formulario de solicitud de seguro

SOLICITUD DE SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES COPITEC
Póliza Nº
807082
1. SOLICITUD
Fecha de Solicitud
Inicio de vigencia
2. ASEGURADO
Nombre y Apellido
Fecha de Nacim.
Tipo y Nº Doc.
CUIT
Situación frente al IVA
Calle
Nº
C.P.
Localidad
Piso
Depto.
Provincia
E-mail
Teléfono
3. COBERTURA
Actividad: Ingeniero
Actividad sin altura o hasta 7 mts.
Cobertura 24 hs.
Marque la opción elegida:
Cobertura:
Sumas Aseguradas
Muerte Accidental
$
250.000
Incapacidad Total y Parcial Permanente por Accidente
$
250.000
Reembolso de Gastos Médicos por Accidente (RGM)
$
25.000
Premio por Asegurado
$ 30 (*)
Franquicia RGM: $ 500
Cobertura:
Sumas Aseguradas
Muerte Accidental
$
350.000
Incapacidad Total y Parcial Permanente por Accidente
$
350.000
Reembolso de Gastos Médicos por Accidente (RGM)
$
35.000
Premio por Asegurado
$ 42 (*)
Franquicia RGM: $ 500
* Incluye IVA y tasa de la SSN. No incluye sellados ni impuestos provinciales.
( )
4. DESIGNACION DE BENEFICIARIOS
Nombre y Apellido
DNI
FECHA NACIM.
PARENTESCO
%
2.
3.
4.
Hoja 1/2
VMSOAP004/0 ARG ED 12/13
1.
MetLife Seguros S.A.
Tte. Gral. Juan D. Perón 646 6º (C1038AAN) C.A.B.A. Argentina.
Centro de Atención al Cliente: Tel.: 4348-7500 / 0800-222-7500 – E-mail: [email protected], Web: www.metlife.com.ar
5. FORMA DE PAGO
Tipo de facturación: Mensual
Débito por CBU
Titular
Banco
Tipo de cuenta
CBU (22 dígitos)
Firma del Titular
Débito por Tarjeta
Tarjeta:
Visa
Mastercard
American Express
Diners
Otra:
Titular de la tarjeta
Número
Fecha venc.
Cód. seg.
Firma del Titular
Observaciones
o aclaraciones
El Art. 5. de la Ley de Seguros N° 17.418 establece que: “Toda declaración falsa o toda reticencia de circunstancias conocidas por el Asegurado, aun
hechas de buena fe, que a juicio de peritos hubiese impedido el contrato o modificado sus condiciones, si el Asegurador hubiese sido cerciorado del
verdadero estado de riesgo, hace nulo el contrato”. A consecuencia MetLife Seguros S.A. tiene la facultad de resolver la aceptación del seguro y no
asume la responsabilidad alguna hasta que el seguro haya sido aceptado por la misma.
“Transferencia de datos al exterior/terceros - Consentimiento para uso de datos personales.”
Con la firma del presente documento me notifico y doy mi consentimiento a MetLife Seguros S.A. para compartir todos los datos personales contenidos
en la presente, los datos personales generados por la relación, y en los sucesivos que suscriba con dicha Aseguradora, con sus empresas relacionadas, afiliadas, subsidiarias, empresas, terceros y personas que auxilien tanto a la operación y administración de esta póliza, así como a la comercialización de sus productos y servicios la que tendrá por objeto servir para efectos estadísticos, referencias comerciales, ofertas de marketing y propender
a mejorar la calidad en el servicio. Asimismo me notifico y consiento la posibilidad de que esos datos sean transferidos al exterior incluidos a países
que no tengan una ley idéntica a la ley de protección de datos de Argentina sin perjuicio de lo cual entiendo que se mantiene mi derecho de acceso y
corrección de los datos personales.
Firma del Asegurado
Aclaración de firma
Nº de Documento
PARA USO INTERNO DE LA COMPAÑIA
Recepción:
Rechazo / Motivo:
Hoja 2/2
VMSOAP004/0 ARG ED 12/13
“El titular de los datos personales tiene la facultad de ejercer el derecho de acceso a los mismos en forma gratuita a intervalos no inferiores a seis
meses, salvo que se acredite un interés legítimo al efecto conforme lo establecido en el artículo 14, inciso 3 de la Ley Nº 25.326. La DIRECCIÓN
NACIONAL DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES, Órgano de Control de la Ley Nº 25.326, tiene la atribución de atender las denuncias y
reclamos que se interpongan con relación al incumplimiento de las normas sobre protección de datos personales."
MetLife Seguros S.A.
Tte. Gral. Juan D. Perón 646 6º (C1038AAN) C.A.B.A. Argentina.
Centro de Atención al Cliente: Tel.: 4348-7500 / 0800-222-7500 – E-mail: [email protected], Web: www.metlife.com.ar