Español

M.
E. Landaeta y cols.de
Presentación
Casos
Presentaciones atípicas de histoplasmosis
Atypical presentations of histoplasmosis
María Eugenia Landaeta, Maria Teresa Colella, Jocays Caldera,
Arantza Roselló, Sofía Mata-Essayag • Caracas (Venezuela)
Resumen
La histoplasmosis es una enfermedad granulomatosa, producida por Histoplasma capsulatum.
Causa un amplio espectro de manifestaciones clínicas, la más frecuente es la pulmonar. En algunos
casos se presentan formas diseminadas con afectación de uno o múltiples órganos, de características
atípicas difíciles de reconocer. La patogenia de esta enfermedad es igual a la de tuberculosis y se ha
descrito coinfección. Se reportan tres casos de histoplasmosis de presentación infrecuente: ancianos,
coinfección con micobacterias, localizaciones atípicas y revisión de la literatura. El primer caso fue
el de un paciente de 19 años de edad con absceso cerebral. El segundo y tercer caso correspondieron
a personas mayores de 60 años, con coinfección por Histoplasma capsulatum y Mycobacterium sp,
de presentación articular y enfermedad ginecológica, respectivamente. En Venezuela, zona endémica
para esta micosis, el médico está obligado a tener un alto índice de sospecha acerca de la misma,
teniendo en cuenta factores como la edad y la epidemiología. (Acta Med Colomb 2015; 40: 254-259).
Palabras clave: histoplasmosis, tuberculosis, absceso cerebral, artritis séptica, Mycobacterium
tuberculosis, itraconazol.
Abstract
Histoplasmosis is a granulomatous disease caused by Histoplasma capsulatum. It causes a
wide spectrum of clinical manifestations, being the pulmonary the most common one. In some
cases disseminated forms with involvement of one or multiple organs are manifested with atypical
characteristics difficult to recognize. The pathogenesis of this disease is equal to that of TB and
co-infection has been described. Three cases of infrequent presentation of histoplasmosis: elderly,
co-infection with mycobacteria, atypical presentations and review of the literature are presented. The
first case involved a 19-year-old with cerebral abscess. The second and third cases were for people
over 60, co-infected with Histoplasma capsulatum and Mycobacterium sp, with joint involvement
and gynecological disease, respectively. In Venezuela, endemic area for histoplasmosis, the doctor
is required to have a high index of suspicion about this entity, taking into account factors such as
age and epidemiology. (Acta Med Colomb 2015; 40: 254-259).
Keywords: histoplasmosis, tuberculosis, brain abscess, septic arthritis, Mycobacterium tuberculosis, itraconazole.
Introducción
La histoplasmosis es una enfermedad granulomatosa,
producida por Histoplasma capsulatum y tiene una distribución cosmopolita (1).
El espectro de presentaciones de la enfermedad es una
consecuencia de las relaciones entre diversos factores como
el tamaño del inóculo, el grado de exposición a las conidias
del hongo y las condiciones del huésped. La puerta de entrada en la infección natural es el tracto respiratorio, desde
donde se inicia una infección primaria, por lo general autolimitada. El individuo infectado porta los microorganismos
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Acta Médica Colombiana Vol. 40 N°3 ~ Julio-Septiembre 2015
Dra. María Eugenia Landaeta: MSc. Sección
de Micología Médica “Dr. Dante Borelli”,
Instituto de Medicina Tropical, Universidad
Central de Venezuela; Dra. Maria Teresa Colella: BSc. Sección de Micología Médica “Dr.
Dante Borelli”, Instituto de Medicina Tropical,
Universidad Central de Venezuela; Dra. Jocays
Caldera: Servicio de Infectología, Hospital Universitario de Caracas, Venezuela; Dra. Arantza
Roselló: BSc. Sección de Micología Médica
“Dr. Dante Borelli”, Instituto de Medicina
Tropical, Universidad Central de Venezuela;
Dra. Sofía Mata-Essayag: MSc PhD. Sección de
Micología Médica “Dr. Dante Borelli”, Instituto
de Medicina Tropical, Universidad Central de
Venezuela. Caracas (Venezuela).
Correspondencia. Dra. María Eugenia Landaeta.
Caracas (Venezuela).
E-mail: [email protected]
Recibido: 26/IX/14 Aceptado: 20/IX/15
durante muchos años después de esta primoinfección, sin
presentar signos ni síntomas de enfermedad. Esta es usualmente subclínica excepto en pacientes inmunocomprometidos, como los enfermos de SIDA, aquellos con enfermedades
hematooncológicas, trasplantados, desnutridos, lactantes y
ancianos (1).
Histoplasma capsulatum causa un amplio espectro de
manifestaciones clínicas, desde una enfermedad catarral,
hasta la enfermedad pulmonar cavitaria crónica y en algunos
casos formas diseminadas, que pueden tener afectación de
uno o múltiples órganos, presentándose de forma atípica
presentación de casos • Presentaciones atípicas de histoplasmosis
difícil de reconocer. Aunque estas últimas pueden comprometer la vida del paciente, la mayoría de los individuos se
recuperan sin presentar complicaciones cuando son tratados
oportunamente (1).
La histoplasmosis tiene la misma patogenia de otras
enfermedades granulomatosas crónicas, como es el caso
de la tuberculosis y otras micosis. Por este motivo no es de
extrañar que en algunas ocasiones se observe la coexistencia
de ambos microorganismos, principalmente en pacientes
inmunocomprometidos, aunque también puede ocurrir en
personas inmunocompetentes (2).
En este reporte se presentan tres casos de esta entidad
de características infrecuentes: ancianos, coinfección con
Mycobacterium spp y localizaciones atípicas.
de muestra de secreción purulenta para estudio micológico.
Coloración de Giemsa: levaduras intracelulares sugestivas
de Histoplasma capsulatum. Inmunodifusión doble: positiva (Figura 1). En vista de estos hallazgos, se reinterroga
al paciente, quien entonces informó sobre visita a cueva en
Boconó, Estado Trujillo, área endémica para histoplasmosis
en Venezuela, 15 días antes del inicio de los síntomas. Se
indicó anfotericina B deoxicolato, seguido por itraconazol
con mejoría. Se repite la inmunodifusión doble para seguimiento después de cinco meses, la cual resulta negativa. Se
continuó tratamiento por un año encontrándose asintomático
dos años después.
Caso 2
Masculino de 61 años, quien un año y medio antes del
ingreso, presentó aumento de volumen y dolor en rodilla
derecha, seis meses después tumoración en la región
poplítea, con dolor y limitación funcional; se realizó artrocentesis con mejoría parcial. Al examen físico se encontró
quiste de Baker e inflamación de rodilla derecha; limitación
para la flexoextensión. El gammagrama óseo de tres fases
evidenció hipercaptación en la interlínea articular. La resonancia magnética nuclear (RMN) de rodilla mostró lesión
de ocupación de espacio (LOE) quístico en región poplítea,
quiste de Baker 14 cm, severos cambios osteodegenerativos gonartrósicos, signos de osteonecrosis, meniscopatía
Casos clínicos
Caso 1
Masculino de 19 años de edad, consulta por presentar tos,
fiebre, expectoración y disnea leve. Radiografía: infiltrado
trabéculonodular bilateral. Recibió antibióticos sin mejoría,
persistencia de fiebre, anorexia, pérdida de peso, cefalea,
somnolencia y convulsiones, en tres meses. Tomografía
axial computarizada: absceso cerebral en región occipital
superior derecha. Laboratorio: anemia, leucopenia y elevación de reactantes de fase aguda, ELISA para VIH negativo.
Fue llevado a craneotomía y drenaje de absceso, con toma
a
c
b
d
Figura 1. Absceso cerebral. a) Levaduras intracelulares compatibles con Histoplasma capsulatum– coloración Giemsa 100x. b) Inmunodifusión doble – Bandas H y M. c) y d) Tomografía
Computarizada – absceso cerebral localizado en la región occipital derecha.
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degenerativa (Figura 2). Laboratorio: neutrofilia, anemia
normocítica normocrómica, aumento de velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva. ELISA para VIH
negativo. Se realizó limpieza quirúrgica de la articulación
con toma de muestras. Líquido articular: pleocitosis con
predominio de células mononucleares. Ziehl Neelsen: se observaron bacilos ácidorresistentes. Cultivo: Mycobacterium
tuberculosis. Giemsa: levaduras intracelulares sugestivas de
Histoplasma sp. Cultivo: H. capsulatum. Serología (inmunodifusión doble): negativa. Tratamiento: anfotericina B
deoxicolato hasta el diagnóstico de tuberculoso. Se omitió
el antifúngico y se inició tratamiento antituberculoso con
cuatro drogas (isoniacida, etambutol, pirazinamida, rifampicina) por dos meses, seguido de rifampicina e isoniacida por
cuatro meses. La evolución clínica fue tórpida con recaída
de artromielitis, posiblemente explicado por el abandono
del tratamiento antifúngico. Se realizó resección ósea de
cóndilos femorales y meseta tibial, iniciando itraconazol,
con mejoría de síntomas y de parámetros de laboratorio.
Caso 3
Femenina de 74 años, consultó por presentar historia
de seis meses con pérdida de peso de 10 kg y aumento de
volumen abdominal. Antecedentes personales: hipertensión
arterial, hábito tabáquico desde temprana edad, depresión
reactiva. Además refirió limpieza reciente de local con
abundantes excretas de palomas. Vivió en una granja avícola (de gallinas ponedoras) en la infancia. Tomografía axial
computarizada abdominopélvica: abundante líquido libre
en cavidad. Radiografía de tórax: neumonitis intersticial y
nódulo pulmonar a nivel del quinto arco intercostal anterior
izquierdo. Prueba de tuberculina: 25 mm. Hemoglobina
a
c
b
d
Figura 2. Artritis de rodilla. a) Aspecto clínico. b) Gammagrama óseo. c) RMN rodilla derecha: LOE quístico en región poplítea, Quiste de Baker 14 cm. d) RMN rodilla derecha: Severos
cambios osteodegenerativos gonartrósicos, signos de osteonecrosis. Meniscopatía degenerativa.
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presentación de casos • Presentaciones atípicas de histoplasmosis
a
b
Figura 3. Infección mixta en ovario. a) Coloración de Grocott – levaduras de 2 a 4 micras de diámetro, compatibles con Histoplasma capsulatum. b) Coloración de Ziehl Neelsen – presencia
de BAAR.
10.5, proteína C reactiva 4.7. Marcadores tumorales, ELISA para VIH negativo, VDRL no reactivo. Laparoscopia
abdominal demostró ascitis; se tomó muestra de peritoneo,
ovario, apéndice y epiplón, reportando hallazgos de anatomía patológica compatibles con inflamación crónica,
granulomas no necrotizantes, células epitelioides, células
gigantes e hiperplasia mesotelial, sin evidencias de malignidad. Por este motivo es referida a nuestra sección con
sospecha de enfermedad granulomatosa de origen micótico.
Se revisaron las láminas de la muestra del ovario, coloreadas con Grocott, evidenciándose levaduras compatibles
con Histoplasma capsulatum. Se inició tratamiento con
itraconazol con mejoría parcial. Por este motivo se revisan
las láminas coloreadas con Ziehl Nielsen, encontrando
bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) (Figura 3). Se
confirma coinfección por Histoplasma capsulatum y Mycobacterium sp y se añade el tratamiento antituberculoso
con evolución satisfactoria.
Discusión
Las infecciones por hongos son cada vez más frecuentes
en países endémicos como Venezuela, siendo la histoplasmosis una de las más comunes. En este estudio se describen
algunos casos inusuales.
El primer caso muestra una forma de presentación bastante rara de histoplasmosis del sistema nervioso central,
el absceso cerebral. En nuestro paciente esta entidad es
expresión de una forma diseminada aguda de la enfermedad. Esto ocurre en 10 - 20% de los casos. No se conoce
aún la razón por la cual el hongo llega a esta localización.
Por lo general comienza con un cuadro respiratorio febril,
acompañado con tos y poca expectoración, pérdida de peso,
anemia y leucopenia (3, 4).
La forma más frecuente de infección del sistema nervioso
central es la meningitis crónica, la cual se observa en pacientes inmunocomprometidos, por ejemplo en pacientes con
Acta Med Colomb Vol. 40 Nº 3 ~ 2015
SIDA, en donde no hay evidencia documentada de infección
pulmonar primaria hasta en 50% de los casos. En cambio, en
inmunocompetentes se han descrito histoplasmomas y abscesos cerebrales (2). En estos pacientes es frecuente la forma
indolente e inespecífica de enfermedad, con síntomas vagos
que hacen difícil sospechar el diagnóstico. Esto aunado a la
baja sensibilidad de las pruebas micológicas, resulta en un
gran porcentaje de casos no diagnosticados que terminan en
enfermedad crónica, con elevada morbilidad y mortalidad.
Esta última se estima entre 11 y 100% con un promedio de
25%, aun en pacientes con tratamiento agresivo (4).
El paciente no era VIH positivo ni presentaba otros
factores de inmunocompromiso. Posiblemente el origen
de la infección se relacionó con el tamaño del inóculo, en
vista del antecedente del contacto con una cueva habitada
por murciélagos en Boconó, población altamente endémica
en nuestro país. Existen reportes de casos que ilustran la
dificultad de realizar el diagnóstico de histoplasmosis del
sistema nervioso central en pacientes inmunocompetentes,
en quienes el único factor de riesgo encontrado fue la exposición previa a un alto inóculo (4).
El diagnóstico precoz requiere un alto grado de sospecha. El hongo debe ser buscado en distintas muestras. En
nuestro paciente se realizó mediante el examen directo con
Giemsa de la secreción purulenta del absceso, en donde se
demostró la presencia del hongo. La inmunodifusión doble
resultó positiva y el cultivo fue negativo. Se ha descrito que
esta prueba tiene baja sensibilidad, por lo que debe estar
acompañada por otros métodos diagnósticos. El tratamiento
se realizó con anfotericina B e itraconazol (4-6).
En pacientes inmunocompetentes con antecedentes epidemiológicos positivos, con o sin patología pulmonar, con
signos neurológicos inexplicables, como meningitis crónica
o lesiones parenquimatosas de etiología desconocida, debe
sospecharse esta enfermedad, particularmente si se han descartado otras infecciones como criptococosis y tuberculosis.
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M. E. Landaeta y cols.
El segundo y tercer caso que se describen, además del
hallazgo de infección por H. capsulatum en el líquido
sinovial de la rodilla y en la biopsia de ovario respectivamente, presentaron evidencia de BAAR y en el líquido de
la rodilla hubo crecimiento en cultivo de M. tuberculosis
e Histoplasma capsulatum. Estos pacientes tampoco se
encontraban en situación de inmunocompromiso ni tenían
otras comorbilidades. El único factor predisponente además
de la epidemiología, en ambos casos fue la edad mayor de
60 años. Adicionalmente en el caso de la paciente femenina,
había el antecedente de limpieza de un ático con abundantes
excretas de palomas, era fumadora y presentaba un estado
depresivo.
La infección fúngica de huesos y articulaciones, es una
entidad poco común, que a menudo se presenta de forma
indolente. Candida spp, Paracoccidioides brasiliensis,
Coccidioides immitis e Histoplasma capsulatum, entre
otros, provocan esta afección. Pueden producir infecciones
osteoarticulares en personas previamente sanas (5% a 10%)
(7, 8). La enfermedad se presenta principalmente en niños
y adultos jóvenes, aunque puede aparecer a cualquier edad,
como es el caso de nuestro paciente, quien tenía 61 años;
se acompaña de una forma destructiva de osteomielitis y
artritis (NUNCA se describieron los hallazgos imagenológicos). Puede formar parte de un proceso multisistémico o
presentarse en forma aislada, como resultado de una diseminación hematógena, por inoculación directa por una fuente
exógena o por extensión directa desde un foco adyacente.
Aunque cualquier articulación puede estar afectada, se ve
con más frecuencia en aquellas que soportan el peso del
cuerpo, tales como rodillas, caderas y columna lumbar. El
diagnóstico se realiza identificando la presencia del hongo
mediante el examen directo, el cultivo y pruebas serológicas.
El tratamiento es quirúrgico, acompañado por anfotericina
B e itraconazol (7, 8).
Las infecciones fúngicas se han convertido en un problema en personas mayores, debido al aumento de la longevidad
y de la calidad de vida de este grupo (9). La histoplasmosis
en adultos, frecuentemente se comporta como la reactivación
de un foco latente, lo cual se encuentra bien documentado en
esta enfermedad. Los pacientes ancianos presentan cambios
en la inmunidad innata y adaptativa, lo que se denomina
inmunosenescencia, por tal motivo, no son capaces de defenderse de microorganismos como H. capsulatum (9, 10).
Por otra parte, la tuberculosis articular también constituye
una forma de presentación infrecuente, representando 1 - 5%
de los casos de osteomielitis crónica (2).
La tuberculosis osteomuscular se puede manifestar de
cinco maneras diferentes, la más común es la enfermedad
de Pott (50%), seguida por artritis periférica (30%) como en
el caso de nuestro paciente, y menos frecuentemente (20%)
dactilitis, tenosinovitis y enfermedad de Poncet (7).
Se ha descrito la coinfección por Histoplasma y M. tuberculosis, en pacientes con SIDA, pero es muy poco frecuente
en pacientes inmunocompetentes. La asociación entre estas
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dos enfermedades no es de extrañar, especialmente en nuestro país, endémico para las dos entidades, en vista de que es
conocido que la patogenia de ambas es similar. Por lo tanto,
en un paciente mayor de 60 años de edad, con afectación
articular, de curso crónico, es importante descartar ambas
enfermedades (2, 9, 11). La evolución del paciente antes
mencionado fue muy tórpida, ya que se indicó tratamiento
adecuado para la tuberculosis, descuidando el antifúngico.
En los casos que evaluamos en la Sección de Micología
Médica del Instituto de Medicina Tropical, Universidad
Central de Venezuela, se encontraron otros pacientes con
afectación osteoarticular, sin embargo en este caso en particular confluyeron varios aspectos interesantes, tales como
la edad mayor de 60 años y la coinfección con tuberculosis.
No pudimos encontrar en este paciente antecedentes epidemiológicos ni otros factores de riesgo para la enfermedad.
A la luz de nuestros conocimientos es el primer caso descrito en Venezuela de coinfección por M. tuberculosis e H.
capsulatum de localización articular en un paciente inmunocompetente (11). En la literatura internacional, hallamos
un caso, en un diabético (12).
En el tercer caso descrito, se presentó una patología de
abdomen y pelvis con hallazgo de Histoplasma sp y bacilos
acidorresistentes en el ovario. La histoplasmosis diseminada
con este tipo de presentación es extremadamente rara. Han
sido reportados casos de enfermedad urogenital en diferentes
series de autopsias (13). En éstas la evidencia de la enfermedad se encontraba en las necropsias, aun en pacientes sin
signos ni síntomas denominándolas “clínicamente silentes”.
Esto nos hace suponer que es una entidad más frecuente de
lo que parece y que lo más probable es que haya subregistro
de casos (13). Isotalo en el año 2000 reportó una paciente
con lupus eritematoso sistémico y fístula colorrectal, a quien
se realizó una intervención quirúrgica de la misma y como
hallazgo casual, se evidenció infección por Histoplasma en
el ovario, aunque no había presentado ningún síntoma (14).
Por otra parte, la tuberculosis de los ovarios y trompas de
Falopio ha sido descrita ampliamente ya que presenta mayor
frecuencia de manifestaciones clínicas que la histoplasmosis,
por lo cual no sería descabellado pensar que los signos y
síntomas que presentó nuestra paciente fueran más debidos
a la tuberculosis que a la histoplasmosis, siendo esta última
un hallazgo casual (14).
En esta paciente no se pudo dilucidar si se trataba de una
reinfección o de una reactivación, en vista de que tenía antecedentes de haber vivido en una granja avícola (de gallinas
ponedoras) y uno reciente de limpiar un departamento con
abundantes excretas de palomas. Presentaba otros factores
de riesgo como son la edad y la depresión, además del hábito
tabáquico acentuado.
Hemos descrito tres casos de presentación inusual, en
los cuales se llegó al diagnóstico debido a la competencia
de profesionales que sospecharon la enfermedad. Además,
se observaron presentaciones con afectación del sistema
nervioso central, osteoarticular y ginecológica y la asocia-
presentación de casos • Presentaciones atípicas de histoplasmosis
ción con tuberculosis. Estas formas son más frecuentes de
lo que se piensa, de ahí la importancia de este reporte.
Financiación
El trabajo no tuvo ninguna fuente de financiación externa a las propias de los autores.
Ninguno de los autores declara conflictos de interés.
Ninguno de los autores ha recibido de parte de compañías farmacéuticas o de otros
patrocinadores: becas, honorarios por consultorías, honorarios por participación en
la revisión de los datos o en el análisis estadístico de la investigación, honorarios
por escribir o revisar el manuscrito o apoyo para viajar a reuniones relacionadas
con la investigación.
Ninguno de los autores declara actividades financieras relacionadas con compañías
farmacéuticas o con otras empresas que, aunque no tengan que ver directamente con
el manuscrito enviado, podrían constituir conflictos de interés
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