ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA DE URGENCIA EN LA SEPSIS

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA DE URGENCIA EN LA SEPSIS
Autores: Antonio M. Cano Tébar, Ana Escobar Sorando, Manuela Torres Rodríguez, María Isabel
León Moraleda, Gema González Lara, María Ángeles Fernández Molina. Enfermeras de SUH
Hospital Santa Bárbara de Puertollano.
Proceso Infeccioso con evidencia de alteraciones de la perfusión tisular, desencadenado por la
invasión de microorganismos o sus toxinas en el torrente circulatorio, provocando respuesta
inflamatoria, lo que origina daño multiorgánico, desarrollándose un cuadro clínico con inestabilidad
hemodinámica y disfunción orgánica.
MEDIDAS A APLICAR POR ENFERMERÍA EN LAS PRIMERAS 6 HORAS
I.
Triaje:
Valoración del paciente, toma de constantes, signos y síntomas:
• Fiebre > 38ºC
• Hipotermia< 36ºC
• Taquicardia.
• Escalofríos.
• Hiperventilación o taquipnea > a 20 rpm.
• Lesiones cutáneas.
• Alteración del nivel de conciencia (escala de Glasgow).
La aparición de dos o más de estos síntomas y dependiendo de la gravedad del cuadro, es indicativo
dar la alarma al facultativo de guardia, derivándose el paciente al box vital o a camas de
observación.
II.
Actuación de enfermería en el box vital o en camas de observación:
Monitorización de TA, ECG, Temperatura y Saturación de O2, y a continuación seguir
secuencia por necesidades:
Necesidades de respiración:
1. Asegurar permeabilidad de la vía aérea, aspirando secreciones y colocando SNG
según nivel de conciencia.
2. Colocar al paciente en posición de semi-fowler.
3. Oxigenoterapia según saturación del paciente
Necesidades de circulación:
1. Canalización de 2 vías periféricas, de 18 G o del mayor calibre que sea posible y de
corta longitud para administrar mayor volumen.
2. Extracción de pruebas analíticas: Hemograma, bioquímica, estudio de coagulación y
gasometría arterial para determinar la concentración de lactato.
3. Extracción de hemocultivos, con o sin fiebre.
4. Fluidoterapia: cristaloides (SSF 0,9% y Ringer lactato), en dosis inicial de 2 ó 3 litros
en las primeras 3 horas. Los coloides se administraran bajo prescripción facultativa.
5. Terapia ATB de amplio espectro dentro de la primera hora y fármacos vasoactivos. Si
Ph < 7.15, administrar bicarbonato.
6. Canalización de DRUM para medición de PVC, cuando el paciente esté estabilizado.
7. Pruebas cruzadas según valoración del hemograma.
Necesidades de Temperatura:
1. Control de temperatura.
Necesidades de eliminación:
1. Sondaje vesical recogida de muestra de orina para urocultivo y sistemático de orina.
2. Control de diuresis horaria para que sea superior a 35 ml/ h.
Necesidades de higiene y piel:
1. Mantener la integridad cutánea.
2. Recogida de muestras en caso de UPP.
El paciente llega al
Triaje
Valoración preliminar que
ordena a los pacientes en
base a su grado de
Sí
S.U.H
¿Existe
inestabilidad
Hemodinámica?
Presenta de 2 o más síntomas
entre los siguientes:
- Fiebre > 38ºC o Hipotermia<
36ºC
- Taquicardia.
Atención en camas de
Observación.
Atención en Box Vital.
Monitorización:
Ta.
E.C.G.
Temperatura.
Saturación de
Necesidades de
respiración:
Asegurar permeabilidad
de la vía aérea: aspirar
secreciones y SNG según
nivel de conciencia.
Colocar al paciente en
posición de semi-fowler.
Oxigenoterapia según
saturación.
NO
Actua
Necesidades de circulación:
Canalización de 2 vías periféricas, del
mayor calibre que sea posible.
Pruebas analíticas: Hemograma,
bioquímica, coagulación, gasometría
arterial, hemocultivo, y pruebas cruzadas si
precisa.
Fluidoterapia: cristaloides (SSF 0,9% y Ringer
lactato), en dosis inicial de 2 ó 3 litros en las
primeras 3 horas, y coloides bajo
prescripción facultativa.
Necesidades de
eliminación:
Sondaje vesical:
Recogida de muestra
para urocultivo y
sistemático de orina.
Control de diuresis
horaria para que sea
superior a 35 ml/ h.
Terapia ATB de amplio espectro y
fármacos vasoactivos.
Canalización de DRUM para medición de
PVC.
Ingreso
en
Según evolución
del paciente
Ingreso
en