Manejo del síndrome coronario agudo sin elevación del ST

pruebas diagnósticas
Manejo del síndrome coronario
agudo sin elevación del ST
Alberto Domínguez Rodríguez y Pedro Abreu-González
Departamento de Fisiología. Facultad de Medicina. Universidad de La Laguna. Tenerife.
Actuación inmediata
El síndrome coronario agudo sin
elevación del ST (SCASEST) es la forma de
presentación más frecuente de los síndromes
coronarios agudos. La estratificación del
riesgo se basa en la integración de los
datos recogidos en la historia clínica, el
electrocardiograma y los biomarcadores.
El tratamiento médico incluye fármacos
antiagregantes, antitrombóticos,
antianginosos (nitratros y bloqueadores
beta), hipolipemiantes, inhibidores del
sistema renina-angiotensina-aldosterona
y control de la glucemia. Los enfermos de
riesgo alto e intermedio pueden beneficiarse
de una coronariografía con revascularización.
Historia clínica en el síndrome
coronario agudo
L
a presentación clásica del síndrome coronario
agudo es el típico dolor retroesternal o sensación de peso que se irradia a cuello, mandíbula
o brazo izquierdo, a menudo acompañados de otros
síntomas como sudoración, náuseas y disnea1.
La exploración física casi siempre es normal, incluyendo auscultación y palpación torácica, y medición de los
valores de frecuencia cardíaca y presión arterial. El objetivo de la exploración es identificar posibles factores
precipitantes extracardíacos y excluir otras causas de
dolor torácico.
El electrocardiograma (ECG) en reposo es una herramienta básica en la valoración de los pacientes con
sospecha de síndrome coronario agudo. Idealmente, el
trazado debe obtenerse cuando el paciente está sintomático y debe compararse con un trazado cuando los
síntomas se han resuelto. La comparación con un ECG
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previo, si está disponible, es de gran utilidad, particularmente en pacientes con patología cardíaca coexistente
como hipertrofia ventricular izquierda o infarto de miocardio previo. Unas ondas Q significativas, consistentes
con un infarto de miocardio previo, son muy sugestivas
de presencia de aterosclerosis coronaria importante,
pero no necesariamente implican inestabilidad actual.
Los clínicos dividen al síndrome coronario agudo, según la presentación inicial del ECG: con y sin elevación
del ST. Este último grupo generalmente incluye pacientes con patrones electrocardiográficos normales, cambios de onda T o depresión del segmento ST (fig. 1).
Esta distinción tiene implicaciones terapéuticas, puesto
que el síndrome coronario agudo con elevación del ST
exige un tratamiento inmediato de reperfusión2.
Biomarcadores: papel en el diagnóstico
del síndrome coronario agudo
Durante varias décadas, se han utilizado las troponinas
cardíacas para valorar el daño miocárdico en pacientes
con sospecha de síndrome coronario agudo sin elevación del ST. Sin embargo, el propósito de la determinación de las troponinas cardíacas en la enfermedad
cardiovascular ha pasado de la detección exclusiva del
daño miocárdico a la estratificación del riesgo y guía
del tratamiento de los pacientes con síndrome coronario agudo3.
Figura 1
Electrocardiograma sin elevación
del segmento ST
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atención urgente
Manejo del síndrome coronario agudo sin elevación del ST
A. Domínguez Rodríguez y P. Abreu-González
Tabla 1
Estratificación del riesgo en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST
Pacientes de riesgo elevado
Pacientes de riesgo bajo
Dolor torácico recurrente
Sin recurrencia del dolor torácico durante el período
de observación
Cambios dinámicos del segmento ST
(descenso o elevación transitoria del ST)
Sin descenso del segmento ST, ondas T negativas,
ondas T planas, ECG normal
Angina inestable postinfarto precoz
Sin elevación de las troponinas
Elevación de la concentración de troponina
Diabetes
Inestabilidad hemodinámica
Arritmias graves
(fibrilación ventricular, taquicardia ventricular)
ECG: electrocardiograma.
Manejo del síndrome coronario agudo
sin elevación del ST
La evaluación clínica incluye los 6 pasos siguientes (fig. 2):
1. Es importante obtener una anamnesis cuidadosa y una
descripción precisa de los síntomas.
2. A pesar de la creciente sofisticación de la medicina moderna, el manejo inicial de los pacientes con sospecha
de síndrome coronario agudo aún descansa en la historia clínica que centra el síntoma de presentación.
3. Se debe registrar un ECG que permita la diferenciación
de los pacientes con sospecha de síndrome coronario
agudo. El síndrome coronario agudo sin elevación del
Algoritmo clínico del síndrome coronario agudo sin
elevación del ST
Figura 2
Manifestaciones iniciales
Dolor torácico
Diagnóstico inicial
Sospecha de síndrome coronario agudo
ECG
Patrones electrocardiográficos normales, cambios
de onda T o depresión del segmento ST
Bioquímica
Troponina
+
Estratificación del riesgo
-
2.ª troponina
Riesgo ↑
+
Tratamiento
-
Riesgo ↓
ECG: electrocardiograma.
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atención urgente
Manejo del síndrome coronario agudo sin elevación del ST
A. Domínguez Rodríguez y P. Abreu-González
ST presenta: descenso del segmento ST, ondas T negativas, seudonormalización de las ondas T o un electrocardiograma normal.
4. Las mediciones de las troponinas son herramientas
diagnósticas en pacientes con un ECG normal, con
cambios atípicos en el ECG o con perfiles de éste que
impidan la evaluación diagnóstica. Son herramientas útiles
para la estratificación del riesgo en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST.
5. Después comienza un período de observación que incluye la monitorización de la isquemia con un ECG de
múltiples derivaciones. Si la primera medición de troponina es normal, se debe realizar una segunda medición
entre 8 y 12 h. En este período, se debe estratificar el
riesgo de acuerdo a los datos clínicos, electrocardiográficos y bioquímicos, para así seleccionar una estrategia
terapéutica adicional. La evaluación del riesgo debe ser
precisa, fiable y, preferentemente, fácil y rápida, con un
bajo coste. Se deben considerar 2 tipos de riesgo: pacientes de alto riesgo (riesgo de progresión a muerte,
infarto de miocardio y de isquemia refractaria a 30 días
del 20%) y de bajo riesgo (tabla 1).
6. El síndrome coronario agudo sin elevación del ST, precisa un tratamiento médico inicial que incluye: ácido
acetilsalicílico, clopidogrel, heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada, bloqueadores beta
y nitratos orales o intravenosos. Posteriormente, en el
período de observación de 8-12 h, se estratifica al paciente y se adopta una actitud terapéutica según su riesgo4 (fig. 3).
J
BIBLIOGRAFÍA
1. Bertrand ME, Simoons ML, Fox KA, et al. Management
of acute coronary syndromes in patients presenting without
persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2002;23:1809-40.
2. Savonitto S, Ardissino D, Granger CB, et al. Prognostic value
Algoritmo terapéutico
del síndrome
coronario agudo sin elevación
del ST
Figura 3
of the admission electrocardiogram in acute coronary syndromes.
JAMA. 1999;281:707-13.
3. Hasdai D, Behar S, Boyko V, Danchin N, Bassand JP, Battler
A. Cardiac biomarkers and acute coronary syndromes – the EuroHeart Survey of Acute Coronary Syndromes experience. Eur
Heart J. 2003;24:1189-94.
4. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al. Guidelines
for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation
acute coronary syndromes: the Task Force for the Diagnosis
and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary
Syndromes of the European Society of Cardiology. Eur Heart J.
Exploración física, monitorización ECG,
análisis de sangre
2007;28:1598-660.
Síndrome coronario agudo sin
elevación del segmento ST
A TENER EN CUENTA
l El
manejo inicial del síndrome coronario agudo
sin elevación del ST se centra en la historia
clínica.
AAS, clopidogrel, bloqueadores beta, nitratos
Riesgo ↑
Antiglucoproteína
llb/llla;
l El
ECG es una ayuda muy valiosa al juicio
clínico.
Riesgo ↓
2.ª determinación
de troponina
angiografía coronaria
< 24 h
l El
uso de las troponinas ayuda a identificar a
los pacientes que tienen riesgo elevado de
episodios cardiovasculares a corto y largo plazo
y, en consecuencia, a ajustar el tratamiento
médico.
l La
ACTP, bypass,
tratamiento de acuerdo
con lesiones
+
-
Prueba de
esfuerzo
integración de las variables clínicas,
electrocardiográficas y los resultados de las
troponinas en los algoritmos de toma de
decisiones es de una ayuda incalculable para
el tratamiento, particularmente si los pacientes
se ven por primera vez en marcos en los que se
lleva a cabo una primera valoración por médicos
que no son cardiólogos experimentados.
AAS: ácido acetilsalicílico; ACTP: agioplastia coronaria
transluminal percutánea; ECG: electrocardiograma.
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