9 Enuresis y encopresis.p65 - Pontificia Universidad Javeriana

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PRESENTACIÓN DE CASOS
Enuresis y encopresis en adolescente de 12 años
Paola Fernández De Soto*
Álvaro Eduardo Osorio*
Resumen
Se discute el caso de una niña que presentó
enuresis y encopresis de manera crónica y como
hallazgo principal, las causas de estrés
psicosociales derivadas de estas condiciones,
así como depresión mayor. El tratamiento aplicado confirma la comorbilidad entre estas patologías y su superposición.
Palabras clave: enuresis, encopresis, depresión,
psiquiatría de niños.
en diversas edades y se han asociado con
factores psicosociales que son factor importante en la continuidad de estas entidades.
El abordaje integral dará luces sobre la manera de resolverlo; los tratamientos son diversos, pero la mayoría de los pacientes
responden a intervenciones psicoterapéuticas acompañadas de manejos farmacológicos principalmente antidepresivos o
medidas más particulares como los nuevos
fármacos análogos a la desmopresina.
Abstract
Presentación del caso
There is a discussion about a little girl who has
cronical enuresis and encopresis. Here are as a
main feature the psychosocial stressors that
come from these conditions and major
depressive disorder. Their treatments confirm
the comorbility between these pathologies and
its superposition.
Enfermedad actual. Se trata de una paciente
de 12 años de edad, natural y procedente de
Bogotá, quien cursa séptimo grado y vive
con su madre y sus dos hermanos (un niño
de 10 años y una niña de 5 años), católicos.
Key words: enuresis, encopresis, depression,
child’s psychiatry.
Introducción
La enuresis y la encopresis se consideran
patologías principales en los niños. Sin embargo, en realidad son parte de una constelación de síntomas que afectan a los niños
Consulta a urgencias, remitida por un
pediatra del grupo de maltrato porque “ella
todavía se orina en la cama y se hace del
cuerpo”. La paciente asiste acompañada de
su madre, quien da la información. Refiere
un cuadro de tres años de evolución de
enuresis y encopresis: “En cualquier momento y en cualquier situación se hace del cuer-
*
Fellow I. Psiquiatría de niños y de adolescentes.
Pontificia Universidad Javeriana.
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po o se orina; cuando llega del colegio ya
llega oliendo mucho a orines o a popó”.
Refieren aislamiento social, tendencia al
mutismo, llanto fácil y somnolencia diurna
aunque niegan trastornos del sueño y pesadillas, períodos de hiporexia alternados con
períodos de alimentación normal, irritabilidad, ideas de muerte, minusvalía y desesperanza. La madre relaciona el cuadro con la
muerte de la abuela materna de la paciente:
“Todo comenzó a raíz de la muerte de mi
madre, porque nos tocó cambiarnos a donde
vivimos ahora. Antes de eso, ella se orinaba
sólo de vez en cuando, como cualquier niño,
pero no como lo hace ahora, seguido”.
Historia personal. Es producto de un primer embarazo planeado, deseado y controlado. La madre informa que tuvo una
amenaza de parto pretérmino, “por una infección vaginal”. Nació por parto vaginal
eutósico, fue atendido en una institución y
no requirió hospitalización. La niña presentó displasia de cadera, motivo por el cual
utilizó férula durante cuatro meses desde los
seis meses de edad. Posteriormente, fue hospitalizada por una infección respiratoria, “el
caso fue que ella salió caminando de la clínica”.
gresó al jardín infantil donde permaneció
sólo seis meses “porque nos trasladamos a
Bogotá. Vivíamos en Funza, pero mi esposo
consiguió una casa más barata acá”. Después
de un año, regresaron a Funza, “porque no
nos amañamos en Bogotá. Los niños se me
enfermaron, mi mami también se me enfermó”. A los 5 años entró al curso de transición, con buen desempeño académico y
buenas relaciones con pares y profesores:
“ahí tenía más amigos”. Antes tenía un adecuado funcionamiento académico y social,
pero cuando la niña estaba en segundo de
primaria (seis años), murió su padre en un
accidente de tránsito: “fue algo muy duro
para ella porque ella era la consentida de él.
Él era el que estaba pendiente de ayudarle a
hacer las tareas. Le jugaba mucho, le arreglaba los juguetes. El vacío que él dejó en
ella fue todo. Yo creo que, así como yo no he
podido asimilarlo, ella tampoco”. La madre
refiere que después de este evento, la niña se
tornó “más retraída, silenciosa, más aislada
y muy rebelde”. Hizo hasta cuarto de primaria en ese colegio “y ahí ya fue la muerte de
mi mami por cáncer. Entonces nos trasladamos, porque era mucho recuerdo tanto de él
como de mi mami..., mi esposo había muerto
en 1999 y mi mami murió hace 3 años. Entonces nos fuimos a vivir donde una amiga,
pero también tuve que cambiarla de colegio
porque siempre le quedaba muy retirado a
ella”. Tiene buen rendimiento académico,
aunque según informa la madre: “ella no está
amañada ahí porque no tiene amiguitos y a
veces llega llorando porque se burlan de
ella”. Describe la pérdida como “un golpe
muy duro” para ella. La madre de la paciente refiere que el dolor de la pérdida de su
esposo sigue con la intensidad inicial y que
ha presentado llanto fácil. Al preguntársele
a la madre cómo puede afrontar la situación
de la pérdida, dice que no lo sabe porque el
recuerdo del padre está presente y porque
algo murió en ella cuando murió su esposo.
No gateó. No hay datos confiables sobre
el desarrollo psicomotor. A los tres años, in-
Es una niña con muy buen desempeño
escolar. El apoyo de los profesores es parcial
Previamente, estuvo en dos consultas
externas de pediatría en el hospital general,
sin que se resolviera la patología.
Antecedentes. Presentó neumonía a los
seis meses de edad, displasia de cadera y
varicela.
Personalidad premórbida. “A ratos es alegre, a ratos es muy callada, anda de mal genio, no quiere ni que uno le hable”.
Experiencias emocionalmente perturbadoras. “La muerte de mi papi”, a los seis años
de edad.
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y en la casa es, igualmente, regular. La madre confiesa “yo me intenté matar cuando
era joven”, sin aclarar la causa y refiere ánimo triste sin recurrir a un psiquiatra; en la
adolescencia “me tomé unas pastillas de mi
mamá”. Igualmente, refiere que el esposo y
el hijo convulsionan y que viven en hacinamiento “nosotros dormimos todos en un
cuarto”.
Examen mental. Muestra cuidado en su
aspecto, es colaboradora, establece contacto con el entrevistador, juega constantemente
con sus uñas. Está alerta, euproséxica, orientada en las tres esferas; su pensamiento es
concreto, coherente, con ideas de desesperanza, minusvalía, muerte y suicidio, activas no estructuradas. El lenguaje es de tono
bajo. Su ánimo es triste, con llanto fácil. La
conducta motora no muestra alteraciones. Su
inteligencia impresiona como promedio,
con juicio y raciocinio comprometidos. La
introspección y la prospección son inciertas.
Se hace un diagnóstico inicial de:
EJE I.
-Depresión infantil.
-Duelo patológico.
-Enuresis.
-Encopresis.
EJE II. -Ninguno.
EJE III. -Ninguno.
EJE IV. -Muerte del padre y la abuela.
EJE V. GAF 20/100
autoagresión.
por
riesgo
de
Evolución. En la hospitalización se evidencia en su historia que a los 7 años perdió
al padre en forma violenta. Acude con un
listado de preocupaciones donde resalta la
insatisfacción por el rechazo de la madre a
la situación de enuresis y encopresis, que
deja entrever un conflicto con la madre. Se
decide iniciar 12,5 mg de imipramina y en
las 24 horas siguientes de su ingreso, la paciente no refiere “accidentes”. Luego se aumenta a 25 mg al día. También, se realizan
intervenciones individuales de dibujo y psicoterapia en las que la paciente fluctúa entre un acentuado retraimiento y un contacto
adecuado pero pobre. Hay mejoría del patrón vegetativo y del ánimo, por lo cual se
da alta hospitalaria. Se cita a consulta externa, a la niña y a la madre, para realizar pruebas proyectivas de psicología. La madre
asiste a una consulta en psiquiatría de adultos, donde el facultativo encuentra signos
claros de depresión doble.
Enuresis. Es una palabra que se deriva
del griego enourein, que significa salida de
orina y se describió en el papiro Ebers, en el
año 1550 antes de Cristo. Su tratamiento ha
cambiado radicalmente desde entonces. Además, se ha observado una tendencia familiar
que ha llevado a estudios genéticos extensos, en los cuales se encontró que los
cromosomas 2q, 13q, 8 y 22 están implicados, hasta un 75% de prevalencia de manera
autosómica dominante y recesiva, y esporádica[1].
La enuresis es un acto involuntario o intencional, cuya gravedad se relaciona con
la frecuencia y la edad de inicio, características que determinan la terapéutica; también, se debe descartar una causa orgánica
de la misma siendo la clave para el diagnóstico. Se distinguen dos tipos: la primaria y
la secundaria. Se considera primaria cuando
nunca se ha alcanzado continencia urinaria
y secundaria si la adquirió e inicia incontinencia por un año o más. Además, se ha
de definir si la presentación es nicturial o
diurna.
El reconocimiento de esta patología se
incrementó desde la época de la
polisomnografía, en la cual se encontraban
los eventos en las diferentes etapas del sueño. La psicología conductual aportó tam-
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bién para el abordaje y para el tratamiento.
Los tratamientos farmacológicos datan desde 1960 y se llevan a cabo con imipramina
(MacLean, Australia)[14]. Se ha establecido
en el CIE 10 y el DSM IV (1994) que la edad
de diagnóstico es de cinco años o más. No
obstante, los niños que a los cuatro años aún
no controlan esfínteres tienen el riesgo de
tener futuras dificultades (Kaffman y Elizur,
1977; Miller FJW, 1960; Oppel, 1968;
Verhulst, 1985). Se han identificado diversos patrones de incontinencia. La enuresis
diurna se refiere a la micción durante el día.
Los niños se consideran enuréticos diurnos
si siguen mojándose después de los tres o
cuatro años de edad, aunque algunos diferían este diagnóstico hasta los cinco o seis
años. El término enuresis nocturna se refiere
a orinarse en la cama por la noche. Como el
control del día precede, de manera típica, al
control nocturno por uno o dos años, no suele
diagnosticarse el estado de enuresis nocturna hasta los cinco años de edad. Sin embargo, algunos clínicos retrasan el diagnóstico
hasta los seis o siete años.
La prevalencia de la enuresis aumenta
levemente entre los cinco y siete años; ésta
es la edad más común de comienzo de la
enuresis secundaria. La aparición de enuresis
después de los siete años sólo ocurre en 1%
de los niños (Essen y Peckham, 1976; McGee
R, 1984; Miller PM, 1973; Miller FJW et
al., 1960; Oppel, 1968)[2]. La epidemiología
es disímil, en gran medida, en las diferentes
series y varía de 7 a 3% con distinción en
grupos de edad.
Casi 5% de los niños en edad escolar
presentan enuresis nocturna casi toda la
semana. La enuresis es similar epidemiológicamente en varias partes del mundo. La prevalencia de la enuresis nocturna
disminuye comparativamente entre la niñez
temprana hasta la adolescencia. En la mayoría de los casos, el tiempo es la cura. La
poliuria nocturna secundaria disminuye
la secreción nocturna de la hormona
antidiurética y esto puede ser un factor que
contribuye en algunos casos. La medición
de los niveles de vasopresina han sido los
indicadores del tratamiento en algunos estudios[3].
La descripción original incluye estrés
psicosocial en la temprana niñez y castigos
extremos durante el adiestramiento vesical;
al parecer es una regresión del control previamente establecido. La intencionalidad o
la forma involuntaria de la enuresis ha sido
objeto de controversias entre quienes tratan
estos niños que reconocen como inadecuado el comportamiento, lo aprenden por repetición, es circunstancial o se presenta en
la psicosis o el trastorno desafiante de la
conducta. En algunos casos concretos, principalmente en la presentación secundaria,
se han evidenciado estas conductas en niños sometidos a factores de estrés constantes, los cuales son más frecuentes en los niños
mayores[4]; sin embargo, en varios niños con
o sin estresores psicosociales, se han encontrado anormalidades en la vejiga o una respuesta exagerada a escasos volúmenes
urinarios.
Como tratamiento farmacológico, se ha
usado la imipramina, con buena respuesta.
La mayoría de los niños responden con pequeñas dosis y se puede escalar desde 25 mg
al día hasta, incluso, dosis de 3,5 a 5 mg/kg
al día. Los antidepresivos pueden ser útiles
si el caso es resistente a las intervenciones
comportamentales, si hay enuresis diurna y
nocturna, o si hay trastorno de ansiedad o de
ánimo asociado. Los antidepresivos han sido
efectivos en estudios doble ciegos. Su mecanismo de acción es incierto, pero no se
debe exclusivamente a las propiedades
anticolinérgicas, comparadas con otras moléculas anticolinérgicas, y puede estar relacionado con las propiedades antidepresivas.
Es indispensable el seguimiento estrecho con electrocardiogramas, en ciclos de
tratamiento de tres meses, vigilando si se
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inicia la remisión espontánea. Se debe tener
en cuenta la posibilidad de sobredosificación, por la fantasía de que mayores cantidades del fármaco podrían, por sí mismos,
mejorarles definitivamente.
Estudios recientes han establecido la seguridad y la eficacia de la desmopresina oral
como tratamiento alternativo y las dosis en
los estudios están entre 0,2 y 0,6 mg al día;
ésta última produce efectos adversos leves,
como cefalea, dolor abdominal y epistaxis.
Se recomienda su uso en tratamientos cortos
y de manera intermitente[5].
En algunos reportes se habla, en forma
anecdótica, de la acción de los IRSS, sin que
se tenga clara su manera de actuar, aunque
parecen actuar sobre el músculo liso[6]. Se
han encontrado niños con bajas concentraciones del péptido atrial natriurético y se
mencionó la dificultad para concentrar la
orina, esto aplica mejor en los niños con antecedente familiar de enuresis y alteración
en la concentración vesical de orina, o en
casos resistentes a otros tratamientos. El tratamiento se basa para lo descrito anteriormente los medicamentos disponibles como
la oxibutina, especialmente, para pacientes
con urgencia o reactividad exagerada del
músculo detrusor[7].
Para hacer un diagnóstico, se deben diferenciar las causas orgánicas e infecciosas
en el tracto urinario; esta patología, aunque
causa gran malestar y alteración global del
funcionamiento, puede remitir espontáneamente o presentar mejoría temporal. Sólo
pocos la padecen hasta la adultez.
Se debe hacer el diagnóstico diferencial
con el síndrome de Hinman (Baumann,
1973) o vejiga neurogénica, vejiga no
neurogénica en niños con contracción voluntaria del esfínter vesical, por falta de
sincronización del detrusor y con una anatomía normal que crónicamente se traduce
en un comportamiento neurogénico de
motoneurona superior[8] y se complica con
hidronefrosis. En estos casos, el tratamiento
comportamental y psiquiátrico (anticolinérgicos) no produce una respuesta adecuada y
en ocasiones, se requieren punciones
suprapúbicas para preservar los riñones. En
otras formas de psicopatología infantil, incluidos un trastorno de conducta o un trastorno de ánimo y problemas de la separación,
se sugiere una etiología psicodinámica de
la enuresis funcional. La mitad de estos niños tienen síntomas comportamentales y
emocionales, pero no se sabe la causa o efecto
que les representa (por ejemplo, límites paternos pobres). Puede estar relacionado con
estrés, trauma y crisis emocionales, como el
nacimiento de un nuevo hermano, el inicio
de los estudios, una hospitalización, la pérdida o ausencia de una figura parental o el
desarrollo de la crisis (Fergusson et al.,
1986).
Si la psicoterapia individual acompaña
al tratamiento, el tratamiento conductual tiene una respuesta adecuada cuando la
enuresis es secundaria. En los tratamientos
con alarma de campana se reporta hasta un
75% de éxito y éstos fueron los primeros
reportes sobre terapia conductual.
Encopresis. Para el diagnóstico de la
encopresis se necesita, según el DSM IV, una
edad de cuatro años, debe diferenciarse del
estreñimiento y el sobreflujo (retentiva o no
retentiva) y distinguirse si es primaria o
secundaria, como en el caso de la enuresis.
Históricamente, las dos patologías se encontraron en niños que fueron separados de sus
padres en la Segunda Guerra Mundial y esto
apoya la importancia de los factores ambientales para su inicio y mantenimiento. Sin
embargo, se ha hablado de la masturbación
anal en las aproximaciones psicodinámicas,
así como de niños que no tienen suficiente
control esfinteriano o no reconocen la necesidad de defecar a tiempo. En los casos de
encopresis voluntaria existe un control adecuado, pero por factores psicológicos, no se
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ejerce. En los de encopresis involuntaria, se
puede encontrar alteración esfinteriana o
asociación con factores como ansiedad y
diarrea. La frecuencia de la encopresis es de
1%, según el DSM IV, afecta principalmente
a los niños en una proporción de 4:1 y tiene
una prevalencia familiar de hasta 25%[9].
En los estudios del funcionamiento intestinal, en algunos niños no se puede distinguir
si es la causa o el resultado de la constipación crónica. En los casos de retención o de
constipación crónica, una radiografía de
abdomen puede ser suficiente para orientar
el diagnóstico y en ellos, como en los que
no muestran retención, la psicoterapia puede ser coadyuvante o el tratamiento primario, para esperarse la remisión espontánea
posterior. Los tratamientos farmacológicos
han mostrado que la imipramina puede ser
tan beneficiosa como en la enuresis.
Aproximadamente, 20 a 40% de los niños con encopresis fallan en su tratamiento.
En la encopresis funcional de largo término
y con alteraciones del comportamiento se
obtiene una ganancia secundaria; aunque
hay énfasis histórico en el papel de los trastornos emocionales y comportamentales en
la etiología de esta condición, es muy difícil confirmarla.
De hecho, la combinación de ansiedad y
depresión produce un círculo vicioso: la
ansiedad aumenta el dolor del tránsito intestinal o hay vergüenza de ir al baño en
el colegio, lo cual causa retención y
encopresis; esto, sumado al castigo después
de los accidentes, crea ansiedad ante la defecación y así, ambos problemas se intensifican. Obviamente, la depresión puede surgir
de este círculo vicioso y, con el tiempo, se
pueden presentar sentimientos de desesperanza[10].
En las dos patologías, el aislamiento social y la alteración del funcionamiento global por el temor y el rechazo son evidentes.
En la población psiquiátrica, hasta un 25%
de los niños con encopresis desarrollan
enuresis[11]. En ambos casos, las complicaciones de la retención son el megacolon y la
megavejiga, cuyas causas orgánicas y consecuencias escapan a la intención de esta
revisión.
La encopresis puede ser el resultado de
un entrenamiento inadecuado o punitivo
(por ejemplo, agresivo o coercitivo), sumado a las molestias físicas del entorno cuando se inicia la habituación y el manejo
inapropiado relacionado con el baño. Los
factores de estrés pueden ser la causa de hasta la mitad de los casos de encopresis e incluso de los malos hábitos (por ir rápido al
colegio o hacerlo entre comerciales de la
televisión).
Discusión
Las dos entidades descritas tienen una presentación similar en cuanto a la alteración
global del funcionamiento y las consecuencias por la cronicidad, los tratamientos que
no tienen en cuenta el entorno del paciente
pueden presentar en las primeras fases resolución, pero el riesgo de recaída es inmenso.
Es llamativo que la eficacia de los tratamientos utilizados, en especial los tricícliclos, se
relaciona con su acción anticolinérgica; sin
embargo, los síntomas de depresión o ansiedad son los blancos reales de estas moléculas. Se necesita una visión amplia para
abordar esta patología y siempre se debe incluir en la evaluación a un profesional en la
salud mental de niños y adolescentes.
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