rEVIStA PErUANA dE MEdIcINA ExPErIMENtAL y SALUd PÚBLIcA

ISSN 1726-4634
Contenido
Aseguramiento: Ley 133, 207, 218
Aseguramiento: Bases 136, 222, 251
Aseguramiento: Debate 232, 236
Financiamiento de salud 243, 248
Influenza A H1N1 134
•
•
•
•
•
Adecuación cultural 145
Diabetes 161
Uña de gato 168
Suicidio y violencia 175
Aspergillus 182
•
•
•
•
•
Trypanosoma cruzi 187
Hidatidosis 193, 198
Producción científica 203, 269
Leishmaniosis viceral 264
Cambio climático 268
VOLUMEN 26 NÚmero 2 ABRIL - JUNIO 2009
revista peruana de medicina experimental
y salud pÚblica
volumen 26 nÚmero 2 ABRIL - JUNIO 2009
Editorial
●
●
Aseguramiento universal en salud en el Perú................................................................................................................
Nueva Influenza A H1N1: inexorable expansión de la pandemia al hemisferio sur.......................................................
133
134
VOLUMEN 26 NÚmero 2 ABRIL - JUNIO 2009
•
•
•
•
•
Artículos Originales
●
●
●
●
●
Cobertura de seguros de salud en relación con el uso de servicios médicos, condiciones de vida y percepción de la salud
en Lima.........................................................................................................................................................................................
Percepciones del personal de salud y la comunidad sobre la adecuación cultural de los servicios materno perinatales
en zonas rurales andinas y amazónicas de la región Huánuco.....................................................................................
Uso y percepciones hacia las tecnologías de información y comunicación en pacientes con diabetes en un hospital
público del Perú..............................................................................................................................................................
Efecto de un extracto hidroalcohólico de Uncaria tomentosa (uña de gato) sobre la población de células dendríticas
y sus moléculas HLA-DR y CD-86 ante el estímulo con lipopolisacáridos...................................................................
Tendencia a la violencia e ideación suicida en escolares adolescentes en una ciudad de la amazonía peruana.........
revista peruana de
medicina experimental
y salud pública
136
145
161
168
175
Originales Breves
●
Antígenos nativos de Aspergillus fumigatus con utilidad para el inmunodiagnóstico de aspergiloma...........................
182
●
●
●
●
Características biológicas de una cepa de Trypanosoma cruzi en un modelo múrino y análisis
de supervivencia............................................................................................................................................................
Seroprevalencia de hidatidosis humana en adultos de Sancos, Ayacucho 2005..........................................................
Evaluación para una prueba de aglutinación de látex para el diagnóstico de la equinococosis quística......................
Características de la producción científica biomédica en Ica, Perú 1998-2007.............................................................
187
193
198
Simposio: Aseguramiento universal en salud
● La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú: análisis de beneficios y sistematización
del proceso desde su concepción hasta su promulgación.............................................................................................
● Implementación del aseguramiento universal en salud en regiones piloto del Perú......................................................
● La carga de enfermedad y lesiones en el Perú y las prioridades del plan esencial de aseguramiento universal..........
● Hacia el aseguramiento universal en salud en el Perú..................................................................................................
● Ley marco de aseguramiento universal en salud, bajo la lupa......................................................................................
● El aseguramiento universal en el Perú: la reforma del financiamiento de la salud en perspectiva de derechos...........
● Algunas reflexiones en torno a las cuentas nacionales de salud del Perú....................................................................
● Sistema Único de Salud: la experiencia brasileña en la universalización del acceso a la salud...................................
207
218
222
232
236
243
248
251
Reporte de Caso / Case Report
● Diagnóstico de Leishmaniosis visceral por frotis de sangre periférica. A propósito de un caso
en Cojedes, Venezuela..................................................................................................................................................
258
Personalidades Destacadas de la Salud Pública en el Perú / Great Personalities of Public Health in Peru
● Fernando Cabieses Molina (1920-2009). Homenaje y semblanza................................................................................
Galería Fotográfica / Picture Gallery
● Establecimientos asistenciales del sector salud del Perú, 2009....................................................................................
Cartas al Editor / Letters to editor
• Cambio climático y salud humana: enfermedades transmisibles y América Latina.......................................................
• La tesis de medicina humana: experiencia en una universidad pública de Lima..........................................................
Revista indizada en:
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262
264
268
269
revista peruana de medicina experimental y salud pæUblica
203
LIMA, PERÚ
MINISTERIO DE SALUD DEL PERÚ
MINISTRO
Oscar Ugarte Ubillúz
VICEMINISTRO
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INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
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Oficina General de Administración
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Portada.
Acceso a la atención de salud
en población altoandina en
Champamarca (4200 msnm),
Pasco, Perú.
Cortesía.
Félix Rodríguez, Centro Nacional
de Salud Ocupacional y
Protección del Ambiente para la
Salud, Instituto Nacional de Salud.
Lima, Perú.
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA
Volumen 26 Número 2 Abril – Junio 2009
Director
Zuño Burstein Alva
Editor General
César Cabezas Sánchez
Instituto Nacional de Salud
Editor Científico
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Instituto Nacional de Salud
Editor Invitado
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Editor Adjunto
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Instituto Nacional de Salud
Instituto Nacional de Salud
Comité Editor
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Oswaldo Salaverry García
Instituto Nacional de Salud
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2):
CONTENIDO / CONTENTS
VOLUMEN 26 NÚMERO 2 ABRIL – JUNIO 2009
VOLUME 26 NUMBER 2 APRIL – JUNE 2009
Editorial / Editorials
Aseguramiento universal en salud en el Perú.
Universal health assurance in Peru.
•
•
Oscar Ugarte Ubillúz......................................................................................................................................................................... 133
Nueva Influenza A H1N1: inexorable expansión de la pandemia al hemisferio sur.
Novel influenza A H1N1: inexorable expansion of pandemic to Southern Hemisphere.
César Cabezas................................................................................................................................................................................. 134
Artículos Originales / Original Papers
Cobertura de seguros de salud en relación con el uso de servicios médicos, condiciones de vida y percepción de la
salud en Lima.
Coverage of health insurance in relation with medical services use, living conditions and perceived health in Lima, Peru.
Risof Solís, Sixto E. Sánchez, Miguel Carrión, Elga Samatelo, Rosario Rodríguez-Zubiate, Margarita Rodríguez......................... 136
•
•
•
•
•
Percepciones del personal de salud y la comunidad sobre la adecuación cultural de los servicios materno
perinatales en zonas rurales andinas y amazónicas de la región Huánuco.
Perceptions of health personnel and the community in relation to cultural appropriateness of maternal perinatal
services in rural Andean and Amazonian areas from Huanuco region.
Julio Mayca, Elsa Palacios-Flores, Armando Medina, José E. Velásquez, Dick Castañeda.................................................... 145
Uso y percepciones hacia las tecnologías de información y comunicación en pacientes con diabetes en un
hospital público del Perú.
Use and perceptions towards information and communication technologies in patients with diabetes in a Peruvian
public hospital.
Walter H. Curioso, Ernesto Gozzer, María Valderrama, Juan Rodríguez-Abad, Jaime E. Villena, Arturo E. Villena..................... 161
Efecto de un extracto hidroalcohólico de Uncaria tomentosa (uña de gato) sobre la población de células
dendríticas y sus moléculas HLA-DR y CD-86 ante el estímulo con lipopolisacáridos.
Effect of an hydro-alcoholic extract of Uncaria tomentosa (cat´s claw) over dendritic cell subsets and
HLA-DR/CD86 molecules by lypopolysaccharides stimulus.
Ivan Lozada-Requena, César Núñez, Yubell Álvarez, José Luis Aguilar.............................................................................. 168
Tendencia a la violencia e ideación suicida en escolares adolescentes en una ciudad de la amazonía peruana.
Tendency to violence and suicidal ideation in school-aged youths in a city of the Peruvian Amazon.
Pablo Cano, César Gutiérrez, Martín Nizama................................................................................................................................... 175
Originales Breves / Brief Originals
• Antígenos nativos de Aspergillus fumigatus con utilidad para el inmunodiagnóstico de aspergiloma.
Native antigens of Aspergillus fumigatus with useful for immunodiagnosis of aspergilloma.
José Casquero, Flor Urcia, Elizabeth Sánchez................................................................................................................ 182
●
•
•
•
Características biológicas de una cepa de Trypanosoma cruzi en un modelo múrino y análisis
de supervivencia.
Biological characteristics of a strain of Trypanosoma cruzi in a murine model and survival analysis.
Nicolas Suárez, Rufino Cabrera, Luis Cartagena, Rolando Ayaqui..................................................................................... 187
Seroprevalencia de hidatidosis humana en adultos de Sancos, Ayacucho 2005.
Seroprevalence of human hidatidosis in adults from Sancos, Ayacucho 2005.
Vanesa García-Apaico, F. Hernán Vargas-Cuba, Gualberto Segovia, Illanov Fernández-Chillce, Eduardo Miranda....................... 193
Evaluación para una prueba de aglutinación de látex para el diagnóstico de la equinococosis quística.
Evaluation of agglutination latex test for serologic diagnosis of cystic echinococcosis.
Eduardo Miranda, Elizabeth Sánchez, César Náquira, José Somocurcio, Eduardo Ayala, Gilberto Miranda ............................ 198
Características de la producción científica biomédica en Ica, Perú 1998-2007.
Characteristics of biomedical scientific production in Ica, Peru 1998-2007.
C. Hugo Arroyo-Hernández, E. Beatriz Zukerán-Medina, Ubaldo E. Miranda-Soberón................................................................... 203
131
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2):
Simposio: Aseguramiento universal en salud / Symposium: Universal Health Assurance
La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú: análisis de beneficios y sistematización
del proceso desde su concepción hasta su promulgación.
Framework Law on Universal Health Assurance in Peru: analysis of benefits and systematic process from
conception to its enactment.
Luis Wilson, Aníbal Velásquez, Carlos Ponce. ................................................................................................................ 207
•
•
•
•
•
•
•
•
Implementación del aseguramiento universal en salud en regiones piloto del Perú.
Implementation of universal health insurance in pilot regions of Peru.
Melitón Arce............................................................................................................................................................... 218
La carga de enfermedad y lesiones en el Perú y las prioridades del plan esencial de aseguramiento universal.
The burden of disease and injuries in Peru and priorities of universal assurance essential plan.
Aníbal Velásquez........................................................................................................................................................ 222
Hacia el aseguramiento universal en salud en el Perú.
Towards universal health assurance in Peru.
Julio Castro. .............................................................................................................................................................. 232
Ley marco de aseguramiento universal en salud, bajo la lupa.
Peruvian framework law on universal health assurance, under the spotlight.
Leoncio Díaz, Julio Vargas .......................................................................................................................................... 236
El aseguramiento universal en el Perú: la reforma del financiamiento de la salud en perspectiva de derechos.
Universal assurance in Peru: health financing reform in rights perspectives.
Marco Barboza-Tello................................................................................................................................................... 243
Algunas reflexiones en torno a las cuentas nacionales de salud del Perú.
Reflections about national accounting in health in Peru.
Margarita Petrera........................................................................................................................................................ 248
Sistema Único de Salud: la experiencia brasileña en la universalización del acceso a la salud.
Single health system: the Brazilian experience in the universality of health access.
Marcus Tolentino Silva................................................................................................................................................. 251
Reporte de Caso / Case Report
Diagnóstico de Leishmaniosis visceral por frotis de sangre periférica. A propósito de un caso
en Cojedes, Venezuela.
Visceral leishmaniasis diagnosis for smear of peripheral blood. A case report from Cojedes, Venezuela.
Wladimir Ochoa, Luis Gutiérrez, Rafael Guevara, Milagros Oviedo, Lisbeth Loaiza, Gilberto Bastidas . .................................. 258
•
Personalidades Destacadas de la Salud Pública en el Perú / Great Personalities of Public Health in Peru
• Fernando Cabieses Molina (1920-2009). Homenaje y semblanza.
Fernando Cabieses Molina (1920-2009). Tribute and portrait.
Zuño Burstein Alva...................................................................................................................................................... 262
Galería Fotográfica / Picture Gallery
Establecimientos asistenciales del sector salud del Perú, 2009
Health care sector establishments, Peru 2009.
Oswaldo Salaverry, Daniel Cárdenas-Rojas.................................................................................................................... 264
•
Cartas al Editor / Letters to editor
Cambio climático y salud humana: enfermedades transmisibles y América Latina.
Climate change and human health: communicable diseases and Latin America.
Alfonso J. Rodríguez-Morales....................................................................................................................................... 268
•
•
132
La tesis de medicina humana: experiencia en una universidad pública de Lima.
Medical thesis: experience in a public university of Lima.
Rubén Valle, Elisa Salvador. ........................................................................................................................................ 269
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 133.
editorial
ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
EN SALUD EN EL PERÚ
[UNIVERSAL HEALTH ASSURANCE IN PERU]
Oscar Ugarte Ubillúz1
Con fecha 9 de abril pasado, se ha promulgado la Ley de Aseguramiento Universal en Salud
N.º 29344, lo cual constituye uno de los acontecimientos más importantes para la salud pública peruana
de las últimas décadas. Y lo es, porque por primera vez el Estado peruano reconoce el derecho a la
atención en salud con calidad y en forma oportuna, desde el nacimiento hasta la muerte, a todos los
peruanos. Este derecho no estaba consagrado en el país y hacerlo significa marcar un hito histórico
dando al aseguramiento universal el carácter de profunda reforma social hacia una sociedad más justa
y equitativa.
El aseguramiento universal permitirá el acceso de toda la población a un sistema de salud orientado a
la promoción de la salud, prevención de las enfermedades y a la recuperación con la participación de
los servicios de salud públicos y privados. De este modo, se amplía la oferta en salud y se protege a las
familias de los riesgos del empobrecimiento que conllevan las enfermedades.
Esta crucial reforma es, por su naturaleza y objetivos, de aplicación gradual. Cubrir la brecha existente
en el cuidado de la salud sólo puede hacerse en forma paulatina, pero consistente; de la misma forma
que cerrar la brecha existente en infraestructura y equipamiento calculada en 8000 millones de soles.
En este contexto, es que el aseguramiento universal se inicia en tres regiones piloto: Apurímac,
Ayacucho y Huancavelica y en cuatro pilotos locales: provincia de Sánchez Carrión en La Libertad; el
distrito de Salas en Lambayeque; cinco distritos en el Bajo Piura en Piura y en la Mancomunidad del
Bajo Huallaga en San Martín, integrada por seis distritos. Adicionalmente, el aseguramiento empezará
en los distritos de Kimbiri, Pichari y Vilcabamba en la Concepción, Cusco; y en los distritos de Mazamari,
San Martín de Pangoa y Río Tambo en Satipo, Junín, correspondientes al territorio del Valle de los Ríos
Apurímac y Ene (VRAE), integrado también por distritos de Ayacucho y Huancavelica. El próximo año
el aseguramiento universal se extenderá a la totalidad de las siete regiones consideradas anteriormente
y a cinco ámbitos locales adicionales. Será financiado a través del presupuesto público y con el aporte
de los asegurados al régimen contributivo o semicontributivo. Esto refleja el esquema integrado del
aseguramiento universal, en el cual los prestadores públicos de salud (MINSA, Gobiernos Regionales,
EsSalud, Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional) y los prestadores privados brindarán
un servicio de calidad y en forma oportuna a todas las personas sin distinción de ninguna clase.
El 40% de los peruanos que no cuenta todavía con un seguro de salud, pertenece mayoritariamente a la
población más pobre, la que se empobrece cada vez más con las enfermedades, en un círculo vicioso
que los condena a la postración y al atraso. El aseguramiento universal se propone dar a todos los
peruanos un instrumento de desarrollo integral y de mejor calidad de vida, estableciendo así un contrato
social justo y perdurable entre el Estado y la ciudadanía.
1
Médico especialista en salud pública. Ministro de Salud, Ministerio de Salud. Lima, Perú.
133
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 134-35.
editorial
NUEVA INFLUENZA A H1N1: INEXORABLE EXPANSIÓN DE LA
PANDEMIA AL HEMISFERIO SUR
[NOVEL INFLUENZA A H1N1: INEXORABLE EXPANSION OF PANDEMIC
TO SOUTHERN HEMISPHERE]
César Cabezas1
El año 1918, cuando se libraba la primera guerra mundial, la pandemia de influenza cambió el curso de
la historia para los invasores y los invadidos. Esta epidemia fue responsable de entre 20 a 40 millones
de muertos en el mundo en menos de un año, un efecto dos a cuatro veces superior en materia de
defunciones que el producido en los cuatro años de enfrentamientos. Se calcula que la quinta parte de la
población mundial estuvo infectada y que tuvo una letalidad entre el 2 y 3%, posteriormente se supo que
estos eventos se debieron al virus de la Influenza A H1N1, inclusive se logró reproducir la infección por
este virus en cerdos de modo experimental (1).
Posteriormente en los años 1957, 1968 y en 1997 se presentaron pandemias con el ingreso de la Influenza
H5N1 (Influenza aviar) (2,3). En el Perú está documentado que en 1957 esta enfermedad ingresó por Tacna y
Puno habiéndose detectado 135 292 casos con 1 081 defunciones (4), siendo la población económicamente
activa la más afectada.
Cuando los países se preparaban para una pandemia por el virus de la Influenza aviar, en marzo del 2009
México presentó casos de infecciones respiratorias agudas de manera inusual. El 18 de abril, los Estados
Unidos de Norteamérica (EEUU) reportó dos casos de gripe porcina, resultando ser finalmente la nueva
influenza A H1N1, una cepa que contiene material genético de la influenza porcina, aviar y humana. El 25 de
abril, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declara la “emergencia en salud pública con repercusión
internacional”, y el 29 de mayo, informa que de la fase 4 se pasa a la fase 5 de la pandemia de Influenza (5).
Al momento de redacción de este editorial, la OMS ha reportado 21 940 casos confirmados de la nueva
Influenza A H1N1, con 125 fallecidos en el mundo, habiendo sido afectados 69 países. México con 5 563
casos confirmados y 103 muertes, EEUU con 11 054 y 17, Canadá con 1 795 y 3, en América del Sur; Chile
369 y 1, por otro lado se han notificado 147 casos en Argentina y 46 en el Perú sin ningún fallecido (6).
De los casos fallecidos en México, 71,7% están entre los 20 y 54 años de edad, 42,7% son de sexo masculino,
y tienen comorbilidad, como problemas de obesidad o diabetes mellitus en el 37,7% de las muertes, problemas cardiovasculares en 18,9%, tabaquismo en el 11,3% y enfermedades respiratorias en 8,5%, situación que
indica la existencia de factores predisponentes para la gravedad de la enfermedad, y por tanto muerte (7).
Si bien, en razón al riesgo de la Influenza aviar, la mayoría de países del mundo, incluyendo el Perú,
empezaron a prepararse desde el año 2005 para enfrentar una pandemia, y ello ha servido para acelerar
procesos y tener algunas capacidades, como toda experiencia inicial se requiere aún de ajustes. Pese a
los planes aprobados, han existido controversias sobre las medidas de prevención y control desde el inicio
de la pandemia en varios países del mundo; en aspectos como la vigilancia de las fronteras, la restricción
de los viajes, el uso inadecuado de mascarillas, entre otros. Algunas medidas han sido criticadas por
considerarlas extremas o exageradas. A estas alturas de la evolución de la pandemia, probablemente nos
resulta más fácil catalogar si alguna medida fue exagerada o no; sin embargo, el recuerdo del desastre
causado por la epidemia de 1918, por una variante de la influenza A H1N1, ha merecido una importante
consideración, claro está que en la actualidad se disponen de métodos diagnósticos más precisos
y rápidos, mayores servicios sanitarios, mejores sistemas de vigilancia, no obstante, es impredecible
conocer las mutaciones del virus, su virulencia, las manifestaciones de gravedad y el curso de la pandemia,
1
134
Médico infectólogo, Subjefe del Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Profesor, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Correo electrónico: [email protected]
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 134-35.
pues no basta con el reconocimiento del genoma viral,
sino también la respuesta del huésped y su entorno(8,9).
En el caso de los países del hemisferio sur, estamos
ingresando al invierno con la consecuente circulación del
virus de Influenza estacional y otros virus respiratorios,
en ese sentido, no sabemos con precisión si pueden
haber recombinaciones de virus y manifestaciones
clínicas de mayor severidad a las esperadas.
Así como las epidemias del dengue en 1990 y del
cólera en 1991, en el Perú, pasamos por un proceso
de internalización de la situación a respuestas según
el grado de conocimiento y evolución de la epidemia,
mas aún en este caso de la Influenza que siempre
genera incertidumbre sobre todo teniendo en cuenta los
antecedentes históricos.
Al inicio del problema en el Perú, se implementó el
control migratorio, pero pese a ello el ingreso de un
número importante de casos se dio con la llegada
de un grupo de jóvenes procedentes de República
Dominicana, en periodo de incubación que cayeron
como “kamikaze” de Influenza haciendo un by pass al
control en el aeropuerto, por ser asintomáticos, y a partir
de ellos empezaron contactos de primera, segunda y
tercera generación.
La definición de caso sospechoso, incluye a personas con
fiebre, síntomas respiratorios y antecedente de proceder
de un área conocida con transmisión de la nueva Influenza
A H1N1, a los que se debe tomar una muestra y solicitar
el diagnóstico, para confirmar o descartar el caso; al
confirmar el caso se trata con oseltamivir, sobre todo
con fines de bajar la carga viral y reducir la transmisión,
asimismo, se procede al aislamiento del paciente. Hay
que reconocer el gran esfuerzo del Ministerio de Salud
del Perú (MINSA) por haber dispuesto un sistema de
vigilancia, incluyendo el sistema de llamadas por teléfono
como medida de tamizaje (Infosalud), la visita domiciliaria,
el diagnóstico por reacción de la cadena polimerasa
en tiempo real (RT-PCR) implementado por el Instituto
Nacional de Salud (INS), el tratamiento y seguimiento de
los casos y sus contactos.
Esta etapa de contención constituye una primera barrera;
sin embargo, en una segunda etapa en que la dispersión
de la infección es mayor y existe la aparición de casos
sin un nexo epidemiológico claro, como los reportados en
Huánuco, plantea la necesidad de ajustar las estrategias
permitiendo la vigilancia comunitaria a través de centros
centinela, como se viene haciendo para la Influenza
en general y otros virus respiratorios, focalizando el
diagnóstico de laboratorio para familias, conglomerados
y áreas nuevas de aparición en el país, asimismo,
Nueva Influenza A H1N1
para pacientes con neumonía atípica, hospitalizados
y grupos de riesgo como son las personas en los
extremos de la vida, además, de aquellos que padecen
de enfermedades crónicas e inmunodeficiencias.
Para terminar, creemos oportuno ser eclécticos y
cautelosos en las determinaciones que se tomen
con respecto a esta pandemia; por un lado no siendo
triunfalistas asumiendo que no ocurre nada, y por otro
magnificando y mediatizando la situación dejando
de lado las enfermedades de siempre; por tanto, es
preciso una atención equitativa de los problemas de
salud que siguen cobrando vidas y afectando a los
peruanos como son las neumonías en el sur, mas aún
de los más vulnerables, no dejando a la vez de ser
vigilantes frente a la amenaza que siempre constituye
una pandemia.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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135
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 136-44.
artículo original
COBERTURA DE SEGUROS DE SALUD EN RELACIÓN CON EL USO
DE SERVICIOS MÉDICOS, CONDICIONES DE VIDA Y PERCEPCIÓN DE
LA SALUD EN LIMA, PERÚ
Risof Solís1,a,b, Sixto E. Sánchez2,a,c, Miguel Carrión3,a, Elga Samatelo4,a,
Rosario Rodríguez-Zubiate4,a, Margarita Rodríguez4,a
RESUMEN
Objetivos. Correlacionar la afiliación a seguros de salud y el uso de servicios médicos, condiciones de vida y la percepción
de salud en pobladores de doce distritos de la ciudad de Lima, Perú. Material y métodos. Estudio descriptivo transversal
poblacional, realizado entre enero y marzo de 2006 en doce distritos de Lima Metropolitana, usando una encuesta de salud
de 72 preguntas. Resultados. Se entrevistó a 4355 pobladores, 48% de ellos no tenían seguro de salud. Comparado con
personas que tenían seguros privados de salud, sanidades o seguridad social, los participantes sin seguro o coberturados
por el seguro público (SIS) tuvieron menor nivel educativo y de vida (p<0,001). Los encuestados sin seguro o con SIS,
cuando perciben enfermedad recurren con mayor frecuencia a las farmacias que al médico (p<0,001). El sistema público
es el principal sistema de atención medica pues atiende al 62,1% de los encuestados, incluyendo encuestados con seguro
social. La percepción de un estado de salud óptimo se asoció con la afiliación a un seguro privado (OR=2,5 IC95%=1,873,38) y una edad menor de 35 años (OR=2,15; IC95%=1,70-2,58). Conclusiones. Los sistemas de seguro de salud en los
distritos de Lima cubren diferentes segmentos socio-económicos, los asegurados de sistemas privados presentan mejores
condiciones de vida y acceso a servicios médicos, con mejor percepción de su salud.
Palabras clave: Seguro de salud; Cobertura de los servicios de salud; Encuestas epidemiológicas; Perú (fuente:DeCS BIREME).
COVERAGE OF HEALTH INSURANCE IN RELATION WITH MEDICAL
SERVICES USE, LIVING CONDITIONS AND PERCEIVED HEALTH
IN LIMA, PERU
ABSTRACT
Objectives. Correlate affiliation to health insurance with the use of medical services, living conditions and perceived
health of residents in 12 districts of Lima. Material and methods. Descriptive cross-population study, conducted between
January and March 2006 in 12 districts of Lima city, using a health survey of 72 questions. Results. 4355 interviews
were obtained, 48% had no health insurance. Compared with people who had private health insurance, social security or
healing, participants without insurance or coverage by public insurance had lower level of education and living (p<0.001).
Participants without insurance or with public insurance when they perceive disease increased use pharmacies than doctor
(p<0.001). The public system is the principal care system that provides care to 62.1% of the respondents, including people
from other insurance systems. The perception of an optimal health condition was associated with having a private health
system coverage (OR = 2.5; IC95% = 1.87-3.38); and age less than 35 years (OR=2.1; IC95%=1.70-2.58). Conclusions.
Health insurance systems in Lima city cover different socio-economic stratums; people using private insurance systems
have better living conditions, better access to health services and optimal perception of their health.
Key words: Insurance, health; Health services coverage; Health surveys; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
El acceso a una adecuada seguridad social y a la
protección de la salud son dos derechos humanos
fundamentales; sin embargo, a comienzos del siglo XXI,
menos del 25%o de la población mundial tenía acceso a
una cobertura de seguridad social adecuada (1).
3
4
1
2
El gasto en salud ha sido reconocido como un generador
de pobreza (2), ya que los problemas de salud afectan
a millones de personas que no pueden acceder a la
asistencia médica, y los gastos generados por asistencia
médica afectan significativamente a los hogares (3). Es
Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud, Ministerio de Salud. Lima, Perú.
Hospital Nacional 2 de Mayo, Ministerio de Salud. Lima, Perú.
Oficina General de Investigación y Transferencia Tecnológica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Red de Salud Lima V Ciudad, Ministerio de Salud. Lima, Perú.
a
Medico epidemiólogo, b Médico neumólogo, c Médico ginecoobstetra.
Recibido: 25-03-09
136
Aprobado: 24-06-09
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 136-44.
por ello que la exclusión de la seguridad social tiene un
importante impacto sobre la pobreza y el desarrollo del
individuo y su familia (4).
Hasta el año 2007, en el Perú, el 57,7% de la población
no tenía cobertura de salud por ningún tipo de seguro de
salud, siendo la seguridad social (EsSalud) y el seguro
público estatal denominado Seguro Integral de Salud
(SIS) los principales aseguradores, con más de 40% de
la población afiliada (5).
Una de las causas de la baja cobertura en el Perú, es
la desigualdad social laboral, que limita el acceso a la
seguridad social, constituyéndose dentro de América
Latina en uno de los países con programas selectivos
duales donde los asegurados eligen entre un sistema
público (seguro social) y planes prepago total o
principalmente privados (6).
El sistema de salud peruano se compone así, de cinco
subsistemas principales: Ministerio de Salud (MINSA),
EsSalud, Sanidades de las Fuerzas Armadas (FFAA) y
Fuerzas Policiales e Instituciones Privadas (conocidas
como Entidades Prestadoras de Salud o EPS). Este
modelo tiene tres grandes segmentos de atención
que corresponden a otros tantos grupos sociales. Por
un lado la población pobre, no cubierta por EsSalud ni
seguros privados o EPS, con problemas de acceso a
servicios de salud (básicamente estatales) y por otro
lado, la población con capacidad de pago; que a su vez,
forma dos grupos: los trabajadores formales, cubiertos
por la seguridad social y que se atienden en EsSalud
(dependiente del Ministerio de Trabajo), y las clases
medias o altas, en su mayoría urbanas, no cubiertas por
la seguridad social o no demandantes de servicios de
atención de la seguridad social (7), que se atienden en el
sector privado o tienen cobertura de las EPS.
Este modelo, limita el acceso universal a la salud, pues restringe la cobertura de la seguridad social al sector asalariado formal, concentrado en Lima y las principales ciudades
del país y en los sectores de ingresos medios y altos (8); los
sectores más pobres presentan altas tasas de informalidad
y desempleo, sumado a modalidades de subcontratación
que eluden las regulaciones, limitando la ampliación de la
cobertura de la seguridad social en el Perú (9).
El problema de la salud de la población pobre es
complejo, pues son los que tienen mayor riesgo de
enfermar y, contrariamente, son los que tienen menor
probabilidad de acceder a servicios de salud (10). Se
observa que la población de alto riesgo, tiende a no
atenderse en un servicio de salud debido a sus bajos
ingresos y la carencia de un seguro de salud; por tanto,
los pobres no asegurados evitan contactar el sector
Cobertura de seguros y estado de salud en Lima
salud por dos tipos de temor de pérdida económica:
(a) gastos de bolsillo (costo monetario) para cubrir la
enfermedad y (b) los ingresos que se dejan de percibir
por enfermar (costo de oportunidad) (8). Ello profundiza el
problema sanitario de este estrato, donde la atención de
salud se basa en el autocuidado y en la automedicación,
y donde la búsqueda de atención en un servicio formal
de salud es generalmente tardía.
El objetivo del estudio es correlacionar la afiliación a un
seguro de salud con el uso de servicios médicos, nivel
de vida y la percepción de la salud individual, en 12
distritos de la ciudad de Lima, Perú.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo transversal entre enero
y marzo de 2006 en doce distritos de Lima Metropolitana
(Lima Cercado, La Victoria, San Luís, Breña, Magdalena,
San Miguel, Lince, Miraflores, San Isidro, Surquillo, San
Borja, Jesús María) que constituyen la jurisdicción de la
Dirección de Salud Lima-Ciudad (DISA Lima-Ciudad). El
estudio fue aprobado por la DISA Lima-Ciudad.
POBLACIÓN Y MUESTRA
La población en estudio estuvo constituida por habitantes
de los distritos mencionados, de 18 o más años (uno
por vivienda). Se incluyó a todos los que dieron su
consentimiento informado de manera verbal y que se
encontraban en el hogar al momento de la encuesta, que
estuvieran en condiciones de decidir voluntariamente su
ingreso al estudio y contestar las preguntas dirigidas.
El tamaño muestral se calculó considerando una
probable prevalencia de alguno de los daños estudiados
de 50±2% con un 99% de confianza (4136 encuestas),
considerando un error de muestreo de 10%, y un
margen adicional de 10%, se estimó realizar por lo
menos 4940 encuestas. El tamaño muestral calculado
se distribuyó proporcionalmente a la población de cada
distrito teniendo en cuenta la proyección de población
por distrito al 2006 del MINSA.
Para identificar las manzanas y viviendas, se usó un
muestreo aleatorio por conglomerados. Se asignó
un número de viviendas a cada distrito, el cual fue
proporcional al tamaño de su población. En cada distrito
se hizo una selección aleatoria de las manzanas y,
seguidamente, en cada manzana se eligió al azar dos
o tres viviendas. Para los efectos de la entrevista, las
manzanas y viviendas incluidas fueron asignadas al
personal de epidemiología de los centros de salud de su
jurisdicción. Identificada las viviendas, el entrevistador
137
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 136-44.
Solís R et al.
Tabla 1. Características sociodemográficas y condiciones de vida según seguros de salud en Lima, 2006.
SIS
Condición
n
Sin Seguro
(%)
n
(%)
ESSALUD
n
(%)
Sanidades*
n
EPS - Privado
(%)
n
(%)
Edad (x±DE) †
30,9 ± 0,1
36,9 ± 14,7
49,9 ± 17,3
49,3 ± 17,9
39,3 ± 14,6
Familias por vivienda (x±DE) †
1,29 ± 0,1
1,35 ± 0,03
1,21 ± 0,03
1,16 ± 0,11
1,12 ± 0,06
1339
900
Sexo femenino
157
(87,7)
(66,1)
(60,5)
63
(54,8)
201
p**
<0,001‡
0,007‡
(58,4)
<0,001
Educación básica -sin educación
31
(17,3)
249
(12,1)
141
(9,3)
6
(5,0)
11
(3,1)
<0,001
Instrucción superior
16
(8,9)
544
(26,5)
741
(48,7)
65
(53,7)
243
(68,5)
<0,001
Tiene trabajo actual
62
(38,3)
1007
(52,5)
633
(45,8)
49
(44,1)
171
(53,4)
<0,001
Gas/electricidad para cocinar
145
(79,7)
1865
(89,2)
1478
(96,3)
116
(95,9)
352
(97,8)
<0,001
Tiene agua potable
160
(88,4)
1938
(94,7)
1464
(98,0)
117
(98,3)
344
(99,4)
<0,001
Tiene desagüe en casa
160
(89,4)
1945
(95,5)
1456
(98,5)
117
(98,3)
334
(99,7)
<0,001
* Incluye fuerzas armadas y policiales; ** Ji cuadrado; †Media ± Desviación estándar; ‡ ANOVA.
se presentó preguntando por el jefe de la familia, si no
estaba el jefe de familia se preguntó por la persona que
seguía en liderazgo dentro de la familia. El entrevistador
explicó los objetivos de la encuesta, en caso de negarse
a participar, o no encontrar personas mayores, se elegía
la vivienda adyacente. En las viviendas multifamiliares se
entrevistó una persona de la primera familia abordada.
El distrito de Pueblo Libre no fue incluido debido a que
las encuestas no llegaron a realizarse en el periodo
establecido, y los encuestados del distrito de Jesús
María se excluyeron por que no se alcanzó el mínimo de
muestra necesaria.
INSTRUMENTO
La recolección de datos se realizó mediante una
entrevista estructurada creada para el estudio y validada
mediante un estudio piloto en diez personas, captadas
EPS-Privado
15,3
Sanidades
11,6
La encuesta constaba de 72 preguntas cerradas y
codificadas, divididas en cinco ítems, datos generales (5
preguntas), condiciones de la vivienda (10 preguntas),
condición de aseguramiento y uso de servicios de salud
(12 preguntas), percepción de su salud y daños ocurridos
en la persona entrevistada y su familia (29 preguntas) y
un tópico especial de planificación familiar y natalidad
para las entrevistadas mujeres (15 preguntas).
La percepción del estado de salud se evaluó con una
escala de Likert usada previamente por Séculi et al.
(11)
que tiene cinco categorías (excelente, muy bueno,
bueno, regular y malo), se generó la categoría de estado
óptimo cuando la personas respondió “muy bueno” o
“excelente”. Las entrevistas fueron aplicadas por cuatro
a seis profesionales previamente capacitados de cada
80,0
81,8
17,7
EsSalud
76,7
Sin seguro
39,1
SIS
34,6
0%
para este fin, por personal de epidemiología de la
Dirección de Salud de Lima-Ciudad.
10%
20%
Curandero, brujo, curioso
55,7
58,2
30%
40%
Familiar no médico
50%
60%
70%
No sabe/no responde
Figura 1. Lugar o persona buscada para atención de salud según proveedor de cobertura de salud.
138
80%
Farmacia
90%
Médico
100%
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 136-44.
Cobertura de seguros y estado de salud en Lima
Tabla 2. Primer lugar de atención de salud y autopercepción de salud según cobertura de seguro de salud.
Condición
Prefirió atención por farmacia
Prefirió atención por médico
Estado de salud óptimo
Sin Seguro
ESSALUD
Sanidades*
n
SIS
(%)
n
n
(%)
n
(%)
n
(%)
63
106
15
(34,6)
(58,2)
(8,4)
818
1164
228
(17,7)
(76,7)
(8,8)
14
99
18
(11,6)
(81,9)
(15,0)
55
288
79
(15,3)
(80,0)
(22,4)
(%)
(39,1)
(55,7)
(11,0)
271
1177
135
EPS - Privado
p**
<0,001
<0,001
<0,001
* Incluye fuerzas armadas y policiales; ** Ji cuadrado.
ANALISIS DE DATOS
Se realizó el análisis descriptivo calculando las
prevalencias. Luego se realizó el análisis bivariado
usando la prueba de ji cuadrado para comparar
proporciones y ANOVA para variables numéricas.
Finalmente, se realizo un análisis de correspondencias
y para el modelo multivariado regresión logística binaria
(stepwise) considerando como variable dependiente la
percepción de un óptimo estado de salud. Para todo
análisis se usó el paquete estadístico SPSS v.15 y un
nivel de significancia menor de 0,05.
RESULTADOS
Se encuestó a 4391 personas en los 12 distritos. El
distrito de Jesús María fue excluido del análisis por
haberse encuestado a menos del 20% de la muestra
calculada, por tanto, sólo se consideró 4355 encuestas.
Los distritos con mayor población y muestra fueron La
Victoria y Lima Cercado, con 40,3% de la muestra.
El promedio de edad de los entrevistados fue de 41,7 ±
16,9 años, el grupo etario entre 20 y 24 años representó
el 80% de la muestra; la mayoría de encuestados fueron
mujeres (64%). Considerando los subsistemas de
seguros, el mayor porcentaje de personas encuestadas
(48%) no tenía seguro de salud, el principal asegurador
fue EsSalud con 35,2%, sistema privado con 8,3%, SIS
con 4,2% y seguros de sanidades en 2,8%, el 1,6% no
precisó su respuesta.
La edad promedio de los encuestados afiliados a EsSalud
y sanidades, fue significativamente mayor a los demás
grupos (Tabla 1), el nivel educativo de la población según
afiliación a seguros, evidencia una segmentación; el
grupo de encuestados afiliados al sistema privado tuvo
una proporción significativamente menor con educación
básica o sin educación (27,2%), comparado con los
asegurados de las FFAA (30,6%), EsSalud (42,3%),
población sin seguros (60,75%) y afiliados al SIS (84,6%).
Los encuestados con seguro privado tenían un mejor
nivel educativo (p<0,001) (Tabla 1).
Las condiciones de vida (agua de red pública, desagüe,
hacinamiento y combustible usado para cocinar)
fueron significativamente mejores en los asegurados al
sistema privado, fuerzas armadas o policiales y EsSalud
comparado con los afiliados al SIS o con personas sin
seguro de salud (p<0,001) (Tabla 1).
Con relación a las preferencias de atención cuando
enfermaban, existieron diferencias entre los afiliados
a cada sistema de salud. La búsqueda de cuidados de
salud en la farmacia fue mayor en personas sin seguro
de salud (39,1%), seguido de los asegurados al SIS
(34,6%), asegurados a EsSalud (17,7%), asegurados al
sistema privado o EPS (15,3%) y los asegurados de las
FFAA (11,6%).
El mapa bidimensional producto del análisis de
correspondencias, permite representar gráficamente las
variables seguro de salud y el lugar/persona donde se
atendió al sentirse enfermo, representándose en dos
dimensiones que explican el 99,5% de la varianza de
dicha asociación, que es significativa (p<0,001); donde
esquemáticamente la cercanía entre los puntos que
Simétrica Normalización
1,5
1,0
Dimensón 2
uno de los centros de salud de la DISA Lima-Ciudad,
liderados por el responsable de Epidemiología.
SIS
0,5
0,0
-0,5
Farmacia
Ninguno
EsSalud
Médico
EPS, privado
Seguro de salud
FFAA
Curandero, brujo, curioso
-1,0
Cuando usted ha
estado enfermo,
¿dónde ha recurrido
primero para que lo
curen?
Familiar no médico
-1,5
p<0,001
-2,0 -1,5 -1,0 -0,5
0,0
0,5
Dimensón 1
1,0
Figura 2. Mapa bidimensional del lugar o persona buscada
para atención de salud según proveedor de seguro de salud
(análisis de correspondencias).
139
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 136-44.
6,9
EPS-Privado
Sanidades
EsSalud
7,8
Solís R et al.
25,3
57,5
13,2
64,5
16,2
9,1
37,7
12,9
50,1
Sin seguro
0%
77,5
10%
20%
Centro de Salud (MINSA)
Otro
30%
12,8
12,7
27,3
SIS
7,4
6,0
12,6
40%
50%
Hospital
Centro de salud particular
60%
70%
80%
Essalud
Médico particular
2,2 4,9
90%
100%
No sabe/no contesta
Clínica Particular
Figura 3. Búsqueda de atención médica según disponibilidad de seguro de salud.
corresponden a cada categoría expresan el nivel de
asociación entre ambas (Figura 2). Observándose que
la población sin seguro o afiliada al SIS, tiene mayor
tendencia a la atención en farmacias, mientras que los
asegurados a EsSalud y EPS o privado se corresponden
mejor con la atención por un médico.
Los que prefirieron la atención por un médico, el último
año principalmente, la recibieron en el MINSA, siendo
atendidos en centros de salud (34,1%), hospitales
públicos (27,9%), médicos particulares (13,2%), clínicas
(12,7%), centros de EsSalud (5,7%), sanidades (2,5%)
y otros sitios de atención (4,8%). Los encuestados que
pertenecían a sistemas privados y sanidades de las
FFAA y policiales preferían acudir a servicios médicos
particulares y hospitales dentro de su sector de seguros,
sólo 14,7% de asegurados al sistema privado acudieron
a un centro médico u hospital público; el 2,5% de
entrevistados asegurados de sanidades, se atendieron
en hospitales públicos y 13,2% en centros de salud
públicos; los asegurados del SIS o sin seguros, se
atienden en centros de salud del MINSA en porcentajes
de 77,5% y 50,1% respectivamente.
Del grupo de entrevistados asegurados a la seguridad
social (EsSalud) el 53,9% se atendió en centros
asistenciales públicos (hospitales 37,7% y centros
de salud 16,2%); el 26,5% se atendió en médicos y
centro particular y sólo 15,9% se atendió en centros de
EsSalud. Como se aprecia, existe cobertura cruzada
entre los subsistemas con mayor nivel de atención en
establecimientos públicos (MINSA) (Figura 3).
Se encontró que la percepción de un estado de salud
“excelente” o “muy bueno” fue mayor en los asegurados
a EPS (21,9%) que en los asegurados de fuerzas
armadas o policiales (14,9%), asegurados de EsSalud
(8,8%), y en la población sin seguro o que pertenecen
al SIS, donde el porcentaje de personas que manifestó
sentirse excelente fue 8,2 y 10,9% respectivamente.
Tabla 3. Principales factores percibidos como buena atención de salud según afiliación a seguros de salud, Lima 2006.
Cuál cree que son los factores más importantes
para una buena atención de salud
Buen trato del médico
Disponibilidad de medicinas
Comodidad del lugar de espera
Tiempo de espera corto para ser atendido
Claridad en la explicación de las indicaciones
Equipos modernos del centro de salud
Duración adecuada de la consulta
Bajo costo de consulta
Bajo costo de medicinas
Comodidad en el consultorio
Servicios de laboratorios, rayos X
Buen trato del personal auxiliar
No contestó
* No fueron mencionadas por los encuestados.
140
SIS
EsSalud
Sanidades
EPS-Privado
orden
(%)
orden
(%)
orden
(%)
orden
(%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
*
*
*
(18,7)
(17,6)
(16,5)
(11,5)
(5,5)
(4,4)
(3,8)
(3,8)
(3,3)
(7,1)
1
3
2
8
9
4
6
*
*
5
7
*
(24,2)
(16,7)
(23,3)
(2,9)
(2,0)
(5,2)
(5,0)
(5,1)
(3,6)
3
2
1
4
9
5
*
*
*
7
6
8
(18,2)
(19,8)
(23,1)
(7,4)
(2,5)
(5,0)
(3,3)
(4,1)
(3,3)
(10,7)
2
3
1
7
6
8
9
*
*
5
4
*
(20,0)
(11,4)
(32,5)
(3,3)
(3,6)
(2,5)
(1,9)
(4,7)
(5,0)
(13,3)
(8,5)
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 136-44.
Cobertura de seguros y estado de salud en Lima
Simétrica Normalización
1,5
Dimensón 2
1,0
0,5
Buena
FFAA
0,0
Seguro de salud
Regular SIS
EPS, privado
Excelente
-0,5
EsSalud
Ninguno
Mala
Muy buena
Usted diría en
general, su
salud es:
No sabe no
estoy seguro
p<0,001
-1,0
1,5
1,0
0,5
0,0
-0,5
-1,0
Dimensón 1
Figura 4. Mapa bidimensional del estado de salud según
proveedor de seguro de salud (análisis de correspondencias).
La frecuencia de una percepción de “buena salud” fue
igualmente más frecuente en asegurados al régimen
privado y de sanidades.
Gráficamente, en el mapa bidimensional, producto del
análisis de correspondencias (varianza explicada: 96,3%),
se aprecia que la percepción de un estado “excelente” o
“muy bueno” de salud se corresponde significativamente
con los afiliados a seguros privados de salud o EPS,
una percepcion de “buena salud” se corresponde mejor
con los afiliados a EsSalud y sanidades de las FFAA y
policiales, los asegurados al SIS y los no asegurados se
corresponden con una percepción de “regular” y “mal”
estado de salud (p<0,001) (Figura 4).
En general, la “comodidad del lugar de espera”,
“disponibilidad de medicinas” y “el buen trato del
médico” son las características que se perciben como
más importantes para una buena atención de salud
por los encuestados (Tabla 3). Sólo los asegurados al
SIS se diferencian, pues en lugar de la comodidad del
consultorio y servicios de ayuda diagnóstica priorizaron
el bajo costo de la consulta y medicamentos.
Tabla 4. Variables asociadas con la percepción de un
estado de salud óptimo en el modelo multivariado, Lima
2006.
Variable
Edad < 35 años
Asegurado a EsSalud*
Asegurado a EPS-Privado *
Asegurado a sanidades *
Asegurado al SIS*
OR
2,10
0,99
2,52
1,90
0,67
(I.C. 95%)
(1,70-2,58)
(0,78-1,26)
(1,87-3,38)
(1,12-3,23)
(0,40-1,21)
* Comparado con personas que no tienen seguro de salud.
p
<0,001
0,934
<0,001
0,017
0,195
Se formuló un modelo multivariado usando como
variable dependiente la percepción de un óptimo
estado de salud, y como covariables: la edad, sexo,
grado de instrucción, número personas por vivienda,
acceso a agua, desagüe, uso de gas o electricidad
para cocinar, acceso a trabajo y el tipo de subsistema
de cobertura de salud. Resultando un modelo
significativo, con buen ajuste, que permite una correcta
clasificación en 89,6% de los casos; sin embargo,
el modelo sólo explica 6,4% de la variabilidad de la
variable dependiente (R2 Nagelkerke = 0,064), donde
las variables con relación significativa (p< 0,05) fueron
la edad menor de 35 años y la afiliación a seguros
privados de salud o sanidades, siendo los asegurados
al sistema Privado-EPS el grupo con mayor posibilidad
de percibir un óptimo estado de salud comparado con
personas sin cobertura (Tabla 4).
DISCUSIÓN
El modelo de salud, base de los mercados de
prestaciones, privados o mixtos conceptúa que el
gasto en salud crece mientras que la productividad
de los servicios públicos no, planteando que los
individuos deberían consumir libremente los servicios
de salud en un sistema de competencia (12). Bajo este
modelo se postuló que los países latinoamericanos
gastaban mucho y mal en salud; por lo cual se
disminuyó progresivamente el gasto en esa área.
Bajo esa premisa, la prioridad fue los sistemas y
servicios con sus ineficiencias mucho más que la
promoción, prevención y combate a las enfermedades
prevalentes (9).
El Perú, en este contexto, tiene un sistema de seguridad
social de salud que alcanza niveles de cobertura por
debajo del promedio regional, con altos índices de
exclusión (13). Sin embargo, no sólo existe exclusión
del acceso a seguros de salud, sino que los seguros
de salud tienen tratos diferenciados, con poblaciones
objetivo de diferente condición socioeconómica y con
diferentes enfoques de atención en salud.
En este estudio se encontró una cobertura de seguros
de salud del 48% similar a lo registrado previamente en
países en desarrollo por la OIT (1), este porcentaje es
mayor al calculado en el análisis de la Encuesta Nacional
de Hogares sobre Medición de Niveles de Vida que sólo
registraba, en el año 1997, para Lima Metropolitana
35,9% de población, con un seguro de salud (8), así
como al proyectado en la Encuesta nacional de Hogares
(ENAHO) donde se tienen 44,4% de la población de
Lima asegurada (14). Donde los porcentajes de afiliación
a EsSalud y privados mayores al nivel nacional.
141
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 136-44.
Los afiliados a seguros obligatorios de salud como los
de las sanidades y EsSalud, fueron los de mayor edad,
hallazgo que se relacionaría con la obligatoriedad de
estos seguros en los empleados formales y personal
militar y policial, donde la edad no es un inconveniente
para el desempeño laboral (15) y se tiene afiliados por
su condición de pensionistas, mientras que afiliarse
al sistema privado es opcional y está restringido a la
cobertura de mercado de las aseguradoras.
La productividad laboral de hombres y mujeres no se
diferencia y no serviría para realizar el contrato de un
trabajador (16,17), por lo cual, el acceso a la seguridad
social debería ser igual para hombres y mujeres, en
relación con ello, si bien la muestra de estudio tiene
un mayor número de mujeres encuestadas, existe un
predominio significativo de mujeres en el régimen de
subsidio público del SIS que llega a 87,7%, mientras
que 66,1% de las personas entrevistadas sin seguro
son mujeres, 60,5% de los de EsSalud y 58,4% de
los sistemas privados, lo cual podría indicar un menor
acceso al servicio de seguridad social en salud.
La condición de afiliado a determinado subsistema de
salud evidencia una segmentación socioeconómica.
Así, encontramos que los sistemas de seguro privados
y los de las sanidades parecen estar orientados hacia la
población más capacitada e instruida, que se evidencia
en el alto porcentaje de entrevistados de estos seguros
con educación superior (mayor al 50%).
Situación distinta se registra con la población que
tiene características de pobreza, mensurada por tres
dimensiones consideradas por la CEPAL(18) como son
la disponibilidad de agua potable, el hacinamiento y
el sistema de eliminación de excretas (desagüe), así
como el tipo de combustible usado para cocinar (14,19,20),
que como es de esperar, los afiliados al SIS son los
que menos acceso tienen a servicios básicos y sufren
de más hacinamiento, los entrevistados sin seguro
presentaron el mayor nivel de hacinamiento y un mayor
acceso a servicios de agua y desagüe que la población
afiliada al SIS; sin embargo, el acceso a servicios es
significativamente menor a la de los entrevistados que
pertenecen al sistema de seguros del sistema privado,
sanidades y ESSALUD.
Los entrevistados sin seguro de salud, son una muestra
heterogénea, donde 41,6% tenía trabajo independiente,
dicha muestra incluye profesionales y técnicos
independientes, comerciantes, amas de casa, entre
otros; mientras que los afiliados al SIS representan a la
población pobre, que a la vez tiene una similitud a la
muestra de entrevistados sin seguro, lo cual podría indicar
la falta de penetración de este seguro de salud subsidiado,
142
Solís R et al.
en la población de escasos recursos; por otro lado, llama
la atención que los asegurados al SIS tengan una mejor
percepción de su estado de salud que las personas sin
seguro, lo que podría estar traduciendo la presencia de
mala percepción por falta de cobertura de salud.
En relación con las preferencias de atención en salud,
las personas sin seguro o afiliadas al SIS presentaron
una mayor tendencia a no recibir atención médica y
acudir a las farmacias, lo que estaría asociado con el
fenómeno de automedicación, que puede constituirse en
un agravante de su situación de salud; los asegurados
a EsSalud tienen una mejor predisposición a recibir
atención médica pero menor que la de la población de
sanidades y seguros privados-EPS.
En ese sentido, cuando la población requiere atenderse
por un médico, es el MINSA el sistema que tiene la
mayor demanda, hecho ya evidenciado en la Encuesta
Nacional de Hogares donde el primer lugar de atención
de salud son los establecimientos del MINSA con 17,8%
seguido de las farmacias con 11,7% (14). Algo similar
mencionan Madueño y Sanabria quienes encontraron
que 88% de los usuarios no asegurados se orientan
hacia los servicios prestados por el MINSA y 37% de
asegurados se atendían en el MINSA (10), en nuestro
estudio tenemos que 13,2% de asegurados de sanidades
y 14,7% de asegurados al sistema privado, acuden a
un centro médico u hospital del MINSA, mientras que
los asegurados a EsSalud prefieren atenderse en el
MINSA en 53,9%, la persistencia de esa preferencia por
el sistema público parece traducir las limitaciones de
atención en EsSalud.
La mayor preferencia de atención por un médico está
asociada con tener un seguro de salud privado o EPS,
lo que estaría traduciendo las mejores posibilidades
de acceso a servicios de salud de la población que
tiene mejores niveles de vida e ingreso, tendencia
ya evidenciada en el estudio de cuentas nacionales,
donde la “no posibilidad de atenderse” tiene tendencia
a disminuir progresivamente entre los años 2003 a 2005
para el quintil de mejores ingresos (21).
La percepción de la salud ha sido considerada como un
buen predictor de mortalidad (22), cuando se pregunta
por la percepción que tienen los entrevistados de su
estado actual de salud, hay una mejor percepción de
su estado de salud por los afiliados al sistema PrivadoEPS, situación que parece relacionarse con las mejores
condiciones de vida, considerando que diversos estudios
han demostrado que la calidad del cuidado de salud y
el estado de salud se relacionan con las condiciones de
vida, nivel de ingresos y origen étnico (23-26), además que
comparativamente se observa una mayor oportunidad
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 136-44.
Cobertura de seguros y estado de salud en Lima
a la atención médica que posiblemente contribuya a
mejorar la percepción de la salud.
EPS se asocia con una mejor percepción individual del
estado de salud.
Asimismo, llama la atención el bajo porcentaje de
percepción de la salud “excelente” o “muy buena” de los
asegurados al SIS y EsSalud, menor aun que la de las
personas sin seguro, situación que merece una mayor
evaluación de los condicionantes y modos de vida de
este tipo de encuestados. Comparativamente con los
resultados de ENAHO de los últimos años, encontramos
que el grupo que refiere “no buscar” atención de salud
es muy reducido en nuestro estudio pues llega a 3,6%,
mientras que en ENAHO 2007 registraba, para el país,
hasta 57,6% , es posible que tal diferencia sea por que
la población evaluada fue urbana, que no tiene las
limitaciones de acceso geográfico o de oportunidad de
las poblaciones rurales o urbano marginales; además,
del tipo de pregunta que en nuestro caso fue directa y
no fue limitada al ultimo año.
Es necesaria la promoción y regulación de un sistema de
salud que sea accesible a toda la población y satisfaga
sus necesidades básicas de salud.
Los sistemas de salud y las políticas públicas influyen en
las desigualdades sociales y en la salud, cuando estos
sistemas crean barreras económicas para el acceso a
los servicios de salud, se aumentan las desigualdades
sociales (27), por lo cual, considerar a dichos servicios
como mercancías, basadas en las leyes de la oferta y la
demanda, sin contemplar las respuestas a los factores
sociales del proceso salud-enfermedad, puede impedir
reconocer necesidades de salud de las poblaciones
vulnerables; afianzando más las desigualdades (27).
Esta situación que parece ser la del sistema peruano,
por lo cual el papel regulador del Estado es fundamental
y prioritario, ya que cumple una función clave para
garantizar una gobernanza adecuada (28), debiendo
fomentarse un sistema con la inclusión de las personas
y la adopción de métodos de financiación que cubran las
prestaciones de salud para toda la población. Ante ello,
la promoción del sistema de cuidado universal de salud
es una estrategia viable para reducir las disparidades
(29,30)
, en aras de lograr la disminución de las inequidades
de acceso a salud, haciéndola una prioridad de la política
de salud de modo similar a otros países (31-33).
Dentro de las limitaciones del estudio tenemos, la
limitada evaluación de determinantes de salud (ingresos,
condiciones de trabajo, etc.), así como la tendencia a
entrevistas de personas de sexo femenino, hecho que
podría estar produciendo sesgos en algunas variables.
Encontramos indicios de segmentación socioeconómica
de los sistemas de cobertura de seguros de salud, con
alta preferencia de atención en farmacias-boticas por los
entrevistados sin seguros o afiliados al seguro público
(SIS). La condición de afiliado a un sistema privado-
Fuente de Financiamiento
Dirección General de Epidemiología, Ministerio de Salud
del Perú.
Conflictos de Interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
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Correspondencia: Dr. Risof Solís Cóndor
Dirección: Av. Velasco Astete 1398, Santiago de Surco, Lima,
Perú.
Teléfono: (511) 372-6150
Correo electrónico: [email protected]
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 145-60.
artículo original
PERCEPCIONES DEL PERSONAL DE SALUD Y LA COMUNIDAD
SOBRE LA ADECUACIÓN CULTURAL DE LOS SERVICIOS MATERNO
PERINATALES EN ZONAS RURALES ANDINAS Y AMAZÓNICAS DE
LA REGIÓN HUÁNUCO
Julio Mayca1,a, Elsa Palacios-Flores2,b, Armando Medina1,c,
José E. Velásquez3,a,d, Dick Castañeda2,e
RESUMEN
La mortalidad materna, problema prioritario mundial, es mayor en países subdesarrollados con analfabetismo, zonas
rurales poco accesibles e insuficiente personal de salud calificado. Objetivos. Este estudio explora las percepciones del
personal de salud y la comunidad en relación con la adecuación cultural de servicios maternos perinatales en la región
Huánuco, observando aspectos críticos de la oferta propuesta y las necesidades de la población. Materiales y métodos.
Estudio exploratorio, transversal, cualitativo. Incluyó personal de salud a quienes se realizó entrevistas a profundidad (EP),
y población en general para grupos focales (GF). Los instrumentos incluyeron aspectos como: adecuación y aceptación
del servicio ofrecido, entendimiento y capacitación del personal en estos temas, y entendimiento de la población de las
acciones y oferta en salud. Resultados. Se realizó 15 EP y 15 GF; en el primer caso el personal de salud refirió la poca
adecuación de la infraestructura actual, mejora en la aceptación del servicio por la comunidad y la necesidad de tener
ellos un mayor entendimiento del tema. La población manifestó su opinión acerca de lo poco adecuado del servicio
ofertado a su cultura, poco entendimiento a las indicaciones médicas y deseos que se incorpore más a su cultura en
dichos procesos. Conclusiones. Nuestros servicios maternos no tienen acondicionamiento adecuado con relación a
la cultura de la comunidad, pues es insuficiente lo que una gestante podría encontrar en un consultorio relacionado
con sus costumbres. Necesitamos considerar propuestas elaboradas desde la comunidad, para disponer de una oferta
identificada con aspectos sociales, culturales, y étnicos, que sea identificada por la población como suya.
Palabras clave: Diversidad cultural; Servicios de salud materna; Embarazo; Parto; Comunidades rurales, Perú (fuente:
DeCS BIREME).
PERCEPTIONS OF HEALTH PERSONNEL AND THE COMMUNITY IN RELATION
TO CULTURAL APPROPRIATENESS OF MATERNAL PERINATAL SERVICES IN
RURAL ANDEAN AND AMAZONIAN AREAS FROM HUANUCO REGION
ABSTRACT
Maternal mortality is a priority issue worldwide, most cases occur in underdeveloped countries with illiteracy, poorly
accessible rural areas and with poor access and insufficient trained health personnel. Objectives. This study explores the
perceptions of health personnel and the community in relation to cultural appropriateness of maternal perinatal services in
the Huánuco Region, observing critical aspects of proposal offer and the needs of the population. Material and methods.
Exploratory, cross-sectional, qualitative study. Including In depth (ID) interviews with health personnel and population
focus groups (FG). Instruments included aspects such as appropriateness and acceptability of the service, staff training
and understanding on these issues, and understanding of the health activities and services. Results. We conducted 15
ID and 15 FG. In the first case, the health staff spoke of the inadequacy of current infrastructure, improvement in the
acceptance of service by the community and the need to achieve greater understanding of the topic within the community.
The people expressed their perception about the inappropriateness for the service offered in the cultural context, little
understanding of medical indications and their desire to incorporate more culture in these processes. Conclusions. Our
maternity services are not adequately conditioned to the culture of the community and are therefore inadequate for a
pregnant woman to find health consultation relevant to her cultural context and health customs. Is necessary to consider
proposals developed by the community in order to offer services with social, cultural, and ethnic aspects identified by the
community as their own.
Key words: Cultural diversity; Maternal health services; Pregnancy; Parturition, Rural settlements; Peru (source: MeSH NLM).
William J. Clinton Foundation – CGSGI Perú. Lima, Perú.
Dirección Regional de Salud Huánuco, Ministerio de Salud. Huánuco, Perú.
3
Facultad de Salud Pública y Administración, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
a
Médico, Magíster en salud pública; b Enfermera epidemióloga; c Antropólogo, Magíster en programas sociales, administración y gerencia social;
d
Magíster en gerencia social; e Obstetra epidemiólogo.
1
2
Recibido: 10-02-09
Aprobado: 17-06-09
145
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 145-60.
INTRODUCCIÓN
La mortalidad materna representa un problema prioritario
en el panorama sanitario internacional, pues refleja
indirectamente el grado de avance de un país y de su
sistema de salud. Los países con mayores indicadores
relacionados con muerte materna son aquellos en vías de
desarrollo, con alto componente de analfabetismo, con
zonas rurales poco accesibles y con insuficiente personal
médico calificado (1,2). Los estudios internacionales
han demostrado que gran porcentaje de las muertes
pueden ser evitadas con medidas sencillas pero, a la
vez, se requiere que una gestante con problemas en
su embarazo acuda a un establecimiento de salud que
cuente con personal calificado en el reconocimiento y
manejo de complicaciones obstétricas (2-4).
En el mundo se estima que anualmente ocurren más
de 500 000 muertes maternas (uno por minuto). Las
complicaciones del embarazo son la primera causa
de muerte y morbilidad en las mujeres en edad
reproductiva, incluso, por encima de la tuberculosis y las
infecciones de transmisión sexual. Actualmente, 99%
de las muertes maternas ocurren en países en vías de
desarrollo. Por cada mujer que muere, otras 30 padecen
de enfermedades o discapacidad crónica, ambas con
serias implicaciones familiares y sociales (2,5,6).
En el Perú se registra anualmente entre 1500 a 1800
mujeres fallecidas por problemas relacionados con
embarazo, estas muertes ocurren en los departamentos
con mayor población en situación de pobreza como
Huánuco, pues este departamento ocupa el quinto lugar
en esa situación luego de Puno, Ayacucho, Huancavelica,
y Cajamarca. Según datos proporcionados por la
Oficina de Estadística de la Dirección Regional de Salud
(DIRESA) Huánuco, se han presentado 38 muertes
maternas en el 2002, 35 en el 2003, 32 en el 2004, 34 en
el 2005, 31 en el 2006, 23 en el 2007 y durante el 2008
se han registrado 18 muertes maternas, la mayoría por
hemorragia posparto en zona rural (quintil 1 y 2) (7,8).
La literatura refiere varios modelos de marcos
conceptuales para ayudar a entender los factores que
determinan la mortalidad materna. Así por ejemplo, “el
modelo de las tres demoras”, identifica los puntos en los
que pueden ocurrir demoras para el tratamiento de las
complicaciones obstétricas a nivel de la comunidad y del
establecimiento (6), a partir de la demora en la decisión de
acudir a un servicio de salud, retraso en la movilización
hacia un servicio de salud y el retraso en recibir la
atención apropiada. Esto revela dos problemas: 1) la
baja capacidad resolutiva de los servicios de atención
materna y neonatal y, 2) el bajo nivel de demanda de
servicios por parte de las gestantes y sus familias (2,6,9).
146
Mayca J et al.
En relación con la demanda de servicios de salud en
nuestro país, los determinantes más importantes que
limitan el acceso de la gestante a los servicios de
salud, están relacionados con la dispersión geográfica
poblacional, los escasos recursos económicos
familiares, la deficiente orientación de los recursos del
Seguro Integral de Salud (SIS) para la atención de
gestantes de los quintiles más pobres (I y II), la escasa
participación ciudadana - social y la gigantesca brecha
cultural. En este contexto, para reducir las altas tasas
de muerte materna y perinatal, se requiere promover
la planificación familiar, el control prenatal y el parto
institucional, realizando acciones orientadas tanto a la
mejora de la calidad de la oferta como al incremento
de la demanda del servicio, para fortalecer o cambiar
prácticas durante el embarazo, parto, puerperio y la
atención del recién nacido (6,10,11).
Además, debemos tener en cuenta el deficiente sistema
de referencia y contrarreferencia, el inadecuado trato
e información al usuario, la poca adecuación cultural
de la atención del parto y del recién nacido, así como
del internamiento de la gestante y el recién nacido; el
limitado uso de guías, manuales y protocolos de atención
materno-neonatales, los deficientes procedimientos para
la admisión integral; la deficiente organización, orden,
limpieza y presentación de los ambientes de los servicios
y la falta de procesos de control interno y externo de
la eficacia productiva y del control de la calidad de la
atención de redes hacia microrredes, entre otros que
reflejan numerosos problemas en la calidad de atención
de los establecimientos de salud, principalmente del
primer nivel (11,12).
Definitivamente es importante reconocer los elementos
socio-culturales, de género, económicos y geográficos,
que afectan a las familias en dichas zonas y que
dificultan la atención obstétrica en dichos niveles, las
que conformarán la adecuación cultural tan necesaria
en la atención obstétrica actual (13). Nuestro país se
caracteriza por ser pluricultural, multiétnico y plurilingüe,
depositario de 13 grupos lingüísticos y 60 grupos étnicos
(14)
, permite que su riqueza y diversidad cultural origine
todo un sistema de concepciones en torno al proceso de
salud-enfermedad, incluido embarazo, parto y puerperio
(12,13,15)
. En tal sentido, se hace necesario comprender y
conocer las percepciones y costumbres de la población
con la que estamos relacionados, como aquellas
poblaciones ubicadas en las comunidades andinas y
amazónicas de Huánuco.
Existen percepciones, conocimientos y prácticas relativas
al embarazo, parto y puerperio que corresponden a una
visión del mundo asociada conconceptos holísticos y
atmosféricos (frío-calor), además de restricciones que
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 145-60.
se sustentan en narraciones y creencias relacionadas
con la gestación, siendo la madre quien cumple con
estas normas, a fin de tener un parto feliz (12). Cada
grupo humano, de manera especial las comunidades de
nuestra sierra y selva, crean y recrean todo un sistema
de conocimientos y prácticas que le da significado a su
propia existencia, y al mundo que le rodea. En dichos
pueblos, los procesos biológicos del ser humano están
marcados por pautas culturales determinadas, que la
misma sociedad establece como normas compartidas,
tal como la administración de infusiones calientes a base
de plantas medicinales a la gestante, el lugar de atención
del parto, la participación de la partera, las dietas, entre
otros componentes de este orden normativo y de sus
rituales que le dan un sustento a estos procesos (11,16,17).
Como se ha mencionado, Huánuco es una región con alto
número de muertes maternas, principalmente en zonas
rurales de comunidades de sierra y selva, en donde el
Ministerio de Salud (MINSA) ha mejorado y dirigido sus
actividades con el afán de disminuir dicha tasa, por ello
la DIRESA está identificada con el modelo causal de
vigilancia y control de la mortalidad materna. Huánuco,
al tener un territorio con ambas características (sierra
y selva) cuenta también con dos sectores, donde es
necesario conocer las diversas percepciones originadas
en torno a la adecuación cultural de los servicios de salud,
lo que permitirá mejorar la organización de los servicios
de salud para responder a las costumbres relacionadas
con los procesos de embarazo, parto y puerperio.
La implementación estratégica del servicio para la
atención de la gestante en zonas rurales requiere
fortalecer capacidades institucionales, adaptándolas
a la cultura de los usuarios, incluyendo resolver
complicaciones del embarazo y nacimiento, mejorando
los servicios e incrementando de esta manera su
cobertura (18,19). Sin embargo, es reconocido además, que
no se tiene suficiente conocimiento de las costumbres de
nuestras poblaciones, si bien se ha tratado de adaptar
la oferta en salud según costumbres o percepciones de
cada región, no se ha evidenciado claramente si esto ha
permitido mejorar el acceso o si responden claramente
a lo que la población desea. Conocer y comprender
los aspectos culturales y costumbres que influyen en
los procesos del embarazo, parto y puerperio en las
comunidades permitirá estar en mejores condiciones de
proponer modelos de servicios de salud más cercanos a
la realidad cultural de las mujeres nativas (20,21).
Este estudio pretende explorar las percepciones del
personal de salud y de la comunidad en relación con la
adecuación cultural de los servicios maternos perinatales
en la región Huánuco, observando los aspectos críticos y
claves dentro de la oferta propuesta y las necesidades de
Percepciones sobre la adecuación cultural
la población, y si se consideran ambas percepciones en
la diversa normatividad relacionada con la disminución
de la mortalidad materna, además de explicar un poco
las limitaciones en el acceso, debido a los factores
propios de dichas comunidades, necesarias de conocer
por parte de los proveedores de salud.
MATERIALES Y MÉTODOS
TIPO DE ESTUDIO
Estudio exploratorio, transversal, que emplea la
metodología cualitativa como herramienta principal para
la obtención de la información. Se incluyó al personal de
salud adscrito a las áreas de estudio tanto de centros
como puestos de salud, donde se realizó la recolección
de la información en base a entrevistas a profundidad
(EP), mientras que para el trabajo con la demanda
(población en general y mujeres gestantes) se realizó
grupos focales (GF). El estudio tuvo una duración de
seis meses (febrero a agosto del 2006), realizándose
en la región Huánuco, en provincias con características
de sierra y selva, teniendo en consideración que en
este departamento encontramos dicha diversidad de
comunidades.
ÁREA Y POBLACIÓN DE ESTUDIO
Para la información de la sierra se consideró las
provincias de Yarowilca y Ambo, en sus distritos de Obas
y Huácar, respectivamente, por encontrarse en éstas
comunidades, básicamente andinas, donde los servicios
de salud ya han desarrollado estrategias interculturales.
Para el caso de la información de la selva, se consideró
la provincia de Leoncio Prado con los distritos de Daniel
Alomía Robles y José Crespo Castillo (ubicados en
selva alta), donde existen comunidades con costumbres
amazónicas (Figura 1).
La Libertad
San Martín
José Crespo y Castillo
Ucayali
Ancash
Daniel Alomía Robles
Obas
Huacar
Lima
Pasco
Leyenda
Distritos de la selva
Distritos de la sierra
Figura 1. Mapa de los distritos ámbito del estudio.
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Mayca J et al.
• Aceptación de dichos servicios por la gestante,
familiares y población en general (parto vertical,
casas de espera, etc.);
Se seleccionó estos distritos, por tener poblaciones
de los quintiles 1 y 2 de pobreza según el Ministerio
de Economía y Finanzas, ser áreas con poblaciones
dispersas, albergar comunidades andinas y amazónicas,
tener provincias con casos registrados de complicaciones
obstétricas y muertes maternas, ser lugares donde
se ha realizado actividades de promoción de la salud
e interculturalidad en salud para el tema del cuidado
obstétrico y tener provincias con costumbres propias
(nativas) amazónicas y andinas.
En cada distrito se visitó cuatro establecimientos de
salud (los de mayor acceso a la población), donde se
entrevistó al profesional encargado. A su vez, en cada
distrito se desarrolló cuatro grupos focales (tomando
como base el número de establecimientos de salud por
distrito, además de casas de espera), dos con hombres
y dos con mujeres, coordinando dicha actividad con los
establecimientos de salud y la misma comunidad. De
esta manera se obtuvo la información según el cuadro
siguiente (Tabla1).
• Entendimiento del recurso humano acerca de
temas de interculturalidad en salud (idoneidad,
funcionalidad, entendimiento);
• Capacitación necesaria en temas interculturales.
Y para la guía de los grupos focales con la comunidad,
se consideró los temas:
• Servicio obstétrico ofertado (calidad);
• Adecuación cultural del servicio ofertado;
• Entendimiento de las indicaciones dadas por el
personal de salud;
• Adecuación cultural deseada (entendimiento, uso y
apoyo al servicio de salud).
Se hizo las coordinaciones necesarias con los
establecimientos seleccionados, de manera que pudo
contarse con el personal de salud y la presencia
de la población para el desarrollo de las EP y los
GF respectivamente. Las EP se realizaron en el
establecimiento en mención y los GF en un ambiente
diferente al establecimiento (grupo comunal, colegio o
municipalidad), de manera que en este último caso las
opiniones no se vean influenciadas por la presencia del
personal de salud.
Se incluyó a personal de salud (profesionales y técnicos)
nombrado y contratado, que ha laborado no menos de
seis meses en la zona de estudio, así como a adultos
residentes en la comunidad, elegida por no menos de
un año y madres de familia con, por lo menos, un hijo
menor de un año, o madres gestantes, y que aceptaran
participar en el estudio.
PROCEDIMIENTOS
ASPECTOS ÉTICOS
Se desarrolló tres tipos de guías, una para las EP
al personal de salud, y dos guías para los GF en la
comunidad (tanto para hombres como mujeres). En el
caso de la guía para el personal de salud, se incluyó los
siguientes aspectos:
El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética
del Instituto Nacional de Salud. Se solicitó a cada
participante su consentimiento informado verbal tanto
para su colaboración con el estudio como para grabar
las entrevistas o grupos focales. En todo momento se
aseguró la confidencialidad a los participantes.
• Adecuación
cultural
del
servicio
ofrecido
(infraestructura, equipamiento e insumos);
Tabla 1. Establecimientos de salud visitados según distrito.
Distrito
Provincia
Microrred
Ubicación
Establecimientos de salud visitados
Obas
Huácar
José Crespo Castillo
Daniel Alomia Robles
Yarowilca
Yarowilca
Sierra
Ambo
Huácar
Sierra
Leoncio Prado
Aucayacu
Selva alta
Leoncio Prado
Pumahuasi
Selva alta
CS Chavinillo
PS Obas
PS Pampamarca
PS Rahua
CS Huácar
PS Acobamba
PS Yápac
PS Cayna
CS Aucayacu
PS Tupac Amaru
PS Anda
PS Pueblo Nuevo
PS Pumahuasi
PS Hermilio Valdizán
PS Ricardo Palma
PS San Isidro
PS: Puesto de salud; CS: Centro de salud.
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ANÁLISIS DE LOS DATOS
Las grabaciones de las entrevistas y grupos focales
fueron reproducidas y transcritas en un documento
realizado en el programa Microsoft Word, para luego
ser analizadas con el programa Atlas Ti según los
temas e ideas centrales recolectados y observados. Los
resultados obtenidos fueron revisados y discutidos con el
personal decisor de la DIRESA Huánuco, contrastando
y solicitando la información que se maneja a ese nivel,
relacionada con las atenciones de las gestantes y las
respectivas afiliaciones.
RESULTADOS
ENTREVISTAS EN PROFUNDIDAD CON PERSONAL
DE SALUD
Se realizó un total de 15 entrevistas en profundidad
según los lugares definidos para recolectar la
información. En todos los casos se pudo contar con la
participación del equipo de investigación y el encargado
del establecimiento de salud visitado o responsable
del área materna. Las entrevistas tenían la siguiente
estructura:
a.
Percepción de la adecuación cultural del
servicio ofrecido (infraestructura, equipamiento
e insumos).
El primer punto discutido con el personal de salud
entrevistado se refiere al tema de la infraestructura y
equipamiento, aspecto básico dentro de la mejora de la
calidad de los servicios obstétricos pues permite tener
un mayor acercamiento a la cultura de comunidades
indígenas básicamente, respetando parte de las
costumbres relacionadas con los procesos de embarazo,
parto y puerperio. Recordemos que en la actualidad
existe poca población nativa en la zona, pues la mayoría
son personas que han migrado de otras zonas de
Huánuco, que se encuentran trabajando o vienen por
temporadas (época de cosecha).
“…se vienen grupos y luego regresan, lo que ha
hecho el centro de salud para un poco adecuar es
uno: la casa de espera que ha sido un “bum” para
nosotros…mejor lo construimos acá dentro, es una
construcción semimoderna porque tienen como
adecuación para que cocinen en leña se les compra
leña pero también hay una cocina a gas, tienen su
lavadero”. (CS Aucayacu)
Parte de esta adecuación se ha dado con dos ejemplos
claros, la infraestructura para el parto vertical y las
Percepciones sobre la adecuación cultural
casas de espera. Éstos han servido para generar una
mayor aproximación de la gestante, sin embargo, los
temas de financiamiento, implementación adecuada y
mantenimiento, son preocupación del personal de salud.
Por otro lado, si bien reconocen mejoría en el tema de
la infraestructura relacionada con la adecuación cultural,
observan que ésta es muy esencial y que existen
aspectos que necesitan un sostenimiento en el tiempo,
por lo que es necesario el compromiso de los niveles
regionales.
“Acá hay colchonetas para el paciente que solicite
parto vertical, las cuales se usan muy poco por que
la mayoría viene acá ya con una mentalidad ya un
poquito diferente, pero las personas que lo soliciten,
por ejemplo hubo una paciente que solicitó su parto
vertical y se le atendió su parto vertical con todo,
incluso hay una camilla que facilita eso el parto
vertical, sino que es un poco elevado y la paciente
esta un poco en cuclillas”. (CS Aucayacu).
“…hemos comprado algunos materiales así como
mantas, hemos tratado de hacer una tarima para
que estén simulando que está en el piso, encima
es un piso y una tarima tan bajita de esa manera
para que puedan tener la posición adecuada que las
pacientes deben tener en el momento del parto”. (CS
Chavinillo)
En relación con los insumos propios de la comunidad,
también son aceptados en los procesos de atención
obstétrica. Si bien es cierto el personal de salud no
está seguro del grado de efectividad y eficacia que
tengan, pues desconocen su uso o beneficio, y el que
puede generar para las gestantes, forman parte de la
atención. Se rescata el uso de las plantas medicinales
por parte de las familias de la zona, relacionada con el
apoyo de empíricos y parteras, muchas de ellas son
conocidas ya por el personal de salud en su relación con
la comunidad, e incluso apoyan el mantenimiento de
dichas costumbres, siempre que conozcan que planta
es o que infusión van a tomar.
“Normalmente no lo recomendamos nosotros pero
ellos tienen sus costumbres y creencias que ellos
tienen, curanderos empíricos, como antes estaban
más ligados a las parteras tradicionales pero ellos
refieren que siempre toman su infusión de anís,
manzanilla, orégano… Sí, les decimos que es
bueno que tomen esas infusiones, porque nosotros
tenemos que estar también de acorde a su cultura
de ellos, no les podemos impedir, porque nosotros
cuando les negamos eso ya ellos se muestran un
poco resistentes ya, van a perder la confianza q
tienen hacia el personal”. (PS Yápac)
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 145-60.
Otro tema relevante es el idioma, ya no se encuentra
dialectos propios pero sí zonas quechua hablantes, lo
que no ha sido problema para el personal de salud, que
conoce las dificultades de conversar con la población.
Si bien este aspecto constituye una barrera para la
comunicación, el personal de salud realiza visitas
continuas a la comunidad, dentro de las actividades
preventivas promocionales, con la finalidad de superar
este problema.
“Para mí es importante porque vamos a hablar el
mismo idioma para dar una buena atención con
calidad pero por ejemplo si una gestante llega acá
y habla quechua yo tengo que tratar de aprender el
idioma por que si no, no voy a poder hablar con esas
madres”. (PS Anda)
Mayca J et al.
cuando les mencionamos que el parto debe ser
institucional tienen mucho temor a veces, piensan
por idiosincrasia o por creencia, que les van a hacer
algo, que le van a sacar sangre, van a vender su
sangre, van a vender restos de la placenta, tienen
esas creencias que dicen y nosotros trabajamos
en eso, partir del control prenatal, tratamos de
aconsejarles, que pierdan el miedo acerca de eso…
en el puesto de salud tenemos esa dificultad que hay
gestantes que se niegan a ir al centro de salud por
la accesibilidad, y, a veces por que le mandamos
faltando una semana para que estén en la casa
de espera y por sus costumbres no quieren perder
su tiempo entonces ese es un factor que nos limita
bastante …”. (PS Yápac)
Sobre el tema de información y actividades, es poco
lo recibido por el MINSA para generar adecuación
cultural, por ejemplo no existen volantes o trípticos
para la población, ni material técnico para el propio
personal de salud, que les permita, por lo menos, una
autocapacitación en el tema. Además, existe poca
documentación técnica y normativa con relación a
procedimientos y gestión de la adecuación cultural.
Se reconoce la escasa documentación brindada por el
MINSA sobre el tema, situación que es más notoria en
el primer nivel de atención.
Este problema relacionado con las demoras en la
atención obstétrica debido al entorno familiar, es
reconocido por el personal de salud, admitiendo las
dificultades que ellos tienen para lograr acercarse más
a la gestante y su familia para lograr una atención con
mayor prontitud. Esto también es de importancia al
observarse la necesidad de acudir a un establecimiento
que reúna la capacidad resolutiva necesaria para
atender el problema de dicha gestante. También se
mantiene el problema del entorno familiar que no deja
que la gestante pueda ir o permanecer un tiempo en el
establecimiento de salud o casa de espera.
“El MINSA siempre nos da unas normas en forma
general no de acuerdo a la realidad de cada
población o cada provincia, porque si vemos una
provincia, un distrito, una población es diferente,
cada uno debe ser como provincia, claro, salimos de
acá a la localidad más alta, que es esta zona, es
otra realidad de la provincia imagínese si viene de
la parte de sierra de Huánuco…. es diferente”. (PS
Yápac)
“Es porque realmente la mamá vive sola, tienen su
familia y no quiere bajar a la casa ya sea en el CLAS
Aucayacu o en Tingo María, por el simple hecho de
que va a dejar sola su casa o a sus hijos, piensa en
ella o en su familia nada más son egoístas es por
eso que esas mamás hay veces que ellas cuando
están con el trabajo de parto viendo su realidad su
conciencia hay otras bajan acá y son pocas que dan
a luz en su casa.” (PS Pueblo Nuevo)
b. Percepción de la aceptación de dichos servicios por
la población (parto vertical, casas de espera, etc.).
En relación con sugerencias o cambios en esta
adecuación, gracias a comentarios de la comunidad,
se ha tenido mejoras, parte de esto relacionado con la
privacidad de los servicios, el tamaño de los consultorios
en el establecimiento o de los cuartos en la casa de
espera, entre otros. Las casas de espera incluso, son
construidas con apoyo de los municipios y la comunidad,
pues su participación es de suma importancia en la
generación del empoderamiento social.
La aceptación en general es positiva por parte de la
comunidad y las gestantes, sobre todo en el uso de las
casas de espera, es dificultoso poder discernir entre el
interés por la casa de espera en sí, o porque en algunos
casos es posible brindarles alimentación, sin embargo,
las gestantes acuden, lo que constituye el objetivo
principal de esta alternativa cultural. Aun así, existe
todavía temor sobre la atención institucional del parto,
relacionado con sus creencias, que hace necesario el
uso de casas de espera, por ejemplo.
“Bueno, en cuanto a la atención del parto creo que
en todos los puestos de salud tenemos esa dificultad,
150
“Sí, eso nos ha servido bastante para poder aislar
un lugar apropiado y hacerle los exámenes, porque
decían que el establecimiento es muy pequeño y no
hay un lugar seguro, o sea ellos quieren privacidad
a eso hemos llegado a entender y por esa razón
hemos preparado los biombos nuevamente, telas un
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 145-60.
poco oscuras incluso el ambiente que tenemos allá
es un poco separado y los pacientes ya se sienten
seguros eso nos ayudó bastante de parte de ellos y
la opinión de las mamás.” (PS Obas)
“Sí, lo aceptan inclusive la compra de la casa fue con
un apoyo arduo de la comunidad, de las autoridades,
de la comunidad, la comunidad a intervenido por
que la dueña de la casa no la quería vender…” (PS
Pumahuasi)
En el parto vertical ocurre algo similar, pues si bien
permite mayor uso de los servicios de salud por parte de
las gestantes, también ha permitido mayor compromiso
del personal con los usos de la comunidad. Las gestantes
vienen con esa costumbre, pues algunas de ellas ya han
tenido la experiencia del parto domiciliario, pero al saber
que el establecimiento les puede brindar esa facilidad,
deciden acudir.
“Es lo que me mencionaba el grupo, algo de 20 madres,
ahí me han dicho que seria mucho más cómodo, acá
la gran parte de la comunidad no son de acá mismo,
son de afuera, son personas migrantes de la selva, de
la sierra y algunos en su oportunidad de que primero
se embaraza han tenido un parto domiciliario en su
casa, en su pueblo…”(CS Chavinillo)
Aquí también se observa el trabajo con promotores
o parteras, quienes, por ejemplo, manejan diversos
insumos relacionados con la adecuación cultural y
tienen una mayor llegada a la comunidad. Ellos han sido
tomados como punto de partida para la adecuación,
pues luego se inició el trabajo con las autoridades,
profesores, y otros representantes de la comunidad.
“…justamente tenemos una promotora al frente que,
como le digo, es una señora mil oficios por que sabe
de todo en caso de los partos que atendíamos nos
apoyaba con agua de manzanilla, agua de orégano
o muña pero eso lo adecuamos a la gestante pero
obviamente ellas usan su método tradicional y
nosotros nuestro método científico para que el
paciente salga mejor pero eso lo tratamos de aplicar.”
(PS Hermilio Valdizán).
c.
Percepción del entendimiento del recurso humano de los temas de interculturalidad en salud
(idoneidad, funcionalidad, entendimiento).
Este tema es fundamental, pues es claro que no todo
el equipo de un establecimiento, logra acceder a una
capacitación o a material educativo relacionado con
procesos de adecuación cultural. El personal necesita
Percepciones sobre la adecuación cultural
mayor información al respecto, pues no cuentan con
facilidades de capacitaciones externas y es parte
de lo que debe tenerse dentro de los programas de
comunidades saludables, en el marco de la promoción
de la salud. Refieren que las capacitaciones recibidas
son mínimas y muy centralizadas, y los niveles de
réplicas no se dan en la medida que desearían.
“Sería factible, no, dar a conocer o sea más difusión,
más capacitación descentralizada al personal de
salud para que todo el personal tenga al menos
conocimiento de lo que es una adecuación cultural
para que vaya a su punto de trabajo ya conociendo
estos aspectos” . (CS Obas)
“…ver experiencias exitosas quizás de otros
establecimientos o microrredes que ya lo están
poniendo en práctica con mayor énfasis, entonces de
este modo como tenemos una experiencia todavía
vaga no está bien, bien determinada como debe ser
la interculturalidad”. (PS Yápac)
Para el personal de salud, este tema de la adecuación es
importante y debe ser ampliamente desarrollado. Queda
sobreentendido su importancia en función a mejorar
la comunicación con la población y, de esta, manera
lograr un acercamiento que permita generar una mayor
confianza en el servicio y por consiguiente mejor resultado
en la atención del parto y sus complicaciones.
“…es muy importante que el personal de salud se
apodere en esto, que respete, es cuestión de entender
a la personas, a veces mucho personal de salud cree
que nosotros tenemos la total verdad, hasta cierto punto
tenemos que entender a la otra persona de repente
podemos tener la verdad completa pero debemos
de saber cómo enseñarlo o cómo hacer que la otra
persona entienda, no asumir que tiene que asumir
porque es lo más obvio, nosotros podemos entender
que es obvio pero esas otras personas no lo entienden
así…” (PS Pueblo Nuevo)
Como ya se ha revisado, el concepto de adecuación
cultural es conocido por el personal de salud en la medida
que entiende la necesidad de mejorar la empatía con
la comunidad, brindarle una alternativa ajustada a sus
propias necesidades y expectativas, es decir, un mayor
acercamiento. Entienden que la comunidad merece
un trato de acuerdo con su cultura, y el proceso de
adaptación es necesario para mejorar el entendimiento
entre las dos culturas.
“…que la comunidad lo sienta propio, que no se sienta
extraño en un establecimiento de salud, que cuando
vaya se sienta familiarizado con cosas de su zona,
151
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 145-60.
de su lenguaje, con sus costumbres para que cuando
aparezca no haya un divorcio entre el servicio de salud
y la comunidad. En pocas palabras, que el comunero
lo entienda, que es parte de él, o sea nosotros somos
parte de su comunidad y también entendemos sus
costumbres, respetamos sus necesidades, sus
creencias sin decir que el servicio de salud es así
de una forma occidental, todo blanco, todo exquisito,
bien limpio si no entras así no te atiendo, uno tienen
que adaptarse… quiera o no quiera… al entorno que
lo ha rodeado”. (CS Aucayacu)
Sin embargo, no es muy claro el tema de esta adecuación
relacionada con los derechos humanos por ejemplo, pues
existen casos donde la gestante rechaza una atención
y se inician implicancias médico legales, que pueden
afectar tanto a la gestante como al personal de salud.
“…la adecuación cultural es una redundancia, una
forma específica de respetar sus creencias y claro
dentro de la norma legal uno tiene que respetar todas
las normas que tiene el paciente, si no quiere yo no
puedo obligar a un paciente que no quiere, algo que
si voy a criticar del MINSA es que nos obliga casi al
servilismo en materia de gestante, hay veces, por
ejemplo, si una paciente decide no atenderse está
en su derecho y no por eso tengo que castigar a la
obstetriz o al médico por que simplemente la paciente
no quiso, lo mismo sucede con las pacientes que
son testigo de Jehová, no te aceptan que les pongas
sangre se mueren y están en su derecho… ¿cómo
obligarla?...” (PS Acobamba)
d. Percepción sobre la capacitación necesaria en
temas interculturales
El personal de salud desea tener mayores capacitaciones
en el tema y de tener mayor contacto con la comunidad,
explicando la importancia de su participación, además
de mayor participación de las autoridades locales, pues
el tema de la participación comunitaria debe verse a
nivel multisectorial.
“Salir a la comunidad constantemente, tener una
movilidad permanente, que esté al día y recursos
para poder salir e incentivos para poder dar a la
comunidad, reunirnos con los agentes comunitarios,
con la autoridades esporádicamente de acuerdo
a la necesidad de la comunidad… entonces esas
comunidades a veces se descuidan por falta de visitas,
entonces los recursos que nosotros no disponemos,
nosotros contamos con nuestro sueldo pero más
allá no tenemos otro tipo de apoyo, de repente una
movilidad local o cuando se va a la comunidad hay que
llevar algunos materiales educativos.” (PS Cayna)
152
Mayca J et al.
La necesidad de capacitación pasa por la diversidad
de temas propios de una adecuación, la comprensión
de la cosmovisión de las culturas de cada zona, de
sus costumbres, espiritualidad, religiosidad, idioma,
entre otros temas. El personal acepta esto y desea
mayor posibilidad de aprender estos temas, e inclusive
desarrollarlos con la comunidad.
“En nuestra comunidad, trataríamos de orientarlo
para que ellos no tengan miedo … ninguna
persona tenga temor de hablarte o no pueda hablar
castellano, o hay personas que vienen acá por sus
familiares que tienen, y tienen vergüenza de venir
al puesto de salud y para cambiar la idea un poco
de las personas que todos somos iguales y todos
podemos atendernos de igual manera por que ya
hemos tenido casos no quiere venir al puesto quiere
que vayamos a su casa por vergüenza a que la
gente vaya a hablar más por eso cambiarle un poco
la manera de pensar a la gente”. (CS Chavinillo)
Existe una visión centralista del MINSA en este punto
de las capacitaciones en adecuación cultural, según las
respuestas de los entrevistados, pues piensan que no
están adecuados los diversos documentos relacionados
con el tema y con la realidad cultural de cada zona. De
esta manera, proponen la mejora en las capacitaciones,
con material que les ayude a responder sus dudas y
relacionarse más con la comunidad, ya que estos temas
son necesarios de ser discutidos y trabajados con ellos,
quienes necesitan tener un mayor empoderamiento y
participación en las acciones a promover en función de
su bienestar.
“Pienso que el MINSA debería optar o ver la forma
como capacitar principalmente al personal de salud
que está más en contacto con las gestantes, que
trabajan en puestos más alejados, porque a veces se
da las capacitaciones solamente a los coordinadores
de microrredes y el personal queda pues, solamente
le dan la réplica en datos generales, no todo el
contenido, entonces nos quedamos a veces con
las dudas y la réplica va a depender también de la
capacidad del personal que la da, entonces sería
mejor que debe ser directamente al personal de
periferia, porque no en todos los establecimientos
trabajan obstetrices, siempre están enfermeros, o
solamente un técnico…” (PS Yápac)
GRUPOS FOCALES CON LA COMUNIDAD
Se realizó un total de 15 grupos focales, según los
lugares definidos, para recolectar la información.
Cada grupo focal estuvo conformado por seis a ocho
participantes. Los grupos focales fueron grabados,
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 145-60.
previo consentimiento verbal de la población, con la
finalidad de obtener la información más precisa, las
entrevistas tenían la siguiente estructura:
a. Percepción del poblador sobre el servicio
obstétrico ofrecido (calidad).
Es importante considerar que la población tiene sus
propias percepciones de lo que significa el embarazo
parto y puerperio, siendo necesario conocer y
comprender esto para así tomar medidas que permitan
un mejor acercamiento a la población beneficiaria.
En la actualidad, esta apreciación está cambiando de
modo gradual, sobre todo en las madres que ya han
tenido algún contacto con la educación y la urbanidad,
y prefieren ser atendidas en establecimientos, con
personal de salud y camillas ginecológicas. Este cambio
de actitud se da porque han sufrido, visto o escuchado
alguna mala experiencia en la comunidad acerca de las
complicaciones y riesgos que este proceso implica.
“En mis partos siempre me han atendido en la camilla
y es muy cómodo y siempre que he podido les he
contado a mis amistades y la mayoría han dado a luz
así y todas me han comentado que les ha gustado,
por ser más cómoda, antes s´plo querían arrodilladas
pero ahora ya no quieren así”. (PS. Cayna)
“Yo tengo ya con esta mi hija última, tres hijitos, los
dos primeros mi embarazo era normal, con ella he
tenido bastante infección urinaria y entonces me he
tenido que venir a la posta a hacerme tratamiento y
durante el parto de mi bebe he tenido dificultades”.
(PS. Hermilio Valdizan)
Algunas madres tienen conocimiento de los riesgos
durante el período de gestación, parto y puerperio,
lo que constituye un aspecto de importancia, pues
la primera demora cada vez se está acortando más,
debiéndose más el problema a la decisión de acudir
al establecimiento y contar con capacidad diagnóstica
y resolutiva en el establecimiento referido. El nivel
educativo también tiene incidencia al momento de
tomar la decisión de acudir al establecimiento, sin
embargo, otro problema es el analfabetismo, que
impide el acercamiento de la gestante y comunidad al
establecimiento de salud.
“Nosotros sí sabemos de los riesgos, pues la
obstetriz ya nos hizo conocer como por ejemplo
nos dijeron que era peligroso cuando aparecen los
siguientes síntomas - no tener dolor de cabeza,
vómitos, hinchazón de manos, de pies; - pérdida de
sangre, pérdida de líquido;- mareos”.(PS. Pueblo
Nuevo)
Percepciones sobre la adecuación cultural
Sobre los conocimientos que la población observa en
el personal de salud, se tiene algunos establecimientos
donde el personal está en permanente aprendizaje
interrogando a la población, buscando la forma de
aprender y comprender los contextos culturales del
embarazo, parto y puerperio. Esto mayormente ocurre
cuando se logra cierta empatía, y el personal de salud
logra acercarse a la comunidad y toma en cuenta consejos
cuando realiza su trabajo, utilizando algunas palabras
de lenguaje común de la comunidad, por ejemplo. Esto
se relaciona mucho con la participación del agente de la
medicina tradicional ya que ellos conocen los recursos
terapéuticos de la zona y además entienden el complejo
cultural de los usuarios
“A veces el enfermero no sabe, las señoras (curiosas)
saben más y ellas pueden ayudar acá a la posta, a la
obstetriz o al personal que se encuentra, le puede dar
una ayuda con la experiencia que tienen las parteras,
es decir más antes en la posta no había obstetriz, nada,
se ha tenido control con las parteras mayormente con
la tocada del pulso, cuando te dolía acá tocaba el
pulso y sabía la señora por donde estaba ladeado, le
sobaba, todo. Eso existe más antes, las parteras, ven
que está bien acomodadito el bebe o te soban… la
partera también sabe”. (PS. Hermilio Valdizan)
Sobre el uso de la medicina tradicional, se tiene, por
ejemplo, un escaso manejo de las plantas medicinales
por parte de algunos miembros del personal de salud,
lo que se considera una deficiencia, ya que estos
conocimientos son una práctica común en las gestantes.
Hay un sector de profesionales que sí conocen y lo
recomiendan, lo que se traduce en un acercamiento y
trato más horizontal con las gestantes.
“Hay médicos que sí conocen las plantas de acá, de
nuestra zona y nos hacen ver que nuestras plantas
si sirven y no sólo hay que tomar pura medicina;
a veces cuando se pasa de frío y se tiene mucho
calambre hay que bañarnos con matico, con estas
plantas para no sufrir el calambre cuando estamos
embarazadas, después hay la malva”. (PS. Hermilio
Valdizan)
En algunos casos también se puede notar que el
poblador percibe cierta discriminación por parte del
personal de salud, lo que ocasiona un resentimiento en
el mismo paciente o los familiares, que conlleva a una
mala atención e inadecuada satisfacción del proceso,
fenómeno que incluso se da con autoridades de la
comunidad, como nos hace notar un poblador:
“Sí, la enfermera mal me ha atendido, nos trata de
cochinas, yo le dije mi hijita se enfermó y me dijo que
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se enfermó porque debe estar cochina, asquerosa,
yo le he largado a la enfermera a veces nosotras
vamos de la chacra de trabajar y luego hay reuniones
a las 3 y no tienes tiempo de poder cambiarte y nos
bota”.(PS. Cayna)
en la adecuación cultural del servicio, al igual que tener
el parto en compañía de un familiar y la utilización de la
casa de espera en los casos requeridos. Sin embargo,
esperan que se mejore aun más la infraestructura del
establecimiento en favor de dicha adecuación.
b. Percepción del poblador sobre la adecuación
cultural del servicio ofrecido.
“Mi parto lo he dado arrodillada, es mucho mejor
y si nos ayudan de la cintura es mucho mejor…
La verdad, es un poco incómodo la posta porque
tiene espacio reducido y en cuanto a mobiliario hay
algunas mesas que no están favorables para que
se atiendan los partos, deben a lo menos modificar
con nuevos mobiliarios… en la casa de espera hay
ambientes que están destruyéndose, pues lo habían
construido un poco rústico, y sin tomar en cuenta la
opinión de gente, entonces la tierra estaba movida,
ahora con tanta lluvia se ha rajado, no está bien
adecuada …”.(CS. Huácar)
Se puede percibir que la comunidad en general ve
como una muy buena alternativa el hecho de tomar en
cuenta la opinión de la población, ya que ellos cuentan
con toda una experiencia en temas de promoción de
la salud desde la perspectiva cultural, reconociendo
la importancia de acudir al establecimiento y de ser
atendidas con insumos propios de la zona, que los
reconozcan y sientan como suyos.
“…Nosotros fuimos consultados en la construcción
de la casa de espera en Yápac y dimos las ideas y
después todos nos comprometimos en construirlo, la
gente participó trayendo materiales: tablas, piedras,
arena, adobes y todo lo que se necesitaba…”.(PS.
Yápac)
“La casa de espera me parece muy buena porque
acá nos atienden y sobre todo cuando venimos de
lejos acá podemos estar y nos están controlando,
además nos dan la comida pero igual nosotros
traemos nuestra comidita como nuestra papitas
nuestro charqui…”(CS. Huáscar)
También es necesario considerar que la población es
conocedora de su farmacopea tradicional y usa los
recursos medicinales que la naturaleza provee, como
son las plantas medicinales, considerándolas efectivas
para sus diferentes tratamientos. Las enfermedades se
pueden dar por “frio” o “calor” y de esto no está exento
los procesos de embarazo, parto y puerperio. El uso de
elementos tradicionales orientados al diagnóstico son
reconocidos como válidos por la población, y gozan
de gran arraigo dentro de ella, siendo una alternativa
complementaria a los medicamentos.
El proceso de atención del parto es visto como un
momento especial y en el cual debe participar una
persona que le inspire confianza, que la trate según
sus necesidades y que además conozca cuales son
las creencias relacionadas con el parto, así como las
acciones propias de un “parto rápido y seguro”. El
acompañamiento familiar es también importante, la
mujer durante el parto, ingresa a un momento lleno
de temores, miedos, angustia, en que se deposita en
manos de un personal de salud a quien muchas veces
no conoce, por lo que es necesario contar con una
persona “familiar” en quien se pueda apoyar y con quien
pueda ganar la confianza suficiente, perder los temores,
miedos y vergüenza.
“Uno de mis partos lo di en el Hospital de Tingo
María y la obstetriz me ha frotado como quien decía
acomodando al bebé para que pueda salir más
rápido, eso me gustó mucho y de ahí con mis otros
hijos nunca ha sucedido, pero me gustaría que se
practique siempre…” (PS. Pueblo Nuevo)
“Nosotros tenemos la costumbre de tomar alguna
hierbitas como: muña orégano, anís, algodón, sacha
culantro raíz, muña, orégano, canela. Y esto lo
tomamos porque nos calienta el cuerpo y para que
no nos pase el frio, en otros casos nos frotamos con
grasa de gallina o cuy para el dolor de las cadera, y
también cuando ya está cerca al parto eso suaviza y
hace más fácil…”.(PS. Aucayacu)
“Es necesario que el acompañamiento de nuestros esposos sean permanente para que vean como una sufre porque acá la mayoría de nuestros esposos escapan la responsabilidad …Nos gusta que nos atiendan
mujeres, por eso cuando venimos y no está la obstetriz le decimos que regresamos… cuando son nuevos,
hay más vergüenza, cuando yo iba a tener a mi bebé
no lo quería tener acá, da vergüenza que me vean así,
me quería ir a Tingo pero ya era mi hora y acá tenía
que tener a mi bebe ¡caballero! gritando y soportando
la vergüenza di a luz nomás…” (CS. Huácar)
Las mujeres priorizan la atención de parto vertical que
les da el establecimiento de salud, como un eje principal
También es importante considerar la comunicación
como vehículo importante que permite transmitir
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nuestros pensamientos, y para esto debe responder
a la idiosincrasia de la población cómo es el manejo
del idioma quechua. La comunicación no solamente
se da por medio oral sino también de manera escrita,
que por las características culturales de la población
beneficiaria, no son de fácil comprensión. Cuando no
se maneja buenas relaciones comunicacionales se
generan situaciones de desencuentro.
“Sería muchísimo mejor si el personal de salud
hablara el quechua…, pero es muy difícil pues sólo
hablan el castellano, y aquí en la zona hay mucha
gente que viene de comunidades alejadas que
sólo hablan quechua…Y no pueden decir lo que
necesitan porque hasta vergüenza les da dirigirse a
los médicos”. (CS. Huácar)
c. Percepción del poblador sobre el entendimiento
de las indicaciones dadas por el personal de salud.
Las indicaciones que se les da a los usuarios deben
ser entendibles y, en lo posible, no usar la terminología
médica ya que el poblador no logra comprender lo
que se le está indicando, sin embargo, atribuyen a la
explicación como un mecanismo mucho más asertivo.
“En la comunidad muchos no entienden cuando nos
dan la receta porque los nombres son muy difíciles y
no se entiende también cuando lo escriben, por eso
digo que deben escribir más claro…Cuando escriben
es difícil entender pero con la explicación queda
claro y a veces de acá de la zona ya lo sabemos lo
que nos da, a veces de memoria porque siempre son
bronquios, indigestión, bronquios y cada vez que
venimos recomendación no más nos dan y a veces
ya sabemos de memoria”. (PS. Aparicio Pomares)
Debido al mayor espacio de conversación, consideran
la labor del técnico y el agente promotor como más
efectiva, ya que manejan los códigos culturales de la
población: idioma, creencias y costumbres. El papel que
cumplen es muy importante, pues gozan de credibilidad
en la población, teniendo experiencia que debe ser
tomada en cuenta en los trabajos de promoción de la
salud, considerando los conocimientos y habilidades
que van desarrollado de su interacción con las madres
o los familiares a través del tiempo. La partera también
goza de una confianza familiar en la comunidad ya que
maneja los mismos códigos culturales que las usuarias,
como nos manifiestan nuestras informantes en la
siguiente versión.
“Los doctores son los que no te puede explicar bien,
en cambio los técnicos que tienen más años aquí,
y están adaptados a zonas rurales si te explican, te
Percepciones sobre la adecuación cultural
dan la receta todo nos entienden más… La partera
nos apoya en el momento del parto nos agarran de
la cintura te tocan el pulso te dice a qué hora va
nacer tu bebe, de otro lado es bueno que el esposo
nos apoye también, eso es una buena atención
para nosotras”. (CS. Chavinillo)
La concepción que se tiene del cuerpo es diferente a lo
que el personal de salud puede tener, si no logramos
establecer criterios que nos permitan comprender estas
diferencias puede llevarnos a conflictos relacionados
con la intimidad por ejemplo.
“Las madres no quieren hacerse ver su vulva,
como decimos su vagina, es muy difícil para que lo
hacen ver a las enfermeras, por esa razón creo que
muchas madres no asisten al puesto de salud, eso
es por la vergüenza”. (PS. Aparicio Pomares)
“Si es varón, no iría, no tanto porque me va ha ver
sino porque hay más confianza cuando estamos
entre mujeres; cuando fui para que me atiendan
tan pronto terminó ahí nomás me he ido. (PS.
Acobamba)
d. Percepción del poblador respecto a la adecuación
intercultural deseada (entendimiento, uso y
apoyo al servicio de salud).
Es necesario considerar que los elementos culturales
deben incorporase como elementos vinculantes con
los establecimientos de salud y estos, a su vez, se
vean reflejados en el accionar del personal de salud.
El proceso de adecuación cultural no solamente debe
ser comprendido desde los elementos materiales sino
también debemos incorporar a los recursos humanos
como soporte en el proceso de atención del parto. Con
relación a los elementos materiales que la población
considera como importante, es necesario tomarlos en
cuenta a fin de lograr un acercamiento de la población
hacia el establecimiento de salud y lo considere como
un espacio más familiar, adaptado al proceso del
parto.
“A veces acá no nos entienden, por que a veces ellos
no viven acá y como vienen de la universidad, en la
universidad no les explican todas esas costumbres
de la comunidad y entonces no conocen, entonces
qué mejor hacerlo con la orientación de los mayores
que conocen”. (PS. Pueblo Nuevo)
“Cuando fui a dar a luz yo di en la camilla y es
muy cómodo es más yo pedí que lo levantaran y lo
hicieron por eso hay muchas mamás que me han
comentado que ahora van al centro de salud y allí
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 145-60.
nos atienden en la camilla medio levantadas”. (PS
Pumahuasi)
En estos últimos tiempos las campañas de sensibilización
y capacitación a la población están logrando cambiar
de actitud a las madres ya que muchas de ellas son
conscientes de los riesgos de los partos domiciliarios. Es
muy bien visto que el personal de salud efectúe visitas
domiciliarias, que realicen campañas de información
sobre cuidados de la salud y cómo llevar adecuadamente
los cuidados del embarazo parto y puerperio.
“El personal de salud si nos visita en la comunidad,
se van lejos, adentro se van, siempre, cada domingo
están haciendo su recorrido por diferentes caseríos,
visitan a las gestantes a su casa, y eso nos parece
muy bien”. (PS. Pumahuasi)
“Yo decidí venir a dar mi parto en el centro de salud
porque en las reuniones que tenemos nos hablan,
nos anticipan, aparte hay reuniones del vaso de leche
en al que también nos hablan”. (CS. Aucayacu)
Es necesario considerar que la participación comunal a
través de sus dirigentes, debe ser incluida como parte
del proceso de adecuación cultural, ya que ellos pueden
aportar con ideas, elementos y trabajo y así se vea que
la salud no solamente es tarea del sector salud sino
también es un trabajo compartido
“La comunidad sí debe participar, porque a través de
esos, por ejemplo: reuniones, yo creo que sí va a hacer
eco porque más se va a extender sus palabras en la
prevención por ejemplo, entonces a través de reunión
se va a llegar a saber todo porque reunión es para
todo pues, ¿no es cierto?, en una reunión pues tienen
que acoger buenas ideas realizar o mejorar en cuanto
a las agendas que están tratando entonces, hay
muchas personas que son buenos intelectos también
acá, buenas ideas tienen, entonces si participa la
comunidad así, puede captar buenas ideas y hacerlas
reales”.(PS. Aparicio Pomares)
e. De los aspectos y percepciones culturales en el
embarazo, parto y puerperio.
El embarazo, parto y puerperio están influenciados por
una serie de factores culturales que son respaldados
por la tradición y la idiosincrasia de la población, los
cuidados que se establecen deben ser cumplidos ya que
si se infringen pueden acarrear consecuencias nefastas,
incluso la muerte
“En los primeros dos meses no se debe tejer ni
agarrar agujas, pues yo no creía y no hice caso,
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Mayca J et al.
yo he tejido y entonces ha nacido mi hijito con el
cordón en su cuello. Pero siempre me dijeron que
los dos primeros meses y los dos últimos son muy
peligrosos”. (PS. Pueblo Nuevo)
“Según nuestras creencias nosotros no debemos
encariñarnos con añujitos porque sino nuestros hijos
salen como ese animal… si comes pato el bebe
cuando nace todo el tiempo esta con diarrea, no le
cura el curioso, todo el tiempo esta orinando, no tiene
tratamiento… lo mismo pasa con el Yanguduro es
igualito que la carachupa y he comido cuando estaba
de dos meses de embarazada, en el día dormía mi
hijo y en la noche se despertaba no dejaba dormir,
ese animalito en la noche sale y en el día duerme”.
(PS.Pueblo Nuevo)
Ya cuando una mamá esta por dar a luz se le frota
con grasa de carnero, chuchuhuasi y así más rápido
le resbala el niño, aceite rosado también toman para
que rápido nazca el niño, algunas frotaciones dan
faltando una semana, dos semanas….Para después
del parto a la mamá se le da shinguirito es con
aguardiente con bastantes hierbas naturales y eso
es para resfrío. (PS. Pumahuasi)
Los diagnósticos del embarazo, e incluso la determinación
del sexo del feto, se establecen por diferentes métodos
premonitorios como son los sueños o cambios fisiológicos
que se observa en la madre. Hay algunas formas de cómo
saber el sexo del bebe, por ejemplo:
“Por el pulso saben…A la mirada también, hay otro
que dicen que se empachan fuerte, el estómago
bien lleno es, para que se nazca la mujer, cuando es
varón poquito no más dicen que su huevito se llenan,
en el ojo…El estómago para varón tiene que estar un
poquito colgado hinchadito, en cambio para la mujer
tiene que hincharse todo, tiene que ser grande”. (PS
Aparicio Pomares)
“Hay veces se sabe por la cadera, si es puntita
dicen, cuando es ancha la cadera va a ser mujercita
y así grande la barriga cuando es varón es buen
puntiagudito dicen. Cuando es cintura ancha es mujer
y si se va para adelante es varón”. (CS Aucayacu)
Después del parto la madre es sometida a una serie de
cuidados por parte de la familia o el esposo, a fin de evitar
los ‘sobrepartos’, ello debe incluir cuidados alimenticios
adecuados para la madre. También se establecen
cuidados externos que pueden afectar a la madre, al
tomar contacto con elementos contaminantes como es
el aire, la luz el frío y el calor, para el efecto se toman las
previsiones del caso en función a la temporalidad que
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establece la familia, tal como nos manifiesta nuestras
informantes.
“Después del parto nos amarramos la cabeza con
unas hierbas que se hay por aquí, con alcohol
para que no te dé dolor de cabeza porque ellos
saben y nos cuidan hasta nuestro quinto día”. (CS.
Aucayacu)
“No tocar agua, no tocar pesado, porque le da
sobreparto, no caminar al sol porque da dolor de
cabeza, cuidarse de la candela por lo menos dos
semanas, porque sino te duele la cintura, tampoco
nos podemos sentar en piedra porque nos pasa el
frio”. (PS Cayna)
La alimentación es un elemento importante que se debe
considerar en los cuidados que se establece a una
mujer puérpera, pues no se considera solamente el valor
nutricional sino también se le concede un valor simbólico,
que debe ser respetado con la finalidad de lograr una
recuperación adecuada, sin exponerse a riesgos.
“Después del parto acá, en este puesto de salud, le
dan atún, conservas, más anterior cuando no venían
al establecimiento de salud, ellas se curaban, no le
daban de comer ni fruta, ni conservas, todo su comida
era seco por ejemplo comían su charqui según la
creencia acá no debe comer conservas, pescado,
ni leche tampoco porque puede convertir en agua
blanca la leche y atún puede infectar heridas”. (PS
Aparicio Pomares)
Es importante reconocer que una muerte materna es
muy sentida por los pobladores, ya que se considera
como desequilibrio social en las familias, y los hijos son
los más afectados con esta perdida.
“Triste es cuando una mama se muere, es triste y
además de eso hay preocupación como criar a los
hijos que han quedado huérfanos o hay veces que
sale el bebito y la mamá se muere ¿no? o a veces
se muere en la barriga, para una familia es triste, los
niños sufren ya no están bien atendidos como con la
madre”. (CS. Chavinillo)
DISCUSIÓN
La adecuación del servicio prestado incluye diversos
factores, pues hay que considerar el punto de vista del
personal de salud y de la comunidad, ello demostró que
en la mayoría de dichos servicios existe una carencia
de recursos, pues es evidente el poco trabajo realizado
Percepciones sobre la adecuación cultural
para mejorar la atención de la gestante a través de la
mejora en la relación personal de salud - paciente. La
oferta de servicios de salud propuesta en zonas rurales
de Huánuco necesita ir de la mano con una adecuada
respuesta a la demanda, y es la adecuación cultural una
de las principales estrategias que permiten mejorar el
acceso a los servicios de salud por parte de poblaciones
nativas o excluidas (22-24).
Los servicios obstétricos han sufrido una mitificación
desde la perspectiva de las mujeres que viven en áreas
rurales, como es el caso de las zonas de intervención,
pues se ha visto a estos espacios de atención médica
como lugares distantes y frívolos y la que llegaba a este
lugar es porque estaba bordeando la muerte, es por
ello que muchas mujeres preferían parir en sus casas
antes que enfrentarse a un lugar desconocido, frío, poco
adaptado a su perspectiva cultural (16,25).
Son diversas las publicaciones que priorizan la
adecuación cultural de los servicios de salud, con
la adecuación de algunos componentes, existen
experiencias nacionales e internacionales sobre el tema
materno, como es el caso de las casas de espera o la
adaptación al parto vertical. Estudios en África, India
y Latinoamérica mencionan dichas experiencias como
positivas, pero rescatan la importancia del entorno, el
trabajo comunitario, el recurso humano y las decisiones
políticas que acompañen dicho trabajo (10,11,26,27). En
departamentos como Cajamarca y Ayacucho se tienen
experiencias positivas desarrolladas por instituciones
cooperantes como UNICEF y CARE, las cuales se han
trabajado junto con la comunidad y de la mano con
directivas regionales, que comprometieron el trabajo de
las redes de salud (1,28).
Nuestros establecimientos no tienen un adecuado
acondicionamiento relacionado con la cultura de la
comunidad y, a pesar de lo mencionado y reconocido
por el personal de salud, esto es insuficiente pensando
en una adecuación, pues no existe consultorios e
insumos que la gestante los sienta como suyos, según
sus costumbres. Esto es más obvio en los Hospitales.
Si bien es prioritaria la adecuación de nuestra oferta
de servicios en zonas como Huánuco, la literatura
internacional menciona la gran necesidad de no dejar
de lado el trabajo con el recurso humano en salud, como
pilar básico en el proceso de adecuación. Experiencias
en Asia y América, incluyendo revisiones sistemáticas
de diversos estudios realizados en EEUU y países
europeos, demuestran la importancia de la capacitación
del recurso humano en temas como idiomas, aspectos
socio - culturales, afectivo, abogacía, comunicación,
entre otros, que le generen una mayor empatía con la
comunidad donde realiza su labor (18,19,27-30).
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Mayca J et al.
El personal de salud no tiene suficiente conocimiento
en este tema y, a pesar que muchos dominan el
idioma nativo, la comunidad observa que se necesita
mayor profundización (incluso del gobierno local) para
entender las costumbres y valores que ellos manejan.
El problema del recurso humano y su capacidad de
adecuación es reconocida desde los estudios de
pregrado en las diversas universidades de nuestro
país, que consideran escasamente en sus currículos,
actividades comunitarias en zonas rurales, o temas de
adecuación e interculturalidad (18,23,31).
un compromiso con el recurso humano, siendo éste en
su mayoría personal técnico con pocas capacitaciones y
con la necesidad de incrementar sus conocimientos. Es
necesario indicar que la información obtenida nos revela
la situación de divorcio que existe en el sector salud y los
sistemas de salud propios de los pueblos, pues si bien
las políticas y las normas están dadas, el tema pasa por
la escasa formación del recurso humano con enfoque
social y cultural para entender desde la otra orilla
–población– lo que significa la salud, la enfermedad, el
embarazo, parto, y puerperio.
Se menciona, además, la generación de políticas de
incentivos a este nivel, pues existen dificultades de
mejoras económicas (no son suficientes los presupuestos
destinados para cubrir los salarios del personal), para lo
cual se propone acuerdos, por ejemplo, con instituciones
educativas, que permitan mejorar la capacidad del
recurso humano, ya sea mediante diplomados o cursos
de postgrado, que les permitan un mayor desarrollo y
oportunidades de capacitación, y les generen un mejor
compromiso e identificación con su labor diaria, la que
sienten no es suficientemente reconocida. Si bien parte
de las capacitaciones suelen depender de presupuesto
económico de las DIRESA o el personal, solicitar mayor
remuneración por la zona de trabajo, las políticas de
incentivos pueden tener un mayor sustento en la relación
interinstitucional (10,32-34).
Este estudio nos acerca al complejo sistema que la
población maneja en relación al embarazo, parto y
puerperio, lo que nos invita a pensar que la alternativa para
contribuir a disminuir los altos índices de mortalidad debe
pasar por un nivel comprensivo de los “otros” sistemas
médicos, y esto depende mucho de la disponibilidad
actitudinal del personal de salud y los sistemas educativos
universitarios a fin de preparar personal que pueda
responder a las exigencias de la diversidad cultural de
nuestro país (12,24,35). La adecuación cultural del sistema
de salud, relevante en zonas donde habitan comunidades
indígenas, debe permitir rescatar y valorar sus costumbres
y sabiduría ancestral, así como adaptarnos a su idioma y
formas de atención de parto (12).
Las entrevistas en profundidad nos han permitido ver
el problema del recurso humano que brinda la atención
propiamente dicha, quien responde a una serie de
actividades y tareas que no necesariamente conoce pero
que tiene que cumplir de la mejor manera posible, pues
está en juego una vida humana. Las condiciones en las
que tiene que desarrollar su labor lo hace adecuarse
al sistema y tratar de responder de la mejor manera,
esperando poco por parte de su nivel superior. Si bien
se considera la necesidad de políticas de incentivos, las
que podrían pasar por ofrecer estudios y capacitaciones
al nivel operativo, ya que es muy poco el acceso a los
trabajadores de los puestos de salud. La literatura en
este caso es muy clara al indicar la importancia que
le puede dar un trabajador a un estudio de postgrado
reconocido para ampliar su nivel técnico, que le brinde
más expectativas en su desarrollo y formación (11,28).
La poca capacitación que recibe el personal profesional
o técnico, tanto en temas de atención obstétrica, calidad
de atención, aspectos de interculturalidad y llenado
de registros e información, no permite una mejora en
la atención brindada. No se tiene en claro una política
de recursos humanos que permita las capacitaciones
adecuadas, pues gran parte de ellas son asumidas por
entidades cooperantes. El nivel decisor no ha asumido
158
Las actividades propuestas para el tema materno no
consideran la información que brinda el primer nivel
de atención, en la mayoría de casos, ni tampoco las
percepciones que puede tener el personal de salud,
mujeres gestantes y la comunidad respecto al trabajo
actual y la atención recibida en un establecimiento,
siendo necesaria la realización de estudios cualitativos a
este nivel. Si bien consideramos el número de gestantes
afiliadas en los quintiles más pobres, así como el parto
institucional en dichas zonas, como formas de medir el
acceso de esas familias a servicios de salud, es poco lo
que se tiene para vigilar la demanda, más aún cuando
no se conoce hasta que punto influye ésta en el trabajo
realizado, para mejorar los modelos de atención.
Se ha iniciado un camino de mejora en la atención
obstétrica ofrecida a la gestante, pero no se ha
considerado todos los aspectos mencionados por la
literatura para la adecuación cultural, como hemos visto,
y si bien la inversión mayor (infraestructura y equipos)
se ha estado dando, es fácil pensar en la posibilidad de
mejorar los aspectos relacionados con la información y
el recurso humano basado en acciones que no necesitan
grandes presupuestos, sino un buen uso de la gestión
en salud y de la toma de decisiones (11,36).
El mundo actual prioriza una cultura de información, donde
el conjunto de actividades y productos a realizar deben
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 145-60.
de estar de acuerdo con un conjunto de herramientas de
gestión, que permitan realizar un adecuado planeamiento
y distribución de los escasos recursos económicos
que se pueden disponer para el nivel de la atención
obstétrica y la disminución de la mortalidad materna en
el país, uno de los objetivos de desarrollo del milenio
en los que nos encontramos comprometidos. Esto debe
estar ampliamente relacionado con las actividades de
comunicación en salud y adecuación cultural para cada
región, cuyos rasgos étnicos y culturales son conocidos
desde varia décadas atrás (19,37).
La mejora continua de los procesos de adecuación
cultural en establecimientos del primer nivel, es parte
de la labor correspondiente a los gobiernos regionales y
locales. La propuesta de actividades a este nivel debería,
además, plantearse en un esquema actual de lógica
por resultados con indicadores propuestos (a definirse
con entidades conocedoras del tema) recordando que
el problema materno es crítico, Sin embargo, todavía
hay una escasez de actividades relacionadas con la
adecuación cultural de servicio, reflejada en los pocos
mecanismos que mejoren la atención a la gestante, y
las altas tasas de mortalidad materna persistentes en
regiones como el departamento de Huánuco.
Los temas del trabajo con la comunidad y autoridades
(municipio, gobierno local) y la generación de prácticas
saludables, son de importancia dentro de la promoción
de una maternidad saludable (6,38). Las intervenciones en
la comunidad, que promuevan la adecuación cultural,
logran disminuir la mortalidad materna y neonatal,
generando espacios de mayor confiabilidad de la
población para con el recurso humano disponible en
los establecimientos. Los programas de salud materna
deben considerar, entonces, las diversas percepciones
de la población, la familia y la mujer gestante, su cultura,
sabiduría, cosmovisión y costumbres (6,10,11,36).
Se ha realizado algunas propuestas en temas
interculturales y de adecuación cultural de los servicios
maternos, sin embargo, el trabajo es efímero (y
mayormente conducido por entidades cooperantes)
con el personal del primer nivel y más aun, no existe
una consulta suficiente para con la comunidad, lo que
hace que esta labor de mejorar la oferta se vea, desde
el punto de vista institucional, considerando muy poco la
opinión de la madre gestante y su entorno.
Se hace necesario generar un mayor involucramiento
de la comunidad (y autoridades comunales) en las
actividades sanitarias, desarrollando o capacitando más a
los grupos de vigilancia comunales (además de brindarles
equipamiento mínimo para responder a una señal de
alarma en la gestante), en base a talleres, socio dramas,
Percepciones sobre la adecuación cultural
reuniones comunales donde se explique lo prioritario de
su labor, y la importancia de la salud materna. También
se debe considerar propuestas elaboradas desde la
comunidad, para disponer de una oferta identificada con
las características sociales, culturales, y étnicas, que
necesita la población para identificar al establecimiento
como parte de la comunidad.
AGRADECIMIENTOS
A la Dirección Regional de Salud de Huánuco, en
especial al Dr. Dhany Ramírez; a las licenciadas Rosario
Estela, Elena Esquiche, Jessica Niño de Guzmán, y
la Dra. Ariela Luna, por su colaboración en la revisión
del presente artículo; al personal de salud de los
establecimientos visitados para la realización de este
estudio en los distritos de Obas, Huácar, José Crespo
Castillo y Daniel Alomía Robles, de la región Huánuco;
y a los licenciados Betty Canales, Lourdes Mayca y
Eduardo Hinojosa, por su participación en el trabajo de
campo del presente estudio.
Fuente de Financiamiento
Instituto Nacional de Salud.
Conflictos de Interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
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Correspondencia: Dr. Julio Mayca Pérez
Dirección: Jr. Castilla 999, Magdalena del Mar, Lima, Perú.
Teléfono: (511)9993-36848
Correo electrónico: [email protected]
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 161-67.
artículo original
USO Y PERCEPCIONES HACIA LAS TECNOLOGÍAS DE
INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN EN PACIENTES CON DIABETES,
EN UN HOSPITAL PÚBLICO DEL PERÚ
Walter H. Curioso1,2,a,b *, Ernesto Gozzer1,4,c, María Valderrama1,d,
Juan Rodríguez-Abad4,c, Jaime E. Villena1,3,e, Arturo E. Villena 1,3,e
RESUMEN
La diabetes es un problema de salud global con una tendencia franca de aumento de pacientes en el mundo. Las
tecnologías de información y comunicación (TIC) pueden cumplir una función importante en este grupo de pacientes.
Objetivo. Reportar el uso y percepciones hacia las TIC de pacientes con diabetes. Materiales y métodos. Durante
el mes de agosto de 2008 se aplicó encuestas, previamente validadas, a pacientes con diabetes que acudieron a
un hospital nacional. Resultados. La mayoría de los 200 pacientes con diabetes (mediana de edad: 60 años, 78,5%
mujeres) nunca usó una computadora (89,5%), correo electrónico (90%), Internet (92%) o el chat (91,5%). La mayoría
de participantes (91,5%) nunca ha buscado información en salud en Internet. El 49% de los participantes realiza o recibe
llamadas por celular al menos una vez por semana, sin embargo, la mayoría (84,5% y 67%) nunca ha enviado o recibido
mensajes de texto, respectivamente. Casi la totalidad de participantes desea recibir información sobre el cuidado de
la diabetes. La mayoría de entrevistados (70,5% y 61,5%) expresó su interés de participar en un programa de soporte
para su diabetes usando celulares e Internet, respectivamente. Conclusiones. A pesar de que el uso de las TIC es
relativamente bajo, la percepción hacia un sistema o programa usando celulares o Internet para el soporte de pacientes
con diabetes es positiva. Es necesario desarrollar estudios que evalúen las razones por las que los pacientes no utilizan
celulares o Internet, y evaluar posibles intervenciones a través de estos medios para el mejor manejo y soporte de
pacientes con diabetes.
Palabras claves: Internet, Teléfono celular; Diabetes Mellitus; Informática médica; Perú (fuente: DeCS BIREME).
USE AND PERCEPTIONS TOWARDS INFORMATION AND
COMMUNICATION TECHNOLOGIES IN PATIENTS WITH DIABETES IN A
PERUVIAN PUBLIC HOSPITAL
ABSTRACT
Diabetes is a global health problem with a growing number of individuals with diabetes mellitus in the world. Information
and communication technologies (ICT) could play an important role in this group of patients. Objective. To report the use
and perceptions regarding ICT in patients with diabetes. Material and methods. During August 2008, previously validated
surveys were applied to patients with diabetes attending a national hospital in Peru. Results. Two hundred patients with
diabetes were surveyed (median: 60 years old, 78.5% women). Most of them never used a computer (89.5%), E-mail
(90%), Internet (92%), or chat (91.5%). Most of the participants (91.5%) never sought health information on the Internet.
Forty nine percent of participants make and/or receive calls using cell phones at least once a week. However, most of
them (84.5% and 67%) never have sent or received text messages, respectively. Almost all of participants would like
to receive information about diabetes care. Most of them (70.5% and 61.5%) expressed their interest to participate in
a program to support their diabetes using cell phones and the Internet, respectively. Conclusions. Besides use of ICT
was relatively low, the perception towards a system or a program using cell phones or the Internet for diabetes support
is positive. It is necessary to further explore the reasons why patients do not use cell phones and/or the Internet, and to
evaluate the feasibility of ICT interventions for better diabetes care.
Key words: Internet, Cellular phone; Diabetes Mellitus; Medical informatics; Peru (source: MeSH NLM).
Facultad de Salud Pública y Administración, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Facultad de Medicina “Alberto Hurtado”, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Servicio de Endocrinología. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú.
4
Voxiva. Lima, Perú.
a
Médico, magíster en salud pública; b Especialista en informática biomédica; c Médico cirujano; d Obstetriz;
1
2
3
Recibido: 24-02-09
e
Médico endocrinólogo.
Aprobado: 15-06-09
161
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 161-67.
INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus tipo 2 constituye un problema
creciente de salud pública evidenciado por el incremento
de su prevalencia en el mundo (1). La Organización
Mundial de la Salud (OMS) estima que el número
de personas con diabetes en América Latina podría
llegar a 32,9 millones para el 2030 (2). Actualmente las
prevalencias más elevadas de diabetes corresponden
a las ciudades de Bogotá (8,1%) y Ciudad de México
(8,9%) (3). En el Perú, se estima que la prevalencia oscila
entre 1,3% (Huaraz) a 7,6 % (Lima) (4).
La diabetes es una enfermedad crónica que exige un
seguimiento y control estrecho. De no controlarse adecuadamente, puede ocasionar una alta morbimortalidad
que se asocia directamente con complicaciones cardiovasculares (infarto de miocardio, accidentes cerebrovasculares), renales (nefropatía diabética, insuficiencia renal), neurológicas (neuropatía diabética), visuales (retinopatía diabética), entre otras (2-4).
La incorporación de tecnologías de información y comunicación (TIC) como los celulares e Internet, pueden
desempeñar funciones importantes en el manejo de la
diabetes (5-9). La facilidad de acceso a Internet y a los dispositivitos móviles está avanzando rápidamente, ejemplo
de ello son los teléfonos móviles que están ampliamente
disponibles y cada vez con menor costo (10).
Es así que los teléfonos móviles tienen la capacidad
de ayudar en el manejo de la diabetes y mejorar la
comunicación entre los pacientes y los profesionales de
la salud. Ferrer-Costa et al. en España demostraron la
existencia de beneficios en un sistema que transmitía
datos, como los niveles de glucosa en sangre y peso
corporal por el paciente vía mensajes de texto, con envío
de los resultados de HBA1c mensual por mensajes de
texto a celulares (11).
En el Perú, se desconoce la situación de los pacientes
con diabetes en cuanto al uso y percepción hacia las
TIC. El objetivo del presente trabajo fue determinar
el uso y percepciones hacia las TIC para el manejo y
control de los pacientes diabéticos que acudieron a los
consultorios de endocrinología del Hospital Nacional
Cayetano Heredia.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se desarrolló un estudio descriptivo de corte transversal,
en el que se incluyó a los pacientes con diagnóstico
de diabetes, mayores de 18 años y sin alteraciones
mentales, que tenían la capacidad de leer y escribir,
162
Curioso WH et al.
que acudieron durante el mes de agosto de 2008
al servicio de endocrinología del Hospital Nacional
Cayetano Heredia (HNCH) en Lima, y que consintieron
verbalmente participar en el estudio.
Con base a la revisión de literatura correspondiente, se
procedió a la elaboración de los instrumentos por usar,
entre ellos: el cuestionario, el consentimiento informado
y la guía de capacitación para las encuestadoras.
El cuestionario fue validado con expertos (dos
médicos endocrinólogos con amplia experiencia en
investigación) y luego fue aplicado a pacientes con
diabetes para evaluar la claridad de las preguntas.
La versión final del cuestionario fue aplicada por
encuestadoras entrenadas y con experiencia previa en
la toma de datos de salud. El cuestionario contaba con
las siguientes secciones:
Datos demográficos. Esta sección incluyó preguntas
sobre sexo, raza, lugar de procedencia, edad, nivel de
educación y estado civil.
Tabla 1. Aspectos demográficos de los participantes.
Variable
Edad *
Sexo
Femenino
Masculino
Raza
Mestiza
Blanca
Negra
Lugar de nacimiento
Provincia
Lima
Nivel de estudio
Sin educación
Primaria
Secundaria
Superior no universitaria
Superior Universitaria
Estado civil
Casado (a)
Viudo (a)
Conviviente
Soltero (a)
Separado (a) / divorciado (a)
Lugar de procedencia (distrito)
San Martín de Porres
Los Olivos
Comas
Rímac
Independencia
Nuevo San Juan
n=200
60
(%)
(52 – 69)
157
43
(78,5)
(21,5)
142
55
3
(71,0)
(27,5)
(1,5)
121
79
(61,5)
(39,5)
11
76
76
19
18
(5,5)
(38,0)
(38,0)
(9,5)
(9,0)
103
29
24
23
21
(51,5)
(14,5)
(12,0)
(11,5)
(10,5)
58
25
21
18
18
16
(29,0)
(12,5)
(10,5)
(9,0)
(9,0)
(9,0)
* mediana, entre paréntesis rango intercuartílico.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 161-67.
Uso de tecnologías de la información. Se les preguntó
a los participantes acerca de la frecuencia de uso de
computadoras, Internet para búsqueda de información
relacionada con diabetes, correo electrónico, chat y el
uso de celulares para llamar, enviar o recibir mensajes.
Recepción de información sobre diabetes. En esta
sección se les preguntó sobre la información de diabetes
que recibieron en el establecimiento de salud, la utilidad
que le dieron, si deseaba recibir más información y por
qué medio.
La selección de los pacientes se realizó por conveniencia.
Las entrevistadoras se aproximaron a los pacientes en
la sala de espera del Servicio de Endocrinología del
Hospital Nacional Cayetano Heredia. La entrevista
se realizó en un ambiente privado del hospital. No se
colectó nombres ni ningún dato que pudiese identificar
a un participante. Se utilizó códigos de barras en
los cuestionarios para proteger el anonimato de los
participantes. El estudio contó con la aprobación de los
comités de Ética de la Universidad Peruana Cayetano
Heredia y del Hospital Nacional Cayetano Heredia.
El análisis se realizó con el paquete estadístico SPSS
(The Statistical Package for Social Services, Chicago,
IL) versión 13.0 para Windows, y estuvo basado en un
análisis descriptivo y univariado.
RESULTADOS
Se invitó a 202 pacientes a responder la encuesta.
Dos pacientes rechazaron la invitación por motivos de
tiempo (tasa de aceptación= 99%). Al final, 200 personas
accedieron a la entrevista, previo consentimiento verbal.
La Tabla 1 resume los aspectos demográficos de los
participantes. La mediana de edad fue de 60 años, la
mayoría de sexo femenino (78,5%), de raza mestiza
(71%) y casadas (51,5%).
USO DE TECNOLOGÍAS DE INFORMACIÓN Y
COMUNICACIÓN (TIC)
La mayoría de las personas entrevistadas nunca usó
computadoras (89,5%), correo electrónico (90%),
Internet (92%), o el chat (91,5%). La Tabla 2 resume
las principales características de los participantes hacia
el uso de las principales tecnologías de información y
comunicación.
En cuanto al uso de las TIC en salud, la mayoría de
participantes (91,5%) nunca ha realizado búsquedas de
información en salud en Internet. El 49% de los pacientes
Uso y percepciones de TIC en diabéticos
Tabla 2. Uso de tecnologías de información y
comunicación.
Variable
n
N=200
(%)
Uso de Computadora
Nunca
179
Al menos una vez/año
1
Al menos una vez/mes
2
Al menos una vez/semana
13
Todos los días
5
Uso del correo electrónico
Nunca
180
Al menos una vez/año
1
Al menos una vez/mes
2
Al menos una vez/semana
13
Todos los días
4
Uso de Internet
Nunca
184
Al menos una vez/año
1
Al menos una vez/mes
1
Al menos una vez/semana
10
Todos los días
4
Navegar por Internet
Nunca
188
Al menos una vez/año
1
Al menos una vez/mes
1
Al menos una vez/semana
8
Todos los días
2
Uso del Chat
Nunca
183
Al menos una vez/año
1
Al menos una vez/mes
3
Al menos una vez/semana
11
Todos los días
1
Búsqueda de información en salud por Internet
Nunca
183
Al menos una vez/año
2
Al menos una vez/mes
3
Al menos una vez/semana
11
Todos los días
1
Realiza o recibe llamadas por celular
Nunca
99
Al menos una vez/semana
37
Al menos una vez/mes
3
Todos los días
61
Envía mensajes de texto por celular
Nunca
169
Al menos una vez/mes
4
Al menos una vez/semana
22
Todos los días
5
Recibe mensajes de texto por celular
Nunca
134
Al menos una vez/año
1
Al menos una vez/mes
3
Al menos una vez/semana
44
Todos los días
18
(89,5)
(0,5)
(1,0)
(6,5)
(2,5)
(90,0)
(0,5)
(1,0)
(6,5)
(2,0)
(92,0)
(0,5)
(0,5)
(5,0)
(2,0)
(94,0)
(0,5)
(0,5)
(4,0)
(1,0)
(91,5)
(0,5)
(1,5)
(5,5)
(0,5)
(91,5)
(1,0)
(1,5)
(5,5)
(0,5)
(49,5)
(18,5)
(1,5)
(30,5)
(84,5)
(2,0)
(11,0)
(2,5)
(67,0)
(0,5)
(1,5)
(22,0)
(9,0)
163
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 161-67.
Curioso WH et al.
Tabla 3. Información recibida sobre diabetes por los
participantes.
Variable
Calificación de la información recibida
del personal de salud sobre diabetes
Muy poca
Menos que adecuada
Adecuada
Mas de lo adecuado
Demasiada información
Utilidad de la información recibida
Nada útil
Poco útil
Medianamente útil
Útil
Muy útil
Desea recibir información sobre el
cuidado de la diabetes
Sí
No
Tipo de información desea recibir
Información sobre diabetes (cuidados,
causas, análisis de laboratorio)
Complicaciones de la diabetes
(consecuencias)
Medicamentos para diabetes
Adelantos, avances médicos o
novedades en diabetes
Control y manejo de la diabetes
Aspectos psicológicos (soporte
emocional)
Vacunas para la diabetes
Preferencia de medios para recibir
información (opción múltiple)
Charla
Papel (folleto, tríptico, afiches)
Correo electrónico
Internet
Otros (teléfono, TV)
Persona que lo ayudaría a usar Internet
Hijo/a
Nieto/a
Esposo/a, conviviente
Otros (sobrinos, nueras)
n
N=200
(%)
25
21
137
12
5
(12,5)
(10,5)
(68,5)
(6,0)
(2,5)
2
3
15
129
51
(1,0)
(1,5)
(7,5)
(64,5)
(25,5)
196
4
(98,0)
(2,0)
151
(75,5)
19
(9,5)
10
(5,0)
7
(3,5)
4
(2,0)
4
(2,0)
1
(0,5)
168
103
18
14
3
(84,0)
(51,5)
(9,0)
(7,0)
(1,5)
102
23
4
13
(71,8)
(16,2)
(2,8)
(9,2)
La mayoría de participantes (98%) afirmó que desea
recibir información sobre el cuidado de su diabetes. Los
participantes refirieron que desean recibir: información
general sobre diabetes (cuidados, causas, análisis
de laboratorio), seguido por información sobre las
complicaciones de la diabetes. La mayoría de participantes
opinaron que desean recibir dicha información mediante
charlas y en formato físico (papel). Si bien los encuestados
no usan Internet, los participantes refirieron que son los
hijos (71,8%) o nietos (16,2%) los que potencialmente
ayudarían al participante a usarla.
PARTICIPACIÓN EN UN
CELULARES E INTERNET
PROGRAMA
La mayoría de entrevistados expresó su interés de
participar en un programa de soporte para la diabetes
usando celulares (70,5% ó 141 participantes) e Internet
(61,5% ó 123 participantes).
En general, la mayoría de participantes refiere que
participarían en un programa usando celulares por las
siguientes razones: por olvido (61/141 ó 43,3%) y para
que les hagan recordar (55/141 ó 39%). Dentro de las
razones para no participar, 39% (23/59) refiere que no
es necesario, y 40,7% (24/59) porque no sabe usar el
celular (Tabla 4).
En general, la mayoría de participantes (66,7% ó 82/123)
refiere que participaría en un programa usando Internet
porque tendrían más información sobre su enfermedad.
Dentro de las razones para no participar, 38,7% (29/75)
refiere que no sabe usar Internet, y 22,7% (17/75) porque
no sabe usar la computadora (Tabla 5).
En general, se observó que el grupo de pacientes con edades menores de 60 años reportan usar más TIC que el grupo de pacientes con edades mayores o igual de 60 años.
Tabla 4. Razones para participar o no, en un programa
usando celulares.
Variable
del grupo estudiado, realiza o recibe llamadas por celular,
al menos una vez por semana. Sin embargo, al indagar por
el uso de mensajes de texto, la mayoría de las personas
entrevistadas (84,5%) nunca ha enviado este tipo de
mensajería. De manera similar, el 67% de los participantes
nunca han recibido mensajes de texto por celular.
La Tabla 3 resume la información recibida sobre
diabetes. La mayoría de pacientes (68,5%) reportó
que la información recibida del personal de salud sobre
diabetes fue adecuada. El 90% percibió que dicha
información fue útil/muy útil.
164
USANDO
Razones para participar en programa
celulares
Porque me olvido a veces
Recordatorio
Para mejor control de la enfermedad
Empoderamiento / participación activa en
el manejo de la enfermedad
Razones para NO participar en
programa celulares
No sabe usar celular
No es necesario
No le gusta usar celular
No le gusta hablar de la enfermedad
N=200
n=141
(%)
61
55
16
(43,3)
(39,0)
(11,3)
9
(6,4)
n=59
(%)
24
23
10
2
(40,7)
(39,0)
(16,9)
(3,4)
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 161-67.
Uso y percepciones de TIC en diabéticos
Tabla 5. Razones para participar o no en un programa
usando Internet.
Variable
Razones para participar en programa
Internet
Tendría más información sobre mi
enfermedad
Empoderamiento /participación activa
en el manejo de la enfermedad
Para mejor control de la enfermedad
Razones para NO participar en
programa Internet
No sabe usar Internet
No sabe usar computadora
No tiene acceso a Internet
No le gusta usar Internet
No tiene computadora
N=198
n=123
( %)
82
(66,7)
21
(17,1)
20
(16,3)
n=75
( %)
29
17
14
12
3
(38,7)
(22,7)
(18,7)
(16,0)
(4,0)
DISCUSIÓN
El estudio permitió tener una perspectiva general sobre
el uso y percepciones de los pacientes que acuden
al Servicio de Endocrinología del Hospital Cayetano
Heredia, hacia las tecnologías de información y
comunicación.
La población que acude al establecimiento estudiado
corresponde a un grupo adulto a adulto mayor, que usa
poco las computadoras, Internet, correo electrónico o el
chat. El grupo estudiado realiza o recibe llamadas por
celular; sin embargo, la mayoría de ellos nunca han
enviado o recibido mensajes de texto.
A pesar que las TIC pueden apoyar en muchos aspectos
a los adultos y adultos mayores, existe poca literatura
publicada sobre las percepciones de los adultos
mayores. Nuestro estudio concuerda con estudios que
han demostrado que los adultos mayores usan menos
las TIC comparado con adultos más jóvenes (12). Sin
embargo, los adultos mayores han adoptado tecnologías
como los microondas y las grabadoras de videos (VHS o
VCR) sugiriendo que ellos adoptan las tecnologías, pero
a un ritmo más lento que los adultos más jóvenes (13,14).
Un hallazgo interesante es el hecho que la gran mayoría
de pacientes manifestaron que desean participar en un
programa que incluya celulares, en general, porque se
olvidan de tomar sus medicinas y las alertas les servirían
como recordatorio. Similares resultados se encontró en
cuanto a la percepción positiva de los pacientes con
respecto a Internet. Un comentario particular merece el
hecho que los pacientes perciben que un familiar u otra
persona cercana podrían ayudarlos a usar Internet, lo
cual refleja la importancia y necesidad del soporte social.
Es necesario explorar en futuros estudios, la necesidad
de plantear diversas estrategias de diseminación de
información, sin necesidad estricta de que los pacientes
adultos utilicen mensajes de texto o Internet. Las redes
familiares podrían entenderse como mediadoras entre
las tecnologías y los pacientes.
En general, los participantes manifestaron sus
percepciones positivas hacia las TIC para el cuidado
de su enfermedad, sugiriendo que los participantes
reconocen los beneficios de usar las nuevas tecnologías.
Además, algunos pacientes refirieron que participar
en un sistema que involucre las TIC les ayudaría a
empoderarse. La necesidad de empoderamiento del
paciente, en el contexto del manejo de enfermedades
crónicas, está bien documentada (15). Los hallazgos son
consistentes con investigaciones previas que sugieren
que los adultos mayores valoran el beneficio de usar las
nuevas tecnologías (16-18). Mas aun, Collins et al. en un
estudio que involucró a más de 2500 adultos mayores
no encontró correlación entre la edad y la tecnofobia, o
miedo a las tecnologías modernas (19). Finalmente, los
hallazgos de este estudio son estimulantes, puesto que
la percepción del beneficio de las tecnologías ha sido
asociada con un incremento en la adopción de nuevas
tecnologías (20,21).
El éxito de un programa o proyecto que involucre TIC
en adultos mayores, se debe centrar en involucrar
al usuario desde el inicio del diseño de un sistema
(aplicaciones centradas en el paciente), además de una
adecuada metodología de evaluación de la efectividad
del sistema y adecuada evaluación de la interfase del
sistema (22,23).
Por otro lado, encontramos que casi la totalidad de
participantes desea recibir información sobre el cuidado
de su diabetes. Este hallazgo concuerda con otros
estudios realizados en Lima, en pacientes con otras
enfermedades crónicas (24). La mayoría prefiere recibir
dicha información por medio de charlas, es decir prefieren
escuchar o interactuar con otras personas; este tipo de
reuniones son muy valoradas por los pacientes ya que
socializan y comparten opiniones con otras personas,
aspecto evaluado en la literatura (25). Es recomendable
evaluar este componente en futuros proyectos que
involucren TIC.
El estudio presenta algunas limitaciones. La muestra
seleccionada fue determinada por conveniencia de
un hospital público y los resultados no pueden ser
generalizados a todas las personas con diabetes de
Lima o del Perú. La encuesta evaluó el uso autopercibido
de los participantes con diabetes con respecto a los
celulares e Internet y no necesariamente refleja el uso
real de celulares o Internet. Además, la encuesta no
discriminó el tipo de diabetes mellitus de los participantes.
165
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 161-67.
Finalmente, al no disponer de un cuestionario validado,
los autores elaboraron uno propio, el cual se piloteó en
una muestra pequeña de pacientes. Es necesario validar
un cuestionario en español en futuros estudios.
A pesar que el uso de las TIC es relativamente bajo,
la percepción hacia un sistema o programa, usando
celulares o Internet para el soporte de pacientes con
diabetes, es positiva. Es necesario desarrollar estudios
que evalúen las razones por las que los pacientes
no utilizan los celulares o Internet, y evaluar posibles
intervenciones a través de estos medios para el mejor
manejo y soporte de pacientes con diabetes.
AGRADECIMIENTOS
Al Dr. Guery D´Onadío Caro, ex Director Ejecutivo de
Recursos Humanos del Hospital Nacional Cayetano
Heredia, por su apoyo y sugerencias para la realización
del presente estudio. Además los autores expresan su
agradecimiento a la Lic. Melina Zevallos por su apoyo
logístico y administrativo. A las obstetras Tania Díaz y
Nadia Villavicencio que participaron en la recolección
de datos y a todos los pacientes que hicieron factible la
realización del estudio.
Fuentes de Financiamiento
Este trabajo se realizó gracias al financiamiento del
Fondo para la Innovación, la Ciencia y la Tecnología
(FINCyT) perteneciente al Consejo Nacional de
Ciencia y Tecnología (CONCYTEC) del Ministerio de
la Presidencia del Perú, proyecto PITEA 02-045. El
Dr. Curioso es auspiciado por el Fogarty International
Center / National Institutes of Health bajo el proyecto
R01TW007896.
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Correspondencia: Dr. Walter H. Curioso
Dirección: Av. Honorio Delgado 430 San Martín de Porres. Lima
31, Perú
Teléfono: (511) 319-0028
Correo electrónico: [email protected]
167
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artículo original
EFECTO DE UN EXTRACTO HIDROALCOHÓLICO DE UNCARIA
TOMENTOSA (UÑA DE GATO) SOBRE LA POBLACIÓN DE CÉLULAS
DENDRÍTICAS Y SUS MOLÉCULAS HLA-DR Y CD86 ANTE EL
ESTÍMULO CON LIPOPOLISACÁRIDOS
Iván Lozada-Requena1,a, César Núñez1,b, Yubell Álvarez1,c, José Luis Aguilar1,d
RESUMEN
Objetivo. Determinar el efecto de un extracto hidroalcohólico de uña de gato, Uncaria tomentosa (UG) sobre células
dendríticas (DC) de sangre periférica y la expresión de HLA-DR y CD86 en muestras de sangre periférica de individuos
sanos tratadas con lipopolisacáridos (LPS). Materiales y métodos. El polvo de la corteza de UG se preparó como una
decocción estéril a 30g/L por 30 minutos. Se obtuvo muestras de sangre periférica de individuos sanos. Las células
mononucleares de sangre periférica (CMSP) fueron separadas por gradiente de centrifugación, pretratadas o no durante
dos horas con distintas concentraciones de UG y estimuladas 24 h con LPS, luego fueron marcadas con anticuerpos
monoclonales fluorescentes específicos para HLA-DR, Linaje tipo 1 (Lin1), CD11c y CD86 y preparadas para la
citometría de flujo. Resultados. Comparando con el grupo de CMSP con LPS pero sin UG se observó, de manera
dosis dependiente, una disminución en el porcentaje de DC mieloides (DCm) (p<0,05) y una tendencia a incrementar
el porcentaje de DC plasmacitoides (DCp). En las DCp se observó una disminución de la intensidad de fluorescencia
media (IFM) de HLA-DR sólo a 500 y 1000 µg/mL de UG (p<0,001); mientras que hubo un incremento de la IFM de CD86
en todo el rango (p<0,05). En DCm a las mismas concentraciones no se observó efecto de UG sobre la IFM de HLA-DR
y CD86. Conclusiones. Este extracto estandarizado de UG tiende a incrementar el porcentaje de DCp y disminuye el
porcentaje de DCm. UG no afecta la expresión de HLA-DR y CD86 en DCm. Este estudio demuestra que este extracto
de UG favorece la activación/diferenciación de DCp, la cual participa en mecanismos de respuesta inmune adaptativa.
Palabras clave: Uncaria; Uña de gato; Células dendríticas; Antígenos CD86; Plantas medicinales (fuente: DeCS
BIREME).
EFFECT OF AN HYDRO-ALCOHOLIC EXTRACT OF UNCARIA
TOMENTOSA (CAT´S CLAW) OVER DENDRITIC CELL SUBSETS AND
HLA-DR/CD86 MOLECULES BY LIPOPOLYSACARIDES STIMULUS
ABSTRACT
Objective. To determine the effect of an hydro-alcoholic extract of cat´s claw Uncaria tomentosa (UG) over
lipopolysaccharides – treated dendritic cells (DC) and HLA-DR and CD86 molecules expression of peripheral blood
samples obtained from healthy individuals. Materials and methods. Peripheral blood samples were collected from
healthy individuals. Peripheral Blood Mononuclear Cells (PBMC) were isolated by centrifugation over density gradient,
pre-treated with and without the addition of UG, and then stimulated for 24 h with lipopolysaccharides (LPS), then the
cells were labelled with specific fluorescent monoclonal antibodies to HLA-DR, Linage type 1 (Lin1), CD11c and CD86
and prepared for flow. Results. Compared to PBMC with LPS but without UG group, we found a decrease of myeloid DC
(mDC) percentage (p<0.05) and a tendency to increase plasmacytoid DC (pDC) percentage, both in a dose-dependent
manner. There was a decrease in media fluorescence intensity (MFI) of HLA-DR in DCp between 500 and 1000 µg/mL
of CC (p<0,001), but we found a increase in MFI of CD86 at all concentrations (p<0,05). There was no effect of UG over
MFI of the HLA-DR or CD86 expression in mDC. Conclusions. UG showed a tendency to increase pDC percentage and
decreased mDC percentage. UG did not affect the expression of CD86 and HLA-DR from mDC. This study demonstrates
that UG promotes activation/differentiation of pDC, which has a demonstrated involvement in the adaptive immune
response mechanisms.
Key words: Uncaria; Cat´s claw; Dendritic cells; Antigens, CD86; Plants, medicinal (source: MeSH NLM).
1
a
Sección Inmunología. Departamento de Microbiología, Facultad de Ciencias y Filosofía, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Biólogo; b Médico Cirujano; c Estudiante de Biología; d Médico Inmuno-reumatólogo.
Recibido: 25-02-09
168
Aprobado: 12-06-09
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 168-74.
INTRODUCCIÓN
Actualmente existe un gran interés en el estudio de las
células dendríticas (DC), para conocer su funcionamiento
tanto en condiciones de normalidad, como en diferentes
tipos de enfermedades humanas, debido a su función
crucial en la activación de linfocitos T (LT), linfocitos B,
células NK e incluso de LT reguladores, ya que se está
reconociendo su actividad condicionante de la activación
o tolerancia hacia antígenos propios o extraños (1-4).
Existen, en general, dos principales poblaciones de DC: i)
las de tipo mieloide (DCm); y ii) las de tipo plasmacitoide
(DCp). Las DCm se caracterizan por inducir respuestas
tipo Th1 y además con producción de citoquinas
proinflamatorias como IL-12, TNF-α e IL-6, participando
principalmente en respuestas antibacterianas; mientras
que las DCp inducen respuestas tipo Th2 y son
productoras de grandes cantidades de IFN-α, por lo que
participan activamente en la defensa contra infecciones
virales, canalizando la activación del LT CD8+ (5-11).
El reclutamiento local de estas dos subpoblaciones
está principalmente condicionado por receptores para
quimioquinas (moléculas de comunicación intercelular
secretadas por células del tejido blanco hacia el medio
extracelular donde ejercen una función de quimoatracción) que expresan diferencialmente estas dos
poblaciones celulares (DCm o DCp) (4,12). Al llegar a los
tejidos las DC terminan su proceso de desarrollo, que
es condicionado por la presencia de algunas citoquinas
como GM-CSF, TNF-α e IL-13. Luego de la captura de
antígenos y durante su transporte a los ganglios linfáticos
regionales o tejidos periféricos inmunológicamente
comprometidos, las DC deben madurar e incrementar la
expresión de moléculas accesorias o coestimuladoras
como las moléculas HLA-DR, CD80 y CD86, críticamente
imprescindibles para poder producir un adecuado
proceso de activación e inducción de la maduración del
LT naive (virgen) (4,9,10).
Recientemente se ha destacado la importancia de la
participación de las DC en diferentes enfermedades
autoinmunes como artritis reumatoidea (AR) (13-15).
Thomas et al. (13), encuentran que en el fluido y tejido
sinovial de pacientes con AR, entre el 20 – 45% de
células mononucleares denominadas no T corresponden
a células CD33+CD14dim, las cuales, por su morfología,
corresponderían a DC. Estas DC de fluido y tejido
sinovial expresan constitutivamente las moléculas
de superficie HLA-DQ, ICAM-1 (CD54), CD58, CD40
y B7 (CD80/CD86) e intensidades de fluorescencia
media incrementadas de las moléculas HLA-DR y
MHC-I (lo cual significa mayor cantidad de expresión
de estas moléculas por célula) a diferencia de las
mismas moléculas en DC de sangre periférica. Estos
Efecto de la uña de gato sobre células dendríticas
mismos autores demostraron que las DC tuvieron mejor
capacidad para la presentación de antígenos a los LT
infiltrantes de sinovia (16).
También se ha determinado que las DC, aquellas que
tienen una gran capacidad de procesar antígenos
cancerígenos, son piezas clave en el proceso de
activación de los LT que a su vez pueden generar una
eficaz respuesta antitumoral. En este sentido, se ha
encontrado que ciertos factores tumorales liberados
por el tumor afectan directamente a las DC modulando
la producción de estas células, inmunológicamente
competentes, maduras y sus principales moléculas
accesorias. Esto se evidenció por la baja producción de
MHC II y falta de expresión de moléculas coestimuladoras
(CD80, CD83, CD86) o a la inversa, en la que factores
tumorales como espermina inducen la sobreexpresión
de CD83 alterando la función de las DC, como se ha
demostrado en el cáncer de mama (17,18).
Nuestro grupo ha descrito efectos inmunomoduladores
de extractos estandarizados de Uncaria tomentosa,
donde quedó demostrado, en el aspecto biológico, su
capacidad para la inhibición de procesos inflamatorios
en animales de laboratorio, así como a nivel celular, la
inhibición en la producción de TNF-α en células animales
y humanas en cultivo, y la inhibición de la expresión
de ICAM-1 en macrófagos humanos, una molécula de
adhesión crítica en la quimoatracción de las células
inflamatorias hacia el tejido inflamado en macrófagos
humanos (19-21).
Igualmente, hemos descrito a nivel molecular, la
inhibición de algunos mecanismos intracelulares vía el
factor de transcripción NF-kB (19). Otros autores también
han demostrado actividad de extractos de UG en la
inhibición de otras citoquinas, claves en el proceso
inflamatorio como IL-1 e IL-6 (22). No existen muchos
estudios sobre los efectos de la UG a nivel celular y
menos aun sobre DC y su efecto en la expresión de
moléculas de superficie, claves en la inducción de una
respuesta inmune en individuos sanos. Sin embargo,
recientemente hemos demostrado in vitro que la UG es
capaz de disminuir la proporción de DCm y sobreexpresar
las moléculas HLA-DR y CD86 en sangre periférica de
pacientes con AR, lo cual podría constituir otra evidencia
de su efecto inmunomodulador (15).
Dado el papel crítico de las DC, en los mecanismos
inmunopatogénicos de diversas enfermedades, hemos
evaluado el efecto de la exposición a diferentes
concentraciones de un extracto hidroalcohólico
estandarizado de uña de gato (UG) sobre células
mononucleares de sangre periférica (CMSP) en cultivo
estimuladas con el antígeno de lipopolisacárido (LPS) y
169
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 168-74.
Se captó diez individuos sanos, adultos (33 ± 9 años),
entre varones y mujeres que concurrieron al Laboratorio
de Inmunología de la Universidad Peruana Cayetano
Heredia (UPCH). Los individuos fueron considerados
sanos si no tuvieron historia de enfermedades crónicas
de importancia, no tuvieron infecciones clínicamente
diagnosticadas, no habían recibido suplementos
nutricionales, transfusiones e inmunosupresores como
corticosteroides por al menos seis meses previos a la
toma de muestra.
Previa lectura y firma del consentimiento informado, los
individuos donaron 15 mL de sangre periférica en tubos
vacutainer con anticoagulante (Becton Dickinson-BD),
según técnicas convencionales de toma de muestra. Este
estudio cumplió los principios éticos estipulados en la
Declaración de Helsinki 2000, acerca de la investigación
médica que involucra a seres humanos y ha sido aprobado
por el Comité Institucional de Ética de la Universidad
Peruana Cayetano Heredia (Código N.º 52185).
EXTRACTO HIDROALCOHÓLICO DE UNCARIA TOMENTOSA ESTANDARIZADO AL 5% DE ALCALOIDES
OXINDÓLICOS PENTACÍCLICOS (UG-POA)
Se utilizó un extracto hidroalcohólico obtenido a partir de
la corteza de UG, en forma de un polvo fino color marrón
rojizo. Este preparado fue proporcionado cordialmente
por CIFARMA SA (lote N.º 0008000345) y contenía
5% de alcaloides oxindólicos pentacíclicos (POA),
cuantificados por cromatografía líquida de alta eficiencia
(HPLC) Figura 1.
Se preparó una solución stock de UG-POA a partir
del polvo fino (30 g del polvo), el cual se agregó a un
matraz de 5L y se diluyó en 1L de agua bidestilada,
luego se dejó hervir la mezcla por 30 minutos. Después
de dejar la solución en reposo; se obtuvo una solución
de aspecto similar al vino tinto, con restos sólidos
visibles, después de dejar en reposo la solución. Una
vez enfriada, se decantó, luego fue filtrada dos veces
en papel Whatman N.º 3 y, finalmente, microfiltrada en
cabina de flujo laminar con filtro de 0,22 µm. De este
último filtrado se obtuvo una solución más transparente
170
0.10
0.05
20
25
29.36, isopteropodina
10.99, especifilina
0.15
Inhib
13.79, uncarine f
15.55, mitrafilina
0.20
25.25, rinchofilina
26.00, isorinchofilina
GRUPO DE ESTUDIO
SAMP 1600
N-Meth 1
Inhib
Sens 5
21.07, isomitrafilina
21.95, petropodina
MATERIAL Y MÉTODOS
0.25
Absorbance (AU)
determinado la modificación en el porcentaje de DCm
y DCp y su efecto sobre la expresión de las moléculas
HLA-DR y CD86 en ambas subpoblaciones celulares,
mediante la técnica de citometría de flujo en muestras
frescas de individuos sanos.
Lozada-Requena I et al.
0.00
0
5
10
15
30
35
40
45
Tiempo de retención (min)
Figura 1. Cromatografía líquida de alta eficiencia (HPLC) del
extracto hidroalcohólico de uña de gato.
La gráfica representa la aparición de picos de absorbancia
correspondiente a los distintos alcaloides oxindólicos pentaciclicos
(POA) encontrados en el extracto, los que aparecen según el tiempo
de retención establecido con los respectivos estándares para cada uno
de los alcaloides.
y de color amarillo pálido (solución stock), la cual fue
conservada a -70 ºC.
AISLAMIENTO DE CMSP
A partir de la muestra de sangre periférica fresca, obtenida
de cada sujeto sano, se procedió a realizar la separación
del grupo de células mononucleares mediante la técnica
de gradiente de centrifugación. Previamente, se preparó
tubos de polipropileno con 15 mL de Histopaque (Sigma,
St Louis, MO, USA). Se diluyó la muestra de sangre en
partes iguales con RPMI-1640 (Sigma, St Louis, MO,
USA) completo a temperatura ambiente (TA). Se agregó
la muestra de sangre diluida (30 mL) al tubo que contiene
el Histopaque. Se centrifugó a 1800 revoluciones por
minuto (RPM) a TA por 30 minutos, sin utilizar freno.
Se recuperó con una pipeta de transferencia el anillo
celular formado en la parte intermedia (capa de células
mononucleares) y se vertió a otro tubo de 50 mL. Se
lavó dos veces con 40 mL de RPMI-1640 completo a
TA el primer lavado y a 4 ºC el segundo lavado por diez
minutos a 2500RPM. En el primer lavado se eliminó el
sobrenadante y se resuspendió el pellet en RPMI-1640
completo a TA. Después del segundo lavado se hizo
lo mismo pero se resuspendió en 1 mL de RPMI-1640
completo a 4 ºC. Se contó las células en cámara de
Neubauer, relación 1:1 con el colorante azul de Trypan
(Sigma, St Louis, MO, USA). Se realizó los cálculos para
obtener la cantidad de células necesarias a ensayar.
CITOMETRÍA DE FLUJO PARA LAS CMSP TRATADAS
CON EL EXTRACTO DE UG-POA Y ESTIMULADAS
CON LPS
Para cada individuo, se distribuyó 100 µL de la
suspensión de CMSP (5x105 células) por tubo en cinco
tubos estériles para citometría (Becton Dickinson, San
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 168-74.
Efecto de la uña de gato sobre células dendríticas
Jose, CA, USA). El primer tubo fue tratado con 50µL del
diluyente del extracto de UG (medio de cultivo RPMI1640) y los cuatro tubos adicionales fueron tratados con
50µL del extracto de UG a las concentraciones finales de
50, 100, 500 y 1000 µg/mL, respectivamente. Todos los
tubos fueron incubados a 37 ºC con 5% de CO2 por dos
horas. Luego se agregó 50 µL del agente estimulante
LPS (500 ng/mL) (Sigma, St Louis, MO, USA) a todos los
tubos, y se incubaron a 37 ºC con 5% de CO2 por 24 h.
Para la determinación del porcentaje de células
dendríticas y la intensidad de fluorescencia media (IFM)
de las moléculas HLA-DR y CD86, las suspensiones
celulares fueron marcadas con los siguientes anticuerpos
monoclonales, incluyendo los controles de isotipo:
anti-HLA-DR-PerCP (5µL) (isotipo IgG2a-PerCP), antiCD11c-APC (5 µL) (isotipo IgG2b-APC), Lineage cocktail
1 (Lin 1)-FITC (7µL) (isotipo IgG1-FITC), anti-CD86-PE
(5µL) (isotipo IgG1-PE) (Becton Dickinson, San Jose,
CA, USA). Todos los tubos fueron incubados por 30
minutos a 4 ºC, se lavaron dos veces con 2 mL de Cell
wash (solución de lavado celular, 1% suero fetal bovino
[Hyclone, Logan, UT, USA] en PBS [tampón fosfato salino]
pH 7,4) a 1800RPM por cinco minutos. Finalmente, los
sedimentos celulares fueron resuspendidos con 500
µL de Cell fix (1% paraformaldehído en PBS pH 7,4) y
guardados a 4 ºC hasta su lectura.
La adquisición de los datos se realizó usando un citómetro
de flujo FACSCalibur (BD Immunocytometry Systems,
USA). El análisis de los datos obtenidos se realizó con el
software Summit 4.3 (Dako Colorado, Inc., USA). Previo a
ello, se realizó una selección (R1) para incluir linfocitos y
monocitos en una gráfica dot plot de forward scatter (FSC)
vs side scatter (SSC). A partir de aquí se establecieron
estrategias de selección secuenciales para definir las
subpoblaciones de DC sanguíneas: DC mieloides
CD11c+HLA-DR+Lin1- y DC plasmacitoides CD11c-HLADR+Lin1-, como se demuestra en la Figura 2.
Para la adquisición y análisis de las subpoblaciones
de DC y sus moléculas de superficie, se utilizaron 30
000 eventos (o células). Los eventos de la región R1
fueron presentados en una gráfica de dot plot entre el
cocktail de anticuerpos Lin1 vs HLA-DR y se creó R2
para incluir a las células Lin1-HLA-DR+. Los eventos de
R1 y R2 fueron presentados en una gráfica dot plot de
CD11c vs HLA-DR y se creo R3 para incluir a todas las
DCm CD11c+HLA-DR+, las que fueron expresadas en
porcentaje; mientras que R4 incluyo a todas las DCp
CD11c-HLA-DR+, las que también fueron expresadas
en porcentaje. Finalmente, se crearon gráficas de
histogramas para medir cuantitativamente la expresión
de las moléculas HLA-DR y CD86 tanto para las DCm
como para las DCp, a través de la obtención de la
Figura 2. Estrategia de selección usada para definir las
subpoblaciones de DC y sus moléculas de superficie por
citometría de flujo.
Las regiones R1 y R2 (cajas sólidas) fueron creadas para definir
los porcentajes DC mieloides o CD11c+HLA-DR+Lin1- (R3) o DC
plasmacitoides CD11c-HLA-DR+Lin1- (R4). A partir de R3 y R4 se
obtuvieron histogramas que expresan la IFM de las moléculas HLADR y CD86 para ambas subpoblaciones de DC. IFM = Intensidad de
Fluorescencia Media.
intensidad de fluorescencia media (IFM) captada por el
equipo.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
El análisis estadístico comparativo de los datos se
realizó utilizando la prueba de rangos de Friedman,
para muestras relacionadas, la prueba t-student,
usando el software estadístico SPSS v10 y la prueba de
tendencias y análisis de medidas repetidas, utilizando el
software estadístico STATA v10. Se consideró un valor
estadísticamente significativo si p<0,05.
RESULTADOS
EFECTO DE UG-POA SOBRE LA CANTIDAD DE LAS
SUBPOBLACIONES DE DC.
Tal como puede verse en la Figura 3, analizando las
subpoblaciones de DC, se aprecia que la población de
DCm disminuye de manera dosis dependiente luego del
tratamiento con UG-POA (p<0,05, según la prueba de
rangos de Friedman para muestras relacionadas y la
171
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 168-74.
Lozada-Requena I et al.
Expresión de HLA-DR y CD86 en DCp
2500
1500
0.8
IFM
Porcentaje de DC
CD86p
2000
DCp
1.0
HLA-DRp
p< 0,001 ‡
DCm
1.2
0.6
p < 0,05 †
1000
p < 0,05*
0.4
500
0.2
0
50
u
1 0 g/m C
0u L + P
g
5 0 /m LP
0u L + S
1 0 g/m L
PS
00
L
ug +
/ m LP
S
L
+
LP
S
50
u
1 0 g/m
C
0u L + P
g/
L
50 m
L PS
0
10 ug/m + L
PS
00
L
ug +
/ m LP
S
L
+
LP
S
50
u
10 g/m
C
P
0u L
g/ + L
m
50
PS
L
0u
+
10 g/m LP
00
S
L
ug +
/m LP
S
L
+
LP
S
50
ug
10 /m
C
0u L + P
g
50 /m LP
0u L + S
10 g/m LP
00
S
L
ug +
/m LP
S
L
+
LP
S
0.0
Figura 3. Efecto de UG-POA sobre la población de DC de
células mononucleares de sangre periférica (CMSP) de diez
individuos sanos.
El grupo CP recibió el vehículo diluyente de UG-POA y LPS (500 ng/
mL) y el resto de grupos fueron tratados con 50, 100, 500 y 1000 µg/
mL de UG-POA, respectivamente y, además, estimulados con LPS.
Brevemente, las CMSP fueron preincubadas por 2 h con las diferentes
concentraciones de UG, excepto el grupo CP, luego todos los grupos
fueron incubados con LPS por 24h a 37 ºC, con 5% CO2 y marcados con
anticuerpos monoclonales para ser ensayados por citometría de flujo. La
gráfica representa el promedio ± EEM (error estándar de la media).
* Prueba de rangos de Friedman, prueba de tendencias y análisis de
medidas repetidas.
Expresión de HLA-DR y CD86 en DCm
2000
HLA-DRm
CD86m
IFM
1500
Figura 5. Efecto de UG-POA sobre la expresión de HLA-DR y
CD86 en DCp de CMSP de diez individuos sanos.
El grupo CP recibió LPS (500ng/mL) y el resto de grupos fueron tratados
además con 50, 100, 500 y 1000 µg/mL de UG-POA. Las CMSP fueron
preincubadas y, por 2 h con las diferentes concentraciones de UG,
excepto el grupo CP, luego todos los grupos fueron incubados con LPS
por 24h a 37 ºC, con 5% CO2 y marcados con anticuerpos monoclonales
para ser ensayados por citometría de flujo. La gráfica representa la
intensidad de fluorescencia media (IFM) de cada molécula (promedio
± EEM (error estándar de la media)). Prueba de rangos de Friedman,
prueba de tendencias y análisis de medidas repetidas: significancia
estadística comparada con el grupo CP a las concentraciones de 500 y
1000 ∝g/mL, p<0,001 ( ‡) y en todo el rango, p<0,05 (†).
prueba de tendencias y análisis de medidas repetidas).
En el caso de las DCp, se puede apreciar una tendencia
al aumento de estas subpoblaciones de manera dosis
dependiente; sin embargo, no se encontró diferencia
estadísticamente significativa (p>0,05).
EFECTO DE UG SOBRE LA EXPRESIÓN DE LAS
MOLÉCULAS HLA-DR Y CD86 EN LA SUPERFICIE DE
DCm Y DCp
1000
500
0
S
S
CP LP LPS LPS LPS
CP LP LPS LPS LPS
+
+ L+
+
L+ L+ L+ L+
L
L
L
m
/
/m /m /m /m
/m /m /m
ug ug ug ug
ug ug ug ug
50 1 0 0 5 0 0 000
50 1 0 0 5 0 0 0 0 0
1
1
Figura 4. Efecto de UG-POA sobre la expresión de HLA-DR y
CD86 en DCm de CMSP de 10 individuos sanos.
El grupo CP recibió el vehículo diluyente de UG-POA y LPS (500 ng/
mL) y el resto de grupos fueron tratados con 50, 100, 500 y 1000 µg/
mL de UG-POA, respectivamente y, además, estimulados con LPS.
Previamente, las CMSP fueron preincubadas por 2 h con las diferentes
concentraciones de UG, excepto el grupo CP, luego todos los grupos
fueron incubados con LPS por 24 h a 37 ºC, con 5% CO2 y marcados con
anticuerpos monoclonales para ser ensayados por citometría de flujo.
La gráfica representa la intensidad de fluorescencia media (IFM) de
cada molécula (promedio ± EEM (error estándar de la media)). Prueba
de rangos de Friedman, prueba de tendencias y análisis de medidas
repetidas.
172
Ambas moléculas de activación (HLA-DR y CD86) en
las DCm no variaron su expresión tras el tratamiento
con UG-POA comparados con el grupo CP (Figura 4).
Sin embargo, en el caso de la población de DCp cuando
se les compara con CP, existe un aumento de manera
dosis dependiente en la expresión de la molécula CD86
a lo largo de todas las dosis usadas (p<0,05) y una
disminución en la expresión de la molécula HLA-DR,
manifiesta a las concentraciones de 500 y 1000 µg/mL
(p<0,001) (Figura 5).
DISCUSIÓN
Los resultados muestran que el extracto hidroalcohólico
de Uncaria tomentosa estandarizado al 5% de alcaloides
oxindólicos pentacíclicos (UG-POA) tiene un efecto sobre
las DC presentes en muestras de CMSP de individuos
sanos. Este efecto aparentemente es antagónico,
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 168-74.
causando una disminución dosis-dependiente en
el porcentaje promedio de la subpoblación de DCm
(p<0,05) y una tendencia al aumento, también dosis
dependiente, de la subpoblación de DCp.
Núñez et al. (16) encontraron un resultado similar con el
porcentaje de DCm tratadas con el mismo extracto de UG
pero en pacientes con AR, por lo que este hallazgo podría
interpretarse como una evidencia más del efecto inmunomodulador a nivel celular de la UG (4-7,15,22). Sin embargo,
resultados más concluyentes podrían requerir un mayor
número de muestras para definir las tendencias encontradas en este estudio sobre todo en el caso del porcentaje
de DCp y la expresión de su molécula HLA-DR.
También es importante indicar que al trabajar con
CMSP, las cuales están conformadas por poblaciones
celulares heterogéneas, se debe tener en cuenta el
grado de variabilidad en los resultados, ya que a pesar
de provenir de individuos sanos estos pueden ser
inmunológicamente distintos como se pudo observar en
el estudio realizado con pacientes con AR por Núñez
et al. en el cual el extracto de UG sólo tuvo un efecto
modulador sobre las DCm y sus moléculas HLA-DR y
CD86 (15). Según lo anterior, sería importante un estudio
similar con DC separadas y cultivadas selectivamente
(con factores de crecimiento) a partir de las CMSP o
precursores de médula ósea o mediante el uso de líneas
celulares en cultivo, ya que existen diferencias entre DC
obtenidas de CMSP o de sangre periférica.
Como es conocido, la diferenciación entre DCm y DCp
depende de la expresión de la molécula CD11c. Zuñiga
y col. (7) demostraron que tras un estímulo antigénico viral
las DCp se pueden diferenciar a DCm, posiblemente por
la activación de la expresión de la molécula CD11c. En
nuestro estudio, podríamos hipotetizar un efecto opuesto
en el que la UG-POA inhibiría la expresión de la molécula
CD11c por lo tanto redirigiendo la población de DCm
hacia un mayor porcentaje de DCp, como lo demuestra la
tendencia al aumento en el porcentaje de esta población.
Esta direccionalidad hacia DCp podría explicar un efecto
potenciador de la UG en la respuesta contra infecciones
virales o explicaría una potencial mejora en las
manifestaciones clínicas de enfermedades autoinmunes,
en las que las DC se encargan de la presentación de los
antígenos virales y autoantígenos (13,16,23).
Además, encontramos que la UG-POA indujo en las DCp
un aumento estadísticamente significativo en la expresión
de CD86 de manera dosis-dependiente (p<0,05) y
mantuvo la expresión de HLA-DR de manera similar a
la ejercida por LPS, excepto a 500 y 1000 µg/mL donde
se observó una disminución significativa (p<0,001), lo
Efecto de la uña de gato sobre células dendríticas
que podría ser una evidencia del control de activación/
diferenciación de la UG-POA.
Podría objetarse que a alguna de estas concentraciones
ocurre un efecto citotóxico del extracto; sin embargo, un
estudio previo de nuestro grupo no encontró evidencias
de citotoxicidad a las dosis mencionadas, siendo el IC50
(concentración inhibitoria al 50% en CMSP) del extracto
de UG-POA de 16mg/mL, concentración mucho mayor
a las usadas en este estudio (50 a 1000 µg/mL) (5). En el
mismo estudio, también se demostró que a esas dosis,
el extracto no induce apoptosis en CMSP a las 4 h ni a
las 20 h (5).
Existen otros productos naturales con efecto modulador
sobre las DC. Fukui et al. (24) evaluaron los marcadores
HLA-DR y CD86 de DC con 99 extractos de plantas
medicinales usadas en 210 formulaciones de la medicina
China, encontrando que por lo menos uno de los
extractos (Amomi semen) a la concentración de 100 µg/
mL incrementó la expresión de HLA-DR y CD86 en una
línea celular de DC epidermales de ratón (XS106) y en
DC aisladas de médula ósea de ratón. Podemos ver que
a pesar de utilizar grupos celulares y donadores celulares
distintos y en nuestro caso muy variables como las
CMSP; sin embargo, observamos efectos similares a los
encontrados con otros productos naturales sobre las DC.
También es posible concluir que la UG-POA, en
el rango de 50 a 100 µg/mL, no altera el nivel de
activación/diferenciación inducido por LPS (conocido
factor antigénico inductor) (1,2,24). Sin embargo, en el
rango de 500 a 1000 µg/mL esta propiedad disminuye
significativamente, lo que evidencia que incluso se
requerirían concentraciones más bajas para lograr
efectos específicos, siendo esta una tendencia cuando
se evalúan las propiedades de productos naturales.
A diferencia de la molécula HLA-DR, el incremento en la
expresión de la molécula CD86 en DCp y por consiguiente
la propiedad activadora/diferenciadora de la UG-POA se
mantiene de manera dosis dependiente en el rango de las
concentraciones utilizadas, siendo CD86 una molécula
coestimuladora, miembro de la familia B7 y un indicador
del efecto de activación/diferenciación de las DC (1,2,24).
Bajo estas circunstancias podemos concluir que el
extracto de UG-POA tiene un efecto inmunomodulador
que incrementa la función de presentación de antígenos
de las DCp y que probablemente induce la conversión
favorable para el sistema inmune de DCm a DCp.
Todos estos mecanismos claramente son importantes
en la etiopatogenia de diversas enfermedades
humanas, así como en los mecanismos inmunológicos
de defensa contra diversos tipos de patógenos.
173
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 168-74.
Por lo tanto, este estudio aporta información
inmunológica adicional a los ya conocidos mecanismos
inmunorreguladores demostrados de la UG, lo que
justificaría continuar buscando los pasos moleculares
y celulares de estas acciones, así como la evaluación
clínica del uso de extractos estandarizados de UG
individualmente o en asociación con otros fármacos,
incluyendo el establecimiento de la equivalencia con
la dosis-efecto.
Fuente de Financiamiento
El presente estudio ha sido íntegramente financiado
por la Sección Inmunología – Departamento Académico
de Microbiología – Facultad de Ciencias y Filosofía –
Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.
Conflictos de Interés
Los investigadores declaran que no tienen conflictos
de interés con ninguna organización, incluyendo a la
empresa CIFARMA, para la ejecución y publicación del
presente estudio.
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Correspondencia: MSc. Iván Lozada Requena.
Dirección: Av. Honorio Delgado 430, Urbanización Ingeniería,
Lima31, Perú.
Teléfono: (511) 319-0000 Anexo 2511
Correo electrónico: [email protected]
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 175-81.
artículo original
TENDENCIA A LA VIOLENCIA E IDEACIÓN SUICIDA EN
ADOLESCENTES ESCOLARES EN UNA CIUDAD DE
LA AMAZONÍA PERUANA
Pablo Cano1,a, César Gutiérrez2,b, Martín Nizama3,4,a
RESUMEN
Tanto el suicidio como la violencia en adolescentes son fenómenos prevalentes en el mundo. Objetivos. Determinar
la prevalencia de la ideación suicida y su asociación con tendencia a la violencia dirigida hacia otros, en adolescentes
escolares. Materiales y métodos. Estudio transversal analítico, realizado en la ciudad amazónica de Pucallpa, Perú,
en marzo-abril de 2008. Se aplicaron preguntas sobre tendencia a la violencia e ideación suicida del cuestionario de
salud mental adaptado. La muestra fue seleccionada sistemáticamente, fueron 530 adolescentes de 12 a 19 años en
los tres más grandes colegios de la ciudad. Resultados. El 31,3% de los encuestados presentó deseos pasivos de
morir, 21,1% pensó en quitarse la vida y el 18,1% intentó suicidarse alguna vez, con mayoría en mujeres y en el grupo
de 15 a 19 años. La tendencia a la violencia se expresó en pensamiento en 51,7% y en conducta violenta en 18,7%
de la muestra, predominantemente en varones (p<0,001). Mediante el análisis multivariado, se encontró asociación
ideación suicida y conducta violenta (OR=4,9 IC95% 1,4-17,5), pero no con pensamiento heteroagresivo (OR=2,1
IC95% 0,9-4,9). Conclusión. Existe alta prevalencia de ideación suicida y, haber pensado en quitarse la vida se asoció
con haber presentado conducta violenta dirigida hacia otro. Rastrear y tratar a adolescentes violentos puede contribuir
a la disminución de la violencia y también del riesgo de suicidio.
Palabras clave: Suicidio; Violencia; Salud mental; Conducta del adolescente; Perú (fuente: DeCS BIREME).
TENDENCY TO VIOLENCE AND SUICIDAL IDEATION IN SCHOOL-AGED
YOUTHS IN A CITY OF THE PERUVIAN AMAZON
ABSTRACT
Both suicide and violence among adolescents are prevalent phenomena in the world. Objectives. To determine the
prevalence of suicidal ideation and its association with tendency to violence towards others, in school-aged youths.
Material and methods. Analytical cross-sectional study conducted in the Peruvian Amazon city of Pucallpa, between
March and April 2008. Questions about the tendency to violence and suicidal ideation were applied from adapted
questionnaire of mental health. The sample was selected systematically, were 530 adolescents from 12 to 19 years-old
in the three largest schools in the city. Results. 31.3% of those polled presented passive wishes to die, 21.1% thought to
commit suicide and 18.1% attempted suicide at least once in life, predominantly in females and in the group from 15 to
19 years-old. The trend of violence is expressed in thought (51.7%) and violent behavior (18.7%) predominantly in males
(p<0,001). By multivariate analysis, suicidal ideation was associated with violent behavior (OR = 4.9 IC95% 1.4-17.5)
and not with heteroaggressive thinking (OR = 2.1 IC95% 0.9-4.9). Conclusions. There is high prevalence of suicidal
ideation and have thought to commit suicide was associated with violent behavior. Track and treating violent adolescents
can contribute to decrease violence and risk of suicide.
Key words: Suicide; Violence; Mental health; Adolescent behavior; Peru (source: DeCS BIREME).
INTRODUCCIÓN
La violencia y la ideación suicida en los adolescentes
constituyen fenómenos prevalentes en el ámbito
mundial. A partir de la declaración de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) en Ginebra en el año 1996,
la violencia comienza a considerarse como uno de
los principales problemas de la salud pública en todo
¹
²
³
4
ª
el mundo (1). A pesar de que la violencia siempre ha
estado presente, el mundo no tiene que aceptarla
como una parte inevitable de la condición humana
(2)
. En el año 2000 se estimó que 199 000 homicidios
de adolescentes (9,2 por 100 000) ocurrieron en todo
el planeta y, aproximadamente, 565 adolescentes
mueren cada día debido a violencia interpersonal, con
variaciones alrededor del mundo (3).
Unidad de Post Grado, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Instituto de Medicina Tropical “Daniel A. Carrión”, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Departamento Académico de Psiquiatría, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado-Hideyo Noguchi”. Lima, Perú.
Médico Psiquiatra; b Médico Epidemiólogo.
Recibido: 06-02-09
Aprobado: 10-05-09
175
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 175-81.
La OMS define la violencia como el uso intencional de la
fuerza física o el poder, de hecho o como amenaza, contra
uno mismo, otra persona o contra un grupo o comunidad,
que dé como resultado o tenga alta probabilidad de
causar lesión, muerte, daños psicológicos, trastorno del
desarrollo o privación (2).
El tipo más común de violencia entre escolares es la
intimidación, denominada bullying en lengua inglesa,
definido por Besag en 1989 citado por Fleisher y Schwartz
(2003) (4) como el ataque repetido físico, psicológico,
social o verbal por aquellos que están en una posición
de poder formal o situacional sobre aquellos que no lo
están, con la intención de causar aflicción para su propia
satisfacción. Recientemente, se analizaron 37 estudios
de USA, Canadá, varios países europeos (incluyendo
el Reino Unido y Alemania), Corea del Sur, Japón y
Sudáfrica que examinaron bullying y suicidio entre
niños y adolescentes, encontrando asociación entre ser
víctima y pensamientos suicidas en casi todos ellos;
pero no solamente ellos están en peligro, los victimarios
también tienen riesgo aumentado para conducta suicida
(5)
. Los hallazgos indican que tanto las víctimas como los
perpetradores están en alto riesgo siendo éste mayor en
aquellos que son tanto víctimas como perpetradores (6).
Por otro lado, el suicidio en los adolescentes es un tópico
complejo, que puede ser abordado de diferentes ángulos
(7)
, y siendo la ideación suicida representa un factor de
riesgo para el planeamiento suicida, así como también
para un inesperado intento impulsivo (8,9), es que decidimos
estudiarla como una aproximación al fenómeno.
La ideación suicida constituye un espectro de
manifestaciones o cuadros que van en un continuum,
desde ideas no específicas como “la vida no vale la pena”
a ideas específicas que se acompañan de intención de
morir o de un plan suicida (10), es decir, comprendería
desde la idea fugaz de la dificultad para vivir a la idea
suicida transitoria, prolongada, permanente, impulsiva o
planificada (11,12); sin embargo, esta continuidad no se da
necesariamente. El intento de suicidio es uno de los más
fuertes factores de riesgo para el suicidio consumado y
también un importante indicador de aflicción o distress
emocional (13).
Habría una relación entre la agresión dirigida
externamente y actos suicidas (14) ya que en general los
que intentan suicidio tienen significativamente mayores
niveles de agresión e impulsividad en comparación a
los que no lo intentaron homogeneizados para el mismo
trastorno mental (15); así también, la agresión puede
cumplir determinada función en el empeoramiento de
otros factores de riesgo suicida y potenciar el intento (16).
La agresión y la impulsividad son rasgos relacionados
176
Cano P et al.
con la conducta suicida en los adolescentes y además,
se sabe que altos niveles de agresividad impulsiva
contribuyen en el suicido entre individuos jóvenes, con la
disminución en importancia conforme aumenta la edad
(17)
. En una muestra de 11 631 escolares en USA, Sosin
et al. (18) encontraron que los estudiantes más propensos
a estar involucrados en peleas fueron los que con mayor
probabilidad reportaron intentos de suicidio.
Hasta donde sabemos, a la fecha no se ha realizado en
el Perú un estudio que investigue la relación entre la tendencia a la violencia y la ideación suicida en muestra no
clínica de adolescentes, y menos aún, en la región amazónica. Ucayali cuenta con más de 432 mil habitantes (19)
con una escasa cobertura en lo que a salud mental se
refiere. Este estudio exploró la frecuencia y asociación
de la ideación suicida y la tendencia a la violencia en
una muestra de adolescentes de los tres colegios más
grandes e importantes de la ciudad capital (Pucallpa) de
esta región.
MATERIALES Y MÉTODOS
TIPO DE ESTUDIO
Estudio transversal analítico realizado los meses de
marzo a abril de 2008.
POBLACIÓN DE ESTUDIO
Estuvo conformada por 5 651 escolares matriculados
en el año académico 2008 en los tres colegios más
grandes de la ciudad amazónica de Pucallpa, región
Ucayali, Perú: “La Inmaculada” ubicada en el centro de
la ciudad; “Faustino Maldonado” en el cono norte y “San
Fernando” en el cono sur de la ciudad.
Para el cálculo del tamaño de la muestra se trabajó con un
nivel de confianza de 95%, con una proporción esperada
de 40% y una precisión de 4%, ajustando el cálculo al
tamaño poblacional. El tamaño de muestra calculado fue
de 522. Se decidió repartir 30 cuestionarios adicionales
ante la posibilidad de no obtener respuestas por parte
de algunos escolares. La selección de la muestra fue
obtenida mediante muestreo sistemático con arranque
aleatorio, según el orden de ubicación del alumno en
el aula, por filas. Para ésta selección las aulas fueron
consideradas como una continuación, es decir, no se
empezó con un nuevo arranque en cada aula.
Los criterios de inclusión fueron tener entre 12 y 19 años
de edad, poseer autorización de los padres, del director
del colegio y no presentar problemas de comunicación
escrita.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 175-81.
ENCUESTA
El instrumento utilizado fue un cuestionario
autoadministrado, constituido por preguntas del
Módulo de Salud del Adolescente del cuestionario de
salud mental, el cual fue cedido por investigadores
colombianos, adaptado en el Perú por Perales et al.,
en 1993 y publicado en 1995 (20). El Instituto Nacional
de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi de
Lima, Perú, realizó una segunda adaptación, a través
de un estudio piloto y del criterio de expertos (21).
Dicho instrumento fue utilizado también en el Estudio
Epidemiológico de Salud Mental en la Selva Peruana
(EESMSP) en el 2004 (22).
Datos sociodemográficos. Se indaga sobre la edad,
sexo, personas con quien vive, cuanto tiempo tiene en
la ciudad y si trabaja o no.
Tendencia a la violencia. Mediante el cuestionario de
salud mental, se evalúa el pensamiento heteroagresivo
y la conducta violenta. Se consideró positivo:
● Pensamiento heteroagresivo: es la idea de agredir
a alguien. Respuesta afirmativa a la pregunta ¿Has
tenido la idea de hacerle daño a alguien? o a la
pregunta: ¿Has tenido la idea de matar a alguien?, si
es que especificó el motivo o mencionó hace cuanto
tiempo que tuvo esa idea.
●
Conducta violenta: es el acto de agresión contra
otro. Respuesta afirmativa a la pregunta ¿Alguna vez
le has pegado a un/a niño/a menor y le has dejado
moretones? o a las preguntas ¿Has participado de
alguna pelea que haya acabado a golpes?, ¿Alguna
vez en una pelea has usado piedras, palos, cuchillos
(navajas), hondas, machete, verduguillo, hoz u
otros?
Espectro suicida. Consta de tres preguntas extraídas
del cuestionario de salud mental. Se consideró positivo:
● Deseos pasivos de morir. Respuesta afirmativa a
la pregunta ¿Alguna vez en tu vida has deseado
morir?
●
●
Ideación suicida. Respuesta afirmativa a la pregunta
¿Alguna vez en tu vida has pensado en quitarte la
vida?
Intento suicida. Respuesta afirmativa a la pregunta
¿Alguna vez en tu vida has intentado quitarte la
vida?
Consumo de sustancias. Basado en el cuestionario de
salud mental, se consideró positivo:
● Consumo de alcohol sin problema relacionado.
Haber tomado bebida alcohólica alguna vez en la
vida, sin haber tenido un problema relacionado.
Ideación suicida y violencia en adolescentes
●
●
●
●
Consumo de alcohol con problema relacionado.
Haber tomado bebida alcohólica alguna vez en la
vida y referir haber tenido un problema relacionado
con el consumo.
Consumo de tabaco. Haber fumado producto con
tabaco por lo menos una vez en la vida.
Consumo de drogas ilegales. Haber hecho uso
de sustancia ilegal con efecto sobre el psiquismo,
alguna vez en la vida.
Consumo de drogas médicas. Haber hecho uso,
alguna vez en la vida, de sustancia medicamentosa
sin prescripción médica.
PROCEDIMIENTOS
Se realizó una prueba piloto con 30 alumnos en un colegio
de la zona, con los objetivos de evaluar la comprensión de
los ítems y estimar el tiempo de duración de la encuesta.
Se revisó minuciosamente todo el cuestionario, pregunta
por pregunta, investigando sobre la comprensión,
dificultades o si hubo necesidad de refraseo.
El primer día se les explicó a los participantes, los
objetivos generales del trabajo y su procedimiento.
Se les entregó el consentimiento informado para
que sea firmado por su padre o apoderado, en caso
estuviesen de acuerdo con la participación del menor.
Se les explicó que la encuesta no era un examen, que
no había respuestas correctas o incorrectas, que no
participarían si no lo deseaban y que podían retirarse
del estudio en cualquier momento. La confidencialidad
les fue garantizada con relación a la información que
proporcionarían. El segundo día, después de verificar
que se había firmado el consentimiento informado, se
procedió a la aplicación de la encuesta.
ASPECTOS ÉTICOS
Los datos fueron recogidos después de verificar que el
consentimiento informado haya sido firmado y puesto
el número de DNI del adulto responsable del menor.
Fue usado el modelo de consentimiento informado del
EESMSP. El proyecto fue aprobado por la Unidad de
Postgrado de la Universidad Nacional Mayor de San
Marcos de Lima, conforme Resolución 059-UPG-FM2007.
ANÁLISIS DE DATOS
Se usó el paquete estadístico SPSS v.15.0, se realizó
primero un análisis descriptivo y luego inferencial
bivariado usando ji cuadrado con un nivel de significancia
estadística de 5% y como fuerza de asociación el Odds
ratio (OR) con intervalos de confianza de 95%.
177
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 175-81.
Se hizo el análisis multivariado ingresando al modelo de
regresión logística las variables que fueron significativas
en el análisis bivariado: pensamiento heteroagresivo,
conductas violentas, etnicidad, edad, sexo, trabajo,
inmigración, síntomas depresivos, consumo de bebidas
alcohólicas sin problema relacionado, consumo de
bebidas alcohólicas con problema relacionado, consumo
de tabaco, consumo de drogas ilegales y consumo de
drogas médicas.
RESULTADOS
Se distribuyó 552 fichas de investigación, de las cuales,
16 no fueron devueltas o fueron devueltas sin contestar,
de lo que se obtiene que la tasa de no respuesta fue
de 2,8%. Se realizó la depuración de los cuestionarios
mal contestados (06), y se obtuvo finalmente 530
cuestionarios válidos.
De los 530 estudiantes, 263 fueron de sexo masculino
(49,6%) y 267 de sexo femenino (50,4%). El 64,3% de la
muestra corresponde al grupo de 12 a 14 años y 35,7%
al grupo de 15 a 19 años. La mayoría de los jóvenes
que participó del estudio vive con sus padres u otros
familiares (86,5%), el 1,9% ya formó un hogar y vive con
su cónyuge y sólo 1% refiere vivir solo.
Del total de la muestra, 33,6% presentó, por lo menos,
un cuadro del espectro ideación suicida. El 31,3% ha
deseado morir, 21,1% pensó en quitarse la vida y 18,1%
de los encuestados ya intentó suicidarse en algún
momento. La prevalencia de vida de algún cuadro del
espectro ideación suicida según sexo, muestra que
46,6% de las mujeres refiere haber presentado algún
cuadro del espectro en comparación con 26,3% de los
varones (p<0,001). Con relación a los grupos etarios,
la prevalencia de algún cuadro del espectro ideación
suicida fue mayor entre los de 15 a 19 años (48%)
en comparación con el grupo de 12-14 años (30,5%)
(p<0,001).
La conducta violenta se ha manifestado en 18,7% del total de los adolescentes. La prevalencia de esta conducta
alcanza la cifra de 26,2% entre los hombres, en comparación con 11,3% de las mujeres (p<0,001) (Tabla 1).
De los 530 escolares de la muestra, 166 (31,3%) desearon
morir, 105 (63,3% de los que desearon morir) pensaron
en quitarse la vida y 78 (74,3% de los que pensaron en
quitarse la vida) intentaron suicidio (Figura 1).
Mediante el análisis bivariado, se encontró asociación
entre haber pensado en matarse alguna vez en la vida
y pensamiento heteroagresivo (OR = 1,97, IC95% 1,24-
178
Cano P et al.
Tabla 1. Tendencia a la violencia en los adolescentes
escolares de Pucallpa, Perú 2008.
Tendencia a la
violencia
Total
n
(%)
Hombres
n
Pensamiento heteroagresivo
Sí
243 (51,7) 135
No
227 (48,3) 99
Conducta violenta
Sí
89 (18,7) 62
No
386 (81,3) 175
Mujeres
(%)
n
(%)
p*
(57,7)
(42,3)
108 (45,8)
128 (54,2)
0,010
(26,2)
(73,8)
27 (11,3) <0,001
211 (88,7)
* Prueba ji cuadrado.
3,12). También se mostraron asociadas la ideación
suicida y conducta violenta (OR = 2,60, IC95% 1,524,43) en adolescentes escolares.
Con el análisis multivariado se obtuvo, en orden
decreciente según fuerza de asociación, que: ser
de sexo femenino (OR=10,8 IC95% 3,9-30,0), tener
síntomas depresivos durante las últimas dos semanas
(OR=8,6 IC95% 3,5-21,0) y tener conductas violentas
(OR=4,9 IC95% 1,4-17,5) se asocian con haber pensado
en matarse alguna vez en la vida. No hubo asociación
con pensamiento heteroagresivo (OR=2,1 IC95% 0,94,9). El resto de variables no presentan una asociación
estadísticamente significativa (Tabla 2).
Adolescentes escolares
n = 530
166 desearon morir
(DM)
= 31,3% de n
364 no
desearon morir
= 68,7% de n
105 pensaron en
quitarse la vida (PQ)
= 63,3% de DM
= 19,8% de n
61 no pensaron en
quitarse la vida
= 36,7% de DM
78 intentaron
suicidarse (IS)
= 74,3% de PQ
=14,7% de n
27 no intentaron
suicidarse
= 25,7% de PQ
Figura 1. Espectro ideación suicida en adolescentes escolares
de Pucallpa, Perú, 2008.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 175-81.
Tabla 2: Factores asociados con la ideación suicida en los
adolescentes de Pucallpa, marzo-abril 2008.
Factores
OR
(IC 95%)
Tendencia a la violencia
Conductas violentas
4,95 (1,43 - 17,07)
Pensamiento heteroagresivo
2,15
(0,94 - 4,92)
Características socio-demográficas
Sexo femenino
10,88 (3,94 -30,09)
Edad entre 15 y 19 años
2,09
(0,90 - 4,81)
Etnicidad
0,86
(0,18 - 4,18)
Trabajar
1,21
(0,44 - 3,30)
Inmigrante interno reciente
0,91
(0,15 - 5,61)
Síntomas depresivos en las últimas
8,61 (3,53 - 21,01)
dos semanas
Consumo de drogas
Consumo de drogas ilegales
2,72 (0,62 - 11,96)
Consumo de tabaco
1,74
(0,57 - 5,29)
Consumo de bebidas alcohólicas
1,15
(0,30 - 4,46)
sin problema relacionado
Consumo de drogas médicas
1,11
(0,48 - 2,57)
Consumo de bebidas alcohólicas
0,51
(0,18 - 1,39)
con problema relacionado
DISCUSIÓN
El suicidio en los adolescentes y las manifestaciones de
violencia contra otros constituyen fenómenos prevalentes
en poblaciones escolares. En nuestro trabajo hallamos
que uno de cada tres adolescentes (33,6%) refiere haber
tenido ideas de autoeliminación.
La prevalencia de vida hallada para el deseo de morir
entre los escolares estudiados fue mayor (31,3%) que
la encontrada en el EESMSP en el 2004 (25,4%), que
trabajó con adolescentes de tres ciudades de la amazonía
peruana, una de las cuales fue Pucallpa (22), en el cual se
empleó el mismo instrumento con entrevista domiciliar.
De la muestra estudiada, el 21,1% de los adolescentes
ha pensado en quitarse la vida, cifra mayor que la hallada
en el EESMSP (10,1%), cuatro años atrás, pero, menor a
la encontrada en un estudio similar en Lima (23) (29,1%),
también con el mismo instrumento, en el año 2002. El
18,0% refiere haber intentado matarse, valor superior al
hallado en una encuesta de adolescentes escolarizados de
nueve países del Caribe donde 12% refirió haber intentado
suicidarse (24) y más aun, mayor frente a lo encontrado por
Muñoz et al. (21) el 2005, de 9% en Lima. Este mismo autor,
refiere que trabajos previos nacionales y extranjeros, que
evaluaron ideación suicida en adolescentes y adultos
jóvenes, han encontrado prevalencias variables que han
fluctuado entre 14 y 55%, sin embargo, existen valores
menores como el hallado recientemente por Laghi et al.
(25)
el 2008, trabajando con 3700 adolescentes en Italia, y
que refiere que 9,2% de escolares manifestaron ideación
Ideación suicida y violencia en adolescentes
suicida durante las últimas dos semanas. Granero et al.
(26)
el 2008, en una muestra de 2070 escolares, encontró
en Venezuela una prevalencia de 13,5% de ideación
suicida en el último año.
Se debe destacar, sin embargo, que existen dificultades
para comparar trabajos de prevalencia más o menos similares, para lo cual varios factores contribuyen, siendo
el más importante la inexistencia de instrumentos estandarizados que evalúen la presencia de ideación suicida
y la tendencia a la violencia, validados según contexto
idiomático y cultural. Además, los grupos estudiados en
otros trabajos han sido diversos (escolares, universitarios y población general) y de distinta nacionalidad, con
posible existencia de diferencias socioculturales, como
refiere Muñoz (21) citando a Botega et al. (27), y con abordajes de diferentes ángulos. Por nuestro lado resaltamos que las diferencias socioculturales y lingüísticas no
sólo se dan entre países, sino también al interior de un
país como son ejemplos Perú, Brasil, Canadá, Estados
Unidos, etc., países multiculturales y plurilingües, incluso con variaciones dentro de una misma lengua, según
región. Los límites culturales pueden ir más allá de las
fronteras geopolíticas.
La tendencia a la violencia fue abordada con los
componentes pensamiento heteroagresivo y conducta
violenta. Tener la idea de hacer daño tuvo alta
prevalencia tanto en mujeres (45,8%) como en hombres
(57,7%) (p=0,01). La ejecución de actos violentos fue
referida por 18,7% de los alumnos, levemente mayor a
lo hallado el 2004 por el EESMSP (22) en la misma zona
(18,0%), por lo que podría decirse que la tendencia a
la violencia habría mantenido cierta estabilidad en el
periodo 2004-2008. Los varones presentaron mayor
prevalencia de conducta violenta (26,2%) frente a la
prevalencia en mujeres (11,3%) (p<0,001). Hallamos
que los hombres tuvieron una mayor prevalencia tanto
de pensamientos heteroagresivos como de conducta
violenta en comparación a las mujeres. La alta tendencia
a la agresión en varones podría contribuir a un mayor
riesgo de morir por suicidio en relación a las mujeres
y a escoger métodos violentos. La ideación suicida de
hecho, puede ser asociada con una amplia variedad de
estados de distress psicológico, independiente de una
real intención subjetiva (28).
Mediante el análisis bivariado encontramos asociación
entre ideación suicida con pensamiento violento
y conducta violenta. Con el análisis multivariado
encontramos que pensar en matarse mantiene una
importante asociación con la conducta violenta aunque,
de menor magnitud que con el sexo femenino y
síntomas depresivos, perdiendose la asociación con el
pensamiento violento.
179
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 175-81.
Los datos de nuestro trabajo nos permiten afirmar que
existe asociación entre haber presentado episodios
de violencia y haber tenido alguna manifestación del
espectro ideación suicida o específicamente haber
pensado en matarse en algún momento. Ambas variables
se podrían acompañar de mayor o menor planeamiento,
de acuerdo con los rasgos dominantes de la personalidad
en formación y de los valores socioculturales del entorno,
entre otros factores. Consideramos que en la ejecución
de actos violentos contra sí mismo y contra otros,
además de ideas de producir daño, existirían niveles de
control del impulso ante factores provocadores.
En conclusión, hallamos una elevada prevalencia de
vida de ideación suicida en los escolares entre 12 y
19 años, más en mujeres que en varones, mayor en el
subgrupo de 15 a 19 años. Tener idea de hacer daño
y conducta violenta, se manifiesta más en varones con
relación a las mujeres. Referir la idea de quitarse la vida
se asocia con conducta violenta, por lo que decimos que
existiría una bidireccionalidad con relación a la ejecución
de los actos violentos, contra otros y contra sí mismo, en
los escolares adolescentes estudiados de las tres más
grandes unidades educativas de la ciudad de Pucallpa.
Como limitaciones resaltamos que los resultados son
extrapolables a la población total escolar de tres colegios
y no a la cantidad total de adolescentes de la ciudad,
que incluiría a aquellos adolescentes que no asisten al
colegio. Por otro lado, no se evaluó formas verbales de
violencia ni impulsividad.
Finalmente, notamos la necesidad de un plan de salud
mental sostenible que implique la realización de estudios
más amplios en la comunidad, que no sólo detecten
actitudes disfuncionales precoces en los jóvenes y
los atiendan, sino que también se realicen actividades
preventivo-promocionales de salud mental. Rastrear y
tratar precozmente a los/las adolescentes violentos/as
puede contribuir a la disminución no sólo de la violencia
sino también del riesgo de suicidio.
AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen a los siguientes profesionales:
Karina Llanos (psicóloga), Milagritos Valderrama
(obstetriz) y José Ávila (profesor). De la misma forma a
los doctores: Jorge Alarcón Villaverde, Javier Saavedra
Castillo, Freddy Vásquez Gómez y Nelly Lam Figueroa,
por su valiosa colaboración.
Finalmente, un reconocimiento a los escolares de las
tres grandes unidades educativas de Pucallpa: La
Inmaculada, San Fernando y Faustino Maldonado por
su participación y valiosa información aportada.
180
Cano P et al.
Fuente de Financiamiento
Autofinanciado.
Conflictos de Interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
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Informe general. An Salud Mental. 2002; 18(1-2): 15-197.
Correspondencia: Dr. Pablo Cano Lenk.
Dirección: Rua José Arnoni Nº 274 casa 11, CEP: 02375-120,
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181
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 182-86.
ORIGINAL BREVE
ANTÍGENOS NATIVOS DE ASPERGILLUS FUMIGATUS CON UTILIDAD
PARA EL INMUNODIAGNÓSTICO DE ASPERGILOMA
José Casquero1,a, Flor Urcia1,a, Elizabeth Sánchez2,a
RESUMEN
Con el objetivo de evaluar la utilidad de los antígenos nativos de cepas autóctonas de Aspergillus fumigatus para el
inmunodiagnóstico de aspergiloma, se desarrolló un estudio empleando dos cepas de ese hongo, aisladas de pacientes con
diagnóstico de aspergiloma (533 y 554), los cuales fueron confrontados con sueros controles comerciales de A. fumigatus,
A. flavus, A. niger, Candida, Coccidioides, Histoplasma y Paracoccidioides mediante la prueba de inmunodifusión, asimismo,
se evaluaron frente a 28 sueros de pacientes con sospecha de aspergiloma. Además, se realizó la caracterización de los
componentes proteicos de los antígenos nativos con la técnica de SDS-PAGE y se confrontaron con diez sueros de
pacientes con aspergiloma, paracoccidioidomicosis, histoplasmosis, proteína C reactiva e hidatidosis y suero de persona
sana por inmunoblot. Se encontró una buena concordancia (kappa 0,92) entre los antígenos 533 y 554, y algo menor de
éstos con el antígeno comercial para A. fumigatus (kappa 0,73 y 0,81 para el 553 y 554; respectivamente). La banda de 97
kDa reaccionó sólo con sueros de pacientes con aspergiloma siendo inmunodominante.
Palabras clave: Aspergillus fumigatus; Pruebas inmunológicas; Inmunodifusión; Antígenos (fuente: DeCS BIREME).
NATIVE ANTIGEN OF ASPERGILLUS FUMIGATUS WITH USEFUL FOR
IMMUNODIAGNOSIS OF ASPERGILLOMA
ABSTRACT
In order to evaluate the usefulness of native antigens of autochthonous strains of Aspergillus fumigatus for immunodiagnosis
of aspergilloma, We was conducted a study using two strains of this fungus, isolated from patients with aspergilloma
(533 and 554), which were confronted with commercial control serum of A. fumigatus, A. flavus, A. niger, Candida,
Coccidioides, Histoplasma and Paracoccidioides by immunodiffusion test, moreover, we evaluated 28 serum samples
from patients with suspected aspergilloma. We also performed the characterization of the protein components of native
antigens using the technique of SDS-PAGE and were confronted with ten serum samples from patients with aspergilloma,
paracoccidioidomycosis, histoplasmosis, C-reactive protein and hydatidosis, also healthy person serum by immunoblot.
Good agreement (kappa 0.92) was found between antigens 533 and 554 and somewhat less than those with commercial
antigen A. fumigatus (kappa 0.73 and 0.81 for the 533 and 554, respectively). The band of 97 kDa reacted only with sera
from patients with aspergilloma being immunodominant. Key words: Aspergillus fumigatus; Immunologic tests; Immunodiffusion; Antigens (source: MesH NLM).
INTRODUCCIÓN
El Aspergillus fumigatus es el principal agente etiológico
del aspergiloma, una infección oportunista asociada a
pacientes con antecedentes de tuberculosis pulmonar
cavitaria. El diagnóstico micológico requiere de pruebas
de laboratorio directas o indirectas, éstas últimas son de
utilidad en la detección de antígenos o anticuerpos en
casos primarios o de difícil resolución (1).
La detección de anticuerpos es un método útil
para el diagnóstico de aspergilomas o aspergilosis
broncopulmonar alérgica (ABPA), debido a que 90% de
los pacientes inmunocompetentes poseen anticuerpos
detectables (2-5). Asimismo, el conocimiento de los niveles
de antígeno o de anticuerpos permite de gran ayuda en
el seguimiento de los pacientes durante el tratamiento (1).
Desde hace décadas se viene realizando investigaciones
sobre la caracterización de antígenos de A. fumigatus, a
fin de contar con reactivos sensibles y específicos para el
control de pruebas in vitro e in vivo (6).
Las propiedades antigénicas de los extractos de A.
fumigatus han permitido el desarrollo inicial de las pruebas
inmunológicas usadas para el diagnóstico serológico de
la aspergilosis en el individuo inmunocompetente. No
obstante, existen diferencias cualitativas y cuantitativas
en la composición de extractos antigénicos preparados en
diversos laboratorios, e inclusive, variaciones importantes
entre lotes,
condicionándose así una variabilidad
Laboratorio de Micología, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Laboratorio de Zoonosis Parasitaria, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
a
Biólogo
1
2
Recibido: 05-09-08
182
Aprobado: 04-01-09
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 182-86.
antigénica que no deja de ser importante. Esta situación
se relaciona con el periodo de incubación, composición del
medio de cultivo, forma del hongo, método de extracción
y origen subcelular del antígeno (2).
Son diversos los antígenos de la pared celular de A.
fumigatus que son reconocidos –éstos son secretados
durante su desarrollo in vitro o in vivo– como la catalasa
de 90 kDa, dipeptidyl peptidasa de 88-kDa, proteasa
alcalina de 33 kDa, superóxido dismutasa de 19-kDa y
ribonucleasa de 18-kDa, entre otros (7-10).
Si bien la información nacional es escasa, se ha
demostrado que los extractos antigénicos de cepas
autóctonas de A. fumigatus, tienen mayor reactividad
frente a los comerciales (11). En ese sentido, nuestro
estudio pretende contribuir en el diagnóstico de esta
enfermedad, buscando determinar los antígenos nativos
de cepas autóctonas de A. fumigatus con utilidad para el
inmunodiagnóstico de aspergiloma.
EL ESTUDIO
MATERIAL BIOLÓGICO
Se empleó dos cepas de A. fumigatus, aisladas de
pacientes con diagnóstico de aspergiloma, las cuales
estuvieron conservadas en la micoteca del Laboratorio
de Micología, manteniéndose en agua destilada estéril y
caldo infusión cerebro corazón a -20 ºC, para luego, ser
subcultivadas sobre agar Sabouraud dextrosa (ASD), e
incubarse a temperatura ambiente y a 37 ºC por 15 días;
finalmente, se procedió a su identificación de acuerdo
con las normas nacionales correspondientes (12).
Asimismo, se usó sueros de 28 pacientes con sospecha
de aspergiloma (antecedentes de tuberculosis pulmonar,
hemoptisis, tos, presencia de cavidades en radiografía
de tórax), disponibles en la seroteca del Laboratorio de
Micología y que estuvieron almacenados a 4 ºC.
OBTENCIÓN DE ANTÍGENO
Para cada una de las cepas se efectuó tres repiques
consecutivos de tres días a 31 ºC en ASD para lograr su
adaptación. Del último crecimiento se transfirió bloques
de agar de 0,5 cm2 aproximadamente, a frascos Erlenmeyer conteniendo 250 mL del medio líquido de Sabouraud.
Se incubó en fase estacionaria a 31 ºC por cuatro semanas. Posteriormente, se agregó mertiolate a una concentración final de 1:5000, para luego almacenar los frascos
en refrigeración por siete días, filtrándose y eliminándose
el micelio. Se aumentó, gota a gota, un volumen dos veces mayor de acetona al filtrado con agitación constante
Inmunodiagnóstico de aspergiloma
y a 4 ºC por 15 minutos. Se centrifugó a 3000 rpm por 50
minutos y a 4 ºC, se eliminó el sobrenadante y el precipitado fue colocado a 4 ºC para la total evaporación de
la acetona. Posteriormente, se suspendió el precipitado
en agua destilada estéril para una concentración final
de 1:10 del volumen original del filtrado. Se centrifugó a
3000 rpm por 50 minutos. Se eliminó el precipitado insoluble y el sobrenadante fue almacenado a 4 ºC para ser
finalmente empleado como antígeno crudo (13).
DETERMINACIÓN DE CONCENTRACIÓN DE
PROTEÍNAS
Se realizó mediante la técnica de Lowry (14).
PRUEBAS
SEROLÓGICAS
ANTÍGENOS OBTENIDOS
PARA
EVALUAR
Se confrontó cada antígeno obtenido con los sueros
controles comerciales de A. fumigatus, A. flavus, A. niger,
Candida, Coccidioides, Histoplama y Paracoccidioides
(Immuno – Mycologics, Inc.) mediante la prueba de
inmunodifusión (ID). Asimismo, se realizó la ID entre
los 28 sueros de los pacientes contra los antígenos
obtenidos y el antígeno comercial de A. fumigatus.
CARACTERIZACIÓN DEL COMPONENTE PROTEICO
DE LOS ANTÍGENOS OBTENIDOS
Se utilizó la técnica de electroforesis en gel de
poliacrilamida con sodio dodecil sulfato (SDS-PAGE) (15),
con gel de separación a 12% y gel de empaquetamiento
a 4%, los cuales fueron coloreados con Coomassie;
además, el patrón de peso molecular empleado fue de
14 a 97 Kda (Biorad Laboratorios Inc).
INMUNOBLOT
El complejo antigénico de A. fumigatus separado por SDSPAGE, fue transferido a una membrana de nitrocelulosa
(MNT), esto se llevó a cabo en presencia del tampón de
transferencia (20% metanol, tris 0,5 M) pH 9,18 por 1,5
horas a 0,32 amp y 55 v. Subsiguientemente, la MNT
fue incubada con leche descremada al 5% en buffer
fosfato salino (PBS) 0,01 M con 0,3% de tween 20 por
30 minutos a temperatura ambiente y con agitación. Las
MNT fueron cortadas en tiras y guardadas a -20 ºC.
A continuación, las tiras de nitrocelulosa fueron saturadas
con solución de PBS –tween 20– leche descremada al
5% por 30 minutos a temperatura ambiente y agitación
constante (PBS-T-LD). Para el inmunoensayo se confrontó cada antígeno autóctono con un suero de persona
sana, diez sueros de pacientes con aspergiloma, un suero positivo a paracoccidioidomicosis, un suero positivo a
183
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 182-86.
Tabla 1. Resultados obtenidos con los antígenos nativos
usados en el estudio (533 y 554) y con el antígeno
comercial de A. fumigatus frentes a los sueros controles.
Casquero J et al.
Tabla 2. Concordancia entre los resultados obtenidos
con los antígenos nativos usados en el estudio y el
antígeno comercial de A. fumigatus.
Sueros controles de A. fumigatus
Antígeno
533
554
Comercial
Positivo
Negativo
Positividad
9
8
6
19
20
22
32,1%
28,6%
21,4%
histoplasmosis, un suero positivo a proteína C reactiva
y un suero positivo a hidatidosis en la solución. Todos
los sueros fueron diluidos a 1/200. Se lavó con solución
de PBS-tween 20 por cinco veces. Después se agregó
el conjugado anti-IgG humana, marcado con peroxidasa
(Sigma) diluido 1/1000 en PBS-T-LD luego se incubó por
60 minutos a temperatura ambiente y agitación constante. Finalmente, se reveló con 0,5 mg de 3,3 diaminobenzidina tetrahidroclorado (Sigma) en PBS-peróxido de hidrógeno. La reacción fue parada por lavados con agua
destilada (15). Las bandas de precipitación visualizadas
en la tira de nitrocelulosa, se expresaron en kilodaltons
(kDa) en relación con sus masas relativas.
533 y 554
533 y comercial
554 y comercial
Acuerdo
Kappa
96,4%
89,3%
92,9%
0,92
0,73
0,81
De los 28 sueros estudiados, 26 mostraron reactividad
semejante por ID con los dos antígenos nativos y
el antígeno comercial de A. fumigatus. Dos sueros
exhibieron resultados negativos al confrontarse con el
antígeno comercial, pero con los antígenos nativos los
hallazgos fueron positivos. Se encontró un coeficiente
kappa entre los tres antígenos de 0,82 (Tabla 1). La
frecuencia relativa del acuerdo y el kappa fue superior
entre los antígenos nativos, que cuando se evaluaron
estos frente al comercial (Tabla 2).
El contenido de proteínas de los dos antígenos
obtenidos fue de 225 µg/mL (554) y 400 µg/mL (533).
Éstos, mostraron bandas de precipitación con el suero
control comercial de A. fumigatus mediante ID. El
antígeno 554 mostró banda de precipitación con el suero
control comercial de A. flavus, ninguno de los antígenos
nativos desarrollaron bandas de precipitación con los
sueros controles comerciales de A. niger, Candida,
Coccidioides, Histoplama y Paracoccidioides.
En el inmunoblot del antígeno 533, aparecen entre 6 a
23 bandas de precipitación reconocidas por los sueros,
de los cuales, las que presentan un peso molecular
desde 14 a 40 kDa se encuentran en los sueros de
pacientes y suero de persona sana como la banda de
31 kDa, mientras que las bandas con pesos moleculares
entre 45 a 97 kDa que aparecen nítidamente en sueros
de pacientes con diagnóstico de aspergiloma no dan
reacción cruzada con otras enfermedades ni tampoco se
presentan en el suero de la persona sana; sin embargo,
no aparecen en la totalidad de los sueros de pacientes.
La banda de precipitación con un peso molecular de 97
kDa apareció solamente en los sueros de pacientes con
diagnóstico de aspergiloma (Figura 1).
97 kDa
97 kDa
HALLAZGOS
45 kDa
45 kDa
31 kDa
31 kDa
14 kDa
14 kDa
1
2 3 4
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
P
1 2
3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14 15
Figura 1. Inmunoensayo entre el antígeno de Aspergillus
fumigatus 533 y sueros humanos.
Figura 2. Inmunoensayo entre el antígeno de Aspergillus
fumigatus 554 y sueros humanos.
1, 2, 3, 4, 5, 8, 11, 12, 13, 14: sueros de pacientes con aspergiloma.
6: suero de persona sana. 7: suero de paciente con proteína C
reactiva positiva. 9: suero de paciente con histoplasmosis. 10:
suero de paciente con paracoccidioidomicosis. 15: suero de
paciente con hidatidosis.
P: Patrón de peso molecular. 1, 2, 3, 4, 5, 8, 11, 12, 13, 14:
sueros de pacientes con aspergiloma. 6: suero de persona
sana. 7: suero de paciente con proteína C reactiva positiva. 9:
suero de paciente con histoplasmosis. 10: suero de paciente con
paracoccidioidomicosis. 15: suero de paciente con hidatidosis.
184
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 182-86.
En el perfil del inmunoblot con el antígeno 554, aparecen
bandas entre 3 a 18 bandas de precipitación reconocidas por sueros humanos, de los cuales, las que presentan un peso molecular desde 14 a 40 kDa se encuentran
en los sueros de pacientes o suero de persona sana,
mientras que las bandas con pesos moleculares de 45,
50, 52, 66, 70 y 80 kDa que aparecen nítidamente en
sueros de pacientes con diagnóstico de aspergiloma no
dan reacción cruzada con otras enfermedades ni tampoco se presentan en el suero de persona sana, pero
no aparecen en la totalidad de los sueros de pacientes.
La banda de precipitación con un peso molecular de 97
kDa apareció solamente en los sueros de pacientes con
aspergiloma (Figura 2).
DISCUSIÓN
A pesar de que investigaciones similares usaron una
sola cepa, en nuestro estudio se optó por emplear dos
cepas de A. fumigatus, si bien le agrega una mayor
variabilidad, nos ha permitido contar con un mayor grado
de contraste (5,11,16). Asimismo, el número de sueros de
pacientes con sospecha clínica y radiológica usados
en nuestro estudio (28) fue superior al promedio que
utilizaron en pesquisas previas (7 a 9) (16,17).
Por otro lado, la concentración de proteínas cuantificadas
en nuestro estudio es inferior a lo descrito por otros autores
cuyos valores oscilan entre 580 hasta 1840 µg/mL. Estas
diferencias cuantitativas de proteínas entre nuestras dos
cepas, es similar a lo observado en cepas de A. niger
donde existe variabilidad intraespecie e incluso entre
cepas de una misma región geográfica (5,13,18).
El antígeno 554 mostró banda de precipitación con el
suero control de A. flavus, esto puede responder al
hecho de que muy pocos componentes de una especie
puede inducir a una buena respuesta de anticuerpos a
antígenos que pueden ser predominantes en especies
heterólogas. Kim et al. también encontraron reactividad
entre el antígeno de A. fumigatus y el antisuero de A.
flavus, desarrollando aproximadamente la mitad de
bandas como las producidas con su antígeno homólogo
(6)
. En otro estudio (4) también se demostró bandas entre
sueros de pacientes con aspergiloma y antígenos de A.
fumigatus y A. flavus, la estrecha relación antigénica entre
ambas especies ocasiona reacción cruzada que es más
frecuente que entre A. fumigatus y otras especies (6).
Nosotros observamos que dos de los sueros evaluados no
reaccionaron de la misma forma al confrontarlos con los
antígenos nativos y el comercial, siendo los primeros 7%
más reactivos, por tanto, es una alternativa a considerar
para su potencial uso como prueba diagnóstica.
Inmunodiagnóstico de aspergiloma
También se ha descrito que el suero de un paciente con
aspergilosis no produjo banda de precipitación con tres
antígenos comerciales, resultado inverso al observado
con el extracto micelial y filtrado del cultivo de A.
fumigatus, es probable que existan algunos preparados
comerciales de baja calidad, merced a que se obtienen
de cepas de A. fumigatus almacenadas por largo tiempo
en micotecas, lo que conlleva a cambios bioquímicos
y estructurales en el hongo, por ende baja cantidad
de carbohidratos y proteínas, lo que repercute en una
escasa reactividad con los sueros de los pacientes (16).
El nivel de anticuerpos circulantes anti-Aspergillus
es de 10 a 100 veces más alto en pacientes con
aspergiloma que en individuos normales, aunque los
antígenos reconocidos son casi idénticos (7). En nuestro
estudio los inmunoblot detectaron bandas en los sueros
del individuo sano, pacientes con histoplasmosis,
paracoccidioidomicosis, hidatidosis y proteína C reactiva,
pero éstas fueron de menor intensidad y cantidad que
las detectadas en los sueros de los pacientes con
aspergiloma.
En este estudio se empleó un medio de cultivo que
contiene glucosa y peptona para obtener el antígeno, y
posterior inmunoblot, a partir del cual se obtuvo fuertes
bandas que correspondieron a un antígeno de 97 kDa
con características diagnósticas, que podría ser similar
al antígeno de 94 kDa descrito por Latgé et al., quienes
a partir del inmunoblot de precipitados etanólicos de
cultivos filtrados obtenidos a partir de un medio de
cultivo con glucosa 2% y peptona 1%, evidenciaron
la presencia de bandas de precipitación de 94 kDa en
sueros de pacientes con aspergiloma, mientras que
en sueros de individuos sanos, estas bandas no se
observaron (7). Otro artículo señala que el inmunoblot de
una mezcla antigénica de tres cepas de A. fumigatus
frente a antisueros específicos muestra inmunogenicidad
de subunidades proteicas entre 18 a 100 kDa (13).
La enzima purificada y con características antigénicas,
superóxido dismutasa de 19 kDa, ha sido reconocida
mediante inmunoblot por 88% de los sueros de pacientes
con aspergiloma (8), nosotros encontramos que el
antígeno nativo de 97 kDa está presente en 100% de
los sueros de pacientes con aspergiloma. El desarrollo
de recombinantes de superóxido dismutasa, mitogilina
y ribonucleasa (RNU) permiten obtener resultados más
precisos, con lo cual se podría superar los problemas
derivados de la variabilidad de cepas y hace de estos
marcadores potencialmente útiles para el diagnóstico de
la enfermedad (9,19,20).
Nuestra investigación sugiere que el diagnóstico de
laboratorio de pacientes con aspergilomas, empleando
185
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 182-86.
antígenos nativos de A. fumigatus preparados en el
Laboratorio de Micología del Instituto Nacional de Salud,
está relacionado con el reconocimiento de un antígeno
de 97 kDa por anticuerpos (siendo inmunodominante) y
muestran una alternativa prometedora para el desarrollo
de kits de diagnósticos nacionales, no obstante, es
recomendable realizar estudios futuros con un mayor
número de sueros de pacientes con aspergiloma, y
controles negativos; asimismo, someterlo a procedimientos
que puedan valorar su validez y fiabilidad.
AGRADECIMIENTOS
Al Blgo. Eduardo Miranda Ulloa del Laboratorio de
Zoonosis Parasitaria del Instituto Nacional de Salud
por colaborar en la transferencia tecnológica del
inmunoblot.
Fuente de Financiamiento
Instituto Nacional de Salud.
Conflictos de Interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
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186
Correspondencia: Blgo. José Casquero Cavero.
Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Jesús María, Lima, Perú.
Teléfono: (511) 617-6200
Correo electrónico: [email protected]
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 187-92.
ORIGINAL BREVE
CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS DE UNA CEPA DE TRYPANOSOMA
CRUZI EN UN MODELO MURINO Y ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIA
Nicolás Suárez1,2 a, Rufino Cabrera3,a Luis Cartagena2,a, Rolando Ayaqui4,b
RESUMEN
Conocer las características biológicas de una cepa de Trypanosoma cruzi, procedente de Tiabaya, Arequipa, Perú,
y determinar la supervivencia de los ratones inoculados con relación a la dosis infectante y al sexo. Se utilizaron 14
ratones BALB/C-53 (machos y hembras) de 30 días. Los grupos I y II fueron inoculados por vía intraperitoneal con 1,8
x 105 y 1,8 x 104 trypomastigotes metacíclicos de T. cruzi, respectivamente; el grupo III con 1,5 x 107 trypomastigotes
sanguíneos. El grupo control (IV) recibió solo solución salina fisiológica al 0,9 %. Los parásitos fueron evaluados en
sangre periférica de los ratones. El análisis de supervivencia fue realizado por el método de Kaplan-Meier, test de
Logaritmo de rangos y Wilcoxon al 95 % de nivel de confianza. Se encontraron formas delgadas y gruesas de T. cruzi.
La letalidad fue 100 % al día 40 postinfección (pi). La parasitemia fue detectada desde el 6to hasta el 40mo día pi y el
pico máximo global (6747 parásitos) fue observado al 29no día pi. Existen diferencias significativas en la supervivencia
de los ratones inoculados de acuerdo a la dosis por la prueba de Logaritmo de rangos (p = 0,0202). La cepa de T. cruzi,
procedente de Tiabaya, Arequipa es de mediana virulencia. La supervivencia de los ratones infectados está relacionada
a la dosis de inoculación.
Palabras clave: Trypanosoma cruzi, Patogenicidad; Ratón; Modelos animales de enfermedad; Perú (fuente: DeCS
BIREME).
CHARACTERISTIC BIOLOGICAL OF A STRAIN OF TRYPANOSOMA CRUZI
IN A MURINE MODEL AND ANALYSIS OF SURVIVAL
ABSTRACT
To know the biological characteristics of a strain of Trypanosome cruzi, coming from the district of Tiabaya, Arequipa,
Peru, and to determine the survival of inoculated mice relating the infecting dose ante and sex. Were used 14 BALB/C-53
mice (males and females) of 30 days of age as biological model. The groups I and II were inoculated via intraperitoneum
with 1,8 x 105 and 1,8 x 104 meta-cyclic trypomastigotes of T. cruzi, respectively; group III with 1,5 x 107 sanguine
trypomastigotes. Control group (IV) received only physiologic saline solution at 0.9%. The parasites were searched
in peripheral blood of the mouse. The analysis of survival was carried out by Kaplan-Meier method, Logrank test and
Wilcoxon to 95 % of confidence level. Were find thin and thick forms of T. cruzi. The fatality rate was 100% groups at day
40 -post-infection- (pi). The parasitemy was detected from the 6th until the 40th day pi and the global maximum pick (6747
parasites) was observed on the 29th day pi. Significant differences exist in the survival of inoculated mice according to the
dose by the Logrank test (p = 0,0202). The strain of T. cruzi, coming from Tiabaya, Arequipa is of medium virulence. The
survival of the infected mice is related to the dose of inoculation.
Key words: Trypanosoma cruzi; Pathogenicity; Mice; Animal disease model; Peru (source: MesH NLM).
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Chagas o Trypanosomiosis americana
es ocasionada por el parásito, Trypanosoma cruzi, y
es trasmitida al hombre, principalmente, por insectos
hematófagos de la subfamilia Triatominae. Es endémica,
entre otros países de América, en Brasil, Argentina,
Chile, Bolivia y Perú (1).
3
4
a
1
2
En el Perú, se estima que existen 621 000 personas
infectadas por T. cruzi (1) y una de las áreas endémicas
de mayor importancia en la región sudoccidental es
Arequipa, de donde provienen más del 80% de los casos
reportados al sistema de vigilancia epidemiológica del
Ministerio de Salud (MINSA) (2).
Centro de Salud de Colcabamba, Dirección Regional de Salud de Huancavelica, Ministerio de Salud. Huancavelica, Perú.
Departamento de Ciencias Biológicas, Facultad de Ciencias, Universidad Nacional San Luis Gonzaga. Ica, Perú.
Grupo Temático de Enfermedades Metaxénicas, Dirección General de Epidemiología, Ministerio de Salud. Lima, Perú.
Departamento de Microbiología y Patología de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional de San Agustín de Arequipa, Perú.
Biólogo; b Biólogo Doctor en Ciencias Biomédicas.
Recibido: 10-12-08
Aprobado: 28-05-09
187
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 187-92.
El T. cruzi presenta gran variabilidad intraespecífica
en el aspecto bioquímico, inmunológico, genético y
biológico (3), por ello, las poblaciones que circulan han
sido clasificadas en dos linajes, TCI y TCII, y éste último
en cinco subgrupos (4), que difieren en su distribución
y en las características clínicas y epidemiológicas. Los
estudios de caracterización biológica permiten conocer
el comportamiento de una cepa en un modelo animal, y
de esa forma intentar comprender el cuadro clínico que
ocasiona en el hombre.
En otros países endémicos las poblaciones y
subpoblaciones de T. cruzi que circulan en diferentes
fuentes incluyendo a humanos, presentan variaciones
en la morfología, letalidad, virulencia e incluso en
la tasa de infectividad (5-7). En el Perú, también se
han caracterizado las cepas de T. cruzi, tanto en las
mantenidas en medios de cultivo (8), o procedentes de
un área con presencia de Triatoma infestans (9), aislados
de Panstrongylus chinai en el norte (10) y de P. lignarius
(Sin. P. herreri) en Amazonas (11). Todas tienen un
patrón biológico diferente, por lo que se hace necesario
continuar con la caracterización en las áreas endémicas
con el propósito de conocer mejor las poblaciones de
T. cruzi que se distribuyen en el Perú. Por otro lado, los
estudios publicados sobre supervivencia en modelos
biológicos son muy pocos (12).
El objetivo de nuestra investigación fue conocer las
características biológicas de una cepa de T. cruzi
aislada de Triatoma infestans, procedente del distrito de
Tiabaya, Arequipa, Perú y determinar la supervivencia
de los ratones inoculados de acuerdo a la dosis y sexo.
EL ESTUDIO
CEPA DE T. CRUZI, AISLAMIENTO E IDENTIFICACIÓN
DE TRYPANOSOMAS
Se usó una cepa de T. cruzi aislada de un espécimen
de T. infestans infectado naturalmente, capturado en
el peridomicilio de una vivienda del distrito de Tiabaya,
departamento de Arequipa, en el sur del Perú. El
triatomino fue examinado en búsqueda del parásito por
presión abdominal y por extracción del tubo digestivo,
la lectura se realizó en un microscopio óptico a 400
X. Parte del material fue coloreado con Giemsa para
la identificación de T. cruzi realizándose mediciones
de los parásitos. No se realizó secuenciamiento
genético ni caracterización bioquímica. Otra parte
del contenido intestinal del triatomino se mezcló
con solución salina fisiológica al 0,9% (SSF) y fue
inoculado intraperitonealmente a dos ratones BALB/
C-53 de 21 días para aislar la cepa y obtener las
188
Suárez N et al.
formas sanguíneas. A partir del 7mo día después de la
infección, se les aplicó el xenodiagnóstico para obtener
las formas metacíclicas, los que fueron leídos a partir
del trigésimo día después de la alimentación, en
búsqueda de formas metacíclicas que se usaron para
inocular a los ratones de los grupos experimentales.
Los dos ratones utilizados para el aislamiento de la
cepa fueron sacrificados después en búsqueda de
amastigotes.
MODELO ANIMAL
Se emplearon 14 ratones BALB/C- 53 de 30 días,
hembras y machos, de dos camadas, libres de
infección por T. cruzi, adquiridos en el Bioterio del
Instituto Nacional de Salud en Lima. Para el diseño del
experimento se tomaron en cuenta las recomendaciones
y los principios éticos para el uso de animales en la
investigación publicadas por el Institute of Laboratory
Animal Resources (13).
PREPARACIÓN DEL INÓCULO
Los trypomastigotes metacíclicos obtenidos de las heces
de los triatominos utilizados para el xenodiagnóstico
fueron mezclados en SSF, contados al microscopio en
cámara de Neubauer e inoculados de acuerdo al diseño
descrito más adelante. Otro grupo de ratones fueron
inoculados con las formas sanguíneas mezcladas
con SSF estéril y contadas por el método de Pizzi,
estas formas también fueron obtenidas de los ratones
infectados experimentalmente para el aislamiento.
GRUPOS DE ESTUDIO
Estudio cuasi-experimental, sin aleatorización para la
asignación de la intervención y con grupo control.
• Ratones inoculados con la forma metacíclica:
Conformados por los grupos I y II de cuatro ratones
cada uno, se les inocularon 1,8 x 105 y 1,8 x 104
parásitos por mL por vía intraperitoneal en 0,2
mL de contenido intestinal de los dos triatominos
infectados.
• Ratones inoculados con la forma sanguínea:
Conformado por el grupo III se inocularon
trypomastigotes sanguíneos también por vía
intraperitoneal con 1,5 x 107, parásitos por mL.
• Ratones control: El grupo IV (dos ratones) fue
el grupo control a los cuales solo se les inoculó
SSF (0,9%) estéril por vía intraperitoneal y fueron
mantenidos en forma similar que a los otros
animales; fueron marcados para distinguirlos de los
infectados.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 187-92.
Características biológicas de T. cruzi
EVALUACIÓN DEL COMPORTAMIENTO BIOLÓGICO
HALLAZGOS
Se examinó 10 µL de sangre extraído de la cola del ratón
para evaluar los siguientes parámetros:
CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS DE
TRYPANOSOMAS AISLADOS
• Morfometría: Medidas de los trypomastigotes
sanguíneos en láminas coloreadas con Giemsa en
un microscopio calibrado y expresadas en micras
(μm).
Morfometría. En 22 parásitos medidos se encontró que
es una cepa pleomórfica con formas delgadas y gruesas
(Figura 1a, 1b). El promedio de la longitud total de los
trypomastigotes sanguíneos gruesos de T. cruzi fue
21,94 ± 1,27 μm (21,13 - 24,33) y el promedio del ancho
total fue 4,04 ± 0,21 μm (3,47 - 4,17). La longitud total
promedio de las formas delgadas fue 21,46 ± 2,59 μm
(17,38– 24,39) y el promedio del ancho total fue 1,99 ±
0,69 μm (1,39 - 2,78). En ambas formas el kinetoplasto
voluminoso se situaba en el extremo posterior y núcleo
central.
• Período prepatente: El periodo entre el momento de
la infección experimental y el día de la aparición de
los parásitos en sangre circulante, evaluado según
el método de Pizzi.
• Parasitemia: Evaluada diariamente en sangre
circulante desde el 4to día pi hasta que se
negativizó o murió el ratón por conteo en 50 campos
microscópicos por el método de Pizzi.
• Letalidad: Se evaluó el porcentaje de ratones
muertos durante el curso de la infección14.
• Supervivencia: El tiempo de supervivencia máxima
de los hospederos infectados experimentalmente
con la cepa de T. cruzi14.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se usó el software STATGRAPHICS® Plus v 4.0 para
el análisis de datos. La curva de la parasitemia global
(cantidad de parásitos, promedio y el rango) fue
graficada en MS-Excel®. El análisis de supervivencia
previo análisis de homogeneidad y normalidad fue
realizado por el método de Kaplan Meir y las pruebas de
significancia estadística fueron realizadas por método
de Logaritmo de rangos y la prueba generalizada de
Wilcoxon. Se incluyeron en el análisis sólo a los ratones
inoculados con T. cruzi. Se consideró que existía
diferencia significativa cuando el valor de p fue menor
de 0,05.
Período prepatente. En el grupo I fue entre el 6to y 8vo
día pi, en el grupo II fue entre el 8vo y 16vo día pi y en el
grupo III fue entre el 9no y 10mo día pi (Tabla 1).
Parasitemia. Todos los ratones inoculados con T.
cruzi desarrollaron parasitemia. Los parásitos fueron
detectados en la sangre a partir del 6to hasta el 40vo día
pi. Contamos 6747 parásitos a los 29no días pi como pico
máximo de parasitemia global (en todos los ratones vivos
de los tres grupos) con un promedio de 1124,5 y un rango
(0 - 3947 parásitos por 10 µL), la curva de parasitemia fue
irregular. Otros datos de la parasitemia por grupo y por
ratón inoculado se muestran en la tabla 1.
SUPERVIVENCIA Y LETALIDAD
Al análisis por el método de Kaplan-Meier el promedio de
días de supervivencia fue de 30,91 ± 2,23 y la mediana
de supervivencia fue de 29 días, asimismo, a los 40 días
pi todos los ratones fallaron (murieron). La probabilidad
de supervivencia más de 29 días sin considerar el sexo,
a
b
Figura 1. Forma delgada (1a) y gruesa (1b) de trypomastigote sanguíneo de T. cruzi. 1000 X.
189
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 187-92.
Suárez N et al.
Tabla 1. Comportamiento de la cepa de T. cruzi en ratones BALB/c-53 inoculados experimentalmente con trypomastigotes
metacíclicos y sanguíneos, procedente de Tiabaya, Arequipa, Perú.
Inicio de
parasitemia
(día pi)
Nº de ratones
infectados
Grupo/Dosis
I (1,8 x 105 parásitos)
TM
1
1
1
1
II (1,8 x 104 parásitos)
TM
1
1
1
1
II (1,5 x 107 parásitos)
TS
1
1
1
1
1
8
9
16
10
Χ, DE 10,75±3,6
9
10
10
10
Χ, DE 9,75± 0,5
6
8
6
7
Χ, DE 6,75±0,95
Máximo número de
trypomastigotes/día/µL
702 (20mo día pi)
1865 (25mo día pi)
114 (36mo día pi)
3947 (29mo día pi)
Total=6628, Χ =1657, DE=1691,17
1299 (28mo día pi)
528 (18mo día pi)
1154 (29mo día pi)
390 (20mo día pi)
Total=3371, Χ =842,75, DE=450,58
213 (26mo día pi)
1333 (29mo día pi)
215 (20mo día pi)
326 (24mo día pi)
Total=2087, Χ =521,75, DE=543,40
Día pi de
muerte del
ratón
21
27
29
39
29
21
36
20
40
30
40
39
pi =postinfección, X= Media DE=desviación estándar TM=Trypomastigote metacíclico, TS=Trypomastigote sanguíneo.
dosis o forma parasitaria fue 50,0% (IC 95% 48,3-51,7),
en el caso de las hembras fue de 66,7%, (IC95%: 47,485,2) y la del macho fue 33,3%, (IC95%: 14,1 - 52,6), sin
embargo, esto no fue una diferencia estadísticamente
significativa.
Los ratones inoculados con la dosis de 1,8 x 105 (forma
metacíclica) tuvieron una supervivencia mediana de 27
días y de 21 en aquellos con la dosis de 1,8 x 104 (forma
metacíclica). La probabilidad de supervivencia más
de 29 días en ambos casos sin considerar el sexo fue
25,0% (IC95%: 3,4-46,7), por su parte, la mediana de
supervivencia con la dosis de 1,5 x 107 (trypomastigotes
sanguíneas) fue de 39 días (Figura 2), existieron
diferencias estadísticamente significativas al comparar
los tres grupos (p = 0,02).
Probablidad de sobrevida
Función de sobrevivencia estimada
Grupo
1,5x10^7
1,8x10^4
1,8x10^5
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0 0
10
20
30
40
Días
Figura 2. Supervivencia de los ratones inoculados con T. cruzi
de acuerdo a la dosis y forma parasitaria.
190
DISCUSIÓN
Las medidas de la cepa evaluada de T. cruzi están
dentro del rango para esta especie; sin embargo, es
más larga que las cepas descritas para el Perú (9,11,15). El
hallazgo de diferencias en la longitud total de las cepas
que infectan en forma natural a ratones y ratas en una
misma zona endémica en Arequipa (15), podría tener
importancia en la transmisión de ciertas cepas para
determinados reservorios.
La cepa aislada de T. cruzi es pleomórfica, similar
a las cepas de otros países (16) e incluso a tres cepas
peruanas (9,11,17). Se ha planteado como una hipótesis
para explicar el pleomorfismo de los trypomastigotes, la
incapacidad de la forma delgada para invadir una nueva
célula después de su liberación del pseudoquiste (18); sin
embargo, el predominio de una forma depende también,
de la cepa (6), de la fuente y de la fase de infección(19).
Conocer el pleomorfismo de las cepas tiene utilidad en
la investigación de la infección de los reservorios y en el
curso de la infección.
El periodo prepatente en los ratones inoculados con la
forma sanguínea fue más corto que los infectados con
la forma metacíclica. En los inoculados con la forma
sanguínea fue similar al periodo de cinco días de la
cepa peruana aislada de P. chinai (10) y también a la cepa
brasileña CL inoculados en canes por vía intraperitoneal
(7)
, pero se diferencia de la cepa TCI de Ica que fue entre
7 y 21 días (9). En cambio, en los murinos infectados con
la forma metacíclica el periodo prepatente fue similar
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 187-92.
a la cepa aislada de P. lignarius (Sin. P. herreri) en
Amazonas (11) y a las cepas de otros países (5, 7,16).
Los trypomastigotes en sangre circulante aparecen más
temprano en los inoculados con la forma sanguínea a
diferencia de los que recibieron la forma metacíclica
como se ha visto con otras cepas (6), que estarían
asociadas con la exposición previa al sistema inmune
del hospedero (7). Estas formas producen proteínas
específicas de la familia de la trans-sialidasas que
podrían desviar la respuesta inmune o bloquear la
respuesta de la célula T (20), en cambio, las formas
metacíclicas producen proteínas ribosomales y
presentan un mecanismo de defensa antioxidante como
adaptación previa al estallido de la célula fagocítica del
hospedero (21), que explicarían las diferencias en la
aparición de la parasitemia en sangre circulante de los
ratones usados como modelo.
En los ratones inoculados con las formas metacíclicas
las parasitemias fueron más altas, con predominio de la
forma delgada como ha sido descrito (16), a diferencia, de
los que desarrollaron parasitemias moderadas donde
predominó la forma gruesa, que indicaría la presencia
de dos subpoblaciones (clones) en una misma cepa.
El clon C5 de la cepa SF2 a los 21 días del curso de
la infección mostró dos subclones (19). El pico de la
parasitemia varió de 18 a 36 días, pero la parasitemia
mas alta fue a los 29 días en un ratón inoculado con
la forma metacíclica, comportamiento similar a la cepa
de Amazonas (11) y CL(7). El pico de la parasitemia fue
diferente de la cepa 167, que está por debajo de los 23
días pi (5) y también difiere de la cepa peruana (17) y de
la tipo I Z2b (22).
La curva de parasitemia fue irregular como el
comportamiento de las cepas brasileñas (5,19), explicable
por la dosis, formas parasitarias y muerte de ratones
con elevadas parasitemias. A pesar de inocularse la
misma dosis de una cepa peruana de T. cruzi en dos
cepas distintas de ratones presentó diferentes picos
de parasitemia (22), pero una misma dosis presenta
picos diferentes en un mismo grupo de ratones como
el observado en este modelo, esto podría deberse
a la patogenicidad, virulencia y a otros factores más
complejos como la estructura antigénica.
La letalidad de los ratones inoculados con el aislado de
T. cruzi fue mas baja que la cepa aislada de P. chinai en
el norte, donde los ratones no sobrevivieron mas allá
de los 18 días pi (10), también es menos virulenta que
la cepa peruana mantenida en diferentes medios (17), y
de cepas que circulan en Brasil (5); sin embargo, es más
virulenta que la cepa 21 SF (19), 19 SF y 22 SF (6) y la
cepa TCI procedente de Ica (9).
Características biológicas de T. cruzi
La probabilidad de supervivencia de los ratones
inoculados con la forma metacíclica fue más bajo que los
infectados con la forma sanguínea, asimismo, también
varía de acuerdo a la dosis como ha sido observado en
ratones ACA inoculados con 200 y 2000 trypomastigotes,
respectivamente (12). No se encontraron diferencias
significativas en la supervivencia de acuerdo al sexo;
sin embargo, se ha visto que las hembras infectadas
con el clon Dm 28c de T. cruzi (12) y una cepa peruana (23)
tienen mayor supervivencia que los machos, diferencias
explicables por el tamaño pequeño de la muestra. También
se ha planteado que la supervivencia y la parasitemia de
ratones inoculados con una cepa peruana muy virulenta
están controlados por algunos genes (23). Las características
biológicas de la cepa de T. cruzi, aislada de T. infestans
procedente de Tiabaya, Arequipa e inoculada en ratones
BALB/C-53, son diferentes de los aislados peruanos,
puede clasificarse como una cepa de mediana virulencia.
Nuestro estudio es exploratorio, consideramos que
debe profundizase con un modelo más apropiado,
tenemos algunas limitaciones que son convenientes
de comunicar, como la asignación no aleatoria de la
intervención, el reducido número de ratones por grupo,
el no haber controlado el peso del hospedero, no incluir
una cepa control y el no conocer el tipo o biodema de
la cepa; no obstante, es prudente mencionar algunas
de las fortalezas como el empleo de ratones BALB/C-53
de la misma edad (uno de los mejores modelos para
la enfermedad de Chagas) procedentes de un bioterio
certificado, la medición diaria de la parasitemia y el
aislamiento de la cepa de una fuente conocida.
La caracterización biológica de la cepa evaluada
debe ser completada con una de tipo enzimática y
molecular; sin embargo, la nuestra es una contribución
a la caracterización biológica de las cepas que circulan
en zonas endémicas del sur del Perú, donde el
comportamiento de las cepas circulantes es relevante,
más aún, si se considera su asociación con el cuadro
clínico de la enfermedad (22).
AGRADECIMIENTO
Nuestro agradecimiento a Kennedy Alva y Jorge
Miranda, por apoyarnos en el análisis de supervivencia
y al Dr. Sandro Casavilca del Instituto de Enfermedades
Neoplásicas.
Fuente de Financiamiento
Autofinanciado.
Conflictos de Interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
191
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2):
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Correspondencia: Nicolás Suárez Machahuay
Dirección: Av. José María Eguren Nº 491, Urbanización San
Joaquín, Ica, Perú.
Teléfono: (51)-056-216950.
Correo electrónico: [email protected]
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 193-97.
ORIGINAL BREVE
SEROPREVALENCIA DE HIDATIDOSIS HUMANA EN POBLACIÓN
ADULTA DE SANCOS, AYACUCHO 2005
Vanessa García-Apaico1,a, F. Hernán Vargas-Cuba2,a, Gualberto Segovia2,b,
Illanov Fernández-Chillce3,b, Eduardo Miranda4,a
RESUMEN
Con el objetivo de determinar la seroprevalencia de hidatidosis humana en la población adulta de 18 a 65 años de edad
residentes en el distrito de Sancos (Ayacucho) en la sierra central del Perú, se desarrolló un estudio descriptivo de corte
transversal durante los meses de mayo a diciembre del año 2005. El diagnóstico de hidatidosis se realizó primero con
un tamizaje con ELISA y las que fueron positivas se les realizó inmunoblot. De 355 personas estudiadas, 13 presentaron
serología positiva para hidatidosis, lo que representa una prevalencia de 3,7% (IC95% 1,6-5,8%), de estos, sólo dos
mostraron sintomatología. El grupo de edad con mayor frecuencia de casos fue el de 30 a 50 años de edad. Los
ganaderos pastores y ganaderos comerciantes fueron los grupos ocupacionales más afectados. No se encontró factores
asociados con la presencia de hidatidosis.
Palabras clave: Equinococosis; Estudios seroepidemiológicos; Ganadería; Perú (fuente: DeCS BIREME).
SEROPREVALENCE OF HUMAN HYDATIDOSIS IN ADULTS FROM
SANCOS, AYACUCHO 2005
ABSTRACT
In order to determine the seroprevalence of human hydatidosis in the adult population aged 18 to 65 years residing in the
district of Sancos (Ayacucho) in the central highlands of Peru, We developed a descriptive cross-sectional study during
the months from May to December 2005. The diagnosis of hydatid disease was first carried out a screening using ELISA
and samples were positive, an immunoblot was performed. Of all 355 people surveyed, 13 had positive serology for
hydatid disease, representing a prevalence of 3.7% (95%CI: 1.6-5.8%), however only two showed symptoms. The age
group with the highest frequency of cases was from 30 to 50 years of age. The livestock herders and livestock traders
were the occupational groups most affected. Not found factors associated with the presence of hydatid disease.
Key words: Echinococcosis; Seroepidemiological studies; Peru; Livestock (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La hidatidosis humana es una infección parasitaria
zoonótica producida por larvas de Echinococcus
granulosus, el principal hospedero definitivo es el perro,
por su parte, el ganado ovino, bovino, caprino, porcino
y otros herbívoros son huéspedes intermediarios
habituales; en el caso del hombre es un hospedero
intermediario accidental (1-5).
La alta morbilidad en determinadas regiones, la potencial
letalidad en caso de no ser tratada oportunamente,
la mayor frecuencia del diagnóstico en la población
económicamente activa, los costos asociados con su
diagnóstico y tratamiento (incluyendo las recidivas),
además, su alta prevalencia en zonas agrícolas y
3
4
a
1
2
ganaderas con la consecuente afección sobre la actividad
pecuaria, sitúan a esta zoonosis como una condición de
alta relevancia epidemiológica y económica (2,5,6).
Los seres humanos se infectan por ingestión de huevos
embrionados del céstode presente en alimentos
contaminados, con el consecuente desarrollo del quiste
hidatídico en cualquier órgano o tejido, predominando
las localizaciones hepática y pulmonar (1,5).
Dentro de los factores de riesgo para esta enfermedad
se encuentran: el contacto con ganado ovino, porcino o
la exposición a las heces de perros, lobos o coyotes. La
probabilidad de infestación hidatídica es mayor cuando
existe convivencia de los tres tipos de huéspedes:
hombre, rumiante (ovinos) y el perro (2,6-8).
Laboratorio Regional de Salud Pública, Dirección Regional de Salud Ayacucho. Ayacucho, Perú.
Dirección Regional de Salud Ayacucho, Ministerio de Salud. Ayacucho, Perú.
Centro de Salud de Huancasancos, Ministerio de Salud. Ayacucho, Perú.
Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Biólogo; b Médico.
Recibido: 07-01-09
Aprobado: 21-03-09
193
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 193-97.
Uruguay, Argentina, Chile, Brasil, Colombia y Bolivia,
son consideradas por la Organización Mundial de Salud
(OMS), como las áreas endémicas con índices más
elevados de infección humana de hidatidosis en América
Latina. Cabe resaltar que Uruguay tiene el mayor índice
de infección hidatídica del mundo, y es catalogado como
plaga nacional por presentar una prevalencia de 24 por
cada 100 000 habitantes, seguido por Chipre, Grecia,
Chile y Argentina (1,8,9).
El Perú tiene regiones ganaderas con una marcada
endemicidad, sobre todo en la región Junín (53%),
asimismo, en otras regiones de la sierra central y del
sur del país, como Apurímac (13,7%), Huánuco (12%),
Ancash (11%), Puno(11%) y Arequipa (5%) (7,10-12).
Entre los años 1998 a 2001, en la provincia de
Huancasancos, se registró 167 casos de hidatidosis
en pacientes intervenidos quirúrgicamente (13), debido a
este antecedente y a la falta de registros de casos en el
distrito de Sancos consideramos pertinente desarrollar
la presente investigación con el objetivo de determinar
la seroprevalencia de hidatidosis en la población
adulta e identificar algunos factores que puedan estar
asociados con ello.
EL ESTUDIO
Se desarrolló un estudio descriptivo de corte transversal,
durante el mes de diciembre de 2005 en el distrito de
Sancos, capital de la provincia de Huancasancos situada
en la zona alto andina de la región de Ayacucho a una
altitud de 3408 msnm, cuenta con ocho barrios urbanos
rurales (Acuchimay, Calvario, Cercado, Cruzpata,
Lucanamarca, Pisqonto, Raquina, Yanama y Tranca),
por su características geográficas cuenta con poca
extensión de tierras agrícolas en áreas urbanas y rurales,
pero con un predominio de la actividad pecuaria (sobre
todo de ganado ovino) y una proporción considerable de
población migrante.
POBLACIÓN Y MUESTRA
La población de estudio fue de 3595 personas residentes
en la zona urbana y rural de Sancos. Para el cálculo
del tamaño de muestra se usó el software Epiinfo v.6.0,
considerándose una prevalencia esperada de 50%, una
significancia de 5%, un error de 5%; y una tasa de rechazo
de 10%, requiriendo por lo menos 338 personas.
Se realizó un muestreo polietápico por conglomerados,
la primera unidad de muestreo fueron las manzanas o
agrupamientos rurales; la segunda unidad fueron las
casas y la tercera unidad las personas adultas que
194
García-Apaico V et al.
viven en cada casa seleccionada por muestreo aleatorio
simple. Se incluyó a personas entre 18 y 65 años de
edad, con residencia mínima de seis meses en el distrito;
se excluyó a los que tenían incapacidad física, epilepsia,
cirugía reciente, con trastornos mentales y dependencia
alcohólica.
PROCEDIMIENTOS
La toma de muestra de sangre se realizó en cada
domicilio seleccionado, donde el personal (biólogo y
técnico de laboratorio) procedieron a extraer la muestra
empleando el sistema al vacío; posteriormente, los
sueros sanguíneos fueron transportados en cadena de
frío al Laboratorio Regional de Salud Pública, donde se
procedió a realizar el tamizaje con la prueba de ELISA,
siguiendo los procedimientos establecidos por el Instituto
Nacional de Salud (INS) (14,15). Todas las muestras que
resultaron positivas fueron enviadas al INS (Lima, Perú)
para la confirmación con la prueba inmunoblot.
La recolección de datos se realizó mediante un
cuestionario estructurado aplicado por personal de salud
entrenado para este fin. Se abordó los datos generales
del participante, antecedentes epidemiológicos, familiares
y aspectos clínicos. Se requirió previamente la firma del
consentimiento informado por parte de los entrevistados.
ASPECTOS ÉTICOS
El estudio fue revisado y aprobado por el Comité
Institucional de Ética en Investigación del Instituto
Nacional de Salud, todos los participantes firmaron
un consentimiento informado, previa explicación de
los objetivos del estudio. Se envío los resultados del
diagnóstico final al Jefe del Centro de Salud de Sancos,
para que realice la entrega individualizada de los
resultados en forma confidencial y oportuna.
ANALISIS ESTADÍSTICO
Se creó una base de datos en Microsoft Excel ®, luego
se importó al paquete SPSS v.13, se usó frecuencias
absolutas y relativas como medidas descriptivas; a
nivel inferencial se calculó la prevalencia e intervalo de
confianza al 95% y se usó la prueba exacta de Fisher
considerándose el efecto de diseño. Se consideró un p
menor de 0,05 como significativo.
HALLAZGOS
Se encontró 20 (5,6%) pacientes que fueron reactivos a
ELISA, de los cuales se confirmó a 13 muestras como
positivas a hidatidosis humana en personas adultas,
significando una prevalencia de 3,7% (IC95% 1,6-5,8%).
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 193-97.
Seroprevalencia de hidatidosis en Sancos, Ayacucho
Tabla 1. Prevalencia de hidatidosis en población adulta
de Sancos según lugar, edad, sexo y ocupación.
Ayacucho, 2005.
Variable
Total
Positivo*
n
(%)
Barrios
Acuchimay
59
2
(3,4)
Calvario
36
3
(8,3)
Cercado
103
4
(3,9)
Cruz Pata
4
0
(0,0)
Lucanamarca
6
0
(0,0)
Pisqonto
42
2
(4,8)
Raquina
33
0
(0,0)
Tranca
47
2
(4,3)
Yanama
25
0
(0,0)
< 20 años
19
0
(0,0)
20 a 29 años
91
2
(2,2)
30 a 39 años
109
3
(2,8)
40 a 49 años
64
6
(9,4)
50 a 59 años
37
2
(5,4)
60 años o más
35
0
(0,0)
Masculino
113
4
(3,5)
Femenino
242
9
(3,7)
33
1
(3,0)
Grupo de edad
Sexo
Ocupación
Agricultor
Ganadero comerciante
36
2
(5,6)
Ganadero pastoral
164
7
(4,3)
Empleado público
54
0
(0,0)
Comerciante
68
3
(4,4)
De las 13 personas positivas, 11 fueron asintomáticos
y dos presentaron dolor abdominal, dolor de espalda
y tos. El grupo de edad más afectado estuvo entre los
30 a 50 años y la prevalencia es mayor en el sexo femenino (p>0,05), asimismo, aquellas personas que se
dedican a la crianza y venta de ganados considerados
como ganaderos comerciantes y ganaderos pastorales, son quienes presentan una mayor proporción de
infestados (Tabla 1). No se encontró factores que se
asocien significativamente con la presencia de hidatidosis (Tabla 2).
DISCUSIÓN
La seroprevalencia de hidatidosis hallada en nuestro
estudio fue de 3,7%, cifra menor a la encontrada por
investigaciones en otras zonas endémicas del Perú,
como la prevalencia en Pasco-Ninacaca, donde fue 9,8%
en la zona rural y 8,2% en la urbana, considerándose
como factores significativos de riesgo al grupo de edad
de 11 a 40 años (16), tomemos en cuenta que el presente
estudio no consideró a menores de 18 años. La cifra
hallada en este estudio, según la bibliografía revisada,
está cercana a lo notificado en Arequipa (5%), por su
parte la prevalencia descrita en Junín es de 53%, en
Puno de 11%, en Apurímac (Abancay) 13,73 %, Huánuco
12 % y Ancash 11 % (7,10,11,12,17). Por otro lado, en el año
2004, también se encontró una prevalencia de 1,08% en
el mismo distrito de Sancos en grupos de escolares de 6
a 15 años de edad (18).
Las personas adultas entre los 20 a 59 años de edad son
los que tienen un mayor frecuencia de casos positivos,
esto puede explicarse debido a que el desarrollo
progresivo del quiste hidatídico en los órganos afectados
se inicia en la edad infantil y los síntomas se manifiestan
generalmente en la edad adulta cuando éste alcanza un
tamaño mayor de 10 cm, con un periodo de latencia, en
el ser humano, entre 5 a 20 años; es en este periodo
donde las reacciones antigénicas son más detectables
por pruebas de laboratorio. Esto también sustentaría
que en nuestro estudio la mayoría de los pacientes
positivos sea asintomático (1,3,4,5). Se ha reportado que
muchas veces el paciente acude a realizarse estudios
de imagen por otras causas (4,19,20).
Las investigaciones afirman que la hidatidosis es más
frecuente en países con poblaciones que se dedican al
pastoreo y donde los perros tienen acceso a las vísceras
infectadas, de modo que la cadena de transmisión
principalmente se desarrolla por contacto con vísceras
infectadas del ganado-perro-hombre, donde los cánidos
se infectan al ingerir el escólex del céstode (20,21).
Como se puede observar en nuestro estudio la mayoría
de las personas refieren tener ocupación relacionada
con la ganadería, ya sea en pastoreo o venta, tienen
como mascota al can, algunos practican el beneficio
de ganado dentro de sus propias viviendas y, por ende,
la eliminación inadecuada de las vísceras infectadas
condicionaría la infestación.
El diagnóstico de la hidatidosis se sustenta básicamente
en la serología, ecografía y radiología (8), por lo que era
de esperarse que los resultados de laboratorio, con
relación al tipo de prueba aplicado en este estudio,
fuesen poco sensibles, pero sí específicos, sobre todo
con inmunoblot; esto puede considerarse un factor
limitante en nuestro estudio, dado que para estudios
de tamizaje en la poblacion se requiere métodos con
alta sensibilidad, sin embargo, con los pocos resultados
positivos se confirmó la existencia de la infección de
hidatidosis en el distrito de Sancos.
195
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 193-97.
García-Apaico V et al.
Tabla 2. Factores relacionados con la presencia de hidatidosis en adultos de Sancos, Ayacucho 2005.
Variable
Total
Conocimiento de la enfermedad
Sí
No
Tenencia de perros en casa
Sí
No
Crianza de ganado vacuno
Sí
No
Servicio de desagüe (baño o letrina)
Sí
No
Consumo de agua potable
Sí
No
Sacrificio de animales dentro de la vivienda
Sí
No
n
Positivo*
(%)
p**
221
134
8
5
(3,6)
(3,7)
0,99
147
208
3
10
(2,0)
(4,8)
0,25
338
17
12
1
(3,6)
(5,9)
0,48
284
71
10
3
(3,5)
(4,2)
0,72
252
103
10
3
(4,0)
(2,9)
0,99
311
44
12
1
(3,9)
(2,3)
0,99
* Positivo a inmunoblot.
** Prueba exacta de Fisher.
Países como Argentina, Uruguay y Chile viene
realizando estrategias de control y prevención para
erradicar la enfermedad; en contraste, en Perú todavía
no se han establecido políticas en ese aspecto, aunque
se viene proyectando la vigilancia epidemiológica en
zona endémicas, creemos también que con nuestros
hallazgos estamos aportando un registro estadístico
preliminar para esta zona del país, esto puede
orientar al Programa de Zoonosis del Ministerio de
Salud, al Servicio Nacional de Sanidad Nacional y
otras organizaciones afines para que den iniciativa
de acciones que correspondan en materia preventiva,
diagnóstica, terapéutica y de seguimiento, este
esfuerzo debe de enfocarse a la realidad y condiciones
locales e iniciar una intervención multisectorial en la
población de las zonas de riesgo, con énfasis particular
en la educación de salud y una activa participación
comunitaria sobre el tema.
AGRADECIMIENTOS
A los trabajadores del centro de salud Huancasancos
y del Laboratorio de Referencia Regional (Teófila
Barrientos, Angélica Huallanca y Avelino Cordero).
Fuente de Financiamiento
Esta investigación contó con el apoyo técnico –
financiero del proyecto “Enfrentando las amenazas
de las enfermedades emergentes y reemergentes”
VIGÍA (MINSA/USAID) en el marco del Concurso para
196
proyectos de investigación en enfermedades infecciosas
y reemergentes.
Conflictos de Interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
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Correspondencia: Blga. Vanessa García Apaico.
Dirección: Mz R. Lote 4 Cooperativa Ciudad Libertad de las
Américas, San Juan Bautista, Ayacucho, Perú.
Teléfono: (51-66) 311467; (51-66) 9640655
Correo electrónico: [email protected]
197
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 198-202.
ORIGINAL BREVE
EVALUACIÓN DE UNA PRUEBA DE AGLUTINACIÓN DE LÁTEX PARA
EL DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO DE LA EQUINOCOCOSIS QUÍSTICA
Eduardo Miranda1,a, Elizabeth Sánchez1,a, César Náquira1,2,b, José Somocursio3,c,
Eduardo Ayala1,a, Gilberto Miranda4,d
RESUMEN
Se evaluó una prueba de aglutinación de látex estandarizada para el diagnóstico serológico de la echinococosis quística. Se
utilizó partículas de látex de 0,25 um de diámetro, las cuales fueron sensibilizadas con antígeno total de líquido liofilizado de
quiste hidatídico de ovino. Se usaron 80 sueros, 40 de pacientes operados por enfermedad hidatídica confirmada patología,
20 de pacientes con otras enfermedades parasitarias como cisticercosis, fasciolosis, toxoplasmosis, teniosis, enfermedad de
chagas y malaria y 20 de personas sanas. Se encontró que de los 40 sueros de pacientes con hidatidosis uno dio resultado
negativo y de los 40 sueros de pacientes o personas sin hidatidosis cuatro dieron resultados positivo obteniéndose una
sensibilidad de 97,5%, una especificidad de 90,0%, un valor predictivo positivo de 90,7% y negativo de 97,3%, siendo la
concordancia encontrada al evaluar la repetibilidad y reproducibilidad del 100% en laboratorios de zonas endémicas. Se
recomienda el uso de esta prueba para el descarte de hidatidosis en regiones endémicas del país, así como prueba de
tamizaje en estudios epidemiológicos.
Palabras clave: Equinococosis; Pruebas de fijación de látex; Prueba de aglutinación (fuente: DeCS BIREME).
EVALUATION OF AGGLUTINATION LATEX TEST FOR SEROLOGIC
DIAGNOSIS OF CYSTIC ECHINOCOCCOSIS
ABSTRACT We evaluated a latex agglutination test standardized for serological diagnosis of cystic echinococcosis. We used latex
particles of 0.25 um in diameter, which were sensitized with antigen lyophilized total of hydatid cyst fluid of sheep. We
used 80 serum samples, 40 patients operated on pathology confirmed hydatid disease, 20 patients with other parasitic
diseases such as cysticercosis, fascioliasis, toxoplasmosis, taeniosis, Chagas disease and malaria, and 20 healthy
people. It was found that of 40 serum samples from patients with hydatidosis was negative and one of the 40 serum
samples from hydatidosis patients or people with no positive results four gave a sensitivity of 97.5%, specificity of
90.0%, predictive value 90.7% positive and negative 97.3%, with the agreement found to evaluate the repeatability and
reproducibility of 100% in laboratories in endemic areas. We recommend the use of this test for the diagnosis of hydatid
disease in endemic regions of Peru, also as a screening test in epidemiological studies.
Key words: Echinococcosis; Latex fixation tests; Agglutination tests (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La equinococosis quística, zoonosis causada por el
estadio larval del Echinococcus granulosus, es una
enfermedad endémica en muchos países ganaderos del
mundo, siendo muy pocas las naciones que han logrado
erradicarla, dentro de los cuales podemos mencionar a
Nueva Zelanda, Tasmania e Islandia. La equinococosis
quística en Sudamérica tiene gran prevalencia en países
como Argentina, Brasil, Uruguay, Chile y Perú (1).
El E. granulosus en su estadio adulto se aloja en el
intestino del perro, el cual elimina con sus heces huevos
del parásito que contamina pastos, agua y otros alimentos
que constituyen fuente de infección para el ganado y
el hombre en cuyo intestino se libera la oncósfera que
atraviesa la pared intestinal para ubicarse en el hígado,
pulmón u otros órganos en los que se desarrolla la forma
quística del parásito (estado larval): el perro contrae la
enfermedad cuando ingiere vísceras parasitadas con
quistes hidatídicos fértiles. La patogenia se debe a la
Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
3
Hospital Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud. Lima, Perú.
4 Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado - Hideyo Noguchi. Lima, Perú.
a
Biólogo; b Médico Parasitólogo; c Médico, Anatomopatólogo; d Médico Psiquiatra.
1
2
Recibido: 18-02-08
198
Aprobado: 18-06-08
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 198-202.
presión física que ejercen los quistes sobre las vísceras
del huésped y al shock anafiláctico que se produce por
rotura traumática (2).
La prevalencia de echinococosis quística en el Perú en los
últimos siete años oscila de 7-11/100 000 habitantes, sin
embargo hay departamentos de alta prevalencia que oscila
entre 14-34/100000 habitantes como es el caso de: Pasco,
Huancavelica, Arequipa, Junín, Lima, Puno, Cusco, Ayacucho, Ica y Tacna, que son áreas donde se cría ganado
ovino y bovino, ocasionando altos costos hospitalarios que
llegan entre 1000 y 5500 dólares por paciente (3,4).
El diagnóstico clínico de la echinococosis quística es
difícil de realizar debido a la gran variedad de signos
y síntomas que se presentan en esta enfermedad;
para un diagnóstico definitivo se requiere de medios
auxiliares, como los análisis de imágenes que no
logran precisar la naturaleza del agente etiológico. Las
pruebas inmunológicas cumplen un rol importante en
el diagnóstico de la equinococosis quística por estar
orientados a la detección de anticuerpos circulantes (1).
En la actualidad los métodos serológicos de diagnóstico
más empleados son la prueba de ELISA, la HAI,
la IFI, el arco V y el inmunoblot (5). La prueba de
inmunoensayo ligado a enzimas tiene la desventaja de
requerir equipos y materiales de alto costo; la prueba
de inmunofluorescencia indirecta, requiere de un
microscopio de fluorescencia y de antígenos que no
siempre están disponibles motivo por el cual su uso
es limitado; la prueba de hemaglutinación indirecta
presenta la desventaja de determinar un título de valor
diagnóstico para cada región endémica (6); la prueba de
Arco V presenta el incoveniente de ser poco sensible
y ser muy lento en su ejecución (7,8) y la prueba de
inmunoblot presenta una alta sensibilidad y especificidad,
siendo usada en el diagnóstico confirmatorio de esta
enfermedad, sin embargo, es de alto costo (9-11).
El reactivo látex para el diagnóstico de la equinococosis
quística consiste en una suspensión de partículas
de poliestireno sobre las cuales se ha adsorbido
antígeno de líquido hidatídico; esta suspensión de
partículas tiene un aspecto uniforme y lechoso si se le
observa a simple vista sobre una placa oscura. Si esta
suspensión se enfrenta a una muestra en la cual hay
anticuerpos contra el parásito, esta suspensión pierde
su aspecto uniforme produciéndose una agregación
de partículas, las cuales pueden observarse a simple
vista. Estos agregados están formados por la unión de
las partículas de látex por los anticuerpos presentes
en la muestra de suero al unirse con los antígenos
adsorbidos sobre las partículas de látex. La prueba de
látex empleando antígeno hidatídico purificado ha sido
Diagnóstico serológico de equinococosis quística
utilizada en otros países mostrando una sensibilidad
de 93% y una especificidad de 82% (11,12). En Uruguay,
el Programa de control contra la equinococosis quística
utilizó el reactivo de látex-hidatidosis como prueba de
tamizaje, donde obtuvieron buenos resultados (13).
En algunas zonas endémicas del Perú no es posible
implementar pruebas de IFI, ELISA o inmunoblot por
ser los laboratorios de escasos recursos; por lo tanto,
en el presente estudio se planteó como objetivo evaluar
una prueba de aglutinación de látex para el diagnóstico
serológico de la echinococosis quística.
EL ESTUDIO
Se realizó un estudio transversal durante el año
2004, en cuatro etapas diferenciadas: selección de
sueros humanos para ser utilizados como controles,
preparación del antígeno hidatídico, preparación de la
técnica de aglutinación de látex y determinación de la
eficiencia diagnóstica de la prueba. A continuación se
describe cada una de estas etapas (12,14,15).
SUEROS HUMANOS
Se seleccionaron por conveniencia 80 sueros; de los
cuales, 40 procedieron de pacientes con enfermedad
hidatídica confirmada por estudio anatomopatológico
con el hallazgo de protoescólices y membrana en
la pieza quirúrgica, 20 de personas sin hidatidosis
provenientes de zonas no endémicas, radiográfica y
ecográficamente sanos y con reacciones negativas a
las pruebas de inmunoblot para hidatidosis, además se
utilizó 20 sueros procedentes de pacientes con otras
enfermedades parasitarias (cinco sueros de pacientes
con cisticercosis, cinco con fasciolosis, cinco con
toxoplasmosis, dos con teniosis, dos con enfermedad
Chagas y uno con malaria).
Las muestras fueron seleccionadas y obtenidas de la
Seroteca del Laboratorio de Zoonosis Parasitaria del
Instituto Nacional de Salud, la confirmación por cirugía y
patología de los pacientes con hidatidosis se realizó en
los hospitales Edgardo Rebagliatti Martins y el Hospital
Nacional Hipólito Unanue; la procedencia de dichos
pacientes fueron de Puno (06), Junín (09), Huancavelica
(05), Lima (04), Tacna (02), Cerro de Pasco (06),
Ayacucho (05) e Ica (03) y las edades oscilaban entre 4
y 82 años. La ubicación de los quístes fueron localizados
en el hígado (22), en el pulmón (12), en hígado/pulmón
(05) y en corazón (01).
Los sueros de pacientes con otras parasitosis fueron
negativos a hidatidosis con la prueba de inmunoblot.
199
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 198-202.
Los sueros de cisticercosis fueron confirmadas
por inmunoblot, los de fasciolosis por Arco II, de
toxoplasmosis con IFI, los sueros de pacientes con
Taenia sp fueron confirmados por el hallazgo de
huevos característicos por el método parasitológico
en heces, el de Chagas mediante gota gruesa y el
de Malaria por hallazgos de las formas evolutivas
de Plasmodium vivax por coloración sanguínea. Los
sueros de Trypanosoma cruzi y Plasmodiun vivax
fueron incluídos para descartar reacción cruzada
e indagar si no existe inmunógenos comunes entre
estos parásitos y el antígeno hidatídico que puedan
reaccionar a la prueba de látex.
PREPARACIÓN DEL ANTÍGENO HIDATÍDICO
Obtención de los quistes hidatídicos. Se colectaron
hígados y pulmones que contenían quistes hidatídicos
fértiles de ovinos sacrificados en el Camal de
Yerbateros (Lima, Perú), entre febrero y mayo del
2004. En el laboratorio, el líquido hidatídico fue extraído
asépticamente con una jeringa estéril y transferido a
frascos estériles, para luego ser centrifugado a 5000 rpm
a 4 ºC durante 30 minutos, el sobrenadante se conservó
a -20 ºC hasta su procesamiento y en el sedimento se
observó microscópicamente para confirmar la presencia
de protoescólices que demuestran la fertilidad de los
quistes de E. granulosus
Diálisis y liofilización del líquido hidatídico. El
líquido hidatídico se dializó usando una membrana
(MWCO: 6000-8000 peso molecular) por tres días a
4 ºC contra agua destilada, la cual fue cambiada tres
veces. El volumen de agua destilada empleada fue
100 veces mayor que el volumen de líquido hidatídico
a dializar. Luego de dializado, el líquido hidatídico se
liofilizó.
Miranda E et al.
TÉCNICA DE AGLUTINACIÓN DE LÁTEX
Preparación de la suspensión stock de las partículas
de látex. Se empleó partículas látex de poliestireno de
0,25 µm de diámetro promedio, las cuales se obtuvieron
comercialmente en una suspensión al 10% V/V
procedente de Bangs Laboratories, USA. La suspensión
stock se preparó diluyendo la suspensión comercial 1:8
en buffer glicina pH: 8,2.
Sensibilización de las partículas de látex con el
antígeno hidatídico (reactivo de látex sensibilizado).
La concentración óptima de proteínas usadas como
antígeno para la prueba de látex fue de 2 mg/mL en
buffer glicina pH: 8,2. Luego con esta concentración
de antígeno se sensibilizó las partículas de látex de la
manera siguiente: a 3,0 mL de buffer glicina se agregó
1,0 mL de antígeno hidatídico y se añadió 0,6 mL de
suspensión stock de partículas de látex. Se agitó e
incubó la mezcla durante 30 minutos a 37 ºC y luego 24
horas a 4 ºC.
ENSAYOS REALIZADOS
Antes de realizar los ensayos los sueros se inactivaron
en baño de agua durante 30 minutos a 56 ºC, para evitar
reacciones cruzadas con las proteínas de complemento
del suero. Los sueros fueron utilizados sin dilución alguna.
Para realizar la prueba de aglutinación de látex se usó
una placa de vidrio con fondo oscuro, donde se colocó
20 µL de suero inactivado más 20 µL del reactivo de
látex sensibilizado a la concentración de 0,34 mg/mL
y se homogeneizó con un tips, seguidamente se agitó
suavemente por rotación, durante 8 minutos y se realizó
la primera lectura; luego a los 15 minutos se realizó una
segunda lectura, sólo si en la primera lectura no existía
aglutinación.
Cuantificación de proteínas del antígeno hidatídico.
El antígeno liofilizado fue resuspendido con buffer
glicina pH: 8,2, se centrifugó a 14000 rpm por una hora
a 4 ºC y el sobrenadante fue separado y utilizado como
antígeno, siendo la concentración de proteínas medida
por el método de Lowry y luego conservado a -20 ºC
hasta su utilización.
Lectura de resultados. La aglutinación de las partículas
de látex correspondió a una prueba positiva. En los
sueros negativos las partículas permanecieron en
suspensión es decir sin aglutinación. Luego se calculó
la sensibilidad y especificidad de la prueba usando el
paquete estadístico Epidat v.3.1.
Control del antígeno hidatídico. El antígeno
hidatídico fue evaluado mediante la prueba de
inmunoelectroforesis usando doble difusión en gel
de agarosa confirmándose la presencia del arco V al
enfrentarlo a un suero control positivo de referencia.
A este antígeno también se le analizó mediante la
prueba de electroforesis en gel de poliacrilamida para
confirmar y caracterizar los componentes proteicos
según su peso molecular.
Para medir la repetibilidad de la prueba se realizó 10
ensayos por triplicado usando 10 sueros positivos y
10 sueros negativos. La reproducibilidad de la prueba
fue medida en los departamentos de Junín, Ayacucho
y Lima usando el mismo panel de sueros positivos y
negativos que se utilizó para determinar la sensibilidad
y especificidad. La concordancia de la repetibilidad y
reproducibilidad de la prueba de aglutinación de látex
fue calculada en porcentajes.
200
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 198-202.
Diagnóstico serológico de equinococosis quística
Tabla 1. Resultados de la prueba de aglutinación de
látex con sueros hidatídicos y no hidatídicos
Prueba de látex
Látex positivo
Látex negativo
Total
Suero
hidatídico
39
1
40
Suero no
hidatídico*
4
36
40
Total
43
37
80
* Incluye controles sanos (20) y sueros de pacientes con otras parasitosis
(20), de los cuales hubo reacción cruzada con cisticercosis (2/5) y
fasciolosis (2/5).
HALLAZGOS
Se encontró que la prueba de látex evaluada, tiene una
sensibilidad de 97,5% (IC95%: 91,4-100%), especificidad
de 90,0% (79,5-100%), valor predictivo positivo de 90,7%
(80,9-100%) y valor predictivo negativo de 97,3 (90,7100%). Se encontró que hubo reacción cruzada con
sueros de pacientes con cisticercosis (2/5) y fasciolosis
(2/5), no se evidenció reacción cruzada con sueros de
pacientes con toxoplasmosis, teniosis, enfermedad
de Chagas y malaria (Tabla 1). La reproductibilidad y
repetibilidad de la prueba realizada en laboratorios de
Junín, Ayacucho y Lima fue del 100%.
DISCUSIÓN
La prueba de aglutinación de látex estandarizada en el
presente trabajo con antígeno procedente del líquido
de quistes hidatídicos de ovinos, es válido para sueros
de pacientes con sospecha clínica de hidatidosis
en Perú, es posible que utilizando la misma prueba
se encuentre resultados diferentes con sueros de
poblaciones de otros países, debido a que este valor
varía en relación a la calidad y cantidad de anticuerpos
formados por el huésped en respuesta a los antígenos
del quiste hidatídico. La calidad está determinada por la
capacidad inmunogénica de los antígenos parasitarios
que estimulen al sistema inmune del huésped y la
concentración de anticuerpos depende de la intensidad
del estímulo, ambos parámetros varían en las diferentes
poblaciones del huésped (12). La prueba obtuvo un buen
rendimiento en sensibilidad, especificidad y valores
predictivos por encima de 90%, siendo estos resultados
dependientes de los principales factores que influyen en
las respuestas del huésped a los antígenos del quiste
hidatídico que lo constituyen, la cepa de parásitos, la
inmunocompetencia del huésped, el órgano parasitado,
la fertilidad del quiste, la viabilidad de las larvas y la
integridad de la membrana germinativa (16,17).
La localización de los quistes (hígado, pulmón, hígado/
pulmón y corazón) no afecto la sensibilidad de la prueba.
Esto podría explicarse debido a que el antígeno utilizado
contenía líquido hidatídico procedente de quistes de
hígado y pulmón.
En el único paciente con hidatidosis que no se detectó
anticuerpos, podría deberse a que este paciente de
cuatro años de edad albergaba un quiste hidatídico
calcificado de tres centímetros de diámetro a nivel
pulmonar, en el cual no hay salida de inmunógenos
del parásito o es muy escasa. Se ha demostrado que
la respuesta inmune del huésped está relacionada con
la integridad de la capa germinal de la larva, la cual
impide la salida del líquido hidatídico u otros productos
parasitarios como inmunógenos que estimulan al
sistema inmune; de allí que los pacientes con este tipo
de quistes calcificados muestran serología negativa (6).
Se tiene información de que el suero que dio reacción
falsa negativa a la prueba de aglutinación de látex,
también dio reacción negativa a las pruebas de DD5,
ELISA e inmunoblot, realizadas en el Instituto Nacional
de Salud en el año 2004. Sin embargo, generalmente los
quístes calcificados no producen riesgo de mortalidad
hacia el individuo, es por eso que si consideramos al
paciente con quiste calcificado, como no hidatídico, la
sensibilidad de la prueba de aglutinación de látex subiría
de 97,5% a 100%.
La reacción cruzada observada en dos sueros de
pacientes con cisticercosis y dos sueros de pacientes
con fasciolosis, nos revela la presencia de antígenos
comunes o proteínas diferentes con los mismos
determinantes antigénicos entre estas tres especies de
helmintos (18). No se encontró reacción cruzada con sueros
de pacientes con toxoplasmosis, teniosis, enfermedad
de Chagas, malaria ni con sueros de personas sanas, lo
cual nos demuestra la buena especificidad de la prueba
de aglutinación de látex.
En relación a la prueba de aglutinación de látex,
Barbieri et al. utilizando como antígeno a una fracción
lipoprotéica purificada del líquido hidatídico, encontraron
una sensibilidad y una especificidad de 87% y 88%
respectivamente (13), Asimismo, Szyfres & Kagan,
utilizando como antígeno el líquido de quistes hidatídicos
de ovinos, encontraron una sensibilidad de 93% (19) las
cuales son inferiores al hallado en el presente estudio.
El 100% de concordancia hallada al medir la repetibilidad
y reproducibilidad en regiones endémicas de diferentes
condiciones ambientales como Junín y Ayacucho, nos
evidencian la producción de esta prueba sin mayores
incovenientes. Sin embargo, es importante mencionar
que sólo se evaluó el tiempo de expiración hasta los
ocho primeros meses desde que se produjo el reactivo
látex-hidatidosis. Asimismo lo ideal hubiera sido evaluar
la prueba de látex con una mayor cantidad de muestras
201
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 198-202.
y así tener un resultado más representativo. De la misma
manera a pesar que esta investigación sólo requirió un
bajo presupuesto para su ejecución, no se llegó a evaluar
el costo del servicio por ensayo de cada muestra.
Por lo tanto se recomienda el uso de la prueba de
aglutinación de látex para el diagnóstico serológico
de rutina de la echinococosis quística como prueba
de descarte en regiones endémicas del país, además
podría utilizarse como prueba de tamizaje en estudios
epidemiológicos debido a que la sensibilidad fue evaluada
con sueros procedentes de pacientes hidatídicos de las
diferentes regiones endémicas del Perú como Puno,
Junín, Huancavelica, Lima, Tacna, Cerro de Pasco,
Ayacucho e Ica.
AGRADECIMIENTOS
A Lidia Llantoy, Avelino Cordero Condori, Vanessa García
y Lidia Chávez por su apoyo al evaluar la reproducibilidad
de la prueba. A Omar Cáceres por su asesoramiento
técnico al adquirir las partículas de látex y en especial a
Gladys Patiño por la confirmación quirúrgica y patológica
de algunos de los sueros hidatídicos.
Fuente de Financiamiento
Instituto Nacional de Salud
Conflictos de Interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
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Oficina Sanit Panam. 1963; 54(3): 208-12.
Correspondencia: Blgo. Eduardo Miranda Ulloa
Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima11, Perú.
Teléfono: (511) 617-6200
Correo electrónico: [email protected]
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 203-6.
ORIGINAL BREVE
CARACTERÍSTICAS DE LA PRODUCCIÓN CIENTÍFICA BIOMÉDICA
EN ICA, PERÚ 1998-2007*
C. Hugo Arroyo-Hernández 1,2,a; E. Beatriz Zukerán-Medina 1,a;
Ubaldo E. Miranda-Soberón 1,3,b
RESUMEN
Se realizó un estudio bibliométrico, buscando los artículos publicados por autores con afiliación Ica, en revistas científicas
indizadas, con el objetivo de conocer la producción científica biomédica en dicha provincia peruana, durante el decenio
1998 - 2007. Se encontró 37 artículos, en su mayoría investigaciones en el área de salud pública, diez de éstas fueron
publicadas en revistas fuera de circulación. La filiación más frecuente de los autores es la Facultad de Ciencias de la
Universidad Nacional San Luis Gonzaga (46,9%), mientras que las Facultades de Medicina y Enfermería son las que
se presentan en menor frecuencia (ambas con 2,7%). Se debe potenciar la producción científica de las instituciones en
ciencias de la salud de la provincia de Ica, siendo necesaria una mayor capacitación y motivación orientada a formar una
cultura de publicación en sus estudiantes y profesionales.
Palabras clave: Indicadores de producción científica, Ciencias de la salud, Investigación biomédica, Perú (fuente: DeCS
BIREME).
CHARACTERISTICS OF BIOMEDICAL SCIENTIFIC PRODUCTION
IN ICA, PERU 1998-2007
ABSTRACT We performed a bibliometric study, searching for articles published by authors affiliated Ica, in indexed scientific journals,
with the aim to know the biomedical scientific production in this Peruvian province during the decade from 1998 to 2007.
We found 37 papers, most research in the public health area, ten of which were published in journals out of circulation.
The most common affiliation of the authors is the Faculty of Sciences of the Universidad Nacional San Luis Gonzaga
(46.9%), while the faculties of medicine and nursing are those that occur less frequently (both 2.7%). It should enhance
the scientific output of institutions in health sciences in the province of Ica, requiring more training and motivation to
become a publishing culture in their students and professionals.
Key words: Scientific publication indicators, Health sciences, Biomedical research, Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La ciencia necesita de mediciones para apreciar sus
logros y precisar metas cuantificables que permitan
trazar objetivos; las instituciones que ejercen un papel
gerencial en esta área, deben organizar la documentación
referente al número de sus publicaciones, patentes
registradas, costo y efecto de la investigación, estímulos
a los investigadores o regiones del mapa científico de
una nación (1-3).
Las publicaciones científicas son el reflejo de la
actividad investigativa que desarrolla una persona,
institución o país, asimismo, permite el intercambio de
conocimientos mediante su difusión continua en revistas
científicas indizadas en base de datos, tanto selectivas
como exhaustivas, que brindan acceso a artículos
producto de investigaciones originales y otras formas de
comunicación científica como reportes de casos y cartas
al editor, constituyendo una fase esencial dentro del
proceso de investigación y el más importante indicador
de producción científica (4-6).
La escasa contribución del Perú a la producción científica
latinoamericana, observada en estudios bibliométricos
(6,7)
, está asociada con la pobre inversión en investigación
científica y tecnológica de países en vías de desarrollo
(8)
. No obstante, la pobre inclinación a escribir y compartir
Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de Ica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional “San Luis Gonzaga”. Ica, Perú.
Sociedad Científica Médico Estudiantil Peruana. Perú.
3 Hospital Regional Docente de Ica, Ministerio de Salud. Ica, Perú.
a
Estudiante de medicina; b Médico Pediatra.
* Este trabajo fue presentado en el XXIII Congreso Científico Internacional de la Federación Latinoamericana de Sociedades Científicas de Estudiantes
de Medicina realizado en Iquique, Chile 2008, donde obtuvo el primer puesto en el top ten.
1
2
Recibido: 14-01-09
Aprobado: 20-05-09
203
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 203-6.
Arroyo-Hernández CH et al.
experiencias científicas, clínicas o académicas, de los
profesionales y estudiantes de ciencias de la salud, es
también resultado de la poca exigencia y necesidad de
las universidades peruanas en lo que a publicación se
refiere (9,10).
Nuestro estudio tiene como objetivo, conocer las
características de la producción científica biomédica
en la provincia peruana de Ica, entre los años 1998 y
2007.
EL ESTUDIO
Se desarrolló un estudio bibliométrico, descriptivo y
retrospectivo; se realizó una búsqueda en bases de
datos disponibles en Internet como Medline (National
Library of Medicine), SciELO (Scientific Electronic
Library Online), SciELO Perú, LILACS (Literatura
Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud)
y LIPECS (Literatura Peruana en Ciencias de la Salud),
asimismo, en el buscador Google Scholar y la colección
digital de revistas del SISBIB-UNMSM (Sistema de
Bibliotecas de la Universidad Nacional Mayor de San
Marcos).
Se incluyó artículos originales, reportes de casos
y cartas al editor publicados en revistas científicas
correspondientes a los números editados dentro del
periodo de 1998 al 2007, en las áreas de investigación
clínica, biomédica y de salud pública, que cuenten con
la participación de al menos un autor afiliado a una
institución en ciencias de la salud de la provincia de
Ica; se excluyó resúmenes de tesis e informes técnicos.
Como estrategia de búsqueda usamos palabras clave
relacionadas con la provincia de “Ica” y sus instituciones
en ciencias de la salud. Las características del artículo
publicado y de sus autores, ingresaron a una base de
datos en Microsoft Excel; posteriormente los datos
fueron procesados y se presentó la información en
frecuencias absolutas y relativas.
12
Artículos
10
Revistas Extranjeras = 9
Revistas Nacionales = 28
8
6
4
2
0
1998 1999
2000
2001
2002 2003
2004 2005
2006
2007
Figura 1. Producción científica biomédica en la provincial de
Ica, Perú 1998-2007.
204
Tabla 1. Características de los artículos publicados por
autores con filiación Ica, Perú entre 1998-2007.
Características
Tipo de articulo (n=37)
Artículo original
Comunicación corta
Reporte de casos
Carta al editor
Área de investigación
Salud pública
Biomédica
Clínica
Periodicidad de la revista
Vigente
Fuera de circulación
Base de indización*
SISBIB UNMSM
LIPECS
LILACS
SciELO
Medline
Texto completo disponible
Sí
No
n
26
6
4
1
16
12
9
27
10
25
24
20
16
13
33
4
LIPECS: Literatura Peruana en Ciencias de la Salud; SISBIB UNMSM:
Sistemas de Bibliotecas Digitales de la Universidad Nacional Mayor de
San Marcos; SciELO: Scientific Electronic Library On Line; LILACS:
Literatura Latinoamérica y del Caribe en Ciencias de la Salud.
* Las revistas podían tener más de una indización.
HALLAZGOS
Se encontró 37 artículos, ninguno en el año 1998
incrementándose hasta un máximo de diez en el 2005;
la mayoría se publicó (28/37) en revistas nacionales
(Figura 1). Las características del artículo publicado
según su tipo fueron, en su mayoría, artículos originales
(26/37) y en el área de investigación de salud pública
(16/37); 10/37 de los artículos encontrados están
publicados en revistas que a la fecha se encontraban
fuera de circulación; las bases de datos donde se
ubicaron más artículos fueron SISBIB-UNMSM (25/37)
y LIPECS (24/37); la mayoría (33/37) de los artículos se
encontraban disponibles a texto completo y sólo cuatro
como resumen (Tabla 1).
El número de autores del total de artículos publicados
fue de 158, con una media de autores por artículo de 4,3
(rango 1 a 10); la participación en los artículos publicados
con autores de otro lugar fue 33,5% (53/158) y de
autores afiliados a una institución en ciencias de la salud
de Ica, 66,5% (105/158) de los cuales el 68,6% (72/105)
son hombres. La profesión más frecuente fue médico
58,1% (61/105) y la institución con mayor producción
la Facultad de Ciencias con 46,9% (17/37); la filiación
incompleta debido a su omisión o no disponibilidad en
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 203-6.
Producción científica en Ica, Perú
las publicaciones de autores previamente identificados
fue el 27% (10/37) (Tabla 2).
DISCUSIÓN
Nuestros resultados muestran la escasa producción
científica de los profesionales en ciencias de la salud
y de las instituciones de la provincia de Ica, a pesar
de encontrarse una tendencia creciente, ésta no es
constante; puede notarse que el número de publicaciones
encontradas en nueve años es fácilmente superado
en sólo un año por publicaciones de estudiantes de
medicina de Chile en revistas médicas indizadas a
SciELO (11), y es, en promedio, 13% de la producción
científica realizada por docentes de la Facultad de
Medicina de la UNMSM en 10 años (12).
Consideramos que no existe una cultura de publicación
en los profesionales en ciencias de la salud de la provincia
de Ica, los pocos reportes de casos y la única carta al
editor son una muestra de esto, siendo los artículos
originales la publicación más frecuente, es necesario
Tabla 2. Características de los autores que han publicado
con filiación Ica, Perú 1998-2007.
Características
n
(%)
Total de autores (n=158) *
Otro lugar
53
(33,5)
105
(66,5)
Hombre
72
(68,6)
Mujer
33
(31,4)
Médico
61
(58,1)
Biólogo
32
(30,5)
Odontólogo
5
(4,8)
Veterinario
5
(4,8)
Enfermera
2
(1,9)
De la provincia de Ica
Sexo (n=105)
Profesión (n=105)
Filiación institucional (n=37)**
Facultad de Ciencias †
17
(46,9)
Hospitales ‡
9
(24,3)
DIRESA §
3
(8,1)
Facultad de Veterinaria †
3
(8,1)
Facultad de Medicina †
1
(2,7)
Facultad de Enfermería †
1
(2,7)
10
(27,0)
Incompleto
* Media de autores por artículo 4,3; mínimo 1 - máximo 10.
** Un autor podía tener más de una filiación.
† Universidad Nacional “San Luis Gonzaga”.
‡ Incluye Hospital Regional de Ica, Hospital Felix Torrealva Gutiérrez y
Hospital Santa María del Socorro.
§ Dirección Regional de Salud de Ica.
que las investigaciones realizadas como tesis de grado
de facultades y escuelas de posgrado universitarias,
terminen con su publicación, demandando una mayor
intervención y seguimiento de los responsables de estas
instituciones (10).
Asimismo, encontramos errores al indicar la filiación
institucional de los autores y desconocimiento de criterios
para escoger una adecuada revista donde publicar
sus investigaciones, siendo también responsabilidad
de editores, asociaciones e instituciones que dirigen
las revistas, mantener la periodicidad y mejorar sus
estándares de calidad (9,13).
En las revistas científicas peruanas es donde se ubican
la mayoría de artículos encontrados, ello demuestra
que la iniciativa del SISBIB-UNMSM es de alto valor,
puesto que su colección digital de revistas nos ha
permitido acceder a los textos completos de una gran
parte de las publicaciones realizadas en revistas fuera
de circulación indizadas en LIPECS, o que SciELO Perú
no incluye dentro de sus años de indización. La pobre
contribución en bases internacionales como LILACS y
Medline, podría explicarse por su falta de dominio de
otros idiomas como inglés o portugués.
Las características de los autores con predominio del
sexo masculino y la profesión médica, guarda relación
con un estudio realizado en una provincia de Cuba
(14)
; sin embargo, se diferencia con respecto al área de
investigación, que en nuestro caso es mayor en salud
pública.
Realizar investigaciones en el área biomédica
requiere con frecuencia equipos de alta tecnología,
reactivos y locales adecuados que no se encuentran
de forma habitual al alcance de los investigadores, en
comparación con investigaciones en el área clínica o
de salud pública donde se puede utilizar equipos de
diagnóstico instalados en los centros de salud, registros
de pacientes, entre otros, que demandan un menor
costo(14). No obstante, consideramos que la participación
de investigadores de fuera de la provincia de Ica es
una ventaja que puede permitir superar limitaciones de
recursos materiales, técnicos o profesionales siendo
mayor en nuestro estudio autores de la ciudad de Lima
afiliados al Instituto Nacional de Salud.
Además, encontramos mayor número de publicaciones
con autoría de profesionales biólogos afiliados a la
Facultad de Ciencias de la Universidad Nacional San
Luis Gonzaga, quienes tienen mayor participación
junto con autores de fuera de la provincia de Ica y
publicaciones en revistas biomédicas extranjeras. Por
otro lado, gran parte de los autores son profesionales
205
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 203-6.
médicos, los cuales indican sólo el grado académico y el
centro hospitalario donde laboran dentro de su filiación,
sin embargo, son también docentes en la Facultad
de Medicina, cuya ausencia podría estar restando
producción científica a esta institución.
Si bien reportamos un gran número de autores, dos
profesionales aportaron una considerable parte de
los artículos encontrados y mantienen una frecuencia
constante de publicaciones, aunque terminan
siendo afiliados a instituciones en la capital; en una
comunicación previa nuestra, enfocamos esto como un
problema preocupante ya que no permite la existencia de
referentes locales que proporcionen un modelo formativo
que instruya e incentive a las nuevas generaciones de
investigadores y despierte el interés hacia una cultura
de publicación (15).
Esperamos que estudiantes y profesionales de
instituciones en ciencias de la salud en la provincia
de Ica, empiecen a considerar la importancia de la
publicación como único indicador de producción
científica, siendo necesario una mayor motivación y
capacitación de parte de sus autoridades universitarias;
estudios en otras provincias de Perú con similares
características permitiría analizar sus indicadores de
producción científica y trazar objetivos.
Fuente de Financiamiento
Autofinanciado.
Conflictos de Interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés en la
ejecución o publicación del estudio.
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206
Correspondencia: C. Hugo Arroyo Hernández.
Dirección: Urb. Sta. María D.- 289. Distrito de Ica, Provincia de
Ica, Perú
Teléfono: (051) 056-956936999
Correo electrónico: [email protected]
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 207-17.
SIMPOSIO: ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
LA LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD EN
EL PERÚ: ANÁLISIS DE BENEFICIOS Y SISTEMATIZACIÓN DEL
PROCESO DESDE SU CONCEPCIÓN HASTA SU PROMULGACIÓN
Luis Wilson1,a, Aníbal Velásquez2,3,b, Carlos Ponce2,c
RESUMEN
La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud promulgada en abril de 2009, establece un marco normativo a fin de
garantizar el derecho pleno y progresivo de todo peruano a la seguridad social en salud. En este artículo se revisa cómo
eran los sistemas de salud, cobertura y planes de aseguramiento en el Perú antes de la promulgación de esta Ley. Se
hace un recuento de las acciones que hicieron posible a través de consensos que se construya la Ley, se analizan las
diferentes propuestas previas a esta y, finalmente, se evalúan los beneficios que traerá su implementación, tanto para
los ciudadanos como para el sistema de salud.
Palabras clave: Sistemas de salud; Acceso universal a servicios de salud; Políticas públicas de salud; Formulación de
políticas; Perú (fuente: DeCS BIREME).
FRAMEWORK LAW ON UNIVERSAL HEALTH ASSURANCE IN PERU:
ANALYSIS OF BENEFITS AND SYSTEMATIC PROCESS FROM
CONCEPTION TO ITS ENACTMENT
ABSTRACT
The Framework Law on Universal Health Insurance promulgated in April 2009, establishes a regulatory support to ensure
the full and progressive right of every Peruvian social security health. This article reviews how health systems were,
coverage and insurance plans in Peru before the enactment of this Act. An account of the actions that made possible
through consensus to be built by law, analyzes the various proposals prior to this, finally, assesses its implementation will
bring benefits to both citizens and for the system health.
Key words: Health systems; Universal access to health care services; Health public policy; Policy making; Peru (source:
MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
El miércoles 8 de abril del año 2009 se promulgó la Ley
“Marco de Aseguramiento Universal en Salud”. La Ley
29344 tiene como objeto establecer el marco normativo
del aseguramiento universal en salud, a fin de garantizar
el derecho pleno y progresivo de toda persona a la
seguridad social en salud, así como normar el acceso y
las funciones de regulación, financiamiento, prestación
y supervisión del aseguramiento (1).
El Presidente García declaró que esta Ley terminará
con la discriminación y la exclusión, pues permitirá que
todos los peruanos puedan acceder oportunamente a
un servicio de calidad, cualquiera sea su condición
económica, protegiendo a las familias de los riesgos de
empobrecimiento asociado con eventos de enfermedad.
El mandatario indicó, además, que con esta Ley se
mejorarán los resultados sanitarios y se contribuirá a
elevar la productividad del capital humano.
Esta Ley se sustenta en diversos artículos de la Constitución
de Perú, tales como, el Artículo 7° que señala que todos
los peruanos tienen derecho a la protección de su salud,
la del medio familiar y de la comunidad, así como el deber
de contribuir a su promoción y defensa, el Artículo 9° que
establece que el Estado determina la política nacional de
salud, y los artículos 10° y 11° que reconocen el derecho
Congresista, Comisión de Salud, Familia y Personas con Discapacidad, Congreso de la República. Lima, Perú.
Asesor, Comisión de Salud, Familia y Personas con Discapacidad, Congreso de la República. Lima, Perú.
3
Jefe, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
a
Médico salubrista; b Médico epidemiólogo; c Abogado.
1
2
Recibido: 02-06-09
Aprobado: 24-06-09
207
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 207-17.
universal y progresivo de toda persona a la seguridad
social, garantizando el libre acceso a las prestaciones de
salud, a través de entidades públicas, privadas o mixtas,
supervisando su eficaz funcionamiento (2).
En el Perú, se necesitaba universalizar el aseguramiento
en salud para reducir las marcadas diferencias de acceso
a los servicios de salud y mejorar la rentabilidad social
de los recursos que se asignan al sector salud, mediante
cambios en el financiamiento, regulación y gestión. Uno
de los principales desafíos de la reforma en el Perú ha
sido la modificación de la organización institucional del
financiamiento y la forma de articularlo con la provisión
de servicios. Ahora ya existe consenso sobre la ventaja
de separar las funciones de financiamiento y provisión
de servicios y que la mejor forma de financiamiento
del sector salud el aseguramiento. El aseguramiento
universal tiene como premisa fundamental la solidaridad
y la cobertura universal de servicios de salud con
independencia de la inserción laboral de las personas.
La precariedad del mercado de trabajo en el Perú,
unida a la volatilidad del ciclo económico, es la causa
de la falta de aseguramiento de más de la mitad de la
población y que importantes grupos poblacionales pasen
de una situación de aseguramiento a estar nuevamente
desprotegidos. En consecuencia, se necesita un marco
legal que establezca una obligación financiera a lo largo
del tiempo que fije un derecho social exigible. Con
una ley de aseguramiento universal, el Estado tiene la
obligación de garantizar ese derecho, lo que equivale
a la obligación de financiarlo. Para que ese derecho se
pueda ejercer de manera efectiva es necesario que se
defina un paquete de beneficios garantizados con un
conjunto de prestaciones a las cuales todos los afiliados
a algún tipo de seguro tienen derecho a acceder.
La Ley se crea porque se necesita una política que genere
reglas de gasto fiscal que permitan una inversión pública
contracíclica para que en épocas de escasez de recursos
no se reduzca el subsidio público de salud. Además, la necesidad de incluir segmentos significativos de la población
en los sistemas de seguridad social hace imprescindible
avanzar hacia la universalidad de los beneficios. Para que
el aseguramiento universal se implemente se necesita las
bases legales para ejercer la rectoría, implementar una
instancia supervisora y reguladora, articular a los prestadores, y establecer los mecanismos de financiamiento y
gestión del aseguramiento.
ANTECEDENTES
Los sistemas de protección social se han concebido como
derechos sociales porque tienen como objetivo combatir
208
Wilson L et al.
la pobreza, la discriminación y los riesgos sociales (3,4).
Estos sistemas dependen de la forma en que se organiza
la estructura de financiamiento y provisión de servicios del
sector salud porque influye fuertemente en las demandas
de recursos del sector y en el acceso a los servicios de
salud (5,6). Por este motivo, uno de los principales desafíos
de las reformas en el Perú ha sido el establecimiento de
las reglas y la organización institucional del financiamiento
y la forma de articularlo con la provisión de servicios. En
los últimos años, se fue ganando consenso sobre las
ventajas de separar las funciones de financiamiento y
provisión de servicios para mejorar la protección social,
y que los seguros sociales son una forma eficiente de
organizar el financiamiento del sector salud.
Con el aseguramiento se reduce o anula al gasto de los
hogares en salud, es decir aquel gasto que se hace por
fuera de la cobertura del sistema de seguridad social
(gasto de bolsillo, copagos, etc.) (6). Mientras mayor es
la participación del gasto de los hogares en el total del
gasto en salud, más excluyente e inequitativos son los
sistemas de salud (7). En el Perú, los hogares aportan el
34,2% del gasto en salud, convirtiéndose en la primera
fuente de financiamiento en una sociedad donde 50% de
la población se encuentra en situación de pobreza (8).
Avanzar hacia una mayor cobertura poblacional implica
aumentar el monto de subsidios que se destinan al
sector, lo que redunda en una mayor demanda de
recursos financieros. Fortalecer la protección social
en salud implica acrecentar la eficiencia, tanto en la
asignación y gestión de los recursos para mejorar los
servicios como en los mecanismos de solidaridad, en
particular los subsidios cruzados desde los sectores de
altos ingresos hacia los de ingresos bajos.
La solidaridad en un contexto de seguros se introduce
mediante la creación de fondos de solidaridad
encargados de distribuir subsidios que compensen los
diferentes riesgos individuales (9). Así, cada individuo
contribuye en función de su ingreso. El mayor aporte
de los que tienen más ingresos, unido a la recaudación
de otros impuestos, proveen los recursos del fondo
de solidaridad. Este mecanismo introduce solidaridad
en la medida que el asegurado recibe un paquete de
beneficios independiente de su contribución individual.
El grado de cobertura poblacional del seguro en salud
está también estrechamente ligado con la procedencia
del financiamiento. Los seguros en el país se financian
principalmente a partir de aportes salariales, excluyen a la
población sin capacidad contributiva o a los trabajadores
independientes. La población pobre se atiende en la red
de servicios públicos subsidiados por el Seguro Integral
de Salud. Este aporte financiero del Estado proviene de
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 207-17.
Proceso de promulgación y beneficios del AUS
los impuestos generales convirtiéndose en un mecanismo
de solidaridad por parte de los contribuyentes.
Las bajas coberturas y la discontinuidad en el empleo,
se traducen en una baja densidad de las contribuciones
que crea serios problemas de sustentabilidad financiera
en el sistema de seguros. Por lo tanto, es fundamental
contar con mecanismos legales que aseguren el
financiamiento del Seguro Integral de Salud aun en
periodos de recesión económica.
Un aspecto central para el funcionamiento de un
sistema de seguros es el financiamiento de un paquete
de beneficios garantizados, esto involucra factores
éticos, políticos, culturales, médicos y económicos,
para establecer dicho paquete. Recién cuando se fija un
conjunto de prestaciones a las cuales todos los afiliados
a un seguro de salud tienen derecho a acceder, entonces
estas son efectivamente exigibles por las personas y
queda automáticamente establecida una obligación
financiera a lo largo del tiempo. Al fijar un derecho social
exigible, el Estado tiene la obligación de garantizar ese
derecho, lo que equivale a la obligación de financiarlo.
SITUACIÓN DEL ASEGURAMIENTO ANTES DE LA
LEY MARCO
El sistema de salud de Perú está compuesto por cinco
subsistemas que brindan servicios de salud: a) el Ministerio
de Salud (MINSA) que comprende al Seguro Integral de
Salud (SIS) como un asegurador público con autonomía
administrativa; b) El Seguro Social en Salud - ESSALUD
adscrito al Ministerio de Trabajo; c) las Sanidades de
Fuerzas Armadas (Marina, Aviación y Ejército) adscrita al
Ministerio de Defensa; d) la Sanidad de la Policía Nacional
del Perú (PNP) adscrita al Ministerio del Interior; y e) las
instituciones del sector privado: entidades prestadoras de
salud, aseguradoras privadas, clínicas y organizaciones
de la sociedad civil (OSC).
El Estado ofrece servicios de salud para la población
no asegurada, a través de los establecimientos de las
regiones y, en el caso de Lima, del MINSA. El Seguro
Integral de Salud (SIS) provee servicios a la población
en situación de pobreza y pobreza extrema a través de
la red de establecimientos del MINSA. La sanidades
de las Fuerzas Armadas y Policiales cubren a los
miembros de dichas corporaciones y sus dependientes.
EsSALUD brinda servicios a los trabajadores formales y
sus dependientes, así como a trabajadores informales
a través de los seguros potestativos. Los servicios de
EsSALUD pueden ser complementados a través de las
entidades prestadoras de salud (EPS), pertenecientes
al sector privado. En el sector privado lucrativo existen
clínicas para personas con capacidad de pago quienes
hacen pagos de bolsillo; otra parte del mercado privado
ofrece servicios de medicina prepagada (compañías de
seguros, autoseguros y seguros de las clínicas) para una
pequeña proporción de la población. En el sector privado
no lucrativo, existen instituciones de beneficencia que
atienden a todo tipo de población.
En este sistema de salud, actualmente, no existe equidad
de acceso a los servicios ni a las prestaciones de salud.
Los afiliados a EsSALUD cuentan con una cobertura
“infinita”, es decir, este seguro casi no tiene exclusiones
en la práctica, en cambio todos los demás subsistemas
de aseguramiento tienen planes limitados.
COBERTURA DE ASEGURAMIENTO EN SALUD
La cobertura del aseguramiento ha mostrado un
incremento importante en las últimas dos décadas. En
el Tabla 1, se aprecia que en la década de 1980, 18%
de la población contaba con algún sistema de seguro.
Esta cifra ha ido aumentando gracias a los esquemas
de aseguramiento públicos, como el Seguro Escolar
Gratuito y el Seguro Materno Infantil, que después se
unificaron para conformar el SIS. En el año 2008, el SIS
afilió a 18% de la población. EsSalud, tradicionalmente
el principal agente asegurador, cubre actualmente a 20%
de la población total, mientras que el sector privado,
incluyendo a las EPS, asume la limitada cobertura de
menos de 4% de la población.
Los resultados del Censo Nacional de Población del
año 2007, revelan que en el país, 43,3% de la población
cuenta con algún tipo de seguro de salud, es decir, 11
Tabla 1. Evolución del aseguramiento en el Perú, 1985 a 2008.
Con seguro
EsSalud
SIS*
Otro**
Sin seguro
1985
17,6
1994
23,4
20
1997
22,7
19,4
2000
32,3
19,7
0
82,4
3,4
76,6
3,3
77,3
12,6
67,7
2003
41,7
16,1
21
4,6
58,3
2004
36,5
15,7
16,6
4,2
63,5
2005
35,3
15,3
16,3
3,7
64,7
2007
43,3
17,9
18,4
6,0
56,7
2008
42,0
20,0
18,0
4,0
58,0
Fuente: ENNIV 1985, 1997 y 2000; ENAHO 2003, 2004, 2005, 2008; Censo Nacional: 2007.
* En el año 2000, se incluye al Seguro Escolar Gratuito, luego transformado en SIS.
** En los años 2003-2005, en la categoría otro el seguro privado incluye a las EPS, seguros universitarios y el seguro escolar privado y las Fuerzas
Armadas y Policiales.
209
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 207-17.
Wilson L et al.
millones 599 mil 971 personas, no obstante, 57,7% de la
población se encuentra aún desprotegida (10).
SOBRE LOS PLANES DE BENEFICIOS DE LOS
SISTEMAS DE ASEGURAMIENTO EN EL PAÍS
El reporte estadístico del SIS de mayo de 2008 revela
que se cuenta con 8 749 052 afiliados al SIS. Según
D.S. N.º 004-2007-SA, ya no existen planes de afiliación,
sino los componentes subsidiado y semisubsidiado. El
componente semisubsidiado es para trabajadores con
ingresos hasta 1000 nuevos soles y para trabajadores
estatales contratados por servicios no personales con
ingresos hasta 1600 nuevos soles.
EsSalud
Los trabajadores dependientes (asalariados) del sector
formal de la economía y sus familias, están afiliados a
EsSalud y tienen un plan de beneficios de atención de salud con cobertura total de las necesidades de salud; sin
embargo, debido a la oferta insuficiente y las listas de espera, estos trabajadores realizan gastos de bolsillo para cubrir
sus necesidades o tienen que cotizar seguros privados.
La población beneficiaria del SIS proviene, en su
mayoría, de zonas rurales y urbano-marginales, donde el
nivel de pobreza es mayor y, por ende, sus necesidades
en salud también. Esta población beneficiaria reside
en los lugares de mayor pobreza según la distribución
por quintiles, pudiéndose observar que el perfil de los
beneficiarios del SIS corresponde a una población con
marcadas características de pobreza y vulnerabilidad,
tanto por el ámbito geográfico en el que se desarrollan
como por la zona donde viven (11).
Entidades Prestadoras de Salud (EPS)
Con la Ley de Modernización de la Seguridad Social en
Salud los trabajadores formales pueden recibir servicios de
la capa simple de atención en EPS. La legislación vigente
ha hecho una división de carácter epidemiológico sobre
los posibles daños o enfermedades que pueden tener
los asegurados, formando dos grupos: enfermedades
de capa simple, que son sencillas y frecuentes, y que
pueden ser atendidas mediante consulta ambulatoria
o cirugía de día; y enfermedades de capa compleja,
que son complicadas e infrecuentes, y que requieren
de mayor medicación, equipos, hospitalización o largo
tiempo de tratamiento para su curación.
El SIS cuenta con planes de beneficios definidos y
requiere, además, de la configuración de un fondo
sostenible, realizar la transición de una institución
pagadora al de una institución compradora, lo que
implica anunciar anticipadamente a los establecimientos
de salud donde se requiere incrementos de producción,
lo que permitirá elevar la productividad de los
establecimientos públicos. La continuidad y expansión
de las transferencias del Ministerio de Economía
y Finanzas, que deberían cubrir las cuotas de los
pobres, son requisitos básicos para su sostenibilidad,
los que pueden estar acompañados de diversos
mecanismos de pago adecuados a las condiciones y
circunstancias.
Los principales beneficios del aseguramiento en los
más pobres se ve reflejado en el incremento del uso de
servicios de salud en los pobres y del parto institucional,
que ha ascendido de 57,9% en el año 2000 a 70,4% en
el 2004 (13).
También, más gente tiene acceso a la seguridad social
en EsSALUD, en este subsector se encuentra la mayor
proporción de la carga de enfermedades crónicas de
alto costo, produciéndose un fenómeno denominado
selección adversa, por el cual las personas con mayores
problemas de salud se afilian a este seguro lo que influye
en su desequilibro. Se estima que de 100% de pacientes
en diálisis, 95% se atiende en seguridad social, lo mismo
ocurre con el 65% de pacientes en tratamiento de SIDA
y con el casi 100% de trasplantados de corazón, hígado
y médula ósea (14).
210
En consecuencia existe un grupo de prestaciones que
por Ley están obligadas a brindar las EPS una “cobertura
obligatoria” y que está referida a la denominada “capa
simple” establecido en el D.S. 009-97/SA. En la práctica,
las EPS brindan siempre una cobertura adicional para
dar una mejor atención integral. En conjunto, la cobertura
obligatoria más la cobertura adicional conforman lo que
la Superintendencia de EPS ha denominado “Plan Base”
y que las EPS deben ofertar a todos los trabajadores y
sus derecho habientes legales (cónyuge, hijos menores
de edad e hijos discapacitados hasta los 25 años edad)
por igual. Sin embargo, algunos trabajadores pueden,
si lo desean, contratar también algunos “beneficios
adicionales” conforme lo establecido en la Resolución
N.° 071-2003-SEPS/CD.
Así, el plan de salud detalla las coberturas obligatorias
que debe otorgar la EPS y, en caso de contratarse,
las coberturas de capa compleja u otras adicionales o
beneficios complementarios que otorgará la EPS, así
como la forma en que tales prestaciones se brindarán.
Aquí se incluye las coberturas, las exclusiones, los
copagos y los establecimientos vinculados al plan.
Asimismo, dicho documento considera los plazos de
vigencia de los copagos y de los aportes del trabajador,
sus condiciones y causales para proceder a su reajuste.
Como parte de la cobertura obligatoria, se otorgan
prestaciones de recuperación de la salud que comprenden
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 207-17.
atención médica y quirúrgica, tanto ambulatoria como
hospitalaria y, en general, todos los procedimientos y
tratamientos que sean necesarios para el manejo de las
contingencias descritas en la capa simple. En la capa
simple, por ejemplo, no se encuentra el manejo de las
enfermedades cardiovasculares y las enfermedades
neuropsiquiátricas. Las prestaciones de recuperación
de la salud incluyen la prestación de maternidad y el
cuidado de la salud del recién nacido. Como parte de la
cobertura obligatoria, también se otorgan prestaciones
preventivas y promocionales entre las que se incluyen
educación para la salud, evaluación y control de riesgos,
programas de medicina preventiva e inmunizaciones.
Seguro Integral de Salud
La población carente de recursos recibe bienes y
servicios de salud en los establecimientos del sector
público, con financiamiento del SIS que es parte de una
estrategia del MINSA, con el fin de reducir las altas tasas
de mortalidad a través de la eliminación de las barreras
económicas, culturales y de información que impiden a
los hogares más pobres acceder a servicios de salud.
El SIS fue creado el año 2001 en la Ley N.º 27657
como un organismo público descentralizado adscrito al
MINSA, con la misión administrar los fondos destinados
al financiamiento de prestaciones de salud. El SIS fue el
resultado de la integración de dos iniciativas anteriores:
el Seguro Materno-Infantil (SMI) y el Seguro Escolar
Gratuito (SEG). El SEG había sido creado en 1997
para beneficiar a niños escolares entre 3 y 17 años
de edad. Cubría cuidados de salud relacionados con
accidentes y enfermedad y los servicios eran provistos
en establecimientos públicos.
El SMI cubría a las mujeres durante el embarazo y el
postparto y a todos los niños desde el nacimiento hasta
los cuatro años de edad cuando no estaban afiliados
a otros seguros de salud, públicos o privados. El SMI
aseguraba contra las principales enfermedades y riesgos
de salud asociados con el embarazo, e incluía controles
periódicos, partos naturales y cesáreas, controles de
postparto, deficiencias nutricionales y salud dental.
En el caso de los niños, el seguro cubría controles de
crecimiento y desarrollo, inmunizaciones, diarrea y
enfermedades respiratorias.
El SIS amplió la cobertura del SMI en términos
geográficos y de población. Para lograr mejores
resultados y marcar la diferencia entre el SIS y sus
predecesores. En la Ley N.º 28588, se incorporó con
carácter prioritario, en forma sucesiva y de acuerdo
con la disponibilidad presupuestaria, la atención de
salud por medio del SIS, a: a) mujeres mayores de 17
años, no gestantes, en situación de extrema pobreza
Proceso de promulgación y beneficios del AUS
y pobreza, de las provincias rurales y urbanas, y b)
varones mayores de 17 años, en situación de extrema
pobreza y pobreza, de las provincias rurales y urbanas,
excluyó en los referidos grupos a quienes tengan
cobertura a cargo de EsSalud u otros regímenes de
seguridad social y, asimismo, declaró prioritaria la
implementación del componente de salud mental.
En el Decreto Supremo N.º 003-2002-SA y en su
modificación el Decreto Supremo Nº 002-2004-SA, se
estableció disposiciones referidas a las prestaciones
ofrecidas por el SIS, incorporando como prioridad las
prestaciones agrupadas en los planes de beneficios
: Plan A: de niño de 0 a 4 años, Plan B: de niño y
adolescente de 5 a 17 años y Plan C: de las gestantes,
regulando las condiciones para el reconocimiento
de las prestaciones y los reembolsos, exclusiones,
financiamiento, entre otros.
Los planes A, B y C tienen la misma cobertura de los
anteriores SMI y SEG; posteriormente se agregaron
dos planes de salud con el objetivo de expandir la
cobertura a otros grupos altamente vulnerables de la
población. Mediante Resolución Ministerial N.º 10902002-SA/DM se incorporó prestaciones de salud para
los adultos en estado de pobreza sin seguro de salud en
situación de emergencia y para los adultos focalizados
por ley, que fueron agrupados en el Plan D y Plan E
respectivamente.
Se incorporaron cuatro grupos de población más, como
beneficiarios del SIS, sin tener definido los criterios
de afiliación en los que se basan (14): líderes de los
comedores populares, madres de menores beneficiarios
del Programa de Alimentación Suplementaria “El vaso
de leche”, madres que trabajan en guarderías infantiles
públicas (Wawa wasi), mujeres miembros de los Comités
Locales de Administración de Salud (comités de gestión)
y limpiabotas.
Mediante Decreto Supremo N.º 006-2006- SA,
modificado en los Decretos Supremos N.º 015-2006-SA
y 018-2006-SA, se dictaron disposiciones para regular
las prestaciones del SIS, estableciendo como prioridad
las prestaciones de los planes A y C y considerando
como otros componentes a los planes B, D, E y G,
además, se incorporó los planes de beneficios E2.
En este sentido, las acotadas normas legales
establecieron diversos planes y prestaciones cubiertas
por el SIS dirigidos a las personas que carecen de
un seguro de salud y que se encuentran en estado
de pobreza y extrema pobreza, con la finalidad de
que tengan acceso a las prestaciones de salud en los
establecimientos de salud, priorizándose a la población
materno infantil y a los adolescentes; asimismo,
211
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 207-17.
incorporaron un componente de aseguramiento
semicontributivo (SiSalud) denominado Plan G,
dirigido a grupos poblacionales con limitada capacidad
adquisitiva, se amplió la cobertura para la población
de “mototaxistas” que se encuentran en capacidad de
efectuar un aporte económico mínimo, por concepto del
seguro de salud a través del Plan de Beneficios Tipo
Individual denominado GI-1.
En el año 2007 el SIS inició un proceso de reorganización
de su estructura y funciones para adaptarse a la
extensión del aseguramiento establecida en el Decreto
Supremo 04-2007-SA, que modifica los planes
existentes (gestantes, niños, adolescentes y atención
de emergencias) ampliando la cobertura del SIS al
conjunto de la población no asegurada, mediante dos
componentes: el subsidiado, para la población pobre
(quintiles 1 y 2), y el semisubsidiado para la población
con limitada capacidad de pago (quintil 3). El SIS
oficializó además el Listado Priorizado de Intervenciones
Sanitarias (LPIS) el 17 de marzo de 2007(Decreto
Supremo N.º 004-2007-SA), que incluye un conjunto
integral de atenciones preventivas, recuperativas y de
rehabilitación, estructurado con base en la información
existente acerca de las principales intervenciones de
salud disponibles a nivel nacional.
El año 2007 se introduce el concepto de intervenciones
priorizadas para los planes de beneficio del SIS (DS 0042007-SA) y se establecen 23 intervenciones priorizadas,
cuyo financiamiento es garantizado por el SIS. Las 23
intervenciones priorizadas abarcan el campo preventivopromocional, el recuperativo y el de rehabilitación de la
salud.
El SIS ha contemplado en años anteriores una serie
de inclusiones y exclusiones, para definir su plan de
beneficios. La última lista priorizada se parece a la lista
de exclusiones del SIS con excepción del retiro de la
lista de exclusiones al tratamiento de la infección por
VIH y sus manifestaciones graves. Antes, los planes del
SIS no se vinculaban con una condición o daño sino
más bien a un contexto general de atención (atención
ambulatoria, de hospitalización, de emergencia o de
cuidados intensivos). La definición anterior conllevaba a
financiar –en la práctica– una cobertura de prestaciones
no muy bien definida para el usuario, ofrecida en todos
los contextos de atención, con la posibilidad de que las
acciones de auditoría ayuden a verificar la calidad de
atención ofrecida. La modificación introducida permite
que tanto el proveedor como el usuario tengan mayor
certeza sobre la posibilidad real de que una condición
va a ser efectivamente financiada por el SIS. Así por
ejemplo, se sabe con certeza que las personas afectadas
por caries dental, infecciones respiratorias agudas,
212
Wilson L et al.
condiciones médicas agudas del aparato digestivo,
entre otras afecciones, van a recibir el financiamiento
del SIS, sea mediante el componente subsidiado o
semisubsidiado. Esta definición permite que el SIS y
los proveedores de servicios puedan concentrarse más
efectivamente en la mejora de la eficiencia y la calidad
de atención (15).
En las intervenciones priorizadas del SIS se incluye
intervenciones preventivo-promocionales, algo que no
había sido considerado en la normatividad anterior.
Este giro es de suma importancia, ya que además de
concretizar el financiamiento hacia el modelo de atención
integral del MINSA, introduce un incentivo directo a los
prestadores para que ofrezcan una mayor cantidad de
servicios preventivo-promocionales, en comparación a
lo históricamente observado.
Las modificaciones introducidas en la normatividad ya no
hacen mención a poblaciones específicas como sujetas
a la protección financiera proporcionada por el SIS. Por
ello, la incorporación de la población adulta, así como
la población adulta mayor refleja una clara orientación
del SIS hacia la universalización en el acceso a la
salud. Considerando que la población geriátrica es la
que va acumulando una carga individual de morbilidaddiscapacidad como producto de la agregación de
afecciones crónicas (16), la normatividad anterior del
SIS tendía a excluir a la población más afectada por
las consecuencias de una mala salud. En tal sentido,
el movimiento realizado está dentro de lo política y
socialmente deseable.
EL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL COMO UNA
PRIORIDAD NACIONAL
El aseguramiento universal fue declarado como prioridad nacional desde el año 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones
políticas, religiosas, sociedad civil y gobierno (17). En
la décimo tercera política de Estado denominada “Acceso universal a los servicios de salud y a la seguridad social” se compromete a asegurar las condiciones
para un acceso universal a la salud en forma gratuita,
continua, oportuna y de calidad, con prioridad en las
zonas en las que se concentra la pobreza y en las poblaciones más vulnerables. Asimismo, se compromete
a promover el acceso universal a la seguridad social y
fortalecer un fondo de salud para atender a la población que no es asistida por los sistemas de seguridad
social existentes, consolidando un modelo de aseguramiento universal, sostenible, equitativo y solidario
sobre la base de EsSalud, el SIS y la participación del
sector privado.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 207-17.
Esta prioridad fue también expresada en los lineamientos
de política del MINSA para el periodo 2002-2012 (18),
donde establece en el segundo lineamiento, la extensión
y universalización del sector salud, es decir lograr el
aseguramiento universal de los ciudadanos para garantizar
el acceso a servicios de salud y prevenir la desatención de
las familias en contingencias (principalmente la población
pobre y extremadamente pobre).
El año 2005, se consolidó esta prioridad en el Acuerdo
de Partidos Políticos en Salud (19) realizado con el objeto
de construir consensos y fortalecer la institucionalidad
democrática en el país, así, 16 partidos y agrupaciones
políticas, antes de las elecciones presidenciales,
desarrollaron entre marzo y diciembre de 2005 reuniones
de trabajo con el propósito de dialogar sobre aspectos
trascendentales de la salud de todos los peruanos.
Uno de los acuerdos firmados fue el compromiso para
universalizar progresivamente la seguridad social en
salud partiendo de las condiciones de aseguramiento
actual, tomando como punto de partida los avances
realizados a la fecha.
Acordaron también priorizar en el corto plazo, mediante el
mecanismo de presupuesto protegido, el financiamiento
fiscal al aseguramiento público para ampliar la
cobertura a los pobres y excluidos; ampliar la oferta de
seguros de salud para trabajadores independientes e
informales como una de las estrategias para alcanzar
la universalización de la seguridad social; constituir
una Superintendencia Nacional de Salud que regule
y fiscalice el uso de los fondos del Sistema de Salud y
garantice el cumplimiento de estándares de calidad del
prestador al usuario y definir en el corto plazo, sobre la
base de un consenso de prioridades de salud nacionales y
regionales, un plan garantizado de beneficios, que incluya
promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación para
los problemas más importantes de salud, incorporando
progresivamente prestaciones sociales.
El aseguramiento universal también fue priorizado en el
Plan Nacional Concertado de Salud del MINSA del año
2007 (20); en el Lineamiento de Política 3, se establece
lograr el aseguramiento universal en salud otorgando
prestaciones con garantías de oportunidad y calidad.
Las metas de este lineamiento para el año 2011 son:
incrementar el aseguramiento en salud a través del SIS
de 4 millones a 11 millones de ciudadanos en situación
de pobreza y extrema pobreza y que 40% de la población
independiente no asalariada se afilie a un seguro de
salud con cobertura de un plan garantizado.
Para implementar estos acuerdos, mediante Resolución
Suprema N.º 002-2008-SA, en febrero de 2008, se
constituyó la Comisión Multisectorial, conformada por
Proceso de promulgación y beneficios del AUS
el MINSA, quien la preside, el Ministerio de Defensa,
el Ministerio del Interior, ESSALUD y un Presidente
Regional, esta comisión estuvo encargada de proponer
los mecanismos necesarios que permitan consolidar un
Sistema Nacional de Salud (SNS), y la implementación
del aseguramiento universal.
La Subcomisión de Aseguramiento Universal
recomendó la creación de un sistema coordinado
de aseguramiento en salud fortaleciendo la rectoría
del MINSA y estableciendo estándares de atención,
cobertura, resultados y otros iguales para todas las
instituciones. La subcomisión elaboró un Proyecto
de Ley de Aseguramiento Universal y un plan de
implementación que contiene actividades para el
intercambio prestacional, el fortalecimiento institucional,
la implementación del Plan Esencial de Atención en
Salud (PEAS), desarrollo del sistema informático de
afiliación y padrón único de beneficiarios.
LA LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO
UNIVERSAL EN SALUD COMO EXPRESIÓN DE
CONSENSOS
La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud
(1)
ha sido producto de consensos políticos, técnicos y
sociales realizados en los últimos siete años, recoge
los principales acuerdos realizados en diferentes foros
y espacios de debate, también ha sido producto de un
análisis comparativo y de las lecciones aprendidas de
modelos de aseguramiento en otros países (6,21-24).
Durante el año 2008, el Proyecto Promoviendo Alianzas
y Estrategias de USAID brindó asistencia técnica y
recursos para sistematizar la discusión y buscar los
consensos. En actividades con amplia convocatoria
se analizaron los diversos proyectos de ley que se
propusieron para la discusión.
En la Tabla 2 se muestra la comparación de siete
proyectos de ley: a) del Partido Nacionalista-UPP,
b) Unidad Nacional, c) Congresista Balta del Partido
Aprista, d) Consejo Nacional de Salud, e) Foro Salud,
f) Congresista Wilson del Partido Aprista, g) Colegio
Médico del Perú (Tabla 2).
Como se puede observar, hay consensos con relación al
objeto de la Ley, los principios, el régimen subsidiado y la
entidad supervisora. Luego se distingue que las grandes
diferencias de los proyectos analizados se encuentran
en el Proyecto de Ley del Partido Nacionalista-UPP que
propone un sistema de aseguramiento no viable por el
momento, debido a que en un mismo proyecto de ley
incluye la seguridad en salud y las pensiones.
213
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 207-17.
Wilson L et al.
Tabla 2. Análisis comparativo de siete proyectos de ley para el aseguramiento universal en salud en el Perú*.
Eje temático
Objeto de la Ley
Alternativas
Normar el aseguramiento universal en salud
b, c, d, e, f, g
Normar sobre la universalización de la seguridad social a
En lo relativo al aseguramiento en salud se persiguen los siguientes objetivos comunes:†
• Elevar la cobertura poblacional.
• Ampliar la cobertura de beneficios.
• Garantizar calidad y oportunidad de la prestación.
Ámbito de
aplicación
Entidades públicas, privadas o mixtas relacionadas a la rectoría, Entidades públicas, privadas o mixtas relacionadas con los
subsistemas nacional de pensiones, seguridad social de
supervisón, financiamiento y prestación de los servicios de
salud y riegos de trabajo a
salud b, c, d, e, f, g
Principios†
• Universalidad
• Solidaridad
• Eficiencia
• Progresividad
Organización
del Sistema de
Aseguramiento
Rectoría
Rectoría Sectorial: MINSA b, c, d, e, f, g
Seguros
Seguros públicos independientes a, b, c, d, f
Recaudación y afiliación no centralizada b, c, d, f
• Equidad
• Obligatoriedad
• Transparencia
Coexistencia de: a
• Rectoría Integral (Consejo Nacional de Seguridad Social)
• Rectoría Sectorial: MINSA
Seguros público unificado e, g
Recaudación y afiliación centralizada (Tesorería Nacional
de la Seguridad Social, Fondo Público de Aseguramiento en
Salud) a, e, g
Entidades Prestadoras
Prestadores públicos y privados acreditados b, c, d, e, f, g
Prestadores públicos y privados a
Entidad Supervisora †
Superintendencia Nacional de Salud (creado sobre la base de la SEPS).
Regímenes de
aseguramiento
Tipos †
• Subsidiado (total o parcial): Administrado por el SIS y focalizado en la población de menores recursos
• Contributivo (mandatario y voluntario)
Recursos
• Subsidiado total: Tesoro público.
• Subsidiado parcial: Tesoro público + copagos escalonados
según capacidad de pago.
• Contributivo: Aportes del empleado, primas y copagos.
Mancomunación
de recursos
Provisión de
servicios
• Fondos múltiples b, c, d, f
• Fondo único para el aseguramiento público (Fondo
Público de Aseguramiento en Salud) a, e, g
• Fondos públicos descentralizados a, b, c, e, f
• Asignación de recursos: capitación a
Plan de beneficios
Plan esencial o básico
Definición b, c, d, f
•Listado de intervenciones y prestaciones que como mínimo
deben ofrecer todos los planes de aseguramiento en salud.
• Plan Garantizado.
• Integral.
• Responsabilidad del ente rector.
• Status quo o no se especifica d, g
• Status quo o no se especifica b, c, d, e, f, g
Contenidos basados en b, d, e
• Basada en prioridades
• Perfil epidemiológico
• Según disponibilidad financiera y de oferta
Contenidos a, c
•Relacionada con la atención primaria.
Otros planes
• Plan complementario b, c, f
Selección del prestador
•Libre elección del prestador b, d, g
Compras de
servicios
No se especifica.
a, e, g
No listado priorizado.
•Plan complementario
•Plan catastrófico y de alto costo a, d, e, g
•No se especifica a, c
Quien paga: Pagador múltiple †
Mecanismos de pagos: d
Plan Básico o Esencial: Capitación
Plan Complementario: por actividad o proceso (grupos de
diagnósticos relacionados)
No se especifica a, b, c, e, f, g
Proyecto de Ley propuesto por a Partido Nacionalista-UPP; b Unidad Nacional; c Célula Aprista (congresista Balta); d Consejo Nacional de Salud; e Foro
Salud; f Célula Aprista (congresista Wilson); g Colegio Médico del Perú.
† Consensos logrados.
* Adaptado de Miguel Madueño, Proyecto PRAES; 2008 (datos no publicados).
214
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 207-17.
Los proyectos de Foro Salud y del Colegio Médico son
similares y se diferencian del resto por proponer un
seguro único y un sistema único de salud y cuestionan
un paquete priorizado de beneficios. Se entiende que
estos planteamientos pueden implementarse en el futuro,
debido a que existe consenso en que el aseguramiento
universal en el Perú sea gradual y progresivo para
hacerlo viable.
Los proyectos de Ley que llegaron a la Comisión de
Salud del Congreso y que sirvieron de base de la Ley
promulgada fueron:
a) Proyecto de Ley N.º 786/2006-CR, presentado
por el Grupo Parlamentario Nacionalista – Unión
por el Perú; b) Proyecto de Ley N.º 789/2006-CR,
presentado por el Grupo Parlamentario Unidad
Nacional;
c) Proyecto de Ley N.º 855/2006-CR, presentado por la
Célula Parlamentaria Aprista;
d) Proyecto de Ley N.º 869/2006-CR, presentado por la
Célula Parlamentaria Aprista;
e) Proyecto de Ley N.º 915/2006-CR, presentado por el
Grupo Parlamentario Nacionalista – Unión por el Perú;
f) Proyecto de Ley N.º 967/2006-CR, presentado por la
Célula Parlamentaria Aprista;
g) Proyecto de Ley N.º 1221/2006-CR, presentado por
el Colegio Médico del Perú;
h) Proyecto de Ley N.° 2150/2007-CR, presentado por
iniciativa ciudadana.
Durante el segundo trimestre del año 2007, la Comisión
de Salud, Familia y Personas con Discapacidad del
Congreso de la República, con el objetivo de dictaminar
el proyecto de Ley Marco de Aseguramiento Universal
en Salud formó una mesa de trabajo encargada de
elaborar el documento que serviría como base para
la elaboración del dictamen correspondiente, a cargo
del congresista Luis Wilson Ugarte. Con el objeto de
coordinar las actividades de la mesa, se desarrollaron
dos reuniones previas en las cuales se definió la
metodología de trabajo, así como también se acordó
por unanimidad solicitar el apoyo técnico del Proyecto
Promoviendo Alianzas y Estrategias (PRAES).
Se realizaron cinco reuniones de trabajo y una reunión
final; en las primeras, se identificaron los puntos de
consenso así como las diferencias en cuanto se refiere
a las posiciones sobre los temas a tratar. Culminada
esta etapa, se procedió a elaborar una fórmula legal
consensuada con los asesores de los congresistas de
la Comisión de Salud del Congreso. A estas reuniones
asistieron representantes de los grupos políticos con
Proceso de promulgación y beneficios del AUS
representación en el Congreso de la República, del
Colegio Médico del Perú y de Foro Salud. El texto final
fue presentado a la Comisión para su debate.
Esta fórmula legislativa abordó la definición del
Aseguramiento Universal en Salud entendiéndola como
un proceso gradual, sostenido y continuo destinado a
dotar a todos los peruanos de un seguro de salud sobre
la base un plan o paquete de atenciones definido por
Ley; igualmente, se definieron los principios rectores
sobre los cuales este proceso descansa así como sus
características. Seguidamente, se definieron los actores
vinculados en el proceso, destacando la función rectora
del MINSA así como la creación de la Superintendencia
Nacional de Aseguramiento en Salud. Seguidamente, se
definió el Plan Garantizado en Salud o Paquete Esencial
de Aseguramiento Universal en Salud como base del
proceso.
También se regula las fuentes de financiamiento del
régimen subsidiado así como la existencia de planes
complementarios y el Fondo de Enfermedades de
Alto Costo de Atención que deberá estar destinado
a la atención de enfermedades de alto costo de
atención y baja ocurrencia. En la reunión final se
propuso la unificación de fondos de aseguramiento y
la adscripción del Seguro Social de Salud EsSalud al
Ministerio de Salud, estas dos propuestas no fueron
aceptadas por la mayoría de los participantes del
grupo de trabajo.
En septiembre del año 2008, se inició el debate del
predictamen de esta Ley en la Comisión de Salud,
Familia y Personas con Discapacidad, con este fin
se realizaron eventos públicos con organismos del
ejecutivo, académicos y sociedad civil, así como
audiencias públicas descentralizadas para recibir los
aportes de la ciudadanía. El dictamen del proyecto de
Ley fue aprobado en la Comisión de Salud en diciembre
del año 2008.
A su vez, en ese mismo mes, por iniciativa del Ministro
de Salud Óscar Ugarte, el Consejo de Ministros aprobó
el proyecto de Ley Marco de Aseguramiento Universal
en Salud propuesto por el ejecutivo. El proyecto de
Ley del ejecutivo fue muy similar al aprobado por la
Comisión de Salud del Congreso y fue trabajado junto
con EsSALUD, la Sanidad de las Fuerzas Armadas y
Policiales, y el sector privado. El Ministro manifestó que
“Se trata entonces de un proyecto de ley que tiene un
amplio consenso político y social”.
En marzo del año 2009, luego de un amplio debate en
el pleno del Congreso de la República, se aprobó la Ley
Marco de Aseguramiento Universal en Salud con 62
215
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 207-17.
Wilson L et al.
Tabla 3. Beneficios de la “Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud” en la población y en el sistema de salud.
Tipo de seguro
Antes de la Ley Marco
Después de la Ley Marco
Beneficio
Asegurados de
ESSALUD
Plan de beneficios ilimitado
con largas listas de espera,
sin garantías de oportunidad
y calidad.
Igual plan de beneficios
Todas las condiciones del PEAS tienen
garantías de calidad y oportunidad.
Todos los daños y condiciones de salud
que se encuentren en el PEAS no deberán
tener listas de espera y la existencia de un
organismo supervisor permitirá mejorar la
calidad.
Asegurados del
SIS
Plan de beneficios limitado
sin garantías de oportunidad
y calidad.
Plan de beneficios ampliado que incluye
atención integral con actividades
de prevención, recuperación y
rehabilitación con garantías explícitas
de calidad y oportunidad.
Por Ley todos los pobres tendrán un
seguro de salud gratuito para los daños y
condiciones de salud del PEAS sin listas de
espera y con calidad.
Las enfermedades que no estén
consideradas en el PEAS serán atendidas
con el sistema tradicional, sin garantías
explícitas.
Asegurados en
EPS y seguros
privados
Plan de beneficios limitado y
con exclusiones
Los beneficios adicionales
tienen mayor prima.
Todos deberán recibir protección para
las enfermedades y condiciones de
salud que están el PEAS o más.
El PEAS incluye enfermedades crónicas
incluyendo las mentales. Este plan es
explícito, es decir se indica claramente
cuáles son las condiciones asegurables
y no se deja a criterio de costos o de los
auditores la decisión de cubrir con el seguro.
El PEAS es superior al plan de Capa Simple
de cobertura obligatoria.
Los que no tienen
seguro y trabajan
Financiaban con gastos de
bolsillo el cuidado de su
salud.
Tienen acceso a seguros
semisubsidiados que financian el PEAS
con garantías explicitas de calidad y
oportunidad.
El aseguramiento es obligatorio y el Estado
tiene la obligación de fomentar y ofrecer
seguros semisubsidiados.
El sistema de salud
Gobernanza
Modelo segmentado y
desarticulado.
Sin rectoría.
Sin un órgano supervisor.
Hacia un modelo intensivo de contratos. Sistema de salud más eficiente, más
Articulación alrededor del
efectivo y más equitativo.
aseguramiento en salud que facilita la
posible unificación del sistema.
Fortalecimiento del órgano rector.
Creación del órgano supervisor.
Financiamiento y
recursos
Diversos fondos autónomos.
Financiamiento de la oferta.
Gasto de bolsillo elevado.
Mecanismos de pago
diversos.
Fondo público intangible para el
aseguramiento subsidiado.
Fondos autónomos con un fondo
solidario.
Estandarización de mecanismos de
pago.
Planificación conjunta de recursos
humanos.
Sistema unificado de abastecimiento.
Sistema integrado de información.
Gasto de bolsillo casi nulo.
Mayor equidad y eficiencia de la asignación
de recursos.
Prestación
Prestadores autónomos.
Acceso limitado e inequitativo
a servicios y medicamentos.
Sin necesidad de articular.
Sin mecanismos de
intercambio de servicios.
Sin servicios estandarizados
y con diferente calidad entre
subsectores.
Mezcla de prestadores público-privado.
Estandarización de protocolos.
Organización de redes funcionales
mixtas con mecanismos de intercambio
de servicios para garantizar la
oportunidad y calidad.
Sistema único de donaciones y
transplantes.
Política única de medicamentos.
Hacia un único plan de inversiones.
Sistema de acreditación y supervisión
de la calidad.
Las garantías explícitas de calidad y
oportunidad de la atención de salud según
el PEAS permiten ejercer el derecho
ciudadano y exigir su financiamiento.
Acceso universal a servicios de salud y
medicamentos.
Mayor equidad.
Mayor bienestar y salud.
Menor carga de enfermedad.
Reducción de la pobreza.
216
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 207-17.
votos a favor, 21 en contra y una abstención. Finalmente,
en abril del mismo año fue promulgado por el Presidente
de la República.
BENEFICIOS DE LA LEY MARCO DE
ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD
En la Tabla 3 se muestra una comparación resumida de
la situación del aseguramiento antes y después de la
Ley Marco de Aseguramiento Universal. Se analizan los
beneficios de la Ley en la población y en el sistema de
salud. Se destaca que con la Ley se benefician tanto los
que están afiliados a algún tipo de seguro como los que
no lo están. El principal beneficio es el respaldo legal
para ejercer el derecho a la salud, con base en el plan
de beneficios garantizado en calidad y oportunidad. La
Ley Marco promoverá la modernización del sistema de
salud fortaleciendo la gobernanza, articulando funciones
y servicios, y favoreciendo la unificación del sistema de
salud para lograr una mayor equidad, eficiencia y calidad
del sistema. Finalmente, el aseguramiento universal
tendrá un impacto positivo en el bienestar y desarrollo
de la población peruana.
Conflictos de Interés
Los autores han participado en el proceso de
promulgación de esta Ley.
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Correspondencia: Dr. Luis Wilson Ugarte
Dirección: Jr. Carabaya 341, Edificio Valentín Paniagua Oficina
206. Lima, Perú.
Teléfono: (511) 311-7656
Correo electrónico: [email protected]
217
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 218-21.
SIMPOSIO: ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
IMPLEMENTACIÓN DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD
EN REGIONES PILOTO DEL PERÚ
Melitón Arce1
RESUMEN
En abril de 2009 se promulgó la Ley N.º 29344 Marco de Aseguramiento Universal en Salud, su implementación será
gradual tanto en el número de asegurados como de cobertura de beneficios y de garantías explícitas. Primero se irá
implementando en nueve zonas piloto de las provincias o distritos más pobres del Perú, para lo cual el Estado ha
realizado cambios presupuestales que permitan su ejecución.
Palabras clave: Sistemas nacionales de salud; Acceso universal a servicios de salud; Cobertura universal; Salud
Pública; Perú (fuente DeCS BIREME).
IMPLEMENTATION OF UNIVERSAL HEALTH ASSURANCE IN PILOT
REGIONS OF PERU
ABSTRACT In April 2009, the Law No. 29344: Framework Law on Universal Health Assurance was enacted, its implementation will
be gradual in the number of insured as coverage of benefits and explicit guarantees. First will be implemented in nine
pilot areas of the poorest provinces and districts of Peru, for which the State has made budgetary changes to allow its
implementation.
Key words: National health systems; Universal access to health care services; Universal coverage; Public health; Peru
(source: MeSH NLM)
INTRODUCCIÓN
Con la promulgación de la Ley N.° 29344 Marco de
Aseguramiento Universal en Salud (AUS) (1), se da inicio
a uno de los acontecimientos más importantes para la
salud pública de las últimas décadas en el Perú. Con
el AUS, el Estado Peruano reconoce el derecho a la
atención en salud, con calidad y en forma oportuna, que
tienen todos los peruanos desde su nacimiento hasta
su muerte. Este reconocimiento le da al AUS el carácter
de un profundo cambio social que nos conduce a una
sociedad moderna, más justa y equitativa (2).
ESTRATEGIAS DEL ASEGURAMIENTO
Para el logro de los objetivos de política del AUS, se
requiere la definición de estrategias efectivas que
permitan, tanto extender la cobertura de asegurados y la
cobertura de beneficios, así como garantizar la calidad de
la atención. Ampliar la cobertura de asegurados significa
ampliar el porcentaje de la población que tiene acceso
efectivo a los servicios de calidad y protección financiera;
1
ampliar la cobertura de beneficios se refiere a expandir
gradualmente los beneficios del Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud (PEAS); y, mejorar la calidad de
atención significa la expansión gradual de las garantías
explícitas, que actualmente se refieren a aspectos
materno – infantiles, pero en los años siguientes se
ampliarán a otras condiciones del PEAS (Figura 1).
La expansión de los beneficios del aseguramiento se
sustenta en reformas del sector tales como mejorar
el plan de beneficios, la definición de mecanismos
de financiamiento y mecanismos de pago modernos,
mejor focalización de los subsidios y la regulación del
aseguramiento por el Estado.
DE LA GRADUALIDAD
DE LA IMPLEMENTACIÓN
Un aspecto limitante en el corto plazo para la
implementación del aseguramiento universal es la poca
disponibilidad de recursos humanos, infraestructura
y equipamiento, para garantizar la prestación de los
Médico pediatra, Doctor en medicina, Viceministro de Salud, Ministerio de Salud. Lima, Perú.
Recibido: 09-06-09
218
Aprobado: 24-06-09
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 218-21.
Implementación del AUS en regiones piloto
Extender la cobertura de asegurados (acceso)
Incrementar el % de población que tiene acceso efectivo a servicios de salud de calidad y
protección financiera frente a eventos de enfermedad, principalmete en los segmentos pobres
Ampliar la cobertura de beneficios (protección financiera)
Expandir los beneficios en salud de acuerdo al perfil demográfico y epidemiológico de la población
y con un enfoque integral de la atención
Garantizar la calidad de la atención
Establecer garantías explícitas de la oportunidad (tiempos de espera) y de la calidad de la
prestación de los servicios mediante estándares auditables
Ejes de reformas requeridos para implementación del aseguramiento universal
Plan
de beneficios
Financiamiento y
pagos
Focalización de
subsidios
Prestación de
servicios
Regulación
Figura 1. Ejes estratégicos de la política de aseguramiento universal en salud.
servicios contemplados en el Plan de Aseguramiento
Universal de acuerdo con los estándares definidos (3,4).
Asimismo, el SIS no cuenta con los recursos financieros
requeridos para financiar la atención de toda la población
en situación de pobreza. En este contexto, se plantea
implementar gradualmente la política de aseguramiento
universal en los siguientes términos (Figura 2).
Extensión gradual de los asegurados, que implica
iniciar la implementación, en el 2009, en nueve
zonas piloto: región Apurímac, región Huancavelica,
región Lambayeque, ocho distritos de la provincia
de Huamachuco (La Libertad), distrito de Salas
(Lambayeque), cinco distritos del Bajo Piura, seis
distritos de la Mancomunidad del Bajo Huallaga (San
Expansión gradual de la cobertura de asegurados
3 regiones y
6 ámbitos
locales
9 regiones y
5 ámbitos
locales
2009
2010
PEAS -I:
140 condiciones
34 Garantías
14 regiones y
6 ámbitos
locales
2011
PEAS-I:
140 condiciones
34 Garantías
PEAS-I:
140 condiciones
60 Garantías
65% de la carga de enfermedad
20 regiones y
6 ámbitos
locales
26 regiones
2012
2013
PEAS - II:
185 condiciones
120 Garantías
85%
PEAS - II:
185 condiciones
140 Garantías:
26 regiones
2014- 2016
PEAS - III:
185 condiciones
185 Garantías
de la carga de enfermedad
Expansión gradual de la cobertura de beneficios y garantías
Figura 2. Estrategia gradual de implementación del aseguramiento universal en salud
219
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 218-21.
Martín); asimismo, se incluyen tres distritos de la
Convención (Cusco) y tres distritos de Satipo (Junín)
correspondientes a la zona de los valles de los ríos
Apurímac y Ene (VRAE).
Extensión gradual de la cobertura de beneficios, que
implica ir ampliando los contenidos del PEAS en el tiempo.
El plan de inicio cubre 140 condiciones asegurables
que representan el 65% de la carga de enfermedad,
previéndose su extensión a 185 en el 2012.
Extensión gradual de las garantías explícitas,
que implica ir ampliando el número de condiciones
asegurables del PEAS con garantías explícitas. Se
prevé iniciar la implementación garantizando 34
condiciones asegurables, principalmente asociada con
las condiciones obstétricas, ginecológicas y pediátricas.
En el 2011 se elevaría a 60 condiciones asegurables y
así sucesivamente.
Arce M
IMPLEMENTACIÓN DEL AUS EN EL AÑO 2009
La implementación del Aseguramiento Universal se
realizará en forma gradual de acuerdo con la siguiente
secuencia (Tabla 1):
Primer grupo de implementación. El AUS se iniciará
en el mes de septiembre en las provincias de Abancay
y Andahuaylas en la región Apurímac; Huamanga,
Huanta, La Mar y el distrito de Parinacochas, en la
región Ayacucho; Huancavelica y Tayacaja en la región
Huancavelica. Igualmente, en las zonas piloto de
Lambayeque, La Libertad, Piura, San Martín y el ámbito
del VRAE de Junín y Cusco.
Segundo grupo de implementación. Se iniciará
en el mes de octubre en las provincias Aymaraes,
Cotabambas y Chincheros en Apurímac; Huanta,
Cangallo, Huancasancos, Lucanas y Parinacochas
Tabla 1. Implementación del aseguramiento universal en el Perú según grupos.
Departamento
Primer grupo
Apurímac
Ayacucho
Huancavelica
Lambayeque
La Libertad
Piura
San Martín
Cusco
Junín
Segundo grupo
Apurímac
Ayacucho
Huancavelica
Tercer grupo
Apurímac
Ayacucho
Huancavelica
* Zona del VRAE
220
Provincia
Distrito
Abancay
Andahuaylas
Huamanga
Huanta*
La Mar*
Huancavelica
Tayacaja*
Salas
Sánchez Carrión
Piura
Lamas
San Martín
La Convención*
Satipo*
Todos
Todos
Todos
Sivia, Ayahuanco, Santillana, Llochegua
San Miguel, Anco, Santa Rosa, Ayna, Chungui
Todos
Todos
Todos
Todos
La Arena, La Unión, Cura Mori, El Tallán, Catacaos
Pongo de Caynarachi, Barranquita
El Porvenir, Papaplaya, Chipurana, Huimbayoc
Kimbiri, Pichari, Vilcabamba
Mazamari, Pangoa, Río Tambo
Aymaraes
Cotabambas
Chincheros
Cangallo
Huancasancos
Huanta
Lucanas
Parinacochas
Acobamba
Angaraes
Todos
Todos
Todos
Todos
Todos
Todos
Todos
Todos
Todos
Todos
Grau
Antabamba
Paucar del Sara Sara
Sucre
Víctor Fajardo
Vilcashuamán
Castrovirreyna
Churcampa
Huaytará
Todos
Todos
Todos
Todos
Todos
Todos
Todos
Todos
Todos
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 218-21.
(todos los distritos) en Ayacucho; Acobamba, Angaraes
y Tayacaja en Huancavelica.
Tercer grupo de implementación. Se iniciará en el mes
de diciembre en los distritos de Grau y Antabamba en
Apurímac; Paucar del Sara Sara, Sucre y Víctor Fajardo
en Ayacucho y Castrovirreyna, Churcampa y huaytará
en Huancavelica.
En preparación del inicio de pilotos en el año 2010,
el Ministerio de Salud dará asistencia técnica a otras
cinco regiones que ingresarán al esquema del AUS.
Estos preparativos tienen que ver con el planeamiento
presupuestal 2010, el diseño de su Plan Operativo
Institucional y los requerimientos financieros para la
nueva población asegurada en el año 2010.
INTERCAMBIO DE SERVICIOS
El AUS infiere una cobertura universal a través de varios
prestadores los cuales pueden intercambiar servicios para
beneficiar al asegurado. Cuando los establecimientos
de los gobiernos regionales tengan limitada capacidad
resolutiva, los asegurados del SIS podrán ser atendidos
en establecimientos de EsSalud o clínicas privadas
de mayor complejidad sobre la base de convenios de
prestación de servicios que éstos definirán y viceversa.
De modo que, mediante esta forma los asegurados
podrán ser atendidos en forma complementaria por su
sistema de salud regional, articulado y funcional.
RECURSOS PARA EL AUS
Implementación del AUS en regiones piloto
geográfica. A estos recursos se suma la reposición
de equipamiento médico y el mantenimiento de
establecimientos que el MINSA está financiando mediante
los Decretos de Urgencia 036-2008 y 022-2009.
Colofón
“Sin prisa pero sin pausa” dice el adagio que se puede
aplicar a la gradualidad del aseguramiento universal.
Los peruanos y el Estado iremos construyendo nuestro
futuro en el aseguramiento con los recursos que tenemos
y otros que podremos alcanzar, pero con una voluntad
indeclinable de construir una sociedad más integrada,
más protegida: una sociedad mejor.
Conflictos de Interés
El autor declara no tener conflictos de interés.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Perú, Congreso de la República. Ley N.º 29344: Ley marco
de aseguramiento universal en salud. Lima: Congreso de la
República; 2009.
2. Ugarte O. Aseguramiento universal en salud en el Perú.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 133.
3. Perú, Ministerio de Salud. Diagnóstico físico funcional
de infraestructura, equipamiento y mantenimiento de
los hospitales e institutos del Ministerio de Salud. Lima:
MINSA; 2006.
4. Jaramillo M, Escalante G, Pollarolo P, Rubio A, Parodi
S, Del Carpio L, et al. Estudio de los recursos humanos
en salud en el Perú: gestión, distribución, normatividad,
regulación, condiciones laborales y salariales y formación.
Informe final. Lima: GRADE; 2006.
La implementación del AUS, requiere de recursos para
mejorar la capacidad de los servicios con la finalidad
de atender las prestaciones previstas en el PEAS. Para
atender estos nuevos recursos el Gobierno Central ha
destinado una partida presupuestal de S/. 40 millones
de soles para el período septiembre – diciembre 2009.
Adicionalmente, el MINSA ha destinado 644 profesionales
serumistas adicionales, los que ya prestan servicios
en las regiones de aseguramiento, dando atención a
los asegurados en las zonas de menor accesibilidad
Correspondencia: Dr. Melitón Arce Rodríguez.
Dirección: Av. Salaverry 801, Lima11, Perú.
Teléfono: (511) 315-6600
Correo electrónico: [email protected]
221
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 222-31.
SIMPOSIO: ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
la carga de enfermedad Y LESIONES en el perÚ y las
prioridades del plan esencial de aseguramiento
universal*
Aníbal Velásquez1
RESUMEN
Para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú, se debe tener un paquete de cobertura de
beneficios que debe ser financiado en forma obligatoria, el cual es denominado Plan Esencial de Aseguramiento en
Salud (PEAS). La elaboración del PEAS debe corresponder a las condiciones que causen mayor carga de enfermedad.
Para ello se hace una revisión de los principales resultados del estudio de carga de enfermedad y lesiones en el Perú,
destacando que son las enfermedades no transmisibles las que generan la mayor cantidad de años de vida saludables
perdidos (AVISA), las enfermedades neuropsiquiátricas son la categoría que ocupa el primer lugar y el diagnóstico
que causa mayor perdida de AVISA son los accidentes de tránsito. Esta información ha servido para la inclusión de
enfermedades regularmente no consideradas en los paquetes básicos de aseguramiento dentro del PEAS.
Palabras clave: Cobertura del seguro; Acceso universal a servicios de salud; Costo de enfermedad; Salud pública
(fuente: DeCS BIREME).
THE BURDEN OF DISEASE AND INJURIES IN PERU AND THE PRIORITIES
OF THE UNIVERSAL ASSURANCE ESSENTIAL PLAN
ABSTRACT
For the implementation of universal health assurance in Peru, we must have a package of benefits coverage to be
financed on a obligatory, which is called the Health Assurance Essential Plan (PEAS, Plan Esencial de Aseguramiento en
Salud). The development of the PEAS must correspond to the conditions that major cause of burden of disease. This is
a review of the main results of the study of burden of disease and injury in Peru, noting that non-communicable diseases
are those that generate the greatest amount of healthy life years lost (DALYs) are neuropsychiatric diseases category
that comes first and the diagnosis of greatest loss of DALYs are traffic accidents. This information has been used to
regularly include diseases not covered by basic insurance packages in the PEAS.
Key words: Insurance coverage; Universal access to health care services; Burden of illness; Public health; Peru
(source; MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud,
promulgada recientemente en el Perú (1), tiene como
eje fundamental un paquete de beneficios garantizado,
denominado el Plan Esencial de Aseguramiento en
Salud (PEAS) (2). El PEAS corresponde a la cobertura
de salud que, como mínimo, todas las instituciones
aseguradoras, tanto públicas como privadas, están en
obligación de financiar. El PEAS es el mecanismo por
el cual se materializa el derecho a la salud porque se
definen las prestaciones de salud asociadas a un conjunto
priorizado de enfermedades o condiciones de salud que
el sistema de salud deberá garantizar a sus asegurados.
Estas prestaciones deberán estar garantizadas en
cuanto a la calidad, oportunidad y financiamiento. Al ser
explícitas las prioridades de salud y las prestaciones
que el Estado garantiza, se puede ejercer el derecho de
los ciudadanos de exigir su cumplimiento (Figura 1).
Este plan de beneficios ha sido priorizado con base en el
perfil epidemiológico de la población, las evidencias de
la eficacia y eficiencia de las intervenciones y la capacidad resolutiva de los servicios de salud. El PEAS toma
en consideración el manejo integral de la persona (promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y cuidados
posteriores) con condiciones o enfermedades que afecten a su salud (2). En este sentido, el plan busca financiar
prestaciones de salud que corresponden no sólo al primer
nivel de atención sino también al segundo y tercer nivel.
Médico epidemiólogo, Jefe del Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
* Basado en: Velásquez A, Seclén Y, Poquioma E, Cachay C, Espinoza R. Munayco C. La carga de enfermedad y lesiones en el Perú: Ajustado con
datos nacionales de morbilidad y mortalidad. Lima: MINSA/USAID; 2009.
1
Recibido: 29-04-09
222
Aprobado: 24-06-09
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 222-31.
Plan Esencia
ld
Derechos
Carga de enfermedad en el Perú y AUS
exigibles
d
alu
eS
Lista priorizada
de
diagnósticos y
procedimientos
Calidad de la
prestación
Prestaciones asociadas a un
conjunto priorizado de
enfermedades o condiciones
de salud que el Sistema
deberá garantizar a sus
asegurados
Definición de
garantías
específicas
Oportunidad
de la
prestación
Derechos exigible
s
Requerimientos
financieros vs
disponibilidad
Disponibilidad
de oferta de
servcios
Asegurados:
Protección
26%
financiera
Figura 1. Derechos exigibles de los ciudadanos y el Plan
Esencial en Salud.
Figura 3. Esquema para la definición de las garantías
específicas.
Antes de esta Ley, los paquetes de beneficios
existentes, tanto en los seguros privados como en el
Seguro Integral de Salud (seguro público), han sido
desarrollados sin utilizar criterios explícitos ni con base
en evidencias. Los planes fueron definidos básicamente
con un enfoque curativo y con criterios económicos,
excluyendo aquellos diagnósticos con mayor costo
de atención (3); en consecuencia, estos planes no se
ajustaban necesariamente a las necesidades de salud
o al perfil epidemiológico actual.
El PEAS, es decir el listado de diagnósticos y procedimientos, se construyó mediante consensos técnicos, políticos y sociales para definir prioridades (Figura 2). Los
criterios para priorizar fueron la carga de enfermedad, el
análisis económico de las intervenciones, la vulnerabilidad financiera en los pobres y los planes de salud existentes (que ya se constituyen en derechos adquiridos).
Un paquete esencial de beneficios se justifica por
la necesidad de priorizar los usos de un presupuesto
público limitado y porque se debe establecer cuánto
de financiamiento se requiere para intervenciones
eficaces y eficientes. Con un plan de beneficios explícito
y en positivo se puede establecer con claridad y mejor
precisión la necesidad de financiamiento porque se
identifican los daños y las intervenciones sanitarias que
serán protegidos por un seguro de salud (4,5).
El PEAS fue construido durante los años 2004 a 2008 por
los equipos técnicos del Ministerio de Salud, con asistencia técnica del proyecto Promoviendo Alianzas y Estrategias de USAID. Su construcción fue realizada en diferentes etapas, tal como fue realizado en otros países (6).
Listado de
diagnósticos y
procedimientos
Una vez definida la lista prioritaria de diagnósticos y
procedimientos se determina la disponibilidad de la
oferta de servicios para realizar los procedimientos
y, finalmente, se definen las garantías explícitas que
el Estado se compromete a ofrecer a los asegurados
basados en la definición de los requerimientos financieros
disponibles (Figura 3).
En este artículo se presenta un extracto de los principales
resultados del estudio nacional de carga de enfermedad
y lesiones que fue utilizado para construir el PEAS (7).
LA CARGA DE ENFERMEDAD MEDIDA EN
AÑOS SALUDABLES PERDIDOS
Se define carga de enfermedad a la medida de
pérdidas de salud que para una población representan
Estudio de carga de
enfermedad
Análisis
económico
Equidad
Gravedad:
Años de vida
ajustados por
discapacidad
(AVISA)
Estudios de
costo utilidad
(S/ por AVISA)
Estudio
Actuarial
Vulnerabilidad
financiera en
los pobres
Derechos
Planes de salud
vigentes:
SIS
EsSalud
Lista priorizada de diagnósticos y procedimientos
Construcción de consensos
Técnico
Político
Social
Figura 2. Proceso de definición del listado de diagnósticos y procedimientos del PEAS.
223
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 222-31.
las consecuencias mortales y no mortales de las
diferentes enfermedades y lesiones. La carga de
enfermedad atribuible a una enfermedad concreta se
mide por un lado con su frecuencia y, por otro lado, a
partir de las consecuencias mortales y discapacitantes
que origine. La carga de enfermedad dependerá de
los determinantes más distales y de las situaciones
de riesgo más próximas, así como de los resultados
de las intervenciones realizadas en cualquiera de los
niveles. Las intervenciones deberán repercutir en una
reducción de la frecuencia de la enfermedad o una
reducción de la discapacidad o prematuridad de las
muertes (8,9).
Para medir la carga de enfermedad se utilizó un
indicador de salud basado en años saludables perdidos
(AVISA o AVAD o DALY en inglés). Los AVISA miden los
años saludables perdidos en el futuro como resultado
de la mortalidad precoz y la incidencia y duración de
la discapacidad en la población. Así, los AVISA resultan
de la suma de los años de vida perdidos por muerte
prematura (AVP) y los años perdidos por discapacidad
(AVD) que son ponderados por la gravedad de la
discapacidad.
Se estimaron los años de vida saludables perdidos
(AVISA) de 135 subcategorías de causas de enfermedad
y lesiones que agrupan a toda la patología que sufrieron
los habitantes del Perú el año 2004 (7). El cálculo de
los AVISA se han realizado con base en parámetros
epidemiológicos nacionales (incidencia, edad de inicio
de la enfermedad, duración de la enfermedad, nivel
de discapacidad y mortalidad) y se ha seguido la
metodología de la Organización Mundial de la Salud (10),
que a su vez se basa en la metodología desarrollada en
el Estudio Global de Carga de Enfermedad realizada por
Murray y López (11).
Con el fin de obtener estimados epidemiológicos para
este estudio se elaboró una guía que desarrolla la
metodología paso a paso (12). Esta guía fue aplicada
por los epidemiólogos que estuvieron a cargo de las
estimaciones. Los pasos que se siguieron para cada
causa de enfermedad fueron: 1) revisión sobre el
conocimiento actual de la enfermedad, 2) construcción
del diagrama de la historia natural de la enfermedad,
3) identificación de los indicadores epidemiológicos,
revisión de los datos, y descripción metodológica para
estimar los valores de los indicadores no disponibles,
4) estimación de los indicadores epidemiológicos a
partir de la información disponible, 5) comprobación
y ajuste de la consistencia de los indicadores con
juicio de expertos, y 6) aplicación de los parámetros
epidemiológicos consistentes en el cálculo de los AVD
y AVISA.
224
Velásquez A
LOS AÑOS SALUDABLES PERDIDOS EN EL
PERÚ POR ENFERMEDADES Y LESIONES
En este estudio se ha estimado que durante el año 2004
se han perdido 5 052 866 años saludables (AVISA)
por enfermedades y lesiones en el Perú. Estos años
saludables perdidos fueron calculados a partir de
parámetros epidemiológicos nacionales de 135 grupos
de diagnóstico de todas las enfermedades y lesiones que
afectan a la población peruana. Esta medida resumen
de la salud de la población se hace en el curso de la vida
y se representa en años perdidos. Estos años perdidos
indican la brecha que existe entre el nivel de salud
del Perú comparado con la mayor esperanza de vida
al nacer y con la ausencia de discapacidad. Así, para
cada enfermedad o lesión en cada individuo se calcula
cuántos años se han perdido por muerte prematura o
cuántos años vive con la discapacidad atribuida a la
enfermedad o lesión. La sumatoria de todos los años
perdidos debidos a enfermedad o lesión corresponden
a la carga de enfermedad.
El 52,6% (2 657 513) de la carga de enfermedad afecta
a los hombres y 47,4% (2 395 354) a las mujeres. La
carga de enfermedad es mayor en los hombres que en
las mujeres (191,8 AVISA por mil en los hombres y 174,9
AVISA por mil en las mujeres).
La mayor carga de enfermedad se atribuye a las
enfermedades no transmisibles (58,5%) y en segundo
lugar a las enfermedades transmisibles, maternas y
perinatales (27,6%), en tanto los accidentes y lesiones
aportan el 14,7% de la carga de enfermedad (Figura 4).
La carga de enfermedad es mayor cuanto más grande
es la población, por este motivo para comparar la carga
de enfermedad con otros países o regiones se necesita
dividir los AVISA entre la población correspondiente a
80
67,3
70
58,5
60
48,5
50
40
30
20
35,2
16,3
19,5
26,8
13,2
14,7
10
0
AVP
AVD
AVISA
Grupo Transmisibles y condiciones maternas y perinatales
Grupo No Transmisibles
Grupo Acidentes y lesiones
Figura 4. Distribución porcentual de la carga de enfermedad
según grupos de enfermedad en los AVP, AVD y AVISA,
Perú 2004.
AVP: Años de vida perdidos por muerte prematura; AVD: Años vividos
con discapacidad; AVISA: Años de vida saludable perdidos (AVP + AVD).
Carga de enfermedad en el Perú y AUS
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 222-31.
120
La carga de enfermedad afecta más a los menores de
5 años y a los mayores de 60 años, y en estos grupos
de edad el estado de salud es menor en los varones. En
el grupo de 0 a 4 años, se han perdido 436 AVISA por
mil varones y 401 por mil mujeres y en el grupo de más
de 60 años se han perdido 438 AVISA por mil varones y
391 AVISA por mil mujeres. La menor carga se observa
en el grupo de 5 a 14 años. La Figura 6 también sirve
para ver que la carga de enfermedad se reduce a los 5
años de edad y que a partir de esta edad comienza a
incrementarse de manera progresiva, de tal forma que
la salud se deteriora en la medida que avanza la edad.
107,3
100
80
60
49,2
40
26,9
20
0
Grupo Transmisibles,
Maternas y Perinatales
Grupo No Transmisibles Grupo Acidentes y Lesiones
Figura 5. Razón de AVISA según grupos de causas de carga
de enfermedad, Perú 2004.
En la Figura 6 se observa que la mayor carga de
enfermedad en el grupo de 0 a 4 años se atribuye a
las enfermedades del grupo I: transmisibles y las
enfermedades maternas y perinatales (311 AVISA por
mil), en cambio en el los mayores de 15 años predominan
las enfermedades del grupo II (no transmisibles) y del
grupo III (los accidentes y lesiones).
fin de obtener una razón de AVISA por mil habitantes.
La razón de los AVISA calculado en este estudio es de
183,4 por mil habitantes. En la Figura 5 se muestra la
razón de AVISA según grupos de causas de carga de
enfermedad. Se aprecia mayor carga de enfermedad
por enfermedades no transmisibles (107 AVISA por
mil habitantes). El grupo de transmisibles, maternas y
perinatales tiene una carga de 49 AVISA por mil y el
grupo de accidentes y lesiones de 27 AVISA por mil.
La carga de enfermedad por las causas del grupo
I se reducen de 311 AVISA por mil a 14 por mil entre
las edades de 0 a 5 años y a partir de esta edad las
enfermedades no transmisibles se incrementan de
23 AVISA por mil a 327 por mil. La mayor carga por
lesiones y accidentes se presenta en el grupo de 15 a
44 años (34 AVISA por mil habitantes) y la mayor carga
por enfermedades no transmisibles se encuentra en el
grupo de mayores de 60 años (327 AVISA por mil).
Las enfermedades no transmisibles tienen mayor carga
debido a que duran más, incluso puede durar toda la
vida, y sus secuelas se van haciendo más graves
conforme avanza la edad. En tanto, si se incrementa la
esperanza de vida y aumenta el grupo de población de
mayor edad este tipo de enfermedades y sus secuelas
aumentan en magnitud (13). La mayor expectativa de vida
también provoca mayor exposición a factores externos
nocivos y hábitos poco saludables que aumentan el
riesgo de adquirir estas enfermedades. El impacto de
esta situación es más grave en personas con menos
recursos.
En la Figura 7 se muestra que el perfil epidemiológico de
la carga de enfermedad es diferente entre los hombres
y las mujeres. Los hombres son más afectados por
enfermedades del grupo III (accidentes y lesiones) y las
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
0-4
años
5-14
Grupo Transmisibles, Maternas y Perinatales
15-44
Grupo No Transmisibles
45-59
60+
Grupo Acidentes y Lesiones
Figura 6. Razón de AVISA por mil habitantes según grupo de causas de carga de enfermedad y edad, Perú 2004.
225
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 222-31.
Velásquez A
70
65
70
60
53
45
50
40
37
34
30
21
21
18
18
20
10
10
9
0
AVP
AVD
AVP
Hombres
Grupo Transmisibles y Condiciones Maternas y Perinatales
AVD
Mujeres
Grupo No Transmisibles
Grupo Acidentes y Lesiones
Figura 7. Distribución de la carga de enfermedad según grupo de causas por sexo, Perú 2004.
AVP: Años de vida perdidos por muerte prematura; AVD: Años vividos con discapacidad; AVISA: Años de vida saludable perdidos (AVP + AVD).
mujeres más por enfermedades transmisibles, maternas
y perinatales y por las enfermedades no transmisibles.
Los hombres tienen 2 veces más carga de morbilidad
por enfermedades externas que las mujeres.
LA CARGA DE ENFERMEDAD AGRUPADA EN
21 CATEGORÍAS DE DIAGNÓSTICO
En la Figura 8 se muestra la carga de enfermedad
según 21 categorías de diagnóstico que agrupan a
todos los diagnósticos por enfermedad y lesiones que
se han registrado en el Perú. Se puede observar que
las seis primeras causas de carga de enfermedad se
encuentran enfermedades no transmisibles que suman
3 millones 61 mil 274 años saludables perdidos (66% de
la carga de enfermedad).
En este estudio se ha confirmado que el grupo de daños
que causan mayor carga de enfermedad en el país
son las enfermedades neuropsiquiátricas. Con datos
nacionales de mortalidad y morbilidad se ha estimado
que estas enfermedades producen 826 253 AVISA y que
representan 16% de todos los AVISA y 28% de los AVISA
de las enfermedades no transmisibles. Este grupo de
enfermedades tiene mayor carga de enfermedad debida
a que son enfermedades crónicas con mayor duración
de la enfermedad y que producen mayor discapacidad.
El segundo lugar lo ocupan el grupo de las lesiones no
intencionales que incluyen principalmente los accidentes
de tránsito y las caídas. Estas lesiones contribuyen con
667 130 AVISA, es decir 13% del total de AVISA.
El tercer grupo con mayor carga son las condiciones
perinatales, por esta causa se han perdido 491 336
226
AVISA que representan 10% de la carga de enfermedad.
Esta causa de morbilidad es elevada debida a la alta
incidencia de estas enfermedades y a la gran pérdida de
años de vida perdidos por muerte prematura.
Las enfermedades cardiovasculares ocupan el cuarto
lugar de carga de enfermedad en el país. Por esta causa
se han perdido 390 121 AVISA, es decir 8% del total de
AVISA. En el Perú, estas enfermedades se caracterizan
por producir mayor mortalidad (14).
El quinto grupo con mayor carga de enfermedad son los
tumores malignos. Durante el año 2004 se han perdido
378 050 años saludables por el cáncer, o sea 7% de
la carga de morbilidad. El cáncer en el Perú produce
alta mortalidad y tiene un periodo relativamente corto de
sobrevivencia.
En el sexto grupo con mayor carga son las enfermedades
osteomusculares que tienen alta incidencia y producen
discapacidad. Durante el año 2004 se han perdido
308 804 AVISA que representan 6% de la carga de
enfermedad. El 98% de los AVISA de este grupo de
enfermedades se atribuye a los años de vida perdidos
por discapacidad (AVD), dado que son enfermedades
que no son causa directa de muerte.
En orden de magnitud de los AVISA, después de los
seis primeros grupos con mayor carga de enfermedad
se encuentran las deficiencias nutricionales (séptimo
lugar), las infecciones respiratorias (octavo lugar), las
enfermedades infecciosas y parasitarias (noveno lugar).
Estas causas de enfermedad pertenecen al grupo I y
suman 785 625 AVISA (16% de la carga de enfermedad).
Las enfermedades transmisibles y las infecciones
respiratorias suman 519 573 AVISA (10% de la carga
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 222-31.
Carga de enfermedad en el Perú y AUS
Enfermedades neuropsiquiátricas
No intencionales
Condiciones perinatales
Enfermedades cardiovasculares
Tumores malignos
Enfermedades osteomusculares
Deficiencias nutricionales
Infecciones respiratorias
Infecciosas y parasitarias
Enfermedades del aparato respiratorio
Enfermedades del aparato digestivo
Diabetes
Enfermedades génitourinarias
Anomalías congénitas
Enfermedades de la cavidad oral
Condiciones maternas
Intencionales
Enfermedades endocrinas y de la sangre
Enfermedades de órganos de los sentidos
Otros tumores
Enfermedades de la piel
0
100 000
200 000
300 000
400 000
AVP
500 000
600 000
700 000
800 000
AVD
Figura 8. AVISA (AVP+AVD) de las 21 categorías de causa de carga de enfermedad, Perú 2004.
AVP: Años de vida perdidos por muerte prematura; AVD: Años vividos con discapacidad; AVISA: Años de vida saludable perdidos (AVP + AVD).
de enfermedad). Estas enfermedades producen mayor
mortalidad que discapacidad.
Se destaca la elevada carga de morbilidad por
enfermedades nutricionales que afecta a los niños
menores de 5 años (266 052 AVISA). El 5% de la carga
de enfermedad en el Perú se debe a la desnutrición
infantil; esto se explica por la elevada prevalencia de
esta enfermedad (24%) (15), y por la prolongada duración
de las secuelas.
Luego siguen en orden de magnitud otro grupo de
enfermedades no transmisibles: las enfermedades del
aparato respiratorio (décimo lugar), las enfermedades
del aparato digestivo (decimoprimero lugar), la diabetes
(decimosegundo lugar), enfermedades genitourinarias
(décimo tercer lugar), anomalías congénitas (décimo
cuarto lugar) y las enfermedades de la cavidad oral
(décimo quinto lugar). Todas estas enfermedades suman
936 635 AVISA (19% del total de AVISA). De este grupo,
las enfermedades que mayor mortalidad producen
son las enfermedades del aparato digestivo, las
enfermedades del aparato respiratorio, las enfermedades
genitourinarias y las anomalías congénitas. En cambio,
los daños que tienen mayor carga por discapacidad son
la diabetes y las enfermedades de la cavidad oral.
Las condiciones maternas ocupan el décimo sexto lugar
de las causas de carga de enfermedad y es responsable
del 2% del total de carga de enfermedad. El motivo
principal de la baja magnitud de AVISA, a pesar de la
incidencia de este grupo de daños (77 por mil mujeres
en edad fértil), es la baja mortalidad por estas causas (28
591 años perdidos por muerte prematura) comparado
con el resto de enfermedades, así como por la corta
duración de cada una de estas enfermedades y el bajo
coeficiente de discapacidad que se le atribuye a sus
secuelas.
Finalmente, en este orden por AVISA se encuentran
las lesiones intencionales (décimo séptimo lugar), las
enfermedades endocrinas y de la sangre (décimo octavo
lugar), enfermedades de los órganos de los sentidos
(décimo noveno lugar), otros tumores (vigésimo lugar) y
las enfermedades de la piel (último lugar).
LAS PRIMERAS 50 CAUSAS DE CARGA DE
ENFERMEDAD Y LESIONES EN EL PERÚ
En la Figura 9 se presentan las 50 primeras causas de
carga de enfermedad desagregadas del total de 135
diagnósticos que contienen toda la patología nacional.
227
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 222-31.
Velásquez A
Estos primeros 50 diagnósticos son causa del 72% de
los años de vida saludables perdidos en este estudio (3
624 985 AVISA). En estas primeras causas predominan
las enfermedades no transmisibles con 30 diagnósticos,
le siguen en importancia las enfermedades infecciosas,
perinatales y maternas con 14 diagnósticos y, finalmente
las lesiones con seis diagnósticos. Los diagnósticos con
mayor carga de enfermedad son las que producen mayor
muerte prematura o tienen mayor incidencia, mayor
duración de la enfermedad y mayor discapacidad. Se
destaca que la primera causa de carga de enfermedad
son los accidentes de tránsito, segundo las neumonías,
Accidentes de tránsito
Neumonía
Abuso de alcohol y dependencia
Bajo peso/prematuridad
Depresión unipolar
Malnutrición proteico-calórica
Artrosis (osteoartritis)
Anoxia, asfixia, trauma al nacimiento
Diabetes mellitus
Enfermedad CVC cerebrovascular
Enfermedad CVC hipertensiva
Esquizofrenia
Caries
Caídas
Cirrosis
Glomerulonefritis e insuficiencia renal crónica
Tuberculosis
Epilepsia
Asma
Artritis reumatoide
Violencia
Anemia por déficit de hierro
Enfermedad CVC isquémica
Tumor maligno estómago
Adicción a drogas
Tumor maligno cuello uterino
Diarreas
Hipertrofia prostática
Anomalías congénitas cardíacas
Ahogamientos
Osteoporosis y fracturas patológicas
Quemaduras
Tumor maligno mama
Leucemia
Degeneración cerebral, demencia
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Trastorno de estrés postraumático
Envenenamientos
Ataques de pánico
Tumor maligno hígado
Parto obstruido
Sepsis neonatal
Hemorragia materna
Aborto
Infecciones vías respiratorias altas
Tumor maligno pulmón (sin tráquea y bronquios)
Enfermedad de Carrión
Tumor maligno encéfalo
Enfermedad de Parkinson
SIDA
0
50 000
100 000
AVP
150 000
200 000
250 000
AVD
Figura 9. Cincuenta primeras causas de carga de enfermedad ordenadas según AVISA (AVP+AVD), Perú 2004.
AVP: Años de vida perdidos por muerte prematura; AVD: Años vividos con discapacidad; AVISA: Años de vida saludable perdidos (AVP + AVD).
228
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 222-31.
tercero el abuso de alcohol, cuarto el bajo peso al nacer,
quinto la depresión, sexto la desnutrición crónica infantil,
séptimo la artrosis, octavo la anoxia neonatal, noveno
la diabetes mellitus y décimo los accidentes cerebro
vasculares.
Las primeras causas de enfermedad se explican por la
coexistencia de enfermedades ligadas con la pobreza,
como el bajo peso al nacer, el abuso de alcohol, la
desnutrición y la neumonía; con enfermedades ligadas a
la mayor esperanza de vida y a la urbanización como son
los accidentes de tránsito, la depresión, la osteoartritis, las
enfermedades cardiovasculares y la diabetes. Se puede
decir que en el Perú existe una triple carga de enfermedad,
es decir que el país está expuesto a enfermedades
infecciosas, nutricionales, crónica degenerativas y
lesiones por accidentes de tránsito. En consecuencia, el
sistema de salud deberá responder en la misma medida
a este tipo de enfermedades. Tradicionalmente el sistema
ha priorizado la atención de las enfermedades maternas
e infantiles y ha desarrollado un sistema de vigilancia
epidemiológica para las enfermedades infecciosas.
Sin embargo, se ha hecho poco para vigilar, prevenir y
manejar los casos de las enfermedades no transmisibles
y reducir los accidentes de tránsito (16).
En estas primeros 50 diagnósticos el grupo con más carga
de enfermedad son las enfermedades psiquiátricas (12%
del total de AVISA): abuso de alcohol y dependencia,
depresión, esquizofrenia, adicción a drogas, ataques de
pánico y trastorno de estrés postraumático. Le siguen
en importancia las lesiones no intencionales, tales como
los accidentes de tránsito, las caídas, los ahogamientos,
las quemaduras y los envenenamientos, que causan el
9% de la carga total.
Otro grupo importante en estas primeras 50 causas de
carga de enfermedad son las enfermedades infecciosas,
aquí las neumonías, tuberculosis, infecciones
respiratorias agudas superiores, diarrea, Bartonelosis y
SIDA representan 8% del total de carga de enfermedad.
Con esta misma magnitud de importancia se encuentran
las afecciones perinatales: bajo peso al nacer, la asfixia
neonatal y la sepsis neonatal, que son responsables del
8% de la carga de enfermedad.
Las enfermedades crónicas como las cardiovasculares:
la enfermedad cerebrovascular, hipertensiva e isquémica
son causa del 5% del total de AVISA; del mismo modo
lo son las enfermedades ostoarticulares: artrosis, artritis
reumatoide y la osteoporosis y fracturas, que son
responsables del 5% de la carga de enfermedad.
Aquí se resaltan las afecciones nutricionales que afectan
principalmente a los más pobres. La desnutrición crónica
Carga de enfermedad en el Perú y AUS
y la anemia ferropénica son causa del 5% de la carga de
enfermedad.
Los tumores que están en las primeras 50 causas,
representan el 4% de los AVISA totales y son: los
tumores malignos de encéfalo, pulmón, hígado, mama,
cuello uterino, estómago y leucemias.
Finalmente, se destacan en este grupo la diabetes,
las enfermedades genitourinarias (hipertrofia benigna
de próstata y la glomerulonefritis/ insuficiencia renal
crónica), enfermedades neurológicas (epilepsia,
demencia y Parkinson), enfermedades respiratorias
(enfermedad obstructiva pulmonar crónica y asma), la
caries, la cirrosis, afecciones maternas (parto obstruido,
hemorragia materna y aborto) y la violencia.
LA CARGA DE ENFERMEDAD EN EL PERÚ Y
LA TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA
El estudio nacional de carga de enfermedad y lesiones
en el Perú ha mostrado la transición demográfica y
epidemiológica que ocurre en la población, porque
muestra un nuevo orden de prioridades que se
caracteriza por cambios de las causas de muerte que
pasan de las causas infectocontagiosas hacia las
crónico-degenerativas. Esto se atribuye principalmente
a una transición demográfica que se caracteriza por
mayores tasas de supervivencia de lactantes y niños
e incremento de la edad promedio de la población, en
consecuencia, se intensifica la exposición a factores de
riesgo relacionados con las enfermedades crónicas y
los accidentes (14).
La población peruana se encuentra en una transición
demográfica porque se ha determinado que existe 1,6%
de tasa de crecimiento y 6-8% de mayores de 60 años
(17)
. Para el año 2007 la tasa de crecimiento demográfico
se redujo a 1,5%, la tasa bruta de natalidad a 23,3
por mil, la tasa bruta de mortalidad a 6,2 por mil y la
esperanza de vida al nacer alcanzó los 72 años.
En el estudio de carga de enfermedad en el Perú, la
mayor carga de enfermedad se debe a las enfermedades
no transmisibles que generan una mayor utilización de
los servicios de salud, encarecen la atención y exigen
mayor capacidad resolutiva de los establecimientos.
Cabe destacar que el envejecimiento de la población
no sólo ocurre en la zona urbana sino también en la
zona rural y en las áreas pobres; en consecuencia, las
enfermedades no transmisibles y los accidentes también
se están incrementando en esta población vulnerable.
Actualmente, los pobres del país sólo tienen acceso a
229
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 222-31.
Velásquez A
la atención primaria en servicios de salud con limitada
capacidad resolutiva y que atienden principalmente
enfermedades transmisibles y materno-infantiles.
para atender las primeras 50 causas de carga de
enfermedad se podrían aliviar más del 70% de la carga
de enfermedad del Perú.
El impacto de esta situación es más grave en personas
con menos recursos. Casos de hipertensión arterial,
obesidad, diabetes, depresión, alcoholismo, asma,
ostoeartritis requieren de un diagnóstico y manejo
adecuados, y si estos no se dan de forma oportuna
o con calidad, las secuelas de la enfermedad son
mayores. Las consecuencias no fatales de estas
enfermedades afectan directamente la productividad y
generan mayor pobreza (18). Este tipo de enfermedades,
por lo general, requieren el uso intensivo de servicios
y de medicamentos, si el paciente no tiene algún tipo
de seguro entonces tiene que afectar la economía
familiar. En estos lugares las personas que no reciben
atención para estas enfermedades reproducen la
historia natural de la enfermedad, haciendo que las
secuelas y complicaciones se instalen de forma más
precoz y los niveles de discapacidad son mayores (19).
La evidencia acumulada en los países desarrollados
muestra que la prevalencia de enfermedades crónicas y
los niveles de discapacidad entre las personas mayores
pueden reducirse adoptando medidas apropiadas de
promoción de la salud y estrategias de prevención de
las enfermedades no transmisibles (20).
Los seguros excluyen o no cubren integralmente
enfermedades crónicas, por ejemplo las entidades
prestadoras de salud (EPS), financiadas por seguros
privados, no cubren enfermedades psiquiátricas y que
son las que mayor carga de morbilidad ocasionan en la
población peruana (7). Esto genera una gran participación
del gasto de bolsillo en el gasto en salud, de tal forma
que el sistema de salud no está otorgando un nivel de
protección adecuado sobre todo desde el punto de vista
financiero. Así, la asignación de recursos está sesgada
a servicios menos costo-efectivos que los servicios
preventivos.
Un hecho especialmente preocupante es el aumento de
la prevalencia de factores de riesgo de enfermedades
crónicas, observado en los países en desarrollo (22). Las
oportunidades perdidas por los sistemas de salud para
afrontar o gestionar las enfermedades no transmisibles
relacionadas con la edad se traducirán en aumentos de
la incidencia, de la prevalencia y de las complicaciones
asociadas a estas enfermedades.
La mejora de los sistemas de salud y de sus respuestas
al envejecimiento de la población está justificada
económicamente. Con unas razones de dependencia
de las personas mayores que están aumentando
prácticamente en todos los países del mundo, la
contribución económica y los papeles productivos de las
personas mayores cobrarán mayor importancia. Ayudar
a la gente a mantenerse sana y a asegurarse una buena
calidad de vida para sus últimos años de vida constituye
uno de los mayores retos para el sector sanitario de los
países tanto desarrollados como en desarrollo.
En consecuencia, se necesita establecer un plan de
beneficios que se ajuste a este perfil epidemiológico y
que orienten las intervenciones del sistema de salud
para mejorar la calidad de vida y no solo para reducir
la mortalidad. Si se desarrollan medidas efectivas
(preventiva promocionales, curativas y de rehabilitación)
230
Por esta razón, un primer paso es establecer un plan
que incluya un mínimo de intervenciones de salud que
cubra la mayor carga de enfermedad que sea cubierta
por todas las instituciones aseguradoras y prestadoras
de servicios de salud tanto públicas, privadas o mixtas.
La definición de un paquete de servicios requiere de
una evaluación periódica de las prioridades de atención
de la salud. Esta evaluación debe hacerse a la luz de
los avances científicos y tecnológicos, la actualización
de los profesionales, la disponibilidad de recursos para
invertir en salud, las condiciones económicas de la
población, los cambios en el perfil epidemiológico y el
cambio de las preferencias sociales. De esta forma, el
Estudio de Carga de Enfermedad y Lesiones en el Perú
se constituye en la línea de base del aseguramiento
universal que tendrá que ser nuevamente realizado para
medir el impacto de esta reforma del sistema de salud y
para ajustar las prioridades del PEAS.
Conflictos de interés
El autor declara no tener conflictos de interés.
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CJ, Comparative Risk Assessment Collaborating
Group. Selected major risk factors and global and regional
burden of disease. Lancet. 2002; 360: 1347-60.
Correspondencia: Dr. Aníbal Velásquez Valdivia
Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú.
Teléfono: (511) 6176200
Correo electrónico: [email protected]
231
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 232-35.
SIMPOSIO: ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
HACIA EL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD EN EL PERÚ
Julio Castro1
RESUMEN
Recientemente se ha aprobado la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, sin embargo, la denominación de
esta Ley excede largamente su contenido pues no remarca una mejora significativa en la protección social y financiera
en salud para todos los peruanos. En este artículo exponemos la propuesta del Colegio Médico del Perú para el
aseguramiento universal, e insistimos en que se debe emprender una real reforma financiera del sector salud, que
se concrete en un efectivo aseguramiento universal en salud como parte de una política integral de protección social
basada en derechos, hacia la seguridad social universal.
Palabras clave: Políticas públicas en Salud, Perú, Acceso Universal a servicios de Salud, Formulación de políticas
(fuente: DeCS BIREME).
TOWARDS UNIVERSAL HEALTH ASSURANCE IN PERU
ABSTRACT
Recently approved the Framework Law on Universal Health Assurance, however, the name of this law far exceeds its
content because no highlights a significant improvement in the social and financial protection in health for all Peruvians.
In this article we present the proposed Peruvian Medical College to provide universal assurance, and insist that it must
undertake real health sector financial reform, which translates into effective universal health insurance as part of a
comprehensive social protection policy based on rights, to the universal social security.
Key words: Health Public Policy, Peru, Universal Acces to Health Care Services, Policy making (source: MesH NLM).
Existen un conjunto de factores o determinantes
sociales que explican el 54% del riesgo de exclusión a
la protección social en salud, a saber: pobreza (13%), la
condición rural de parte de sus habitantes (16%), la falta
de servicios públicos de saneamiento y electricidad en
la vivienda (13%), y la discriminación étnica (7%).
con alto riesgo de exclusión se ubica en el rango de edad
de 17-45 años (71%). Este resultado es consistente con
la hipótesis de que la población independiente, en edad
de trabajar, tiene un costo económico y de oportunidad
si se reporta enfermo y, por lo tanto, está estimulado a
reprimir la demanda por servicios de salud.
Los factores vinculados directamente con el sistema de
salud dan cuenta del 46% de exclusión. Resaltan las variables referidas al suministro de servicios esenciales de
salud, tales como partos no institucionales y controles de
embarazo por debajo de la norma, las cuales explican el 16
y 12% del valor del índice de exclusión, respectivamente.
La población excluida en el Perú tiene acceso limitado
y tardío a los servicios de salud, debido a los siguientes
factores: a) baja percepción del derecho a la salud y a
su estado de salud; b) los bajos niveles de calidad y trato
percibidos por los usuarios, y c) costo de oportunidad
de reportarse enfermo y asistir al servicio de salud. Por
lo tanto, este grupo se halla incentivado a reprimir su
demanda por servicios de salud.
Un importante estudio de OPS sobre exclusión social
y acceso a servicios de salud, llega a las siguientes
conclusiones (1):
Existe 10% de la población (2,59 millones) que se
encuentra totalmente excluida del sistema de salud,
debido a que registran niveles críticos de riesgo.
La población con alto riesgo de exclusión esta compuesta
básicamente por población pobre (87%) que reside en
zonas rurales (80%) y forman parte de la fuerza laboral
no asalariada (68%.) En términos etarios, la población
1
Adicionalmente, se evidencian diferencias de acceso
a los servicios de salud por sexo, sugiriendo patrones
discriminatorios. En el análisis cualitativo a través de
los grupos focales, las mujeres, sobre todo las que son
madres, declararon reprimir su demanda por servicios
de salud.
Resulta importante destacar por lo expuesto que la
integración social esta directamente vinculada con una
política de protección social basada en derechos.
Médico, Decano Nacional, Colegio Médico del Perú. Lima, Perú.
Recibido: 02-06-09
232
Aprobado: 25-06-09
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 232-35.
Hacia el AUS en el Perú
MINSA
Sistema Nacional de Salud
SEGURO PÚBLICO UNIFICADO
AUTOSEGUROS
INSTITUCIONALES
Fuerza Aérea
del Perú
Marina de
Guerra
FONDO ÚNICO
Policía Nacional
Ejército
del Perú
SEGUROS PRIVADOS
COMPLEMENTARIOS
MODELO
INTEGRADO
FINANCIADOR
PROVEEDOR
FONDOS
PRIVADOS
ADIMINISTRADORA
ÚNICA
CUENTA
RC-ESSALUD
CUENTA
RS-MINSA/SIS
ADMISNITRADORES
PRIVADOS
PROVISIÓN INTEGRADA
ESSALUD-MINSA
PGS
PC
PGS
PROVEEDORES
PRIVADOS
Figura 1. Propuesta de aseguramiento universal en salud.
Según resultados de la ENAHO continua, correspondiente
al primer trimestre del 2009 (2), el 60,0% de la población
del país se encuentra afiliado a algún tipo de seguro de
salud. La mayor proporción, 36,6% accede al Seguro
Integral de Salud (SIS), 18,0%, acceden al seguro social
ESSALUD, y 5,4% acceden a otros seguros que incluyen
seguro privado, sanidades de fuerzas armadas y
policiales, entre otros.
para presentarla como un cambio trascendental que garantizará la atención de salud a la población (4).
Comparado con similar trimestre del 2008 (2), la
proporción de población con cobertura únicamente de
Seguro Integral de Salud (SIS), se ha incrementado en
8,7 puntos porcentuales. Aquellos que tienen acceso
únicamente a EsSALUD se mantuvieron igual.
Hemos llegado a esta situación porque el Gobierno
y el Congreso han hecho caso omiso a iniciativas
que desde la sociedad civil, en particular del Colegio
Medico del Perú, plantean para asegurar en salud
a toda la población residente en el territorio nacional,
garantizando el acceso universal para una cobertura
efectiva de servicios de salud en condiciones adecuadas
de oportunidad, calidad y dignidad.
El 40% de población que no tiene seguro debe recurrir
(total o parcialmente) al gasto de bolsillo para acceder
a prestaciones de salud, encontrándose en este sector
la mayores inequidades e injusticias en el acceso a la
salud y en la realización del derecho a la salud.
El 30 de marzo del presente año, el Congreso de la Republica aprobó por mayoría la Ley Marco de Aseguramiento
Universal en Salud (3). Rápidamente el Gobierno, en particular el Ministerio de Salud, se esfuerza mediáticamente
La denominación de la Ley excede largamente su contenido ya que sólo se han aprobado algunas modificaciones
relacionadas al SIS, que en el fondo consagran la actual
situación, sin una mejora significativa de la protección social y financiera en salud para todos los peruanos.
Eliminar la barrera de acceso económico a la atención de
salud de calidad a través del aseguramiento universal en
salud como parte de una política integral de protección
social basada en derechos es fundamental.
El aseguramiento en salud que proponemos se
esquematiza en la Figura 1, se rige por los principios
233
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 232-35.
Castro J
de universalidad, solidaridad, inmediatez, universalidad,
integralidad e igualdad.
fondos, administradoras y mecanismos de contratación
y prestadores.
• Universalidad: financiamiento de la atención en
salud a toda la población sin discriminación alguna.
El SPU tiene como fuentes de financiamiento el tesoro
público, el aporte de los empleadores, el aporte de los
asegurados y de la cooperación técnica internacional.
El SPU organiza el aporte de las fuentes en un fondo
público de aseguramiento en salud. El SPU tendrá
dos regímenes: el contributivo directo y el contributivo
indirecto, cada uno con cuentas propias para el plan de
seguro correspondiente.
• Solidaridad: aportes diferenciados entre los que
tienen mes ingresos en relación a los de menos
ingresos, de los sanos a los enfermos y de los más
jóvenes a las personas de mayor edad.
• lnmediatez: acceso a la atención en el momento en
que se necesita.
• Integralidad: aseguramiento universal forma parte
de una política integral de protección social basada
en derechos.
• Igualdad: las mismas oportunidades para todas
las personas de acceder a servicios de salud de
calidad.
El aseguramiento universal en salud debe tener las
siguientes características:
• Obligatorio: todas las personas deberán estar
aseguradas, en cualquiera de los sistemas público
o privado.
• Garantías explicitas: los planes de beneficios están
explícitamente garantizados y son compatibles con
las prioridades sanitarias.
• Sostenible: el financiamiento proveniente de fuentes
públicas y privadas, será sostenido.
• Libre elección de prestador: las personas
aseguradas elegirán en forma regulada el prestador
de servicios de su preferencia, el seguro se
encarga del financiamiento del plan de beneficios
correspondiente.
• Transparente: dispondré de mecanismos de
gestión transparentes y rendición de cuentas a
los asegurados y la ciudadanía, así como seré
supervisado por organismo regulador.
El aseguramiento universal en salud se implementa a
través del Seguro Público Unificado (SPU), los seguros
militar y policial, y los seguros privados.
El SPU es garantizado por el Estado y se organiza sobre
la base de la integración operativa (no estructural ni
funcional) del MINSA y ESSALUD. Los seguros militar
y policial se organizan de acuerdo con lo establecido en
sus correspondientes sectores. Los seguros privados se
organizan de manera independiente y regulada por los
organismos competentes.
El SPU, los seguros militares y policiales, y los seguros
privados complementarios (SPC) dispondrán de fuentes,
234
El régimen contributivo directo es el componente
del SPU que asegura a los trabajadores formales
del sistema público o privado y sus familias. Se
financia mediante contribuciones de los empleadores
y complementariamente del Estado. Se organiza
sobre la base del actual EsSALUD. Garantiza el plan
de salud básica (capa simple) mes el plan de salud
complementario (capa compleja) a todos sus afiliados.
El régimen contributivo indirecto es el componente
del SPU que asegura a los trabajadores no formales
o desempleados y sus familias. Se financia mediante
contribuciones del Estado y complementariamente con
la Cooperación Técnica Internacional. Se organiza sobre
la base del actual SIS. Garantiza el plan de salud básico
(capa simple) a todos sus afiliados. Inicialmente para
asegurados en extrema pobreza focalizados garantiza
el plan de salud complementario (capa compleja) y
progresivamente al resto de los asegurados.
Los seguros militares y policiales aseguran al personal
militar y policial y sus familias de manera obligatoria, son
financiados por los asegurados y sus instituciones en
las condiciones que las leyes de los sectores defensa
e interior estipulan. Garantiza el plan de salud básico
(capa simple) más el plan de salud complementario
(capa compleja) a todos sus afiliados. Progresivamente
se integrarán al régimen contributivo directo.
Los seguros privados complementarios aseguran a
personas que voluntariamente adquieran sus planes
de salud, son financiados por los asegurados en
las condiciones que las leyes de seguros privados
establecen. En ningún caso los planes ofertados por los
seguros privados serán menores a los ofrecidos en el
plan de salud básico del SPU.
El seguro público unificado garantiza dos tipos de
planes de beneficios: el plan garantizado, para atención
de capa simple; y el plan complementario, para atención
de capa compleja. El plan garantizado incluye todas las
atenciones de salud personal, familiar y de salud pública
consideradas prioritarias. Las prioridades sanitarias son
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 232-35.
establecidas concertadamente a nivel del gobierno
nacional y los gobiernos regionales. El Reglamento
establece los criterios de priorización y las adecuaciones
regionales del plan garantizado. el plan garantizado
genera derechos exigibles en la forma de garantías de
acceso, oportunidad, calidad y protección financiera.
El plan complementario incluye las atenciones de salud
personal no incluidas en el plan básico y considera las
enfermedades catastróficas de alto riesgo.
Las atenciones de salud que incluyen los planes de
beneficios serán provistas por proveedores públicos
o privados debidamente acreditados, de acuerdo al
principio de libre elección regulada.
La Superintendencia Nacional de Salud (SNS) regula
y supervisa a todas las instituciones comprendidas en
el aseguramiento universal en salud, para garantizar el
cumplimiento de los planes de beneficios y la calidad
de atención a los asegurados. La SNS se crea sobre
la base de la actual Superintendencia de Entidades
Prestadoras de Salud (SEPS), asumiendo todas sus
competencias y recursos.
Llevar adelante esta propuesta implica mejorar
significativamente eficiencia y calidad de EsSalud y
convertir al SIS en verdadero seguro, además de la
integración operativa (no estructural ni funcional) de
prestaciones entre MINSA y EsSalud.
Estos planteamientos difieren sustantivamente de la Ley
aprobada, debido a que:
• El plan esencial de aseguramiento en salud plantea
como cobertura máxima para la población y no como
un mecanismo transitorio hacia la cobertura total de
atención de salud, con la consecuente discriminación
y exclusión de los más pobres.
• El financiamiento del SIS no es sostenible, ya que
establece como base un porcentaje del PBI y está
sujeto a la disponibilidad presupuestal, que como es
sabido en épocas de crisis disminuye.
• Mantiene la ineficiencia en la inversión en salud al
atomizar el financiamiento en múltiples fondos y
administradoras de seguros en salud.
Hacia el AUS en el Perú
• Debilita aun más el gobierno y la rectoría del sector
salud, debido a que profundiza la segmentación
de dicho sector, y mantiene los privilegios de
administradoras públicas que se manejan como
privadas, sin rendición de cuentas a la ciudadanía.
• Comienza a implementarse cubriendo apenas el
45% de la morbimortalidad que afecta a la población
y únicamente en tres regiones y a través de planes
piloto en otras cuatro redes de salud.
• Adicionalmente no adscribe EsSalud al MINSA, ni
plantea mejoras sustantivas en la atención a los
asegurados por esta institución.
• Favorece la participación privada en el aseguramiento
en desmedro del aseguramiento público.
Por estas consideraciones, insistimos en que se debe
emprender una real reforma financiera del sector salud,
que se concrete en un efectivo aseguramiento universal
en salud como parte de una política integral de protección
social basada en derechos, hacia la seguridad social
universal.
Conflictos de Interés
El autor declara no tener conflictos de interés.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Organización Panamericana de la Salud. Exclusión en
salud en países de América Latina y el Caribe. Washington
DC: OPS; 2003.
2. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Nota de
Prensa N° 077- 18 de junio 2009. Lima: INEI; 2009.
3. Perú, Congreso de la República. Ley N.º 29344: Ley marco
de aseguramiento universal en salud. Lima: Congreso de la
República; 2009.
4. Ugarte O. Aseguramiento universal en salud en el Perú.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 133.
Correspondencia: Dr. Julio Castro Gómez
Dirección: Malecón Armendáriz 791, Miraflores, Lima, Perú.
Teléfono: (511) 213-1400
Correo electrónico: [email protected]
235
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 236-42.
SIMPOSIO: ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD,
BAJO LA LUPA
Leoncio Díaz1,a, Julio Vargas2,3,b
RESUMEN
La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, concebida en el marco del modelo neoliberal conservador, excluyente
y polarizante, fue aprobada en circunstancias en la que persisten grandes contrastes entre sistemas de salud. Por un lado,
los países que mantienen subsistemas inconexos y privatizados y, por otro, los que unificados y bajo la responsabilidad del
Estado, garantizan a todos el acceso integral, gratuito y de calidad a los servicios de salud. En América y el Caribe, existen
países cuyos pobladores carecen de derechos y posibilidades, evidenciando las profundas inequidades que mantienen en
exclusión a la mayoría pobre y de extrema pobreza, entre ellos, el Perú muestra indicadores de salud que aún se mantienen
en cifras alarmantes y por debajo de los que presentan otras realidades en el mundo. En las últimas tres décadas hubo
ensayos frustros de reformas, como la integración funcional del Ministerio de Salud con el Instituto Peruano de Seguridad
Social, o el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado en Salud. Actualmente se formula la Ley Marco de Aseguramiento
Universal, que mantiene los actuales subsistemas sin variación alguna y con sus propias autonomías, ensayando pilotos,
estableciendo planes parciales, implementándola de manera progresiva, priorizando la privatización y debilitando la función
rectora del Ministerio de Salud, al crear una superintendencia omnipotente, lo cual continuará permitiendo la exclusión social
de más de 9 millones de peruanos. Existe, por tanto, la necesidad de plantear la unificación de los subsistemas, para construir
un Sistema Único de Salud, capaz de otorgar salud plena, integral, de calidad y sin costo alguno al 100% de ciudadanos.
Palabras clave: Sistema único de salud; Atención integral de salud; Políticas públicas de salud; Perú (fuente: DeCS BIREME).
PERUVIAN FRAMEWORK LAW ON UNIVERSAL HEALTH ASSURANCE,
UNDER THE SPOTLIGHT
ABSTRACT
The Framework Law on Universal Health Assurance was drawn having a background of a neo-liberal model, which generates
exclusion and polarization, it was approved under circumstances in which great contrasts between the health systems
prevail. On one hand, countries that keep isolated and private subsystems, and on the other, those who, unified under the
State responsibility, guarantee everybody integral, free, quality access to the health services. In the Americas and Caribbean,
there are countries whose citizens don’t have rights and possibilities, which unmasks the deep inequities that keep excluded
the most who are poor and extremely poor. Among these, Peru shows health indicators that still have alarming numbers,
much below those of other places in the world. In the last three decades, there were frustrated rehearsals of changes, such
as the functional integration between the Ministry of Health and the Peruvian Institute of Social Security, or the Coordinated
and Decentralized National System. Nowadays, the Framework Law on Universal Health Assurance is being formulated,
keeping the actual subsystems without any change and with their own autonomies, trying out pilots, establishing partial plans,
implementing it in a progressive fashion, giving priority to privatization and weakening the rector function of the Ministry of
Health, creating an omnipotent superintendence, which will continue allowing the social exclusion of more than 9 million of
Peruvians. There is, in conclusion, the need to raise the unification of the subsystems, in order to construct a Unique System
of Health, capable of giving a complete, integral, quality and cost-free health to the 100% citizens.
Key words: Single health system; Comprehensive health care; Health public policy; Peru (source: MeSH NLM).
EL MODELO NEOLIBERAL DE DESARROLLO
El modelo neoliberal de desarrollo, incrementa la brecha de
inequidades entre ciudadanos de nuestro país, ubicando
al mercado como el eje de nuestra economía y al Estado
al servicio de ella. Como ejemplo, podemos mencionar
que de las 15 empresas más grandes de nuestro país,
13 pertenecen a transnacionales y todas en conjunto
3
1
2
controlan el 45% de nuestra economía, concentrando
las riquezas en pocas manos y manteniendo en difíciles
condiciones a la mayoría de peruanos.
Se trata, por tanto, de un modelo concentrador, excluyente
y polarizante, pues incrementa las diferencias entre los
que poseen mejores ingresos y los que cada vez tienen
menos. En salud, las repercusiones devienen en un
Presidente de la Federación Médica Peruana. Lima, Perú.
Presidente de la Comisión de Salud Pública, Federación Médica Peruana. Lima, Perú.
Asociación Nacional de Médicos del MINSA, Ministerio de Salud. Lima, Perú.
a
Médico internista; b Médico pediatra
Recibido: 26-05-09
236
Aprobado: 24-06-09
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 236-42.
EEUU
Argentina
Canadá
Nicaragua
Uruguay
Brasil
Cuba
Honduras
Colombia
Panamá
Paraguay
Costa Rica
Promedio
El Salvador
Bolivia
México
Haití
R. Dominicana
Guyana
Chile
Ecuador
Guatemala
Belice
Venezuela
Perú
0,0
4,3
2,0
Ley marco de AUS, bajo la lupa
5,4
5,4
5,4
5,3
5,2
4,9
4,7
4,0
6,4
6,2
6,0
9,7
8,3
8,1
7,9
7,6
7,5
7,3
7,3
7,3
7,1
7,1
7,0
6,9
15,2
10,2
Gasto total en salud como % del PBI
8,0
10,0
12,0
14,0
16,0
Figura 1. Gasto en salud como porcentaje del PBI en América.
Fuente: Organización Mundial de la Salud, 2008 (1).
deterioro significativo, ya que una mayor intervención
del mercado en los servicios, significará un mayor costo
en su financiamiento. Así lo demuestra la utilización
de hasta el 16% del PBI en países desarrollados que
mantienen sistemas de salud fragmentados, inconexos
y mayoritariamente privatizados, a diferencia de otros
que, unificando los subsistemas de salud, utilizan
presupuestos muy por debajo de lo señalado (8 a 10%)
y brindan atención universal al total de habitantes de sus
respectivas realidades (Figura 1) (1).
Según lo señalado, estaríamos hablando de dos grandes
propuestas, una de ellas neoliberal, mercantilista y
tecnocrática, que considera a la salud como un producto
sujeto a las leyes de la oferta y la demanda y otra propuesta
emergente que considera la salud en un enfoque de
derecho universal. De estas propuestas se deduce que
los modelos planteados serán, en un caso recuperativo
y cientificista en otro, el modelo de interés social, el cual
considera como indispensable superar paralelamente
los determinantes sociales como educación, vivienda,
digno empleo, alimentación, servicios de agua, desagüe
y alcantarillado, entre otros, dado que ellos constituyen
elementos predictores fundamentales en las posibilidades
de contar con salud o de enfermar.
Tabla 1. Caracterización de la situación peruana en términos de exclusión, pobreza, salud, educación y trabajo.
Característica
Población excluida de la
protección social en salud
Pobreza
Salud
Desnutrición crónica infantil
(< 5 años)
Tasa de mortalidad infantil
Tasa global de fecundidad
Acceso a servicios de agua
potable
Acceso a servicios de
saneamiento
Educación
Cobertura de la educación
primaria
Tasa de analfabetismo
Tasa de matrícula
Los indicadores socioeconómicos desiguales que se
dan en los países de Latinoamérica y el Caribe y dentro
de ellos en el Perú (Tabla 1), donde a diferencia de los
países desarrollados, constituyen realidades con alto
24,1% promedio nacional
10,1% urbano
39,0% rural
24 por mil nacidos vivos
2,5 hijos/mujer
81,2% urbano
62% rural
68% urbano
30% rural
96% promedio nacional
84% rural
11,1% promedio nacional
5,7% hombre
16,3% mujer
5,1% Costa
20,8% Sierra
11,0% Selva
65,0% de 3 a 5 años
97,7% de 6 a 11 años
87,9% de 12 a 16 años
Trabajo
Desempleo
LA SITUACIÓN DE SALUD EN EL PERÚ
Valor
54% de la población peruana
87% son pobres
80% vive en áreas rurales
68% es no asalariado
71% tiene entre 15 y 45 años
48%
Subempleo
Empleo adecuado
PEA total
5,0% promedio nacional
7,5% urbano
0,7% rural
52,6% promedio nacional
46,5% urbano
63,5% rural
42,4% promedio nacional
46,1% urbano
35,9% rural
13 807 894 personas
Fuente: INEI: ENAHO 2007, ENDES 2004-2005, Censo 2005.
237
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 236-42.
Díaz L & Vargas J
Tabla 2. Indicadores básicos de salud del Perú, 2003 (2).
Región
Huancavelica
Cusco
Puno
Apurímac
Ayacucho
Loreto
Junín
Huánuco
Ucayali
Amazonas
Piura
Pasco
Madre de Dios
Cajamarca
Ancash
San Martín
Tumbes
Lambayeque
La Libertad
Arequipa
Moquegua
Tacna
Ica
Lima
Callao
Esperanza de
vida al nacer
Mortalidad
Infantil *
Personal capacitado
en el parto
Médicos por
10 mil hab.
Hospitales por
100 mil hab.
Camas por
mil hab. **
59,1
62,3
62,7
63,7
63,8
66,6
66,7
66,9
67,3
67,7
68,1
68,2
68,8
68,9
70,1
70,3
71,4
72,1
73,0
73,1
73,6
74,0
74,2
77,7
78,8
52,4
49,3
53,1
52,0
44,6
39,4
39,5
44,0
45,5
35,5
34,1
41,6
32,9
42,1
36,7
28,9
30,1
24,6
29,8
33,6
29,1
17,5
22,2
18,3
14,9
21%
48%
28%
55%
56%
38%
54%
28%
46%
28%
66%
57%
76%
27%
42%
48%
88%
61%
52%
78%
87%
87%
94%
91%
-
4,6
5,4
4,1
3,8
5,2
4,4
6,6
4,4
4,0
3,9
7,1
6,9
9,3
3,4
8,0
4,3
6,4
7,9
8,8
16,5
15,3
11,9
12,3
21,9
18,8
0,7
1,2
1,3
1,9
2,2
1,2
2,2
1,4
0,9
1,6
1,6
3,0
4,0
0,9
2,2
2,8
2,5
2,8
1,9
1,7
5,1
2,0
2,8
1,9
1,3
1,1
1,0
1,2
1,7
1,8
0,8
1,1
0,8
0,8
0,9
1,8
1,0
0,8
0,8
1,3
0,8
1,9
1,1
2,3
0,8
0,8
0,7
0,9
1,0
1,0
Fuente: Ministerio de Salud (2).
* Por mil nacidos vivos.
** Número de camas de los Organismos Públicos del Sector Salud.
riesgo social, con ciudadanos sin protección ante la crisis
mundial, con volatilidad de consumo alto, incremento
de los índices de informalidad, profundas inequidades
en ingresos económicos, de sexo y de grupos etarios,
con estructuras familiares transformadas que motivan
el descuido de los niños y ancianos, incremento del
desempleo, carencia de protección social y predominio
de desnutrición crónica, principalmente infantil, entre
otros, obligan a realizar análisis de los sistemas de
salud hoy vigentes en dichos países y las propuestas
que signifiquen real solución a la prestación de servicios
de salud y la necesidad de otorgar beneficios sociales a
todos los ciudadanos sin distinción alguna.
Las reformas en salud, muestran claras diferencias entre
propuestas que pretenden, por un lado, mantener el
statu quo y las que siguiendo la tendencia en el mundo,
han construido o buscan construir Sistemas Únicos
de Salud (SUS) capaces de brindar atención gratuita
integral y de calidad al 100% de ciudadanos, así como
resolver las profundas inequidades en los aspectos
remunerativos, salariales y laborales de los recursos
humanos, buscando, en definitiva, la instauración de un
sistema de seguridad social universal, que otorgará los
beneficios sociales de manera integral.
Es fundamental hacer un análisis de la situación de
salud en nuestro país, que, comparado con otras
238
realidades, está por debajo del promedio de los países
de Latinoamérica, por ende, los indicadores nacionales
esconden grandes inequidades, con una peor situación
en las áreas rurales y en las poblaciones pobres.
Así, la ineficiente y mala orientación de las “políticas
de Estado” implementadas en las últimas décadas, no
están acordes con nuestra realidad sanitaria (Tabla
2). No existen políticas de salud a largo plazo, ni se
atiende las necesidades de la población, ni los involucra
en su propio desarrollo, no existe una función rectora
del Estado y el sistema de salud es fragmentado y
organizado sobre la base de una estructura de oferta
y demanda (Figura 2); las políticas públicas no van
de la mano con el desarrollo social y de los recursos
humanos. Según la última evaluación de infraestructura
sanitaria del MINSA, 23% de los hospitales tienen una
antigüedad entre 51 a 100 años y 40% entre 26 a 50
años y equipamiento con 30 a 40 años de obsolescencia
(3)
, sin insumos elementales, ni medicamentos que sean
otorgados gratuitamente, por lo cual tienen que ser
cubiertos por el propio paciente.
El gasto total en salud en nuestro país es de US $ 97
per cápita, es decir, apenas alrededor de 4,92% del PBI
(1)
. De estos US $ 97 per cápita, 55% es gasto público
y 45% es gasto privado. La inversión en salud casi no
ha variado, a pesar del crecimiento económico de los
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 236-42.
Ley marco de AUS, bajo la lupa
El sector salud segmentado
MINSA
TRABAJO
Gobiernos
Regionales
Hospitales Nac
Institutos Salud
ESN
Prog.
EsSalud
DEFENSA
INTERIOR
Sanidades
FA y PNP
DIRESAS
Redes Salud
Seguro Integral
de Salud
Gobiernos
Locales
Establecimientos
Municipales
La rectoría
del sector es
múltiple
Se duplican
inversiones
Establecimientos PUBLICOS
de salud para la prestación
de servicios
MINSA, EsSalud
,
Sanidad, Municipales.
Establecimientos Salud Privados
Se generan
conflictos y
desorden
normativo
Subsidios
cruzados que
incrementan la
inequidad
Figura 2. El sistema segmentado actual del sector salud del Perú.
últimos años, ha pasado de 4,85% el 2001 a 4,90% el
2005 y a 4,92% el 2007. El Estado no brinda adecuados
presupuestos para el sector salud y en el sector público
se llegan a extremos que nos ubican por debajo de
países africanos subsaharianos (10,7% del PBI) (1).
Adicionalmente, estos bajos presupuestos son, por un
lado, increíblemente recortados por el Ministerio de
Economía y Finanzas (635 millones de soles de julio
a diciembre del año 2008) y, por otro lado, destinados
indebidamente al burocratismo, actividades mal
orientadas o corrupción, llegando al beneficiario final
apenas alrededor del 10 a 15% del total.
de salud. Essalud, cubre 20% de la población con más
de 5 mil millones de nuevos soles de presupuesto anual,
el MINSA, se encarga de prestar servicios al 60% de
la población con sólo 2400 millones de nuevos soles
y el SIS, sólo cubre al 18% de la población. Entre las
sanidades de las fuerzas armadas y policiales y el sector
privado, se asegura a un escaso 4% de la población
(Figura 3).
Alrededor de 16 millones de habitantes están al margen
de los sistemas de salud públicos o privados, 9 millones
de peruanos están excluidos totalmente de los servicios
Las clarísimas ventajas del sistema de salud canadiense
(5,6)
, brasileño (7,8) y cubano (9) que en la universalización,
integralidad, libre elección, descentralización, información
oportuna,
redes
interconectadas,
participación
ciudadana y de recursos humanos, evaluación continua,
evaluación prevención y calidad, así como financiamiento
planificado, nos muestran sus bondades; sin embargo,
no están exentas de las dificultades que deben afrontar;
por ejemplo, con relación al impacto sobre cada
sistema, al producirse los cambios epidemiológicos
(enfermedades crónico-degenerativas de los adultos
mayores, las emergentes y reemergentes) o el poco
diálogo con los profesionales, la desplanificación de los
recursos humanos y la insatisfacción poblacional.
4%
18%
58%
20%
Sin seguro
EsSalud
SIS
Otros*
Figura 3. Cobertura de seguros de la población peruana,
ENAHO 2008.
* Incluye seguros privados y sanidades de las fuerzas armadas y
policiales.
VISIÓN PANORÁMICA DE SISTEMAS DE SALUD
EN AMÉRICA
En nuestra región hay diferencias en los sistemas de
salud, unos son universales e integrales como Brasil y
Cuba, que bajo un sistema único, cubren gratuitamente
a toda su población sin distinción alguna; Colombia, que
pese a la universalización de su sistema, sustentado en
las competencias y la judicialización, termina sólo por
beneficiar a las empresas privadas y no a los supuestos
239
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 236-42.
beneficiarios. Otros, como en el caso de Bolivia, intentan
disminuir las barreras de acceso a los no asegurados
mientras que en Chile practican un sistema sui generis
que trata de atenuar, con reclamos internos y sin
judicialización, las insatisfacciones de los usuarios,
establecen competencias en el aseguramiento y según
el Plan AUGE reciben incrementos presupuestales
del Ministerio de Economía en base a resultados.
Argentina, igualmente, establece competencias pero
intenta regular las obras sociales. México establece
un seguro popular estratificado, con financiamiento del
tesoro, para los sectores de bajos ingresos. En nuestro
país hay una complejidad política que plantea erráticos
dispositivos de aseguramiento con un Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud y propuestas fundamentalmente
privatizadoras.
LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO
UNIVERSAL
A lo largo de la historia republicana en nuestro país,
los gobernantes de turno, nos han dado sorpresas
en salud; cada una más alejada de nuestra realidad,
pues constituyen propuestas que, en la práctica son
inviables y van en perjuicio de nuestra población que
se ve aun más relegada de sus derechos. Esta actitud
es solamente motivada por intereses partidarios
y, peor aun, por intereses foráneos, que obligan a
los gobernantes a imponernos políticas erradas e
improvisadas, manteniéndonos hipotecados a la deuda
externa, a la que puntual y anticipadamente se paga a
costa de mantener la eterna la pobreza y exclusión de
millones de ciudadanos.
Actualmente, luego de frustrados y lamentables
experimentos, como la Integración Funcional del MINSA
-EsSalud implementada en el primer gobierno del
Presidente García y el Sistema Nacional Coordinado y
Descentralizado en Salud –SNCDS, en el gobierno del
Dr. Toledo, se aprueba en el Congreso de la República
la Ley Marco de Aseguramiento Universal de Salud que
es ratificada sin observaciones por el Ejecutivo.
Ley de Aseguramiento Universal (4) que en la práctica se
convierte en un plan piloto aplicado en tres regiones del
país y sólo en los lugares más accesibles que cuenten
con establecimientos adecuados para ello, convirtiendo
la denominación de universal en un simple enunciado,
puesto que en el mejor de los casos se implementará,
sobre la base del Plan Esencial de Atención en
Salud – PEAS (Art. 3º), la cobertura inicial de sólo el
5% de la población y con una atención sólo del 65%
de las enfermedades más simples, dejando de lado
enfermedades de alta complejidad, como los trastornos
240
Díaz L & Vargas J
degenerativos, enfermedades metabólicas, congénitas,
cardiovasculares, intervenciones quirúrgicas mayores,
procedimientos de alta complejidad y complicaciones,
siendo la financiación mas injusta para el del bolsillo del
paciente, quién seguirá cubriéndolas.
Es fácil concluir por ello, que la población de pobreza
y extrema pobreza verá más alejada la posibilidad
de acceder a servicios de salud, pues siendo ella un
derecho universal, es injusto fragmentar la prestación
de servicios. Además, el Estado se convertirá en
subsidiario de entidades privadas que se beneficiarán
de los exiguos presupuestos públicos y que verán,
desde luego, la salud como un negocio (compra-venta)
y no como un derecho humano que busque lograr el
bienestar de nuestros compatriotas.
La Ley de Aseguramiento, elaborada y aprobada
inconsultamente, no ha contado con el análisis y
evaluación de los profesionales de la salud quienes
conocen la realidad sanitaria, ni con los de la población
que saben de sus necesidades y demandas en salud,
mucho menos de las entidades públicas como las
universidades, naciendo por tanto, sin la legitimidad que
hubiera posibilitado su adecuada implementación.
Esta Ley fragmenta los derechos de nuestros pacientes
y se limita a un reducido listado de prioridades sujeta
al PEAS, donde serán mayores las exclusiones que
los beneficios, este plan sería evaluado cada 2 años,
para ampliar la cobertura, pero “según disponibilidad
financiera y oferta de servicios”.
En dicha norma, el Art. 1.º establece que el aseguramiento
se implementará de manera progresiva, propuesta
que no garantiza su cabal cumplimiento, ya que toda
política de Estado debería proteger desde sus inicios,
los intereses de los ciudadanos, brindando los servicios
de salud de manera integral y a nivel nacional y no con
planes pilotos parciales que continuarán postergando el
derecho inmanente del ser humano de gozar de un buen
estado de salud.
Los artículos, 2.º, 7.º, 8.º, 12.º, 19.º, 20.º y 22.º,
explícitamente señalan el carácter promotor de la
privatización en la ley, puesto que será aplicable también
a instituciones privadas y mixtas y, en la administración
de los fondos, no sólo se encargará el SIS, EsSalud,
las Fuerzas Armadas y Policiales, sino además, las
empresas privadas de salud (EPS), las compañías
de aseguradoras privadas, las entidades que brindan
servicios de salud privados, los autoseguros y los
fondos de salud. Igualmente, al referirse a los planes
de aseguramiento complementarios, se alude a la
intervención de terceros que se encargarán de brindarlos,
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 236-42.
o al referirse a los regímenes de financiamiento de tipo
contributivo o semicontributivo se señala que serán las
primas o aportes que se otorgarán a las entidades de
carácter privado o público. En relación con las fuentes
de financiamiento, se reitera la necesidad de obtener
una contribución de los asegurados y, con respecto a la
articulación de las instituciones prestadoras de salud, se
entiende claramente que se trata de una compra y venta
de servicios entre las instituciones que intervengan en
el aseguramiento.
El Art. 5.º remarca el carácter obligatorio del
aseguramiento a algún régimen, carácter que los
pobladores de pobreza y de extrema pobreza no podrían
cumplir al no disponer de una prima mensual para
dicho fin; dice la ley que este propósito sería cubierto
a través del SIS, ya sea bajo regímenes subsidiados o
semisubsidiados, sin embargo, es evidente que el SIS
actualmente se encuentra desfinanciado puesto que
cuenta con un presupuesto de 348 millones de soles
con lo cual se cubre a 3,5 millones de afiliados y con
un incremento de sólo 100 millones adicionales se
pretendería satisfacer la demanda de nuevos afiliados,
es decir, mas allá de ocho millones. Si a lo señalado, se
añade la política del Ministerio de Economía y Finanzas,
que en lugar de incrementar los actuales exiguos
presupuestos, realiza grandes recortes en el MINSA,
que sin lugar a dudas imposibilitará el cumplimiento de
cualquier propuesta, dado que según las disposiciones
transitorias de la ley los pilotos deberían ser financiados
por el tesoro público.
Según el Art. 21.º el Fondo Intangible Solidario en
Salud (FISSAL) se encargaría del financiamiento de
las enfermedades más complejas, lo cual resulta irreal,
por cuanto a la fecha no se transparenta los fondos
que administra esta institución, ni los montos con los
que cuenta ya que el SIS, actualmente, está financiado
directamente por el Ministerio de Economía y Finanzas.
Aludiendo el Capítulo II, en relación con los agentes
vinculados al proceso, es evidente deducir la pérdida
de la rectoría del MINSA, ya que sólo se dedicaría
a la “promoción, implementación y fortalecimiento
del proceso”; dejando a la Superintendencia de
Aseguramiento en Salud
-que reemplazará a la
Superintendencia de Empresas Prestadoras de Salud-,
en calidad de organismo público técnico descentralizado
con plena autonomía, de ser la única encargada de
registrar, autorizar, supervisar y regular a las instituciones
administradoras de fondos de aseguramiento así
como, a las EPS. Adicionalmente, es evidente que se
incurrirá en duplicidad de funciones de esta entidad
con la superintendencia de banca y seguros y las AFP,
regulada por Ley 26702.
Ley marco de AUS, bajo la lupa
A propósito de duplicidad, la situación en la que se
mantendrían los subsistemas de salud, MINSA, EsSalud
y la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales del
Perú, perteneciendo a sus propios ministerios, con su
propia estructura, equipamiento, recursos humanos
y población cautiva, continuarán manteniendo la
inequidad en la prestación de los servicios y la población
que aún no cuenta con servicios mínimos permanecerá
excluida.
En el Art. 10.º, al señalar el directorio de la
Superintendencia, se constata la participación de los
responsables del MINSA, Ministerio de Economía y
Finanzas, Ministerio de la Mujer, Ministerio del Trabajo,
dejando de lado importantes instituciones representativas,
como las universidades, recursos humanos organizados
y calificados en salud e instituciones organizadas de la
ciudadanía.
El Art. 18.º, reitera la inamovilidad de los planes de
aseguramiento específicos de EsSalud y la sanidades, los
cuales mantendrán su propia estructura, equipamiento y
recursos humanos al servicio de su respectiva población
cautiva. Por tanto, en estas importantes instituciones, no
habrá modificación alguna.
Finalmente, la realidad nos señala que de las regiones
piloto previstas, sólo se iniciaría en las provincias
capitales (Abancay - Huancavelica - Huamanga), la
provincia de Andahuaylas y los cuatro pilotos (Provincia
de Sánchez Carrión, el distrito de Salas, la mancomunidad
del Bajo Piura y la mancomunidad del Bajo HuallagaCaynarachi) y, actualmente no se otorga el presupuesto
necesario para financiar la brecha de recursos humanos
en salud, por lo que se utiliza el programa SERUMS y el
residentado médico como mecanismos coyunturales y
paliativos para suplir la incorporación al sistema de salud,
de profesionales estables con adecuadas condiciones
laborales, remunerativas y beneficios sociales.
SISTEMA ÚNICO DE SALUD EN CAMINO A LA
SEGURIDAD SOCIAL UNIVERSAL
La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud,
cuya derogatoria ha sido solicitada por unanimidad en el
VIII Congreso del Colegio Médico del Perú, no cambia
la realidad sanitaria, sino que la agrava, desvirtuando
totalmente la propuesta inicial del Sistema Único de
Salud (SUS), que fue concordada en sendas actas
suscritas por los funcionarios del gobierno actual
y la Federación Médica Peruana (FMP). El SUS
constituye una experiencia incontrastable en países
de Latinoamérica que ha logrado cambios sustanciales
en el acceso a los servicios de salud y mejora en los
241
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 236-42.
El SUS, que fue aprobado por unanimidad en la XII
Convención de la FMP, V de la Asociación Nacional de
Médicos del MINSA y en los precongresos del CMP-FMP
de las macrorregiones norte (Trujillo), centro (Huancayo)
y sur (Arequipa) y las regiones del Oriente, concordando
en la unificación de los servicios de salud, presupuestos,
funciones, infraestructura, recursos humanos, entre otros
y, con ello, la implementación de políticas con relación
a los factores determinantes y predominantes de la
salud, así como, políticas de promoción, prevención,
recuperación y rehabilitación, atención primaria, salud
mental, emergencias y desastres, medicamentos,
banco de sangre, órganos y trasplantes, enfermedades
emergentes y reemergentes, etc.
El financiamiento deberá ser cubierto principalmente
por el Estado con los impuestos que aportamos todos
los ciudadanos en cada transacción comercial, lo cual
debe ser revertido para brindar al 100% de peruanos el
derecho universal a la salud.
La rectoría del MINSA se verá fortalecida como única
instancia normativa y reguladora encargada de investigar,
planificar, proponer, implementar y vigilar las políticas de
salud, posibilitando que los recursos humanos de salud
participen junto con la ciudadanía en todas estas etapas,
así como en su fiscalización.
Está demostrado que es fundamental el incremento del
presupuesto del sector salud, para posibilitar la construcción
del SUS. En nuestro país se plantea el incremento del
100% del presupuesto inicial de apertura, hasta alcanzar
los niveles promedios de los países Latinoamericanos
(8% del PBI), ya que a pesar de la bonanza económica
que viene experimentando el país, la inversión en salud
ha venido cayendo (Figura 4). De esta manera los fondos
con los que hoy cuenta cada subsistema no sufrirían
menoscabo alguno en los fines para los que han sido
destinados, puesto que el incremento del presupuesto
serviría para resolver las carencias de las que hoy sufren,
como es el caso del limitado número de establecimientos
con los que cuenta EsSalud, lo cual repercute en el eterno
problema de las inmensas colas que los asegurados
tienen que padecer o de la dificultad en la hospitalización,
así como, la falta casi constante de medicamentos que
obliga al gasto injusto del bolsillo del asegurado.
El SUS, que a la luz de la experiencia internacional,
será creación original en nuestro país, en base a las
242
500 000
1,57 %
1,55 %
PBI
250 000
237 768
261 632
1,47 %
305 800
1,6
1,42 %
1,31% 1,4
330 400 358 500 1,2
1,0
0,8
0,6
% del PBI
indicadores sociales, repercutiendo favorablemente en
el desarrollo de sus naciones. Este sistema que requiere
para su construcción, en primera instancia, decisión
política del gobierno de turno para la elaboración de
políticas de Estado coherentes y de largo plazo.
Díaz L & Vargas J
0,4
0
PBI
3 741
2004
4 051
2005
4 491
2006
4 696
2007
4 701
2008
Sector Salud a Nivel Nacional
0,2
0,0
% PBI
Figura 4. Crecimiento del PBI y disminución del porcentaje de
PBI invertido en salud, Perú 2004-2008.
necesidades y prioridades que demanden todos los
interesados y con la indispensable participación de ellos
en todas las etapas de su construcción. Para tal fin, será
así mismo, fundamental propiciar el más amplio debate
y durante el tiempo que sea necesario, hasta lograr las
condiciones adecuadas que permitan la planificación,
formulación, ejecución, implementación, vigilancia y
fiscalización del nuevo sistema.
Conflictos de Interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Correspondencia: Dr. Julio Vargas La Fuente
Dirección: Jr. Almirante Guisse 2165, Lince, Lima, Perú.
Teléfono: (511) 99358-9123
Correo electrónico: [email protected]
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 243-47.
SIMPOSIO: ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
EL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN EL PERÚ: LA REFORMA DEL
FINANCIAMIENTO DE LA SALUD EN PERSPECTIVA DE DERECHOS
Marco Barboza-Tello1
RESUMEN
El presente artículo expone los principales aspectos de la Ley 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, para
luego, abordar tres aspectos claves en torno a su aprobación, desde una perspectiva de derechos: el reajuste programático
de la doctrina sobre seguridad social y salud por parte del Banco Interamericano de Desarrollo; el Sistema de Entidades
Prestadoras de Salud como modelo de regulación y financiamiento; y la continuidad de los discursos sobre los planes de
aseguramiento. Se concluye que el énfasis en el aspecto económico y financiero que pone el aseguramiento, tal como lo
desarrolla la ley, hace que las políticas públicas saludables o los derechos en salud se limiten a lo tangible, con una lógica
de usuario externo cercano al discurso de calidad del servicio o a discursos de prevención de riesgos en salud individual.
Palabras claves: Acceso universal a servicios de salud; Estado; Legislación sanitaria; Derechos humanos; Perú;
(fuente: DeCS BIREME).
UNIVERSAL ASSURANCE IN PERU: HEALTH FINANCING REFORM IN
RIGHTS PERSPECTIVES
ABSTRACT
This article exposes the main aspects of the Law 29344, Framework Law on Universal Health Assurance, and then
approaches three key aspects related to its approval, from a rights point of view: the programmatic readjustment of
the doctrine about social security and health that held the Interamerican Development Bank; the System of the Health
Maintenance Organizations, as models of regulation and financing, and the continuity of the speeches about assurance
plans. We conclude that the emphasis in the economic and financial aspects that the assurance poses, as the law
develops, limits healthy public policies and health rights to what is concrete, with an external-user logic, very close to the
speech about quality of services or speeches on prevention of risks in individual health.
Key words: Universal access to health care services; State, Legislation, health; Human rights; Peru (source: MeSH NLM).
La Ley 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal
en Salud, recientemente aprobada, busca garantizar
el derecho pleno y progresivo de toda persona a la
seguridad social en salud. Define el aseguramiento
universal en salud como un proceso orientado a lograr
que toda la población residente en el territorio nacional
disponga de un seguro de salud. Refiere, además, que
la afiliación a algún régimen de aseguramiento en salud
es obligatoria para toda la población residente (1).
Adicionalmente, la Ley define a las instituciones
prestadoras de servicios de salud como los
establecimientos públicos, privados o mixtos que brindan
los servicios de salud correspondientes a su nivel de
atención. Asimismo, homogeniza a todas las instituciones
o subsectores vinculados con la cobertura de salud, como
Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud
(AFA). La Superintendencia Nacional de Aseguramiento
1
en Salud se crea con el fin de supervisar a las AFA,
además, se establecen regímenes de financiamiento y
planes de aseguramiento a cargo de éstas.
Todos los aspectos referidos en la Ley, implican
cambios importantes asociados con una reforma del
financiamiento de la salud en el país, asimismo, supone
la concreción (formal) de la separación de las funciones
de financiamiento y prestación de la salud, perspectiva
que entienden la reforma de la salud sustentada en el
modelo de “pluralismo estructurado” o de “competencia
regulada” - cuyos elementos centrales son la protección
del riesgo financiero de las familias frente a la enfermedad
y la búsqueda de la satisfacción del interés económico,
financiero y administrativo máximo (2). Con el fin de
lograr una mejor comprensión de esta reforma desde
la perspectiva de derechos, se presenta a continuación
aspectos que consideramos relevantes.
Abogado especialista en Derechos Humanos en Salud. Asesor de la Comisión de Seguridad Social, Congreso de la República
del Perú. Lima, Perú.
Recibido: 20-05-09
Aprobado: 24-06-09
243
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 243-47.
REAJUSTE PROGRAMÁTICO DE LA
DOCTRINA: LOS LINEAMIENTOS DEL BANCO
INTERAMERICANO DE DESARROLLO (BID)
El aseguramiento universal en salud conjuga aspectos
de seguridad social por su énfasis en la cobertura y el
financiamiento de la salud, con elementos del derecho a
la salud vinculados principalmente con la accesibilidad
de tipo económico a los servicios de salud.
La doctrina acerca del derecho a la seguridad social
hace referencia a aspectos como su exigibilidad frente
al Estado, el otorgamiento de prestaciones integrales e
idóneas que satisfagan necesidades ineludibles para el
desarrollo de una vida digna, la solidaridad entendida
como la redistribución de la riqueza, de los ricos a los
pobres, de las generaciones activas a las pasivas, de
las actuales a las pasadas, o la doble dimensión de
universalidad subjetiva y objetiva, para todos los sujetos
y todas las prestaciones, respectivamente (3).
Los elementos esenciales del derecho a la salud
lo constituyen la disponibilidad de establecimientos
bienes y servicios de salud; la accesibilidad a los
servicios disponibles, que deben ser aceptados por los
beneficiarios, en ejercicio de su autonomía, y, si es del
caso, como desarrollo de condiciones especiales en
cuanto a sexo, ciclo de vida, situación de discapacidad
o diversidad cultural. Finalmente, los servicios de salud
deben estar sujetos a estándares básicos de calidad.
Estos elementos están concatenados, de tal forma que
el Estado desconoce el entendimiento de la salud como
salud integral cuando privilegia uno de estos factores en
desmedro de otro u otros (4).
Medici (5) planteó como acciones esperadas en el marco
de la reforma de la seguridad social en salud: el ajuste
de la demanda a las necesidades para superar las
imperfecciones del mercado, a través de los estudios de
carga de enfermedad; la separación institucional de las
funciones de regulación, financiamiento y prestación de
servicios; la focalización por la cual la universalización
no significaba gratuidad universal. Adicionalmente, eran
objetivos de las reformas de la salud: la equidad, que
suponía la identificación y focalización de las acciones
de salud a los grupos marginados sin cobertura y
capacidad de pago; la redefinición del sector privado
como organizador y proveedor de servicios; la prioridad a
la atención primaria, con base en modelos jerarquizados
de asistencia médica (reversión del centralismo
hospitalario), como parte de la viabilidad y sostenibilidad
fiscal y financiera de los servicios de salud.
Cada uno de estos lineamientos del BID confluye en torno al aseguramiento universal en salud en nuestro país, y
244
Barboza ML
su ejecución en este último quinquenio ha sido bastante
apegada a ese modelo, de modo previo (sustento técnico) o complementario (políticas conexas) a la Ley. Así
tenemos en primer lugar, los estudios de carga de enfermedad y sus análisis consecuentes (6); los estudios acerca de la supervisión universal de la salud en el Perú (7);
y finalmente, las Unidades Básicas de Atención Primaria
(UBAPS) o la Medicina Familiar, como experiencias ligadas a la actual reforma de gestión del Seguro Social de
Salud -no del sistema de salud en su conjunto- que instrumentaliza la atención primaria para legitimar un nuevo
modelo de financiamiento y de asignación de recursos (8).
Sin embargo, a pesar de la fidelidad de la ejecutoria
de políticas expuesta en el párrafo anterior, respecto
a las recomendaciones del BID, hay un punto que fue
recomendado por éste y no se ha cumplido en la reciente
Ley aprobada. Y es que el BID también recomendaba la
libre elección del organismo organizador y, en lo posible,
del prestador de servicios por parte del usuario (6). En
marzo de 2004, a través del Proyecto de Ley 09926 que
creaba el Sistema de Aseguramiento Universal en Salud,
se señalaba como derecho del afiliado la libre elección
entre las Entidades Prestadoras de Servicios de Salud y
el traslado a aquella de su elección. La Ley 29344 sólo
señala que la condición de asegurado, una vez incluido en
el sistema, acompaña a éste en todo el territorio nacional.
Existe una gran diferencia entre elegir libremente el
ente a cargo de la atención de la salud y “ser incluido”
dentro de dicho organismo. El derecho a la salud se
relaciona con la primera opción, prevaleciendo más
bien en la segunda una lógica tutelar y de privilegio
de una coordinación sistémica, más preocupada en
el financiamiento de la cobertura, con poca o nula
participación de los usuarios.
EL SISTEMA DE ENTIDADES PRESTADORAS
EN SALUD (EPS) COMO MODELO DE
REGULACIÓN Y FINANCIAMIENTO
Mediante la Ley 26790, Ley de Modernización de la
Seguridad Social en Salud de 1997, se crearon las EPS,
que surgen para complementar la atención que brindaba
EsSalud del siguiente modo: capa simple a cargo de las
EPS y capa compleja a cargo de EsSalud.
Es preciso mencionar que las EPS son empresas
privadas, que brindan servicios de atención para la
salud, con infraestructura propia y de terceros, que se
encuentran bajo la regulación de la Superintendencia de
Entidades Prestadoras de Salud (SEPS). Actualmente
las EPS autorizadas para operar son: RIMAC, PER
SALUD, PACIFICO y MAPFRE Perú.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 243-47.
Haciendo un poco de historia, en 1998 se suscribió un
convenio de cooperación técnica no reembolsable entre
la República del Perú y el BID –suscrito el 28.12.1998
y ratificado por D. S. 004-99-RE– el cual tenía dos
objetivos centrales:
• Crear un entorno normativo y reglamentario que
propicie la participación del sector privado en el
sistema de salud de la previsión social;
• Desarrollar y fortalecer las funciones regulativas
e informativas de la SEPS y la calidad gerencial y
técnica de las EPS.
Un primer momento del proceso iniciado por este
convenio se relacionó con el desarrollo de una nueva
ley de la seguridad social privada en salud, que buscaba
precisar la competencia de la SEPS, así como una serie
de criterios técnicos para impulsar su desarrollo (9).
Hubo una serie de propuestas legislativas entre 2001
y 2006 que buscaban modificar las condiciones
establecidas por la Ley 26790 para las EPS en el ámbito
del aseguramiento en salud. A continuación reseñamos
las más significativas:
• Proyecto de Ley 04279, presentado el 21 de
noviembre de 2002, del congresista Jaimes Serkovic
Santos (Perú Posible), por el cual toda EPS, como
EsSalud, incluyendo las llamadas compañías
prepago y, todas las que se puedan crear en el futuro
para los mismos fines, quedan bajo el ámbito de la
supervisión de la Superintendencia de las Entidades
Prestadoras de Salud (SEPS).
• Proyecto de Ley 05256, presentado el 16 de enero
de 2003, del congresista Jaimes Serkovic Santos
(Perú Posible), por el cual se crea el Organismo
Regulador de Entidades Prestadoras de Salud
(OREPS) encargándose de supervisar y controlar la
solidez económica y financiera, la calidad del servicio
prestado y en su caso, el uso correcto de los fondos
que administran EsSALUD, las entidades y empresas
que presten servicios vinculados con los planes
de salud ofrecidos por las EPS, las entidades que
prestan servicios de salud prepagados sin registro
en la Superintendencia de Banca y Seguros y otras
empresas o entidades que le sean encomendadas
mediante norma expresa, para que operen con
óptimos estándares de calidad y solvencia, en el
marco de las normas de la seguridad social en salud.
Un poco más adelante, en agosto de 2004, el entonces
Presidente de la Asociación Peruana de EPS (APEPS),
Javier Suárez Sánchez-Carrión señalaba que el mercado
potencial de las EPS era de 14 millones de personas (10).
El AUS en perspectiva de derechos
Posteriormente él mismo, ya en calidad de consultor de
la ONG Promoviendo Alianzas y Estrategias, sostuvo la
necesidad de crear una Superintendencia Nacional en
Salud (SNS), sobre la base de la SEPS (7).
Como funciones de la referida Superintendencia se
planteaban vigilar el cumplimiento del Plan Esencial, tanto
por entidades públicas y privadas de aseguramiento:
garantizar que no haya exclusiones de ninguna
naturaleza; así como, inspeccionar, vigilar y controlar las
entidades que presten servicios de salud a fin de velar
por el cumplimiento de las garantías explícitas de calidad
y oportunidad contenidas en el Plan Esencial. Además,
se exponían las razones por las cuales se tomaba como
base la SEPS para la organización de la SNS, la SEPS era
el único organismo público especializado en regulación
y supervisión en los procesos de aseguramiento en
salud; tenía personal calificado y experimentado en
todos los aspectos inherentes a las labores propias
de una superintendencia, se le reconocía autoridad y
prestigio a nivel de supervisados y usuarios, contaba
con un sistema de información y experiencia reconocida
en solución de controversias extrajudiciales, a través de
su Centro de Conciliación y Arbitraje (CECONAR) (7).
Finalmente, a fines del año 2007 se señalaban
como desafíos del Sistema de EPS, lograr un mayor
aprovechamiento de la capacidad instalada de los servicios
privados de salud, incorporar asegurados independientes
(potestativos) al sistema de EPS y ampliar la supervisión
que cubre los servicios vinculados con el sistema de EPS
a todo el sector salud, entre otros.
Desde mi perspectiva, la Ley 29344 recoge los principales
aportes efectuados desde el autodenominado campo
de seguridad social privada en salud, representada en
nuestro país por la APEPS y la SEPS, con ello se busca
favorecer la expansión de la oferta de servicios de las
EPS y los seguros privados en salud como parte del
proceso de privatización de la seguridad social en salud
iniciado con la entrega de la Ley 26790. Todo ello, bajo
la supervisión de una Superintendencia que regula todo
lo relativo a la administración y financiamiento de los
planes de aseguramiento previstos en la Ley.
PLANES DE ASEGURAMIENTO: CONTINUIDAD
DE LOS DISCURSOS
La Ley 29344, establece los regímenes de financiamiento
contributivo, para los que cotizan; subsidiado, a través
del SIS para poblaciones más vulnerables y de menores
recursos económicos y semicontributivo, que conjuga
financiamiento público parcial y aportes. De otro lado,
los planes de aseguramiento son listas de condiciones
245
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 243-47.
asegurables e intervenciones y prestaciones de salud
financiadas por las AFA. Los planes creados son los
siguientes:
• Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS),
consiste en la lista priorizada de condiciones
asegurables e intervenciones que como mínimo son
financiadas a todos los asegurados;
• Planes Complementarios, que ofertan las AFA
complementariamente al PEAS;
• Planes de Aseguramiento y Derechos Adquiridos,
con los que cuentan los asegurados y quienes se
aseguren en EsSalud, Fuerzas Armadas y Policía
Nacional.
No obstante, ya en 2001 en el Ministerio de Economía
y Finanzas (MEF), a través de la Comisión Técnica
Multisectorial de Salud, conformada mediante Resolución
Suprema N.º 166-2001-EF, elaboró un informe cuyos
lineamientos y recomendaciones se recogen de manera
importante en esta Ley (12). En el referido informe se
señalaba, entre otros puntos:
Se diseñarán Planes de Salud en función de
los perfiles epidemiológicos regionales: un Plan
Garantizado de Salud que cubrirá el 80% de
patologías más frecuentes del perfil y Planes
Complementarios que cubrirán el 20% restante (…)
Se establecerá el aseguramiento universal para
financiar el Plan Garantizado, el cual tendrá un
mismo costo, independientemente de la fuente de
financiamiento. Las familias ejercerán su derecho de
acceso al Plan Garantizado, inscribiéndose a uno de
los distintos regímenes de aseguramiento universal:
solidario, contributivo y potestativo. El aseguramiento
será opcional para los planes complementarios. Los
recursos presupuestales (MINSA y Sanidades) y las
cotizaciones a EsSalud constituirán fondos de salud
para financiar la demanda ejercida por los usuarios.
Desde el ámbito de la sociedad civil, la ONG Promoviendo
Alianzas y Estrategias en Salud, con una perspectiva
técnico política, ha sabido generar, de un tiempo a esta
parte, una muy fuerte comunidad y corriente epistémica
pro aseguramiento universal. La Directora de dicha
ONG, sostenía en un interesante estudio denominado
Disposición a pagar por seguros de salud: ¿existe una
demanda potencial en el Perú? (13), lo siguiente:
La existencia de una demanda potencial por seguros
entre trabajadores independientes, de medianos y
altos ingresos, constituye un punto de partida para
lograr extender la cobertura de aseguramiento
en un mercado tan reducido como el de seguros
246
Barboza ML
(…) La adopción de arreglos institucionales que
permitan la profundización del mercado de seguros
en Lima Metropolitana acarrea beneficios, tanto
para el funcionamiento del sistema de salud como
para los diversos agentes del mercado de seguros.
De esta manera, en el nivel sistémico se logra
ampliar el acceso y alcanzar una mayor eficiencia
y competencia en el aseguramiento. Asimismo, la
ampliación del mercado permitiría liberar recursos
públicos y aumentar la participación de mercado de
las aseguradoras privadas.
A MODO DE CONCLUSIÓN
Para la Organización Mundial de la Salud, lo que las
personas consideran modos de vida deseables a nivel
individual y lo que esperan para sus sociedades –esto
es, lo que las personas valoran– constituyen parámetros
importantes para dirigir el sector de la salud (14).
Sin embargo, el modelo instaurado por la Ley Marco
de Aseguramiento Universal, recientemente aprobada
y teóricamente afín al “pluralismo estructurado”, se
caracteriza más bien por poner en el centro a la búsqueda
de la satisfacción del interés económico, financiero y
administrativo máximo y se contrae a la protección del
riesgo financiero de las familias frente a la enfermedad.
Las políticas públicas saludables o los derechos en
salud en un escenario así se acotan y se circunscriben a
lo tangible, a lógicas de usuario externo –más cercanas
a los discursos de calidad del servicio– o a discursos de
prevención de riesgos en salud individual.
Comprender la salud a partir de la prevalencia de racionalidades con rasgos economicistas, financieros, y
administrativos puede tener un impacto en términos de
la judicialización del derecho a la salud. Los miles de casos de tutelas planteados por ciudadanos y ciudadanas
colombianas para ser cubiertos por el Sistema de Seguridad Social en Salud de Colombia, son paradigmáticos
a ese respecto. Valdría la pena, traer a colación las palabras del joven Marx cuando expresaba: “a medida que
se valoriza el mundo de las cosas, se desvaloriza, en
razón directa, el mundo de los hombres” (15).
Conflictos de Interés
El autor declara no tener conflictos de interés.
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por la calidad de la atención de la salud en el Perú. Lima:
SEPS; 2007.
12. Ministerio de Economía y Finanzas. Bases para la
reforma de la salud. Lima: MEF; 2001.
13. De Habich M. Disposición a pagar por seguros de salud:
¿existe una demanda potencial en el Perú? Lima: Consorcio
de Investigación Económica y Social; 2005.
14. Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud
en el mundo 2008: La atención primaria de salud, más
necesaria que nunca. Ginebra: OMS; 2008.
15. Marx K. Manuscritos económico-filosóficos de 1844.
Buenos Aires: Colección Colihue Clásica; 2004.
Correspondencia: Dr. Marco León Barboza Tello.
Dirección: Plaza Bolívar, Av. Abancay s/n, Lima, Perú.
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247
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 248-50.
SIMPOSIO: ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
ALGUNAS REFLEXIONES EN TORNO A LAS CUENTAS NACIONALES
DE SALUD DEL PERÚ*
Margarita Petrera1
RESUMEN
El financiamiento de la salud en el Perú esta dada principalmente por los hogares, aunque se evidencia un progresivo
aumento de la participación del Estado que llega a 30,7% en el año 2005. El presupuesto mensual de los hogares
peruanos para el cuidado de su salud se ha incrementado de 7,9 a 9,6%, el cual es mayoritariamente atribuido a la
compra de medicamentos.
Palabras clave: Financiamiento de la salud; Gastos en salud; Perú (fuente: DeCS BIREME).
REFLECTIONS ABOUT NATIONAL ACCOUNTING
IN HEALTH IN PERU
ABSTRACT
Health financing in Peru us mainly done through the homes, although a progressive rise in the State participation can be
seen, and reaches 30.7% in the year 2005. The monthly budget of the Peruvian homes for health care has risen from 7.9
to 9.6%, which is mostly due to the purchase of medications.
Key words: Capital financing; Health expenditures; Peru (source: MeSH NLM).
¿CUÁNTO GASTA LA SOCIEDAD PERUANA EN
SERVICIOS DE SALUD?
El año 2005 se gastó 11 671 millones de soles en la
atención de salud en el Perú, lo que significó un aumento per cápita entre los años 1995 y 2005 de S/. 228
a S/. 429 por año, monto que no resulta ser llamativo
cuando se tiene en cuenta que, en primer lugar, representa sólo alrededor de 5,4% del producto bruto interno,
por debajo del promedio latinoamericano (entre 9 y 11%)
(1)
y que, en segundo lugar, este monto se diluye cuando
se observa que el crecimiento del índice de cuidado y
conservación de la salud, que expresa el crecimiento
de los precios en la atención de salud, aumentó mucho
más que el índice de precios al consumidor.
El índice de cuidado y conservación de la salud, es una
canasta o índice ponderado de un conjunto de productos
y servicios relacionados con la atención de salud, que
es elaborado periódicamente por el Instituto Nacional
de Estadística e Informática (INEI). Como se observa
en la Tabla 1 (2), el rubro cuyo precio se incrementó
más en el periodo, fue el de medicamentos, seguido
de “seguros y gastos de hospitalización”; mientras
que el de “servicios médicos y similares”, que agrupa
a honorarios profesionales y remuneraciones, aumentó
a un ritmo similar al costo de vida, es decir, al índice
precios al consumidor. Una interesante enseñanza
que se deriva, es la necesidad de mejorar el manejo
tecnológico, lo que implica un mejor conocimiento
del mercado de medicamentos y de las opciones de
elección y compra, no sólo a escala del ciudadano, sino
de instituciones, del Estado y por grupos de países a
través de mecanismos denominados “compra conjunta”,
a modo de poder efectuar la mejor compra y contar con
óptimos mecanismos de distribución y acceso (3). Tema
de especial reflexión merece el caso del encarecimiento
del mercado de seguros en salud en el segundo
quinquenio.
¿QUIÉNES SON LOS QUE FINANCIAN EL GASTO
EN SALUD?
En los países en vías de desarrollo, como es el caso
peruano, el financiamiento de la salud discurre entre
Economista, Doctora en Salud Pública. Coordinadora del Programa Observatorio de la Salud. Consorcio de Investigación Económica y Social (CIES).
Lima, Perú.
* Documento elaborado en base al estudio Cuentas nacionales de salud. Perú, 1995-2005. elaborado por el Ministerio de Salud y el Consorcio de
Investigación Económica y Social.
1
Recibido: 08-06-09
248
Aprobado: 24-06-09
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 248-50.
Cuentas nacionales de salud
Tabla 1. Índice de cuidado y conservación de la salud,
Perú 1995-2005 (2).
Incremento porcentual
1995-99 2000-05 1995-05
52,6%
22,0% 86,1%
64,1%
26,5% 107,6%
29,8%
42,3% 84,6%
Gastos por hospitalización
52,0%
20,9% 83,8%
Aparatos y equipos terapéuticos
39,2%
15,3% 60,6%
Servicios médicos y similares
32,5%
15,3% 52,8%
30,9%
13,2% 48,2%
Índice cuidado y conservación salud
Productos medicinales y
farmacéuticos
Seguros contra accidentes y
enfermedad
Índice de precios consumidor
tres agentes: el Estado –a través del tesoro público
(impuestos)–, los empleadores –que son quienes toman
sus decisiones respecto a qué fuerza de trabajo es la
que declaran en planilla– y los mismos hogares.
En la medida en que las sociedades se desarrollan
cabe esperar una menor participación del gasto de
los hogares y una mayor de los dos primeros agentes.
¿Qué ha pasado en el caso peruano? Los hogares
continúan siendo el principal agente financiador de la
atención de su salud; no obstante cabe destacar que
este porcentaje ha ido en descenso gracias al aumento
absoluto y proporcional del financiamiento público en
salud (Figura 1) (2). En los últimos años es muy posible
que este efecto esté asociado al desarrollo del Seguro
Integral de Salud (SIS).
Adicionalmente, debe tenerse en cuenta que son las
personas en condición de pobreza (49% en 2005 y 36%
en 2008 en el Perú) (4), las que más dificultad tienen en
costearse una atención adecuada de salud, por lo que,
el que se vean en la necesidad de hacerlo, aún en el
nivel más precario, significa una gran inequidad en el
acceso a un servicio que, además de ser un derecho,
mejora las capacidades y potencialidades del individuo
contribuyendo al desarrollo humano (5).
¿EN QUÉ GASTAN LOS HOGARES?
Dado que los hogares son la primera fuente de
financiamiento de la atención de salud, la pregunta es
evidente: ¿En qué gastan los hogares? Dos factores
muy importantes definen el rumbo del gasto (Tabla 2) (2).
Primero, se trata de un gasto de bolsillo con escaso
uso de un seguro, con la precariedad que significa
gastar sólo cuando se tiene “dinero en el bolsillo”.
El gasto en mecanismos de aseguramiento es bajo.
Segundo, un poco más de 60% del gasto se realiza en
medicamentos, generalmente en una compra directa en
farmacias/boticas donde muchas veces se consulta con
expendedor de medicamentos, quien no siempre es el
químico-farmacéutico autorizado preguntando, “¿qué es
bueno para el dolor de cabeza, el cólico, etc?”, lo que
puede inducir a una compra ineficiente e ineficaz, que
no solucionará el problema de salud.
Una reciente medición de la Encuesta Nacional de
Hogares correspondiente al año 2008 realizado por
el INEI (4), revela que el gasto per cápita mensual del
hogar, aumentó en promedio en 2,7%, entre los años
100%
90%
80%
39,9
40,1
37,7
38,5
37,9
38,4
35,9
35,5
34,2
5,0
4,7
2,8
4,6
4,6
5,4
5,2
3,6
4,4
32,4
35,0
31,8
30,9
32,4
31,8
30,9
30,5
29,7
26,0
23,1
24,3
24,3
24,1
28,1
28,7
28,9
30,7
1996
1997
1998
1999
2000
2002
2003
2004
2005
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Gobierno
Empleadores
Otros*
Hogares
Figura 1. Estructura del financiamiento de la atención de salud. Perú, 1996-2005.
* Comprende donaciones de cooperantes externos, donantes internos e ingresos provenientes de material obsoleto.
249
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 248-50.
Petrera M
Tabla 2. Porcentaje del gasto promedio per cápita mensual*, según grupos de gasto 2004-2008.
Alimentos
Alimentos dentro del hogar
Alimentos fuera del hogar
Alquiler de vivienda combustible
Transporte y comunicaciones
Cuidados de salud
Esparcimiento, diversión y cultura
Vestido y calzado
Muebles y enseres
Otros gastos
2004
2005
2006
2007
2008
43,6
32,7
10,9
18,3
10,8
7,9
8,1
3,8
3,5
4,1
45,1
34,8
10,3
17,7
10,8
7,2
7,8
3,7
3,4
4,2
44,2
32,8
11,4
16,7
11,5
8,1
8,5
3,7
3,3
4,1
42,8
30,9
11,9
16,4
11,5
8,7
7,9
4,2
3,8
4,7
42,7
30,2
12,4
15,8
11,1
9,6
7,8
4,4
3,8
4,8
* Comparados en soles constantes base=2001 a precios de Lima Metropolitana.
Fuente: INEI, Encuesta Nacional de Hogares ENAHO 2004-2008.
2007 y 2008. De este incremento, el rubro cuidados de
la salud registra un aumento considerable pasando de
8,7% del gasto mensual del hogar a 9,6%, aumento
que se registra en todos los niveles socioeconómicos
y que sugiere profundizar y actualizar en cuales rubros
de la atención de salud los hogares están gastando más
dinero.
En este sentido, se hace necesario seguir profundizando
en qué medida la política de aseguramiento universal
en salud (AUS) recientemente enunciada, con Ley
promulgada (6) y reglamento en construcción, pueda
contribuir en reducir el “gasto de bolsillo” de la población
peruana más vulnerable.
Conflictos de interés
La autora refiere no tener conflictos de interés.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Organización Mundial de la Salud. Estadísticas sanitarias
mundiales 2008. Ginebra: OMS; 2008.
2. Perú, Ministerio de Salud/ Consorcio de Investigación
Económica y Social. Cuentas nacionales de salud. Perú,
1995-2005. Lima: MINSA/CIES; 2008.
3. Organismo Andino de Salud, Convenio Hipólito
Unanue. Compra conjunta de medicamentos: un aporte
para la integración. Mejorando el acceso a medicamentos
antimaláricos en la subregión andina. Lima: ORASCONHU; 2007.
4. Instituto Nacional de Estadística e Informática.
Consultas por encuestas: Encuesta Nacional de Hogares
[base de datos en Internet]. Lima: INEI; 2009. [Fecha de
acceso: 25 de mayo de 2009] Disponible en: http://www1.
inei.gob.pe/srienaho/enaho220.htm
5. Wagstaff A. Pobreza y desigualdades en el sector de la
salud. Rev Panam Salud Publica. 2002; 11(5-6): 316-26.
6. Perú, Congreso de la República. Ley N.º 29344: Ley marco
de aseguramiento universal en salud. Lima: Congreso de la
República; 2009.
Correspondencia: Margarita Petrera
Dirección: Antero Aspíllaga 584, El Olivar, Lima 27, Perú.
Teléfono: (511) 421-2278 Anexo: 111.
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250
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 251-57.
SIMPOSIO: ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
SISTEMA ÚNICO DE SALUD: LA EXPERIENCIA BRASILEÑA EN LA
UNIVERSALIZACIÓN DEL ACCESO A LA SALUD
Marcus Tolentino Silva1,2,a
RESUMEN
Desde 1988 en Brasil, se viene trabajando en un Sistema Único de Salud (SUS). Los antecedentes de su formación se
sustentan en el reconocimiento constitucional de la salud como un derecho inherente a la persona y en una corriente
surgida en el ámbito académico que propugnaba la progresiva universalización de la salud. El SUS es regulado,
fiscalizado y financiado por el Gobierno en sus tres niveles de administración: Unidad, Estados y Municipios, asimismo,
cuenta con el apoyo de los tres poderes del país: Ejecutivo, Legislativo y Judicial. También existe participación de
entidades privadas aunque sometidas a regulación similar a sus pares públicas. La universalidad, la equidad y la
integridad son los principios constitucionales en los que se fundamenta su accionar, por su parte, la regionalización, la
jerarquización, la descentralización y la participación de la población son sus principios organizacionales. Sin embargo,
la universalización es un gran desafío, y aun en el presente se están implementando mecanismos a fin de lograr una
mayor cobertura y brindar una atención de calidad a todos los usuarios.
Palabras clave: Sistema único de salud; Atención integral de salud; Garantía de la calidad de atención de salud; Brasil
(fuente: Decs BIREME).
SINGLE HEALTH SYSTEM: THE BRAZILIAN EXPERIENCE IN THE
UNIVERSALITY OF HEALTH ACCESS
ABSTRACT
Since 1988, Brazil has been working through a Unique Health System (UHS). The background of its formation are
supported in the constitutional recognition of health as a human right and in a school risen in academic grounds, which
impulsed progressive health universalization. The UHS is regulated, monitored and financed by the government in its
three levels of administration: the Union, the States and the Municipalities. At the same time, it has the support of
the three powers in the country: Executive, Law system and judicial system. There is also participation of the private
enterprises, though they are submitted to a regulation which is very similar to their public partners. Universality, equity
and integrity are the constitutional principles in which its actions are based, and on turn, regionalization, maintenance of
the hierarchy, decentralization and people participation are its organizational principles. Nevertheless, universalization
is a great challenge, and even now, the mechanisms directed to achieve a wider covering and quality attention to all the
users are being implemented.
Key words: Single health system; Comprehensive health care; Quality assurance health care; Brazil (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
El presente artículo expone una visión preliminar de la
realidad brasileña en la consolidación del Sistema Único
de Salud (SUS). No pretende, debido a la complejidad
del tema, ahondar en todas las particularidades de la
gestión pública en salud que se desarrolla en Brasil.
El conocimiento de los elementos esenciales en el
funcionamiento del SUS y de las responsabilidades de
cada actor involucrado, permite una mejor comprensión
de uno de los mayores sistemas de salud pública en el
mundo. Los puntos destacados en esta revisión pueden
servir de guía para futuros debates sobre los sistemas
de atención universal de la salud y su impacto sobre la
calidad de vida de la población y, consecuentemente, en la
productividad económica de una determinada sociedad.
El SUS fue creado en 1988 por la Constitución Federal
(1)
y amparado en un concepto ampliado de salud, el
sistema abarca desde la simple atención ambulatoria
hasta el trasplante de órganos, garantizando el
acceso completo, universal y gratuito para más de 192
Departamento de Ciência e Tecnologia, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Ministério da Saúde. Brasilia DF, Brasil.
Programa do Mestrado Professional em Saúde Baseada em Evidencia, Centro Cochrane do Brasil, Escola Paulista do Medicina, Universidade
Federal do São Paulo. São Paulo, Brasil.
a
Farmacéutico, Magíster en Salud Basada en Evidencia, Especialista en Epidemiología.
1
2
Recibido: 20-05-09
Aprobado: 24-06-09
251
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 251-57.
millones de habitantes, distribuidos en 5564 municipios
brasileños (2). Además de ofrecer consultas, exámenes
y hospitalización, el SUS promueve campañas de
vacunación, acciones preventivas y de vigilancia
sanitaria (como la vigilancia de los alimentos y el registro
de medicamentos (3).
En Brasil son pocas las políticas públicas que pueden
ser consideradas verdaderas políticas de Estado, en
el sentido de que cuenten con el apoyo casi total de
los tres poderes: Ejecutivo, Legislativo y Judicial y de
los tres niveles de organización política en el país:
Unión (correspondiente al Gobierno central), Estados y
Municipios (4). El SUS constituye un proyecto social único
que se materializa a través de la promoción, la prevención
y atención de la salud, donde la administración pública
trabaja para su mantenimiento, mejora y expansión.
SALUD EN BRASIL: ANTECEDENTES
La salud no era considerada un derecho social antes
de la creación del SUS. El modelo de salud adoptado
previamente, dividía a la población en tres categorías:
(I) aquellos que podían pagar por los servicios privados
de salud, (II) los que tenían derecho a la salud pública
porque estaban asegurados por la previsión social
(trabajadores con empleo formal) y (III) los que no
poseían derecho alguno (3). En ese contexto, el SUS se
creó para proporcionar atención igualitaria en el cuidado y
la promoción de la salud de toda la población brasileña.
Antes de su instalación, las acciones universales
en salud pública se resumían a las actividades de
promoción y prevención de enfermedades (vacunación,
control sanitario de las fronteras) y la asistencia
médico-hospitalaria de los indigentes para algunas
enfermedades específicas. En este periodo, la atención
médica se brindaba a los trabajadores formales,
fundamentalmente, a través de los servicios privados
(y en pocos casos los establecimientos públicos).
Se crearon convenios por medio de los cuales los
centros privados recibían recursos de acuerdo con los
procedimientos realizados (5).
Este modelo presentaba tres aspectos que afectaban
la respuesta del sistema: (I) centralismo hospitalario
(el sistema de salud en torno a los hospitales y
especialistas), (II) la fragmentación (sistema en torno a
programas prioritarios), y (III) un régimen privado dejado
a la deriva en un mercado sin regulación (6).
Como forma de oposición técnica y política al régimen
militar, se inició en el medio académico el movimiento de
reforma sanitaria, hacia la progresiva universalización
252
Silva MT
de la atención. En el marco de la 8.ª Conferencia
Nacional sobre la Salud en el 2007, se implementó el
Sistema Unificado y Descentralizado de Salud (SUDS),
un acuerdo entre la previsión social y los Estados como
base constitucional del derecho a la salud en Brasil (5).
De manera gradual, el SUS fue implantándose con la
creación del SUDS, con la obligación constitucional del
Estado como proveedor de la salud, con la incorporación
de reembolso por servicios prestados por parte del
Ministerio de Salud (históricamente hecho por el
Ministerio de Previsión Social) (5), con las leyes que rigen
el SUS (7) y con la valiosa participación de los usuarios
en la gestión del sistema de salud (8).
Estas leyes, además de definir las atribuciones de los
diferentes niveles del gobierno en materia de salud,
establecen las responsabilidades de las áreas de vigilancia
sanitaria, de epidemiología y de salud ocupacional (7),
asimismo, regulan el financiamiento y espacio para
la participación popular, entre otros aspectos (8). El
funcionamiento del sistema se rige por normas operativas
básicas, publicadas por el Ministerio de Salud (9,10).
EL SISTEMA ÚNICO DE SALUD
La Declaración Universal de los Derechos Humanos
afirma que la salud es un derecho universal y fundamental
de los seres humanos (11), ello también es aseverado en
Brasil por la Constitución Federal (1) que establece la
salud como un derecho de todos y un deber del Estado,
amparado por políticas sociales y económicas que
buscan la reducción del riesgo de enfermedades y otros
trastornos, así como, el acceso universal y equitativo a
las acciones y servicios para su promoción, protección
y recuperación.
Actualmente, la legislación brasileña ha ampliado el
concepto de salud, considerándolo como el resultado de
diversos factores determinantes y condicionantes, tales
como la alimentación, vivienda, saneamiento, medio
ambiente, trabajo, ingresos, educación, transporte,
esparcimiento y acceso a bienes y servicios esenciales
(12)
. Por lo tanto, la gestión del SUS incluye el desarrollo
de acciones conjuntas con otros sectores del gobierno
como ambiente, educación, planificación urbana, entre
otros; que puedan contribuir, directa o indirectamente,
al logro de mejores condiciones de vida y salud para la
población.
Como ya se mencionó, el SUS es una actividad de
relevancia pública que se define en la Constitución,
por lo que es atribución del Gobierno la regulación,
fiscalización y el control de las acciones de los servicios
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 251-57.
Sistema único de salud de Brasil
de salud, independientemente de su aplicación directa(7).
En Brasil, la salud es parte de un sistema más amplio, el
Sistema de Seguridad Social, una iniciativa que incluye
un conjunto integrado de acciones de las autoridades
públicas y la sociedad para garantizar los derechos a la
salud, el bienestar y la asistencia social (12).
ser preventivas, terapéuticas o de rehabilitación y
deben ser seleccionadas en términos de eficacia (19).
Siguiendo este principio, el SUS garantiza el acceso de
todas las personas, independientemente de su sexo,
raza, ingresos, ocupación o de otras características
personales o sociales, a la salud.
De acuerdo con la Ley Orgánica de Salud (7), el SUS
comprende un conjunto de acciones y servicios de
salud, prestados por organismos o instituciones públicas
federales, estatales y municipales; la administración
directa e indirecta de las fundaciones mantenidas
por el Gobierno, incluyendo las instituciones públicas
federales, estatales y municipales de control de calidad,
investigación y producción de insumos, medicamentos,
sangre y productos derivados, así como, equipos para
la salud. La empresa privada puede participar en este
sistema de modo complementario (1). En la lógica del SUS,
los convenios y el contrato de servicios a terceros, siguen
los mismos principios y normas del servicio público.
Equidad
Como el sistema es único, debe tener la misma
doctrina y la misma forma de organización en todo el
país, sin embargo, teniendo en cuenta la diversidad
cultural, económica y social del Brasil, existen varios
mecanismos por medio de los cuales los principios del
SUS se relacionan con las particularidades regionales.
En la Tabla 1, se puede observar algunas cifras que
muestran la complejidad del asunto. Posteriormente, se
discutirán las normas constitucionales y los principios de
organización del SUS.
Dos son los parámetros de la equidad que la distinguen
de la noción de igualdad: la economía y la justicia. Lo
económico se refiere a una más eficiente distribución de
recursos, y la justicia a la corrección de la igualdad de
elementos (condiciones de vida, exposición a factores
de riesgo) a fin de legitimar que la equidad produzca
efectos igualitarios (22). Para lograr estos objetivos
se utilizan varias herramientas de gestión dentro de
las cuales destaca la Evaluación de Tecnologías en
Salud (ETS), definida como el proceso continuo de
análisis y síntesis de los beneficios para la salud, las
consecuencias económicas y sociales del empleo de
las tecnologías biomédicas (23). Diversos estudios de
ETS trabajan sobre la lógica de la asignación racional
de los recursos, no obstante, debido a la existencia de
diversos modelos de sistemas de salud, no es explícito,
o no se indica, que nivel de justicia social es adoptado
para garantizar la racionalidad en la distribución de los
recursos cuando determinada tecnología es considerada
segura y efectiva.
PRINCIPIOS CONSTITUCIONALES DEL SUS:
UNIVERSALIDAD, EQUIDAD E INTEGRALIDAD
Universalidad
La cobertura universal consiste en el acceso de todas
las personas en un estado o país a las intervenciones
esenciales en salud. Estas intervenciones pueden
La salud es concebida como el estado de completo bienestar físico, mental y social (20). A este nivel, la equidad
se centra en la idea de que todos los individuos de una
sociedad deben tener la justa oportunidad de desenvolverse en su pleno potencial de salud (21). Entretanto,
algunos factores determinantes, como las condiciones
de vida definidas por los factores socioeconómicos y las
variaciones biológicas naturales, hacen que los escasos
recursos para la salud, no cumplan con eficiencia y con
cobertura suficiente en la satisfacción de todas las necesidades de salud de la población (22).
Tabla 1. Salud pública de Brasil en números.
Parámetro
Población
Presupuesto de la Unión para la Salud (US$) (13)
Procedimientos de atención primaria (14)
Procedimientos especializados (14)
Procedimientos de alta complejidad (14)
Número de hospitalizaciones (15)
Número de nacidos vivos (16)
Número de óbitos (17)
Equipos del Programa Salud de la Familia (18)
(2)
Año de referencia
Cantidad
2007
2007
2007
2007
2007
2007
2006
2006
2007
189 335 191
23 000 462 568
1 347 809 276
837 526 231
513 702 780
11 330 096
2 944 928
1 031 691
88 953 608
US$1,00 = 1,92 reales brasileros al tipo de cambio de junio 2007.
253
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 251-57.
Estas consideraciones revelan que la existencia y la persistencia de las desigualdades en el acceso y en el uso de
tecnologías, debe ser objeto de atención y debate en tres
áreas: la gestión, la sociedad y el mundo académico.
Integridad
El principio de integridad significa considerar a la persona
como un todo, atendiendo todas sus necesidades (21). En
el SUS, este principio asegura al usuario una atención
que abarca las acciones de promoción, prevención,
tratamiento y rehabilitación, con acceso garantizado a
todos los niveles de complejidad del sistema. Desde esta
perspectiva, el presupuesto de atención está enfocado al
individuo, a la familia y la comunidad y no a un recorte
de acciones centrado en las enfermedades. La integridad
presupone una articulación de la salud con otras políticas
públicas, a fin de asegurar una atención intersectorial
entre las diferentes áreas que tienen repercusión en
la salud y calidad de vida de los individuos (12). El SUS
presupone una atención holística para los usuarios
durante todo el proceso de atención y cuidado en el
sistema. Si fuera lo contrario, el SUS sólo sería una
acción que complementaría a la iniciativa privada.
El acceso a SUS es universal, pero requiere la entrada
regulada de los pacientes en su servicio de red. Las
puertas del sistema y la integridad de la asistencia son
pautadas por las regulaciones técnicas, protocolos
de conducta, recursos financieros y planeamiento
epidemiológico, para todos aquellos que quieran acceder
a él. El Poder Público regula el nivel de integración
científica y técnica de la atención (24).
PRINCIPIOS ORGANIZACIONALES DEL SUS:
REGIONALIZACIÓN, JERARQUIZACIÓN,
DESCENTRALIZACIÓN Y PARTICIPACIÓN
POPULAR
Silva MT
Con el propósito de evaluar la integridad de la atención y
de racionalizar los gastos del sistema, deben ser definidos el seguimiento sistemático de los flujos de servicios
y la entrega de información. El ingreso al sistema debe
de ser preferentemente en atención primaria y la referencia, de ser necesaria, hacia otros servicios de mayor
complejidad de salud; éstas se realizan cuando el administrador local no dispone del servicio que el usuario
necesita, por lo que éste es encaminado a otra localidad
que ofrece la atención requerida. Este proceso se encuentra pactado entre los Municipios (25).
Descentralización
Cada esfera de gobierno es autónoma y soberana en
sus decisiones y actividades, respetando los principios
generales y la participación en la sociedad (1). Por lo
tanto, la autoridad sanitaria del SUS en la Unión es
ejercida por el Ministro de Salud, en los Estados por
los secretarios estatales y en los Municipios por los
secretarios o jefes de los departamentos de salud (7),
estos son también conocidos como administradores del
sistema de salud.
Descentralizar es redistribuir el poder y las
responsabilidades entre los tres niveles de gobierno.
En materia de salud, la descentralización tiene por
objeto prestar servicios de mayor calidad y afianzar el
control y la fiscalización por los ciudadanos (21). En el
SUS la responsabilidad en salud es descentralizada
hasta el nivel municipal (7). Esto implica proporcionar a la
municipalidad de las condiciones gerenciales, técnicas,
administrativas y financieras para ejercer esta función.
La descentralización o municipalización, es una forma
de aproximar al ciudadano a las decisiones del sector,
e involucra una mayor responsabilidad del municipio
en la salud de la población bajo su jurisdicción.
Adicionalmente, la descentralización es una forma de
intervenir en la calidad de los servicios prestados.
Regionalización y jerarquización
Participación popular
Estos principios, implican que los servicios deben ser
organizados en niveles crecientes de complejidad,
determinados por zona geográfica, previstas a partir
de criterios epidemiológicos, así como la definición y
conocimiento de las personas que van a ser atendidas
(21)
. El proceso de regionalización es, en la mayoría de
los casos, un proceso de articulación con los servicios
ya existentes, buscando la dirección unificada. Dentro de
los límites de los recursos de una región determinada, la
jerarquización procede con la división de los niveles de
atención, buscando garantizar las formas de acceso a
los servicios que integran toda la complejidad requerida
para un caso (25).
254
El SUS fue creado a partir de un debate democrático (5).
A pesar de ello, las actividades de la democratización
no deben de quedar sólo en su creación, sino estar
presentes en el día a día. Para acreditar esto, se
crearon los Consejos y las Conferencias de Salud, con
el objetivo de formular estrategias, supervisar y evaluar
la aplicación de la ejecución de las políticas de salud (8).
Las Consejos de Salud existen en los tres niveles de
gobierno, de manera permanente y con composición
paritaria (la mitad representa a los usuarios del SUS y la
otra a los proveedores de servicios, a los directivos y a los
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 251-57.
profesionales de la salud). Éstos fueron creados por ley en
el respectivo ámbito de gobierno, donde fueron definidas
la composición y las características de su funcionamiento.
Además de garantizar la participación de la población
en el sistema, es responsabilidad de los Consejos, la
supervisión de los gastos y la fiscalización de la aplicación
de los recursos destinados para la salud (8,26,27).
Las Conferencias de la Salud son foros realizados en los
tres niveles de gobierno, con la participación de varios
segmentos sociales que proponen directrices, evalúan
la situación y priorizan los lineamientos de la política
en salud (8). De carácter consultivo, las conferencias
afianzan la participación de los ciudadanos en el
control del SUS. Si bien no existe una jerarquía entre
la Unión (Gobierno Central), Estados y Municipios, hay
competencias en cada una de estas esferas de gobierno
(25)
. En la Figura 1, se sistematiza el marco institucional
existente y la toma de decisiones del SUS.
En Brasil, existe una gran desigualdad social, lo que
condiciona que gran parte de la población no tenga
conocimiento de la existencia y el modo de funcionamiento
de los Consejos de Salud. Esta dificultad hace que la
sociedad no disponga de mecanismos para priorizar sus
intereses y, consecuentemente, mejorar sus condiciones
de vida. Posiblemente, esta resistencia se debe al hecho
de que en el país durante mucho tiempo, las políticas de
salud fueron guiadas casi exclusivamente por intereses
políticos y económicos.
FINANCIAMIENTO DEL SUS: EL PAPEL DEL
GOBIERNO FEDERAL, ESTATAL Y MUNICIPAL
Históricamente y en la actualidad, la Unión (Gobierno
Central), es el principal financiador de la salud pública
en Brasil, siendo responsable de la mitad de los gastos
(13)
. En el ámbito Federal se formulan las políticas
Consejo
participativo
Nacional
Consejo Nacional
Gestor
Ministerio de Salud
Estatal
Consejo Estatal
Secretarias
Estatales
Municipal
Consejo Municipal
Secretarias
Municipales
Sistema único de salud de Brasil
nacionales y su implementación es realizada por sus
asociados (Estados, Municipios, organizaciones no
gubernamentales y el sector privado) (25).
En este momento, los Estados y los Municipios reciben
recursos federales a través de cinco bloques de
financiación: (I) la atención primaria, (II) la atención de
mediana y alta complejidad, (III) la vigilancia de la salud,
(IV) la atención farmacéutica, y (V) la gestión del SUS(25).
Cada bloque de financiación tiene sus propia normatividad.
Por ejemplo, los medicamentos usados en la atención
primaria son adquiridos por las secretarías estatales y
municipales de salud; los medicamentos utilizados en los
programas específicos son obtenidos por el Ministerio
de Salud y distribuidos a las secretarías; debido a que
los medicamentos de alto costo y de tratamiento crónico
son comprados por las secretarías de salud, la Unión
hace un reembolso, de aproximadamente el 80%, tras
la demostración de entrega al paciente (25).
Se propone que la futura legislación defina los límites
mínimos de inversión en salud, manteniendo la Unión
sus gastos constantes, los Estados deberían garantizar
el 12% de sus ingresos para financiar la salud, y los
municipios al menos el 15% (13,25).
CONSIDERACIONES FINALES: EL DESAFÍO
DE LA UNIVERSALIZACIÓN
La gestión pública habitualmente trabaja para el
mantenimiento, mejora y ampliación del SUS. Esta
actividad, guiada por los principios constitucionales
y de organización del Sistema, se enfrenta a varias
dificultades, dentro de las cuales se destacan: (I) las
dificultades de financiación, (II) disputa de grupos
en intereses divergentes, (III) los recursos humanos
con una baja capacidad de gestión, (IV) el exceso de
Comisión de
Intergestores
Tripartita
Bipartita
Representación de
gestores


Estados: CONASS1
Municipios CONASEMS2
Municipios: COSEMS3
Figura 1. Estructura institucional y de decisión en el Sistema Único de Salud del Brasil (28).
Consejo Nacional de Secretarías de Salud.
Consejo Nacional de Secretarias Municipales de Saúde.
3
Consejo de Secretarías Municipales de Salud.
1
2
255
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 251-57.
burocracia, (v) falta de experiencia en los procesos
de descentralización y democratización, y (VI) los
insuficientes mecanismos jurídicos para la regulación de
la atención privada (5). Por otra parte, varias iniciativas
que han mostrado tener éxito en otras latitudes están
siendo implementadas, como resultado del esfuerzo
cotidiano de aquellos interesados en el cambio de la
salud en Brasil (4,13-18,25,28) .
La universalización de la atención de la salud –expresada
como un derecho para todos los brasileños y un deber
que tiene que ser siempre proveído por el Estado– (1) ha
sido el resultado de una importante reforma de la salud
que precedió al SUS. Sin embargo, se observa una
fuerte segmentación de la asistencia prestada, ya que el
sistema está estructurado para satisfacer las exigencias
universales de los sectores más pobres de la población,
sin embargo, las demandas sectorizadas, sobre todo
los servicios de mayores costos, se presentan en la
población económicamente más favorecida.
Se estima que sólo 28,6% de la población es usuaria
exclusiva del SUS, 61,5% son usuarios no exclusivos y
8,7% no son usuarios (5). En consecuencia, la asistencia
privada, incluye a los dos últimos grupos, dividiéndose
en la salud suplementaria (formado por los usuarios de
empresas prestadoras de salud), que están regulados por
una agencia específica) (29) y el “sistema” de desembolso
directo (representado por el acceso a los servicios de
salud y las tecnologías ofrecidas en proveedores privados
a través de gastos directos de las personas y familias).
La concentración de la población y de las actividades
económicas, generan que la distribución de los usuarios
parciales y no usuarios del SUS no sea homogénea
en el país. La salud suplementaria cubre a unos 45
millones de brasileños (29), por su parte, el “sistema” de
pago directo con poca regulación del Estado representa
aproximadamente 120 millones de habitantes.
La segmentación del sistema es el resultado del modelo
empírico de la organización de la seguridad social, que
tiene como objetivo universalizar el acceso a los servicios
e insumos de salud. Como en otros países, en este
modelo la población con menor riesgo de enfermarse
subvenciona la atención de personas con mayor riesgo y
que necesitan más cuidados (20). Desde un punto de vista
pragmático, se ha observado que la población de mayor
riesgo no consigue ser posicionada adecuadamente
en el escenario político actual y representan costos de
organización muy altos, ocasionando la baja capacidad
de articulación de sus intereses. Como consecuencia, la
segmentación del sistema aumenta las desigualdades
en salud, para promover la movilidad unilateral de la
demanda (los usuarios no exclusivos del SUS, recurren
256
Silva MT
al sistema para los servicios de mayor densidad
tecnológica y no siguen el principio de integridad) (5).
Este complejo escenario acoge los intereses políticos
y económicos significativos de algunos actores sociales
importantes en el medio sanitario.
Para cualquier sistema de salud universal, la población
necesita involucrarse en la discusión de cual patrón de
justicia será adoptado para garantizar la racionalidad
de la distribución de los recursos. Las autoridades de
salud de diversos países cuentan con una plantilla en
común: el aumento del gasto en salud no conduce
necesariamente a la mejora de la salud de la población,
ya que estos beneficios se concentran en determinados
sectores de la sociedad.
Esto implica que la exclusión de los sectores
poblacionales hace que los resultados de la población
en general no evolucionen en la misma proporción de los
gastos. Además, la cobertura de la población por parte
de los planes de salud privados provoca la desigualdad
en el acceso y en el desarrollo del pleno potencial de
salud, y debido a esto, la seguridad social debe ser
financiada principalmente por los impuestos generales.
Por último, como se señaló anteriormente, el
conocimiento preliminar de un complejo sistema de
salud puede servir de guía para los futuros debates
sobre la universalización de la cobertura de la atención,
para promover un mejor nivel de salud y calidad de vida
de la población.
Conflictos de Interés
El autor declara no tener conflictos de interés.
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Correspondencia: Marcus Tolentino Silva.
Dirección: Esplanada dos Ministérios, Bloco G, Edifício Sede,
sala 852 Brasília-DF – 70.058-900.
Correo electrónico: [email protected]
257
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 258-61.
reporte de caso
DIAGNÓSTICO DE LEISHMANIOSIS VISCERAL POR FROTIS DE
SANGRE PERIFÉRICA. A PROPÓSITO DE UN CASO EN COJEDES,
VENEZUELA
Wladimir Ochoa1,2,a, Luis Gutiérrez1,2,a, Rafael Guevara1,2,a, Milagros Oviedo3,b,c,
Lisbeth Loaiza4,a,d, Gilberto Bastidas2,a,e
RESUMEN
En Venezuela se conoce la existencia de Leishmaniosis visceral desde 1941, y desde 1990 se notifican en promedio
50 casos por año, en focos separados ubicados en el centro, oeste sur y este del país. La incidencia de Leishmaniosis
visceral en el Estado Cojedes en Venezuela es baja, reportándose únicamente tres casos en la década de 1998 al
2007. En este artículo, se informa el primer caso de Leishmaniosis visceral en adulto en este Estado, diagnosticado por
demostración del parásito por frotis de sangre periférica. Se resalta, el tener la posibilidad de efectuar diagnóstico a partir
de sangre periférica, como un método alternativo y menos invasivo en fase aguda, particularmente en regiones donde
no se dispone de otras herramientas de escrutinio.
Palabras clave: Leishmaniasis visceral; Diagnóstico; Pruebas hematológicas; Reporte de caso (fuente: DeCS
BIREME).
VISCERAL LEISHMANIASIS DIAGNOSIS FOR SMEAR OF PERIPHERAL
BLOOD. A CASE REPORT FROM COJEDES, VENEZUELA
ABSTRACT
In Venezuela, known to exist Visceral leishmaniasis since 1941, and since 1990 are reported on average 50 cases per
year, separate sources located in central, west south and east of country. The incidence of visceral Leishmaniasis in
Venezuela Cojedes state is low, being reported only three cases in the decade 1998 to 2007. In this article, we reported
the first case of visceral leishmaniasis in adult in this state, diagnosed by demonstration of the parasite by peripheral
blood smear. Is highlighted, having the possibility of diagnosis from peripheral blood, as an alternative and less invasive
in the acute phase, particularly in regions where there are no other screening tools.
Key words: Visceral Leishmaniasis; Diagnosis; Hematologic test, Case report (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de la Salud (OMS) refiere
en total 350 millones de personas en riesgo de
contraer Leishmaniosis, enfermedad endémica en
88 países, de ellos 22 en América. Actualmente, se
reporta una incidencia anual de 1 a 1,5 millones de
casos de Leishmaniosis tegumentaria (LT) y 500 mil
de Leishmaniosis visceral (LV), esta última lleva a la
muerte en una mayor proporción, estimándose que 75
mil personas con esta condición mueren al año. La LV
es una patología ampliamente distribuida en América,
aunque muestra rara o baja frecuencia en países andinos
(Bolivia, Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela), en
Brasil constituye un problema relevante en salud pública
en alguna de sus regiones (1-5).
En Venezuela, la LV es conocida desde 1941, cuando
se publica el primer caso humano, y es a partir de
1990 que se notifican en promedio 50 casos por año,
en focos muy separados del centro, occidente, sur y
oriente del país, concentrándose el mayor número de
casos en niños menores de cinco años (hasta 45% en
una región). Particularmente, la incidencia de LV en el
3
4
Servicio de Medicina Interna Hospital “Dr. Egor Nucete”. Cojedes, Venezuela.
Departamento Clínico Integral de los Llanos, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Carabobo. Cojedes, Venezuela.
Laboratorio Biología de Lutzomyia, Instituto Experimental “José Witremundo Torrealba”, Universidad de los Andes. Trujillo, Venezuela.
Departamento de Parasitología, Escuela de Ciencias Biomédicas, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Carabobo. Carabobo,
Venezuela.
a
Médico; b Bióloga; c Doctor en Entomología; d Magíster en Enfermedades Tropicales; e Magíster en Protozoología.
1
2
Recibido: 16-05-09
258
Aprobado: 17-06-09
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 258-61.
estado Cojedes, es baja, es así que únicamente se han
reportado tres casos en los últimos diez años, periodo
de 1998-2007 (2,4,6).
La Leishmaniosis es un grupo de enfermedades
causadas por protozoos del género Leishmania, las
infecciones muestran comportamientos variables con
las diversas especies del parásito, frecuentemente
una determinada especie de Leishmania se asociada
a uno de los tipos clínicos (7). En el nuevo mundo: la
Leishmaniosis cutánea tiene como agentes etiológicos:
a L. L. mexicana, L. L. amazonensis, L .V. panamensis,
L. V. guyanensis, L. V. peruviana o L. V. braziliensis.
En la forma mucocutánea de Leishmaniosis la especie
responsable es L. V. braziliensis. La cutánea difusa
se observa en infecciones por L. L. amazonensis.
La LV y las formas cutáneas atípicas, en infecciones
por L. chagasi y L. infantum. En la LV se produce un
abanico de presentaciones y respuestas que incluyen
infecciones subclínicas asintomáticas, infecciones
moderadas relativamente prolongadas que puede
progresar hacia la clásica LV, curar espontáneamente o
evolucionar hacia la LV severa, que de no diagnosticarse
y tratarse apropiadamente alcanza una letalidad del 3%,
sobretodo, en niños de muy corta edad (8).
Usualmente la presentación clínica de la enfermedad es
progresiva, aunque no se descarta un comportamiento
súbito; las personas afectadas pueden presentar
malestar general, cefalea, fiebre, esplenomegalia
progresiva y dolores abdominal agudo. Seguido de
anemia con leucopenia, esplenomegalia, hepatomegalia,
Leishmaniosis visceral
debilitamiento paulatino, edema de piel y periostio,
hemorragias gingivales y nasales; entre otros. En
algunos casos agudos la muerte producirse en pocas
semanas, especialmente cuando se adolece de falta de
diagnóstico parasicológico precoz, con la consecuente
escasez de tratamiento oportuno. Para el diagnóstico
definitivo es necesaria la visualización de los parásitos
en frotis de sangre periférica (raro); en biopsia de
hígado, bazo, ganglios linfáticos; en aspirado de médula
ósea; o recurrir a técnicas inmunológicas o de biología
molecular (9).
REPORTE DE CASO
Se trata de paciente masculino de 31 años de edad,
procedente de la ciudad El Baúl en el sector rural del
municipio Girardot ubicada al sur del Estado Cojedes en
Venezuela, quién fue internado en el Hospital “Dr. Egor
Nucete”, con historia de síndrome febril prolongado, astenia,
pérdida de peso y esplenomegalia (22 cm de la línea axilar
anterior) de tres semanas de evolución. El examen físico
reveló tinte ictérico, palidez cutánea y mucosa.
Se tomó una muestra sanguínea para determinar
parámetros hematimétricos, celulares y enzimáticos,
estos exámenes de laboratorio mostraron: anemia
normocitica-normocrómica (Hb 7,6 g, Hto 24, CHCM
31,6 y 2,4% reticulocitos), leucopenia de 2600 x mL
y trombocitopenia de 80 000 x mL; con glicemia,
electrolitos, transaminasas, uremia, amilasa sérica,
fosfatasa alcalina, creatinina, BUN, LDH, VDRL, parcial
Figura 1. Parásitos de Leishmania sp. en frotis de sangre periférica. Wright 1000X.
259
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 258-61.
Ochoa W et al.
concretamente, de “El Baúl”, región de baja altitud (menos
de 600 m sobre el nivel del mar), semiárida, con vegetación
arbustiva y pequeñas planicies entremezcladas con
sistemas montañosos de poca elevación, características
que definen las zonas endémicas de LV en el país (10).
Ahora bien, es preciso señalar que se reportan desde
1955 en el estado Cojedes, casos de LV diagnosticados
por frotis de sangre periférica, pero en niños, año en
que por vez primera Lizarraga y Gulacsy encontraron en
sangre de una niña de 21 meses el parásito. La frecuencia
de esta patología en infantes, se puede explicar porque
son los más propensos a sufrir desnutrición, proceso
que afecta el desarrollo y funcionamiento del sistema
inmunológico (11).
Figura 2. Parásitos de Leishmania sp. en histiocitos de médula ósea. Wright 1000X.
de orina y coprológico dentro de rangos normales. La
formolgelificación, prueba de Napier, fue positiva a
los dos minutos; la electroforesis de proteínas séricas
(proteinograma) mostró hiperproteinemia a expensas
de las globulinas e inversión del cociente albúminaglobulina, modificación habitual en caso de infección.
En los adultos, la LV es también frecuente en pacientes
con algún tipo de inmunosupresión, porque ésta podría
permitir el desarrollo de enfermedades con cuadros
clínicos sorprendentes, tanto para el diagnóstico como
para el tratamiento. En ese sentido, la enfermedad tiene
una menor incidencia en adultos inmunocompetentes y
expuestos a infecciones latentes o subclínicas durante la
infancia (12). Llama la atención en este caso, en primer
lugar, que únicamente hubo anemia, leucopenia y
trombocitopenia, pues el análisis de orina, así como, el
perfil bioquímico hepático y renal, usualmente alterado en
esta patología, resultaron normales, fenómeno explicable
por la ausencia de compromiso del hígado y los riñones
en una etapa temprana de la enfermedad (13).
DISCUSIÓN
Es pertinente, señalar que la sensibilidad del frotis de
sangre periférica oscila tradicionalmente entre 50-68%, en
este caso permitió el diagnóstico, dado que en la sangre,
los amastigotes intracelulares se desarrollan rápidamente
dentro de los 28 días siguientes a la infección, para luego,
desaparecer usualmente en los 30 días subsecuentes,
ello condiciona su rendimiento en los casos crónicos
o subclínicos, debido a que la parasitemia es de baja
cuantía. En tanto, que en bazo y médula ósea (95% y
52-70% de sensibilidad, respectivamente) los parásitos
pueden ser causa de infección crónica y sobrevivir toda
la vida del hospedador, razón que hace óptima la muestra
de estos órganos para su detección. La posibilidad de
poder efectuar el diagnóstico a partir de sangre periférica,
como un método alternativo y menos invasivo, facilita
sobre todo los controles posteriores, particularmente
en regiones donde no se dispone de herramientas más
sofisticadas para ello, es importante recordar que la
concentración de parásitos en sangre para LV es baja
en el neotrópico, al compararse con lo elevado que se
reporta en otras regiones como Asia (14,15).
Este es el primer reporte, del que hasta ahora se tiene
noticias, de diagnóstico en adulto de LV por frotis de
sangre periférica en el estado Cojedes, Venezuela,
Aunque la determinación de parásitos por sangre
periférica no es un procedimiento de rutina en la
leshmaniasis visceral –en pocos casos reporta
Se realizó frotis de sangre periférica teñidos con Wright
que reveló, abundantes amastigotes, formas leishmánicas
ovales, de longitud y anchura que oscilan, respectivamente,
entre 3-5 μ y 1,5-2,5 μ, con núcleo voluminoso y
esferoidal, generalmente excéntrico, citoplasma pálido
y cuerpo parabasal, cinetoplasto, bien definido próximo
al núcleo de aspecto bacilar o bastoniforme (Figura 1).
Diagnóstico confirmado con el aspirado de médula ósea,
donde también se observaron amastigotes intracelulares
(Figura 2). Mientras se realizaba el diagnóstico definitivo
se indicó tratamiento de sostén, una vez hecho el mismo
se instauró la terapéutica específica con antimonios
pentavalentes. La evolución posterior fue satisfactoria,
con alta médica por mejoría clínica.
260
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 258-61.
amastigotes– esta prueba cobra importancia a la hora de
encarar el ciclo de transmisión, pues el hombre en fase
aguda de la enfermedad podría convertirse en fuente
natural de parásitos para el flebótomo transmisor.
A pesar de la baja frecuencia de LV en Cojedes, es
una enfermedad importante en la epidemiología de
Venezuela, por tanto, emerge la necesidad de realizar
investigaciones sobre todos los aspectos del problema,
con énfasis en la real extensión o distribución de la
dolencia, con el fin último de contar con información
suficiente y útil para el control de esta patología.
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4. Zulueta AM, Villarroel E, Rodriguez N, Feliciangeli MD,
Mazzarri M, Reyes O, et al. Epidemiologic aspects of
American visceral Leishmaniasis in an endemic focus in
Eastern Venezuela. Am J Trop Med Hyg. 1999; 61(6):94550.
5. Davies C, Reithinger R, Campbell-Lendrum D,
Feliciangeli D, Borges R, Rodríguez N. The epidemiology
and control Leishmaniasis in Andean countries. Cad Saude
Publica. 2000; 16(4): 925-50.
12. Pérez C, Solías Y, Rodríguez G. Leishmaniasis cutánea
difusa en un paciente con SIDA. Biomédica. 2006; 26(4):
485-97.
14. Delgado J, Pineda JA, Macías J, Regorán C, Gallardo
JA, Leal M, et al. Low sensitivity of peripheral blood smear
for diagnosis of subclinical visceral leishmaniasis in human
immunodeficiency virus type 1-infected patients. J Clin
Microbiol. 1998; 36(1): 315-16.
15. Deborggraeve S, Laurent T, Espinosa D, Van der
Auwera G, Mbuchi M, Wasunna M, et al. A simplified
and standardized polymerase chain reaction format for
the diagnosis of leishmaniasis. J Infect Dis. 2008; 198(10):
1565-72.
Correspondencia: Dr. Gilberto Bastidas Pacheco.
Teléfono: 0258-43336768/0416-9196468.
Correo electrónico: [email protected]
261
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 262-63.
sección especial
destacadas personalidades de la
salud pública en el Perú
FERNANDO CABIESES MOLINA (1920-2009)
HOMENAJE Y SEMBLANZA
Zuño Burstein Alva 1
Fernando Cabieses Molina
El día 13 de enero de 2009 falleció en Lima,
apaciblemente en su domicilio, acompañado de su
esposa Carmela y rodeado del afecto de todos los que
lo conocimos, el Dr. Fernando Cabieses, después de
haber sorteado con un espíritu asombroso, reiterados
accidentes cerebro vasculares que lo fueron limitando
físicamente en forma progresiva, pero conservando
toda su capacidad intelectual, que le permitió participar,
hasta muy cerca a su fallecimiento, con su contribución
personal a sus importantes compromisos, entre ellos el
de Rector Emérito de la Universidad Científica del Sur y
ocupando en tal condición la dirección de un proyecto
de investigación en búsqueda de nuevas alternativas
terapéuticas provenientes de plantas medicinales
peruanas para el tratamiento de la Leishmaniosis
tegumentaria (uta), peligrosa y temible enfermedad
mutilante, que es un serio problema sanitario en el
Perú y que afecta predominantemente a trabajadores,
campesinos y población migrante de las regiones
andina y amazónica, y que representa un freno para su
desarrollo y un peligro para el turismo. Este proyecto,
en el que participamos investigadores médicos, químico
farmacéuticos y biólogos de la Universidad Mayor
de San Marcos, junto a investigadores universitarios
y del Instituto Nacional de Salud del Japón, sigue
1
desarrollándose en beneficio del país y siguiendo el
compromiso establecido por el Dr. Cabieses.
La pérdida física del Dr. Cabieses fue muy sentida por
el mundo médico-científico y social del país que conocía
y apreciaba su contribución profesional y cultural, por
lo que fue designado, incluso, en fecha cercana a su
muerte, como Académico Honorario de la Academia
Nacional de Medicina, distinción que se acumula a otras
tantas recibidas a través de su prolífica vida profesional
y que se expresó multitudinariamente con la presencia ,
acompañando sus restos mortales, del Presidente de la
República Alan García y todo su Gabinete Ministerial, de
autoridades universitarias, de la Academia Nacional de
Medicina, del Colegio Médico del Perú, de instituciones
médico-científicas, gremiales, partidarias políticas,
eclesiásticas, pacientes, familiares y amigos que le
rindieron póstumo y reconocido homenaje.
Fernando Cabieses Molina nació el 20 de abril de 1920
en Mérida (México), hijo de padres peruanos. Recibió el
título de Médico Cirujano el año 1946, en la Universidad
Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM) y el grado
de Doctor en Medicina en la misma Universidad,
el año 1956. Hizo sus estudios de especialización
Profesor Emérito de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Académico de Número de la Academia Nacional de Medicina. Director de la
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 12-04-09
262
Aprobado: 06-05-09
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 262-63.
neuroquirúrgica en Filadelfia, Estados Unidos de Norte
América, desde 1945 a 1950 y fue unos de los pioneros
de esta especialidad en América del Sur, obteniendo el
American Board of Neuro Surgery en el año 1959.
Su actividad en la ciencia neurológica fue intensa, pues
formó en torno a él una Escuela Neurológica de gran
prestigio en todo el continente. Su labor quirúrgica se
llevó a cabo en las siguientes instituciones: Hospital
de la Universidad de Pennsylvania, Instituto Nacional
de Enfermedades Neoplásicas de Lima; Jefe de
Neurocirugía de la Clínico Anglo Americana; fundador
del Servicio de Neurocirugía del Hospital Dos de Mayo
; fundador del Servicio de Neurocirugía del Hospital
Militar del Perú ; fundador del Servicio de Neurocirugía
del Hospital de la Fuerza Aérea del Perú; Director y
Fundador del Servicio de Neurocirugía del Centro
Médico Naval; Presidente del Instituto Neurológico de
Lima de la Clínica San Borja. Fue profesor Clínico de
Neurocirugía de la Universidad de Miami, USA, con
residencia en Lima.
Realizó estudios de Biología, Antropología, Historia y
Arqueología, lo que le permitió ocupar una alta posición
entre las autoridades mundiales de Etnomedicina.
Organizó y presidió el primer y segundo Congreso
Mundial de Medicina Tradicional (1979 y 1988). Fue
fundador y presidente del Instituto Nacional de Medicina
Tradicional.
Desde 1941 fue un activo maestro universitario y
propulsor internacional de los sistemas de financiación
educativa, iniciativa que impulsó la creación del crédito
educativo. Fundó el Instituto Nacional de Becas y Crédito
Educativo (INABEC), lo cual le valió ser denominado
desde 1974 como Miembro Honorario de la Asociación
Panamericana de Instituciones de Crédito Educativo.
En 1941 inició su carrera docente en la UNMSM,
como Jefe Instructor de Fisiología y, posteriormente,
de Farmacología. Se desempeñó como instructor
de Neurocirugía del año 1947 a 1950, desde esa
fecha ingresa como profesor de Neurología de la
UNMSM llegando a ser Profesor Principal de Cirugía
y Neurocirugía desde el año 1955, siendo nombrado,
posteriormente, Profesor Emérito de esta universidad
y profesor Honorario de las Universidades de Trujillo,
Chiclayo, Piura, Cajamarca, Cuzco, Arequipa, Tacna
y Universidad Nacional San Cristóbal de Huamanga.
En todas ellas realizó una lucha por promocionar los
productos nacionales del Perú, especialmente del reino
vegetal, habiendo escrito varios libros y monografías
sobre diversas plantas medicinales. De 1980 a 1986 fue
profesor de Etnomedicina en la Universidad Nacional
Federico Villarreal.
Fernando Cabieses Molina
Aparte de su destacada y absorbente actividad docente
administrativa universitaria y de investigación científica,
su reconocida capacidad de gestión, su vocación
de servicio comunitario y su intachable honestidad,
despertaron la confianza de las autoridades, por lo que
recibió durante su vida, nombramientos y designaciones
de alta responsabilidad, que lo llevaron a ocupar los
cargos de Fundador y Presidente del Instituto Peruano de
Fomento Educativo (administrador de Becas y Préstamos
Educativos); Director del Fondo Nacional de Salud Pública
y Bienestar Social; Presidente del Proyecto HOPE;
Presidente de la Comisión de Remodelación del Hospital
“Dos de Mayo”; Director del Museo de Paleopatología,
que fuera fundado en el Hospital “Dos de Mayo” por
Oscar Urteaga Ballón; Consejero de las Municipalidades
de Miraflores y de Lima; Director del Museo Peruano de
Ciencias de la Salud; Presidente del Instituto de Medicina
Tradicional; Presidente y Fundador del Museo de la
Nación; Jefe del Instituto Nacional de Cultura; Presidente
de la Comisión Organizadora de la Universidad Científica
del Sur y, posteriormente, Rector y Rector Emérito.
Durante su vida académica ha sido fundador de muchas
sociedades científicas del Perú, en las que ocupó
prominentes cargos directivos y honorarios así como la
de miembro de número de 44 sociedades científicas de
todo el mundo. Su contribución a las buenas relaciones
culturales entre el pueblo peruano y norteamericano se
tradujo en la fundación de la Asociación Médica PeruanoNorteamericana, de la que fue el primer Presidente; en
la fundación del Capitulo Peruano del American College
of Surgeons y en la presidencia del Proyecto Hope en el
Perú, que contribuyó a la construcción, equipamiento y
funcionamiento inicial del Hospital Regional de Trujillo.
Ha recibido las siguientes condecoraciones: Palmas Magisteriales en el Grado de Amauta 1956; Condecoración
Daniel A. Carrión; Orden Hipólito Unanue en el Grado de
Gran Oficial 1990; Premio Nacional de Cultura “Garcilaso De la Vega”1961; Premio Hipólito Unanue a la Mejor
Edición Científica en Medicina 1984; Premio Roussel
1994; Medalla de Honor del Gobierno de Ucrania por
su contribución a la salud de las victimas de Chernóbil;
entre muchas otras.
Ha publicado 36 libros y más de 300 artículos
científicos.
Para todos los que lo conocimos como discípulos,
colegas, colaboradores y amigos, su sensible
desaparición representa una pérdida importante por
sus reconocidas condiciones y capacidades personales
en beneficio de la salud pública, la ciencia, la cultura
peruana y todas aquellas manifestaciones a las que se
entregó con absoluta prodigalidad.
263
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 264-67.
GALERÍA FOTOGRÁFICA
ESTABLECIMIENTOS ASISTENCIALES DEL SECTOR SALUD, PERÚ 2009
[HEALTH CARE SECTOR ESTABLISHMENTS, PERU 2009]
Oswaldo Salaverry 1,2,a, Daniel Cárdenas-Rojas 3,b
La atención hospitalaria en el Perú, se inicia en 1538
con la fundación del Hospital de la Rinconada de Santo
Domingo en Lima. A lo largo del periodo virreinal se crean,
por iniciativa filantrópica privada o religiosa, diversos
hospitales que siguiendo los criterios de la época estaban
segregados para atender a cada una a las diferentes
“castas” en que se dividía la población: españoles, indios o
naturales y negros. Iniciada la República, las Sociedades
de Beneficencia continuaron a cargo de la entonces
llamada “Asistencia social” que incluía hospitales,
orfanatorios, leprosorios y otros establecimientos de
atención a desvalidos, desapareciendo la separación de
castas. Los principales hospitales republicanos se crean
en Lima, y son herederos de los hospitales coloniales.
Destacan como emblemáticos el Hospital Dos de Mayo,
inaugurado en 1875; considerado en su época el más
moderno de Sudamérica, que recibió los pacientes del
antiguo Hospital de San Andrés u Hospital de Españoles
y el Hospital Arzobispo Loayza, inaugurado en 1924 en
reemplazo del antiguo Hospital de Santa Ana u Hospital
de Naturales. En 1935 se crea el Ministerio de Salud
Pública, Trabajo y Previsión Social y paulatinamente va
creando su propia infraestructura, pero no fue sino hasta
1974 que los principales hospitales de Lima pasaron de
la responsabilidad de la Beneficencia Pública de Lima al
Ministerio de Salud (MINSA).
Puesto de Salud Tupe, Red Cañete, Yauyos – MINSA. Lima,
Perú (Categoría I-2).
Puesto de Salud Altos Cazador – MINSA. Puno, Perú (Categoría
I-2).
Puesto de Salud Sicta - MINSA. Puno, Perú (Categoría I-2).
Centro de Salud Maranura - MINSA, La Convención. Cusco,
Perú (Categoría I-3).
Dirección General, Centro Nacional de Salud Intercultural, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
3
Oficina General de Información y Sistemas, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
a
Médico, Profesor de Historia de la Medicina; b Lic. en Educación, Corrector de estilo.
1
2
Recibido: 29-05-09
264
Aprobado: 22-06-09
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 264-67.
Tabla 1. Niveles de atención, niveles de complejidad y
categorías de establecimientos del sector salud
Establecimientos asistenciales del sector salud
el año 2004 por una Norma Técnica aplicable a todos
los establecimientos del Sector (MINSA, Seguridad
Social, Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales,
y servicios privados), establece una categorización que
se indica en las Tablas 1 y 2.
Niveles de
Atención
Niveles de Complejidad
Categorias de
Establecimientos
de Salud
Primer
Nivel de
Atención
1.º Nivel de Complejidad
2.º Nivel de Complejidad
3.º Nivel de Complejidad
4.º Nivel de Complejidad
I–1
I–2
I–3
I–4
5.º Nivel de Complejidad
II – 1
En la galería fotográfica se puede observar un recorrido
por los diversos establecimientos, desde el Puesto
de Salud, generalmente rural, hasta los Institutos
especializados, urbanos y dotados de la mayor
capacidad resolutiva.
6.º Nivel de Complejidad
II – 2
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
7.º Nivel de Complejidad
III – 1
8.º Nivel de Complejidad
III – 2
Segundo
Nivel de
Atención
Tercer
Nivel de
Atención
1. Ministerio de Salud. Categorías de establecimientos del
Sector Salud. N T N.º 0021- MINSA / DGSP V.01. Lima:
Dirección General de Salud de las Personas, MINSA;
2004.
La categorización de Hospitales fue variando con
sucesivos reglamentos que establecieron diversas
denominaciones, por grado de complejidad (Tipo I a IV),
número de camas (pequeño, mediano, grande y extra
grande), e incluso por ámbito de acción (hospitales
nacionales, departamentales o regionales y locales); lo
que ha llevado a cierta confusión, pero finalmente en
Correspondencia: Dr. Oswaldo Salaverry García.
Dirección: Av. Defensores del Morro 2268, Chorrillos, Lima,
Perú.
Teléfono: (511) 467-6696
Correo electrónico: [email protected]
Centro de Salud Kiteni - MINSA, La Convención. Cusco, Perú
(Categoría I-4).
Centro de Salud Caballococha - MINSA, Loreto, Perú (Categoría
I-4).
Hospital Regional III “Félix Mayorca” - MINSA. Tarma, Junín,
Perú (Categoría II-2).
Hospital Nacional “Antonio Lorena” - MINSA. Cusco, Perú
(Categoría II-3).
265
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 264-67.
Salaverry O & Cárdenas-Rojas D
Tabla 2. Cuadro comparativo de las categorías de los establecimientos de salud
Categorías
MINSA
EsSalud
PNP
I-1
Puesto de
salud
I-2
Puesto de
salud con
médico
Posta
médica
Posta médica
Posta médica
I-3
Centro de
salud sin
internamiento
Centro
médico
Policlínico B
Departamento
sanitario
I-4
Centro de
salud con
internamiento
Policlínico
II - 1
II - 2
Hospital I
Hospital II
III - 1
Hospital III
III - 2
Instituto
especializado
Puesto sanitario
Hospital I
Hospital II
Hospital III
y IV
Naval
Privado
Enfermería servicios
de sanidad
Consultorio
Departamento de
sanidad posta naval
Consultorio
médico
Policlínico
Policlínico naval
Policlínico A
Hospital regional
Hospital nacional
Instituto
Hospital Nacional “Arzobispo Loayza” - MINSA. Lima, Perú
(Categoría III-1).
Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé” MINSA. Lima, Perú (Categoría III-1).
266
FAP
Hospital zonal
Hospital regional
Hospital Central
FAP
Clínica naval
Hospital Naval
Buque Hospital
Centro
médico
Clínica
Clínica
Clínica
Instituto
Hospital Nacional “Dos de Mayo” - MINSA. Lima, Perú
(Categoría III-1).
Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrión” - MINSA. Callao.
Callao, Perú (Categoría III-1).
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 264-67.
Establecimientos asistenciales del sector salud
Hospital Nivel IV Edgardo Rebagliati Martins – EsSALUD. Lima,
Perú (Categoría III-1).
Hospital Nivel IV “Guillermo Almenara Irigoyen” – EsSALUD.
Lima, Perú (Categoría III-1).
Hospital Militar Central Nivel III “Coronel Luis Arias Schreiber”.
Lima, Perú (Categoría III-1).
Centro Médico Naval “Cirujano Mayor Santiago Távara”. Callao,
Perú (Categoría III-1).
Instituto Nacional de Salud del Niño - MINSA. Lima, Perú
(Categoría III-2).
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas INEN - MINSA.
Lima, Perú (Categoría III-2).
267
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 268-70.
CARTAS AL EDITOR
Esta sección esta abierta para todos los lectores de la Revista, a la que pueden enviar sus preguntas,
comentarios o críticas a los artículos que hayan sido publicados en los últimos números, teniendo en
cuenta la posibilidad de que los autores aludidos puedan responder. Podrá aceptarse la comunicación de
investigaciones preliminares, o de intervenciones en brotes que no hayan sido publicados ni sometidos
a publicación en otra revista; así como, algunos comentarios sobre problemas de salud pública, ética y
educación médica. La extensión máxima aceptable es de 1000 palabras, con un máximo de seis referencias
bibliográficas (incluyendo la referencia del artículo que la motivó, cuando sea el caso) y una tabla o figura.
Esta puede ser enviada a [email protected].
CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUD
HUMANA: ENFERMEDADES
TRANSMISIBLES Y AMÉRICA LATINA
[CLIMATE CHANGE AND HUMAN HEALTH:
COMMUNICABLE DISEASES AND
LATIN AMERICA]
Alfonso J. Rodríguez-Morales 1
Sr. Editor. Recientemente se ha publicado un interesante
artículo en la Revista Peruana de Medicina Experimental
y Salud Pública en el marco de un Simposio de Salud
Ambiental acerca del cambio climático y la salud humana
(1)
. A pesar de considerar la importancia de dicho artículo,
es relevante hacer algunos comentarios pertinentes y
complementarios sobre aspectos poco contemplados
en la contribución de su autor, particularmente sobre
el impacto del fenómeno de cambio climático en las
enfermedades transmisibles y, sobre todo, su contexto
en nuestra región, América Latina.
Cuando se afirma que el Panel Intergubernamental sobre
Cambio Climático (Intergovernmental Panel on Climate
Change, IPCC) no realiza investigaciones ni controla
datos relativos al clima u otros parámetros pertinentes,
sino que basa su evaluación principalmente en la
literatura científica y técnica revisada y publicada por
homólogos, es importante aclarar que hoy en día, tanto
éstas como otras directrices técnicas de importancia
en salud pública tienen toda una metodología que se
recopila en la medicina basada en evidencias y en este
caso en la salud pública basada en evidencias (2,3). Las
advertencias que se han generado sobre los efectos del
cambio climático en la salud humana han partido de las
mejores evidencias científicas disponibles, de las cuales,
1
Cátedra de Salud Pública, Departamento de Medicina Preventiva
y Social, Escuela de Medicina Luis Razetti, Facultad de Medicina,
Universidad Central de Venezuela. Caracas, Venezuela.
Recibido: 26-05-09 Aprobado: 14-06-09
268
a la fecha, muchas de ellas se encuentran resumidas
en el libro conjunto entre la Organización Mundial de la
Salud (OMS), la Organización Meteorológica Mundial
(OMM) y el Programa de Naciones Unidas para el Medio
Ambiente (PNUMA), denominado Cambio climático y
salud humana: riesgos y respuestas (Climate Change
and Human Health: Risks and Responses) (3).
Al mencionar lo que describía en 1995 el IPCC con
respecto al cambio climático, que “…probablemente
tenga una gran variedad de efectos, particularmente
adversos, sobre la salud humana, con importantes
pérdidas de vida,” con impactos directos e indirectos
para la salud, no se dan mayores especificaciones
ni ejemplos sobre ellos y vale la pena profundizar un
poco más en estos. Sobre el mencionado incremento
en la mortalidad y morbilidad (predominantemente por
enfermedades cardiorrespiratorias) debido a la mayor
intensidad prevista y a la duración de las olas de calor,
esto se asocia particularmente con alteraciones en
la presión arterial, en la viscosidad de la sangre y en
la frecuencia cardíaca, en tanto que en los pulmones
se ha relacionado con un incremento en los procesos
relacionados a broncoconstricción 3. Por ejemplo, en
Argentina y otros países se ha descrito las asociaciones
entre los parámetros meteorológicos y la incidencia de
asma bronquial. En este punto también hay que considerar
la interrelación con algunas condiciones patológicas y el
efecto del cambio climático sobre la contaminación del
aire, elemento ya muy bien considerado por la OMS en
sus revisiones sobre el tema (3).
En lo referente a los efectos indirectos, que se espera
que sean los que predominen, tal como se menciona
en el artículo, es donde quizá tenga más relevancia el
mencionar los hallazgos sobre el impacto del cambio
climático y la variabilidad climática en las enfermedades
transmisibles en América Latina, particularmente las
metaxénicas o transmitidas por vectores, lo cual ha sido
revisado previamente en el contexto del desarrollo de
la ecoepidemiología y la epidemiología satelital en el
mundo y en la región (4). En lo referente a la malaria,
el dengue, la Leishmaniosis, entre otras (4,5), existen
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 268-70.
trabajos en la región que han puesto de manifiesto la
importancia que representa el cambio climático en la
epidemiología de dichas enfermedades transmitidas por
vectores, pero también sobre otras no transmitidas por
estos (4). Existen varios grupos de investigación en la
región que se encuentran trabajando en ambos ámbitos
así como en la mitigación y en la adaptación de los
efectos del cambio climático en la salud humana (6).
Es importante reafirmar la necesidad de recordar que
los efectos son dinámicos y que presentan una gran
variación no sólo en el tiempo, sino también en el lugar
que se están estudiando, es decir, existe una gran
heterogeneidad de los efectos desde el punto de vista
temporal y espacial.
Finalmente, un cambio en el paradigma de estudio del
impacto del cambio climático y la variabilidad climática
se constituye en el entendimiento del concepto de
ecotóno en epidemiología, como aquellas regiones
de transición entre zonas endémicas y no endémicas
donde la transmisión de una enfermedad puede ser
inestable y quizá, por ende, puede existir incluso una
mayor susceptibilidad a un impacto cuando se producen
cambios climáticos considerables originándose entonces
escenarios favorables para la transmisión, con la
ocurrencia de nuevas infecciones e incluso, en algunos
casos de brotes epidémicos o epidemias (7).
Ciertamente el IPCC ha reiterado un llamado de atención
desde 1995 a la comunidad mundial, y particularmente
a las autoridades nacionales e internacionales, pero
también en el campo de la salud pública existe la clara
necesidad de contar con mayores contribuciones al
entendimiento de los impactos del cambio climático en
la salud humana tanto en enfermedades transmisibles
como no transmisibles, particularmente en nuestra región
donde aún el número de investigaciones al respecto
ha sido bastante limitado, pero donde a la vez se ha
demostrado que el desarrollo de estas evaluaciones
puede potencialmente conducir a una mejor vigilancia
epidemiológica.
Conflictos de Interés
El autor declara no tener conflictos de interés.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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reiterado desde 1995. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2008; 25(4): 410-12.
2. Costello A, Abbas M, Allen A, Ball S, Bell S, Bellamy R,
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and University College London Institute for Global Health
Commission. Lancet. 2009; 373: 1693-33.
Cartas al editor
3. McMichael AJ, Campbell-Lendrum DH, Corvalan CF,
Ebi KL, Githeko A, Scheraga JD, et al. Climate change
and human health: risks and responses. Geneva: World
Health Organization; 2003.
4. Rodríguez Morales AJ. Ecoepidemiología y epidemiología
satelital: nuevas herramientas en el manejo de problemas
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5. Cárdenas R, Sandoval CM, Rodriguez-Morales AJ,
Franco-Paredes C. Impact of climate variability in the
occurrence of leishmaniasis in Northeastern Colombia. Am
J Trop Med Hyg. 2006; 75(2):273-7.
6. Feo O, Solano E, Beingolea L, Aparicio M, Villagra M,
Prieto MJ, et al. Cambio climático y salud en la región
andina. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 98107.
7. Keesing F, Holt RD, Ostfeld RS. Effects of species diversity
on disease risk. Ecol Lett. 2006; 9(4): 485-98.
Correspondencia: Alfonso J. Rodríguez-Morales
Dirección: Sección de Inmunoparasitología, Piso 1, Instituto de
Medicina Tropical, UCV, Ciudad Universitaria. Caracas 1050,
Venezuela.
Correo electrónico: [email protected]
LA TESIS DE MEDICINA HUMANA:
EXPERIENCIA EN UNA UNIVERSIDAD
PÚBLICA DE LIMA
[MEDICAL TESIS: EXPERIENCES IN A PUBLIC
UNIVERSITY OF LIMA]
Rubén Valle1,2,a, Elisa Salvador1,a
Sr. Editor. Hemos leído con mucho interés el artículo
publicado por Ramos-Rodríguez y Sotomayor acerca de
los factores que se encuentran asociados para realizar
la tesis de medicina en una universidad pública. En
este trabajo los autores encuestan a una promoción de
estudiantes de medicina humana (MH) y encuentran
que 22 alumnos (23,7%) tenían la intención de realizar
tesis. La principal razón para no realizar una tesis fue
la autopercepción de deficiencias en metodología de
investigación y la principal razón para optar por la tesis,
fue el gusto personal hacia la investigación (76,2%); sin
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
Lima, Perú.
Sociedad Científica de San Fernando, Universidad Nacional Mayor
de San Marcos. Lima, Perú.
a
Médico
1
2
Recibido: 23-05-09
Aprobado: 14-06-09
269
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 268-70.
embargo, en el análisis multivariado se encontró que
haber asistido a cursos extracurriculares fue el único factor
asociado con la intención de graduarse por tesis (1).
En la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
Mayor de San Marcos (FM-UNMSM), entidad donde
se llevó a cabo el estudio, existen las modalidades de
graduación por examen de grado y tesis (2). En el 2002,
22 estudiantes de la promoción que cursaba el sexto
año (año previo al internado) mencionaron en dicha
encuesta que tenían la intención de realizar una tesis
para obtener el grado de bachiller (1). En un estudio
bibliométrico realizado en la FM-UNMSM encontramos
que en el año 2004, año correspondiente al término del
pregrado de dicha promoción y, por lo tanto, año en
que debieron presentar sus trabajos de tesis, sólo se
sustentaron dos tesis y ninguna de éstas fue publicada
en una revista indizada.3
Los resultados de ambos trabajos nos lleva a la
conclusión de que la proporción de estudiantes que
tiene la intención de realizar tesis en una promoción
es baja y mucho más baja es la proporción que llega
a concretar dicha intención, ya que de 22 alumnos
que tenían la intención de realizar la tesis solamente
dos la realizaron. En torno a esta conclusión, hay que
tener en cuenta ciertos aspectos: que por ser dos
estudios diferentes, no podemos afirmar que aquellos
dos estudiantes que realizaron tesis, hayan tenido la
intención de realizarla en el primer trabajo y segundo
que por las características del pregrado en la FM de la
UNMSM, algunos alumnos que marcaron que tenían la
intención de realizarla, no hayan concluido el pregrado
en el año 2004 y por lo tanto no han sustentado su tesis
en el año correspondiente.
La tesis dentro de la FM-UNMSM presenta una
producción baja con una tendencia irregular (3), y en la
UNMSM se observa algo similar ya que sólo 5% de
bachilleres, en el año 2005, obtuvo el grado por un trabajo
de tesis (4). Este problema también se ha observado en
otras instituciones, donde al encuestar a un grupo de
alumnos, la mitad de respondientes contestaron que la
realización de una tesis no debería ser obligatoria para
la graduación, mientras que 18 % mencionó que sí lo
debería ser, y 33% tuvo un respuesta incierta en torno
a la pregunta (5).
270
Cartas al editor
Un punto que merece recalcar con relación al inicio de
la tesis, es que no se debe esperar el último año para
iniciar la tesis ya que este coincide con el internado
médico y, por sus características en demanda de
responsabilidad y sobre todo de tiempo, resulta difícil
iniciar una investigación. Esta razón podría explicar
por qué en el trabajo comentado (1), los encuestados
no hayan podido llevar a cabo su intención de realizar
tesis, ya que el año previo al internado resulta tarde
para comenzar esta investigación. Por este motivo,
proponemos que la tesis debe comenzarse cuando el
estudiante tiene claro los conceptos de metodología de
investigación y tiene la capacidad de armar un sólido
proyecto de investigación, el cual pueda llevar a cabo
con tranquilidad y responsabilidad, todo esto con el
objetivo de aportar conocimiento, que, al fin y al cabo,
es el fin de toda universidad.
Conflictos de Interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Ramos-Rodríguez M, Sotomayor R. Realizar o no
una tesis: Razones de estudiantes de medicina de una
universidad pública y factores asociados. Rev Peru Med
Exp Salud Publica. 2008; 25(3): 322-24.
2. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Estatuto
de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima:
UNMSM; 1984.
3. Valle R, Salvador E. Análisis bibliométrico de las tesis de
medicina humana de la Universidad Nacional Mayor de San
Marcos, en función de la colaboración entre especialidades.
Manuscrito remitido para publicación 2009.
4. San Martín F, García M. La tesis y su problemática en la
Facultad de Medicina Veterianaria de la UNMSM. Rev Inv
Vet Peru. 2006; 17(1): 81-88.
5. Frishman WH. Student research projects and theses.
should they be a requirement for medical school graduation?
Heart Dis. 2001; 3(3): 140-44.
Correspondencia: Rubén Eliseo Valle Rivadeneyra
Dirección: Jr. Filadelfia N 2365, San Martín de Porras, Lima,
Perú.
Teléfono: (511) 985835737
Correo electrónico: [email protected]
INSTRUCCIONES PARA LA PRESENTACIÓN DE ARTÍCULOS A LA
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD
PÚBLICA
La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud
Pública (RPMESP) órgano oficial de difusión científica
del Instituto Nacional de Salud (INS), Lima, Perú; es una
publicación de periodicidad trimestral y sus artículos
son arbitrados, tiene como objetivo la publicación
de la producción científica en el contexto biomédicosocial, especialmente los aportes prácticos, con el fin
de contribuir a mejorar la situación de salud del país
y de la región, además, propicia el intercambio con
entidades similares en el país y en el extranjero, a fin de
promover el avance y la aplicación de la investigación y
la experiencia científica en salud.
NORMAS GENERALES
la elaboración del artículo según la codificación de la
RPMESP.
Primera página. Debe incluir el título en español e inglés,
un título corto de hasta 60 caracteres, los nombres de
los autores como desean que aparezcan en el artículo,
la filiación institucional, ciudad y país, profesión y
grado académico, así como el correo electrónico
de todos los autores. La fuente de financiamiento y
declaración de conflictos de interés. Así mismo, se
debe indicar quien es el autor corresponsal, indicando
su dirección, teléfono y correo electrónico. En caso
el estudio haya sido presentado como resumen a un
congreso o es parte de una tesis debe precisarlo con la
cita correspondiente.
Todo artículo presentado a la RPMESP debe ser escrito
en español, tratar de temas de interés en salud pública
y no haber sido publicados previamente, ni enviados
simultáneamente a otras revistas científicas. Los artículos
pueden pertenecer a una de las siguientes categorías:
Textos interiores. Deben tener en cuenta los siguientes
aspectos:
• Editorial;
• Debe incluir el título del artículo pero no debe
contener datos de los autores;
• Artículos Originales;
• Originales Breves;
• Artículos de Revisión;
• Sección Especial;
• Simposio;
• Personalidades Destacadas de la Salud Pública en
el Perú;
• Reporte de Casos;
• Galería Fotográfica;
• Cartas al Editor.
DOCUMENTACIÓN OBLIGATORIA.
Esta información es de cumplimiento obligatorio para
cualquier artículo presentado a la RPMESP, aquellos que
no cumplan con ello, serán automáticamente rechazados.
Carta de presentación. Debe ser firmada por el autor
corresponsal, en la cual debe precisar el tipo de artículo
que se está presentando.
Autorización de publicación. Debe ser firmada por todos
los autores, consignando cual fue su contribución en
• Escritos a doble espacio, en formato A4 con
márgenes de 3 cm;
• Cada sección empieza en una nueva página, las
cuales se numerarán en forma consecutiva;
• Los textos deberán ser redactados en el programa
Word para Windows 97/2000 o XP, las figuras y
tablas pueden ir insertadas al final del texto con su
leyenda respectiva;
• Las tablas deben tener sólo líneas verticales para
separar el encabezado del cuerpo de la tabla, en
ningún caso deben incluirse líneas verticales;
• Las figuras (gráficos estadísticos) deben ser remitidos
en MS-Excel o formato tif o jpg, las imágenes y
mapas deben ser grabados en formato TIFF o JPG a
una resolución mayor de 500 dpi o 300 megapixeles,
si bien pueden ser incluidos en las últimas páginas
del texto del artículo, deben ser adicionalmente
enviadas en el programa original;
• Se consideran figuras a los dibujos, mapas,
fotografías o gráficos ordenados con números
arábigos; las leyendas de microfotografías deberán
indicar también el aumento y el método de
coloración. Los mapas también deben tener una
escala. El número de tablas y figuras depende del
tipo de artículo enviado. El Comité Editor de la
revista se reserva el derecho de limitar el número de
ilustraciones.
• Las referencias bibliográficas serán únicamente
las que han sido citadas en el texto, se ordenarán
correlativamente según su aparición y se redactará
siguiendo las normas del Uniform Requirements
for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals
del Comité Internacional de Editores de Revistas
Médicas, en su versión actualizada de octubre de
2008 (www.icmje.org). Los autores deberán ser
resaltados en “negrita”; cuando existan más de seis
autores, deberá agregarse “et al” separado por una
coma. Algunos ejemplos a tener en cuenta en la
redacción de las referencias, ejemplos para cada
situación en www. ins.gob.pe/rpmesp:
REVISTAS:
Palomino M, Villaseca P, Cárdenas F, Ancca J, Pinto M.
Eficacia y residualidad de dos insecticidas piretroides
contra Triatoma infestans en tres tipos de vivienda.
Evaluación de campo en Arequipa, Perú. Rev Peru Med
Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 9-16.
Troyes L, Fuentes L, Troyes M, Canelo L, García M,
Anaya E, et al. Etiología del síndrome febril agudo en la
provincia de Jaén, Perú 2004-2005. Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2006; 23(1): 5-11.
LIBROS:
Sternberg S. Non neoplasic liver diseases. Philadelphia:
J.B Lippincott Co; 1993.
Libro por capítulos:
Farmer J. Enterobacteriaceae: introduction and
identification. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA,
Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual of clinical
microbiology. 7th ed. Washington DC: American Society
for Microbiology; 1999. p. 442 -58.
TESIS
ARTÍCULOS ORIGINALES
Sólo son productos de investigación, los cuales deberán
estar redactados hasta en 15 páginas (sin contar tablas
y figuras) según el siguiente esquema:
• Resumen: en español e inglés. No debe contener
más de 250 palabras.
Este resumen debe incluir de manera concisa:
objetivos, materiales y métodos, resultados y
conclusiones.
• Palabras clave: de tres hasta siete, las cuales deben
basarse en descriptores en ciencias de la salud, para
español el DeCS de BIREME (Disponible en: http://
decs.bvs.br/E/decswebe.htm) y en inglés el MeSH de
la NLM (Disponible en: www.pubmed.gov).
• Introducción: Exposición breve (máximo dos páginas)
de la situación actual del problema, antecedentes,
justificación y objetivo del estudio.
• Materiales y métodos: Se describe la metodología
usada de tal forma que permita la reproducción del
estudio y la evaluación de la calidad de la información
por los lectores y revisores. Se debe describir el tipo
de estudio, las características de la población y forma
de selección de la muestra cuando sea necesario. En
algunos casos, es conveniente describir el área de
estudio. Cuando se usen plantas medicinales, describir
los procedimientos de recolección e identificación.
Precisar la forma cómo se midieron o definieron las
variables de interés. Detallar los procedimientos
realizados, si han sido previamente descritos, hacer
la cita correspondiente. Mencionar los procedimientos
estadísticos empleados. Detallar los aspectos éticos
involucrados en la realización del estudio, como la
aprobación por un Comité de Ética Institucional, el
uso de consentimiento informado, entre otras.
• Resultados: la presentación de los hallazgos, debe
ser en forma clara, sin opiniones ni interpretaciones,
salvo, en las de alcance estadístico.
Se pueden complementar hasta con ocho tablas o
figuras, las cuales no deben repetir la información que
está en texto.
Pesce H. La epidemiología de la lepra en el Perú. [Tesis
Doctoral]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad
Nacional Mayor de San Marcos; 1961.
• Discusión: se debe interpretar los resultados,
comparándolos con los hallazgos de otros
autores, exponiendo las sugerencias, postulados o
conclusiones a las que llegue el autor. Debe incluirse
las limitaciones que hubieran en el estudio.
NORMAS ESPECÍFICAS
ARTÍCULO
EDITORIALES
• Agradecimientos: cuando corresponda, debe
mencionarse en forma específica a quién y por
qué tipo de apoyo en la investigación se realiza el
agradecimiento.
Son a solicitud del Comité Editor de la RPMESP.
• Conflictos de interés: debe mencionarse si existe
algún conflicto de interés.
POR
TIPO
DE
• Referencias bibliográficas: siguiendo el estilo
Vancouver en número no mayor de 30 referencias.
ORIGINALES BREVES
Estos artículos son resultados de investigación,
pueden incluirse también reporte de brotes o avances
preliminares de investigaciones que por su importancia
requieren una rápida publicación, estos deberán
estar redactados hasta en diez páginas (sin contar
tablas y figuras). El resumen en español e inglés es
no estructurado y tiene un límite de 150 palabras con
tres a cinco palabras clave. Contiene una introducción,
una sección denominada “El Estudio” que compila la
información de materiales y métodos y resultados de
un estudio original y una discusión. Puede incluirse
hasta cuatro tablas o figuras y no más de 15 referencias
bibliográficas.
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Puede ser a solicitud del Comité Editor o por iniciativa
de los autores, quienes deben ser expertos en su
área, deben incluir una exploración exhaustiva de
la información actual sobre un determinado tema de
interés en salud pública. La estructura del artículo
queda a criterio del autor, el número de páginas no debe
exceder de 25, sin contar las tablas o figuras que no
serán más de diez. Debe incluir un resumen en español
e inglés, no estructurado, con un límite de 150 palabras,
con tres a cinco palabras clave. Podrán utilizar hasta
150 referencias bibliográficas.
SIMPOSIO
Son escritos a solicitud del Comité Editor para un tópico
en particular que será desarrollado en un número de
la revista, pueden incluir opiniones u ensayos sobre el
tema elegido. La estructura del artículo queda a criterio
del autor, el número de páginas no debe exceder de
15, sin contar las tablas o figuras que no serán más de
ocho. Debe incluir un resumen en español e inglés, no
estructurado, con un límite de 150 palabras, con tres a
cinco palabras clave. Podrán utilizar hasta 50 referencias
bibliográficas.
DESTACADAS PERSONALIDADES DE LA SALUD
PÚBLICA EN EL PERÚ
En esta sección se publican los homenajes a los
profesionales que han contribuido con la salud pública
del país, debe incluir una nota biográfica destacando las
principales acciones en la vida académica, profesional y
científica del personaje, resaltando su contribución con
la salud pública, así como una fotografía. No requiere
resumen y puede tener o no referencias bibliográficas.
SECCIÓN ESPECIAL
Se incluirán los artículos que no se ajusten a otras
secciones de la revista, los cuales incluyen ensayos,
opiniones, sistematizaciones y experiencias que sean de
interés para la salud pública. La estructura del artículo
queda a criterio del autor, el número de páginas no debe
exceder de 15, sin contar las tablas o figuras que no
serán más de ocho. Debe incluir un resumen en español
e inglés, no estructurado, con un límite de 150 palabras,
con tres a cinco palabras clave. Podrán utilizar hasta 50
referencias bibliográficas.
REPORTE DE CASOS
Los casos a reportarse deben ser de enfermedades o
situaciones de interés en salud pública, estos deberán
estar redactados hasta en diez páginas (sin contar
tablas y figuras). El resumen en español e inglés es no
estructurado y tiene un límite de 150 palabras con tres
a cinco palabras clave. Contiene una introducción, una
sección denominada “reporte de caso” y una discusión
en la que se resalta el aporte o enseñanza del caso.
Puede incluirse hasta cuatro tablas o figuras y no más
de 15 referencias bibliográficas.
GALERÍA FOTOGRÁFICA
Se puede enviar fotos de interés sobre un tema de salud
en particular, acompañado de un breve comentario del
tema y una explicación del origen de las ilustraciones
presentadas (no mayor a una página). Además, las Rev
Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(4): 474 472-74.
fotos deberán acompañarse de una leyenda explicativa.
El Comité Editor se reserva el derecho de limitar el
número de ilustraciones.
CARTAS AL EDITOR
Esta sección está abierta para todos los lectores de
la RPMESP, a la que pueden enviar sus preguntas,
comentarios o críticas a los artículos que hayan
sido publicados en los últimos números, teniendo
en cuenta la posibilidad de que los autores aludidos
puedan responder. Podrá aceptarse la comunicación
de investigaciones preliminares o de intervenciones
en brotes que no hayan sido publicados ni sometidos
a publicación en otra revista; así como, algunos
comentarios sobre problemas de salud pública, ética
y educación médica. La extensión máxima aceptable
es de 1000 palabras, con un máximo de seis
referencias bibliográficas (incluyendo la referencia
del artículo que la motivó, (cuando sea el caso) y una
tabla o figura.
ENVÍO DE ARTÍCULOS
La presentación de artículos puede realizarse en forma
impresa remitiéndose un original y una copia de toda
la documentación así como los archivos electrónicos
en un CD, al Instituto Nacional de Salud sito en Cápac
Yupanqui 1400, Lima 11, Perú, dirigidas al Director de
la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud
Pública o por correo electrónico a [email protected].
pe, los formatos electrónicos se encuentran disponibles
en www.ins.gob.pe/rpmesp.
ÉTICA EN PUBLICACIÓN
En caso sea detectada alguna falta contra la ética en
publicación durante el proceso de revisión o después de
su publicación (si es que fuera el caso); la Revista tomará
las medidas que establece el Committe on Publication
Ethics (www.publicationethics.org.uk), que puede incluir
el rechazo del artículo y prohibición de publicación de
próximos artículos de todos los autores en nuestra revista
y la comunicación a otras revistas de SciELO Perú, así
como la comunicación a las autoridades respectivas
(institución de origen, institución que financió el estudio,
colegios profesionales, comités de ética).
PROCESO DE REVISIÓN
La RPMESP usa el sistema de revisión por pares
para garantizar la calidad de los artículos que publica.
Los artículos originales son evaluados por dos o más
revisores, quienes son seleccionados a partir de
búsquedas en bases de datos, donde hayan publicado
estudios similares o de la temática de artículos.
Cuando se considera necesario, los artículos son
enviados a estadísticos o epidemiólogos para revisión
de la metodología estadística. El tiempo promedio de
respuesta entre la recepción del artículo y la decisión
del comité editor varía entre dos a seis meses según
la celeridad de nuestros revisores y la respuesta de los
autores. Nuestra tasa de rechazo anual es del 30%.
Las comunicaciones cortas, revisiones no solicitadas y
reportes de casos son enviadas a uno o más revisores.
Las editoriales, cartas al editor, simposio, sección
especial, personalidades destacadas de la salud pública
y artículos solicitados por la Revista (no incluyen los
mencionados en los ítems previos), son evaluados sólo
por el Comité Editor, salvo casos en que se requiera el
envío a algún revisor. Para conocer a nuestros revisores
pueden consultar el último número de cada año donde
se publica la relación de aquellos que contribuyeron
con nosotros en el volumen publicado en ese año. Se
recomienda a los autores tener en cuenta los siguientes
aspectos para el seguimiento de sus artículos enviados
a la RPMESP:
• Realizar un acuse
comunicación;
de
recibo
ante
cada
• El autor/a principal del artículo tiene el derecho
de consultarnos en cualquier momento sobre los
avances de la revisión de su artículo, para ello debe
considerar los tiempos de revisión que le serán
comunicados al recibir su artículo;
• La respuesta de las observaciones deben darse
dentro de las tres semanas del envío del archivo,
en caso de requerir mayor tiempo debe comunicarlo
previamente.
• En caso de que no se tenga una respuesta en las
ocho semanas de enviada la comunicación con las
observaciones, el artículo será rechazado.
Visite los contenidos de la revista en:
www.ins.gob.pe/rpmesp
471-72.
DECLARACIÓN JURADA DE AUTORÍA Y AUTORIZACIÓN
PARA LA PUBLICACIÓN DEL ARTÍCULO CIENTÍFICO
Fecha: ...............................
Titulo:
DECLARACIÓN:
• En caso que el artículo fuese aprobado para su publicación en la Revista Peruana de Medicina Experimental y
Salud Pública, cedo mis derechos patrimoniales y autorizo al INSTITUTO NACIONAL DE SALUD la publicación y
divulgación del documento en las condiciones, procedimientos y medios que disponga el INSTITUTO NACIONAL
DE SALUD.
• Certifico que he contribuido directamente al contenido intelectual de este manuscrito, a la génesis y análisis de sus
datos, por lo cual estoy en condiciones de hacerme públicamente responsable de él y acepto que mi nombre figure
en la lista de autores.
• Garantizo que el artículo es un documento original y no ha sido publicado, total ni parcialmente, en otra revista
científica, salvo en forma de resumen o tesis (en cuyo caso adjunto copia del resumen o carátula de la tesis).
• En caso de que se haya sido publicado previamente, adjunto la autorización original de la Revista donde se realizó
la publicación primaria, para su publicación duplicada en la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud
Pública.
• No recibiré regalías ni ninguna otra compensación monetaria de parte del INSTITUTO NACIONAL DE SALUD por
la publicación del artículo en la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública.
• No he incurrido en fraude científico, plagio o vicios de autoría; en caso contrario eximo de toda responsabilidad a la
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública y al INSTITUTO NACIONAL DE SALUD; y me declaro
como el único responsable.
• Me comprometo a no presentar este artículo a otra revista para su publicación, hasta recibir la decisión editorial de
la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública sobre su publicación.
• Adjunta a mi firma, incluyo cuál fue mi participación en la elaboración del artículo que presento para publicar a la
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública (Según tabla de códigos de participación).
(FIRMA)
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NO SE OLVIDE DE COLOCAR SUS CÓDIGOS DE PARTICIPACIÓN
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Tabla: Códigos de Participación
a
Concepción y diseño del trabajo.
g
Aporte de pacientes o material de estudio.
b
Recolección / obtención de resultados.
h
Obtención de financiamiento.
c
Análisis e interpretación de datos.
i
Asesoría estadística.
d
Redacción del manuscrito.
j
Asesoría técnica o administrativa.
e
Revisión crítica del manuscrito.
k
Otras contribuciones (definir).
f
Aprobación de su versión final.
 
 
MINISTERIO DE SALUD
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
72 AÑOS AL SERVICIO DEL PAÍS
SEDE CENTRAL
Cápac Yupanqui 1400, Jesús María
Lima, Perú
Central Telefónica: (511) 471-9920
Fax: (511) 4717443
Defensores del Morro 2268 (ex Av. Huaylas), Chorrillos
Central Telefónica: (511) 251-6151
Fax: (511) 251-6151 Anexo 464
Correo electrónico: [email protected]
CENTRO NACIONAL
DE PRODUCTOS BIOLÓGICOS
I. BIOLÓGICOS DE USO HUMANO
• Vacunas •Antígenos
• Sueros hiperinmunes antiponzoñosos
• Reactivos de diagnóstico y venta de animales
de experimentación
II. BIOLÓGICOS DE USO VETERINARIO
• Vacunas •Antígenos
• Bacterinas
• Animales de laboratorio
III. ASESORÍA EN PRODUCCIÓN DE BIOLÓGICOS
Defensores del Morro 2268 (ex Av. Huaylas), Chorrillos
Central telefónica: (511) 467-4499
Directo: (511) 467-0552
Fax: (511) 467-0878
Correo electrónico: [email protected]
CENTRO NACIONAL
DE CONTROL DE CALIDAD
Análisis físico-químico, microbiológico y toxicológico
para control de calidad de:
• Medicamentos • Cosméticos
• Artículos médicos • Productos biológicos •Insumos
para la industria farmacéutica
• Material médico químico
Defensores del Morro 2268 (ex Av. Huaylas), Chorrillos
Central telefónica: (511) 467-6696
Fax: 467-1216
Correo electrónico: [email protected]
CENTRO NACIONAL
DE SALUD PÚBLICA
• Diagnóstico referencial e investigación en
bacteriología, biología molecular, entomología, micología,
parasitología, patología y virología.
• Centro de Vacunación Internacional
y servicios especiales
Cápac Yupanqui 1400, Jesús María
Central telefónica: (511) 471-9920
Fax: (511) 471-2529
Correo electrónico: [email protected]
CENTRO NACIONAL
DE SALUD OCUPACIONAL Y PROTECCIÓN DEL
AMBIENTE PARA LA SALUD
• Examen ocupacional y preocupacional •Diagnóstico de
enfermedades ocupacionales
• Análisis clínicos en general
• Evaluación de agentes químicos y biológicos
en ambientes de trabajo
• Identificación, evaluación, prevención y control de
riesgos químicos, físicos, ergonómicos y biológicos
en ambientes de trabajo.
Las Amapolas 350, Lince
Central telefónica: (511) 421-0146
Fax: (511) 421-0146
Correo electrónico: [email protected]
CENTRO NACIONAL
DE ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
• Informes de ensayo y certificados físico-químicos,
microbiológicos de alimentos y muestras biológicas
• Informes de inspección de plantas
• Muestreo
• Evaluaciones biológicas de alimentación en modelo animal
• Certificado de inocuidad de envases
• Certificado de evaluación sensorial / panel adultos
• Evaluación nutricional de canastas y menúes
Tizón y Bueno 276, Jesús María
Central telefónica: (511) 463-9588
Directo: (511) 261-1131
Fax: (511) 463-9617
Correo electrónico: [email protected]
CENTRO NACIONAL
DE SALUD INTERCULTURAL
• Medicina tradicional alternativa y complementaria
• Promoción y desarrollo de programas de salud
• Elaboración del herbario nacional y la farmacopea de plantas
medicinales y afines
• Promoción de los complementos nutricionales para el
desarrollo alternativo
Defensores del Morro 2268 (ex Av. Huaylas), Chorrillos
Central telefónica: (511) 467-6696
Fax: 467-1216
Correo electrónico: [email protected]
«INVESTIGAR PARA PROTEGER LA SALUD»
ISSN 1726-4634
Contenido
Aseguramiento: Ley 133, 207, 218
Aseguramiento: Bases 136, 222, 251
Aseguramiento: Debate 232, 236
Financiamiento de salud 243, 248
Influenza A H1N1 134
•
•
•
•
•
Adecuación cultural 145
Diabetes 161
Uña de gato 168
Suicidio y violencia 175
Aspergillus 182
•
•
•
•
•
Trypanosoma cruzi 187
Hidatidosis 193, 198
Producción científica 203, 269
Leishmaniosis viceral 264
Cambio climático 268
VOLUMEN 26 NÚmero 2 ABRIL - JUNIO 2009
revista peruana de medicina experimental
y salud pÚblica
volumen 26 nÚmero 2 ABRIL - JUNIO 2009
Editorial
●
●
Aseguramiento universal en salud en el Perú................................................................................................................
Nueva Influenza A H1N1: inexorable expansión de la pandemia al hemisferio sur.......................................................
133
134
VOLUMEN 26 NÚmero 2 ABRIL - JUNIO 2009
•
•
•
•
•
Artículos Originales
●
●
●
●
●
Cobertura de seguros de salud en relación con el uso de servicios médicos, condiciones de vida y percepción de la salud
en Lima.........................................................................................................................................................................................
Percepciones del personal de salud y la comunidad sobre la adecuación cultural de los servicios materno perinatales
en zonas rurales andinas y amazónicas de la región Huánuco.....................................................................................
Uso y percepciones hacia las tecnologías de información y comunicación en pacientes con diabetes en un hospital
público del Perú..............................................................................................................................................................
Efecto de un extracto hidroalcohólico de Uncaria tomentosa (uña de gato) sobre la población de células dendríticas
y sus moléculas HLA-DR y CD-86 ante el estímulo con lipopolisacáridos...................................................................
Tendencia a la violencia e ideación suicida en escolares adolescentes en una ciudad de la amazonía peruana.........
revista peruana de
medicina experimental
y salud pública
136
145
161
168
175
Originales Breves
●
Antígenos nativos de Aspergillus fumigatus con utilidad para el inmunodiagnóstico de aspergiloma...........................
182
●
●
●
●
Características biológicas de una cepa de Trypanosoma cruzi en un modelo múrino y análisis
de supervivencia............................................................................................................................................................
Seroprevalencia de hidatidosis humana en adultos de Sancos, Ayacucho 2005..........................................................
Evaluación para una prueba de aglutinación de látex para el diagnóstico de la equinococosis quística......................
Características de la producción científica biomédica en Ica, Perú 1998-2007.............................................................
187
193
198
Simposio: Aseguramiento universal en salud
● La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú: análisis de beneficios y sistematización
del proceso desde su concepción hasta su promulgación.............................................................................................
● Implementación del aseguramiento universal en salud en regiones piloto del Perú......................................................
● La carga de enfermedad y lesiones en el Perú y las prioridades del plan esencial de aseguramiento universal..........
● Hacia el aseguramiento universal en salud en el Perú..................................................................................................
● Ley marco de aseguramiento universal en salud, bajo la lupa......................................................................................
● El aseguramiento universal en el Perú: la reforma del financiamiento de la salud en perspectiva de derechos...........
● Algunas reflexiones en torno a las cuentas nacionales de salud del Perú....................................................................
● Sistema Único de Salud: la experiencia brasileña en la universalización del acceso a la salud...................................
207
218
222
232
236
243
248
251
Reporte de Caso / Case Report
● Diagnóstico de Leishmaniosis visceral por frotis de sangre periférica. A propósito de un caso
en Cojedes, Venezuela..................................................................................................................................................
258
Personalidades Destacadas de la Salud Pública en el Perú / Great Personalities of Public Health in Peru
● Fernando Cabieses Molina (1920-2009). Homenaje y semblanza................................................................................
Galería Fotográfica / Picture Gallery
● Establecimientos asistenciales del sector salud del Perú, 2009....................................................................................
Cartas al Editor / Letters to editor
• Cambio climático y salud humana: enfermedades transmisibles y América Latina.......................................................
• La tesis de medicina humana: experiencia en una universidad pública de Lima..........................................................
Revista indizada en:
Instituto Nacional de Salud
Calle Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú
Apartado Postal 471 Telf.: (511) 617 6200 anexo 2122 - Fax: (511) 471-0179
Correo electrónico: [email protected]
Página web: www.ins.gob.pe/rpmesp
262
264
268
269
revista peruana de medicina experimental y salud pæUblica
203
LIMA, PERÚ