Factores de riesgo cardiovascular en pediatría

Luis Fernando Gómez Uribe
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Martha C. Leal B.
Médica pediatra, Universidad del Rosario
Magíster en nutrición y alimentos,
Clínica Pediátrica INTA - Universidad de Chile
Introducción
La patología cardiovascular es una de las mayores
causas de muerte en la población mundial; en
Colombia es la segunda causa de muerte, con
una incidencia del 28% y es responsable de 2,7
de los años de vida saludable perdidos (Avisa),
con el 7% de diabetes y el 45% de obesidad para
el 2003. Forma parte del grupo de enfermedades
crónicas no transmisibles (ECNT) y su prevención
se convierte en uno de los puntos por tratar dentro
del marco de la salud pública más importantes y
de mayor desarrollo a nivel mundial.
En torno a estos puntos, el consenso de
expertos de la Organización Mundial de la Salud
(OMS) considera este grupo de enfermedades
como un desafío en aumento para la salud pública, estableciendo como metas de la reunión las
relacionadas con la alimentación y la nutrición,
y enfatizando en la importancia de la actividad
física. La consulta de expertos reconoció que la
epidemia creciente de enfermedades crónicas
aqueja tanto a países desarrollados como a
los países en desarrollo y se relaciona con los
hábitos alimentarios y el estilo de vida, siendo
claro que las intervenciones a este respecto
disminuyen el riesgo. El problema de las ECNT
no solo es la mortalidad, sino la morbilidad y
la discapacidad, con la carga adicional para los
presupuestos sanitarios de cada nación.
Se ha previsto que para el año 2020 las
ECNT serán las responsables de más o menos
el 75% de las muertes en el mundo, siendo la
enfermedad cardiovascular la responsable con
el 71%. La asociación de esta con la obesidad
es alta y se considera que su prevalencia se ha
casi triplicado en el último decenio.
Otro de los problemas graves que se está
presentando a nivel mundial es que, en aquellos
países donde la desnutrición y la inseguridad
alimentaria son un problema, las ECNT están
apareciendo.
Dentro de los factores de riesgo cardiovascular, la obesidad, a nivel mundial, se ha
incrementado significativamente, no solo en
la población adulta, sino también en los niños
y adolescentes, con una asociación diferente
en los diferentes países, ya que en algunos
puede comprometer a poblaciones de estrato
económico alto y en otros está implicada en
patologías de poblaciones de estrato económico
bajo, teniendo, entonces, puntos diferentes
de acción, de acuerdo con la población (en
países en vías de desarrollo se asocia la obesidad con estrato económico alto y en países
desarrollados, con nivel bajo). Otro de los
factores asociados es el acceso que tiene la
población a alimentos no saludables de bajo
costo (alimentos procesados).
CCAP  Volumen 7 Número 1 
Factores de riesgo cardiovascular en pediatría
En la población colombiana, el último informe
de la Encuesta Demográfica 2005 reporta que el
49,6% de las mujeres y el 39,9% de los hombres
de 18 a 64 años tienen riesgo de sobrepeso y
obesidad; la obesidad se encontró en mujeres en
edad fértil con poca educación y de estrato medio
y alto. Cerca del 24% de los hombres y el 27% de
las mujeres con obesidad (nivel II y III) tienen
alto riesgo de enfermedad cardiovascular, según
el criterio de relación cintura/cadera.
El 5,5% de mujeres tiene índice de masa
corporal (IMC) menor de 18 y delgadez definida
como peso bajo para la estatura según edad en el
6%, mayor delgadez en especial entre las jóvenes
de 15 a 19 años, de educación secundaria y de
bajo nivel económico. Con esperanza de vida
al nacer de 72,3 años.
En cuanto a la población infantil, el 4% de los
niños de 5 a 9 años se encuentra en sobrepeso, y
en los adolescentes de 10 a 17 años, se encuentra
una disminución del sobrepeso (expresado como
IMC) del 11 al 5%, mientras que en las mujeres
aumenta del 8 al 14%. Desafortunadamente
el sobrepeso en menores de cinco años no se
estableció en esta encuesta.
Edad / años
Sobrepeso
<5a
-
5-9
4%
10-17
18-64
11-5% hombres
8-14% mujeres
40% hombres
50% mujeres
Por esto, desde hace varios años, se han
iniciado, a nivel mundial, estudios en los cuales
se ha demostrado que los factores de riesgo cardiovascular se inician desde la niñez, sin mostrar
consecuencias graves en esta etapa de la vida,
pero sí que su persistencia conlleva a efectos
deletéreos en la vida adulta, generando que los
marcadores de agresión sean más severos; por
esta razón se han diseñado estrategias para la
corrección de estos factores desde la niñez.
 Precop SCP
Los alimentos que consume la gente tienen un
vínculo cultural y ambiental, definiendo de esta
manera la salud, el crecimiento y desarrollo de
los individuos en todo el ciclo de vida, pero no
es solo esto, ya que se ha establecido que factores
que influyen en el útero, tienen repercusiones
en la vida adulta, generando una asociación con
el desarrollo de ECNT. Los cuatro factores más
pertinentes en la vida fetal son:
1. El retraso del crecimiento intrauterino (RCIU).
2. El parto prematuro de un feto con crecimiento
normal para la edad gestacional.
3. La sobrenutrición in útero.
4. Los factores intergeneracionales.
De estos, el RCIU es el que más se ha asociado
con mayor riesgo de cardiopatía coronaria, accidente cerebro-vascular, diabetes e hipertensión
arterial; tal vez sea la pauta de crecimiento, es decir,
un crecimiento fetal restringido con una posterior
recuperación rápida; por otro lado, la macrosomía también se ha asociado con el desarrollo de
diabetes y enfermedades cardiovasculares. Existe
entonces evidencia suficiente que indica que la
distribución del peso y talla óptimos al nacer son
datos importantes, teniendo en cuenta no solo la
morbilidad y la mortalidad inmediata, sino también
las consecuencias a largo plazo.
Se ha determinado en diferentes estudios
que la lactancia materna genera menores niveles
de tensión arterial en los niños, comparados con
niños alimentados con fórmulas infantiles, en
etapas posteriores de la vida; además, la asociación de lactancia materna con un menor riesgo
de sufrir obesidad. Otro de los interrogantes es
si el consumo de alimentos con altos niveles de
colesterol en la niñez podría ser un factor de
riesgo, o protector, para el desarrollo posterior de
enfermedad cardiovascular.
Esta discusión se establece porque se ha podido
detectar la presencia de placas ateromatosas en
población infantil, y en lactantes alimentados
exclusivamente con leche materna, niveles de
colesterol alto (superior o mayor a 180 mg/dl), en
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comparación con lactantes alimentados con fórmulas lácteas (menor a 150 mg/dl), lo que llevaría
a no demostrar cuál es la asociación real.
En la adolescencia hay tres factores fundamentales que inciden con la aparición de
enfermedades crónicas:
Todo esto ha generado la preocupación por
la realización de consensos para establecer los
criterios diagnósticos y estrategias de prevención
y formación de guías para la vinculación de diferentes estamentos, por ejemplo, a nivel escolar o
a nivel de atención primaria.
1. Aparición de factores de riesgo durante este
período.
Dentro de los factores de riesgo cardiovascular
se encuentran:
2. Persistencia de los factores de riesgo a lo largo
de la vida.
1. Obesidad
3. Adquisición de hábitos saludables, o insalubres,
que tienden a persistir en la vida.
En 1997 la Academia Americana de Pediatría
(AAP) definió obesidad infantil como una
enfermedad crónica con alto riesgo de perpetuarse en la edad adulta y con alta prevalencia
de asociación con otras enfermedades crónicas, ya que se relaciona fuertemente con el
desarrollo temprano de ateroesclerosis, dada
por la formación de estrías grasas y placas
fibrosas, descritas ya en varios estudios desde
la niñez por varios métodos de alta resolución,
análisis cuantitativos de marcadores solubles
en el plasma de derivados endoteliales como la
E-selectina, que es una molécula de adhesión
específica del endotelio, que regula la adhesividad entre células sanguíneas y el endotelio
o la trombomodulina, que es el receptor de
trombina transmembrana localizada en la
superficie luminar de la célula endotelial; el
aumento de la trombomudulina se ha demostrado en enfermedad ateromatosa.
Más del 60% de los niños con exceso de peso
tiene al menos un factor adicional de riesgo de
enfermedad cardiovascular como una tensión
arterial elevada, hiperlipidemia o hiperinsulinemia, y más del 20% tiene dos o más factores de
riesgo. El entorno obesogénico tiende a orientarse
en el mercado de los niños y adolescentes, lo que
dificulta de gran manera la elección de hábitos
saludables.
La interacción de los factores tempranos y posteriores a lo largo de la vida está siendo analizada
en la actualidad; la asociación del bajo peso al
nacer con obesidad, enfermedad cardiovascular,
diabetes, intolerancia a la glucosa y el rápido
crecimiento compensatorio, lo que hace que el
control del crecimiento óptimo sea uno de los
puntos de vigilancia a nivel de salud pública.
La obesidad y el sobrepeso se han incrementado en la población infantil, reportándose
un incremento en un 16% entre 1999-2002, y
en un 18% entre los 6 a 19 años en los Estados
Unidos, y su alta asociación con otros factores
de riesgo cardiovascular, ya que a medida que el
IMC aumenta, estos aumentan. En los diferentes
países se han diseñado estudios que muestran
resultados significativos y alarmantes. Por ejemplo, en un estudio mexicano se encontró que
existe una alta prevalencia de factores de riesgo
cardiovascular en niños y adolescentes con o
sin obesidad.
La obesidad infantil se determina por parámetros como el IMC, que se interpreta a través de
las curvas de crecimiento específicas relacionadas
con la edad; en las curvas de crecimiento de la
OMS ya se cuenta con las curvas específicas para
IMC desde el período de lactantes. Los niños
que están por encima del percentil 85 para la
edad y género son clasificados como sobrepeso
y aquellos que se encuentran por encima del
percentil 95 son designados como obesidad. En
el caso de los adolescentes, se considera que el
IMC 25 o más tienen un riesgo aumentado de
morbilidad relacionado con la grasa acumulada
y los de IMC mayor de 30 son obesos.
CCAP  Volumen 7 Número 1 
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2. Dislipidemia
Específicamente se relaciona con la hipercolesterolemia. Se hace estudio de hipercolesterolemia
a todos los niños que tengan los siguientes antecedentes:
•
Padres, abuelos o familiares en primer grado, varones, que han padecido, antes de los 55 años,
algunas de las formas de cardiopatía isquémica, o
mujeres, con menos de 65 años, un infarto agudo
del miocardio, insuficiencia cardíaca, angina de
pecho, enfermedad vascular periférica, accidente
cerebro-vascular o muerte súbita.
Se ha comprobado colesterol total elevado (mayor
de 240 mg/dl) en la familia.
Niños o adolescentes en los que se desconocen antecedentes familiares patológicos y presentan otros
factores de riesgo como obesidad, tabaquismo, diabetes, hipertensión, sedentarismo o malos hábitos
de alimentación.
•
•
En la valoración inicial se solicitará colesterol
total y LDL, teniendo en cuenta el flujograma que
se encuentra en el anexo (figura 1).
Es necesario buscar la etiología de la hipercolesterolemia. Las causas primarias generalmente se
asocian con alteraciones genéticas y bioquímicas,
y las secundarias, con endocrinopatías (diabetes,
hipotiroidismo, obesidad, porfirias o enfermedades de depósito), neuropatías (insuficiencia renal,
síndrome nefrótico o postransplante renal), hepatopatías (insuficiencia hepática, colestasis), anorexia
nerviosa o ingesta de fármacos (anticonvulsivantes,
corticoides, diuréticos, betabloqueadores, estrógenos, inmunosupresores o retinoides).
Si se encuentra en rango aceptable, la recomendación es dar consejería y repetir en cinco años; si
se encuentra en categoría limítrofe, se considera
tomar una segunda muestra y promediar, y si se
encuentra en nivel alto, evaluar causas secundarias,
desórdenes familiares e intervención de hábitos
alimentarios.
La medicación se aconseja solo para mayores
de 10 años después de intentar cambios con
 Precop SCP
hábitos alimentarios, niños con niveles de LDL
mayor de 190, niños con niveles mayores de 160 y
antecedentes familiares de enfermedad coronaria
prematura o la presencia de dos factores de riesgo.
Para los niños con diabetes, el enfoque cambia
según la consideración del panel de expertos
realizado en el 2002.
3. Resistencia a la insulina y diabetes
mellitus
Se define la resistencia a la insulina como la disminución en la capacidad de la insulina plasmática,
a concentraciones usuales, para disponer de la
glucosa a nivel periférico, suprimir la glucosa
hepática e inhibir la salida de las VLDL. Específicamente se diagnostica con niveles de insulina en
ayunas sobre 14 uU/ml, elevación máxima de la
insulina posterior a una prueba test de tolerancia
a la glucosa (TTGO) sobre 150 uU/ml y/o más de
75 uU/ml a los 120 minutos de TTGO.
Con base en los valores de TTGO, se puede
evaluar la sensibilidad de la insulina (SI) a través
de varios índices.
Los obesos presentan subgrupos heterogéneos
de las expresiones metabólicas y fenotípicas, o
sea, que individuos con igual IMC pueden tener
diferentes grados de resistencia a la insulina y
compensación metabólica.
Existen otras patologías que se relacionan
con resistencia a la insulina como la presencia de
anticuerpos para receptor de insulina, síndrome
de Cushing, terapia con glucocorticoides, acromegalia, hiperparatiroidismo y obesidad, además
del antecedente de prematurez o ser pequeño
para la edad gestacional, como ya se mencionó
anteriormente.
La resistencia a la insulina se inicia en la infancia con la interacción de factores genéticos y los
medioambientales. No está claro si es la resistencia
o los desórdenes en la saciedad lo que aparece primero, generándose hiperinsulinismo y el desarrollo
de aterosclerosis y diabetes. Las dietas ricas en
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carbohidratos y grasas saturadas son importantes
para el desarrollo de hiperinsulinismo y obesidad.
Al desarrollarse este se produce una reducción en
la oxidación de ácidos grasos y triglicéridos. Las
dietas ricas en ácidos grasos saturados generan
un fuerte efecto insulinotrópico.
El hiperinsulinismo pasa a ser un mecanismo
compensatorio, generándose aumento de ácidos
grasos, especialmente en el hígado y tejido adiposo, y se produce un aumento en la oxidación
de glucosa y malonil CoA; esta elevación bloquea
la betaoxidación de ácidos grasos, produciendo
una acumulación de triglicéridos en el músculo
e hígado, lo que lleva a una traslocación del Glut
4 y esto genera una disminución de la oxidación
de glucosa.
En los islotes del páncreas se activan las caspasas y un incremento de los niveles de ceramidas,
que inducen a la apoptosis de las células beta, que
resulta en la generación de diabetes tipo 2 por
insuficiente secreción de insulina para revertir la
resistencia a la insulina preexistente. Además, se
relaciona con el inicio del desarrollo de la aterosclerosis, específicamente por el efecto sobre los niveles
sanguíneos de colesterol y lipoproteínas (aumento
de las LDL y disminución de las VLDL).
La mayoría de las personas que tienen resistencia a la insulina no presentan diabetes ya que
el hiperinsulinismo y la resistencia a la insulina
tienen una fuerte influencia sobre los antecedentes
genéticos de compensación de las células beta; el
fallo de estas puede representar una interacción
genética independiente que puede ser influenciada
por el human leukocyte antigen haplotype.
Y, por último, no podemos olvidar la relación
que existe entre la resistencia a la insulina y los
bajos niveles de proteínas ligantes de hormonas e
inhibidores de las proteasas séricas (Serpins, por
su sigla en inglés). Su déficit está implicado en
el desarrollo de hirsutismo, síndrome de ovario
poliquístico, síndrome de Cushing, pseudoacromegalia, trombosis e inflamación y alto riesgo
de cáncer.
4. Hipertensión arterial
En el informe de la 2nd task force on blood pressure control in children, se considera HTA a la
presencia de TA sistólica y/o diastólica iguales o
superiores al P95 para edad y sexo y relacionados
con el percentil de talla, con determinaciones
realizadas al menos en tres ocasiones. Recientemente se ha publicado una actualización de
dicho informe en el que se incluye la definición
de “prehipertensión”, para describir aquellos
casos con cifras de TA sistólica o diastólica
por debajo del P95 pero iguales o superiores al
P90. Se denomina hipertensión de bata blanca
a la obtención de valores de TA superiores al
P95 en el contexto clínico (hospital, centro de
salud), con tensiones normales (< P90) fuera
de ese entorno.
El conocimiento de la relación directa entre
el crecimiento y la maduración del niño y la
elevación de sus valores de TA obliga a tener en
consideración variables como el peso y la talla
del individuo a la hora de etiquetar como normo
o hipertenso a un niño o adolescente.
Aquellos lactantes y niños de corta edad,
con cifras de TA claramente superiores al
P95, de aparición brusca, con historia familiar
negativa de HTA, anomalías en la exploración
física o evidencia de daño en órganos diana,
serán susceptibles de una amplia evaluación, ya
que probablemente sean portadores de formas
secundarias de HTA.
En general, podemos decir que cuanto más
joven sea un individuo y más alta su TA, mayor
será la posibilidad de que padezca una HTA
secundaria. Aquellos casos cuyas cifras de TA
superen en más de 12 mm Hg el nivel correspondiente al P95 (HTA de segundo grado) deberán
ser remitidos para evaluación especializada en
un máximo de una semana o inmediatamente
si el paciente está sintomático.
Inicialmente, el tratamiento constará de
medidas no farmacológicas, es decir, control
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del sobrepeso, actividad física regular y medidas dietéticas dirigidas a disminuir el aporte
calórico.
Dentro del desarrollo de la hipertensión arterial
también se relaciona la hiperinsulinemia, y específicamente por aumento de la reabsorción renal de
sodio, aumento de la actividad del sistema nervioso
simpático, por precipitar el antagonismo del óxido
nitroso, aumento de la sensibilidad a estímulos
adrenérgicos y sobreexpresión de la leptina.
5. Hábitos: tabaquismo, alcohol y
abuso de drogas
Los niños, a través de la publicidad y el clima social
favorable que esta crea, son estimulados al consumo
de cigarrillos, todo ello a pesar de que no tienen
la información adecuada ni la experiencia para
reconocer qué significa el consumo de tabaco. El
bajo precio y gran accesibilidad al producto solo
dan facilidades para hacerlo. Y no se puede olvidar
la exposición cada vez mayor de los niños al uso
de sustancia psicoactivas.
6. Hábitos nutricionales y estilo de vida
no saludables
Se ha demostrado que la hiperinsulinemia y otras
alteraciones en metabolismos posprandiales están
unidas a alimentos de alto índice glucémico y
dietas de alta carga de glucosa, para desarrollar
alteraciones en la regulación del peso corporal. El
índice glucémico clasifica a los alimentos basándose en su potencial para aumentar la glucemia
utilizando como estándar el pan blanco o la
glucosa. La carga glucemia es el índice glucémico
multiplicado por el contenido de carbohidratos en
una porción de 100 g.
Los factores que afectan la respuesta glucemia
para una dieta son:
••
••
Constitución del alimento.
Composición dada por la cantidad de grasa, fibra, etc.
Método de procesamiento.
Factores fisiológicos.
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Otro de los puntos importantes es el potencial aterogénico de los carbohidratos en la
dieta que se relaciona con el hiperinsulinismo,
generando un ambiente proaterogénico en el
endotelio, como resultado de las alteraciones
metabólicas, ya que la insulina estimula la
proliferación de células musculares lisas en los
vasos sanguíneos, activación del sistema reninaangiotensina, factores de crecimiento, aumento
de la PCR, y la generación de alteraciones en
el perfil lipídico. Por ejemplo, con la activación
del sistema renina-angiotensina se activa el tono
vascular, generándose disfunción endotelial y la
oxidación de las LDL a nivel vascular, además
de promover la permeabilidad y la expresión
de las moléculas de adhesión.
Se ha demostrado que el consumo de alimentos
de alto índice glucémico induce cambios hormonales y metabólicos que conducen a aumento de
la ingesta, además otros estudios refieren que el
consumo de alimentos de bajo índice glucémico
genera efectos benéficos en la composición corporal con una significante reducción de la masa
grasa corporal.
En otras investigaciones se ha podido establecer
que dietas con restricción de ácidos grasos saturados promueven la disminución de LDL, el alto
consumo de fibra reduce el colesterol en un 4% y
LDL en un 7%; se debe mantener el equilibrio en
la alimentación dado por el consumo moderado de
carbohidratos y grasas que promueven la pérdida
de peso, disminuyen los triglicéridos, mantienen
los niveles de HDL y promueven la manutención
del peso, asociado, eso sí, con los cambios en los
estilos de vida.
7. Sedentarismo
Desde el punto de vista de las ciencias relacionadas con el ejercicio, el sedentarismo es el estado
que implica un nivel de actividad menor que el
necesario para mantener una condición física
saludable. Pero para comprender el concepto
de sedentarismo es necesario definir ciertos
términos asociados:
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Actividad física (AF): cualquier movimiento
del cuerpo producido por el músculo esquelético
que requiere un gasto de energía superior al de
reposo.
Actividad física regular: cualquier AF realizada durante 30 minutos por sesión o más, cinco
veces por semana o más, que induce cambios o
adaptaciones en el organismo que disminuyen el
riesgo de padecer enfermedades hipoquinéticas
(ECV, diabetes, obesidad, hipertensión arterial,
dislipidemias).
Ejercicio: AF que se refiere al movimiento
repetido, planificado y estructurado, realizado
para mejorar o mantener uno o más componentes
de la condición física.
Actividad física de intensidad moderada: la AF
moderada es aquella que se produce con el 40 al
60% del consumo máximo de oxígeno (VO2 máx.),
con percepción de respiración y ritmo cardíaco
superiores a lo normal (es la actividad usualmente
equivalente a una caminata enérgica, que le haga
sentirse acalorado y ligeramente “sin aliento”).
La inactividad física acarrea serias consecuencias en la salud. En los niños, debido a que
la actividad física es parte importante del juego,
es difícil hacer una evaluación cuantitativa del
sedentarismo; podríamos tener una noción
acertada preguntando sobre el tipo de juego y el
uso de televisión y computadora como forma de
diversión.
Hay que tener en cuenta que existen en la
literatura otros factores descritos, sin embargo, se
relacionan más con pruebas específicas y serían
más como indicadores de enfermedad cardiovascular; estos son:
•
La lipoproteína A que es una variante de la LDL
donde su apoproteína es la Apo A; esta compite con el plasminógeno para unirse a la fibrina,
disminuyendo la fibrinólisis, constituyéndose
en trombogénica. El 90% de su concentración
plasmática está genéticamente determinada y el
10% restante responde a factores ambientales.
Los niveles son variables con una distribución gaussiana. Se considera un factor de riesgo trombogénico; aunque se encuentra en estudio, está demostrado que este riesgo es mayor conforme aumenta
su concentración en plasma, siendo evidente por
encima de 30 mg/dl y multiplicándose el riesgo 2-3
veces cuando excede los 50 mg/dl. En conclusión la
determinación de la lipoproteína Apo A no se realiza
como examen regular, sino que es de gran utilidad
en el estudio de hipercolesterolemias familiares o
sujetos con historia familiar precoz de enfermedad
vascular precoz.
Fibrinógeno y factores homeostáticos; la viscosidad
sanguínea desempeña un importante papel en la
aterotrombogénesis, específicamente por el contenido de fibrinógeno, sin embargo, existen pocos
datos en el área pediátrica.
•
Los pacientes obesos constituyen un grupo
especial ya que tienen diferentes parámetros
homeostáticos alterados como el factor inhibidor
del activador del plasminógeno tipo 1, el dímero
D, activador tisular del plasminógeno, del tiempo
de lisis de las euglobulinas, factor VII, así como
el propio fibrinógeno que confiere un patrón de
hipofunción fibrinolítica.
•
Homocisteína, aminoácido sulfurado formado a
partir de la metionina, que se metaboliza mediante
transsulfuración a cisteína o se recicla a metionina
mediante remetilación. Existen diversos estudios
donde se presenta asociación de la homocisteinura y
aterosclerosis precoz y con trombosis, y otros donde
se empieza a descartar esta asociación encontrada.
Proteína C reactiva, se han relacionado los niveles
de PCR como un marcador de enfermedad cardiovascular, pero específicamente la PCR ultrasensible,
ya que la elevación de esta entre 3 y 10 se considera
como marcador de inflamación que lo que refleja es
el proceso inflamatorio a nivel del endotelio. Y un
valor menor de 3 como normal.
•
Grupos de control
Se ha establecido también que se debe vigilar a
los grupos con mayor probabilidad de presentar
enfermedad cardiovascular, la Asociación Americana
del Corazón (AHA) divide estas situaciones en tres
grupos importantes:
CCAP  Volumen 7 Número 1 
11
Factores de riesgo cardiovascular en pediatría
Grupo 1: evidencia clínica y patológica de
manifestaciones de enfermedad coronaria antes
de los 30 años. Se considera de alto riesgo.
••
••
•
Hipercolesterolemia familiar tipo homocigoto.
Diabetes mellitus tipo 1.
Enfermedad renal crónica.
Postransplante cardíaco.
Enfermedad de Kawasaki con neurisma recurrente de las coronarias.
Grupo 2: evidencia patofisiológica de disfunción arterial indicativa de aterosclerosis
antes de los 30 años. Se considera de riesgo
moderado.
••
••
Hipercolesterolemia familiar tipo heterocigoto.
Enfermedad de Kawasaki con aneurisma de las
coronarias corregido.
Diabetes mellitus tipo 2.
Enfermedad crónica inflamatoria.
Grupo 3: incremento de factores de riesgo
cardiovascular con evidencia epidemiológica de
manifestaciones de enfermedad coronaria con o sin
disfunción arterial temprana en adultos después
de los 30 años. Se considera de riesgo.
••
•
Sobrevivientes de tratamiento para el cáncer.
Enfermedad cardíaca congénita.
Enfermedad de Kawasaki sin aneurisma de las
coronarias corregido.
Se acuerdan las diferentes recomendaciones
de tratamiento para cada uno de los grupos.
Diagnóstico
La cantidad y distribución de la grasa corporal en
población infantil determina el daño metabólico,
asociándose a un mayor riesgo de enfermedad
cardiovascular, dislipidemia y diabetes tipo 2
en la vida adulta. El IMC y el perímetro de cintura (PC) muestran una buena asociación con
la sensibilidad insulina basal, pero el IMC no
muestra diferencias entre obesos con sensibilidad normal o disminuida, lo que sí demuestra
el PC, señalando que este sería un indicador
antropométrico más sensible para diagnosticar
insulino-resistencia en niños.
12  Precop SCP
Estrategias
Teniendo en cuenta el análisis de los expertos
con respecto al problema planteado, se considera
que la educación es uno de los factores más
importantes para el reconocimiento, control
y prevención de las ECNT. Es fundamental
la educación tanto a nivel poblacional como a
nivel individual y entre la comunidad médica,
en quienes la falta de conocimiento ha llevado
a enfocar estos problemas a la población adulta
olvidando que los mismos se inician desde la
niñez.
Dentro de los estudios realizados específicamente para la población pediátrica con
respecto al tema de alimentación y hábitos
saludables, se ha podido determinar que son
de vital utilidad los mensajes claros y sencillos
como: “Come al menos dos platos de verduras
y frutas de distintos colores al día”, resultado de
la experiencia chilena con la conformación de
grupos focales donde los escolares solicitaron
que se les indicara claramente cuánto debían
consumir.
La asociación entre la obesidad infantil y los
factores de riesgo de enfermedades crónicas, su
persistencia en la edad adulta y el escaso éxito
en su tratamiento han llevado a los organismos
internacionales a plantear a los gobiernos la
necesidad de prevenir el problema con medidas
que promuevan una alimentación saludable y
la actividad física en los niños, involucrando
especialmente a los sectores educación, salud, la
industria de alimentos y los medios de comunicación, en el marco de una adecuada regulación,
con lo que se busca utilizar diversas teorías y
modelos educativos cuando se diseñan y realizan
intervenciones orientadas a lograr cambios de
conducta que contribuyan a prevenir y controlar
la obesidad y otras enfermedades crónicas.
Todos ellos plantean que es esencial explorar
el contenido actual de las creencias, percepciones, expectativas y valores en cada grupo,
utilizando métodos cuantitativos y cualitativos
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como encuestas, entrevistas en profundidad o
grupos focales, que tienen la ventaja de entregar
valiosa información sobre aspectos subjetivos que
explican el comportamiento de las personas.
Existen modelos educativos con la sensibilización sobre los factores de riesgo cardiovascular, en
los cuales se han probado diferentes estrategias y
proyectos de intervención, como la estrategia de
North Karelia, que trabajó a varios niveles, además
de estudios sobre etapas de cambio comportamental en cada uno de los factores de riesgo.
••
••
••
••
•
••
••
Compromiso de los servicios de salud.
Programa de control de la hipertensión.
Entrenamiento del personal.
Material impreso.
Liderazgo.
Programas en el lugar de trabajo.
Programas de televisión.
Competencias para dejar de fumar.
Competencias entre comunidades para bajar el
colesterol promedio.
El Proyecto Berry.
Colaboración con productores de alimentos y
supermercados.
Políticas y legislación antitabaco.
Concepción de un nuevo modelo de cambios de
conductas.
Recomendaciones de la
Asociación Americana del
Corazón
Estrategias dietéticas pediátricas para
los niños mayores de dos años
Estas recomendaciones van para todos los
pacientes y sus familias. Lo importante es
encontrar un equilibrio entre las calorías que se
consumen y las que se gastan con la actividad
física y el crecimiento.
•
•
•
Sesenta minutos al día de una actividad física vigorosa son necesarios para nuestro organismo.
Consuma diariamente frutas y verduras, disminuya el consumo de jugo.
Use aceites vegetales y las margarinas suaves
evitando el consumo de grasas saturadas y
•
•
•
•
•
ácidos grasos trans, en lugar de la mantequilla o
la mayoría de las otras grasas de origen animal
en la dieta.
Coma panes de grano entero y cereales en lugar
de los productos de grano refinado.
Reduzca el consumo de bebidas azucaradas y
comidas ricas en azúcar.
Use leche descremada y productos lácteos diariamente.
Coma más pescado, especialmente el aceitoso,
asado a la parrilla o sudado.
Reduzca el consumo de sal, incluso la sal de las
comidas procesadas.
Pautas para los padres
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Reduzca los azúcares refinados, incluyendo bebidas azucaradas (gaseosas) y jugos.
Use en la preparación de los alimentos aceites
de canola, soya, aceite de maíz u otros aceites
no saturados en lugar de grasas sólidas.
El uso recomendado que la porción clasifica
según tamaño en las etiquetas de comida preparada es para elaboración y servida de estas.
Use verduras frescas, heladas y en conserva, y
frutas en cada comida; sea cuidadoso con las
salsas agregadas y el azúcar.
Introduzca y regularmente consuma pescado y
quite la piel al pollo antes de comerlo.
Use solo trozos de carne delgados y productos
de carne sin grasa.
Limite las salsas de altas calorías como Alfredo
y las de crema y queso.
Coma panes de grano entero y cereales en lugar
de los productos refinados.
Lea las etiquetas y asegúrese de que “el grano
entero” es el primer ingrediente en la etiqueta
de estos productos.
Coma más legumbres (fríjoles) y tofu en lugar
de carne.
Los panes, los cereales del desayuno y las comidas preparadas, incluso las sopas, pueden ser altas en sal y/o azúcar; lea las etiquetas de comida
para el volumen y escoja las de alto contenido
de fibra y poca sal.
Las metas de la AHA en su recomendación de
estilo de vida y dieta adecuada del 2006 son:
•
Consumir una dieta más sana.
CCAP  Volumen 7 Número 1 
13
Factores de riesgo cardiovascular en pediatría
••
••
••
Obtener un peso corporal sano.
Obtener niveles de colesterol, HDL, LDL y triglicéridos dentro de lo recomendado.
Obtener una presión arterial normal.
Obtener niveles de glucosa normales.
Ser físicamente más activo.
No use productos a base de tabaco y evite la
exposición al mismo.
•
•
•
Reduzca el consumo de productos de pastelería
(pasteles, tortas, donas, muffins, etc.).
Seleccione y consuma leche y sus derivados semidescremados o descremados.
Reduzca el consumo de sal:
• Comparando el contenido de sal entre productos
similares y comprando el de menor contenido.
• Prefiriendo alimentos procesados, incluyendo cereales, y que sean bajos en sal.
Dentro de las recomendaciones se encuentra:
Estilo de vida
•
•
•
••
••
•
Conozca sus necesidades calóricas para mantener un peso corporal adecuado.
Conozca la cantidad de calorías que tienen los
alimentos para mejorar su consumo.
Vigile su peso, su cavidad física e ingesta de
calorías.
Prepare y coma pequeñas porciones de comida.
Vigile, si es posible, el tiempo libre que dedica a ver
televisión, usar el computador y los videojuegos.
Incorpore la actividad física en sus actividades.
No fume ni use productos derivados del tabaco.
Si usted consume alcohol, que sea con moderación, lo equivalente a un trago en las mujeres o
dos en los hombres por día.
Preparación de los alimentos
•
•
•
•
•
Revise la composición nutricional de los alimentos y sus componentes en las etiquetas cuando
los va a comprar.
Consuma verduras frescas, congeladas o enlatadas, y frutas de bajo contenido calórico y sin
aderezos con alto contenido de azúcar o sal.
Reemplace los alimentos de alto contenido calórico por frutas y verduras.
Aumente el consumo de fibra y legumbres, productos de grano entero, frutas y verduras.
Limite el consumo de bebidas y alimentos ricos en
azúcar. Las formas comunes de azúcar son sucrosa,
glucosa, fructosa, maltosa, dextrosa y jarabe de maíz
(syrups), concentradas de jugo de frutas y miel.
Cambie comidas artificiales por granos enteros,
comúnmente las formas de los granos enteros
son: avena, harina de avena centeno, cebada,
maíz, palomitas de maíz, arroz castaño, arroz
salvaje, el alforfón, mijo, quinua y sorgo.
•
14  Precop SCP
• Limite los condimentos: salsa de tomate, salsa de
•
•
•
•
•
soya.
Use cortes de carne sin grasa, y remuévalos en
caso de tenerla, antes de prepararla o, definitivamente, de consumirla.
Limite el consumo de carnes procesadas que
sean ricas en grasas saturadas y en sodio.
Consuma las carnes o pescados, asados al horno
o a la parrilla.
Incorpore dentro de su alimentación preparaciones con vegetales que pueden suplir la carne.
Consuma las frutas y verduras en trozos o enteras y no en preparaciones de jugos.
También establece que es de importancia
la vinculación de todos los grupos asociados
al tema como son los restaurantes, colegios,
industria alimenticia, médicos y estamentos
gubernamentales, donde se dan una serie de
recomendaciones al respecto.
Recomendaciones para los padres
•
Prefiera la lactancia materna como primera opción de nutrición y manténgala de forma exclusiva hasta los seis meses; intente mantenerla
hasta los 12 meses.
Dé al niño su alimentación cuando esté disponible y cuando pueda comerse (clasifique la
calidad nutriente y la porción, según tamaño).
Mantenga durante la alimentación una conducta
de acuerdo con el contexto social (las comidas
familiares, el papel de la comida social, la comunicación).
Enseñe sobre comida y nutrición en la tienda
de comestibles y cuando las comidas se preparan.
Neutralice la información inexacta de los medios
de comunicación y otras influencias.
•
•
•
•
Luis Fernando
Martha
Gómez
C. Leal
Uribe
B.
•
•
•
•
•
Mejorando la calidad nutritiva
después del destete
Estrategias para las escuelas
Enseñe a los otros cuidadores (por ejemplo, la
guardería, niñeras) sobre lo que usted quiere que
sus hijos coman.
Utilice la estrategia de: cuanto yo hago y no
cuanto yo digo.
Promueva y participe en la actividad física regular, diariamente.
•
•
•
Mantenga la lactancia como fuente exclusiva de
nutrición para los primeros 4-6 meses de vida.
Retarde la introducción de jugos de frutas por
lo menos hasta los 6 meses de edad y limite a
no más de 4-6 oz/día; solo debe administrarse
el jugo en taza.
Responda a los signos de saciedad y no sobrealimente; los niños y adolescentes pueden regular
su ingesta calórica; no los obligue a que terminen
las comidas si no están hambrientos, porque
ellos varían a menudo la ingesta calórica de comida a comida.
Introduzca comidas saludables y continúe ofreciéndolas si inicialmente se negó a comerlas; no
introduzca comidas sin valor nutritivo global
simplemente para proporcionar las calorías.
•
Mejorando la nutrición en los
adolescentes
•
Proporcione una gran variedad de comidas como
las frutas y verduras en lugar de las comidas de
alta densidad energética y pobre en nutrientes
como los bocados salados, helados cremosos, comidas fritas, las galletas y bebidas ondulantes.
Preste atención para dividir el tamaño de las
porciones; divida según el tamaño apropiado
para la edad.
Use los productos lácteos sin grasa o bajos en
grasa como las fuentes de calcio y proteína.
Limite el consumo de alimentos durante los
espacios en que se da conducta sedentaria y
•
•
•
particularmente restrinja el uso de gaseosas, jugos, refrescos o bebidas para deportistas.
Limite las conductas sedentarias, no más de 1-2
h/día (videojuegos, televisión) y no ponga televisión en las alcobas de los niños.
Tenga comidas familiares regulares para promover la interacción social y el papel de comidas
ejemplares.
•
•
Identifique “el campeón” dentro de la escuela
para coordinar los programas de nutrición saludable.
Establezca un equipo multidisciplinario incluso
con la representación de los estudiantes y evalue
todos los aspectos del ambiente escolar que usa
el índice de salud escolar (los centros para la
identificación de la enfermedad y su prevención)
o valoración similar e identifique los programas
de nutrición locales, regionales y nacionales;
seleccione los probados eficazmente (www.actionforhealthykids.org).
Desarrolle políticas que promuevan la salud del
estudiante e identifican los problemas de nutrición dentro de la escuela (www.nasbe.org/HealthySchools/healthyeating.html).
Trabaje para hacer “las comidas predominantemente saludables” disponibles en la escuela y
establezca funciones, influyendo en la comida
y la bebida acorde.
Adapte el mercadeo con las técnicas para influir en los estudiantes con el fin de hacer las
opciones saludables, y restrinja el comercio o la
disponibilidad de comidas pobres.
Aumente al máximo las oportunidades para la
actividad física.
Utilice a los profesores o entrenadores como modelos para cambios que mejoran la habilidad de
una escuela de servir la comida nutritiva.
Prohíba anuncios de comidas chatarra en los
campus escolares.
•
•
•
•
•
•
CCAP  Volumen 7 Número 1 
15
Factores de riesgo cardiovascular en pediatría
Anexos
Figura 1. Recomendaciones screening selectivo. National Cholesterol Education Program. CT: Colesterol total; AF:
antecedentes familiares; ECV: enfermedades cardiovasculares.
Evaluación de riesgo
CT paterno elevado > 240 mg/dl
AF de ECV en padres o abuelos en edades < 55 años
Realizar análisis lipoproteínas
Medir CT
CT aceptable < 170 mg/dl
CT border-line 170-199 mg/dl
Repetir en 5 años
Educación sanitaria
Repetir y promediar
< 170 mg/dl
CT elevado > 200 mg/dl
Realizar análisis lipoproteínas
> 170 mg/dl
Figura 2. Hipercolesterolemia. Recomendaciones del National Cholesterol Education Program para el seguimiento.
Perfil lipoproteínas completo (CT, HDL, TG, LDL) Imprescindible ayuno previo de 12 horas
LDL - C aceptable
< 110mg/100 ml
Repetir en 5 años - Educación sanitaria
LDL-C border-line
110-129 mg/100 ml
Educación sanitaria - Dieta step 1 - Repetir en 1 año
LDL-C elevado
> 130 mg/100 ml
• Evaluación completa: causas secundarias, causas familiares. Estudio familiar completo
• Fijar objetivo: LDL mínimo < 130 mg/dl; ideal < 110 mg/dl
• Dieta step 1 seguida de dieta step 2. Valorar fármacos
Figura 3. Algoritmo de diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en niños (modificado de Kavey RW, 2003).
Medición de TA, Peso y Talla
Calcular IMC
Determinar categoría de TA para edad, sexo y talla
Normotensión
Prehipertensión
Hipertensión
Confirmar (3 ocasiones)
Educación familiar
Dieta “prudente”
Ejercicio regular
Educación familiar
Dieta “prudente”
Ejercicio regular
Control en cada
revisión de salud
Sobrepeso
Control cada
6 meses
Perder peso
Hª Clínica y Examen físico
Exámenes complementarios básicos*
Daño órganos diana
HTA secundaria
HTA esencial
Dx. y Tto. específicos
Educación familiar
Dieta “prudente”
Ejercicio regular
Sobrepeso
* En hipertensión grado 1 evaluación en menos de 1 mes; en casos de
hipertensión grado 2 evaluar o derivar en 1 semana o inmediatamente
si síntomas
16  Precop SCP
Tto.
Farmacológico
TA > P95
Perder peso
Luis Fernando
Martha
Gómez
C. Leal
Uribe
B.
Lecturas recomendadas
1. Reis EC, Kip KE, Marroquin OC, Kiesau M, Hipps L Jr, Peters
RE, et al. Screening children to identify families at increased
risk for cardiovascular disease. Pediatrics 2006;118(6):178997.
7. Organización Mundial de la Salud. Programming of chronic
disease by impaired fetal nutrition: evidence and implications
for policy and intervention strategies. Ginebra 2002.
Documents WHO/NHD/02.3 y WHO/NMH/HPH/02.1
2. Council on Sports Medicine and Fitness; Council on School
Health. Active healthy living: prevention of childhood
obesity through increased physical activity. Pediatrics
2006;117(5):1834-42.
8. Gidding SS, Dennison BA, Birch LL, Daniels SR, Gillman
MW, Lichtenstein AH, et al. Dietary recommendations for
children and adolescents: a guide for practitioners. Pediatrics
2006;117(2):544-59.
3. Salazar B, Rodríguez A, Guerrero F. Factores bioquímicos
asociados a riesgo cardiovascular en niños y adolescentes.
Rev Med IMSS 2005;43(4):299-303.
9. Hayman LL, Williams CL, Daniels SR, Steinberger J, Paridon
S, Dennison BA, et al. Cardiovascular health promotion in the
schools: a statement for health and education professionals
and child health advocates from the Committee on
Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in Youth (AHOY)
of the Council on Cardiovascular Disease in the Young,
American Heart Association. Circulation 2004;110(15):226675.
4. American Heart Association Nutrition Committee,
Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands M, Carnethon M, Daniels
S, et al. Diet and lifestyle recomendations revision 2006: a
scientific statement from the American Heart Association
Nutrition Committee. Circulation 2006;114(1):82-96.
5. Reaven GM. The metabolic syndrome: is this diagnosis
necessary? Am J Clin Nutr 2006;83(6):1237-47.
6. Dieta, nutrición y prevención de enfermedades crónicas.
Informe de consulta mixta de expertos OMS/FAO. OMS serie
de informes técnicos 916.
10. Ten S, Maclaren N. Insulin resistance syndrome in children. J
Clin Endocrinol Metab 2004;89(6):2526-39.
11. Díaz Martín JJ, Málaga Guerrero S. Prevención de
enfermedades cardiovasculares desde la infancia. Boletín
de la Sociedad de Pediatría de Asturias, Cantabria, Castilla y
León. Bol Pediatr 2006;46:215-21.
CCAP  Volumen 7 Número 1 
17
examen consultado
Factores de riesgo cardiovascular en pediatría
1. En cuanto a la obesidad es
falso que:
A. más del 60% de los niños con exceso de peso
tienen al menos un factor adicional de riesgo
de enfermedad cardiovascular
B. más del 20% de los niños con exceso de peso
tienen dos o más factores de riesgo
C. el entorno obesogénico tiende a orientarse en
el mercado de los niños y adolescentes, lo que
dificulta de gran manera la elección de hábitos
saludables
D. se considera obesidad cuando un niño o niña
se encuentra con un índice de masa arriba del
percentil 97 para la edad
2. Es necesario realizar estudio
de dislipidemia en los niños
que tienen los siguientes
antecedentes:
A. hipercolesterolemia familiar en primer y
segundo grado de consanguinidad
B. antecedente de infarto agudo de miocardio en
un familiar antes de los 80 años
C. antecedente de accidente cerebro-vascular en
cualquier familiar
D. niños con sedentarismo
3. Si un niño tiene un valor de
colesterol total elevado, la
conducta que se debe seguir
es la siguiente, excepto:
A. colesterol menor de 170 mg/dl: realizar
conserjería de hábitos saludables y toma de
paraclínicos de control
B. colesterol entre 170-199 mg/dl: repetir toma de
paraclínicos y promediar
C. colesterol mayor de 200 mg/dl: iniciar
medicación
D. colesterol mayor de 200 mg/dl: tomar nuevos
paraclínicos con lipoproteínas especificadas
18  Precop SCP
examen consultado
Luis Fernando
Martha
Gómez
C. Leal
Uribe
B.
4. En cuanto a la resistencia a la
insulina es cierto, excepto:
A. que se define como la disminución en
la capacidad de la insulina plasmática a
concentraciones usuales para disponer de la
glucosa a nivel periférico
B. que se diagnostica con niveles de insulina en
ayunas sobre 20 uU/ml
C. la incapacidad de la insulina para activar los
islotes en el páncreas
D. que se relaciona solamente con la expresión de
factores ambientales
5. Dentro de los factores de
riesgo cardiovascular la
hipertensión arterial es uno
de los más importantes
porque:
A. cuanto más joven sea un individuo y más alta su
TA, mayor será la posibilidad de que padezca
una HTA secundaria
B. no importa qué tan temprano se haga el
diagnóstico de hipertensión arterial, los cambios
no serán significativos
C. no se han evidenciado lesiones ateromatosas en
niños que alteren los niveles de tensión arterial
D. el hiperinsulinismo no afecta los niveles de
tensión arterial
6. En la alimentación saludable es
cierto, excepto que:
A. el índice glucémico clasifica a los alimentos
basándose en su potencial para aumentar la
glucemia
B. el potencial aterogénico de los carbohidratos en
la dieta se relaciona con el hiperinsulinismo
C. el consumo de alimentos de alto índice
glucémico genera efectos benéficos en la
composición corporal con una significante
reducción de la masa grasa corporal
D. el alto consumo de fibra reduce el colesterol en
un 4% y LDL en un 7%
7. Dentro de las estrategias
para controlar los factores
de riesgo cardiovascular,
la AHA establece que los
niveles de acción son:
A. recomendaciones para padres
B. recomendaciones para padres, hijos y
médicos
C. recomendaciones para padres, hijos,
personal de salud y escuelas
D. recomendaciones solo para los hijos
CCAP  Volumen 7 Número 1 
19
examen consultado
Factores de riesgo cardiovascular en pediatría
8. En las recomendaciones
de la AHA en cuanto a la
estrategia dietética para
niños se establece, excepto:
A. treinta minutos al día de una actividad física
vigorosa
B. consumir diariamente frutas y verduras
C. usar aceites vegetales y margarinas suaves,
evitando el consumo de grasas saturadas y
ácidos grasos trans
D. comer panes de grano entero y cereales en
lugar de los productos de grano refinado
9. En cuanto a las
recomendaciones de estilo
de vida para los pacientes
es cierto, excepto:
A. que no es necesario conocer sus
necesidades calóricas para mantener un
peso corporal adecuado
B. preparar y comer pequeñas porciones de
comida
C. vigilar si es posible el tiempo libre
que dedica a ver televisión, usar el
computador y los videojuegos
10. Las recomendaciones
para las escuelas o colegios
incluyen, excepto:
A. establecer un equipo multidisciplinario,
incluso con la representación de los
estudiantes, y evaluar todos los aspectos del
ambiente escolar
B. desarrollar políticas que promuevan la salud
del estudiante e identificar los problemas
de nutrición dentro de la escuela
C. utilizar a los profesores o entrenadores
como modelos para cambios que mejoran
la habilidad de una escuela de servir
comida nutritiva
D. que no se debe interactuar con las tiendas
escolares
20  Precop SCP