QUEMADURAS, MANEJO INICIAL EN EL INSTITUTO AUTÓNOMO

Revista Digital de Postgrado, 2012; 1(2): 61-70
ARTICULOS DE REVISIÓN
QUEMADURAS, MANEJO INICIAL EN EL INSTITUTO AUTÓNOMO
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LOS ANDES I.A.H.U.L.A
Oscar Lobo1, Joaquin Guzmán1, Williams Gil2, Isaias Duque3
RESUMEN
hospitalario; Prevención de complicaciones; Mejora de la
Los médicos, conocedores de las dificultades y
sobrevida.
responsabilidades que entrañan el tratamiento de un ser
ABSTRACT
humano quemado, concebido como una unidad bio-psico-
Doctors who know the difficulties and responsibilities
social en dificultades extremas, donde pasa bruscamente
involving the treatment of a human being burned, conceived
de un estado de perfecta salud y de aceptable armonía
it as a unit bio-psycho-social in extreme hardship, which
con el entorno familiar, social y laboral o educacional a
passes abruptly from a state of perfect health and
una situación indefinida, en tiempo y consecuencias, con
harmony with the environment acceptable family social
importante afectación del bienestar físico y mental. Quien
and educational work or for an indefinite situation, time
sea victima de estas lesiones, en condiciones de máxima
and consequences, with significant impairment of physical
gravedad, padecerá los rigores de una de la más grave
and mental health. Anyone who is a victim of these injuries,
y compleja lesión que se pueda imaginar. En Venezuela,
the most serious conditions, suffer the rigors of one of the
se presentan circunstancias sociales, poblacionales,
most serious and complex injury imaginable. In Venezuela,
culturales y educacionales que hacen a sus pobladores
there are social, demographic, cultural and educational
especialmente expuestos al riesgo de los accidentes
contributions to their people particularly at risk of accidents
que ocasionan quemaduras. Se espera que este artículo
that cause burns. This article is expected to increase the
aumente el conocimiento del manejo inicial hospitalario de
knowledge of the initial management of burns hospital,
las quemaduras, para así, ayudar a consolidar un mismo
thus, help build a common language, prevent complications
lenguaje, prevenir complicaciones y optimizar la sobrevida
and optimize patient survival burned.
del paciente quemado.
Key words: Burns; Initial hospital management;
Palabras
Clave:
Quemaduras;
Manejo
inicial
Prevention of complications; Improving survival.
1.Médico Cirujano Residente 3er año de Postgrado Cirugía Plástica Reconstructiva y Maxilofacial del I.A.H.U.L.A. ostetra@hotmail.
com, [email protected].
2.Médico Especialista Cirujano Plástico, Adjunto y Coordinador del Postgrado de Cirugía Plástica Reconstructiva y Maxilofacial del
I.A.H.U.L.A. [email protected]
3.Médico Cirujano Residente Asistencial del Servicio de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Caumatología del Hospital Central, San
Cristóbal, Venezuela. [email protected]
Recibido: 18.10.2012, Aceptado: 30.11.2012
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Oscar Lobo, Joaquin Guzmán, Williams Gil, Isaias Duque
Quemaduras, manejo inicial en el instituto autónomo Hospital Universitario de los Andes. I.A.H.U.L.A.
Rev Digit Postgrado. 2012; 1(2): 61-70
INTRODUCCIÓN
DEFINICIÓN
Una de las patologías más frecuentes, graves
La acción de diversos tipos de agentes
e incapacitantes está representada por las
térmicos, eléctricos, químicos o radiactivos
quemaduras, estando los accidentes domésticos,
que causa la tipo destrucción de tegumentos y
laborales y de tráfico, entre sus principales
de los tejidos subyacentes se define como una
causas. Ahora bien, para lograr una disminución
quemadura.2 Son lesiones resultantes de la
importante de la morbimortalidad, y por ende, de
acción de dichos agentes, que al actuar sobre
las complicaciones propias de las quemaduras,
los tejidos dan lugar a reacciones locales o
se requiere implementar un enfoque diagnóstico
generales, cuya gravedad está en relación con
y terapéutico inicial del paciente quemado. La
la extensión y profundidad de la lesión.3
actuación en el ámbito de las urgencias es por
EPIDEMIOLOGÍA
tanto de gran importancia para decidir el protocolo
Las
de actuación medico más apropiado, donde se
salud pública, motivo por el cual deberían ser
cree una adecuada y rápida coordinación entre
informadas obligatoriamente. La prevalencia e
los distintas especialidades médicas y personal
incidencia exacta en Venezuela no se conocen.
de enfermería. De esta forma, se consigue
Algunas cifras de frecuencia de importancia sobre
proporcionar a los pacientes un correcto
las quemaduras en Venezuela se presentan
tratamiento y una adecuada continuidad desde
de dos artículos científicos recientes. Wu y
su atención inicial en el área de emergencia.1
Ramírez (2010), realizaron un estudio sobre la
El objetivo de esta labor coordinada y en
epidemiología de las quemaduras, mediante
equipo es constituir una herramienta de trabajo,
el estudio de una década de ocurrencia de las
que permita orientar la atención primaria del
mismas en el Hospital “José María Bengoa” de
quemado, tanto por el personal médico en sus
Sanare Estado-Lara; específicamente durante
distintas especialidades, como por el personal
el período comprendido entre los años 2000-
de enfermería, que laboran en la emergencia
2009. En este sentido, revisaron sesenta (n= 60)
de un determinado centro de atención de salud,
historias médicas de pacientes con diagnóstico
como por ejemplo, el Instituto Autónomo Hospital
de ingreso y egreso de quemadura en el Hospital
Universitario de Los Andes (IAHULA).
“José María Bengoa”, durante el período
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quemaduras
son
un
problema
de
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cronológico referido, con un 52% de la muestra
frecuentes fueron las infecciones de la piel (25%),
del sexo masculino y 48% del femenino. El rango
la ansiedad (7,7%), y la infección de catéteres
de edades estuvo comprendido entre 0,5 años
intravasculares
y 70 años, con un promedio de 14,16 años; el
aeruginosa fue el patógeno aislado con más
lugar de ocurrencia más frecuente fue la cocina.
frecuencia. El 13,5% de los casos estudiados
El 98% de las quemaduras fue por agente físico,
ameritó su traslado a un centro especializado en
dentro de las cuales el más frecuente fue por
quemaduras.5 Los datos epidemiológicos son
agua caliente. El 90% de las quemaduras fueron
importantes para el diseño de políticas de salud
de segundo grado. El 61% de los pacientes
dirigidas a la atención de este grupo especial
presentaron quemaduras de grado severo por
de pacientes. En el IAHULA acuden cerca de
ABA (American Burn Association, por sus siglas
65 pacientes anualmente, con diagnóstico de
en inglés). El 71,6% de los pacientes recibió
quemaduras. Siendo atendidos y canalizados
penicilina cristalina profiláctica.4
inicialmente en las áreas de emergencia adulto
El otro estudio epidemiológico de interés
y pediátrico.
fue realizado por Remón, López, González,
CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS
Del Giorno y Macias (2001), el cual fue titulado
Las quemaduras se deben clasificar de
como: “Quemaduras: epidemiología y casuística
acuerdo a su profundidad y extensión. En el
del Hospital Industrial de San Tomé”. En dicha
Servicio de Cirugía Plástica Reconstructiva y
investigación se estudiaron un total de 52
Maxilofacial del IAHULA, se ha normatizado
pacientes, 43 masculinos (82,7%) y 9 femeninas
como
(17,3%). La edad promedio fue de 32 años.
internacional.1,6
En relación a las causas de las quemaduras,
Según la profundidad:
30 casos (57,7%) fueron accidentes laborales,
• Quemaduras
19 (36,5%) fueron por accidentes del hogar
grado): son superficiales, dolorosas y afectan
y 2 (3,8%) como quemaduras debidas a otras
únicamente a la capa más superficial de la piel (la
causas.5
epidermis). Exteriormente, se distinguen como
El agente etiológico más frecuente fue la
lesiones eritematosas, levemente inflamatorias,
llama directa (63,5%). Las complicaciones más
donde se conserva la integridad de la piel.
(5,8%).
clasificación
de
La
diagnóstica
primer
Pseudomona
el
grado
modelo
(1er.
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Entre las causas más comunes de este tipo
de cuero, puede aparecer chamuscada o con
de quemaduras, se tienen la exposición solar
manchas blancas, cafés o negra, además so
prolongada y el contacto superficial con líquidos
observa ruptura de la piel con grasa expuesta,
calientes.1,3,6
edema y signos de necrosis.1,3
• Quemadura de segundo grado superficial
• Quemaduras de cuarto grado (4to. grado):
(2do. grado): afectan el estrato dérmico de
se refiere a situaciones donde el daño se extiende
forma parcial, con afectación de la dermis papilar.
a
Destacan la formación de flictenas o ampollas,
tendones y hueso.1,3,6
siendo exudativas e hiperémicas, conservando
Según la extensión:
los folículos pilosebáceos. Son dolorosas y de
Es de vital importancia para el pronóstico, junto
aspecto rosáceo y al retirar las flictenas se puede
con la localización y el grado de profundidad.
evidenciar un puntillado hemorrágico fino.1,3,6
Aunque existe en la bibliografía numerosos
• Quemaduras de segundo grado profunda
métodos para calcular la extensión, la experiencia
(2do grado): las lesiones se extienden a capas
del servicio de cirugía plástica reconstructiva
profundas de la dermis (dermis reticular). No
y maxilofacial del Instituto Autónomo hospital
forman ampollas; las lesiones son exudativas,
Universitario de Los Andes. Nos demuestra
marcadamente hiperémicas y muy dolorosas.
que implementando el uso de la tabla de Lund-
Presentan un aspecto pálido moteado, con
Browder, como herramienta principal para
afectación del folículo pilosebáceo. Al retirar las
clasificar la extensión, ya que presenta tanto
flictenas se evidencia un puntillado hemorrágico
un diagrama de la herida, con énfasis en la
grueso.1,3,6
distribución de la lesión y características de la
• Quemaduras de tercer grado (3er. grado):
profundidad, siendo muy exacta tanto en niños
la lesión compromete toda la extensión de la
como adultos en sus diferentes edades.
piel (espesor total), incluyendo nervios, vasos
Gravedad de la quemadura
sanguíneos, linfáticos, entre otros. Este tipo de
En nuestro servicio de cirugía plástica, se
quemadura no duele al contacto, debido a que
clasifica a los pacientes quemados de acuerdo a
las terminaciones nerviosas son destruidas por la
la gravedad de la quemadura, según el índice de
fuente térmica. La piel se ve seca y con apariencia
Gárces y Artigas. Los pacientes pertenecientes
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estructuras
profundas
como
músculos,
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al grupo I leve pueden ser egresados luego de
• Problemas cardiovasculares.
la evaluación general y local, con tratamiento
Patología previa
tópico ambulatorio en centro asistencial más
La mayoría de los quemados no presentan
cercano, realizado por personal de enfermería
patología previa a las quemaduras, si bien
bajo las indicaciones del médico tratante y
cuando ésta aparece observamos con mayor
tratamiento vía oral, con control por la consulta
frecuencia la epilepsia o alteraciones mentales.
externa de cirugía plástica. La prioridad debe
Estas patologías dificultan la evolución de las
estar dirigida a los pacientes del grupo II al IV. Sin
quemaduras en vista de que cuando están
embargo algunos pacientes del grupo II pueden
presentes se relacionan con quemaduras de
ser considerados para igual manejo ambulatorio,
2do grado profundo y 3er grado, además de
solo se deberán tomar en cuenta los siguientes
la poca colaboración del paciente durante el
factores que no permiten el manejo ambulatorio:
acondicionamiento de las aéreas para colocación
• Las quemaduras en la cabeza, cuello, manos,
de cubierta cutánea definitiva y durante el
pies o genitales (zonas críticas).
postoperatorio.
• Aquellas asociadas a síndromes inhalatorios
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
que dificultan la respiración.
1.- Evaluación primaria: El paciente quemado
• Quemaduras por explosiones y asociadas a
debe seguir los lineamientos establecidos por el
traumatismos.
colegio americano de cirujanos para la atención
• Quemaduras Eléctricas.
del paciente traumatizado. Es una evaluación
• Quemaduras Químicas.
rápida y objetiva de la magnitud del trauma,
• Quemaduras en lactantes y ancianos.
la prioridad del tratamiento se establece en la
• Pacientes con alteraciones mentales.
estabilidad de los signos vitales y es importante
• Enfermedades de base que dificulten manejo
en ese momento conocer en detalle el agente
y
causal y los pormenores del accidente. Entre las
tratamiento
(diabetes,
epilepsia,
EPOC,
enfermedades inmunodepresoras, desnutrición).
prioridades están:
• Hábitos tóxicos (alcohol, tabaco u otras
• Valoración del nivel de conciencia (escala de
drogas).
Glasgow)
• Insuficiencia renal, hepática o suprarrenal.
• Vía aérea permeable y funcional (Signos de
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dificultad respiratoria: aleteo nasal, estridor o ruido
descartar síndrome inhalatorio o quemaduras de
respiratorio, ansiedad, agitación o agresividad).
vías aéreas.
Alerta a los signos de quemadura por inhalación
• Valoración
y cervico faciales pelos de la nariz quemados,
circunferenciales (síndrome compartamental)
esputo negruzco, mucosa enrojecida, ceniza en
para posible procedimientos de escarotomias
la boca, tos excesiva.
descompresivas de urgencia.
• Estabilización de la columna cervical.
2.- Dieta: El soporte nutricional del paciente
• Controlar cualquier hemorragia.
quemado, tiene como objetivo fundamental
• Canalizar 2 vías periféricas de grueso calibre
promover la cicatrización y minimizar la perdida
en zonas no afectadas si superficie corporal
de la masa magra o muscular. Los pacientes
quemada (SCQ) <20% y no está complicada.
quemados tienen la más alta tasa metabólica de
Canalizar Via Venosa Central en quemaduras.
todos los pacientes críticos. Esta se caracteriza
>20% SCQ o <20% SCQ que estén complicadas.
por
Ante la duda, siempre será conveniente tener
energético, consumo acelerado de glucógeno
canalizada una vía central.
y proteínas, pérdida de masa muscular y peso
• Detener el proceso quemante: retirar todas
corporal, así como retardo en la cicatrización
las prendas de vestir, no adheridas a la piel y
y depresión inmune. En los últimos 20 años el
colocar compresas húmedas. Para disminuir la
soporte nutricional ha recibido mayor atención.
temperatura local consecuentemente disminuir
El establecimiento de un soporte nutricional
el daño térmico.
precoz antes de las 24 horas en pacientes con
• Historia del accidente: este aspecto es
quemaduras menores al 40 % SC, es idóneo,
fundamental, debe interrogarse al personal
para promover una cicatrización optima y reducir
de rescate sobre las circunstancias de cómo
el tiempo de hospitalización. En pacientes
ocurrieron los hechos, hora del incidente (hora
grandes quemados (40 % SC quemada o más),
cero), lugar y agente etiológico. Determinar si
sugerimos a su ingreso colocación de sonda
hubo explosión y si esta ocurrió en un ambiente
nasogástrica u orogástrica, para iniciar dieta
cerrado o abierto, indagar sobre los posibles
enteral luego de 24 horas a su ingreso, previa
materiales
valoración por el servicio de nutrición y dietética.
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que
hicieron
combustión
para
un
de
estado
miembros
con
hiperdinamico,
lesiones
alto
gasto
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3.-Hidratación
reposición
hídrica:
parenteral:
Todo
Precisará
paciente
con
solución o gel oftálmico cada 4 horas y lubricantes
oculares en gotas o gel oftálmicos cada 4 horas.
Control
hematológico,
quemaduras de II Grado >15% de la SCQ o de
5.-
un 10% en niños y ancianos. Si son de III Grado
completa, incluir proteínas totales y coagulación;
el porcentaje será del 10 y 5% respectivamente.
Inicialmente por la gran pérdida de fluidos hay una
Todo paciente con alteración del estado de
hemoconcentración, que tiende a normalizarse a
conciencia o que no le sea posible la ingesta oral
partir de las 24-48 horas, Durante este periodo
(quemaduras en cara), o Si presenta oliguria.
de tiempo es difícil estimar las pérdidas que
Adultos según formula de Brooke modificada y
se produzcan. Si hay alteraciones severas nos
Niños según formula de Carvajal.
indica la entrada del paciente en una situación
4.- Tratamiento farmacológico:
crítica.
• Antibióticoterapia: Nunca se deben administrar
6-
antibióticos de urgencias excepto en tres casos:
carboxihemoglobina; Las pérdidas iniciales son
Existencia de patología previa o asociada,
fundamentalmente plasmáticas, con lo que los
Quemaduras respiratorias, Estado infeccioso
niveles de sodio, potasio y cloro se mantienen
nosocomial.
a pesar de la hipovolemia. Esto quiere decir
• Aines: (Ketoprofeno): 100mg V.E.V cada 8
que los cambios que se produzcan estarán
horas. 7
determinados por el tipo de fluido empleado en
• Opioides: (Morfina): 1 ampolla diluida en 9cc
la reanimación.
de suero fisiológico y administrar hasta sedación
7- Análisis de orina.
y analgesia en bolos 2cc cada 2 – 4 horas. 7
8.-Colocación de sonda vesical: Durante las
• Protector gástrico: (Ranitidina, Omeprazol)
primeras 24 horas si la diuresis es inferior a 0,5
Prevención de ulceras por stress.
ml/Kg/hora es reflejo de una hipoperfusión renal.
• Profilaxis tromboembólica: Heparina de bajo
Ante esta situación es necesario aumentar el
peso molecular a dosis profilácticas, haciendo
ritmo de administración de fluidos. Si la diuresis
la acotación de que no será necesaria en las
es mayor a 1 ml/Kg/hora, indica una reposición
etapas iniciales del cuadro.
excesiva de fluidos, que puede aumentar de
• Tratamiento
ocular: Antibióticoterapia
en
Gases
arteriales,
bioquímica
electrolitos,
manera innecesaria la formación de edema.
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9.- Rx. tórax o Rx de segmentos corporales
siguiente secuencia:
si hay traumatismos asociados; Si el paciente
• Previamente se debieron retirar la vestimenta
quemado está sometido a ventilación mecánica
del paciente, se inicia la asepsia de las heridas
es necesario la realización de una radiografía de
con abundante irrigación con solución estéril.
tórax diaria.
• Luego
10.-
Control
de
líquidos
ingeridos,
se
aplica
jabones
neutros,
sin
colorantes, los cuales deben ser manipulados
administrados y eliminados.
sobre las áreas con gasas o compresas estériles.
11.-Sonda vesical de Foley (Optimiza y
• Durante el proceso de limpieza van siendo
asegura un adecuado control de la diuresis).
desbridadas las áreas de piel desvitalizadas,
12.-Toxoide tetánico.
flictenares y secreción exudativa. Si evidenciamos
13.-Cabecera elevada a 30º.
áreas con algún tipo de material orgánico (cebolla,
14.-Oxigenoterapia.
aloe vera, mostaza, huevo, etc.) o inorgánicos
15.-Electrocardiograma.
(arena, cemento, etc.), deberán ser retirados
16.- Manejo local de las lesiones (curas).
por mecanismo de arrastre cuidadosamente,
Posterior a la evaluación de las quemaduras,
consiguiendo la mayor limpieza del área.
se realizara el diagnostico con marcaje claro en
• Se continúa con abundante irrigación hasta
la tabla de Lund-Browder detallando localización,
retirar toda la solución jabonosa.
extensión
• Secar las áreas.
y
profundidad.
Adicionalmente
sugerimos documentar las áreas quemadas
• En nuestro medio hospitalario contamos
con fotografía para evidenciar posteriormente la
con pocas opciones para el tratamiento tópico.
evolución de la misma.
Inicialmente aplicamos cremas tópicas que
Al iniciar la cura del quemado, debe ser trasladado
contengan sulfadiacina argentica al 1% en crema
a un área aséptica, donde repose el paciente
o spray, si no contamos con estas recurrimos a
sobre una camilla con su lencería estéril, se
cremas antibióticas que contengan bacitracina o
debe contar con todo el material necesario para
amikacina etc.
la cura previamente abiertos y el personal que va
• Es importante colocar posteriormente algún
a realizar la cura con sus implementos estériles
tipo de malla vaselinada, gasa vaselinada o
y de protección. La cura será realizada con la
gasas con nitrofurazona, para interrumpir y evitar
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el contacto de los apósitos oclusores.
la evaluación frecuente del llenado capilar y
• Posteriormente iniciamos con el cierre de
considerar la realización de escarotomias en las
las áreas con apósitos y en su defecto gasas,
áreas comprometidas.
considerando la colocación de las mismas de
18.-Colocar en posición de Fowler: En caso
acuerdo a su localización anatómica (áreas
de quemaduras faciales o dificultad respiratoria.
interdigitales, posiciones anatómicas).
19.-Monitorización de signos vitales.
• La oclusión la realizamos con vendajes, los
• Tensión Arterial (TA): Medición en zona no
cuales cumplen con la función de mantener
afectada. Si TA sistólica < 70 mmHg ¡Posible
áreas inmovilizadas; así también se recomienda
Shock Hipovolemico!
el empleo de férulas en posición funcional
• Saturación de oxígeno: Mediante oximetro
previniendo así secuelas posteriores. De esta
periféricos o central.
manera se mantienen en posición y estables los
• Frecuencia Cardíaca (FC): Si FC<120 lpm +
apósitos permitiendo el aislamiento de las áreas
buen llenado capilar + pulsos distales perfusión
afectadas. Se debe considerar al colocar vendajes
tisular aceptable; Si FC >130= necesidad de
en zonas distales con posible compromiso de
administrar mayor cantidad de líquidos.
circunferencial donde se presuma de un posible
• Valoración de pulsos distales: Especialmente
síndrome compartamental, mantener las áreas
en quemaduras circulares, deben monitorizarse
distales
pulsos distales y llenado capilar.
visibles
para
evaluación
continua
del llenado capilar y coloración periférica.
• Signos de dificultad circulatoria: Llenado
Este procedimiento completo es realizado
capilar lento o abolido y cianosis.
interdiariamente, en caso de apreciar al día
• Temperatura: Debe procurar mantenerse
siguiente los vendajes húmedos, se procede
entre 36-38ºC ya que el aumento o la disminución
a realizar cambios de apósito y vendajes, en
marcada de la temperatura corporal interfiere en
conjunto con la lencería.
el proceso normal de cicatrización.
17.-Elevación de miembros que presentan
CONCLUSIONES
quemaduras
profundas,
El enfoque diagnóstico y terapéutico inicial del
para evitar el edema y posible síndrome
paciente quemado es fundamental para disminuir
compartamental así como hacer énfasis en
la morbimortalidad y las complicaciones propias
circunferenciales
o
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de las quemaduras. La actuación optima en
películas de quitosano o Tegaderm®. [Tesis].
el ámbito de las urgencias es primordial para
Chile: Universidad Austral de Chile, 2010.
mejorar la sobrevida del paciente quemado,
Disponible en: http://cybertesis.uach.cl/tesis/
reducir el tiempo de hospitalización y evitar
uach/2010/fvp838d/doc/fvp838d.pdf.
complicaciones;
por tanto, hemos descrito
3. Gallardo González R., Ruiz Pamos J G, Torres
nuestra experiencia en el manejo de las
Palomares RM., Díaz Oller J. Estado actual
quemaduras, aportando para todo el personal
del manejo urgente de las quemaduras (I).
médico y enfermería conocimientos elementales
Fisiopatología y valoración de la quemadura.
para la atención, de los pacientes que sufre este
Emerg. 2000;13:122-129.
tipo de lesiones. De esta forma conseguiremos
4. Wu Helena, Ramírez José. Epidemiología
proporcionar a los pacientes un correcto
de quemaduras: estudio de una década en
tratamiento y continuidad desde su atención en
el Hospital “José María Bengoa” de Sanare
el área de emergencia.
Estado-Lara: durante el período 2000-2009.
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