomografía axial computadorizada y mamografía; también hay tres laboratorios de diagnóstico médico
en el sector privado. El personal de mantenimiento del Hospital
Peebles ha recibido adiestramiento en tecnología biomédica de
los proveedores; también se mantienen contratos de servicio con
algunos proveedores.
Gasto y financiamiento sectorial
En la actualidad, la atención de salud pública se financia por
medio de asignaciones del presupuesto anual del gobierno a los
servicios de salud, pagos directos y reembolsos de seguro. El gobierno investiga activamente el establecimiento de un plan nacional de seguro de enfermedad para ampliar el acceso y compartir el riesgo. La atención de salud privada se financia con
pagos directos y seguro particular. Hay un creciente sector de la
población que busca acceso a atención en el exterior. En general,
ese gasto se financia con seguro privado, pagos directos y asistencia del gobierno a quienes necesitan atención terciaria en el
exterior. Las tarifas cobradas a los usuarios, en general, permiten
recaudar solamente 8% del dinero para cubrir los costos de operación de los hospitales y centros de atención primaria. En 1997,
el gasto en servicios de salud pública (servicios de atención de
salud hospitalaria y primaria solamente) ascendió a US$ 7,14
millones y los servicios hospitalarios representaron 65,5%. Ya en
2004, la cifra total había aumentado a US$ 16,89 millones y los
servicios hospitalarios representaban 69%. El gasto total en aten-
ción de salud en el sector privado, incluidos los pagos directos de
seguro, se estimó en US$ 10,5 millones.
El presupuesto para los servicios hospitalarios y de atención
primaria representó 7,8% del presupuesto nacional y osciló entre
6,6% y 7,5% entre 1999 y 2004. El presupuesto para la gestión
de desechos sólidos aumentó de US$ 2,38 millones en 1997 a
US$ 3,42 millones en 2003. El gasto total en atención de salud
como porcentaje del PIB se mantuvo en 2,4% en 1999 y aumentó
a 3,1% en 2004. El gasto total per cápita en salud se estimó en
US$ 1.050 en 2004, cifra que representa un aumento en relación
con la de US$ 760 registrada en 1999.
Las inversiones de capital en salud entre 2004 y 2005 han incluido la construcción del anexo del Hospital Peebles, pistas de
aterrizaje de helicópteros para evacuación médica de emergencia
y un nuevo incinerador municipal en Tórtola. Un sistema de seguro social de afiliación obligatoria cubrió a todos los empleados
remunerados y tanto ellos como los empleadores contribuyeron
por partes iguales al pago de las primas; algunas personas reciben cobertura total del Estado. Se exige que los trabajadores autónomos participen en el plan. Las prestaciones del sistema de
seguro social incluyen atención de maternidad, lesiones ocupacionales, desempleo, pensión de vejez, enfermedad y beneficios a
sobrevivientes, así como una pequeña aportación para gastos de
funerales.
Cooperación técnica y financiera en salud
El Ministerio de Salud y Desarrollo Social se beneficia actualmente de la asistencia técnica proporcionada por varias instituciones de salud, regionales e internacionales, incluso la OPS, que
proporciona acceso a los recursos técnicos de la Organización
Mundial de la Salud y maneja el Fondo Rotatorio para la Compra
de Vacunas del Programa Ampliado de Inmunización.El Centro de
Epidemiología del Caribe presta apoyo en epidemiología y laboratorio médico. El Consejo de Investigación en Salud del Caribe promueve la investigación sobre enfermedades y los aspectos de salud
de importancia para el país mediante el desarrollo de la capacidad
nacional para conducir el sistema de salud y los servicios de investigación esenciales. El Instituto de Salud Ambiental del Caribe
presta asistencia técnica en el campo de salud ambiental. El Consejo Médico y Dental de las Islas Vírgenes Británicas participa en
reuniones de la Asociación Caribeña de Consejos Médicos
(CAMC). La CAMC fue establecida por CARICOM para ayudar a
garantizar la calidad de los servicios prestados por los médicos en
ejercicio en el Caribe después de que las facultades de medicina de
la Universidad de las Indias Occidentales dejaron de ser acreditadas por el Consejo Médico General del Reino Unido. El Laboratorio Regional del Caribe para el Análisis de Medicamentos ofrece
análisis de la calidad de los productos farmacéuticos en el territorio.El Servicio de Adquisiciones Farmacéuticas de la Organización
de Estados del Caribe Oriental suministra medicamentos al terri-
501
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
torio con un ahorro considerable logrado por la compra conjunta
de productos farmacéuticos para nueve países del Caribe Oriental.
Bibliografía
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British Virgin Islands, Health Services Authority, Community
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Caribbean Epidemiology Centre, Caribbean Drug Information
Network (CARIDIN). National Secondary School Survey. The
British Virgin Islands 2002. Integrated Risk Behaviour: Drug
Consumption and Sexual Behaviour. 2002.
JAMAICA
Saint
Hanover James
Trelawny
We
st
mo
rela
Cl
25
en
Saint Kingston
Saint
n Catherine ^
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0
Saint
Mary
Portland
ar
Saint
Elizabeth
nd
Saint Ann
50 km
Saint Andrew
Kingston
J
amaica, con una superficie de 11.424 km2, es la isla de habla inglesa más grande del mar
Caribe. Se encuentra a 150 km al sur de Cuba y a 160 km al oeste de Haití. El país está dividido en 14 condados. La ciudad más grande es Kingston, capital del país, en la costa
sudeste. Otros centros urbanos importantes son Spanish Town, Portmore y Montego Bay. En 2005,
la población estimada era de 2.651.000 habitantes.
CONTEXTO GENERAL Y DETERMINANTES
DE LA SALUD
Determinantes sociales, políticos y económicos
Desde su independencia de Gran Bretaña en 1962, Jamaica es
una democracia constitucional estable en la Comunidad de Naciones. La forma de gobierno es un sistema parlamentario basado en el modelo de Westminster/Whitehall y en una legislatura
bicameral. El Gabinete de Ministros constituye la rama ejecutiva
del gobierno y está encabezado por el Primer Ministro.
Durante 2005, la economía jamaiquina alcanzó su séptimo
año consecutivo de crecimiento real del PIB (1,4%) (1). Dicha
economía depende en gran medida de los servicios (71% del
PIB) y proviene en su mayoría de las divisas del turismo, las remesas de dinero, la explotación de bauxita y la producción de
alúmina. No obstante, un estudio a cargo del Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente (2) demostró que el desembolso derivado del turismo que permanece en el país después de considerar los impuestos, las ganancias y los salarios que
se pagan fuera de la región y después de comprar los bienes importados, era de 40%. La economía enfrenta serios problemas a
largo plazo: tasas de interés elevadas, el aumento de la competencia extranjera, una tasa de cambio bajo presión, un considerable déficit de la balanza comercial, desempleo a gran escala y una
creciente deuda extranjera. Entre junio de 2001 y septiembre de
2005, la tasa de cambio aumentó de J$ 45,7 = US$ 1 a J$ 62,5 =
US$ 1. El gobierno se enfrentó al difícil desafío de alcanzar cierta
disciplina fiscal para continuar los pagos de la deuda y, simultáneamente, contrarrestar un problema de delincuencia grave y
progresivo, que entorpece el crecimiento económico. Los intentos
del gobierno de controlar el déficit presupuestario fueron desarticulados por el huracán Iván que, en septiembre de 2004, ocasionó daños por un total de US$ 599 millones (3); en tanto que en
2005, pese a los huracanes Dennis y Emily, que causaron daños a
los activos productivos y a la infraestructura por un total aproximado de US$ 96,9 millones (1), se alcanzó un crecimiento real
del PIB del 1,4%. La tormenta tropical Wilma en 2005 causó
daños adicionales a la agricultura, la silvicultura y la pesca por
un total de US$ 7,3 millones.
De acuerdo con la Encuesta sobre las Condiciones de Vida que
realizó el Instituto de Planificación de Jamaica (4) en 2003, la tasa
de pobreza se mantuvo en 19,1%. La encuesta determinó que la
línea de pobreza era J$ 63.717,17 por año para un individuo y
J$ 240.816,57 por año para una familia de cinco. La incidencia
por región reveló niveles elevados de pobreza en las zonas rurales (24,2%), mientras que otras ciudades tuvieron el segundo
nivel más alto, de 15,8%, seguidas por el área metropolitana de
Kingston con un 9,5%. Según el informe de 2004 sobre los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) que preparó el Instituto de
Planificación de Jamaica (5), la mitad de los pobres del país eran
niños menores de 18 años y el 10% eran adultos. Dos tercios de
todos los hogares encabezados por mujeres vivían en o por debajo de la línea de pobreza. A pesar de las tasas más bajas de pobreza en los centros urbanos, en algunas áreas dentro de las ciudades, la pobreza fue extrema.
La tasa de empleo de 2005 fue del 63,9%, con una tasa de participación de hombres del 72,9% y una tasa de participación de
mujeres del 55,4%. La tasa promedio de desempleo para ese año
fue del 11,7%, un porcentaje inferior en comparación con el
15,5% de 2000. La desagregación por género mostró que la tasa
de desempleo de las mujeres (15,8%) seguía siendo más de dos
veces la tasa de los hombres (7,6%) (1, 6).
En 2005, la tasa de alfabetización para la población de 15 años
en adelante se mantuvo en 88,7% (85% para los hombres y 92,3%
para las mujeres). Antes del comienzo de la última década, Jamaica logró el acceso universal a la educación primaria (ODM 2).
La tasa bruta de matriculación en las escuelas primarias públicas
para el período 2004–2005 fue del 96%, con una tasa de asistencia total estimada del 75,8% (1). La matriculación de estudiantes
en las escuelas secundarias públicas para el mismo ciclo lectivo
fue del 86,2%. Los hombres mostraron niveles de logro educativo significativamente inferiores a las mujeres, y esta brecha se
amplía en el nivel terciario (7). La mayor cantidad de logros educativos de las mujeres se traduce en un número más elevado de
505
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
mujeres calificadas y con mejores perspectivas para aprovechar
las oportunidades económicas (8). Pese a las tasas de desempleo
más elevadas entre las mujeres respecto de la población en general, el número de mujeres en el Parlamento aumentó un 50%
entre 1990 y 2004. En 2006, tres de los 14 Ministros del Gabinete
eran mujeres, incluida la Primera Ministra.
La proximidad geográfica de Jamaica a América del Norte y
América del Sur ubica a la isla en una posición estratégica en relación con el tráfico internacional de la droga y la actividad económica clandestina basada en el comercio de mercancías ilegales
(9). En 2004, el 45,4% de las 4.240 deportaciones que se hicieron
a la isla (en su mayoría de Estados Unidos, Gran Bretaña y Canadá) se debieron a delitos relacionados con drogas. La mitad de
las personas deportadas tenían entre 16 y 25 años (6). El número
de deportados aumentó en forma constante de 2.529 en 2001 a
4.240 en 2004. Las mujeres son desproporcionadamente utilizadas como mensajeras de drogas y muchas terminan encarceladas
en Jamaica o el extranjero.
La violencia alcanzó proporciones epidémicas, con una tasa de
homicidio de 63 por 100.000 personas en 2005, en comparación
con la tasa de 39,8 de 2002. El incremento afectó a todos los grupos de edad. La tasa de homicidio para los hombres fue aproximadamente ocho veces la registrada para las mujeres y, en 2002,
el homicidio fue la principal causa de muerte para los hombres.
Conforme al Libro Verde del Ministerio de Trabajo y Seguridad
Social (revisado en 2006) (10), la alta incidencia de homicidios y
de casos de violencia se atribuye principalmente a la violencia
doméstica, los conflictos relacionados con drogas y pandillas, las
represalias y los linchamientos, el tribalismo político y una fisura
del orden social.
En 2004, como consecuencia de la agitación política en Haití,
muchos haitianos llegaron en bote a Jamaica en sucesivas olas,
sumon do un total de 881 personas para 2005.
En 2004, el 68,2% de la población tenía acceso a agua segura
transportada a través de las tuberías de las instalaciones y el 9,5%
a agua segura proveniente de fuentes de agua (el 29,6% de este último grupo debía caminar una distancia de 460 metros). El 22,3%
restante de la población obtenía agua de pozos, ríos o camiones
cisterna (el 36,1% debía caminar una distancia superior a 460
metros). Con relación al saneamiento, el 21,9% de los hogares jamaiquinos tenía sanitarios con conexión cloacal, el 41,9% tenía
sanitarios sin conexión cloacal y el 36,1% usaba letrinas (11).
Demografía, mortalidad y morbilidad
En 2005, los hombres representaban el 49,3% de la población
total estimada de 2.651.000 habitantes y las mujeres el 50,7%. El
último censo del país (2001) (12) determinó que el 52,0% de la
población era urbana, lo que implica un aumento del 2% respecto
del censo anterior (1991). La isla se halla en una etapa avanzada
de transición demográfica, según lo refleja la disminución en el
grupo de 0 a 14 años y el aumento de la población en edad de tra-
506
FIGURA 1. Estructura de la población por edad y sexo,
Jamaica, 1990 y 2005.
1990
80+
75–79
70–74
65–69
60–64
55–59
50–54
45–49
40–44
35–39
30–34
25–29
20–24
15–19
10–14
5–9
0–4
14 12 10
8
6
4
2
0
0
2
4
6
8
10
12
14
4
6
8
10
12
14
Proporción
Hombres
Mujeres
2005
80+
75–79
70–74
65–69
60–64
55–59
50–54
45–49
40–44
35–39
30–34
25–29
20–24
15–19
10–14
5–9
0–4
14 12 10
8
6
4
2
0
0
Proporción
Hombres
2
Mujeres
bajar (de 15 a 64 años) y en el grupo de adultos dependientes (65
años en adelante). La figura 1 muestra la distribución de la población del país por edad y por sexo para 1990 y 2005.
Los altos niveles de emigración (17.900 en 2004) siguen ejerciendo un impacto sobre la vida familiar, según lo evidencia el fenómeno de los “barrel children” o niños de encomienda (niños
que son abandonados por sus padres para que se críen a sí mismos o para que los críen familiares); sobre el mercado laboral, a
JAMAICA
través del llamado “éxodo intelectual” o emigración de adultos
cultos, calificados y con ingresos elevados; sobre las remesas de
dinero, un factor importante que contribuye con las ganancias de
divisas, y sobre la población y la estructura, a través de tasas
netas bajas de aumento de la población. La razón de dependencia por la edad disminuyó del 82,8% en 1982 al 73,9% en 1991,
luego al 73,1% en 2001 y al 61,5% en 2004 (13); se proyecta una
disminución sostenida para los años venideros (6). El envejecimiento de la población jamaiquina tiene repercusiones en la prevalencia y tratamiento de las enfermedades crónicas y en la utilización de los servicios de atención de salud.
Según la Encuesta Económica y Social de 2005 (1), la esperanza de vida al nacer era de 73,3 años, y la brecha entre hombres
y mujeres era de 4,1 años (70,9 para los hombres y 75,0 para las
mujeres). Las tasas totales de fecundidad disminuyeron de 2,8 en
1997 a 2,5 en 2002, y las tasas de natalidad bruta disminuyeron
de 20,6 por 1.000 habitantes en 2001 a 17,6 en 2004. Estas últimas mostraron una fluctuación moderada de 6,2 por 1.000 habitantes en 2001 a 6,0 en 2004, y la emigración neta registrada se
mantuvo elevada en 17.900 en 2004. La tasa anual de crecimiento
poblacional fue del 0,6% en 2001 y el 0,5% en 2005.
Las tasas de mortalidad, que se calculan a partir de los Informes de estadística vital del Departamento del Registrador General, tienen una utilidad y una interpretación limitadas debido a
dificultades asociadas con el proceso de registro. Un estudio realizado (14) demostró que el 89% de las defunciones registradas
en 1998 ocurrieron en ese año, el 4% ocurrieron el año anterior
y el 6% dos o más años antes de su registro. En 1998, solo se registraron el 49% de las muertes fetales y el 64% de las muertes
infantiles, comparado con el 96% de las muertes de adultos de 60
años o más. Además, el 38% de las muertes por causas externas
no se registraron. Los datos de la policía de Jamaica respecto de
los asaltos y los accidentes de tráfico y los datos de la Unidad de
Vigilancia Nacional del Ministerio de Salud respecto de la enfermedad del VIH fueron sustituidos por los registros del Registradar General a los efectos de establecer las principales causas de
muerte (Cuadro 1).
Cuando los datos se analizan por género, se advierte una serie
de diferencias. Las neoplasias malignas, en conjunto, son la principal causa de muerte para hombres y mujeres, y la tasa de los
hombres es 1,4 veces más alta que la de las mujeres. Cuando se las
divide por tipo de cáncer, el orden de las 10 causas de muerte
cambia significativamente, al aparecer el cáncer de próstata para
los hombres, con un aumento de 29,3 por 100.000 habitantes en
1999 a 40,5 en 2002, y el cáncer de mama y de cuello uterino para
las mujeres; en el caso de este último, debido a esfuerzos insuficientes de tamizaje. Las enfermedades cerebrovasculares ocupan
el primer puesto como causa de muerte entre las mujeres y el segundo entre los hombres. La tasa de defunción por diabetes mellitus es 1,6 veces más alta para las mujeres que para los hombres.
Los hombres tienen un riesgo mucho más elevado de morir como
resultado de un homicidio o un accidente de tráfico que las mu-
CUADRO 1. Diez causas principales de muerte, Jamaica,
2002.
Causa
Neoplasias malignas
Enfermedades
cerebrovasculares
Cardiopatías
Diabetes mellitus
Asalto (homicidio)a
Enfermedad del VIHb
Hipertensión
Infecciones respiratorias
agudas
Enfermedades crónicas de
las vías respiratorias bajas
Accidentes de tráfico
Cantidad
total
Razón
por 100.000
habitantes
2.686
102,3
1.905
1.774
1.477
1.045
989
784
72,6
67,6
56,3
39,8
37,7
29,9
479
18,2
437
408
16,6
15,5
aDatos
de la policía de Jamaica sustituidos por los registros del RGD.
de la Unidad Nacional de Vigilancia del Ministerio de Salud sustituidos por los registros del RGD.
Fuente: Perfiles epidemiológicos de afecciones y enfermedades seleccionadas 2003 y 2005 del Ministerio de Salud. Informe de estadística vital 2002,
Departamento del Registrador General.
bDatos
jeres. La tasa de homicidio para los hombres fue aproximadamente ocho veces la registrada para las mujeres, siendo el homicidio la principal causa de muerte para los hombres. Murieron
tres veces y media más hombres que mujeres como resultado de
accidentes de tráfico.
Las enfermedades crónicas no transmisibles representaron la
mitad del total anual de defunciones informadas. Según el Informe de la Encuesta sobre Estilos de Vida de Jamaica de 2000
(15), los factores principales de riesgo, basados en una muestra
de 2.013 personas de 15 a 74 años, fueron sedentarismo en un
42% de la población de 40 años o más, hipertensión en un 20%,
sobrepeso y obesidad en un 30% de los hombres y un 60% de las
mujeres y diabetes en un 8% de la población entre 15 y 74 años.
La epidemia de VIH/sida en Jamaica se clasifica como una epidemia generalizada con una tasa de prevalencia en adultos de
1,5% y una proporción hombres-mujeres de 1,3:1. Entre 1999
y 2002, la tasa de defunción por VIH para las mujeres se duplicó
—pasó de 15,8 por 100.000 habitantes a 30,7— , y para los hombres aumentó de 26,9 por 100.000 habitantes a 44,9. Los factores
principales de riesgo que potencian la epidemia son las relaciones sexuales sin protección, la superposición de varias parejas sexuales, antecedentes de infecciones de transmisión sexual, las relaciones con trabajadores sexuales, las relaciones entre hombres,
y el uso de cocaína y crack (16).
La epidemia representa una amenaza seria para el sector productivo, ya que la mayoría de los casos de VIH/sida se presentan
entre los grupos en edad laboral y reproductiva.
507
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
SALUD DE LOS GRUPOS DE POBLACIÓN
Salud de los niños menores de 5 años
En 2002, la tasa de mortalidad infantil se calculó en 19,9 por
1.000 nacidos vivos; esta tasa se mantuvo constante durante 2004
y fue aproximadamente de 4 defunciones por 1.000 nacidos vivos
menor que en 2000 (17).
Según investigaciones realizadas (17), la tasa de mortalidad
neonatal fue de 15,3 por 1.000 nacidos vivos y la tasa de mortalidad postneonatal de 4,6 por 1.000 nacidos vivos. En 2005, las
tasas de mortalidad perinatal no mostraron cambios significativos y se mantuvieron en 31,2 por 1.000 nacimientos (nacidos
vivos + mortinatos). En 2004, la tasa de mortalidad neonatal
temprana fue de 10,9 por 1.000 nacidos vivos y la tasa de mortalidad fetal, 16,8 por 1.000 nacimientos. Ambas tasas mostraron una pequeña variación durante el período sujeto a revisión
(Cuadro 2).
La mortalidad infantil por ciertas afecciones originadas en el
período perinatal fueron la principal causa por un margen significativo (Cuadro 3). En 2004, la tasa de nacidos con bajo peso
(< 2.500 g) se mantuvo en 10%, porcentaje que no se modificó
durante el período sujeto a revisión (18). Del número total de nacimientos en 2004, el 98,2% tuvo lugar en hospitales. El número
de madres que amamantan en forma exclusiva a sus hijos a las
6 semanas de vida disminuyó de más del 60% en 2001 al 45% en
2004.
En 2002,la enfermedad del VIH fue la principal causa de muerte
en el grupo de 1 a 4 años de edad (Cuadro 4). Sin embargo, desde
2000, ocurrieron menos muertes pediátricas por esta causa, con
una disminución de 81 a 61 casos por año en 2004. Esto se debe
a las mejoras implementadas en el cuidado y el tratamiento de
los niños infectados por el VIH y a una disminución en los casos
de transmisión de madre a hijo.
La tasa de mortalidad por gastroenteritis en el grupo de menores de 5 años se mantuvo baja (< 1%),pero sigue siendo una causa
importante de morbilidad. Las enfermedades de las vías respira-
CUADRO 2. Tasas de mortalidad fetal, neonatal y perinatal,
Jamaica, 2000–2004.
Año
Tasa de
mortalidad
perinatal
por 1.000 partos
Tasa de
mortalidad
neonatal temprana
por 1.000 nacidos vivos
Tasa de
mortalidad
fetal por 1.000
nacidos vivos
2000
2001
2002
2003
2004
29,7
31,0
31,1
29,5
27,4
11,5
12,4
12,5
11,7
10,9
18,4
18,8
18,9
18,0
16,8
Fuente: Ministerio de Salud.
508
torias son la principal causa en el diagnóstico de alta hospitalaria
para este grupo de edad, seguidas de las lesiones y las enfermedades parasitarias e infecciosas. Las visitas de pacientes ambulatorios a unidades hospitalarias de AyE (accidentes y emergencias)
por casos de asma dentro de este grupo de edad representan aproximadamente el 60% de todas las visitas por asma a AyE. El grupo
de niños de 5 años o menos representó la mayoría de los casos de
quemaduras y envenenamiento que se presentaron en los unidades de AyE de los hospitales. La tasa de desnutrición en niños menores de 3 años no cambió y permanece aproximadamente en un
3,4%, con casos de desnutrición severa debajo del 1%. De acuerdo
con los informes del Ministerio de Salud, la tasa de obesidad entre
los niños del mismo grupo etario es del 6,7% (19).
Salud de los niños de 5 a 9 años
En 2004, las lesiones y las enfermedades del tracto respiratorio, incluida el asma, fueron las principales afecciones en este
grupo de edad. Cada año, se siguen informando nuevos casos de
fiebre reumática: en 2005 se informaron 112 casos, 4 de los cuales fueron casos confirmados. El registro de casos para esta enfermedad ascendió a 822 personas en 2004 (18). Los informes
completos no están disponibles, pero la cobertura para la profilaxis secundaria de la fiebre reumática permanece aproximadamente en 57%. Esto representa un problema, puesto que el número de pacientes que sufren cardiopatías reumáticas no
disminuye. En 2003, un total estimado de 120 niños o más menores de 18 años perdieron uno o ambos padres a causa del sida.
El número de casos de abuso infantil en el grupo de 0 a 18 años
informados a la policía aumentó de 346 en 2001 a 459 en 2004. La
mayoría de ellos (90%) implicó abuso sexual y afectó principalmente a las mujeres.
CUADRO 3. Cinco causas principales de muerte infantil,
Jamaica, 2002.
Grupo de enfermedades
Ciertas afecciones originadas
en el período perinatal
Malformaciones congénitas,
deformaciones y anomalías
cromosómicas
Enfermedad del VIHa
Infecciones respiratorias agudas
Neoplasias malignas
Cantidad
total
Tasa
por 100.000
habitantes
335
73,8
51
20
4
3
11,2
4,4
0,9
0,7
aDatos de la Unidad Nacional de Vigilancia del Ministerio de Salud sustituidos por los registros del RGD.
Fuente: Perfiles epidemiológicos 2003 y 2005 del Ministerio de Salud. Informe de estadística vital, Departamento del Registrador General.
JAMAICA
CUADRO 4. Cinco causas principales de muerte en niños
de 1 a 4 años, Jamaica, 2002.
Grupo de enfermedades
Enfermedad del VIH
Malformaciones congénitas,
deformaciones y anomalías
cromosómicas
Accidentes de tráfico terrestre
Neoplasias malignas
Infecciones respiratorias agudas
Cantidad
total
Tasa
por 100.000
habitantes
47
22
35
12
12
10
16,4
5,6
5,6
4,7
Fuente: Perfiles epidemiológicos 2003 y 2005 del Ministerio de Salud del
Departamento del Registrador General, la Unidad de Vigilancia Nacional y la
policía de Jamaica.
Salud de los adolescentes (10–14 años y 15–19 años)
Uno de cada cinco jamaiquinos es adolescente. En general,
este grupo etario goza de buena salud, con una tasa de mortalidad de solo el 2% en 2003. Los problemas de salud, la discapacidad y la muerte entre los adolescentes normalmente están relacionados con comportamientos de alto riesgo. Las lesiones
intencionales y no intencionales y las afecciones de la salud reproductiva (incluida la enfermedad del VIH) entre adolescentes
son frecuentes y se encuentran entre las causas principales de defunción en este grupo de edad (Cuadro 5).
Durante las últimas décadas, la tasa total de fecundidad disminuyó, llegando a 2,5 niños por mujer en 2002 (20). Mientras
que en 2002 las tasas de natalidad disminuyeron y las tasas de
fecundidad de las adolescentes llegaron a 79 nacidos vivos por
1.000 mujeres de entre 15 y 19 años, en la actualidad, el porcentaje de embarazos adolescentes se mantiene en 20%. Una de
cada cuatro adolescentes de entre 15 y 19 años es sexualmente
activa y el 12% de la población femenina en ese rango de edad
tuvo dos o tres embarazos. El doce por ciento de las adolescentes de entre 15 y 19 años que son sexualmente activas informan
haber estado embarazadas. De esos embarazos, el 30% no terminó con el nacimiento de un niño vivo (21). Un estudio que se
realizó en 2002, financiado por el Fondo de Población de las Naciones Unidas (FNUPA) y el Fondo de las Naciones Unidas para
la Infancia (UNICEF), señaló que los adolescentes jamaiquinos
tienen acceso al aborto, a pesar de su carácter ilegal (22). En
2005, el FNUPA y la Unión Europea llevaron a cabo un estudio a
solicitud sobre la anticoncepción de emergencia entre las mujeres de 15 a 30 años (n = 1.524) que mostró que el grupo de entre
15 y 19 años es el que con mayor frecuencia tiene acceso al
aborto. La incidencia del aborto en este grupo etario fue 21 por
100 embarazos. Solo el 40% de las personas encuestadas señaló
que conocía el método de Anticoncepción Oral de Emergencia
(AOE), que se introdujo en 2003 como un medicamento de venta
CUADRO 5. Cinco causas principales de muerte en adolescentes de 10 a 19 años, Jamaica, 1999–2002.
Grupo de enfermedades
Asalto (homicidio)
Lesiones no intencionales
(accidentes de tráfico)
Enfermedad del VIH
Neoplasias malignas
Cardiopatías
Cantidad
total
Tasa
por 100.000
habitantes
108
20,4
55
18
29
13
10,4
3,4
5,5
2,5
Fuente: Perfiles epidemiológicos 2005 del Ministerio de Salud del Departamento del Registrador General, la Unidad de Vigilancia Nacional y la policía de Jamaica.
sin receta. El acceso a la AOE se obtenía principalmente a través
de las farmacias locales. La Encuesta sobre Salud Reproductiva
en Jamaica correspondiente al período 2002–2003 (20) indicó
que los condones fueron el método de anticoncepción más
usado por los adolescentes de entre 15 y 19 años. El uso de un
método anticonceptivo en la primera relación sexual dentro este
grupo etario fue del 76% para las mujeres y el 44,9% para los
hombres. Generalmente estos anticonceptivos se consiguieron
en tiendas o supermercados y en farmacias en segundo lugar,
según los encuestados. En 2004, el 20% del total de las personas
que asistieron a una clínica de atención postnatal y aceptaron un
método de planificación familiar fueron adolescentes. La edad
promedio de iniciación sexual fue 15,8 años para las mujeres y
13,5 para los hombres. En la misma encuesta que se realizó en
2002, el 20% de las mujeres de entre 15 y 19 años informaron
haber sido forzadas a tener relaciones sexuales, comparado con
el 25,9% en 1997. En 2004, las mujeres de entre 10 y 19 años tenían un riesgo dos veces y medio mayor de estar infectadas con
el VIH que los hombres del mismo grupo etario. Es posible que
esta diferencia esté asociada a factores sociales que impliquen
relaciones sexuales entre niñas y hombres mayores infectados
por VIH. Conforme al Informe de la Encuesta sobre Estilos de
Vida de Jamaica de 2000 (15), el 11,6% de los adolescentes informó haber sido sometido a abusos físicos y el 2,7% informó
haber estado involucrado en una pelea con un arma. Los adolescentes representaron el 26% del total de personas lesionadas a
raíz de actos de violencia que fueron tratadas en los departamentos de AyE de todos los hospitales.
Salud de los adultos (20–59 años)
Las visitas para curaciones, planificación familiar, atención de
las infecciones de transmisión sexual, odontología, emergencias
y servicios ambulatorios, con una proporción hombres-mujeres
de aproximadamente 1:2,3 para estas visitas, permitieron una
509
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
supervisión más estrecha y el diagnóstico temprano de afecciones médicas en las mujeres. En 2004, los hombres representaron
el 32,9% de las visitas por servicios de atención curativa primaria y el 7,7% de las visitas por servicios de planificación familiar.
Las afecciones de la salud reproductiva son la principal causa de
contacto de las mujeres con todos los niveles del sistema de
salud. Otros problemas importantes de salud incluyen las infecciones de transmisión sexual, la diabetes, la hipertensión y el
cáncer. La salud reproductiva de las mujeres está controlada a
través de una red de clínicas pre y postnatales. En 2004, de
acuerdo con los informes del Ministerio de Salud, el 58,9% de las
mujeres embarazadas realizaron un promedio de 4,4 visitas por
embarazo a clínicas prenatales en centros de salud gubernamentales (en comparación con el 67% de las mujeres que en promedio realizaron 4,3 visitas por embarazo en 2000). Como procedimiento de rutina, las mujeres embarazadas son sometidas a
pruebas para la detección de anemia, enfermedad drepanocítica,
sífilis y VIH. En 2005, las pruebas en pacientes prenatales se
mantuvieron en 80,2% para la sífilis y aproximadamente en 90%
para el VIH. La tasa de seropositivos para la sífilis fue del 1,3% y
para el VIH del 1,5%. No obstante, la posibilidad de realizar los
exámenes y la disponibilidad de los resultados sigue siendo un
problema, por lo que la tasa de tratamiento de los casos de resultado positivo fue baja (46,8% para la sífilis y aproximadamente
57% para el VIH). En 2004, se presentaron 12 casos de sífilis congénita informados a través del sistema de vigilancia activa de los
hospitales. Las pruebas que se realizaron en el 80,9% de las mujeres embarazadas revelaron cierto nivel de anemia (Hb < 10
g/dL), similar al nivel de 2001. Las visitas de las madres a las clínicas postnatales representaron una cobertura del 69,7% de los
nacimientos estimados en 2005, una leve disminución en comparación con el año 2000 (73%). De todas las personas que asistieron a las clínicas postnatales, el 71,1% se reclutó como personas
que aceptaron la planificación familiar. El cincuenta y tres por
ciento de las mujeres de entre 15 y 44 años que fueron entrevistadas en la Encuesta sobre Salud Reproductiva en Jamaica para el
período de 2002 a 2003 (20) usaron efectivamente un método anticonceptivo. Los condones y la píldora anticonceptiva mantuvieron su posición como los dos métodos más usados, en 33,6% y
24,5% respectivamente. Si bien el 98,2% de los bebés nacen en
hospitales, la escasez de parteras capacitadas afectó la calidad de
los partos de las mujeres. Las tasas de cesáreas se mantuvieron
constantes en aproximadamente el 14%. En los últimos años, la
razón de mortalidad materna no sufrió cambios y se mantuvo en
94,8 por 100.000 nacidos vivos para el período de 2001 a 2003
(17). Las defunciones por mala praxis del obstetra, aún responsable de muchas de las muertes, están disminuyendo; en tanto
que las causas indirectas están aumentando. La hipertensión gestacional fue la principal causa obstétrica directa y constante de
muerte materna, en tanto que el VIH/sida fue la principal causa
obstétrica indirecta de mortalidad. La creciente contribución de
las causas indirectas, como VIH/sida, cardiopatías, enfermedad
510
drepanocítica, diabetes mellitus y asma, sugieren la necesidad de
pautas clínicas y la optimización de la colaboración con los equipos médicos a fin de proporcionar una atención focalizada a las
embarazadas con afecciones crónicas (17).
La violencia también fue causa de una serie de defunciones
maternas accidentales en los últimos años.
Desde el desarrollo de comités regionales en el año 2002, la vigilancia de la mortalidad materna mejoró y, como resultado, en el
año 2005 se investigaron 47 casos de defunción materna. Esta
medida se tomó como alternativa para mejorar las intervenciones preventivas y los tratamientos y para evaluar los resultados;
al mismo tiempo, aporta datos para el desarrollo de futuros programas y políticas.
En 2005, se introdujeron las fotografías en todos los hospitales
donde se asistían partos. La Encuesta sobre Salud Reproductiva
en Jamaica para el período de 2002 a 2003 (20) mostró que el
59% de las mujeres se habían realizado al menos una prueba de
Papanicolaou en su vida, comparado con el 50% en 1997. La encuesta (20) también indicó que el 20% de las mujeres de la muestra habían sido abusadas sexualmente en algún momento de su
vida, al ser forzadas a tener relaciones sexuales. No se encontraron diferencias entres los distintos grupos etarios o las diferentes
ubicaciones geográficas y, en la mayoría de los casos, el autor del
delito era una persona conocida.
En Jamaica, el VIH y las ITS son la segunda causa principal de
muerte para hombres y mujeres de entre 30 y 34 años. El aumento de la tasa de infección por VIH es más constante entre las
mujeres que entre los hombres. Uno de cada cuatro hombres y
una de cada diez mujeres informaron haber tenido una enfermedad de transmisión sexual, y uno de cada dos hombres y dos de
cada diez mujeres informaron haber tenido más de un compañero sexual en 2003. Además, una de cada dos personas informó
no haber usado un condón en su última relación sexual (15).
Salud de los adultos mayores (60 años y más)
En 2002, las neoplasias malignas fueron la principal causa
de muerte en este grupo de edad, seguidas de las enfermedades
del sistema circulatorio, las cardiopatías, la diabetes mellitus y la
hipertensión. Las enfermedades transmisibles, incluido el VIH/
sida, se ubican en el sexto lugar de las causas principales de
muerte, lo que señala la importancia creciente del VIH/sida entre
la población adulta como un problema de salud pública. Las
principales causas de discapacidad son la artritis y la deficiencia
visual. Los problemas de salud mental asociados con la soledad y
el aislamiento social requieren atención especial para el desarrollo de diversas perspectivas de política social en pos de un envejecimiento saludable. Según informó el Centro Colaborador para
las Personas de Edad de la Organización Mundial de la Salud
(OMS) (23), en el período de 2003 a 2004, en Jamaica había
263.000 personas (10%) de más de 60 años. Se espera que esta
cifra se duplique en las próximas dos décadas.
JAMAICA
Existe una feminización del envejecimiento, con un mayor número de mujeres ancianas frágiles que de hombres. La mayor
parte de la población de 60 años en adelante está a cargo de sus
familias (65%) y el resto se mantiene a partir de salarios autogenerados y otros medios económicos. Los niveles de cobertura
de una pensión son bajos y así también los niveles de cobertura de
un seguro, en tanto que los costos son elevados.
Salud de la familia
De los 744.700 hogares que se identificaron en el censo de
2001 (12), el 59% estaba encabezado por hombres y el 41% por
mujeres. El 62% de los hogares encabezados por hombres involucraban uniones matrimoniales o concubinatos y solo el 27% de
los hogares encabezados por mujeres correspondía a esta categoría. Las mujeres también representaron la mayor proporción de
hogares de numerosos integrantes.
Salud de las personas con discapacidad
En el censo de 2001 (12), el 6,2% de las personas informó
tener una discapacidad. El 44,4% de este grupo declaró tener actividades limitadas. Las cinco discapacidades principales que se
reportaron fueron: deficiencia visual solamente (31%), discapacidad física (20%), deficiencia auditiva solamente (9,8%), enfermedad mental (9%) y discapacidades varias (6,3%). De las
444.400 personas (17%) que informaron una enfermedad crónica, el 15% indicó que también tenía una discapacidad que limitaba sus actividades.
CONDICIONES Y PROBLEMAS DE SALUD
ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
Enfermedades transmitidas por vectores
La vigilancia de mosquitos sigue siendo una iniciativa importante del control de las especies Culex, Aedes aegypti y Anopheles. Todos los casos de malaria en el período de revisión provinieron del extranjero. En 2004, se confirmaron 141 casos, y en
2005, 79. La mayoría de ellos estaban vinculados con el desplazamiento de la población haitiana que comenzó su arribo a Jamaica en 2004. A los fines de interrumpir la posible transmisión
de malaria y filariosis, se idearon intervenciones especiales
para el control de vectores. Se presentaron 27 casos de dengue.
El último brote de dengue se produjo en 2002, con 102 casos
confirmados. El índice nacional de infestación de viviendas por
Aedes permanece por encima del 5% (rango: 6,0% a 45%). Los
índices de 2004 para los dos aeropuertos internacionales del
país, Montego Bay Sangsters y Kingston Norman Manley, fueron
del 4% y el 0,75% respectivamente (24).
Enfermedades inmunoprevenibles
En el período de 2001 a 2005, no se informaron casos de sarampión, poliomielitis, difteria, rubéola ni tétanos neonatal.
En 2005, se presentaron 8 presuntos casos de tos ferina y 13 casos
de tétanos no neonatal.
Los resultados preliminares de una encuesta sobre cobertura
de vacunación que se realizó en 2005 revelaron que el 95% de los
niños entre los 12 y los 23 meses de edad estaban correctamente
inmunizados y del 89% al 90% de los niños de un año de edad estaban vacunados. Para 2005, la cobertura de inmunización al año
de edad mediante antígenos en las poblaciones objetivo corregidas fue: 94,5% para la tuberculosis (TB); 83,6% para la poliomielitis; 87,5% para la difteria, la tos ferina y el tétanos; 88,6%
para Haemophilus influenzae tipo b (Hib); y 87,2% para la hepatitis B. La cobertura de sarampión, paperas y rubéola para el
grupo de 12 a 23 meses es del 84%. Las vacunas contra la hepatitis B y Hib se introdujeron en junio de 2003 como una vacuna
pentavalente (DPT/HepB/Hib) (25). En octubre de 2003, se realizó una evaluación integral del programa de inmunización, junto
con el desarrollo de un plan de cinco años.
En 2004, se confirmaron 304 casos de hepatitis B en laboratorio. Este número aumentó en los últimos años gracias a una recolección mejorada de datos.
Enfermedades infecciosas intestinales
Durante muchas décadas, no se informó ningún caso de cólera en Jamaica. La tifoidea es endémica. En 2005, se confirmaron tres casos de fiebre tifoidea; y en 2004, ocho. En 2003 y 2004,
se presentaron brotes de gastroenteritis; la tasa de casos fatales
se mantuvo en menos del 1%.
Enfermedades crónicas transmisibles
La tasa nacional de incidencia de tuberculosis (TB) en 2004
fue de 4,4 por 100.000 habitantes, similar a la tasa de 4,5 en
2000, pero con un incremento del número de casos en las zonas
urbanas. En 2004, se informaron cuatro casos pediátricos, en
comparación con los 17 de 2001; tres de las cuatro personas
también estaban infectadas por VIH. La comorbilidad TB/VIH
aumentó del 14,2% en 2000 al 40% en 2003, pero disminuyó al
27% en 2004. Comparadas con las zonas rurales, las tasas de
coinfección fueron mayores en las áreas urbanas. El sesenta y
seis por ciento de 117 casos positivos de enfermedades pulmonares se convirtieron en esputo negativo en tres meses. Solo el
44% finalizó el ciclo de tratamiento satisfactoriamente. La tasa
de fatalidad se mantiene elevada en 22 por 100 casos con frotis
de esputo positivo. En 2000, el cumplimiento de la ingesta de
medicamentos se sostuvo en un 85%, pero disminuyó a 55% en
2004. Mediante una evaluación nacional del programa contra
la tuberculosis que realizó la Organización Panamericana de la
Salud (OPS) en mayo de 2005, se concluyó que, a pesar de la baja
tasa de incidencia, la tuberculosis no está controlada, según lo
ponen de manifiesto la elevada incidencia en niños, la elevada
511
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
tasa de coinfección por TB/VIH y la elevada proporción de casos
con frotis de esputo positivo. La ausencia de un tratamiento
breve bajo observación directa (DOTS) sostenido también se
consideró un factor limitativo (26).
En 2005, se confirmaron diez casos nuevos de lepra, a diferencia de los ocho confirmados en 2004. La tasa de prevalencia
fue de 0,05 por 10.000 habitantes. El control de la lepra está totalmente integrado a los servicios de atención primaria de la
salud. En la actualidad, se registran 14 casos activos para quimioterapia, 13 de los cuales son multibacilares, lo que enfatiza el
reservorio infeccioso en la población local.A fines de 2004, se registraron 54 casos para vigilancia (27).
En 2005, 15.917 recién nacidos, o aproximadamente el 30% de
los nacidos vivos, fueron sometidos al examen de detección de la
enfermedad drepanocítica. De estos, 118 casos, o el 0,8%, tenían un patrón electroforético sugestivo de hemoglobinopatía
SS, SC o CC. La Unidad de Enfermedad Drepanocítica de la Universidad de las Indias Occidentales ofrece asesoramiento, educación y controles de mantenimiento de la salud. También funciona
un centro ambulatorio y una sala de atención diurna donde se
tratan las crisis de dolor agudo, las enfermedades febriles agudas
y las anemias agudas. Más del 90% de los pacientes con crisis de
dolor agudo se tratan como pacientes ambulatorios, y este modelo de atención diurna de dolores agudos y agresivos sirvió
como modelo para otros centros de tratamiento de la enfermedad drepanocítica. En otras dos regiones del país se organizaron
consultorios de extensión para las controles de mantenimiento
de la salud. Según los últimos cálculos, la mediana de supervivencia en Jamaica para los pacientes con enfermedad drepanocítica era 53 años (IC 95%: de 49,3 a 57,0) para los hombres y 58,5
años (IC 95%: de 55,1 a 7,5) para las mujeres (28).
Infecciones pulmonares
En 2002, las enfermedades del tracto respiratorio, incluida
el asma, representaron el 17% del total de visitas para curaciones, lo que subraya la importancia de esta afección médica. El
número de visitas por enfermedades del tracto respiratorio aumentó de 79.000 en 1990 a 108.000 en 2002. En 2002, el asma fue
la causante de la mitad de las visitas a los departamentos AyE. En
2000, comenzó a funcionar un consultorio pulmonar semanal en
el hospital pediátrico nacional (Bustamante Children’s Hospital),
que permitió la disminución drástica de la morbilidad por enfermedades del tracto respiratorio y las hospitalizaciones en el
85% de los niños que asistieron al consultorio durante al menos
un año (de 0 a 1 ambulatorias en comparación con 5 a 22 consultas antes de 2000). Se desarrollaron protocolos de asma y se
organizó la capacitación en todos los distritos. La bronquitis, el
enfisema y otras enfermedades pulmonares obstructivas representaron el 11% de los diagnósticos de alta hospitalaria por enfermedades del tracto respiratorio para los hombres y el 6% para
las mujeres.
512
VIH/sida y otras infecciones de transmisión sexual
En 2004, según los informes del Ministerio de Salud, aproximadamente 22.000 adultos en Jamaica tenían VIH. La tasa de
incidencia en 2005 era 505,13 por 1.000.000 habitantes. De los
8.000 niños y adultos que necesitaban tratamiento antirretroviral, solo 1.500, o el 19%, estaban en tratamiento a fines de 2005
(29). A pesar del comienzo de una etapa de meseta en el número
de casos de morbilidad, la introducción de la terapia antirretroviral y otros avances en las estrategias de atención y tratamiento, el
VIH/sida sigue siendo un problema de salud pública cada vez
mayor en Jamaica.
En la isla, abunda el conocimiento sobre el VIH/sida y sus vías
de transmisión (30). No obstante, el 24% de los hombres y el 34%
de las mujeres que tienen relaciones sexuales con compañeros
ocasionales no usan condones (31). El Ministerio de Salud calcula que el 65% de las personas infectadas por VIH en Jamaica
desconoce su estado. En 2003, el Ministerio de Salud destinó lugares para asesoramiento y pruebas voluntarias (APV) en todos
los centros de salud y todas las clínicas prenatales más importantes. En 2006, aproximadamente el 90% de las personas que
asistieron a clínicas prenatales y más del 50% de las personas que
asistieron a clínicas para el tratamiento de las infecciones de
transmisión sexual (ITS) recibieron servicios de APV (32).
Un cálculo que realizó el Ministerio de Salud de Jamaica en el
año 2002 indicó que el 19,4% de todos los casos de VIH/sida estaban vinculados con el trabajo sexual. En 2005, se realizó una encuesta sobre la vigilancia del comportamiento relacionada con el
VIH y las trabajadoras sexuales que reveló importantes diferencias entre las trabajadoras sexuales VIH positivas y las trabajadoras sexuales VIH negativas. Por lo general, las trabajadoras sexuales VIH positivas eran mayores que las trabajadoras sexuales VIH
negativas, tenían menos años de estudios, ganaban mucho menos
dinero por cliente y probablemente trabajaban en la calle. Además, las trabajadoras sexuales VIH positivas informaron haber tenido clientes pagadores significativamente más regulares en los
últimos siete días antes de la encuesta e informaron un uso significativamente menor de condones en la última relación sexual, en
especial con clientes locales (jamaiquinos).En este grupo,era probable que el doble de personas declarara no haber usado condones en la última relación sexual con un cliente no pagador (33).
La prevalencia de ITS varía en gran medida por edad y por
sexo. Un estudio que se realizó en 2004 sobre conocimiento, actitudes, prácticas y creencias mostró que el 34,3% de los hombres
entre 25 y 49 años informó tener una ITS, comparado con el
15,0% de las mujeres en el mismo grupo de edad. En el grupo de
15 a 24 años, la cifra fue 9,8% para los hombres y 8,2% para las
mujeres (34).
Zoonosis
En 2005, se advirtió un aumento marcado en el número de
casos de leptospirosis informados, debido a las fuertes lluvias
JAMAICA
durante la temporada de huracanes. De los 921 presuntos casos,
se confirmaron 328. La vigilancia de la zoonosis continuó para
las siguientes enfermedades: leptospirosis, brucelosis bovina,
tuberculosis bovina, virus del Nilo Occidental, encefalopatía
espongiforme bovina y salmonella enteritidis.
ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES
Enfermedades nutricionales y del metabolismo
La diabetes mellitus es una causa importante de morbilidad
y mortalidad en Jamaica y representa una carga significativa para
los servicios médicos. En 2002, la duración promedio de hospitalización para los casos de diabetes fue 8,3 días, en comparación
con 6,3 días para todas las afecciones. En el Informe de la Encuesta sobre Estilos de Vida de Jamaica de 2000 (15), se estableció que el 6,3% de los hombres y el 8,2% de las mujeres tenían
diabetes. Con la edad, el aumento fue pronunciado. Según la encuesta, el grado de concienciación sobre la diabetes entre las personas clasificadas como diabéticas fue del 76,3%. Casi la tercera
parte de las personas clasificadas como diabéticas no estaban en
tratamiento, y el 60% de las que informaron estar medicadas no
tenían controlada la enfermedad.
Enfermedades cardiovasculares
La hipertensión y otras enfermedades del sistema circulatorio constituyen una causa importante de morbilidad y mortalidad y generan una carga significativa en los servicios de atención médica. En 2002, las visitas para curaciones de atención
médica primaria por diabetes e hipertensión representaron el
25,9% de todas las visitas para curaciones que se realizaron a
centros públicos de salud, con una proporción hombres-mujeres
de 1:4.
En ese mismo año, las enfermedades del sistema circulatorio
representaron el 7,7% de todos los diagnósticos de alta hospitalaria, en comparación con el 5,9% de la década anterior. Esta fue
la tercera causa principal de morbilidad en los diagnósticos de
alta hospitalaria en 2002 con una proporción hombre-mujer
de 1:1,2. La duración promedio de hospitalización para el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares fue 8,7 días, comparada con el promedio de 6,9 días para todas las enfermedades
en 2002. En ese mismo año, las enfermedades del sistema circulatorio ocuparon el tercer lugar en cuanto a costo de atención
hospitalaria en las cuatro regiones sanitarias del país (35). En el
Informe de la Encuesta sobre Estilos de Vida de Jamaica de 2000
(15) se registró una prevalencia de hipertensión del 19,9% entre
los hombres y el 21,7% entre las mujeres; la prevalencia se incrementó con la edad en las poblaciones rurales y urbanas y en
ambos sexos. De las personas que tienen hipertensión, el 42% estaba en tratamiento y, de este grupo, el 37,7% había logrado disminuir o mantener la presión arterial en 140/90 o menos.
Neoplasias malignas
En 2002, se registraron 3.769 diagnósticos de alta en hospitales públicos (4% de los diagnósticos de alta hospitalaria totales)
por neoplasias malignas con una distribución equitativa entre
sexos. Los tipos de neoplasias en el caso de los hombres, en orden
de frecuencia decreciente, fueron: tráquea, bronquios y pulmones; próstata; leucemia; y linfoma no Hodgkin, lo que representaba el 56% de todos los cánceres. Para las mujeres, el orden era:
mama; cuello uterino; otras neoplasias malignas de los órganos
genitales femeninos; tráquea, bronquios y pulmones; leucemia; y
linfoma no Hodgkin, lo que representaba el 56% de todos los cánceres. El Registro de Cáncer funciona fuera de la UWI y fundamentalmente recolecta datos de la región de Kingston-St.Andrew.
En 2003, se llevó a cabo un estudio (36) que demostró que los
cánceres ginecológicos representaban el 26,8% de todos los tipos
de cánceres entre las mujeres de la región. El cáncer cervical representó el 62% de los cánceres ginecológicos, con una incidencia
de 27,9 por 100.000 mujeres y una tasa de mortalidad del 15,8%.
OTRAS ENFERMEDADES O PROBLEMAS DE SALUD
Desastres naturales
Jamaica es vulnerable a una gran variedad de desastres naturales (huracanes, inundaciones, sequías, aludes y terremotos) y
actualmente se están realizando esfuerzos para reducir dicha vulnerabilidad. El cambio de paradigma de preparación para reducir
el riesgo se está logrando a través de la capacitación de personal a
partir de nuevos conceptos de reducción del riesgo y el uso de la
tecnología disponible para minimizarlo. Las recientes experiencias con los huracanes Charlie (2004), Iván (2004), Dennis (2005)
y Emily (2005) pusieron de manifiesto la vulnerabilidad de Jamaica, que sufrió pérdidas económicas de millones de dólares.
Violencia y otras causas externas
En Jamaica,la tasa de delincuencia subió estrepitosamente,con
homicidios que ascendieron de menos de 200 por año a principios
de la década de 1970 a 1.674 en 2005, o 63 por 100.000 habitantes.
El aumento afectó a ambos sexos y a todos los grupos de edad,
pero en especial a niños, ancianos y mujeres. En la Encuesta Económica y Social de 2005 (1), se informaron 1.292 delitos graves
contra niños de entre 0 y 19 años, de los cuales 573 se cometieron
contra niños de 14 años o menos. Los delitos graves, incluidos homicidio, violación, delitos de naturaleza sexual y robo, fueron perpetrados por 53 niños de entre 12 y 14 años en 2005 (comparados
con 25 en 2003). Ese mismo año, 188 mujeres perdieron la vida en
sucesos delictivos, en tanto que en 2001, solo fueron 109. Los homicidios de niños (de entre 0 y 20 años) aumentaron de 145 casos
en 2001 a 172 (de entre 0 y 19 años) en 2005.
Sin incluir los casos obstétricos, las lesiones fueron los principales diagnósticos de alta hospitalaria para el período de 1999 a
513
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
2002, representando el 11% de todos los diagnósticos de alta hospitalaria. Al dividirse por grupos de edad, las lesiones figuraban
entre las tres causas principales en los diagnósticos de alta hospitalaria en los grupos de 1 a 4 años, de 5 a 14, de 15 a 25 y de 26
a 44, lo que resalta el impacto de esta condición en los servicios
hospitalarios. Los datos del Sistema de Vigilancia de Lesiones de
Jamaica, que está basado en unidades hospitalarias de AyE, revelaron que los hombres representaban el 59% de las visitas de pacientes ambulatorios en 2005. El 76,4% de los casos se debieron a
peleas y disputas. Las principales armas que se usaron para causar las lesiones incluyeron objetos contundentes (40%), objetos
filosos (35%) y armas de fuego; en el último año, las lesiones con
armas de fuego aumentaron 3,1%.
El costo derivado de las lesiones intencionales y no intencionales sigue en aumento, con gastos que ascendían a US$ 11,3
millones en 1996, US$ 21,3 millones en 1999 y US$ 22,6 millones en 2002. Casi la mitad de esta última cifra se concentró en la
región sudeste (incluido Kingston). Se calcula que la mitad de
los costos por lesiones se debieron a lesiones intencionales.A los
efectos de asistir a aquellas personas cuyas lesiones requerían
atención inmediata, el personal de salud tuvo que recortar otros
tipos de servicios no relacionados con las emergencias, programados con anterioridad; también se produjeron demoras en la
atención de pacientes de emergencia cuyas lesiones no eran tan
graves.
En el período de 2001 a 2005, fallecieron 1.846 personas en
total en accidentes de tráfico. El grupo más numeroso de víctimas fue el de los peatones, seguido de los pasajeros de automóviles particulares, los conductores de automóviles particulares, los
ciclistas y los motociclistas. En 2004, 14.046 personas utilizaron
los departamentos de Accidentes y Emergencias por lesiones producidas en choques de tráfico, lo que representa un aumento del
20% con respecto a las cifras de 2000.
El costo de la atención de salud por accidentes de tráfico en
2005 se estimó en US$ 8,8 millones. Ese año, 10.339 choques de
tráfico cobraron 326 víctimas, de las cuales el 81% eran conductores hombres. En 2005, se realizó un estudio en toda la isla entre
500 conductores hombres sobre conocimiento, actitudes, prácticas y creencias. Los resultados preliminares indicaron que el 12%
de los entrevistados eludió el examen oficial de conducción. Un
tercio de los encuestados informó haber tenido por lo menos un
choque de tráfico desde que obtuvo su licencia de conducir. Entre
aquellos que sufrieron choques de magnitud, 16,7% del grupo de
edad de 18 a 29 años admitió haber tenido dos o más accidentes
importantes; esta cifra aumentó a 36,9% para el grupo de edad
de 60 años o más, lo que sugiere un patrón de repetición de choques. La mitad de los entrevistados admitió haber desobedecido
los límites de velocidad, el 42% informó que no siempre utilizó
el cinturón de seguridad y el 28% reconoció haber bebido antes
de conducir.
514
Salud mental, alcoholismo y adicciones
Los datos de morbilidad revelaron que en 2004 los diagnósticos más importantes de pacientes observados en dispensarios de
salud mental públicos comunitarios fueron la esquizofrenia/trastorno psicótico (59,1%), trastornos del estado de ánimo (26,7%),
abuso de sustancias (6,1%), trastornos de la niñez y adolescencia
(4,3%) y trastornos de ansiedad (3,8%). Con respecto a los dispensarios de salud mental, el análisis por sexos reveló que el 60%
de los pacientes diagnosticados con esquizofrenia y el 95% de los
diagnosticados con abuso de sustancias eran hombres, mientras
que el 71% de los que padecían trastornos del estado de ánimo
eran mujeres. Durante 2005, se llevó a cabo un estudio de un año
de duración en dos hospitales importantes sobre 147 casos de intento de suicidio. Dos tercios de los casos correspondían a mujeres con una edad promedio de 28 años, si bien un número significativo de casos correspondía al grupo de edad de 15 a 19 años.
La sobredosis de drogas fue el método elegido.
Según el Informe de la Encuesta de 2000 sobre Estilo de Vida de
Jamaica (15), el 29% de los hombres y el 8% de las mujeres informaron consumir cigarrillos mientras que el 25% de los hombres y
el 4% de las mujeres notificaron consumir marihuana.
Problemas ambientales
En 2003, se presentaron 1.127 pacientes en busca de atención
por envenenamiento en los departamentos de Accidentes y
Emergencias de pacientes ambulatorios de los hospitales públicos. El grupo de edad de menores de 5 años siguió siendo el más
afectado, representando el 54,3% de los casos. Esta tendencia no
se ha modificado con el correr de los años. Los venenos más habituales son la lavandina, el querosén y los pesticidas. Se informaron 11 casos de envenenamiento con plomo en niños durante
el período de revisión, siete de los casos posiblemente se relacionaron con la contaminación del suelo por la eliminación inadecuada de componentes de pilas.
Enfermedades transmitidas a través de la sangre
Todas las unidades de sangre extraídas se evalúan para los siguientes marcadores de infección: VIH, virus linfotrópico humano de células T tipo 1 (HTLV), antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg), virus de la hepatitis C (HCV) y sífilis. La tasa
de positividad (%) en 2005 fue 2,3 para la sífilis; 1,59 para el
HTLV; 0,6 para el HBsAg, 0,47 para el VIH y 0,43 para el HCV.
Todos los marcadores mostraron una tendencia decreciente, excepto el HCV (+ 0,13) y la sífilis (+ 0,4).
RESPUESTA DEL SECTOR SALUD
Políticas y planes de salud
Jamaica participa de todas las convenciones internacionales
sobre derechos humanos que reconocen a la salud como un derecho del ser humano. Durante 2004, el Ministerio de Salud se cen-
JAMAICA
tró en tres de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) cuyo
campo de acción requiere de un rol protagónico del sector salud:
ODM 4 (reducir la mortalidad infantil), ODM 5 (mejorar la salud
materna) y ODM 6 (combatir el VIH/sida, la malaria y la tuberculosis). Un informe nacional preparado por el Instituto de Planificación de Jamaica destacó que, según las metas de la ONU, Jamaica está “muy lejos” de lograr reducir la mortalidad infantil y
los objetivos de salud materna y se está “demorando” en relación
con la meta para el VIH/sida, lo que en términos generales indica
que durante la década de 1990 los progresos han sido insuficientes como para alcanzar las cifras planificadas para 2015 (5). El
compromiso del gobierno de alcanzar los ODM será reforzado
por medidas de políticas específicas adoptadas durante el período del Marco de Política Socio-Económica de Mediano Plazo
(MTSEPF). El MTSEPF del período de 2004 a 2007 se apoya en
dos pilares: reducción de la pobreza y crecimiento económico, y
su sección sobre asuntos de salud se centra en las estrategias para
alcanzar los ODM 4, 5 y 6.
La Política de Salud Nacional del Ministerio de Salud
(2006–2015) y el plan estratégico complementario para el período de 2006 a 2010 tienen en cuenta las debilidades y fortalezas
identificadas en la evaluación del plan anterior. Los indicadores
están orientados a los resultados, y las prioridades para el período de 2006 a 2015 se seleccionan en función de las necesidades nacionales y la carga de enfermedad de la isla y tienen en
consideración el ODM 8, que se centra en la creación de asociaciones mundiales para el desarrollo.A través de estos datos sobre
la salud y de la consolidación de asociaciones sólidas, la Política
Nacional de Salud pretende mantener los logros de años anteriores, recuperar el terreno perdido para algunos indicadores, avanzar en la disminución de las amenazas más importantes a la
salud de la población —como el VIH/sida y otras enfermedades
que son consecuencia del estilo de vida— y mejorar algunos de
los indicadores de desarrollo.
El Plan Estratégico Nacional para el VIH/sida para el período
2002–2006 delineó el marco de la política de respuesta de Jamaica a la pandemia general. En mayo de 2005, se lanzó oficialmente la Política Nacional para el VIH/sida, la que incorpora un
enfoque basado en los derechos humanos en su respuesta multisectorial al VIH. En 2003, el Gabinete encomendó a cinco ministros clave del sector público la preparación e implementación de
programas de trabajo para el VIH/sida dentro de sus respectivos
sectores y la información periódica al Gabinete sobre los progresos. En 2005, la cantidad de ministros participantes se amplió a
11, por lo tanto, todos los ministerios del gobierno se vieron comprometidos a integrar cuestiones relacionadas con el VIH/sida
dentro de sus operaciones en los niveles correspondientes (1).
Durante el período de 2001 a 2005, se pusieron en práctica o se
enmendaron las leyes para promover y proteger los derechos de los
niños (Ley de Protección y Cuidado Infantil), brindar una mejor
protección a las víctimas de violencia y maltrato doméstico (Ley de
Enmienda de Violencia Doméstica) y velar por los derechos de
propiedad de mujeres y hombres en caso de una ruptura matrimonial o de una unión de más de cinco años (La Ley de Derechos
de Propiedad del Cónyuge). Otros logros dignos de mención alcanzados durante el período en estudio incluyen el Marco Nacional
de Acción para los Niños (2004), una política nacional infantil, una
política nacional juvenil y la Ley de Infancia Temprana.
También se realizaron avances en la implementación paulatina de la Política Nacional para la Tercera Edad, la elaboración
del Proyecto de Ley de Asistencia Nacional para reemplazar a la
Ley de Alivio de los Pobres, y en cuanto al Proyecto de Ley sobre
Discapacidad para fortalecer la implementación de la Política
Nacional para Personas con Discapacidades. También se implementaron las siguientes leyes sobre medio ambiente: la Política y
Plan de Implementación de Aguas; Regulaciones para el Manejo
de Residuos Sépticos y Sedimentos; Regulaciones sobre Desechos
Peligrosos; promulgación de regulaciones sobre normas de higiene en peluquerías para hombres, salones de belleza y establecimientos públicos relacionados; y regulaciones de salud pública
enmendadas sobre atracciones turísticas y piscinas. Jamaica ratificó el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco en
julio de 2005.
Estrategias y programas de salud
La protección de los grupos de población vulnerables contra
los riesgos asociados con el acceso limitado a los servicios públicos y la protección de quienes no cuentan con los medios suficientes para cubrir sus necesidades humanas básicas siguieron
siendo de suma prioridad para el gobierno. El Programa de Reforma de la Red de Seguridad Social, comenzado en 2000, continuó modernizando la prestación de beneficios de bienestar y seguridad social para las familias y personas necesitadas de una
manera más estructurada, focalizada y eficaz. Desde 2002, el programa de Alivio de la Pobreza a través de la Salud y la Educación
(PATH) ha otorgado beneficios de dinero en efectivo a las familias pobres con hijos, personas que viven en la pobreza extrema,
mujeres embarazadas y lactando, personas mayores y personas
con discapacidades, y vincula estos beneficios con la atención de
salud preventiva (asistencia clínica de atención primaria) y la
educación. El Fondo Nacional de Salud (NHF), establecido en
2002 como un organismo de derecho público y cuyo presupuesto
se financia a través de los impuestos del gobierno, proporciona
dos categorías de beneficios. Los Beneficios Individuales del NHF
brindan ayuda para la compra de medicamentos recetados específicos que se utilizan en el tratamiento y manejo de enfermedades crónicas designadas. Los Beneficios Institucionales del NHF
proporcionan ayuda a organizaciones del sector público y privado para proyectos relacionados con la salud. Dentro de esta categoría, el Fondo de Promoción y Protección de la Salud proporciona asistencia financiera para iniciativas que apoyan la
515
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
atención de salud primaria, con un énfasis especial en la promoción y prevención de la salud.
Las personas mayores que padecen enfermedades crónicas
obtienen beneficios a través del Programa de Medicamentos para
la Tercera Edad y la ayuda del NHF. Además, el Consejo Nacional
para la Tercera Edad funciona en calidad de asesor del Ministerio
de Trabajo y Seguridad Social y suministra información sobre
todos los temas relacionados con el bienestar socioeconómico de
la población de 60 años y más.
Organización del sistema de salud
La prestación de servicios de salud en el sector público se realiza a través de una red de establecimientos de atención primaria,
secundaria y terciaria compuesta por 24 hospitales, incluido el
Hospital de la Universidad de las Indias Occidentales. Los hospitales se clasifican en “A,” “B,” “C,” o “Especialistas,” según el nivel
de complejidad de los servicios ofrecidos. Hay tres hospitales tipo
A, todos ubicados en amplias zonas urbanas y que proporcionan
los servicios más especializados; de los tres, uno ofrece servicios
obstétricos especializados y otro, servicios pediátricos especializados. Los cuatro hospitales tipo B, al igual que los hospitales tipo
A, generalmente se encuentran en zonas urbanas. Prestan servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios en cirugía general, medicina interna, obstetricia y ginecología, y pediatría, y
admiten derivaciones de hospitales tipo C, de los cuales actualmente hay 11 en el país. Estos hospitales generalmente se encuentran en centros poblacionales rurales, brindan servicios generales para pacientes ambulatorios y hospitalizados y refieren
los casos complejos a los establecimientos de tipo B y A. En la actualidad hay cuatro hospitales especializados: uno presta servicios psiquiátricos, otro atención para el cáncer, un tercer hospital
presta servicios de rehabilitación y el cuarto, servicios pulmonares especializados. En 2005, el total de camas era 4.736, y había
1,8 camas de hospital cada 1.000 habitantes.
Una estrategia importante del proceso de reforma del sector
salud fue la descentralización de los servicios de salud estatales.
La aprobación de la Ley Nacional de Servicios de Salud en 1997
llevó a la formación de Autoridades Regionales de Salud (Sureste,
Noreste, Occidental y Meridional). Cada región tiene una responsabilidad administrativa directa sobre la prestación de servicios
de salud pública dentro de un área geográfica definida. Una evaluación de 2003 (37) sobre el impacto de la descentralización reveló niveles mínimos de mejoría en la planificación de la salud,
prestación de servicios, responsabilidad y transparencia, y participación comunitaria. Si bien se mostró un éxito moderado en el
área de control de costos, se observaron efectos negativos en las
áreas de aptitud del personal, administración financiera y capacidad organizativa. Una evaluación realizada en diciembre de
2001 sobre las funciones esenciales de la salud pública identificó
las siguientes funciones como las más débiles: aseguramiento de
la calidad, promoción de la salud, investigación, y desarrollo de
516
recursos humanos y planificación. Para la elaboración del nuevo
plan estratégico nacional de salud se enfatizó el fortalecimiento
de estas cuatro áreas.
Servicios de salud pública
Jamaica ha defendido el enfoque de la atención de salud primaria desde la década de 1970, y entre sus logros en el uso de esta
estrategia figuran una reducción de la desnutrición, la mortalidad infantil y las tasas de fecundidad; un aumento en la cobertura de inmunización; la eliminación de la polio y el sarampión;
un mejor estado sanitario; la creación de una sólida red de centros de salud y un nuevo grupo de trabajadores de la salud (entre
ellos se incluyen el auxiliar de salud comunitaria y personal de
enfermería) y el firme compromiso del gobierno local en los servicios de salud.
Los establecimientos de salud se componen de 316 centros de
salud, que varían del tipo 1 al tipo 5, con servicios progresivamente más complejos, desde servicios de salud maternoinfantil
exclusivamente en dispensarios de tipo 1 hasta servicios de salud
curativos, dentales, mentales y para el tratamiento de infecciones
de transmisión sexual en los otros establecimientos. Los hospitales del sector público proporcionan más del 95% de la atención
hospitalaria en la isla. El sector privado domina los servicios farmacéuticos y de diagnóstico y brinda casi la mitad de la atención
ambulatoria a través de una amplia red de profesionales que ofrecen servicios especializados y de práctica general. Las organizaciones no gubernamentales y otros grupos prestan servicios de
salud mediante un sistema de honorarios nominales.
Once hospitales (que representan el 70% de la población de
pacientes en la atención pública) tienen en funcionamiento un
sistema computarizado de Administración de la Salud del Paciente (PAS). El sistema básico de información para la atención
secundaria está respaldado por el PAS. El sistema de atención
primaria no es computarizado. Hay una gran diversidad de bases
de datos para varios programas que provocan la fragmentación
del sistema de información sobre la salud. Se ha encomendado a
una comisión de estadísticas vitales, nombrada por el Gabinete
en 2004, que garantice la producción de estadísticas vitales
de manera oportuna y precisa. A tal fin, la OPS hizo posible una
auditoría en 2005 y en este momento se están implementando
recomendaciones.
La vigilancia de la enfermedad se realiza mediante la utilización de sistemas tanto activos como pasivos, e incluye establecimientos centinelas privados y públicos de atención primaria,
hospitales, laboratorios y hoteles seleccionados. Hay vigilancia
sindrómica centinela para la fiebre, fiebre y erupción cutánea,
gastroenteritis y accidentes y violencia. Los datos obtenidos de
los distintos sistemas de vigilancia se difunden a nivel nacional
a través de boletines y a nivel internacional a través de informes
semanales al Centro de Epidemiología del Caribe (CAREC). En
2004, los informes puntuales superaban el 95%. Los sistemas de
JAMAICA
Promoción de estilos de vida saludables en Jamaica
Las tres causas principales de mortalidad en la población en Jamaica son las enfermedades crónicas no transmisibles, que representan la mitad del total de defunciones anuales; el VIH/sida, con una prevalencia de 1,5% en los adultos y en el segundo lugar como causa de muerte entre los hombres y mujeres de 30 a 34 años; y los homicidios, que
alcanzaron proporciones epidémicas en 2005, con una tasa de 63 muertes por 100.000 habitantes. El gobierno ha formulado una Política Nacional para la Promoción de Estilos de Vida Saludable, que conjuga los esfuerzos del sector público, el sector privado y las organizaciones no gubernamentales, y alienta a los niños y niñas, adolescentes y adultos
jóvenes a adoptar buenos hábitos, como el ejercicio físico, la buena nutrición y comportamientos sexuales responsables, y a aumentar su autoestima y resiliencia.
vigilancia de clase I, orientados a informar las enfermedades
transmisibles, también incluyen casos como defunciones maternas, fiebre reumática, accidentes y envenenamiento. El Sistema
de Vigilancia de Lesiones de Jamaica sigue funcionando desde
los hospitales públicos más importantes. La vigilancia para los
casos de VIH/sida se realiza mediante el hallazgo de casos y la vigilancia activa y pasiva. La vigilancia activa se realiza a través del
contacto con laboratorios, hospitales, hospicios y médicos públicos y privados. Continuó la colaboración con el Laboratorio Nacional de Salud Pública, el Hospital de la Universidad de las Indias Occidentales y el CAREC para la confirmación de los casos
de las enfermedades.
En Jamaica, el agua potable se suministra principalmente a
través de agencias públicas tales como la Comisión Nacional del
Agua (71%) y los consejos de los condados (suministros rurales
de agua) y por parte de diversas compañías privadas. El control
de la calidad del agua es responsabilidad conjunta del Ministerio
de Salud, la Comisión Nacional del Agua y la Oficina de Regulación de Servicios Públicos. Se estableció un programa de vigilancia del agua de manera conjunta entre el Ministerio de Salud y la
Comisión Nacional del Agua. El Ministerio establece los niveles
residuales de cloro y, en menor medida, realiza análisis bacteriológicos, mientras que el control que ejerce la Comisión Nacional
del Agua es de mayor frecuencia y complejidad.
Un informe de 2004 de la OPS (38) planteó inquietudes con
respecto a la manera en que se realiza el control de calidad del
agua a nivel de los condados, en cuanto a la cantidad de muestras
versus la población atendida, la frecuencia del muestreo, y la disparidad de las normas aplicadas entre los condados.
El censo nacional de 2001 (12) indicó que aproximadamente
20.000 hogares (2,6%) no disponían de instalaciones para la eliminación de excretas, mientras que aproximadamente 119.000
hogares (15,9%) no contaban con instalaciones para higienizarse
(ducha, fregadero) dentro de su vivienda.
Si bien en 2003 hubo un aumento del 50% en el número de
casos de enfermedades diarreicas en el grupo de edad de menores de 5 años en comparación con 2002, los esfuerzos nacionales
para tratar estas enfermedades se están centrando en los aspectos curativos y la educación de la salud, y no en la calidad del
agua y el saneamiento. El manejo de los desechos sólidos en Jamaica está legislado a través de la Ley Nacional de Manejo de Desechos Sólidos con sus correspondientes regulaciones para la
concesión de licencias, tasas, reciclado y manejo de desechos peligrosos. La Autoridad Nacional de Manejos de Desechos Sólidos
es la agencia gubernamental reguladora que supervisa este sector y cuatro vertederos de desechos en un sistema compartido de
eliminación de desechos sólidos. La recolección de desechos sólidos se subcontrata a empresas privadas a través de un arreglo
entre el sector público y el privado.Aunque hay cuatro vertederos
en toda la isla, ninguno cumple con los requisitos mínimos necesarios para calificar como rellenos sanitarios. La Evaluación Regional de la OPS de 2002 sobre el Manejo de Desechos Sólidos en
América Latina y el Caribe (39) informó que los jamaiquinos
producen 2.670 toneladas de desechos sólidos diariamente (56%
orgánicos en composición). Se informó que la cobertura para la
recolección municipal de desechos sólidos era del 63%.
Según un informe de 2001 sobre el Estado del Medio Ambiente, preparado por el Instituto de Estadísticas de Jamaica (40),
las actividades de minería y explotación de canteras son responsables del 50% de las emisiones al aire en Jamaica. El censo de
2001 (12) indica que el 43% de todos los hogares quema sus desechos sólidos. Los cuatro vertederos para la eliminación de desechos sólidos en la isla están frecuentemente en llamas y, por lo
tanto, contribuyen a la contaminación del aire y la producción de
otros efectos ambientales perjudiciales para la salud de los residentes de las cercanías.
Con más de 150 hoteles autorizados y 13.500 habitaciones, Jamaica depende en gran medida del turismo. Se ha promocionado
y desarrollado el turismo masivo en particular. En 2004, los visitantes de la isla, incluidos los pasajeros de cruceros, sumaron 2,5
millones, una cifra casi equivalente al total de la población nacional. Los sectores turístico y económico, a su vez, dependen en
gran medida de los recursos naturales del país y, por lo tanto, son
vulnerables a cualquier degradación de los recursos costeros. En
517
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
décadas recientes, los impactos negativos consecuencia de desarrollos urbanos y turísticos mal planificados, incluida la introducción de prácticas inadecuadas de saneamiento y eliminación
de desechos sólidos, han afectado la calidad del agua y los ecosistemas en las proximidades de las costas, especialmente en los
destinos turísticos del norte y noroeste (41). Según un estudio de
2000 sobre los efectos negativos del turismo en la ecología de Jamaica, los turistas consumen 10 veces más agua y producen
3 veces más desechos sólidos que el residente promedio (42), y
los desechos generados por las embarcaciones (cruceros y barcos
comerciales) generalmente se vierten en el mar.
El gobierno ha llevado a cabo algunas iniciativas positivas con
el apoyo de agencias internacionales y organizaciones locales no
gubernamentales. Entre ellas se encuentra la introducción del
Certificado Green Globe en 2005; los primeros cinco hoteles del
mundo en recibir el Certificado Green Globe 21 se encuentran en
Jamaica. (Green Globe 21 es una asociación mundial, un parámetro de referencia y un sistema de certificación destinado a
alentar un turismo sustentable, ecológicamente responsable y basado en los principios de la Agenda 21 para el desarrollo sustentable aprobada por 182 Jefes de Estado en la Cumbre de la Tierra
de la ONU en Río de Janeiro en 1992.) Se han producido resultados importantes en la reducción del consumo de agua, productos
químicos y energía, así como en la producción de desechos sólidos (41). El certificado Bandera Azul (Blue Flag), un programa de
certificación internacional voluntaria, se implementó en Jamaica
en 2005 como una herramienta ambiental para estimular la planificación adecuada y la administración de la recreación costera.
Mediante el sistema de premios, se otorga el derecho a izar una
bandera azul a las playas que cumplen con criterios rigurosos relacionados con factores como la calidad de las aguas de baño, la
limpieza y la seguridad; cinco playas obtuvieron esta distinción
en 2005 (1).
Casi una década atrás, la diarrea de los viajantes se reconocía
como uno de los problemas de salud más importantes que afectaba a los turistas que visitaban Jamaica. Una encuesta llevada a
cabo entre marzo de 1996 y mayo de 1997 (43) indicó que uno
de cada cuatro turistas en Jamaica padecía de diarrea durante su
estadía. El Ministerio de Salud, en colaboración con el Ministerio de Turismo y asociaciones hoteleras, ha implementado intervenciones para reducir la diarrea de los viajantes en hoteles en
Negril y Bahía Montego, que se han extendido progresivamente
a todos los condados que ofrecen atracciones turísticas. Entre
estas intervenciones se incluyen la capacitación de gerentes y supervisores de hoteles en el Análisis de Peligros en Puntos Críticos de Control (ARICPC), la certificación de manipuladores de
alimentos y la certificación de hoteles. En 34 hoteles de siete
condados se estableció un sistema de vigilancia de la diarrea, infecciones respiratorias agudas y accidentes entre los huéspedes y
el personal.Actualmente, las cuatro regiones turísticas principales dan parte a los departamentos de salud pública local y al Mi-
518
nisterio de Salud, y la tasa nacional de incidencia de diarrea de
los viajantes se encuentra por debajo del 5%. Las tasas de accidentes también han disminuido tanto para el personal como
para los huéspedes en los últimos años; en los casos en que las
tasas permanecen proporcionalmente altas, los departamentos
de salud pública local trabajan con hoteles en particular para
identificar y resolver cuestiones de seguridad.
La capacitación en el ARICPC se considera una prioridad para
reducir los riesgos en la industria hospitalaria de enfermedades
transmitidas por los alimentos. Las investigaciones llevadas a
cabo en colaboración con el CAREC y los Centros para el Control
y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos a causa de
un mayor número de informes sobre brotes de enfermedades
transmitidas por alimentos en hoteles, con posterioridad al huracán Iván en 2004, dieron lugar a intervenciones para controlar la
calidad de los huevos. Se utilizó un nuevo manual de políticas y
procedimientos para operar 65 centros de capacitación de manipuladores de alimentos en toda la isla en 2004. Esto dio como resultado un aumento del 38% en el número de manipuladores de
alimentos entre 2003 (25.281) y 2004 (34.808).
En 2005, se informaron 116 accidentes laborales al Ministerio
de Trabajo y Seguridad Social, un aumento del 16% con respecto
al año anterior. De estos casos, el 66% reunió los requisitos para
ser sometido a investigación. Se notificaron seis defunciones relacionadas con incidentes en el lugar de trabajo. Sin embargo, hay
una grave falta de notificación de casos en esta área.
Luego de la temporada de huracanes de 2004, el gobierno de
Jamaica encargó la actualización del código de edificación nacional. La temporada de huracanes de 2005 acentuó aún más la vulnerabilidad de Jamaica a inundaciones y desprendimientos de
tierras. Se están promocionando medidas de reducción de riesgos para ayudar a garantizar el funcionamiento de los servicios
esenciales durante huracanes y tormentas tropicales.
En 2003, se lanzó un programa nacional para la vigilancia del
virus de las Indias Occidentales. Jamaica está también sumamente alerta a la potencial transmisión de la influenza aviar a las
poblaciones de pájaros silvestres locales y las aves de corral de
uso comercial. La vigilancia de la influenza aviar se implementó
en 2005 en colaboración con el Ministerio de Agricultura y la
Asociación de Aves de Corral. Hasta la fecha, no se han registrado
casos de influenza aviar altamente patógena en la población de
aves de corral de uso comercial. La aparición de este tipo de influenza aviar tendría graves consecuencias para la economía nacional y repercutiría directamente en la seguridad de los alimentos, dado que el 86% del consumo de proteínas de la población
proviene de las aves de corral.
Se realizan pruebas de detección en busca de extractos bovinos en todos los productos farmacéuticos que contienen ingredientes de origen animal. En 2003 se dispuso una prohibición en
la carne de res y los productos con carne de res importados de diversos países y sigue vigente en algunos casos.
JAMAICA
Servicios de atención a las personas
Durante el período de 2001 a 2005, la atención se centró en la
reorganización de los servicios de salud mental. En la actualidad,
el énfasis está colocado en la desinstitucionalización, la integración del componente de salud mental dentro de la atención de
salud general, y la capacitación y recapacitación de los trabajadores de salud mental y reasignación en la comunidad.La prestación
de la atención de salud mental se realiza a través de servicios secundarios y ambulatorios.Hay un hospital psiquiátrico (Bellevue)
y dos unidades psiquiátricas. Once de los hospitales generales
también ofrecen servicios psiquiátricos. Actualmente funcionan
11 dispensarios de salud mental en toda la isla, ya sea a través de
centros de atención de salud primaria o dispensarios de consulta
externa de hospitales generales. Además, varias iglesias brindan
servicios comunitarios de salud mental. En 2005, el Hospital
Bellevue observó una disminución en la estancia hospitalaria de
pacientes hospitalizados por casos agudos a 14 días para mujeres
y 28 días para hombres, en comparación con 60 días antes de
1998. Este logro formó parte de un esfuerzo constante de reintegrar a los pacientes lo antes posible a sus familias y comunidades.
Los servicios de salud mental orientados a niños y adolescentes se han expandido de tres sitios en la región sureste a una red
descentralizada de dispensarios en las cuatro Autoridades Regionales de Salud. Además de los servicios clínicos, el nivel central
brinda a las regiones asesoramiento y apoyo técnico, incluida la
capacitación en el manejo de niños y adolescentes con problemas
de salud mental. En 2005 se desarrollaron pautas para el manejo
del maltrato infantil, y 100 trabajadores de la salud recibieron capacitación en este campo.
El mandato del Consejo Nacional sobre el Abuso de Drogas es
el alivio del abuso de drogas a través del desarrollo y la implementación de programas eficaces de prevención de la drogadicción. Las poblaciones objetivo incluyen a los jóvenes con alto y
bajo nivel de alfabetización, los padres, la comunidad en su conjunto, el lugar de trabajo y los clubes de servicio. Las actividades
incluyen la generación de información sobre el abuso de sustancias basada en evidencia, la capacitación, la promoción de la
salud, la movilización social y la defensa. En 2005, se lanzó una
red de bases de datos de información sobre venenos y sustancias
venenosas, que operará fuera de la Universidad de Tecnología.
Los servicios de rehabilitación ofrecidos en el sector público
incluyen fisioterapia, trabajo social, terapia del habla y terapia
ocupacional. Los terapeutas privados proporcionan una variedad
de servicios, aunque generalmente están disponibles solo en los
grandes centros urbanos. El Centro de Rehabilitación Sir John
Holding en Kingston, que cuenta con 71 camas, ofrece servicios
de rehabilitación a corto y largo plazo. Las organizaciones no gubernamentales en el Centro brindan apoyo a las personas con
discapacidades mediante prótesis, zapatos ortopédicos y sillas de
ruedas; dirigen un taller de artesanías y ayudan con la provisión
de educación, capacitación en destrezas y vivienda.
La prestación de servicios dentales se realiza esencialmente a
través de la atención primaria. Los dentistas realizan extracciones en su mayor parte, mientras que el trabajo del personal de
enfermería dental se centra fundamentalmente en el segmento
poblacional de 0 a 18 años e incluye los procedimientos de restauración y prevención.
El tratamiento oncológico, la atención intensiva y la diálisis
renal se ofrecen en los tres hospitales tipo A. Además, la atención
intensiva se ofrece en un hospital especializado: el Hospital de
Niños Bustamente en Kingston. Dos establecimientos privados y
uno no gubernamental ofrecen servicios diarios de diálisis.
Los laboratorios de salud pública ofrecen servicios de pruebas
de laboratorio en los hospitales públicos más importantes. El
Laboratorio Público Nacional con sede en Kingston es un establecimiento de referencia que ofrece servicios en microbiología,
citología, hematología, análisis bioquímicos, histología, inmunología, y pruebas ambientales.
El Servicio Nacional de Transfusión de Sangre atiende tanto a
pacientes públicos como privados y recibe sangre de 10 centros
de extracción. La toma de muestras de sangre alcanzó el punto
más bajo en 2005 con 22.000 unidades, una cifra insuficiente
para cubrir la demanda nacional y que representa una disminución del 6% con respecto a los niveles de extracción de 2004. La
mayoría (90%) de las unidades se extraen de miembros de la familia y donantes de reposición. Solamente el 10% de los donantes se considera voluntario. En respuesta a la escasez de sangre a
nivel nacional, se han formado nuevas asociaciones exitosas con
el sector privado, los medios de comunicación e instituciones
académicas de nivel secundario y terciario para alentar la donación voluntaria de sangre.
Muchos otros programas dentro del Ministerio de Salud también han adoptado un amplio enfoque intersectorial, incluidos
los programas del VIH/sida, salud mental, promoción de la salud
y estilos de vida saludables, salud ambiental, nutrición y prevención de la violencia. Los socios incluyen organizaciones gubernamentales y no gubernamentales, instituciones académicas y grupos comunitarios, entre otros.
Promoción de la salud
La Política Nacional de 2004 para la Promoción de Estilos de
Vida Saludable en Jamaica incorpora los sectores público y privado, organizaciones gubernamentales y no gubernamentales, y
a las comunidades en un enfoque intersectorial para abordar las
prioridades nacionales de salud. El objetivo de la política es disminuir la incidencia de enfermedades crónicas (cardiopatía, diabetes, hipertensión, obesidad y cáncer del cuello uterino) y también desalentar la práctica de conductas sexuales de alto riesgo y
las que derivan en violencia y lesiones, a través de la adopción de
conductas que promuevan la salud por parte de la población general y, en particular, los niños más pequeños, adolescentes y
519
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
adultos jóvenes. Otros elementos conductuales clave fomentados
a través del plan estratégico de la política incluyen la actividad física, hábitos nutricionales saludables, la prevención o el abandono del hábito de fumar, el desarrollo de la autoestima, la resiliencia y destrezas para desenvolverse en la vida.
Durante el período de revisión de 2001 a 2005, el Ministerio de
Salud supervisó y facilitó varios programas e intervenciones para
abordar las cuestiones relacionadas con la violencia. Estos incluían la Iniciativa de Estilos de Vida Saludable dirigida a la comunidad en el área propensa a la violencia de Mountain View de
la región sureste, y el proyecto CAMP Bustamante (Proyecto de
Mitigación del Maltrato Infantil), una iniciativa respaldada por
UNICEF, que funciona fuera del Hospital de Niños Bustamante e
identifica a los niños de la comunidad que han sido víctimas de
maltrato sexual o físico o de abandono y lleva a cabo intervenciones orientadas a estos niños y a sus padres o personas encargadas de su cuidado. Se siguieron haciendo progresos durante el
período de revisión en relación con el programa Cambio desde
Adentro, financiado por la Universidad de las Indias Occidentales
(UWI), que promueve el enfoque de la enseñanza centrada en el
niño en toda escuela que aborde las necesidades emocionales y el
desarrollo social de los niños y apoye el cambio sinergético positivo en los cuatro planos: individual, padres y hogar, el entorno
escolar y la comunidad en su conjunto. En cuarto lugar, en noviembre de 2004, se inauguró la subsidiaria jamaiquina de la
Alianza para la Prevención de la Violencia. De alcance internacional, la Alianza para la Prevención de la Violencia es una iniciativa
no gubernamental intersectorial que promueve la prevención de
la violencia a través del intercambio de información y el fortalecimiento de las políticas relacionadas con este tema.
Alentar la participación masculina en los servicios preventivos y curativos de atención de salud sigue siendo un desafío en
Jamaica. En 2005, se desarrolló y difundió información sobre planificación familiar específicamente orientada a los hombres. El
Ministerio de Salud ha iniciado un enfoque integrado hacia la
salud familiar que le sigue a un enfoque anterior basado en el
ciclo de vida y esto se refleja en el nuevo manual borrador sobre
salud familiar. Durante el período de 2001 a 2005, los esfuerzos se
dirigieron a la integración de la salud adolescente y el cuidado de
las personas de edad dentro de los servicios de atención de la
salud a nivel primario.
Recursos humanos
El sector de salud continúa enfrentando una importante escasez de personal de salud en muchas categorías clave, a excepción
de los médicos. La vacante total de personal de enfermería matriculado aumentó de 17% en 2003 a 26% en 2004. Las tasas de
vacantes para los asistentes de enfermería y los enfermeros de
salud pública inscriptos aumentaron en un 12% y 13%, respectivamente. El déficit también se observa entre los farmacéuticos,
radiólogos, trabajadores de la salud mental comunitaria, educa-
520
dores de la salud e inspectores de salud pública matriculados. Las
razones principales citadas para la escasez crónica de profesionales de los servicios de salud pública son la emigración a Canadá, los Estados Unidos y Gran Bretaña y al sector privado local,
además de una insatisfacción general con las condiciones laborales. Además hay una falta de incentivo en los salarios y las remuneraciones para el personal que se desempeña en la atención de
salud primaria versus secundaria, que en última instancia aparta
a los servicios disponibles de los aspectos más preventivos de la
atención de salud. También existen desigualdades en la distribución del personal entre las zonas urbanas y rurales, ya que la mayoría del personal de salud elije trabajar en las ciudades más importantes del país. Si bien el gobierno se ha embarcado en un
programa de reclutamiento de profesionales de la salud de otros
países, como Cuba y Nigeria, se considera que esta solución es solamente a corto plazo. Se ofrecen programas de capacitación para
todas las categorías de personal de salud en los niveles básico y
posterior al básico, con varias escuelas de enfermería y universidades disponibles. Sin embargo, debido a las actuales reducciones en la disponibilidad de fondos para capacitación, muchos
estudiantes no pueden comenzar o continuar sus estudios planificados. Además, se presentan más candidatos que plazas disponibles. Esto genera números insuficientes de graduados cada año
en varias disciplinas. En 2003, el Ministerio de Salud informó
8,5 médicos del sector público y 16,5 enfermeros del sector público cada 10.000 habitantes.
Suministros de salud
En Jamaica existe una producción limitada de medicamentos
elaborados con materias primas importadas. La Unidad de Normas y Regulaciones del Ministerio de Salud brinda información
sobre las cantidades de medicamentos que se importan y el importador a la Junta Internacional de Control de Narcóticos, como
parte de la relación informativa de la Unidad para precursores
químicos y sustancias controladas. El Ministerio de Salud regula, supervisa y controla la importación de materias primas,
medicamentos, vacunas y reactivos de laboratorio, mediante su
aprobación del registro del medicamento y el permiso de importación. Jamaica tiene una pujante distribución privada de
medicamentos (comercio minorista). Los distribuidores locales
registran el medicamento y obtienen permisos de importación
en nombre de los fabricantes. La compra y la distribución de
productos farmacéuticos e insumos médicos para el sector de
salud pública se realizan a través de un organismo de derecho
público del Ministerio de Salud, Health Corporation Limited.
Existe un sistema de vigilancia de los productos farmacéuticos
para garantizar el mantenimiento de la calidad. El farmacéutico
del gobierno y el Laboratorio del Caribe de Pruebas de Medicamentos también brindan su apoyo para garantizar la calidad.
Más del 90% de la provisión de vacunas para el programa de inmunización nacional se compra a través del Fondo Rotatorio de
JAMAICA
la OPS para la Compra de Vacunas. La lista de Vital, Esencial y
Necesario (VEN) se actualizó en 2005 y guía la prescripción del
sector público, mientras que el Formulario Nacional de Medicamentos, también elaborado por el Ministerio de Salud, es para
un uso más amplio en el sector privado.
Investigación y desarrollo tecnológico en salud
Numerosas conexiones con la Universidad de las Indias Occidentales, el Consejo Caribeño de Investigación Sanitaria y otras
organizaciones regionales e internacionales han guiado las iniciativas de investigación y capacitación dentro de los servicios de
salud de Jamaica. La primera Conferencia del Caribe alguna vez
realizada sobre Ética de la Investigación, organizada por la Universidad de las Indias Occidentales, la Universidad de Miami y la
OPS se llevó a cabo en el 2005 en la Universidad de las Indias Occidentales. El uso de técnicas laparoscópicas para diagnóstico y
tratamiento ha aumentado las opciones de prestación de servicios y ha contribuido a la disminución de la morbilidad y la duración de la hospitalización para muchas afecciones quirúrgicas.
En la actualidad el sector público tiene a su disposición la exploración con tomografía axial computarizada. Además, el sector
privado dispone de otras máquinas, como la de imágenes por resonancia magnética y establecimientos para radioterapia de excelente calidad. En 2005 se comenzó a realizar pruebas de recuento de células CD4 y de reacción en cadena de la polimerasa
en el sector público.
Gasto y financiamiento sectorial
El financiamiento del sector de salud proviene fundamentalmente de las asignaciones presupuestarias del gobierno que están
suplementadas por las tarifas de los usuarios y los ingresos de organizaciones no gubernamentales y socios para el desarrollo internacional. Durante el período fiscal 2004–2005, hubo un aumento del 13,7% en el gasto total presupuestario del gobierno con
respecto a 2003–2004. El Ministerio de Salud recibió US$ 245 millones, lo que representa 4,5% del presupuesto total del gobierno.
Aproximadamente el 83,0% del aumento en la asignación para
salud se utilizó para pagar las deducciones estatutarias pendientes acumuladas.Las tarifas de los usuarios, que se recaudan de los
pacientes en los centros de salud, hospitales, y diversos establecimientos gubernamentales, representaron el 14% de la asignación
presupuestaria del gobierno y, por lo tanto, son una importante
fuente de ingresos para las Autoridades Regionales de Salud. Las
cuatro Autoridades Regionales de Salud y el Hospital de la Universidad de las Indias Occidentales recibieron US$ 215 millones o
el 90,4% del presupuesto ordinario del Ministerio de Salud para
prestar servicios de salud a la población (25). Los gastos farmacéuticos representaron el 20% del gasto total en salud. El presupuesto del sector de salud pública representó el 2,7% y 2,6% del
PIB a precios corrientes en 1999 y 2002, respectivamente (44). El
gasto estatal en salud (es decir, la suma de desembolsos pagada
por entidades estatales para el mantenimiento, la restauración o
la mejora de la salud como un porcentaje del gasto total de salud)
fue 56,7%, mientras que los gastos privados representaron el
43,3%. Los gastos directos netos de los gastos de hogares para la
atención de la salud representaron 63,6% de los gastos de salud
privada. Los datos sobre el gasto del período fiscal 2004–2005 revelaron que el costo de recursos humanos representó 82,6% del
total del gasto ordinario para las Autoridades Regionales de
Salud, en comparación con el 79,3% en el período 2003–2004, lo
que es indicativo de un claro riesgo de que los gastos de salud que
no corresponden a salarios están siendo exprimidos, produciendo un impacto en la prestación de servicios.Además, el gasto
total estatal en salud siguió siendo virtualmente el mismo entre
1998 y 2004, período durante el cual el porcentaje del gasto osciló
de 45,7% a 58,6%, con una media de 52,2%.Durante este período,
también ha habido una devaluación constante del dólar jamaiquino de J$ 37,2 = US$ 1 a J$ 61,4 = US$ 1, una devaluación del
63%. Esto ha afectado aún más la capacidad del gobierno de brindar servicios de salud adecuados para la población.
Cooperación técnica y financiera en salud
Durante el período de revisión de 2001 a 2005, Jamaica recibió
asistencia de la Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo Internacional, el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), el Departamento de Desarrollo Internacional del Reino Unido (DFID),
el Banco Mundial, y la Unión Europea, entre otros. Hasta el final
de 2005, la nueva Asistencia Oficial para el Desarrollo sumó un
total de US$ 19,8 millones.
En 2002, el Banco Mundial otorgó al gobierno de Jamaica un
préstamo de US$ 15 millones para su programa de control del
VIH/sida.A este respaldo le siguió en 2003 un subsidio de US$ 23
millones del Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria.
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MÉXICO
1 Baja California Norte
2 Sonora
3 Chihuahua
21 Tlaxcala
22 Distrito Federal
23 Michoacán
de Ocampo
24 Colima
25 Morelos
26 Veracruz-Llave
15 Querétaro
de Arteaga
16 Yucatán
17 Hidalgo
18 Jalisco
19 Quintana Roo
20 México
1
2
3
27
28
29
30
31
32
4
7
6
5
8
9
10
4 Coahuila
de Zaragoza
5 Nuevo León
6 Sinaloa
7 Baja California Sur
8 Durango
9 Tamaulipas
10 Zacatecas
11 San Luis Potosí
12 Aguascalientes
13 Nayarit
14 Guanajuato
11
13
12
18
24
23
14 15
20
16
17
^ 21
México D.F.
26
19
28
29
27
22
Puebla
Campeche
Tabasco
Guerrero
Oaxaca
Chiapas
30
31
32
25
0
250
500 km
L
os Estados Unidos Mexicanos es una república representativa y democrática, compuesta
por 32 entidades federativas: 31 estados y un Distrito Federal (la Ciudad de México,
capital del país). El Gobierno Federal y los estatales tienen igual jerarquía y sostienen
principios de autonomía y de asociación.
CONTEXTO GENERAL Y DETERMINANTES
DE LA SALUD
El Gobierno Federal y los estatales cambian cada 6 años y los
gobiernos de los municipios lo hacen cada 3 años. Entre 2001 y
2006 gobernó el país un partido político distinto al que había gobernado las siete décadas anteriores. En julio de 2006 se realizaron las elecciones presidenciales, produciéndose un virtual empate entre dos partidos. La escasa diferencia a favor de uno de los
partidos prolongó por más de dos meses la decisión del Tribunal
Electoral del Poder Judicial de la Federación (TRIFE) para declararlo oficialmente como ganador, en medio de una crisis política
y de protestas masivas.
Determinantes sociales, políticos y económicos
En 2004 la economía mexicana tuvo un crecimiento de 4,2% y
en 2005 de 3,0%, mientras que el producto interno bruto (PIB)
per cápita creció 1,6% entre 2004 y 2005 y la inflación se mantuvo estable. El PIB per cápita pasó de US$ 5.110 en 2000 a
US$ 6.230 en 2003 (1).Las remesas enviadas a México han tenido
un crecimiento anual mayor de 20% desde 2002 y en 2005 superaron los US$ 20.000 millones. Ya en 2004 las remesas se aproximaban al 70% de los ingresos por petróleo y al 87% de los ingresos del sector maquilador (2). Las remesas de emigrantes
constituyen una fuente de ingresos y de movimiento económico
con importante repercusión en poblaciones del interior del país.
La población económicamente activa ha mantenido niveles de
empleo desde 2001 entre 95% y 96%. En el primer trimestre de
2006 se mantuvo en 96,3% sin diferencias entre hombres y mujeres (3). Seis estados del norte de México, que hacen frontera con
los Estados Unidos de América (EUA), reciben cerca de 29% de la
inversión extranjera directa, aportan 23% del PIB nacional y concentran cerca de 17% de la población (4). En 2004 el Distrito Federal y el Estado de México aportaron más de 30% del PIB nacional, mientras que estados como Chiapas, Oaxaca, Campeche y
Yucatán en conjunto sumaron apenas cerca del 6% (5).
Las tres categorías definidas por el Comité Técnico para la
Medición de la Pobreza (CTMP) son: pobreza alimentaria (hogares cuyo ingreso es insuficiente para satisfacer necesidades bási-
cas de alimentación); pobreza de capacidades (hogares que no
pueden satisfacer las necesidades de alimentación, salud y educación), y pobreza de patrimonio (hogares que no pueden satisfacer necesidades de alimentación, salud, educación, vestimenta,
calzado, vivienda y transporte público). La Encuesta Nacional de
Ingresos y Gastos de los Hogares (ENIGH 2000) encontró que
24,2% de la población estaba en situación de pobreza alimentaria (42,4% rural y 12,6% urbana); que 31,9% se encontraba en situación de pobreza de capacidades (50,0% rural y 20,2% urbana), y 53,7% en pobreza de patrimonio población (69,3% rural
y 43,8% urbana) (6). La ENIGH 2004 mostró una reducción de
los niveles de pobreza: la pobreza alimentaria abarcaba 17,3% de
la población (27,6% rural y 11,0% urbano); la pobreza de capacidades a 24,6% (35,7% rural y 17,8% urbano) y la de patrimonio
a 47,0% (56,9% rural y 41,0% urbana). En términos absolutos
significa una reducción de 5,6 millones de personas en pobreza
alimentaria entre 2000 y 2004, la mayoría en el ámbito rural. Esta
reducción se considera una tendencia positiva, pero no suficiente
para alcanzar el Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM 1) de
reducir a la mitad, entre 1990 y 2015, el porcentaje de personas en
situación de pobreza extrema. El principal programa de gobierno
para disminuir la pobreza y favorecer el desarrollo humano es el
Programa Oportunidades, donde las madres reciben apoyo monetario para favorecer la nutrición, salud y educación de su familia. En 2005 el programa tenía cinco millones de hogares afiliados, previamente seleccionados en función de sus características
socioeconómicas (7).
En 2002, 10% de la población más pobre recibía 1,4% del ingreso nacional, mientras que el 10% más rico concentraba 40,5%
(8). Los niveles de pobreza en México siguen siendo elevados para
un país con ingresos altos, miembro desde 1994 de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE),
que reúne a los 30 países más industrializados del mundo y que
sitúa a la economía de México en noveno lugar (9).
En los últimos 15 años México ha mejorado su posición en el
Índice de Desarrollo Humano (IDH), y en 2005 se ubicó en la posición 53 con una puntuación de 0,814 (10) y dentro de la categoría de países de desarrollo humano alto. Sin embargo, al estimar
el IDH en unidades subnacionales y municipales se observan
grandes diferencias de desarrollo. El Informe de Desarrollo
525
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
Humano de México 2004 (11) ubicó a 14 estados con un IDH
mayor de 0,800 o de desarrollo humano alto, y a los 18 estados
restantes como de desarrollo humano medio. El rango varió de
0,883 en el Distrito Federal a 0,707 en el Estado de Chiapas. Este
mismo informe agrupó a los estados de México en cinco regiones, correspondiendo el valor más alto de desarrollo humano a la
región del Noreste (IDH: 0,873) que comprende a los estados de
Coahuila, Chihuahua, Durango, Nueva León, y Tamaulipas (cuatro de ellos comparten fronteras con los EUA). En el otro extremo
se hallan los estados de Campeche, Chiapas, Guerrero, Oaxaca,
Quintana Roo, Veracruz y Yucatán (IDH: 0,742) ubicados al sur
del país. Cuando se mide este índice a escala municipal, las diferencias de valores son aún más marcadas, y van de 0,38 en el municipio de Metlatónoc en el Estado de Guerrero, a 0,91 en la delegación Benito Juárez del Distrito Federal (11).
El índice de marginación del Consejo Nacional de Población
(CONAPO) (12) utiliza datos de cantidad de población, nivel de
educación, características de la vivienda y del ingreso, que en
suma miden las dificultades para el desarrollo tecnológico, así
como la exclusión social de grupos de población que no disfrutan
de ciertos beneficios o bienes. El informe de CONAPO de 2000 señaló a los estados de Chiapas, Guerrero, Hidalgo, Oaxaca y Veracruz con muy alta marginación, y el Estado de Chiapas, ubicado
en la frontera con Guatemala, tuvo el valor más alto de marginación del país. En Chiapas, 23% de la población mayor de 15 años
es analfabeta, 50% de la población del estado no culminó sus estudios primarios, 25% de las viviendas no tiene servicios de agua
entubada y 40% tienen piso de tierra (12). Nueve estados federados fueron considerados como de marginación alta: seis con
grado de marginación medio; ocho de marginación baja y cuatro
con muy baja marginación. El índice de marginación a nivel municipal muestra variaciones aún mayores.Así, de los 2.444 municipios del país, 1.292 municipios tienen marginación alta y muy
alta e incluso tienen patrones territoriales históricos definidos y
concentración de población indígena. Las brechas, las inequidades y las diferencias de oportunidades entre la población son características de México, en el contexto de una nación pluricultural, multiétnica y multilingüe.
En 1992 la Constitución Mexicana reconoció al Estado Mexicano como pluricultural, aunque no ha tenido repercusiones
legales de importancia. A partir del levantamiento armado del
Ejército Zapatista de Liberación Nacional (EZLN) en 1994, se
ha avanzado en el reconocimiento de los pueblos indígenas y de
las autonomías asentadas en el sur. Las luchas por el agua, el acceso a la tierra y al trabajo son motivo de demanda de los pueblos
indígenas, así como los conflictos políticos y religiosos, y el uso y
abuso a los recursos naturales de sus territorios, algunos de los
cuales han sido privatizados (13). Existen altos índices de corrupción del sistema político, judicial y policial. La falta de seguridad, los asaltos, secuestros y asesinatos se han extendido a pesar
de los esfuerzos del gobierno que no ha podido frenar a la delin-
526
cuencia organizada y a los carteles del narcotráfico que operan en
el país y que causaron 1.500 muertos durante 2005 (14).
La tasa de alfabetización de jóvenes entre 15 y 24 años es universal y la tasa de matriculación en primaria para niños entre
6 y 11 años alcanzó 99,4% en 2004. El 90,5% de las mujeres mayores de 15 años sabía leer y escribir en 2000, y 70,5% de la población mayor de 15 años tenía primaria completa (15). La escolaridad promedio era de 7,7 grados aprobados (7,8 en hombres y
7,3 en mujeres) y los estados con más alto nivel fueron Distrito
Federal (9,7) y Nuevo León (8,9), y los más bajos Chiapas (5,6),
Oaxaca (5,8) y Guerrero (6,3), coincidentemente estos tres concentran la mayor cantidad de población indígena en el país. Los
esfuerzos se centran en las entidades federativas con mayor marginación, pero que también presentan porcentajes de matriculación primaria mayores a 97%. Estos indicadores en poblaciones
vulnerables como las poblaciones indígenas, la población campesina o los migrantes muestran brechas históricas en el acceso
a la educación, por ejemplo que 40% de la población indígena
mayor de 15 años no ha concluido la primaria completa.
Los problemas ambientales continúan siendo un desafío. La
proporción de superficie cubierta por bosques y selva disminuyó
entre 1993 y 2002 de 36,6% a 33,4%, con impacto negativo en la
conservación de los recursos naturales, el agua y la prevención de
los desastres naturales. Como indicador positivo, la proporción
de superficie ocupada por áreas naturales protegidas se incrementó de 5,5% en 1995 a 9,1% en 2002 (16).
Demografía, mortalidad y morbilidad
En 2006, la población de México se estimó en 107.525.207 habitantes, 24% de los cuales viven en zonas rurales. La tasa global
de fecundidad fue de 2,07 (2,6 en Oaxaca y 1,8 en el DF) y la tasa
de crecimiento de 0,99%. La tasa específica de fecundidad por
cada 100 mujeres entre los 15 y 19 años se estimó en 4,9, con extremos en el estado de Guerrero (7,1) y el Distrito Federal (1,3).La
tasa de mortalidad general fue de 4,5 por 1.000 habitantes (5,0 en
hombres y 4,0 en mujeres). Se estima que para 2010 la tasa global
de fecundidad disminuirá a 1,97, la tasa de crecimiento será de
0,88% (17) y la población llegará a 111,6 millones. En 1995 la esperanza de vida al nacer era en 1995 de 70 años para los hombres
y 75 para las mujeres y en 2006 se estimó en 74 años para los
hombres y 78 años para las mujeres (18).
La población adolescente se duplicó en números absolutos en
los últimos 30 años. La población de 15 a 29 años era de 30,2 millones en 2004 (28,7% del total) y continúa creciendo (19). La
mitad de los jóvenes adolescentes (49,9%) se concentran en apenas
siete de las 32 entidades federativas (20). En 2005 la población escolar (menores de 14 años) fue 30% del total y en 2010 disminuirá
a 26,7%. Por el contrario, la población en edad productiva (de 15 a
59 años) aumentará de 62,3% a 64,5% para el mismo período y la
población mayor de 60 años aumentará de 7,7% a 8,8% (18).
MÉXICO
FIGURA 1. Estructura de la población por edad y sexo,
México, 2005.
80+
75–79
70–74
65–69
60–64
55–59
50–54
45–49
40–44
35–39
30–34
25–29
20–24
15–19
10–14
5–9
0–4
6
4
2
0
0
2
4
6
Proporción
Hombres
Mujeres
Se estima que entre 2005 y 2025, por el descenso sostenido de
la tasa de fecundidad, esta mantendrá una tasa de reemplazo generacional (cada pareja tiene el número de hijos que los reemplazan en la pirámide demográfica) y en 2025 descenderá a 1,85
hijos por mujer. Estos resultados son congruentes con las políticas de población orientadas a satisfacer la demanda de métodos
anticonceptivos; para 2006 se estimó que más de 74% de las mujeres unidas en edad fértil usarían algún método anticonceptivo.
En consecuencia, la transición demográfica cambiará la pirámide de población, concentrándose en edades productivas y en
personas de la tercera edad (Figura 1).
Entre 2005 y 2025 se producirá el “bono demográfico”, donde
existirá una relación ventajosa en la razón entre la población en
edad productiva (15 a 59) y la población dependiente (menores
de 15 años y mayores de 60). Dada la menor carga de población
dependiente en las familias mexicanas, se considera que este período representa una oportunidad para favorecer políticas de desarrollo, la generación de empleos, de formación del capital social
y humano y sobre todo una oportunidad para disminuir las desigualdades (21). Este período se caracterizará asimismo por un
incremento en las demandas de educación en los niveles medio y
superior, de acceso a servicios de salud y a la seguridad social, así
como a necesidades habitacionales. El índice de dependencia (relación de la población mayor de 64 años y menor de 15 años respecto al grupo comprendido entre ambas edades) se estimó en
2004 en 61,9% (22).
En 2000 la esperanza de vida saludable (EVISA), considerando los extremos entre los estados, era de 55,2 a 63,1 años en
hombres y de 61,0 a 67,3 años en mujeres. Este indicador mide
los años de vida que puede vivir una persona sin discapacidad.
Las cinco principales causas de pérdida de años saludables son
las lesiones perinatales, los choques y atropellamientos, la diabetes, la violencia y las cardiopatías.
Históricamente ocurre una importante migración de mexicanos hacia los EUA. En 2002 se estimó que los residentes en EUA
nacidos en México eran 9.503.928 (23). Se estima que en los
EUA residen 24 millones de personas de origen mexicano (nacidos en México o hijos de mexicanos), cifra que representa 11,6%
de su población total (24). La tasa de migración neta internacional es de –0,38% anual, con predominio en hombres, y se mantendrá constante hasta 2010. Los estados con más emigración de
mexicanos hacia EUA son: Jalisco (18%), Michoacán (12%), Guanajuato (8%) y Zacatecas (8%). Un total de 162 municipios son
considerados de muy alto grado de migración, de los cuales 30
están ubicados en Oaxaca, 28 en Michoacán y 25 en Jalisco.
En 1980 las dos primeras causas de mortalidad general fueron
las enfermedades infecciosas intestinales, y la neumonía e influenza, que juntas representaron 18,3% del total de defunciones
registradas. Estas mismas causas en 2004, solo representaron
3,9% (25). El cuadro 1 muestra las 10 primeras causas específicas de mortalidad para 2004, siendo la diabetes la primera causa
de defunción, con 13% del total de defunciones y una tasa específica de mortalidad de 59,0 por 100.000 habitantes. No hay cambios significativos entre las principales causas de muerte en los
últimos cinco años, aunque el peso de la mortalidad por diabetes
continúa incrementándose, ya que en 2000 representó 10,7% del
total de defunciones con una tasa de 46,3 por 100.000 habitantes.
El subregistro de mortalidad estimado para el período 2000–
2005 fue 0,8% (26).
Según los cuatro grandes grupos de causas de mortalidad, las
enfermedades transmisibles, maternas, perinatales y nutricionales representaron 26% del total de las defunciones en 1990 frente
a 13,4% en 2004; las enfermedades no transmisibles fueron
causa de 57,8% de las defunciones en 1990 y en 2004 de 73,8%;
el total de causas externas representó 13,9% en 1990 y 10,8% en
2004, y las causas mal definidas causaron en 1990 2,3% de las defunciones y 2% en 2004 (25). El cuadro 2 presenta la lista 6/67 de
la Organización Panamericana de la Salud, para agrupación de
causas de mortalidad, México 2003 (27).
SALUD DE LOS GRUPOS DE POBLACIÓN
Salud de los niños menores de 5 años
La mortalidad infantil fue 36,2 por 1.000 nacidos vivos en
1990, 23, 3 en 2000 y 19,7 en 2004. Si esta tendencia se mantiene
constante, se alcanzaría el ODM de reducir en dos tercios la
mortalidad infantil para 2015. La mortalidad infantil muestra
desigualdades entre estados: en 2004 presentó valores extremos
527
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
CUADRO 1. Las 10 primeras causas específicas de mortalidad general en México, 2004.
Código CIE-10
A00-Y98
E10-E14
I20-I25
I60-169
K70, K72.1, K73,
K74, K76
J40-J44, J67
P00-P96
J10-J18, J20-J22
I10-I15
N00-N19
Descripción
Total
Diabetes mellitus
Enfermedades isquémicas del corazón
Enfermedades cerebrovasculares
Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Ciertas afecciones originadas en el período perinatal
Accidentes de tráfico de vehículo de motor
Infecciones respiratorias bajas agudas
Enfermedades hipertensivas
Nefritis y nefrosis
Defunciones
%
Tasaa
Tasa
(año 2000)
472.273
62.201
50.461
26.975
26.867
100,0
13,2
10,7
5,7
5,7
448,3
59,0
47,9
25,6
25,5
433,0
46,3
43,5
25,2
25,2
18.806
16.501
14.312
14.215
12.203
10.774
4,0
3,5
3,0
3,0
2,6
2,3
17,9
15,7
13,6
13,5
11,6
10,2
15,8
19,3
13,7
14,3
9,7
9,7
aTasa
por 100.000 habitantes.
Fuente: Dirección General de Información de la Secretaría de Salud de México.
CUADRO 2. Causas de mortalidad en México, 2003, según la lista 6/67 OPS.
Grupo de causas 6/67
Todas las causas
Signos, síntomas y estados mal
definidos
Enfermedades transmisibles
Tumores
Enfermedades del aparato
circulatorio
Enfermedades originadas en
el período perinatal
Causas externas
Las demás
Total
Tasa
estandarizadaa
470.692
630,4
9.941
33.289
12,6
48,4
62.891
82,9
I00-I99
107.570
143,6
P00-P96
V01-Y89
Rest of D50-Q99
17.081
51.712
188.208
35,7
35,7
256,7
Código CIE-10
A00-Y89
R00-R99
A00-B99, G00-G03,
J00-J22
C00-D48
aTasa
por 100.000 habitantes.
Fuente: Dirección General de Información de la Secretaría de Salud de México.
en Chiapas (26,3 por 1.000 nacidos vivos) y en el Distrito Federal
(14,4 por 1.000 nacidos vivos) (22). El 70% de las muertes infantiles ocurrieron por afecciones perinatales o por malformaciones
congénitas, habiéndose reducido las causas infecciosas como las
diarreas o las infecciones respiratorias (28). Las infecciones respiratorias agudas bajas representan la primera causa de mortalidad en el grupo de edad de 1 a 4 años (10,3% del total) y una tasa
de 8,4 por 100,000 habitantes. La cuarta causa de muerte son los
accidentes de tráfico de vehículo de motor (29). La mortalidad en
menores de 5 años ha disminuido de 44,2 por 1.000 nacidos vivos
en 1990 a 24,0 por 1.000 nacidos vivos en 2004. Sin embargo los
esfuerzos son mayores en vista de que el descenso sostenido en la
década pasada se debió a las estrategias de control de las enfermedades infecciosas. Por ejemplo, 30% de las muertes en meno-
528
res de 5 años en 1990 se debió a la diarrea y las infecciones respiratorias agudas, porcentaje que fue 15% en 2004 (28).
Entre 1990 y 2003 la tasa por enfermedades diarreicas (EDAS)
en menores de 5 años se redujo casi 84% (de 155,1 a 24,9 por
100.000 habitantes), mientras que en el caso de las infecciones
respiratorias agudas, la reducción fue de poco más de 70% (de
142,9 a 42,0 por 100.000 habitantes). En la Encuesta Nacional
de Salud 2000, la prevalencia de diarrea (al menos un episodio de
diarrea en las últimas dos semanas) en menores de 5 años fue
11,5%, y en la encuesta de 2006 este valor se incrementó a 12,9%.
A nivel nacional la variación va de 5,9% en Zacatecas a 21,1% en
Chiapas (30). La misma encuesta de 2006 indica que 92% de los
menores de 1 año han sido amamantados alguna vez y la lactancia materna exclusiva en menores de 6 meses fue del 20%.
MÉXICO
Salud de los niños de 5 a 9 años
En 2004 la tasa de mortalidad del grupo de edad de 5 a 9 años
fue 3,4 por 100.000 habitantes. Las primeras causas de mortalidad fueron los accidentes, seguidos por los tumores malignos,
malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas, parálisis cerebral, agresiones y homicidios, otros síndromes de enfermedades infecciosas y desnutrición (31). Las
principales causas de morbilidad fueron las infecciones de las
vías respiratorias, intestinales, vías urinarias, otitis media, amibiasis, varicela, parasitosis, asma y amigdalitis (32).
Salud de los adolescentes (10–14 años y 15–19 años)
En el grupo de 10 a 14 años la primera causa de muerte en
2004 fueron los accidentes de tráfico a vehículo motor (14,6% del
total de defunciones) con una tasa específica por edad de 4,64 por
100.000 habitantes. En este grupo de edad los suicidios han aumentado, ya que en 2000 fueron la décima causa de muerte con
una tasa de 0,98 por 100.000 habitantes y en 2004 fueron la octava
causa específica de mortalidad, con una tasa de 1,33 por 100.000
habitantes (33). En el grupo de edad de 15 a 19 años los accidentes de tráfico con vehículo a motor son también la primera causa
de mortalidad en 2004, con 20% del total de defunciones y una
tasa de 13,9 por 100.000 habitantes. En segundo lugar se ubican
los homicidios, con 10,6% del total de defunciones y con una tasa
de 7,2 por 100.000 habitantes. En el grupo de edad de 10 a 19
años, la tasa de mortalidad por accidentes de tráfico con vehículo
de motor se incrementó de 8,62 por 100.000 habitantes en 2000 a
9,24 por 100.000 habitantes en 2004. En este mismo grupo de
edad, los homicidios y los suicidios representaron en 2004 la tercera y cuarta causa de muerte, con tasas de mortalidad de 4,22
y 3,12 por 100.000 habitantes respectivamente. En 2000, en el
grupo de edad de 10 a 19 años, la tasa de mortalidad por homicidios fue 5,41 por 100.000 habitantes y por suicidios fue 2,69. En
este grupo de edad, en 2004 para los homicidios la razón hombre:mujer fue 4:1 y para los suicidios fue 2,5:1 (33).
En el período 2000–2004, el inicio promedio de la vida sexual
fue de 15,4 años de edad: 13, 8 años en el área rural y 16,7 años
en el área urbana. En 2000 se registraron 372.000 embarazos de
madres en edades comprendidas entre los 10 y 19 años (17,2%
del total nacional de embarazos) y un 10% terminó en abortos.
La tasa específica de fecundidad en este grupo de edad fue de
70,1 por 1.000 mujeres. Según la Encuesta Nacional de Salud y
Nutrición de 2006, 29,6% de los adolescentes entre 16 y 19 años
refirió haber tenido relaciones sexuales, y 63,5% de los hombres
adolescentes refirió haber usado condón y solamente 38% de las
mujeres adolescentes informó que su pareja uso condón.
Salud de los adultos (20–59 años)
En 1990 la tasa de mortalidad materna fue 89 por 100.000 nacidos vivos; 72,6 en 2000; 62,4 en 2004 y 63,3 por 100.000 naci-
dos vivos en 2005. En los últimos cinco años la tasa de mortalidad materna no ha continuado su tendencia a la baja sino que se
mantiene estable, la cual no sería suficiente para alcanzar la cifra
de 22,3 por 100.000 nacidos vivos en 2015, quinto ODM (34). En
12 entidades federativas se concentra 75% del total de las muertes maternas. En 2004, los extremos entre los estados respecto a
la mortalidad materna fueron Guerrero con 116,4 por 100.000
nacidos vivos y Nueva León con 13,1 por 100.000 nacidos vivos
(22). La Secretaría de Salud (SSA) a través de la Dirección General de Información inició en 2003 una revisión que trajo consigo
una mejora substancial del subregistro y que permitió identificar
las áreas donde se concentran las muertes maternas, ligadas a los
espacios territoriales históricos de población pobre, indígena y
con dificultades de acceso a los servicios de salud. En estas regiones cerca de 20% de los partos son atendidos por parteras tradicionales. En los estados con mayor desarrollo económico las
muertes maternas son mayoritariamente por causas indirectas y
por problemas de salud de la mujer previos al embarazo, mientras que en los estados del sur, muchas de las causas maternas
son prevenibles, como las hemorragias o las toxemias. En 2004,
25% de las muertes maternas se debieron a hemorragias, 30% a
hipertensión; 6% a complicaciones de aborto y 12% a otras complicaciones del parto (28). La edad promedio de las muertes maternas se estima en los 29 años. Solo 33% de las muertes maternas ocurrieron en mujeres que tenían algún tipo de seguro,
principalmente en la modalidad de la seguridad social.Alrededor
de 87% de los partos son atendidos en instituciones de salud y
10% aún tienen lugar en la casa (35). De acuerdo a los datos de la
Comisión Nacional de Pueblos Indígenas (CNPI), la mortalidad
materna es tres veces más alta en las regiones Tarahumara, Huichola y Cora que en el resto del país, y tiene estrecha relación con
los altos índices de desnutrición.
La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de 2006 encontró con anemia a 20,6% de las mujeres embarazadas frente
al 15,5% de las no embarazadas, situación que ha mejorado
desde la encuesta de 1999, que arrojó valores de 26,2% y 20,0%
respectivamente.
Según CONAPO, se registran alrededor de 600.000 nacimientos anuales en mujeres de 20 a 24 años de edad y alrededor de
300.000 en jóvenes de 15 a 19 años, por lo que 45% de los nacimientos se concentra en mujeres de 15 a 24 años de edad. El 22%
de las muertes maternas se registra en mujeres de 20 a 24 años y
13% de las muertes maternas en mujeres de 15 a 19 años (36).
Salud del adulto mayor (60 años y más)
El incremento medio anual de adultos mayores (60 años y más
de edad) es de alrededor de 270.000 personas. Las principales
causas de muerte en 2000 fueron las enfermedades cardiovasculares para ambos sexos (30% de las muertes de hombres y 33,8%
de mujeres); la segunda causa de muerte de los hombres son las
neoplasias malignas (14,6%) y en mujeres es la diabetes mellitus
529
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
CUADRO 3. Principales causas de mortalidad en personas de 65 años y más, México, 2004.
Código CIE-10
A00-Y98
I20-I25
E10-E14
I60-169
J40-J44. J67
I10-I15
K70. K72.1. K73. K74. K76
J10-J18. J20-J22
N00-N19
E40-E46
C33-C34
Descripción
Total
Enfermedades isquémicas del corazón
Diabetes mellitus
Enfermedades cerebrovasculares
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Enfermedades hipertensivas
Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado
Infecciones respiratorias bajas agudas
Nefritis y Nefrosis
Desnutrición calórica proteica
Tumor maligno de tráquea. bronquios y pulmón
Defunciones
%
Tasaa
Tasa
(año 2000)
249.267
37.509
37.380
20.327
16.514
9.521
8.966
8.161
6.323
6.136
4.653
100,0
15,0
15,0
8,2
6,6
3,8
3,6
3,3
2,5
2,5
1,9
4.595,1
691,5
689,1
374,7
304,4
175,5
165,3
150,4
116,6
113,1
85,8
4.619,1
686,9
587,1
404,5
295,2
156,7
164,6
161,5
120,5
133,6
87,8
aTasa
por 100.000 habitantes.
Fuente: Dirección General de Información de la Secretaría de Salud de México.
(15,7%). En hombres la diabetes mellitus es la tercera causa de
muerte (11,6%) y las neoplasias malignas en las mujeres (13,4%).
Las enfermedades digestivas son la cuarta causa de muerte para
ambos sexos (10,2 y 7,7% para hombres y mujeres, respectivamente). La quinta causa de muerte son las enfermedades respiratorias, 7,7% para hombres y 5,9% en mujeres. El cuadro 3
muestra las 10 primeras causas de mortalidad en mayores de 65
años durante 2004, y como referencia comparativa se presentan
las tasas de 2000.
Salud de la familia
Entre 20% y 22% de los hogares son encabezados por mujeres
(37). El número de unidades domésticas encabezadas por mujeres es de 4,6 millones, mientras que en 1990 era de 2,8 millones.
Un rasgo relevante de los hogares con jefatura femenina es que la
mitad es de bajos ingresos, lo que a menudo contribuye a propiciar la incorporación de los menores de edad a la actividad económica. Las mujeres jefas de hogar constituyen frecuentemente
la única persona adulta en el hogar, lo que las obliga a asumir
tanto el papel de proveedora, como las tareas del cuidado y la
crianza de los hijos y otras del ámbito doméstico, con la consiguiente sobrecarga de trabajo. Las jefas de hogar son generalmente viudas (35,9%), separadas (24,7%) o divorciadas (18,4%).
Este tipo de hogar tiene como promedio 3,6 integrantes y en casi
la mitad de ellos reside al menos un menor de 15 años de edad.
Los hogares formados por personas solas han registrado un aumento significativo en las últimas dos décadas y en la actualidad
son casi 1,5 millones (38).
La más reciente encuesta nacional reveló que 25% de las mujeres había sufrido alguna forma de maltrato (39).En Guadalajara
la prevalencia de violencia contra la mujer alcanzó 57% en el área
urbana y 44% en el área rural. La tasa de mortalidad por homicidios contra mujeres en 2002 fue 2,5 por 100.000 mujeres (40).
530
Salud de los trabajadores
Los adolescentes forman una parte importante de la población
económicamente activa. En 2000 los hombres menores de 19
años que ingresaron al mercado laboral representaron 44% del
total de hombres, y en el caso de las mujeres fue 24%. Si bien
la tasa de participación en el campo laboral varía de acuerdo a la
edad, 8% del total de adolescentes de 12 a 14 años ya se encuentra en el mercado de trabajo.
El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) atiende anualmente a 370.000 personas por accidentes en el trabajo (41). Los
riesgos de accidentes en el trabajo han mejorado, si consideramos que entre 2000 y 2005 la tasa disminuyó de 2,9% a 2,3%. Del
mismo modo, las incapacidades permanentes han disminuido en
6,8% y los accidentes de trabajo mortales en 3,1% (42).
Salud de las personas con discapacidad
El censo de población y vivienda de 2000 identificó a 2,2 millones de personas que vivían con alguna discapacidad, la mayoría con limitaciones motrices, en segundo lugar los invidentes o
débiles visuales, seguidos de los discapacitados mentales y finalmente las personas con problemas auditivos y del lenguaje. Poco
menos de la mitad de este total de discapacitados se halla en el
grupo de adultos mayores. Las principales causas de discapacidad se deben a enfermedades previas, seguidas por la edad avanzada, problemas congénitos y lesiones y accidentes (15).
Salud de los grupos étnicos
En términos absolutos, México cuenta con la mayor cantidad
de población indígena en las Américas, estimada al 2006 en
13.528.579 personas, que representan 12,6% de la población
total. México define como población indígena a las personas ma-
MÉXICO
yores de 5 años de edad hablantes de una lengua indígena (HLI);
a la población de 0 a 4 años de edad que habita en hogares cuyo
jefe o jefa de familia o su cónyuge es hablante de lengua indígena, y a la población que se autoadscribió como indígena (15).
En México, existen al menos 62 lenguas indígenas con 30 variantes dialécticas. Una cuarta parte de los indígenas hablan el
Náhualt, seguido del Maya, Otomí, Tzeltal, Tzotzil, entre otros. Sin
embargo, 17 de las 62 lenguas indígenas tienen cada vez menos
hablantes y problemas de reproducción ya que cuentan con
menos de 500 HLI. Los Estados Mexicanos que concentran proporcionalmente mayor población indígena son: Yucatán (60%),
Oaxaca (49%), Quintana Roo (40%) y Chiapas (29%), todos ellos
ubicados al sur del país.
Según estimaciones de CONAPO, la mortalidad infantil para la
población indígena fue 34,4 por 1.000 nacidos vivos en 2000 y
26,8 por 1.000 nacidos vivos en 2006. El riesgo de morir por causas del embarazo, parto y puerperio es tres veces más alto en una
mujer indígena (43). La tasa de analfabetismo en indígenas llega
a 44%, mientras que a nivel nacional es 10% (44). La prevalencia
de desnutrición infantil en los niños indígenas es 58,3%, y la deficiencia de hierro en mujeres embarazadas indígenas es 60%
(44). En Oaxaca el número de médicos por 1.000 habitantes indígenas es 0,13, frente al promedio estatal de 0,94 y nacional de
1,38 médicos por 1.000 habitantes.
La población indígena es predominantemente rural. El 65%
habita en localidades con menos de 2.500 habitantes donde persisten factores ancestrales de pobreza, marginación y exclusión
social. De los 871 municipios considerados indígenas, 259 (29,7%)
aparecen calificados como de marginación muy alta y 363 (41,7%)
como de marginación alta (45). En 2000, 36% de las viviendas indígenas no tenían agua entubada y 16,9% no disponía de energía
eléctrica, mientras que 43,7% tenían piso de tierra y 62,4% cocinaban con leña (15).
A pesar del desarrollo del sistema de información sanitaria, no
ha sido posible incorporar en los registros la variable étnica. Sin
embargo, se reconocen los rezagos y la vulnerabilidad en materia
de salud en la población indígena, en la que persiste el predominio de las enfermedades transmisibles, alta desnutrición, y presencia de enfermedades prevenibles, así como problemas de alcoholismo, accidentes y violencia (46).
Salud de las poblaciones fronterizas
La frontera común entre EUA y México comprende 3.152 kilómetros. La migración hacia los EUA atrae históricamente a población mexicana y de los países centroamericanos, generando
una situación social compleja en los estados de la frontera norte
y sur. En su intento por cruzar la frontera norte, en 2005 murieron 516 migrantes, cifra mayor a las registradas en los últimos 10
años (47). Se observa un patrón mixto de enfermedades crónicas
y transmisibles, algunas de ellas, como la tuberculosis, hepatitis y
VIH/sida, con tasas de incidencia mayores a los promedios na-
cionales (48). Es preocupante el incremento de usuarios de drogas inyectables (UDI) a edades más tempranas, y cada vez más en
mujeres, lo que conlleva un mayor riesgo de transmisión de infecciones sexuales (49).
La frontera sur comprende 1.138 kilómetros y se comparte con
Guatemala y con Belice. Chiapas es el estado que comparte lazos
históricos, culturales, étnicos y ambientales con la región fronteriza de Guatemala. Se estima que el número anual de migrantes
ilegales que pasan por la frontera sur es de 120.000 personas, situación que complica la vigilancia epidemiológica ante la posibilidad de ingreso de un nuevo agente o de formas resistentes de enfermedades ya conocidas.
CONDICIONES Y PROBLEMAS DE SALUD
ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
Enfermedades transmitidas por vectores
Más de 99% de los casos de malaria son ocasionados por
Plasmodium vivax y muy pocos casos debidos a P. falciparum se
registran en Tabasco y Chiapas, estados de la frontera. Los vectores principales son el Anopheles pseudopunctipennis y el An. Albimanus. En 2005 se registraron 2.967 casos, lo que representa una
reducción de 13% con respecto a 2004 (3.406 casos) y de 60% con
respecto a 2000 (7.390 casos). En el 2005, 97% de la transmisión
se concentró en los estados de Oaxaca (1.432), Chiapas (852), Sinaloa (208), Chihuahua (181), Durango (114) y Tabasco (97). Se
ha eliminado el uso del DDT y cancelado su producción y se ha
eliminado el rociado intradomiciliar con insecticidas, con la integración de la participación comunitaria en el control de criaderos del vector.
En 26 entidades federativas (con 629 municipios y 43 millones
de habitantes) existen condiciones de riesgo para la transmisión
de dengue. En 2005 se registraron 17.487 casos de dengue clásico con una tasa de 16,43 por 100.000 habitantes, un aumento
de 10 veces en relación a 2000, cuando se registraron 1.714 casos.
En 2002 el serotipo predominante fue el DENV–2 (dengue virus
tipo 2) y en 2005, por primera vez en los últimos 5 años, se registraron brotes por más de un serotipo, lo que incrementa el riesgo
de dengue hemorrágico que ha pasado de 67 casos en 2000 a
4.418 casos en 2005. La letalidad se ha mantenido en menos de
1%. En los últimos 2 años circulan los cuatro serotipos, situación
que se deriva de la reintroducción del virus del dengue DENV–1
y DENV–4 desde Centroamérica.
Existen condiciones ecológicas propicias para la proliferación
de los triatominos vectores de la enfermedad de Chagas y se han
descrito 30 especies entre las que destacan 10 por su importancia
epidemiológica. En 2000 se registraron 100 casos, 17 agudos y 83
crónicos y en 2005 se registraron 361 casos, 14 agudos y 347 crónicos (17 con cardiopatía,1 con megacolon y 329 indeterminados).
531
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
Se reconocen como posibles responsables de la transmisión
de leishmaniasis a cinco especies: Lutzomia olmeca, L. cruciata,
L. diabolica, L. shannoni, L. longipalpis, que varían en importancia de acuerdo a la localización geográfica de la zona endémica, a
la especie de parásito que trasmite y la variedad clínica de la enfermedad a la cual ha sido asociada. La forma cutánea localizada
es la de mayor frecuencia (99%), en tanto que los casos de leishmaniasis cutánea diseminada y mucocutánea son refractarios al
tratamiento en la mayoría de las ocasiones. La forma visceral se
ha registrado anualmente en el Estado de Chiapas desde 1990 y
esporádicamente en otros estados. En 2000 se registraron 797
casos y en 2005 se registraron 868 casos nuevos, para un incremento de 9% (50).
En cinco municipios indígenas en Los Altos-Chiapas persiste
una zona endémica para el tracoma. Desde 2001, la SSA y distintas organizaciones estatales, nacionales y de la sociedad civil
han dado un impulso especial al Programa de Vigilancia, Prevención y Control del Tracoma, que ha establecido estrategias como
la búsqueda activa de casos, casa por casa, la movilización social
y educación para la salud, lo que ha permitido el inicio del proceso de certificación de eliminación del tracoma. El municipio de
Oxchuc es el más afectado con más de 50% del total de casos,
pero la prevalencia más alta de tracoma activo se registra en el
municipio de Tenejapa, con 79 casos.
Enfermedades inmunoprevenibles
Como resultado de las acciones de vacunación, la poliomielitis, la difteria y el tétanos neonatal se mantienen eliminados. El
último caso de difteria se presentó en 1991 y de poliomielitis en
1990. Otras enfermedades como el sarampión, la tos ferina, la parotiditis y la rubéola se encuentran bajo control. El esquema de
vacunación de México consta de 11 inmunobiológicos: BCG (antituberculosa) al nacimiento; OPV (antipoliomielítica oral) a los
2, 4 y 6 meses de edad; pentavalente (DTP-HB-Hib) a los 2, 4 y 6
meses; SRP (sarampión, rubéola, parotiditis) a los 12 meses. A
partir de 2004 se incorporó una dosis de la vacuna antiinfluenza
para niños de 6 a 24 meses. En los adolescentes se aplica una segunda dosis de SR (sarampión y rubéola) así como TD (toxoide
tetánico-diftérico) y en los adultos mayores de 65 años, se aplica
una dosis anual de vacuna antiinfluenza. Desde 2000 a la fecha
las coberturas de vacunación en menores de 1 año se han mantenido por encima de 95% en el esquema básico de vacunación y
en el grupo de 1 a 4 años las coberturas son superiores a 96%. Las
coberturas de vacunación se han logrado a través de la combinación de dos estrategias: la fase permanente de vacunación y las
fases intensivas en las semanas nacionales de salud, las que se
realizan tres veces al año.
México mantiene la vigilancia activa de la parálisis flácida
aguda y entre 2000 y 2005 se han identificado un promedio de
420 casos anuales. El último caso autóctono de sarampión se registró en 1996, pero en 2000 se presentó la primera reintroducción del virus con 30 casos en cuatro estados. Durante 2001 y
532
2002 no se confirmaron casos de sarampión, pero en 2003 se notificaron 44, en 2004 64 y en 2005 seis. Los genotipos virales aislados en este brote indican que se trata de virus provenientes de
otros continentes.
En 2000 se notificaron 11.751 casos de rubéola, que disminuyeron a 38 casos en 2005. Los casos de rubéola congénita notificados en 2000 fueron cinco y en 2005 se notificó un solo caso. La
parotiditis disminuyó de 27.911 casos en 2000 a 8.425 en 2004
(reducción de 30%). Ambas enfermedades tuvieron una reducción significativa a raíz de la introducción de la vacuna triple
viral (SRP) en 1998 al esquema nacional de vacunación.
Se notificaron 53 casos de tos ferina en 2000, 137 en 2004 y
349 en 2005. Los casos de tétanos se redujeron de 103 en 2000 a
71 en 2005. Se notificaron 119 casos de tuberculosis meníngea
en 2000, 147 en 2004 y 199 en 2005.
Luego de la incorporación de la vacuna contra la infección
por Haemophilus infIuenzae tipo b en 1999, los casos descendieron de 131 en 2000 a 56 casos en 2004 y en 2005 se notificaron 39
casos. A partir de la introducción de la vacuna contra la hepatitis B en 1997, el número de casos reportados disminuyó de 835
en 2000 a 687 en 2004; el tamizaje de sangre es del 100% en los
bancos de sangre del país.
Enfermedades infecciosas intestinales
Entre 2000 y 2004, las enfermedades transmitidas por alimentos más frecuentes fueron la paratifoidea (con un promedio
anual de 93 casos por 100.000 habitantes) y la shigelosis (que
disminuyó de 36,51 casos por 100.000 habitantes en 2000 a 21,19
en 2004). La incidencia de otras infecciones intestinales también
disminuyó, con 5.203 casos por 100.000 habitantes en 2000 y
4.535 por 100.000 habitantes en 2004.
Enfermedades crónicas transmisibles
El número de casos notificados de tuberculosis respiratoria
se mantuvo estable, con un promedio de 12.372 casos anuales en
el período de 2000 a 2004. La incidencia acumulada anual de
todas las formas de tuberculosis entre 2000 y 2004 fue de 15 por
100.000 habitantes, con unos 16.000 casos notificados por año y
más de 3.000 defunciones anuales. El área de mayor riesgo la
constituyen los estados de Baja California, Chiapas, Nuevo León,
Tamaulipas y Veracruz, que concentran 40% de los casos del país.
La forma pulmonar de la enfermedad predominó en 80% de las
defunciones reportadas en el período 2000–2004. La incidencia
de la tuberculosis meníngea fue de 0,12 por 100.000 habitantes
en 2000 y de 0,14 en 2004. La estrategia de tratamiento breve bajo
observación directa (DOTS) alcanza más de 80% del número de
casos diagnosticados. La asociación de la tuberculosis con otros
padecimientos como diabetes, desnutrición, alcoholismo y
VIH/sida se ha incrementado en el período 2000–2004.
La lepra no constituye un problema de salud pública en la
mayoría de los estados del país. En 2000 la incidencia fue de 0,42
por 100.000 habitantes y en 2004 de 0,24, cuando se detectaron
MÉXICO
252 casos nuevos en 26 estados, pero con 77% de los casos concentrados en los estados de Colima, Guanajuato, Guerrero, Jalisco,
Michoacán, Nayarit, Nuevo León, Sinaloa y Tamaulipas.
Infecciones respiratorias agudas
Las consultas médicas por enfermedades respiratorias agudas
disminuyeron de 29.427 por 100.000 habitantes en 2000 a 24.581
en 2004. La incidencia acumulada de neumonía y bronconeumonias disminuyó de 204 a 172 por 100.000 habitantes en el mismo
período y la influenza disminuyó drásticamente de una incidencia de 0,57 por 100.000 habitantes a 0,06. El 90% de los casos se
concentran en menores de 44 años y el más afectado es el grupo
de 5 a 14 años. La tasa de mortalidad por enfermedades respiratorias, incluidas las neumonías e influenza, en menores de 5 años
disminuyó de 51,6 defunciones por 100.000 menores de 5 años
en 2000 a 35,3 en 2004.
VIH/sida y otras infecciones de transmisión sexual
La epidemia VIH/sida se inició en México en 1983, presentó
un crecimiento exponencial hasta 1994 y se ha mantenido estable desde ese año. Hasta noviembre de 2005 se han acumulado
98.933 casos de sida, siendo la razón hombre:mujer de 5:1. Las
estimaciones para 2006 señalan que 182.000 personas viven con
el VIH/sida, de las cuales cerca de 45.000 serían mujeres (razón
hombre:mujer 3:1). En la población de 15 a 49 años la prevalencia se estimó en 0,3%, mientras que en distintos grupos de riesgo
es: 15% en hombres que tienen sexo con otros hombres; 3,5% en
mujeres trabajadoras sexuales; 20% en hombres trabajadores sexuales; 6% en usuarios de drogas endovenosas, y 4% en presidiarios (51). Entre 1985 y 2005 se registraron 741 casos de sida en
adolescentes de 12 a 17 años (52).
Se ha observado en los últimos años un crecimiento de la epidemia en los estados fronterizos del norte, debido al incremento
de población usuaria de drogas endovenosas, tanto hombres
como mujeres (53). La situación se agrava por la convergencia de
poblaciones móviles, especialmente indígenas. En 2004 se registraron 4.723 defunciones por VIH/sida, que representan la décimo sexta causa de muerte en la población total, con una tasa de
mortalidad de 4,5 por cada 100.000 habitantes, y la séptima
causa de defunción nacional en la población entre 15 a 64 años
(54). La tasa más alta de mortalidad por sida en 2004 fue en el
Estado de Baja California (9,8 por 100.000 habitantes) y la más
baja en Querétaro (1,7 por 100.000 habitantes). La mortalidad
por sida en México comenzó a disminuir desde que se inició el
acceso al tratamiento con los antirretrovirales (ARV) en 1997 por
la Seguridad Social. En 1999 la SSA inició el acceso a los ARV a
población no asegurada, logrando en el 2003 el acceso universal
a todo paciente registrado con sida y que alcanzó a 25.082 personas. Las estimaciones de 2005 aseguran que más de 30.000 personas con VIH/sida reciben tratamiento gratuito por el sistema
de salud mexicano (51). Entre otras actividades de prevención,
en 2005 se lanzó la campaña contra la homofobia, a través de spot
radiales difundidos a nivel nacional. Esta campaña, apoyada por
ONUSIDA, busca reducir el estigma y discriminación que sufren
los hombres homosexuales y que limita el acceso a servicios de
salud y a la adherencia terapéutica. Solamente a 5,4% de las mujeres embarazadas se les realiza la prueba VIH (55) y la prevención de la transmisión vertical no está extendida.
En 2004 se registraron 10.403 casos de infección por el virus
del papiloma humano, que representa una tasa de 9,8 por 100.000
habitantes, con la tasa más alta en el Estado de Nayarit (60,4 por
100.000 habitantes). Se registraron 595 casos de gonorrea; 990 de
sífilis; 48 de sífilis congénita y 245 de chancro blando (56).
Zoonosis
México es país libre de la encefalopatía espongiforme bovina; no obstante, mantiene una vigilancia activa en todo el
país. Desde 1996 a 2005 se muestrearon un total de 9.903 animales. Se mantiene una política restrictiva con países afectados
por la enfermedad, así como un control en las importaciones
mediante una hoja de requisitos zoosanitarios. El país está libre
de fiebre aftosa desde 1954. En forma conjunta con los EUA se
mantiene una Comisión Binacional, que cuenta con un laboratorio de alta seguridad para la vigilancia y prevención de esta y
otras enfermedades exóticas. En el período 2003–2005 se procesaron 1.134 muestras dentro del proceso de vigilancia y monitoreo de la enfermedad.
Entre 2000 y 2005 se notificaron 20 defunciones por rabia humana, dos de las cuales fueron transmitidas por mordedura de
perro y el resto de los casos fueron por animales silvestres. Los
perros con rabia reportados en 2000 fueron 244, mientras en el
2004 se presentaron 42 casos. Las dosis de vacuna antirrábica canina se ha incrementado de 13,7 millones de dosis en el 2000 a
más de 16 millones en el 2005.
La incidencia de brucelosis se ha mantenido estable en el período del 2000 al 2004, con una incidencia de 2,18 a 2,98 casos
humanos por 100.000 habitantes. Los estados con más altas notificaciones fueron Coahuila, Nuevo León, Sinaloa y Zacatecas y las
principales fuentes de infección fueron la leche y sus productos
derivados contaminados, sobre todo de caprinos. El número de
casos de teniasis ha disminuido y la incidencia de la enfermedad
en 2004 fue de 0,37 por 100.000 habitantes, mientras que la cisticercosis en humanos se ha mantenido estable y ese mismo año
la incidencia fue de 0,39 por 100.000 habitantes; para ambas enfermedades las mayores frecuencias se notificaron en los estados
del sur del país.
Aproximadamente 6,5 millones de personas enferman cada
año por la acción de algún agente infeccioso o parasitario (57),
estimándose que dos tercios de esa cantidad se debió a enfermedades de transmisión alimentaria (ETA), lo que significa más de
4 millones de casos.
En todo el país existen diferentes especies de alacranes. Las especies letales se encuentran principalmente en los estados del
centro y costa del pacífico. En el 2000 se registraron 208.444
533
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
Bono demográfico: los retos asociados
Con alrededor de 100 millones de habitantes, México ocupa en la actualidad el decimoprimer lugar entre las naciones más pobladas del orbe y se prevé que mantendrá esa misma posición durante varias décadas más. Se estima
que entre 2005 y 2025, por el descenso sostenido de la tasa de fecundidad, esta mantendrá una tasa de reemplazo generacional (cada pareja tiene el número de hijos que los reemplazan en la pirámide demográfica) y en 2025 descenderá a 1,85 hijos por mujer. En consecuencia, la transición demográfica cambiará la pirámide de población, concentrándose la población en edades productivas y en personas de la tercera edad.
Entre 2005 y 2025 se producirá el “bono demográfico”, donde existirá una relación ventajosa en la razón entre la
población en edad productiva (15 a 59) y la población dependiente (menores de 15 años y mayores de 60). Dada la
menor carga de población dependiente en las familias mexicanas, se considera que este período representa una oportunidad para favorecer políticas de desarrollo, la generación de empleos, de formación del capital social y humano y
sobre todo una oportunidad para disminuir las desigualdades. Sin embargo, los beneficios del “bono demográfico” no
son automáticos. Para capitalizarlos, México se plantea educar a las generaciones jóvenes para desarrollar una fuerza
de trabajo mejor calificada, invertir o atraer inversiones que generen más y mejores empleos, y proveer una mínima seguridad económica a las personas mayores. El período se caracterizará asimismo por un incremento de acceso a servicios de salud y a la seguridad social, así como a necesidades habitacionales. El reto de atención a los adultos mayores
se configura como muy importante, dado que el incremento medio anual de adultos mayores (60 años y más de edad)
en México es de alrededor de 270.000 personas.
eventos de picadura de alacrán, lo que representó una incidencia
de 209,3 casos por 100 000 habitantes, y en 2005 se registraron
247.976 eventos con una tasa de 232,9, incremento debido al aumento en la cobertura de notificación de casos (58).
En noviembre del 2002 se confirmó por primera vez la presencia del Virus del Nilo Occidental (VNO) en México, cuando
se identificaron equinos seropositivos en dos estados de la frontera norte, Tamaulipas y Coahuila. A partir de entonces se ha reforzado la vigilancia epidemiológica que ha permitido en el 2004
la confirmación de la presencia del VNO en 30 estados y 141 municipios. Durante 2005 se evidenció la presencia del VNO en 28
estados y 135 municipios; se estudiaron 236 casos sospechosos
en humanos, pero todos fueron negativos. Se reportó serología
positiva en 931 equinos y 152 aves (59).
ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES
Enfermedades nutricionales y del metabolismo
La desnutrición crónica en los niños menores de 5 años pasó
de 17,7% en 1999 a 12,7% en 2006; la desnutrición moderada de
7,5% a 5%, y en estado de emaciación de 2% a 1,6%. Para el
mismo período, la prevalencia de baja talla en los niños de 5 a 11
años disminuyó de 16,1% a 10,4% en los hombres y de 16,0% a
9,5% en las mujeres. Sin embargo el sobrepeso y obesidad en
niños entre 5 a 11 años de edad aumentó de 18,6% en 1999
(20,2% en niñas y 17,0% en niños) a 26% en 2006 (26,8% en
534
niñas y 25,9% en niños). En 2006, uno de cada tres adolescentes
tiene sobrepeso u obesidad y 37,4% de las mujeres mayores de
20 años tiene sobrepeso y 34,5% tiene obesidad (para un total de
71,9%). El 42,5% de los hombres mayores de 20 años tiene sobrepeso y otro 24,2% obesidad (30). En la población de 20 a 49
años, según las encuestas de salud y nutrición de 1988, 1999 y
2006, la prevalencia de sobrepeso y obesidad fue de 34,5%, 61,0%
y 69,3%, respectivamente. El incremento debe considerarse como
resultado de cambios en la alimentación y cambios en los estilos
de vida que están ocasionando serios problemas de salud.
La Encuesta de Salud y Nutrición 2006 estimó que 23,7% de
los preescolares, 16,6% de los escolares y 11,5% de los adolescentes tienen anemia.
La prevalencia de la diabetes se estima en 7,5% a nivel nacional en personas mayores de 20 años: 2,8 millones de mexicanos
son diabéticos y ya fueron diagnosticados, y cerca de 820.000
personas serían diabéticos sin saberlo aún (60). Hay una mayor
prevalencia en mujeres mayores de 50 años. La prevalencia de
diabetes aumenta con la edad y se estima que en el grupo de edad
de 70 a 77 años una cuarta parte son diabéticos. Hay mayor prevalencia de diabetes en los estados del norte. La diabetes es la primera causa de muerte en las mujeres y segunda en los hombres y
consume importantes recursos para la salud.
Enfermedades cardiovasculares
La incidencia de enfermedades cardiovasculares se ha incrementado en el período 2000–2004, principalmente a causa de la
MÉXICO
hipertensión arterial, que pasó de una tasa de 401 a 529 por
100.000 habitantes, con un total de 558.139 nuevos casos en
2004. Los casos de enfermedades isquémicas del corazón pasaron de una incidencia de 60 por 100.000 habitantes en 2000 a 62
en 2004. El grupo de edad más afectado fue el de 65 años y más.
La mortalidad por enfermedades del corazón se incrementó en el
período, con predominio de las enfermedades del aparato circulatorio y de las enfermedades isquémicas del corazón. La tasa de
mortalidad en 2000 por enfermedades del aparato circulatorio
fue de 96,6 por 100.000 habitantes, mientras que en 2004 fue de
102,1 y la tasa de mortalidad por enfermedad isquémica del corazón pasó de 43,5 a 48,0 por 100.000 habitantes. Las entidades
federativas con mayores tasas fueron Sonora, Chihuahua, Nuevo
León y Distrito Federal.
Neoplasias malignas
En 2000 la tasa de mortalidad por neoplasias de todo tipo fue
de 57,1 por 100.000 habitantes y en 2004 se incrementó a 61,0
por 100.000. En todo el período la tasa de mortalidad fue mayor
en las mujeres que en los hombres. Los tumores con mayores
tasas de mortalidad en estos años han sido de tráquea, bronquios
y pulmón, estómago, útero, próstata y mama (61).
En 2002 la tasa observada de cáncer cérvico uterino era de 20
por 100.000 en mujeres mayores de 25 años. A pesar de que esta
tasa está descendiendo, este tipo de cáncer es la primera causa de
muerte en este grupo de edad. Las mujeres que viven en las áreas
indígenas tienen 30% más de probabilidad de morir por esta
causa. La tasa de mortalidad por cáncer de mama en 2002 fue de
17,74 por 100.000 en mujeres mayores de 25 años de edad y constituye la segunda causa de muerte en este grupo de edad (35).
OTRAS ENFERMEDADES O PROBLEMAS DE SALUD
Desastres
Por la ubicación geográfica, así como por su extensión, México
enfrenta fenómenos naturales como huracanes, tanto por el océano Atlántico como por el Pacífico; actividad volcánica; sismos;
frentes de frío y de calor; lluvias intensas; inundaciones, deslaves
e incendios forestales. El Programa de Prevención de Emergencias y Desastres de la OPS, con información recibida de las autoridades de salud del país para el período 2000–2005, registró 57
eventos clasificados como desastres. El 72% de los eventos (41)
fueron clasificados como naturales y 28% (16) como antropogénicos. Los desastres naturales fueron: 14 inundaciones, 7 huracanes, 8 tormentas tropicales, 4 olas de calor, 3 sequías, 2 sismos, 2
erupciones volcánicas y 1 deslave. Los desastres causados por el
hombre fueron: 11 accidentes viales por transportes de productos peligrosos, 3 explosiones e incendios en ambientes de aglomeración humana y 2 accidentes industriales. El total de personas afectadas por estos eventos fue de 3.396.106, con 303.800
pérdidas de vivienda y 1.655 personas heridas. Fueron registradas 885 muertes durante el período 2000–2005.
En enero de 2003 se registró un sismo en Colima de magnitud
7,6 en la escala de Richter, que afectó a más de 2.000 viviendas
consideradas como inseguras luego de la evaluación de los expertos. Estos sismos son frecuentes como producto de la interacción de las placas Rivera y Cocos (62). En septiembre de 2005 se
cumplieron 20 años del terremoto en la ciudad de México, fecha
en la cual se recordó a las 10.000 personas fallecidas así como la
valerosa respuesta de las instituciones de salud. Se realizaron diversos actos académicos y públicos, señalando las capacidades
logradas en materia de protección civil. Solo en 2005, el número
estimado de huracanes superó la cifra de la media nacional de
siete sistemas tropicales, ya que hubo ocho sistemas tropicales
(siete en el Atlántico y uno en el Pacífico), por lo que se considera
un año de actividad ciclónica intensa que afectó de manera particular a los estados del sur del país y los próximos al Golfo de
México. Los Huracanes Stan y Wilma, entre otros desastres naturales, trajeron pérdidas económicas, desplazamientos de población, colapso de infraestructura física, riesgos de enfermedades
transmitidas por vectores, impacto en el turismo, y daños en la
agricultura y ganadería, afectando de manera particular a poblaciones indígenas del golfo.
Violencia
Existen discriminación y violencia contra las mujeres, que han
causado incluso la muerte. Hay muchos casos de muerte de mujeres que el sistema judicial no ha podido resolver y que permanecen en la impunidad. Entre 1993 y mayo de 2006 se han documentado 430 asesinatos de mujeres en Ciudad Juárez con más de
600 desapariciones (63). Antes de asesinarlas, estas mujeres fueron previamente secuestradas, golpeadas y violadas. Las niñas y
las adolescentes, así como las migrantes e indígenas, son víctimas de atropellos a su integridad física, social y mental. Se reconoce la necesidad de mayores esfuerzos para preservar los derechos de las mujeres y lograr la equidad entre géneros, en la
educación, los salarios, y la participación política, para poder así
cumplir con el ODM 3.
Adicciones
En el 2003, la Encuesta sobre Tabaquismo en Jóvenes indicó que
la mitad de los estudiantes (51,1%) ha experimentado o probado
alguna vez cigarrillos. Uno de cada cinco estudiantes es fumador,
sin que existan diferencias estadísticamente significativas entre el
consumo de tabaco por los hombres (19,6%) y por las mujeres
(19,1%). Entre las personas no fumadoras, el índice de susceptibilidad de comenzar a fumar es de 25,2%. En las escuelas secundarias las drogas de mayor consumo son los inhalables (4%), la marihuana (2,8%), los tranquilizantes (2,8%) y la cocaína (2,5%). El
15,1% de los hombres y 5% de las mujeres entre 12 y 17 años consumieron alcohol una vez por semana (1). Se estimó que 32 millones de personas entre 12 y 65 años de edad consumen alcohol, con
535
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
un per cápita anual de 2,8 litros que llega a ser de 4,5 litros en los
hombres de 18 a 65 años, observándose un consumo creciente en
las mujeres (64).La Encuesta de Salud y Nutrición 2006 señala que
el tabaquismo en los adolescentes de 10 a 19 años es de 7,6%. En
los hombres de 16 a 19 años el tabaquismo es de 25,9% y en mujeres de 9,5% (por tabaquismo se entendió al consumo de más de
100 cigarrillos en el curso de su vida). Los adultos hombres fuman
tres veces más que las mujeres y se observa un aumento en la proporción de fumadores con respecto a la Encuesta de Salud 2000. El
grupo de 20 a 29 años aumentó de 8,4% a 10,7% y el grupo de 50
a 59 años de 9,4% a 10,1% (30).
Contaminación ambiental
En 5% de las tierras de cultivo todavía se utilizan productos
nitrogenados como fertilizantes y en 0,14% se utilizan plaguicidas. La tasa de incidencia de intoxicaciones por plaguicidas
en los trabajadores de la industria y del campo en el período
2000–2003 se incrementó de 0,3 por 10.000 a 0,4 por 10.000
trabajadores.
De acuerdo con el Programa para Mejorar la Calidad del Aire
de la Zona Metropolitana del Valle de México (PROAIRE)
2002–2010, los contaminantes atmosféricos de mayor interés
para la salud pública son el ozono (O3) y las partículas menores a
10 micrómetros (PM 10). Las concentraciones de O3 se registran
en la Zona Metropolitana del Valle del México (ZMVM) y presentan una disminución de 42% durante el período 1990–2004, aunque en 2004 se registran concentraciones que superan los límites
de la norma de protección a la salud en seis de cada 10 días. Las
concentraciones de plomo en las partículas presentan una disminución consistente de 94% a partir de 1990, presentando niveles
de acuerdo con la norma de salud desde 1993 (65).
México tiene una costa marítima de más de 5.000 km de extensión y más de 250 playas. El resultado del monitoreo de la calidad bacteriológica de 2005 demuestra que 17% de las playas no
se encuentran aptas para el uso recreativo. Un tercio del territorio está formado por bosque y selva, y se desforestan 700.000
hectáreas por año, lo que ha provocado, junto con los incendios y
el cambio en el uso del suelo, que solamente se conserve 55% de
las selvas originales (66).
Salud oral
Los resultados de la Encuesta Nacional de Caries y Fluorosis
Dental (1997–2001) realizada a una muestra de 123.293 escolares,
indicó un índice CPOD-D (dientes cariados, perdidos, obturados)
por debajo de 3 a los 12 años de edad. Se encontraron más dientes
cariados (76%), seguidos de dientes obturados (20%) y perdidos
(1,6%). La prevalencia de caries dental a los 12 años de edad fue
de 58%. Se está implementando el Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Patologías Bucales (SIVEPAB), que permite conocer
de manera confiable y oportuna el comportamiento de las diferentes enfermedades bucales, incluyendo la fluorosis dental.
536
RESPUESTA DEL SECTOR SALUD
Políticas y planes de salud
El Plan Nacional de Desarrollo 2001–2006 es el principal instrumento de planeación del Gobierno Federal. El Programa Nacional de Salud (PNS) 2001–2006 está derivado del Plan Nacional
de Desarrollo y se basa en cuatro premisas principales: 1) la
buena salud es uno de los objetivos del desarrollo y una condición indispensable para alcanzar una auténtica igualdad de oportunidades; 2) la salud, junto con la educación, es el componente
central del capital humano; 3) la salud tiene un potencial estratégico y debe ser considerada como un objetivo social, por lo que se
requiere complementar las políticas de salud con políticas saludables, y 4) la protección de la salud es un valor compartido por
todas las sociedades, los sistemas ideológicos y todas las organizaciones políticas. La buena salud es pues un valor que puede
fortalecer el tejido de la sociedad. Los retos que se propone el PNS
son alcanzar equidad, calidad técnica y de trato, y establecer un
sistema de protección financiera en salud (43).
Las autoridades nacionales no han explicitado una política de
contención de costos y han enfocado los recursos del sector en el
fortalecimiento de los programas de prevención, cuyo objetivo es
brindar una mejor calidad de vida a la población, entre ellos el
Programa Arranque Parejo en la Vida (APV). Este programa
tiene como objetivo atender a niños y niñas menores de 2 años y
a mujeres durante el embarazo, parto y puerperio a fin de abatir
la mortalidad materna, neonatal e infantil. El Programa de “Atención a la Mujer Embarazada” (AME) fortalece la atención a la
mujer durante el embarazo, parto y puerperio.
La prestación de servicios de salud de la SSA se descentralizó
en dos etapas; una primera en la década de los ochenta y la segunda en la de los noventa. Ambos procesos se dieron como respuesta a la percepción de un sistema burocrático y centralizado
en el diseño y la aplicación de políticas de salud.Además se comprobó una ineficiente asignación de los recursos a los estados, y
una débil coordinación entre prestadores de servicios de salud a
población no asegurada. La descentralización implicó una división más clara de responsabilidades entre autoridades federales y
estatales. Las autoridades federales son responsables de establecer los objetivos de la atención a la salud, definir el marco legal
para el funcionamiento general del sistema, asegurar la coordinación y la planeación y dar seguimiento a los resultados. Por su
parte, las Secretarías Estatales de Salud (SESA) cuentan con amplia flexibilidad operativa y son responsables de legislar sobre la
organización y operación de los servicios de salud para la población no asegurada. La coordinación entre autoridad federal y estatal se lleva a cabo a través del Consejo Nacional de Salud (CNS),
el cual está integrado por los secretarios de salud de cada estado
y es presidido por el secretario federal. El CNS ha desempeñado
un papel importante en el fortalecimiento y el logro de una mejor
coordinación entre las SESA (67).
MÉXICO
El IMMS por su parte también descentralizó sus operaciones
y las reformas tendieron a transferir las decisiones administrativas cotidianas a los prestadores de servicios, aunque la administración y control del sistema siguen a cargo de las autoridades
centrales. Actualmente el IMSS se divide en 35 delegaciones encuadradas en cuatro regiones, que son responsables de la planeación estratégica y control de las actividades (68).
El sistema de salud en México se concentra básicamente en dos
leyes generales actualizadas continuamente por el Estado: la Ley
General de Salud y la Ley del Seguro Social. El 1 de enero de 2004
la reforma a la Ley General de Salud creó el Sistema Nacional de
Protección Social en Salud (SPSS), el cual ofrece a todos los mexicanos no asegurados acceso a servicios de salud. También en 2004
se firmó un convenio con la industria tabacalera para apoyar al
SPSS a través del Fondo de Gastos Catastróficos. En 2002 se creó
la Comisión Federal de Protección Contra Riesgos Sanitarios
(COFEPRIS), la cual unifica y homogeniza la política de salud en
esta materia, con autonomía técnica, administrativa y operativa
para la regulación, el control y el fomento sanitarios en materia de
establecimientos de salud, de disposición de órganos, tejidos, células de seres humanos y sus componentes, de disposición de sangre, medicamentos, sustancias tóxicas o peligrosas para la salud,
estupefacientes y psicotrópicos, productos biotecnológicos, materias primas y aditivos, así como los establecimientos dedicados al
proceso o almacenamiento de estos, fuentes de radiación ionizante para uso médico, efectos nocivos de los factores ambientales en la salud humana, sanidad internacional y en general, los requisitos de condición sanitaria que deben cubrir los procesos,
productos, métodos, instalaciones, servicios o actividades relacionados con las materias anteriormente descritas (69).
El 1 de enero del 2004 se aprobó la reforma a la Ley General de
Salud, la cual da sustento jurídico al SPSS. El SPSS, con base en su
instrumento operativo fundamental, el Seguro Popular, brinda
protección financiera a la población que carece de seguridad social en materia de salud, incorporándola a un esquema con criterios de aseguramiento público.
La cobertura del Seguro Popular llegó en 2004 a 1,6 millones
de familias. Se estimó que la afiliación para 2005 avanzó a 3,6 millones de familias en las 32 entidades federativas o más de 12 millones de personas. En el Seguro Popular, 40% de las familias afiliadas pertenecen al Programa Oportunidades, 75% son familias
encabezadas por mujeres y 93% están exentas de toda cuota. El
Seguro Popular ofrece actualmente 154 intervenciones de
acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE).
Para el ejercicio 2005, el SPSS contó con un presupuesto inicial de
$ 8.595,7 millones (equivalente a US$ 771 millones), 86,5%
mayor en términos reales que el presupuesto de 2004.
En febrero de 2006 se inició el Sistema de Seguridad Social Popular (SISSP) (70), cuyo articulador es el Consejo Nacional de
Protección Social, y que garantiza servicios de atención médica,
pensiones y jubilación, y vivienda a la población más pobre y se
considera un mecanismo de equidad y combate efectivo a la marginación. El SISSP funciona como un organismo intersecretarial
encabezado por el Presidente de la República. Este nuevo sistema
de seguridad social ofrece a la población beneficiaria un Sistema
de Ahorro para el Retiro, a través del Programa Oportunidades,
subsidios de vivienda otorgados por la Comisión Nacional de Fomento, y servicios médicos proporcionados por el Seguro Popular.
Organización del sistema de salud
Estrategias y programas de salud
El Programa Nacional de Salud 2001–2006 integra los distintos
esfuerzos para: i) generar condiciones e intervenciones para incidir de manera efectiva en los determinantes de la salud; ii) lograr
mejores niveles de salud y bienestar de la población, y iii) fomentar la incorporación de salud en los planes y programas nacionales
de desarrollo. Estas premisas se despliegan en 10 prioridades que
abarcan las principales estrategias de salud. Estas son (43): 1) vincular la salud con el desarrollo económico y social; 2) reducir los
rezagos en salud que afectan a los pobres; 3) enfrentar los problemas emergentes mediante la definición explícita de prioridades;
4) desplegar una cruzada por la calidad de los servicios de salud;
5) brindar protección financiera en materia de salud a toda la
población; 6) construir un federalismo cooperativo en materia
de salud; 7) fortalecer el papel rector de la Secretaría de Salud;
8) avanzar hacia un Modelo Integrado de Atención a la Salud
(MIDAS); 9) ampliar la participación ciudadana y la libertad de
elección en el primer nivel de atención, y 10) fortalecer la inversión
en recursos humanos, investigación e infraestructura en salud.
El sistema de salud mexicano se caracteriza por su segmentación, tanto en el financiamiento como en el acceso a los servicios.
Esta falta de integración institucional es fuente de desigualdades
en los beneficios que recibe la población, ya que los distintos
prestadores reciben diferentes presupuestos y tienen capacidades
de atención y calidad desiguales.
El sector público se caracteriza por la presencia de varios aseguradores y prestadores de servicios integrados de manera vertical, que atienden a distintos tipos de población, mantienen poco
contacto entre sí y que difieren en el tipo de financiamiento y en
la organización de la prestación de los servicios; esto último es
causa de ineficiencias en el ejercicio del gasto público.También se
cuenta con un amplio sector privado lucrativo de servicios de
salud; las personas con capacidad de pago pueden hacer uso de
estos servicios, pagando al recibirlos (43).
En 2005 las instituciones de seguridad social cubrían a 55 millones de trabajadores asalariados del sector formal, lo que representa una disminución de 2,56% con respecto a 2000, debido a
una variación en la tasa de desempleo en el período de 2,2% en
2000 a 3,75% en 2005.
537
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
El IMSS es el mayor asegurador con 44,5 millones de asegurados, seguido del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado (ISSSTE) con 10,6 millones. Le siguen
Petróleos Mexicanos (PEMEX) con 700.000 personas aseguradas
y las Fuerzas Armadas, la Secretaría de Marina y varios seguros
para trabajadores estatales 600.000. Adicionalmente el IMSS
también ofrece un seguro de salud familiar para personas con capacidad de pago que desean adquirirlo, mediante el pago de una
cuota anual.
Los trabajadores informales, la población rural no asegurada
y los desempleados sumaron 45 millones en 2005. Estos son atendidos por la SSA y las SESA, que comprenden hospitales y clínicas públicas. Existen grandes diferencias entre estados en términos de disponibilidad de recursos per cápita para prestar
servicios de salud y problemas de acceso en las zonas rurales.
También existen instituciones privadas no lucrativas, como la
Cruz Roja Mexicana y numerosas organizaciones no gubernamentales (ONG), que brindan atención médica con poco peso en
los servicios integrales de salud, pero con un importante papel en
temas como el VIH/sida y el ejercicio de los derechos sexuales y
reproductivos de las mujeres.
Servicios de salud pública
La principal estrategia para abordar problemas de salud, educación y alimentación en las áreas rurales es el Programa Oportunidades, que incluye intervenciones integrales de mejoramiento de la salud y nutrición de la familia, con especial énfasis
en los grupos vulnerables, y proporciona de manera gratuita un
paquete esencial de servicios de salud (71).
Paralelamente, los Programas Nacionales de Salud, de Ambiente y de Desarrollo Social plantean líneas de trabajo que convergen en la promoción de un desarrollo sostenible con entornos
más saludables y el desarrollo de planes de acción que ayuden a
superar rezagos y desigualdades en este campo.
Desde 1999, la Red Toxicológica Mexicana (RETOMEX) para
el registro nacional de intoxicaciones y la vigilancia epidemiológica de riesgos ambientales sobre la salud está funcionando
con la colaboración técnica de la OPS/OMS. Se requiere mejor
articulación entre los actores nacionales y estatales para su
consolidación.
México tiene una participación activa en diversos mercados
alimentarios del mundo, especialmente los de EUA y Canadá en
el marco del Tratado de Libre Comercio (TLC). Los esfuerzos de
los últimos años se han orientado a fortalecer la normatividad vigente y la interacción entre los sectores de salud y agricultura,
para atender en forma integral los requerimientos de inocuidad
de los alimentos desde la producción primaria, importación/
exportación de los mismos y hasta el consumo, reconociéndose la
necesidad de aumentar la producción limpia de alimentos para
satisfacer las necesidades de consumo y aprovechar las oportuni-
538
dades del mercado internacional, en el marco de los acuerdos comerciales que el país ha firmado.
En el tema de la inocuidad de los alimentos, la tendencia de la
normatividad sanitaria plantea como prioridad de acción contribuir a la prevención y control de enfermedades transmitidas por
alimentos, incluyendo la producción de alimentos inocuos. Con
base en esta realidad, varias secretarías de estado, gobiernos estatales y municipales, así como organizaciones de la sociedad
civil, convergen en la aplicación de programas y acciones diversas, mayormente enfocadas a atender las carencias y el déficit nutricionales en cuatro áreas principales: la producción de alimentos, la promoción de mejores hábitos alimentarios, la vigilancia
de la nutrición y la dotación complementaria de alimentos y micronutrientes para grupos específicos de población. Sin embargo,
se requiere mayor articulación entre los programas y acciones
desarrolladas por las instituciones y los gobiernos subnacionales
y existen duplicidades o vacíos que es importante corregir para
lograr mayor eficacia e impacto.
Se ha logrado el ODM de reducir en 50% la carencia de agua
en las viviendas: el acceso de agua entubada en la vivienda o dentro del predio aumentó de 75,4% en 1990 a 89,5% en 2004, pero
existen importantes brechas entre los estados (70,5% en Guerrero y 98,7% en Veracruz, Aguascalientes) y a nivel rural la cobertura llega a 70,5% (72). El 89,4% de la población cuenta con
drenaje y servicios sanitarios, pero con variaciones importantes:
en Guerrero solamente 64,7% y en el Distrito Federal 99,6%. El
95,0% de la población del país tiene servicios de energía eléctrica
y 14,5% tiene el piso de tierra en la vivienda. Este último indicador es 40% en Chiapas, Oaxaca y Guerrero (22).
En cuanto a la preparación en caso de desastres, se estimó que
en 2006 habría 30 huracanes, cinco de los cuales podrían ser muy
intensos, por lo que se planearon 27.000 albergues y la disponibilidad de 30.000 brigadistas a nivel nacional. Un alto grado de
participación ciudadana demuestra la madurez de la población y
sus instituciones de protección civil. Todos estos fenómenos son
constantemente monitoreados por el sistema nacional de protección civil. Cuando los municipios son afectados por algún desastre natural que supera su capacidad de respuesta, se activa el
Fondo de Desastres Naturales (FONDEM), para la atención de los
efectos no previsibles (73).
En el 2003 se creó el Comité Nacional para la Seguridad en
Salud, máxima instancia nacional que tiene como función principal ejecutar acciones de prevención ante urgencias epidemiológicas y desastres que comprenden: aquellos de carácter hospitalario; como consecuencia de bioterrorismo; los producidos por
desastres naturales; por brotes de enfermedades infecciosas; o
brotes por exposición a otros agentes (74). La Dirección de Urgencias Epidemiológicas y Desastres de la SSA coordina con
todas las instituciones que intervienen en la respuesta y mitigación de los desastres naturales (Sistema Nacional de Protección
Civil, la Seguridad Social, Cruz Roja Mexicana, Agencias del Sis-
MÉXICO
tema de Naciones Unidas, órganos de Defensa Nacional y organizaciones no gubernamentales).
La SSA, a través del Comité Nacional para la Seguridad en
Salud, tiene establecido un plan nacional de preparación y respuesta ante una pandemia de influenza, que tiene como principal
objetivo reducir al máximo el impacto negativo en la salud de la
población. El plan de prevención asegura la coordinación entre
las diferentes instituciones del país y con los niveles estatales y
jurisdiccionales, asegurando la protección al personal de salud
para una respuesta rápida y eficaz. Ante la eventualidad de la
pandemia, se están fortaleciendo los sistemas de vigilancia epidemiológica y la red de laboratorios en salud pública, e identificando a grupos prioritarios de la población donde se concentrarían las actividades de vacunación y medicación con antivirales,
para lo cual se dispuso de la compra y reserva estratégica de medicamentos e insumos. El plan está articulado con planes de trabajo conjunto entre los países de la Región (75).
Servicios de atención a las personas
Actualmente el Sistema Nacional de Salud cuenta con tres niveles de servicios personales de salud. El primer nivel lleva a cabo
acciones principalmente encaminadas a la promoción de la salud,
prevención de enfermedades y atención ambulatoria a la morbilidad más frecuente brindada por médicos generales y personal de
enfermería, con el apoyo de la comunidad. La característica principal del segundo nivel de atención es el área de atención ambulatoria y hospitalización, así como de urgencias. Brinda atención de
las especialidades básicas en hospitales generales o de especialidad y cuenta con servicios de apoyo diagnóstico de imaginología
y laboratorio. La atención que se brinda en el tercer nivel es especializada, de mayor complejidad y aunada a actividades de investigación clínica y básica y en este grupo se encuentran los 12
Institutos Nacionales de Salud.
Existen más de 4.000 hospitales en México (o un hospital cada
100.000 habitantes) (76, 77) y 1.047 pertenecen al sector público
(86,8% son generales y 13,2% de especialidad).
En 2004 se contó con 19.695 unidades de salud, 80,8% para la
SSA, IMMS y Programa Oportunidades y 19,2% para la población asegurada. Del total de unidades de salud, 94,31% corresponden a consulta externa y 5,69% a hospitalización (78).
El número de consultas externas en las instituciones públicas
otorgadas a la población asegurada y no asegurada ha aumentado de 231 millones en 2000 a 250 millones en 2004. El 54,18%
de las consultas fue para la población asegurada y 45,82% para la
población no asegurada, y la mayor cantidad de consultas fue
para el IMSS (41,19%), seguido de la SSA (38,56%), el ISSSTE
(9,26%) y el IMSS-Oportunidades, PEMEX, SEDENA y SEMAR
(10,99% restante).
En 2004 se otorgaron 37,7 millones de consultas de especialidad en las instituciones del Sistema Nacional. El Distrito Federal
es la entidad con mayor cantidad de consultas en ambos tipos y
los estados de Tlaxcala y Baja California Sur en último lugar. Con
relación al año 2000, las consultas de urgencias se han incrementado en 1,2% (25,5 millones) en 2004 y las de odontología en
6,3% (12,7 millones) (79).
En 2004 se registraron 3 millones de intervenciones quirúrgicas,
2,7% más que en 2003. Los partos se mantienen en una cifra similar desde 2002, cercana a un millón. En 2004 los egresos hospitalarios y días-paciente sumaron 4.719 y 20.613 respectivamente.
En 2004 se contaba con 77.705 camas censables, 54.113 consultorios y 2.626 quirófanos y se contaba con 2.085 laboratorios de análisis clínicos y 1.888 gabinetes de radiología (80). El
mayor porcentaje de camas censables se encuentra en el sector público en los hospitales de los SESA, seguido por el IMSS y
en menor porcentaje PEMEX. A nivel estatal, el Estado de Durango presenta la mayor disponibilidad de camas totales para la
población que atiende la SSA y la menor disponibilidad se encuentra en Baja California Sur, con menos de una cama por cada
2.000 habitantes. El Distrito Federal tiene la mayor disponibilidad de camas censables y de camas totales y el estado de México
la menor (28, 77).
En 2004 el Programa Arranque Parejo en la Vida brindó 11 millones de consultas de planificación familiar, 69,36% para la población no asegurada y 28,37% para la asegurada. Estas acciones
permitieron que 10.352 usuarias permanecieran activas en el uso
de métodos de planificación familiar y fomentaron que 2,2 millones de usuarias fueran de nuevo ingreso (78).
En 2004 se efectuaron un total de 257.039.893 estudios de laboratorio clínico (87,82%), de radiología (7,68%), otros estudios
(2,83%) y anatomía patológica (1,67%) (81). En 2004, los Centros
de Rehabilitación y Educación Especial (CREE) otorgaron 2,5
millones de sesiones de terapia de rehabilitación, 1.101.312 consultas y 32.463 ayudas funcionales (prótesis).
Los bancos de sangre integran una red encabezada por el Centro Nacional de la Transfusión Sanguínea, que cuenta con 31 centros estatales y en total engloba a 598 bancos de sangre, los cuales reciben al año 1,3 millones de donaciones. El 96% fueron
donaciones de reposición y 4% donaciones altruistas, las que aumentaron 3,87% respecto a 2003 (82). En 2005 se logró reducir el
contagio de VIH/sida asociado a las transfusiones sanguíneas.
En 2003 se instauró el Banco de Sangre de Cordón Umbilical,
que se encarga de la captación, procesamiento, estudio, almacenamiento, selección y liberación de las células progenitoras hematopoyéticas para transplante alogénico y/o autólogo obtenidas
a partir de la sangre del cordón umbilical.
Los servicios médicos, ambulatorios, hospitalarios y urgencias
y especializados han aumentado su número de unidades, recursos materiales y financiamiento, con un impacto positivo directo
en la cantidad de servicios brindados, como consultas, estudios,
donaciones, número de inmunizaciones y facilidades para las
entidades federativas. También ha permitido la creación de pro-
539
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
gramas dirigidos a la prevención, detección y tratamiento oportuno, principalmente a los grupos vulnerables.
México ha legalizado la práctica de la medicina tradicional a
partir de 2005 y la define como:“El conjunto de sistemas de atención a la salud que tiene sus raíces en conocimientos profundos
sobre la salud y la enfermedad que los diferentes pueblos indígenas y rurales han acumulado a través de su historia, fundamentados en una interpretación del mundo, de la salud y enfermedad de
origen indígena prehispánico, que ha incorporado elementos provenientes de otras culturas, como la medicina antigua española, la
medicina africana y de la medicina occidental institucional” (83).
Se destaca el alto número de terapeutas como parteras, curanderos, hueseros y hierberos, así como su variada flora curativa. La
medicina tradicional tiene el reconocimiento social que la convierte en un recurso fundamental para la salud de millones de
personas. La dependencia de la tradición oral, la depredación de
áreas naturales en las que obtiene gran parte de sus recursos, la
exposición a la biopiratería y a la explotación de los saberes tradicionales son problemas que afectan la práctica y el desarrollo de
la medicina tradicional. En Puebla, Chiapas y Oaxaca se orienta la
atención médica hospitalaria con una estrategia de atención
mixta,combinando medicina alópata y tradicional con incorporación de un enfoque intercultural en la atención a la salud.
Promoción de la salud
Durante 2004, en 29 entidades federativas, 466 organizaciones
civiles constituidas como Avales Ciudadanos apoyaron la mejora
de la calidad en la prestación de los servicios de salud. Los avales
ciudadanos son organizaciones de la sociedad civil que, sin más
compromiso que servir, reciben capacitación y avalan o no los resultados de los indicadores de trato digno en centros de salud y
en hospitales (84). El programa tiene como objetivo vincular a la
población en el proceso de evaluación de la calidad de los servicios de salud a través de su participación activa, avalando los
procesos y resultados de monitoreo de indicadores de trato digno
en los servicios médicos, lo que contribuye a dar transparencia y
confiabilidad a la sociedad (85).
La SSA coordina las campañas de promoción de la salud, que
tienen al movimiento de municipios por la salud como uno de
sus ejes más relevantes. En 2004 un total de 1.794 municipios estaban incorporados a este movimiento e integrados en una red
nacional y 30 redes estatales.
Suministros de salud
El gobierno federal y los gobiernos estatales y la seguridad social destinan fondos para la adquisición de fármacos para los pacientes del sector público incluidos en el cuadro básico establecido del Consejo de Salubridad General. El catálogo está
constituido por 776 medicamentos genéricos que se han determinado como eficaces, seguros, de calidad y accesibles. La oferta
540
de estos productos está dominada por empresas nacionales y representan 80% de las adquisiciones públicas, y el volumen de
ventas en el mercado privado representa 20%. En el sector público el IMSS y el ISSSTE representan 80,3% y 14,2% respectivamente de la adquisición pública de fármacos, y los sistemas federales y estatales representan 5,4%. El sector público solo debe
adquirir medicamentos que se incluyen en la lista de genéricos
intercambiables bioequivalentes (86).
Se ha establecido un marco regulativo y un padrón de medicamentos para garantizar que los productores cumplan con las
normas de eficacia, seguridad y calidad. Coexisten dos tipos de
medicamentos genéricos: intercambiables (GI), que incluyen
aquellos productos donde la “sustituibilidad” o posibilidad de
sustitución está demostrada por un conjunto de pruebas clínicas,
y los llamados “productos copia”, que incluyen medicamentos
que carecen de pruebas de seguridad y eficacia.
A fin de estimular el mercado de los genéricos intercambiables, el Consejo de Salubridad General exige desde 2002 que
todas las instituciones públicas de salud adquieran medicamentos GI, cuando estén disponibles en el mercado mexicano en
lugar de productos “copia”. A partir de esta decisión, la inclusión
de fármacos en los GI ha aumentado de 963 a 2.606 productos.
Recursos humanos
México cuenta con 78 escuelas de medicina, de las cuales 54
forman parte de la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina (AMFEM). En 2003, la Asociación Nacional de
Universidades e Instituciones de Educación Superior (ANUIES)
registró 36 programas de postgrado de Salud Pública (87). Entre
2000 y 2002 los ingresos en enfermería aumentaron 21,1% y los
ingresos a medicina 26,3%.
Los recursos humanos médicos y de enfermería son empleados fundamentalmente como trabajadores asalariados en todas
las instituciones públicas, lo que no favorece la eficiencia. Por
otra parte, una gran proporción de médicos ejerce la práctica privada sustentada por pago de bolsillo.
Los recursos humanos en salud que trabajan en el sector público se distribuyen de la siguiente forma: el personal médico
suma 143.605, de los cuales 85% tiene contacto directo con el paciente y de estos 45% trabaja en los servicios a población abierta
y 55% en la seguridad social. Las enfermeras suman 192.828, con
43% que trabaja en los servicios a población abierta y 57% en la
seguridad social (88).
En los últimos 10 años aumentaron los profesionales y técnicos de la salud contratados por las instituciones públicas; el número de médicos pasó de 0,3 por 1.000 habitantes en 1993 a 1,20
en 1997 y a 1,14 en el 2002 (89), cifra inferior al promedio de
América Latina, que en 2000 era de 1,79 por 1.000 habitantes.
La distribución de los recursos humanos es desigual en los distintos estados. En el DF sobrepasa 2,5 por 1.000 habitantes, mien-
MÉXICO
tras que en los estados de San Luis Potosí, Chihuahua, Michoacán,
Oaxaca, Guanajuato, Baja California Sur, Puebla, Chiapas y de México no alcanzan 1,0 por 1.000 habitantes. Casi 45% de los médicos a nivel nacional son especialistas y en varios estados más de
50% de los médicos lo son. La SSA es la institución con mayor número de médicos contratados (56.113), seguida por el IMSS
(55.842), el ISSSTE (15.574) y el IMSS-Oportunidades (5.541).
Las instituciones de educación superior, públicas y privadas, definen de manera poco coordinada y sin mayor planificación sus políticas de formación, inclusive los contenidos y prácticas de formación y por ende, el perfil de sus egresados (90). El personal de
enfermería sobrepasa los 190.000 efectivos: el IMSS contrata la
mayor cantidad (79.715), seguido por la SSA (74.475), el ISSSTE
(19.899) y el IMSS-Oportunidades (6.847) (91).
Las mujeres son mayoría en la fuerza de trabajo que participa
en la prestación de servicios de salud. La profesión médica incorpora crecientemente a las mujeres, quienes han pasado de representar 19% de los médicos en 1970 a ser la mitad de los egresados en 1999. Sin embargo los médicos titulados hombres son el
doble que las mujeres. La enfermería se encuentra casi totalmente dominada por las mujeres (95%). El 64% de las enfermeras son de nivel técnico, 34% de nivel licenciatura y 2% tienen
nivel de postgrado (92).
Investigación y desarrollo tecnológico en salud
La convocatoria del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología
(CONACYT) del segundo semestre del 2005 lista las siguientes
demandas específicas en investigación en salud: cáncer de
mama, desarrollo de sistemas de salud, hipertensión arterial, infecciones emergentes (tuberculosis y VIH/sida), insuficiencia
renal crónica, y obesidad (93).
El porcentaje de investigadores incorporados al Sistema Nacional de Investigadores (SNI) creció en todos los Institutos Nacionales de Salud, los hospitales desconcentrados de la SSA y en
el IMSS. En 2004 sobresalieron en su desempeño los Institutos
Nacionales de Neurología y Neurocirugía, Enfermedades Respiratorias y Cardiología.
Ha habido avances en Telemedicina y se instalaron 1.025 centros de salud, con acceso a contenidos electrónicos e Internet
(2005). En 18 unidades médicas en los estados de Puebla, Guerrero, Nuevo León y Oaxaca se cuenta con equipo profesional
para la aplicación de la telemedicina y en ocho entidades federativas se proporcionan servicios de telemedicina y teleeducación (94).
El Centro Nacional de Excelencia Tecnológica (CENETEC) ha
desarrollado el Banco de Información de Tecnologías en Salud
(BITS), que brinda información tecnológica en términos de eficacia, seguridad, costo-efectividad y normatividad para facilitar
la toma de decisiones en la adquisición y utilización de equipo
médico (95).
Gasto y financiamiento sectorial
Los servicios de salud están financiados por distintas fuentes.
La seguridad social está financiada por cuotas obrero-patronales,
y los servicios a población abierta por dos grandes fondos: los generados por el gobierno federal y los que provienen de las entidades federativas. El financiamiento privado proviene principalmente del gasto de bolsillo o por los seguros privados (96). En
México se estima que solo 4% de la población cuenta con cobertura de seguros privados y la mitad de esos seguros son patrocinados por empleadores, quienes tienen la posibilidad de deducir
el costo de las primas de su ingreso gravable. Los compradores de
seguros privados pertenecen fundamentalmente al segmento de
la población de altos ingresos.
El sector salud se caracteriza por su nivel relativamente bajo
de gasto público, encontrándose todavía por debajo del promedio
latinoamericano, de 7% del PIB, equivalente a $ 76.455,9 millones 2005 (US$ 6.863 millones). No obstante, en los últimos años
el gasto en salud aumentó de 5,6% del PIB en 2000 a 6,3% en
2004, para una tasa de crecimiento de 13% (28).
Del total del gasto público, 37,2% fue ejercido por las instituciones que cubren a población no asegurada, a través de la SSA y
de los Institutos de Salud en las entidades federativas, que reciben recursos del Fondo de Aportaciones a los Servicios de Salud
(FASSA); el restante 62,8% lo erogaron las instituciones que dan
atención a población asegurada, como la Secretaría de la Defensa
Nacional (SEDENA), PEMEX, IMSS e ISSSTE, así como la Secretaría de Marina.
Cooperación técnica y financiera en salud
En 2000, México suscribió con otros 189 países la Declaración
del Milenio, que implica el compromiso de generar e impulsar
programas y acciones regionales y locales encaminadas a erradicar la pobreza y el hambre, mejorar la educación, la equidad de
género, el sostenimiento ambiental, incrementar la salud y fomentar una asociación global para el desarrollo (34).
En el trabajo de cooperación técnica y para los próximos cinco
años, se han definido cinco áreas (que contienen 18 prioridades
y 45 líneas de acción). Esta propuesta de elementos ordenadores
del trabajo se estableció con base en la realidad identificada a lo
largo del ejercicio de Estrategia de Cooperación en el País
(ECP/CCS).
El Banco Mundial tiene activo el proyecto Programa de Calidad, Equidad y Desarrollo en Salud con un monto original de
US$ 350 millones (97). Con este programa se promueve la equidad en el acceso a los servicios de salud en áreas rurales y urbanas subatendidas; se aumenta el acceso y la calidad de los servicios de salud para las poblaciones indígenas y las personas con
menores índices de bienestar; se respalda el desarrollo institucional y se desarrollan modelos innovadores de atención y salud
preventiva para poblaciones vulnerables.
541
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
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nivel=2.
Barbuda
Antigua
Saint Kitts
y Nevis
Montserrat
MONTSERRAT
0
20
40 km
Guadalupe
Dominica
Anguila
Saint-Martin
(Guadalupe)
Sint Maarten Philipsburg
Saint-Barthélemy
(Guadalupe)
Saba
Sint Eustatius
Bonaire
Curaçao
Kralendijk
Klein Bonaire
Willemstad Cuba
Klein Curaçao
Saint Kitts
y Nevis
M
ontserrat, una de las Islas de Barlovento en el Caribe Oriental, se encuentra a aproximadamente 40 km al sudoeste de Antigua. Montserrat es una isla de origen volcánico; su topografía se caracteriza por la presencia de tres regiones montañosas —Sil-
ver Hills, Center Hills y Soufrière Hills— rodeadas por una pequeña franja costera de tierras bajas.
CONTEXTO GENERAL Y DETERMINANTES
DE LA SALUD
La vegetación de la isla varía desde el exuberante bosque tropical en los puntos más elevados a los pastizales áridos en algunas zonas costeras. El territorio tiene fuentes termales, cañadas,
playas de arena negra y una única playa de arena blanca en el
norte. El país está bien irrigado por varios manantiales. El clima
es tropical, por lo general atemperado por brisas marinas. La precipitación anual promedia los 1.475 mm y la mayor parte de la
precipitación se produce en la segunda mitad del año. La temporada de huracanes abarca desde junio a noviembre.
Montserrat es un territorio británico de ultramar, con su propio sistema de gobierno. El Consejo Ejecutivo está constituido
por un Primer Ministro, otros tres ministros elegidos, un Gobernador que representa a la Corona, un Procurador General y un
Secretario de Hacienda. También hay un Consejo Legislativo integrado por 11 miembros, de los cuales nueve son de elección
popular.
La mayoría de los residentes son descendientes de africanos.
Las principales doctrinas religiosas profesadas en la isla son la
anglicana (21,8%), metodista (17%), pentecostal (14,1%), católica romana (11,6%) y adventista del Séptimo Día (10,6%); en el
resto de la población hay seguidores de la Iglesia de Dios, el hinduismo, el rastafarianismo y credos no especificados. El idioma
oficial es el inglés corriente, pero en la vida cotidiana se habla
mucho un dialecto del inglés característico de Montserrat.
El aeropuerto Geralds ofrece servicios regulares de vuelos
entre las islas y hay vuelos hacia y desde el aeropuerto internacional V. C. Bird en Antigua, centro de conexión con otros destinos. La unidad monetaria es el dólar del Caribe Oriental (EC$),
con una paridad fija de EC$ 2,70 por US$ 1.
El volcán Soufrière Hills entró en actividad el 18 de julio de
1995. La posterior actividad eruptiva a fines de los años noventa
y las más recientes expulsiones de ceniza y material volcánico
han condicionado la vida de los residentes de la isla. Más de la
mitad de los 12.000 habitantes abandonaron la isla después de la
erupción de 2000.
A comienzos de agosto de 2005, se formó un nuevo domo de
lava en el cráter del volcán Soufrière, después de un período de
vigorosas emisiones de ceniza y explosiones que se iniciaron en
junio de ese año. Esta fue la primera efusión de lava en dos años
después del gigantesco colapso del anterior domo en junio de
2003. El Plan de Desarrollo Sostenible 1998–2002 indicó que,
según las consultas públicas y un análisis de las políticas, el futuro de Montserrat depende del desarrollo del norte de la isla.
La pérdida de Plymouth y otras importantes zonas urbanas y
agrícolas en la parte sur de Montserrat fue un factor clave que
afectó la economía del territorio. La evacuación asociada con la
actividad volcánica fue una de las causas primordiales de la pérdida de capitales. Hay una probabilidad de uno en cuatro de que
la actividad magmática continúe en los próximos 30 años. En
estas condiciones, la zona situada al norte de la línea de las montañas Lawyers está a salvo de casi toda actividad volcánica intensa y es por lo tanto adecuada para todas las formas de desarrollo. Se efectuaron evaluaciones continuas de los daños para
determinar las verdaderas pérdidas causadas por la actividad
volcánica. En el período examinado, se desarrollaron partes del
norte y esta zona continuó absorbiendo una cantidad considerable de las actividades de desarrollo sin causar daños a largo plazo
en el medio ambiente.
La crisis volcánica tuvo repercusiones particularmente dramáticas en el sector privado. No sólo abandonaron la isla los
grandes inversores internos sino que también se destruyeron
propiedades y se fragmentaron mercados locales que sostenían a
las pequeñas y medianas empresas. Muchas empresas se endeudaron y resultaron diezmados subsectores clave que antes de la
crisis se había proyectado desarrollar, como el turismo, la tecnología de la información y la industria liviana orientada a las exportaciones (1).
El volcán Soufrière Hills continuó presentando erupciones intermitentes y a veces se depositaron grandes cantidades de ceniza en zonas habitadas, lo cual provocó la alteración de la enseñanza escolar y de los medios de vida de las personas.
Determinantes sociales, políticos y económicos
La crisis volcánica ha sido una permanente causa de vulnerabilidad, dependencia y pobreza en Montserrat. En respuesta al
objetivo del Plan de Desarrollo Sostenible 1998–2002 de buscar
547
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
protección mediante la asistencia social, el gobierno de Montserrat emprendió la instauración de un sistema amplio e integrado
de asistencia social que proporcionara una red de seguridad para
los grupos vulnerables y respondiera a sus necesidades inmediatas. El Plan abandonó la entrega de vales de alimentos durante la
crisis, que eran parte del programa de asistencia pública antes de
la erupción, y estableció en cambio un sistema de asistencia social que ha estado en funcionamiento desde 2000 y que proporciona un subsidio básico para alimentos. Además, desde 2001 el
gobierno otorga un subsidio para los inquilinos vulnerables de
las viviendas propiedad del Estado. Los principales beneficiarios
de este programa fueron los ancianos y las personas con discapacidad mental o física, que no tenían otros medios de sostén.
Desde la erupción del volcán Soufrière Hills, el turismo se redujo en su mayor parte a visitantes por un día provenientes de
Antigua y Nevis. Los datos muestran que la cantidad de visitantes por un día y turistas que pernoctaban en la isla aumentaron
un 11% en 2000, en comparación con 1999; también hubo un
subsiguiente aumento de 9% un 2001. En 2002, hubo 12.400 visitantes, lo cual representa una disminución de 10% con respecto a
los 13.700 registrados en 2001. Esta caída es en gran medida atribuible a la extensión de la zona de exclusión del volcán, que volvió inaccesible muchas villas y el hotel Vue Pointe.
En 2004, el PIB al costo de los factores fue de US$ 35,0 millones, en comparación con US$ 30,6 millones en 2001. En 2004, el
PIB a precios corrientes fue de US$ 41,0 millones, en comparación con US$ 34,7 millones en 2001. La tasa de inflación en 2002
fue de 3,5%.
La mayoría de las personas que participaron en una encuesta
de evaluación de la pobreza efectuada en 2002 concordaron en
que había pobreza en Montserrat, si bien afectaba sólo a unas
cuantas personas. Se identificaron varios grupos como posiblemente expuestos al riesgo: las familias encabezadas por mujeres
solas que no tenían ningún apoyo, los ancianos (especialmente
los que no contaban con apoyo de sus familias), las personas que
sufrían problemas mentales y no podían cuidar de sí mismas, las
adolescentes que necesitaban ayuda y los varones jóvenes en potencia descontentos, con bajo rendimiento escolar o que habían
abandonado los estudios sin concluirlos.
La encuesta antes mencionada estableció una clasificación
para las personas que tienen dificultades en la isla: las que definitivamente no tienen lo suficiente para vivir, las que posiblemente no lo tengan, las que a duras penas logran vivir de sus
ingresos, las que van tirando y las personas que no tienen problemas económicos. La clasificación ilustró las circunstancias excepcionales existentes en Montserrat y destacó la naturaleza multidimensional de las pérdidas causadas por la erupción volcánica
y sus secuelas, en particular la pérdida de las redes de apoyo
(el capital social) que en el pasado habían ayudado a las personas
en épocas difíciles (2). Según el censo de 2001, 2.029 personas
eran económicamente activas (1.154 hombres y 875 mujeres). La
tasa de desempleo fue de 13%, con 169 hombres y 100 mujeres
desempleados.
548
El sistema educativo de Montserrat incluye escuelas públicas y
privadas. En 2005, había tres escuelas maternales, dos escuelas
primarias públicas, dos escuelas primarias privadas y una escuela secundaria pública.
En 2002 se abrió una guardería nueva y se amplió otra, lo cual
permitió que más niños tuvieran acceso a la educación preprimaria a un costo mínimo. El acceso a la educación primaria también aumentó en 2002 con el agregado de un cuarto grado en una
escuela primaria; en 2005, se incluyeron dos grados más. En
2004, el gobierno creó la Escuela Técnica de Montserrat.
De las 2.082 familias registradas en el censo de 2001, 1.759 tenían acceso al abastecimiento público de agua corriente en el interior de sus viviendas; 210 tenían abastecimiento público de
agua corriente en sus patios; 72 utilizaban tomas públicas de
agua; 10 tenían agua corriente suministrada por un proveedor
privado; 3 usaban cisternas públicas; y el resto utilizaba otros
medios de abastecimiento de agua. Del total de familias, 1.521
contaban con inodoros conectados a pozos negros; 296 tenían
inodoros conectados a alcantarillas; 135 tenían letrinas de fosa;
77 no contaban con sanitarios y 53 dependían de otros medios.
Demografía, mortalidad y morbilidad
En 2005, a mediados de año se estimó una población de 4.785
habitantes. La tasa de crecimiento demográfico en 2003 y 2004
fue de 2,4% y 2,5%, respectivamente.
El Censo de Población y Vivienda de 2001 calculó la población
residente en 4.465 personas, 2.405 (53,9%) hombres y 2.060
(46,1%) mujeres. Esta cifra representó una disminución de 42%
con respecto al censo de 1991 (que estableció una población total
de 10.639 habitantes, 49,7% hombres y 50,3% mujeres). Este patrón de crecimiento y disminución alternados de la población ha
sido una característica en Montserrat desde que se comenzaron a
efectuar censos. La figura 1 muestra la estructura de la población
por edad y sexo en 1990 y 2001.
Según el censo de 2001, la población menor de 15 años de
edad representaba 19,3% (8.669 individuos) de la población total
ese año; el grupo de 15 a 64 años de edad constituía 65,0%
(2.910); las mujeres en edad fecunda (15 a 49 años de edad) representaban 23,0% (997). Las personas nacidas en la isla constituían 82,0% de la población y las no nacidas en la isla, 18,0%.
Desde la erupción volcánica, la población de Montserrat se ha
concentrado en el norte de la isla.
Las enfermedades transmisibles crónicas en las que influyen
los modos de vida predominaron en los perfiles de la morbilidad
y la mortalidad. Entre las principales causas de muerte estaban la
hipertensión, la diabetes, las enfermedades respiratorias crónicas y las neoplasias malignas.
En el período de 1999 a 2003, hubo 204 defunciones por causas
definidas. Las cinco causas principales fueron: enfermedades del
sistema circulatorio, con 32,3% (84) de las defunciones; neoplasias malignas, con 16,3% (42); diabetes mellitus, con 15,8% (41);
enfermedades de las vías respiratorias, con 8,5% (22); y trastornos
MONTSERRAT
Los inmigrantes provienen en su mayoría de países de la
CARICOM (principalmente Dominica, Guyana y Saint Kitts y
Nevis), los Estados Unidos de América y el Reino Unido.
FIGURA 1. Estructura de la población por edad y sexo,
Montserrat, 1990 y 2001.
1990
65+
60–64
55–59
50–54
45–49
40–44
35–39
30–34
25–29
20–24
15–19
10–14
5–9
0–4
14
12
10
8
6
4
2
0
SALUD DE LOS GRUPOS DE POBLACIÓN
Salud de los niños menores de 5 años
Entre 2000 y 2005, el número de niños nacidos vivos fue de
252. No se produjeron defunciones en este grupo de edad. El número de niños con bajo peso al nacer (menos de 2.500 g) varió
entre 1 en 2000 y 10 en 2005. Hubo seis mortinatos en el período
en cuestión. Hay consultorios de salud infantil que atienden semanalmente en todos los centros de salud; el registro de los niños
menores de 5 años en los consultorios fue de 100%.
0
2
4
6
8
10
12
14
Proporción
Hombres
Salud de los niños de 5 a 9 años
Mujeres
2001
80+
75–79
70–74
65–69
60–64
55–59
50–54
45–49
40–44
35–39
30–34
25–29
20–24
15–19
10–14
5–9
0–4
14
12
10
8
6
4
2
0
0
2
4
6
8
10
12 14
Proporción
Hombres
No se produjeron defunciones en este grupo de edad. En 2000,
había 287 niños de 5 a 9 años de edad; los datos de salud escolar
indicaron que 119 niños de este grupo de edad fueron examinados por un médico y una enfermera especializada en salud de la
familia. No se notificaron casos de desnutrición proteinoenergética, pero se detectó obesidad. Cada año, se realiza entre abril y
mayo el examen físico de los escolares para grupos específicos de
edad, desde la escuela maternal a la primaria y la secundaria. Se
administran las inmunizaciones requeridas según la edad y se
actualizan los registros de vacunación. El examen físico incluye
mediciones de la talla, el peso y la visión, exámenes odontológicos y pruebas de laboratorio para determinar la hemoglobina. En
2002, se examinó a 176 alumnos de 5 a 15 años de edad de cinco
escuelas (90 varones y 86 mujeres). De ellos, 78 (44,3%) presentaron resultados normales y 98 (55,7%), resultados anormales;
las caries dentales fueron el principal resultado físico anormal.
Otros problemas fueron la anemia (4), el peso inferior al normal
(8) y el sobrepeso (18). La relación entre varones y mujeres con
peso inferior al normal fue de 1:3 (3).
Mujeres
Salud de los adolescentes (10–14 años y 15–19 años)
mentales y del comportamiento, con 5,8% (15). En el total de defunciones por todas las causas (260), hubo más muertes de hombres (139) que de mujeres (121). Hubo una sola defunción materna en 2001 causada por complicaciones del embarazo. En 2004
y 2005, se produjeron 71 defunciones por causas definidas. Las
cinco principales causas de muerte fueron la diabetes mellitus,
con 17,4% (20) de las defunciones; paro cardíaco, con 15,7% (18);
enfermedades hipertensivas, con 14,8% (17); accidentes cerebrovasculares, con 7,0% (8); y cardiopatías isquémicas, con 7,0% (8).
Considerando las defunciones por todas las causas (115), hubo
más defunciones de hombres (65) que de mujeres (50).
No hubo defunciones entre los adolescentes de 10 a 14 años de
edad y se registraron cuatro defunciones entre el grupo de 15 a 19
años. Las causas de muerte fueron enfermedades del sistema circulatorio (1) y causas externas (3). Nacieron 35 niños hijos de
mujeres menores de 19 años en el período de 2000 a 2005, de las
cuales cuatro eran menores de 16 años. Hubo un caso notificado
de infección por el VIH en el grupo de 15 a 19 años de edad.
Salud de los adultos (20–59 años)
Hubo 16 casos nuevos de infección por el VIH y se notificó una
defunción por sida entre los adultos. Se ofrecieron sesiones
semanales de planificación familiar, donde se distribuyeron píl-
549
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
doras anticonceptivas, anticonceptivos inyectables, condones y
dispositivos intrauterinos (DIU). Entre 2000 y 2003, los centros
de salud registraron 604 aceptaciones de la planificación familiar. La mayoría de los partos se produjeron en el hospital y fueron asistidos por personal profesional de salud. Según los informes mensuales de los dispensarios de distrito, 71,4% de los
lactantes eran amamantados exclusivamente a las seis semanas y
25,7% fueron amamantados exclusivamente hasta los cinco
meses. En 2001, se registró a 53 mujeres embarazadas en los dispensarios de distrito, de las cuales nueve presentaban anemia
entre leve y moderada. La mayoría de los niños (112) nacidos durante 2004 y 2005 fueron hijos de mujeres de 30 a 34 años de
edad (31 niños), seguidos por los niños de madres de 20 a 24
años (24 niños). En esos mismos años, 27 madres dieron a luz
por cesárea; la mayoría de las intervenciones de cesárea se realizaron en madres de 30 a 34 años de edad.
Salud de los adultos mayores (60 años y más)
En 2001 y 2002, la relación de dependencia por edad era de
0,54; la relación entre hombres y mujeres en este grupo era de
1:1. Existía una prevalencia creciente de la demencia y sus complicaciones y muchas personas de edad avanzada recibían servicios psicogeriátricos.
En esos mismos años, las personas de más de 60 años de edad
representaban aproximadamente 16% de la población. Había 149
personas de más de 85 años en 2002 y 165 en 2004. Muchos de los
ancianos son asistidos en sus hogares por parientes y amigos. En
2003, había 125 personas de edad avanzada en instituciones gubernamentales. Se produjeron 99 defunciones en el grupo de
65 años en adelante en 2004 y 2005. Las principales causas de
muerte fueron paros cardíacos (18), diabetes mellitus (16), enfermedades hipertensivas (12), cardiopatía isquémica (6) y accidentes cerebrovasculares (5). De las 1.132 personas hospitalizadas entre 2004 y 2005, 302 (27%) pertenecían al grupo de 65 años
en adelante. Los ancianos constituían la mayoría de las personas
que recibían ayuda económica y asistencia social.
Salud de la familia
Según el censo de 2001, el tamaño medio de las familias era de
2,1 personas. De las 2.082 familias, 1.391 estaban encabezadas
por un hombre y 691, por una mujer, en contraste con 1997,
cuando era mayor el número de familias encabezadas por una
mujer (4).
En 2005, 287 familias (dentro y fuera de la isla) recibían ayuda
económica de asistencia social, con un costo medio mensual de
US$ 39.600. Se otorgaron subsidios para cuidados en hogares
sustitutos para cubrir los gastos de manutención de 13 niños, con
un costo mensual de US$ 1.444. Se aprobó el otorgamiento de
subsidios por una sola vez a 250 personas, para paquetes de alimentos, necesidades domésticas, útiles escolares, gastos fúnebres
550
y costos médicos. El costo total de esos subsidios por una única
vez fue de aproximadamente US$ 101.800.
CONDICIONES Y PROBLEMAS DE SALUD
ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
Enfermedades transmitidas por vectores
El índice de Breteau para Aedes aegypti fue superior a 5%, lo
cual indicó que eran probables los brotes de dengue. En el período examinado no se notificaron casos de malaria, fiebre
amarilla, enfermedad de Chagas, esquistosomiasis ni peste.
Enfermedades inmunoprevenibles
No hubo ningún caso de tos ferina, rubéola, tétanos, tétanos
neonatal o difteria durante el período de 2001 a 2005. La vacunación contra la difteria, el sarampión, la parotiditis, la tos ferina,
la poliomielitis, la rubéola y el tétanos se ha mantenido en niveles superiores a 95% durante el período. El programa nacional de
inmunización incluye las siguientes vacunas: antipoliomielítica
oral, antidiftérica, antitosferínica, antitetánica, contra Haemophilus influenzae tipo b, contra la hepatitis B y contra el sarampión,
la parotiditis y la rubéola (MMR).
En 2005, la cobertura de vacunación con antígenos fue de
100% con la MMR (en niños de 12 a 23 meses de edad); en los
lactantes (menores de 12 meses), la cobertura de vacunación con
la tercera dosis de las vacunas DPT/HepB/Hib fue de 98%, y con
la OPV, fue de 98%.
VIH/sida y otras infecciones de transmisión sexual
Entre 1999 y 2005, hubo 19 personas (8 varones y 11 mujeres)
en quienes las pruebas para detectar la infección por el VIH dieron resultados positivos, incluidos dos pacientes prenatales, un
donante voluntario de sangre y cinco personas que buscaban empleo, quienes regresaron a sus países de origen. Los registros
sanitarios anteriores a 1999 se perdieron durante la evacuación.
La mayoría de los casos notificados correspondieron al grupo de
20 a 49 años de edad (89,5%); una de las personas infectadas
tenía 18 años y otra, 50.
Entre 1999 y 2003, se efectuaron pruebas a 520 donantes de
sangre; 15 tuvieron resultados positivos para la hepatitis B.
ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES
Entre 2001 y 2002, se llevó a cabo una evaluación de la calidad
de la atención prestada a pacientes con hipertensión y diabetes.
Se examinó a un total de 137 pacientes que concurrían a cuatro
dispensarios públicos. Setenta y ocho (57%) de esos pacientes
eran mujeres. Entre los 200 hombres hospitalizados en 2000, las
principales causas de hospitalización fueron traumatismos
(18%), hipertensión y enfermedades cardíacas (15%), enfer-
MONTSERRAT
medades del aparato digestivo (14%) y diabetes e hipercolesterolemia (12%). Entre las 189 mujeres hospitalizadas, las
principales causas fueron diabetes mellitus (15%), hipertensión y enfermedades cardíacas (13%), enfermedades del
aparato genitourinario (12%) y enfermedades del aparato
digestivo (9%).
Enfermedades cardiovasculares
Hubo 55 defunciones por estas causas, desglosadas en paros
cardiacos (18), enfermedades hipertensivas (17), cardiopatías isquémicas (8), enfermedades cerebrovasculares (8), insuficiencia
cardíaca (2) y otras enfermedades del aparato circulatorio (2).
Neoplasias malignas
Entre 2004 y 2005, hubo 14 defunciones provocadas por neoplasias malignas. Los principales tipos de cáncer fueron el de
próstata (5 defunciones), de colon (2 defunciones), de mama
(2 defunciones), de páncreas (1 defunción), de útero (1 defunción) y en otros sitios (3 defunciones).
OTRAS ENFERMEDADES O PROBLEMAS DE SALUD
Salud mental
En 2005, 80% de los pacientes con enfermedades mentales
eran esquizofrénicos; en 5% se diagnosticó el trastorno bipolar y
en 15%, otras enfermedades mentales, como psicosis inducidas
por drogas, alcoholismo, psicosis orgánica y demencia senil.
Había 100 pacientes incluidos en el registro de salud mental, de
los cuales 70% eran hombres y 30%, mujeres.
Salud oral
En 2002, se examinó a un total de 176 niños mediante el programa escolar de salud oral. De ellos, 75 (43%) no presentaban
caries; 48 (27%) tenían de 1 a 3 caries, 29 (17%) tenían de 4 a 5
caries y 24 (14%), 6 o más caries.
RESPUESTA DEL SECTOR SALUD
habitantes de la isla; asegurar el buen gobierno fortaleciendo la
administración pública y promoviendo la participación de la sociedad civil; mejorar y ampliar las relaciones exteriores como una
forma de facilitar la integración de Montserrat en el entorno regional y mundial; y procurar que el desarrollo de Montserrat sea
sostenible desde el punto de vista ambiental e incluya estrategias
apropiadas para la mitigación de desastres. Los objetivos específicos para el sector salud comprendidos en el Plan son formular
estrategias sanitarias apropiadas, incluido un plan nacional de
desarrollo sanitario; examinar las disposiciones y políticas que
rigen las operaciones del sector salud; fortalecer la gestión institucional del sector; ofrecer capacitación médica y de enfermería
apropiada; ofrecer servicios adecuados de especialistas; establecer políticas para la prevención del VIH/sida; intensificar la promoción de la salud; fortalecer acciones y medidas que inhiban
modalidades y prácticas sociales, ambientales y del comportamiento que aumenten el riesgo de enfermedades en la población;
instaurar procedimientos y programas adecuados para controlar
o erradicar todas las enfermedades transmisibles mediante una
amplia cobertura de inmunización y la concientización del público con el fin de promover modos de vida saludables; procurar
que se aplique una política integral de manejo de los residuos sólidos, encaminada a garantizar la recolección, el almacenamiento
y la eliminación eficientes y efectivos de los residuos en la isla; e
iniciar un plan nacional de seguro de salud para garantizar el acceso universal a los servicios. El propósito esencial de los objetivos del sector salud es prestar servicios de salud y asistencia social adecuados y accesibles para los habitantes de Montserrat.
Una encuesta de los ciudadanos de Montserrat que viven en el
Reino Unido encontró que el suministro de servicios de atención
de salud adecuados y de calidad es un requisito esencial para estimular su regreso al país natal.
El Plan Social 2005–2008 del Ministerio de Salud detalla la
orientación estratégica para poner en práctica políticas sobre
servicios de salud y comunitarios del gobierno de Montserrat. El
Plan Social fue elaborado a partir del Plan de Desarrollo Sostenible del gobierno y el análisis de la información de retroalimentación proveniente de organismos gubernamentales, otros interesados y diversos departamentos. Las estrategias del Plan Social
constituyen la base para los planes de actividades anuales.
Políticas y planes de salud
El Ministerio de Salud tiene la misión de asegurar que todos
los servicios de salud disponibles para los residentes de Montserrat sean de buena calidad y asequibles, y que promuevan la participación de la comunidad.
El Plan de Desarrollo Sostenible 2003–2007 tiene seis objetivos estratégicos: promover la retención de la población actual en
el territorio y fomentar el regreso de los ciudadanos de Montserrat que viven en el extranjero; promover la gestión económica
prudente, el desarrollo sostenido, una economía diversificada y la
generación de oportunidades de empleo; fomentar el desarrollo y
el bienestar humanos y mejorar la calidad de la vida de todos los
Organización del sistema de salud
Las funciones relacionadas con la salud pública y los servicios
comunitarios recaen en el Ministerio de Educación, Salud y Servicios Comunitarios. El Ministerio abarca el Centro de Operaciones,
el Departamento de Salud y el Departamento de Servicios Comunitarios. El Centro de Operaciones se ocupa de la planificación y el
análisis de las políticas para apoyar y fortalecer el sistema de
salud y de examinar toda legislación que sea responsabilidad del
Ministerio. El Departamento de Salud se encarga de prestar y administrar servicios primarios y secundarios de atención de salud
551
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
en el país y de asistir a los ciudadanos que deseen tener acceso a
la atención terciaria en otros sitios del Caribe.El Departamento de
Servicios Comunitarios es responsable del bienestar de las personas en Montserrat y proporciona asesoramiento al gobierno y
protección y asistencia a quienes las necesitan.
El sistema de salud está organizado en servicios de atención
primaria y secundaria. La atención primaria por lo general se
presta en el primer punto de contacto en la comunidad, como los
cuatro dispensarios existentes en el territorio (St. Johns, Cudjoe
Head, Salem y St. Peters), y mediante actividades de salud ambiental, dental, nutricional y promoción de la salud. La atención
secundaria se presta en el hospital Glendon, que cuenta con 30
camas, e incluye atención ambulatoria y de pacientes hospitalizados, cirugía, ortopedia, obstetricia y ginecología. El acceso a la
atención terciaria, definida como atención médica altamente especializada para pacientes hospitalizados, se ofrece mediante derivaciones de pacientes a instituciones en el extranjero.
Servicios de salud pública
El programa de control de vectores hizo hincapié en el control
del mosquito Aedes aegypti. Se efectuó la vigilancia bimestral en
los puertos marítimos y aéreos de entrada. La Autoridad del Agua
de Montserrat es responsable de la distribución de agua potable
y el Departamento de Salud Ambiental, una dependencia del Ministerio de Salud, se ocupa de la vigilancia del abastecimiento. La
población contó con un abastecimiento confiable de agua potable
proveniente de manantiales situados en la zona habitada.A pesar
de la exposición periódica a la precipitación de cenizas del volcán, estas fuentes continuaron produciendo agua de buena calidad; el agua fue sistemáticamente sometida a análisis periódicos
de laboratorio en una institución regional del Instituto de Salud
Ambiental del Caribe.
La eliminación de aguas negras continuó representando un
reto; se introdujeron nuevas tecnologías, pero fueron escasas la
percepción y la aceptación del público. El sistema de eliminación
de aguas negras más difundido eran los fosos sépticos con pozos
de absorción. Dada la estructura del suelo en Montserrat, es difícil lograr una tasa aceptable de infiltración para eliminar sin
riesgos las aguas residuales. Se espera que con dos plantas de tratamiento de aguas negras y una propuesta laguna de maduración
para los nuevos desarrollos habitacionales se logren superar los
retos existentes. El manejo de residuos sólidos ha mejorado lentamente. Las operaciones del relleno sanitario y una estrategia de
reducción de los residuos tuvieron poco éxito. La promoción de
la salud y las actividades de prevención continúan siendo las
principales estrategias para modificar los comportamientos de la
población con el fin de lograr un medio ambiente más limpio.
En toda la isla, la calidad del aire siguió siendo adecuada, ayudada por los vientos predominantes y las escasas emisiones de
fuentes tales como los automóviles. No obstante, las emisiones de
ceniza del volcán continuaron afectando a la población, princi-
552
palmente en el sur de la isla. La vigilancia del polvo fue suspendida por el observatorio del volcán de Montserrat debido a fallas
en el equipo. Los componentes de las cenizas volcánicas, como
dióxido de azufre y cloruro de hidrógeno, eran vigilados diariamente. Se proporcionaron mascarillas a los residentes y se les
aconsejó usarlas durante las precipitaciones de cenizas o al limpiar áreas afectadas por estas.
Las actividades de control de los alimentos se concentraron en
la vigilancia, la focalización del saneamiento, la calidad de los alimentos y el establecimiento de alianzas con organismos tales
como la Asociación de Consumidores. Mediante el aumento de la
frecuencia de inspección de los establecimientos donde se expenden alimentos y la formación de redes con las partes interesadas, en particular el público, el Departamento de Salud del Ministerio de Salud logró un considerable progreso en la provisión
de alimentos más inocuos para el consumo. No hubo casos confirmados de intoxicación alimentaria, si bien pareció existir un
incremento en la cantidad de intoxicaciones por ciguatera asociadas con diversas especies de pescado.
La meta del programa de alimentación y nutrición es mejorar
el estado de salud alimentaria y nutricional de la población aumentando la seguridad alimentaria de las familias, protegiendo a
los consumidores mediante una mayor calidad y seguridad de los
alimentos, cuidando a los grupos socioeconómicamente desfavorecidos y vulnerables desde el punto de vista nutricional, promoviendo una alimentación apropiada y modos de vida saludables,
previniendo y tratando las carencias de micronutrientes, evaluando, analizando y vigilando la situación alimentaria y nutricional e incorporando objetivos relacionados con la nutrición en
las políticas y planes nacionales y sectoriales de desarrollo.
Servicios de atención a las personas
El gobierno emprendió continuamente programas para mejorar la atención de salud en los niveles primario y secundario. En
2002, el centro de salud de St. Johns fue ampliado para incluir
consultorios, espacios de oficina, dependencias para los médicos
y el personal médico y un centro diurno de atención de la salud
mental. También se amplió el centro de salud de St. Peters. Estas
mejoras aseguraron un mejor entorno para proporcionar servicios básicos de salud en las diversas comunidades. En 2002, se
gastaron US$ 2,1 millones para expandir los servicios de salud.
Esto aumentó la capacidad de atraer a cirujanos especialistas y
ampliar los tipos de procedimientos disponibles en la isla, con lo
cual disminuyó la necesidad de trasladar a pacientes al exterior
para su atención.
El quirófano del hospital Glendon fue completado y equipado
totalmente con un costo de US$ 555.000. En 2004, se terminó una
morgue nueva y moderna en el hospital Glendon.
Durante el período de 2000 a 2003, se transfirió a 98 pacientes
desde el hospital Glendon a un establecimiento de salud del exterior para su tratamiento o atención especializada. Los pacientes
MONTSERRAT
La vida bajo el volcán
Después de la erupción de 2000 del volcán Soufrière Hills, las tres cuartas partes de la población abandonaron
Montserrat. Los habitantes de la ciudad de Plymouth y otras zonas urbanas del sur que permanecieron y habitaban o
cultivaban las tierras productivas para la agricultura de esa zona se vieron forzados a huir precipitadamente, abandonando sus hogares, negocios y granjas; y debieron reubicarse en el norte, lejos de la devastación y las permanentes
amenazas del volcán. El desplazamiento de la población hizo sentir sus consecuencias en la economía. El turismo se
extinguió, ya que las casas de campo y el principal hotel quedaron atrapados en la zona de exclusión del volcán. Los
principales bienes agrícolas y comerciales fueron destruidos, lo que perjudicó al sector privado. El Plan de Desarrollo
Sostenible 2003–2007 del gobierno señala como medida fundamental para la reconstrucción del país retener a la actual población del territorio y alentar el regreso de aquellos que lo abandonaron. A fin de compensar la pérdida de las
redes de apoyo social, el gobierno desarrolló un sistema integral de asistencia para dar contención a los grupos más
vulnerables. Este sistema provee un subsidio básico para alimentos destinado a los más necesitados y un subsidio de
alquiler para los inquilinos de viviendas del estado en situación difícil, principalmente ancianos y personas con discapacidad física o mental.
fueron a Antigua (80), Guadalupe (13), el Reino Unido (1), Trinidad (2), Jamaica (1) y los Estados Unidos de América (1). En
2001 se produjo el mayor número de transferencias (34).
Hay un banco de sangre que funciona desde el laboratorio del
hospital. En 2000, el laboratorio alcanzó un nivel satisfactorio de
operación, con todos sus departamentos en completo funcionamiento, incluido el de bacteriología. Ese año, el laboratorio efectuó 106.475 pruebas hematológicas, bioquímicas, bacteriológicas, de reagina plasmática rápida (RPR) y de detección del VIH y
hepatitis.
Tres instituciones ofrecen cuidados y albergue a los ancianos:
Margetson Memorial Home,Hill View Home y Golden Years Home;
entre 2004 y 2005, había 98 residentes en esas instituciones.
La unidad de salud mental se ocupa de aumentar y fortalecer
los servicios psiquiátricos y de salud mental. Con ese fin, se pusieron en práctica las siguientes iniciativas: se enmendó la ley de
salud mental; se formuló una política de salud mental; se reactivó
el comité de salud mental; se dio prioridad a las necesidades de
alojamiento de las personas con problemas mentales; se crearon
programas educativos para el público,y se identificó una zona para
establecer una instalación segura de atención de agudos. Actualmente no existe ninguna institución de atención mental en Montserrat y los pacientes con problemas son tratados en la comunidad,
continúan viviendo en las diversas comunidades y tienen acceso a
la atención mediante visitas a un dispensario de salud mental y la
participación en terapia de grupo y ocupacional. Si es necesario,
las personas son hospitalizadas en el Hospital General.
En 2003, se preparó un plan de salud dental para crear y poner
en práctica programas de aseguramiento de la calidad de la atención odontológica; restablecer y revisar los programas de prevención y de salud dental en las escuelas; mejorar el programa de
atención dental gubernamental; ofrecer capacitación continua al
personal; establecer un sistema de entrada y recuperación de
datos de los registros dentales; y revisar la política concerniente
a la accesibilidad del tratamiento para el público en general.
Promoción de la salud
En la Unidad de Promoción de la Salud había un educador en
salud. En 2005, se formó un equipo intersectorial de promoción
de la salud con la participación de representantes de ONG y el
sector privado, dentro y fuera del ámbito de la salud. Se creó el
equipo para que comentara sobre las actividades y proyectos de
salud y contribuyera a evitar la duplicación de esfuerzos en las
actividades de salud. Además, asesoraba sobre cuestiones vinculadas con la promoción de la salud, redactaba una columna periodística, “Rincón de la salud”, que abarcaba diversos temas de
salud y ofrecía consejos, actualizaciones e información general
sobre la salud. El equipo también colaboró con el coordinador de
las actividades para combatir el VIH/sida, participó en el seguimiento de un programa de prevención y atención del cáncer cervicouterino, difundió las estrategias de la Carta del Caribe para la
Promoción de la Salud entre colegas y otros interesados e impartió clases sobre promoción de la salud en un programa de capacitación para enfermeras.
Recursos humanos
La educación continua para los trabajadores de salud durante
el período examinado incluyó la participación en seminarios o
cursos sobre bancos especiales de sangre, gestión del laboratorio
y gestión de la calidad, salud y seguridad ocupacionales, informática sanitaria, anestesia, enfermería psiquiátrica, salud
pública, educación en enfermería, gerontología; radiografía de
553
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
diagnóstico, manejo de víctimas en masa, tratamiento del estrés,
lactancia materna, uso del monitor fetal, control de infecciones y
plan de atención de enfermería.
Suministros de salud
En Montserrat no se producen medicamentos, reactivos ni
productos biológicos. Todo lo necesario se importa por medio de
la Organización de Estados del Caribe Oriental y el Servicio de
Compras Farmacéuticas, que realiza auditorías anuales de las adquisiciones. El banco de sangre dependía de donantes voluntarios o de reposición para reabastecer el suministro. No existían
comités de acreditación ni organismos reguladores.
Investigación y desarrollo tecnológico en salud
En octubre de 2000, con el propósito de determinar los efectos,
si los hubiera, de la ceniza volcánica sobre la función pulmonar,
un consultor y su equipo provenientes del Reino Unido realizaron
una encuesta sobre la exposición a las cenizas en 400 residentes
locales.
Gasto y financiamiento sectorial
En 2003, los gastos ordinarios en salud sumaron US$ 3,9 millones y aumentaron a US$ 4,3 millones en 2004 y a US$ 4,6 millones en 2005. La recaudación de ingresos en el hospital Glendon
durante 2003–2005 incluyó US$ 10.000 en el departamento de
rayos X; US$ 45.000 en el laboratorio; US$ 48.000 por la conservación de cadáveres en cámaras frigoríficas; US$ 15.000 por víctimas; US$ 34.000 por medicamentos y materiales; US$ 22.000
por cirugía; US$ 1.000 por anestesia; US$ 1.000 por uso del
quirófano; US$ 13.000 por las salas; y US$ 3.000 por electrocardiogramas (5). Los gastos reales y previstos para el sector salud
y de asistencia social en el período de 2003 a 2005 totalizaron
US$ 3,2 millones.
Cooperación técnica y financiera en salud
La globalización ha tenido efectos tanto positivos como negativos en el desarrollo de Montserrat. Montserrat, como uno de los
miembros fundadores de la CARICOM y la OECS, continuó participando en los asuntos regionales y abordó los retos que afrontan
554
los pequeños estados insulares. La Unión Europea tomó medidas
para establecer una alianza más sólida entre los territorios de ultramar y los estados europeos. El Tratado de Roma de 1957 definió disposiciones especiales para la asociación de la comunidad
europea con los territorios de ultramar, creando el Fondo Europeo para el Desarrollo y medidas concernientes al derecho de
establecimiento y comercio. El financiamiento fue un elemento
fundamental para el éxito del Plan de Desarrollo Sostenible y, a su
vez, para que Montserrat pudiera alcanzar sus amplios objetivos
de desarrollo. Los fondos disponibles determinaron el ritmo y el
éxito del desarrollo de Montserrat. Gran parte de la infraestructura que se perdió por la erupción volcánica tuvo que ser reemplazada con un costo considerable. Si bien se destinaron recursos
sustanciales para reemplazarla, aún queda mucho por hacer. La
pérdida de dos terceras partes de la población condujo a una disminución de la captación de impuestos y otras fuentes de ingreso
del gobierno. Estos menores ingresos, combinados con un aumento de los gastos, llevaron a un déficit presupuestario grande
e insostenible, que requirió el financiamiento aportado por donantes. En el período de 2003 a 2005, se esperaba contar con el
aporte en curso y planeado de fondos del Banco de Desarrollo del
Caribe, el Departamento del Reino Unido para el Desarrollo Internacional, el Fondo Europeo para el Desarrollo, la República de
Irlanda, la Organización Panamericana de la Salud y otras instituciones regionales, fuentes privadas y organismos (6).
Referencias
1. Montserrat, Ministerio de Finanzas, Unidad de Desarrollo.
Montserrat Sustainable Development Plan. Montserrat Social
and Economic Recovery Programme. A Path to Sustainable
Development 1998–2002. 1998.
2. Montserrat, Ministerio de Finanzas, Unidad de Desarrollo.
Unit. Making Ends Meet. Participatory Poverty and Hardship
Assessment of Montserrat (PPA). July 2000. Final Report. 2001.
3. Montserrat, Ministerio de Salud, Atención Primaria de Salud.
School Health Report 2002.
4. Gobierno de Montserrat. Montserrat Social Survey 1997.
5. Montserrat, Medical Records, Statistical Reports 1999–2003.
6. Montserrat, Ministerio de Finanzas, Unidad de Desarrollo.
Montserrat Sustainable Development Plan 2003–2007.
NICARAGUA
0
50
100 km
Honduras
Región Autónoma
del Atlántico Norte
Nueva
Segovia
Jinotega
Madriz
Estelí
Matagalpa
Chinandega
Boaco
León
Managua
^
Managua
Región Autónoma
del Atlántico Sur
Chontales
1
2
Carazo
Rivas
Río San Juan
1 Masaya
2 Granada
Costa Rica
N
icaragua tiene una superficie de 120.339,54 km2 (1), y una población estimada para
2005 de 5.142.098 habitantes, de los cuales 59% residen en zonas urbanas (2). La
densidad media es de 42,7 habitantes por km2. La población se distribuye en forma
heterogénea en tres regiones geográficas: la región del Pacífico (15,2% del territorio, 54% de la población), la región Central (28,4% del territorio, 32% de la población) y Atlántica (56,4% del territorio y 14% de la población).
CONTEXTO GENERAL Y DETERMINANTES
DE LA SALUD
El país está organizado en 15 departamentos y dos regiones
autónomas, y dividido en 153 municipios, la mayoría con características rurales o semiurbanas. El español es el idioma principal. La nación es multiétnica y pluricultural, con mayoría de población mestiza. Los pueblos indígenas originarios de la región
del Pacífico, centro y norte (cacaoperas, chorotegas, nahoas y xiu)
y las comunidades indígenas y afrodescendientes de la región
Atlántica, integradas por miskitos, mayagnas, garífunas, ramas,
sumus y creoles, también llamados criollos o negros, representan
cerca de 10% de la población (3).
Determinantes sociales, políticos y económicos
En los últimos 15 años el escenario político se caracterizó por
problemas de gobernabilidad (4). El programa de ajuste estructural iniciado en 1988 para reducir el desequilibrio económico ha
sido evaluado satisfactoriamente (5); sin embargo, no ha contado
con un respaldo adecuado de medidas sociales compensatorias y,
en consecuencia, ha generado un estado de insatisfacción generalizada y de conflictos frecuentes que se expresaron en huelgas
de sectores claves de la economía (6), con efectos negativos para
la población (7,8). La corrupción gubernamental del período
1997–2002 (9) afectó al desarrollo económico y a la gobernabilidad, obligando al actual gobierno a intensificar los esfuerzos para
combatirla y garantizar la transparencia de la función pública. La
quiebra fraudulenta de algunos bancos comerciales, seguida de
las medidas de respaldo gubernamental, incrementó la deuda interna del país y agravó la situación económica, comprometiendo
aún más la sostenibilidad fiscal en el último quinquenio (10). El
sector agropecuario continuó siendo el principal contribuyente al
producto interno bruto (PIB), seguido por el sector manufacturero (que tiende a aumentar su aporte en las exportaciones) (11)
y el de comercio y servicios. El sector turismo está cobrando gran
relevancia en la estrategia de desarrollo económico del país, y se
está desarrollando el marco legal para su consolidación y ordenamiento (12). El crecimiento económico positivo observado
desde 1994 (de 3,9% promedio entre 1996 y 2003, 5,1% en 2004,
y 4,0% en 2005) responde al mejor desempeño macroeconómico
y al mayor flujo de recursos externos, incluidas las remesas familiares y la inversión extranjera directa; sin embargo, todo esto no
se traduce en mejores condiciones de vida para la mayoría de la
población (13) a pesar del incremento adicional del gasto público
destinado a la lucha contra la pobreza. En 2004 el PIB per cápita
fue de US$ 754 (10).
En 2004 se alcanzó el punto de culminación de la iniciativa
para los Países Pobres Muy Endeudados (PPME), que se traducirá en la condonación de 80% de la deuda externa. La duplicación del costo del petróleo y sus derivados entre 1999 y 2004
(9,0% del PIB) originó desequilibrios en el presupuesto nacional
y en la balanza de pagos a pesar de la adopción de algunas medidas compensatorias (10). Nicaragua mantuvo una alta dependencia de la ayuda externa (10,3% del PIB en 2004) para sostener
la estabilidad cambiaria, estimular la inversión pública y pagar la
deuda pública. El entorno internacional se mantuvo adverso para
la economía nicaragüense al disminuir los términos del intercambio de productos debido al mayor costo del petróleo; el balance comercial ha sido desfavorable (más importaciones que
exportaciones) y a ello se suma el incremento en el gasto público.
La reducción del pago de intereses de la deuda externa, el incremento del aporte de las remesas familiares (12,2% del PIB en
2005) (11) y el turismo ayudaron a financiar el déficit comercial
(10). En algunas zonas de la Costa Atlántica el narcotráfico incidió en el ingreso ilegal de divisas (14).
En 2001, 45,8% de la población (cerca de 2,3 millones de personas) era pobre; de ellas 15,1% vivía en extrema pobreza, con
mayor proporción en áreas rurales (4,4 veces más pobreza extrema rural que urbana), significativamente concentrada en la
Costa Atlántica, con 12 de 19 municipios en condiciones de extrema pobreza. Los datos de la Cuarta Encuesta de Medición de
Nivel de Vida de 2005 (EMNV-2005) mostrarían un incremento
de los niveles de pobreza (15).
557
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
La situación del empleo es crítica, y aunque el desempleo ha
tendido a disminuir, se mantuvieron elevados niveles de empleo
informal. Si bien ese año aumentó el salario mínimo entre 8% y
10%, la inflación anual ese año fue de 9,8%. El ingreso real de los
trabajadores se deterioró a pesar de que se adoptaron algunas medidas compensatorias. El salario mensual mínimo en agricultura
fue de apenas US$ 41,5, y el más alto, en el sector de la banca, fue
de US$ 98,0, cifras que no alcanzan a cubrir el costo de la canasta
básica urbana, calculado en US$ 157,4 para diciembre de 2004. En
2004, la población económicamente activa se estimó en 2.117.600
personas, de las cuales, según cifras oficiales, 93,5% se encontraban ocupadas (69% en condiciones de pleno empleo y 31% subempleadas) y 6,5% en situación de desempleo abierto (16). Las
desigualdades de género se expresan claramente en el sector laboral. En efecto, en el año 2000 la tasa neta de participación de las
mujeres fue menor que la de los hombres (38,6% y 53,8% respectivamente), el desempleo femenino fue superior al masculino
(7% y 5,3% respectivamente) (17), la tasa de ocupación de las
mujeres en el sector informal fue mayor y los salarios que percibieron fueron inferiores.En estudios de caso sobre las condiciones
de trabajo de las mujeres se señalan: salarios inferiores, inestabilidad laboral, jornadas prolongadas, contratación temporal y subcontratación domiciliaria, lo que pone de relieve la situación desventajosa de las mujeres. El mercado laboral aumentó en las
empresas de maquila; en 2006 había 59 empresas bajo el régimen
de zona franca para un total de 61.090 empleados (18).
En relación con el Índice de Desarrollo Humano, en 2005 Nicaragua se ubicó en la posición 112, entre los países de desarrollo medio (19). Su desarrollo es desigual y se observan enormes
inequidades socioeconómicas en razón de la distribución territorial, el género, las zonas indígenas, el acceso a los servicios y la
disponibilidad de ingresos. Un ejemplo: el quintil de menores ingresos solo percibió 5,6% del ingreso nacional, y el de mayores
ingresos, 49,2%.
Los pueblos indígenas se concentran en el quintil de menores
ingresos. La pobreza es eminentemente rural: siete de cada 10
personas en las zonas rurales son pobres y tres de cada 10 niños
son desnutridos. Las violaciones más frecuentes a los derechos
de las mujeres provienen de la violencia doméstica y sexual y, en
el caso de los niños, del trabajo infantil y la falta de acceso adecuado a los servicios de salud, a las oportunidades de educación
y a los alimentos.
De 2001 a 2003 se implementó la Estrategia Reforzada de Crecimiento Económico y Reducción de la Pobreza (ERCERP), que
se asienta en tres pilares: crecimiento económico de base amplia
y reforma estructural, inversión en capital humano, y protección
a grupos vulnerables (20). En 2003 el gobierno reconoció que no
existían condiciones adecuadas para la aplicación de esta estrategia (ambiente político, medidas fiscales, entorno internacional
y esfuerzos anticorrupción) (21) y propuso la ejecución de un
Plan Nacional de Desarrollo (ERCERP de segunda generación)
558
que redefine el gasto en pobreza y orienta la inversión pública
hacia el incremento de la competitividad del sector privado (generación acelerada de empleo y fomento de las exportaciones)
(10). La estrategia productiva se basa en el impulso a conglomerados productivos (principalmente café, carne, lácteos, camarón,
forestal, turístico y manufactura ligera). El gasto destinado a la
reducción de la pobreza (12,3% del PIB en 2004) aún se financia
por medio de recursos provenientes de la cooperación externa
(6,2% de financiamiento externo y 2,7% de alivio de la deuda externa, conforme a la iniciativa PPME), con insuficiente canalización de los recursos internos (solamente 3,4%).
El gobierno consideró a los Tratados de Libre Comercio (con
la República Dominicana, Centroamérica y los Estados Unidos
[DR-CAFTA]; con México, y con la República Dominicana ya firmados, y con Canadá, Chile, Taiwán y la Unión Europea, en proceso) como oportunidades concretas para estimular el desarrollo
e insertar al país en el mercado internacional.
El país adhirió a los Objetivos de Desarrollo del Milenio
(ODM) y los incorporó al Plan Nacional de Desarrollo (22). Las
evaluaciones indicaron que la mayoría de los objetivos (sobre
todo los relacionados con la reducción del hambre y el mejoramiento de la salud maternoinfantil) (23) y las metas para lograr
los indicadores intermedios no se están cumpliendo (24), y para
alcanzarlos es indispensable aumentar la inversión pública, dar
respuesta a las necesidades de los grupos excluidos (25), fomentar la participación ciudadana y mejorar la comunicación entre
los gobiernos locales y la sociedad civil.
La evaluación gubernamental reveló altos costos de transacción, dispersión de recursos, falta de articulación con las iniciativas locales, insuficiente repercusión territorial y escaso impacto
en el cumplimiento de los ODM (26). Existe una amplia brecha
entre los recursos estimados disponibles y los recursos estimados requeridos para cumplir con los ODM. Un estudio reciente
(27) estimó que para alcanzar los ODM y las metas nacionales de
desarrollo se requerían US$ 5.300 millones y US$ 6.400 millones,
respectivamente, en términos de inversión social acumulada
entre 2001 y 2015.
El Estado nicaragüense se encuentra en proceso de reforma.En
materia de salud, en los últimos años se avanzó en la definición de
las políticas sanitarias y del Plan Nacional de Salud (2004–2015),
y actualmente se está profundizando la política de reorganización
institucional con énfasis en la descentralización (10).
En 2004, el gasto per cápita en educación fue de US$ 79,3. La
población escolar no atendida se redujo de 41,6% (1997–2001) a
36,5% (2002–2004). En 2003, la exclusión educativa alcanzó a
36,8% de los escolares de 3 a 18 años de edad (836.980), y fue seis
veces mayor en niños de hogares pobres (10). En 2004 se estimó
que la tasa neta de escolarización preescolar fue de apenas 30,8%,
la de escolarización primaria fue de 82,6% y la de escolarización
secundaria, de 40,1%. El analfabetismo en mayores de 10 años
fue de 18,7%.
NICARAGUA
En un marco de políticas agropecuarias que no garantizan un
abastecimiento sostenido de alimentos, la pobreza y la ruralidad
son factores determinantes del alto nivel de inseguridad alimentaria que afecta a gran parte de los municipios. Los principales
factores de inseguridad alimentaria y nutricional han sido la limitada disponibilidad de alimentos, el escaso acceso a los servicios de asistencia sanitaria y los bajos niveles de educación materna, y sus efectos en la situación de salud se pusieron de
manifiesto en la reducción de peso y talla, el incremento de la
morbilidad y la mortalidad materna e infantil y de las enfermedades infecciosas y carenciales, y la reducción de la capacidad de
aprendizaje y la productividad (28).
Se observa un creciente deterioro ambiental, así como de las
condiciones de producción y del hábitat. La gran potencialidad
forestal de Nicaragua se ve amenazada por la actual falta de sostenibilidad ambiental debido a la explotación maderera indiscriminada y al avance de la frontera agrícola, todo lo cual ha reducido la cobertura de bosques secos en 85% y de bosques
húmedos en 65% (29).
La violencia social, política y económica de las últimas décadas determinó una elevación del número de delitos (30). En
1998, las encuestas de medición de nivel de vida incluyeron por
primera vez preguntas sobre la violencia doméstica, y revelaron
que una de cada tres mujeres la habían padecido (31).
La alta dispersión poblacional es un desafío para el desarrollo
del país y en particular para el acceso a los servicios de salud.
Existen 7.099 localidades en todo el territorio, de las cuales solo
0,5% tienen más de 15.000 habitantes, 2% tienen entre 2.500 y
15.000 habitantes, y 97,5% menos de 2.500. La política de protección social impulsada por el Ministerio de la Familia con un enfoque de solidaridad para el desarrollo, implementó diversos
programas de atención a grupos vulnerables; en ellos se prestó
asistencia a 366.349 niños, adolescentes y adultos en situaciones
de riesgo (3,8% de la población total).
Con respecto al riesgo de emergencias y desastres naturales, el
país está expuesto a huracanes, terremotos, erupciones volcánicas, inundaciones, deslaves y sequías. De 1931 hasta la fecha los
terremotos y huracanes causaron la muerte de 14.897 personas.
En los últimos años se registraron huracanes, inundaciones y situaciones graves de inseguridad alimentaria, principalmente en
la región Atlántica (32).
Los desequilibrios creados por el desarrollo económico no regulado han aumentado el riesgo de desastres tecnológicos. La
combinación de pobreza y degradación ambiental en vastas
zonas del territorio nacional ha generado enclaves de alto riesgo,
en un país ya reconocido por su vulnerabilidad ante los desastres
naturales. En varias zonas se han modificado sustancialmente los
cursos de agua y se han creado condiciones de marcada vulnerabilidad ante las inundaciones que se suman al consecuente deterioro del suelo y reducen las posibilidades de una producción
sostenible.
Demografía, mortalidad y morbilidad
En el período 1995–2005 la tasa anual de crecimiento poblacional se redujo a 1,7%, lo que representa un cambio significativo
respecto del período intercensal anterior (3,5%) (2). Se mantuvieron tasas elevadas de crecimiento poblacional en la Región
Autónoma del Atlántico Norte (RAAN) y en Nueva Segovia (4,9%
y 3,4% respectivamente). En 2001 se estimó una tasa global de
fecundidad de 3,2 hijos por mujer (7,2 en Jinotega y 5,2 en la
RAAN) y una tasa bruta de natalidad de 26,9 por 1.000 habitantes (15). Persisten grandes disparidades entre las zonas urbanas
y las rurales. En la actual estructura poblacional (Figura 1) se
aprecia el ensanchamiento en la franja de edades de 10 a 30 años.
La población urbana representa 59% de la población total. La
comparación de la pirámide poblacional de 1980 con la de 2005
indica un ensanchamiento de la base en el grupo de menores de
20 años, relacionado con la reducción de las tasas de crecimiento
demográfico. Este ensanchamiento será mucho más acentuado
cuando se efectúen los ajustes correspondientes al último censo
2005, que registró casi 10% menos de la población estimada. En
el período 2000–2005, la esperanza de vida al nacer se estimó en
69,5 años (70,4 años para las mujeres y 65,7 para los hombres)
(33), cifra que representa un aumento de 1,5 años para ambos
sexos con respecto al quinquenio anterior.
La emigración y la migración interna continúan siendo fenómenos demográficos importantes. Desde 1990, aproximadamente 4% de la población ha emigrado al exterior y sus principales países de destino han sido Costa Rica (45%) y los Estados
Unidos (39%) (34). Residen en zonas urbanas 76% de los emigrantes; 61% han emigrado en los últimos 10 años y 90% se encuentran trabajando en el país de destino. La búsqueda de mejores oportunidades ha configurado un proceso migratorio interno
creciente y las principales zonas de atracción interdepartamental
en el período 1990–2001 fueron Managua, la RAAN y Río San
Juan. Los departamentos que expulsan mayor proporción de su
población fueron Matagalpa y Chontales. La migración interna,
principalmente femenina y dedicada al servicio doméstico y al
comercio informal, tiende a concentrarse alrededor de la capital
y en las ciudades en general. La migración interna masculina se
relaciona con la producción agrícola. Los inmigrantes nicaragüenses en Costa Rica tienen un estatus migratorio irregular, con
regímenes laborales caracterizados por la inestabilidad, los bajos
salarios, la subcontratación de mano de obra y la evasión de responsabilidades patronales.
La tasa bruta de mortalidad muestra tendencia a la reducción
(5,6 por 100.000 habitantes en el quinquenio 1995–2000 y 5,2 por
100.000 habitantes en el quinquenio 2000–2005) (33). La mortalidad por grupos de edades en 2004 fue de 49,5 por 100.000 habitantes en el grupo de 1 a 4 años, 25,9 por 100.000 en el grupo de
5 a 14 años, 99 por 100.000 en el grupo de 15 a 34 años, 253 por
100.000 en el de 35 a 49 años y 1.759 por 100.000 en el grupo de
50 años o más (35). Según datos de 2004, la tasa de mortalidad
559
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
4
6
8
10
Norte (RAAN) y la Región Autónoma del Atlántico Sur (RAAS)
fueron los departamentos con las tasas de mortalidad más elevadas del país.
En el último quinquenio aumentó el peso porcentual de la
mortalidad por enfermedades del sistema circulatorio y por tumores (neoplasias). Así, entre 1996 y 2004 las enfermedades del
sistema circulatorio se mantuvieron como el principal grupo de
causas de muerte, con 23,1% y 26,0%, respectivamente, seguidas
por las causas externas, que mantuvieron el segundo lugar, con
14% y 13%, y por los tumores, que experimentaron un marcado
aumento (de 9,7% a 12,0%), conservando el tercer lugar. Las enfermedades transmisibles se redujeron de 9,3% a 8,0% y las afecciones originadas en el período perinatal descendieron de 7,7% a
6,0%, manteniéndose en los lugares cuarto y quinto como principales grupos de causas (35). En el cuadro 1 se observa que en
2004 la mortalidad por causas específicas fue encabezada por las
enfermedades isquémicas del corazón (11,1%), las enfermedades cerebrovasculares (6,9%) y la diabetes mellitus (6,1%).
La cobertura de los sistemas de información del Ministerio de
Salud, del Registro Civil y del Sistema Nacional de Estadísticas
Vitales (SINEVI) es incompleta. Se estima un subregistro de 50%
de la mortalidad y 40% de la natalidad, con grandes brechas en
las regiones aisladas. Las estadísticas del Ministerio de Salud reflejan la demanda de la población que tiene acceso a sus servicios
(aproximadamente 60% a 65% de los habitantes) (13). Las tasas
de morbilidad y mortalidad que se presentan en el siguiente
apartado sobre salud de los grupos de población fueron elaboradas por el Ministerio de Salud, utilizando como denominadores
las estimaciones de población del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC) con base en el censo anterior. Dado que el
nuevo censo realizado en 2005 registró una población menor a la
estimada, es posible que estos datos se modifiquen en el futuro
próximo (hasta el momento no están disponibles los resultados
finales). Teniendo en cuenta el subregistro de las estadísticas del
Ministerio de Salud, las tasas de mortalidad infantil se obtuvieron a partir de los datos de las Encuestas de Demografía y Salud
realizadas en 1998 y 2001.
4
6
8
10
SALUD DE LOS GRUPOS DE POBLACIÓN
FIGURA 1. Estructura de la población por edad y sexo,
Nicaragua, 1980 y 2005.*
1980
80+
75–79
70–74
65–69
60–64
55–59
50–54
45–49
40–44
35–39
30–34
25–29
20–24
15–19
10–14
5–9
0–4
10
8
6
4
2
0
0
2
Proporción
Hombres
Mujeres
2005
80+
75–79
70–74
65–69
60–64
55–59
50–54
45–49
40–44
35–39
30–34
25–29
20–24
15–19
10–14
5–9
0–4
10
8
6
4
2
0
0
2
Proporción
Hombres
Mujeres
*Según estimaciones del INEC; no incluye los ajustes del último censo 2005 por
no encontrarse disponibles.
fue de 3,19 por 1.000 habitantes en hombres y de 2,35 por 1.000
en mujeres (36). En todos los grupos de edad la mortalidad masculina fue superior a la femenina. El mayor peso porcentual de las
defunciones se registró en personas de 50 años o más (58%) y en
menores de 1 año (14,6%). La Región Autónoma del Atlántico
560
Salud de los niños menores de 5 años
Se estima que en 2003 los menores de 1 año representaban
2,7% de la población. La tasa de mortalidad infantil (estimada
para un período de cinco años) descendió de 40 por 1.000 nacidos vivos en 1998 a 31 por 1.000 en 2001 (Figura 2). Las principales causas de muerte de los menores de 1 año fueron los trastornos respiratorios del recién nacido, la sepsis del recién nacido,
la asfixia, la neumonía, las malformaciones congénitas y las enfermedades infecciosas intestinales. Las tasas fueron mayores en
los varones, con 39 por 1.000 nacidos vivos frente a 32 por 1.000
en las niñas (estos datos corresponden al análisis de las tasas de
NICARAGUA
CUADRO 1. Principales causas de defunción, Nicaragua, 1990 y 2004.
Descripción de las causas
1990
(%)
2004
(%)
Enfermedades isquémicas del corazón
Enfermedades cerebrovasculares
Diabetes mellitus
Cirrosis y otras enfermedades del hígado
Trastornos respiratorios específicos del período perinatal
Enfermedades del sistema urinario
Enfermedades hipertensivas
Influenza y neumonía
Agresiones (homicidios por arma de fuego y por arma blanca)
Causas mal definidas
El resto de causas
Total
4,1
5,7
1,5
1,4
4,9
3,0
1,1
7,5
1,3
2,1
67,4
100
11,1
6,9
6,1
4,6
4,3
4,1
3,1
3,0
2,9
1,7
52,2
100
Fuente: Dirección de Estadísticas y Sistemas de Información del Ministerio de Salud.
FIGURA 2. Tasas de mortalidad infantil, Nicaragua, 1997–2004.
45
40
40
31
Tasas (por 1.000 nacidos vivos)
35
30
25
21,8
23,22
22,8
18,43
20
17,2
17,9
16,73
15
16,75
10
Tasa MINSA
Tasa ENDESA
5
0
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Año
a
Tasa MINSA: Se estima que la fuente MINSA (Ministerio de Salud) tiene un subregistro de entre 40% y 50%.
Tasa ENDESA: La fuente ENDESA (Encuesta Nicaragüense de Demografía y Salud) corresponde a encuestas realizadas
en 1998 y 2001.
b
mortalidad infantil de los últimos 10 años), en los hijos de madres mayores de 40 años (45 por 1.000 nacidos vivos), con más de
siete hijos (59 por 1.000 nacidos vivos), con intervalo intergenésico inferior a dos años (60 por 1.000 nacidos vivos), en niños de
bajo peso al nacer (36 por 1.000) y cuando no se recibe atención
prenatal y del parto (66 por 1.000) (37). La mortalidad infantil
fue mayor en madres sin educación (54 por 1.000), en el quintil
de menores ingresos (49,6 por 1.000), en las zonas rurales (43
por 1.000) y en la región Atlántica (48 por 1.000). Como puede
observarse en la figura 3, cerca de 70% de muertes infantiles se
concentran en 50% de la población. La curva de Lorenz, tanto
para la mortalidad infantil como para la mortalidad materna,
muestra una distribución desigual de las muertes infantiles y
maternas en la población.
Los niños de 1 a 4 años representaban en 2003 10,6% de la población. La mortalidad en este grupo fue de 10 por 1.000 nacidos
vivos, mayor en los hijos de madres de más de 40 años de edad
(18 por 1.000), con más de siete hijos (16 por 1.000), con intervalo
561
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
FIGURA 3. Distribución de la mortalidad infantil, Nicaragua, 2001.
1
Muertes acumuladas en menores de 1 año (%)
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
Población acumulada de nacidos vivos (%)
Fuente: La estimación de muertes infantiles se obtuvo a partir de las tasas de mortalidad infantil de ENDESA 2001, y los
nacidos vivos se obtuvieron a partir de estimaciones de población y tasas de natalidad del INEC para 2001.
intergenésico inferior a dos años (15 por 1.000), sin atención prenatal y del parto (31 por 1.000), en madres sin educación (19 por
1.000), en las zonas rurales (13 por 1.000), en la región Central y
Atlántica (13 y 12 por 1.000) y en los departamentos de Jinotega,
Madriz y RAAN (37). La neumonía y las enfermedades infecciosas intestinales fueron las principales causas de muerte (13).
En síntesis, la mortalidad en la niñez estimada para el período
de los últimos cinco años fue de 40 por 1.000 nacidos vivos (37).
Como puede apreciarse en la figura 2, la tasa de mortalidad infantil mostró una tendencia a la reducción, según las encuestas
demográficas de 1998 y 2001; sin embargo, las tasas calculadas
con base en fuentes del Ministerio de Salud reflejaron un comportamiento fluctuante, afectado por el subregistro de la mortalidad. La tasa de mortalidad infantil fue mayor en niños (48 por
1.000 nacidos vivos), en los hijos de madres mayores de 40 años
(62 por 1.000 nacidos vivos), con más de siete hijos (74 por
1.000), con intervalo intergenésico inferior a dos años (74 por
1.000), sin atención prenatal y del parto (95 por 1.000), en madres sin educación (72 por 1.000), en zonas rurales (55 por
1.000), en el quintil de menores ingresos (64,3 por 1.000), en la
región Central y Atlántica (50 y 59 por 1.000) y en los departamentos de Jinotega, Madriz y en las Regiones Autónomas de la
RAAN y la RAAS (37) (64,3 por 1.000).
En 2001, la mitad de los menores de 5 años (48% de menores
de 1 año y 51% de la franja de 1 a 4 años) estuvieron enfermos en
el mes previo a la última encuesta de medición de nivel de vida,
por problemas respiratorios (16% y 20%, respectivamente), dia-
562
rrea (28% y 24%), enfermedades crónicas (0,2% y 1,6%), y otros
problemas, incluidos accidentes y lesiones (4,6% y 5%). Entre los
menores de 3 años, 94,5% recibieron lactancia materna alguna
vez, pero de estos, 26,7% recibieron otro tipo de alimentos antes
de empezar la lactancia; solo 12% de los menores de 6 meses recibieron lactancia materna exclusiva y la duración mediana de la
lactancia fue de 17 meses (37).
Salud de los niños de 5 a 9 años y de los adolescentes
(10–14 y 15–19 años)
En 2003, los niños de 5 a 9 años representaban 13% de la población. Sus principales causas de muerte fueron: accidentes de
transporte, neumonías, leucemia, meningitis, desnutrición y
ahogamiento accidental. El grupo de 10 a 14 años representó
12,5% de la población y el de 15 a 19 años, 11,7%. Se analiza muy
poco la información sobre estos grupos de edades y generalmente se agrupan los datos que corresponden a la franja de 5 a 14
años. En 2001, 31% (31,5% de los varones y 30,5% de las mujeres) se notificaron enfermos en el mes previo a la última encuesta
de medición de nivel de vida: 18% por problemas respiratorios,
2% por diarrea, 3% por problemas crónicos y 8% por otras causas, incluidos accidentes y lesiones. Las principales causas de defunción en adolescentes varones fueron los homicidios, los accidentes de transporte y los suicidios, mientras que en las
adolescentes fueron los problemas relacionados con el embarazo
y el parto, los homicidios y los suicidios. La muerte materna en
NICARAGUA
FIGURA 4. Tasa de mortalidad materna, Nicaragua, 1992–2004.
140
125,2
120,7
Número de muertes (por 100.000 nacidos vivos)
120
97,7
107,2
105,7
100
80
118,3
105,9
95,6
87,9
91,1
87,3
86,7
82,8
60
40
20
0
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Año
Fuente: Dirección de Estadísticas y Sistemas de Información del Ministerio de Salud de Nicaragua.
adolescentes representó un tercio de la mortalidad materna general (38). Las principales causas de morbilidad en adolescentes
varones fueron los traumatismos, el envenenamiento y otras causas externas, y las infecciones de transmisión sexual, mientras
que en las mujeres fueron las complicaciones del embarazo, el
parto y el puerperio, la violencia intrafamiliar y sexual, los traumatismos y el envenenamiento. Se estimó que 32% de las lesiones autoinfligidas correspondieron a adolescentes de 15 a 19
años (39).
Un estudio de 2005 reveló que 11% de las mujeres tuvieron relaciones sexuales antes de los 15 años (40). La fecundidad en
adolescentes de 15 a 19 años descendió (41) de 130 por 1.000 habitantes en 1998 a 119 por 1.000 en 2001. La proporción de nacimientos en madres adolescentes se redujo de 31,0% en 1997 a
27,7% en 2004 (36); la educación es un factor determinante de la
maternidad en la adolescencia. En efecto, 46% de las adolescentes sin educación eran madres o estaban embarazadas, en contraste con 5% de las adolescentes universitarias. Recibieron atención prenatal 85,7% de las adolescentes embarazadas (37). Se
estima que 12,1% de las adolescentes de 15 a 17 años tienen hijos
(42), y 19,8% de las mujeres de 15 a 19 años manifestaron necesidades insatisfechas en materia de planificación familiar (37).
Los conocimientos para prevenir las infecciones de transmisión
sexual en adolescentes resultaron insuficientes, a pesar de que
91% ha oído hablar del sida y 24% de la sífilis (43).
Salud de los adultos (20–59 años)
En 2001, un tercio de los adultos (32% en la franja de 25 a 34
años; 44% en la de 35 a 49 años y 60% entre la población de 50
años o más) se notificaron enfermos en el mes previo a la última
encuesta de medición de nivel de vida, 16% por problemas respiratorios y 22% por otras problemas, incluidos accidentes, lesiones y trastornos crónicos. La proporción de mujeres enfermas
fue mayor que la de hombres enfermos; también es mayor la información sobre la salud de las mujeres.
La tasa global de fecundidad descendió de 3,6 hijos en 1998 a
3,2 en 2001 (37), con amplias diferencias entre la fecundidad deseada y la observada en los estratos de menores ingresos (5,5 real
frente a 3,8 ideal) que en los de mayores ingresos (1,7 real frente a
2,5 ideal). Se estima que 66% de las mujeres en edad fértil han
usado algún método de planificación familiar. Entre las mujeres
actualmente unidas, 88% han usado algún método, generalmente
moderno: píldora (59%), inyección (38%), esterilización femenina y DIU (25% cada uno), condón y amenorrea por lactancia
(23% y 16%) (37). Recibieron atención prenatal 66% de las mujeres; 34,4% fueron captadas durante el primer trimestre (23,7% en
Río San Juan) (36). La cobertura del parto institucional aumentó
lentamente a expensas de las zonas urbanas con mayor acceso y
participación del sector privado; en 2004 fue de 51,6% (30,6% en
Río San Juan, 31,3% en Chontales, 37,5% en Boaco, 40,6% en la
RAAN y 41,1% en la RAAS, la de menor infraestructura de caminos y mayor pobreza). No tuvieron control puerperal 72% de las
mujeres con partos no institucionales (37). La cobertura institucional del puerperio tendió a mejorar: 20% (1994), 46,8% (1997)
y 50% (2000), incrementándose muy poco en 2004 (50,7%).
Entre 1992 y 2005 la mortalidad materna fluctuó hasta alcanzar cifras más altas en 1996, 1997 y 1999; en los últimos cinco
años descendió y llegó a 87,3 por 100.000 habitantes en 2004 (35)
(Figura 4). Al igual que la tasa de mortalidad infantil, la tasa de
563
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
FIGURA 5. Distribución de la mortalidad materna, Nicaragua, 2004.
1
0,9
Muertes maternas acumuladas (%)
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
Población acumulada de nacidos vivos (%)
Fuente: Ministerio de Salud.
mortalidad materna muestra un comportamiento fluctuante, con
tendencia a la reducción en el período observado.
La hemorragia posparto, con 48% de los casos, siguió siendo
la primera causa de muerte materna, seguida de sepsis puerperal
(15%) y eclampsia (14%), asociadas a alta tasa de fecundidad,
bajo espaciamiento entre los nacimientos, limitada cobertura y
calidad en los servicios de control prenatal, atención del parto y
atención de las complicaciones. Pese a la disminución de la tasa
en el ámbito nacional, se mantienen grandes brechas en las zonas
rurales (Jinotega 214,9) y las Regiones Autónomas del Atlántico,
que concentran comunidades étnicas (RAAN 184,7 y RAAS
180,6), zonas donde el acceso a las unidades de salud es difícil, los
niveles de escolaridad son bajos, y el grado de pobreza es elevado.
La figura 5 muestra que 80% de las muertes se acumularon en
50% de la población.
Salud de los adultos mayores (60 años y más)
En 2000 los adultos mayores representaban 5,0% de la población, con una razón de feminidad de 1,2:1, es decir, una mayor
supervivencia de las mujeres. El índice de envejecimiento, que expresa la relación entre la población mayor de 60 años y la población menor de 15 años, fue de 11 adultos mayores por cada 100
menores de 15 años. Se estima que alrededor de 60% de los adultos mayores son jefes de familia. De ellos, 76% son hombres y
24%, mujeres; 42,2% son económicamente activos, 94% están
ocupados y 6% se encuentran en situación de desempleo abierto;
564
por lo general trabajan por cuenta propia o brindan apoyo a sus
familiares. No se apreciaron diferencias por sexo, aunque en Managua el porcentaje de ocupación femenino fue mayor que el
masculino (15). De acuerdo con la última encuesta de medición
de nivel de vida (2001), 75% de los mayores de 65 años (79,9% de
mujeres y 70,0% de hombres) se notificaron enfermos en el mes
previo a la realización de la encuesta, 45% por enfermedades crónicas, 17% por problemas respiratorios, 1% por diarrea y 12%
por otros problemas.
Salud de la familia
En 2005 se censaron 1.044.476 hogares con un promedio de
4,9 personas por hogar. Según datos del VIII Censo de Población
y del IV Censo de Vivienda 2005, 94,7% de las viviendas albergaban un hogar, 4,1% dos hogares, y 1,2% tres y más hogares (2).
La proporción de familias encabezadas por varones se ha mantenido similar: 71,9% (1993), 72,3% (1998) y 71,1% (2001), aunque persiste mayor proporción de jefas de familia en la zona urbana, por lo general mujeres separadas o viudas (15). Las jefas de
familia monoparentales presentaron una tasa de participación en
el trabajo productivo y en el trabajo reproductivo de 47,3% y
87,8%, respectivamente. El nuevo modelo de atención integral de
la salud tiene como eje la salud de la familia y la comunidad, en
el marco de un enfoque de promoción y prevención de enfermedades. Los datos de morbilidad y mortalidad se presentan en el
análisis por ciclos de vida.
NICARAGUA
Salud de los trabajadores
Salud de las personas con discapacidad
Se estimó que había 1.973.100 trabajadores en 2004; en su
mayoría (82,4%) se atendían en servicios de población abierta
del Ministerio de Salud, en los que no se llevaban estadísticas específicas sobre accidentes y enfermedades ocupacionales. Para
17,6% de los trabajadores adscritos a la seguridad social existe la
notificación obligatoria de accidentes y enfermedades ocupacionales. Los empleadores también están obligados a informar accidentes y enfermedades al Ministerio del Trabajo, pero la cobertura de las inspecciones laborales solo alcanza a 6,4% de la
población trabajadora. Un estudio realizado en León sobre el trabajo informal (44) destacó como principales obstáculos para alcanzar las metas en salud, la condición de pobreza, la falta de cobertura de la canasta básica, la creciente proporción de hogares
encabezados por mujeres —las cuales desempeñan la doble función de generar ingresos para el sustento de la familia y realizar
el trabajo doméstico—, los ingresos magros e inestables, la realización de labores de escaso reconocimiento social, y la exposición a múltiples riesgos, muchos de ellos ambientales, incluidas
las condiciones de explotación laboral y maltrato.
Las encuestas oficiales sobre trabajo infantil (45) indican que
la participación de los niños de 5 a 17 años de edad en el mercado
laboral disminuyó de 314.012 en 2000 a 266.000 en 2005. De
ellos, 90% se encontraban trabajando en el momento de la encuesta (76% en el sector informal). La relación niño/niña fue de
2,8:1. De estos trabajadores activos, 74% eran varones y 26% mujeres, y 11% tenían entre 5 y 9 años. Aunque la legislación actual
lo prohíbe, ocho de cada 10 adolescentes empezaron a trabajar
antes de los 14 años. Dos tercios trabajaban como obreros no calificados y más de la mitad no asistía a la escuela por razones de
trabajo. Se estima que 20% de los niños de 7 a 17 años son analfabetos (este porcentaje es tres veces mayor en las zonas rurales).
Aproximadamente un tercio de los adolescentes que trabajaban
notificaron lesiones laborales. No se cuenta con estadísticas oficiales sobre la explotación sexual infantil; sin embargo, organismos especializados en la atención a la niñez coinciden en que el
incremento de la explotación sexual infantil con fines comerciales y la trata de menores están a la vista, sobre todo en las ciudades fronterizas, turísticas e industriales de los países centroamericanos (46,47). En agosto de 2001, el Gobierno de Nicaragua
aprobó la Política Pública contra la Explotación Sexual Comercial
de Niñas, Niños y Adolescentes.
Se reconoce la importancia del problema de la trata de blancas
y el proxenetismo en el país. Según el Centro Nicaragüense de Derechos Humanos (CENIDH), en Managua hay unas 1.200 trabajadoras del sexo, de las cuales 40% son menores de 18 años. Un
estudio de la organización gubernamental MiFamilia sobre 300
niñas prostitutas, refirió que 56% comenzaron su vida sexual a
los 12 ó 13 años; 28% habían sido violadas, y 50% atendían a más
de cinco clientes por día (48).
La prevalencia de discapacidades (49) entre los mayores de 6
años se estimó, de acuerdo a un estudio de 2003, en 10,3% (11,3%
en mujeres y 9,1% en hombres, 10,5% urbana y 10,1% rural). Las
tasas de prevalencia se incrementan con la edad, con porcentajes
de 3,7% entre los 6 y los 9 años a 85,3% en los mayores de 80
años. Se observó que las personas con discapacidad presentaban
problemas de comprensión y comunicación (58,0%), movilidad
(75,2%), autocuidado (22,6%), relación con los demás (26,6%),
realización de actividades en el hogar (49,9%), realización de actividades en el trabajo o la escuela (30,2%), y participación en la
sociedad (53,9%). En cuanto a sus causas, las discapacidades se
relacionan principalmente con enfermedades crónicas (67%), defectos y problemas en el nacimiento (9%), caídas, traumas y otros
accidentes (9,5%), enfermedades infecciosas (4%), enfermedades
laborales (3,4%), accidentes de vehículo (2,3%), la guerra (2,2%)
y agresiones de otras personas (1,8%). El 15% de las personas con
discapacidad sufrieron violencia física o psicológica y 14% sufrieron algún tipo de accidente en el último año.
Salud de los grupos étnicos
Los territorios con mayor proporción de población indígena
concentran la mayor brecha sanitaria del país. En 2005, la RAAN
registró una tasa de mortalidad materna 2,1 veces más alta que el
promedio nacional y una tasa de mortalidad perinatal 1,6 veces
más alta (36). Se estima que viven en zonas de alto riesgo de desastres naturales 100% de indígenas ramas, 61,6% de miskitos y
90% de mayagnas, en comparación con 31,8% del promedio nacional. Las comunidades indígenas notificaron menos acceso a
servicios de planificación familiar, control prenatal y atención del
parto; por ejemplo, 29,3% de las madres miskitas no tuvieron acceso a control prenatal (12,3% en el país) y 57,4% no tuvieron
partos institucionales (27,7% en el país) (50). La desnutrición
crónica afectaba a 33,7% de los niños miskitos y a 100% de los
ramas (19,6% en el país). Padecían desnutrición global 12,8% de
los miskitos (8,9% en el país). Las comunidades miskitas solo
consumen el equivalente a 70% del consumo alimentario per cápita promedio del país y 49,8% no cubren la canasta básica (34%
en el país) (50). Se registró mayor incidencia de malaria por Plasmodium falciparum y tuberculosis en las regiones indígenas del
Atlántico. Más de 90% de los casos de malaria por P. falciparum se
concentraron en 24 municipios con población indígena.
Salud de otros grupos especiales
Las poblaciones fronterizas enfrentan situaciones de aislamiento y falta de acceso a los servicios de salud (sobre todo en la
región de Río Coco y Río San Juan). Las mujeres emigrantes nicaragüenses presentan un perfil de salud maternoinfantil menos
favorable que el de las costarricenses, ya que tienen menor nivel
565
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
educativo, utilizan menos los anticonceptivos, y tienen menos acceso a los servicios de salud en general y de salud preventiva en
particular. Como aspectos positivos, las emigrantes nicaragüenses tienen menor tabaquismo (6% han fumado alguna vez frente
a 14%), menos partos por cesárea (13% frente a 20%) y mayor
proporción de mujeres vacunadas contra el tétanos en los últimos 10 años (83% frente a 73%) (51).
CONDICIONES Y PROBLEMAS DE SALUD
ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
Enfermedades transmitidas por vectores
La información que se presenta en esta sección se basa en los
datos de vigilancia del Ministerio de Salud (52). En los últimos 10
años, los casos de malaria registraron un descenso significativo,
con un índice parasitario anual (IPA) de 1,72 por 1.000 habitantes (71.380 casos) en 1995 y de 0,11 por 1.000 (6.373 casos) en
2005. En el quinquenio 2001–2005, ocho Sistemas Locales de
Atención Integral a la Salud (SILAIS) registraron alta transmisión de la enfermedad: RAAN, RAAS, Río San Juan, Chontales,
Matagalpa, Jinotega, Chinandega y Nueva Segovia. Unos 36 municipios de alto riesgo concentraron 93% de la carga de morbilidad del territorio nacional. En 2004, la morbilidad notificada fue
de 10,7 por 10.000 habitantes, con tasas altas para RAAS, RAAN,
Matagalpa, Jinotega y Chinandega.Alrededor de 83% de los casos
fueron por Plasmodium vivax y 17% por P. falciparum; las infecciones mixtas fueron inferiores a 1%. Anopheles albimanus es el
vector principal en Nicaragua y se encuentra en los 17 departamentos y regiones; existen focos limitados de transmisión por
A. pseudopunctipennis en la región Pacífica del país (Chinandega
y Managua). Las tasas más altas por grupos de edad correspondieron al de 1 a 4 años (21,4 por 10.000) y al de 5 a 14 años (14
por 10.000). La población masculina fue la más afectada (70% de
los casos). En las Regiones Autónomas se concentraron 95% de
los casos de malaria por P. falciparum. En 2005, la tasa de mortalidad por malaria fue de 0,13 por 100.000 habitantes. Se registraron ocho muertos en 2002, siete en 2003, uno en 2004 y seis en
2005. La tendencia muestra un paulatino descenso de la morbilidad y mortalidad por malaria, de modo que se considera posible
alcanzar la meta propuesta por la Organización Mundial de la
Salud (OMS) de reducir a la mitad la mortalidad por malaria
para 2010 y disminuir la carga de morbilidad causada por esta
enfermedad para 2015, siempre y cuando se consoliden las estrategias de control aplicadas hasta el momento. Estas estrategias
han reforzado las acciones de diagnóstico temprano y tratamiento oportuno, así como la detección de epidemias, el control
de criaderos, el desarrollo de recursos humanos centrado en el
comportamiento del vector y la estratificación de la malaria hasta
el nivel de “casa malárica” (donde existe una persona positiva).
566
En los últimos cinco años el dengue ha mantenido un perfil
endemoepidémico, con brotes relacionados con la introducción
de un nuevo serotipo en una zona específica del país. Entre 2002
y 2005 el total de los 17 departamentos y regiones notificaron
casos de dengue; la circulación de los serotipos 1, 2 y 4 fue confirmada por el laboratorio nacional de referencia; sin embargo, el
serotipo 2 ha tenido el impacto más importante en términos de
morbilidad y mortalidad. La tasa de morbilidad notificada por
dengue en 2003 fue de 4,7 por 10.000 habitantes para el dengue
clásico y de 0,4 por 10.000 para el dengue hemorrágico, reduciéndose en 2005 a 3,2 por 10.000 y 0,3 por 10.000, respectivamente. En 2004, los departamentos más afectados por la forma
clásica fueron Masaya, Madriz y RAAN, y los más afectados por
la forma hemorrágica fueron Masaya y Granada. El grupo de 5 a
14 años presentó la mayor carga de morbilidad (4,5 por 10.000
habitantes), seguido del grupo de 15 a 49 años (3,0 por 10.000
habitantes); 54% de los casos se presentaron en mujeres y 46% en
hombres. En 2005, la tasa de mortalidad nacional fue de 0,2 por
100.000 habitantes (seis defunciones). La tasa de letalidad por
dengue hemorrágico fue de 3% (53).
Se han identificado tres formas de leishmaniasis en Nicaragua: cutánea (99% de los casos) y cutánea atípica (0,57%), causadas por Leishmania chagas; mucocutánea (0,4%), causada por
Leishmania (V.) braziliensis y Leishmania (V.) panamensis; y visceral (0,03% de los casos). Se han identificado 31 especies de Lutzomyia, dos incriminadas como vectores de leishmaniasis cutánea y de leishmaniasis mucocutánea (Lu. panamensis y Lu.
ylephiletor) y una como vector de leishmaniasis cutánea y leishmaniasis visceral (Lu. longipalpis). En sus distintas formas clínicas, la leishmaniasis mostró tendencia al aumento, al pasar de
959 casos en 1995 a 3.312 en 2005. La tasa de leishmaniasis en
2004 fue de 3,5 por 10.000 habitantes (54). La incidencia más alta
se registró en el grupo de 1 a 4 años (10,5 por 10.000 habitantes),
seguido por el de 5 a 14 años (8 por 10.000) y por el de 15 a 49
años (4,2 por 10.000). El 52% de los casos se registró en mujeres
y 48% en hombres. Jinotega concentró 60% de los casos; Matagalpa 22%; Chontales 9%, y el 9% restante se distribuyó en la
RAAN, la RAAS y Río San Juan. La distribución geográfica se relaciona con el avance de la frontera agrícola hacia las zonas selváticas del país para la forma cutánea/mucocutánea, y a la urbanización no planificada para la forma visceral (55).
Los principales vectores de la enfermedad de Chagas se investigaron mediante encuestas entomológicas realizadas en el
período 1998–1999, las cuales permitieron ubicar a Triatoma dimidiata, Rhodnius prolixus y Triatoma ryckmani en Diriamba,
San Fernando y Chinandega, a Triatoma nitida en San Rafael y Jinotega, y a Panstrongylus geniculatus en El Rama, San Carlos y
San Miguelito. Rhodnius pallescens, detectado en Río San Juan, no
fue notificado sino hasta 2002. Existe un subregistro importante
de la enfermedad, que impide conocer su verdadera magnitud.
En estudios de 150.000 donantes de sangre realizados en el decenio de 1990 se encontraron seroprevalencias de 0,3% en Mana-
NICARAGUA
gua y de 11% en la zona norte (principalmente Madriz, Nueva Segovia y Matagalpa). En 2000, una encuesta serológica a escolares
de 7 a 14 años (56) de 15 departamentos halló una seroprevalencia general de 3,6%. Otra encuesta serológica administrada
en 2003 a menores de 15 años, en localidades con presencia de
R. prolixus, reveló una seroprevalencia de 10,8% en Madriz, 4,3%
en Nueva Segovia, 1,8% en Chinandega y Jinotega, y 0,2% en Masaya. En el municipio de Esquipulas, en comunidades infestadas
por T. dimidiata, se notificaron seroprevalencias de 1% en menores de 15 años y de 1,7% en mujeres embarazadas.
Enfermedades inmunoprevenibles
No se notifican casos de poliomielitis desde 1981, de difteria
desde 1987, y de sarampión desde 1994. En 2005 se llevó a cabo
una campaña nacional de vacunación contra la rubéola y el síndrome de rubéola congénita (población de 6 a 39 años de edad)
con coberturas de 100%. Entre 2001 y 2005 se notificaron 38
casos de tétanos no neonatal (la mayoría en adultos), 11 casos de
tos ferina (10 de ellos en la RAAS en 2002) y 3 casos de tétanos
neonatal (el último en 2005). Nicaragua ha aprovechado la Semana de Vacunación en las Américas para alcanzar a niños que
nunca habían sido vacunados y a poblaciones vulnerables, y así
mejorar las coberturas de inmunización en todos los municipios.
Enfermedades infecciosas intestinales
El componente de mortalidad por enfermedades infecciosas intestinales se redujo de 1,9% en 2002 a 1,4% en 2004 (57). La tasa
de morbilidad registrada por enfermedades diarreicas agudas se
mantuvo similar (de 372 por 10.000 habitantes en 2000 a 358 por
10.000 en 2004) y fue 2,2 veces más alta en las regiones del Caribe.
Las mayores tasas departamentales se relacionaron con menores
coberturas de servicios de agua potable. Los últimos 12 casos de
cólera se notificaron en 2000. En 2005 se halló una prevalencia
de infección de geohelmintiasis de 49,3% (58) en niños de 8 años
de edad en zonas urbanas y rurales de cuatro departamentos (Chinandega, Granada, Estelí y Chontales). En escuelas rurales y periurbanas de Chinandega y Chontales se notificó una infección intensa de entre 2,0% y 4,5% en los niños estudiados.
Enfermedades crónicas transmisibles
La tuberculosis es endémica en Nicaragua, pero con tendencia al descenso en los últimos 10 años. La tasa de incidencia nacional de tuberculosis en todas sus formas se redujo de 88 por
100.000 habitantes en 1987 a 39 por 100.000 en 2004 (aunque
persisten tasas muy altas en la RAAN con 110,3 por 100.000 y en
la RAAS, con 58,8 por 100.000). Entre 2003 y 2004 la captación se
redujo en 2,7%. En 2004 se captaron 2.220 casos, de los cuales
60% fueron bacilíferos positivos nuevos, 20% bacilíferos negativos, 15% extrapulmonares, y 5% correspondieron a recaídas (con
porcentajes mayores en la RAAN y la RAAS). El grupo de 15 a 34
años concentró 49,2% de los casos bacilíferos en 2004. Más de la
mitad (55%) de los casos de bacilíferos positivos nuevos corres-
pondieron al sexo masculino. La tasa de mortalidad en 2003 fue
de 1,4 por 100.000 habitantes. En 2003, el análisis de una cohorte
de pacientes que recibieron los esquemas de tratamiento acortado (DOTS) y de retratamiento mostró una tasa de mortalidad
de 4,6% (79 pacientes fallecidos entre 1.699 evaluados en esos esquemas). Las cifras más altas para la tasa de incidencia, la tasa de
bacilíferos positivos y la tasa de recaídas correspondieron a la
RAAN. Entre 1987 y 2005 se notificó un total de 52 pacientes con
tuberculosis/VIH; el SILAIS de Chinandega informó un total de
11 casos de coinfección (21,1%) y el SILAIS de Managua, 19
(36,5%). El grupo de 20 a 30 años de edad es el más afectado por
la coinfección de tuberculosis y VIH.
En el quinquenio 2001–2005 se diagnosticaron anualmente
cinco casos nuevos de lepra, todos provenientes de los departamentos de Managua y Chinandega.
Infecciones respiratorias agudas
Las enfermedades del sistema respiratorio fueron la principal
causa de morbilidad notificada por personas encuestadas en
2001 que se sintieron enfermas en los 30 días previos a la encuesta (38,2%) (37). La tasa de infecciones respiratorias agudas
para todas las edades se redujo de 2.513 por 10.000 habitantes en
1999 a 2.338 por 10.000 en 2004 (36). En 2005, la RAAS y Matagalpa presentaron las tasas más altas. La influenza y la neumonía representaron 3,7% de las causas de defunción en 2002, cifra
que se redujo a 3,2% en 2004 (57).
VIH/sida y otras infecciones de transmisión sexual
La epidemia de VIH mantuvo baja prevalencia en la población general (<1%). La incidencia anual de VIH aumentó drásticamente de 2,52 por 100.000 habitantes en 2000 a 7,66 por
100.000 en 2005. Se notificaron niveles de prevalencia superiores a 9% entre hombres que tienen sexo con hombres (59). Entre
personas heterosexuales VIH-positivas aumentó la proporción
de mujeres de 31% en 2000 a 37% en 2005 (60). Hasta diciembre
de 2005 se habían registrado 2.031 casos de VIH/sida, 72% en
hombres y 28% en mujeres, y 0,68% en menores de 15 años.
Durante 2005 se notificaron 420 casos VIH-positivos (323 portadores y 97 casos). De estos 97 casos, 46 seguían vivos y 51 fallecieron por esta causa (61). La relación hombre/mujer en 2005
fue de 2,4:1. El mayor número de casos se registró en Managua,
Chinandega y León. Existe un importante subregistro. La prevalencia de sida en la población de 15 a 49 años se estimó en 0,2%
(62). Predomina la transmisión sexual de la infección por VIH,
con 92,0% de los casos (de los cuales 74,0% fueron por transmisión heterosexual y 26,0% entre hombres que tienen sexo con
hombres), seguida por la transmisión perinatal (3,0%), la inyección de drogas intravenosas (3,0%) y las transfusiones sanguíneas (0,2%). Los datos de transmisión son incompletos en 2,2%
de los casos.
En cuanto a las demás infecciones de transmisión sexual, se
observaron con mayor frecuencia en la población de 20 a 24 años
567
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
de edad (30% de los casos). En 2005 se notificaron 3.517 casos,
principalmente de gonorrea, condiloma y sífilis adquirida. La
relación hombre/mujer para el total de casos fue de 1:1; sin embargo, las mujeres presentaron con mayor frecuencia condiloma,
y los hombres gonorrea. La mayor incidencia correspondió a la
región Atlántica, Chinandega y Managua (61).
Algunos estudios señalaron como factores de riesgo de infecciones de transmisión sexual el inicio temprano de la vida sexual
y los conocimientos, actitudes y prácticas de riesgo en materia de
sexualidad; 60% de los encuestados aseguraron que el condón no
es efectivo para prevenir el VIH/sida, 86% manifestaron no usar
condón con su pareja estable y solo 15% lo utilizaban como método anticonceptivo (63). El 60% de hombres y 65% de mujeres
no percibieron ningún riesgo de contagiarse de VIH/sida (64) y
20,4% de las mujeres no conocían formas de evitar el contagio
del VIH/sida (37).
En Managua, 19% de hombres y 24% en la región del Caribe
—que comprende las dos regiones autónomas, la RAAN y la
RAAS, y la zona de Río San Juan, con costas en el Mar Caribe—
refirieron haber padecido al menos una infección de transmisión
sexual, y la mayoría tuvo gonorrea. Aunque los encuestados tenían conocimientos básicos sobre las infecciones de transmisión
sexual, se evidenció que subsisten muchos mitos y desinformación en torno a estas y al uso del condón (63).
Zoonosis
Con dos casos notificados en el quinquenio, la rabia canina
urbana mostró franco descenso. Desde 2000 no se informan
casos de rabia en humanos (65). En algunos municipios (Sauce,
Bluefields, Jinotega, León,Achuapa) la leptospirosis mantuvo un
comportamiento endémico en el quinquenio, con 318 casos y sin
defunciones, y aumentó la proporción de casos confirmados por
laboratorio (29%). La tasa de incidencia nacional pasó de 0,33
por 100.000 habitantes en 2000 a 1,65 por 100.000 en 2005 (66).
ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES
Enfermedades nutricionales y del metabolismo
La desnutrición infantil en 2001 continuó siendo severa; 20%
de los menores de 5 años presentaban desnutrición crónica y
6,3% desnutrición crónica severa (37) (14,3% en la RAAN,
12,1% en Jinotega, 11,8% en Madriz y 10,7% en Matagalpa). Se
estimó que 9% de los recién nacidos tenían bajo peso al nacer, y
cerca de 4% de las mujeres en edad fértil presentaban problemas
nutricionales. La desnutrición crónica y global en menores de 5
años del quintil más pobre fue de 35,2% y de 16%, un porcentaje
significativamente mayor que el 4,4% y el 2,7% del quintil con
mayores ingresos. Esto se debe a la inseguridad alimentaria que
afecta principalmente a las zonas rurales. El déficit de estimulación temprana y de nutrición apropiada agravaba la vulnerabilidad infantil, asociada en particular al nivel educativo de la madre
568
y al número de niños pequeños en el hogar. Según el II Censo Nacional de Talla en escolares de primer grado (realizada por el Ministerio de Educación, Cultura y Deportes y el Ministerio de
Salud en 2005), la desnutrición crónica afectaba a 27,2% de los
niños de 6 a 9 años, y 6,5% presentaban retraso severo. La prevalencia era mayor en varones de la zona rural y aumentaba con la
edad. Los departamentos más afectados fueron Madriz, Jinotega,
Matagalpa, Nueva Segovia y la RAAN. En 46,3% de los municipios el retraso de talla fue superior al promedio nacional; los municipios más afectados fueron Las Sabanas, San José de Cusmapa, San Juan de Río Coco, Telpaneca, Totogalpa y San Lucas, en
Madriz; Rancho Grande, Tuma-La Dalia y San Ramón, en Matagalpa, y El Tortuguero en la RAAS. La deficiencia de vitamina A
mostró un descenso franco, de 31,3% en 1993 a 25,9% (2003) y
17,0% (2004). Por otra parte, 13,4% de la población presentaba
una excreción urinaria de yodo por debajo de 10 μg/dl, por lo
que la deficiencia de yodo ya no es un problema de salud pública
a nivel nacional. En relación con el flúor, 50% de la población nacional tiene niveles de ingesta de flúor por debajo de los valores
recomendados por la OMS, excepto en Managua, Moyogalpa,
Tisma y la Cruz de Río Grande.
En 2003, la prevalencia de diabetes fue de 8,1% (67) (8,3% en
mujeres y 7,9% en hombres), incrementándose con la edad (2,8%
entre los 20 y los 39 años, 17% entre los 40 y los 64 años, y 22%
en los mayores de 65 años). En 2005, la mortalidad por diabetes
mellitus ascendió a 18,9 por 100.000 (8,9 por 100.000 habitantes
en 1992) y afectaba principalmente a los mayores de 50 años. En
el grupo de 60 años y más, las mujeres fueron las más afectadas
(tasas de 245,2 por 100.000 frente a 193,6 por 100.000 en el sexo
masculino) (68).
Enfermedades cardiovasculares
Entre 1996 y 2004 la proporción de defunciones por enfermedades del sistema circulatorio mostró tendencia al aumento, con
23% y 26%, respectivamente (68). Estas enfermedades se mantuvieron como primer grupo de causas de mortalidad, con tasas de
76,9 por 100.000 habitantes en 1996 y 71,4 por 100.000 en 2004.
Las tasas de mortalidad en 2004 fueron mayores en hombres
(74,7 por 100.000) que en mujeres (68,1 por 100.000). Las principales causas notificadas fueron: infarto agudo (43%), accidente cerebrovascular (27%) y enfermedad hipertensiva
(12%). El 52% de las defunciones se produjeron en hombres, más
de la mitad a consecuencia de infarto (56%). Entre las mujeres, la
principal causa fue el accidente cerebrovascular, con 52,4%.
Según una encuesta de 2003, la prevalencia de hipertensión fue
de 25% (25,4% en mujeres y 24,7% en hombres), y aumentó con
la edad (13,5% entre los 20 y los 39 años y 61,8% entre los mayores de 65 años); de ellos, 9,8% fueron casos nuevos detectados
(23,4% en mayores de 65 años). Los factores de riesgo más frecuentes fueron el sobrepeso, con 65,6% (71,4% en mujeres y 59%
en hombres; 80,8% de los casos en personas entre los 40 y los 64
años) y la obesidad, con 28,3%. La prevalencia de hipercolestero-
NICARAGUA
lemia fue de 19,7% (21,1% en mujeres y 18,1% en hombres;
31,9% de los casos en personas entre los 40 y los 64 años) (69).
res. Las poblaciones más afectadas fueron los niños, los ancianos
y las mujeres embarazadas.
Neoplasias malignas
Violencia y otras causas externas
La proporción de mortalidad por neoplasias malignas mostró
tendencia al aumento, con 7,6% en 1990; 9,7% en 1996; 10,5%
en 1999; 11,7% en 2002, y 12% en 2004, manteniéndose como
tercer grupo de causas de muerte en los últimos cinco años. La
tasa de mortalidad específica por esta causa se incrementó de
31,2 por 100.000 habitantes en 2000 a 35,2 por 100.000 en 2004.
Según su ubicación, la mortalidad por cáncer de estómago representó 12,5%, cuello del útero 10,5% y mama 4,9%. En 2004,
la mortalidad en mujeres (38,4 por 100.000) fue mayor que en
hombres (30,4 por 100.000). El cáncer de cuello del útero fue la
primera causa de muerte por neoplasias del sexo femenino, y en
conjunto con el cáncer de mama representaron 18% de las muertes notificadas por cáncer (70). La prevalencia de cáncer de cuello uterino detectado en 2001 fue de 13,7, y se incrementó a 13,9
por 100.000 mujeres mayores de 15 años en 2002. El cáncer de
mama presentó una tasa de 5,2 en 2001, que se elevó a 5,8 por
100.000 mayores de 15 años en 2002, y afectó principalmente a
mujeres mayores de 50 años. En el período 2000–2005, el cáncer
de cuello uterino fue la primera causa de morbilidad atendida en
el Centro Nacional de Radioterapia, seguido por el cáncer de
mama con 17,2% y los tumores digestivos y hematopoyéticos,
con 7,3% cada uno (71). Hay poco acceso a medios diagnósticos
y terapéuticos.
En 2002, la incidencia estimada de neoplasias malignas en
hombres fue de 12,2 por 100.000 habitantes para el cáncer de
pulmón y de 24,1 por 100.000 para el cáncer de estómago, y la incidencia estimada de neoplasias malignas en mujeres fue de 47,2
por 100.000 para el cáncer de cuello uterino, 23,9 por 100.000
para el cáncer de mama, 17,6 por 100.000 para el cáncer de estómago y 5,5 por 100.000 para el cáncer de pulmón.
La tendencia de las lesiones como componentes de la mortalidad se mantiene similar: de 14% en 1996 a 13% en 2004; sin embargo, se notificó un incremento sostenido de traumatismos violentos, violaciones y suicidios. Se estima que 30% de las mujeres
de 15 a 49 años de edad, alguna vez unidas, fueron golpeadas por
su pareja (72). Un estudio realizado en cinco hospitales del país
(2004) (73) reveló que las lesiones representaron 18% del total de
consultas de emergencias: 35% correspondieron a caídas, 23% a
golpes con fuerza, 12% a accidentes de tránsito, 12% a apuñalamientos, 3% a envenenamientos, 2% a quemaduras y 1% a disparos de armas de fuego. Las tasas de hospitalización más altas
correspondieron a quemaduras (36%), envenenamientos (33%)
y disparos de armas de fuego (31%). Las tasas de letalidad más
altas correspondieron a disparos (17%), seguidos de envenenamientos (14%) y accidentes de tránsito (12%). Las lesiones que
más muertes prematuras produjeron fueron los traumatismos
causados por accidentes de tránsito (2% de letalidad), cuyas
principales causas fueron la ingesta de alcohol (9% de conductores) y el bajísimo uso del casco, el cinturón de seguridad y las sillas para bebé (solo 0,9% de los accidentados usaban cinturón).
Además, en accidentes en los que intervinieron bicicletas (33%),
automóviles y camionetas (18%) se registraron cantidades importantes de lesionados. La carga para los hospitales fue muy elevada, tanto en hospitalizaciones como en atenciones ambulatorias, lo que redundó en un alto costo de las atenciones (74). Casi
la mitad de las quemaduras se produjeron en menores de 10 años
y estuvieron relacionadas con el acceso a líquidos calientes, la
preparación de los alimentos, el uso de utensilios del hogar, la
quema de desechos, y la estructura y distribución de la vivienda
(en muchos casos viviendas precarias donde un único ambiente
es cocina, sala y lugar de trabajo), el andar descalzo y la falta de
cuidado familiar. Las quemaduras en la calle se relacionaron con
el manejo inseguro de explosivos y, en el trabajo, por inseguridad
en tareas de soldadura y electricidad (75).
OTRAS ENFERMEDADES O PROBLEMAS DE SALUD
Desastres
Después del huracán Mitch (1998) se produjeron unos 13 fenómenos naturales (intensas lluvias, inundaciones, terremotos,
sequías y otros huracanes) que implicaron situaciones de desastre, al catalizar condiciones previas de vulnerabilidad ambiental.
En 2004, debido a un deslizamiento masivo de tierra en el cerro
Musún, provocado por intensas lluvias, resultaron damnificadas
125.000 personas, de las cuales aproximadamente 4.800 perdieron sus hogares. Por otro lado la sequía, que afectó sobre todo a
la región Atlántica, incrementó aún más los niveles de inseguridad alimentaria. Las consecuencias inmediatas de los desastres
fueron la sobrecarga de los servicios de salud, el incremento de
las enfermedades diarreicas por contaminación del agua, y el aumento de enfermedades respiratorias y transmitidas por vecto-
Salud mental
La demanda de atención en establecimientos de salud mental
en 2004, expresada como tasas de atención por 100.000 habitantes, fue de 145 en establecimientos ambulatorios, 19 en hospitales psiquiátricos, 3,4 en establecimientos de tratamiento diurno
y 0,34 en unidades psiquiátricas en hospitales de base comunitaria (76). El 60% de la población atendida en los establecimientos ambulatorios de salud mental fueron mujeres y 40%
hombres. El 8% fueron niños y adolescentes. Los principales
diagnósticos en hospitales psiquiátricos fueron: esquizofrenia
(36%), trastornos del estado de ánimo (21%) y abuso de sustancias (17%). En unidades de base comunitaria predominaron las
neurosis (70%) y el abuso de sustancias (13%), y en estableci-
569
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
mientos ambulatorios los trastornos neuróticos (44%) y la esquizofrenia (12%). La frecuencia de intentos de suicidio tendió al
aumento, al igual que los suicidios consumados. Más de la mitad
de las lesiones autoinfligidas se concentraron entre los 15 y los
24 años, 22% se relacionaron con el alcohol y 84% con el uso
de plaguicidas como método para autolesionarse (39), particularmente la fosfina como agente. Los intentos de suicidio y el
suicidio en jóvenes embarazadas son un tema importante para
destacar como causa de morbilidad y mortalidad materna. El
“grisi siknis” apareció en las regiones de la Costa Atlántica como
una enfermedad cultural relacionada con trastornos de la salud
mental, y se encuentra en proceso de estudio, si bien no se cuenta
con datos exactos. Los brotes, caracterizados por comportamiento agresivo, alucinaciones y convulsiones, ocurren esporádicamente y han cobrado notoriedad en los últimos cinco años,
período en el que casi anualmente se registran casos en alguna
comunidad. En 1999 se registraron casos en Bilwi (RAAN) y en
Raiti (Jinotega). A inicios de 2004 se vieron afectadas las comunidades de San Juan de la Bodega, Florida, Bulkian, Leymus,
Tusku Tara, Santa Fe y Santa Isabel, en el municipio de Waspam,
y Wawa Bar, en la jurisdicción de Puerto Cabezas, de la RAAN. Se
ha vinculado como una secuela de la guerra y de la exacerbación
de la hambruna ocurrida en las zonas del Atlántico Norte. En
2004 se notificó un total de 100 casos en Walakistan, comunidad
de 1.200 habitantes (8% de su población); de ellos, la mitad presentó un cuadro severo que fue resuelto con apoyo de la medicina tradicional.
Adicciones
Según una encuesta realizada en 2005, 78,7% de los hombres
y 43,8% de las mujeres han consumido alcohol alguna vez; de
ellos, 21,9% notificó haber consumido alcohol en el último año
(77). Entre 1992 y 1996 (78), mediante el sistema de ventanas
epidemiológicas en los hospitales, se identificaron las prevalencias de vida para tabaco (36,5%), alcohol (42%), tranquilizantes
(16%), marihuana (6%), cocaína (1%), crack (0,5%) e inhalantes
(1%). En los centros de detección, en ese mismo período las tasas
de prevalencia se duplicaron para el tabaco y el alcohol, fueron
casi similares para los tranquilizantes, y se incrementaron entre
5 y 15 veces para las otras drogas.
Contaminación ambiental
En 2005 se registraron 1.332 casos de intoxicaciones agudas
por plaguicidas (tasa de 2,43 por 10.000) y 153 defunciones (tasa
de mortalidad de 2,79 por 100.000 y tasa de letalidad de 11,5%)
(79), pero esto es tan solo una mínima parte del problema. En
2001 un estudio nacional estimó 98% de subregistro de casos,
2,3% de incidencia anual y 67.868 casos anuales (80). Varios estudios notificaron casos de polineuropatía periférica retardada
en trabajadores agrícolas expuestos a metamidofós, clorpirifós y
malation (81–85), problemas de fertilidad relacionados con la
exposición al dibromocloropropano, y efectos crónicos de la ex-
570
posición a paraquat (86). En Managua se notificaron tasas de intoxicación por plomo de 50 por 1.000 en niños que viven cerca de
talleres artesanales de baterías (87). En sistemas de agua rurales
en algunos municipios del norte y centro del país se presentaron
concentraciones de arsénico superiores a las permitidas (88). El
referente de normalidad es <0,01 mg/l para agua potable y <0,05
mg/l para agua segura. Se hallaron concentraciones superiores a
0,05 mg/l en 8% de las muestras en Nueva Segovia y en 5,4% en
Madriz. En estudios previos realizados en el Valle de Sébaco, Matagalpa, se encontraron cifras tan altas que obligaron al cierre de
pozos rurales; se notificó intoxicación por arsénico en algunas
comunidades e importantes efectos crónicos en las poblaciones
expuestas.
Salud oral
El desarrollo de la salud oral en el país ha sido calificado
como emergente y se está implementando el Programa Nacional
de Fluoración de la Sal (89). La prevalencia de caries en niños de
6 a 15 años fue de 85% en 1999 (90). Un estudio de 2005 llevado
a cabo en comunidades indígenas del Atlántico indicó que el índice de caries para dentición temporal fue mayor en los hombres. El promedio de placa bacteriana fue mayor en los niños de
6 a 12 años de edad, seguido por los menores de 5 años. Todos
los indicadores de caries aumentaron de manera lineal con la
edad (91).
Accidentes y enfermedades ocupacionales
El subregistro de los accidentes laborales por parte del Instituto Nicaragüense de Seguridad Social (INSS) osciló entre 93% y
98% en los sectores primario y terciario, y 64% en el sector secundario (92). El Ministerio del Trabajo notifica 30% menos de
los casos que el INSS. El número de accidentes laborales comunicados ha disminuido de 14.864 (2001) a 12.902 (2004), para una
tasa de accidentes de 4,8% en 2004, concentrada en el sector secundario. En ese año, los principales accidentes laborales fueron
las contusiones (41%) y las heridas cortopunzantes (25%). Según
el Ministerio del Trabajo, entre 2000 a 2005 se notificaron 183 accidentes mortales para un promedio de 37 muertes anuales; 25%
de ellos tuvieron lugar en el sector manufacturero y 20% en el
sector de la construcción (93). La letalidad por accidentes laborales se mantuvo en 0,35% durante el período (93).
Existe un alto subregistro para las enfermedades ocupacionales. En 2004, el INSS notificó 235 casos y entre las principales patologías específicas las más frecuentes fueron: disfonía funcional
(31%), hipoacusia (19%) y síndrome del túnel carpiano (8%). Se
registraron también ocho casos de bisinosis (2%), tres de silicosis y tres de asbestosis (1% cada una) (94). Se notificaron enfermedades crónicas relacionadas con la exposición al dibromocloropropano y una epidemia de insuficiencia renal crónica en
trabajadores agrícolas del occidente del país. Cabe destacar la alta
prevalencia de discapacidad por el síndrome de descompresión
en buzos miskitos de la Costa Atlántica. Un estudio realizado por
NICARAGUA
CUADRO 2. Principales retos y problemas de salud de Nicaragua, 2004–2015.
Retos del sector salud
• Dirigir las inversiones hacia el sector
salud
• Incrementar la cobertura de atención
• Transformar la actuación y cultura del
sector hacia un enfoque de promoción
y prevención
• Incorporar activamente a la ciudadanía
• Crear mecanismos de articulación
sectorial
• Implementar la descentralización
• Mejorar la capacidad gerencial
• Desarrollar los recursos humanos
• Implementar un nuevo modelo de
provisión de servicios
• Buscar nuevas fuentes y mecanismos
de financiamiento
Problemas
Grupo 1:
• Mortalidad materna
• Mortalidad infantil
• Desnutrición
Grupo 2:
• Enfermedades diarreicas y respiratorias agudas
• Enfermedades transmitidas por vectores (malaria,
dengue, tuberculosis, enfermedad
de Chagas, leishmaniasis)
• VIH/sida y otras infecciones de transmisión sexual
Grupo 3:
• Discapacidad
• Salud mental
• Violencia y lesiones
• Accidentes y enfermedades laborales
Grupo 4:
• Enfermedades no transmisibles (diabetes, hipertensión, cáncer cervicouterino)
Fuente: Plan Nacional de Salud 2004–2015.
la Organización Panamericana de la Salud (OPS), la Universidad
de las Regiones Autónomas de la Costa Caribe Nicaragüense
(URACCAN) y el Instituto de Medicina Tradicional y Desarrollo
Comunitario (IMTRADEC) en septiembre de 2005 reveló que,
según datos de la Organización Internacional del Trabajo (OIT),
en 2000 existían entre 2.500 y 3.000 buzos activos; para 2005,
según el sindicato de buzos (SIBURAAN), había 6.000 buzos en
ambas regiones autónomas. Con base en la información proporcionada por 15% de las familias de buzos, se estima que actualmente 1.000 personas sufren de discapacidad permanente debido al síndrome de descompresión. De una muestra de buzos
encuestados, 19,5% notificó alguna secuela por síndrome de descompresión.
RESPUESTA DEL SECTOR SALUD
Políticas y planes de salud
La Política Nacional de Salud (2004–2015) (95) establece
como lineamientos generales: la ampliación de la cobertura y el
mejoramiento de la calidad de los servicios de salud, el fortalecimiento de la atención primaria, la promoción de la gobernabilidad del sector, la consolidación del sistema nacional de salud, el
fortalecimiento de la capacidad gerencial, el desarrollo de recursos humanos y la implementación de estrategias innovadoras en
las regiones autónomas de la Costa Atlántica y en los municipios
fronterizos.
El Plan Nacional de Salud (2004–2015) (95) es la herramienta
fundamental para ejecutar las políticas nacionales recién enumeradas. Tiene como propósito garantizar el derecho y el acceso
equitativo y universal a un conjunto de servicios básicos de
salud que incrementen la esperanza de vida de la población y
también su calidad de vida. Se propone para ello transformar los
hábitos y costumbres tanto personales y familiares como comunitarios, ampliar la participación social, mejorar la satisfacción
de los usuarios, y también la equidad en el financiamiento de la
salud, priorizando a los grupos vulnerables (los que padecen extrema pobreza rural y periurbana, las comunidades étnicas y los
pueblos indígenas). Para la aplicación del Plan es preciso incrementar la capacidad de respuesta del sector salud y asegurar la
sostenibilidad de las acciones. En el cuadro 2 se resumen los
principales problemas y desafíos de salud del país.
Al evaluar las políticas de salud implementadas entre 1997 y
2002 (96) se advierte, en el promedio nacional, una mejoría de los
indicadores de salud, pero estos avances no alcanzan a los territorios con menor acceso a los servicios de salud ni a los hogares
de menores ingresos. Empeoró el riesgo financiero de las personas, al aumentar la participación del gasto privado en el financiamiento de la salud, el porcentaje de personas que realizan
pagos por la atención, y los montos desembolsados. Tales condiciones se agravan para los estratos de menores ingresos. No se
apreciaron modificaciones importantes en la satisfacción de los
usuarios durante el sexenio bajo consideración.
El tema de los medicamentos es crítico en el país. En 1996 se
definió la política nacional al respecto, que promueve el acceso a
los medicamentos esenciales y la utilización de genéricos. Se
están desarrollando estrategias de ampliación del acceso a los
medicamentos esenciales y a los genéricos de bajo costo, así
como la reducción de precios, junto con políticas de regulación.
Las restricciones impuestas por los tratados de libre comercio y
571
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
de unión aduanera inciden negativamente sobre las políticas de
acceso a los medicamentos.
En Nicaragua las funciones esenciales en salud pública (FESP)
se midieron en 2001 (97) y se obtuvo un puntaje total de 0,49 (valores de referencia: 0 como mínimo y 1 como máximo). Los índices más bajos se detectaron en la función de investigación en
salud pública (0,15), la de garantía y mejoramiento de la calidad
de los servicios (0,17) y en la evaluación y promoción del acceso
equitativo (0,29). La medición más reciente de FESP se realizó en
Managua (98), donde se registró un puntaje total de 0,53 y los índices más bajos correspondieron a la regulación y fiscalización
(0,21), a la investigación en salud (0,24) y a la calidad de los servicios (0,25).
Actualmente se halla en curso un proceso de descentralización. Los 17 SILAIS (uno por cada departamento y región) son
las entidades proveedoras y gestoras territoriales, que organizan
y articulan a las unidades del primero y segundo nivel, con funciones de aplicación del marco regulador, vigilancia en salud pública, gestión de recursos y establecimientos, control del aseguramiento de la atención, y fomento de la participación social en
salud. El Estatuto de Autonomía de las Regiones de la Costa
Atlántica otorga a las regiones autónomas atribuciones de participar en la elaboración y ejecución de planes y programas de desarrollo, de administrar programas de salud y de impulsar proyectos económicos, sociales y culturales propios. El Ministerio
de Salud y los Consejos Regionales de las Regiones Autónomas
han conseguido elaborar un convenio de colaboración tendiente
a fortalecer a los consejos y gobiernos regionales para la transferencia de recursos, competencias y la asignación de responsabilidades por la salud de las respectivas poblaciones. La RAAN
cuenta con un modelo de salud propio y ha avanzado más en ese
sentido.
Cerca de 40% de la población se encuentra excluida de los servicios de salud, y el 60% que sí tiene acceso a ellos tropieza con la
baja calidad de la atención. Para las poblaciones de ascendencia
africana y las poblaciones indígenas —creoles/negros, miskitos y
mayagnas—, se estima que más de 75% carece de acceso a los
servicios de salud (99).
Según los resultados de una encuesta de 2001, los pacientes
que demandan servicios de salud del Ministerio de Salud provienen sobre todo de zonas urbanas y del segmento no pobre de la
población. Más de 50% de los encuestados no acuden a consulta
cuando están enfermos (la proporción es mayor en la zona rural
y entre la población masculina). Los principales motivos de que
no consultaran fueron: conocimiento de la enfermedad (41%), no
tener dinero (18,5%), enfermedad leve (16,4%), centros de atención lejanos (5%), mala calidad de la atención (3,6%) (100).
En 2004 la gran mayoría de los trabajadores (92,3%) estaban
excluidos de la seguridad social. De los trabajadores rurales,
93,6% no estaban afiliados al INSS, y 78% de los trabajadores urbanos no estaban asegurados. De los trabajadores con seguro social, 36,8% correspondían al sector del comercio, 22,4% a los servicios, 14,6% al sector agropecuario y 13,4% a la industria.
572
El Plan Nacional de Salud ha fijado nueve objetivos: aumentar
la supervivencia y calidad de vida de las mujeres en edad reproductiva; aumentar la supervivencia y calidad de vida de los menores de 5 años; mejorar los niveles de nutrición en los menores
de 5 años; prevenir y controlar las enfermedades en general; promover el conocimiento de actitudes y hábitos saludables en las
personas, las familias y las comunidades; reducir la incidencia de
accidentes, discapacidades, enfermedades ocupacionales y de
salud mental; reducir la incidencia de los factores de riesgo que
causan discapacidades temporales y permanentes; aumentar la
sobrevida de los adultos mayores, y fomentar ambientes comunitarios saludables. A la obtención de esos objetivos apunta la organización de los programas de salud, cuya prioridad se centra en
la atención a la mujer, la niñez y la adolescencia (planificación
familiar, controles prenatal y puerperal, vigilancia del crecimiento
y desarrollo, inmunizaciones, atención integral de las enfermedades de la infancia, así como de la salud sexual y reproductiva).
Los programas de prevención y control de enfermedades hacen
hincapié en las enfermedades transmitidas por vectores y en el
VIH/sida y la tuberculosis. Con menor intensidad se abordan los
programas de prevención y control de enfermedades crónicas, del
cuidado del ambiente, de toxicología y de medicina laboral.
El Plan Quinquenal 2005–2009 plantea tres objetivos de desarrollo institucional: a) extensión de la cobertura y mejoramiento de la calidad de atención, principalmente a las poblaciones sin acceso a servicios o con difícil acceso ellos, poblaciones
rurales, carenciadas y comunidades indígenas; b) fortalecimiento de la red de servicios de salud, que incluye la rehabilitación física y la dotación de equipos, la organización y articulación funcional en redes, y el mejoramiento de la gerencia
de establecimientos del primero y segundo nivel de atención, y
c) fortalecimiento de la rectoría, complementado por procesos
de descentralización y desconcentración.
La ejecución de este plan presupone un nuevo modelo de atención, cuyo marco conceptual ya se ha definido (101), aunque se
sigue discutiendo la viabilidad económica de las dos opciones:
modelo integral frente a modelo focalizado.
A partir de 2002 los cambios en el sistema de salud se basaron
en la Ley General de Salud N° 423 y su respectiva reglamentación, en las que se definen las actividades institucionales y funcionales del Ministerio de Salud: se establece su rectoría y se
enuncian los principios del modelo de atención integral de la
salud y de la provisión de servicios en la red pública (promoción,
prevención, recuperación y rehabilitación); la regulación de la
provisión del sector privado y la seguridad social; la provisión de
acciones de salud pública; el saneamiento del medio ambiente; el
control sanitario de productos y servicios destinados a la salud; y
las medidas administrativas, de seguridad y de emergencias.
Organización del sistema de salud
El sistema está compuesto de un sector público y un sector
privado. El sector público está integrado por los Ministerios de
NICARAGUA
Salud, Gobernación, Defensa, y Ambiente y los Recursos Naturales, por el Instituto Nicaragüense de Seguridad Social y por otras
instituciones estatales que cumplen acciones de salud. En el contexto de la estrategia de reducción de la pobreza, el Ministerio de
la Familia y el Fondo de Inversión Social de Emergencia se concentran en los grupos de población vulnerable. El sector privado
se subdivide en lucrativo y no lucrativo.
El Ministerio de Salud es el principal oferente de servicios de
salud, y es por ley la institución rectora del sector. Cumple acciones esenciales de salud pública para toda la población y brinda
atención individual a la gran mayoría de la población no asegurada. El Minsterio de Salud se halla en proceso de reorganización
institucional, en el marco de la reforma del Estado impulsada
desde hace varios años por el gobierno. Con la nueva estructura
orgánica funcional del Ministerio de Salud se propone mejorar la
capacidad reguladora, descentralizar la gestión y reducir la burocratización, eliminar la duplicación de funciones, articular la gestión y los servicios, integrar los sistemas de información, fortalecer la conducción y el seguimiento de los planes, reasignar y
focalizar la financiación del sistema en función de la demanda de
los grupos priorizados, invertir en salud en función de las prioridades y necesidades del sistema, facilitar el desarrollo de un
nuevo modelo de atención integral con enfoque preventivo, e incrementar la cobertura de la red de servicios.
La principal entidad aseguradora es el INSS que, por intermedio de 49 Empresas Médicas Previsionales (EMP), otorga prestaciones médicas a los asegurados y derechohabientes mediante un
mecanismo de compra de servicios. El INSS no cuenta con establecimientos propios, pero ha dinamizado al sector privado con
la contratación de servicios de las EMP, pues muchas de estas
empresas se instalan en unidades del sector público afectando la
disponibilidad de recursos de este sector por el uso de espacios,
recursos, subsidios indirectos, etc. Por lo que atañe a los desembolsos del INSS, estos dependen del modelo de “salud previsional” y de la forma en que se adquieren los servicios a las EMP.
Falta mucha información sobre el sector privado, en el que se
han identificado 203 establecimientos (102) lucrativos y no lucrativos, tanto independientes como integrados a algunas redes
(como PROFAMILIA), concentrados en Managua y, en menor
grado, en Chinandega, Matagalpa, Estelí y León. Casi todos los establecimientos privados se hallan instalados en Managua; ocho
de ellos son hospitales, con 250 camas, y el resto son clínicas de
atención ambulatoria.
El Ministerio de Salud tiene registradas actualmente 90 organizaciones no gubernamentales que brindan diversos servicios
de salud, con diferentes grados de especialización. Las organizaciones no gubernamentales nacionales e internacionales tienen
la capacidad de ofrecer servicios en escala nacional, vinculados
principalmente a la acción comunitaria, que en algunos casos
(por ejemplo, Acción Médica Cristiana en la Costa Atlántica) cubren zonas inaccesibles a los servicios públicos. El subsistema comunitario está integrado por redes de brigadistas, parteras y
otros voluntarios que trabajan en sus respectivas comunidades;
para cumplir esas acciones, el subsistema comunitario cuenta
con las denominadas “casas bases” y “casas maternas”, centros de
atención llamados a desempeñar un papel central en la promoción de la salud, según las previsiones del nuevo Plan Nacional de
Salud.
La segmentación institucional de la atención se estima en las siguientes proporciones: Ministerio de Salud, 60%; INSS, 7,7% (afiliados, sus cónyuges y sus hijos menores de 12 años), e instituciones privadas, 4%. Los integrantes de las fuerzas armadas y de la
administración pública son atendidos por sus propios servicios.
En 2004, según el INSS se notificaron 348.200 cotizantes, cantidad que para una población ocupada de 1.973.100 personas indica una cobertura de 17,7% (103). Sumados al total de familiares beneficiarios, se llega a un total de 427.139 derechohabientes
del INSS, que representan aproximadamente 7,7% de la población total, como se mencionó en el párrafo anterior. Sin embargo,
no todos los afiliados al INSS cuentan con cobertura integral
para enfermedad y maternidad. Si se comparan los servicios
ofrecidos por el Ministerio de Salud y por el INSS, se evidencia
que es muy diferente la atención que se ofrece a las poblaciones
aseguradas y a las no aseguradas: el Ministerio de Salud brindó
1,47 atenciones médicas por habitante, 1,13 recetas por atención
y 5,6 hospitalizaciones por cada 100 habitantes, en tanto que el
INSS ofreció 5,18 atenciones médicas por derechohabiente, 1,9
recetas por atención médica y 9,84 hospitalizaciones por cada
100 derechohabientes.
Para la atención de los distintos grupos étnicos (pueblos indígenas y comunidades afrodescendientes) existen barreras de tipo
geográfico, cultural, y económico, así como marginación y falta
de información. La prestación de los servicios a estas comunidades plantea serias dificultades a los prestadores y sobre todo a los
usuarios de los servicios de salud. En gran medida la atención la
brinda personal del servicio social que no ha sido especialmente
capacitado para desempeñarse en esas zonas; en su mayoría son
varones que no hablan las lenguas de los naturales de las comunidades atlánticas y esto crea desconfianza en la población, sobre
todo entre las mujeres, que así resultan doblemente excluidas. A
nivel nacional no existe una unidad específica para la atención de
estas poblaciones, aunque está propuesta su creación en el anteproyecto de Ley de Medicina Tradicional y Terapias Alternativas.
La Ley N° 28 establece el derecho a que se rescaten en forma científica, y coordinada con el sistema de salud, los conocimientos de
medicina natural.
Servicios de salud pública
En 2004 la atención primaria de salud fue incorporada como
política sanitaria y también se la está incluyendo en la definición
del nuevo modelo de atención integral, con énfasis en la salud de
la familia y la comunidad, y en la implementación de estrategias
innovadoras para la Costa Atlántica. El desarrollo de la promoción de la salud es aún incipiente, y es necesario fortalecer los aspectos de coordinación intersectorial y participación ciudadana.
573
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
Existen algunas iniciativas de promoción de espacios saludables
en las escuelas, los centros de trabajo y los municipios. Algunos
temas de salud se están encarando a través de redes (de mujeres,
de trabajadores, para la niñez, etc.).
Se ha dado prioridad a los programas orientados a la prevención y control del VIH/sida y otras enfermedades de transmisión
sexual; las enfermedades transmitidas por vectores; las enfermedades crónicas, tales como la hipertensión y la diabetes; las inmunizaciones, y la atención de la mujer, la niñez y la adolescencia. Estos programas han surgido principalmente del Ministerio
de Salud, con el apoyo de organizaciones comunitarias y no gubernamentales. Las dificultades presupuestarias, y de los recursos en general, han influido para que las coberturas sean bajas y
la calidad de los servicios diste de ser óptima. En 2004, la producción de servicios en los programas maternoinfantiles indicaba bajos porcentajes de cobertura con las vacunas pentavalente
y OPV3 en los menores de 1 año (79,4% y 79,8%, respectivamente), algo mejores en la cobertura con las vacunas BCG para la
misma franja de edad (87,6%) y MMR (vacuna triple viral: sarampión, rubéola y paperas) en los niños de 1 año (84,3%) (36).
También la cobertura institucional del parto fue baja en 2004
(51,6%) y las peores cifras correspondieron a la región Atlántica.
La cobertura prenatal descendió de 75% en 2000 a 66% en 2004
(con 34,4% de captación precoz). El control puerperal se ha mantenido casi igual en los últimos cinco años (50,1% en 2000 y
50,7% en 2004).
Con dificultad se ha organizado y ya está funcionando un
nuevo sistema de información, compuesto de siete subsistemas
integrados: regulación sanitaria, planificación, producción de
servicios, situación de salud, abastecimiento técnico y material,
recursos humanos, control de proyectos y recursos financieros.
Se mantiene, sin embargo, el sistema de información tradicional,
que no integra la información sectorial y presenta limitaciones
tecnológicas. La información obtenida se utiliza con fines descriptivos y, en algunos casos, se vincula con el monitoreo y evaluación de los servicios, pero sin duda resulta necesario aumentar significativamente las capacidades del país en materia de
análisis de la información.
También está funcionando el Sistema Nicaragüense de Vigilancia Epidemiológica Nacional (SISNIVEN), que se especializa
en las enfermedades transmisibles y en los eventos de notificación obligatoria, tales como las muertes maternas. Este sistema
compila semanalmente la información epidemiológica recolectada por las unidades de salud de los 17 SILAIS del país. La gran
mayoría de los laboratorios de referencia de salud pública (entre
otros, Bacteriología, Virología, Parasitología y Alimentos) están
ubicados en el Centro Nacional de Diagnóstico y Referencia de
Managua; para temas específicos se cuenta con la colaboración
de centros universitarios como el de la Universidad Nacional Autónoma (UNAN) en León, para virus entéricos, y el de la UNAN
en Managua, para recursos acuáticos.
574
La empresa nacional de agua potable administra más de 500
pozos operados por energía eléctrica, cuyos costos de operación
y mantenimiento han aumentado las dificultades para la prestación de servicios (104). En 2004, la cobertura nacional de agua
potable se situó en 74,5%: 92,9% en el sector urbano, con limitaciones importantes en cantidad, continuidad, costo y calidad, y
48,6% en el sector rural, con tendencia al deterioro de los sistemas de agua y falta de apoyo a la gestión de los comités de agua
potable (10,105). Más de la mitad (53,3%) de las fuentes de abastecimiento de agua estaban contaminadas, especialmente en las
zonas rurales del país.
La producción per cápita de desechos sólidos fue en 2003 de
0,585 kg/habitante/día, para un total de desechos sólidos domiciliarios de alrededor de 3.000 toneladas métricas diarias. La recolección de los desechos sólidos se realizaba en 78% de los municipios; apenas 18% de los desechos sólidos se depositaban en
rellenos sanitarios (106), y solo 35% de la población urbana disponía de alcantarillado sanitario (29). Solo cinco de los 151 municipios cuentan con procedimientos adecuados para la eliminación de los residuos sólidos, y no se practican en escala nacional
la clasificación ni el reciclado de residuos. No se eliminan en
forma adecuada 70% de los residuos urbanos (107) y tampoco los
de origen hospitalario se manejan como correspondería (108).
La principal forma de contaminación del aire en Managua es
por emisión de gases de los vehículos. Se han hallado valores de
ozono y partículas superiores a los valores guía de la OMS. El parque vehicular era de 102.024 unidades en 1999, y se ha estimado
que crece entre 5% y 10% anual. En las zonas rurales, el uso de la
leña para cocinar o calentarse es la principal causa de contaminación del aire dentro de las viviendas (29).
El Ministerio del Ambiente y los Recursos Naturales
(MARENA) es la institución rectora y reguladora de la política
ambiental y la principal encargada del cumplimiento de la ley
ambiental (109). Se ha establecido un Sistema Nacional de Información Ambiental (SINIA), coordinado por una instancia coordinadora ambiental, nodos institucionales con representación de
16 instituciones y nodos territoriales regionales. Actualmente se
vigilan 52 indicadores ambientales en 10 nodos temáticos relevantes (agua, amenazas naturales, biodiversidad, contaminantes
ambientales, energía, forestales, minas, pesca, suelo y uso de la
tierra, y turismo) (110).
Desde 2001, el país es signatario de la Convención de Estocolmo y actualmente se lleva a cabo el proyecto “Asistencia Inicial
para Habilitar a Nicaragua a Cumplir con sus Obligaciones Derivadas de la Convención de Estocolmo sobre Contaminantes Orgánicos Persistentes” (Fondo Mundial para el Medio Ambiente
[GEF]/MARENA), orientado a fortalecer las capacidades nacionales para que el país cumpla con las obligaciones derivadas de dicha
Convención. El proyecto DDT/GEF (Ministerio de Salud/OPS) se
propone reducir el uso de químicos en el control de la malaria e incluye un componente de eliminación del DDT en el país.
NICARAGUA
Un llamado a la protección de la salud de las mujeres, los niños y los adolescentes
En 2003, la muerte materna en las adolescentes representó un tercio de la mortalidad materna general. Al mismo
tiempo, las principales causas de morbilidad en adolescentes mujeres fueron las complicaciones del embarazo, el parto
y el puerperio, la violencia intrafamiliar y sexual, los traumatismos y el envenenamiento. Se estimó que 32% de las lesiones autoinfligidas correspondieron a adolescentes, de ambos sexos, de 15 a 19 años.
Uno de los objetivos del Plan Nacional de Salud es aumentar la supervivencia y calidad de vida de las mujeres en
edad reproductiva. A la obtención de este objetivo apunta la organización de los programas de salud, cuya prioridad
se centra en la atención a la mujer, los niños y los adolescentes (planificación familiar, controles prenatal y puerperal,
vigilancia del crecimiento y desarrollo, inmunizaciones, atención integral de las enfermedades de la infancia, así como
de la salud sexual y reproductiva). Estos programas han surgido principalmente del Ministerio de Salud, con fuerte
apoyo de organizaciones comunitarias y de organizaciones no gubernamentales.
El Ministerio de Salud cuenta con un centro de información,
vigilancia, asesoramiento y asistencia toxicológica (CIVATOX),
que incluye a los programas de salud de los trabajadores, el Centro Nacional de Toxicología (CENTOX), y un departamento de
evaluación toxicológica. El Programa de Plaguicidas, de cobertura nacional, realiza actividades de promoción, prevención y
control de las intoxicaciones agudas por plaguicidas.
Las acciones desarrolladas en Nicaragua para paliar la situación de inseguridad alimentaria y nutricional se basan sobre
todo en el fortalecimiento de las políticas públicas y la formulación de una agenda nacional de seguridad alimentaria y nutricional, así como en el mejoramiento de las capacidades nacionales y locales para encarar y analizar la seguridad alimentaria y
nutricional e instrumentarla en los niveles locales. Esto último
supone la identificación y asignación de prioridades a los municipios más vulnerables, tareas de sensibilización, organización y
fortalecimiento municipal y comunitario, la introducción de los
temas de seguridad alimentaria y nutricional en las agendas de
los gobiernos locales, la capacitación permanente y sostenida de
los actores y sectores municipales, incluidas las respectivas comunidades, y el fortalecimiento de los niveles locales de salud
para la prevención y atención de las principales formas de malnutrición, especialmente de la mujer y el niño. Por lo que atañe a
políticas públicas, se reactivó la Comisión Técnica para la Seguridad Alimentaria y Nutricional (COTESAN) con participación
de organismos gubernamentales, organizaciones no gubernamentales, universidades y representantes de la sociedad civil, así
como agencias de cooperación internacional. Hasta la fecha se
han promulgado la Política Nacional de Seguridad Alimentaria y
Nutricional, la Ley Nacional sobre Lactancia Materna y las normas técnicas de alimentos fortificados con micronutrientes (sal,
harina de trigo con yodo y hierro, respectivamente).
Se han sancionado marcos legales para la prevención y respuesta a los desastres (111,112), así como las correspondientes
normativas sectoriales (113,114) y las guías metodológicas para
el sector salud (115,116). El Sistema Nacional para la Prevención
de Desastres (SINAPRED) está integrado por el Comité Nacional
de Prevención, Mitigación y Atención de Desastres, por los organismos e instituciones del Estado, y los comités departamentales,
municipales y de las regiones autónomas. En los últimos años el
país ha avanzado significativamente en el establecimiento de una
red intersectorial de preparación y alerta para las emergencias, y
de mitigación y respuesta oportuna. El Ministerio de Salud ha designado puntos focales para desastres en los SILAIS, elaborado
planes sanitarios locales de emergencias y planes hospitalarios
de emergencia, definido listas de insumos esenciales según el
tipo de fenómenos, capacitado al personal y realizado coordinaciones intersectoriales.
Servicios de atención a las personas
La red de servicios del Ministerio de Salud cuenta con 1.039
unidades de atención ambulatoria y 32 hospitales. En Managua
hay 16 hospitales departamentales, además de hospitales de especialidades (infantil, ginecoobstétrico, quirúrgico y oftalmológico). Los hospitales de León y Managua funcionan como hospitales escuela. La última encuesta de establecimientos de salud
realizada por el Ministerio de Salud en 2001 identificó 203 establecimientos privados (entre ellos, 5 hospitales, 99 clínicas y policlínicas, 41 EMP, 49 clínicas relacionadas con organizaciones
no gubernamentales y 9 casas maternas). El primer nivel de
atención brinda servicios de promoción, prevención y recuperación básica en 97% de los establecimientos (82% en puestos de
salud y 18% en centros de salud). Los servicios ambulatorios
brindan atención en programas preventivos, consulta externa y
emergencias, mientras que los hospitales proporcionan atención
de emergencia y hospitalización. El segundo nivel cuenta con
hospitales departamentales y de referencia nacional, y el tercer
575
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
nivel, con centros nacionales de cardiología, radioterapia, oftalmología, dermatología, psiquiatría y laboratorio (el Centro Nacional de Diagnóstico y Referencia del Ministerio de Salud). En
2004 (36) se brindaron 1,8 atenciones ambulatorias, 1,2 consultas médicas y 0,07 consultas odontológicas por habitante. En lo
que atañe a los servicios hospitalarios, se informó una disponibilidad de 8,9 camas por 10.000 habitantes, con un promedio de
cuatro días de estancia hospitalaria y un índice ocupacional hospitalario de 68%.
El equipamiento de laboratorio, radiología y ultrasonido es
insuficiente en ambos niveles, pese a algunas inversiones efectuadas recientemente. La tendencia prevaleciente es al deterioro
y al vencimiento de la vida útil de los equipos y las instalaciones,
con escasa financiación para reemplazos y mantenimiento, y
estas dificultades no dejan de afectar también a los servicios privados. En 2004, había 20 bancos de sangre en el ámbito institucional del Ministerio de Salud y cuatro en el de la Cruz Roja, distribuidos en todo el territorio nacional (al menos uno en cada
departamento). Ese mismo año, funcionaban 33 centros de
transfusiones en el Ministerio de Salud, 10 en servicios privados
y uno en la Cruz Roja. En ellos se realizaron pruebas de tamizaje
para detectar VIH; antígeno superficial del virus de la hepatitis B (HbsAg); virus de la hepatitis C; sífilis, y enfermedad de
Chagas. Desde 1999 rige la Ley de Seguridad Transfusional y se
promueve la donación voluntaria. En 2004 se realizaron 48.713
donaciones, de las cuales 55% fueron por reposición y 45%
voluntarias.
Existe un programa nacional, un hospital y una red de servicios y prácticas terapéuticas afines brindados por organizaciones
no gubernamentales para niños con discapacidad, aunque se necesitan recursos mucho mayores para poder atender debidamente a los más de 600.000 discapacitados que se calcula existen
en el país.
No existen servicios gerontológicos propiamente dichos, y
90% de los adultos mayores no están cubiertos por la seguridad
social. El seguro privado participa con apenas 0,4%. El Ministerio de Salud reconoce no estar preparado para dar atención adecuada a los adultos mayores, especialmente la provisión de medicamentos y la rehabilitación para sus afecciones crónicas, sin que
ello repercuta negativamente sobre el control de las enfermedades y la atención hospitalaria. La seguridad social impulsa la
atención de las afecciones crónicas y existen algunos programas
de atención a jubilados, principalmente para esparcimiento (13).
El Ministerio de la Familia cuenta con un programa específico
para la tercera edad, que incorpora acciones de asesoría técnica a
los centros públicos y privados, atención específica, actividades
recreativas, culturales y ocupacionales, así como de sensibilización de la población en general.
Existe una red de servicios odontológicos de primer nivel (125
servicios en 77% de los municipios) pero la oferta de servicios
básicos alcanza solo a 50% por el deterioro de los equipos y la insuficiencia de insumos (117).
576
Si bien aún no se cuenta con políticas ni legislación específicas
sobre salud mental, hay algunos planes en vigencia e intervenciones previstas para situaciones de desastre. Existe un programa
nacional de integración de servicios en el Ministerio de Salud y
se halla en funcionamiento un hospital psiquiátrico (con el equivalente de 2,98 camas por 100.000 habitantes), cinco establecimientos de tratamiento diurno y tres unidades de hospitalización
psiquiátrica de base comunitaria (con una oferta de 0,3 camas
por 100.000 personas). Sin embargo, el INSS no cubre los trastornos psiquiátricos y el abastecimiento de fármacos es insuficiente.
Además, la desigualdad del acceso a los servicios de salud mental para las minorías étnicas es muy notoria: baste mencionar
que para el conjunto de la RAAS y la RAAN, con un total de
620.640 habitantes, se cuenta con un solo psiquiatra (76).
En el Centro de Investigación en Salud, Trabajo y Ambiente de
la Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, en León, funcionan servicios de salud ocupacional. El Centro también forma
técnicos y profesionales especialistas en salud de los trabajadores
(diplomados, con maestría y residencias clínicas). Algunas grandes empresas cuentan con servicios de salud ocupacional, y en el
INSS funciona una Gerencia de Riesgos Profesionales.
Promoción de la salud
El enfoque intersectorial existente en materia de determinantes de la salud es muy limitado, según lo evidencia la escasa aparición de estos temas en el plan quinquenal de salud. Sin embargo, la participación de la ciudadanía en la gestión pública ha
adquirido la jerarquía de un derecho constitucional. Se ha fortalecido el Consejo Nacional de Salud (instancia de concertación
público-privado), así como los Consejos Municipales de Salud, y
en las regiones autónomas existen Consejos Regionales de Salud
como instancias del Poder Legislativo. En el ámbito local funcionan Comités de Desarrollo Comunitario como elementos de autogestión para proyectos de desarrollo local (agua potable, construcción de letrinas, energía, etc.).
Para el mejoramiento de la salud ocupacional, el Ministerio de
Salud ha promocionado (al igual que lo hicieron otros países centroamericanos) el uso de la “caja de herramientas para impulsar
los entornos saludables de trabajo”. El Ministerio de Trabajo diseñó el Plan de Acción Estratégico Nacional de Seguridad y Salud
Ocupacional, con el apoyo del Consejo Nacional de Higiene y Seguridad de los Trabajadores, pero necesita aumentar sus recursos
institucionales para ampliar la cobertura. Se ha consolidado la
red de salud de los trabajadores, que funciona actualmente como
una comisión del Consejo Nacional de Higiene y Seguridad de los
Trabajadores, con participación permanente de los ministerios
de línea y otras agencias gubernamentales (Salud, Trabajo, Seguridad Social, Educación), las universidades y sindicatos.
Con respecto a la salud infantil, en 2005 se impulsó la creación
de una red para el desarrollo de estrategias de ambientes infantiles saludables, en la que participaron más de 20 organizaciones
NICARAGUA
(ministerios de Estado, universidades, sector privado y sindicatos) que efectuaron un diagnóstico de situación sobre la vulnerabilidad infantil, presentaron una propuesta de políticas y elaboraron diversos materiales educativos.
Suministros de salud
Los 22 laboratorios que fabrican medicamentos como productores de tercer nivel son nominalmente de capital nacional e importan la totalidad de la materia prima. Hay también 83 importadoras y distribuidoras de medicamentos, tres de las cuales
concentran 93% de la importación total (US$ 113 millones en
2004). Entre 1993 y 2002 el registro de productos farmacéuticos
se incrementó seis veces (de 2.061 productos a 12.546). La proporción de genéricos aumentó de 13% en 1993 a 26% en 2001.
Hay solamente 51 farmacéuticos registrados, y no todas las unidades de la red de servicios cuentan con estos profesionales. El
Ministerio de Salud arrastra un importante déficit de insumos
médicos en distintos servicios de diagnóstico y tratamiento, que
afecta sobre todo a los servicios quirúrgicos.
Las unidades de salud del primer nivel de atención del Ministerio de Salud tienen censados 1.681 equipos, de los cuales 75%
funcionan normalmente. Cuentan con refrigeradoras 61% de los
puestos de salud, 28% con cajas frías, y 82% con termos para vacunas. En cuanto a la disponibilidad de medios de comunicación,
solo dos tercios de los centros de salud con camas y la mitad
de los centros de salud sin camas, y un cuarto de los puestos de
salud cuentan con radio y teléfono. Dos tercios de los centros
de salud con camas y solo 3% de los puestos de salud disponen
de medios de transporte para emergencias (13).
Recursos humanos
En 2004 había 3,8 médicos, 3,1 enfermeras y 0,5 odontólogos
por 10.000 habitantes (36). Se estimó que había 0,9 psiquiatras,
2,1 psicólogos, 0,57 trabajadores sociales y 0,07 terapeutas ocupacionales por 100.000 habitantes (76). En 2005, del total de recursos humanos del Ministerio de Salud, 60% estaba asignado a
la atención directa y 40% a la gestión de los servicios (administración, docencia y cargos directivos). Los trabajadores sanitarios tienen una edad promedio de 40 años; 63% laboran desde
hace más de 10 años en la institución. Los recursos humanos se
concentran en la capital y en la región del Pacífico, y en menor
proporción en la región Atlántica y el resto del país. En la región
Atlántica las enfermeras brindan 88% de las consultas ambulatorias; 74% de los recursos humanos de salud son mujeres: 93%
enfermeras, 86% auxiliares de enfermería, 76% técnicas de laboratorio, 52% médicas, 37% higienistas y 21% técnicas de control de vectores (118). La formación de recursos humanos en
salud se realiza en escuelas de enfermería y en siete universidades públicas y privadas. Actualmente se están definiendo los
principios que deben guiar la carrera sanitaria. El Ministerio de
Salud impulsa un proceso de educación permanente del personal de salud.
A pesar de las políticas de reducción de recursos humanos
aplicadas desde 1990 (cerca de 18% de reducción entre 1990 y
2003), el Ministerio de Salud es el principal ámbito laboral para
los profesionales de la salud. La información sobre los espacios
laborales privados es escasa. La última encuesta sobre establecimientos de salud reflejó promedios superiores de profesionales
en el sector privado en comparación con el Ministerio de Salud
en las ramas de pediatría, ginecoobstetricia, servicios técnicos y
administrativos.
La deficiente política salarial para el sector de salud en las dos
últimas décadas determinó bajas remuneraciones, y desde el decenio de 1980 se recurrió a la figura del convenio colectivo para
mejorar el ingreso a través de 15 incentivos. Esta modalidad no
resuelve el problema y genera distorsiones, ya que los incentivos
representan más de la mitad de los ingresos mientras que el salario base es apenas un tercio del total percibido. Esta situación genera reclamos constantes y huelgas prolongadas. Actualmente se
encuentra en elaboración una propuesta de Ley de Carrera Sanitaria con su respectiva política salarial.
Investigación y desarrollo tecnológico en salud
Existe una Dirección de Investigación y Docencia en Salud que
tiene a su cargo la formulación del plan nacional de investigación
y la coordinación con las instituciones formadoras y los comités
de bioética. Se avanzó en la elaboración del reglamento de investigación y en la propuesta de normas específicas. El Ministerio de
Salud, conjuntamente con la academia, ha comenzado a definir
una agenda de investigación en salud.
La formación de investigadores se realiza en las escuelas de
salud pública de Managua y León. La mayoría de las investigaciones se realizan sin la supervisión de un comité bioético (excepto en León y para algunas investigaciones de mayor envergadura). La mayor parte de los resultados se mantienen como
literatura gris, es decir, publicaciones informales, inéditas o de
distribución restringida, por lo cual existen limitaciones para su
aplicación y seguimiento. No existen aún políticas reguladoras
sobre incorporación de tecnologías, evaluación y desarrollo tecnológico y tampoco se cuenta con una política o estrategia dirigida a la gestión de la información. La principal fuente de acceso
a la información es la Biblioteca Nacional de Salud, la cual está
vinculada a una red de centros de documentación y bibliotecas
virtuales.
Gasto y financiamiento sectorial
El financiamiento en salud proviene de una mezcla tripartita
de los sectores público (35,8%), privado (52,8%) y la cooperación externa (11,4%) (119). La fuente pública y la cooperación
externa tienden a reducirse, en cambio la privada aumenta a
577
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES
expensas del gasto del hogar. Entre 2001 y 2003 el gasto en servicios preventivos y de salud pública fue de 9,3%, 8,2% y 7,3%, lo
que refleja una tendencia a la reducción de este tipo de gastos
según las funciones de salud. El mayor porcentaje del gasto corresponde a los insumos médicos (43,8%), seguido de los servicios curativos (33%). Según el objeto del gasto, el grupo presupuestario de mayor ejecución en el sector privado fue materiales
y suministros (30%, principalmente medicamentos), y en el sector público, servicios personales (22,7%). El siguiente ejemplo es
ilustrativo: 1% del presupuesto total en salud se gastó a salud
mental, y de este, 91% se destinó a gastos del Hospital Psiquiátrico. El gasto en salud notificado para el componente de formación e investigación fue de 7,3%.
En el período 1999–2005 la brecha financiera para alcanzar
una cobertura de medicamentos para 80% de la población se estimó en 66% (119). En 2001 el gasto público en medicamentos
ascendió a US$ 6 millones (120); la cooperación externa aportó
US$ 6,8 millones y el sector privado movilizó US$ 60 millones. El
gasto en medicamentos representó tres cuartas partes del gasto
en salud de los hogares, ya que el acceso a medicamentos esenciales es limitado para 45% de la población (sobre todo para los
grupos vulnerables, como pacientes hospitalizados y algunos enfermos crónicos) (121). Un estudio comparativo de precios de un
producto de lista básica halló que en el mercado privado el costo
era 4 a 10 veces superior (122).
El financiamiento sectorial en salud aumentó desde 1995. El
gasto per cápita en salud pasó de US$ 53,8 en 2001 a US$ 59,4 en
2003. El gasto en salud como porcentaje del PIB pasó de 2,4% en
1997 a 3,1% en 2004, y el gasto en salud como porcentaje del gasto
público pasó de 11,0% a 12,3%. El sector privado incrementó el
gasto en forma sostenida, triplicándose entre 1995 y 2001 a expensas del gasto de los hogares. La principal fuente de financiamiento en 2003 fueron los hogares, con cerca de la mitad del
monto total (46,8%). En el período 2001–2003 el gasto per cápita
específico de los hogares osciló entre US$ 27,7 y US$ 29,1 manteniéndose como mecanismo compensatorio de la población para
proveerse de los servicios que necesita, ante la limitada oferta de
servicios del sector público y la no correspondencia entre el crecimiento de la población y la respuesta a las necesidades, sobre todo
en lo que concierne a la provisión de medicamentos y exámenes
de laboratorio. El Ministerio de Salud es el segundo contribuyente
de recursos en el sector.Entre 2001 y 2003 su aporte representó un
tercio del financiamiento total del sector (32,1% en 2001, 34,8%
en 2002 y 38,2% en 2003). Este incremento se relacionó con la
asignación del fondo de alivio interino de la deuda, los fondos fiscales y los fondos externos. El gasto per cápita específico del Ministerio de Salud se incrementó de US$ 17,3 en 2001 a US$ 22,7
en 2003 y alcanzó US$ 24,9 en 2004. El INSS, en sus distintos niveles, representó la tercera fuente financiera, al aportar un promedio de 16% del financiamiento en salud en el período 2001–2003
(16,1% en 2001, 14,7% en 2002 y 15,1% en 2003), con tendencia
a la reducción de asegurados activos. Otros agentes financieros
578
aportaron 8,9% en 2001, 5,1% en 2002 y 8,2% en 2003. El aporte
en especie de las organizaciones comunitarias no se contabiliza,
pero se reconocen 6.324 parteras, 12.748 brigadistas, 6.926 colaboradores voluntarios, 2.841 promotores de salud y 339 líderes
comunitarios. En términos de infraestructura se notificaron
4.369 casas bases y 30 casas maternas (13).
Cooperación técnica y financiera en salud
La coordinación, armonización y alineación de la cooperación
externa se está impulsando desde fines de los años noventa con el
fin de incrementar su efectividad e impacto. Nicaragua es uno de
cuatro países en desarrollo asociados a la Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE) en los cuales se implementa la iniciativa Joint Country Learning Assessment (JCLA)
[Proceso de evaluación y aprendizaje nacional conjunto] para mejorar dicha armonización. Los esfuerzos organizativos del Ministerio de Salud por establecer mecanismos de coordinación que garanticen un uso más eficiente de los recursos de la cooperación
internacional se iniciaron en 1997, y en 1998 se creó un instrumento legal conocido como Resolución 74–98, por medio de la
cual se pretendía la creación e implementación de normas y procedimientos para la gestión y canalización de recursos de la cooperación internacional. En 1998 se constituyó la Comisión Interagencial de Apoyo a la Modernización (CIAM) como instancia de
consulta del Ministerio de Salud con los organismos de cooperación. Este fue el punto de partida para la posterior creación, en
agosto de 2001, de la Comisión Interagencial de Apoyo al Sector
Salud (CIASS), como lugar de diálogo, consulta y coordinación
entre el Ministerio de Salud y los organismos cooperantes. Este
proceso ha permitido definir el enfoque sectorial del sector salud,
con modalidades de cooperación tales como apoyo presupuestario
directo (una modalidad de desembolsos de fondos de cooperación
orientada a reducir costos y alinearse con el sistema presupuestario y las prioridades nacionales establecidas en el Plan Nacional de
Desarrollo 2005–2009), creación del Fondo Nacional de Salud
(FONSALUD) y articulación en torno a una mesa sectorial.
El enfoque sectorial en salud procura aumentar la eficiencia
del sector, reducir los costos de transacción e incrementar la efectividad del sistema de salud, y tiene como actores claves al Ministerio de Salud, el Ministerio de Hacienda y Crédito Público, la
Secretaría Técnica de la Presidencia y la Cancillería de la República, juntamente con los demás socios para el desarrollo. Su
objetivo es coordinar las intervenciones en apoyo al plan quinquenal, armonizar procedimientos nacionales en el manejo presupuestario, las adquisiciones, las misiones conjuntas y los indicadores comunes. Además, establece modalidades amplias de
financiamiento que van desde el fondo común para apoyo presupuestario (FONSALUD) hasta proyectos específicos.
En el período 1997–2004 el sector salud recibió US$ 324,6 millones, con un promedio anual de US$ 46,4 millones. Si bien el
aporte de la cooperación externa mostró tendencia a la reducción
NICARAGUA
entre 1995 y 2001, y tendió a aumentar en 2003 como reflejo de la
estrategia de reducción de la pobreza (19,2% en 1995; 7,7% en
2001 y 10,0% en 2003), siguió siendo importante para el desarrollo del sector. En 2004, la cooperación en salud ascendió a
US$ 51,3 millones (10 millones menos que en 2003) (123). En
2004 el país tenía 39 convenios y proyectos vigentes, 33% de ellos
destinados a los SILAIS, 26% al desarrollo institucional del Ministerio de Salud, 24% al fortalecimiento de la infraestructura y
equipamiento médico y 17% a programas de salud (124).
La cooperación multilateral está representada por el Banco
Mundial, el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y los organismos del sistema de las Naciones Unidas: OPS/OMS, Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), Organismo Internacional de la Energía Atómica (OIEA), UNFPA Y
UNICEF. En 2004, el aporte del BID representó 29,2% del financiamiento y el del Banco Mundial 5%, principalmente para el
programa de modernización del sector salud. Las agencias del
sistema de las Naciones Unidas sumaron 22% de la cooperación
(OPS/OMS: 4,1%, UNFPA: 4,3% y UNICEF 12%). Las principales
agencias bilaterales activas en el sector salud pertenecen a Alemania, Austria, Gran Bretaña, Canadá, España, Estados Unidos,
Finlandia, Irlanda, Italia, Japón, Luxemburgo, Países Bajos y Suecia. En 2004, se destacaron como mayores donantes Japón (6,9%,
rehabilitación y equipamiento de centros de salud), Suecia (5%,
fortalecimiento de los SILAIS), Luxemburgo (4,5%) y Países
Bajos (3,5%, enfoque sectorial). A partir de 2005, una parte de la
cooperación internacional en salud se otorgó como apoyo presupuestario directo vinculado a FONSALUD. El Fondo Mundial de
Lucha contra el Sida, la Malaria y la Tuberculosis incrementó su
aporte de 0,4% en 2003 a 8,2% en 2004, con el apoyo específico a
los programas de malaria, VIH/sida y tuberculosis. El Fondo de
Desarrollo Noruego aportó 4,1% para la modernización del sector salud. En 2004, el aporte de la Unión Europea fue de 2,6%.
Las organizaciones no gubernamentales están representadas
por numerosas instituciones auspiciadas por donantes nacionales
e internacionales que prestan cooperación a proyectos específicos.
En 2003 (125) el Ministerio de Salud recibió el apoyo de más de 30
organizaciones no gubernamentales internacionales, entre las que
se destacaron Save The Children, CARE (Cooperativa para la
Ayuda Norteamericana a cualquier parte del Mundo),Servicios de
Ayuda Católicos (CRS), la Cruz Roja Internacional, Médicos del
Mundo y Médicos sin Fronteras. Existe una amplia gama de organizaciones no gubernamentales nacionales, dentro de las cuales
se destacan la Federación Red NicaSalud como importante socio
para la implementación del Fondo Mundial de Lucha contra el
Sida, la Malaria y la Tuberculosis en el país, y PROFAMILIA, en la
promoción de actividades para la salud reproductiva.
Según el último informe del Ministerio de Relaciones Exteriores, hasta 2005 había registrados 220 organismos no gubernamentales internacionales, de los cuales 70% tenían un convenio
marco firmado, 16% estaban inactivos y 14% estaban activos sin
convenio marco. La mayor proporción de organismos eran de los
Estados Unidos (30%), España (14%) e Italia (10%), mientras
que el resto, en orden de importancia eran de Alemania, Suiza,
Canadá, Francia, Finlandia, Noruega, Dinamarca, Suecia, Gran
Bretaña, Bélgica, Austria y Holanda. Se estiman entre 300 y 400
las organizaciones de la sociedad civil en Nicaragua (126).
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