Coledocolitiasis y colangitis

COLEDOCOLITIASIS Y
COLANGITIS
INT. URSULA FIEDLER
SERVICIO DE CIRUGÍA
HOSPITAL PADRE HURTADO
ANATOMÍA
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Vesícula: 7 cm de largo, 4 cm de ancho, 30-50 ml de
capacidad.
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Cístico: 2-4 cm de largo, 3-4mm de ancho.
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C.Hepáticos: 1-4 cm de largo, son dos.
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C.Hepático común: 5 mm diámetro.
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Colédoco: 6-8 cm, 6-12 mm diámetro.
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Ampolla de Vater: común 75%, 25% separados.
COLEDOCOLITIASIS
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Es la presencia de cálculos en las vías
biliares.
La mayoría son de origen vesicular
10-15% de los pacientes con
colelitiasis.
Pueden desarrollarse primariamente
(criterio de los 2 años)
Gut, 1984; 25: 587-97, Surg Clin North Am 1990; 70: 1313-28)
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Hasta un 50% pueden permanecer
asintomáticos.
Ubicación más frecuente en colédoco
terminal.
Las complicaciones comprenden:
colangitis, pancreatitis y estenosis
Su incidencia aumenta con la edad
COMPLICACIONES
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Colangitis: Inflamación producto de la
obstrucción con ectasia y crecimiento
bacteriano.
Pancreatitis: Cálculos en el conducto
biliopancreático. Dolor en espalda o a izq. De la
linea media, vómitos prolongados con ileo
paralítico.
Cirrosis Biliar Secundaria: Consecuencia de
obstrucciones prolongadas o intermitentes.
Puede originar HT portal, Insuficiencia
Hepática y muerte.
DIAGNÓSTICO
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Historia: Dolor tipo cólico en HD. Ictericia
fluctuante sin fiebre. Acolia y Coluria.
Laboratorio:
• Hiperbilirrubinemia. Promedio 9 mg%.
• Fosfatasas alcalinas elevadas.
• VHS alta.
• Hiperamilasemia
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Imágenes: ECO o TAC Presencia de cálculo
y/o dilatación de la vía biliar (mayor que 7 mm).
25% de las coledocolitiasis tienen VB normal
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Colangiografía intraoperatoria, trasnhepática,
ERCP.
Colangioresonancia
Tratamiento:
Esfinterotomía endoscópica y extracción de cálculo
Extraer los cálculos de la VB
Coledocostomía: Abierta o laparoscópica
Transcístico: En la CL
ERCP: Cirugía endoscópica
(Gut, 1984; 25: 587-97, Surg Clin North Am 1990; 70: 1313-28)
ERCP
COLEDOCOLITIASIS
ERCP
SONDA T
Colangiografía por sonda T
Coledocolitiasis postcolecistectomía:
1. Coledocolitiasis residual: No detectada en el pre o
intraoperatorio y descubiertos antes de 2 años desde la
colecistectomía
2. Coledocolitiasis de neoformación: Constituidos de
bilirrubinato de Ca+2, se desarrollan gracias a la estasia,
a una estenosis cicatrizal o a una odditis. Descubiertos
después de 2 años desde la colecistectomía
Tratamiento:
1. ERCP
2. Por el trayecto de la sonda T (90% de éxito)
3. Reoperación
(Tratado de patología quirúrgica de Sabiston y Lyerly 14a ed. 1994)
COLANGITIS
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Bacterias (provenientes del hígado o colonias
en cuerpo extraño) + obstrucción parcial o
total de vías biliares.
Bacteremia por hipertensión biliar y reflujo
colangio-venoso (20cm de H2O).
Enfermedades asociadas:
– Coledocolitiasis.
– Tumores malignos.
– Cuerpos extraños.
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Síndrome clínico caracterizado por
fiebre, dolor abdominal e ictericia (Tríada
de Charcot).
Pentalogía de Reynolds en colangitis
tóxica (tríada de Charcot + shock +
compromiso del sensorio)
(Rev Chil Cir, 1997; 49: 7-11. Radiology, 1997; 202: 663)
Sus causas de origen son:
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Obstructivas:
Coledocolitiasis (80%)
Estenosis benigna
Estenosis maligna
Obstrucciones parasitarias
Bactibilia:
Canalicular (lo más probable)
Linfática
Hematógena
E. coli + K. pneumoniae (80%) Enterococo (10-20%)
1/3 hay anaerobios
Pseudomona aeruginosa (50% de casos por
instrumentalización)
(Surg Gynecol Obstet, 1990; 171: 275-8)
CLÍNICA
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Fiebre (95%)
Ictericia (70%)
Dolor abdominal (40%)
Calofríos (50%)
Shock y confusión mental (5-10%)
“La tríada de Charcot sólo se observa en 1/3 de
los casos”
(Br J Surg, 1992; 79: 655-8)
COLANGITIS AGUDA TÓXICA
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15% de las colangitis.
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Pus a presión.
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Septicemia.
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Shock.
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Compromiso del sensorio: coma, letargo,
confusión.
Diagnóstico:
1. Historia y examen físico
2. Ecografía abdominal:dilatación de la VB,
cálculo, engrosamiento del colédoco
3. ERCP (diagnóstico y terapéutico)
4. Leucocitosis, hiperbilirrubinemia, FA
aumentadas
5. Colangiorresonancia (MRCP):útil cuando falla
la ERCP
Diagnóstico diferencial:
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Colecistitis aguda
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absceso hepático
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úlcera duodenal penetrante o perforada
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apendicitis aguda
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Pielonefritis derecha
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neumonía lóbulo inferior derecho
COLANGITIS AGUDA
Manejo:
1. Hospitalizar; régimen cero, hidratación, analgesia
2. Antibioticoterapia; Quemicetina+Gentamicina (HBLT)
2. Descompresión urgente de la vía biliar
a) ERCP (90-95% de éxito), ideal en pacientes de riesgo.
b) Coledocostomía y sonda T, su rol actual está en el caso
de un procedimiento endoscópico frustro, o cuando no es
posible realizarlo por falta de cirujano endoscopista o de
infraestructura. En pacientes de bajo riesgo.
Mortalidad: ERCP = 4,7-10%
Coledocostomía = 10-50%
(la mortalidad es > en >60 años)
(N Engl J Med, 1992; 326: 1582. Ann Surg, 1990; 211: 55. BJM, 1987;
294: 470-4)
COLANGITIS ESCLEROSANTE
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Proceso inflamatorio y fibroso progresivo de la
totalidad o una parte de las vías intra y
extrahepáticas.
Relacionado con infecciones virales y alteraciones
de la respuesta inmunitaria.
Afecta con mayor frecuencia a hombres.
Brotes episódicos de ictericia obstructiva, con o
sin dolor y prurito.
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Dg:
ECO  No hay dilatación de la vía Biliar
Colangiografía dilatación y estrechez
alternativas. Rosario o poda de los
conductos biliares.
Tto:
Inmunosupresores
Ac. Ursodexocólico,
Hepatoyeyunostomía y transplante
hepático.
QUISTES DEL COLÉDOCO
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Lesiones congénitas que pueden afectar las
vías biliares intrahepáticas y extrahepáticas.
1/3 asintomático hasta la vida adulta.
Brotes recurrentes de Colangitis, con dolor en
cuadrante superior derecho, ictericia y sepsis.
Puede existir una masa palpable
CLASIFICACIÓN
Tipo I:- Dilatación quistica.
Tipo II:- Divertículo
aislado.
Tipo III:- Dilatación
quistica de la porción
intraduodenal.
Tipo IV-A:- Combinación de
quistes intrahepáticos y
extrahepáticos.
Tipo IV-B:- Quistes en los
conductos extrahepáticos.
Tipo V:- Enfermedad de
Carolí (autosómico
recesivo). Múltiples
dilataciones difusas de los
conductos intrahepáticos.
Tratamiento:
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Resección completa con reconstrucción
biliar, con técnica de Roux en Y del
remanente del colédoco al intestino.
En cercanías con el páncreas,
Cistoyeyunostomía.
Enfermedad de Carolí, ATB. En aquellos en
que se afecta una porción debe
considerarse la resección del segmento o
lóbulo.
FIN