certificado de direccion y finalizacion de obras instalacion petrolifera

CERTIFICADO DE DIRECCION Y FINALIZACION DE OBRAS INSTALACION PETROLIFERA PARA
SU COMSUMO EN LA PROPIA INSTALACION
INSTALADOR/EMPRESA INSTALADORA
CIF
Razón social
Tipo de vía
Nombre vía
Nº
Bloque
Escalera
Piso
Municipio
Provincia
Código postal
Teléfono fijo
Correo electrónico
Página web
Nº Empresa
Categoría
Puerta
DATOS DE LA INSTALACION
Titular
NIF/NIE
Nombre
Primer apellido
Segundo apellido
Tipo de vía
Nombre vía
Nº
Bloque
Escalera
Municipio
Piso
Puerta
Provincia
Código postal
PROYECTO ESPECIFICO
Autor
Visado
Fecha
DEPOSITOS
Combustible
Número
Capacidad Litros
Tipo-Material
Disposición
Emplazado en
Nº Mangueras
Gasoil A
Gasolina SP95
Gasolina SP98
Gasolina SUST.
SURTIDORES
Marca
Modelo
Número de serie
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OBSERVACIONES Y MODIFICACIONES AL PROYECTO O MEMORIA
CERTIFICA:
Que la instalación reúne las condiciones reglamentarias, se ajusta al proyecto presentado, su funcionamiento es correcto y se han realizado las pruebas descritas, de
acuerdo con lo exigido en el Real Decreto 1523/1999, de 1 de octubre, por el que se modificó la instrucción técnica complementaria MI-IP-04 (Instalaciones de
almacenamiento para suministro a vehículos).
Y para que conste y surta efectos, se extiende la presente certificación
En*
a*
Firma
EMPRESA INSTALADORA
Razón social
Categoría
Nº de empresa instaladora
Instalador autorizado
Categoría
CCI
SUMINISTRO A CALDERAS DE POTENCIA TERMICA SUPERIOR 70 KW, APARATOS DE TIPO UNICO U OTROS
NOTA: Este apartado se utilizará únicamente en el caso que la instalación alimente aparatos de consumo para lo que el Reglamento de Aparatos que utilizan gas
como combustible., Reglamentos de Aparatos a Presión, o el Reglamento de Instalaciones Térmicas, exija para su puesta en servicio la presentación de proyecto
específico.
SI
NO se alimentan aparatos de consumo que requieren proyecto específico
Los receptores a los que alimenta la presente instalación han sido objeto de proyecto específico tramitado en la Dirección General de Industria, con
Número de Expediente
y/o fecha de presentación
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Destinatario Sr./a Titular de la Viceconsejería de Industria y Energia
Comunicación al solicitante
El tratamiento de los datos de carácter personal aquí recogidos se ceñirá a lo estipulado por la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de
Datos de Carácter Personal y por el Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de desarrollo de la citada Ley. Podrán
cederse a los demás organismos públicos que directa o indirectamente intervengan en la tramitación del procedimiento, además de las cesiones previstas en la
Ley 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. El titular podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y
oposición ante la Consejería competente en materia de industria y energía de la Administración de la Comunidad Autónoma, todo lo cual se informa en
cumplimiento del artículo 5 de la referida Ley.
La presentación de esta solicitud conllevará la autorización al órgano gestor a efectuar las consultas necesarias a otras administraciones públicas.
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Para más información
C/ León y Castillo, nº 200
Edf. Servicios Múltiples III Planta 4ª
35071 Las Palmas de Gran Canaria
Tfno.: 928 89 94 00 Fax: 928 89 97 72
Avda. de Anaga, nº 35
Edf. Servicios Múltiples I Planta 8ª
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Tfno.: 922 47 50 00 Fax: 922 29 31 45
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http://www.gobcan.es/cicnt/
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