GERIATRIA HOSPITALARIA F. Guillén Llera e I. del Valle Operé El

GERIATRIA HOSPITALARIA
F. Guillén Llera e I. del Valle Operé
El concepto de asistencia geriátrica (AG) tal como ya hemos comentado,
supone la plena integración de los servicios sanitarios y sociales con el
objetivo común de conseguir, desde la prevención y la asistencia, la mejor
calidad de vida posible para la población anciana. En este contexto el
hospital va a desempeñar un papel clave en la atención al anciano, ya que
será, a partir de la fase aguda de la enfermedad, en primer nivel que inicie
la recuperación del paciente.
El hospital es un punto fundamental a la hora de planificar una asistencia
sanitaria global que contemple de modo concreto las necesidades de los
pacientes ancianos. Es innegable que existen algunas controversias al
respecto, sobre to do en cuanto a unidades de agudos se refiere, ya que
nadie discute la necesidad de diseñar sistemas de acción continuada
específicos. Sin embargo, quienes trabajamos en este campo, y
afortunadamente la amplia literatura al respecto nos apoya, defendemos la
absoluta necesidad de disponer de una cadena asistencial cuyo primer
eslabón sean precisamente las unidades de agudos. Un reciente documento
conjunto de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología y de la
comisión nacional de la especialidad de geria tría exponen modelos que
propugnan para garantizar una asistencia integral al anciano (Anexo al final
del capítulo) y que, desde luego, considere imprescindible este tipo de
unidades. En dicho modelo se aceptan que para algunos de los eslabones de
la cadena asistencial, no es obligada la ubicación en el Hospital general.
UNIDADES DE HOSPITALIZACIÓN
Es más que evidente que los pacientes ancianos necesitan con frecuencia
estancias hospitalarias y cada vez es mayor la justificación de una atención
especializada a aquellos. Sin embargo, no hay que caer en la simplicidad de
pensar que todos los pacientes mayores de 65 años hospitalizados son
tributarios de este tipo de atención y, por tanto, dependiente de los
servicios de geriatría. Gran parte de es e 40% de camas ocupadas por
ancianos será responsabilidad de servicios quirúrgicos, a los que en
ocasiones habrá que prestar apoyo especializado, y de las diferentes
especialidades médicas, incluid a la medicina interna. Tan solo un 15 -20%
de los ancianos ingresados dependerían directamente de los servicios de
geriatría y serian específicamente quienes cumplieran las características de
paciente geriátrico (edad muy avanzada, pluripatologías con tendencia
invalidante, condicionantes psíquicos y sociales) que han sido ya expuestas
en el capitulo 6.
Es cierto que en ocasiones estos criterios se prestan a difíciles
interpretaciones pero la práctica demuestra que de la buena cooperación
entre los diferentes servicios, facilitada por la integración de todos ellos en
el mismo hospital, se sigue una correcta ubicación de los pacientes. No
obstante en algunos hospitales ingleses se contempla la cifra de 75 años
como factor determinante en caso de polémicas al respecto.
En este contexto, y jugando con la necesidad de adecuación del nivel
asistencial a la situación actual de enfermedad, se considera al menos en un
marco teórico, estos cuatro tipos de unidades de hospitalización que,
insistimos, salvo la unidad de agudos, pueden estar localizadas fuera del
hospital general, aunque siempre en dependencia de él.
Unidad de Agudos
Por la unidad geriátrica de agudos (UGA) se entiende un nivel asistencial
que, dentro de un servicio de geriatría integrado en un hospital general,
presta atención especializada, en régimen de hospitalización, a ancianos
afectos de proceso agudos que cumplan los criterios del paciente geriátrico.
Hay toda una serie de características que caracterizan este tipo de unidades
(tabla 14-1)
Tabla 14-1 Características de las unidades geriátricas de agudos
Diseños arquitectónicos y funcionales adecuados
Criterios y vías de ingresos establecidos
Práctica de cuidado progresivo
Criterios de evolución cuantificadas
Evaluación interdisciplinaria
Preparación de altas programadas
Diagnóstico cuádruple dinámico
Arquitectura y funcionabilidad
Desde el punto de vista arquitectónico y funcional la UGA debe estar
adecuada al tipo de paciente que recibe. La amplitud de los espacios y el
correcto diseño ambiental, con respecto a la intimidad personal, favorece la
comodidad y el cuidado de los pacientes. El empleo de elementos
facilitadores (pasamanos de apoyo, ayudas en los lavabos) contribuyen a la
independencia del paciente. La existencia de utillaje especifico (camas de
altura graduable, colchones antiescara, andadores, sillones geriátricos,
dispositivos anti-incontinencia, etc.) es decisiva para la consecución de los
objetivos.
Criterios de ingreso
Ya nos hemos referido a este punto, cuyos apartados, que aparecen en el
contexto de la tabla 14-2 y son obviamente, con la denominación “agudo”,
los mismos que corresponden al repetido “paciente geriátrico”, deben ser
rigurosamente respetados con el fin de evitar ubicaciones inadecuadas. Es
evidente que cuantas más condiciones de las referidas presenta el anciano,
tanto más paciente de ingreso será, aunque lógicamente no es
imprescindible cumplirlas todas.
Tabla 14-2 Criterios de ingresos en unidades geriátricas de agudo
Ø Pacientes generalmente mayores de 65 años.
Ø Enfermedad aguda o agudización complicación de una patología crónica
que proceda hospitalización.
Ø Tendencia hacia la incapacidad de la enfermedad causa del ingreso.
Ø Pluripatología y polifarmacia.
Ø Evolución condicionada por factores mentales y/o sociales.
Cuidados progresivos
La filosofía rehabilitadora de este tipo de cuidado, que se ha definido en el
capitulo12 , tiene en la UGA su punto de arranque, por lo que en todo
momento, incluida la posible fase crítica de la enfermedad origen de
ingreso, debe estar presente en la mente y actuación del equipo cuidador.
En la figura 14-1 se muestran los posibles caminos a recorrer, dentro del
deseable circuito asistencial, por un paciente geriátrico desde su ingreso en
el hospital general.
Consulta externa
Urgencias
Atención primaria
Fase aguda hospitalaria
UCI
UGA
Especialidades
Recuperación
Sin recuperación
Con posibilidades
Domicilio
Sin posibilidades
UME
Residencia
HD
ULE
AGD
Circuito asistencial del paciente geriátrico. UCI: unidad de cuidados
intensivos; UGA: unidad geriátrica de agudos; UME: unidad de media
estancia; AGD: Atención geriátrica domiciliaria.
Criterios de evolución
Son fundamentales a la hora del desarrollo del punto anterior, en este
sentido van a resultar imprescindible s las referencias sobre el estado
funcional previo del paciente, habitualmente un mes antes de la
enfermedad causa del ingreso, en el momento de éste, durante la estancia
en el hospital y cuando se dé el alta al paciente. Es, pues, obligada la
utilización de escalas (Cruz Roja, Katz, Barthel, Mini-Mental, etc.) que
cuantifique ese estado funcional, tal como se ha expuesto ampliamente en
los capítulos que se refieren al área de valoración geriátrica integral.
Atención interdisciplinaria
Se define como el concurso estructurado de diferentes profesionales con un
objetivo común: es consustancial con el concepto de geriatría y por tanto,
imprescindible en la UGA; alcanza su punto culminante en la “sesión
interdisciplinaria”, en la que con periodicidad usualmente semanal, se
evalúa el progreso clínico y rehabilitador de todos los pacientes, se toman
decisiones conjuntas sobre ellos y se decide el momento del alta. A esta
sesión deben acudir los clínicos, la enfermera supervisora de la unidad, el
trabajador social y un miembro del equipo de rehabilitación: es muy
deseable la participación de algún responsable de atención primaria.
Preparación del alta
Es decidida conjuntamente en sesión interdisciplinaria y tiene que ser
minuciosamente programada, debe ser temprana pero no precipitada,
entendiéndose que una vez alcanzado el techo de posibilidades en la UGA,
el caso debe ser encauzado sin demora hacia el domicilio o el nivel
asistencial adecuado, evitando tanto los riesgos clínicos de la hospitalización
como la progresiva mayor de dificultad de adaptación del paciente a su
medio. En la tabla 14-3 se observa detallados los requisitos que se han de
cumplimentar al alta del paciente.
Tabla 14-3 Requisitos al alta hospitalaria
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Programada en sesión interdisciplinaria
Canalizada a través de asistencia social
Confirmado el conocimiento del paciente y familia
Decidida la forma y el lugar de evacuación
Informado el equipo de atención primaria
Informado los servicios sociales comunitarios
Preparadas en su caso, las ayudas a domicilio
Diagnóstico cuádruple dinámico
Efectuado obligatoriamente en la UGA, está en relación con el enfoque
integral del paciente geriátrico: así, junto al tradicional diagnóstico clínico,
que suele agrupar varias enfermedades, aparece un diagnóstico funcional,
que expresa, según las escalas de evaluación mencionadas, la capacidad de
autosuficiencia del paciente, un diagnóstico psíquico, que en la misma línea,
informa sobre el estado mental, y finalmente un diagnó stico social, que
expresa la s ituación actual del paciente y el grupo de apoyo que necesita en
este campo.
Datos estadísticos
Las patologías causas del ingreso con más frecuencia son los accidentes
cerebrovasculares, las neumonías y las reagudización de broncopatías
crónicas, la insuficiencia cardiaca descompensada, las complicaciones en el
curso de
enfermedades previas graves, habitualmente incapacitantes
(deshidratación, descompensaciones metabólicas, etc.,) algunos síndromes
geriátricos cuyo estudio no puede realizarse ambulatoriamente (inmovilismo
no filiado, caídas a repetición, etc.), y traslados desde otros servicios de
pacientes que, en el curso de la hospitalización han presentado problemas
cuyas resolución es más adecuada en la UGA.
La estancia media, variable en función del tipo de unidad y hospital, se sitúa
alrededor de los 14 días en la UGA, ubicadas en los hospitales generales de
vanguardia. La mortalidad es cercana al 15% y la tasa acumulada de
reingresos no debería superar el 30%. Datos concretos de la UGA del
Servicio de Geriatría del Hospital Universitarios de Getafe, en 1992,
muestran una estancia media de 12.9 días, ocupación superior al 100%,
mortalidad del 10% y tasa acumulada de reingresos de un 22%. Es
evidente que estos índices no especialmente diferentes de los de otras
unidades del país de características similares (Hospital San Carlos de
Madrid, Hospital de la Cruz Roja de Madrid, Hospital General de
Guadalajara, etc.) son desde la óptica de la gestión, terriblemente
competitivos.
Unidad de media estancia (UME)
No es imprescindible, aunque sí conveniente, su ubicación en la propia
estructura física del hospital, pudiendo estar situada en alguno de los
hospitales de apoyo del área, pero en cualquier caso integrado
funcionalmente.
Está concebida y en este sentido hay un práctico acuerdo, como un nivel
asistencial para completar la rehabilitación de pacientes con posibilidades
reales de recuperación, que precisan para ello estancias superiores a las
aceptadas tradicionalmente en el medio hospitalario. Se entiende que el
cuidado de estos pacientes no puede en caso alguno efectuarse fuera de
dicho medio . El término “media estancia” se discute por quienes piensan,
quizá con razón , que los períodos de tiempo no deben ser nunca los que
determine el tipo de los cuidados a prestar. Por ello se han propuesto otras
denominaciones como una unidad de rehabilitación o más recientemente,
volviendo a términos casi olvidados, unidades de convalecencia.
Es fundamental también aquí aplicar unos criterios de admisión rigurosos
que determinen qué enfermos deben ser aceptados. Los informes clínicos,
los del equipo de rehabilitación y los de los trabajadores sociales serán
valorados conjuntamente antes de tomar una decisión definitiva, ya que es
muy importante evitar la cronificación de unas camas cuya misión es
atender, de forma dinámica, al mayor número de pacientes posibles. La
filosofía de tales criterios se sintetiza en “una razonable esperanza de
recuperación, en un razonable espacio de tiempo”, el límite de esta
recuperación se sitúa en la posibilidad de continuarla en otro nivel
asistencial sin necesidad de permanecer ingresado, habitualmente en el
hospital de día.
Aunque el énfasis de las UME recae en la recuperación funcional de los
pacientes, no puede olvidars e la importancia de los controles clínicos y los
cuidados psíquicos y sociales. Algunos pacientes por condicionantes más
clínicos que sociales, necesitan prolongar su estancia hospitalaria para
garantizar esas posibles recuperaciones en plazos razonables. Por ejemplo,
no tendría sentido que, tras la intervención con éxito de una fractura de
fémur, el anciano que antes lo hacía no volviera nunca a caminar.
La procedencia de los pacientes que se benefician de la UME no es sólo del
servicio de geriatría, también suelen ingresar pacientes de otras
especialidades (traumatología, neurología, cirugía vascular, etc) con lo que
puede realmente decirse que una unidad presta servicio a todo el hospital
garantizando las posibilidades de recuperación y mejorando los índices
administrativos de los servicios correspondientes: incluso admite pacientes
de edades no geriátricas siempre cumplan los criterios de ingreso generales.
También, obviamente, algunos pacientes pueden ser ingresados desde la
comunidad a petición de los equipos de atención primaria o desde la propia
consulta del hospital.
La estancia media en las UME, oscila entre 25 y 30 días, y la estancia
máxima no debería superar los 3 meses. A la hora de valorar los criterios de
ingreso es preciso tener en cuenta asimismo estos plazos, siendo necesario
insistir en que el techo de la recuperación es la posibilidad de incorporarse a
los niveles extrahospitalarios para continuar aquélla.
Casos de pacientes concretos que pueden ser ingresados son:
1.- Accidentes cerebrales vasculares que han sobrepasado la fase aguda y
tiene posibilidades reales de recuperación.
2.- Fracturas de cadera en pacientes muy ancianos cuya recuperación
funcional no está garantizada, fuera del medio hospitalario, a causa de
condicionantes clínicos, mentales y sociales.
3.- Amputaciones con posibilidad de prótesis, que comparten los puntos del
apartado interior.
4.- Inmovilizaciones de otra etiología que pueden ser mejorables
(enfermedad de Parkinson, reumatismos, etc).
5.- Cuadro clínicos que requie ren garantías de estabilización antes de su
vuelta a la comunidad (anticoagulación, diabetes, etc).
6.- Procesos quirúrgicos (heridas tórpidas, drenaje) en pacientes muy
condicionados clínica o socialmente.
Existen en nuestro país suficientes experiencias, iniciadas en el Hospital
Central de la Cruz Roja, para asegurar el papel fundamental de las UME en
la recuperación del tipo de pacientes mencionados. Por ello es necesario
defender la continuidad de su función, amenazada a veces por criterios
puramente económicos de gestión.
En los últimos años se está introduciendo desde Cataluña el concepto de
centros sociosanitarios que puedan englobar este tipo de unidades.
Unidad de larga estancia (ULE)
Las unidades de larga estancia (ULE) son evidentemente discutidas. En
principio serían un nivel hospitalario destinado a la atención de pacientes
ancianos con muy escasas o nulas posibilidades de recuperación que
precisan cuidados continuados de enfermería. Usualmente situadas fuera
del hospital general, en institucio nes no sofisticadas, deben estar siempre
en dependencia funcional con el mismo. En ellas las altas no superan el
10% de los ingresos, el tiempo de estancia puede medirse en años.
La discusión se centra fundamentalmente en la posibilidad de atención de
este tipo de paciente en niveles sociales, tales como las denominadas en
España residencias asistidas, nursing home en Inglaterra y Estados Unidos,
o establecimientos C en Suiza. Aunque nuestra opinión no es contraria al
encuadramiento en instituciones sociales con fuerte apoyo médico y
rehabilitador, es evidente que la cuestión no puede cerrarse con facilidad.
Es países como Inglaterra, Francia y Escandinavia es habitual la existencia
de este tipo de unidades, últimamente también cuestionada. Parece
indudable que un porcentaje de estos ancianos son tributarios de una
vigilancia clínica importante y que quizás debieran estar en un medio
hospitalario. Por otro lado, es evidente que en muchos casos necesitan
fundamentalmente cuidados custódiales. La línea se separación entre
ambos tipos de cuidados, con unos criterios muy estrictos al respecto,
habría de delimitar los campos de actuación de los niveles hospitalarios y
sociales en la atención a este tipo de pacientes. La ya citada fórmula de
instituciones socio sanitarias puede, en este contexto, ser perfectamente
válida.
Es difícil precisar de cuántas camas para larga estancia, en medio
hospitalario, se dispone en España. Un estudio al respecto realizado par el
Instituto Nacional de Servicios Sociales y la Sociedad Española de Geriatría
y Gerontología estimó en 20000 las camas que, en los hospitales de la más
variada tipología cumplían los criterios establecidos para este tipo de
atención: de ellas el 14% pertenecían a Insalud, siendo mayoritariamente la
titularidad de comunidades autónomas (29%) órdenes religiosas (28%) y
diputaciones (18%).
La filosofía asistencial en las ULE dentro de objetivos razonables, debe ser
funcionalmente activa, garantizando el mantenimiento de las capacidades
residuales, las más altas posibles de autosuficiencia, una buena calidad de
los cuidados y el respeto a la dignidad de la persona.
Unidad psicogeriátrica (UPG)
Son unidades para el diagnóstico y la orientación terapéutica de procesos
mentales no suficientemente cualificados. Se entiende pues que no se trata
de áreas de institucionalización definitiva, ya que la estancia prevista no
debe superar los 30 días, tiempo que se estima suficiente para precisar el
diagnóstico e iniciar y orientar los cuidados que debe recibir el paciente a
partir del momento del alta. Aunque algunos países, como es el caso de
Inglaterra y Suiza, tiene muy integradas y estructuradas este tipo de
unidades hospitalarias, la realidad es que éstas no están universalizadas y
que en España por ejemplo, se mantiene más como filosofía que su
estructura física, integrada en las unidades yo comentadas.
Hospital de día (HD)
Se trata de un nivel asistencial, de funcionamiento exclusivamente diurno,
destinado a completar la recuperación de pacientes geriátricos conjugando
las ventajas del hospital y de la permanencia en el hogar.
Es una idea relativamente novedosa, aunque en el Reino Unido existen
actualmente más de 400. Su origen se remonta a los años cincuenta,
cuando se inauguró en Oxford el primer hospital de día geriátrico, siguiendo
en parte las ideas al respecto de la psiquiatría. Las necesidades se estiman
en 2 plazas / 1000 habitantes mayores de 65 años.
Los objetivos concretos son:
1.- Garantizar la estabilidad clínica y el proceso rehabilitador tras la
enfermedad aguda de ancianos que cumplan los criterios de pacientes
geriátricos.
2.- Facilitar al alta hospitalaria temprana.
3.- Proporcionar cuidados clínicos y de enfermería que no puedan ser
realizados en medio ambulatorio, sin necesidad de ingreso hospitalario.
4.- Recuperar las actividades de la vida diaria.
5.- Apoyar la medicina comunitaria en el mantenimiento funcional de sus
usuarios.
6.- Proporcionar apoyo a la familia y los cuidadores.
El HD tiene funciones esencialmente rehabilitadoras y de recuperación de
las actividades de la vida diaria (AVD), aunque también extiende su campo
al control clínico y los cuidados de enfermería. Los pacientes provienen de
cualquier servicio hospitalario o de la propia comunidad, son recogidos en
su domicilio para completar una jornada terapéutica y ser devueltos de
nuevo al hogar. Habitualmente funcionan durante 10 a 17 horas (de lunes a
viernes) y en ese tiempo los pacientes cumplen un programa de actividades
que incluye fisioterapia, terapia ocupacional, supervisión de enfermería,
ludoterapia y actividades de tipo social. Sus ventajas son innegables, ya
que garantizan recuperaciones, favorecen el alta hospitalaria y evitan
reingresos previsibles. Su ubicación ideal es dentro del propio bloque del
hospital general, aunque son posibles otras localizaciones siempre que, de
nuevo, se mantenga la dependencia funcional con éste.
Existen diferencias obvia con los centros de día sociales ya que:
1.- Están incluidos en el ámbito sanitario
2.- Tienen posibilidades clínicas, diagnósticas y terapéuticas.
3.- Disponen de medios rehabilitadores hospitalarios.
Las patologías y los pacientes que reciben el HD son en cierto modo las
mismas que se señalaron para las UME, con las siguientes matizaciones:
1.- El grado de incapacidad funcional debe permitir, con cierta facilidad, el
traslado del domicilio al hospital. Los grados importantes de incapacidad
reversibles deben permanecer en la UME hasta alcanzar la cota citada.
2.- Las condiciones sociofamiliares deben permitir, incluida la ayuda a
domicilio, la permanencia del paciente en el lugar durante toda la jornada
no hospitalaria.
En síntesis, un HD completo consta de tres áreas bien definidas, si bien
integradas obviamente por completo en un objetivo común (tabla 14 -4)
Tabla 14-4 Áreas de Hospital Día
Área clínica
Supervisión médica y valoración clínica
Cuidados de enfermería
Área rehabilitadora
Valoración funcional
Fisioterapia
Terapia ocupacional
Área social
Valoración social
Actividades de grupo
Colaboración familiar
Área clínica
Situada en un espacio físico individualizado, dotado incluso de una cama
hospitalaria, consta de dos secciones complementarias:
1.- Valoración clínica que incluye procedimientos diagnósticos (análisis,
ECG, punciones, radiología, concurso de especialistas, etc) aprovechando la
infraestructura hospitalaria y también terapéuticos (transfusiones incluidas).
Está dirigida en especial a pacientes que tienen dificultad física para
integrarse en la dinámica de las consultas externas y en quienes, en una
jornada, puede realizarse una aproximación diagnóstica suficiente. Está
enfocada igualmente hacía la valoración y el tratamiento de pacientes con
algunos de los principales síndromes geriátricos a los que nos referiremos
en extenso en la parte cuarta de este libro (incontinencias, inmovilismo,
caídas, etc).
2.- Cuidados de enfermería, que, además de la supervisión general de todos
los pacientes ingresados y de la actividad incluida en el punto anterior,
incorporan todo tipo de curas, cambios de sondas, podología, educación
sanitaria de pacientes y familias (por ejemplo diabetológica) etc.
Área rehabilitadora
Se divide a su vez conceptualmente en dos secciones:
1.- Fisioterapia, encargada básicamente de la recuperación de la función
motora. Puede utilizar, si el HD está integrado al hospital general, los
recursos y utillajes del servicio de rehabilitación o bien, como es habitual en
Inglaterra, disponer de sus propios recursos al respecto.
2.- Terapia ocupacional, que es una de las grandes protagonistas de la HD
claramente enfocada hacia la recuperación de actividades básicas e
instrumentales de la visa diaria, utilizando técnicas ergoterapias, educativas
y ludoterápicas.
Área social
Incorpora, junto a la valoración social específica de cada paciente, técnicas
de socioterapia de grupo y relaciones con familiares y entorno.
LA GERIATRÍA Y LOS CUIDADOS CONTINUADOS O DE LARGA
DURACIÓN
Un poco a modo de resumen de toda la problemática asistencial expuestas
en este capítulo, matizamos los siguientes puntos:
1.- La geriatría reclama su protagonismo para intervenir en la primera fase
de la enfermedad aguda, en lo ya definidos pacientes geriátricos, cuando es
posible aún evitar o minimizar el paso a la incapacidad, utilizando
secuencialmente los niveles hospitalarios citados.
2.- La geriatría acepta también la responsabilidad de afrontar, junto con los
equipos de atención primaria y los servicios sociales y los cuidados
continuados cuando el paciente no alcanza grado suficiente de recuperación.
Sintetizamos algunas refeccio nes al respecto:
a) la incapacidad, incluso importante, no es sinónimo de institucionalización,
Es posible mantener a estos pacientes en sus propios domicilios si se dan
unas condiciones sociofamiliares mínimas y somos capaces de llevarle el
aporte sanitario y social correspondiente. En esta dirección se mueven
todas las recomendaciones internacionales, pero es preciso aproximarse a la
realidad y fijar los límites, el punto de cruce de las prestaciones.
b) Muchos de los pacientes en esta situación pueden ser atendidos
institucionalmente en la residencias asistidas, siempre que estas se
“medicalicen” en la proporción correspondiente, se las dote, además de la
filosofía asistencial, de los suficientes medios técnicos y humanos y se
garantice la fluida conexión con los recursos sanitarios del área de salud en
que estén situadas .
c) Un número, quizás muy limitado, de los mencionados pacientes
demandan altas cotas de supervisión y actuación clínica y deben
permanecer dentro de ámbito sanitario mediante formulas imaginativas
que armonicen el coste y la eficiencia.
Referencia: Guillen F. Geriatría Hospit alaria, capitulo 14. pag. 127 – 135,
1994