Alergia e Atividades Fisicas Espanhol
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ALERGIAS Y LAS ATIVIDADES FÍSICAS: ORIENTACIONES Y CUIDADOS Prof. Dr. Luzimar Teixeira Centro de Prácticas Deportivas Escuela de Educación Física y Deporte Universidad de São Paulo Instituto Punin – Información y Referencia en Asma INTRODUCCIÓN La alergia es la respuesta inmunológica de la exposición a los estímulos del ambiente que varía conforme las características y susceptibilidades individuales. La realización de qualquier actividad física, particularmente aquellas realizadas en ambientes externos, donde hay mayor probabilidad de exposición y contacto con innumerables factores desencadenadores, puede ser suficiente para provocar y agravar la condición alérgica de una persona. Últimamente han sido largamente difundidos y recomendados los programas de ejercicios físicos y actividades físico-deportivas, como benéficos para la salud. Un gran número de personas se ha envuelto en estos programas y esto podría llevar a un aumento en la ocurrencia de una variedad de problemas alérgicos asociados a los estímulos físicos através de los ejercicios. Tanto personas que hacen actividades físico-deportivas recreativas como atletas de alto nivel, pueden presentar estas manifestaciones clínicas. Una persona puede tener más de una manifestación o tipo de alergia física y esta condición puede ser agravada por una actividad físico-deportiva específica, así 1 Luzimar Teixeira Alergias y ejercicios como estar asociada a la ingestión de ciertos alimentos o medicamentos. Ha sido notado que la vasodilatación debida a los ejercicios facilita la distribución de los mediadores/alérgenos para varias partes del cuerpo y despierta alergias latentes. Debido a la “combinación” de tipos de manifestaciones, ha sido más adecuado abordar las alergias inducidas por los ejercicios como un “todo”, en virtud de la separación no muy clara, a veces, de entidades desencadenadoras. Así un diagnóstico y orientaciones adequadas para un efectivo tratamiento y control de estas condiciones es fundamental, de forma a garantizar que las personas puedan beneficiarse de los programas de actividades físicas y deportivas. Las reacciones alérgicas causadas por estímulos físicos, que serán abordadas a continuación, incluyen la anafilaxia inducida por el ejercicio, la urticária inducida por el ejercicio, la rinitis inducida por el ejercicio y el broncoespasmo inducido por el ejercicio, siendo ésta la condición alérgica más común relacionada al ejercicio. Anafilaxia inducida por el ejercicio Se debe dar una especial atención a esta que es una de las más serias respuestas alérgicas al ejercicio y que, a diferencia de otras alergias físicas, ocurre especificamente como respuesta al estímulo por la actividad física. Presenta síntomas típicos como rubor, sensación de calor y una generalizada urticaria cuando es causada por el ejercicio pero no por el calentamiento pasivo (sauna, por ejemplo). Esas manifestaciones cutaneas marcan el inicio del angioedema y hasta de un colapso vascular. Ocurren también los síntomas respiratórios marcados por la sensación de falta de aire y "chillido" debido a la obstrucción de las vias aéreas. Algunos otros síntomas incluyem la hipotensión, cólicos gastrointestinales y angioedema, envolviendo principalmente manos y rostro. Estos síntomas pueden ocurrir más acentuadamente en la proximidad del periodo menstrual, con el uso de la aspirina (ácido acetilsalicílico), anti-inflamatorios no esteróides, aumento de la temperatura ambiente y con la presencia de alérgenos conocidos. En algunas personas los síntomas ocurren cuando hay se combinan ejercicios y alimentación, principalmente peces y frutos de mar. Cerca de 50% de los atingidos tienen historia personal de atopia y 1/3 tiene historia familiar. 2 Luzimar Teixeira Alergias y ejercicios El diagnóstico puede ser hecho através de un “test” de provocación por el ejercicio, siempre y cuando sea monitoreado y se tengan equipos de resucitación presente. El tratamiento es sintomático y generalmente problemático, por lo tanto las medidas preventivas son fundamentales, teniendo en vista el potencial de peligro que representan los síntomas. Además de la recomendación para interrupción de los ejercicios, quando inician los síntomas, deben ser destacadas las orientaciones para la práctica de ejercicios físicos en compañia de alguien, esperar por lo menos 4 a 6 horas después de comer, evitar la asociación de anti-inflamatórios no esteróides con ejercicios y que mujeres con esa sensibilidad eviten las actividades físicas próximas al periodo menstrual. Urticária Innumerables son las causas de la urticária inducida por el ejercicio, bien como los mecanismos de acción. Su manifestación es frecuente y se caracteriza por lesiones en la piel y mucosas, variando de tamaño y morfología. La urticária como manifestación alérgica, debido a su diversidad, será abordada, a seguir, de acuerdo con las posibles relaciones entre la actividad física y las condiciones del ambiente. Urticária debida al frio Eritema, prurido y edema son los síntomas ocasionados por la exposición del cuerpo al frio y aparecen, principalmente, en las áreas del cuerpo directamente expuestas a este estímulo, en general, el rostro y las manos. Personas con tal sensibilidad tienen la aparición de síntomas con la aplicación de un cubo de hielo sobre la piel, esta es una forma simple de diagnóstico. Para una actuación preventiva se debe considerar, básicamente, que los síntomas alérgicos de la urticária inducida por el ejercicio, pueden ser potencializados cuando las actividades físicas son realizadas en ambiente externo. Esto porque en este ambiente, además de la intensa exposición al frio, están presentes otros alérgenos tambiém irritantes. La exposición total del cuerpo al frio, como es el caso para quien practica natación, requiere cuidados especiales. En la natación hay una acentuada liberación 3 Luzimar Teixeira Alergias y ejercicios de mediadores, lo que puede llevar a una grave hipotensión. Por lo tanto, nadadores o practicantes de natación, que tengan esa sensibilidad deben ser orientados a adoptar medidas y/o medicamentos preventivos. Urticária por el sol Varios tipos de esta manifestación aparecen como consecuencia de la exposición al sol - un hábito usual y a la moda – pudiendo ser descritos y clasificados de acuerdo con la intensidad de los rayos solares. Las partes del cuerpo expuestas al sol presentan una cierta inchazón, picazón y eritema. La realización de algún tipo de actividad física en tal condición ambiental puede, entonces, potencializar todavia más estos síntomas. El trote, el ciclismo, caminar vigorosamente, el voleibol y el futbol de playa son actividades normalmente praticadas a cielo abierto, teniendo, por lo tanto, la exposición del cuerpo al sol de modo directo y prolongado. Esta situación es, potencialmente, provocadora de estímulos capaces de desencadenar manifestaciones alérgicas que agravan la sintomatología de la urticária. Se debe, sobretodo, recordar que la combinación de alimentos inadecuados, tales como chocolates y frutos del mar, puede ser provocadora de manifestaciones alérgicas todavía más acentuadas. Las medidas preventivas, durante la práctica de actividades físicas, incluyen la aplicación de lociones protectoras con filtro solar y el uso de gafas con lentes contra rayos U.V.A y U.V.B. Urticária colinérgica Las manifestaciones de la piel de la urticária colínérgica se presentean de diferentes formas. Las erupciones son pequeñas y ocurren entre 2 a 30 minutos después del ejercicio físico o calentamiento pasivo (baño caliente y sauna). Pueden ocurrir, también, en virtud de la transpiración y del sudor, tanto en situaciones de ansiedad, como también durante las actividades físicas, porque en estos casos hay aumento de la temperatura corporal. Los síntomas aparecen, en general, en la parte superior del toráx y en el cuello, expandiéndose, en seguida, por todo el cuerpo. Con la continuidad del estímulo, la urticária puede crecer y tornarse parecida con la urticária gigante. 4 Luzimar Teixeira Alergias y ejercicios Los ejercicios o el calentamiento pasivo, cuando usados como teste de provocación, ayudan a diagnosticar y a confirmar este tipo de alergia. La mayoría de los portadores de esta sensibilidad tienen erupción y picazón como las principales manifestaciones, no estando asociados el angioedema, el colapso vascular ni la hipotensión. En el caso específico de urticária en la cual el ejercicio es evidentemente el factor provocador de los síntomas alérgicos, puede haber, todavía, alteraciones en la función pulmonar y, como consecuencia, el aparecimento del "chillido en el pecho". Otro aspecto de la urticária colinérgica se asemeja al broncoespasmo, en el sentido de que aparece un periodo refractário después de una crisis. O sea, en el periodo que sigue a la manifestación alérgica, mismo habiendo estímulos del ambiente, raramente aparecen cualquier tipo de manifestaciones y, cuando aparecen, son más suaves que de costumbre. Así, este periodo refractário puede ser utilizado, estratégicamente, colocándose en práctica un programa de actividades físicas. Este programa debe establecer, es claro, la cantidad, duración e intensidad de ejercicios físicos adecuados a cada alérgico. Además de esto, el control y la variación de los ejercicios son los aspectos que pueden garantizar la mejoría del nivel de tolerancia al ejercicio. Dermografismo Los síntomas del dermografismo son el aparecimento de vergões en la piel y picazón después de un golpe o arañada. En la mayoría de los casos, estos síntomas duran de 6 a 7 minutos, pero pueden persistir hasta 3 horas. La prevención del dermografismo, cuanto a la práctica de actividades físicodeportivas, es hecha evitando los juegos y deportes de gran contacto físico. el rugbi, el judo, la lucha grego-romana y el futbol americano proporcionan un cuerpo a cuerpo muy intenso. En menor grado, al contrario propicios a la sensibilidad individual, están el basquetbol, el futbol y el karate. El tratamiento es sintomático. 5 Luzimar Teixeira Alergias y ejercicios Rinitis inducida por el ejercicio La mucosa nasal presenta una variación espontanea pero también puede ser alterada por ejercicios y condiciones alérgicas. La actividad física en sí, puede no ser la principal causa desencadenadora de los síntomas, pero sí, el aumento a la exposición y contacto con los alérgenos; tanto del ambiente interior (polvo, humedad) como del ambiente exterior (polución, temperatura y humedad del aire), el cual contiene el mayor volumen de aire que pasa por la mucosa nasal durante una actividad física. De esta forma es mucho mas común que aparezcan los síntomas asociados a los ejercicios físicos. Las rinitis inducida por el ejercicio presenta varios grados de congestión nasal, rinorréa y estornudos, siendo cada vez más entendida y reconocida su ocurrencia especialmente en practicantes de atletismo y ciclismo. Actividades que coincidencialmente son también las que mas provocan broncoespasmo inducido por el ejercicio (BIE). En torno de 40% de los niños con rinitis alérgica, tiene broncoespasmo inducido por el ejercicio, mientras que apenas 3% a 10% de los no asmáticos tiene el BIE. Algunos estudios indican que el trote y juegos con pelota son las actividades que mas frecuentemente ocasionan síntomas, indicando de nuevo la humedad y la temperatura del aire como factores precipitantes. Otros trabajos verificaron la respuesta de la mucosa nasal frente a la ejecución de un ejercicio isométrico y encontraron una significante obstrucción. Se debe todavía llevar en consideración que personas alérgicas tienen mayor congestión y sensibilidad de la mucosa nasal que las no alérgicas. En el caso de la práctica de natación, los factores agravantes generalmente son los productos utilizados en el tratamiento del agua, que irritan las vias aéreas, además de la calidad del tratamento y filtrado de la misma. Otros factores agravantes son: la temperatura del agua, que debe estar entre 24° C y 30° C, y el ambiente que no debe tener paredes o techos amofados, muy comunes en “escuelitas” de natación que muchas veces son residencias con pésimas adaptaciones para esta práctica. En este caso también las medidas preventivas ya mencionadas deben ser adoptadas, recordando que un tratamiento profiláctico puede aumentar la tolerancia al ejercicio en las personas con estos problemas. 6 Luzimar Teixeira Alergias y ejercicios Broncoespasmo inducido por el ejercicio La asociación del asma con alergia y atopia forneció un modelo a partir del cual varios mecanismos fisiopatológicos han sido demostrados. Los procesos fisiopatológicos subyacentes a estas reacciones han permitido comprender mejor las complejas interacciones celulares de esta enfermedad. En este sentido, la relación entre actividad física y asma también ha sido objeto de investigación en varios estudios. El asma es una enfermedad de evolución crónica, que muchas veces mejora en la adolescencia, pero no siempre, y la persona puede continuar a tener síntomas hasta la edad adulta o durante toda la vida. De cualquier forma, el asma, si es adecuadamente tratada, no impide que el indivíduo practique actividades físicas. La persona asmática debe estar sobre tratamiento médico, pues la actividad física no es un tratamiento del asma. Para poder participar de clases de educación física, entrenamientos o juegos, se debe tener la enfermedad bien controlada. A veces, mismo que estando bien (sin síntomas), una actividad física intensa puede desencadenar una crisis de broncoespasmo (broncoespasmo inducido por el ejercicio o BIE) 5 a 15 minutos después de la realización de la misma. El aparecimento de síntomas (tós, chillido y/o falta de aire, sensación de presión en el pecho) llevan al asmático a evitar las actividades físicas por miedo de que pueda tener una crisis de asma o entonces interrumpir sus actividades cuando aparecen los síntomas. Estas situaciones acaban por criar un círculo vicioso de hipoactividad física y deteriorización de la condición física en general. En el caso de niños, las actividades físicas son esenciales, pues proporcionan experiencias básicas de movimento, importantes para su desarrollo. Además de esto, es através de las actividades físicas que los niños se relacionan entre sí, sea jugando o participando de actividades deportivas, previniendo así el aislamiento psico-social y mejorando la auto-imagen y auto-confianza. En la adolescencia, las actividades deportivas son mas intensas y competitivas y el adolescente asmático muchas veces se siente aislado, considerándose erróneamente menos capaz o inferior. Este comportamiento, acaba por llevarlo a evitar las actividades físicas y los entrenamientos, volviéndose finalmente menos apto. Por lo tanto, las actividades físicas deben ser incentivadas, como factor de salud, para niños y adolescentes asmáticos. Es imprescindíble que los profesionales del área 7 Luzimar Teixeira Alergias y ejercicios (profesores, técnicos o médicos deportivos) sepan orientar e incentivar sus alumnos/pacientes. Si por un lado las actividades físicas son benéficas y han sido recomendadas, por otro lado pueden ser provocadoras de broncoespasmo inducido por el ejercicio (BIE). Los estudios indican que los ejercicios físicos son provocadores del BIE en 80 a 90% de los asmáticos y en 40% de los atópicos (no asmáticos). Otros estudios indican que la ocurrencia del BIE en atletas está entre 10% y 14%. Los síntomas como tós, dispnéia, presión toráccica y chillido después de ejercicios, son característicos. Generalmente profesores de educación física y técnicos deportivos confunden estos síntomas con baja condición física. En este sentido, para una adecuada orientación es fundamental un diagnóstico, no solamente cubriendo el historial en cuanto a los síntomas citados, pero también relacionado a otros problemas clínicos asociados, especialmente a la rinitis alérgica. Existen cuestionarios, validados y de fácil aplicación, que son excelentes herramientas para evaluación y detección precoz del BIE. La respuesta del asmático frente al ejercicio es diferente de la del no asmático. Hay que comprender que no todas las actividades físicas provocan este tipo de reacción. Diferentes ejercicios con diferentes intensidades provocan diferentes magnitudes de crisis. Los ejercicios pueden ser clasificados como mas asmagénicos (mas provocadores de crisis) como el trote y menos asmagénicos como la natación por ejemplo. El exacto mecanismo responsable por el BIE es incierto, siendo que el enfriamiento y resecamiento de las vias aéreas en la actividad física parecen ser los mayores responsables. Se hace un llamado de atención para la importancia de la respiración nasal durante las actividades físicas. El BIE es caracterizado por una caida de 10% a 15% en el flujo expiratório máximo. Ocurre con la duración del ejercicio entre 6 y 8 minutos y con la intensidad de trabajo de aproximadamente dos tercios del consumo máximo de oxígeno (frecuencia cardíaca de 170 a 180/min para niños). La respuesta al ejercicio aparece algunos minutos después de acabado el esfuerzo y desaparece después de aproximadamente 60 minutos. En la mayoría de los indivíduos el BIE consiste en una única crisis de rápido inicio y recuperación. Algunos pueden desarrolar una reacción tardía (4 a 10 horas después del ejercicio). Hay medicamentos muy eficientes en la prevención del BIE, como los beta-2 8 Luzimar Teixeira Alergias y ejercicios agonistas (broncodilatadores), cromoglicato dissódico o nedocromil, usados en aerosoles (sprays) 10 minutos antes de las actividades físicas. Estos últimos con menos efectos colaterales. Innumerables factores pueden agravar el BIE, como la gravedad del asma: presencia de obstrucción nasal, tipo e intensidad del ejercicio físico, polución atmosférica, temperatura y humedad ambiental, así como reacción a determinados productos químicos (medicamentos, conservantes, colorantes, etc.). La obstrucción nasal agrava e intensifica el BIE por la disminuición de la capacidad de filtrado, pre-calentamiento y pre-humidificación del aire inhalado. Aunque existan innumerables causas de obstrucción de vias aéreas superiores, la más comum y tratable es la rinitis alérgica. En el tratamiento del BIE, medidas farmacológicas y no farmacológicas son recomendadas. En la alternativa farmacológica, los tratamientos a escoger han sido los beta-2 agonistas, el cromoglicato y el nedocromil, que aunque estos últimos no sean broncodilatadores, inhiben la liberación de mediadores químicos de los mastócitos, protegiendo también de la reacción tardía al ejercicio. La utilización de ambos es una combinación eficaz. Las estrategias no farmacológicas, que podríamos llamar de preventivas, incluyen actividades físicas de calentamiento de 10 a 15 minutos (a 50% del VO2 máx previsto para la edad), no realizar actividades en ambientes agresivos (polución, presencia de alérgenos, humedad, temperatura), evitar actividades más asmagénicas (trote por exemplo) y restricción alimenticia (tipo de alimento y tiempo antes del ejercicio). Los estudios indican que una buena condición física, donde ocurren mejoras cardio-respiratorias y mayor eficacia en la mecánica respiratoria, traducidas por mejores flujos expiratórios, mejor ventilación pulmonar y consecuentemente disminuición del volumen residual, minimiza los impactos del BIE dando mayor tolerancia al ejercicio físico, aumentando la capacidad de trabajo con menor incomodidad y broncoespasmo. 9 Luzimar Teixeira Alergias y ejercicios Programa práctico de actividades físicas en las alergias: orientaciones y cuidados Para iniciar un programa de actividades físicas se recomienda procurar comprender las funciones orgánicas, principalmente aquellas directamente envueltas en el esfuerzo físico, de forma que el organismo trabaje para y no contra el indivíduo. Las actividades físicas pueden ser más o menos provocadoras de manifestaciones, siendo las variables tipo, intensidad y duración del esfuerzo determinantes para el aparecimento y gravedad de las reacciones alérgicas. Determinadas actividades son más fuertes provocadoras (trote, ciclismo), aunque no deben ser totalmente evitadas, una vez que puedan ser eficientes en la mejoría de la actitud cardio-vascular y generar una mejor adaptación del indivíduo al esfuerzo. Orientando los primeros pasos: 1 - Caminar es un buen comienzo a) Andar durante 5 a 10 minutos y aumentar gradualmente hasta 30 o 35 minutos. b) Andar un poco más rápido y con movimentos de brazos más vigorosos. Utilize tablas que presenten sugerencias para semanas de caminadas, según la edad y el sexo; permitiendo combinar distancias, tiempos, y pudiendo ser distribuído en 2, 3 o 5 veces a la semana. 2 - Después de la etapa de caminar rápidamente pueden ser intercalados trotes de 1 a 2 minutos con caminadas de 5 a 6 minutos. Orientar para un aumento gradual y con control de la frecuencia cardíaca. En el caso de los alérgicos se recomienda que la frecuencia cardíaca quede entre 60% a 70% de la frecuencia máxima para la edad. 10 Luzimar Teixeira Alergias y ejercicios Consideraciones finales Es incuestionable que la mejoría de la aptitud física, con los consecuentes benefícios físicos y fisiológicos, permite a las personas portadoras de reacciones alérgicas, soportar, con más tranquilidad, los agravios de su salud. Son innumerables los beneficios obtenidos con la mejoría de la condición física del alérgico. Mejora el apetito, la calidad del sueño y la disposición para tareas rutinarias, además de proporcionar sensación de bienestar general, son ls primeros cambios poco después que se inicia un programa de ejercicios físicos. A medida que aumentan la resistencia y la tolerancia al ejercicio físico, bien como la capacidad de trabajo, se verifica la eficacia del tratamiento en su resultado más deseado: la disminuición, sensible y progresiva, de la incomodidad y de las manifestaciones alérgicas. Tanto la terapeútica con medicamentos como las medidas preventivas por medio de la actividad física, son prescritos en función de los daños físico-orgánicos y sociales que las manifestaciones alérgicas acostumbran provocar. La actividad física adaptada se constituye en un tratamiento coadyudante y, por lo tanto, no necesita de medicamentos, cuidados ambientales ni orientación psicoterapeútica. Bibliografía 1. BERNABÉ, A. L. B. C.; TEIXEIRA, L. R., coords. Vencendo a asma: una abordagem multidisciplinar. São Paulo, Bevilacqua ed., 1994. 96p. 2. KYLE, J.M., et al.: Exercise-induced Bronchospasm in the Young Athlete: Guidelines for Routine Screening and Initial Management. 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