Diapositiva 1

FIBRINÓGENO :
MONITORIZACIÓN ,
INDICACIONES Y DOSIFICACIÓN
H.U.VIRGEN DE LA ARRIXACA (Murcia)
CÁRCELES MD.
INTRODUCCION
• El paciente pediátrico C cardiaca
congénita > riesgo sangrado que el adulto
• Causas de sangrado tras CEC
– Reducción del fibrinógeno
– Bajos niveles de factores coagulación
(6meses)
– PTTA prolongado
– Hemodilución - Hipotermia
MECANISMO DE LA HEMOSTASIA
Lesión pared vascular: Vasoconstricción
Trombo plaquetario:
Adherencia
Formación agregados
Formación fibrina:
Protrombina-trombina
Fibrinógeno-fibrina
Fibrinolisis
TROMBOSIS-SANGRADO:
ANOMALÍA COMPLEJA
C. sanguíneo:
S. Intrínseco
C. tisular: S.
Extrínseco
COMPLEJO TENASA
COMPLEJO
PROTROMBINASA
4
NUEVA TEORIA CELULAR
SISTEMA HEMOSTÁTICO
6
SISTEMA HEMOSTÁTICO
H
E P
MR
OI
S M
T A
A R
S I
I A
A
7
HEMOSTASIA PRIMARIA.
VÍAS DE FORMACIÓN DEL TROMBO PLAQUETARIO.
2.
1. Vía del factor tisular.
Vía del colágeno subendotelial.
8
HEMOSTASIA PRIMARIA.
VIAS DE FORMACIÓN DEL TROMBO PLAQUETARIO.
VIA DEL FACTOR TISULAR
ADHESIÓN
VIA DEL COLAGENO
SUBENDOTELIAL
ADHESIÓN
HEMOSTASIA PRIMARIA
AGREGACIÓN
AGREGACIÓN
ACTIVACIÓN
ACTIVACIÓN
TROMBO PLAQUETARIO
(TROMBO BLANCO)
TROMBO PLAQUETARIO
(TROMBO BLANCO)
HEMOSTASIA SECUNDARIA
TROMBO FIBRINOPLAQUETARIO
(TROMBO ROJO)
DEPENDIENTE
DE TROMBINA
INDEPENDIENTE
DE TROMBINA
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HEMOSTASIA SECUNDARIA.
FORMACIÓN DEL TROMBO
FIBRINOPLAQUETARIO.
INICIO
ACTIVACIÓN
PLAQUETARIA
CRECIMIENTO Y
MANTENIMIENTO DEL
COÁGULO
RECEPTORES
P.A.R.
PLAQUETARIOS
10
Diferencias fisiológicas y
hematológicas con el adulto
Menor capacidad de compensar una reducción
de transporte de oxígeno por anemia.
Diferencias fisiológicas y
hematológicas con el adulto
•Hemostasia
Fc. coagulación propios (5s), inicio coagulación (11s)
Fcs cualitativamente N salvo fibrinógeno
[↓] Fcs vit K dependientes (II, VII, IX y X)
[↓] Fc de contacto (salvo Fc VIII)
Vit k [↓] hasta el 4º día. Fc VII normal al 5º día.
NEONATO “sano”
EXTEM
INTEM
MCF 59 (50-72 )
MCF 53 (50-72 )
CFT 85 (30-110 )
CFT 110 (34-159 )
CT 47 (38-79)
CT 127 (100-240
<1año: hipercoagulabilidad
(CT acortado en TEG)
FIBTEM
MCF 11 (9-25 )
↓ T sangría (↑ Fc VW y ↑HTO)
Clínicamente NO > pérdida
hemática en neonatos
MONITORIZACIÓN COAGULACIÓN
• Determinaciones tradicionales
preoperatorias:
– TP, PTTA, TT, INR, Activ Prot.
• LIMITACIONES:
– Resolución limitada
– Pobre poder predicitivo de sangrado
operatorio y postoperatorio.
– Tiempo de respuesta prolongado
• ACT: Ampliamente utilizado.
MONITORIZACIÓN DE LA COAGULACIÓN
Determinaciones tradicionales
TP
PTTA
TT
INR
Act Prot
Determinación de factores
TEG
Estudia cualitativamente la elasticidad del coágulo
Evalúa tanto la producción de fibrina como la fibrinolisis posterior
Detecta más precozmente los estados de hipercoagulabilidad como los
de hiperfibrinolisis
Permite evaluar la eficacia del tratamiento in vitro
TROMBOELASTOGRAFÍA I
• Test global (sin las limitaciones de los
clásicos)
• Estudia:
Fc VIIa
Qué
usar?
Cuánto
usar?
CONCENTRADO DE
COMPLEJO
PROTROMBÍNICO
PLASMA
FRESCO
CONGELADO
Cuándo usarlo?
PLAQUETAS
FIBRINÓGENO
REDUCCIÓN TX HEMODERIVADOS - C. CARDIACA
•Ensayo clínico prospectivo aleatorizado. 105 pacientes
5,6%
•Manejo coagulación y tto con hemoderivados sg algoritmo
habitual o TEG
25%
•Reducción en transfusiones debida a mejora en hemostasia
por Dg temprano y terapeútica apropiada
•Ensayo clínico prospectivo aleatorizado. 224 pacientes By-Pass
•Manejo coagulación y tto con hemoderivados sg algoritmo Test habituales y criterio clínico o TEG
•Reducción en consumo de productos hemáticos que puede reducir complicaciones y costes
REDUCCIÓN REOPERACIÓN
1,5%
5,7%
•Estudio retrospectivo. 1079 pacientes revascularización coronaria
•488 Pre TEG Vs 591guiado por algoritmo de TEG
•Reducción de costes y riesgo para el paciente
TROMBOELASTOGRAFÍA II
• Resultados clínicos favorables:
– Buen predictor del sangrado
– Hemoterapia guiada por TEG = ↓ costes.
– Muestra no precisa preparación y es estable en el
tiempo.
• Limitaciones:
– Baja sensibilidad trastornos hemostasia
primaria.
– No valora efecto del acetilsalicílico.
Eje de Rotacion
axis (+/- 4.75 )
muelle
Fuente de lúz
Detector
C ojinete
Eje de plastico
C ubeta con sangre
F ilamentos de F ibrina
A gregados de plaquetas
entre superficies
S oporte 37º
Activador
Factores de
Trombina
Coagulación
Superficie
Trombocitos
Trombocitos
Activados
Rotación restringida
Trombina
Fibrinógeno
Fibrina
Soluble
Fibrina
Insoluble
Uniones cruzadas
de las dos
superficies
disminuye la
eslasticidad y
produce un
incremento de la
firmeza del coagulo
Solidificación total del
coágulo
Activadores del
Plasminógeno
Plasmina
Fibrina
FDPs
Inicio de
Lisis
TROMBOELASTOGRAFÍA III
• Retracción del coágulo (mediada por
plaquetas)
• Detecta actividad factores coagulación
(XIII)
• Calidad y cantidad de fibrinógeno
• Efectos mediados por drogas o
hemodilución.
Firmeza
del coágulo
10 min
lisis
Firmeza Máxima del
Coagulo (MCF) [mm]
20 mm
60 mm
90 mm
Plaquetas y fibrinógeno
Antifibrinolíticos
Factores, anticoagulantes,
plaquetas y fibrinógeno
Tiempo de formación del coagulo (CFT) [seg]
Tiempo de Coagulación (CT) [sec]
Factores y anticoagulantes
Tiempo
ExTEM
InTEM
Escasa Influencia de la heparina
Elevada Influencia de heparina
Screening:
Diferencia entre problema quirúrgico o desorden de Hemostasia
• Factores extrínsecos de la Coagulación
•Factores intrínsecos de la coagulación
•Función Plaquetaria
•Inhibidores de las proteasas, Proteína C
•Fibrinógeno y FDP
•Heparina, LMWH, Hirudina, otras.
•Inhibidores y activadores de la fibrinolisis
•Factor XIII
•Leucocitos, Eritrocitos
•Hipotermia , Dilución.
Diagnóstico Diferencial:
Evidencia las principales causas, medicamentos, e
Hiperfibrinolisis
FibTEM
•Fibrinógeno
coagulable
•FFP, Crío,
ApTEM
HepTEM
•Hiperfibrinolisis
•Heparina/LMWH
•(Confirmar/
excluir)
•Sustancias
Heparin Like
Fib-TEM normal
Análisis despues de 10 min
CFT ?
MCF ?
trombocitopenia
ExTEM
CT
CFT
MCF
En su rango normal
InTEM
CT
CFT
MCF
En su rango normal
CFT ?
MCF ?
trombocitopenia
FibTEM
MCF
En su rango normal
MCF
En su rango normal
ApTEM
ApTEM= ExTEM :
no lisis
fulminante
Normal
ApTEM=ExTEM:
no lisis
fulminante
Funcion plaquetaria
deficiente
Análisis de la Firmeza Máxima
del Coágulo (MCF) con FIBTEM
– MCF de otros Test
Representa la función de
plaquetas + fibrinógeno
Plaquetas
Fibrinogeno
– MCF de FIBTEM
Representa solo el
Fibrinógeno,
su concentración y
calidad.
FIBTEM Identificación
de Terapia en casos de
Baja MCF:
 Fibrinógeno, FFP,
FIBTEM
OTROS
TESTS
MCF =Expresa la firmeza
mecánica (calidad) del
coagulo
Importante:
Trombocitopenia
puede ser en parte
• Fibrinógeno guiado por
tromboelastograma
Se necesita mas
investigación, disminuye
trasfusión de
hemoderivados ¿ mejora
mortalidad.?
Thorsten H. et
al.Fibrinogen in
Craniosynostosis Surgery.
Anesth Analg, 2008; 106:
725-31.
Diferencia hiperfibrinolisis y hipocoagubilidad
FIBRINÓGENO/CRIOPRECIPITADO:
> 1´25g. (administrar si
inferior a 1,5-2g) Dosis
inicial de 3-4 g.
-Primer factor que cae en HM
-VPP de 100% en hemorragia postparto si < de 2
g/l como predictor sangrado en sábana.
-Sin riesgo trombosis si hipofibrinogenemia <1g/l
Weinkoven et al)
-
CRIOPRECIPITADO
CONCENTRADO DE
FIBRINÓGENO
CRIOPRECIPITADO
CRIOPRECIPITADO:
 Tasas elevadas de FV, FVIII,Fibrinógeno.
COMPARANDO CON C. FIBRINÓGENO…
Ventaja: menos tromboembolismo en pacientes con
fx riesgo
Desventajas: No sometidos a procedimientos de
inactivación vírica.
V reducido 10 ml : 1U: o,25g fibrinógeno
1U por cada 5 kg ( o 2 ml/kg) para aumentar 1g/l la
concentración de fibrinógeno.
STINGER ET AL: JTRAUMA 2008 64.
>0,2GXuch---- ALTO RATIO: 24% --MORTALIDAD 54 %--BAJO RATIO<0,2G/u
L
I
M
I
T
A
C
I
O
N
E
S
virus
virus
Concentrado de Fibrinógeno
• Concentrado purificado de fibrinógeno
plasmático humano.
• Pool de donantes
• Derivado plasmático
MEDICAMENTO EXTRANJERO
38
CARACTERÍSTICAS FUNDAMENTALES DE LOS
HEMODERIVADOS
Seguridad: riesgo de transmisión de infecciones. (selección de
donantes)
Coste: son los fármacos más caros disponibles (suponen de un
10-15% del gasto farmacéutico)
Desarrollo: limitación de ensayos clínicos debido a la escasez de
pacientes
Farmacocinética: distintos modelos farmacocinéticos
Tolerancia:
contenido
proteico
elevado.
Reacciones
anafilactoides
Variabilidad: las características interlote varían un 20%
Manejo: Tº 2-8 ºC. No congelar. Reconstitución a Tª ambiente
NIVELES HEMOSTÁTICOS Y
SEMIVIDA PLASMÁTICA
Deficiencia
Niveles
Semivida
plasmática
Fibrinógeno
> 0.5 g/ l
3-6 días
Protrombina
10-25 %
2-5 días
FV
10-30 %
12-24 horas
F VII
> 10 %
2-6 horas
F VIII
30-40 %; 80-100 %
12-18 horas
F IX
30-40 %; 80-100 %
18-24 horas
FX
10-40 %
20-40 horas
F XI
20-30 %
40-80 horas
F XII
--
--
F XIII
>5%
20 días
OBJETIVOS
• LA DISPONIBILIDAD DE HEMODERIVADOS ES LIMITADA:
procede de donaciones voluntarias de plasma humano o de
técnicas de ingeniería genética. Hay que aprovechar los recursos
disponibles de la manera más eficiente posible optimizando su
uso en beneficio de la sociedad sin comprometer la seguridad del
paciente
• SEGURIDAD: es uno de los factores que alcanza mayor
trascendencia en la opinión pública y debe ser cuidadosamente
evaluada. Existe preocupación respecto al riesgo de transmisión
de Parvovirus B19, West Nile virus, malaria, Trypanosoma Cruzi,
Creutzfeldt-Jakob
POSOLOGÍA Y ADMINISTRACIÓN
• Variable según etiología:
– Adultos: 30-100 mg/kg (2-4 g)
– Niños: 15-50 mg/kg
• Velocidad de Infusión < 5 ml/min
• Incremento del nivel de Fg:
– Oscila entre 0.9-2.04 mg/ml por cada mg/kg.
• MONITORIZACIÓN:
– Clásica: Corrección de tiempos y aumento de nivel de Fg
– Tromboelastograma
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Indicaciones
• Se recomienda cuando un sangrado significativo se acompaña de
un nivel de Fg < de 1g/ml.
• Se iniciaría a dosis de 50 mg/kg .
• Sus indicaciones serían similares a las del crioprecipitado (cuya
ppal. Indicación es la reposición de Fg)
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CONCENTRADOS DE FACTOR I
(FIBRINÓGENO)
SITUACIONES CLÍNICAS MÁS
FRECUENTEMENTE ASOCIADAS AL
SÍNDROME DE DESFIBRINACIÓN
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Complicaciones obstétricas
Hemolisis post-transfusional por error
Hemólisis por intoxicaciones
Shock
Intervenciones quirúrgicas
Tumores de pulmón, páncreas, útero y próstata
Cirrosis hepática
Leucemias agudas
CID y déficit de fibrinógeno por administración de
asparraginasa
Uso precoz. Eficacia
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OBJETIVO
Determinar el efecto de la administración
de FIBRINÓGENO sobre el TEG y los
requerimientos de productos sanguineos
MÉTODO
40 pacientes, < 6 m - cirugía cardiaca
Grupo I (20 pacientes) CRIOPRECIPITADO
Grupo II (20 pacientes) C. FIBRINÓGENO
Tras inducción anestesia - Durante CPB –
Tras Cirugía .
MÉTODO
Tres muestras de sangre
Tras inducción anestesia
Durante by-pass
Tras cirugía
Thromboelastograh Rotem (Pentapharm)
MONITORIZACIÓN FIBRINÓGENO
CONCLUSION
• El analizador ROTEM es una nueva
aproximación diagnóstico – terapéutica
• Ayuda en la administración de :
– Productos sanguíneos
– Concentrados de factores
– Antifibrinolíticos
• GOLD STANDARD Importante ahorro.
CONCLUSIÓN
• FIBRINÓGENO Ex , eleva nivel
plasmático de Fibrinógeno
• Ayuda a corregir el sangrado :
– Crioprecipitado
– Concentrado de fibrinógeno
– Antifibrinolíticos
• ESCASA alteración Coagulación
GRACIAS
¿Preguntas?