Catalogo de Formatos de la Red de Bancos de Sangre, Puestos

Gobierno del Estado de México
Secretaría de Salud
Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea
CATALOGO DE FORMATOS DE LA RED DE BANCOS DE
SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE
TRANSFUSION SANGUINEA DEL INSTITUTO DE SALUD
DEL ESTADO DE MEXICO
AGOSTO DE 2005
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
INDICE:
I.- Prefacio...........................................................................................................................
II.- Introducción....................................................................................................................
III.-Objetivo General.............................................................................................................
IV.-Base Jurídica..................................................................................................................
V.- Formatos Utilizados por la Red de Bancos de Sangre, Puestos de Sangrado y
Servicios de Transfusión del Instituto de Salud del Estado de México...................
5.1. Requisitos para candidatos a Donación..............................................................
5.2. Talón de Autoexclusión.........................................................................................
5.3. Historia Clínica para selección del Disponente...................................................
5.4. Consentimiento Informado del Donador de Sangre Total..................................
5.5 Consentimiento Informado del Donador de Componentes Sanguíneos
Mediante Aféresis..........................................................................................................
5.6. Resultados de Pruebas de Laboratorio................................................................
5.7. Carta Compromiso.................................................................................................
5.8. Comprobante de Donación....................................................................................
5.9. Registro de Temperatura.......................................................................................
5.10. Registro Grafico de Temperatura........................................................................
5.11. Reporte de Reacciones Transfusionales...........................................................
5.12. Hoja de Registro de Transfusiones en el Expediente Clínico..........................
5.13. Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes..
5.14. Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguíneos................................
5.15. Solicitud Interinstitucional de Estudios Serológicos........................................
5.16.Egresos de Sangre Total y sus Componentes por Intercambio
Interinstitucional............................................................................................................
5.17. Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados...................................................
5.18. Producto................................................................................................................
5.19. Pruebas Cruzadas Compatibles..........................................................................
5.20. Control de Calidad Suero de Coombs................................................................
5.21. Control de Calidad Albúmina Humana...............................................................
5.22. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “A”...........................
5.23. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “B”...........................
5.24. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “AB”.........................
5.25. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “D”...........................
55.26. Columnados para las Bitácoras de Control de Calidad para Concentrados
Eritrocitarios..................................................................................................................
5.27. Columnados para las Bitácoras de Control de Calidad para Concentrados
Plaquetarios...................................................................................................................
5.28Columnados para las Bitácoras de Control de Calidad para Sangre Total......
5.29. Columnados para las Bitácoras de Control de Calidad de Plasmas Frescos
Congelados....................................................................................................................
VI. Validación.....................................................................................................................
VII. Créditos.........................................................................................................................
VIII. Hoja de Actualización..................................................................................................
3
4
5
6
7
8
9
11
19
21
23
26
29
31
33
35
38
41
46
52
55
58
62
65
67
70
73
76
79
83
85
87
89
92
94
95
96
CATALOGO DE FORMATOS 2
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
I. PREFACIO
En la búsqueda de que nuestro instituto se distinga por la eficiencia en la gestión administrativa,
mecanismos de supervisión eficientes y el mantenimiento continuo de la calidad, estamos
comprometidos a realizar estrategias y acciones que faciliten el quehacer de nuestras unidades
operativas y al mismo tiempo consolidar la confianza de nuestros usuarios como objetivo
fundamental de nuestra razón de ser.
Así, en un afán de superación y excelencia continua, el Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea
elabora este documento con la finalidad de unificar los formatos que utiliza la red de bancos de
sangre, puestos de sangrado y servicios de transfusión del ISEM; mismos que son de uso
obligatorio para la obtención, uso y manejo de sangre y/o sus componentes con fines terapéuticos,
según la legislación mexicana vigente.
El propósito de este material es visualizar a la red de bancos de sangre, servicios de transfusión
sanguínea y puestos de sangrado del ISEM como un sistema integral; en el cual la obtención, uso y
manejo de sangre y/o sus componentes, requiere de sistemas de información equiparables entre
todos los establecimientos, a fin de mejorar el flujo de información para la retroalimentación
estadística de la red y fortalecer su coordinación para una efectiva gestión administrativa.
En dichos formatos se condensa la información más relevante para el Instituto de Salud del Estado
de México; en materia de medicina transfusional conforme a la legislación mexicana vigente, de tal
manera que su llenado se realice rápida y eficazmente por los responsables y el personal operativo
de cada unidad, mismos que deberán recibir la orientación correspondiente para la utilización del
material.
De esta manera, damos un primer paso hacia la estandarización de procedimientos en el Instituto
de Salud del Estado de México; a sabiendas de que este primer intento, en la unificación de
formatos para la red de bancos de sangre, servicios de transfusión sanguínea y puestos de
sangrado, se irá adecuando conforme a las necesidades operativas de los establecimientos.
Con ello, nos comprometemos a la actualización y observación continua de la aplicación y
operación de éste sistema de información, para realizar las adecuaciones pertinentes que requieran
las necesidades de los diferentes servicios.
CATALOGO DE FORMATOS 3
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
II. INTRODUCCION
Los formatos utilizados por los establecimientos del ISEM dedicados a la obtención, uso y manejo
de sangre y sus componentes con fines terapéuticos, han sido elaborados con el transcurso de los
años, tratando de apegar su contenido a las normas vigentes en la materia e intentando ser
prácticos para su uso cotidiano.
Dichos formatos no pueden ser equiparados, entre todos los establecimientos de la red, debido a
que cada uno de ellos cuenta con parámetros e información distinta, derivada de las necesidades
particulares de cada establecimiento.
Es por ello, que para la elaboración de este documento, se usaron de referencia los formatos que
históricamente han utilizado y elaborado los responsables de los establecimientos que integran la
red de bancos de sangre, puestos de sangrado y servicios de transfusión y de la misma manera, se
recibieron diferentes propuestas elaboradas por personal operativo del Centro Estatal de la
Transfusión Sanguínea y de los establecimientos que conforman la red.
La intención principal de este sistema de información es que su aplicación esté apegada
estrictamente a la legislación mexicana vigente en materia de medicina transfusional y que los
datos recabados por cada establecimiento puedan ser equiparables.
Sin embargo, durante su diseño y elaboración también se dio importancia fundamental a que su
aplicación sea sencilla y práctica para quienes operarán los formatos y que finalmente sea un
instrumento útil para la realización de estadísticas estatales en materia de medicina transfusional e
inmunohematología.
De esta manera, reforzamos nuestro compromiso para mejorar los sistemas de información en
salud, relacionados a la medicina transfusional y la inmunohematología, así como la capacidad de
gestión que debe abanderar el Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea como órgano rector de
la red de bancos de sangre, puestos de sangrado y servicios de transfusión del Instituto de Salud
del Estado de México.
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RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
III. OBJETIVO GENERAL
Establecer los lineamientos técnico-administrativos para el control, registro y expedientes de los
procesos que realizan los bancos de sangre, puestos de sangrado y servicios de transfusión
regidos por el Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea, para la obtención, uso y manejo de
sangre y/o sus componentes con fines terapéuticos.
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RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
IV BASE JURIDICA
NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 5.1 Manejo y selección de disponentes alogénicos.
Apéndice C5. Informes, documentos y registros.
NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 5.3 Manejo y selección de disponentes alogénicos.
NOM-003-SSA2-1993. Apéndice C. Informes, documentos y registros. C5 inciso d.
NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 5.3 Manejo y selección de disponentes alogénicos.
Apéndice C4 Informes, documentos y registros.
Reglamento de la Ley General de Salud Titulo decimocuarto. Capítulo II Donación. Artículo
322 y 323.
NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 11.2 Disposiciones comunes para la disposición autóloga,
Capítulo 14.2 Utilización de las unidades de sangre y de componentes sanguíneos
originalmente antólogos en transfusión alogénica y Apéndice C9. Informes, documentos y
registros.
NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 9. Conservación y control de calidad de las unidades de
sangre y de componentes sanguíneos alogénicos y Apéndice B.5. Control de calidad de
equipos, reactivos y técnicas.
NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 17.2 y 17.9 Transfusión y destino final de las unidades de
sangre y de componentes sanguíneos y Apéndice C.12 Informes, documentos y registros.
NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 17.8 incisos a y b y 17.11 Transfusión y destino final de las
unidades de sangre y de componentes sanguíneos y NOM-168-SSA1-1996 del expediente
clínico.
NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 17.7 Transfusión y destino final de las unidades de sangre y
de componentes sanguíneos y Apéndice C.11 informes, documentos y registros.
NOM-003-SSA2-1993.-Capítulo 15. Identificación de las unidades y de las muestras.
NOM-003-SSA2-1993. Apéndice C10. informes, documentos y registros.
NOM-003-SSA2-1993. Apéndice B2. Control de calidad de equipos, reactivos y técnicas.
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V.-FORMATOS UTILIZADOS POR LA RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE
SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION DEL INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO
DE MEXICO
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Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea
Requisitos para Candidatos a Donación
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Acudir en ayuno mínimo de 8 hrs., la cena del día anterior NO debe incluir grasas,
carnes ni lácteos (leche, huevo, etc.)
Tener un peso mínimo de 50 kgs.
Tener una edad de entre 18 y 65 años.
No haber ingerido bebidas alcohólicas 24 hrs. Antes de la donación.
No acudir desvelado.
No presentar ningún síntoma de enfermedad (catarro, tos, diarrea)
No haber recibo algún tipo de vacuna en el último mes.
No haberse tatuado o perforado el cuerpo en el último año.
En mujeres, acudir SIN estar embarazadas, lactando o menstruando.
Traer credencial de elector o identificación oficial.
Horario: _______________________________________________________________
Dirección: _____________________________________________________________
*Nota: Cada unidad médica que expida esta hoja de requisitos deberá anotar su dirección completa.
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Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea
Talón de Autoexclusión
LUEGO DE HABER DONADO, DEPOSITELO EN EL BUZON
MI SANGRE:
SI ES SEGURA
NO ES SEGURA
No. de Unidad ______________________________________
217B50002-001-05
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TALON DE AUTOEXCLUSION
El formato “Talón de Autoexclusión” 217B50002-001-05 será el Talón de Autoexclusión
Confidencial; utilizado para que el donador de sangre y/o sus componentes registre, en forma
privada y confidencial, si a su consideración su sangre es segura o no en virtud de su estado de
salud y a las prácticas de riesgo a las que pudiera estar sometido; con la finalidad de que en el
banco de sangre se determine la viabilidad de otorgar el producto sanguíneo recolectado. El
responsable del llenado de este formato es el(la) Trabajador(a) social.
NUMERO
CONCEPTO
1
Mi sangre
DESCRIPCION
Tachar con una “X” una sola opción: Si es segura o No es
segura, en función de como el donador considera su
sangre. *NOTA: Este rubro deberá llenarlo exclusivamente el
donador.
2
Número asignado a la historia clínica y a la unidad
recolectada del donante de sangre y/o componentes.
No. de unidad
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Historia Clínica para Selección del Disponente
No. Disponente:
Fecha Historia
Nombre
Género
Fem.
Masc.
Edad
Dirección:
Escolaridad:
Fecha de Nacimiento
C.P.
Prof.
Med. Sup.
Sec.
Prim.
Edo. Civil
Teléfono
Lee/escribe
Analfabeta
Ocupación
Paciente
Parentesco
Tipo de Donación
Institución de Procedencia
No. de Identificación
(01) DONACIONES PREVIAS
1.01 DonacionesPrevias: _________________________________________________________
1.02 F.U.D.: ___________________________________________________________________
1.03 No. de donaciones al año: ____________________________________________________
(02) INDICADORES GEOGRAFICOS
2.01 Originario de: ______________________________________________________________
2.02 Residencia Actual: __________________________________________________________
2.03 Residencia los últimos 5 años:_________________________________________________
2.04 En los últimos 5 años residente o procedente de zonas endémicas de: _________________
2.05 Viaje reciente a zonas endémicas de: ___________________________________________
2.06 Especifique lugar y fecha: _____________________________________________________
(03) ANTECEDENTES
3.01 Contacto con enfermos de hepatitis:
3.02 ¿Alguna vez le han hecho detección de VIH o Ags HB?
3.03 ¿A su pareja?
SI
SI
SI
NO
NO
NO
¿Cuándo?
¿Cuándo?
¿Cuándo?
(04) ANTECEDENTES PERSONALES
4.01 Alcoholismo
4.02 Toxicomanías
4.03 Etretinato
4.04 Tx. Dental reciente
4.05 Qx. Mayor reciente
4.06 Qx. Menor reciente
4.07 Alergias
4.08 Inmunizaciones
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Especificar
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
(05) ANTECEDENTES PATOLOGICOS
5.01 Cardiopatías
5.02 Enf. Renales
5.03 Coagulopatías
5.04 Cáncer
5.05 Neoplasia Hemaológica
5.06 Anemia
5.07 Infecciones Bacteriológicas
5.08 Chagas
5.09 Lepra
5.10 Paludismo
5.11 Brucelosis
(06) ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS
6.01 F.U.R.
6.02 GESTAS
6.03 PARA
6.04 CESAREAS
6.05 ABORTOS
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Especificar
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________
___________
___________
___________
___________
5.12 Diabetes
5.13 Hipertensión arterial
5.14 Tuberculosis
5.15 Epilepsia
5.16 Lipotimias frecuentes
5.17 Hepatitis
5.18 Ictericia / acolia / coliuria
5.19 Trans. Ment. / Sx. Demencial
5.20 Toxoplasmosis
5.21 Transplante
5.22 Otras
6.06 F.U.P.
6.07 F.U.C.
6.08 F.U.A.
___________
___________
___________
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
_____________________
_____________________
_____________________
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Inducido ___________
Especificar
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
Espontáneo ________
6.09 Isoinmunización M-F ________________________________________________________________
6.10 Globulina ANTI-D
________________________________________________________________
217B50002-002-05
CATALOGO DE FORMATOS 11
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
(07)
7.01
7.02
7.03
7.04
7.05
7.06
7.07
7.08
7.09
7.10
7.11
7.12
7.13
7.14
PRACTICAS DE RIESGO
SI
DISPONENTE
NO
Cuándo
SI
PAREJA
NO
Cuándo
Transfusiones previas
Exdonador remunerado
Uso de drogas IV
Heterosexual promiscuo
Homosexual
Bisexual
Prostitución
Contacto sexual con hemofílicos /
hepatitis / desconocido
Internamiento en Inst. penales o mentales
Acupuntura / tatatuajes / perforaciones
Lesiones con objetos hemocontaminados
Enfermedades de transmisión sexual
No. de parejas sexuales
Ultimo año:__________
Ultimos 5 años:___________
(08)
8.01
8.02
8.03
8.04
8.05
8.06
8.07
8.08
8.09
EN LOS ULTIMOS 6 MESES
Tos / disnea persistente
Pérdida de peso de +10%
Diarrea crónica
Diaforesis profusa
Astenia / adinamia
Adenomegalias
Herpes mucocutaneo
Fiebre continua de + 10 días
Odinofagia de + 10 días
SI
(09)
9.01
9.02
EN EL ULTIMO MES
Síndrome diarréico
Isitretinoina
SI
NO
(10)
10.01
10.02
EN LA ULTIMA SEMANA
Toma de medicamentos
Infecciones agudas
SI
NO
(11)
11.01
11.02
11.03
11.04
11.05
EN LAS ULTIMAS 48 HORAS
Fiebre y/o escalofrío
Ejercicio intenso / traumatismo
Ayuno de más de 12 horas
Vigilia de más de 16 horas
Ingesta de alcohol
SI
NO
NO
Declaro que después de haber recibido información respecto a lo que implica la Donación de Sangre o componentes (por aféresis), acepto
en forma voluntaria someterme a dicho procedimiento sin presión alguna, consiente de los riesgos y beneficios, declaro además que todos
los datos que di en la Historia Clínica son verdaderos, por lo que me responsabilizo de las consecuencias en caso de haber dado datos
falsos.
Y DOY MI CONSENTIMIENTO PARA QUE SE ME REALICE LA PRUEBA DE DETECCIÓN DEL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA
HUMANA (VIH)
___________________________________
Nombre y firma del médico responsable de la Historia Clínica
___________________________________
Nombre y firma del disponente
DECLARO BAJO PROTESTA DECIR VERDAD
Observaciones:
EXPLORACION FISICA
PESO
TALLA
TEMP.
T.A.
F.R.
F.C.
EDO. DE VENAS
EDO. MENTAL
ICTERICIA
PIEL Y MUCOSA
AREA CARDIACA
CsPs
HEPATOMEGALIA
ESPLEANOMEGALIA
OTROS
DIAGNOSTICO:
Apto _______
No apto _______
Diferido ________
OBSERVACIONES:
217B50002-002-05
CATALOGO DE FORMATOS 12
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
HISTORIA CLINICA PARA LA SELECCION DEL DISPONENTE
El formato “Historia Clínica para la Selección del Disponente” 217B50002-002-05 será
utilizada para que mediante entrevista directa con el candidato a la donación; el(la) trabajador(a)
social registre la ficha de identificación del candidato a donación y el médico encargado de la
selección del donador, registre en forma confidencial los datos del candidato a la donación
pertinentes; con la finalidad de determinar si se trata de un candidato a la donación de sangre y/o
componentes Apto, No apto (rechazado) o Diferido. Este formato deberá conservarse en archivo
confidencial durante diez años.
NUMERO
CONCEPTO
DESCRIPCION
Responsable del llenado: Trabajador(a) Social
1
No. disponente
Número consecutivo correspondiente al formato, de
acuerdo al control que de ellos se realice.
2
Fecha historia
Día, mes y año en que se elabora la historia clínica.
3
Nombre
Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del
candidato a la donación.
4
Género
Cruzar con una “X” el género correspondiente al candidato
a la donación: M (masculino) o F (femenino).
5
Edad
Años cumplidos del candidato a la donación.
6
Fecha de Nacimiento
Día, mes y año en que nació el candidato a la donación
7
Estado Civil
Soltero o Casado.
8
Dirección
Calle, número exterior, número interior, colonia, localidad y
entidad en la que vive el candidato a la donación.
9
Escolaridad
Cruzar con una “X” una sola opción, correspondiente al
nivel educativo del candidato a la donación: Sup. (nivel
licenciatura), Med. Sup. (nivel medio superior), Sec. (nivel
básico de secundaria), Prim. (nivel básico de primaria),
Lee/escribe (sin estudios pero alfabeta) o analfabeta (no
sabe leer ni escribir).
10
C.P.
Número de código postal de la dirección registrada en el
punto anterior.
11
Teléfono
Número telefónico del domicilio registrado en el punto 8.
12
Ocupación
Ocupación del candidato a la donación.
CATALOGO DE FORMATOS 13
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
NUMERO
CONCEPTO
13
Paciente
DESCRIPCION
Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del
paciente por el cual acude a donar sangre y/o sus
componentes. *NOTA: En caso de tratarse de un donador
altruista o autólogo, trazar un guión en este renglón.
14
Parentesco
Parentesco del candidato a donar con el paciente. *NOTA:
En caso de tratarse de un donador altruista o autólogo, trazar un
guión en este renglón.
15
Tipo donación
Familiar, de reposición, autóloga o altruista.
16
Institución de
procedencia
Nombre completo de la institución que solicita la reposición
del tejido sanguíneo mediante donación voluntaria. *NOTA:
Trazar un guión en caso de que la donación sea altruista.
17
No. de identificación
Tipo de identificación con la que se presenta el candidato a
la donación y número de registro de la misma.
Responsable del llenado: Médico(a) encargado(a) de la selección del donador
Donaciones Previas
18
Donaciones previas
Registrar el número de donaciones que el candidato a la
donación halla realizado con anterioridad.
19
F.U.D.
Día, mes y año de la última donación que haya realizado el
candidato a la donación.
20
No. donaciones al año
Cantidad de donaciones de sangre y/o sus componentes
que el candidato a la donación haya realizado en los
últimos 12 meses.
Indicadores Geográficos
21
Originario de
Localidad y entidad de procedencia del candidato a la
donación.
22
Residencia actual
Localidad y entidad del domicilio actual del candidato a la
donación.
23
Residencia los últimos 5 Localidad y entidad de la residencia del candidato a la
años
donación en los últimos 5 años.
CATALOGO DE FORMATOS 14
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
NUMERO
CONCEPTO
24
En los últimos 5 años
residente o procedente
de zonas endémicas de
DESCRIPCION
Especificar la enfermedad endémica transmisible por
transfusión sanguínea que prevalece en la localidad de
residencia de los últimos 5 años del candidato a donación.
*NOTA: Trazar un guión en caso de que no exista enfermedad
endémica transmisible por transfusión en la localidad de que se
habla.
25
Viaje reciente a zonas
endémicas de
Especificar la enfermedad endémica transmisible por
transfusión sanguínea, de la localidad a la cual viajó
recientemente el candidato a la donación.
26
Especifique lugar y
fecha
Nombre de la localidad a que hace referencia el punto
anterior y día, mes y año en que realizó el viaje.
27
Antecedentes
Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No y
sólo en caso de que la respuesta tachada sea Si, registrar
en el rubro ¿Cuándo? día, mes y año en que sucedió.
28
Antecedentes
Personales
Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No y
solo en el caso de que la respuesta sea Si, registrar en el
rubro “Especificar”, una descripción del antecedente
analizado, con el fin de tener parámetros médicos que
permitan discernir las consecuencias clínicas que este
factor tendría sobre el donador y/o el receptor.
29
Antecedentes
Patológicos
Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No y
solo en el caso de que la respuesta sea Si, registrar en el
rubro “Especificar”, una descripción del antecedente
analizado, con el fin de tener parámetros médicos que
permitan discernir las consecuencias clínicas que este
factor tendría sobre el donador y/o el receptor.
30
Antecedentes
Ginecobstétricos
Este apartado se llenará solo en el caso de que el
candidato a la donación sea del género femenino (mujer).
*NOTA: En caso de tratarse de candidato a la donación del género
masculino (hombre), este apartado quedará en blanco.
31
F.U.R.
Día, mes y año de la última regla de la candidata a
donación.
32
Gestas
Número de embarazos que ha tenido la candidata en toda
su vida.
33
Paras
Número de embarazos que culminaron en alumbramiento
por parto vaginal.
34
Cesáreas
Número de embarazos que culminaron en alumbramiento
por operación cesárea.
CATALOGO DE FORMATOS 15
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
NUMERO
CONCEPTO
35
Abortos
DESCRIPCION
Número de embarazos que culminaron en aborto, cruzar
con una “X” el motivo (inducido o espontáneo)
correspondiente.
36
F.U.P.
Día, mes y año del último parto.
37
F.U.C.
Día, mes y año de la última cesárea.
38
F.U.A.
Día, mes y año del último aborto.
39
Isoinmunización M-F
Descripción completa de cualquier antecedente de
isoinmunización materno - infantil que hubiera presentado
la candidata a la donación en cualquier momento de su
vida.
40
Globulina Anti-D
Descripción completa de cualquier antecedente de
aplicación de globulina Anti-D que hubiera recibido la
candidata a la donación en cualquier momento de su vida.
41
Prácticas de Riesgo
En este apartado, tanto para el disponente como para su
pareja sexual de los últimos 12 meses se cruzará con una
“X” la respuesta correspondiente, registrando en el rubro
“¿Cuándo?” día, mes y año. *NOTA: Solo en caso de la pareja,
ocasionalmente en el rubro “¿Cuándo?” podrá registrarse “no se”
42
Ultimo año
Número de parejas sexuales del candidato a la donación,
en los últimos 12 meses.
43
Ultimos 5 años
Número de parejas sexuales del candidato a la donación
en los últimos 5 años.
44
En los últimos 6 meses
Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No
45
En el último mes
Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No
46
En la última semana
Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No
47
En las últimas 48 horas
Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No
48
Declaro bajo protesta
decir verdad
49
Nombre y firma del
médico responsable de
la historia clínica
Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del médico
que realizó la historia clínica y firma.
CATALOGO DE FORMATOS 16
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
NUMERO
CONCEPTO
50
Nombre y firma del
disponente
DESCRIPCION
Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del
candidato a la donación y firma. *NOTA: Este rubro deberá
llenarlo exclusivamente el candidato a la donación (si no cuenta
con firma, ésta se omite) y en caso de que el candidato no sepa leer
ni escribir, el médico que realizó la historia clínica deberá leerle la
cláusula de éste apartado e imprimir la huella digital del pulgar
derecho del candidato.
Exploración Física
51
Peso
Peso en kilos con gramos del candidato a la donación.
52
Talla
Talla en metros con centímetros del candidato a donación.
53
Temp.
Temperatura en grados centígrados registrados con
termómetro axilar en el candidato a donación.
54
T.A.
Presión arterial en mmHg que se
baumanómetro en el candidato a donación.
55
F.R.
Número de respiraciones por minuto en el candidato a
donación.
56
F.C.
Número de pulsaciones por minuto en el candidato a
donación.
57
Edo. de venas
Adecuado o inadecuado.
58
Edo. mental
SDP (sin datos
patológicos).
59
Ictericia
Si o No
60
Piel y mucosas
61
registre
con
patológicos)
o
CDP
(con
datos
SDP (sin datos
patológicos).
patológicos)
o
CDP
(con
datos
Area cardiaca
SDP (sin datos
patológicos).
patológicos)
o
CDP
(con
datos
62
CsPs
SDP (sin datos
patológicos).
patológicos)
o
CDP
(con
datos
63
Hepatomegalia
Si o No
64
Esplenomeglia
Si o No
CATALOGO DE FORMATOS 17
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
NUMERO
CONCEPTO
65
Otros
DESCRIPCION
Describir cualquier alteración que se descubra por
exploración física y que no esté detallada en los puntos
anteriores.
66
Diagnóstico
Cruzar con una “X” el resultado de la valoración clínica que
realizó el médico encargado de la selección del donador:
Apto, No apto o Diferido.
67
Observaciones
Detallar los motivos específicos por los que el candidato a
la donación fue rechazado (no apto) o diferido.
CATALOGO DE FORMATOS 18
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
Gobierno del Estado de México
Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea
Consentimiento Informado del Donador de Sangre Total
Unidad Médica
Fecha
La donación de sangre es un acto de humanismo que sirve para dar apoyo terapéutico a los enfermos que requieran
transfusión de hemocomponentes. Para obtener un producto de alta calidad los donadores deben contestar un
amplio cuestionario que le permita al médico discernir si el proceso de donación no afectará su salud o si su
sangre no afectará la salud del receptor. El interrogatorio se completa con una exploración física y estudios
de laboratorio (nivel de glóbulos rojos, blancos y plaquetas; grupo sanguíneo y factor Rh y serología de
enfermedades que pueden transmitirse vía sanguínea como sífilis, hepatitis B y C, brucella, chagas y virus de
inmunodeficiencia humana).
Usted iniciará todo este procedimiento proporcionando sus datos generales y mostrando una credencial oficial
vigente (credencial de elector, pasaporte, cartilla, licencia, constancia domiciliaria con fotografía).
Se valorarán sus venas y si son muy delgadas será causa de rechazo, si es apto se tomará su muestra así como sus
signos vitales.
De ahí pasará al consultorio en donde se entrevistará con el médico para la realización de su Historia Clínica.
Cualquier duda que tenga, aproveche la oportunidad para preguntarle al médico en ese momento. Recuerde que la
entrevista es totalmente confidencial.
Si es aceptado, pasará al área de sangrado donde donará la unidad de sangre (450ml.). Al pasar tire lo que
tenga en la boca y apague sus celulares. Póngase cómodo. Al final del procedimiento usted recibirá una colación y
su constancia de donación; recuerde, antes de retirarse, debe dejar en el buzón correspondiente su ficha de
autoexclusión... ¡ES VITAL!. Todo este proceso se realizará en aproximadamente 3 horas, dependiendo del
número de donadores.
Como verá, el procedimiento es sencillo y la mayoría de las veces sin riesgos para el donador, sin embargo, pueden
llegarse a presentar los siguientes eventos:
1. Desmayos. Uno de cada 200 donadores.
2. Crisis convulsivas. Uno de cada 10, 000 donadores.
3. Punción venosa fallida.
4. Hematoma o moretón en el sitio de punción.
Por lo anterior, hago constar que se me ha informado sobre el procedimiento y sus posibles efectos colaterales, el
médico que dirige el consentimiento ha contestado a todas mis dudas, por lo que acepto donar mi sangre y que se
me realicen los estudios de sangre necesarios para valorar mi estado de salud. En caso de presentar alguna
complicación en el procedimiento estoy de acuerdo en que se tomen las medidas necesarias durante o después del
procedimiento.
Yo _________________________________________________ en pleno uso de mis facultades, acepto participar de
manera voluntaria en la donación de sangre total para que sea aplicada a un paciente que cursa con alguna
enfermedad que requiere de la sangre y/o sus componentes como parte de su programa terapéutico.
_________________________________
______________________________
Nombre y firma del médico que
dirige el consentimiento
Nombre y firma del donador
217B50002-003-05
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RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL DONADOR DE SANGRE TOTAL
El formato “Consentimiento Informado del Donador de Sangre Total” 217B50002-003-05
será utilizado para informar al candidato a donación de sangre total, las características del
procedimiento al cual se va a someter; con el fin, de que una vez enterado, dé su consentimiento
por escrito para ser donador voluntario de sangre total. El responsable del llenado de este
formato es el médico encargado de la selección del donador. Este formato debe anexarse a la
historia clínica correspondiente.
NUMERO
CONCEPTO
DESCRIPCION
1
Unidad Médica
Nombre de la Unidad Médica donde se realiza la donación.
2
Fecha
Fecha en la que se está llenando el formato.
3
Yo
Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del
candidato a la donación; sólo en caso de que no sepa
escribir, el médico que dirige el consentimiento imprimirá la
huella digital del pulgar derecho del candidato. *NOTA: Este
rubro lo llenará exclusivamente el candidato a la donación.
4
Nombre y firma del
médico que dirige el
consentimiento
Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma del
médico que dirige el consentimiento.
5
Nombre y firma del
donador
Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma (en
caso de no tener firma, la omitirá) del candidato a la
donación, sólo en caso de no saber escribir, imprimirá la
huella digital de su pulgar derecho. *NOTA: Este rubro lo
llenará exclusivamente el candidato a la donación.
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Gobierno del Estado de México
Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea
Consentimiento Informado del Donador de Componentes Sanguíneos Mediante Aféresis
Unidad Médica
Fecha
La donación de un componente sanguíneo mediante aféresis es un acto de humanismo que sirve para dar apoyo
terapéutico a los enfermos que requieran transfusión de hemocomponentes. Para obtener un producto de alta calidad
los donadores deben contestar un amplio cuestionario que le permita al médico discernir si el proceso de donación
no afectará su salud o si su sangre no afectará la salud del receptor. El interrogatorio se completa con una
exploración física y estudios de laboratorio (nivel de glóbulos rojos, blancos y plaquetas; grupo sanguíneo y factor Rh
y serología de enfermedades que pueden transmitirse vía sanguínea como sífilis, hepatitis B y C, brucella, chagas y
virus de inmunodeficiencia humana).
Usted tendrá que proporcionar sus datos generales y mostrar una credencial oficial vigente (credencial de elector,
pasaporte, cartilla licencia, constancia domiciliaria con fotografía).
Se valorarán sus venas, y si son muy delgadas será causa de rechazo, si es apto se tomará su muestra así como
sus signos vitales.
De ahí pasará al consultorio en donde se entrevistará con el médico para la realización de su Historia Clínica.
Cualquier duda que tenga, aproveche la oportunidad para preguntarle al médico en ese momento. Recuerde que la
entrevista es totalmente confidencial.
Si es aceptado, se hará de su conocimiento y se le dará su cita para presentarse el día y fecha en que se realizará su
procedimiento de aféresis. Al pasar tire lo que tenga en la boca y apague sus celulares. Póngase cómodo. Al final del
procedimiento usted recibirá una colación y su constancia de donación; recuerde, antes de retirarse, debe dejar en el
buzón correspondiente su ficha de autoexclusión... ¡ES VITAL!. El proceso de aféresis se realizará en
aproximadamente 1 hora y media.
Como verá, el procedimiento es sencillo y la mayoría de las veces sin riesgos para el donador, sin embargo, pueden
llegarse a presentar los siguientes eventos:
5. Desmayos. Uno de cada 200 donadores
6. Crisis convulsivas. Uno de cada 10, 000 donadores
7. Punción venosa fallida.
8. Hematoma o moretón en el sitio de punción.
Por lo anterior, hago constar que se me ha informado sobre el procedimiento y sus posibles efectos colaterales, el
médico que dirige el consentimiento ha contestado a todas mis dudas, por lo que acepto donar mi sangre y que se
me realicen los estudios de sangre necesarios para valorar mi estado de salud. En caso de presentar alguna
complicación en el procedimiento estoy de acuerdo en que se tomen las medidas necesarias durante o después del
procedimiento.
Yo _________________________________________________ en pleno uso de mis facultades, acepto participar de
manera voluntaria en la donación de un componente sanguíneo obtenido por procedimiento de aféresis, para que
sea aplicado a un paciente que cursa con alguna enfermedad que requiere de algún componente sanguíneo como
parte de su programa terapéutico.
_________________________________
______________________________
Nombre y firma del médico que
dirige el consentimiento
Nombre y firma del donador
217B50002-004-05
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CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL DONADOR DE COMPONENTES SANGUINEOS
MEDIANTE AFERESIS
El formato “Consentimiento Informado del Donador de Componentes Sanguíneos Mediante
Aféresis” 217B50002-004-05 será utilizado para informar al candidato a donación de sangre
total, las características del procedimiento al cual se va a someter; con el fin, de que una vez
enterado, dé su consentimiento por escrito para ser donador voluntario de un componente de su
sangre mediante procedimiento de aféresis. El responsable del llenado de este formato es el
médico encargado de la selección del donador.
NUMERO
CONCEPTO
1
Unidad Médica
DESCRIPCION
Nombre de la unidad médica donde se realiza el llenado
del formato.
2
Fecha
Fecha en la que se requisita el formato.
3
Yo
El donador registrará su nombre(s), apellido paterno y
apellido materno; solo en caso de que no sepa escribir, el
médico que dirige el consentimiento imprimirá la huella
digital del pulgar derecho del donador. *NOTA: Este rubro lo
llenará exclusivamente el candidato a la donación.
4
Nombre y firma del
médico que dirige el
consentimiento
Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del médico
que dirige el consentimiento.
5
Nombre y firma del
donador
El donador registrará nombre(s), apellido paterno y apellido
materno y firma (en caso de no tener firma, la omitirá), sólo
en caso de no saber escribir, imprimirá la huella digital de
su pulgar derecho. *NOTA: Este rubro lo llenará exclusivamente
el candidato a la donación.
CATALOGO DE FORMATOS 22
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Gobierno del Estado de México
Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea
Resultados de Pruebas de Laboratorio
Unidad Médica
Nombre
Fecha de Entrega
No. de Disponente
No. de Unidad
Volumen
Fecha de Extracción
Fecha de Registro
Estimado Donador:
El Banco de Sangre del _________________________________________________________ desea agradecerle
su inestimable ayuda al realizar esta donación.
Así mismo, queremos con esta carta hacerle llegar nuestro más sincero afecto, por este notable acto, fruto de su
responsabilidad y civismo.
A continuación le adjuntamos los resultados de los análisis que se le realizaron.
GRUPO SANGUÍNEO Y RH: ______________________
FECHA
ANALISIS
RESULTADO
VALORES DE REFERENCIA
HOMBRE
MUJER
Resultados de laboratorio de hematología
HEMATOCRITO
HEMOGLOBINA
Resultados de laboratorio de serología
Ags HB
BRUCELLA
VDRL
VHC
VIH
OTROS
Nombre de quien proporciona los resultados: _________________________________________________________
__________________________________________
Vo.Bo.
Médico Responsable del Banco de Sangre en Turno
c.c.p. Banco de Sangre del Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea
217B50002-005-05
CATALOGO DE FORMATOS 23
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RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO
El formato “Resultados de Pruebas de Laboratorio” 217B50002-005-05 será utilizado para
notificar a los donadores de sangre y/o sus componentes, los resultados de las pruebas de
laboratorio que les fueron practicadas para valorar su estado de salud durante el proceso de
donación. El responsable del llenado es el(la) Trabajador(a) Social.
NUMERO
CONCEPTO
1
Unidad Médica
DESCRIPCION
Nombre completo del banco de sangre, puesto de
sangrado, etc que expide los resultados de laboratorio y la
Unidad Médica ala que pertenece.
1
Nombre
Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del
donador.
2
Fecha de entrega
Día, mes y año en el que se entrega este formato.
3
No. de disponente
Número de registro consecutivo registrado en la historia
clínica, de acuerdo al control que de ellas se realice.
4
No. de unidad
Número otorgado a la unidad de sangre que donó.
5
Volumen
Cantidad en ml. de sangre recolectada del donador.
6
Fecha de extracción
Día, mes y año de la fecha en que donó sangre o sus
componentes.
7
Fecha de registro
Día, mes y año en el que el laboratorio reporta y registra
los resultados de las pruebas de laboratorio.
8
El banco de sangre del
Institución y nombre completo del banco de sangre que
proporciona los resultados.
9
Grupo Sanguíneo y RH
Resultado de la determinación de grupo sanguíneo ABO y
Rh.
11
Fecha
Día, mes y año en que se realizó la prueba de laboratorio
correspondiente.
10
Hematocrito
Porcentaje de glóbulos rojos en la muestra de sangre del
candidato a la donación.
11
Hemoglobina
Cantidad de glóbulos rojos en miligramos por mililitro de la
muestra de sangre del candidato a donación.
12
Ags HB
Negativo o positivo
13
Brucella
Negativo o positivo
CATALOGO DE FORMATOS 24
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NUMERO
CONCEPTO
14
VDRL
Negativo o positivo
DESCRIPCION
15
VHC
Negativo o positivo
16
VIH
Negativo o positivo
17
Otros
Nombre de la prueba realizada y resultado de la misma.
18
Nombre de quien
proporciona los
resultados
Cargo, nombre(s), apellido paterno y apellido materno del
trabajador del banco de sangre que proporciona los
resultados de laboratorio.
19
Vo.Bo.
Rúbrica del médico del banco de sangre encargado del
turno en el cual se entregan los resultados.
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Gobierno del Estado de México
Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea
Carta Compromiso
Unidad Médica
No. Carta Compromiso
Nombre del Paciente
Edad
Diagnóstico:
Grupo Sanguíneo
Cama
Servicio
Folio Solicitud
Fecha
Expediente
Hematocrito
Hemoglobina
Nombre del Médico Responsable del BS o ST que solicita
Datos del Familiar
Nombre
Parentesco
Domicilio
Teléfono
Municipio o Delegación
POR MEDIO DE LA PRESENTE ME COMPROMETO A TRAER _____________ DONADORES POR LAS UNIDADES QUE
SOLICITE EN EL BANCO DE SANGRE DEL ____________________________________________________________________,
EN UN LAPSO NO MAYOR DE TRES DIAS DE HABERSE EXPEDIDO ESTE DOCUMENTO.
Detalle de la solicitud:
CANTIDAD
PRODUCTO
__________________________________
Elaboró
No. DE REGISTRO
___________________________________
Nombre Completo y Firma del Solicitante
217B50002-006-05
CATALOGO DE FORMATOS 26
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CARTA COMPROMISO
El formato “Carta compromiso” 217B50002-006-05 será utilizado para entregar productos
sanguíneos a una institución del sector salud privado, con el fin de que los familiares del paciente
para quien fue(ron) solicitado(s) el(los) producto(s) sanguíneo(s) se comprometan a reponer el
tejido correspondiente. El responsable del llenado del formato es el(la) Trabajador(a) Social. Se
llena en original y copia, entregando la ultima al donador y al archivo respectivo.
NUMERO
CONCEPTO
1
Unidad Médica
DESCRIPCION
Nombre de la Unidad Médica que solicitó los productos
sanguíneos.
2
Número de Carta
Compromiso
Número de registro consecutivo correspondiente, de
acuerdo al control que de este formato se realice.
3
Fecha
Día, mes y año en que se llena el formato.
4
Nombre del paciente
Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del
paciente registrado en la solicitud de productos sanguíneos
correspondiente.
5
Edad
Años cumplidos del paciente a quien hace referencia el
punto anterior.
6
Grupo sanguíneo
Tipo de grupo ABO y Rh del paciente registrado en la
solicitud de productos sanguíneos correspondiente.
7
Diagnóstico
Diagnóstico registrado en la solicitud de productos
sanguíneos correspondiente.
8
Cama
Número de cama registrado en la solicitud de productos
sanguíneos correspondiente.
9
Expediente
Número de expediente registrado en la solicitud de
productos sanguíneos correspondiente.
10
Servicio
Nombre del servicio registrado en la solicitud de productos
sanguíneos correspondiente.
11
Folio Solicitud
Número de folio del formato de solicitud de productos
sanguíneos correspondiente.
12
Hematocrito
Porcentaje de hematocrito registrado en la solicitud de
productos sanguíneos correspondiente.
13
Hemoglobina
Cantidad de hemoglobina registrada en la solicitud de
productos sanguíneos correspondiente.
CATALOGO DE FORMATOS 27
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NUMERO
CONCEPTO
14
Nombre del médico
responsable del BS o
ST que solicita
DESCRIPCION
Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del médico
responsable autorizado para banco de sangre o servicio de
transfusión que solicita el(los) producto(s) sanguíneo(s).
15
DATOS DEL FAMILIAR
Nombre
16
Parentesco
Parentesco que relaciona al familiar a quien se le entregan
los productos sanguíneos con el paciente registrado en la
solicitud de productos sanguíneos.
17
Domicilio
Calle, número exterior, número interior, colonia, localidad,
delegación o municipio y entidad en la que vive el familiar a
quien se le entregan los productos sanguíneos.
18
Teléfono
Número telefónico del domicilio registrado en el punto
anterior.
19
Municipio o Delegación
Nombre de la delegación o municipio en el que se ubica la
dirección registrada en el punto 17.
20
Por medio de la
presente me
comprometo a traer
Número de donadores voluntarios con los que se
compromete el familiar a reponer el tejido otorgado.
21
En el banco de sangre
del
Nombre completo del hospital o institución en el que se
encuentra el banco de sangre.
22
Cantidad
Número de unidades otorgadas de cada producto.
23
Producto
Tipo de producto sanguíneo otorgado: CE (concentrado
eritrocitario), PFC (plasma fresco congelado), CP
(concentrado plaquetario), CRIO (crioprecipitado) o ST
(sangre total).
24
No. de registro
Número de registro asignado a las unidades otorgadas.
25
Elaboró
Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de
quien realiza el llenado de este formato.
26
Nombre completo y
firma del solicitante
Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de la
persona que recibe los productos sanguíneos.
Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del familiar
a quien se le entrega(n) el(los) producto(s) sanguíneo(s).
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Gobierno del Estado de México
Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea
Comprobante de Donación
Unidad Médica
Grupo y RH
Fecha
Fecha de Extracción
Hora de Registro
Hora de Salida
Por medio de la presente certificamos que __________________________________________________ se presentó a este banco
de sangre para donar sangre, el día que se expide el presente.
A favor del paciente _________________________________________________________________________________________
Procedente de: _______________________________________ No. de expediente __________________ Cama: ______________
VALIDO UNICAMENTE POR UN
DONADOR
_____________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE EN
TURNO DEL BANCO DE SANGRE
217B50002-007-05
Gobierno del Estado de México
Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea
Comprobante de Donación
Unidad Médica
Grupo y RH
Fecha
Fecha de Extracción
Hora de Registro
Hora de Salida
Por medio de la presente certificamos que __________________________________________________ se presentó a este banco
de sangre para donar sangre, el día que se expide el presente.
A favor del paciente _________________________________________________________________________________________
Procedente de: _______________________________________ No. de expediente __________________ Cama: ______________
VALIDO UNICAMENTE POR UN
DONADOR
_____________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE EN
TURNO DEL BANCO DE SANGRE
217B50002-007-05
CATALOGO DE FORMATOS 29
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
COMPROBANTE DE DONACION
El formato “Comprobante de Donación” 217B50002-007-05 será utilizado para certificar la
donación voluntaria de un individuo para los fines que a éste convengan. El responsable del
llenado del formato será el(la) Trabajador(a) Social. Se llena en original y copia entregando al
archivo y al donador respectivamente.
NUMERO
CONCEPTO
1
Unidad Médica
DESCRIPCION
Unidad Médica en la que se llena el formato.
2
Fecha
Fecha en que se llena éste formato.
3
No. unidad
Número de registro otorgado a la unidad de sangre que
donó.
4
Grupo y Rh
Tipo de sangre ABO y Rh del donador.
5
Fecha de extracción
Día, mes y año en el que realizó la donación.
6
Hora de registro
Hora en que inició el proceso de donación.
7
Hora de salida
Hora en que terminó el proceso de donación.
8
Por medio del presente
certificamos que
Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del
donador.
9
A favor del paciente
Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del
paciente por el cual se presentó a donar, aún cuando se
trate de él mismo (donación autóloga). *NOTA: Trazar un
guión en caso de tratarse de un donador altruista.
10
Procedente de
Nombre del hospital y/o Institución que refirió al donador al
banco de sangre. *NOTA: En caso de donaciones altruistas
trazar un guión.
11
No. de expediente
Número de expediente, del paciente por el cual acudió a
donar. *NOTA: Trazar un guión en caso de tratarse de un donador
altruista.
12
Cama
Número de cama en la cual se encuentra el paciente por el
cual acudió a donar. *NOTA: Trazar un guión en caso de tratarse
de un donador altruista.
13
Nombre y firma del
médico responsable en
turno del banco de
sangre
Nombre(s), apellido materno, apellido paterno y firma del
médico responsable en turno del banco de sangre.
CATALOGO DE FORMATOS 30
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
Gobierno del Estado de México
Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea
Registro de Temperatura
Unidad Médica
Del Equipo
Fecha
Responsable del Llenado
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
28
29
30
31
28
29
30
31
M
In
V
In
N
In
Responsable del Llenado
1
2
3
4
5
6
Fecha
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
M
In
V
In
N
In
Responsable del Llenado
1
2
3
4
5
6
Fecha
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
M
In
V
In
N
In
M = Registro matutino
V = Registro vespertino
N = Registro nocturno
In = Iniciales de quien realiza el registro
217B50002-008-05
CATALOGO DE FORMATOS 31
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
REGISTRO DE TEMPERATURA
El formato “Registro de Temperatura” 217B50002-008–05 será utilizado por puestos de
sangrado y servicios de transfusión de baja capacidad para realizar el control de temperatura de
sus equipos de conservación con el fin de mantener un estricto control de calidad. El responsable
del llenado de este formato será el médico autorizado.
NUMERO
CONCEPTO
1
Del equipo
DESCRIPCION
Tipo (refrigerador o congelador) y marca del equipo al cual
se le va a realizar control de temperatura. *NOTA: Se realizará
un formato por cada equipo.
2
Fecha
Mes y año correspondientes a la realización del control de
temperatura.
3
Responsable del
Llenado
Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma del
médico responsable autorizado para PS o ST.
4
M
Temperatura interna del equipo (en grados centígrados),
que se verifique durante el turno matutino.
5
V
Temperatura interna del equipo (en grados centígrados),
que se verifique durante el turno vespertino.
6
N
Temperatura interna del equipo (en grados centígrados),
que se verifique durante el turno nocturno.
7
In
Iniciales o rúbrica de la persona encargada de realizar el
registro del control de temperatura.
*NOTA: El registro de temperatura se realizará en el recuadro correspondiente al día en el cual se está
realizando el control de temperatura (Fila: 1, 2, 3, 4, 5, etc.)
CATALOGO DE FORMATOS 32
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
Gobierno del Estado de México
Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea
REGISTRO GRÁFICO DE TEMPERATURA
DEL EQUIPO: _______________________________
FECHA: ___________________
DÍA
Horas
G
R
A
D
O
S
C
E
N
T
I
G
R
A
D
O
S
4
8
12
16
20
24
4
8
12
16
20
24
4
8
12
16
20
24
4
8
12
16
20
24
4
8
12
16
20
24
°C
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
-1
-2
-3
-4
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
-1
-2
-3
-4
In
In
FECHA: ___________________
DÍA
Horas
G
R
A
D
O
S
C
E
N
T
I
G
R
A
D
O
S
4
8
12
16
20
24
4
8
12
16
20
24
4
8
12
16
20
24
4
8
12
16
20
24
4
8
12
16
20
24
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
-1
-2
-3
-4
In
In
FECHA: ___________________
___
DÍA
Horas
G
R
A
D
O
S
C
E
N
T
I
G
R
A
D
O
S
°C
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
-1
-2
-3
-4
4
8
12
16
20
24
4
8
12
16
20
24
4
8
12
16
20
24
4
8
12
16
20
24
4
8
12
16
20
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
-1
-2
-3
-4
24
°C
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
-1
-2
-3
-4
In
In
Responsable del llenado: _______________________________________________________
In = Iniciales de quien registra en la gráfica. No omita inscribir sus iniciales al realizar el registro de temperatura
*NOTA: La temperatura de los refrigeradores debe encontrarse dentro del rango sombreado de 2 a 6 °C , si se registrara una temperatura fuera del rango normal notifique inmediatamente a su jefe
inmediato superior.
217B50002-030-05
CATALOGO DE FORMATOS 33
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
REGISTRO GRAFICO DE TEMPERATURA
El formato “Registro Gráfico de Temperatura” 217B50002-030-05 será utilizado por todos los
bancos de sangre, puestos de sangrado y servicios de transfusión de alta capacidad; para
realizar el control de temperatura de sus equipos de conservación (refrigeradores) con el fin de
mantener un estricto control del mismo. Este formato deberá ser llenado por el responsable del
área de conservación o responsable médico autorizado para BS, PS o ST.
NUMERO
CONCEPTO
1
Unidad Médica
DESCRIPCION
Nombre de la Unidad Médica en la que se registra el
control de la temperatura.
2
Registrar tipo (refrigerador, congelador, ultracongelador o
agitador de plaquetas) y marca del equipo al cual se le va a
realizar control de temperatura. *NOTA: Se realizará un formato
Del Equipo
por cada equipo.
3
Fecha
Fecha correspondiente a la realización del control de
temperatura.
4
Grados Centígrados
Trazar “un punto” en el recuadro correspondiente a la
temperatura que tenga el equipo (Columna: °C),
considerando la hora en la que se realiza el registro (Fila:
HORAS 4, 8, 12, 16, 20 o 24). Y al término del día unir
todos los puntos mediante líneas rectas.
5
In
Iniciales o rúbrica de la persona que realiza el control de
temperatura.
6
Responsable del
Llenado
Nombre del responsable del llenado.
CATALOGO DE FORMATOS 34
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
Gobierno del Estado de México
Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea
Reporte de Reacciones Transfusionales
Establecimiento que realizó las pruebas de compatibilidad
Fecha
Nombre del Receptor
Expediente
Transfundido en
Género
Edad
Componente
Volumen Transfundido
Fecha de la Transfusión
Hora de Inicio
Hora de Término
Temperatura al Inicio
Cama
Temperatura al Término
F.C. al Inicio
F.C. al Término
Signos y síntomas de la reacción transfusional ________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO O PERSONAL DE SALUD
QUE HACE EL REPORTE
*Este formato debidamente llenado deberá ser devuelto al banco de sangre o servicio de transfusión que liberó la
unidad para su transfusión.
*En caso de presentar reacciones adversas a la transfusión:
1° Suspenda la transfusión; rectifique la identidad de la bolsa y del receptor
2° Califique la reacción (señale con una cruz) según:
Grado I (urticaria)
Grado II (fiebre)
Grado III (escalofrío)
Grado IV (dolor lumbar, angustia,otros)
*Si la reacción es III o IV:
3° Envíe:
a) Dos muestras postransfusionales del receptor, con y sin anticoagulante (3 y 7 ml respectivamente);
apropiadamente colectadas para evitar hemólosis y debidamente etiquetadas.
b) La unidad que se estaba transfundiendo, aún sin residuos, así como el equipo de transfusión y soluciones
intravenosas que se estuvieran administrando.
*Si se sospecha de reacción por contaminación bacteriana, envíe a la unidad implicada al banco de sangre o servicio
de transfusión con una muestra del receptor (obtenida en condiciones de esterilidad), en un tubo de hemocultivo.
*Si la reacción transfusional ocurriese tardíamente, se informará al banco de sangre o servicio de transfusión y se
acompañará de las muestras correspondientes.
217B50002-009-05
CATALOGO DE FORMATOS 35
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
REPORTE DE REACCIONES TRANSFUSIONALES
El formato “Reporte de Reacciones Transfusionales” 217B50002-009-05 será utilizado para
realizar la notificación de una reacción transfusional al banco de sangre o servicio de transfusión
que otorgó el(los) producto(s) sanguíneo(s), con el fin de dar el seguimiento correspondiente a
la(s) unidad(es) transfundida(s) y al paciente. El responsable del llenado de este formato es el
médico tratante. Se llena en original y dos copias entregándose al mismo banco de sangre, al
servicio médico que realizó la transfusión y para el expediente clínico.
NUMERO
CONCEPTO
1
Establecimiento que
realizó pruebas de
compatibilidad
DESCRIPCION
Nombre completo y/o institución del banco de sangre o
servicio de transfusión que realizó las pruebas de
compatibilidad sanguínea.
2
Fecha
Día, mes y año en que realiza el reporte.
3
Nombre del Receptor
Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del
paciente que recibió la transfusión de productos
sanguíneos.
4
Transfundido en
Nombre completo y/o institución en la que se llevó a cabo
la transfusión de productos sanguíneos.
5
Expediente
Número de expediente del paciente transfundido.
6
Cama
Número de cama del paciente transfundido.
7
Género
Género del paciente transfundido (femenino o masculino).
8
Edad
Años cumplidos del paciente transfundido.
9
Componente
Producto sanguíneo que le fue transfundido al paciente
(CE, PFC, CP, CRIO o ST).
10
Volumen transfundido
Mililitros transfundidos del producto sanguíneo en cuestión.
11
Fecha de transfusión
Día, mes y año en que dio inicio la transfusión.
12
Hora de inicio
Hora en que dio inicio la transfusión.
13
Hora de término
Hora en que concluye o se interrumpe la transfusión.
14
Temperatura al inicio
Grados centígrados registrados con termómetro axilar en el
paciente antes de iniciar la transfusión.
15
Temperatura al término
Grados centígrados registrados con termómetro axilar en el
paciente al término o interrupción de la transfusión.
CATALOGO DE FORMATOS 36
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
NUMERO
CONCEPTO
16
F.C. al inicio
DESCRIPCION
Pulsaciones registradas en el paciente al iniciar la
transfusión.
17
F.C. al término
Pulsaciones registradas en el paciente al término o
interrupción de la transfusión.
18
Signos y síntomas de la Descripción clínica de signos y síntomas que presente el
reacción transfusional
paciente, considerados como propios de reacción
transfusional.
19
Nombre y firma del
médico o personal que
hace el reporte
Nombre, apellido paterno, apellido materno y nombre(s) de
quien realiza el reporte.
CATALOGO DE FORMATOS 37
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM
Gobierno del Estado de México
Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea
Hoja para Registro de Transfusiones en el Expediente Clínico
Unidad Médica
Fecha
Nombre del Paciente
Cama / Cuarto
Servicio
No. Expediente
FECHA DE LA
TRANSFUSION
NUM. DE
UNIDAD
CONTE
NIDO
HORA
INICIO
SIGNOS VITALES
SECUENCIA
ANTES
DURANTE
DESPUES
ANTES
DURANTE
DESPUES
ANTES
DURANTE
DESPUES
ANTES
DURANTE
DESPUES
ANTES
DURANTE
DESPUES
T.A.
F.C.
HORA
TERMI
NO
VOL.
TRANSF.
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN
APLICO LA TRANSFUSION
ESTADO GENERAL
DEL PACIENTE Y
OBSERVACIONES
TEMP.
________
________
____ _____
____ _____
________
________
____ _____
____ _____
________
________
____ _____
____ _____
________
________
____ _____
____ _____
________
________
____ _____
____ _____
RECOMENDACIONES:
1.
EL SERVICIO CLINICO DEBERA MANTENER LA UNIDAD EN TEMPERATURA Y CONDICIONES ADECUADAS QUE ASEGUREN SU VIABILIDAD
2.
ANTES DE CADA TRANSFUSION DEBERA VERIFICARSE LA IDENTIDAD DEL RECEPTOR Y DE LA UNIDAD DESIGNADA PARA ESTE.
3.
NO DEBERA AGREGAR A LA UNIDAD NINGUN MEDICAMENTO O SOLUCION, INCLUSO LAS DESTINADAS PARA USO INTRAVENOSO, CON EXCEPCION DE SOLUCION SALINA AL 0.9% CUANDO ASI
SEA NECESARIO.
4.
LA TRANSFUSION DE CADA UNIDAD NO DEBERA EXCEDER DE 4 HRS.
5.
LOS FILTROS DEBERÁN CAMBIARSE CADA 6 HRS. O CUANDO HUBIESEN TRANSFUNDIDO 4 UNIDADES.
6.
DE PRESENTARSE UNA REACCION TRANSFUSIONAL, SUSPENDER INMEDIATAMENTE LA TRANSFUSION, NOTIFICAR AL MEDICO ENCARGADO Y REPORTARLA AL BANCO DE SANGRE,
SIGUIENDO LAS INSTRUCCIONES SEÑALADAS EN EL FORMATO DE REPORTE QUE ACOMPAÑA A LA UNIDAD.
7.
EN CASO DE NO TRANSFUNDIR LA UNIDAD, REGRESARLA AL BANCO DE SANGRE O SERVICIO DE TRANSFUSION, ANTES DE DOS HORAS TRANSCURRIDAS A PARTIR DE QUE LA UNIDAD SALIO
DEL BANCO DE SANGRE O DEL SERVICIO DE TRANSFUSION.
217B50002-010-05
38
CATALOGO DE FORMATOS
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM
HOJA PARA REGISTRO DE TRANSFUSIONES EN EL EXPEDIENTE CLINICO
El formato “Hoja para Registro de Transfusiones en el Expediente Clínico” 217B50002-01005 será utilizado para registrar todos los procesos de transfusión a los que se someta un
paciente, con el fin de anexarlo a su expediente clínico y mantener un estricto control
transfusional del mismo. El responsable del llenado es el médico tratante.
NUMERO
CONCEPTO
1
Unidad Médica
DESCRIPCION
Nombre de la Unidad Médica donde se realiza la
transfusión.
2
Fecha
Fecha en la que se llena el formato.
3
Nombre del paciente
Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del
paciente.
4
Cama/cuarto
Número de cama o cuarto en el que se encuentra
internado u hospitalizado el paciente.
5
Servicio
Servicio hospitalario en el que se encuentra el paciente.
6
Num. Expediente
Número de expediente asignado al paciente.
7
Fecha de la transfusión
Día, mes y año en que se realiza la transfusión.
8
Num. de unidad
Número de registro del producto sanguíneo que se va a
transfundir.
9
Contenido
Producto sanguíneo que se va a transfundir (CE, PFC, CP,
CRIO o ST).
10
Hora inicio
Hora en que se inicia la transfusión.
11
T.A.
Presión arterial del paciente antes, durante y después de la
transfusión.
12
F.C.
Pulso del paciente antes, durante y después de la
transfusión.
13
Temp.
Temperatura axilar del paciente antes, durante y después
de la transfusión.
14
Hora término
Hora en que se suspende o termina la transfusión del
producto sanguíneo.
15
Vol. Transf.
Mililitros de producto sanguíneo que se transfundieron al
paciente.
CATALOGO DE FORMATOS 39
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM
NUMERO
CONCEPTO
DESCRIPCION
16
Nombre y firma de quien Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de
aplicó la transfusión
quien aplicó y supervisó la transfusión.
17
Estado general del
paciente y
observaciones.
Descripción clínica del estado general del paciente al
término o interrupción de la transfusión y en su caso motivo
de la interrupción.
CATALOGO DE FORMATOS 40
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM
Gobierno del Estado de México
Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea
Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes
Unidad Médica
Fecha
C. DOCTOR (A): _______________________________________________________________________________
RESPONSABLE DEL BANCO DE SANGRE: ________________________________________________________
SOLICITO A UD. SE NOS PROPORCIONE ________ UNIDAD (ES) DE _____________ DE GRUPO ___________
Y RH _______________ PARA SER TRANSFUNDIDO (S) AL PACIENTE _________________________________
__________________________________ EDAD _______ SEXO _______________ HTO. _______ HB. _________
TIPO DE TRANSFUSION: ALOGENICA ___ AUTOLOGA ___.
DE LA CAMA No. _________ EXP. __________ DEL SERVICIO DE ______________________________________
DIAGNOSTICO _______________________________MOTIVO DE TRANSFUSION__________________________
PRESCRITA POR EL DOCTOR ___________________________________________________________________
PARA APLICARSE EL DIA ______________________ A LAS ____________HRS.
ANTECEDENTES.
TRANSFUSIONES PREVIAS: (SI) (NO)
FECHA _____________________ DONDE __________________________________________________________
REACCIONES TRANSFUSIONALES: (SI) (NO) TIPO ______________________________________________
AGO.
FUR _______________ GESTA ________________ PARA _________________ CESAREA __________________
ABORTOS __________ FUP. _________________ FUC _________________ FUA _________________________
INDUCIDO ________ ESPONTANEO _________
ISOINMUNIZACION M/F __________________ APLICACION GLOBULINA ANTI-D __________________________
POLITRANSFUNDIDO _______________________
Nombre o razón social del establecimiento
_____________________________________________________________________________________________
Domicilio ____________________________________________________________ Tel. ______________________
Responsiva No. _____________________ Lic. Sanitaria ________________________________________________
ATENTAMENTE
_____________________________________________
Nombre y firma del responsable del banco de sangre o servicio de transfusión
Sello del establecimiento
217B50002-011-05
CATALOGO DE FORMATOS 41
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM
SOLICITUD DE INTERCAMBIO INTERINSTITUCIONAL DE SANGRE Y SUS
COMPONENTES
El formato “Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes”
217B50002-011-05 será utilizado por los responsables médicos autorizados de establecimientos
no lucrativos del sector salud, con el fin de solicitar productos sanguíneos a bancos de sangre del
Instituto de Salud del Estado de México. El responsable de verificar su correcto llenado es el
Médico responsable del banco de sangre. Se llena en original y copia.
NUMERO
CONCEPTO
1
Unidad Médica
DESCRIPCION
Nombre de la Unidad Médica que realiza la solicitud.
2
Fecha
Fecha en que se realiza la solicitud.
3
C. Doctor(a)
Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del médico
responsable del banco de sangre a quien se dirige la
solicitud.
4
Responsable del banco
de sangre
Nombre completo e institución del banco de sangre a quien
se realiza la solicitud.
5
Solicito a Ud. Se nos
proporcione
Cantidad (con número) de productos sanguíneos que se
solicitan.
6
Unidad(es) de
Tipo de producto sanguíneo solicitado (CE, PFC, CP,
CRIO o ST).
7
De grupo
Tipo de grupo sanguíneo del producto solicitado, en base
al sistema ABO.
8
Y Rh
Tipo de grupo sanguíneo del producto solicitado, en base
al sistema Rh.
9
Para ser transfundido(s) Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del
al paciente
paciente que será transfundido con los productos
solicitados.
10
Edad
Años cumplidos del paciente.
11
Sexo
Género del paciente (femenino o masculino).
12
Hto.
Porcentaje de glóbulos rojos circulantes en el paciente.
13
Hb.
Miligramos por mililitro de glóbulos rojos circulantes en el
paciente.
14
Tipo de transfusión
Tipo de transfusión con la que se tratará al paciente
(alogénica o autóloga).
CATALOGO DE FORMATOS 42
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM
NUMERO
CONCEPTO
15
De la cama No.
DESCRIPCION
Número de la cama en la cual se encuentra hospitalizado
el paciente.
16
Exp.
Número de expediente asignado al paciente.
17
Del servicio de
Nombre completo del servicio en el cual se encuentra
hospitalizado el paciente.
18
Diagnóstico
Diagnósticos del paciente relacionados con el motivo de la
transfusión.
19
Motivo de transfusión
Motivo por el cual el medico tratante solicita la transfusión
de productos sanguíneos al paciente.
20
Prescrita por el doctor
Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma del
médico que indica la transfusión.
21
Para aplicarse el día
Día, mes y año en el que está programada la transfusión
de productos sanguíneos al paciente.
22
A las
Hora en que está programada la transfusión de productos
sanguíneos al paciente.
ANTECEDENTES
Este apartado del formato será llenado siempre sin
excepción.
23
Transfusiones previas
Tachar con una “X” una sola opción: Si o No, en base a los
antecedentes transfusionales del paciente.
24
Fecha
Día, mes y año en el que paciente recibió su última
transfusión. *NOTA: En caso de que la respuesta al punto anterior
sea No, se trazará un guión en este punto.
25
Donde
Localidad, municipio y entidad en la que el paciente recibió
su última transfusión. *NOTA: En caso de que la respuesta al
punto 23 sea No, se trazará un guión en este punto.
26
Reacciones
transfusionales
Tachar con una “X” solo una opción: Si o No, en base a los
antecedentes transfusionales del paciente.
27
Tipo
Tipo de reacción(es) postransfusionales que halla
presentado el paciente. *NOTA: En caso de que la respuesta al
punto anterior sea No, se trazará un guión en este punto.
28
AGO (Antecedentes
ginecobstétricos)
Este apartado del formato será llenado sólo cuando el
paciente a transfundir sea del sexo femenino. En caso de
que sea masculino este apartado quedará en blanco.
FUR
Día, mes y año de la última regla de la paciente.
CATALOGO DE FORMATOS 43
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM
NUMERO
CONCEPTO
29
GESTA
DESCRIPCION
Número de embarazos que ha tenido la paciente en toda
su vida.
30
PARA
Número de partos que ha tenido la paciente en toda su
vida.
31
Cesárea
Número de cesáreas que ha tenido la paciente en toda su
vida.
32
Abortos
Número de abortos que ha tenido la paciente en toda su
vida.
33
FUP
Día, mes y año del último parto de la paciente.
34
FUC
Día, mes y año de la última cesárea de la paciente.
35
FUA
Día, mes y año del último aborto de la paciente.
36
Inducido
Escribir Si o No considerando el motivo del último aborto
de la paciente.
37
Espontáneo
Escribir Si o No considerando el motivo del último aborto
de la paciente.
38
Isoinmunización M/F
Escribir Si o No según los antecedentes
isoinmunización materno infantil de la paciente.
39
Aplicación globulina
Anti-D
Escribir Si o No según los antecedentes con globulina AntiD que tenga la paciente.
40
Politransfundido
Escribir Si o No en base a los antecedentes transfusionales
del paciente.
41
Nombre o razón social
del establecimiento
Nombre o razón social del establecimiento que solicita los
productos sanguíneos al ISEM.
42
Domicilio
Calle, número exterior, número interior, colonia, localidad,
municipio y entidad en el cual se encuentra ubicado el
establecimiento que solicita los productos sanguíneos.
43
Tel.
Número telefónico del domicilio descrito en el punto 41.
44
Responsiva No.
Número de registro del responsable médico autorizado del
banco de sangre o servicio de transfusión que solicita los
productos sanguíneos.
45
Licencia sanitaria
Número de licencia sanitaria otorgada por el CNTS o por
COFEPRIS al banco de sangre o servicio de transfusión
que solicita los productos sanguíneos.
de
CATALOGO DE FORMATOS 44
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM
NUMERO
CONCEPTO
46
Nombre y firma del
responsable del banco
de sangre o servicio de
transfusión
DESCRIPCION
Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del médico
responsable autorizado del banco de sangre o servicio de
transfusión que solicita los productos sanguíneos.
47
Sello del establecimiento que realiza la solicitud de
productos de sangre.
Sello del
establecimiento
CATALOGO DE FORMATOS 45
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM
Gobierno del Estado de México
Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea
Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguíneos
Por: (
) Sangre
(
) Plasma
(
) C.E.
DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Otros: ________________________________________
Nombre:
( ) Ordinaria
( ) Urgente
Operación el día ____________________ a las _________hs.
Reserva ___________ ml.
Grupo sanguíneo A.B.O. ________ Rh° (D) _________
( ) Se ignora
Diagnóstico __________________________________
HB. _______
HTO. _______
Edad ____________ Género _ ___________________
¿Transfusiones previas? ( ) Si
( )No
¿Reacciones postransfusionales? ________________
Fecha de la última __________________
¿Embarazos previos? ( ) Si
( ) No
¿Productos con enfermedad hemolítica? ( ) Si ( )No
( ) Externo
( ) Hospitalizado
Servicio ______________________________________ No. de cama __________ Expediente _________________
Solicita __________________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs.
Recibió la solicitud _________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs.
217B50002-012-05
Tener disponible para aplicación inmediata ( ) o en quirófano ( ) ___________ ml.
PARA SERVICIO DE TRANSFUSION (ccp. Servicio hospitalario y Expediente)
Gobierno del Estado de México
Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea
Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguíneos
Por: (
) Sangre
(
) Plasma
(
) C.E.
DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Otros: ________________________________________
Nombre:
( ) Ordinaria
( ) Urgente
Operación el día ____________________ a las _________hs.
Reserva ___________ ml.
Grupo sanguíneo A.B.O. ________ Rh° (D) _________
( ) Se ignora
Diagnóstico __________________________________
HB. _______
HTO. _______
Edad ____________ Género _ ___________________
¿Transfusiones previas? ( ) Si
( )No
¿Reacciones postransfusionales? _________________
Fecha de la última __________________
¿Embarazos previos? ( ) Si
( ) No
¿Productos con enfermedad hemolítica? ( ) Si ( )No
( ) Externo
( ) Hospitalizado
Servicio ______________________________________ No. de cama __________ Expediente _________________
Solicita __________________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs.
Recibió la solicitud _________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs.
PARA SERVICIO DE TRANSFUSION (ccp. Servicio hospitalario y Expediente)
CATALOGO DE FORMATOS 46
217B50002-012-05
Tener disponible para aplicación inmediata ( ) o en quirófano ( ) ___________ ml.
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM
EGRESO INTRAHOSPITALARIO DE COMPONENTES SANGUINEOS
RESULTADOS DE COMPATIBILIDAD
No. DE
BOLSA
NOMBRE DONADOR
RECEPTOR GPO. ______ Rh. ______
GRUPO
Rh
Mayor
Menor
Coombs
AUTOCONTROL
RESULTADOS
C=Compatibles
I=Incompatibles
OTROS ESTUDIOS: ___________________________________________________________________
OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________
HORA Y FECHA DE SOLICITUD DE PBAS. COMP: __________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN EFECTUO PBAS. COMP: ______________________________________________
HORA Y FECHA DE ENTREGA DE PRODUCTOS: ___________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN ENTREGA LOS PRODUCTOS: _________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE LOS PRODUCTOS: ____________________________________________
217B50002-012-05
EGRESO INTRAHOSPITALARIO DE COMPONENTES SANGUINEOS
RESULTADOS DE COMPATIBILIDAD
No. DE
BOLSA
NOMBRE DONADOR
RECEPTOR GPO. ______ Rh. ______
GRUPO
Rh
Mayor
Menor
Coombs
Otros
AUTOCONTROL
RESULTADOS
C=Compatibles
I=Incompatibles
OTROS ESTUDIOS: ___________________________________________________________________
OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________
HORA Y FECHA DE SOLICITUD DE PBAS. COMP: __________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN EFECTUO PBAS. COMP: ______________________________________________
HORA Y FECHA DE ENTREGA DE PRODUCTOS: ___________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN ENTREGA LOS PRODUCTOS: _________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE LOS PRODUCTOS: ____________________________________________
217B50002-012-05
CATALOGO DE FORMATOS 47
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM
SOLICITUD INTRAHOSPITALARIA DE COMPONENTES SANGUINEOS
El formato “Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguíneos” 217B50002-012-05
será utilizado para solicitar productos sanguíneos al banco de sangre o servicio de transfusión
del hospital en el cual está hospitalizado el paciente, con el fin de que se realicen las pruebas de
compatibilidad correspondientes para su uso terapéutico. El responsable del llenado de este
formato es el médico tratante. Se llena en original y dos copias.
NUMERO
CONCEPTO
DESCRIPCION
ANVERSO DEL FORMATO
1
DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Nombre
Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del
paciente para quien se solicitan los productos sanguíneos.
2
Por
Cruzar con una “X” una sola opción: Sangre, Plasma o
C.E.
3
Otros
Tipo de producto sanguíneo solicitado. *NOTA: Solo será
llenado este punto si la opción deseada no está descrita en el
punto anterior.
4
Ordinaria
Cruzar con una “X” el paréntesis solo en caso de que el
producto sanguíneo solicitado sea para uso terapéutico
programado.
5
Urgente
Cruzar con una “X” el paréntesis solo en caso de que el
producto sanguíneo solicitado sea para uso terapéutico
urgente.
6
Operación el día
Día, mes y año en que se recibe la solicitud. *NOTA: Este
punto será llenado por el personal del banco de sangre o servicio
de transfusión que reciba la solicitud.
7
A las
Hora en la que se recibe la solicitud. *NOTA: Este punto será
llenado por el personal del banco de sangre o servicio de
transfusión que reciba la solicitud.
8
inmediata
Cruzar con una “X” solo en caso de que se requieran los
productos sanguíneos de forma inmediata.
9
o en quirófano
Cruzar con una “X” solo en caso de que se requieran los
productos sanguíneos durante el transoperatorio del
paciente.
10
Reserva
Mililitros del producto sanguíneo solicitado que el médico
tratante desea que sean cruzados para uso terapéutico
posterior.
11
Grupo sanguíneo ABO
Tipo de sangre del sistema ABO del paciente.
CATALOGO DE FORMATOS 48
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM
NUMERO
CONCEPTO
12
y Rh (D)
DESCRIPCION
Tipo de sangre del sistema Rh del paciente.
13
Se ignora
Cruzar con una “X” sólo en caso de que se desconozca el
tipo de sangre del paciente.
14
Diagnóstico
Diagnóstico(s) motivo(s) de la solicitud de productos
sanguíneos.
15
Hb.
Miligramos por mililitro de glóbulos rojos que tiene el
paciente en sangre circulante.
16
Hto.
Porcentaje de glóbulos rojos que tiene el paciente en
sangre circulante.
17
Edad
Años cumplidos por el paciente.
18
Género
Género al que pertenece el paciente (femenino o
masculino).
19
Transfusiones previas
Tachar con una “X” sólo una opción: Si o No, en base a
los antecedentes transfusionales del paciente.
20
Reacciones
postransfusionales
Si o No.
21
Fecha de la última
Día, mes y año en la que el paciente presentó reacción
postranfusional por última vez.
22
Embarazos previos
Cruzar con una “X” solo una opción: Si o No.
23
Productos con
enfermedad hemolítica
Cruzar con una “X” solo una opción: Si o No.
24
Externo
Cruzar con una “X” solo en caso de que el paciente no se
encuentre internado en el hospital.
25
Hospitalizado
Cruzar con una “X” solo en caso se encuentre ya
hospitalizado.
26
Servicio
Nombre del servicio en el que se encuentra hospitalizado
el paciente.
27
No. de cama
Número de cama asignada al paciente.
28
Expediente
Número de expediente asignado al paciente.
29
Solicita
Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma del
médico tratante que solicita los productos sanguíneos.
30
Fecha
Fecha en la que se solicitan los productos sanguíneos.
CATALOGO DE FORMATOS 49
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM
NUMERO
CONCEPTO
31
Hora
DESCRIPCION
Hora en la que se solicitan los productos sanguíneos.
32
Recibió la solicitud
Nombre de la persona que recibe la solicitud.
33
Fecha
Fecha en la que se recibe la solicitud.
34
Hora
Hora en la que se recibe la solicitud.
REVERSO DEL FORMATO
Responsable del llenado: Químico(a) o Técnico(a) Laboratorista Clínico(a) que realiza las
pruebas de compatibilidad sanguínea.
NUMERO
CONCEPTO
DESCRIPCION
35
Receptor Gpo.
Resultado del tipo de sangre del individuo que recibirá el
tejido sanguíneo (paciente) en base al sistema ABO.
36
Rh
Resultado del tipo de sangre del paciente en base al
sistema Rh.
37
No. de bolsa
Número de registro de la(s) unidad(es) utilizada(s) para
realizar las pruebas de compatibilidad.
38
Nombre donador
Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del(los)
individuo(s) que donó el tejido sanguíneo de la(s)
unidad(es) en cuestión.
39
Grupo Rh
Tipo de sangre del donador en base al sistema ABO y Rh.
40
Mayor
Resultado de la prueba mayor de compatibilidad sanguínea
(C=Compatible o I=Incompatible).
41
Menor
Resultado de la prueba menor de compatibilidad
sanguínea (C=Compatible o I=Incompatible).
42
Coombs
Resultado de la prueba de Coombs (C=Compatible o
I=Incompatible).
43
“En blanco”
Resultado de otras pruebas específicas que se realicen
(C=Compatible o I=Incompatible). *NOTA: Describir el nombre
de la prueba realizada.
44
Autocontrol
Resultado de la prueba de autocontrol (C=Compatible o
I=Incompatible).
45
Otros estudios
Otros estudios realizados y resultados de los mismos. Ej.
Anticuerpos irregulares.
46
Observaciones
Describir cualquier eventualidad en las pruebas de
compatibilidad realizadas.
CATALOGO DE FORMATOS 50
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM
NUMERO
CONCEPTO
DESCRIPCION
47
Hora y fecha de solicitud Hora, día, mes y año en el que se solicita la realización de
de pbas. comp.
las pruebas de compatibilidad.
48
Nombre y firma de quien Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de
efectuó pbas. comp.
quien realizó las pruebas de compatibilidad.
49
Hora y fecha de entrega Hora, día, mes y año en que se entregan los productos
de productos
sanguíneos.
50
Nombre y firma de quien Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de
entrega los productos
quien entrega los productos sanguíneos.
51
Nombre y firma de quien Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de
recibe los productos
quien recibe los productos sanguíneos.
CATALOGO DE FORMATOS 51
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM
Gobierno del Estado de México
Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea
Solicitud Interinstitucional de Estudios Serológicos
Relación de muestras enviadas del:
Banco de Sangre
Puesto de Sangrado
Al Banco de Sangre
Fecha de Extracción
Fecha de Envío
Hora de Envío
Responsable del Envío
Firma
Fecha y Hora de Llegada
Recibió
NUMERO
PROGRESIVO
SEXO
RESULTADOS
NOMBRE DEL DISPONENTE
OTROS
M
F
VIH
AgSHB
HVC
CHAGAS
Observaciones: _____________________________________________________________________________________________________________________
Sello del banco de sangre que recibe:
217B50002-026-05
52
CATALOGO DE FORMATOS
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
SOLICITUD INTERINSTITUCIONAL DE ESTUDIOS SEROLOGICOS
El formato “Solicitud Interinstitucional de Estudios Serológicos” 217B50002-026-05
será utilizado para que los responsables médicos de bancos de sangre del sector salud
público y social soliciten a un banco de sangre del ISEM la realización de estudios
serológicos de unidades de sangre, con el fin de liberar los productos sanguíneos
correspondientes. El responsable del llenado de este formato es el médico responsable
del banco de sangre.
NUMERO
CONCEPTO
1
Relación de muestras
enviadas del
DESCRIPCION
Nombre completo e institución del banco de sangre que
envía las muestras sanguíneas para la realización de
estudios serológicos.
2
Al banco de sangre
Nombre completo e institución del banco de sangre al cual
se le envían las muestras sanguíneas.
3
Fecha de extracción
Día, mes y año en que se realizó la extracción de las
muestras sanguíneas que se envían.
4
Fecha de envío
Día, mes y año en la que salen del banco de sangre las
muestras de sangre a enviar.
5
Hora de envío
Hora en la que salen las muestras sanguíneas del banco
de sangre para su envío.
6
Responsable del envío
Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del
responsable médico del banco de sangre que envía las
muestras sanguíneas.
7
Firma
Firma del médico responsable del banco de sangre que
envía las muestras sanguíneas.
9
Fecha y hora de llegada Hora, día, mes y año en el que el banco de sangre
destinatario recibe las muestras de sangre.
10
Recibió
Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de
quien recibe las muestras de sangre en el banco de sangre
destinatario.
11
Número progresivo
Número asignado a la muestra de sangre correspondiente.
12
Nombre del disponente
Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del
disponente de la muestra de sangre.
13
Sexo M
Cruzar con una “X” solo en caso de que el sexo del
disponente sea masculino.
CATALOGO DE FORMATOS
53
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
NUMERO
CONCEPTO
14
Sexo F
DESCRIPCION
Cruzar con una “X” solo en caso de que el sexo del
disponente sea femenino.
15
VIH
Resultado(s) del(los) estudio(s) serológico(s) realizado(s)
para determinar Virus de Inmunodeficiencia Adquirida.
16
AgSHB
Resultado(s) del(los) estudio(s) serológico(s) realizado(s)
para determinar Virus de Hepatitis B.
17
HVC
Resultado(s) del(los) estudio(s) serológico(s) realizado(s)
para determinar Virus de Hepatitis C.
18
Chagas
Resultado(s) del(los) estudio(s) serológico(s) realizado(s)
para determinar Tripanosoma Cruzi.
19
Otros
Resultado(s) de cualquier otro estudio serológico realizado
para la liberación de productos sanguíneos.
20
Observaciones
Describir cualquier eventualidad y/o especificación de las
pruebas realizadas.
21
Sello del banco de
sangre que recibe
Sello del banco de sangre que realizó los estudios
serológicos.
CATALOGO DE FORMATOS
54
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
Gobierno del Estado de México
Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea
Egreso de Sangre Total y sus Componentes por Intercambio Interinstitucional
No. de Egreso
Fecha de Egreso
Hora de Egreso
Institución
Dirección
No. de Licencia Sanitaria
Responsable
Paciente
Componente
Vol.
Unidad
Gpo.
Rh
Fecha
extracción
Fecha
caducidad
Donador
Donador
Donador
Donador
Donador
Donador
Donador
TOTAL
UNIDADES PARA USO EXCLUSIVO DEL SECTOR. COMPONENTES SANGUINEOS NEGATIVOS CONFORME A LA NOM A:
AgSHB, VIH, VHC, VDRL/RPR, E. CHAGAS, BRUSELLA Y PLASMODIUM. PROHIBIDA SU COMERCIALIZACION.
CON PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD ______
SIN PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD ______
OBSERVACIONES: ___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Responsable Entrega
______________________________
Nombre y firma
Recibe
_____________________________
Nombre y firma
217B50002-013-05
CATALOGO DE FORMATOS
55
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
EGRESO DE SANGRE TOTAL Y SUS COMPONENTES POR INTERCAMBIO
INTERINSTITUCIONAL
El formato “Egreso de Sangre Total y sus Componentes por Intercambio Interinstitucional”
217B50002-013-05 será utilizado por los bancos de sangre para entregar productos sanguíneos a
quien los solicite mediante la “Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus
Componentes”, con el fin de notificar al solicitante las características de las unidades otorgadas.
Este formato deber ser llenado por el responsable del área de fraccionamiento y conservación o
personal que realice las pruebas de compatibilidad sanguínea. Se llena en original y copia.
NUMERO
CONCEPTO
1
No. de egreso
DESCRIPCION
Número consecutivo correspondiente al formato, de
acuerdo al control que de ellos se realice.
2
Fecha de egreso
Día, mes y año en que se entregan los productos
sanguíneos solicitados.
3
Hora
Hora en que se entregan los productos sanguíneos
solicitados.
4
Institución
Nombre completo e institución a la que pertenece el banco
de sangre que proporciona los productos sanguíneos.
5
Dirección
Calle, número exterior, número interior, colonia, localidad
y/o municipio y entidad en la que se encuentra ubicado el
banco de sangre que proporciona los productos
sanguíneos.
6
No. de licencia sanitaria Número de la licencia sanitaria que autoriza
establecimiento a funcionar como banco de sangre.
7
Responsable
Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma del
responsable médico del banco de sangre.
8
Paciente
Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del
paciente a quien se le realizan las pruebas cruzadas de
compatibilidad sanguínea. *NOTA: En caso de que la solicitud
al
no sea dirigida para un paciente en específico, trazar un guión en
este rubro.
9
Componente
ST, CE, PFC, CP o CRIO
10
Vol.
Mililitros contenidos en la unidad de producto sanguíneo
correspondiente.
11
Unidad
Número de registro de la unidad que se va a otorgar.
CATALOGO DE FORMATOS
56
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
NUMERO
CONCEPTO
12
Gpo.
DESCRIPCION
Tipo de grupo sanguíneo de la unidad correspondiente, en
base al sistema ABO.
13
Rh
Tipo de grupo sanguíneo de la unidad correspondiente, en
base al sistema Rh.
14
Fecha extracción
Día, mes y año en el que se realizó la sangría para obtener
la unidad correspondiente.
15
Fecha caducidad
Día, mes y año en que caducará el producto sanguíneo
contenido en la unidad correspondiente.
16
Donador
Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del donador
de tejido sanguíneo de la unidad correspondiente.
17
Con pruebas de
compatibilidad
Cruzar con una “X” sólo en caso de haber realizado las
pruebas de compatibilidad sanguínea necesarias para la
transfusión.
18
Sin pruebas de
compatibilidad
Cruzar con una “X” sólo en caso de que el(los) producto(s)
solicitado(s) no están dirigidos a un paciente en específico.
19
Observaciones
Describir cualquier eventualidad o especificación
relacionada con las unidades de sangre que se otorgan.
20
Responsable entrega
Nombre(s), apellido paterno y apellido materno de quien
entrega los productos sanguíneos.
21
Recibe
Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de
quien recibe los productos sanguíneos.
CATALOGO DE FORMATOS
57
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
Gobierno del Estado de México
Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea
Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados
Unidad Médica
Fecha
Rh
GRUPO
POSITIVOS
C.E.
P.F.C.
C.P.
NEGATIVOS
CRIOS
C.E.
P.F.C.
C.P.
CRIOS
O
A
B
AB
217B50002-014-05
Gobierno del Estado de México
Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea
Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados
Unidad Médica
Fecha
Rh
GRUPO
POSITIVOS
C.E.
P.F.C.
C.P.
NEGATIVOS
CRIOS
C.E.
P.F.C.
C.P.
CRIOS
O
A
B
AB
217B50002-014-05
CATALOGO DE FORMATOS
58
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
HOJA DIARIA DE HEMOCOMPONENTES LIBERADOS
El formato “Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados” 217B50002-014-05 será utilizado
para notificar al responsable del banco de sangre la cantidad de productos liberados con los que
cuenta el banco de sangre, con el fin de tener un control diario de los productos sanguíneos. Este
formato deberá ser llenado por el responsable del área de fraccionamiento y conservación.
NUMERO
CONCEPTO
1
Unidad Médica
2
Fecha
DESCRIPCION
Se anotará el nombre de la unidad médica donde se
requisita el formato.
Día, mes y año en que se llena este formato.
COLUMNAS: POSITIVOS
Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “O Rh positivo”
liberados.
3
Columna: C.E.
Fila: O
4
Columna: P.F.C.
Fila: O
Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “O Rh
positivo” liberados.
5
Columna: C.P.
Fila: O
Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “O Rh positivo”
liberados.
6
Columna: CRIOS
Fila: O
Columna: C.E.
Fila: A
Cantidad de crioprecipitados tipo “O Rh positivo” liberados.
8
Columna: P.F.C.
Fila: A
Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “A Rh
positivo” liberados.
9
Columna: C.P.
Fila: A
Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “A Rh positivo”
liberados.
10
Columna: CRIOS
Fila: A
Columna: C.E.
Fila: B
Cantidad de crioprecipitados tipo “A Rh positivo” liberados.
12
Columna: P.F.C.
Fila: B
Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “B Rh
positivo” liberados.
13
Columna: C.P.
Fila: B
Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “B Rh positivo”
liberados.
14
Columna: CRIOS
Fila: B
Cantidad de crioprecipitados tipo “B Rh positivo” liberados.
7
11
Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “A Rh positivo”
liberados.
Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “B Rh positivo”
liberados.
CATALOGO DE FORMATOS
59
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
NUMERO
CONCEPTO
15
Columna: C.E.
Fila: AB
DESCRIPCION
Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “AB Rh
positivo” liberados.
16
Columna: P.F.C.
Fila: AB
Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “AB Rh
positivo” liberados.
17
Columna: C.P.
Fila: AB
Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “AB Rh
positivo” liberados.
18
Columna: CRIOS
Fila: AB
Cantidad de
liberados.
NUMERO
CONCEPTO
19
Columna: C.E.
Fila: O
crioprecipitados
tipo
“AB
Rh
positivo”
COLUMNAS: NEGATIVOS
DESCRIPCION
Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “O Rh
negativo” liberados.
20
Columna: P.F.C.
Fila: O
Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “O Rh
negativo” liberados.
21
Columna: C.P.
Fila: O
Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “O Rh
negativo” liberados.
22
Columna: CRIOS
Fila: O
Cantidad de
liberados.
23
Columna: C.E.
Fila: A
Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “A Rh
negativo” liberados.
24
Columna: P.F.C.
Fila: A
Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “A Rh
negativo” liberados.
25
Columna: C.P.
Fila: A
Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “A Rh
negativo” liberados.
26
Columna: CRIOS
Fila: A
Columna: C.E.
Fila: B
Cantidad de crioprecipitados tipo “A Rh negativo” liberados.
28
Columna: P.F.C.
Fila: B
Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “B Rh
negativo” liberados.
29
Columna: C.P.
Fila: B
Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “B Rh
negativo” liberados.
30
Columna: CRIOS
Fila: B
Cantidad de crioprecipitados tipo “B Rh negativo” liberados.
27
crioprecipitados
tipo
“O
Rh
negativo”
Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “B Rh
negativo” liberados.
CATALOGO DE FORMATOS
60
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
NUMERO
CONCEPTO
31
Columna: C.E.
FILA: AB
DESCRIPCION
Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “AB Rh
negativo” liberados.
32
Columna: P.F.C.
Fila: AB
Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “AB Rh
negativo” liberados.
33
Columna: C.P.
Fila: AB
Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “AB Rh
negativo” liberados.
34
Columna: CRIOS
Fila: AB
Cantidad de crioprecipitados tipo “AB Rh negativo”
liberados.
CATALOGO DE FORMATOS
61
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
Gobierno del Estado de México
Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea
PRODUCTO
Tipo de sangre:
Rh:
Hematocrito
Hemoglobina
VHC
VIH
VDRL
Ags HB
Brucella
Chagas
No. de unidad:
Conservar a: ___________ °C
Volumen: ______________ ml.
Disponente:
Extracción: _____________________ Caducidad: _____________________
Hora de extracción: _______________________
Anticoagulante: __________________________
217B50002-015-05
CATALOGO DE FORMATOS
62
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
PRODUCTO
El formato “Producto” 217B50002-015-05 será utilizado para etiquetar los productos sanguíneos
fraccionados con el fin de identificarlos. El responsable del llenado de este formato es el médico
responsable del área de fraccionamiento y conservación.
NUMERO
CONCEPTO
1
Producto
DESCRIPCION
Producto sanguíneo del que se trate (concentrado
eritrocitario, plasma fresco congelado, plasma envejecido,
concentrado plaquetario o crioprecipitado).
2
Tipo de sangre
Tipo de sangre en base al sistema ABO.
3
Rh
Tipo de sangre en base al sistema Rh.
4
Hematocrito
Porcentaje de eritrocitos determinados en la muestra del
disponente.
5
Hemoglobina
Microgramos por mililitro de eritrocitos determinados en el
disponente.
6
VHC
Resultado de la prueba de hepatitis C realizada al suero
del disponente.
7
VIH
Resultado de la prueba de Virus de Inmunodeficiencia
Adquirida realizada al suero del disponente.
8
VDRL
Resultado de la prueba para la determinación de sífilis
realizada al suero del disponente.
9
Ags HB
Resultado de la prueba de hepatitis B realizada al suero
del disponente.
10
Brucella
Resultado de la prueba para la determinación de brucella
realizada al suero del disponente.
11
Chagas
Resultado de la prueba de Chagas realizada al suero del
disponente.
12
No. De unidad
Número de registro asignado a la unidad correspondiente.
13
Conservar a
Grados centígrados a los que debe de conservarse el
producto sanguíneo en cuestión.
14
Volumen
Mililitros de productos sanguíneos contenidos en la bolsa.
CATALOGO DE FORMATOS
63
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
NUMERO
CONCEPTO
15
Disponente
DESCRIPCION
Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del
donador.
16
Extracción
Día, mes y año en el que se realizó la sangría para obtener
la unidad de sangre total.
17
Caducidad
Día, mes y año en el que el producto sanguíneo contenido
en la bolsa va a caducar.
18
Hora de extracción
Hora en el que se realizó la sangría para obtener la sangre
total del donador.
19
Anticoagulante
Nombre completo del anticoagulante contenido en la bolsa
recolectora de sangre.
CATALOGO DE FORMATOS
64
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
Gobierno del Estado de
Instituto
de Salud del Estado de
Mé i
Coordinación
de
Mé i
Centro
S l d Estatal de la Transfusión
S
í
PRUEBAS CRUZADAS COMPATIBLES
DISPONENTE:
RECEPTOR:
No. de unidad:
GPO. SANGUINEO Y RH:
INSTITUCION:
FECHA
HORA
PRODUCTO:
217B50002-016-05
CATALOGO DE FORMATOS
65
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
PRUEBAS CRUZADAS COMPATIBLES
El formato “Pruebas Cruzadas Compatibles” 217B50002-016-05 será utilizado para etiquetar
los productos sanguíneos solicitados para transfundir a un paciente con el fin de notificar al
médico tratante las características de la unidad que se le envía. Este formato deberá ser llenado
por el médico responsable del área de fraccionamiento y conservación. El responsable del
llenado del catálogo es el médico.
NUMERO
CONCEPTO
1
Disponente
DESCRIPCION
Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del donador
del tejido sanguíneo.
2
Receptor
Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del
paciente que recibirá por transfusión el producto
sanguíneo.
3
No. de unidad
Número de registro de la unidad correspondiente.
4
Gpo. sanguíneo y Rh
Tipo de sangre de acuerdo al sistema ABO y Rh.
5
Institución
Nombre completo e institución a la cual se envía el
producto sanguíneo.
6
Fecha
Día, mes y año en el que se envía el producto sanguíneo.
7
Hora
Hora en la que se envía el producto sanguíneo.
8
Producto
Producto sanguíneo contenido en la unidad enviada.
CATALOGO DE FORMATOS
66
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Gobierno del Estado de México
Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea
Control de Calidad Suero de Coombs
Unidad Médica
Fecha
CARACTERISTICAS FISICAS
Nombre comercial del reactivo
Marca
Procedencia
Fecha de caducidad
Lote
Instructivo o inserto
Etiqueta
Tapón
Color
Apariencia o aspecto
Temperatura
Almacenamiento
Refrigerador
CARACTERISTICAS FUNCIONALES
Hemólisis
Aglutinaciones inespecíficas
Especificidad células
al 5%
37°C
4 - 6°C
Avidez células al 10%
Titulación células al 2%
Potencia
Resultado final
Nombre y firma de quien realizó: ___________________________________________
217B50002-017-05
CATALOGO DE FORMATOS
67
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
CONTROL DE CALIDAD SUERO DE COOMBS
El formato “Control de Calidad Suero de Coombs” 217B50002-017-05 será utilizado para
realizar el control de calidad del Suero de Coombs, con el fin de mantener un registro escrito del
análisis realizado. El responsable del llenado es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista
encargado(a) del control de calidad.
NUMERO
CONCEPTO
1
Unidad Médica
DESCRIPCION
Nombre de la Unidad Médica que expide el formato.
2
Fecha
Día, mes y año en el que se realiza el llenado del formato.
3
CARACTERISTICAS FÍSICAS
Nombre comercial del
Nombre completo del reactivo impreso en la etiqueta.
reactivo
4
Marca
Marca del reactivo impreso en la etiqueta.
5
Procedencia
Compra emergente o compra por licitación.
6
Fecha de caducidad
Día, mes y año en el que caducará el reactivo, impresa en
la etiqueta.
7
Lote
Número de lote al que pertenece el reactivo, impreso en la
etiqueta.
8
Instructivo o inserto
Tiene o no tiene.
9
Etiqueta
Color de la etiqueta.
10
Tapón
Color del tapón y color de la rosca.
11
Color
Color del reactivo.
12
Apariencia o aspecto
Características
transparente.
13
ALMACENAMIENTO
Temperatura
14
Refrigerador
del
reactivo:
Turbio,
cristalino
o
Temperatura en grados centígrados que registra el
refrigerador que conserva al reactivo en el momento de
sacarlo para su análisis.
Nombre o número del refrigerador en el cual se está
conservando al reactivo.
CATALOGO DE FORMATOS
68
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
CARACTERISTICAS FUNCIONALES
NUMERO
CONCEPTO
DESCRIPCION
15
Hemólisis
16
Aglutinaciones
inespecíficas
17
Especificidad células al
5%: 37°C
18
Especificidad células al
5%: 4 - 6°C
19
Avidez células al 10%
20
Titulación células al 2%
21
Potencia
22
Resultado final
23
Nombre y firma de quien Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de
realizó
quien realiza el control de calidad.
CATALOGO DE FORMATOS
69
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Gobierno del Estado de México
Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea
Control de Calidad Albumina Humana
Unidad Médica
Fecha
CARACTERISTICAS FISICAS
Nombre comercial del reactivo
Marca
Procedencia
Fecha de caducidad
Lote
Instructivo o inserto
Etiqueta
Tapón
Color
Apariencia o aspecto
Temperatura
Almacenamiento
Refrigerador
CARACTERISTICAS FUNCIONALES
Aglutinaciones inespecíficas
Potencialización
Resultado final
Nombre y firma de quien realizó: ___________________________________________
217B50002-018-05
CATALOGO DE FORMATOS
70
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
CONTROL DE CALIDAD ALBUMINA HUMANA
El formato “Control de Calidad Albumina Humana” 217B50002-018-05 será utilizado para
realizar el control de calidad de la albúmina humana, con el fin de mantener un registro escrito del
análisis realizado. El responsable del llenado es el(la) químico(a) o o técnico(a) laboratorista
clínico(a) encargado(a) del control de calidad.
NUMERO
CONCEPTO
1
Unidad Médica
DESCRIPCION
Nombre de la Unidad Médica que expide el formato.
2
Fecha
Día, mes y año en el que se realiza el llenado del formato.
3
CARACTERISTICAS FISICAS
Nombre comercial del
Nombre del reactivo impreso en la etiqueta.
reactivo
4
Marca
Marca impresa en la etiqueta del reactivo.
5
Procedencia
Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo:
Compra emergente o Compra por licitación.
6
Fecha de caducidad
Día, mes y año en el que caducará el reactivo, impreso en
la etiqueta.
7
Lote
Número de lote al que pertenece el reactivo, impreso en la
etiqueta.
8
Instructivo o inserto
Tiene o no tiene, en base a si el fabricante anexa o no
instructivo o inserto.
9
Etiqueta
Color de la etiqueta.
10
Tapón
Color del bulbo y color de la rosca del tapón.
11
Color
Color del reactivo.
12
Apariencia o aspecto
Turbio o transparente.
13
ALMACENAMIENTO
Temperatura
14
Refrigerador
Temperatura en grados centígrados del refrigerador en el
que se conserva el reactivo en cuestión, al momento de
sacarlo para su análisis.
Nombre del refrigerador y/o número.
CATALOGO DE FORMATOS
71
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
CARACTERISTICAS FUNCIONALES
NUMERO
CONCEPTO
15
Aglutinaciones
inespecíficas
DESCRIPCION
16
Potencialización
17
Resultado final
18
Nombre y firma de quien Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de
realizó
quien realiza el control de calidad.
Pasa o no pasa
CATALOGO DE FORMATOS
72
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
Gobierno del Estado de México
Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea
Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “A”
Unidad Médica
Fecha
CARACTERISTICAS FISICAS
Nombre comercial del reactivo
Marca
Procedencia
Fecha de caducidad
Lote
Instructivo o inserto
Etiqueta
Tapón
Color
Apariencia o aspecto
Temperatura
Almacenamiento
Refrigerador
CARACTERISTICAS FUNCIONALES
Hemólisis
Aglutinaciones inespecíficas
Especificidad células
al 5%
37°C
4 - 6°C
Avidez células al 10%
Titulación células al 2%
Potencia
Resultado final
Nombre y firma de quien realizó: _________________________________________________________
217B50002-019-05
CATALOGO DE FORMATOS
73
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
CONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI “A”
El formato “Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “A” 217B50002-019-05
será utilizado para realizar el control de calidad del suero hemoclasificador Anti A, con el fin de
mantener un registro escrito del análisis realizado. El responsable del llenado de este formato es
el(la) químico(a) o o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad.
NUMERO
CONCEPTO
1
Unidad Médica
DESCRIPCION
Nombre de la Unidad Médica que expide el formato.
2
Fecha
Día, mes y año en el que se realiza el análisis del
antisuero.
3
CARACTERISTICAS FISICAS
Nombre comercial del
Nombre completo del reactivo impreso en la etiqueta.
reactivo
4
Marca
Marca impresa en la etiqueta del reactivo.
5
Procedencia
Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo:
Compra emergente o Compra por licitación.
6
Fecha de caducidad
Día, mes y año en el que caducará el reactivo, impreso en
la etiqueta.
7
Lote
Número de lote al que pertenece el reactivo, impreso en la
etiqueta.
8
Instructivo o inserto
Tiene o no tiene, en base a si el fabricante anexa o no
instructivo o inserto.
9
Etiqueta
Color de la etiqueta.
10
Tapón
Color del bulbo y color de la rosca del tapón.
11
Color
Color del reactivo.
12
Apariencia o aspecto
Turbio o transparente.
13
ALMACENAMIENTO
Temperatura
14
Refrigerador
Temperatura en grados centígrados del refrigerador en el
que se conserva el reactivo en cuestión, al momento de
sacarlo para su análisis.
Nombre del refrigerador y/o número.
CATALOGO DE FORMATOS
74
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
CARACTERISTICAS FUNCIONALES
NUMERO
CONCEPTO
DESCRIPCION
15
Hemólisis
Si o No, en base al análisis con células control.
16
Aglutinaciones
inespecíficas
Si o No, en base al análisis con células control.
17
Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de
5%: 37°C
reaccionar solamente con los antígenos que les dieron
origen medido por comparación y descarte a 37°C (Se
mide calificando con cruces)
18
Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de
5%: 4 - 6°C
reaccionar solamente con los antígenos que les dieron
origen medido por comparación y descarte a 4-6°C (Se
mide calificando con cruces)
19
Avidez células al 10%
Resultado de la capacidad de afinidad de los anticuerpos
frente a los antígenos que les dieron origen medido en
tiempo de respuesta (segundos obtenidos a partir de la
media de valores de dos ensayos).
20
Titulación células al 2%
Resultado de la cantidad relativa de anticuerpos presentes
en el reactivo para grupos sanguíneos expresado como la
mayor dilución a la que se observa aglutinación
macroscópica. Ejemplo: Tubo 11, 1:2048
21
Potencia
Resultado de la fuerza del reactivo con la que es capaz de
reaccionar con los anticuerpos respectivos. Se mide
calificando con puntos.
22
Resultado final
Pasa o no pasa. En base a los análisis realizados, quien
realiza el control de calidad determina la calidad del
reactivo y lo califica.
23
Nombre y firma de quien Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de
realizó
quien realiza el control de calidad.
CATALOGO DE FORMATOS
75
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Gobierno del Estado de México
Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea
Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “B”
Unidad Médica
Fecha
CARACTERISTICAS FISICAS
Nombre comercial del reactivo
Marca
Procedencia
Fecha de caducidad
Lote
Instructivo o inserto
Etiqueta
Tapón
Color
Apariencia o aspecto
Temperatura
Almacenamiento
Refrigerador
CARACTERISTICAS FUNCIONALES
Hemólisis
Aglutinaciones inespecíficas
Especificidad células
al 5%
37°C
4 - 6°C
Avidez células al 10%
Titulación células al 2%
Potencia
Resultado final
Nombre y firma de quien realizó: _________________________________________________________
217B50002-020-05
CATALOGO DE FORMATOS
76
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
CONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI “B”
El formato “Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “B”
217B50002-020-05
será utilizado para realizar el control de calidad del suero
hemoclasificador Anti B, con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado.
El responsable del llenado de este formato es el(la) químico(a) o o técnico(a)
laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad.
NUMERO
CONCEPTO
1
Unidad Médica
DESCRIPCION
Nombre completo de la unidad médica donde se requisita
el formato.
Día, mes y año en el que se realiza el llenado del formato.
2
Fecha
3
CARACTERISTICAS FÍSICAS
Nombre comercial del Nombre del reactivo impreso en la etiqueta.
reactivo
4
Marca
Marca impresa en la etiqueta del reactivo.
5
Procedencia
Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo:
compra emergente o compra por licitación.
6
Fecha de caducidad
Día, mes y año en el que caducará el reactivo, impreso en
la etiqueta.
7
Lote
Número de lote al que pertenece el reactivo, impreso en la
etiqueta.
8
Instructivo o inserto
Tiene o no tiene, en base a si el fabricante anexa o no
instructivo o inserto.
9
Etiqueta
Color de la etiqueta.
10
Tapón
Color del bulbo y color de la rosca del tapón.
11
Color
Color del reactivo.
12
Apariencia o aspecto
Turbio o transparente.
13
ALMACENAMIENTO
Temperatura
14
Refrigerador
Temperatura en grados centígrados del refrigerador en el
que se conserva el reactivo en cuestión, al momento de
sacarlo para su análisis.
Nombre del refrigerador y/o número.
CATALOGO DE FORMATOS
77
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
CARACTERISTICAS FUNCIONALES
NUMERO
CONCEPTO
DESCRIPCION
15
Hemólisis
Si o No, en base al análisis con células control.
16
17
Aglutinaciones
Si o No, en base al análisis con células control.
inespecíficas
Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de
5%: 37°C
reaccionar solamente con los antígenos que les dieron
origen medido por comparación y descarte a 37°C (Se
mide calificando con cruces)
18
Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de
5%: 4 - 6°C
reaccionar solamente con los antígenos que les dieron
origen medido por comparación y descarte a 4-6°C (Se
mide calificando con cruces)
19
Avidez células al 10%
Resultado de la capacidad de afinidad de los anticuerpos
frente a los antígenos que les dieron origen medido en
tiempo de respuesta (segundos obtenidos a partir de la
media de valores de dos ensayos).
20
Titulación células al 2%
Resultado de la cantidad relativa de anticuerpos presentes
en el reactivo para grupos sanguíneos expresado como la
mayor dilución a la que se observa aglutinación
macroscópica. Ejemplo: Tubo 11, 1:2048
21
Potencia
Resultado de la fuerza del reactivo con la que es capaz de
reaccionar con los anticuerpos respectivos. Se mide
calificando con puntos.
22
Resultado final
Pasa o no pasa. En base a los análisis realizados, quien
realiza el control de calidad determina la calidad del
reactivo y lo califica.
23
Nombre y firma de quien Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de
realizó
quien realiza el control de calidad.
CATALOGO DE FORMATOS
78
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
Gobierno del Estado de México
Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea
Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “AB”
Unidad Médica
Fecha
CARACTERISTICAS FISICAS
Nombre comercial del reactivo
Marca
Procedencia
Fecha de caducidad
Lote
Instructivo o inserto
Etiqueta
Tapón
Color
Apariencia o aspecto
Temperatura
Almacenamiento
Refrigerador
CARACTERISTICAS FUNCIONALES
Hemólisis
Aglutinaciones inespecíficas
Especificidad células
al 5%
37°C
4 - 6°C
Avidez células al 10%
Titulación células al 2%
Potencia
Resultado final
Nombre y firma de quien realizó: _________________________________________________________
217B50002-021-05
CATALOGO DE FORMATOS
79
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
CONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI “AB”
El formato “Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “AB” 217B50002-021-05
será utilizado para realizar el control de calidad del suero de hemoclasificador Anti AB, con el fin
de mantener un registro escrito del análisis realizado. El responsable del llenado del formato es
el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad.
NUMERO
CONCEPTO
1
Unidad Médica
DESCRIPCION
Nombre completo de la unidad médica que requisita el
formato.
2
Fecha
Día, mes y año en el que se realiza el llenado del formato.
3
CARACTERISTICAS FISICAS
Nombre comercial del Nombre del reactivo impreso en la etiqueta.
reactivo
4
Marca
Marca impresa en la etiqueta del reactivo.
5
Procedencia
Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo:
Compra emergente o Compra por licitación.
6
Fecha de caducidad
Día, mes y año en el que caducará el reactivo, impreso en
la etiqueta.
7
Lote
Número de lote al que pertenece el reactivo, impreso en la
etiqueta.
8
Instructivo o inserto
Tiene o no tiene, en base a si el fabricante anexa o no
instructivo o inserto.
9
Etiqueta
Color de la etiqueta.
10
Tapón
Color del bulbo y color de la rosca del tapón.
11
Color
Color del reactivo.
12
Apariencia o aspecto
Turbio o transparente.
13
ALMACENAMIENTO
Temperatura
14
Refrigerador
Temperatura en grados centígrados del refrigerador en el
que se conserva el reactivo en cuestión, al momento de
sacarlo para su análisis.
Nombre del refrigerador y/o número.
CATALOGO DE FORMATOS
80
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
CARACTERISTICAS FUNCIONALES
NUMERO
CONCEPTO
DESCRIPCION
15
Hemólisis
Si o No, en base al análisis con células control.
16
17
Aglutinaciones
Si o No, en base al análisis con células control.
inespecíficas
Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de
5%: 37°C
reaccionar solamente con los antígenos que les dieron
origen medido por comparación y descarte a 37°C (Se
mide calificando con cruces)
18
Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de
5%: 4 - 6°C
reaccionar solamente con los antígenos que les dieron
origen medido por comparación y descarte a 4-6°C (Se
mide calificando con cruces)
19
Avidez células al 10%
Resultado de la capacidad de afinidad de los anticuerpos
frente a los antígenos que les dieron origen medido en
tiempo de respuesta (segundos obtenidos a partir de la
media de valores de dos ensayos).
20
Titulación células al 2%
Resultado de la cantidad relativa de anticuerpos presentes
en el reactivo para grupos sanguíneos expresado como la
mayor dilución a la que se observa aglutinación
macroscópica. Ejemplo: Tubo 11, 1:2048
21
Potencia
Resultado de la fuerza del reactivo con la que es capaz de
reaccionar con los anticuerpos respectivos. Se mide
calificando con puntos.
22
Resultado final
Pasa o no pasa. En base a los análisis realizados, quien
realiza el control de calidad determina la calidad del
reactivo y lo califica.
23
Nombre y firma de quien Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de
realizó
quien realiza el control de calidad.
CATALOGO DE FORMATOS
81
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
Gobierno del Estado de México
Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea
Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “D”
Unidad Médica
Fecha
CARACTERISTICAS FISICAS
Nombre comercial del reactivo
Marca
Procedencia
Fecha de caducidad
Lote
Instructivo o inserto
Etiqueta
Tapón
Color
Apariencia o aspecto
Temperatura
Almacenamiento
Refrigerador
CARACTERISTICAS FUNCIONALES
Hemólisis
Aglutinaciones inespecíficas
Especificidad células al
5%
37°C
4°C
Avidez células al 40%
Titulación
Células al 2% ASB
Células al 11% SSI
Potencia
Resultado final
Nombre y firma de quien realizó: _________________________________________________________
217B50002-022-05
CATALOGO DE FORMATOS
82
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
CONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI “D”
El formato “Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “D” 217B50002-022-05
será utilizado para realizar el control de calidad del suero hemoclasificador Anti D, con el fin de
mantener un registro escrito del análisis realizado. El responsable del llenado del formato es el(la)
químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad.
NUMERO
CONCEPTO
1
Unidad Médica
DESCRIPCION
Nombre completo de la unidad médica que requisita el
formato.
2
Fecha
Día, mes y año en el que se realiza el llenado del formato.
3
CARACTERISTICAS FISICAS
Nombre comercial del Nombre del reactivo impreso en la etiqueta.
reactivo
4
Marca
Marca impresa en la etiqueta del reactivo.
5
Procedencia
Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo:
compra emergente o compra por licitación.
6
Fecha de caducidad
Día, mes y año en el que caducará el reactivo, impreso en
la etiqueta.
7
Lote
Número de lote al que pertenece el reactivo, impreso en la
etiqueta.
8
Instructivo o inserto
Tiene o no tiene, en base a si el fabricante anexa o no
instructivo o inserto.
9
Etiqueta
Color de la etiqueta.
10
Tapón
Color del bulbo y color de la rosca del tapón.
11
Color
Color del reactivo.
12
Apariencia o aspecto
Turbio o transparente.
13
ALMACENAMIENTO
Temperatura
14
Refrigerador
Temperatura en grados centígrados del refrigerador en el
que se conserva el reactivo en cuestión, al momento de
sacarlo para su análisis.
Nombre del refrigerador y/o número.
CATALOGO DE FORMATOS
83
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
CARACTERISTICAS FUNCIONALES
NUMERO
CONCEPTO
DESCRIPCION
15
Hemólisis
Si o No, en base al análisis con células control.
16
17
Aglutinaciones
Si o No, en base al análisis con células control.
inespecíficas
Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de
5%: 37°C
reaccionar solamente con los antígenos que les dieron
origen medido por comparación y descarte a 37°C (Se
mide calificando con cruces)
18
Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de
5%: 4°C
reaccionar solamente con los antígenos que les dieron
origen medido por comparación y descarte a 4-6°C (Se
mide calificando con cruces)
19
Avidez células al 40%
20
TITULACIÓN: Células al Resultado de la cantidad relativa de anticuerpos presentes
2% ASB
en el reactivo para grupos sanguíneos expresado como la
mayor dilución a la que se observa aglutinación
macroscópica. Ejemplo: Tubo 11, 1:2048
21
TITULACIÓN: Células al Resultado de la fuerza del reactivo con la que es capaz de
11% SSI
reaccionar con los anticuerpos respectivos. Se mide
calificando con puntos.
22
Potencia
Pasa o no pasa. En base a los análisis realizados, quien
realiza el control de calidad determina la calidad del
reactivo y lo califica.
23
Resultado final
Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de
quien realiza el control de calidad.
24
Nombre y firma de quien Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de
realizó
quien realiza el control de calidad.
Resultado de la capacidad de afinidad de los anticuerpos
frente a los antígenos que les dieron origen medido en
tiempo de respuesta (segundos obtenidos a partir de la
media de valores de dos ensayos).
CATALOGO DE FORMATOS
84
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM
Gobierno del Estado de México
Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea
Bitácora de Control de Calidad para Concentrados Eritrocitarios
Unidad Médica
No.
prog.
Fecha
fracciona
miento
Unidad
Fecha
caducidad
Hora
Aditivo
Peso
Vol.
Hemólisis
Hto.
Leucos
ml x 10
Leucos
totales x 10
%
Leucorreducción
Nombre y firma de
quien realizó
217B50002-023-05
85
CATALOGO DE FORMATOS
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
BITACORA DE CONTROL DE CALIDAD PARA CONCENTRADOS ERITROCITARIOS
El formato “Bitácora de Control de Calidad para Concentrados Eritrocitarios” 217B50002023-05 será utilizado para realizar el control de calidad de los concentrados eritrocitarios
almacenados en un banco de sangre o servicio de transfusión, con el fin de mantener un registro
escrito del análisis realizado. El responsable del llenado de éste formato es el(la) químico(a) o
técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad.
NUMERO
CONCEPTO
1
Unidad Médica
DESCRIPCION
Nombre completo de la Unidad Médica donde se realiza la
bitácora.
2
COLUMNA: No. prog.
Número progresivo correspondiente.
3
COLUMNA: Fecha
fraccionamiento
Día, mes y año en que se fraccionó la unidad de sangre
total
para
obtener
el
concentrado
eritrocitario
correspondiente.
4
COLUMNA: Unidad
Número asignado a la unidad en cuestión.
5
COLUMNA: Fecha
caducidad
Día, mes y año en el que el concentrado eritrocitario
caducará.
6
COLUMNA: Hora
Hora en la que se fraccionó la sangre total para obtener el
concentrado eritrocitario.
7
COLUMNA: Aditivo
Nombre completo del anticoagulante contenido en la bolsa
satélite donde se recolecta el concentrado eritrocitario.
8
COLUMNA: Peso
Gramos que pesa la unidad de concentrado eritrocitario.
9
COLUMNA: Vol.
Mililitros de concentrado eritrocitario contenidos en la
bolsa.
10
COLUMNA: Hemólisis
Si o No: en base a la presencia o no de hemólisis en el
concentrado eritrocitario.
11
COLUMNA: Hto.
Porcentaje de eritrocitos contenidos en la unidad.
12
COLUMNA: Leucos
ml.x10
Número de leucocitos obtenidos de una muestra del
concentrado eritrocitario procesado en equipo COULTER
13
COLUMNA: Leucos
totales x10
Número de leucocitos en el volumen total del concentrado
eritrocitario contenido en la bolsa.
14
COLUMNA: %
leucorreducción
Porcentaje de leucorreducción obtenido.
15
COLUMNA: Nombre y
firma de quien realizó
Apellido paterno y firma de quien realizó el control de
calidad.
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Gobierno del Estado de México
Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea
Bitácora de Control de Calidad para Concentrados Plaquetarios
No.
prog.
Fecha
obtención
Unidad
Peso
Vol.
pH
G.R.
Leucos
totales
% Leucorreducción
Plaquetas
totales
Rendimiento
Nombre y firma de quien realizó
217B50002-025-05
87
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RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
BITACORA DE CONTROL DE CALIDAD PARA CONCENTRADOS PLAQUETARIOS
El formato “Bitácora de Control de Calidad de Concentrados Plaquetarios” 217B50002-02505 será utilizado para realizar el control de calidad de concentrados plaquetarios almacenados en
un banco de sangre, con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. El
responsable del llenado del formato es el(la) Químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a)
encargado(a) del control de calidad.
NUMERO
CONCEPTO
1
COLUMNA: No. prog.
DESCRIPCION
Número progresivo correspondiente.
2
COLUMNA: Fecha
obtención
Día, mes y año en que se fraccionó la unidad de sangre
total
para
obtener
el
concentrado
plaquetario
correspondiente.
3
COLUMNA: Unidad
Número asignado a la unidad en cuestión.
4
COLUMNA: Peso
Gramos que pesa la unidad de concentrado plaquetario.
5
COLUMNA: Vol.
Mililitros de concentrado plaquetario en la bolsa.
6
COLUMNA: pH
Ph de la unidad.
7
COLUMNA: G.R.
Resultado de la cuenta de glóbulos rojos realizado a la
unidad.
8
COLUMNA: Leucos
totales
COLUMNA: %
leucorreducción
Resultado de la cuenta leucocitaria realizado a la unidad.
10
COLUMNA: Plaquetas
totales
Resultado de la cuenta plaquetaria obtenida en la unidad.
11
COLUMNA:
Rendimiento
Rendimiento obtenido de la unidad.
12
COLUMNA: Nombre y
firma de quien realizó
Apellido paterno y firma de quien realizó el control de
calidad.
9
Resultado del porcentaje de leucorredución realizado a la
unidad.
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Gobierno del Estado de México
Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea
Bitácora de Control de Calidad para Sangre Total
No.
prog.
Fecha
obtención
Unidad
Tiempo de
extracción
Inicio
Peso
Vol.
Anticoagula
nte
Hemólisis Aire y/o
coágulos
Gpo
Rh
Hto
Hb
Leucos
ml x 10
Plaquet
ml x 10
Plaquet
totales
Nombre de
quien realizó
Término
217B50002-028-05
89
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RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
BITACORA DE CONTROL DE CALIDAD PARA SANGRE TOTAL
El formato “Bitácora de Control de Calidad para Sangre Total” 217B50002-028-05 será
utilizado para realizar el control de calidad de la sangre total obtenida en un banco de sangre o
enviada por un puesto de sangrado, con el fin de mantener un registro escrito del análisis
realizado. El responsable del llenado del formato es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista
clínico(a) encargado(a) del control de calidad.
NUMERO
CONCEPTO
1
COLUMNA: No. prog.
DESCRIPCION
Número progresivo correspondiente.
2
COLUMNA: Fecha
obtención
Día, mes y año en que se realizó la sangría para obtener la
unidad de sangre correspondiente.
3
COLUMNA: Unidad
Número asignado a la unidad en cuestión.
4
COLUMNA: Tiempo de
extracción / inicio
Hora en la que inicia la recolección de la sangre total
contenida en la unidad.
5
COLUMNA: Tiempo de
extracción / término
Hora en la que termina la recolección de la sangre total
contenida en la unidad.
6
COLUMNA: Peso
Gramos que pesa la unidad de sangre total.
7
COLUMNA: Vol.
Mililitros de sangre total recolectada en la bolsa.
8
COLUMNA:
Anticoagulante
Tipo de anticoagulante usado en la bolsa de recolección
9
COLUMNA: Hemólisis
Presencia o no de hemólisis
10
COLUMNA: Aire y/o
coágulos
Tamaño de la burbuja de aire expresado en milímetros y
presencia o no de coagulos
11
COLUMNA: Gpo. Rh
Tipo de sangre recolectada en la unidad de acuerdo al
sistema ABO y Rh.
12
COLUMNA: Hto
Porcentaje de eritrocitos contenidos en la unidad de sangre
total.
13
COLUMNA: Hb
Miligramos por mililitro de eritrocitos contenidos en la
unidad de sangre total.
14
COLUMNA: Leucos ml x Resultado de la cuenta leucocitaria contenida en la unidad
10
CATALOGO DE FORMATOS
90
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
NUMERO
CONCEPTO
15
COLUMNA: Plaquet ml
x 10
DESCRIPCION
Cuenta plaquetaria por mililitro contenida en la unidad
16
COLUMNA: Plaquet
totales
COLUMNA: Nombre y
firma de quien realizó
Resultado de la cuenta plaquetaria total contenida en la
unidad
Iniciales de la persona que realizó el control de calidad.
COLUMNA: Nombre y
firma de quien realizó
Firma de quien realizó el control de calidad.
17
18
CATALOGO DE FORMATOS
91
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
Gobierno del Estado de México
Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea
Bitácora de Control de Calidad de Plasmas Frescos Congelados
Unidad Médica
No.
prog.
Fecha
fracciona
miento
Fecha
Unidad
Color apariencia
Peso
Vol.
G.R.
Nombre y firma de quien realizó
217B50002-024-05
CATALOGO DE FORMATOS
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RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
BITACORA DE CONTROL DE CALIDAD DE PLASMAS FRESCOS CONGELADOS
El formato “Bitácora de control de Calidad de Plasmas Frescos Congelados” 217B50002024-05 será utilizado para realizar el control de calidad de los plasmas frescos congelados
almacenados en un banco de sangre o servicio de transfusión, con el fin de mantener un registro
escrito del análisis realizado. El responsable del llenado del formato es el(la) químico(a) o
técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad.
NUMERO
CONCEPTO
1
COLUMNA: No. prog.
DESCRIPCION
Número progresivo correspondiente.
2
COLUMNA: Fecha
fraccionamiento
Día, mes y año en que se fraccionó la unidad de sangre
total para obtener el plasma fresco congelado
correspondiente.
3
COLUMNA: Unidad
Número asignado a la unidad en cuestión.
4
COLUMNA:
Color/apariencia
Color y/o apariencia del plasma fresco congelado.
5
COLUMNA: Peso
Gramos que pesa la unidad de plasma fresco congelado.
6
COLUMNA: Vol.
Mililitros de plasma fresco congelado en la bolsa.
7
COLUMNA: G.R.
Si o No, en base a la presencia o no de glóbulos rojos.
8
COLUMNA: Nombre y
firma de quien realizó
Apellido paterno y firma de quien realizó el control de
calidad.
CATALOGO DE FORMATOS
93
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
VI.- VALIDACION
_____________________________________________
DR. ENRIQUE GOMEZ BRAVO TOPETE
DIRECTOR GENERAL DEL ISEM
___________________________________________ __________________________________________
LIC. HECTOR ALEJANDRO GUTIERREZ ORDAZ
M. EN C.B. ALBERTO ERNESTO HARDY PEREZ
Coordinador de Servicios de Salud
Coordinador de Administración y Finanzas
___________________________________________ _________________________________________
L.A.E. MARTHA MEJIA MARQUEZ
DR. LUIS ESTEBAN HOYO GARCIA DE ALVA
Jefe de Unidad de Modernización Administrativa
Director de Salud del ISEM
_________________________________________
DRA. ISIS MARIA LOPEZ BALTAZAR
Jefe del Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea
CATALOGO DE FORMATOS
94
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
VII.- CREDITOS
CF 088
Catalogo de Formatos de la Red de Bancos de Sangre, Puestos de Sangrado y Servicios
de Transfusión Sanguínea del Instituto de Salud del Estado de México
Secretaría de Salud
Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de Transfusión Sanguínea
Elaboró:
Dra. Isis María López Baltazar
M.A.S.S. Brenda Iliana Córdova Hernández
Colaboración Especial:
Dr. Eustaquio Martínez Martínez
Dra. Iracema Sánchez Romo
Q.F.B. Araceli Díaz Casillas
Dra. Hilda Castro Vera
Dr. Efraín Zaldívar Valdés
Agradecimientos
Dra. Reyna María de Lourdes López Gutiérrez. Responsable del BS del H.G. “ALM”
Dr. Ignacio Juárez Tavera. Responsable del BS del H.G. de Cuautitlán
Dr. Arturo Calderón Gómez. Responsable del BS del H.G. de Atizapán
Dra. Patricia González González. Responsable del BS del H.G. de Ecatepec
Dra. María Teresa Lozano Vega. Responsable del BS del H.G. de Tlalnepantla
Dr. Octavio Escalona Hernández. Responsable del BS del H.G. de Tenancingo
Dra. María Esther Arce Campuzano. Responsable del BS del H.G. de Tejupilco
Dr. Pedro García Ramírez. Responsable del BS del H.G. de Nezahualcoyotl
Dr. Armando González Hernández. Responsable del ST del H.G. de Naucalpan
Responsables de su Integración.
P.L.C.P .y A.P. Geovanna Paola Salazar Ortiz
L.A.E. Martha Ivonne Romero Hernández
C. José Luis García Rodríguez
Toluca, México
Agosto, 2005
CATALOGO DE FORMATOS
95
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
VIII. ACTUALIZACION
“RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE
TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM ”, Toluca, México, Agosto de 2005.
CATALOGO DE FORMATOS
96