CAPiTULO 2 Clasificaci6n y planes de tratamiento

CAPiTULO 2
~
Reporte de caso: Peter
Dickinson 41
CY Trastorno psicologico: experiencias
........
del cliente y del psicologo 42
:::l
........
EI cliente 42
EI psicologo clinico
44
EI Manual diagnostico y estadistico
de los trastornos mentales 45
Como se desarrollo el DSM 45
Cuestiones controvertidas
referentes al DSM 46
Definicion de trastorno
mental 47
Suposiciones del DSM-IV- TR 48
Los cinco ejes del DSM-IV- TR 50
EI proceso de diagnostico
S4
Los sintomas reportados y
observables del C/iente 55
Criterios de diagnostico Y
diagnostico diferencial SS
Diagnostico final 57
Formulacion del caso 57
Formulaci6n cultural 58
Planeacion del tratamiento
Metas de tratamiento
61
61
HistoriQs reoles: Patty Duke:
per-turbacian del estado
de animo 62
Sitio de tratamiento 64
Modalidad de tratamiento 66
Dete rminacion del mejor enfoque
para el tratamiento 66
Implantacion del tratamiento
68
EI curso del tratamiento 68
EI resultado del tratamiento 69
Regreso al caso
Resumen
69
71
Conceptos clave
72
Recurso en Internet
72
Clasificaci6n y planes
de tratamiento
a las companias de grabacion, hacia
co mp ras extravagantes. por ejemplo,
Era una t ard e de viernes inso port aha bia ido con un vendedor de auto blemente calie nte V hume da en julio.
moviles de lujo V habia \lenado una
Mientr as co nclu ia mi trabajo de la seso licitu d de credito para comprar un
mana , pensan do que podria irme de
automovil de 75000 dolares. Tambien
la oficina a tiempo, reci bi la aparentevisito a un agente de bienes raices,
mente inevit able lIama da de la unidad
quien paso muchas horas mostrandole
futuro" .
de admisiones. EI jefe de enfermeros
Esta de presion profunda du ro
casas costosas, creyendo que Peter
de la unidad, Hank M ahar, enfatizo
cerca de un mes V, de alguna manera,
pronto tend ria una enorme cantidad
que debia baja r de inmediato a la uniPeter se las arreglo para salir de ella.
de dinero. En las t ardes, Peter acudia
dad porque "i este tipo esta fuera de
Desc ribio la depresion como "un ina ba res tr ata ndo de encontrar algun
fie rno en vida" V enfatizo que "nu nc a
controll " .
cantante talentoso que estuviese disEntre a la sala de admisiones V me
se deprimi ria de nuevo". En este punto,
puesto a grabar sus ca nciones. Habia
en co ntre frente a Irente con Peter,
insisti6 en salir de la sala para ir al paconocido a una muje r, M am ie, quien
quien saito de su silla V trato de abrasillo a fuma r un cigarrillo . M e dijo que
que do cautivada po r l as dramaticas
zarme. Con un entusiasmo ardient e
si que ria info rmaci6n debia hab lar con
historias de Peter sob re exitos pasados
en su voz, Peter dijo: "i Gracias a Dios
su hermano.
V su potencial futuro. Estuvie ron 48 hoque Ilego! i Por favor dig ale al idiot a de
Don coincidio en que Peter !labia
ras juntos y decldie ron casarse, pero
mi hermano que nO necesito estar en
estado acelerado durante va ri as seMamie nunca aparecio a su reunion
esta casa pa ra locOS!". Don, hermano
manas Y que habia causado problemas
planea da en el registro pa ra solicitar
de Peter, estaba tranquilamente senlos dias anteriores. La madre de Peter
la licencia de matrimonio. Pet er estaba
tado V Ie hablo a Peter con suavidad:
habia lIamado a Don para decirle que
devastado Y furioso. Hizo comentarios
" Por favor calmate para que podamos
parecia que Peter iba a sufrir una crisis
amenazadores respecto a Marnle,
deci rl e a la doctora 10 que esta sucepsicol6gica similar a la que ella !labia
aunque Don considero que no habia
enfrentado antes en su vida. La senora
diendo."
una posibilidad real de que Peter la
Despues de calmarse un poco,
Dickinson habia recibido una lIamada
lastimara; por un lado, no tenia forma
Peter accedio a responder a mis predel dueno de la pension de su hijo,
de encontrarla , V ademas el era un inguntas sobre sus antecedentes V a dequien estaba muv preocupado par la
dividuo "que lad ra pero no muerde",
cirme 10 que Ie habia sucedido en su
conducta extrana de Peter. Permanesegun 10 que comento Don.
vida du rante los dias V semanas precia despierto toda la noche, tocando su
Peter era en verdad un individuo
vias a que 10 trajeran al hospital. Me
guitarra electrica, escribiendo 10 Que
interesante. Yo estaba impresionada
explico que tenia 23 anos de edad y
describia como su "primer exito de gracon su aire de bravucon , pero al mismo
que estaba divorciado. AI explicar que
bacion millonario" . En varias ocasiones
tiempo considere que tenia muchas
trabaiaba como conserje en un banco
corrio de un cuarto a otro a la mitad de
cualidades cautivadoras . Detras de
V que vivia en una pension, exclamo
la noche, despertando a to dos, pidiel1su actitud demandante, parecia ha con rapidel Que pronto" ascenderia
doles que fueran a "ser testigos de un
ber un hombre aterrorizado por 10 Que
en el mundo, solo era cuesflon de que
genio creatlvo trabajando" . Par 10 que
habia estado expeflmentando desde
Ilegara el contrato de la compania de
Don podia de clr, Peter actuaba can
el dia en que su esposa Christine 10
grabacion". Decidi esperar para pre " energia nervlosa" , va que no habia
abandono . Yo tenia confianza en que
guntarle que queria declr con eso,
dormido ni comldo nada por varios dias.
el personal de tratamiento del hospital
senti que en ese momento era ma s
No habia seiiales de que Peter hubiese
podria ayudarlo , pero no estaba seimportante enfocarme en sintomas esbebido 0 abusado de drog as , ni tenia
gura de que el nos 10 permitiera. De la
antecedentes de abuso de sustancias
peciflcos
manera mas tranquila po sible, Ie pedi
En respuesta a mis preguntas resNoche tras noche, Peter estuvo traba a Peter su cuoperacion, explicandole
pecto a como se habia sentldo , Peter
lando en su canciOn . Dedicaba cuatro
que tenia la impresion de que habia
reconocio que recientemente habia
a cinco horas al dia a hacer IIlnumerapasado momentos muy dificiles desde
tenido ataques de ansiedad , que 10
bles lIamadas telefonicas a ejecutivos
que su esposa 10 habia dejado. Tamhacian sentlrse "acelerado " e IOtran de companias de grabacion, tratando
bien Ie explique que tomaria s610 dos
quilo. De hecho, a 10 largo de nuestra
de vender su cHnclon', habia lIamado a
semanas regresarlo a un nivel normal
entrevista, Peter manilesto gran neruna de las cOl11panias mas de 40 veces,
de funcionamiento, un punto media enviosismo, al mostrarse por momentos
inslstiendo en que alguien 10 escuchara
tre la depreslon profunda Y la energia
irritable V molesto conmigo . Tambien
interpretarla en el telefono .
exagerada que habia experimentado
mencion6 que cuatro meses antes
Los extranos comportamientos de
durante los meses recientes.
!labia expe rimentado una de presion
Peter tamblen {ueron evidentes fuera
grave en la que habia sentldo ganas
de la pension . Habia dejado de ir a
Doctora Sarah Tobin
de matarse. Peter se tomo defensivo
trabajar. Cuando no estaba hablando
cuando hablo de la de presion , al explicar que esta era comprensible a la
luz de todo 10 que Ie habia sucedido.
La esposa de Peter, Christine, 10 ha bia
corri do de la casa y Ie habia pedido el
divorcio po rque pensaba que era "un
perdedor can un trabajo sucio V sin
Trastorno psicol6gico: experiencias del cliente y del psic61ogo
42 cAPiTULO 2 Cia,ificaci6n y plan'" de Irmamienlo
~AlLA 2.1
caba de leer el ca,o de un joven cuya vida fue deva,tada por la experiencia de sfnt~mas psicologico~
extremos que Iban desde depl-eslon plOtund.t h.t,I.t
una hipcractividad frenetica. Imagine que es un profesional
y que eni"renta la re'ponsabi lidad de tratar a un individuo
como Peter. (.Como comen/arfa? Una de la, primera, CO"lS
que podrfa intentar hacer es establecer una relacion que funcione. de modo que pueda obtener una mejor comprension
de 10 que sucede con Peter y c6mo podrfa ,erie de ayuda.
Ademu,. intentarfa determinar eual etiqueta diagn{"tiea podrfa aplicarse mejor a sus ,fntoma,. de modo que pudiera
implantar el tratamiento m3, apropiado. En este capftulo. In
lIevaremos a trave, de las cuestiones que cnfrentan 1m. psicologos clfnicos eada vel. que encuentran un cliente nuevo.
A
Trastorno psicologico: experiencias
del cliente y del psicologo
EI campo de la p,icologfa de la anormalidad va mas alia de
la preocupacion acaJemica de estudiar el comportamiento.
Abarca la gran gama de cuestiones humana, implicadas
cuando un eliente y un psic61ogo clfnico trabajan juntos
para ayudar al cliente a resolver dificultades psicologicas.
A 10 largo de e,te texto regresaremos continuamenle a estas
cuestiones humanas y nos cnfocaremos en las experiencias
individuales del cliente y el psic61ogo clfnieo. al igual que el
drama que ,e de,arrolla cuando interactltan . Aquf. 10 orientaremos a estas cue,tione, con una exposicion de quiene, ,on
c,tas persona,.
EI c1iente
Usamo, el tennino cliel1T£' en este texto para referirnos a
una persona que bu,ca servicios psicolligico s . Estc termino
transmite ciertos ,ignificado' que e, importanle aclarar al
inicio de nue;tra exposicion. Despucs de proporcionar una
aclaracilln al 'i!.!nificado del tcrmino. pasaremos a otro punto importante (~ue subyaCl: a este libro: el elienle puede ser
cualquiera. Debido a que 10' tra,tor!1()' psicul6gicos son tan
prevalent.:s. dcbemos percatarnos del hecho de que muchas
pcrsona, en nuestra vida buscar:.in en algun punto ayuda PSIcuh)gica.
Definiciones i,QUC pien,a cuando c'cucha que alguicn
que conoce est~\ en psicotcrapia') (.Picilsa que la persona
c' Iratada como un pacicnte') Esta cs una opinilin comun.
con rakes en el modelo medico. y es reforl.ada pm caracteri/acione, populares de la lerapia en la television y en
pclfculas. Pacicnte es un termino u,ado para referirse a
alguicll que est:.i enfcnno y. consi,tente con el modelo medico. alguicn que espera de manera pa,iva (pacientementel a ser tratado. Algunas persona,. incluycndo aqueJla,
43
Prevalencia en doce meses segun la Entrevista de Diagnostico
.....,nacional Compuesta de Salud Mental Mundiall Manual diagnostico y estadistico
• ",. trastornos mentales, cuarta edicion
Ansiedad
Estodo de animo
10.0
6.8
3.9
2.8
17.8
18.2
9.6
6. 8
3.8
26.4
tMlOco
6.8
4.8
1.3
2.5
12.2
AIemonia
6.2
3.6
0.3
1.1
9. 1
Nlgica
6.9
6.2
1.0
1.2
12.0
Espoilo
5.9
4. 9
0.5
0.3
9.2
Froncia
12.0
8.5
1.4
0.7
18.4
IIolia
5.8
3.8
0.3
0.1
8.2
Parses Bajos
8.8
6.9
1.3
3.0
14.9
Ucronia
7.1
9.1
3.2
6.4
20.5
Ubono
11.2
6.6
1.7
1.3
16.9
Nigeria
3.3
0.8
0.0
0.8
4.7
5.3
3.1
1.0
1.7
8.8
Bei jing
3.2
2.5
2.6
2.6
9.1
Shanghai
2.4
1.7
0.7
0.5
4.3
f'g(.
Control de los impulsos
Sustancios
Cuolquiero
AIft4ricG
Colombia
....
Eslados Unidos
En terapia, el c1iente y el psic61ogo clinico trabajan en forma con junto
para ayudar al primero a resolver problemas psicol6gicos.
. . . . Oriente y Africa
que proveen al igual que aquellas que reciben tratamiento,
objetan el termino jJacien!e c1ebido a su asociacion con la
enfermedad. Prefieren usa r un termino alternativo: clieme.
En este sentido. cliente ,e refiere a la persona que busca
tratamiento psicologico. para renejar el hecho que la psicoterapia es una cmpresa de colaboraci6n . Aunquc estos son
los termino, u,adm mas com un mente. en anos recientes se
han ,ugerido otros terminos . como resident£'. ('onslllllidor
y lIIiellliJro. Puede ser uti I pensar climo descarfa que se reo
firieran a usted si buscara servicios psicologicos proFesionalcs. En este libro usaremos cl termino clien!£'. excepto
en casos en los que otros \(,:rmino, se han u,ado en forma
mas comun. como en las i"ra,es "tratamiento como paciente
externo" y " derechos de los paciente,'·.
Mientras eslamos en el tema de 10' lermino' apropiados. es importante cntender que las personas no ,on trastor·
no,. AI lIamar a alguien eSLJui/oi"r~llico. UIlO implica que el
individuo es ,inonimo dellrastorno y oculta la identidad de
la persona como un individuo delt'as de la etiquela. Una Frase
ma, sensible e, "una per,ona COil e'qui/ofrenia". Aun cuan·
do esto puedc ,Ollar diffcil de manejar. comunica re,peto por
el indivic1uo pnnicndo primero a la persona.
Prevalencia de trastornos psicol6gicos Aunque esle libro se enfoca en per,ona, con problemas psicol6gicos graves. es importante tener en cucnta que todo, enfrentan crisis,
dilemas 0 un de,eo de una mayor comprensi6n de sf mismo,
EI reporte sobre salud mental dcl secretario de ,alud (U.S,
Department of Health and Human Service,. 1999) cita la eStadfstica de que 21 'Ie de todos los estadoullidenses hall experilllentado un tra,lorno menIal durante el allo anterior. DoS
inve,tigacione, exhaustivas en ano' recienle, proporciona-
AMI
Jap6n
RepUblica Popula r de China
Fuente: Adoptodo de WHO : World Mento! Health Association , 2004. EI porcenlaje represenla el punla medlo de un intervalo de confianza
de 95%.
ron documentacion amplia del grado en que las personas de
tOOas las edades y clases sociales experimentan perturbacion
pSieol6giea en algun mom en to. Nos referiremos a eSlOS esrudios a 10 largo de este libro cuando proporcionemos datos
epidemiol6gicos sobre cada uno de los trastornos.
Los investigadores en el National Institute of Mental
Health diseiiaron el estudio de la Zona de Captaci6n Epidemiol6gica (Epidemiological Calchment Area. ECA) para detenninar la prevalencia de trastornos psicologicos en Estados
Unidos (Robins y Regier. 1991). A mas de 20000 personas
de cinco comunidades estadounide nses se les ap licaron protocoIos de entrevista estruelUrada para evaluar sus sfl1lomas
pSicol6gicos. Ell contraste con muchos estudios anteriores.
los cuaIes se habfan basado en muestras de individuos que ya
~taban sie ndo tratados por problemas ps icologicos. e l estudio ECA se baso en una muestra comunitaria y nos permite
eSlJmar Con cuanta frecuencia ocurren varios trastornos en el
publico general (Adebimpe. 1994: Narrow e! at .. 1993). La
prevalellcia de por vida de cualquier trastorno psicologico
fue de 32'*. y alrededor de 20'7c de la muestra habfa experimentado ,fnlomas denlro del allo anterior.
EI seg undo estudio. la Encucsta Nacional de Comorbide7.. proporciono una evidencia aun mas impre,ionantc
del grado en que los trastornos psicol6gicos aparecen en las
supuestas mucstras normales (Kessler. 1997). Este estudio
fue lJevado a cabo en una muestra representativa de m~b de
1\ 000 adultos de lodo Estados Unido,. con la intencion de
documentar el grado en que los trastornos psiquiatricos son
com orbidos. 0 coexistentes. Los resultados. de hecho. confirmaron las sospechas de los investigadores. quienes estaban siguiendo alguna, gufas intrigantes del estudio ECA. en
el q ue se habfa reportado que 54,* de los que respondieron
con un traslOrno psiquiatrico tenfa tam bien un segundo diagnostico en algun punto en la vida . De manera interesante.
44
cAPiTULO 2
Cla'iificacion) planes de lralamiento
,urgi(\ una tasa similar de comorbidez de e,te estudio mas
cnfllcadll. De aquellos que respondieron que tenian una hislOria de un trastorno psiquiatrico en su vida. Ill.}" de la mitad
de la muestra tcnia al menos otro diagnostico. Las comorbideces mCt, comunes implican abuso de drogas y alcohol con
otros tra,tornos psiquiatrico,.
Con forme Ice accrca de las condiciones descritas en
c,te lihm. sera importante que tenga en cuenta estos hechos
sohre la frecuencia de los tra\lornos p,icoI6gico,. Ademas.
ohtencr ayuda de otros es una parte normal y natural de la
vicla. Algunas personas rcciben ayuda cle amigo,. familiares
u otms auxiliares. como mae,tros 0 el clern. Otros recurren
a profesinnales de la ,alud mental en busca de asistencia. y
Iltros mas son obligaclos a obtener ayuda. quiza por un tribunal 0 un patron. Cad a una de e,tas situacione, implica a una
persona. un cliente. que ace pta la asistencia cle utra persona
para cambiar un cOlllportamiento problematico 0 desadaptati\o 0 experiencias emocionales.
EI psicologo clinico
Muchas pero.,onas responclen en una manera cumprensiblemente dcfensiva ante la idea de consultar a un profeo.,ional
de la "dud mcntal. Temen ser escrutaclos y etiquetados por
un complcto extraiio que est,I en una posicion para juzgar10' como "locos". E,ta visi(\n negativa )'(lbre cl psic61ogo
c1fnico explica en parte la resistencia que expresan algunas
per,onas respecto a \'er a un "Ioquero".
De Illanera (\pt i Illa. sin embargo. un ps ic(\ logo c Iin ico
C.s un ohservador astuto cle la naturaleza hUlllana. un ex perto en rclacillnes hUlllanas. un facilitador del crecillliento y
un recurso que ayuda a otms a hacer eleccioncs cruciales
cn su \ ida. Un bucn p,ic(\logo clinico e\'a llia a otros. no
por arrogancia e in,cn'iihilidacl. ,ino por una preocupaci6n
por entender y n:'iponder a los problemas de persona, que
buscan ayuda. Hay Illuchos tipo' de psie610gos que enfocan cl trabajo clinico en una variedad de formas basadas
en su capacitaei6n y orientaci6n. A principios del siglo '('(.
las pcrsonas que necesitaban ayuda psicol(\gica acudian
con Illedicos psiquiatras. con una cspecializaci6n avanzada en el tratailliento de personas con trastort1os psicol<igicos. Durante la Segunda Guerra Munclial aUlllentaron
la' necc,idade, de salud Illental dc la nacion al requerir
lIna expansi<in de la n:d dc provecdon:s de salud mental.
Los pmgramas universitarim, de cloelOrado en psicologia
sc cn:aron para i ncn:mcntar el mimero de prnfesionales cle
la ,alud IllC III a I con capacitaci(ln en la, ciencias conductuales que proporcionaran servicio clirecto a los clicntes.
Junto con el crecimicnto de los programas cle doctorado
se ha visto el desarrollo de programas en escuelas profcsionales de psicologia. algunas de las cuales ofrecen lin
doctorado y algunus otrao., que ofrecen un titulo nuevo.
doctor en psicologia clinica. En Estados Unidns. 1m, in-
jHWIfW! clillgJ1()slico
dividuos con capacitacion en cualquier tipo de prngrarna
de doctorado son conocidos como psicologos clinicos. Algunos psicologos son capacitados dentrn del campo del
consejo psicologico (coIIlIseIiIlM). clonde se hace hincap i ~
en la adaptacion y el desarrollo normales. mas que en los
trastornos psicologicos.
Los psiquiatras y psic610gos clinicos preclominan en la
actualidad en el campo de la salucl mental. Una distincion
importante entre ellos es que los psiquiatras tienen licencia
para administrar tratamiento medico, y los psicologos no,
Entonces. aclemas de propon.:ionar psicoterapia. los psi.
quiatrus ,on responsables cle prescribir medicamentos para
el tratamicnto de trastornos psicologicos cuanclo es necesa.
rio. Los psi co logos y otros profesionales de la salud menta!
con frecuencia trabajan estrechamente con 10, po.,iquiatras y
10, consultan cuando un cliente necesita medicacion. Otra
diferencia es que los psicologos clinicoo., est,in entrenados
para lIevar a cabo pruebas psicologicas. una amplia garna
de tccnic<!', cle medicion. tocla, la.s cuales implican hacer q ue
las personas proporcionen infonnaci6n cuantificable sobre
su funcionamiento psicologico.
Ademas cle profe,ionales con grado de doctorado. va·
rios otros grupos de profesionales proporcionan servicios de
salud mental. incluyendo consejeros y psi co logos escolares.
trabajaclores sociales psiquiatricos. enfermeras clinicas y
consejeros matrimoniales y failliliares. EI campo de la sal ud
mental talllbien incluye un grupo grancle de indivicluos que
no tiencn una educaci6n a nivel de graduados pero sirven a
una funci6n critica en el funcionamiento y administracion
del sistema de salud mental. En este grupo se incluyen miles
de enfermcras. terapeutas ocupacionales. terapeutas recreativos y consejerns que dedican sus carreras a trabajar con
pcr,onus con problemas emocionales en in,tituciones. dependcneias. e<,Cuelao., y hogares.
Nos clamos cuenta que las expo,icione' ah,lractas pueden no pcrmitir que aprecie por completo quicn c, el psico;
logo clinico y que haec. En consecucncia. a 10 largo cle este
libro usaremos ejemplos que involucran a una psic610ga c1inica y algunos de los casos que ha tratado. Esta psicologa. a
quicn Ilamamos doctora Sarah Tobin. tiene una combinacion
de mucha ... de las cualidaclc, que se encuentran en un buen
psiClllogo c1inico. Sus ca,os son similares a aquellos en c1i·
nica, psicol(lgica, e instituciones p,iquiatrieas. Mientras lee
sobre el trabajo de la doctora Tohin. piense en usted Illismn
como su aprendi7. 0 interno. Imagfnese a si mismo discutien·
do los casos con ella y cnnsuit,indola sobre el cliagnostico y
tratamiento de cada cliente. AI principio dc cacla capitulO.
leera un reporte clc caso que se relaciona con el contenido de
ese capitulo. Mientras lec el capitulo use un cnfoque inquisitivo y cle solucion de problemas para desarrollar su propia
comprcnsi(\n del caso. Trate de formar sus propias hipotesiS
sobre los diagn6sticos mas aprnpiaclos. la causa de los problemas del eliente y las formas en que el cliente podrfa sef
tratado Illejor.
Hanusl disgnostico y estsdistico
de los trastornos mentales
AI haeer un diagnostico. 10' profe,ionaks de la salud mental
usan los terminos estandares y detinicioneo., contenidoo., cn el
Manual diagllostico y es/adfstico lie los /rastorllos mel//aIts (DSM). una puhlicacion que se revisa en forma peri6c1ica
para reflejar el conocimiento mas actuali/ado respecto a 10,
traStomos psicologico<,. EI titulo de e'itc libro. y el sistema
de diagnostico que contiene. se ahrevian como DSM: co.,to
es seguido por una indicacion. con numero, romano,. de la
edici6n que esta en uso en la actualidad (ahora el DSM-IV).
Este sistema de cliagn(\stico fue elaboraclo originalmentc en
1952. cuando la American P,ychiatric AS.'iociation puhlic6 el primer DSM. En los anos ,ubsecuentes. las ediciones
DSM-II. DSM-III. DSM-III-Rcl'i.\lIdo. DSM-IV Y DSM-IV-
TR (revision del texto) IAmerican P,ychiatric A.ssociation.
2000] han reflejado avances y relinamientos en el sistema de
diagn6stico que mas se usa en Estadoo., Unidos. Exponclremos la historia del deo.,arrollo de esle o.,istema mas adelantc.
pero primero es importante que capte 10 que queremos decir
con un sistema cle diagnostico. nomenclatura. como es lIamado en ocasiones.
EI DSM-IV contiene clescripciones de todos los trastornns
psicol6gicos, a los que sc haec refercncia cle manera alternativa como trastornos mentales. AI elahorar cdiciones recientes
del DSM se han nombrado varios grupos cle trabajo. cada uno
consistente en un grupo de profeo.,ionales clfnicoo., expertos c
investigadores eruditos en un suhconjunto particular cle tra,tomos . Con base en su investigacion. eslOS expel10s enlistaron varios cientos de trastornos. que van clesde prohlema'i dc
adaptacion relativamcnte menores ha'ita tra,tornos cronieos
y que producen incapacidad a largo plaLo. EI DSM-IV prnporeiona tanto a los proi"e,ionalc, de la c1inica como a los
investigadores un lenguaje COll1lll1 para delinear tra-.tornos.
de modo que puedan sentirse relati\'amente contiados en que
las etiquetas diagno,ticas tienen o.,ignilicadm accptados.
Los autores de ver'iioncs recicntc, del f)SM han adopt ado un enfoque ate(\rieo. En otras paJabras. intentaron descri bir los trastornos p,icol()gicos en terminos que se rclicren a
fen6menos obser~abks. en lugar cle prcscntar los traslOrno,
en funcion de sus posibles causas. AI cle"ribir un tra,tornn
de ansiedad. por ejcmplo. ,e enlistan varios sintomas p.'iiC<l16gicos y ffsicos asociadllS con la expcrienei~1 de ano.,iedad.
sin eonsideracion de si la causa es rfsica 0 cmocional.
AI caracteri7.ar los sintllmas dc un clicnte en funci()n cle
un diagnosticll del [)SM -IV el psic(\logo clinico puede usar
ese sistema de conocimiento como la ha,e para el plan (ie
tratamiento . Por ejemplo. cste plancarfa una cla,e de Irataffilento muy diferente para una persona con un trastorno cle
ansiedad que para una persona con co.,quilOfrenia. Adcmas.
aI psicologo se Ie picle con frecucncia que proporcione un
dlagnostico. con el c(\digo numerico del DSM·IV acompa-
°
y
e.\!lIl!f\lic()
de los
lrll.\WnlfJ\ 11/(,1110Ie\
4S
iiante. para ayudar al cliente a obtener pagos cle seguros para
cubrir el costa del tratamiento.
Lo, aulore, del DSM-IV continuaron los pasos de sus
predecesores para Ilegar a un sistema que ,eria preciso dcsde
el puntn de ,io.,ta cientflico J clinico (Millon. 1991). Tenfan
que «segurar que los diagno,ticos cumplieran el criterio de
confiabiliclacl. 10 que signilica que un diagn<istico dado scr,i
aplicado cle manera consi,tente a cualquiera que mueo.,tre un
conjunto particular de sintomas. Regresanclo al C,Nl de Peter.
si 151 Ie de,cribiera suo., sfntoma, a un psic610go clinico en
Spokane. Washington. ese psicologo deberia ser capa/. cle usar
el DSM-IV para Ilegar alll1ismo diagn<istico al que lIegaria un
psiquiatra que viera a Peter en Baton Rouge. Louisiana. AdeImls. cualquier profesionai de la salud mental entencliclo deberia ser capaL de usar 10<, criterios especificados en el DSM-IV
para hacer un diagn<io.,tico. sin ill1portar la orientacion teorica
de ese prolCsional 0 su experiencia particular con los c1ientes.
AI trabajar buscando la contiabilidad de los diagn<isticos. los
autores de vcrsiones ,uccsivas del DSM han retinado los criterios para los trastornos. AI mislllo tiempo. algunos equipos
de in\"estigadores en todo Estados Unidm. continuan investigundo la validez del si,tema cle: clasiticaci6n. 10 que signilica
que 10, diagn(\,ticos representan fenomenos clinic05 reales
y distintos. En todos estos esfuerzos. los expel10s han teniclo
que tomar cn cuenta la lasa base de un trao.,torno. la i"recucneia con la quc OCUITe en la poblaci6n general. Mientras ImlS
baja es la tasa base de un trastorno. m;1S clifkil es eo.,tablecer
la conliahilidad dd diagn6,tico debido a que hay muy pocos
casos con los cuales comparar.
Como se desarrollo el DSM
La primera cclicion del DSM de b American Psychiatric
A",ociation. que apareci6 en 1952. fue el primer manual
psiquiatrico olicial en clescribir los trastornos po.,icologicos
y. como tal. i"ue un pao.,o adelantc importante en la busqueda
de un eonjunto cstandar de critcrio.s diagn(\sticos. Aunque
un paso cn la clireccion correcta. estos criterios erall muy vagos y tenian poca contiabiliclacl. Una segunda limitaci<in del
DSM·I era que ,e basaba en la suposici6n tc6rica de que los
problemas () reacciones emocionales causabun los trastornos
que descrihia. La segunda edicioll. 0 DSM-II. fue publicada
cn 19hR. Esta fue la primcra cla,ificaci(\n de los tnl';tornos
mentalcs hasacla en el sistema cOlltenido en la C/tlsi/iC<lci')1I
illlenwci()I1{// de ell!"nlled{/c!e.\ (CIE). EI DSM-1/ rcprescnt(\ un alejamiento de la conccptuali/acitln cle la mayor parte
de los trastorno<, psicologicos como reaceioncs cmocionales. Los autores de e'la edici(\n trataron de usar terminos
diagn(\stico.s que no implicaran un marco te6rico particular.
pero. en retrnspectivu. es claro que basaron SliS criterim en
conceptos psicoanalfticos. Ademas. e,tos critcrios eran tan
holgados que un psicologo clinico con una prefercncia teorica particular podia adaptar el diagn<io.,tico de un clicnte con
'u tcoria. en lugar cle con la condici()n real del ciiente.
•
46 cAPiTULO 2 Cla,ilicacit\n y
plall~' de lratamiellto
[\Iwl/wi diugJ/{;'/r't '() \' n{wl/,/ic() de 10\
.
Para supcrar estos problemas COil 13 baja contiabi Iidad.
en 1':174 la American Psychiatric A,sociation nombrll a un
grupo de trabajo de eruditos y profesionale, cmincntes para
que preparara un sistema de cla,ilicacion nuevo y m,b extenso que rcllejara la informacion mas aetual sohre los trastorno, mentales. EI grupo dc trabajo fue dirigido para elaborar
un manual que tendria una basc cmpirica y ,eria clinicamente Cttil. con liable y aceptablc para los psic610gos clinicm e
investigadores de diferentes orientaciones.
Cuando se public6 cl DSM-III en I ':IXO. fue anunciado
cn forma amplia como una mejora importante sobre sus predccesores. ProporcioIH) criterios de estimacion y delinicione, precisos para cada trastorno. Estos criterio, permitieron
a lo.s psicologos elinieos ,er mas cuantitativos y objetivos al
asignar diagnosticos. Sin embargo. el lJSM-1I1 tenia algunos problemas. Por ejemplo. en algunos ca,os el manual no
tenia el suliciente alcance al especilicar criterim. Debido a
estas limitacionc,. la American Psychiatric Association intento una vez mas mejorar y retinar cl ,istema diagn6stico.
EI OSM-III-R de la American Psychiatric Association fue
publicado en 1987 con la intencion de que serviria como un
manual provisional hasta que una revision mas completa. el
OSM-IV. pudiera introducirse en I\!':I4.
Poco despues de la pUblieacion del DSM-III-R. la American Psychiatric Association establccio el Grupo de Trabajo sobre el lJSM-IV con la intenci6n dc pmporcionar una
base empirica para 10" diagnosticos en el nucvo manual. Se
nombraron grupos de trabajo para que investigaran tnlstorno, e,peciticos y lIevaran a cabo un prnceso de tres eta pas
que implicaba lIIayores pruebas de contiabilidad y val ide/
de 10' diagnllsticllS. En la ctapa I de este proceso ,,~ reali/aron re\'isiones lIIinucio,as de la investigaci6n publicada.
La ctapa 2 implieaba an,ilisis mctieulosos dc los datos de
investigacilln. algunos de los cuales no se habian publicado
con anterioridad. Los crit<:rios del IJSM-III-R se aplicaron
con rigor d L~to~ analisi~. con la int~nci6n de aiiatlir 0 l'a1nbiar critcrios con hase en los halla/gos analiticos. La etapa 3
fue la fase m;is larga y mas amhicio,a del proyecto. que implic<i ensayo, de campo en 1m que algunos entrevistadores
e\aluaron a llIiles de pcrsonas COli trastornos psicol')gicos
diagnosticados. Estos en,ayus de call1po fucron intclltos de
lu, investigadores de establecer la contiahilidad y valide/ dc
los Illle\llS criterills diagllllsticos. En la prueba de contiabilidad. algullas parcjas dL' psic,)logus clfllic", proporcionaron aprcciacioncs indcpcndiente, de (Iientes pm t\ledio dc
cmrevi:-.ta:-. grabaua~. E,aluar la \alidel de la:-. catl!'gorfa",
diagll()sticas fue una tarea min lIIas desaliante. Los psicolugus reali/.aron ensa) Os de campo enfocadll' en IllS que se
estudiaron individullS diagnosticado, con trastort1os especilieos. EI proposito de estos ensayos dc campo era deterlllinar
el nUlllero y naturaleza de los criterios lIecesario, para lJUC
los clientes scan diagnusticados COli trastornos especilicos.
Cumo 'c vcr;] mas adelante en este lihro. los diagn6sticos
se hac<:n con base en el tipo y nClinero de ,intomas r<:levan-
tes. Lo, cnsayos de campo se usaron para proporcionar una
base empirica para decidir cuales ,intomas y cuantos de
ello, scrian necesal'io, para que sc aplicara el diagnostieo.
Por ejemplo. para diagnosticar un trastorno depresi\'o mayor. el cliente debe demostrar al menos cinco sintomas de
una li,la posible de nueve. incluycndo sintomas tales como
perturbacion del sueiio. pensamientos recurrentes de Illuerte
y ,entilllientm, de inutilidad.
En 2000 la Aillerican Psychiatric Association publico
una rcvi,i6n del DSM-IV. Ilalllada DSM-IV-TR (Aillerican
Psychiatric Association. 2000). la eual incluyo varias revisiones editoriales: correccion de hechos facticos Illcnores
que se habfan identiticado en el DSM-IV. actualizaciones al
eontenido y otros rclinamientm que pretcndian Illejorar el
valor educativo del voluillen. Aunque la versilln Illas reciente
,e abrevia oncialillente DSM-IV-TR. muchos profesionalcs
pretieren 1'1 designaci6n mas simple: OSM-IV.
Ha comen/.ado la elaboracion del DSM- V. el cual probablementc no apare/.ca impreso por varios aiios. Como en la
elaboracion de ediciones anteriore,. cs necesaria una cantidad
considerable de preparacion e investigacion para un proceso
tan complicado. De'pues que se formaron grupos de trabajo
de investigacion se publicaron una serie de articulos con la
meta de es[ablecer una agenda de investigaei6n (Kupfer. First
y Regier. 2002). EI siguicnte pa,o en el proceso implico una
serie de conferencia, internacionale, que se enfocan en cuestiones particulares que surgen de los grupos de trabajo que
planean la investigacion: dicha colaboraci6n intemacional es
considerada importante en especial debido al plan de coordinar el DSM- V con la proxima edicion de la C/lI.\ifiCllcit51l
illlemaciollal de las I'II(enlledades (Widiger. 2004).
Cuestiones controvertidas
referentes al DSM
Toda, las edicione, del DSM gcneraron una controversia
considerable. y la quinta edicion seguramente provocara un
gran debate. Particularlnente contencioso sera el argumento
sobre si "enfermcdad. padccimiento y trastorno son terminos biomedicos cientftieos 0 son terlninos sociopoliticos que
necesarialllcntc implican un juicio de valor" (Rounsaville
1'1 al .. 2002. p. 3). Algunos criticns (Kirk y Kutchin,. 1':1':12:
Kutchins y Kirk 1':1':171 argumentaron por alios que el OSM
ctiqueta en forma injusta a las personas y es una publicacion
muy politiLada de la American Psychiatric Association para
hacer dinero quc cst.i cargada con problemas de conliabilidad y valide/. Kutchins y Kirk ( I':I\!7) selialan la extension
cn Ia quc 10;' diagn6stico.s del ()SM renejan la polftica y 13
cultura de la epoca. Por ejemplo. sostienen que dehido a 13
presi(lII de grupos extern",. la honloscxualidad fue abandonada y el trastorno pOI' estres po'traum;]tico fue agregado
cuando se publie6 el DSM-II/ en I ':IXO. EI hecho mismo de
que la homoscxualidad hubiera sido enlistada con anterioridad en el OSM-II proporciona algunas ideas sobre los proce-
so, complejo, y potencialmentc prejuiciados por los cualcs
se detinieron los trastornos mentales. Totll6 casi 10 aiio, de
debate para que 1'1 American Psychiatric Association concluyera que diagnosticar a las personas debido a su orientacion sexual era absurdo. AI discutir el trastorno por estn.',
postraumatico. Kutchins y Kir~ sostienen que la presi6n de
los vetcr,1I10' de Vietnam for/<l a los autores del DSM-III a
reconocer quc la constclacion de sintomas ex peri mentadm
por Illiles de supen'i\ ientes de C\'entos tr;llIl11,]ticos. C0l110 cl
cOl11hate. representaba UII tl·astorno.
Otros critico.s argul11elltaroll que el sistel11a f)SfIf est;!
prejuiciado contra las mujere, ) cucstiollado porquc es mas
probable que a ella, les scali asignados diaglll)sticos partiClIlare,. COIllO tra,tornos del estado de animo y trastornos de
personalidad. que a los hombrcs. Sugiercn que el prejuicio
de genero produce que las caracterfstieas de persolHIIid'ad fe meninas sean percihidas como patologica,. Kupers (1':1':17)
atirma que las pcrsonas en una posici<in de poder (cn 'u
mayor parte hOl11bre,. en el caso de la p,iquiatrfa) deterlllinan que cnn.stituyc un trastorno mental cntre aquello, sobrc
quienes blandcn su poder. En re'puesta a tales criticas. los
profesiollales que estuvieron il11fllicadm en forl11a crucial en
la elaboraci<in del OSM-IV (Ross. Frances y Widiger. 1':1':17)
rechal<tn tales ideas al atirl11ar que cl proccso de elaboraci<)n
del OSM-III implicaba illt<:ntos serios para basal' las decisiones en ulla interpretaci6n justa y equi librada de los datos
disponible, rekrentes a cucstionc, de genero ell los clia~ n6sticos.
'
COllforl11c contillua cl trabajo para la t:iahor;lci<in del
DSM-V. aquellos profcsionales ill\olucr<ldo, en el proceso
saben que debell escuehar COli cuidado la, crftieas que hall
surgldo en allOS recielltes. Dehe ponerse particular ;ltenci(lIl
al haeer el nucvo mallual utilil<lblc y menos reducc iollista
que cn cdicione<, allteriorcs (Ban/ato. 2()04). Y qu e las rcVtSlOnes al manual di<lgll6stico ,e hasell ell del11llstr;lciolles
empiricas de utilidad clinica: CII otras palabras. las \entaja,
de call1hiar 10, criterios dc diagll<istico debcrfan superar l:OIl
clandacl a las cOllsecuellcias neg;lti\'as potenciales (First 1'1
III .. 20(4).
Definicion de trastorno mental
En el capitulo I comclltamos las l'Olll'cl1L'ioncs altcmati\as
de Ia allorlnalidad y 10 diricil quc '" delillir In que cOllstituye ell'omponamicilto allormal o. si \anll)s <II caso. (,)mo
deberia ser etiquetado. Los <lutores del f)SA! tClliall que ell ~re~t'II:.I:1 tarea de dclillir el tra'tonIol11elltal y Ilegarnil a Ul1;l
elilllCIOIl que Slnc como lundal11clltn para toda condici"ll
dtugno,ticable dentm dd l11anual. Dc acucrdo con csta deli nici6n. un tr,lStorno mental cs:
L~ ~ '11lUrOllll' u p,IUla condUL'IUal n p... in,ll)gica dfnicallll'lllt' . . i~ 1~111c;J(i\'a qUl' UI,:lInl~ l'IlUIl inlii\ idun) quC' 'l' ,1.... 1.h.: ;a L' lll! ~1I1!.!U~ ­
Iia prc'cntl' (pOI" cjt"rnpJll. un ... ill 10 III ,I dolonho) II di . . c:lp;lc;uad
.
1/'(",{0/'//(/
.
I
s memo es
47
~por cjemplo. detcriuro en una () mas ,lreas de fUIll'ionamienlO
',n.l portanIC\) 0 con lin aUlllcnLo ... ignil-icali\'o del ricsgo de su-
Inr lIluerte. dolor. ui'capacidao ° una pcruioa importallle de
Ilhenao. Aclel11;b. eqc ,inurlll11e 0 paUla no oeb~ ,er s610 una
rc:-,plle~(a c"pcrable
y :-.ancionaLla cultural mente
[t
un evento
particular. por ejel11plo. la l11ucrte ue un ser 4uerido (AI11~rican
P'ychiatric A"ociatioll. 20()O. p. xxxi).
EI concepto de trastorno mental cs central para la empre,a entera del diagn6stico y el tratumiento. Veamo, con mas
dctenimiento la dclinici<)n dada en el DSM-IV-TR y sus implicaciones.
Un trastomo mental es clinicamente signiticativo. Para
cad a trastorno. el DSM-IV-TR especitica el periodo durante
el cuallns sintomas deben estar prescntes para el dia!!nostico
de un trastnmo. Por tanto. un pcnsamiento 0 estad<; de animo fuga~. un comportamiento cxtrano ocasional 0 un sentimiento temporal de inestabilidad 0 confusi6n no eonstituye
un trastorno mental. E, probable que pueda petlsar cn all!utl
mOllletlto etl que sc sinti6 emocionalmetlte alligido desp~II;'s
de Uti e\Tnto molesto en 'u vida. Dichas expericncias son
COlllUtleS y tlO ser,!n consideradas trastornos mentales. a mcnos quc sean tatl graves que produ/c;ln consecuencias serias.
Para scr considL'radn clinicamctlte 'ignilicati\n. el trastnrno debc estar pre,cntc de n1<1nera consistent!.' a In lan'o del
tiempo y tener suticicnte illlpacto para lJU!.' la vida de ~I persona se \'ea afectada etl forma dram;!tica.
EI trastorno se relleja etl Uti sindromc eonductual 0
psicolligico. Un sind rome e, utla colecci6n de ,intomas
que forman una pauta deljnihle. Un ,indrome eonductual
o psicol6gico cs una coleccion de accioncs obsen'ables y
los pcnsanllcntos y selltimientos reponados del clietlte. POI'
tanto. Uti comportamietlto aislado 0 lin solo pcnsamiento 0
setltimiento no constituirian lin trastorno. M,.s hien. una condici"n diagnostiClble cs una IInidad organi/ada qllc se manllicsta en IIna amplia g,lIlla de pen,amientos. ,entimientos
\. comportamientos. Si sc siente triste por IInns cuantos dias.
~ este scntimielltn es su linico sfntoma. un diagn6stico de
dcprcsilin serfa inapropiado.
'
EI tr;htorllo sc asocia con pre'cncia de allgustia. deterio1'0 en 1(1 \ ida () rie"go gr~I\·c. En otra" palahra~. lin trastnrno
implica costo pl' rsonal 0 ,ocial. POI' ejemplo. el ten1l1r de una
mujcr a salir dc Sll cas;1 pUL'de Glusar que 'C an~ustic nlllcho.
Ella deseari;1 rodcr \'encer su micdo e,trelllo pero 'C siente
InGlp;u de camhiar Sll conlport;lIllicnto. Su sfndrolllc. entonet". lId(,lll~i" dc . . cr gr~l\l'. ullnhit'n Ie (',ul Glli'ando ulla t!ran
cantid;ld dl' an~lIstia pcrsonal. Adcm;!,. Sll flincionallli~nto
L"t;! detcriorado. dchido a qlle cs inL'apa/ de conscrvar un
empico 0 hacer,e cargo de los quellacerc, dOlllesticos.
No todos los que ticncn un trastornn r,icol<)!.'ico ('st,!n
angllsti;ldns. Considere ;1 lin homhrc qlle h;1 desar;ollado un
estilo inusualmentL' frin. estrecho c impersonal de rclacionarse cnn otras p<'rsonas dehido a IIna "isi,)n pertllrhada de
las rL'lacioncs intcl·per,on;lIcs. Allnque estc homhre pod ria
r
48
cAPiTULO 2
/l,1(/)1l1ll1 ditlgJJ(},\/ic{) r ('s/(/dfl"lico
Cla,itieaci<in Y plane, de Iratamiento
Suposiciones del DSM-IV- TR
A 10 largo de la hisloria del sislema OSM , sus aulc)res han
dehalido di\'ersa' eucstiones complcjas, incluyendo la base
le6rica uel ,islCtna de clasilicaci<in. Caua edici6n dclmanllal
ha represenlauo miles ue horas de UiScllsi6n enlre e,perlos
en \'arios campos rclacionados de muy Ullerenles anlecedenies leliricos. EI OSM-/I' en \a aClualiuad conlienc cI resullado de estas uiscusioncs, ) subyacen en 'u eslruclura y
llP'ani/.;.tci6n \ aria . . ~upll . . iL'il>nC' . . illlponalltc~.
'"
La depresi6n grave puede ser tan devastadora que algunos personas
consideran que el sui cidio es su unica opci6n .
no c,star Jlllllesill por "Ie cslilo, Ie uilicultaria, si no" que \c
irnposibilitaria, u"arroilar relaciones inlirnas, Es rn~i" a Inenos que lenga un empleo que no irnplique en abslllulO ntll1!una inlcracci6n social (y no hay rnuchos ue esto!'> ernp1cos),
~sle eslill) ue rclacionarse con (llms laslimaru de nwncra 111\ariable 'us posibilidades de lener una carrera prouucliva,
AI1!unos IraslOrt1(b pueuen conuucir a una persona a corneler s:licidin 0 inlligirse dolor rr,ico grave por rnedin ue la
aUlornulilaci6n, Olros lrastornos ponen al inui\'iuUll en n~s1!O, porque los conducen a aclOs quc irnplican pellgro It'l ~o, Un hornbre en un estado de cuforia hipere~cltauo puede
salir y renlar' un ala delta, porque "ienle gana ,s (k \olar, sin
preonlparse pOI' carecer del cnlrenarnicnto apropl,~d.", Olros
IraQOrnOS mas arncna/an al individuo con dano II'ICO, POIquc condw.:cn a la adopciun de un eslilo de \ iua insaluhrc.
Es probable quc una pcrsona que es irnpulsada a lrahapr ex cesi\'<lIncnle durn sin IOlllar liernpo para relaprse, a In largo
de \ arim, ai'ios paul'/.ca de prnhkllla, caruiacos debidos al
e,ln' s, Por ultilllo, un lra"mno p,icol(igico puede conduclr
a una persona a abandonar Ia liberlad per,onal si conduce a
aclO:-' criminalc~. 411C rc . . Lllt~11l ell ca~tig() () encarCl.'lallllcllto.
Ellrasiurno no e' una re'pucsla esperabk y sancionada
desde el punlo de visla cullural. ,\Iguill" C(lInpOrlalllienl(h
\' reac'cioncs ClIlociona\cs ,on cOlllprensibles, dadas las clr~'un"ancias. Por ejclllplo, ell un si,lema pnliliCl> ')presi\'o,
uno p"dria esperar que las per,onas eslen en alena pOI' el
pelign>, qui/a ha,la el punlo de pareeel' paranoiues. No sC
con,ideraria que eslOs indi\ iUliOs lengan lin lraslorno mental porqlle sU reacci(in es esperable, Olro ejemplo seria una
mujer que se deprinle de,pu<-'s de la Illllerle de 'u p:lrcp.
I'u~de perder el ,uello. Ilorar con frecucncia ~ lener utllL'~i1lad para comer 0 concenlrar,e, Sus sinlolllas IW conSllllllnan
un lraslorno menial. En algunas cultLlra', hi, reacclones anle
la mucrte de un ser querido pucden illlpliear rilliaies y compOrlamienlos quc pare/can C\lrallOS a los e'lranjeros, pero
aceptabks ueiliro de Ia cullura,
Modelo medico Lna de las ,upnsicione, mas prom~nen­
lcs dcl /JSM-/I'-TN es quc sU ,islcma dc clastitcaclOn se
ha,a en una oricnlaci6n uel Illodclo Ill':dicll, en el eual los
tra"'ilUrno . . , ya ;"call ff . . ico" 0 p... icol()gico . . , ... 011 \·i... tn;.., como
enfennedaues. De hceho, COIllO se Illencion(> anles, eI DSMII'-TN corresponuc a la C!usi(i('{/ci!)n inl/!l'I1uci(ll1ll1 de IllS
<'lIf~"'II('d{/{I(',I, un si,leilla dc diagn6,lieo elaborauo pOI' .Ia
O;'ganil.aciun Munuial dc \a Salud para propmcionar conslsleneia cn 10uu el nlundo para los lerlllino,' que ,se u'an para
dcscribir conuicione, medicas, Pm ejelllplo, los parlldano,
uel mouelu m<!uico \'cn al lraslOrno uepre,i\u mayor, como
una cnrcrmeuad que requien: lralamienll), EI Uso dcllennlno
l)(Ici/!nll' es consislelliC con esle muuel" medico: .
Tambietl e, COnsi.,lenle con el modelo meulco el u'o
dell~nnino Im,I/{}I'I1O I/wl/wl, Si piensa en eil':nnino nOlara
que implica una condici(in que est,\ denim dc la menle de
uno, [sle lcnnino ,e ha usado hisl()ricamenle para ap\Jc~II:lo
a los lipos dc eondieione, eSlUdiadas dcnlro de la pSlqulatna.
conlll en los lenni no, flo ,l/)illll !)wnllll y ,llIllId 1II1'1I1l11, Para
n1uclws prurcsionaks, sin embargu, d lcrmino Im ,l/omo
1II<'111{/lliene COllilOtacion~' negali\'a" debiuo a que desdc el
punto de \'isla hisllirico ha implieado al g,,>ncgali\'o. En cslC
linru w,amos c'llermino Im,l/omll j>.licolllglCO ~n un Inlenlo
pOI' alcjarnos de algunos de los eSlereulipus ne,gali\os asociad,,, cun c'l lcnnino Im ,l/omll 111('111(11: talllblcn ucseamos
hacer hincapic en que esla, condicioncs lienen un a'peclo
emocional. Pur ejcmplu, una per,ona que liene un de,co
,<.:\u~d inusualllleille hajo lc'ndria una condici(in diagnosll cahle denim del J)SA/ -/I'- /'!? ilamada --lraslorno del deseo
sL'~ual hipoaCli\(> Ihajol--, (,Tiene senlido rekrirse a dlcha
condici('lIl como un lraslOrllO menial ')
Orientacion ateorica Los aUlol't~' del J)SM-IV deseahan
elahorar un sislema de cia,ilicaci<in que fuera (kscripti\'o
mas que e'plicali\o, I::n el cjemplo del lraSWrJl(> del deseo
,e,\ ual hipDaCli\(>, el IJSA'I-/I'-TR Ian ,,\Ill c1aslllca y ~escnbe
Ull i.,.:UlljUlltlllk .... fntoma . . '-Ii n L'tln:-.idcrar :-.1I cau:-'i.L , Potina
haber
cualquicr nlllnero ue e\plieaciones sohre por que una persuna
liene csle lra,lornD, incluyendo uilicullaues en las rclaclones,
conlliclLl inlerllo 0 una e\paiencia 'exuallraum~ilica,
AI~lIIJas ediciones :Jnlcriol'es del I)SM ,e has;lh'lIl ell
concep~os psicoanalilicos y usaban lenni nos como 1I(,lIm,li,l.
el cu,d im[llicaba que muchos lra,lorno, eran causados por un
nftiCIO inconscienle. Auemas de lener connolaciones psi co00
..
"
.
dimimicas, eslOS lenninos crall vagos e lInpllcaban un .IUICIO
ubjetivo de parte del p,icologo clinico, La neurosis 110 es
5arte de la nornenclallira olicial. 0 sislema ue uCllominaciun,
~ro todavfa se encuenlra en muchos libro, y arliculos ~obre
sioologfa de la anormalluad, Cuando se encucntre el ICrIlllp
,
.
no, por 10 general sera' en re I'erencla
a un comporlamlel1l0
que implica algunos ,inloma, anguslianles para un in?iviuuo
y que la persona reconoce como Inaceplabk,. Estos 'lilioma,
por 10 general son perdurables y carecen dc eualquier cla,c de
base ffsica. Porejcmplo, pod ria uescribirse a una amiga como
neurotiea uebiuo a que parece prcocuparsc lodo el liempo
por nada. AI suponer que eila reconoce lu inapropiado de su
preocupacilin, el uenuminar Ileurulico a su comportamienlo
podrfa estar justincado, Sill embargo, un proi"e,ional de la
salud menw) podrfa uiagnoslicar que liene un Iraslorno UC
ansiedad, una uescripcion m,is precisa ue su comporlamiento de preocupaci6n conslanle, Los profesionales de la salud
mentallodavfa usan cllcrmino IIclmilic() de manera informal
para referirse a una pcrsona que experimenta uolor p,icoI6gico subjetivo excesivo y para dislingllir dichas conciicionc, ,It:
aqueilas a las que se hacc referencia como psic(ilica,.
EI lermino psicosis se lisa para referirsc a varias formas de comporlamienlo quc implican peruida de contaclo
con la realiuau. En Olras palabras, una persona que rnueslra
cornporlamienlo PSiCl}lico podria Icner pensamienlo, y percepcioncs CXlrallas de 10 que est,i sucediendo. Esto pourfa
implicar uelirios (creencias fa"as) alucinaciones (percepciones faba,), EI lennino I'siClilic() lambien puede usarse
para referir,e a comp0rlamienlO que esla Ian perlurbado que
la persona parece eslat' fuera de control. Aunque no es una
calegoria uiagn6slica formal. 1),linilic() ,e conscrva en el
DSM-IV-TR como un l<!rmino descripli\(),
°
Enfoque categorico En clmmlel" meuico eSl,i implfcita la
suposicilin de que las cnfcnncuades caben en ui,linla, calegofias. Por ejemplu, la neumonia es una condici(in quc enlra cn
la calegoria de cnfcnncdades que implican al sistema rcspiraIorio. EI OSM-IV- TI?, al eslar basado en un modelo medic",
101116 prcstada C,la eslralegia. Pur lanlO, las condiciones que
illlpjican ;t1 e,slado de ,inimo entr'lIl .:n Ja c'<lIegoria de IraslOrnos dcl <.:sladn UC animo, aqueilos que implican ansicdad caben en la calcgoria de lrastom", de an,icdad, c'IL', Sin embargo, los aulon:s del J)SM-IV- TN 'on los primeros en reconocer
quc hay limilaciunes en cl enfoque c'alegt>rico, Por lIna panc,
1o, traslornos psico\()gicos no 'llil separable, en fonna clara
enlre si II del funcillnamienlo normal. Por ejcl11plo, (,lhinde
eSla la linea di\ isoria enlre un cslado ue ~\nimo lrisle y UIW deprc,iun diagIHhlicablc" Adem'ls, IIlUL'i]()s Iraslornos parecc'n
\ inculadlls cnlre ,i cn fonllas fllnd~llllc'ntales. En lin e",ldo de
dcpresi6n 'Igilaua, por ekmplo, un indi\ idun padecc lanlo de
<lnsiedau como ue e"ado de ~inimo elilri,lecido.
La dificultad para eslablccer linliles claros cnlrc con diciones psico"igicas mm ili :t1 Grup() de Trabajo uel DS,I/ -
,It-
If)\ Ir{l\/orllos meJlw!t.' \
49
IVa considerar adoplar un modelo dimensional en lugar UC
caleg<irico, En un n]()delo dimensional. las pcr,ollas serfan
cSlimadas ue acuerdo con el grauo en que experimenlan un
conjunlo ue airibllills i'unuamcnlales, En lugar dc ,er clasificados como deprimiuos 0 no deprirnido" los indiviuuos
,serfan calincauos a 10 largo de un conlinuo. En un eXlremo cslaria la allsencia ue deprcsi6n, y en el CXlremo opucs10 e,raria la incapacidad grave, con grad Os variables en ci
Im;dio. En el sistenla aClllal. las lIIuchas calcgorfas scparadas para lra,lornos derresivo.s conducen a una proliferacilill
de uiagillislicos, Un sistema dimensional con c'lim'-lciolll'!'
numericas proporcionaria L1na represenlacion mas limpia )
quid mas preci,a dc los lraslornos psicolligicos (Livesle),
Schroeuer, Jacksoll y Jang, 199.+). Sin embargo, se ha consen'ado el sislema calegorico uehido a qLlc los aUlores del
DSM-IV- TR creell que es menos confuso para los prorcsiona\c., de Ia salud menial e invesligauores pensar en lerminos
ue lraslorllos agrupados en grupos uiscrelos.
Sistema multiaxial En el OSM, los diagn6s1ico, son clasificados en categorias en i"unci6n dc arcas rc\c\'anlcs de funcionamieilio deillro de 10 que se conocc como ejes, Hay cinco
ejes a 10 largo de los euales ,se c\all\i1 eau~1 diemt'. Un eje es
L1na "ase ue inforlllaci<in re,peclO a un aspecto del i"ullciollamienlo de un indi\'iduo, EI sistema multiaxial en el /)S/I1-/I'TR pcnnile a los clienles ser caraclerizado., en una fonna Illultidimensiollal al acoillouar loda la inf(JrInaei6n relcvaille sobre
su funcionamieillo en una fortna organi/ada y siSlemalica,
COl1l0 puede illlaginarse, cuando un psic61ogo cliniC!>
esta elaborando L1na hipole,is diagn6stica sobre un clienlc,
puede haher \'arias caraclcrislicas del f'uncionaillieilio de L11l
inui\ iuuo que cs imp0rlanle caplar. Duranle la mayor parle de
sU \'ida, Greg hahia leniuo problemas ue personalidau gra\'es
caraclcr-i/auos pOI' una dependelll~ ia e,\ lrenla y ucsadaplali\ a
de olras personas. EslOs problemas ,e habian complicado pOl'
ulla l'ondici<ill medica: colilis IIlceraliva. Haec seis Illesc" la
Ilo\'ia de Greg habia lIluerlo en un accidenle aUlomovilisli co, Hasla cse momClllO se las arreglaba ra/onahlcmcille bien,
aUllque sU, problema, de per,onalidau y colilis a vece, Ie di hcullaball I"ullciollar biell ell sU emplco. Es irnporlailic que el
p,iclilogo c1inico tOllle en cueilia Cilda hecho que el clicnlc
pre,cllia cuando hace Ull diaglHislico, no ,,,10 los silll(Hna' in rncdialos del clicnle, En el caso ue Greg, el ,inlorna de depre ,i611 Ian s"ln es una parle de un pallorallla diaglHislico complejo. COIllO ,e \ io anles, b mayurfa de los clienles, corno
Greg, liellen rnultiples preocupacione, quc son re\cvanles
para el diagn6,lico y lralamicrlill, A \'eccs h:IY una relaci6n
C<lU,;i\ eilire lr<lstnnHh clllll(lrbidn,. Por ejcmplll, un hlllll brc L'(Hl un Ira "nnw de an,iedad puede dcsarroilar un US"
inmodcraun de . . tl'.. t~ll1cia'. L'0!110 drnga, II alcohol. Illienlra,
illleilia sofocar cllern>r de su al1siedad. Ell Olras siluacioncs,
la' C'llildicione' corn6rhidas Iln C,lun relacilliladas de manera
C~IlI'~11. Cllrno ncurriria Cllil una Illujer que lienc un lraslortlo
alimcillario \ ulla discapacidad dc aprcntii/aje,
r
MaHllal r/iagndsrico y esradfsfico de los Tras rn rl10s mentales
50
cAPiTULO 2
51
Cla, ii icac i(lIl ) plant." dt.' Iralami cnlo
Los cinco ejes del DSM-IV- TR
Cada trastorno en el D SM -IV-TR se enli sta ya sea en el Ej e
I 0 en el Eje II. Los ejes restantes se usa n para caracte ri /ar
la salud ffsica (Ejc III ). ex te nsi6 n de las circ un sta ncias estresant es en la vid a (Eje IV) Y grado ge ne ral de fun cio nami ento
(Ej e V) de un c li e nte .
Eje I: Trastornos clinicos Los principales trastortl O' clini cos estan en el E je I. En el siste ma de l /JSM- IV-TR . csto, so n
lIalllados , indroIllcs clini cos. 10 que , igniti ca que cada uno es
un conjunto de ,intoIllas que constituyc una fonna paltic ular
de anonnalidad : por ejcmpl o. la esqui zofrenia y la depres i(lI1 .
que constiw ycn 10 que la mayoria de la gente co nsidera CO !1l 0
t ra~t orno~ p~ i cn l (lg ico". S ill e mbargo. cumo p llcJe \CI":-'C ell Ia
tao la 2.2. hay lI na a mplia \ariedad de trastorno s que aharcan
muchas vari antes uel C(lmport a mie nt o hu mann,
Ot ro conju nto de tras tOl"nos en d Fjc I son los trasto rtHlS
ue adaptac illll . qu e so n las reacc iones a e\en tos Imls e\ tremos que 10 non na lme ntc espe rauo, Para scr consiue raua un
trastorn o ue au aptaci(lIl . esta reacc i6n ueoe pers ist ir al Illenos pOI' se is me,es )' debe prou uci r un ue terioro 0 angust ia
sig niti cati \,(ls para 1.' 1 inui viuuo, Lo, trastortl OS ue adaptaci(lIl
se manili e,tan e n va ri as for mas: reacciones cllHlcio ll aks.
co mo a nsieuad y depres i6n: pe rt uroacio nes de la co nuucta:
Illak~ta n:' f{,ico . . : rctra imicllto '\oc ial: () inlcrfcrcllcia ... e ll
el trabaj o 0 dese mpeiio acad~ m ico. Pur ejemp lo. una mujer
plledc reacc iona r a la p~ rdiua de sU empko desarrull ando una
vari edad ue sinto mas somatieo' como jaljueca s . dolures uc
espalda y fatiga, Un ho mbre pueue responder al d iag lHlstico
ue una cnkrmedau gra\'e \'uiv i~ n d,,,c imprude nte. a utouL','trueti \o e irrcspo n,ablc para las cuest ioncs tinancie ras, En
estos casos. la rcaccilHl del indi\ iuuo pueue est~lr \ inc ul ada
en I'on na temporal co n la oc ulTe ncia del e\ento en fa \ ida,
E, mas. la, reaccio nes sun conside radas fuera de proPlll'Ci,'ln
para la naturale/a dc la exrc rie ncia es tresa nte,
Algu nas condicillnes son cl fOCll dc la atenci,'lIl clinic"
pe ro no so n trastornos psico l')g ico s , En el OS,\I· /I ' 'I N. cstas
L'onuiciunc ...... ~ rcticn:n cumo c(lLl i~o;-. V L' im: lu)cll una \aricuad ue di tiL'u ltades , Clllml prllhkllla s dc refaci,'lIl. rcacc iollcs
dc d uclo ~ fa e'periencia de sufrir aouso oncgligellcia, Cuando cstos prllbk lllas ,(In el fOCll prilllarill de fa atenci(\ n c l inic~1.
se en listan cn el Eie I. C ualldll cstllS pl'llbkllla s son e\ idL'lI tes
pe rollll son d fOCll prillla rio dc preocupaL'i"lIl , se anllt ~l n CII el
lje IV. sobre cllj ue kc'r~i mas adel,lllte cn cst;! secci') Il ,
Eje II: Trastornos de personalidad y retardo mental
U Ej c II illc luye L"lIl.juntos dc trastllrtlllS LJ uc rcpre,e nt all carac teristicas peruur;lbles de la pcrsllna lidad ,\ eapacidade s de
Ull inui\'iuu o, Un conjunto de tras tlll'lHlS Sll n los trasto rtlllS de
rerso nali dad, [\ tos snn rasgos int1c, ibk, ) uesadaptati\ us
Lie pe rsllnalidad) causa n allgusti a oUIl ue tcrinrtl cll nside rablc
cn la capacidad de una persolla para IIe\ar a cabo las aeti\ idades coti di~lIlas, EI scg undo cll illponente del L je II c'S c'l retardo
me ntal. Aunq ue no es un trastortlO e n el se nti do ue muc has de
las otras condicione, c ncontradas en d OSJII -I V- 7R. no obstante el rdardo men tal tie ne una intluencia impo rtante en el
co mpon amien to. personaliu ad )' funeionallli ento cogn iti\'o,
Para a) udarl e a entender las di fe re ncias e nt re e l Eje I
y c l Eje II. co nside re los sig uie ntes dos ejc mplos c lini cos,
Un caso invo luc ra a Jua nita. un a mujer de 29 aiios de ed ad
ljui en, des pu es de l nac imi c nto de sU prim er hijo. se \ o lvi6
muy su,p ical respeeto a la s intc nc io ncs de otras pe rso nas
hasta cl punt o de no contiar ni siq uiera e n parie ntcs ce rcanos, Des J1u6 de un mes de tratami c nto regrcs6 a su fun c iona mi ento nlll'mal ) sus sint o mas desapa recie l'llll , Jua nit a recib iria el ui agnLls ti co de un tras tortlO de l E je I. pmljue tenia
una con di e io n lJue pod ia cons iue rarse un re\cstimic nto sobre una pe rso nalidad pm 10 uc m(ls sa na, En con trastc. la hi persc nsi hil idad a la criti ca)' cl te mOl' a la ee rcania mostradas
pO l' Jea n. otra Illuje r de 29 a nns de edad. es un a carac te risti ca
de su fOrtll a de \er clll1un do quc la ha carac teri7ado desde fa
adnlesce ncia, Eligi() no in vo lu crarse e n relac iones intim as y
e\'adi r a la, pe rso nas que parecc n inte rcsadas en e ll a e n cxccso, Si c lla ou sca ra trat all1i e nt o. cstas di spos icio ncs duraderas
ga rant i/arfan un d iag n<lsticolk l E je II.
Un in uiviu uo pu cde tc ncr diagnLlsti cos basad,,, en los
Ejes I ) I I. Por eje mplo , LeLln est:! luc hando cont ra cI abu,o
de susta ncias y de ll1 anera ca racteristi ca es mu y dcpcnui e nt e
de otros, Es probaole ljue Le6n sea diagnosti cado co n base
e n el Eje I ) el E je II. En el Eje I se Ie as ignaria un di ag n6stiCll ret'c re nte a su aouso dc susta ncias: e n e l Eje II rec io iria
un d iagn6st ico de trasto rn n de pe rsona lidad depe nd ie nt e, En
otras pafah ras. sU ahuso ue sustanc ias 'e co n,idera lI na cn ndici,; n. Y sLl trastorn n dc pcrsonali dad es cons iderado pa rte
de la estructu ra de su ca r~c t e r,
Eje III: Condiciones medicas generales ~ 1 1:.ie III es para
dOC Ulll e ntar las cll ndi c io nc s mcdicas de un cli elHe, Aunquc
L'stas condiciones no Sll n e l foco prilllario uel ps ic61ogo c1ini cll, hay una I ,i~ica sti li ua para in cluir el Eje III comll part e
del panorama diag n,\St ico tota l. A \eces. los proble mas f'fs iCllS pllcdc n scI' la base de pl'llb lemas ps icll itigicos, Pm eje mplo. una pe rsona puedc dcprimi rse tras el uiag ntisticll de una
cnfcrmcdad f{"ica gra\e. A la ill \e r"~l . a lgu ll a . . co ndiciollL· ...
CllnHI la ans iedad crlltlica pucdcn intensiticar cllnd icillne s I'i. . i C~ I . . , como LI ll a tilL-e ra L· . . ll.1ll1acal. En ot rll~ L'a:-.o:-. no h;l) un a
cone, i,in ob\ ia e ntre IllS prllbk illas fisiclls \ psicoltig ic,,,
de un in di\ idull, Nllobstantc. el PSiL',lIllg11 clinicll c'lns idera
q Ul' 1<1 c'i . . lcilcia de Ull tra . . tllJ"no n. . iCll e:-. LTfticll. porquc . . ig ni lic~1 lj ue alt'" flle ra ue I ~I esi'cra psiclll ,igiea est:1 akc ta nuo
una faceta imp"rta nte de la \ iua del cliente,
EI psic,'\logll clini cll debe te ncr en cuenta IllS diag n,')S·
tiCllS del Eje III cllando elabme un plan de trataillicntll para
el cli L' nte, Tlll llese el cjc mplo uc un j ll\'e n Clln d iabcte, lJuc
busca tratamien to para sU tenwr i rrac i on~t1 a los au tonH'l\ iles.
III ula l Ie ca usa in capae idad, Aunlju e sus pl'llble mas fisicos
TABLA 2.2 Trastornos del Eje I del DSM-IV-TR
Categoria
Descripcion
E;emplos de diognosticos
Trostomos por 10 general diagnosticados por
primera vez en 10 inlancia, 10 ninez a 10
adalescencia
Trastarnos que por 10 general se desarrollan
durante los p~imeras anos de vida, que
Invalucran pnmardialmente un desarrollo
y maduracion anarmales
• Trastarnos del aprendizaje
• Trastornos de las habilidades motoras
trostornos de comunicacion,
trostorno~
generalizadas del desarrollo (por ejempla,
trastorno autista)
• Trastornos por de~ciencia de atencion y
Irastornos del comportamiento disruptiva
• T~~ stornos alimentarios de 10 inlancia y 10
mnez temprano
• Trastornos de tics
• Trastornos de 10 eliminacion
Deliria , demencio, trostornos amnesicos y
atras Irastarnos cognitivos
Trasto,r~as
que implican deteriaros en 10 cog'
nlClon que son
causados per sustancias 0
condiciones medicos generales
Trastamos mentales debidos a una condicion
medica general
Condiciones corocterizodos per sintomos
Trostornos relocionodos con sustoncios
Trastarnos relacianados can el usa 0 abuso
mentales juzgadas coma 10 ccnsecuencia
~siol6gica de una candicion medica
general
de sustoncios
• Delirio
• Demencia (por ejempla, tipo Alzheimer)
• Trastorno amnesico
• Cambio de personalidad debido a una
condici6n medica general
• Trastorna del estada de (mima debida a
una condicion medica general
• Disfuncion .exual debida a una candicion
medica general
• Trastornos por uso de sustancias (por ejem·
pia, dependencia de susfancias y abusa de
sustancias)
• Trastornos inducidos por sustancias (por
elemplo, intaxicacion por sustancias yabs·
tmenCla de sustancias)
Esquizolrenia y otras trastornos psicoticos
Trastornas que implican sintomas psicoticos
(por ejemplo, distorsion en 10 percepci6n
de 10 realidad; deteriora del pensamiento,
comportamiento, aleelo y motivacion)
•
•
•
•
•
Trastornas del estada de animo
Trastarnos que implican una perturbacion en
el estada de animo
• Trastarno depresivo mayor
• Trastorno distimica
• Trastarno bipolar
Esquizalrenia
Trastarno esquizolrenilorme
Trastorno esquizoalectivo
Trastarno delirante
Trastorna psic6tica breve
• Trostorno ciclotimico
Trastornas de ansiedad
Trastornos que implican 10 experiencia de
ansiedod, preocupaci6n
0
aprension in-
tensas que canducen a un comportamiento
disenado para prateger a quien 10 padece
de experimentar ansiedad
• Trastarno de pOnico
• Agoralabia
• Fobia especi~ca
• Fobia social
• Trastorna obsesivo·campulsivo
• Trastarna por esfres postraumaticc
• Trastorna de ansiedad generalizada
(confinua)
52
CAPITULO 2
Cla,ilicaci<in
pi aile' J ~ (ralamienl()
-t /ull/wl
TABLA 2.2 Trastornos del Eje I del DSM·IV-TR (continuoci6n)
TABLA 2.3
Categaria
Descripcion
Ejemplos de diagnosticos
Trastornos somotomorfos
Trastarnos que implican queias recurrentes de
• Trastorno de somotizQcion
• Trastorno de conversion
sintomas Fisicos a preocupociones medicos
que no son sustentadas por hallazgos
medicos
Trastornos faeticias
Condiciones en las que los sintomas fisicos
o psicol6gicos son producidos de manera
intencional para asumir un popel de enfermo
Trastarnas en los cuales 10 integracion normal
de 10 canciencia, 10 memoria, 10 identidad
o 10 percepcion esto perturbada
Trastornos disociativos
10 identidad de
Muerte de uno de los padres
Problemas de so Iud de uno de los padres
Remocion del hagar
Nuevo matrimonio de uno de los padres
Problemas con el grupo de apoya prima rio: adultez
Tensianes can 10 pareia
Separacion, divarcia a distanciamienta
Abusa Fisico a sexual de 10 pareja
Problemas can el grupo de apaya prima rio: podre-hiia
Trastarnas que implican perturbacion en 10
expresion a experiencia de 10 sexualidad
normal
• Disfuncianes sexuales (por eiempla, trastarna de 10 excitacion sexual, trastarna
argasmica, trastarna de dolor sexual)
• Parafilias (por eiempla, fetichisma, peda~­
lia, vayeurisma)
• Trastarna de identidad de genera
Trastornos alimentarios
Trastarnas caraeterizadas por perturbacianes
graves en el comportamienta alimentaria
• Anorexia nervosa
• Bulimia nervosa
Trastarnas del suena
Trastarnas que implican perturbacion recurrente en las pautas narmales de suena
• Disamnias (por eiempla, insomnia, hi persamnia)
• Parasamnias (por eiempla, trastarna de pesadillas, trastarna de sonambulisma)
Trastarnas sexuoles y de
genera
Ejemp/as
• Trostorno focticio
• Trastorno focticio por poderes
• Amnesia disociativQ
Problemas relacianadas can el ambiente social
Trastornos caracterizodos por
10 expresi6n
Problemas educativas
Desempleo
Amenaza de perdido del empleo
Dificultad con 10 situacion labaral
Insatisfaccion can el empleo
Cambia de empleo
Discardia can el iefe a companeras de trabaia
Problemas de vivienda
Carencia de hagar
Vivienda inadecuada
• Cleptomania
Vecindario inseguro
• Piromanfa
Discardia can los vecinas a el arrendadar
Problemas ecanomicas
• Juega patal6gico
Pabreza extrema
• Tricotilomania
Trastarnas de adaptacion
Condiciones caracterizadas par el desarrollo
de sintomas emocianales y canductuales
clinicamente significativas dentro de tres
meses posteriores
01
inicio de un estresor
identificable
10 iubilacion)
Problemas academicas
Discardia can profesares a campaneros de closes
Analfabetisma
Ambiente escalar inadecuada
• Trostorno explosivo intermitente
repetida de camportamientas impulsivas
que causan dano a 51 mismo a a atros
Descuida del nino
Abuso sexual a fisica del nino
Sobreprateccion poterna
Muerte. a perdido de un amigo
AlSlamlenta social
Vivir solo
Dificultad can 10 aculturacion
Aiuste a una transicion del cicio de vida (como
Problemas ocupacianales
Trastarnas del control de los impulsas
tie /0' 11'l"!Orllfl\ 11/('lIfa/es
Finanzas inadecuadas
• Trastarna de adaptacion can ansiedad
• Trastorna de adaptacian can estada de
animo deprimida
• Trastarna de adaptacion can perturbacion
de 10 candueta
Problemas de credita graves
Problemas can el aceesa a los servicias de atencion de
Problemas relacianadas con
10 solud
10 interaccion can el sistema legal! crimen
Segura de salud inadecuada
Servicias de atencion de 10 salud inadecuadas
Arresta
Encarcelamiento
Otras condiciones que pueden ser el foca
de 10 atencion clinica
Condiciones a problemas por los que una
persona puede buscar a ser enviada para
ayuda profesianal
• Problemas de relacion
• Problemas relacianadas can el abusa a 10
negligencia
• Factares psicalogicos que afeetan a una
candicion medica
• Otras condiciones (por eiempla, duela, problema academico u ocupacianal, problema
religiasa, fase de problema de 10 vida)
Vfctima de crimen
Otras problemas psicasociales
Exposici6n a desastres
- -------- -Fuente Re "m
. I pres~ con
Psych"lo tnc
ASSOCIa tI on
QutoriZQcion
d~ I DIagnostic
~' p~il.. oh\gil·o"" ap~lrL'ntL'IllL'IlIC
Fuente Rel mpres.o co n
Psych ,alnc Assoc lal ion
OU I OrlZQCIOn
de! Dlognos tlc and Stalls llcaf Manual 01 Menlol O'50rders,
40
ed
reVision de lexto. Derechos reservodos
© 2000 Ame rican
53
-----------------------
Problemas can el grupo de apaya primaria: infancia
• Fuga disociativa
• Trastarna de identidad disociativa
• Trastarna de despersanalizacion
!;c(J
Eje IV del DSM-IV-TR
Categaria del problema
• Trastorno de dolor
• Hipocondria
• Trastorno dismorfico corporal
di({~l/o. ,'icn \' (' \/(f(I/\
flO
~erdida de s::vicias de apaya social impartantes
and Statisllcal Manual of MenIal Disorders 4
L~ .... I ~in
a e
cPflcclado ..... . . l'l'(~l
ItllP°rtanlC para cI p,ic<ilogo c,lar cntL'rauo UL' Ia ui;lhcIC'.
POf(jLlC la conuici()n ,cgLlral11cnlc Icnurfa lin il11paclo il11port,ulIe en Ia I I(/a uel cliciltc. Auel11;!\. ,i ci p,iqlliatr;1 cO{hiucfa feCOI11Clluar L1na prc,cripcilill UC Illcuicacilill all,iolflica.
1;1 cOlluicilill r ' .. u'l '
, ) lltn" I11CUICaI11Cllto,
.
I\le.l L .lolell
ucbcll
tOtllar,c Cll CIICnl;1.
d
reVision de lexto Derechos reservodos r!..,- 2000 Amencan
Eje _'V: Problemas psicosociales y ambientales SC!.!UIl
cl le.lL' IV.. cl p,in',logll dOCIlI11Clll;1 CICllIl" II prc,iollc, ;IIIC
pLlcdell aleL·tar cl dlaglll"tiL·o. Ir;llatllicllto 0 r"lIllado del
tl';I,lort)(l p,icolligico de lin clielltc. Ell la 1:lhla ~.3 'c 111L1C'Ir;ln cjt'lllpl(), de "trc,or" dcl Eje IV. COI11() pllcdc Icr,c.
I;" c()lldici()llc, dcl Ejc IV illClllYCIl 111\ Clelll'h Ilc!!atil'o, de
1;1 I iua COtllO pcaler 1111 el11pie-o. tCllcr Llil acciucllt~ alltotllo-
EI pron:"o de lIiagIHl . . liL'o
54 cAPiTULO 2
SS
Clll,ilicllcitin \ pi line, Je Ir"lamien!"
cion del nivel general de salud psic(llogica dcl individuo. La
cscala completa ,c mucstra en la tabla 2.4.
vilistico y romper con un ser amado. Toda, cslas condiciones
son cslresorcs que pucden causal'. agravar inclu", resultar
dc un tnl,torno psicologico. Un hombrc deprimido podria tc ncr un accidentc grave de tr;lnsito debido a que cstG wn preocupadn de 'us emocinne, que no se concentra en conducir.
Tambicn una persona puede deprimirse clinicamcntc como
,ceuela de un accidcnte automovilbtico grave. Como puedc
versc. el mismll cvenlO de la vida pucde scr cl rcsuitado 0 la
°
causa de un problema psicologico.
En 'lI mayor parte. los e\'entos de la vida que se rclieren
en el Eje IV ,on ncgatinlS. Sin embargo. los evcntos "po,iti\()S" de la vida. como un ascenso en el Irabajo. lambicn
podrian considerarse cstrc,orcs. Una persona que recibc un
ascenso importante en ,u cmpleo pucdc encontrar dilicul tades psicologicas dehido al incremento cn la, respons:lhilidadcs ~ dcmandas asociadas con clnuc\() puesto.
v:
Eje
Evaluacion del funcionamiento global 1':1 Eje V
se Ii'a para documcntar cijuicio general del psic('>logo clinico
ace rca del funcionamicnlo psicol6gico. social j ocupacional
de un clienlc. Las esti,llaciones se hac'en respecto al funci(lna miento actual del clienle en el nHlIllento de la adtllision 0 :dta.
o el ni\el m:js allo de funcionamienh' duranle e l aiio anterinr.
La c'limaci(in del funcionamientn lkl cliente durante el aiio
prL'\ io k proporciona al proksional infmnlaci,'lI) impnrlanle
",hre .:1 pron(lstirn 0 prohabilidad de rc'cuper" ci,'lI) del IrastOnlO . Si un clic'nte ha funcionado en fmma etical en ell"''''-
dn rL~L'il· nlL'. 1..'1 L~...,p('ciali,ta
tiL'lll' Ill ;.'! .... ra/OIlL"
para c . . pcrar tina
IllL'joria. lei pron<'lStiC(l puc de Illl ser tan hrillanle si un clienle
tiL' ne una hisloria prnlnngada de m:da adaptaci,'> n.
I.a Escala de EHlluaciun del Funcionamil'nto (;Iohal
(EEFC). 1:1 c(lal L'S Ia hase para el Lje Y. permite una eslinw -
I
1
Eiem pla5
puntvaci6n
Nivel de sinfomas
EI proceso de diagnostico
91 -100
Funcionamiento superior; sin sintomas
EI proccso dc diagn6stico implica usaI' toda \a informaci6n
rcievanle para !legar a una clasiticaci6n que caraclerice el
81-90
No hoy sintomas a sintomas minimos; par 10 general buen
funcionamienta en todas los areas; no mas que los proble-
IraslOrilO dcl clienlc. Esta infmm<lei6n incluye los resultados
de cualquier prueba aplicada al clicnle. material recopilado
en cntreviqas y conoeimienlo ,obre su historia personal. EI
rc,uitado linal del prnccso de diagn6slieo cs un diagnostico
que puede usarse como base para el tratamienlo del cliente.
Aunquc esW dclinicil)n haee que el proecso de diag-
Uno de los primeros pasos en el proceso clinico es el eslablecimienlo
de uno alianzo de lrabajo sana entre el clinico y el cliente .
TABLA 2.4 Eje V: Escala de evaluacion del funcionamiento global
n6'lico sucne sencillo. por 10 general no es tan simp\c. De
hecho. cl proceso de diagnoslico puede compararsc con el
trabajo de un delcclivc que Irata de resolver un caso COIllplicado. Un buen detecliw es capal de armar una imagen
cohercnte de muchos fragmcnlo, y pie;.as de informacion,
al~unos de los cua\cs pucden parecer insignilicanles 0 incl~"o alealorio, para cl obsenador no enlrenado. Del mismo modo. un buen psie61ogo clinico usa todas las pieLas de
informacion disponiblcs para armar una imagcn coheren le
cepcian despues de perder uno competencia atletico
mas cotidianos
Dificultades de concentracian despues de un dia excitado;
problemas para darmir despues de uno discusian can su
pareja
Sintomas leves y tronsitorios que son respuestos rozonables a
situaciones estresontes; no mas que un ligero deterioro en
71-80
el funcianamiento social, acupacional a escolor
61-70
Sintomas leves, a alguna dificultad en el funcionamiento social, ocupacional a escolar
Insomnia leve; depresian leve
51-60
Sintomas moderadas a dificultades moderadas en el funciana-
Ataques de panico ocasionales; canflictas can los compaiieros
de darmitario
miento social, ocupacionol
0
escolar
Sintomas graves a cualquier deterioro grave en el funciana -
41-50
miento social, ocupacional
0
Pensamientos suicidas; incapacidad para conservar un
empleo
escolar
Habla sin lagico; incapacidad para trabaiar; descuida de los
responsabilidades
Dificultades groves en el pensamienta a comunicacian a dete-
31·40
rioro importante en vorias areas de funcionamiento
Comportamiento influida par sintomas psicaticos a deteriaro
grave en 10 comunicacian a juicio a incapacidad para fun-
21-30
____
de la condicion del clientc. POI' sucne. algo dc eSfa informacion cSla disponiblc con facilidad. como la cdad. gencro
y elnia del cliente. Estos datos antecedenles pucden ayudar
_11-20
~~
al psicologo a mediI' la probabilidad dc que el clientc tcnga
un t rastorno part ieular. Por ejcmplo. si una persona de 20
1·10
_ ___
clonar en casi todas las areas
_
Delirios y alucinaciones; incoherente; preocupado en el suicidio; permanece en como tados los dias
Sintomas peligrosas a deterioro ~
grueso en 10
comunicac'lo' n
I
d
~~~==~~~~~~~
~~~~~~~
~n~te:n~to~s~SU:i~ci~a~s~s~in~e~x~p~e~c~ta~t:iv~a~c~la~r~a~d~e~m~u~e~rt~e~
;:m~u~ti~sm~a~___
Peligropersistente pora si misma a para atros a incapacidad
afios de edad huscara Iralamiento por sinlOmas que pare-
perSIStente para mantener 10 higiene
Informacion inadecuada
cen ser los de la esquimfrcnia. las ideas del terapeuta ,obre 0
el diagn(lStico serian diferenlcs que si el individuo luvicra - -- - - 60 ailos de edad. La eSl(uizofrenia con frccucncia hace su Fuente
: R.eimpreso
Psych iatric
A ssocio con
tJon a uto rizacio n del Diogn oslic and
Violencia recurrente; actos suicidas graves con expectativa
clara de muerte
Sla /is/icol M anual of Mental Di50rders 4a e d
primera aparici6n entre los 20 ) los 29 y. con un clienle
de esta cdad que mUcslra sint(llll," posibles de esqui/ofre·
nia. el diagn6stic(l cs plausible. POI' otra parte. si el clienR~gn.·"";lrl·1l10"" ~lhnra a In, ~illllltll~l"" de Pl'lL'r \ Cllm e llUI te tuyiera 6() afio, de cdad y IIlOSlrara estos sintomas par renHb el proceSll de diagn6sticn que usaria la d(l~'lora ll)hin
primera \ 'C/. lalllbicn parecerian probah\Cs otro, tra,lornos. para evaluarlo . Se \ era uinH' usa las hcrramienlas del detec Del lIli'lllo modo. el genero del clicnlc pucde proporcionar tive para llegar al diagn6qinL
alguna, piqa~ para cI diagn() . . tico. Algunas condil'i()llc~ ~on
m:js p,-.;\alcntes en lIlujercs. asi quc c, lIlas probable que el
psic6log(1 clinico c(lnsidere "slas cuando diagn(lstica a una los sintomas reportados y observables
mujer. P"r t'lititllO. ILlS antecedenle s soeiale, y cuituralcs del del cl iente
indi\ idu(l pucden proporcionar algulla' pislas en cl proccS(l cie' diagntlstic(). EI psicc)logo pucde encnnlrar t'llil saber Se recordar:i qllL' PL'ter descrihe primer<! que sus sintomas
sohrc los antecedentes religiosos y etnico, de 10, cliente, si lI1c1u)cn at ' ''lue s de '''hiedad . Cuando la d"l·tora Tobin c ,. I I I
I'
.
1I11\/('l (1(. ( l ' 111IllL'( lat~) nHlllL'll/;l a Ik·n . . ;lr
.
_
I
.
I
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1,1/),\1/
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I
P(lr ejelllpio. un cllcnte de un paIS en e quc se praeliGI a
l
,s II
. '. \ para (I que se conocc' CllllH'
rcligi'tln \ udti pod ria quejarse de haher sid" lIlaldecida. Sin trasl Ol:no de ansiedad. Esle L'S el primer paso L'n el prnL'cS() dc
saber que dicha ereencia es perkctamcnte aceptable dentrc ulagnostlL'o . La dnctma L'scll c ha una p:dahra "Irase chl\e en
de Ia rL'li~i(lIl \ udt'!. el psic,'>logn pucde considerar err6nc3 cl a:llorreporte del cliL'nle s"hrc l,lS .s lnlomas \ ohsen a c(imo
e. . to . . ~{)n
Preoc~paciones ocasionales como sentirse comprensiblemente
ansloso antes de presentar examenes 0 sentimientos de de-
.
'1111"1
rek\antc . . para la cla . . c de . . l11tullla~
que ex I'b
11 en cucln~.h 1"11
«
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Adelll:is dc cscuchar la descripci,'1I1 que hacc el clien Ie de 10, sintolllas. L'I l"ic,'>logo clinico I"mbi~n aticndL' al
comjJortalllienlo. expresi6n cmocional ) eslilo dc pcnsa Illientn del clicntc. POI' ejemplo. un elicnlc con (lepl'esi6n
mu~ gra\e pucde estar inmo\ ili/ado \ SCI' incapal de \C' rhali/ar. dcjando que L'I p'ic,ilo~o inliera que el cliente L"t ,j
deprilllido .
Criterios de diagnostico y diagnostico
diferencial
L
esta dech;raci6n cOllln e\ idencia de un trastorn" psicoh'>gicc actua <'stc . F-.sto Ie (b un indici() sohrc qUL' huscar a c()nli
gra\ e. Ilahlaremo m:'" s"hre b runci(in de la cultura cuan· nuaci'·)J1 . En cI pr(lcc' so de dar sl'guimicnlo a L'ste indici". la
s
dn sc e""lline la cucsti('111 de las rormulaci(lncs cullurale- dOctora Tohin (lhlcndd m:js inronnaci<in sobre Ins sin{(\mas
que repnrta Peler.
Ill,js adelantc en el capilulo.
U siguiente 1"'''' es ohtcner un:! idea 10 Ill,js l'lara posihk
dc los sintoillas del cliente ~ (kterlllin,"' el gradn en que cs 10 . . 'lIlIOma, cnincidl'n CPIl 10" LTit~rio~ de Jia~IH) . . liL'l) de
un trastonlo deterillinado. ;.Qu<' quiere dC'l'ir P~tl'r cuand"
dice que tiL'ne ""taques dc' ansiel"'d"') DcspuL' s que la doc lora Tnbin Ie hacc esta prc'gunta. escucha para detenllinar si
cualquiera dc sus ,intoillas cOITc'ponde L'on los crilerins dd
nS'\/ -/I '-IR para dia~n(lqicar ansiL'dad . ;.Sus 1IIanos lielll-
56
cA PiT ULO 2
Cla,iticaci,in Y planc' UC (rawlllient"
blan') i,Siente mariposas en el eSI6mago" L.Se sienle ncryioso
e irritable 0 liene prohlemas para dormir" La doclora Tobtl1
lIeva mentalmcnle la ctlcnla de los sin lOIn as de Peler para
vcr si son sulicicnles y adecuados anles de decidir que su
eSlado es. de hecho. ansiedad y que por lanlO pod ria lener un
Iraslorno de ilnsiedad.
Mienlras cscucha los sin\(lmas de Peler. la doctora Tobin descubre que lambicn ha experimenlado depresi6n grave
denlro de los tI1eses anleriore.s. EslC descubrimienlo 1'1 lIeva
a sospechar que qui!.a Peler no licnc un Iraslorno de ansie dad despues dc lodo. Ahma. mienlras cxalllina su historia.
cmpie!.a a vel' SU comportamiento muy vigori/.ado. C0ll10 los
SinlOll1aS clasicos de una perturbaci6n del estado de animo.
Basada cn esta decision. la doc lora recurrc enlonccs a una
guia que seguir;i para examinar la informacicin que recopil6.
Esla guia adopla la forma de un arbol de decision . una serie
de prcgunlas simples de respue,>w si 0 no en el DSM -/V- TR
sobre los sintomas del clienle que conduccn a un diagn6.slico posible. Como las ramas de un arbol. la, pregunlas de
evaluacicin propuestas por el psic61ogo clinico pueden lomar
diferentes direcciones. Hay diferenles arbol~s de decisi6n
para Illuchos de los Iraslornos importanles. La doclora Tobin
puede usaI' el arbol de decision para lraslornos del eslado de
animo. reducir los diagn6slicns posibles y asegurarse de que
consider6 todw, las opciones en cl caso de Peler.
EI ::irbol de decisi6n con los delalles especiticos del C,N)
de Peler se Illue stra en la ligura ~.I. Aunquc hay muchos
mets pasos en esle .Irbol de los que se representan aquI, pucde
verse la l<igica basica del proceso en csta versi6n silllplili cada. La d7lCiora Tobin cOlllien7<1 con cI {trbol de decisi(lJl
para la perlurbacicin del eSlado de animo purque ya decidi6
que los sinlomas dc Peler pmlrian encajar en los crilerios
diagn6slicos para el Ira,lorno del eslado de ,\nilllo. AI pasar
por los pasos del ,\rbol de decisi6n. la doclora COl11ien/a con
el reconocimienlo de que Peler ha eslado dcprinlido y que
su eslado de animo es ahma expansivo e irrilable. Aunque
solicilara un exal11en medico cOlllplelo. no hay e\'idencia en
cllllolllcnio de que 'us sinl(1Il1a' scan ekclos lisiol6gicos de
tina condici61l nH~dica 0 uroga~. Lucgo ~~ cni"oca en la naturale/a del CpiSOllio de cslado de animo presenle y conelu)e
que Peler puedc cslar experillleniando un epi,odio maniaco.
Tamhicn parece quc 1\: lcr palkci(l un epi",dio depresi\'(,
llla)OL Ahnnt. la ctlesti (lIl e, si 011enia ,inlOlllas psic61iulS
ell (l lms Illllllleilim al lll.lI·gcn de c.slOs epi",dins . Suponer
que nn. signilica que Peler deheria ser diagnoslicado con un
Iraslorno bi polar (a niCS conoc ido COIllO 111 a n iaco -depres i\ '0 ).
un !raslOrtlo del estado de ,inililo que illlplica la c.x pericn cia de un episodio maniac,,) IllU) comllllmcnte un episodio
deprcsiyo. Si IUYO sinloma' psiCOlicllS en nlras ocasioncs
dislintas a sus epi",dios de cstado de ,1IliIllO . .se diagnos!i caria que Peler paden: de oil'll Iraslorno n:lacionado con la
eSqUiLOrrenia.
EI paso linal en el proceso de diagllll,lico cs que la doclora Tohin cslC segura dc haber descanado lodos Ins diag -
Preguntas de diagnostico
iEslado de animo deprimido, elevado, expansivo a irritable?
~ Si
No
o
iDebido a las efeetos fisiol09icos directos de una
condici6n medica general?
o
Si
~ No
aDebido a los efectos fisiologicos directos de una sustancia?
o
Cia'
Si
No
Episodio monioco: aestodo de animo elevodo, expansivo
o irritable, con una duraci6n de 01 menes una semano;
deterioro marcado?
~ Si
No
o
Episodio depresivo mayor: iAI menos dos semanas de
estada de animo deprimido 0 perdido de interes mas
sintcmos asociadas?
~ Si
No
o
aOcurren sintamos Rsicoticos en ocasiones distintas a los
episodios maniacos?
o
Cia'
Si
No
Diagnostico final: Trastorno bipolar I
como los de un episodio maniaco. De Illanera a llerna li va.
una persona con un tulllor cerebral podria l110strar perturhaciones del eSlado de <l nim o sillli lares a las de una persona
con mania. En e l proceso de diagn6slico diferencial. ellerapeuta debe asegurar que no hay una base tisiol6gica para los
sinlomas. Casi lodos los diagnoslicos en el Eje I del f)SMIV-TR especitican que el pro fesiona l dcheria descarlar csla
posibilidad. Hay una categoria enlera de IraSlornos en el Eje
I denom in ada Traslornos menlales debidos a una condici6n
medica general. Olra calegnria se aplica a los Iraslornos debidos al abuso de suslancias p,icoaclivas.
EI proceso de diagnlJslico con frecuencia rcquicre Jllils de
una ses ion con e l c1ienlc. 10 cua l jusl iti ca que a lgu nos profesionales prefieran considerar las primeras sesio nes de psiCOlcrapia C0l110 un pcriodo de cyaluaci<ln. Aunque algo de Irabajo
lerapeulico puede lograrse duranle eSie liempo. la mela principal es que el clicnle y el psic61ogo lIeguenjunlo, a una com prension Jo mas profundiJ po.s ible de Ja nWuralc/u dellraslorno del cliente. Eslo prepara c l camino para que e l psic<llogo
Irabaje con el clienle en un plan de Inllamicnlo acordado.
EI diagn6slico dc Peter fue ba.s lanle sencillo: sin embargo, hay muchas persona.s cuyos prohlemas no enlran Ian
nitidamenle en una calegoria diagnoslica. Los problemas de
aJgunos individuos salisfacen los crilerios para dos 0 mas
IraSlornos. EI caso mas comLll1 es cuando una persona liene un traslortlo de personalidad duradero al igual que olm
problema Imls circunscrilo. COIllO dcpresion 0 un IraSiorno
sexual. Tambien es posiblc que un individuo lenga dos diagnosticos concurrenles del Eje I. C0l110 alcoholislllo y depresion. Cuando los psic610gos usan diagnosli<.:os muliiplcs.
por 10 comu n consideran uno dc los diagn<lslico.s C0l110 el
diagnostico principal: a saber. el Iraslorno que es con,iderado la ra7cin principal poria que el indi\iduo hUSc(l ayuda
profesionaL
FIGURA 2.1 Arbol de decision de 10 doctora Tobin Diagnostico final
para Peter Las orbales de decision praporcionon opcianespo~
el psic6logo clinico basadas en 10 historia y sinternas del. cI,en~ EI diagnostico final que asign<i la doctora Tobin a PC!<:r in5igo las decisiones hechas per 10 doclora a 10. largo del ,arbel de corpora loda la inform<lci6n reunida duranle la rase de dia o decision para perlurbaciones del estado de animo, el oreo qUI nostico de su Iralailliento. Los lerapculas se dan cuenta de la
parece mas apropiada para Peter.
imponancia de la precisilln en la de,il!n<1<.:illn de un dial!ntislieo final, ya que esla eliquela eSlablc:erCt el cscenario p:lra cl
IH)sticos allernali\llS posibles . ya sea inlerrogando a Pel~ plan de Iralaillienlo enlem. EI diagnllslico de la doctora Tobin
o re\ isando Ia inrmmacilln que rec"pil() . Es probable qUI acerca de Peter aparece en sus expedienles COIllO sigue:
csle pa,,,. lIamado diagnostico diferendal. ) a haya si!i Eje I:
296.·+3 Traslortlo bipolar I. episodio maniaco lIl;is
compiclado. pmyue la doclora pasti pm el proceso del ::irbd
rec ientc. grave sin caraclerislicas psic<ilicas
dc dccisil>l1. Sin embargo. la dO<.:lora debe eslar ,>egura q~ Eje II:
Diagnoslico diferido (Iodavia no hay informaci6n
Peler cncaja en los crilcrios diagntislicos para el IraslOt11i
disponihlc sobre los rasgos de personalidad durabipolar.
deros de Peler)
Una dc las prcgunlas que la doctora Tobin pod ria hace
Eje III: No se reporlaron condiciones nsicas
es si los sinl()mas de Peler podrian debc r,e a uso de drog 3
() a una condic itin medica no uiagnoslicada. Si Peler hubiet Eje IV: Problclllus con cI grupo de apo) () prilllario (di\'Orahu sado de las anklaminas . podria haber lenido sinlO1ll3
cio)
Eje V:
Evaluaci6n del funcionamienlo g lobal aClual: 43
Eva lu acion l11as alta de l funcionamienlo globa l (ano
anlerior): 80
Formulacion del caso
Una ve7 que se haee el diagnoslico formal. aLln Ie ((ueda
a l psicologo un relo formidable: annar un panorama sobre
c61110 evolu cion<l el Irastorno. Un uiagn6slico es un juicio
calego ri co y. a unque es muy informalivo. no dice Illucho sobre el cliente C0l110 individuo. Para ohlener una apreciaci6n
complela del IraSiorno del clienle. el psic61ogo e labora una
formulacion del caso: un ana l isis del desarrollo del c li enle
y los faclores que podrian haher influido en su cSlado psico16gico acluaL La fonllulacion proporciona un anal isis que
Iransforl11a e l diagnoslico de un conjunlo de c6digos numericos en una pic!.a rica cn infonnaci6n descripliva sobre la
hisloria personal del clienle . Esla informaciiSn descripliva
ayuda al psic61ogo a diseiiar un plan de Iratamiento que eSle
alenlO a los sinlomas. experiencias pasadas unicas y pOlencial de crecimienlo fUluro del clienlc.
Rcgrcsemos al caso de Peler. A I haber diagnoslicado
que Peler liene un traslOrno bipo lar. la doctora Tobin usa las
.s iguicnlc.s dos .s csiones de lerapiu con el pari! oblener lIna
reseiia minllciosa de su problema prcsenle al iguallJuc dc la
hi;toria de su vida. Con base en esla revisi6n. la doc lora hace
1<1 .sigllienlc fonllllbci6n dcl C<1.' '':
Peter es un hombre blanco de 23 an os de edad. divorciado.
con un diagnoslico de trastomo bipolar. En la actua lidad
eSlu en medio de su primer episodio Illaniaco. el cual siguio a su primer episodio depresivo mayor por alrededor
de cuatro meses. EI precipilanle para el ini cio de esle Irastorno hace varios meses parece haber sido la lurbulencia
en su matrimonio y el divorcio resuftante. Es relevante
para la condicion de Peler un hecho significalivo sobre
su familia: su madre fue Iralada duranle un periodo de 20
anos por trastorno bipolar. EI diagnostico de Peter parece
deberse a la predisposicion hereditaria a un trastorno del
eslado de an imo y un conjunlo de experi encias denlro de
su familia. Hijo menor de dos hermanos. Peter de alguna
manera fue elegido por su madre para ser su confidenle.
Le conl6 detalladamenle a Peler sobre sus s)ntomas y la
terapia que recibia. Siempre que Peler eSlaba en un eSlado
de animo ligeramente deprimido. su madre Ie decia que
era probable que fuera la primera senal de un IraSlorno
que cslaba destinado a heredar de ella. La participacion
de la madre en los problemas emocionales de el crea otra
dificultad para Peler ya que 10 haee ambivalenle respeclo a
buscar lerapia. Por una parte. desea oblener ayuda para sus
problemas. Para conlrarrestar esle deseo esta Ia renuencia
de Peter a permitir que su madre averigiie que el esl3 en
terapia. por temor a que esta informacion confinne las predicciones ca fam itosas para <!L
r
EI
Los psicologos clinicos pasan par un proceso de diagnostico diferencial en el que consideron lodos los diognoslicos alternativos poSl bles .
Esw roJ'tllulaci<l1l del C~l'(l da Ull pallorama mas nllllpicto
del diagn(lStico de Peter que el diagn(\qico silllpic de trastDrIlO
hipolar. AI iccI' esta rmmulaci<in del caso se cOllocen algullas
cOnlrihuciones potenciaks importalltes al trastorno actual de
Peter. En decto. al desarrollar una roJ'tlluiacioll del caso. un
psic61ogo pmpone una hip<itesis sohre las causas del trastorno del cliente. bta hip<itesis Ie da a cste Ull punt" de partida
h'lgico para di...,cilar un trat:lmicntll) . . inc como gufa para la,
Illuchas decisi(llleS que todavia rcstan pm tOlllarse.
Formulacion cultural
Conrmlllc la cultura cstadouilidense se \'uel\,e cada \'0
Ill~is di,,:rsa. los psic610gos experimelltadns deben al11pliar
su comprensi<in de las contrihuciones etnicas )' culturales a
los pmbkmas psicol6gicos. Para los psicologos blallcos de
l'la . . ~ media. aiguna ... condiciollc . . poLirfan pare-eer c\trana . . c
incomprensibles sin Ulla cOllciellcia de la existencia de est,h clllldiL'i()nc~ dcntro de otra . . L·ullllra~. En c()n . . ~x·LlcnL'ia.
respecto a los clientes con alltecedentes culturaies diwrsos.
es importallte para los terapeutas ir mas alia del pmceso de
diagn(-" t ico mult ia \ ial del nS,II-/1 '- 7R ) e\ aluar condiciones
qUL' podri~11l estar detL'rminadas de manera cultural. Ln estos
caSt" se el~lbma UIl~1 i'ortllLll'ICilin cultural. la eLlal IOllla ell
cuenl~1 el grado de idelllilicaci('lIl del clienle COil la cullur~1. las
lTL'L'I1Cia . . L'Il c. . ta . . ohrL· ('I tra ... tllrno p . . il'llklgiL·O. Ia ... forma . . en
Ljue ,'iertos e\enH" son inlerprelaLios deilim de dicha cullura
\ los apo) (IS culluraks disponibles para el cliente.
Es import.lllIe Ljue el psiL'()logo l'lfnic() C()IHlIGI el grad()
de partiL'ipaci6n del indi\ iduo c()n la cultura. porque Ie indiL"1
si deheria 1()lllar ell euellia illiluencias culluraics en los sflltOlllas del clienle. No se esperaria qUl' IllS clielltes que no se
idenlilican con sU cullura de migen sc \'ieran ai'<:Clados pm
Ilmmas \ l'I'eenl'ias cullurales COtllO 10 estarian aquello s que
eq:m 11lI1) im "llIcrados en las tradicioncs de Sll cult lira. La
ramiliaridad y prdcrencia del clienlc pOI' usaI' un delerlllina.
do lenguajc es un indicador ob\'io de idcnlificaci(\n cultural.
Segundo. al ,uponer que cl cliellte se idenlitica con la cult\!.
ra, es necesario saber sobre las explicaciones culturales d!
los ,fntolllas del indi\·iduo. En ciertas cullllras. los IraslornOS
pSiCO\!'lg icos pueden expresarse como paulas particulares dt
comport<tmiellto ---que refkjan qlli/a lenws culturales predo.
minantes que datan dc siglos all'as- conocidas conlO sind ro.
mes li!-(ados a la cultura. Pm cjemplo. la "cnfcnnedad d~
f~ltltasma" es una prcocupaci(\n con la muertc > los difunt\\
que c, report ada por intcgrantes de Iribus indigenas america.
nas. Esle i'cn<imeno inclu )'e una eonsteiaci<in dc reaccione!
corpora\cs y psicol<igicas cxlremas (\'case: la labia 2.5). Tale!
sinlOmas Icndrfan un significado diferentc si rueran rcpona.
dos pm una persona blanca de clase media, en lugar dc un illdfgcna americano. Tercero, el terapeula loma en cucnta c6mc
,on inlcrpretados los cvcntos dentm de la eslructura cultur~
del indi\·iduo. Un evenlo puede scr estrcsante en eXlrenw
para 10, mietnhros dc una Cliliura dcterminada que atribuyen
un signilicado importanle a esc c\·enlo. En contraslC. los illlcgranlcs de Olro grupo cullural pucden tener una intcrpret..
ci<in m~s neulral de ese evento. Por ejemplo. denim de cien3!
culiuras asiaticas, un insultn puede provocar la c()ndici<in c(}
nocida como 1II111Jk. en clque una persona (pOI' In general Ut
vanln) cnlra en un (stado allerado dc conciencia en elque ~
\'uelve violenlo. agrcsi\o e incluso homicida.
Los apo)'os cullurales disponib1es para el cliente rormat
el cuarto componente de la rormulaci6n cullural. Dentro <I
ciertas cultur<I\. las redes de ramilia extend ida y la religi6i
proporcionan recursos emocionales para ayudar a los indivf
duos a ai'rontar los e\'cnlOs cslrcsantes de ia vida.
AI incluir sfndromes ligados a la cullura, los aUlores de
nSM - /V- TN dieron un prinler paso hacia el recollocimicn
to i'orlllal de las variacioncs entre las culluras en la defini
cit'lil del l'olllpmtallliento anonnal. Los nit ic( IS creen que e
-
TABLA 2.5 Sindromes ligodos
0 10
prOCl!'O
de diagn<htico
S9
culturo en el DSM-IV-TR
(ierros Irastornos psicol6gicos" como 10 d,epresion y 10 ansiedad, se encuentran en forma universal. Dentro de culturos particulares, sin embargo,
58 encuenlra n pautas ,d,oSlncraSicas de Slntomas, muchas de las cuales no lIenen uno contraparte directa en un diagnostico especifico del DSMN.TR, Estas condiciones, lIamadas sindromes ligados a 10 culturo, son pautas recurrentes de compartamiento 0 experiencia anormales que se
limiton a sociedades 0 areas culturales especificas.
Los srndromes ligados a 10 cultura pueden entrar en una 0 mas de las categorias del OSM-/V·TR, del mismo modo en que una categoria del
OSM-/V-TR puede ser conSiderada como varias candiciones diferentes par otra culturo. Algunos trastornos recanocidos par el OSM·/V·TR son visloS como sindromes ligados a 10 cultura, porque son especificos para las sociedades industrializadas (par ejemplo, anorexia nervosa) .
Esto tabla descnbe algunos de los sindromes ligados a 10 cultura y formas de angustia mejor estudiados que pueden encontrarse en 10 prac'
tice drnica en Estados Unidos, asi como las categorias del OSM-/V· TR que mas se les parecen.
Termino
Lugar
Oescripcion
Amok
Malasia
Episodio disociativo consistente en melancolia, seguido de
arrebatos violentos, agresivos y pasiblemente homicidas.
Precipitado par insultos; mas comun en varones. Regreso a
estado premorbida despues de los arrebatos.
Atoque de nervias
Latinoomerica
Perturbacion asociada con gritos, lIanto, temblor y agresion
fisica 0 verbal incontrolables. Disociacion, ataques y
posibles gestos suicidas. Suele ocurrir como resultado de
un evento familiar estresante. Retorno rapido 01 estado
premorbido.
Oesordenes del DSM-IV-TR
Ansiedad, del estado de
animo, disociotivo, somato-
marfo
Bilis y colera
Latinoomerica
Condicion causada par un fuerte enojo 0 ira. Marcado par
desequilibrios de nudeos corparales, incluyendo tension,
dolor de cabeza, temblores, gritos y perturbaciones esto'
macales. Posible fatiga cronica y perdido de 10 conciencia.
Boufee de/irante
Africa occidental
y Haiti
Arrebatos subitos de conducta agitada y agresiva, confusion
y excitacion psicomotora. Posible paranoia yalucinaciones auditivas y visuales.
Psic6tico breve
Cansancio cerebral
Africa occidental
DiRcultades en 10 concentracion, memoria y pensamiento,
por 10 general experimentado por estudiantes, en respuesta 01 estres. Otros sintomas incluyen dolor y presion
en el cuello y 10 cabeza y vision borrosa.
Ansiedad, depresivo, somatomorfo
Dhot
India
Ansiedad severa y preocupacion hipocondriaca respecto a 10
descarga de semen, orina blanquecina, debilidad y fatiga
extrema .
Desmoyo
0
bloqueo
Enfermedad del fantasma
Sur de Estados
Unidos y Caribe
Colapso subito, precedido par mareos. Perdido temparal de
10 vision y de 10 habilidad para moverse.
Tribus indios ame·
ricanas
Preocupacion por 10 muerte y los difuntos. Se considera sim·
bolizada por malos suenos, debilidad, miedo, perdido del
apetito, ansiedad , alucinaciones, perdido de 10 conciencia
De conversi6n, disociotivo
y sensaci6n de sofococi6n.
Hwa-byung (woa/-hwa.
byung)
Corea
Sentimientos agudos de enojo, que producen sintomas como
insomnia, fotigo, panico, miedo a 10 muerte, disforio , indi-
gestion, perdido del apetito, disnea, palpitaciones, dolor y
10 sensacion de una masa en el abdomen.
En el proceso de elabaror una formulacion de un coso, los psicolog<
Koro
Malasia
Episodio de ansiedad subita e intensa parque el pene 0 10
vulva y los pezones retrocedan hacia el cuerpa, causando
10 muerte.
Latah
Malasia
Hipersensibilidad a un susto subito, par 10 general acom'
panado par sintomas que incluyen ecopraxia (imitacion
de los movimientos y gestos de otra persona). ecolalia
(repeticion irreverente de 10 que atra persona ha dicho).
obediencia de 6rdenes y disociacion, las cuales san carac'
teristicas de 10 esquizofrenia.
c1inico5 soben que es importante est~r conscienle de los formas en ql
10 edad, el genera y 10 etnia del cliente pueden ser sobresalientes.
(continuo)
60
cAPiTULO 2
C1asiticacion y planes ue Iralaill ienln
Planeaci()n Jel Iratallliento
OSM-IV-TR no Ilega 10 bastante lejos. y que en el futuro eslOS sfndromes deherfan se r incorporados en la nom e nclatura
TABLA 2.5 Sindromes ligados ala cultura en el DSM-IV-TR (continuacion)
Desordenes del DSM-IV-TR
Termino
Lugar
Descripcion
Mal de oio
Culturas mediterraneos
Los ninas est6n en un riesgo mucho mayor; las mujeres
Pibfoktog
Comunidades esquimales del ortica y
Episodio disociativo abrupto asaciado con excitacion
sub6rtica
adultas estan en mayor riesgo que los hombres adultos.
Manifestada en suena irregular, lIanto sin causa aparente,
diarrea, vomito y fiebre.
extrema, con frecuencia seguido par otoques y coma ..
Durante el ataque, 10 persona puede romper casas, gntar obscenidades, comer heces y comportarse en forma
peligrosa. La victima puede aislarse temporal mente de 10
comunidad y reportar amnesia respecto aI ataque.
Reaccion psicotica 0/ qj~
gong
China
Episodio agudo marcado par disociacion ~ paranoia que
puede ocurrir despues de 10 partlclpaclon en el ql-gong,
una proctica papular china para melarar 10 salud.
Mal puesto (rootwork)
Sur de Estados Un idos, pablaciones
Interpretacion cultural que atribuye enfermedad a hechizos,
brujeria 0 maleficios. Asociado con ansledad, problemas
gastrointestinales, debilidad , vertIgo y el temor de ser en-
afroomericonos
y europeos de
origen africano, y
sociedades caribenas
Shen-k' uei
0
Shenkui
Shin-byung
Taiwan y China
venenado
0
osesinado.
Sintomas atribuidos a una perdido excesiva de semen deb ida
a relociones sexuoles, masturboci6n y e~isiones ~~turn?s
frecuentes. Vertigo, dolor de espalda, fahga, deb"l~ad, Insomnio, suenos frecuentes y disfuncion sexual. La perdIdo
excesiva de semen es temida debido a que representa una
perdido de 10 esencia vital y por tanto amenaza 10 Vida.
Corea
Ansiedad y problemas somaticas seguidos por disociacion y
Comunidades afro-
Estado de trance en el que tiene lugar una comunicacion can
parientes difuntos 0 espiritus. A veces conectado con un
cambio temporal de 10 personaltdad.
posesi6n por espfritus ancestrales.
Hechizo
omericonos y es-
tadounidenses de
origen europeo en
el sur de Estados
Unidos
Susto
Latinos en Estados
Unidos y Mexico,
America Central y
America del Sur
· te que pro
Depresivo mayor,
t
Enfermedad causa da por un evento a emonzan
estres postraumatica,
voca que el alma abandone el cuerpo. Causa infelicidad,
somatomorfo
enfermedad (dolores musculores, jaquecas por estre.. s y
diarrea), tensian en los papeles socia Ies, pertur baClanes .
del apetito y el sueno, falta de motivaci6n, au.t?e~hma bOla
y posiblemente muerte. Los metodos de curaclon ,"cluyen
lIamar 01 alma para que regrese 01 cuerpo y limpias para
restablecer el equilibrio corporal y espiritual.
Taiiin kyofusho
Japan
Temor intenso de que partes 0 funciones del cuerpo de uno
desagraden , averguencen 0 sean oIensivas para otras
respecto a 10 apariencia, oIar, expreslones facloles 0 mo-
_______________________~--~~--~----~~v~i~m~ie=n~to~s:.~~::~~~~~~~~~~~;d~~~---------------------Poses 'lo' n por un espiritu. Puede cousar experiencias disociaI
lor
Etiopia, Soma ia,
tivas caracterizadas por gritos, risas, go Ipeorse Ia co beza
Egipto,
Sud6n,
contra una superficie dura, cantor, lIorar, apatia, retrOlIran y otros
soc iedades del norte de
miento y cambio en las hobitas diarios.
Africa y de Medio
Oriente
diagnostica Im]s general. Un paso asi requiere mayor investigacion dirigida en forma especffica a adoptar un enfoque
multicultural. tanto en e l diagnostico como en el tralamiento
(Mezzich el af" 1999).
En anos recientes hubo avance.s importantes en la comprension de como los factores culturales influyen en la saIud mental. De hecho. se han hecho avances en la definici6n
misma de eultura. Antes de la decada de 1990. los investigadores en el area de la psicopatologfa cultural tendfan a
ver que una expresi6n dada de angustia residia dentro del
grupo ctnocultural e.specfficll. Algunas conceptualinlciones
mas reciellles sobre la cultura atienden mucho Im1S al mundo social de las personas que las anteriores. Los investigadares culturales se enfocan ahora en "las rutinas diarias de
las personas Y c6mo esas actividades est,in vinculadas con
las familias. vecindario.s. pueblos y rcdes socialcs" (L6pe7.
y Guarnaccia. :2000. p. 574). En esta coneeptualizacion mas
recientc sobrc la cultura. los invcstigadmcs y p.s icologos
clfni cos se alejan de las nocioncs unidimensionales planas
sabre la eultura y se cnfocan en cambio en una clase mas
rica de anal isis cultural. poniendo atcnci6n a la forma en que
algunos factores como la cla,c social. la pobre~a y el genero
afectan a la salud Illental.
En tenninos practicos. ,eria insuficicntc para un psiclilogo clinico escribir una forlllulaci6n cultural para atrihuir
de manera simplista ciertos problcnH" de salud Illental al
origen etnico del cliente. Considerc la condicion de ansicdad reportada en latinos conocida COIllO {ff({'Iae de lIen 'ios.
la eual implica varias expresiones dramaticas de angustia
como temhlor. lIanto y grilOs incontrolahles en rcspuesta a
un evento perturbador de In vida relacionado con los fami liares u otras personas cercanas. Lo.s investigadores iniciaron algun,,, investigaciones sistcmaticas sobre el ({/(Ictal' de
lIel1'io.l. enfodndose cn COIllO interactua el Illundo social
con los proce.so .s psicologicos y fisicos en el individuo. Fue
.
. .
IIlteresantc en particular el halla/go de que csta condlcl6n
no es en rcaliJad un sindrollle cultural 0 una cntidad clfnica quc residc en los individuo.s. pcro que Ill:'.s hien Cs "una
enfermedad comun quc rellcja la cxperiencia \'i\'ida cn gran
medida r or las Illujere, con poco poder y rclaeiones sllcialcs
~
1 )
pertur"adas" (Llipe/ y Guamaccia. _O( O. p . ."iX I).
Apane de la funci6n de los factores culturaics en la
fonnulaei6n. los psic61ogos clinicos talllhi<.'n debcntolllar cn
CLlenta factorcs culturales c\lando conccptualicen la rclaei6n
de
b tratamiento que tcndran con lo.s clicntes. EI terapcuta deera tencr cuidado dc nil haecr SUI)o.s icillnes sohre la fllnna
en. quc Ie gu .s taria .sc r tratado al clicntc. basado en IIl.s proPlOs anteccdellle.s eulturale.s del psiuilogo. Algunos aspectos
aparentelllente menores Lie la I-elacilin. COIllO la fallliliaridad
con que el psic61ogo actlla hacia el cliente. pueden tcner una
-~~~~~~~~~~~~~~~~--~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~d~~©~2~0~0:O~A~~'~nrelaci6ntremendaconelnqqu)nquesee'tahleeecnsutrato.
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Fuente " Reimpreso con autorizacion del Diagnostic and Statistlcol Manua 0 Mento
PsychiatriC ASSOCiation
I
40
Isor ers ,
ed.,
reVISion
de lexto Derechm reserva as
C
merlCQ
n alguni.l.'-! cultura...,. pOl' cjemplo.
""C
COllsidl'rarfa <.k...,cortes
61
que el psicologo usc el nOlllnre de pila de un individuo. Otro
aspecto de la relaci6n que puede ser afectado pm factores
culturales es la funci6n del contacto visual. EI terapeuta deber,j cstar consciente de si la s personas dentro de la cultura
del clientc hacen contacto visual durante la conversaci<in.
Serfa crr6neo que el tcrapeuia .s uponga que la falta de contacto visual de un c li ente implica falta de rcspeto.
La atenciun a todos est os factores ayuda al psic61ogo
clinico a formular un diagn<i.stico y tratailliento que sean
sensibles a las dil'crencias cultura les. Yendo un paso Imis
alia. los psicologos pueden beneficiarse al familiarizarse con
los sfndroilles li gado.s a la cultura como los de la tahla 2.5.
Si algunos de <!stos Ie pareccn extraiios. piense c61ll0 alguien
de otra cultura podria considerar las condiciones que son
prevalentes en la cultura occidental. COIllO los trastornos aliIllentarios. Taillbien podrfa pensar en el significado de estos
sfndroilles ligados a la cultura para nuestra comprensi6n del
comportamiento anormal. EI hecho de que los trastornos psicol(igicos varfen de una sociedad a otra apoya la afirmaci6n
de la perspectiva .sociocultural de que los factores culturales
desempeiian una funci<in al inlluir en la cxpresi6n del com portallliento anonnal.
Planeacion del tratamiento
Henlll.s comcntado It)'; pasos a traves de los cuales un psic6logo clfnico dcsarmlla una comprension acerca del problema
de un cliente. Esta cOlllprension proporciona la base para la
siguientc fase dcl psic6logo. la eua l es planear cl tratailliento mas apmpiado para e l cliente. En una siluacilin 6ptima.
el rsic61ogo tiene la cooperac i<in del clicnte para abordar
varias interrogantes rcspccto a las opc iones de tratallliento:
;.Cuale.s son las meta, del tratailliento" ;.Cua l seria el mejor
(scenario para cltr'atalllicnto'? i.Quien debcrfa tratar al c lien tc" i.Qut' c la sc de tratamicnto dehcria usarsc" i.Que c la se de
tratallliento es factihlc y disponible desde el punto de vista
tinanciero') Por ultimo. i.que orientaci6n te6rica serfa mas
aJecuada para las necesidades particulares del cliente? Todas cstas considerac iones fonnarfan cl plan de tratamiento
de Ia doctora Tobin para Peter confill'llle pa,,, de la fase de
diagnl>stico hacia la fase de tratamiento.
Metas de tratamiento
La primera fase de la plancaci6n del tratamiento es estahlccer
sus mctas. las cuales S(>t1 Ilhjetivos que el psic610go espera
lograr altrahajar con clclientc. Estas metas varian desde las
inmediatas hasta las de largo plazo. Para entender esta fase
nitica dcl proceso. pongasc en los /apatos de un psicologo
pOI' un mOlllento y picnse en una situaci6n analoga en la que
cst,i tratando de ayudar a una amiga que pasa por una crisis.
Aunquc no esta "tratando" a su amiga en un sentido prol'c-
62 cAPiTULO 2
Cla,ilie".:i,in) pianc' de Iral"lllicnlll
Plancaci6n del tr:lIalllielllo
63
•
HISTORIAS REALES
HISTORIAS REALES
PATTY DUKE: PERTURBACION DEL ESTADO DE ANIMO
A
I inicio de este copitulo leyo sobre Peter Dickinson, un hombre
cuyos combios de estodo de
animo drasticos provocoron que per·
diera el control sobre su pensomiento
y conducto. Peter experimentobo los
sintomas asociados con una pertur·
bacion grave del estado de animo,
denominada trastorno bipolar. Tal vez
usted no este familiorizado con esta
etiqueta tecnica; 10 condicion suele Ila·
marse enfermedad maniaco-depresiva,
en situaciones no profesionales. Patty
Duke, una estrello legendoria del esce·
nario y la pantalla, Ilamo la atencion
internacional hacia la prevalencia y
gravedad de esta candicion cuando
comenzo a hablar y a escribi r publi·
camente ace rca de su prcpio lucha en
contra de ella.
La histaria de la fama de Patty Duke
se remonta a su infancia temprana,
cuando sus representantes cambia ron el
nombre de la joven Anna Marie en un
intento por hacerlo sonar "mas desen·
vuelta". Patty/Anna se convirtio en una
celebridad cuando hizo el papel, en
Broadway, de Helen Keller en The Mira·
cle Power, y pasteriormente en una serie
de television populor, The Patty Duke
Show, en la que actuaba el papel doble
de unas primas identicas. Fue una actriz
muy talentosa y prolifica, que aporecio
en mas de 50 peliculas y gano numerosos premios, incluyendo un People's
Choice Aword y un Oscor.
Aun cuondo logro un alto nivel de
exito, tanto en el escenorio como en
los peliculos, la vido personal de Patty
Duke fue turbulenta durante mas de tres
decadas. Su padre padecio alcoholismo
y tenia problemas pora conservar sus
empleos; dejo su hogar cuondo Patty
tenia seis anos de edod y ella casi
nunco 10 volvio 0 ver despues. EI murio
a los 50 anos de edod, dejondo a Patty
Patty Duke
estado de onimo, que con frecuencia la
deja ban muy triste y desesperanzada 0
vigorizada y agitada, tal vez debido,
en porte, a su infancia turbulenta. Su
trastorno del estado de animo fue diog·
nosticado al fin cuando Patty tenia 35
anos, y pudo comprender la naturalezo
de sus fiuctuaciones entre una depresion
suicida y sus altas elevaciones mania·
cas. Una vez que comenzo a tomar
litio, empezo 0 sentirse "normol" por
primera vez en su vida. Tambien deci·
dio recobror su nombre de nocim iento,
Anno.
En el siguiente parrofo, tomodo de
su autobiografio A Brilliont Madness:
Living with Monic Depressive Illness,
Anno/Potty describe olgunas de sus
experiencias.
PATTY DUKE: PERTURBACION DEL ESTADO
DE ANIMO (continuacion)
vido. Durante este tiempo me volvi
pildoras, tranquilizontes, por 10
general Valium. En mi casa me
peleoba con Harry, despues corria
al bano y me trogoba 10 mitad de
una botella con cualquier pildora
que contuviero ..
La mania iniciaba con insomnia
y falto de opetito, y un impulso, un
impulso de encontrar un departa.
sional. 10' pa,o> que ,iga ,e parecerfan mucho al enfoque
que adopta un p,iu\lo,l!o con un clicnlL' al elahorar un plan
de
con un dolor emocionol que oun siente.
Potty tambien hablo de 10 depresion de
su modre, 10 cual era tan grove, que en
repetidos ocasiones omenozo con mo·
torse y tenio que ser hospitalizada. Patty
tambien describe el temperamento ex·
plosivo de su madre, que en ocasiones
la Ilevo al abuso fisico, en particulor con
Raymond, el hermano de Patty.
Cuando era nina, Patty Duke queria
convertirse en monja y tenia muy poco
interes en la actuacion, hosta que firmo
un contrato con las representontes profesionales John y Ethel Ross, una pa·
reja demandante que insistio en que la
carrera de Patty no iria a ningun lado
sin su direccion. Durante los primeros
dias de su trabajo con la pareja Ross,
Patty iba, despues de la escuela, a su
lujoso departomento para prepararse.
AI final se mudo con ellos y, ante su
insistencia, el cantaclo de Patty con su
familia disminuyo; con el tiempo, los
unicos momentos en que Patty veia a
su madre era cuando esta venia a casa
de los Ross a hacer el trabajo domes·
tico 0 a cuidar a Potty.
Duronte sus anos adultos, Patty Duke
tuvo varias relaciones problematicas
y dos matrimonios fracasados. Ella
experimentaba cambios drasticos en el
Durante los depresiones me interesabo unicamente en agrodor a
los demas, pero aun eso no me
hodo sentir satisfecho. Por ejemplo,
digomos que Ilorabo duronte toda
la noche del viernes, la noche del
sabado y el domingo, y ellunes me
levantaba e ibo a trobojor, hada
un buen trabajo, pero de regreso a
caso, el lunes en 10 noche, estoba
1I0rando de nuevo, con mas miedo
y mayor infelicidad.
Habia ocasiones en que esto
desaporedo, pero nunca supe
como se detenia, que detenia el
lIanto , que me quitobo el miedo
ese dia. Tampoco me 10 cues·
tionaba. Uno vez que las cosas
paredan estor bien, no me hada
lios con eso. Esto tambien era una
forma de enfrentor 10 verguenza
relacionada con ese tipo de con·
duclo. Era la verguenza de todos,
de la fomilia tambien. Es como si
dijeramos: "Oh, muy bien, yo se
detuvo, no hoblemos mas de eso".
Numero uno, hablar de ello pod rio
traerlo de regreso y, numero dos,
era demasiado vergonzoso para
examinarlo. Pero las depresiones
siempre regresoban. Definieron mi
mento, un impulso por "conquistar"
Nuevo York, un impulso de ver a
todos, un impulso de nunca co.
lIarme. EI primer fin de semana que
estaba ahi, Bobby Kennedy fue
asesinado ... tuve uno reacci6n sor.
prendente, fuera de prcporcion, a
su asesinato. Se que oquellos eran
tiempos locos y que todos teniamos
reacciones importantes ante aqueIlos asesinatos, perc para mi fue
muy lista para obtener y acumular
lratallliclllO.
Digamo .. que L'q~l ttmig<i
tOC;'1
a
"lJ
rllcna \'a
larde una noche. enl'ucila en I;igrilllas porque IUI'O Olra ~k
sus muchas discu,ione, por tel.:'fono con 'U padre. Dehido a
los problema, con 'u padre ha lenido dificullade, academi.
cas lodo cl ,cmcslre. l\1aiiana liene un examen importanlc I'
est;i aquejada de panico.
.
Ahora. con,idere 10 que harfa para a) udar a 'U ami~;1.
Su prilllcra l'cacci6n serfa
a~ udarla a calmar,e . Podrfa hahlar
:on ella), Iral;lr de conseguir que IlI\'ier;1 un Illejor c,lado de
anlnlLl para que pudiera prcscnlar el C;";II11en. Sin cmbar~o.
lalllhien 'C percalarfa que ella lil'ne Olro, prohlemas. los c~a ­
Ie, nece,ila ;!Iender dc,puc'., dcl dia ,iguienlc. A cmlo pl;I/O.
neCl"lla p'"IL'r,C ;t1 corrienlc con el re,to del Ir;lhajo de 'U
eur,o. A largo pl;I/O. Ih~ce,ilar;l L'nfrentar la, dificult:ldL" qul'
sc rcpelfan enlre ella \ 'u p;ldre . L'n PSiCI)logoquL' Iral<t a Ull
cilenle tamhiL:n pen'ari;1 cn funci"n de tres etapa, : l11anejo
Inml'diato. l11ela' ;1 corto pla/o } mela, a largn pl:llo.
.
1\1 enfrenlar L'I nwnejo inllledial(l. el psic"lot!(l ahurli ;1
la, Ih'l'e,idalie, 111;;, :Iprclllianle, cn cI ll1<lIlll'nto. I .a, I11cta'
a corto plall) illlplican call1hio en el cOlllportalllil'nto. pen .
,<lIlllelliO n elllncioncs dcl clienlc pl'r<> no il1lolucran una
ree,lruclill'aci,'n illlportanic dL' la p<'r"lIl;t1idad. La' Illeta,
a largo pla/o inL'lU)ell alteraciones Ill;is fundalllL'nlalcs
I'
;trraigadas proflinLianlcnlc cn 1;1 per'olwlidad \ rclacionc',
del c1icnll'.
"
Esla, Ires elapa, illlplican un urdcn sL'cllcncial.
I'
en 1l1ll .
cho, ca'os <-'sla cs la 1()['Ill" en qlle se concihe lin pl;:n dl' Ir".
lallltl'nio. Prilllero L' I psictilogo l'nfrcnla 1:t crisi,. lucgo Illa
como si se tratara de mi hermano
o mi podre. Esto no es una exage.
roc ion, al menos no dormi durante
dos semanas.
Fuente : Tomado de A Brilliont Madness de
Potty Duke y Gloria Hochman. Derech~s reservadas © 1992, par Potty Duke. Ulilizada can
aulorizaci6n de Bantam Books, uno division de
Random House, In c.
neja lo.s prohlellla' en el t"UIUW cerl'ano ) por uililllo aborda
cue,lioncs que rcquierenun lrabajo intensil"() L'nlln flllllW m;h
lej:lt1o. Sin elllbargo. en 011'1" l'a"lS. puedc h"hcr lin desarwllo
ciclico de la., etap"s. Nuc,'o, l'()njuntos de crisis inlllediatas 0
Illel", a corto pl"lI) puedcn surgir cn cl curso dcllralallliel1ln.
o puedc habel'una rcLidinici,)n dc nlClas a lal'go pla/o con forme progl'csa cI curso del tra1amienln.
Qui/;i e, Ill;i, ulil
pen,ar
que la, Ire' elapa, no ,nn con., ecuti,·a, /" 'I' \l' . ,ino que impli can dtlercntc, nilelcs de focn dd Iralamicnlo.
.
F:I I1wnejo inlllcdiain. cnlonce,. se requierc para situaL'lonc, que implic;1I1 una anguslia intema 0 riesgo para el
clientI.' u (lIm,. Es mas pmhablc que una per,olHl que cxpc rllllcnta lin 'ilaque de an,icdad agudo se" Irat"da en el 1110l11ento con Illedicacil)n ansiolilica. Un cliente que liene una
deprcsi(\n gral'e e inlencionc, suieida, puede necesilar scr
ho'pilali/ado. En cI L'a,,) dc PClel'. la dnclora Tohin decide
quc la po,ihlc peligro'idad de Peler para otm, alllerita ho, pit:lii/;lcilin .. Adelll:h. sus ,inlollla, Illaniacos de COlllporta.
llllL'lllo IITaclonal y agitaL'i6n ~lIgicrcn qUL' IH~cL'sila lIna atenci"1Il pr<>k,ional intcn,i\;1. No Inlla, las silliacion c , clinic;I'
reqllieren quc 'e L'lllprenda lIna "ccil)n ell la Cl;ip" dL' Illancjo
Inllledialo. pero e, import;lIlle para el p,iclilogo pen"lr en
las dll'er"" npcioncs para aYlIdar al clienle a cnfrenlar 1;1,
prcnL'llpacionl's aprelllianies dell11<llllellio.
Cuando Ins ,fl1loma, ma" pmhklll;iliL'(h de lin clienle
c,t;in hajn control. L'S posible para el psic<)logo lrabajar C<lIl
eI c1lenll' en I" elaboracitin de fnl'll1as Ill;i, eficace, de resol 'cr las dificulladcs aCllIales. 1--:1 p1:tn L'n esle 1ll0lllClilo pOllria
IIlclulr e'tablccer lIna relacitin de Irahajo ellire e1 psic,)logo ~
d cllenle. allgual que c'lahk'L'cl' ohjetil'" c'pL'cfficn, para el
64 CAPITULO 2
Clasificaci6n y planes de IralalllienlO
'IT,,_',,<r1
"
En esta linea telef6nica de ayuda
disponible 24 horos 01 dia.
01 suicida, el canseja telef6ni co esta
camhio terapeutico. Si la dodora Tohin quiere tratar el trastorno del eqado dc animo de Peter. dehe estahlecer ml'lwrl con
el. y <'I. a su veL, debe sentirse comprometido a trabajar con
clla. Otra meta a corto plalO podrfa scr estabilitar a Peter con
Illedicamclltos, dc modo que ,e alivien sU, sfntomas.
Las metas a largo planJ son el objetivo (iltimo del camhio terapculico. De mancra ideal. las melas a largo pla70
para cualquicr c1iente son superar cl prohlcma ) dcsarrolhir
una estrategia par;, pr('vcnir la recurrencia. En realidad. estas mctas son di ITci les de logrn!'. La reestructuraeion de una
pcrsonalidad puede ser una cmprc,a quc tomc toda una vida,
Con la ayuda de la doctora Tobin, Peler necesitanl plancar su
vida, tomundo cn cuenta su trastOnlo. Por cjemplo. la doctora
puedc aClll1sejar a Pctcr to mar mcdicamentos para prel cnir
una recurrencia dc sus sfntomas. Tambien puede necesilar
prepararse para algunas de las form;" en que este trastorno puede areclar su vida. Ademas, Peter tcndni quc trahajar
con hi doctora para enfrentar las cicatrices emocionales que
sufritl como resullado de sU propio trastorno y la infancia
prohlemiltica causada por el trastOnlO de su madrc.
Un plan de tratamiento, entonces, incluye un conjunto
de metas para inten'cnciones dc corto y largo alcance. AI ha her c., t;,hkcido c,ta, mCla', b ,iguicnte larea del psic61ogo
cs especilicar ctlmo implantar el plan, blo rcquierc decisiones rcspecto al sitio de tratamiento ,\ptimo. la modalidad de
Iratamicn{o) la pcr"'pcl'li\4l tl'(lri c,1 en Ii.! que
~~ tc
... ~ ha ... ar.i.
Sitio de tratamiento
La gral'edad del problema del clientc ," lIna de las primera,
cucstiones quc considera un psin\logo al decidir que clase
dc sitio dc tratamiL'ntll rccOlllellllar;l. Los ,ilillS dc lratalllicnto larian en el grado en que pl'Oporcionan un amhiente contrnlado y cn la naluralua de los ,en'icin, que ofrcccn a 1o,
clicntcs, Los ,itio, de tratamicnto inclu)cn ho,pitalc, p,iquiatricos. clfnica, dc con,ulta extenla. ,'C,idencias de tran ~ici6n.
centro.'" de tr,ltamicl1to diurno y olro ... lugarc ..... como
Planeaci()n del Iratallliento
la escuela () el lugar de trabajo. que proporcionan ,ervicios
de salud mental. Micnlras mas grave es la perturbacion del
cliente. d ambiente que necesita es mils controlado y los serI'icios, mas intensos.
La gravedad de los sfntomas dcl cliente es el'aluada en
I'arias dimensiones. i.EI cliente cs suicida. cstil en riesgo de
lastimar a otros. es delirante 0 de alguna otra manera es incapa/ de mantcnt:r el control'> i.EI cliente tiene prohlemas fisicos. como aquellos que podrfan rcsultar dc una disfuncion
cerehral. un trastOnlO alimentario 0 cnfenlledad'i i.eual es el
sistema de apoyo delclicntc en el hogar'> i.Hay ahf personas
que pueden ayudar al clientc a enfrentar los problemas cau.s ado, pm el trastoJ'l1o), sus ,fntoma;;> Adem;\s. el psicologo
debe scr sensible a los reCurS(lS financiero, disponibles para
el cliente. En una epoca en la que la relaci6n costo-rendimien to es una preocupacion primordial para las compaiifas
a.seguradnras, las decisiones dc tratamiento por 10 comun
son ciictadas por Ia dccisicln de elcgir la atencion mas barata. La recomcndaci6n del p,icologo respecto a un sitio de
tratamicnto tambien se basa en la correspondcncia entre las
necesiciacies ciel cliente y los ,en icios proporcionados en un
escenario de tratamiento particular. AI depcnder de como se
aborden las cuestiones clfnicas y linanciera,. el profesional
recomendanl un hospilal psiqui,\trico_ tratamienlo en consulta extCnla 0 una residcllcia de transicion u hogar grupal que
proporcione una comhinaci(\n de ser\icios,
Hospitales psiquiatricos La decision de hospitalizar a
un clicntc depende en gran llledida del riesgo que prcsenteo Un psicologo por 10 general recomienda que el cliente
sea admitido en un hospital psiquiatrico cuando este esta en
riesgo de lastimarsc a sf Illismo 0 a otms 0 parcce incapaz
cie cuidarse. Aunque algunos clientes eligen de buena gana
una atenci6n psiquiiltrica como pacientes internados. debe
haber una necc,idad clfnica dcmo'trahle y cI'icJencia de que
el cliente presenta un riesgo a fin de que esta forma muy
costosa de tratamiento sea cubierta pOI' los seguras 0 programas pUblicos . Con frccuencia. 10' clientcs que estiln en alto
riesgo ell' daliarse a sf mismos () a otms son hospitalizados
de mancra illloluntaria por una orden judicial hasta que sus
sfntom;,' puedan p'Hlersc bajo control (esto se comcnta COil
mas ci eta lle en el capftulo I:;) .
La i1ospilali/acit'm tambi<'n sc recomienda para clientes
que liencn traswrl1(Js que rcquieren interl'cncioncs medicas
~ forma' intensil';1' de imerl'cncioncs psicotcrapeuticas. AIgllna~ inICnCIlL'iolle~ IllCU i ell."'. como Ii.! prllcba de un nuevo
regimcn ue f;lJ'lllaco, . .'C reali/an mcjor en un hospital. donde los riesgos de efectos secundari(>s potenciales y la eficacia del tratamientn pucdcn supel'l'isarse en forma continua.
Algunas intlTI'cncioncs psicoterapeuticas tamhien sc lIelan
a cabo mejor cn un cscenario donde las contingencias del
comportamiento del cliente pueden 'cr vigiladas y refor/ada, por personalcapacitado. Por ejemplo_ un joven propenso
a arranques I'iolentos puedc rcquerir un ambiente cn el que
6S
sea recompensado cuando esui tranquilo y sc It; re.sponda en
forma contraria cuando piercie el conlrol.
En algunos casm. el psic6log11 podrfa recomcndar un
centro de tratallliento cspecialiLado para pacientes internados. Dicho sitio de tratamiento serfa apropiado para adultos
con prohlemas de abuso de .s u.stancias 0 para nirio, y adolescentes que necesitan tral;II11iento profcsional en un e.'cenario
residencial.
Regresando al (aso de Peter. un hospital ,erfa el ,itio dc
lratamiento de elccci6n. porque es una amenal.<I para otros.
necesita supen isi6n de la medicaci(\n y el hospital podrfa
ofrecerle varias formas de terapia. Con forme mejore, la doctora Tobin elaboraril un plan de alta que sin duda incluir:'
atencion como paciente extcrno.
Tratamien t o en co nsulta externa Dehido a que la hospitalizacion e.s una intervencit\n lllUY radical y CO.s losa. la
mayorfa de los clientes rccihen tratamiento en comulta externa. en la que son tratados en una olicina profcsional privada 0 cllnica. Los profesionales en la pr;ictica pril'ada ofrccen
sesiones indiviciuale, 0 de grupo_ pOI' 10 gcn~ral en forma
semanal. Algunos plancs de seguros tic salud prepagados
cubren el costo de tales visitas. ya sea con un prorc,ional
privacio () con uno quc trahajc en una organi/aci,\n para el
cuidado de la salud (OCS). EI tratamientll en consulta extcrna tambien puecJe sa ofrecido en dcpendencias linallciada,
en forma parcial com piela por fondos public()S. Lo, centros de salud mental cOlllunitarios (CSI\IC) son clinica,
de consulta externa que proporcionan snvicios p,icoll\gicos
en una escala de cuotas adccuadas para Ins individuos que
v,ven cientro cie una detcrminada area !.!co!.!ralica
Los serl'icios de consulta CXlerJ1~ s(~n. por' necesid;,,1.
mas limitado, que los de un hospital. tanto desde cl punto
de vIsta cicl tiempo implicado como lambi<'n dc la natu,';lIc/a
del Contacto entre cl clientc y el psic<llogo. Sin cmhar!.!o.
puede haber disponible, ,en icios adicionalcs para clien~es
que necesiten orielltaci(\n vocacional. ayuda COil Ia admini,tracion domestica. lerapia cie grupo 0 el apoyo dc una or!.!anizacion de aUloayuda. C0l110 Alcoht\lico, i\n<lllil11os.
'
°
R~sid encias d e tran sicion y programas de tratamiento
dlurno Lo.s cliellte;, con lrastornos psicol,igicos gral'e, quc
SOil capaces de viI ir en la comunidad Ilccesitan l11;is ,cn iCIO;, de los quc pucden pmporci()J1<lrse a tral'es del tratamicnto en consulta externa COIlI'CIlCiolla!. Para tales indi\ iduo,.
las residencias de lransici<ln y los progl'amas de tratamicllto
d,urn
I
' .
.
.
0 son 'lS SUms dc tralam,cllto 111;;S apropiauos, Estas
Illstalaciones pllcden eswr conectadas con un hospit;lI. IIna
d:pendencla pL;blica 0 una corpor;lci<ln pril'atia. Las rcsidCIIclascic t ra llSIC101I
. " estan
. d'I,enadas
para clientes que han ,ido
dados. de "·,It ·, de ·'11st
·
I'
.'
'" .
. a "c ,one, pSlqulatncas
pen> que tod;1I fa
no estan listos para vivir de l11ancra indcpendiClllc, Una resldenc!a d>e tl"an"llon
'. " prnporcll)na
,
un contexto de I'ida con
otras personas desin,titucionali7adas. y cucnla con rroi'csio-
~I trotom iento psicologlco fambien se proporciona en escenarios distmtos de 10; hospitales y cljnicos . bta consejera de bachillerato habla
con una estudionte sobre el abuso de las drogas ,
nalcs que lrabajan con 10' clientes en el desarrollo de las
hahilidades que ncce,itan para encontrar cmplco y para est;,blccer sus propias situaciones dc vida. Los programas de
tratamiclltu eliurno estan diseriados para clientes que antes
e.,luv,eron hospilalil.ados asf C0l110 para clientes quc no
Ilece,ltan hospitali/acion pem requiercn un programa estrueturado durante el dfa. similar al pmporcionado por un
ho,pltal. Muchos program"s de tratamientn diurno se basan
en un modelo de club \ocia!. Algunos de los c1ientes que
part'c'pan cn los progl"am"s de tratamiento diunln sc alojan
en residencia, de tran,ici(\n y algunos viven en forma independiellte. con pW'ientc., 0 en departamentos supcrvisados
por trahajadorcs de la salud ment;" para prorcsionales.
Otros sitios de tratamiento EI tralamiento psieol(\~ico
lam bien cs propon:ionado en csccnarios que tradicionaln;ente no .sc asocian con el suministro de ,ervicios de salud mcn lal. como la, escuclas y el lugar de trahajo. Con frecul'ncia
se llama a conscjero, ) psiCl\logos escol;;rcs a intenenir en
cas", cn I(l) que un estudianle esl~i perturhado emocional mente 0 cstil alterad" por una situaci(\n patoltigica en su
v,da. Estos pnJfesionales nwncjan gran parte dc la inlcl'l'en ci,\n cn hi esc ucla. pcro con frecucncia cncucntran neecsa.. io rel'crir al e'tudiante 0 1~"l1ilia para que obtengan ayuda
rroie.Slolwl extern;!. En el lugar dc trabajll. muchos patrones
han rcconocidn la importancia de intL'l'venir en la \ ida de los
empicados cuyos problemas cn1l>cionales interfieren con su
de.sempciio lahoral y podrfan dar como resultado su despido
del empleo. Un programa comun es eI Programa de ft
cia al Empleado (PAEI proporcionado por I"
I"s comparifas grandes. EI PAE ic proporcion,
un escenario conliLicnci;li en el quc puede husc;
Plancacilin tiel lralall1;CIlIO 67
problemas emuciona\cs, uiticuitaucs por ahll'" ue sustancias
,'el"ei<in
Con frecuc'K,a c\
prok'lonal
del
o pro bl em,h"I"
u~
u
'
.
.
. ,
PAE puede trahajar con cl clllpleauo hac,a una re,oluc,on
del problema: a veees , el prore,ional del PAl-'. pucde ayuda,
al Clllpleado a IOGllin,,' n:l'urso, de tratanllento aprop"'uos
para el problema en cucsti('n.
Modalidad de tratamiento
La modalidad, 0 forma en la quc se ofrece Ia psicoterapia.
es otro componente crucial del plan uc tratamiento. En la
psicoterapia individual, cl terapeu", trahaja con el cllente de UIlO a uno. Pm 10 comllll, el ter:tpeuta y el cl,ente sc
relll1Cn en un horario regular. dc manera lfpica. lIna \ Cf a
la semana durante alreueuor ue una hora. En la t~rapia de
parcja participan ambos inlegr,lIltes de una relaci(;n ). cn I..
tcrapia familiar, \ arios 0 tOdD, los intcgrantc, dc Ia lalllil,a
son ill\olucrados en cilralallliell\(l. [n c\la Icrap,a, Ulla pers0l1<l pucde ,er iucntilicaua pm los Illiembro, UC la falllilia
conHI el "pacielllc". Ellcrapeuta, ,ill elllbargo, \C al sl'ten~a
familiar entero como el hlannl uel lratallliento, La tcrap'"
de grupo proporciolla una moualiuau ell la que las personas
atribulada, puedcn cOlllpartir en forma ablcn" sus problema, con (lIros, recibu' rcalilllen\aci(\n, l\csarrollar conl"'ll/a
y mejorar las hahilidades inlerpersollales,
, .
La terapia amhientaL la cual sC ha cllcOlltrado ulIl para
clicntcs hospitali/ado" se ha,a cn Ia prL'1l1i", Lk quc el en torno, 0 alllhiellte, cs un eOlllpollcllte illlport<lntc del IralaIllienlo: un esccnarionlle\'o, en cl quc un equipo de proksi(lnalcs lrabaja COli cl dicnte para nlejor"r su s"lud l1lellt;", L"
eOIl,ider"do l1lejor que los alllbiclltcs hogarc,.]o) laboral del
cliellle, COil sus lL'llsionL's el1lociollales ) presiollc,. Dc ilia
Ilcra ideal. cl e lllnrllo L'sta conslruido dc tal lIIallera quc 10'
clicnlc, pcn.: ihir~in toda~ la, intcraccionc ... : n~lltc\to ... .l 'OI1l{)
terap ~ utico,
) cOllslructi\()s, Adelll;is dc la p"c<>lerap,a Ira -
diciollal. otms esfuer/l)s lerapculieos se hacell por Illcdio de
cOllsejcria ue grup" (l entrc compaiicros, tcrapia ocupaeiollal
\ terapia rccrcativa.
La decisi(\n del fl,iu'llogo de rccomendar Ulla IllOualiuad
,
de tralalllicllto particular ... c ha:-.a. una
VCI Ill:l ....
Determinacion del mejor enfoque
para el tratamiento
Cualquiera que sea la Illoualiuad de lratamienlll que reco')liend, un psiclilogll, debe basarse en Ia elcccilll1 de la per"
peL·li", lelirica ""is apropiada 0 los ,"pec"'s m,is aprllpiad;)s
de \arias per'pectivas difcrcnles. Muchos ps,cologus c,tan
elltren .IlI11S dc acucru(1 con un conjunto particular ue supo,
sicioncs sobre II" orillcnes de Ir;t"On"lS p.sicoI6giCllS) los
mejllrc' mclllLlos para tratar cslOs traslllrllos. COli frecuen,
cia, e,ta miClllaci(\n lCLlri ea fonlla \a ha,e para la' declS,ones
,obre el tralamicnto, Sin embargo. con i~ual frecuencia, los
p,iClilogo, adaptan 'u mienlaci<1n te"rica para adecuarla a
I,,, nL'L'es idades del L"iienlc, Adcn"i" cl LTecienlc nlll\ IImenlO
' 'I'''' L'II',c"1 I·,, 1,1-1,
h,l cia \a inl e ~racll, ·,n LIL' LI·II e'rsos mlll Ie II" Icl
,
nC;lcilin de l ~rat'l/niL'nto c,l.i abonbndo I,,, preocupaciones
de 10' pruk'ionale, que sienlcn quc un sololllllllclo te(,rieo
L'S dcmasiado reducid", Demallcraerecienlc.lnspsic(.II .. gos
esl,ln comhinanu(1 I"s Illejores clemcnlos de \aria, mien,
lacillllc" lL'('H'il'a" Cil ~I di ... ciiu dcl plan
En
10
lerapia fam ili a r, tod os los mie mbros d l5po nlbles de una famd ia
esto n Imphcados en el trola mlenlo
en una corn.:·~­
pondcllcia L'lllre las necesidade' espccitic,,, del c1ienle y el
pOlellcial uellratallliellio para satisfaccr e,as neceSldaucs. Por
cjelllplo, Ulla chica adolescellie COil Ull tra,lorlloalimelltano
pueul;' \er \ i"" cn tcmpi" indi\ idual ) ell tcrap,a tal1ltliar" d
p..,ic(')logo cree que ('I lr~l ... lorll() aiimcnlarin ~:l~i ;~rr~lIg~~ull en
las periurhadas illleraccione, elltre padre e hlJo. Como dust,ra
csle cjemplo, el p,ictllogo licne la opcilln de recol1ll'ndar Illultiplcs' l1loualidade s , ell lugar de e,tar reslringido a una 1(lrllla
dc IL' rapia, Allali/arelll<" las Illodalidaucs con ,mis Lktallc en
cI capilulo 4, .I111l10 con sus fundalllelllo, COllccplualcs . .
En el c,,,o de PelLT se reclll1lenuarian trL'S mlldal,daues
de tratalllil'nlo, almenos en la fase illicial. Junto con sus necesiuaues UC lerapia illui\ idual. Pelcr sc helleliciaria con la
lerapia fallliliar y la tcrupia ue grupo. La Icrapia fall,iliar seria ulil para a) uuar a Pctcr a dcsarrollar su "slema de apoyo
COil sU madrc ) hermano, y la terapia de grupo Ie proporc,onaria a Peler la opmlunidau para intcrauuar y deri\ ar apoyo
de otn" L'lienles LJue lil.'nell Iraslmno, simi lares,
intervenci(\n brcve cnfocada en los pCllsalllicnlos uislmsionados del clientc. Otro, sUl,!eririan quc cl c1iellte participe
en una p,icoterapia prolongada para cxplorar las primera,
experiencias ue la \ iua qul' causamno cOlltrihu) emn a la depresion auulta, Ot.-o, m;'" adlllinistrarian "tcrapia hablada"
y recomcndarian Illedicaci<in antiuepresiva. Y otm, integrarian cOlllponenles de cada uno dc cslOS enfoques,
i.Cual metodo de tralallliento cs el I11~S etical ) Climo
puede mcdir,e la dicacia 'l En un intento por rc'p'>tIlJcr e\las
pregunlaS, los in\estigadores de psicoterapia han uedicado
un esfuer/.o considerable en al10s recienles a rc\'isar touos
los estuuio, de rewitados publicados sohre traslornos especflico" De c,to, csfuer/os para idcntilicar Irat<1mientos
con soporte elllpirico han surgido recolllcndacione, ue tratal11ienlO lI"mauas uirectricc, ue la pr,ictica tNathan, I <,l<,lX,.
Aunque el proceso de desarrollar direclrices ue la pr.klica
podria parecer ,encillo y relati\·amente poco eontrmertiuo,
estos e,fuer/lls han dcsatauo una tonllenta de debalcs.
Aun cuando IllS e,fuer/os pa,'a designar los tratal11icntos
mas eticace, han sid" adlllirable" no produjemll la, S(lluciones simple' que los experto, c,perahall cnconlrar. Para armjar alguna lUI sohre la complejidad de las cuestiones, Martin
Seligman, un de"acado inve,ligauor de la p,icoterapia, ha
intentado re")\t.,,, algunas uc las uikrencius cnlre la in\';,li gacion que cs conduciLb en ambientes de lahoratorio IlIal11ada inve,tigaei6n de eticacia)) los e,llIdios de resultau"s que
implican a per'(1I1a, quc hall bu\cado a) uda prok,iollal en
un contcxto ue ayuua tradicional (in\cstigaci(in de erecli\ idad) [Seligman, 1995[, Lo, eSludio, de elicacia sOlllle\'ados
a caho pm 10 COlllllIl en clillica, uhicada, ell uni\ersiuaucs,
donde los lerapcut", son seleccionados, capacilados y supervisado, en forma cuidauosa: adem'\s. los pacientes t.llllbiell
son evaluudos con cuidado para e\cluir a aquello, con problcma.' multiple, IDeRubeis) Crit,-Crisloph, 19<,lXl.
Seligman so"icne que 10 que se l1liue en I", estudios de
eticacia ,('110 liclle un ligL'ro parecido con 10 que tiene lugar
en el <,sccnario de teraflia delmund(1 real. ell donde los clientes no son a,ignado, a grupos alealorios por dur,lciones lijas
) tratados ue acucrdo con un ~Uil')n predctel"lninado, Adcmas, ellli,·,.'_"11'·tt·"(1
(I,'~ I'" ,'1'·"'11"
' a a la p"rf,'c_'
~
~ ,·'",'a \ el "'l""",
~
~ ~
ci6n en Una catcgoria dclineada con claridau, Pnr cjL' mplo,
un c1iente con traslOrl1o depre,i\ll nla)or tambicn puede lCner un trastorno de per'o,wlidad, lin Ir;I'lorno alilllentario )
una disfunci<lll sexu,li, En tal (a,o, ;.Cll(\Ie, directricc, de la
Lit.: IralamiL'1l11') para pr~ktica "C :"Icguirlall? Sdi~lllan ",cllala quc. ell la ill\·c ... tiga-
lcner \a 1ll,II"r pnlbabilidad de ~\ilO para un clienlC dauo
IChan,blcss \ Ollendid.. 2()()11.
La dL'tL"~lllin,tL"i(in del cnfoque para tratar cada lraslorn(l
es un a,unlU C(llllplejO ,0brL' cl cual ha habido un considc'
rable deball' en las d~cadas pasadas, Podria "'poner,e que
Ia 1ll'11 mia de II" psieote,'apcula' que' tralan un lrastmno
delel"l;,inadollSariall ulla illlenencillll esl,llldar, pen l, de he'
cho, e,to 'HI L" asi. Consid~rese a un clicnle con trastorno
deprL',i\ U llla)(lL Alguno, pSiCl'llogos n:eolllendarian una
cion de ekcti\ idad, 1m imL'sligadores esludian la lerapia lal
como ,e praclica en el campo. La tcrapia cs IIe\ada a cabo
'in lin l1Ianual: los clienles pueden prescnlar ",ri(" prohkmas y eligell terapeulas cn quienes crcen.
1::1 dialogo respcclo ala ulilidad de lr'llal1licnlos cun soporte empirico se ha acalorado en a'los recienles COIII"Ol"lllC
los expcrto, ell el campo dt' la psic(l\erapia L'\alliall las diversas fuentc, de datm sobre la elieacia de la psicolerapia,
Chamhless y Ollendick (200 I) re\ isaron las ,iguicnles cinco
crilicas de In, tratamientl1s con ,uportc elllpirico (TSE) y
lIegamn a alguna.s conciusione, importallle,.
I.
"'''os T,),I:" deiJerl{lll \(' 1" igllomdol 1)01"11 I/(' 1I111c/({(.1 d('
e.\IlIS illl(,ITeIlCi{}IIl'.\ 11(//1 .l IIl"gid{) de I"CCOIIIl'I((I((ci{}lIl'.I
l!ml}((e,I IW 1)(11" 1111 gnrl)(l 1}(>lllIell{} de 1'.liui/{}g{} ,1 pl"ejllicilld!ll."' Chamble." y Ollcndic" recinmlll e\ta alir-
macitin al ,e'lalar que I1Il'llip\es grupos de rc\'i,me, ue
ill\L~lj,gaci()J)L'"
Jlcgaron
II
conl'lu..,iollC'" imprc..,iol1(111le-
mcnle contiahles ,ohre \arias inter\'enciones,
1
"Lo ill\ 'l'.\ligllCi()1l ClIlllllillllil'lI 110 e\
llli 1}(lreflli~lIll1
lIl)mllilldo!,lI/"(( III illl 'e,lligaci,ill de la i'-licolera!,ill: 111Ii.1
"iell, 10,1 II/J/()dos c((alilllli"o,1 \" de o"sel"mci,ill
,lOll
IIllis
lIl,ml)illdo.I." Chambless y Ollenuick ,eiialan que csle
argul11cnto :-.c ba~a en "Ull ci:-.nul
de paradigmas": 10:-.
cxtrcmi:-.ta .... argulllenlan csto l!11 forma tan vehclllcnte
J,
que no ha) lugar para el di,illlgll,
"/,lI ill, ·c,l/igllcirill Ii" T~'E S(' !>lI\{( I'll
II ({(II I I!Iles
de lra -
IOIJl;l'I1{O, los {,llli/e" Cflllllllo se f{Slin {Jura ('({/Juellor 0
iel'll/)('t/ill.' cOllilflcireill ({ Will J1.,,'c()iera/)i({
de
JlJl! //or ('({-
lidll'/." Chambless )' Ollendic" respondcn que ningl,n
cstudio empirico apoya eSla alinnacil\n.
4,
"No
Itdl· di/(' I"ell("iu ('II
III eficllcia ell/I"e ml"ill.\jimlla.\ de
l>lico/('/"lI!,ill: I/(//" cOllligllil'lIl!', III idelllijinl!"i,ill d" TSr;
('\ ;/II/t'('('sur;({."
AlInqul' no H!cha/an c . . tc arglimcilio.
Chambless) Ollendic" ,eiialan que Ia cuesti<in de la esJ1ecilicidad les dccir. cu.i! illlCnCIICi(ln cspedlica es lII.is
elical para cada traslorl1o especitico) cs una cuesti6n
compkja quc nece,ita mayor eAploraci(\n.
5,
"Lil
illl·elli~ilCirill d e
TSr; d"bahl igllorane 1/(/1"'1((e
1111 \(' g!'lIerali:.lIl"li II 10 !,l"IiCliclI cllnico '1(((' illll,li'l((!'
If c/it'lIlC.\'. lertl/)Cf{/lfS. C.,cclfllrios C/(IIICO.\ -" 1JlClll .\
de
/m/lIl/ii!'lIlr> ti,' 1(( ,.idll I"elll," Challlhiess ) Ollemlic" re-
conOCL'1l que algo de e.st.t prcocUIXtci{lI1 C' legilimo, pew
enfatizan que un cuerpo impre,ionante de uatO'> ,u~iere
que 10\ TSE son dicacc, en cscenario, clinicl" con un
grupo diyer\ll dc clienle,.
\\""11pold I 200 I) ,e unil'l al debale sobre que e, 10 que
haLT runL·ionar a la psicolerapia al rL'\ isar en forma Illinueiosa
,"' cada, de inwstigaci<ln sohre est a materi.1. Wampold con elu)li que ractorL'S comunes, en lugar de ingreuiente\ I~cni ­
c"s especiliCl", sOli Illas importante,. En otra, palahr.", los
much"s tipos eSl'ccftico, de tralamienlo p,icolerapeutic" 10grail bL'nelicills comparahle, debido a un miclco cOIIHin de
proceslls curali"", Dcspuc', de una critica se\era dc 1o, tr,lIa lIIicnlo, con ,oporte empirico, Walllpolu recolllienda que los
terapeutas) supen isme, dchieran quitarle illlp"rtancia a I"s
Iral'lll1ienl"s basados en n1<lnu,lIes ) en camhi" c1cgir la terapia que concuerda con la \ isil\n dellllundo de un elientc'.
rvliL'IHras Ic~ . . ohrc \'ario" lra ... torno;-.. ell l'"tl' lihro . ~ 1o"
{ra(i.Ill1iclllo;-.. que dl'll11hlraroll "l'r Jl1~b cfiGIl'l· ..... "l'r~i illlpllr-
tante tener ell euenla la base elllpirica para las conclusioncs
uel tratallliento. Lll' hall,"~(" de 1(" cSludios de elicacia
68
cAPiTULO 2
Clasilicaci<in y planes de lralaillienl"
Irnplantaci<in dcl tratarniento
arrojan lu z sobre la.s inten'cnciones apropiadas. pcro son
insuticientcs para haccr determinacioncs concluyentes sobre 10 que cs m,\s eticcl! con personas reales Clln problemas
complejos.
Wampold y Bhati (2004) alirmanLjue cl movimientn basado en la c"idencia ha enfati/ado en exceso los tratamientos
y sus difcrencias c ignora los aspcctos de la psicoterapia quc
han l11ostrado estar relacionados con el rcsultado. como las
,ariacioncs entre psicotcrapeutas. y la caliuad uc las relacioncs entre cl cliente y cl psic6logo.
Aunque la auhesi6n ingenua a un cnfoquc clinico estrccho quc ticnc el aura de "alide/. cs poco sensata. los terapeutas experimcntados reconocen Ia importancia de implantar
tratamientos que. una y olra vez. han denlllstrado ser etica ces. McCabe (2004) recomicnda un enfoquc de cuatro pasos
en el que ueberfan usan,e decisiones inteligcntes hasadas
en conoe imi ento eicntftieo en el proceso de tratamiento. EI
profcsional deberia I) forlllular una pregunta clinica clara
al conceptuali/ar cl problellla del c1icnte con la suticiente
especiticidad para haecr corre,ponder el tratamiento con las
directrices mas relevantes de la practica. 2) huscar en la li teratura articulos rclevantes para la investigaci6n elfnica,
:3) valomr el rigor cicntflico de la invcstigaci6n y 4) replicar
la intcrvenci6n con tanta fidelidad al enfoque original como
sea posible.
Implantacion del tratamiento
Cuando cl proceso de diagnClstico y la plancaei(lIl del tratamiento han tenido lugar. entonecs el psic61ogo c1fnin)
illlplanta el tratClllliento. Sin embargo. (J peselJ' de (Odo cl
nJlonallliento y preparaci6n que han entrado en e,te plan.
la forma cxacta en que se desarrolla el tratamiento varia de
acuerdo con las caracteristica, del psic6logo. el clientc ~ la
intcraccitin entre los dos. Hay muchas ,·ariacionc.s individua Ie, entre lo.s cliente.' y 1m psic6logns: en consecuencia. cl
potencial para variaci,'lIl es ca,i i1imitado cn la, interaccioI1C~ entre ambos. Algllna~
cLle:-.tioncs comllne~. ~in embargo.
caracteri/an a tOdas las i ntcraeciones terapeutica.s.
Muy por encim" de I" tecnica que use un profesional
para tratar los problemas de un cliente. la calidad de la relacilin entre ambos cs un detcnninante crucial acerca de si
la tcrapia tendr,i exito 0 no. Un buen psictilogo c1fnico hacc
Ill.i, que "admini,trar" un trutamiento en forma fria y objetiva a un c1ientc. Taillbien infunde un inten!s personal. prcocupaci6n y respeto profundo, por el cli entc en la relaci6n
terapcutiea. A este respeeto. la psicoterapia e.s Iwllo un arte
como una hahiliuad.
EI curso del tratamiento
La fornw en que procede cl tratamiento es una funci(lJ] de
las contribucione.s hechas pm el psic61ogo y el cliente. Cada
uno tiene una parte que desempeiiar para detenninar el resul.
tado del caso. al igual que la interaeci6n llllica de sus perso.
nulidades. capacidades y expectativas.
La funcion del psicologo en el tratamiento
Una de
la s habilidades que desarrolb el psietllogo e.s una capaeidad
para examinar la interaccitln entre': l y el elicntc en busca de
indicio.s sign iti calil'()s que proporcionen ideas sobre la natu.
ralCla de los problemas de cste. Una pic/a de informacion
importante que recopila el psic610gn cs la forma en que el
cliente parcce responderle. Useml" a la doctora Tohin como
ejcmplo para ilustrar (>te a.sunto. Ella es una Illujer de poco
lll'IS de 4() anns. Cada uno de su.s clielltes se forma una im.
presi6n liniea ue la clase de pep;ona que es ella. Un eliente
picnsa en la doetora como una tigura dc autoridad. porque
.su modo de SCI' Y Sli apariellcia Ie recuerdan a Sli Illacstra de
septimo grado. Otro c li cnte percibc a la doctora Tobin cnmo
un par. debido a que .son m{ts 0 menos de la lllis111a edad y
posici'ln profcsional. Un tercer cliente tienc 60 all"'. Y la
doctora Ie recucrda a su hija. Por lanto. la misma terapcuta
cs pereibida en tres formas diferentes pm tres clientes di·
ferentcs. Con cada cliente. la doctma Tobin tiene una base
marcadamente difercnte para una relaeilin lerapeutica.
No slJlo lo.s clientes tienen respuestas llllicas para la
doctora Tobin. sino que ella tambien tiene respuestas indivi·
dualizada.s para cada clicntc. Como una prnfesional. la doc·
lura est~i capacitada para cxaminar ~lI~ rcacciones ante ('ada
c1icntc y lJ'atar de impedir que sus reaccioncs intertieran con
su capacidad para ayudar. Es Illas. ha aprenclido a utili/ar su
percepei6n de cada clicnte y la forma en que piensa que es
pcrcihida como auxiliares cn el diagn6stico del trastOrJlO del
clienle, al emprender un proccdimiento terapcutico.
son inmaduros 0 incompetentes. E., 111as. tener ljue vcr a un
terapeuw puede haccr que una persona erea que est a loca.
Us ted no vacilarfa cn clecirl", a sus amigos que tiene una cita
con un medico debido a una rouilla adoloJ"ida. Sin embargo, la mayorfa de la s personas se scntirfan 111enos inclinadas
a mencionar a sus conocidos que cstan en psicoterapia por
problemas peJ"sonaics. La prcsi6n para mantcner en secreto
la terapia por 10 general se agreg<1 a la an.siedad del clienlc
por buscar ayuda profesional. Para alguien que ya c.st,i atribulado pOI' prohlemas
grave.s en la ,·ida. esta ansiedad anre.
..
e
gada puede 11lhJbJrlo mas. Con tanta.s fuer/as pOlencialc.s
que alejan al individuo atribulauo de la huslJueda de terapia.
el paso inicial en ocasione, cs elmas dilkil de dar. POI' tanto.
la relaci6n terapcutica requiere que el clientc este di.spuesto
a lrabajar con el psic61ogo en una soci<:dad y cstar preparado
para soportar el dolor y verguen/;[ implicados en haeer revelaciones personales. Es m,\s. tamhien requiere una dispo'i cion para romper ,·ieja.s pautas e intentar formas nuevas de
verse a sf mismo y de relacionarsc con los dem,is.
EI resultado del tratamiento
En el mejor de todos los mundo, po.siblcs. cl tratanliento
funciona. EI cliente permanece durante todo eJ Ir~tal11iento.
muestra l11ejorfa y ntantiene cste nivel mejorado de funcio-
namiento. Mucha.s I'eces. sin embargo. cl camino no es tan
Itso. ya sea que las metas del plan de tratamiento nunca se
alcaneen 0 quc sUJjan problemas no anticipados. Algunos de
los obstdculos que enfrentan 1m p.sic6Iogo.s cn .su.s c.sfucr/os
por ayudar a los cliente.s incluycn r<:alidade, curiosas y fru,trantcs. La mas frustrante i11lpliea que el cliente no estc dispueqo a cambiar. Puede sonar parad6jico. pero. aun cuando
un c1ientc pucde parccer tcrriblemente angusti:Jdo pOI' un
rrohlema. esc c li e nte puede abandonar un trata11liento muy
prometedor. Los profesionales de la salud mental saben que
el canlbJo cs muy diffcil. y muchos c li ente, se han acostU11lbrado tanlO a vivir con un problema Ljue el e.sfucr/o necc.sario
para r~solverlo parece abruJl1adoL A veces. lo s psicologos
tamhlen entrentan frustracion por restrieciones tinancieras.
Pueden reeomenclar un tratanliento Ljuc csuln hastanle sc~u­
rm de que puedc tener exito pero que es inviable de,d; el
punto de vista financiero. En otros casos puede .ser una parte
llwolucrada. como un ser amado n un padre. Ljui<:n se rehelsa
a par~icirar en el tl·atamiento. aun cuando dcscmpene una
lUnCH))] central. Otra.s cucstioncs pragm'ltieas pueden alterar
la terapia: los clientcs pueden mudar.se. perder el emplen (l
careeer de transportaci6n a la elinica. Con el tielllpo. aquclIo~ [jut: cstan en el campo de la ,alud mental aprenden que
cstan 11ll1Jtado.s en 10 etieaees que pueclen ser para cambiar la
vJda de personas lJue acuden a elios en busea de ayuda.
La funcion del cliente en el tratamiento
En situaciones optimas. la psicoterapia cs una enlpresa conjunta en la
que e l clicnte desempeiia una funci6n activa. Depende en
gran mcdida del client<: describir e idcntilicar la naturale·
La de su tra.stonto. describir sUs rcaccione.s personaks con·
forme progresa el tratamiento e iniciar y dar' seguimicnto a
cualquicJ' eambio que ocurr" .
Las actituucs del cliente hacia la terapia y el terapeu
la son una parte importantc de la contrihucitin lIue hace eI
ciientc a la relacitin tcrapcutica. HGY una cualidad cspecial
para la :Jyutb que el cl iente L'.st,i solieitando: implica mate
rial potencialmcnt<: doloroso . vergon/()so y re"elador en I
personal que el cliente no e,ta aeostuJl1bratio a rC"clarle
alguien mas. La mayorfa de las persllna.s est:in mucho 111:1;
eJimodas disculiendo su.s prohlemas mcdicos. legales. finan·
ciems y de otra fndole fuera de la esfcra de las emocione
LIS actitudes sociales hacia los trastornos psicolClgicos taJl1
hien de.semperlan una funcitin. Las personas pucden sen tv
que dcbcrian ser c;Jpaee.s de manejar .sus prohlema.s em
cionaies sin buscar ayuda. Pueden creer ljue. si no pucde
resolver sus propios problemas emocionaies. signitica qu
REGRESO
Plan de tratamiento
Despues de s61a una breve interacci6n
can Peter durante nuestro primer en·
cuentra, supe que necesitaba ser has·
pitalizado. Sin embargo., coma suele
suceder cuando se tratan individuos
en estada maniaca, hubo una gran
resistencia a dicha sugerencia Me di
cuenta de que Peter se negaria a mi
recaJl1endaci6n, par 10 que me prepare
para explicar mi punta de vista de la
manera menos ambigua pasJble. Me dl
cuenta de que no. habia forma de que
me sintiera c6mada envianda a Peter
de regreso a las calles. Su enojo hacia
Marnie era de especial preocupaclOn.
i,Padria representar una amenaza Y
danarla de alguna manera? Parecla
poco prabable, pera era pasible. Sin
69
embargo, si era prabable que Peter no
fuera capaz de cui dar de si misma can
este estado mental trastarnada.
Le explique a Peter que estaba
prafundamente preocupada par .su
estada psical6gico, pera que tamblen
10. estaba para intern arlo.. No. s610 10.
consideraba un posible peligra para
atras, sino. que temia par su bienestar
fisica V psicologica. Tal como habJa
anticipada, Peter camenz6 a despo'
tricar Vdesvariar en respuesta a esto.
En cierto Jl1omento brinco y camenza
a gritar que va no tenia autoridad para
presianarlo. Va sabia que era Jmpor·
tante para mi hacerle saber que no. me
sentia intimidada. Con una vaz gentJI,
pero determinada, Ie explique a Peter
que estaba preparada para emprender
Al
CAS 0
esta acci6n, 10 cual obviamente era
en su beneficio. Sin embargo., me sar·
prendi can el cambia subito de Pete~.
AI parecer, en algun nivel, recanaCJa
que estaba fuera de contral. Entances
fue capaz de aceptar ayuda para reeu,
perar su estabilidad. Peter admiti6 que
la reaccion alterada de su hermana
Don, ante su canducta extravagante, Ie
habia ayudado a darse cuenta de que
algo andaba muy mal.
.
Peter ingreso en forma valuntana al
hasp ita I, pidiendome que Ie prametiera
darle de alta en dos seman as. Le ex·
plique que un perioda de das semanas
parecia razonable, pero que era muy
dificil garantizarlo, parque no estaba
segura de que tan rapido responderra
al tratamienta
REGRESO
Mis recomendaciones de tratamiento para Peter fueron relativa mente sencillas. Primero necesitaba
medicamentos para ayudar a controlar
sus sintomas maniacos; iniciar con
litio parecia sensato, va que este medicamento ha probado ser eficaz en el
tratamiento de la mania. En segundo
lugar, Peter necesitaba iniciar un tra tamiento de psicoterapia con varios
componentes. En te rapia individual,
podia trabajar conmigo para lograr la
comprension de la naturaleza V cau sas de su perturbacion psicologica .
Tambien podriamos discutir las decisiones que podia tamar para redum la
cantidad de estnis en su vida y pa ra
manejar sus sintomas a largo plazo.
Ademas de la terapia individual, sugeri
que la madre V el hermano se unieran
a ill durante una s cuantas sesiones de
terapia familiar, que sedan conducldas
par Bev Mullins, la trabajadora social
de la unidad de tratamiento . La terapia
familiar se enfocaria en el estableci miento de una fuente mas estable de
conexion emocional entre Peter V su
familia inmediata. Los beneficios de
una mejor alianza serian multiples. Las
personas mas preocupadas por Peter
podrian estar cerca para apovarlo si
el trastorno reapareciera . Ademas, la
experiencia personal de su madre can
el mismo trastorno pod ria servir como
una fuente invaluable de entendimiento
acerca de la naturaleza y el tratamiento
de esta enfermedad . EI tercer tipo de
tera pia qu e Ie recomende a Peter fue
la terapia de grupo. Durante su estan cia en la unidad de tratamiento, partic ipada en tres grupos a la sem ana,
en los cuales podria compartir sus propi as experienclas con otras personas
que tambien estuvlesen luchand o can
la s experiencias poderosa s asociadas
can un trastorno psicologlco. Con expresione s de renuenCla, Peter acepto
seguir mi plan.
Resultados del caso
La estancia de Peter en el hospital
duro exactamente 14 dias. Despues de
tan solo cuatro dias con ellitio, mostro
una mejoria impresionante, momenta
en que expreso alivlO por estar mas
calmado V "de regreso a la normali dad ". Par pnmera vez en varias sema -
nas pudo dormir bien y recuperar sus
habitos alimentarios normales.
En las sesiones que tuvo conmigo,
Peter contola historia de una ninez con
problemas, criado par una madre con
variaciones extremas e impredecibles
del estado de al1lmo. Para empeorar
las casas, siendo el menor de los dos
nilios, su madre 10 considero el hijo en
quien podia confiar. Asi establecia una
alianza incomoda para el que 10 hizo
sentir indebidamente responsable de
su bienestar.
Despues de terminar la preparato ria, Peter no eligio ir a la universidad,
como 10 hizo la mayoria de sus com paiieros de clase; en lugar de eso, se
fug6 can su novia y tome un empleo en
una tienda . Peter y su esposa peleaban
casi todo el tiempo, principalmente par
temas de dinero, durante los cuatro
alios de su matrimonio, pero habian
desarroHado una dependencia emocio nal entre si, que hizo demasiado dilicil
la separacion. Cuando final mente su
esposa 10 corrio de la casa, el estaba
devastado y se via agoblado can sentimientos de depresion y rabia . En las
semanas que siguieron al rompimiento
"toco fondo ". No podia trabajar, comer,
dormir ni pensar can claridad . En cierto
momenta estuvo cerca de intentar suicidarse una noche mientras conducia
solo en su automovil; en lugar de seguir
este impulso, se estaciono a la orilla
del camino y 110ro hasta el amane cer.
AI fin, despues de varias semanas, la
depreslon desaparecio. Sin embargo,
despues de un periodo de relativa se rel1ldad , se via increiblemente vigori zado y conduciendose hacia la mania.
Durante la estancia de Peter en
el hospital, nos reunimos sels vece s.
En estas sesiones fue capaz de darse
cuenta de c6mo los factores de estres
de su vida provocaron un trastorno del
estado de ammo al que estaba predis puesto de manera biologica. Sus continuas dificultades II1terpersonales y economicas 10 colocaron en un alto nesgo
y, cuando su matrimonio se deshizo, la
confusion pSicologica alcanzo un nivel
demasiado intenso para ser tolerado.
En las tres sesiones familiares que
Bev Mullins condujo, la mama y el hermana de Peter se mostraron dispuestos
a comunicar su preocupacian y apoyo.
AL
~
I"~ti!'!,! ~
Por primera vez desde que Peter podia
recordar, la senora Dickinson reconocia la confusion que su trastorno del
estado de animo debio haber provocado en Peter, asi como las presiones
a que sometio a su joven hijo para
aVudarla a resolver sus problemas. En
una sesion cargada de emociones, los
tres miembros de la familia rompieron
en lIanto cuando hablaron del dana y
confusion de aiios anteriores. Tambien
se acercaron mas entre si, mientras
hablaban de maneras en que tratarian
de cambiar su relacion en los meses V
alios por venir.
Las teraplas individual V familiar
mostraron ser eficaces para Peter,
pero no ocurriolo mlsmo con la terapia
de grupo. Aun cuando el grupo estaba
programado para reunirse tres veces
por semana , Peter se rehuso a acudir
a las reuniones durante la segunda
seman a de su estancia en el hospital.
Afirmo que, dado que sus sintomas
habian desaparecido, no tenia nada
en comun con los "psicoticos en la
terapia de grupo". Este tema tuvo el
potencial de convertirse en la bose
de una lucha de poder entre Peter y
el personal de tratamiento . Peter se
dio cuenta que pod ria perder algunos
privilegios en la unidad, pero fue firme
en su insistencia. Aun cuando yo hubiera preferido que participase, me di
cuenta que, en cierto nivel, ill estaba
tratando de afirmar su necesidad de
ser autonomo. Debido a que fue muV
cooperativo en otras cosas y a que no
evadio las consecuenclas administrativas de su eleccion, decidi dejar este
lema de lado.
Cuando se aproximaba la fecha
de su salida , Ie pregunte que tipo de
alencion preferia recibir fuera del hospital. Me pregunto si estaria dispuesta
a continuar viendolo durante un par de
semanas mas. AI parecer Peter se percato que su condiclon amentaba una
terapia de seguimiento mas larga . Le
senale que habia enfrentado una lucha
contra un trastorno psicologico importante; aunque se sentia bien, todavia
era vulnerable y parecia razonable
continuar el tratamiento . Recuerdo
el tone de sarcasmo cuando me pregunto: "Entonees, i,cuantas semanas
de terapia necesito, doctora Tobin? "
REG RES 0
CAS 0
AL
( continuaci6n)
Le respondi que seis mese s de sesio nes regulares de seguimiento, qUilii
cada dos semanas, serian muy utiles.
En este momenta volveriamos a eva luar y a tomar decisiones acerca del
tratamiento subsiguiente. Llevo a cabo
mi plan y respondlOde forma bastante
positiva a nuestro trabalo , cada dos
semanas, durante lo s siguientes seis
meses. Continuo tomando litio y no
hubo evidenc ia de sintomas del estado
de animo a 10 largo de ese periodo.
AI final de los seis meses, Peter ha bia hecho algunos cambios importantes en su vida . Habia solicilado un empleo como ca jero de banco y se habia
inscrito en un prograrl3 de apoVo edu-
calivo, en el cual el banco subsidiaba
para cancelar nuestra sesion, y tllve la
cursos universitarios de medio tiempo.
sensaclOn de que pod ria va/verse maUna vez que hizo este cambio, Peter
nlaco de nuevo; entonces Ie pedi que
dijo que se "sentia bien " y que deseaba
vlnlera con urgencia, me dijo que venreducir la frecuencia de las sesiones a
dna a una sesian ese dia. Can gran amuna vez por mes V yo coincidi con ella. blvalencla, sigUio mi recomendacion
Sill embargo, me sentia menos comoda
de retomar su medicamento.
con la deci si6n de Peter de dejar de
Nos reunimos mensualmente dutomar ellitio. EI sentia que se habia terrante Olro ano, y ahora Peter mantiene
minado su "enfermedad " y no queria
contacto conmigo, par 10 general con
tomar medicamentos que ya no nece- una breve Hamada telefanica una vez
sllaba. An allce el riesgo con iii, pero
al aiio, un dia despues de su cllmplea respetli su derecho de tomar su propia lios, para hacerme saber que "Iodo
decision. Pasaron cinco meses, Ie iba
est a bien".
bien a Peter, cuando de pronto empezo
a sentirse vigorizado y "e levado". Me
IIamo con un tone eufarico en su voz
Oactara Sarah Tobin
RESUMEN
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72 cAPiTULO 2
C1asifkaci6n y planes de tratamiento
tcrapia individual. tcrapia de pareja 0 familiar. terapia de grupo
ambicnwl. El p..,ic6Iogo lilmbicn cnfoc(jr;l el tratamiento c1entro del contexto de una per>pcctiva tc6rica determinada 0
o tempi.1
una l:ombinaci{m de varia~ per~pe<.:tiva~. Despue~ que ~e clabura
un plan. 10> psic61ogos implantan el tratamiento. con atenci6n
particular "I hecho de que In caliclad de Ia relaci6n entre ~I )' el
ciiente es un dctcrminante crucial accrca de si I" terapia tendrt
ex ito. AUl1que mucha:-. intcrvencione~ :-.on eticac:es. algunas no
10 son. Los proresionales c1e la ,"Iud mental saben quc el calllbin e, dilkil y que pucden encontrarse muchos ob,taculus en
camino de alean/ar un resultado posilivo.
CONCEPTOS CLAVE
Veasc cl glosario para sus defi niciones
Arbol de decision 56
Centro de salud mental comunitario
(CSMC) 65
Clicnte 42
Comorbidos 43
Conliabilidad ~:;
Diagnostico diferencial 56
Diagnostico principal 57
Ejc 49
Escala de Evaluaci6n del
Funcionamiento Global
(EEFG) 54
Formulaci6n del caw
57
Mal1l1al diagllrlslico \" eswdfslico
de los I/"(/SIOn/OS 1IIi'lIlllie.1
(D5M)
~5
Modalidad 66
Neurosis 49
Pacicnte ~2
Pron6st ico 5~
Psicologos c1inico ~~
Psicosis ~9
Psi4uiatra ~~
Programas de tratamienlO diurno
65
Psicoterapia individual 66
Pruebas psicol6gicas 4~
Residencias de transicion 65
Sindrome ~7
Sindromes ligados a la cullura
Sistema multiaxial 49
Tasa base 45
Terapia ambiental 66
Terapia de gruJlo 66
Terapia de pareja 66
Terapia familiar 66
ValidcL 4S
58
RECURSO EN INTERNET
Para oblener mas inforlllaci6n sob re el material estudiado en c,te capitulo. \ isite nuestro sitio web en www.mhhe .co
halg in 5. Ahi encontrara mas inforlllaci6n en ingles. rccur,os y vinculus hacia tema, de interes.