Enfermedad inflamatoria intestinal: hallazgos radiológicos
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Enfermedad inflamatoria intestinal: hallazgos radiológicos, experiencia propia y correlación con la cirugía Poster no.: S-0822 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: V. Ruiz Perona, Á. Salmerón Ruiz, M. D. Garcia Roa, A. Medina Benítez, I. Segura Jiménez; Granada/ES Palabras clave: Inflamación, Fístula, Absceso, Procedimiento diagnóstico, Ultrasonidos, TC, RM, Tracto gastrointestinal, Abdomen DOI: 10.1594/seram2012/S-0822 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. 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Página 1 de 37 Objetivo docente El término EII engloba una serie de enfermedades, básicamente la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, caracterizadas por la inflamación crónica y recurrente de las asas intestinales. La enfermedad de Crohn (EC) afecta a cualquier parte del tubo digestivo y a todas las capas de la pared, de ahí que tienda a tener complicaciones extraparietales como fístulas, "sinus tracts" (trayectos fistulosos ciegos) o abscesos, a diferencia de la colitis ulcerosa. En esta, en la que la afección es continua de sólo el colon, la colectomía total es curativa y no tiende a producir enfermedad extraparietal. Por todo ello, es mucho mayor el interés radiológico en la enfermedad de Crohn que en la colitis ulcerosa. La variedad clínica y la agresividad de la enfermedad es importante y los tratamientos muy variados, por lo que es importante un correcto estudio y clasificación de la enfermedad. Las pruebas radiológicas tienen un interés creciente en el estudio de la enfermedad de Crohn ya que permiten valorar la afectación extraparietal, no visible con estudios endocópicos. Existen varias técnicas diagnósticas con alta precisión, cada una con sus ventajas e indicaciones que permiten usar signos radiológicos en la valoración de los pacientes con crohn (aunque no hay criterios establecidos). Mediante una presentación de los casos más ilustrativos que tenemos, pretendemos: -Mostrar la indicación, interpretación y utilidad de las diferentes técnicas diagnósticas en el manejo de la enfermedad inflamatoria intestinal. -Presentar los principales signos radiológicos descritos. -Correlacionar los resultados de las pruebas diagnósticas con los hallazgos operatorios según nuestra experiencia. Revisión del tema ENFERMEDAD DE CROHN Página 2 de 37 Existen varias técnicas diagnósticas con alta precisión, cada una con sus ventajas e indicaciones que permiten usar signos radiológicos en la valoración de los pacientes con enfermedad de Crohn. Por un lado existen técnicas que permiten el diagnóstico de la enfermedad en estadios iniciales ya que muestran las úlceras aftosas superficiales y que ayudan a las técnicas endoscópicas en el diagnóstico (transito intestinal, enema opaco, enteroclisis). No obstante tienen menor rentabilidad para valorar la afectación segmentaria (asas superpuestas por ejemplo) y la afectación transmural, extramural y extraintestinal. Ahí es donde entran en juego la ecografía y las técnicas seccionales (TC/RM bien convencional o en sus modalidades de enteroclisis, enterografía o enema), que con alta precisión permiten ver los segmentos afectados y el grado de afectación transmural, extramural y extraintestinal. Asimismo, permiten clasificar a los pacientes en varios subtipos para tomar decisiones médicas y quirúrgicas. La enfermedad de Crohn se clasifica según los criterios de Montreal en base a la edad al diagnóstico, localización y patrón clínico. 1. Edad al diagnóstico: <16 años, 17-40 años, >40 años. 2. Localización: Ileon terminal (L1), Colon (L2), Ileocólica (L3), Tracto digestivo superior (L4). Las formas L1, L2 y L3 pueden combinarse con L4. 3. Patrón clínico: enfermedad inflamatoria activa (B1), enfermedad penetrantefistulizante (B2), enfermedad fibroestenótica (B3), afectación perianal (subtipo P). No son excluyentes entre sí. ENFERMEDAD INFLAMATORIA ACTIVA (B1) Suele ser transitorio y tiende a evolucionar a los otros patrones o patrones mixtos. B1p (con afectación perianal asociada) ENFERMEDAD PENETRANTEFISTULIZANTE (B2) Úlceras profundas, fístulas, B2p (con afectación trayectos ciegos ("sinus perianal asociada) tracts"), colecciones ENFERMEDAD FIBROESTENÓTICA (B3) Cuados oclusivossuboclusivos. B3p (con afectación perianal asociada) Página 3 de 37 Es especialmente importante establecer la existencia de actividad inflamatoria de cara a seleccionar el tratamiento adecuado. Existen distintos signos radiológicos que permiten establecer su existencia. Tránsito intestinal/enteroclisis Junto a la colonoscopia y otras técnicas endoscópicas es clásicamente la técnica de elección en el diagnóstico y valoración de la extensión de la enfermedad. Permite valorar la enfermedad superficial pero puede no detectar algunos segmentos afectados por la superposición de asas y tiene menos capacidad para detectar la afectación parietal y extraparietal. No permite establecer la activad de la enfermedad. Los hallazgos a lo largo de la evolución de la enfermedad van a ser las úlceras aftosas, el patrón en empedrado (ulceras fisurantes longitudinales y transversales) el signo de la cuerda (vasoespasmo) y el "asa orgullosa" por la proliferación de grasa mesentérica que rodea las asas. Página 4 de 37 Fig. 1: Tránsito intestinal que muestra irregularidad de la pared del íleon distal por presencia de úlceras aftosas. Referencias: V. Ruiz Perona; Residente radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, SPAIN Página 5 de 37 Fig. 2: Tránsito intestinal con patrón "en empedrado" por la combinación de fisuraciones transversas, longitudinales y úlceras profundas. Referencias: V. Ruiz Perona; Residente radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, SPAIN Página 6 de 37 Fig. 3: Tránsito intestinal con "signo de la cuerda" secundario a espasmo de íleon terminal afectado y "signo del asa orgullosa" que consiste en la separación del asa afectada del resto por proliferación de la grasa adyacente. Referencias: V. Ruiz Perona; Residente radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, SPAIN Ecografía Es una técnica que en las manos adecuadas, dada su disponibilidad e inocuidad, resulta ideal para el seguimiento de la enfermedad, valorando su extensión y grado de afectación así como la existencia de actividad inflamatoria. También, aunque con menor sensibilidad que las técnicas seccionales, puede determinar la presencia de fístulas, colecciones u otras complicaciones extraparietales. Página 7 de 37 El engrosamiento parietal es el signo central que indica enfermedad y su ausencia prácticamente descarta la enfermedad. Por debajo de 3mm descarta practicamente totalmente y por encima de 4-5mm confirma, siempre por supuesto en el contexto de una alta probabilidad preprueba Fig. 4: Ecografía con engrosamiento circunferencial y conservación de la "firma intestinal" en íleon terminal. Referencias: V. Ruiz Perona; Residente radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, SPAIN Página 8 de 37 Fig. 8: Ecografía que muestra engrosamiento parietal circunferencial de un segmento de sigma en relación a afectación por enfermedad de Crohn. Referencias: V. Ruiz Perona; Residente radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, SPAIN El engrosamiento no se asocia al grado de actividad de la enfermedad. La hiperemia parietal, mesentérica y la existencia de adenopatías así como el realce intenso en ecografía con potenciador son los signos que sugieren actividad inflamatoria. Página 9 de 37 Fig. 5: Ecografía del meso de un asa afecta, con prominencia de estructuras vasculares y de la grasa. Referencias: V. Ruiz Perona; Residente radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, SPAIN Página 10 de 37 Fig. 6: Ecografía que muestra hiperemia parietal de un asa afectada. Referencias: V. Ruiz Perona; Residente radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, SPAIN En función de la habilidad del operador, la existencia de gas intestinal, etc. también pueden detectarse úlceras profundas, fístulas, sinus tracts, flemones o abscesos. Página 11 de 37 Fig. 7: Ecografía en brote agudo de enfermedad de Crohn, que muestra un trayecto hipoecogénico con gas en su interior, entre dos asas intestinales, compatible con fistula enteroentérica. Referencias: V. Ruiz Perona; Residente radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, SPAIN Hay que tener en cuenta que en un 20% de los casos existe afectación apendicular por contigüidad, con idénticos hallazgos a los de la apendicitis aguda. Página 12 de 37 Fig. 9: Ecografía que muestra engrosamiento parietal de ciego (imagen superior izquierda), con apéndice de diámetro en el límite superior de la normalidad con cambios inflamatorios adyacentes (imagen superior derecha), incluida pequeña colección (imágenes inferiores). Se trataba de una enfermedad de Crohn con afectación apendicular. Referencias: V. Ruiz Perona; Residente radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, SPAIN Tomografía computerizada/ Resonancia magnética Las técnicas seccionales permiten con gran sensibilidad el diagnóstico de la enfermedad de Crohn, valorar su extensión y la existencia de actividad inflamatoria con gran precision, así como valorar complicaciones inflamatorias o de otro tipo que puedan requerir tratamiento quirúrgico. Son las mejores técnicas para valorar la afectación extraparietal de la enfermedad. La TC está altamente disponible y tiene una mayor resolución anatómica pero implica utilizar radiación ionizante, lo cual hay que tener en cuenta ya que los pacientes con Página 13 de 37 frecuencia son jóvenes y se les va a realizar múltiples estudios de imagen a lo largo de la enfermedad. La RM tiene una precisión diagnóstica similar al TC, aunque su disponibilidad es menor. La mayor limitación de estas técnicas es la valoración de las asas intestinales cuando están colapsadas, de modo que es fundamental una correcta preparación del paciente con el objetivo de lograr una buena distensión de las mismas. Según el método usado y la zona de interés existen distintas modalidades: -TC/RM enteroclisis: inyección de una solución directamente en yeyuno a través de una sonda nasoyeyunal. -TC/RM enterografía: administración de una solución por vía oral en abundante cantidad. -TC/RM enema: administración de solución por vía rectal para valoración del colon. En general se prefieren en TC los contrastes orales negativos (TC) para que haya una buen contraste entre la luz intestinal y la pared. En RM suelen usarse contrastes bifásicos (hipointensos T1, hiperintensos T2) como el polietilenglicol. Es necesario asimismo administrar contraste iv y en ocasiones antiespasmolíticos. En RM realizamos secuencias rápidas con alta potenciación T2 (FIESTA y SSFSE) y T1 tras administración de contraste iv. (LAVA) todas ellas en planos coronal y axial. También pueden hacerse estudios dinámicos (cine) para valorar motilidad intestinal y estenosis. Página 14 de 37 Fig. 10: Secuencia SSFSE (izquierda) y LAVA tras administración de contraste iv. (derecha). El contraste oral es hiperintenso en secuencias potenciadas en T2 (SSFSE) e hipointenso en secuencias potenciadas en T1 (LAVA) de modo que se consigue siempre contraste entre la luz y la pared intestinal. Debe existir buena distensión de las asas intestinales Referencias: V. Ruiz Perona; Residente radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, SPAIN En nuestro centro utilizamos la RM para el seguimiento habitual de la enfermedad y la TC en sospecha de complicaciones agudas (fístulas, colecciones, flemones) en aquellos casos en los que la ecografía no ha permitido un estudio completo. Al igual que en la ecografía el signo central que establece afectación es el engrosamiento parietal de más de 3mm. 1.- Enfermedad inflamatoria activa. Los signos que sugieren actividad inflamatoria son la hipermiea mucosa (realce estratificado parietal), hiperemia mesentérica (signo del peine), la presencia de flemones o colecciones, adenopatías y en RM el edema parietal (hiperintensidad T2 con supresión grasa). Página 15 de 37 Fig. 11: TC abdomnopélvico con contraste oral positivo y contraste iv. que muestra varios segmentos de íleon afectados, con hiperemia mucosa (realce estratificado parietal) y adenopatías en meso compatible con actividad inflamatoria aguda. Referencias: V. Ruiz Perona; Residente radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, SPAIN Página 16 de 37 Fig. 12: MIP coronal de TC-enterografía con contraste oral positivo que muestra afectación de sigma, con hiperemia de mesosigma (signo del peine) Referencias: V. Ruiz Perona; Residente radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, SPAIN Página 17 de 37 Fig. 13: Secuencia SSFSE de RM-enterografía que muestra engrosamiento y edema parietal de colon descendente, compatible con actividad inflamatoria. Referencias: V. Ruiz Perona; Residente radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, SPAIN Página 18 de 37 Fig. 14: RM-enterografía: secuencia LAVA en fase portal tras administración de contraste iv. que muestra clara hiperemia, en este caso con realce parietal homogéneo de un segmento de ileon. Referencias: V. Ruiz Perona; Residente radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, SPAIN Página 19 de 37 Fig. 15: RM-enterografía: secuencia SSFSE (dcha) y LAVA en fase portal (izda) en plano coronal que muestra engrosamiento parietal, hiperemia parietal, signo del peine y proliferación grasa del meso de colon izquierdo. Referencias: V. Ruiz Perona; Residente radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, SPAIN 2.- Enfermedad pentrante-fistulizante. Se traduce en la existencia de úlceras profundas, fístulas (entero-entéricas, enterocutáneas, enterovesicales...), trayectos fistulosos ciegos ("sinus tracts") y colecciones. En TC, en caso de existir duda, la utilización de contrates orales positivos mejora la sensibilidad. Las fístulas se evidencian como trayectos lineales con densidad líquido, que pueden tener aire en su interior y suelen mostrar realce tras administración de contraste iv. Página 20 de 37 Fig. 16: TC con contraste oral positivo que muestra trayecto fistuloso entre dos asas de intestino delgado (fístula entero-entérica) Referencias: V. Ruiz Perona; Residente radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, SPAIN Página 21 de 37 Fig. 17: Imágenes secuencias de TC con contraste oral positivo que muestra un trayecto fistuloso ciego (sinus tract)en flanco derecho. Referencias: V. Ruiz Perona; Residente radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, SPAIN Página 22 de 37 Fig. 18: Enema-TC que muestra trayecto fistuloso entero-sigmoideo. Referencias: V. Ruiz Perona; Residente radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, SPAIN Página 23 de 37 Fig. 19: Enema-TC en plano coronal y sagital que muestra varios trayectos fistulosos, incluyendo uno con extremo ciego supravesical y burbuja aérea en vejiga secundaria a fístula entero-vesical. Referencias: V. Ruiz Perona; Residente radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, SPAIN En RM pueden ser hipointensas o hiperintensas en secuencias SSFSE, en función del contenido líquido de las mismas, y muestran realce tras administración de contraste iv. Página 24 de 37 Fig. 20: Imágenes en coronal de secuencia SSFSE de RM-enterografía. Se identifica fístula entero-entérica como un trayecto hipointenso. Referencias: V. Ruiz Perona; Residente radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, SPAIN Página 25 de 37 Fig. 21: Similares imágenes a las anteriores tras administración de contraste iv. que evidencia importante realce del trayecto fistuloso entero-enterérico entre dos asas afectadas por enfermedad de Crohn. Estas muestran realce estratificado parietal (hiperemia mucosa)sugerente de enfermedad activa. Referencias: V. Ruiz Perona; Residente radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, SPAIN Página 26 de 37 Fig. 28: Imágenes de la cirugía en paciente con importante plastrón inflamatorio que incluía fístulas entre asas ileales. Referencias: V. Ruiz Perona; Residente radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, SPAIN 3.- Enfermedad fibroestenótica. Se caracteriza por cuadros suboclusivos u oclusivos secundarios a estenosis en los segmentos afectados. Las exploraciones muestran estrecheces segmentarias con dilatación preestenótica de las asas intestinales. Es importante valorar la existencia de actividad inflamatoria en las estenosis de cara a establecer el tratamiento (médico vs quirúrgico). El realce estriado sugiere actividad inflamatoria mientras que un realce homogéneo o ausencia de realce sugiere inflamación crónica. Página 27 de 37 Página 28 de 37 Fig. 23: RM-enterografía: secuencia SSFSE en plano coronal que muestra estenosis en íleon con dilatación preestenótica. Referencias: V. Ruiz Perona; Residente radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, SPAIN Fig. 22: RM-enterografía: secuencia LAVA tras administración de contraste iv. que muestra afectación de segmento ileal, con dilatación preestenótica en relación a forma fibroestenótica. El segmento afectado muestra un engrosamiento parietal circunferencial con realce homogéneo de contraste que orienta más a inflamación crónica. Referencias: V. Ruiz Perona; Residente radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, SPAIN Página 29 de 37 Fig. 29: Pieza quirúrgica: segmento intestinal con afectación por enfermedad de Crohn estenosante. Referencias: V. Ruiz Perona; Residente radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, SPAIN Página 30 de 37 Fig. 30: Pieza quirúrgica en resección de asa intestinal con estenosis secundaria a enfermedad de Crohn. Referencias: V. Ruiz Perona; Residente radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, SPAIN 4.- Enfermedad perianal. Cualquiera de las anteriores formas clínicas puede asociarse a enfermedad perianal, que se caracteriza por fisuras y fístulas en canal anal. El diagnóstico puede realizarse con ecografía endorectal, perineal, vaginal o mediante RM, para lo cual se utilizan secuencias con supresión grasa paralelas y perpendiculares al canal anal sin y con contraste iv. Página 31 de 37 Fig. 26: Secuencia T2-fatsat de canal anal que muestra dos trayectos fistulosos, uno de origen supraesfinteriano en cara izquierda, que sobrepasa el elevador del ano y desciende a región perineal; y otro ciego que surge de cara derecha y cruza posteriormente hacia el lado contralateral. Referencias: V. Ruiz Perona; Residente radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, SPAIN Página 32 de 37 Fig. 27: Secuencia T1-fatsat de canal anal que muestra parcialmente los anteriores trayectos fistulosos, con realce tras la administración de contraste iv. Referencias: V. Ruiz Perona; Residente radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, SPAIN COLITIS ULCEROSA Página 33 de 37 Esta enfermedad solo afecta al colon, de forma continua generalmente desde el recto, y solo afecta a la mucosa y submucosa, de modo que la ecografía, TC y RM tienen menor importancia en su diagnóstico ya que no existe afectación transmural ni extraparietal. El enema opaco puede mostrar las úlceras superficiales típicas ("en T" o "en botón de camisa") y en casos crónicos evolucionados una morfología del colon "en tubo de plomo" secundario a la pérdida de haustras. Su importancia en esta enfermedad radica en el diagnóstico de las manifestaciones extraintestinales como la colangitis esclerosante (ecografía, colangio-RM) o la sacroileitis asociada a EII (RM) y de las complicaciones agudas como la perforación o el megacolon tóxico. Fig. 24: TC abdominopélvico con contraste iv. que muestra extensa afectación inflamatoria de todo el marco cólico por colitis ulcerosa, complicada con perforación intestinal. Referencias: V. Ruiz Perona; Residente radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, SPAIN Página 34 de 37 Página 35 de 37 Fig. 25: Reconstrucción curva del marco cólico del anterior caso, que muestra una pérdida de las haustras normales del colon (morfología en tubo de plomo) y depósitos grasos submucosos en relación a afectación inflamatoria de larga evolución. Referencias: V. Ruiz Perona; Residente radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, SPAIN Fig. 31: Ecografía de paciente con colitis ulcerosa y colangitis esclerosante primaria que muestra dilatación arrosariada de vía biliar izquierda por presencia de estenosis y dilataciones segmentarias, con material ecogénico en su interior y engrosamiento de pared de vesícula biliar. Referencias: V. Ruiz Perona; Residente radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, SPAIN Conclusiones Existen varias modalidades diagnósticas con alta rentabilidad de cara al manejo de la enfermedad de Crohn, cada una con sus ventajas, inconvenientes e indicaciones. Página 36 de 37 Es importante conocer las características técnicas de estas pruebas para obtener resultados fiables, así como los hallazgos radiológicos de cada una de ellas para clasificar correctamente a los pacientes y poder tomar deicisiones terapéuticas adecuadas. Si bien la TC es la prueba más disponible, rápida y con mejor resolución anatómica , es conveniente utilizarla lo menos posible ya que suele tratarse de pacientes que requieren múltiples estudios de imagen. Nosotros utilizamos la RM-enterografía en el seguimiento de la enfermedad y la ecografía como primer estudio diagnóstico en casos de sospecha de complicación aguda. En caso de existir dudas o ser necesaria más información, utilizamos la TC. Según nuestra experiencia, existe una alta correlación entre los hallazgos radiológicos y los quirúrgicos. Página 37 de 37
