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NÁUSEAS Y VÓMITOS POSTOPERATORIOS
EN ANESTESIA REGIONAL PARA
PROCEDIMIENTOS AMBULATORIOS
Celsa M. Peiró, Carlos Errando Oyonarte
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor
Consorcio Hospital General Universitario de Valencia
INTRODUCCIÓN
Unos 75 millones de pacientes son anestesiados anualmente en el mundo, de los que se
estima que una tercera parte presenta náuseas y vómitos en el período postoperatorio (NVPO). A
pesar de la mejora en las técnicas quirúrgicas y anestésicas, así como de los avances en farmacología antiemética, la incidencia de NVPO en la población general se mantiene constante alrededor de un 20-30 %, pudiendo llegar hasta un 80 % en pacientes de alto riesgo. “The big little
problem”, como algunos autores han calificado a la NVPO, está ganando importancia con la mayor
preocupación actual por la calidad asistencial y el progreso de la cirugía de alta precoz entre otros.
Desde el punto de vista del paciente, el hecho de sufrir NVPO es uno de los problemas que
más preocupa, especialmente si el paciente ha sido operado previamente y en el postoperatorio ha sufrido episodios de NVPO. Un estudio prospectivo realizado en más de 10.811 pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas de diferente tipo, situaba las NVPO como el tercer
problema en preocupación para el paciente, por detrás del dolor postoperatorio y de la posibilidad de sufrir un episodio de despertar intraoperatorio.
En el caso de la cirugía ambulatoria las NVPO son causa de disconfort, dolor, hematomas, y
dehiscencia de suturas; además pueden dar lugar a retrasos en el alta del paciente o incluso de
ingresos no programados (de presentarse, las NVPO aumentan de 3-4 veces el riesgo de reingreso). En estos pacientes las NVPO persistentes hacen que la posibilidad de persistencia se
alargue más de 24h y altere las actividades normales.
Existen pocos estudios que hayan sido desarrollados específicamente para estudiar las causas y factores relacionados con la aparición de NVPO con la anestesia locorregional, a diferencia de los numerosos estudios existentes para la anestesia general y las NVPO; mucha de esta
información puede ser utilizada en el contexto de la anestesia locorregional.
FISIOPATOLOGÍA DE LA EMESIS
El centro del vómito, situado en el sistema reticular ascendente, es una unidad funcional en
íntima relación con los centros respiratorio, vasomotor, y los núcleos ambiguo y dorsal del ner-
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vio vago. Coordina los diferentes movimientos estereotipados respiratorios, digestivos y de la
musculatura de la pared abdominal que se producen con la emesis.
La variedad de estímulos que pueden producir náuseas y vómitos es muy amplia: hipotensión arterial, hipovolemia, estimulación vagal (tracción sobre el mesenterio, dilatación del cuello uterino, etc.), dolor, hipoxemia, o uso de fármacos que lo favorecen (óxido nitroso, opiáceos,
etomidato, neostigmina, etc.). No todos estos estímulos actúan por la misma vía y, por consiguiente, cada uno de los antieméticos no los bloqueará con la misma eficacia. La NVPO puede
desencadenarse por la acción de diversos estímulos que en algunas ocasiones quedan fuera
del control del anestesiólogo. Se trata, pues, de un problema multifactorialx.
VALORACIÓN DEL RIESGO DE NVPO
Los factores de riesgo para sufrir NVPO se han clasificado comúnmente en tres grupos: relacionados con el propio paciente, con la técnica anestésica o con la intervención quirúrgica
(tabla 1).
Tabla 1
FACTORES ESTABLECIDOS
FACTORES POSIBLES
Del paciente:
Sexo femenino (IA), desde la pubertad
No fumador (IVA)
Historia de NVPO o cinetosis (IVA)
Niños mayores y adultos jóvenes
Del paciente:
Estado físico ASA mejor vs peor
Historia de migraña
Historia familiar de NVPO
Ansiedad preoperatoria
Factores raciales o de origen
Relacionados con la anestesia:
Anestésicos volátiles durante 0-2h (IA)
Óxido nitroso (IIA)
Opiáceos en intraoperatorio (IIA)
y postoperatorio (IVA)
Relacionados con la anestesia:
Duración de la anestesia
Anestesia general vs otras (local, regional)
Opiáceos de larga duración vs corta
Relacionados con la cirugía:
Duración: cada 30 min de incremento de
tiempo quirúrgico aumenta el riesgo de
NVPO en 60 % (IVA).
Relacionados con la cirugía:
Maxilofacial, ORL, neurocirugía, intraabdominal
(laparoscopia, laparotomía) (IVB), tiroides,
hernia (niños), ginecológica mayor, ortopédica,
oftalmológica (estrabismo), cirugía de mama,
orquidopexia y cirugía de pene (niños), administración escasa de fluidos pre e intraop, coloides vs
cristaloides intraop
Tabla 1. Factores de riesgo para NVPO y nivel de evidencia y de recomendación. Niveles: I, ensayo clínico aleatorizado
(n>100 por grupo); II, revisión sistemática; III, ensayo clínico aleatorizado (n<100 por grupo); IV, ensayo clínico no aleatorizado o series de casos o casos clínicos; V, opinión de expertos. Recomendación: A, buena evidencia para apoyar la
recomendación; B, suficiente evidencia; C, insuficiente evidencia. De ref. 5, 6 y 25.
150
FACTORES DE RIESGO DEPENDIENTES DEL PACIENTE
El sexo femenino se considera un predictor de riesgo independiente de NVPO en diferentes
análisis multivariables. Se estima que las mujeres tienen 3 veces más riesgo de sufrir NVPO que
los hombres.
El tabaquismo parece tener una influencia protectora sobre la aparición de NVPO, sin un
mecanismo fisiopatológico claro. Se estima que los no fumadores tienen 2 veces más riesgo de
sufrir NVPO que los fumadores.
El tercer factor de riesgo dependiente del paciente es la predisposición personal a sufrir
náuseas y/o vómitos, considerándose de mayor riesgo aquellos pacientes con historia previa de
NVPO o de cinetosis.
Los factores comentados están relacionados con el incremento del riesgo de NVPO en
pacientes bajo anestesia general y se necesita de más estudios para clarificar su papel en la
anestesia locorregional.
FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON LA TÉCNICA ANESTÉSICA
La técnica anestésica empleada durante la intervención quirúrgica adquiere gran importancia en relación a la posterior aparición de NVPO.
Pese a la incidencia de vómitos asociados a los cuadros de predominio vagal tras la anestesia espinal, es posible afirmar que, de forma global, hay una menor incidencia de NVPO cuando
se emplean técnicas de anestesia regional en comparación con la anestesia general.
En la anestesia regional los factores que se han relacionado con la aparición de NVPO son:
Hipotensión (presión arterial sistólica < 80 mmHg). La hipotensión podría provocar una
isquemia cerebral que activaría los centros circulatorio, respiratorio y del vómito situados en la
médula. En consecuencia, el oxígeno suplementario puede disminuir las náuseas en esas circunstancias. Otros investigadores sugieren que la hipotensión produciría una isquemia intestinal causando la liberación de sustancias emetógenas desde el intestino. Las estrategias para
evitar la hipotensión se han visto efectivas para disminuir las NVPO. La efedrina parece tener
además de sus efectos hemodinámicos un efecto antiemético per se.
La anestesia neuroaxial también produce cambios en la función del tracto gastrointestinal
con un predominio de la acción vagal, resultando en una hiperactividad gastrointestinal. La eficacia de los agentes vagolíticos en la disminución de las náuseas durante la anestesia espinal
se toma como evidencia de la importancia de este mecanismo.
Nivel de bloqueo mayor de T5.
La mezcla de fármacos anestésicos (ejemplo: adición de vasoconstrictores a los anestésicos
locales).
Las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de los fármacos: sustancias hidrofílicas como la morfina intratecal puede causar mayor número de NVPO que las sustancias lipofílicas, la meperidina es el opiode con mayor riesgo de producir NVPO intratecal; la baricidad de
las soluciones como la neostigmina hiperbárica que causa menos NVPO que la isobárica).
La absorción intravenosa del anestésico local y por tanto el lugar de inyección del mismo
(intradural, epidural, perineural).
151
PREMEDICACIÓN
No existe envidencias de ningún fármaco en concreto, excepto que los opioides aumentan
el riesgo de NVPO, de manera dosis dependiente.
Sedación intraoperatoria.
Mientras que la clonidina no parece tener ninguna influencia en la incidencia de NVPO,
metohexital, gamma-hidroxibutirato, o etomidato han mostrado un incremento significativo
de las NVPO, comparados con midazolam o propofol.
El midazolam se ha mostrado tan efectivo como el droperidol en la prevención de NVPO
tras la cirugía de estrabismo en pacientes pediátricos ambulatorios.
El propofol parece poseer efectos antieméticos a dosis sedantes.
Hidratación.
Algunos autores no han hallado correlación entre las náuseas y la cantidad de volumen
administrado intraoperatoriamente si no ocurría ningún episodio de hipotensión durante la
anestesia espinal
Factores postoperatorios: dolor.
La posible influencia del manejo del dolor postoperatorio en las NVPO no es del todo conocida. Mientras no existen dudas de que la administración de opioides provoca náuseas, la analgesia con opioides resuelve las NVPO en el 80 % de los pacientes que experimentan
concomitantemente dolor y NVPO.
FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
La incidencia de NVPO varía según el tipo, la localización y la duración de la cirugía. Las cirugías consideradas comúnmente más emetógenas son: cirugía maxilofacial, ginecológica, ortopédica, otorrinolaringológica, oftalmológica, neurocirugía y cirugía general abdominal. Existe
controversia a la hora de considerar el tipo de cirugía como factor de riesgo independiente
para la aparición de NVPO. Sí se ha relacionado en cambio el tiempo quirúrgico con la mayor o
menor aparición de NVPO. Se estima que cada 30 minutos de incremento del tiempo quirúrgico aumenta el riesgo de NVPO en un 60 %, por lo que un riesgo basal del 10 % aumentaría al
16 % pasados 30 minutos.
La variedad de factores de riesgo comentados anteriormente evidencia de nuevo la etiología multifactorial de las NVPO, lo que requerirá también de diferentes abordajes, farmacológicos o no, para su prevención y tratamiento.
OPCIONES DE PROFILAXIS FARMACOLÓGICA DE LAS NVPO
En la tabla 2 se anotan los fármacos, dosis y momento de administración recomendados
para realizar la profilaxis de NVPO, con su correspondiente nivel de evidencia científica establecido. De los diferentes fármacos que aparecen en la tabla, la mayoría de estudios recaen sobre
los inhibidores del receptor de la serotonina, en especial el ondansetrón, que podría considerarse el “fármaco patrón”de tratamiento. Otros fármacos estudiados son el droperidol y la dexametasona. El posible papel de la metoclopramida en el tratamiento de las NVPO sigue siendo
objeto de discusión.
152
Tabla 2
FÁRMACO
DOSIS Y VÍA
Ondansetrón
Dolasetrón
Granisetrón
Tropisetrón
Dexametasona
Droperidol
Dimenhidrinato
Efedrina
Procloperacina
Prometacina
Escopolamina
4-8 mg/kg iv
12,5 mg iv
0,35-1 mg iv
5 mg iv
5-10 mg iv
0,625-1,25 mg iv
1-2 mg/kg iv
0,5 mg/kg im
5-10 mg iv
12,5-25 mg iv
parche dérmico
EVIDENCIA
IA
IA
IA
IA
IIA
IA
IIA
IIIB
IIIA
IIIB
IIB
TIEMPO ADMINISTRACIÓN
EVIDENCIA
Final cirugía
Final cirugía
Final cirugía
Final cirugía
Inducción
Final cirugía
IIIA
IIIA
IIIA
VA
IIIA
IIA
Final cirugía
Final cirugía
tarde preop o 4h antes fin cirugía
IIIB
IIIB
IIB
Tabla 2. Fármacos, dosis y pauta recomendados para la profilaxis de NVPO. De ref. 5.
ONDANSETRÓN
Es un fármaco antagonista del receptor 5-HT3 del sistema serotoninérgico, cuya acción
antiemética se produce a nivel de la zona quimiorreceptora situada en el área postrema, así
como de las aferencias vagales del tracto gastrointestinal.
De acuerdo a la evidencia publicada, la dosis recomendada de ondansetrón en la prevención de NVPO es de 4 mg, administrados de forma intravenosa lenta, preferentemente durante
2 a 5 minutos, 30 minutos antes del final de la cirugía, ya que parece ser que se asocia a menores requerimientos de terapia de rescate en la unidad de reanimación postanestésica (URPA).
DEXAMETASONA
El mecanismo exacto por el cual la dexametasona disminuye la incidencia de NVPO no ha
sido suficientemente aclarado.
La dosis recomendada de dexametasona para la profilaxis de NVPO sería de 4 mg intravenosos administrados inmediatamente antes de la inducción anestésica.
METOCLOPRAMIDA
La metoclopramida produce efectos a tres niveles que podrían estar implicados en el tratamiento de la NVPO. Por un lado, bloquea los receptores dopaminérgicos D2 centrales y periféricos (responsable de la sintomatología extrapiramidal), también tiene un efecto bloqueante
sobre los receptores 5-HT3 serotoninérgicos centrales y periféricos (acción antagónica con el
tramadol, efecto dosis dependiente), y sobre los receptores 5-HT4 serotoninérgicos periféricos
(incrementando la motilidad gastrointestinal y con ello el vaciado gástrico).
En adultos, la dosis de 10 mg intravenosos de metoclopramida ha sido la más documentada.
A esta dosis no se obtuvo un efecto antinauseoso estadísticamente significativo. Probablemente
la efectividad antiemética de la metoclopramida aumente al incrementarse la dosis, como suce-
153
de en el tratamiento de las náuseas y vómitos post-quimioterapia, pero existe la posibilidad de
incrementar la incidencia de efectos adversos, sobre todo de tipo extrapiramidal.
En resumen, el ondansetrón puede considerarse como el fármaco de referencia en la profilaxis de la emesis postoperatoria, aunque la dexametasona ha demostrado ser igualmente eficaz. La metoclopramida a las dosis habitualmente administradas no sería clínicamente eficaz,
el droperidol ya no puede emplearse en nuestro país y el resto de derivados “setrones” tendrían una eficacia similar al ondansetrón y probablemente se diferenciarían de éste por sus propiedades farmacocinéticas, farmacodinámicas y coste económico.
Otra familia de fármacos, inhibidores del receptor NK1 del sistema de neurokininas han
demostrado resultados prometedores en experimentación animal y actualmente se encuentran en diversas fases de desarrollo clínico.
GUÍA GENERAL DE ACTUACIÓN
Las recomendaciones generales establecidas actualmente para el manejo de las NVPO son:
a. Estratificación del riesgo de sufrir NVPO.
b. Reducción de los factores de riesgo basal para sufrir NVPO.
c. Realizar profilaxis sólo en pacientes de alto riesgo para NVPO y considerarla en pacientes de moderado riesgo.
d. Conocer la conducta terapéutica a seguir en pacientes con NVPO que no han recibido
profilaxis o en los que ésta no ha sido efectiva.
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DE NVPO (tabla 3)
Existe bastante consenso en relación a la estratificación de este riesgo, pero siguen habiendo diferencias en relación a la recomendación o no de profilaxis antiemética según los resultados de eficacia y eficiencia publicados hasta el momento.
Conocidos los diferentes factores de riesgo para NVPO, el siguiente paso es estratificar este
riesgo, es decir, valorar la probabilidad de que un paciente con unas características determinadas que se vaya a someter a un tipo concreto de intervención quirúrgica presente NVPO. Para
ello se han propuesto diferentes modelos de predicción, pero en diversos estudios comparativos se ha demostrado que el modelo simplificado descrito por Apfel es uno de los más adecuados por su sencillez de manejo y su capacidad predictiva. Sin embargo, estos factores de riesgo
todavía tienen que demostrar que sirven igual para la anestesia locorregional.
El modelo descrito por Apfel valora 4 factores predictores de riesgo: sexo femenino, ser o no
fumador, tener historia previa de NVPO y/o de cinetosis, y empleo de opioides en el postoperatorio. En base a la presencia o no de alguno de los factores, se clasifica a los pacientes en riesgo
bajo de NVPO (tener ninguno o 1 predictor de riesgo, 10-20 %), riesgo moderado (tener 2 predictores de riesgo, 40 %) y riesgo alto (tener 3 ó 4 predictores de riesgo, 60-80 %).
Se han descrito otras escalas de valoración del riesgo (ver ref 25). Para la estratificación del
riesgo de NVPO en anestesia ambulatoria sólo se ha propuesto el sistema de Sinclair y cols.
154
Tabla 3
Apfel et al
Sexo: varón (0), mujer (1)
+historia NVPO o cinetosis: no (0), si (1)
+fumador/a: no (1), si (0)
+uso previsto de opiáceos en postoperatorio:
no (0), si (1)
Rango posible 0-4. Riesgo NVPO:
0, 10 %
1, 21 %
2, 39 %
3, 61 %
4, 79 %
Koivuranta et al
Sexo: varón (0), mujer (1)
+historia NVPO: no (0), si (1)
+duración cirugía >60 min: no (0), si (1)
+fumador/a: no (1), si (0)
+cinetosis: no (0), si (1)
Rango posible 0-5. Riesgo N,VPO:
0, 17 %, 7 %
1, 18 %, 7 %
2, 42 %, 17 %
3, 54 %, 25 %
4, 47 %, 38 %
587 %, 61 %
Sinclair et al
Valora: edad, sexo, fumador/a, historia NVPO,
duración cirugía, anestesia general, ORL,
cirugía plástica, ginecológica, ortopédica
rodilla, hombro u otra
Escala compleja (ver referencia para
cálculo), diseñada para anestesia
ambulatoria.
Tabla 3. Escalas simplificadas de valoración de riesgo de NVPO.
REDUCCIÓN DEL RIESGO BASAL DE NVPO
Las diferentes estrategias a tener en cuenta a la hora de reducir el riesgo basal de NVPO se
exponen en la tabla 4. Para realizar una correcta profilaxis antiemética es importante conocer y
aplicar estas estrategias, y no sólo centrar la prevención en el uso de fármacos antieméticos.
Se recomienda realizar anestesia regional en lugar de anestesia general siempre que sea
posible y, en caso de que no lo sea, utilizar la anestesia general endovenosa total, minimizando
Tabla 4
Uso de anestesia regional (IVA).
Evitar estímulos emetizantes:
óxido nitroso (IIA)
anestésicos inhalatorios (IA)
etomidato y ketamina (V)
Minimizar:
uso de opiáceos intraoperatorios (IIA) y postoperatorios (IVA)
uso de neostigmina (IIA), menos de 2,5 mg en adultos (V)
TIVA propofol (IA)
Considerar:
hidratación adecuada (IIIA), coloides (IIIA)
oxígeno suplementario intraop, FiO2=0,8 (IIIB)
benzodiacepinas (IIIB)
Tabla 4. Estrategias de reducción del riesgo basal de NVPO. De ref. 5.
155
el uso de opioides, de neostigmina para revertir el efecto del bloqueo neuromuscular, procurar
una hidratación adecuada, y utilizar oxígeno suplementario en el intraoperatorio, aunque
publicaciones recientes ponen en tela de juicio esta última.
PROFILAXIS ANTIEMÉTICA FARMACOLÓGICA
Se recomienda realizar profilaxis antiemética farmacológica en pacientes de elevado riesgo
para sufrir NVPO (3-4 puntos en la escala de Apfel), valorar su realización en pacientes de moderado riesgo (2 puntos de la escala de Apfel), y no realizarla en pacientes de bajo riesgo (0-1
punto de la escala Apfel).
La reducción absoluta del riesgo que se consigue con la aplicación de una determinada
terapia antiemética depende del riesgo basal de sufrir NVPO que presente el paciente. En
pacientes con riesgo bajo para NVPO, la mínima reducción absoluta de riesgo que se conseguiría con la profilaxis antiemética no justificaría el coste ni la posibilidad de aparición de efectos
adversos farmacológicos.
La politerapia, más eficaz que la monoterapia, sólo estaría indicada en pacientes con alto
riesgo de sufrir NVPO.
TERAPIA ANTIEMÉTICA EN CASO DE PROFILAXIS FALLIDA O
NO REALIZACIÓN DE PROFILAXIS Y APARICIÓN DE NVPO
Se plantean diferentes situaciones dependiendo del empleo o no de profilaxis previa y del
tipo de fármaco utilizado en ella. Se exponen en la tabla 5 las recomendaciones descritas según
las guías de consenso clínicas ya publicadas sobre manejo de NVPO.
Tabla 5
TERAPIA INICIAL
TRATAMIENTO DE RESCATE
No profilaxis o dexametasona
Dosis baja antag 5-HT3 (ondansetrón
1 mg, dolasetrón 12,5 mg, tropisetrón 0,5 mg)
Dexametasona 2-4 mg, prometacina
6,25 mg, droperidol 0,625 mg
IIA
Antag 5-HT3+otro fármaco
Antiemético de diferente clase
IVB
Triple terapia, antag 5-HT3+
dos fármacos cuando NVPO
< 6h postoperatorio
No repetir terapia inicial
Antiemético de diferente clase
20 mg propofol en URPA
IA
IVB
IIIA
Triple terapia, antag 5-HT3+
dos fármacos cuando NVPO
> 6h postoperatorio
Repetir dosis baja antag 5-HT3 y droperidol,
no dexametasona si < 8h o escopolamina
Antiemético de diferente clase
Tabla 5. Tratamiento de NVPO en caso de profilaxis fallida o ausencia de profilaxis. De ref.5.
156
EVIDENCIA
V
V
IVB
En caso de haber utilizado ondansetrón o dexametasona como profilaxis y aparecer NVPO,
no se recomienda repetir dosis del mismo fármaco si no han pasado más de 6 horas en el caso
de ondansetrón o más de 8 horas en el caso de dexametasona, desde su administración inicial.
Las opciones terapéuticas posibles una vez realizada la profilaxis recomendada son limitadas, y el manejo de las NVPO establecidos, difícil. Es importante descartar causas tratables de
NVPO como hipotensión arterial, hipovolemia, dolor, disminución postoperatoria de la motilidad gastrointestinal, etc. Un algoritmo de actuación frente a las NVPO se recoge en la figura 1,
página siguiente (de Bel I, Gambús P, ref 5).
EFECTOS ADVERSOS
Además de sus efectos beneficiosos, hay que considerar los efectos indeseados de los fármacos empleados para la profilaxis y tratamiento de las NVPO. Como efectos que pueden ocurrir con más frecuencia (significativamente) se describen bradicardia y reflejo oculocardíaco
(niños) con propofol; síntomas extrapiramidales y mareo con metoclopramida (con baja significación); sedación y mareo con droperidol; cefalea y elevación de enzimas hepáticos con
ondansetrón, entre otros. Ver refs 6, 16-18 y 23 para información adicional.
CONCLUSIONES
El hecho de sufrir náuseas y vómitos es una de las principales preocupaciones para los
pacientes en el postoperatorio inmediato y puede provocar efectos adversos importantes que
retrasen el proceso de recuperación, muy importante en el paciente ambulatorio.
El riesgo de NVPO debe ser estratificado preoperatoriamente, para lo cual es necesario realizar más estudios que delimiten concretamente los factores de riesgo de padecer NVPO en
pacientes a los que se les realiza una anestesia locorregional.
El riesgo de NVPO debe ser disminuido adecuando las técnicas anestésicas (la anestesia
local y regional se considera “per se” una vía adecuada), o empleando los recursos farmacológicos disponibles. La elección de los agentes para la premedicación y la sedación intraoperatoria
puede tener influencia en la incidencia de NVPO. Evitar la hipotensión, una adecuada hidratación y oxígeno suplementario son parte de una plan antiemético. Mientras la clonidina no parece influir, la neostigmina debe ser utilizada con precaución. Los opioides deben diferenciarse
según el tipo y el lugar: en la anestesia espinal, la meperidina debe ser evitada, así como la morfina en la cirugía menor donde se espera poco dolor postoperatorio. La morfina epidural debe
ser reemplazada por fentanilo o sufentanilo. La utilización de opioides en bloqueos nerviosos
periféricos es controvertida, pero su posible causa de NVPO debe tenerse en cuenta. La continuación de la analgesia regional en el periodo postoperatorio mediante técnicas de catéter
continuo ofrece la posibilidad de reducir las NVPO comparado con los regímenes de analgesia
basados en opioides
En pacientes de alto riesgo la prevención de NVPO se ha demostrado efectiva, lo que contribuye a mejorar el grado de satisfacción del paciente.
157
Figura 1
158
En la tabla 6 se recogen los factores que, relacionados con la anestesia regional, pueden
favorecer o controlar el desencadenamiento de náuseas y vómitos postoperatorios. En la figura 2, página siguiente se propone un algoritmo de actuación derivado del previamente descrito para las NVPO en anestesia general, modificado para adaptarlo a los pacientes a los que se
aplican las técnicas de anestesia regional.
Tabla 6
FACTORES FAVORECEDORES DE NVPO
FACTORES QUE EVITAN LAS NVPO
Técnicas de anestesia regional:
Anestesia SA (jóvenes, cirugía ortopédica
mayor, cesárea)*,**
Anestesia ED**,$
Técnicos o de procedimiento:
Hipotensión y bradicardia en técnicas
neuroaxiales (SA)
Hipotensión y bradicardia en cirugía
ortopédica en sedestación
Dolor postoperatorio
Técnicas de anestesia regional:
Anestesia SA y ED vs anestesia general
Bloqueos periféricos*** vs anestesia general
Técnicos o de procedimiento:
Anestesia regional per se
Oxígeno adicional intra y postoperatorio
Mantener presión arterial
Hidratación adecuada
Fármacos:
Morfina ED o SA
Meperidina SA (ED menor incidencia)
Neostigmina ED o SA
Clonidina ED o SA&
Adrenalina SA o ED
Opiáceos en analgesia postoperatoria
independientemente de la vía
Fármacos:
Efedrina
Vagolíticos
Fentanilo y sufentanil SA#
Sedación con midazolam o propofol
Para analgesia ED sustituir morfina por
fentanilo o sufentanilo
Reducir la dosis de opiáceos combinándolos
en analgesia multimodal
Bloqueos analgésicos de nervio periférico
o de plexo con AL
ED: epidural; SA: subaracnoidea; AL: anestésicos locales.
*En porcentaje variable (0-20 %). **Favorable a anestesia SA o ED si se compara con general.
#Menos riesgo de NVPO que resto de opiáceos, especialmente fentanilo.
&Probablemente secundario a hipotensión arterial. Escasa incidencia de NVPO.
&Porcentajes variables (con AL exclusivamente) 9-68 %, relación con hipotensión, tipo cirugía, etc.
***Incluye: bloqueos miembro superior e inferior, AVR, bloqueo paravertebral.
Tabla 6. Factores que favorecen o evitan las NVPO asociados a anestesia regional.
159
Figura 2
160
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