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TALLER INTERNACIONAL DE ESTADÍSTICAS
CON ENFOQUE DE GENERO
Aguascalientes, México del 5 al 8 de noviembre, 2001
La perspectiva de género en las estadísticas de salud
Thelma Gálvez (OPS/OMS)
1. La perspectiva de género en la salud y el concepto de equidad en la salud
La OPS tiene el mandato de incorporar la perspectiva de género en las políticas y
estrategias de salud. (Elsa Gómez, doc. citado). Los aspectos de género en la
salud se contextualizan al interior de la idea de equidad.
Para la OMS/OPS la noción de inequidad es la de “desigualdades innecesarias,
evitables y, además, injustas”. (1990) Por lo tanto, no todas las desigualdades
constituyen inequidades. Operativamente, la equidad en salud se traduce en la
minimización de disparidades evitables en la salud y sus determinantes, entre
grupos humanos con diferentes niveles de privilegio social.
El aspecto central de las inequidades que nos interesa desarrollar es la de género,
es decir, las disparidades entre mujeres y hombres respecto de la salud y sus
determinantes. En dichas disparidades se conjugan los elementos constituyentes
del sexo y del género. Las diferencias biológicas entre mujeres y hombres, tanto
en su reacción a enfermedades como en sus funciones sexuales y reproductoras
de la especie influyen en el estado de salud de unas y otros. Las diferencias de
género, considerando la distribución diferente de roles y el poder y la valoración
social asociado a ellos, también influyen en los determinantes y en la salud. Las
diferencias biológicas no pueden ser calificadas de innecesarias, injustas o
evitables. Las diferencias surgidas del género, como “uno de los ejes primarios
alrededor de los cuales se organiza la vida social” probablemente sean injustas y
evitables.
El concepto de equidad implica que la sociedad debe buscar cambios que
reduzcan las inequidades existentes. La reducción de las inequidades de género
necesita tanto de acciones específicas de políticas públicas con rendición de
cuentas, como de la participación activa de la sociedad civil, en este caso
particularmente de parte de las mujeres. Ambos tipos de contexto institucional y
ciudadano deben tener expresiones concretas en todos los campos de la salud.
Lo anterior se refleja en los diferentes aspectos relacionados con la mantención de
la salud de mujeres y hombres. “La combinación de su ser biológico con su
cultura, economía y vida social generizada impone diferentes riesgos de salud a
mujeres y hombres. El curso “natural” de una enfermedad puede ser diferente en
las mujeres y en los hombres: unas y otros a menudo responden de forma
diferente a la enfermedad, en tanto la sociedad también puede responder en forma
distinta a las mujeres u hombres enfermos. También las mujeres y hombres
pueden responder en forma distinta al tratamiento, tener acceso diferente al
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sistema de cuidado de su salud y ser tratados de manera distinta por los
proveedores de salud.” (OMS, 1998)
2. Los aspectos principales de la salud
Los elementos relacionados con la salud pueden clasificarse de distintas maneras.
En general se reconoce que hay una serie de factores agrupados como
“determinantes de la salud”, hay otra serie de variables que expresan el “estado de
salud”, otro conjunto se agrupa como “atención de salud”, con varias subdivisiones
y finalmente están los temas de “financiamiento de salud”. Estos grupos de
variables sirven para ordenar las áreas de información estadística necesarias para
comprender los problemas de salud. Una manera más sintética de reflejar dichas
necesidades es por medio de indicadores, es decir valores de variables indicativas
de cada una de estas áreas.
El Programa Especial de Análisis de Salud de la OPS publica una serie de
Indicadores Básicos de Salud, como complemento a la Situación de Salud en las
Américas. Los dos primeros grupos de indicadores: demográficos y
socioeconómicos, corresponden al concepto de determinantes de salud; los
indicadores de mortalidad y de morbilidad dan cuenta del estado de salud y el
grupo final está constituido por los indicadores de recursos, acceso y cobertura.
Esta publicación está limitada por la disponibilidad de información de los países.
En un país con relativamente menos limitaciones de información, la gama de
estadísticas puede ser más amplia como se aprecia en el Informe Estadístico
sobre la Salud de los Canadienses1 elaborado por la División de Estadísticas de
Salud de Estadísticas de Canadá, que utiliza las siguientes categorías:
DETERMINANTES
DE SALUD
Medioambiente social y económico
Medioambiente físico
Servicios de salud
Recursos de personal
Conocimiento de la población sobre salud
Estilos de vida y conductas no saludables
Bienestar
Salud general y funcionalidad
ESTADO DE SALUD Trastornos de salud
Condiciones y enfermedades
Muerte
En el Anexo se incluye una lista de indicadores de salud clasificados en
categorías similares a las descritas para mostrar la situación de género en
salud.
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Se puede consultar en www.statcan.ca
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2.1 Determinantes de salud
Se agrupan como tales los factores sociales, económicos, medioambientales, que
influyen en el estado de salud de la población. Para los países en desarrollo no
consideramos la atención de salud como un determinante, aunque influye como
tal, sino como un grupo específico de estadísticas.
Juegan en forma importante como determinantes de la salud las diferencias
de género y la división sexual del trabajo social que las fundamenta.
Un determinante con mucha influencia es el grado de pobreza y se ha demostrado
que las personas que viven en la pobreza enfrentan mayores riesgos de salud,
tienen más necesidades y menos recursos. Se ha repetido que hay un proceso de
feminización de la pobreza, no tan fácil de probar estadísticamente, que de ser
efectivo estaría exponiendo a las mujeres a un mayor riesgo de salud. En el
informe de UNIFEM “Progress of the World’s Women 2000” se dan antecedentes
para países seleccionados de distintas áreas geográficas sobre la relación Nº de
mujeres/ Nº de hombres entre los más pobres y en la mayor parte de los países el
indicador es mayor que 1. Adicionalmente se amplía el concepto de pobreza a
uno que sin duda comprende a más mujeres que hombres, pues abandona el
indicador de ingreso del hogar y propone la siguiente pirámide, en cuya base se
encuentra la concepción más amplia para medir la pobreza y según la cual las
mujeres quedan más excluidas de la riqueza, además de que las carencias
enumeradas empeoran el estado de salud.
Pirámide de Pobreza
Consumo personal
Consumo personal +
Recursos de propiedad común
Consumo personal + Recursos de
propiedad común + Bienes gratuitos
provistos por el Estado
Consumo personal + Recursos de propiedad
común + Bienes gratuitos provistos por el Estado
+ Activos
Consumo personal + Recursos de propiedad común +
Bienes gratuitos provistos por el Estado + Activos +
Dignidad
Consumo personal + Recursos de propiedad común + Bienes gratuitos
provistos por el Estado + Activos + Dignidad + Autonomía
Consumo personal + Recursos de propiedad común + Bienes gratuitos provistos
por el Estado + Activos + Dignidad + Autonomía + Tiempo libre
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2.2 Estado de Salud
El estado de salud da cuenta del bienestar físico, psíquico y social de las
personas. Su ausencia es la enfermedad y la consecuencia final es la muerte.
También se puede conceptualizar el estado de salud como los resultados del
contexto o determinantes y de las intervenciones de todo tipo realizadas tanto por
los servicios de salud como directamente en los hogares y en la comunidad.
La equidad en el estado de salud sería que todas las personas de ambos sexos
logren el grado de bienestar más alto alcanzable en contextos específicos. La
equidad de género implica un bienestar sin disparidades evitables entre sexos.
2.3 Atención de Salud
La atención de salud se refiere a diversos aspectos de los servicios de salud
como
• accesibilidad a los recursos de salud
• utilización de recursos
• calidad de la atención
• asignación de recursos a las distintas necesidades
• financiamiento de los recursos
En relación con el género, una idea básica es el reconocimiento que mujeres y
hombres tienen necesidades y capacidades económicas distintas. Las mujeres
suelen tener más necesidades de salud y los hombres en general tienen mayor
capacidad económica. Un sistema de salud equitativo debe tomar en cuenta el
grado en que ocurren estas disparidades.
“Equidad en la atención de la salud significa que los recursos de atención se
asignan de acuerdo con la necesidad, que los servicios de salud se reciben de
acuerdo con la necesidad, y que el pago por los servicios de salud se hace de
acuerdo con la capacidad de pago”. OPS.
En consecuencia, la evaluación de la equidad de género en el acceso y la
utilización de servicios deberá tomar como parámetro de referencia las
necesidades diferentes de mujeres y hombres tanto en el orden biológico como en
el social. Un ejemplo de análisis del acceso real por sexo deberá considerar, entre
otras, las siguientes barreras: (a) financiera, (b) geográfica, (c) física, (d) de
transporte, (e) logística (p.e., conflicto de responsabilidades laborales y
domésticas), (f) lingüísticas, (g) culturales (p.e., prácticas de atención, tabúes en
cuanto a recibir atención de proveedores del sexo opuesto), (h) informativas, (i) de
percepción de baja calidad de los servicios disponibles.
Por servicios de salud se entiende aquéllos que proporcionan promoción,
prevención, curación y rehabilitación, tanto dentro del sistema formal e
institucionalizado de salud como los proporcionados por proveedores de sectores
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tradicionales y la atención recibida en el hogar, ya sea por parientes o por
personal entrenado.
La necesidad de atención de salud recae desproporcionadamente sobre algunos
grupos: p.e., las mujeres, los adultos mayores y los pobres, todos ellos con
mayores necesidades relativas y con menor capacidad de pago. La equidad en el
financiamiento requiere que dichos grupos paguen menos en la atención de su
salud, no sólo en términos absolutos, sino también en proporción a sus recursos.
En términos de género, un financiamiento equitativo sería aquel en el cual las
mujeres y hombres dentro de cada grupo (social, etario, geográfico) pagan de
acuerdo con su capacidad económica y no con sus necesidades o riesgos
particulares.
2.4 Participación en las decisiones
Las mujeres tienden a contribuir en forma más que proporcional a su número a la
producción de salud. Tienen una tasa de participación en el trabajo remunerado en
la salud más alta que su tasa de participación en el mercado laboral. También
suelen ser más frecuentes en el campo de la medicina alternativa y
definitivamente son ellas quienes realizan las múltiples labores relacionadas con la
salud en los hogares: en la creación de las condiciones previas a la salud, en el
cuidado preventivo, en el cuidado de la enfermedad, en el cuidado de los
disminuidos permanentes, en el cuidado de los enfermos crónicos de larga
duración y de los graves, en las relaciones de los miembros del hogar con el
sistema sanitario institucional, en las rutinas de autocuidado, más frecuentes que
entre los hombres. Manifiestan una marcada preferencia por el conocimiento de la
salud que se refleja en la elección de carreras y especialidades, observándose
una progresiva feminización de las profesiones médicas y relacionadas con la
salud.
Sin embargo, aunque los sistemas institucionales de servicios de salud estén
altamente feminizados, en general poseen una estructura jerárquica y traspasada
culturalmente por el modelo médico, autoritario y legitimador de prácticas que no
contribuyen al empoderamiento de las personas, mucho menos de las mujeres,
sean éstas usuarias o prestadoras. Más bien propicia su dependencia y
subordinación al poder médico, cualidades no deseables que dificultan la
autonomía y el ejercicio ciudadano en salud, tanto individual como colectivo. La
mirada de género también se ocupa de monitorear estos aspectos de la
producción de salud que producen un desbalance entre los aportes de las mujeres
y su real poder de decisión.
3. Los actores involucrados en la utilización de estadísticas de género en la
salud
Los diversos productores y usuarios de estadísticas de la salud pueden tener
diferentes intereses sobre diferentes áreas temáticas. En estos tiempos en que es
un hecho aceptado públicamente que la producción de información con
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perspectiva de género es un compromiso adoptado por los gobiernos, apoyado,
impulsado y avalado técnicamente por organizaciones internacionales, promovido
y exigido por las organizaciones de la sociedad civil, es posible exigir y facilitar que
en esos diversos intereses se incluya el análisis de género.
Entre los párrafos concernientes a las Estadísticas de Género en la Plataforma de
Acción de Beijing 1995 se encuentra el siguiente relacionado con el área de la
salud:
Objetivo estratégico H.3. Preparar y difundir datos e información estadística
destinados a la planificación y la evaluación desglosados por sexo.
i) Fortalecer los sistemas de estadísticas vitales e incorporar el análisis de género
en las publicaciones e investigaciones; dar prioridad a las diferencias de género en
la estructuración de la investigación y en la obtención y el análisis de datos a fin de
mejorar la información sobre la morbilidad; y mejorar la obtención de datos sobre
el acceso a los servicios completos de salud sexual y reproductiva, maternidad y
planificación de la familia, dando prioridad especial a las madres adolescentes y al
cuidado de los ancianos.
A la multiplicidad de productores de información se agrega una multiplicidad de
usuarios. En el sector de la salud hay una larga trayectoria estadística que ha ido
elaborando conceptos e índices utilizados para fines de salud pública, sanitarios y
más recientemente de gestión de la salud y de asignación de fondos. Aunque
muchos de ellos han sido históricamente calculados por sexo, no ha estado
presente una perspectiva de análisis sensible al género. Ello significa que hay
usuarios/as de información sobre salud con poder de decisión sobre políticas
públicas, otros/as con influencia en el mundo académico, político, de intereses
económicos alrededor de la salud, que no tienen conciencia de las inequidades de
género y por lo tanto no demandan información sensible a ellas. El papel de los
usuarios con conciencia de género en salud es vital para revertir esta situación y
permear con nuevos conceptos y nuevas informaciones las concepciones todavía
vigentes.
Cobra la mayor importancia que desde las organizaciones internacionales, los
gobiernos y las sociedades nacionales, se construya un conjunto de estadísticas
de salud con perspectiva de género, incorporando los temas de género en la salud
que han sido levantados desde los movimientos de mujeres. También es
necesario que se reconozca y visibilice a los agentes de salud que hasta ahora no
han figurado en los datos estadísticos, para que puedan contribuir a su
conceptualización y para su propio empoderamiento. Por ejemplo, en los países
en que ha sido reconocido el trabajo no remunerado de cuidado proporcionado por
los hogares se han mejorado sus condiciones, sus conocimientos, se han
proporcionado ayudas y se han ideado compensaciones, todo ello en el camino de
lograr una mejor salud en una concepción de eficiencia social superior a la de
eficiencia económica que sólo considera los gastos monetarios y el sistema
institucionalizado de provisión de salud.
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4. Las fuentes de información
Las fuentes de información usuales en los países son los registros que llevan los
Ministerios de Salud y sus dependencias, los proveedores de salud y los
aseguradores principalmente.
Una buena parte de las estadísticas de registro asociadas a la salud han estado
marcadas en los últimos años por un énfasis en el conocimiento cabal de los
costos de la salud pública, de su financiamiento y por la introducción de conceptos
como eficacia y eficiencia en la producción de salud. El control y asignación de los
recursos tiende a primar por sobre mediciones sanitarias. Este tipo de
preocupación ha desviado los esfuerzos estadísticos hacia la medición de valores
económicos más que de salud propiamente tal. Tal enfoque deja también de lado
la medición no económica del aporte realizado por los hogares, principalmente por
las mujeres, a la salud de la comunidad y de los miembros del hogar.
Las reformas de salud constituyen una oportunidad de volver a poner el acento en
mujeres y hombres y de proponer estadísticas e indicadores que den cuenta en
forma amplia de todos los aspectos mencionados relativos a la salud de la
población.
En general las mejores estadísticas de registro de los países sobre la salud de las
personas corresponden a la mortalidad y sus causas, por lo que la mayor parte de
las presentaciones de datos estadísticos tienen más indicadores y
desagregaciones correspondientes a esta área.
Los productores de estadísticas de salud serán más variados en la medida en que
haya más sistemas diferentes de provisión de salud, en que los sistemas estén
descentralizados geográficamente, en que la salud pública tenga un ámbito más
restringido, en que haya variedad de aseguradores, públicos y privados, en que
los problemas a considerar estén más interrelacionados con otros sectores, en
que la población se organice en Asociaciones de enfermos y familiares que
también produzcan su propia información.
Las encuestas de hogares que consideran empleo, gastos y condiciones de vida
también han sido fuente de información para diversos análisis de la situación de
salud, con la ventaja de que toda la información producida es susceptible de ser
examinada por sexo. Se han hecho recientes análisis sobre la equidad en salud
utilizando las encuestas de hogares de A.L. y el C. (Marcela Ferrer, OPS), otro con
la perspectiva de calcular la distribución y los niveles de gravedad del estado de
salud no-fatal a nivel de población en 50 países a nivel mundial (Sadana, Mathers,
López, Murray, Iburg, OMS), o con el enfoque de conocer el acceso, utilización y
gasto de los hogares en la salud de la mujer en 6 países de A.L. y el C.
(Henderson, Montes, Glassman, OPS y BID). También se hizo un estudio pionero
sobre Equidad de Género en la Salud en 5 países de A.L. que utilizaba en parte la
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información de encuestas de hogares. Sin embargo, su explotación es incipiente y
puede ser mejorada desde una perspectiva de género.
Las encuestas nacionales de salud son otra fuente importante de información,
algunas de ellas limitadas a la población femenina indagando sobre la salud
materno infantil.
La ampliación del concepto de salud y de los factores que intervienen en ella
aumentan las necesidades de información, los requerimientos a los sistemas de
registro se hacen mayores y crecen las encuestas especializadas que responden
a aspectos más específicos, como las de violencia intrafamiliar, de salud mental,
de discapacidad, estudios sobre envejecimiento. Hasta ahora hay una gran
ausencia de encuestas que midan la producción de salud al interior de los hogares
mediante trabajo no remunerado.
5. Las causas y los efectos en las estadísticas de salud desde la perspectiva
de género
La consideración de un problema de salud y su medición generalmente conduce a
preguntas sobre las causas y los efectos del hecho conocido. Teniendo en cuenta
que la sociedad se organiza sobre un eje de género, las causas y los efectos se
amplían y complejizan.
La medición del problema puede ser completada por estadísticas y/ó indicadores
de sus causas y efectos. A continuación se han seleccionado algunos ejemplos
de problemas de salud con propósitos tan variados como ampliar el problema a
más preguntas, discutir la validez conceptual de una medida sintética, ó visualizar
fenómenos no reconocidos o ilegales pero que constituyen problemas de salud.
5.1 Determinantes de la salud: pobreza y acceso
El indicador más sintético del resultado de los determinantes y acciones de salud
sobre la población es la esperanza de vida al nacer. 2 Es conocido el hecho que
las mujeres en todas las áreas tienen mayor esperanza de vida que los hombres,
de manera que hay un componente de género determinando la duración de la
vida. La pobreza acorta las posibilidades de vida. En el siguiente gráfico se han
ordenado las áreas geográficas según el valor de la esperanza de vida de las
mujeres y se observa fácilmente que las áreas con menor desarrollo relativo tienen
esperanza de vida menor para ambos sexos. Aún cuando haya diferencias
importantes por nivel socioeconómico al interior de los países, los promedios se
ven afectados por las condiciones del área.
2
Se define como el promedio de años que le correspondería vivir al recién nacido si todos los años
de vida de la cohorte a la que pertenece se repartieran por igual entre sus componentes.
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Esperanza de vida 1990-1995
Mujeres
Hombres
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85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
Fuente: Hedman et al. Estadísticas de Género, Una herramienta para el cambio.
Con la excepción del Asia meridional, las mujeres viven más años. ¿A qué se
debe esta diferencia? ¿Constituye una inequidad o responde a factores
biológicos? ¿Qué tiene que ver la duración de la vida con las necesidades de
salud durante ella? Si la población que vive en condiciones de pobreza tiene una
vida más corta ¿es debido a deficiencias en los sistemas de atención de salud, en
los problemas de acceso que enfrentan? ¿Cuán importantes son las diferencias al
interior del conjunto de mujeres?
Un cálculo para seis países de A.L. y el C., indica que las mujeres que viven en el
20% de hogares más pobres reportan más problemas de salud que las más ricas,
pero acuden en menor proporción a los sistemas de salud para resolverlos. Por lo
tanto, la importancia del cuidado recibido en el hogar es mayor en los hogares
más pobres, donde los problemas de salud son más frecuentes. Se deduce de ello
que son estos hogares los que deberían ser apoyados socialmente para cumplir
en mejor forma su tarea, conociendo y sin aumentar la carga de trabajo doméstico
de las mujeres pertenecientes a ellos. Es necesario conocer también el costo de
no acceder al trabajo remunerado por causas de salud propias o de familiares.
10
Porcentaje de mujeres que reportaron un problema de
salud por quintil de ingreso
20% más pobre
20% más rico
Perú
R.Dominicana
Paraguay
México
Brasil
Jamaica
0
10
20
30
40
50
Porcentaje de mujeres con problema de salud que
solicitaron atención
20% más pobre
20% más rico
Perú
R.Dominicana
Paraguay
México
Brasil
Jamaica
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Fuente: Henderson et al. Access, Utilization and Household Spending ....
90
11
5.2 Medición del estado de salud
Una herramienta utilizada para la toma de decisiones en salud ha sido la
construcción de indicadores sintéticos de resultado del estado de salud de la
población. Uno de ellos es el AVAD: años de vida ajustados en función de la
discapacidad. La medida representa los años perdidos tanto por mortalidad
prematura como por años vividos con discapacidad, combinando la mortalidad con
la morbilidad. El tiempo perdido por muerte prematura se mide en relación con la
esperanza de vida de referencia usando tablas vitales modelo por sexo. El tiempo
vivido con discapacidad se traduce en pérdida usando un conjunto de
ponderaciones por edad que reflejan la disminución de la capacidad funcional y
dan valores a ellas en función de la edad a la que ocurren. Todos los
componentes del cálculo tienen implicaciones de género, de manera que este
indicador es un ejemplo de la revisión conceptual que es necesario hacer cuando
se tiene en cuenta aspectos de género en las mediciones e interpretaciones.
El AVAD ha sido ampliamente usado pero también ha habido muchas
controversias sobre su utilización, especialmente porque se asignan recursos
según la carga de morbilidad calculada. Se exponen a continuación los principales
resultados de su cálculo por sexo y se resumen los argumentos esgrimidos en su
contra desde el género.
En A.L. y el C., los AVAD perdidos por cada 100.000 habitantes son 21%
superiores para los hombres que para las mujeres. El cálculo se hace por grupos
de enfermedad y las mujeres tienen mayores pérdidas tanto por mortalidad como
por discapacidades originadas en el grupo de enfermedades maternas, perinatales
y nutricionales. También presentan mayores pérdidas debidas a enfermedades
transmisibles y sólo son mayores las de los hombres en el grupo de traumatismos.
Diez causas principales de AVAD perdidos durante 1990 por mujeres y hombres
entre 15 y 44 años de las regiones en desarrollo. Miles de años perdidos.
Mujeres
Todas las causas
Depresión mayor
unipolar
Tuberculosis
Anemia ferropénica
Lesiones
autoprovocadas
Parto obstruido
Infección por clamidia
Trastorno bipolar
Sepsis puerperal
Guerra
Aborto
AVAD Hombres
177.227 Todas las causas
22.740 Depresión mayor
unipolar
8.703 Accidentes de tráfico
7.135 Tuberculosis
6.526 Violencia
6.033
5.364
5.347
5.226
Consumo de alcohol
Guerra
Trastorno bipolar
Lesiones
autoprovocadas
4.934 Esquizofrenia
4.856 Anemia ferropénica
AVAD
180.211
12.658
11.387
10.747
9.844
8.420
7.488
5.601
5478
5.068
4.898
12
Fuente: Murray, C.J.L., López, A.D. (1996) The global burden of disease. Citado
por Kara Hanson, op.cit.
En las regiones desarrolladas desaparecen de la lista de diez causas más
importantes para las mujeres la tuberculosis, la anemia ferropénica, el parto
obstruido, la sepsis puerperal, la guerra y el aborto. Para los hombres no están en
la lista la tuberculosis, la guerra y la anemia ferropénica. Se concluiría que la
pobreza afecta más a las mujeres ya que además de las enfermedades que
comparten con los hombres, en los países desarrollados ya no son causas
importantes el parto obstruido, la sepsis puerperal y el aborto, que en conjunto
causan 16.115 AVAD ó el 9,1% del total calculado. La inequidad se manifestaría
en las condiciones en que las mujeres de los países en desarrollo deben enfrentar
la reproducción y sus consecuencias. (Desigualdades evitables)
Algunos de los argumentos utilizados para criticar esta medición desde una
perspectiva de género son: 3
•
Aspectos conceptuales sobre lo que se mide.
• Se mide la enfermedad y se comparan los costos del tratamiento con sus
consecuencias en reducción de la morbilidad. No se incluye en los costos el
aporte de tiempo hecho por las mujeres.
• No se incluyen las interacciones de enfermedades, muchas de ellas
relacionadas con el género. (Desnutrición y enfermedades contagiosas)
• No hay información para hacer análisis de género de los factores de riesgo
considerados (Exposición diferencial al riesgo dependiente de las tareas
domésticas)
• Una parte de la producción de servicios de salud para las mujeres es salud
más que tratamiento de enfermedad (embarazo y parto)
• Se mide la carga de mala salud para la persona. A veces esta carga
también recae en la familia y no abarca las tareas de cuidado ejercidas por
las mujeres.
•
Sesgos derivados del cálculo de prevalencia e incidencia de enfermedades
• Hay menor notificación de algunos procesos por las mujeres (violencia,
abortos provocados, suicidios)
• Grado en que se busca atención de salud sesga los cálculos (a mayor
pobreza menor acceso a servicios)
• No aparecen los casos que recurren a medicina tradicional
•
Sesgos de los métodos empleados
• Se utiliza una norma de esperanza de vida al nacer igual para todos los
países, sin considerar que ésta es resultado de las intervenciones de salud
pero también de las condiciones de vida de los países
3
Hanson, Kara. La medición del estado de la salud. Ob. Cit.
13
•
•
Para algunos casos la medición del impedimento (discapacidad) debería
tomar en cuenta las consecuencias sociales en el entorno (infertilidad)
Se pondera más la pérdida de años de vida joven y vale más en la medida
que su vida es útil para el bienestar de otros. Esta justificación no valida el
que se apliquen iguales valores por edad a ambos sexos, considerando que
el trabajo de las mujeres para su familia empieza temprano y termina más
tarde.
5.3 Violencia de género y recolección de información
Este ejemplo ilustra la necesidad de que las estadísticas sean sensitivas a los
asuntos de género.
Las consecuencias de la violencia de género para la salud de las mujeres son de
diverso tipo, como se señala en el siguiente esquema.
Consecuencias para la salud de la violencia de género
Consecuencias para la salud física
Enfermedades de transmisión sexual
Lesiones
Embarazo no deseado
Aborto espontáneo
Dolor pélvico crónico
Enfermedad inflamatoria pélvica
Cefaleas
Problemas ginecológicos
Abuso de alcohol/sustancias tóxicas
Discapacidad parcial o permanente
Conductas nocivas para la salud:
fumar, sexo sin protección
Resultados mortales
Suicidio
Homicidio
Consecuencias para la salud mental
Depresión
Ansiedad
Disfunción sexual
Trastornos de la conducta alimentaria
Trastorno de personalidad múltiple
Trastorno obsesivo compulsivo
Fuente: Claudia García Moreno. Violencia contra la mujer, op. Cit. Heise, Pitanguy
y Germain.
Para que esta lista tuviera un respaldo estadístico habría que tener interés e
instrumentos que rescataran la situación conyugal y la posible presencia de
violencia de género en los casos atendidos por el sistema de salud, que podría
enfrentar en mejor forma los síntomas derivando ayuda a aquéllos que se originan
en la violencia de género.
14
Para estadísticas de prevalencia probablemente la entrevista por medio de
encuestas sea un método más preciso, ya que incluye los casos que no llegan al
sistema de salud.
5.4 Relación entre aborto y situación conyugal
Abortos por 100 concepciones. Francia 1991
Casadas o separadas
No casadas
ás
y
m
9
50
45
-4
4
40
-4
9
35
-3
4
30
-3
9
25
-2
4
20
-2
9
18
-1
m
en
os
de
18
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
La ilegalidad del aborto en los países de A.L. y el C., y la ausencia de encuestas
de salud en muchos países no permite tener un conocimiento de su magnitud y
características, que deben derivarse muchas veces de estudios parciales.
Las estadísticas de un país como Francia, donde dos tercios de las mujeres de 20
a 49 años recurren a métodos anticonceptivos,4 y donde hay 18,4 abortos
(interrupción voluntaria del embarazo) por cada 100 embarazos (nacidos vivos +
mortinatos + abortos), muestran que las tasas de aborto más altas están en las
mujeres no casadas de edades extremas (menos de 18 y 50 y más). El gráfico da
un perfil de la influencia de la edad en la interrupción del embarazo y sugiere hacia
quiénes deberían dirigirse políticas de prevención para evitar intervenciones como
estas. Es evidente la necesidad de contar con registros del fenómeno para su
diagnóstico real y su solución en tanto problema de salud.
4
INSEE, 1995. Les femmes. Portrait Social. Collection Contours et Caractères. El uso de
anticonceptivos está muy difundido y las mujeres que no los usan son casi exclusivamente las que
no están expuestas al riesgo de un embarazo no deseado.
15
5.5 Trastornos musculoesqueléticos de origen laboral en mujeres y hombres
Las condiciones de trabajo suelen ser diferentes por sexo; las mujeres
desempeñan trabajos más repetitivos y los hombres, en comparación, no suelen
permanecer sentados mucho tiempo. Opera la división del trabajo según roles de
género aún al interior de cada industria y los factores de riesgo se relacionan tanto
con la carga física como con la organización general del trabajo.
Según las estadísticas suecas, los síntomas originados por el trabajo remunerado
sobre trastornos musculoesqueléticos fueron en 1998:
Suecia 1999: síntomas de origen laboral
Mujeres
Hombres
Muñeca/mano/
dedos
Espalda/brazo
Cuello
0
2
4
6
8
10
12
% población laboral de 12 a 64 años
Fuente: Estadísticas de Suecia 1999. Citado por Lena Karlqvist.
Obviamente las mujeres sufren en mayor proporción los efectos del trabajo. Esta
estadística se complementa con el hecho que las estadísticas de licencias por
enfermedad muestran una tasa más elevada y de mayor duración entre las
trabajadoras.
Temas a investigar relacionados con este resultado:
• La carga adicional de trabajo doméstico por sexo. “Poco se sabe de las
repercusiones que tiene sobre la salud la desigual división del trabajo
remunerado y no remunerado”.
• El distinto tamaño corporal medio según el sexo y la adecuación de
herramientas a él
• Las diferencias biológicas en función del sexo: fuerza y distribución muscular
• Si los riesgos de trastornos musculoesqueléticos varían entre mujeres y
hombres que desempeñan trabajos iguales
16
5.6 Aspectos de salud de la masculinidad y sinergias entre mujeres y
hombres
Las definiciones de masculinidad y feminidad son construcciones históricamente
emergentes y estructuralmente dinámicas a través de las cuales los individuos y
grupos interpretan activamente, comprometen y generan sus comportamientos y
relaciones cotidianas.
La “masculinidad tradicional” asociada a conductas de riesgo y violencia tiene
efectos en la epidemiología de los hombres.
Datos estadísticos:
• USA, 1994 (Morbidity and Mortality Weeley Report 1994): hay un vínculo entre
la identificación con la masculinidad y las tres primeras causas de muerte en
los hombres de 15 a 34 años en USA: las lesiones no intencionales, el
homicidio y el suicidio.
• En una muestra de hombres solteros adolescentes de USA entre 15 y 19 años
(1980-1988) se asociaba la ideología masculina a expulsiones escolares,
consumo de alcohol y drogas ilegales, detenciones policiales, actividad sexual,
a engañar o forzar a otras personas para mantener relaciones sexuales. Estos
comportamientos favorecen la victimización de las mujeres a través de la
violencia de los hombres, las agresiones sexuales, los embarazos no deseados
de las adolescentes y las enfermedades de transmisión sexual.
• Los hombres no participan o lo hacen escasamente en el trabajo doméstico y
dedican más tiempo a actividades físicas que favorecen la salud. Con esto se
traspasa a las mujeres una mayor carga y riesgo para su salud: más trabajo
doméstico, menos ejercicio saludable.
5.7 Inequidades de género en el financiamiento de la salud
Hay evidencia de que las mujeres acuden en mayor proporción que los hombres a
la atención de salud institucionalizada.
17
Porcentaje de personas con problema de salud que
solicitaron atención
Mujeres
Hombres
Rep.Dominicana
Perú
Jamaica
Brasil
Paraguay
México
0
20
40
60
80
100
Fuente: Henderson et al. Access, Utilization and Household Spending ....
También las hay sobre la mayor contribución económica de los hombres al
financiamiento de los sistemas de salud y a los seguros. En el caso de los seguros
privados se hacen diferencias por sexo según el riesgo asociado a éste y se cobra
más por una misma cobertura a las mujeres. (Chile, USA). Como resultado de la
mayor necesidad y menor cobertura, las mujeres tienen gastos de bolsillo
mayores.
Sin embargo, no se cuenta con información continua y comparable sobre el trabajo
aportado por los hogares a la salud de la población. Una estimación parcial a partir
del “Informe sobre Desigualdad Familiar y Doméstica”, Madrid 1985, hace M.A.
Durán para España.
Número de incapacitados atendidos por cada mil
amas de casa
Disminuidos físicos
18
Disminuidos mentales
12
Enfermos físicos
18
Enfermos mentales
6
Ancianos incapacitados
12
Total de incapacitados
66
Número de enfermos graves durante un año y tipo
de cuidado por cada mil hogares
Atendidos por el ama de casa
96
Atendidos por otros parientes
18
Se atendió por sí mismo
8
Ingresados en instituciones sanitarias
6
Atendido por empleados domésticos
1
18
Total de enfermos graves en el año
130
7. Ejercicio grupal
Tema de preocupación: la tasa de crecimiento de personas con VIH positivo está
siendo más alta para las mujeres, aunque todavía el número de hombres es
mayor. Considerar sólo la población adulta.
Características biológicas y VIH/SIDA. Las mujeres son más vulnerables por:
• El semen es altamente infectante
• La membrana mucosa vaginal es más vulnerable
• El semen permanece en el tracto vaginal
• Hay más probabilidad de contraer el virus entre los menores de 18 años y
después de la menopausia
• Hay más vulnerabilidad si hay otra enfermedad de transmisión sexual (ETS) y
las mujeres presentan mayor frecuencia de ETS
Para discutir:
• Enumerar las causas y los efectos de género de esta constatación, utilizando el
esquema general de elementos relacionados con la salud
• Relacionar las causas y los efectos enumerados con estadísticas necesarias e
indicadores
• Evaluar la disponibilidad o no disponibilidad de las estadísticas necesarias en
los países de los participantes.
• Sugerencias sobre medidas a tomar para tener un buen sistema de información
sobre VIH/SIDA con perspectiva de género.
BIBLIOGRAFÍA
Durán, M.Angeles. 1987. De puertas adentro. Ministerio de Cultura, Instituto de la
Mujer. Madrid.
Ernster, Virginia; Nichter, Mimi; Samet, Jonathan; Yoon, Soon-Young. 2000. Las
mujeres y el tabaco: de la política a la acción. Bulletin of the World Health
Organization.
García-Moreno Claudia. 2000. Violencia contra la mujer. Género y equidad en la
salud. OPS/OMS y Harvard Center for Population and Development Studies.
Género, equidad, salud. Publicación Ocasional N° 6.
Gómez Elsa. Marzo 2001. Equidad, Género y Salud.. OPS/OMS
19
Hanson Kara. 2000. La medición del estado de la salud. Género, carga de
morbilidad y establecimiento de prioridades en el sector salud. OPS/OMS y
Harvard Center for Population and Development Studies. Género, equidad, salud.
Publicación Ocasional N° 5
Hartigan Pamela. 2001 Enfermedades transmisibles, género y equidad en la salud.
OPS/OMS y Harvard Center for Population and Development Studies. Género,
equidad, salud. Publicación Ocasional N° 7
Hedman, Birgitta; Perucci, Francesca; Sundström, Pehr. Estocolmo, 1996.
Estadísticas de Género. Una Herramienta para el Cambio. Estadísiticas de Suecia.
Henderson, Pamela; Montes, José Luis; Glassman, Amanda. January 2000.
Access, Utilization and Household Spending on Women’s Health: an analysis of
household surveys in 6 countries. PAHO, IDB. Executive Summary.
Karlqvist Lena. 2000. Investigación de las diferencias en función del sexo.
Prevención de los trastornos musculoesqueléticos de origen laboral. Sexo y
Trabajo. Instituto nacional del Mundo Laboral, Estocolmo, Suecia
OPS/OMS Programa sobre Mujer, Salud y Desarrollo, 1997. Taller sobre Género,
Salud y Desarrollo. Washington.
Sabo Don. 2000. Comprender la salud de los hombres. Un enfoque relacional y
sensible al género. OPS/OMS y Harvard Center for Population and Development
Studies Publicación Ocasional N° 4
UNIFEM. New York, 2000. Progress of the World’s Women 2000. Unifem Biennial
Report.
World Health Organization, 1998. Gender and Health: Technical Paper. Women’s
Health and Development. Family and Reproductive Health.
www.paho.org
20
ANEXO
Lista muy preliminar de indicadores para monitorear la equidad de género en
la salud, propuesta a OPS desde el Proyecto Equidad, Género y Reforma de
Salud, Chile, ampliando el documento de Ann Blanc “ Monitoring Gender
Equity in Health". Octubre 2001
CONTEXTO A NIVEL MACRO
Ingresos
1. Ingreso per cápita
2. Brecha del ingreso global por sexo
3. Porcentaje de hogares en situación de pobreza por sexo del jefe/a
Educación
4. Porcentaje de niñas/niños en el grupo de 14-17 años que asisten a un
establecimiento educacional
5. Porcentaje de niñas/niños de 2 a 5 años que asisten a un establecimiento
educacional
Medio ambiente
6. Población con acceso a agua potable
7. Población con acceso a alcantarillado y eliminación de excretas
Demografía
8. Mujeres como proporción de la población mayor
CONTEXTO A NIVEL MESO
Políticas y planes para promover la equidad de género en la salud
9. Presencia de una política nacional que apoye la equidad de género
10. Grado de apoyo a la política de equidad de género
11. Asignación sistemática de recursos técnicos y financieros con
perspectiva de género
12. Existencia de mecanismos de equidad o de protección
Disponibilidad de información y estadísticas por sexo sobre salud
13. Disponibilidad de estadísticas de salud por sexo
14. Existencia de normativa hacia los servicios estatales para desagregar
por sexo su información y datos estadísticos
Condicionantes legales e institucionales de la atención de salud
15. Existencia de leyes que protejan derechos de las mujeres
16. Condición legal del aborto
17. Acceso a anticonceptivos como derecho
18. Atención en el sistema público a sexualidad adolescente
19. Existencia de educación sexual impartida en el nivel básico
20. Atención gratuita a grupos específicos
21. Marco legal de protección ambiental a la salud
CONTEXTO A NIVEL MICRO
Situación familiar
21
22. Proporción de hogares con jefa mujer
23. Promedio de hijos menores de 15 por hogar con dos o más miembros,
según sexo del jefe
24. Razón de dependencia por sexo
25. Proporción de nacidos fuera del matrimonio
26. Porcentaje de hogares con ancianos/as mayores de 80 años y con
discapacitados/as
Situación laboral
27. Tasas de participación en el mercado de trabajo por sexo
28. Horas semanales de trabajo doméstico y trabajo remunerado por sexo
ESTADO DE SALUD
Bienestar
29. Autopercepción del estado de salud por sexo
Salud Mental
30. Frecuencia de consumo de psicofármacos por sexo
31. Tasa de personas con depresión por sexo por 1000
32. Tasa de licencias laborales por stress por sexo
33. Tasa de egresos hospitalarios por salud mental por sexo por mil
habitantes
34. Prevalencia de bulimia y anorexia por sexo
35. Tasa de suicidios por sexo por 100.000
Violencia de género
36. Porcentaje de mujeres que han sufrido abuso físico de esposo o
conviviente
37. Tasa de violencia sexual por 100.000
38. Utilización de servicios de atención a violencia intrafamiliar en relación
con las denuncias
39. Casos denunciados y porcentaje de sentenciados por violencia
intrafamiliar
40. Muertes por violencia intrafamiliar
Conductas Relacionadas con la Salud
41. Porcentaje de adultos que fuman regularmente, por sexo
42. Consumo de Alcohol por sexo
43. Consumo de drogas ilícitas, por sexo
Nutrición
44. Porcentaje de adultos con sobrepeso, por sexo
45. Porcentaje de mujeres desnutridas, basado en BMI
46. Porcentaje de niños menores de 5 años de baja altura, por sexo
47. Porcentaje de niños menores de 5 años de bajo peso, por sexo
Salud Sexual y Reproductiva
48. Tasa global de fecundidad
49. Tasa de fecundidad de adolescentes
50. Fecundidad no deseada
22
51. Porcentaje de nacimientos con alto riesgo de mortalidad
52. Porcentaje de mujeres con anemia
53. Prevalencia de abortos
54. Tasa de admisiones hospitalarias por complicaciones del aborto
55. Porcentaje de cesáreas en el total de partos
56. Esterilizaciones por sexo realizadas en el sistema público de salud
Morbilidad
57. Incidencia de la Tuberculosis por sexo
58. Prevalencia de diabetes e hipertensión por sexo
59. Casos reportados de SIDA por sexo
60. Incidencia anual de enfermedades curables de transmisión sexual, por
sexo
61. Porcentaje de adultos discapacitados, por sexo
Salud Ocupacional
62. Tasa de enfermedades profesionales, por sexo
63. Accidentes en el trabajo, por sexo
Accidentes por lugar de ocurrencia
64. Tasa de accidentes en el hogar, por sexo
65. Heridos y muertos en accidentes de tránsito, por sexo
Mortalidad
66. Esperanza de vida por sexo
67. Mortalidad infantil, por sexo
68. Tasa de mortalidad de los niños, por sexo
69. Tasa de mortalidad por causas maternales
70. Tasas de mortalidad de adultos por causas, por sexo
ACCESO A LOS SERVICIOS
Accesibilidad de los servicios
71. Porcentaje de personas que fueron atendidas gratuitamente, por sexo
72. Porcentaje de hospitales amigos de las madres
73. Número de establecimientos funcionando con atención obstétrica de
emergencia por 500,000 personas
74. Indice de eleccción de anticonceptivos
Barreras al Acceso y la Utilización
75. Proporción de personas que tienen dificultades para obtener atención
de salud, por sexo
76. Indice de campañas informativas sobre salud de las mujeres
Utilización de Servicios de Prevención
77. Porcentaje de niños totalmente inmunizados, por sexo
78. Porcentaje de mujeres del tramo de edad 35-49 que se hicieron un
examen PAP
79. Porcentaje de mujeres que usan anticonceptivos
80. Porcentaje de mujeres que recibieron al menos una inyección
antitetánica durante el embarazo
23
81. Indice de otros controles preventivos a mujeres:
Utilización de Servicios de Atención
82. Porcentaje de adultos con problemas de salud que utilizan los servicios
de salud, por sexo
83. Porcentaje de mujeres atendidas al menos una vez por personal
calificado durante su embarazo 84. Porcentaje de nacimientos atendidos
por personal calificado
85. Porcentaje de niños con ARI llevados a atención institucional de salud,
por sexo
86. Porcentaje de cobertura de atención dental, por sexo
Calidad de la atención de salud
87. Porcentaje de usuarios/as de métodos modernos de anticoncepción que
han discontinuado su uso por razones de calidad
88. Tratamiento humanitario del aborto
89. Capacitación del personal de salud con perspectiva de género
PARTICIPACION EN EL TRABAJO DE SALUD
Participación en el sector institucional de la atención de salud
90. Participación de las mujeres en ocupaciones relativas al cuidado de la
salud
91. Equidad de género en las remuneraciones por el trabajo en salud
92. Porcentaje de mujeres que ingresan a carreras médicas
Participación en el cuidado informal de la salud
93. Participación femenina en comités de salud de la comunidad
94. Tiempo empleado en el cuidado de otros, por sexo
FINANCIAMIENTO DEL CUIDADO DE LA SALUD
Asignación de recursos al cuidado de la salud
95. Porcentaje del gasto en salud sobre el PIB
96. Porcentaje del gasto del gobierno en salud en atención primaria,
preventiva y en servicios MCH
97. Fondos asignados a programas de salud de las mujeres
98. Gasto en licencias maternales
Sistema de seguros y cobertura
99. Porcentaje de adultos cubiertos por seguros de salud o por seguridad
social, por sexo
100. Porcentaje de activos con seguro de salud asociado al trabajo, por
sexo
Gasto de las familias
101. Gastos de bolsillo en salud como porcentaje del ingreso familiar
102. Brecha de género en gasto de bolsillo en salud