organizacion servicios psiquiatricos en inglaterra
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UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE CHILE FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS DIRECCION DE POSTGRADO MINISTERIO DE SALUD DIVISION DE SALUD DE LAS PERSONAS UNIDAD DE SALUD MENTAL Curso de Educación Continua: Gestión en Psiquiatría y Salud Mental. Director: Dr. Rafael Sepúlveda APUNTES DOCENTES: LA ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL EN INGLATERRA Traducción del Texto 1: Oxford Textbook of Psychiatry. 3era Ed. Capítulo 19. Páginas 644-662. Michael Gelder, Dennis Gath, Richard Mayou y Philip Cowen. 1996. 1 Traducción efectuada por la Dra. Patricia Yañez, Alumna del Curso durante el año 1999. 2 Servicios Psiquiátricos La organización de los servicios psiquiátricos en cualquier país depende inevitablemente de la organización de los servicios médicos generales en ese país. Este capítulo se refiere específicamente a los servicios en el Reino Unido, pero los principios son ampliamente aplicables. Este capítulo comienza con una reseña histórica del desarrollo de los servicios psiquiátricos. Esto es seguido de las descripciones de los servicios psiquiátricos disponibles y sus problemas. El capítulo finaliza con algunas consideraciones de innovaciones diseñadas para sobrellevar estos problemas. Desarrollo de los servicios Psiquiátricos: Hasta mediados del siglo XVIII, había escasas disposiciones especiales para los enfermos mentales. En Inglaterra, por ejemplo, el único hospital para estos enfermos era el Hospital Bethlem, fundado en 1247; en la Edad Media los hospitales en España eran una notable excepción (Chamberlain 1966). Casi todas las personas con enfermedades mentales vivían en la comunidad, con una pobre ayuda de la ley, o si no ellos estaban en prisión. En Inglaterra el Acta de Vagancia de 1744 hace la primera distinción legal entre mendigos y lunáticos, y dispone el tratamiento de los últimos. En respuesta, las instalaciones privadas para enfermos mentales ("casas de locos" - posteriormente llamadas asilos privados) se desarrollaron principalmente para aquellos que podían pagar por las atenciones, pero también para algunos mendigos avalados por sus parientes. Al mismo tiempo, unos pocos hospitales o secciones fueron establecidas por medio de benefactores privados y ayuda pública. El Hospital Bethel en Norwich se fundó en 1713. En Londres, la sección para lunáticos del Hospital Guy fue fundada en 1728, y en 1751 el Hospital St Luke fue fundado como una alternativa para el sobrepoblado hospital Bethlem. Entonces, como ahora, el valor de las secciones psiquiátricas en los hospitales generales era un tema de debate. Manejo Moral: A fines del siglo XVIII, el conocimiento público en muchos países acerca de los pobres estándares de las instituciones públicas y privadas, llevó a renovar los esfuerzos por mejorar los cuidados hacia los enfermos mentales. En París en 1793 Pinel dio una importante guía por medio de la liberación de los pacientes de las cadenas que eran usadas para retenerlos. Luego él introdujo otros cambios para hacer los cuidados de los pacientes más 3 humanos. En Inglaterra ideas reformistas similares fueron propuestas por William Tuke, quien fundó el Retiro en York en 1792. El Retiro proporcionaba un ambiente amistoso y facilidades para la recreación y trabajo. El tratamiento se basaba en un manejo "moral" (psicológico) y respeto por los deseos de los pacientes, en contraste con los tratamientos físicos (generalmente sangrías y purgas) y las aproximaciones autoritarias favorecidas por la mayoría de los doctores de la época. Esta forma ilustrada de cuidado fue descrita muchos años después por el nieto de William Tuke, Samuel, en "Una descripción del Retiro" publicada en 1813. Estos métodos humanitarios fueron adoptados en otros hospitales, cuando comenzó a quedar claro que los pacientes mentalmente enfermos podían ejercer su autocontrol y no requerían de contención física y tratamientos médicos drásticos. El Movimiento Asilar: A pesar de estos esfuerzos pioneros, en los primeros años del siglo XIX muchas personas mentalmente enfermas no recibían cuidados y vivían como vagabundos o como indigentes en casas de trabajo y asilos. También, había un interés público en Inglaterra en relación a los fondos públicos destinados a sus cuidados, luego de reportes de escandalosos bajos estándares en algunas casas de cuidado privadas. Esto llevó a la elaboración del Acta de Asilos de los Condados de 1808, la cual proporcionaba edificios de hospitales mentales para cada uno de los condados de Inglaterra. Desafortunadamente las autoridades de los condados hicieron poco, y en 1845 fue necesario decretar el Acta de los Lunáticos que solicitaba la construcción de un Asilo en cada condado. El primer nuevo asilo proporcionaba un buen tratamiento en un medioambiente espacioso. El manejo moral era dirigido especialmente por miembros del "Movimiento de no Restricción", el cual había partido con el trabajo de Gardiner Hill en el Asilo de Lincoln en 1837 y desarrollado posteriormente por John Conolly en el Asilo del Condado de Middlesex, Hanwell. En 1856 Conolly publicó un importante libro, "El tratamiento de los insanos sin contención mecánica". Desafortunadamente estos pasos liberales fueron seguidos por una nueva aproximación restrictiva. El aumento de la intolerancia pública llevó a transferir más y más pacientes desde la comunidad y prisiones a los nuevos asilos. El optimismo inicial en relación a la curabilidad de los desordenes psiquiátricos se disipó cuando se hicieron evidentes las limitaciones del manejo moral. Prevalecían los puntos de vista de organicidad sombría y heredabilidad. En los 1850s, el problema de sobrepoblación de los asilos era evidente. Se intentaron casas para pacientes con enfermedades crónicas en ambientes más domésticos y menos restrictivos en anexos separados o casas en los terrenos 4 de los asilos. Otros hospitales devolvieron pacientes a la comunidad ya sea a través de las familias o por medio de casas de trabajo. Las Comisiones de Lunáticos, cuyo rol era supervisar los cuidados de los enfermos mentales, opinaban que estos arreglos podían llevar a abusos por los que se oponían a ellos. Sin embargo los asilos del siglo XIX incluso sobrecargados, proporcionaban un nivel de cuidados a los enfermos mentales que estaba carente en otras partes. Así el enfermo mental era protegido de la explotación, y se le proporcionaba refugio, comida, y cuidados de salud general. Estos beneficios eran contrapesados por las desventajas de la pérdida de elecciones personales y autonomía, y por un régimen sobreprotector y monótono que podía llevar a la institucionalización. Conforme al aumento de la presión de la sobrepoblación y la disminución del staff, había menos tiempo para el manejo moral. Nuevamente, una aproximación custodial fue adoptada. Este cambio a los cuidados custodiales, fue apoyado por el Acta de Lunáticos de 1890, la cual imponía restricciones sobre la descarga desde los hospitales. Estos planes custodiales continuaron hasta el siglo XX, y su legalidad es aún vista en los grandes Hospitales Victorianos en los cuales practicaban la mayoría de los psiquiatras hasta recientemente. Tratamiento Precoz: En el Reino Unido el inicio del retorno a políticas más liberales fue señalado, poco antes del comienzo de la Primera Guerra Mundial, por un sustancial obsequio de dinero por Henry Maudsley, un adinerado psiquiatra, para construir un Hospital dedicado al tratamiento precoz. Desafortunadamente la guerra interfirió con este proyecto, y la apertura del Hospital de Maudsley fue retrasada hasta 1923. El Hospital proporcionaba un servicio a pacientes ambulatorios y tratamiento voluntario a pacientes internados en un ambiente en el cual enseñanza e investigación se llevaban a cabo. En los años de la post-guerra, los ímpetus por el cambio aumentaron. El Acta de Tratamiento Mental de 1930 revocaba muchas de las restricciones para la descarga de los pacientes impuestas por el Acta de Lunáticos de 1890, y permitía a los asilos de los condados aceptar pacientes para tratamientos voluntarios. El Acta de 1930 también alentaba a las autoridades locales a montar clínicas para pacientes ambulatorios y establecer facilidades para el cuidado posterior. El optimismo terapéutico aumentó más luego que dos nuevos tratamientos fueron descubiertos: el Coma Insulínico (posteriormente abandonado) y la Terapia Electroconvulsiva. Al mismo tiempo se hacían 5 esfuerzos para mejorar las condiciones en los hospitales, abrir las salas previamente cerradas, y para fomentar las actividades ocupacionales. Cambios similares fueron realizados en otros países. En la mayoría de los países estas reformas fueron detenidas por la Segunda Guerra Mundial. Los Hospitales Psiquiátricos presentaban una disminución en su staff, ya que enfermeras y médicos eran reclutados para la guerra. También llegaron a estar sobrepoblados, algunos fueron reasignados al cuidado de los heridos de guerra, con el resultado de que sus pacientes tenían que ser reubicados entre el resto. Los efectos de la guerra en los asilos Ingleses fue descrito por Crammer (1990). Psiquiatría Social y el Comienzo de los Cuidados Comunitarios: Después de la Segunda Guerra Mundial, muchas influencias llevaron a cambios en los Hospitales Psiquiátricos. Las actitudes sociales hicieron crecer las simpatías hacia las personas con desventajas. Entre los psiquiatras, la experiencia de tratamientos en la guerra de la "neurosis de batalla" hizo aumentar el interés en el tratamiento precoz de los desórdenes mentales y en el uso de terapias de grupo y rehabilitación social. En el Reino Unido, la creación del Servicio Nacional de Salud llevó a una reorganización general de los servicios médicos incluyendo los de Psiquiatría. La introducción de la Clorpromazina en 1952 hizo más fácil el manejo de las conductas desajustadas y en consecuencia más fácil abrir las salas que habían sido cerradas e involucrar a los pacientes en actividades sociales y así descargar algunos de ellos hacia la comunidad. A pesar de estos cambios, los servicios continuaron concentrados en un solo sitio, generalmente lejanos a los lugares más poblados. En los Estados Unidos, Goffman (1961) sostenía que los Hospitales Estatales eran "Instituciones Totales"; es decir, comunidades segregadas aisladas de la vida diaria. Él describía a tales instituciones como impersonales, inflexibles y autoritarias. En el Reino Unido, Wing y Brown (1970) encontraron que algunos de los grandes Hospitales Mentales se caracterizaban por una "pobreza clínica" y "pobreza social". Vigorosos métodos de rehabilitación social fueron usados para mejorar las condiciones en los hospitales y para reducir los efectos de los largos años de vida institucional. Las terapias ocupacionales e industriales eran usadas para preparar a los pacientes crónicamente incapacitados para el traslado desde los hospitales hacia acomodaciones protegidas o casas ordinarias (Bennett 1983). Muchos pacientes de larga estadía eran responsivos a estos nuevos métodos. Había optimismo en relación 6 a que los pacientes recientemente ingresados podrían también ser ayudados de esta manera. Para los pacientes de la comunidad, los días en los hospitales eran montados para proporcionar a los pacientes la continuidad de sus tratamientos y rehabilitación, y fueron abiertos hostales para proporcionar acomodaciones protegidas. Como resultado de todos estos cambios, el número de pacientes en hospitales psiquiátricos disminuyó substancialmente en el Reino Unido y en otros países. Los cambios fueron particularmente rápidos en los Estados Unidos. A pesar de estos cambios, los servicios estaban aún ubicados en grandes hospitales mentales, que estaban frecuentemente alejados de los hogares de los pacientes. Desafortunadamente, en muchos lugares la provisión de facilidades comunitarias eran insuficientes para las necesidades de todos los nuevos pacientes descargados. Cierre de Hospitales: Luego de los sucesos iniciales de descarga muchos pacientes institucionalizados, se proponía optimistamente que los grandes asilos podrían ser cerrados y reemplazados por pequeñas unidades psiquiátricas en hospitales generales con la ayuda de facilidades comunitarias. En la mayoría de los países el programa de cierre de hospitales se realizó gradualmente. Una notable excepción fue Italia, la cual primero se retraso más que otros países pero posteriormente realizó rápidos cambios. En 1978 el Parlamento Italiano dictó la ley 180, la que ayudaba a abolir los hospitales mentales y reemplazarlos por un sistema comprensivo de cuidados comunitarios. La admisión a hospitales psiquiátricos fue prohibida, y habían requerimientos de que fueran montadas unidades psiquiátricas en hospitales generales y que servicios comunitarios se desarrollaran en áreas definidas. El esquema se basó en el trabajo de Franco Basaglia en hospitales del noreste de Italia, y en las propuestas del movimiento político y profesional que él creó. Este movimiento -Psiquiatría Democráticacombinaba un punto de vista de extrema izquierda en el que los pacientes de hospitales psiquiátricos eran las víctimas de opresión por el sistema capitalista, con la convicción de que las enfermedades mentales severas eran inducidas por condiciones sociales y no por causas biológicas. La fuerte personalidad de Basaglia y sus cualidades de liderazgo lo ayudaron a triunfar en el hallazgo de nuevas formas de cuidados para los pacientes en la comunidad. Otros trabajadores encontraron difícil repetir sus experiencias. Las consecuencias de estos cambios han sido variadas. En aquellas partes de Italia donde las reformas fueron financiadas adecuadamente e implementadas de staff entusiastas, las nuevas provisiones fueron afortunadas. En áreas donde la 7 provisión de nuevas facilidades fueron inadecuadas, hubieron muchos problemas para los pacientes y sus familias (Bollini y Mollica 1989). En el Reino Unido y en algunos otros lugares el ritmo de cambios fue más lento, pero problemas similares surgieron. Algunos pacientes no pudieron manejarse en la comunidad sin un soporte intensivo, y por lo tanto requirieron de sucesivas hospitalizaciones, por lo que el plan llegó a ser conocido como "la política de la puerta giratoria". Los servicios de rehabilitación fueron pensados para la descarga de pacientes en un mejor estado, pero se encontró que era necesario proveer continuidad en los cuidados por lo que para muchos era difícil recibir nuevos pacientes. Algunos pacientes descargados se atendían en hospitales diurnos por años sin nuevas mejorías (Gath et al. 1973). Llegó a ser claro que los primeros puntos de vistas en relación a la desinstitucionalización fueron sobre-optimistas, y que los servicios externos de los hospitales eran inadecuados para proporcionar la ayuda necesaria para los pacientes descargados y sus familias. Se hicieron variados intentos para desarrollar facilidades comunitarias más adecuadas, una política conocida como cuidados comunitarios. Surgimiento de los cuidados comunitarios: El término "cuidados comunitarios" se aplica a dos aproximaciones distintas de tratamiento. La primera se relaciona con el tratamiento de enfermedades psiquiátricas crónicas fuera del hospital, y el segundo se relaciona con la prevención o el tratamiento precoz de las enfermedades psiquiátricas agudas. Las dos aproximaciones tienen ciertos principios en común: responsabilidad por una población definida, proporcionar tratamiento en un lugar cercano al hogar del paciente, servicios comprensivos, continuidad de los cuidados, y una aproximación con un equipo multidisciplinario. Sin embargo, existen importantes diferencias entre ambas. Estas son ilustradas por la forma en que los cuidados comunitarios son desarrollados en el Reino Unido y en Estados Unidos. En el Reino Unido los cuidados comunitarios se desarrollaron originalmente como una alternativa al cuidado hospitalario a largo plazo de los pacientes con desórdenes psiquiátricos severos. En Estados Unidos el mayor énfasis estaba puesto en la prevención y el tratamiento precoz de los desórdenes mentales para evitar la necesidad de admitirlos en hospitales. El gobierno federal de los Estados Unidos estableció una Comisión común de Enfermedades Mentales y Salud la que hizo su primer reporte en 1961, criticando fuertemente el sistema hospitalario estatal y recomendando el tratamiento comunitario entregado por medio de Centros Comunitarios de 8 Salud Mental (CMHCs). Estos centros tenían una dotación de muchas disciplinas que ofrecían cuidados psicológicos y sociales. El mayor énfasis estaba situado más sobre la intervención precoz en los problemas psicosociales (intervención en crisis) que sobre los cuidados de los pacientes con desórdenes psiquiátricos crónicos. No era requisito el que los centros proporcionaran acomodaciones protegidas para los pacientes con desórdenes crónicos. Este limitado rol de los centros llevó a la insatisfacción de los pacientes descargados desde los servicios de larga estadía por lo que su destino era hacia centros privados o prisiones, o se unían a la población de personas sin hogar de las grandes ciudades (Goldman y Morrisey 1985) Principios Emergentes: Algunos principios de acuerdo surgieron acerca de las necesidades de los servicios para permitir el cierre de los viejos asilos surgieron de estas experiencias: Atención hospitalaria: Las admisiones en los hospitales deben ser breves, hasta donde sea posible en unidades psiquiátricas en hospitales generales más que en hospitales psiquiátricos. Siempre que sea factible que estos pacientes sean tratados como pacientes externos o en hospitales diurnos. Rehabilitación: Tiene que ser provista, inicialmente con la confianza de que la mayoría de los pacientes deberían progresar para la vida independiente, pero posteriormente con ayuda para prevenir futuro deterioro. Cuidados Comunitarios: Tienen que ser ofrecidos a los pacientes por un contingente de profesionales que trabajen fuera del hospital. Dos factores gradualmente llegan a ser aparentes: el primero es que este sistema de cuidados requiere una importante fuente de recursos, y segundo, es que algunos de los pacientes más vulnerables son más reacios a la utilización de los cuidados disponibles. Los cuidados deben ser proporcionados por equipos multidisciplinarios de profesionales en los cuales los profesionales trabajan estrechamente. Estos equipos generalmente incluyen psiquiatras, enfermeras comunitarias, psicólogos clínicos, y trabajadores sociales, todos ellos trabajan en estrecha colaboración con grupos de voluntarios. En muchos países las reformas legales fueron introducidas para limitar el uso de tratamientos obligatorios y hospitalizaciones forzadas. Estas reformas reflejaban la opinión pública en relación a los derechos de los individuos. 9 Estos principios han llevado a la adopción de patrones de servicio en la comunidad los cuales serán descritos más adelante. La Provisión de los servicios psiquiátricos por la Comunidad Para determinar que servicios psiquiátricos son requeridos por una comunidad, es necesario conocer que tan frecuentes son los desórdenes mentales en la población, y como estos desórdenes llegan a ser conocidos por los servicios médicos. Estos hechos serán descritos primero en relación a los servicios de atención primaria, y luego en relación a los servicios de especialistas. Servicios en Atención Primaria: Enfermedades Psiquiátrica en la comunidad y en atención primaria: Enfermedades Psiquiátricas en la comunidad: Es difícil determinar la exacta frecuencia de enfermedades mentales en la comunidad, pero las estimaciones aproximadas son generalmente suficientes para la planificación de los servicios. La tabla 9.1 muestra un grupo de características, las cuales fueron derivadas de una gran población estudiada en los Estados Unidos. Los desórdenes Psicológicos son comunes; entre personas de alto riesgo, alrededor de 1 de cada 5 experimenta uno de estos desórdenes en el curso de un año. Entre las condiciones registradas en tales estudios, muchos son Ansiedad breve y reacciones depresivas a situaciones estresantes más que a desórdenes psiquiátricos definidos. Entre los desórdenes psiquiátricos, los desórdenes de ansiedad son los más frecuentes, seguidos por abuso de drogas y alcohol. Los desórdenes Afectivos vienen luego en frecuencia. Los desórdenes Obsesivos y la Esquizofrenia son mucho menos frecuentes. Enfermedades Psiquiátricas en la Atención Primaria: Entre las personas identificadas en una comunidad estudiada como teniendo enfermedades psiquiátricas, muchos no han visitado al médico. Así hay muchas personas con Reacciones Agudas a stress o con Trastornos de Ajuste que no han solicitado ayuda a los médicos y han sido contenidos sólo por la familia, amigos, la iglesia, o consejeros no médicos. Muchas personas con problemas de abuso de substancias consideran que no necesitan ayuda de ningún tipo. Sin embargo, cuando los servicios de atención primaria están bien desarrollados (como en el Reino Unido), alrededor de 9 de 10 personas con una Enfermedad Psiquiátrica definida se atienden con un Médico General. El que una persona con una 10 enfermedad psiquiátrica consulte a un médico general depende de varios factores: • La severidad y duración de la enfermedad. • La actitud de la persona hacia la enfermedad psiquiátrica, algunas personas sienten vergüenza de pedir ayuda. • Las actitudes y conocimiento de la familia y amigos; si estas personas son antipáticas, las personas afectadas pueden ser menos propensos a pedir ayuda. • Los conocimientos acerca de la posible ayuda; si las personas no conocen que tipo de ayuda puede ser prestada, es menos probable que pidan ayuda. • La percepción de las personas en relación a las actitudes del médico en las enfermedades psiquiátricas; si el doctor es visto como antipático, las personas es probable que pidan menos ayuda. Detección de Enfermedades Psiquiátricas por Médicos Generales: Las personas con enfermedades psiquiátricas que consultan a sus médicos generales pueden no mencionar sus problemas psiquiátricos pero pueden quejarse en su lugar de síntomas físicos, los cuales pueden ser síntomas de una enfermedad física menor, o síntomas somáticos de ansiedad (tales como palpitaciones) o depresión (tales como cansancio). Alguno de estos pacientes están al tanto de que estos síntomas son parte de un desorden emocional, pero no están seguros de que el médico responderá bien a los requerimientos de tratamiento de los síntomas psicológicos. Otros pacientes no están conscientes de que estos síntomas tengan una causa psicológica. Los médicos generales varían en sus habilidades para detectar síntomas psiquiátricos poco claros. Su éxito dependerá de dos factores: la habilidad para ganar la confianza de los pacientes y la capacidad de ellos para detectar síntomas psiquiátricos; y las habilidades para evaluar la relación entre síntomas psiquiátricos y físicos. Tratamiento de las Enfermedades Psiquiátricas en Atención Primaria: La mayoría de las enfermedades psiquiátricas en la práctica general puede ser tratados adecuadamente en atención primaria. Ejemplos son la mayoría de los desórdenes de ajuste, las ansiedades menos severas y los desórdenes depresivos, y muchos problemas de abuso de alcohol. Solamente cerca del 5 a 10 % de los pacientes que los médicos generales han identificado con problemas psiquiátricos necesitan ser referidos a psiquiatra. Este pequeño grupo incluye pacientes con desórdenes depresivos severos, 11 esquizofrenia y demencia. Los médicos generales es más probable que refieran pacientes con otros desórdenes cuando el diagnóstico es incierto, la condición es severa, hay un significativo riesgo de suicidio, la condición es crónica, es necesario tratamiento que no puede ser proporcionado por un miembro del equipo, los servicios psiquiátricos son accesibles y responsivos, y los pacientes desean ser atendidos. Tratamiento proporcionados por el médico general: Como se mencionó antes, la mayoría de los pacientes que se presentan con desórdenes psiquiátricos en atención primaria tienen desórdenes de ajuste, desórdenes afectivos, o problemas de abuso de substancias. Consecuentemente lo que se requiere del servicio para tratamiento psiquiátrico son fundamentalmente consejería, tratamiento conductual simple, y la prescripción de drogas. Ya que pocos médicos generales tienen tiempo para proporcionar consejería para todos los pacientes que la necesitan, un buen staff de atención primaria debería incluir un consejero. Con algún entrenamiento adicional, las enfermeras pueden asistir en la consejería de los pacientes con desórdenes afectivos menos severos (Wilkinson et al. 1993). Los médicos generales tienen un rol en el cuidado de seguimiento de los pacientes con enfermedades psiquiátricas crónicas. Para tales pacientes es una buena práctica definir claramente el rol del médico general y el rol del equipo psiquiátrico. Por ejemplo, cuando un médico general prescribe Litio para un paciente con Enfermedad afectiva recurrente, debería agregarse un plan que incluya una frecuencia especificada de mediciones de función renal, tiroidea y concentración plasmática de litio. Los médicos generales juegan un rol en los cuidados comunitarios de los pacientes con esquizofrenia crónica por medio de la evaluación de progresos, fomentando la compliance al tratamiento, y apoyando a la familia (Regier et al. 1985; Sibbald et al. 1991). El equipo psiquiátrico trabajando en atención primaria: Ahora es común para los psiquiatras visitar centros de atención primaria para apoyar a los médicos generales en su trabajo. Hay cuatro maneras en las cuales un psiquiatra puede trabajar en atención primaria: 1. El psiquiatra puede actuar como el doctor del "primer contacto", en lugar del médico general. Esta forma de trabajo es adecuada en países con un servicio de atención primaria pobremente desarrollado, pero menos apropiado en países (tales como el Reino Unido) donde los médicos generales están ampliamente disponibles para hacer la primera evaluación de las necesidades de los pacientes. 12 2. Los psiquiatras pueden aconsejar a los médicos generales en relación con el manejo de los pacientes en atención primaria. El psiquiatra no ve al paciente pero aconseja al médico general en su evaluación. 3. El psiquiatra puede evaluar pacientes cuando el médico general está poco claro en relación con el diagnóstico o tratamiento. Los pacientes identificados como necesitando tratamiento de especialidad son referidos a clínica psiquiátrica ambulatoria en la manera usual. 4. El psiquiatra puede trabajar principalmente en atención primaria, viendo pacientes en el centro de salud o en sus hogares y así reduciendo o finalizando la hospitalización del paciente en clínicas ambulatorias. La forma más apropiada depende de las necesidades de médicos generales, la accesibilidad de los pacientes a los centros de atención (generalmente mayor en las áreas urbanas que en las rurales), y el número de psiquiatras disponibles (si gastan menos tiempo viajando, más tiempo hay disponible para los pacientes). Psicólogos clínicos y Enfermeras psiquiátricas pueden trabajar con el equipo de atención primaria, proporcionando consejería o terapia conductual. No está claro si las enfermeras psiquiátricas son más efectivas que las de atención primaria en el tratamiento de desórdenes menores. Un estudio no mostraba beneficios cuando un grupo de pacientes tratados por una enfermera psiquiátrica comunitaria era comparada con un grupo contr ol tratado por un médico general (Gournay y Brooking 1994).Sin embargo, es generalmente acordado que las enfermeras psiquiátricas comunitarias juegan un rol importante en el cuidado de pacientes con enfermedades psiquiátricas crónicas severas tales como la esquizofrenia, enfermedad maniaco-depresiva, y abuso de substancias. Servicios de Especialidad Psiquiátricos: Los pacientes tratados por los servicios psiquiátricos son un subgrupo altamente seleccionado de personas con enfermedades mentales. En países donde los médicos generales actúan como los "guardias" de los servicios de especialistas, los números y tipo de pacientes que llegan a los servicios de psiquiatría dependen en gran medida del buen desempeño de los médicos generales en el tratamiento de las enfermedades psiquiátricas, de la disponibilidad de recursos, y de la diligencia de los pacientes para ver especialistas psiquiatras. En el Reino Unido, la mayoría de los pacientes en contacto con los servicios de psiquiatría tienen neurosis crónicas y severas, desórdenes afectivas severos, esquizofrenia, o demencia. Entre los pacientes 13 que son especialmente probables que sean tratados por un especialista están aquellos que son suicidales y aquellos que son peligrosos para los demás. Se requieren muchas habilidades para manjar estas condiciones: cuidados internados, cuidados diarios, cuidados ambulatorios, y cuidados comunitarios. Originalmente había esperanzas de que las tasas de admisión a los hospitales se reducirían por medio del aumento del trabajo en la comunidad, pero tal reducción no se ha observado. Se han reportado reducciones (Williams y Ballestieri 1989) pero, en un estudio cuidadoso de los efectos de la introducción de equipos de salud comunitarios en atención primaria, no se encontró disminución en la internación de pacientes aunque las referencias de pacientes externos disminuía en la forma esperada (Jackson et al 1993). En el Reino Unido y algunos otros países, la organización de los servicios especializados es difícil por una división de responsabilidades entre diferentes formas de financiamiento. En el Reino Unido, por ejemplo, el gobierno central proporciona los fondos para los servicios comunitarios basados en los hospitales, mientras que las autoridades locales emplean a los trabajadores sociales y proporcionan las actividades y las acomodaciones protegidas en hostales y hogares de grupo. Organizaciones de voluntarios también juegan un papel en la provisión de cuidados. A menos que exista una estrecha unión entre estos diversos proveedores, los servicios pueden llegar a ser descoordinados y deficientes en la satisfacción de las necesidades de los pacientes. Diferentes provisiones son requeridas por los pacientes de acuerdo a si su enfermedad es crónica o aguda. Estos servicios serán descritos separadamente, partiendo con los servicios especializados para pacientes con desórdenes psiquiátricos agudos. a) Atención Aguda de Especialidad: La atención especializada de desórdenes psiquiátricos agudos de pacientes externos, del hospital diurno, y pacientes hospitalizados, al igual que loa equipos que trabajan en Atención Primaria. Clínicas de pacientes ambulatorios: Aunque es frecuentemente útil para un psiquiatra trabajar en la práctica general con el fin de evaluar y tratar pacientes con enfermedades psiquiátricas agudas, trabajar en una clínica central tiene dos ventajas: la primera, es el tiempo de staff profesional es utilizado en forma más efectiva porque ellos gastan menos tiempo viajando; la segunda, es que una persona más experimentada está disponible en forma inmediata para dar ayuda a una persona menos experimentada del staff. Las desventajas de las clínicas de pacientes ambulatorios son que los pacientes tienen que viajar largas distancias y los miembros de la familia pueden encontrar difícil atender al paciente en la clínica. 14 Hospitales Diurnos: Los hospitales diurnos son valorable de dos maneras en el tratamiento de las enfermedades psiquiátricas agudas; primero, la atención en un hospital diurno puede evitar la hospitalización en pacientes con desórdenes psiquiátricos menos severos; segundo, los pacientes internados pueden ser transferidos a hospitales diurnos cuando ellos no necesitan todas las atenciones que entrega la unidad de internación completa. En el tratamiento de pacientes con desórdenes agudos, los cuidados de día son más apropiados para aquellos quienes pueden estar con sus familias en las noches y los fines de semana. Las condiciones psiquiátricas adecuadas incluyen enfermedades depresivas de moderada intensidad y sin riego substancial de suicidio, desórdenes de ansiedad, y desórdenes obsesivos, y algunos trastornos de la alimentación. La atención de día debería ser planificada tan cuidadosamente como la de los pacientes internados, y debería tener un tratami ento activo adecuado a las necesidades específicas de cada paciente. Si no hay un programa activo, los pacientes pueden llegar a depender del apoyo del hospital de día sin obtener beneficios de los tratamientos específicos que podrían ser ofrecidos. Unidades de pacientes internados: Aunque originalmente se pensó originalmente que una buena provisión de cuidados comunitarios reduciría en forma importante la necesidad de hospitalización, se sabe ahora que todos los servicios psiquiátricos requieren de unidades de hospitalización capaces de tratar los pacientes más severamente enfermos rápidamente en casos de emergencia. El número de camas requeridas para el apoyo a un servicio de psiquiatría comunitaria depende varios factores: 1. La facilidad para el tratamiento de desórdenes psiquiátricos agudos en un hospital ambulatorio; la disponibilidad de los cuidados familiares para los parientes con una enfermedad aguda; la disponibilidad de enfermeras psiquiátricas y otros profesionales comunitarios para proporcionar cuidados intensivos las 24 horas del día; y la disponibilidad de hostales con personal para pacientes sin familia. 2. Las facilidades para una precoz descarga de los pacientes después de una hospitalización en la fase aguda de la enfermedad. Un balance razonable entre hospitalización de pacientes y cuidados comunitarios puede generalmente ser logrado con el número de plazas hospitalarias mostrada en la tabla 19.2. En la figura de 100 plazas para hospitalizaciones agudas por 250000 de la población total incluye los requerimientos para enfermedades agudas y exacerbaciones agudas de enfermedades crónicas en personas sobre los 65 años de edad; para pacientes sobre esta edad la figura excluye las demencias. Especial atención es 15 requerida para pacientes quienes requieren enfermería intensiva durante episodios de desajuste conductual, y para aquellos que pueden ser peligrosos para los otros. Las unidades de hospitalizados para pacientes agudos deberían alcanzar un balance entre las necesidades de los pacientes de privacidad y las necesidades del staff para la observación de ellos. Hay necesidad de contar con áreas seguras para la mayoría de los pacientes desajustados, áreas donde los pacientes puedan estar solos, y áreas donde ellos puedan interactuar con los otros. Debería proporcionárseles terapia ocupacional, práctica de habilidades domésticas y recreación. Espacios abiertos son deseables. Unidades de Hospital General: En muchos lugares la atención de los pacientes internados por enfermedades psiquiátricas agudas es realizada en hospitales generales. Estas unidades tienen la ventaja de carecer del estigma y la facilidad de acceso a los servicios médicos cuando estos son requeridos. También tales unidades acercan las unidades de especialidad psiquiátrica a los hogares de los pacientes. Las desventajas de las unidades en los hospitales generales incluyen las dificultades de proporcionar un espacio adecuado para actividades ocupacionales y la creación de un ambiente informal para la atención psiquiátrica en un hospital diseñado primariamente para la atención de diferentes enfermedades físicas. Algunos de estos problemas pueden ser superados si las unidades psiquiátricas ocupan un edificio separado dentro del complejo de un hospital general. b)Atención a largo plazo: Características de los pacientes que necesitan cuidados a largo plazo: Diagnósticos: Con la excepción de los viejos, la mayoría de los pacientes psiquiátricos requieren de cuidados a largo plazo si tienen Esquizofrenia, Enfermedades Afectivas crónicas, Demencia pre-senil, o desórdenes de personalidad asociados con conducta agresiva o abuso de substancias. Los pacientes que necesitan cuidados en un hospital por más de un año frecuentemente son referidos como los "nuevos de larga estadía" (a diferencia de los "viejos de larga estadía" quienes han sido residentes en un hospital durante muchos antes del programa de cierre de estos). Problemas: Hay muchas maneras de clasificar los problemas de los pacientes que necesitan cuidados psiquiátricos largo plazo. El primero fue sugerido por Wing y Morris en 1981: 16 1. Deterioro debido directamente a la enfermedad psiquiátrica, por ejemplo alucinaciones persistentes, retraimiento social, inactividad, y enlentecimiento. 2. Desventajas sociales secundarias tales como desemp leo, pobreza, y vagancia, así mismo como el estigma que persigue a las enfermedades psiquiátricas crónicas. 3. Reacciones Adversas Personales a la enfermedad y las desventajas sociales, tales como disminución del autoestima y desesperanza. Un segundo método de clasificación está basado en las características de los pacientes que llevan a dificultades en el manejo (Wing y Furlong 1986): 1. Riesgo de herir a otros o a ellos mismos. 2. Conducta impredecible y tendencia a recaer 3. Pobre motivación y pobre capacidad para manejarse ellos mismos o para adaptar sus roles sociales 4. Perdida del insight en relación con la necesidad de tratamiento 5. Poca aceptación pública Si los pacientes presentan problemas severos y persistentes de este tipo, ellos no pueden recibir los cuidados adecuados de la comunidad; en su lugar ellos requieren cuidados residenciales continuos en un hospital o en un hostal protegido. Grupos de pacientes de este tipo han ido identificados en los servicios comunitarios en el Reino Unido y otros países. Una tercera forma de clasificar los problemas de los pacientes que necesitan cuidados a largo plazo se relaciona con sus necesidades de rehabilitación. Wing y Morris 1981 sugirieron la siguiente clasificación: 1. Síntomas persistentes, tanto positivos (tales como alucinaciones) como negativos (tales como carencia de la motivación) 2. Conducta inusual, especialmente si es probable que sea desaprobada socialmente, por ejemplo decir obscenidades 3. Actividades de la vida diaria, tales como la capacidad de lavarse o vestirse 4. Habilidades ocupacionales y domésticas, tales como comprar y cocinar 5. Actitudes personales y expectativas 6. Circunstancias sociales a las que el paciente pueda retornar Rehabilitación de los pacientes que necesitan cuidados a largo plazo: En psiquiatría, el término rehabilitación indica acciones para ayudar a los pacientes a alcanzar y mantener su mejor nivel de funcionamiento. Los procedimientos usados en rehabilitación son médicos, ocupacionales, 17 psicológicos, sociales y residenciales. Estos procedimientos pueden ser proporcionados en una unidad de hospitalización, hospital diurno, o un centro de rehabilitación. Medica: La mayoría de los pacientes en programas de rehabilitación requieren de tratamiento farmacológico para el control de síntomas de la Esquizofrenia o Enfermedad Afectiva Crónica. Psicológica: Los métodos psicológicos incluyen terapia de apoyo, programas conductuales, y entrenamiento de habilidades sociales (Liberman et al 1986). Ocupacional: La terapia ocupacional ayuda a estructurar el día y proporciona una oportunidad de interactuar con otras personas. Buenos resultados pueden ser una fuente de autoestima, y el pago como otro incentivo. En el pasado la terapia ocupacional era frecuentemente intentado para preparar a los pacientes para trabajos industriales simples (Carstairs et al 1956; Wing et al 1964), pero en los años recientes el desempleo se ha incrementado entre las personas sanas y la posibilidad de que se empleen los discapacitados ha disminuido. Por esta razón las actividades alternativas tales como, jardinería, reparaciones del hogar, trabajos manuales, y cocinería proporcionan un sentido de realización y ayuda a los pacientes a usar su tiempo libre en forma constructiva. Social: Aunque las personas discapacitadas deberían ser estimuladas a pertenecer a grupos sociales integrados por personas sanas, algunos necesitan clubes especiales y centros sociales donde ellos puedan estar con otras personas que tengan dificultades similares en cumplir con las demandas de la vida normal. Provisiones necesarias para los cuidados a largo plazo: a) Cuidados de hospitalización: Para los pacientes con enfermedades psiquiátricas crónicas, los cuidados de hospitalización pueden ser necesarios para tratamiento agudo de recaídas, para rehabilitación intensiva, y ocasionalmente para larga estadía. Las necesidades básicas de una unidad de hospitalizados para pacientes con enfermedad crónica son muy similares a aquellos de los pacientes agudos. Sin embargo, ya que el ritmo y la intensidad de tratamiento de los pacientes es más lento para aquellos con enfermedades crónicas que para aquellos con enfermedad aguda, es generalmente mejor separarlos en dos grupos diferentes. Es necesario contar con áreas seguras para los pacientes con alteraciones conductuales agudas y severas, salas individuales, áreas para observación y otras áreas privadas, y actividades ocupacionales y sociales incluyendo 18 espacios abiertos. El trabajo protegido y las facilidades recreacionales no necesitan estar en el mismo edificio; pero deberían estar a corta distancia. Las provisiones pueden estar en edificios de un tipo más doméstico que aquellos generalmente disponibles para pacientes con enfermedad aguda. b) Hospitales de Día: Los hospitales diurnos juegan un importante rol en el cuidado de los pacientes con enfermedades psiquiátricas crónicas. Los pacientes pueden ser atendidos para evaluación y supervisión de tratamiento farmacológico, y para actividades ocupacionales y sociales. Ya que es difícil simultáneamente satisfacer las necesidades de pacientes con enfermedades agudas y pacientes con enfermedades crónicas, es mejor separar actividades en diferentes áreas del edificio u organizarlos en diferentes horarios. c) Clínicas Ambulatorias: Estas juegan un rol pequeño en el cuidado de los pacientes con desórdenes psiquiátricos crónicos. Esto porque los pacientes con desórdenes crónicos son más propensos a equivocarse en las citaciones, y porque es a menudo importante visitar a sus familias u otros cuidadores. Por estas razones, el seguimiento por una enfermera comunitaria es generalmente más efectiva que una clínica ambulatoria. Provisiones requeridas en la comunidad: Si los pacientes con enfermedades psiquiátricas crónicas son tratadas en la comunidad es necesario proporcionar todos los elementos de cuidado que ellos podrían haber recibido en el hospital. En la comunidad son requeridas 7 provisiones para reemplazar a la hospitalización a largo plazo: • Cuidadores adecuados bien apoyados. • Acomodación adecuada • Ocupación adecuada. • Planificación para asegurar la colaboración del paciente con el tratamiento. • Reevaluaciones regulares, incluyendo evaluaciones de la salud física. • Colaboración entre los cuidadores. • Continuidad de la atención y rápida respuesta en crisis. Planes complicados y caros son requeridos para tener estos siete elementos disponibles tanto en el hospital como en la comunidad. La carencia de estos planes puede permitir la existencia de pacientes vagabundos, sin ocupación constructiva, tratamiento inadecuado, y sin cuidados. La falta de los cuidados comunitarios puede también llevar a cuidadores no apoyados y vida familiar disruptiva. Los primeros cinco de la lista serán discutidos. 19 Cuidadores: Cuando los pacientes viven en un hogar, la familia y los amigos son los principales cuidadores, y ellos proporcionan gran parte de la ayuda que debería ser proporcionada por las enfermeras si los pacientes permanecieran hospitalizados. Por ejemplo, ellos pueden estimular a los pacientes a levantarse en las mañanas, mantener su higiene personal, alimentarse regularmente, y ocuparse en labores constructivas. Los cuidadores también pueden estimular la adherencia al tratamiento. Si los pacientes tienen muchos problemas conductuales, el compromiso prolongado en su cuidado es estresante. Los cuidadores pueden entonces necesitar apoyo y consejo, y a veces periodos de descanso. Cuidadores Voluntarios: juegan un importante papel en muchos sistemas de cuidado comunitario. Voluntarios entrenados ayudan apoyando a pacientes y familias, y algunos organizaciones caritativas emplean cuidadores profesionales tales como personal de hostales. Enfermeras Comunitarias Psiquiátricas: juegan un rol esencial en la atención comunitaria por medio del apoyo a los pacientes y sus familias, evaluando el estado clínico de los pacientes, supervisando la terapia farmacológica, y estimulando la interacción social. Alojamiento: Los pacientes descargados desde los hospitales tienen necesidades de alimentación y refugio. Muchos pacientes viven con sus familias. Algunos pueden cuidarse ellos mismos en refugios rentados. Otros necesitan más ayuda, la cual puede ser proporcionada de tres formas: a) En Pensiones: algunas personas reciben pacientes con enfermedades mentales como huéspedes y les proporcionan cuidados extras. Esto funciona bien en algunos países pero no ha sido adoptado en forma amplia en el Reino Unido. b) En Hogares de Grupo: algunos pacientes son capaces de vivir en grupos, por ej, casas en las que 4 o 5 pacientes viven juntos. Estas casas pueden ser dadas por los servicios sociales o de salud o por caridad. Los pacientes son frecuentemente esquizofrénicos crónicos con una discapacidad social pero pocos síntomas positivos. Ellos son seleccionados por ser capaces de realizar las tareas esenciales en una casa, cada uno usa sus habilidades residuales, aún cuando separadamente son incapaces de completar todas las tareas. Los pacientes que viven en grupos reciben apoyo regular y supervisión, generalmente por una enfermera comunitaria quien se asegura que estén trabajando bien y estimula a los pacientes a asumir responsabilidades. c) En Hostales: muchos de los cuidados residenciales a largo plazo se realizan en los hostales. En los años 50 los primeros hostales para pacientes 20 psiquiátricos fueron pensados como casas intermedias desde las cuales los pacientes podrían rápidamente a una vida más independiente. La experiencia mostró que muchos residentes no abandonaban las casas intermedias, las cuales llegaban a ser hostales a largo plazo (Wing y Hailey 1972). Este cambio no debería ser visto como una falla, ya que los hostales a largo plazo cumplen otra función útil. Por ejemplo, en un estudio de residentes de hostales, Hewett y Ryan (1975) encontró que la mitad había permanecido en el hostal por más de dos años y la mitad alcanzó un plateau en su recuperación, pero más de la mitad tenía poco deterioro conductual y estaban trabajando. Aunque la mayoría de los residentes de hostales viven vidas bastante independientes, unos pocos discapacitados requieren cuidados adicionales. Los niveles de supervisión pueden variar de acuerdo a las necesidades de los residentes, por ejemplo el personal puede dormir en la noche, o ellos pueden permanecer despiertos como en un turno de hospital. El ultimo plan es a veces llamado "hostal hospital". Estimulación a la colaboración con el tratamiento: En los hospitales la presencia continua de enfermeras puede asegurar la compliance al tratamiento. En la atención comunitaria es mucho más difícil asegurar la compliance de los pacientes pobremente motivados. A menudo los parientes entienden este rol, y es importante que ellos entiendan el plan de tratamiento (por ejemplo las dosis y el tiempo de medicación) y que ellos conozcan a quien informar si el paciente se ha apartado del plan. Es también importante que el paciente entienda el plan de tratamiento. Las enfermeras comunitarias tienen un importante rol en la estimulación a la adhesión al tratamiento. Los pacientes que objetan su plan de tratamiento pueden ser ayudados a expresar sus puntos de vista a través de una recomendación de que pueden hablar por ellos mismos. Algunos pacientes con enfermedades psiquiátricas crónicas no reconocen sus necesidades de continuar con el tratamiento y recaen porque ellos paran de tomar sus drogas antipsicóticas. En el Reino Unido no hay medidas compulsorias por lo que se requiere la adherencia a los tratamientos de los pacientes que no están hospitalizados. Esta es una preocupación para los psiquiatras ya que la falla en la adherencia es una importante causa de recaídas. Reevaluaciones: Los pacientes que viven fuera del hospital requieren de algunas reevaluaciones regulares que ellos recibirían si estuvieran en un hospital de larga estadía. Nuevas valoraciones regulares del estado mental y de la adherencia al tratamiento es generalmente realizada por las enfermeras comunitarias, con reevaluaciones planificadas menos frecuentes por parte de 21 psiquiatras. Algunos pacientes con enfermedades crónicas olvidan las citaciones; entonces es importante tener un sistema para recordar por medio del cual se pueda restablecer el contacto tanto como sea posible. Para asegurar esto el equipo psiquiátrico necesita trabajar estrechamente con los cuidadores y los médicos generales. Es importante revisar la salud física tanto como la psiquiátrica, porque los pacientes con enfermedades psiquiátricas crónicas pueden no pedir ayuda por enfermedades físicas. A pesar de los esfuerzos, las evaluaciones nunca serán tan frecuentes como en los hospitales. Así puede ser muy difícil predecir conductas peligrosas en pacientes que están recibiendo atención comunitaria. Trabajando con la familia y los voluntarios: Los cuidados comunitarios son caros, y en la mayoría de los países los fondos públicos son limitados con el resultado de que la puesta en marcha de estos depende frecuentemente de contribuciones de familias y grupos voluntarios. Es importante que estas familias y grupos voluntarios estén involucrados en la planificación de los servicios, y que exista acuerdo acerca de sus responsabilidades y las del personal profesional. Es una buena práctica involucrar a las familias y grupos voluntarios en la evaluación de los servicios. Colaboración Efectiva: Los cuidados comunitarios requieren complicados planes que involucran a varios profesionales así como a parientes y organizaciones de voluntarios. Hay que asegurar que la planificación sea realizada antes de que los pacientes sean descargados del hospital. Es común designar a una persona (un trabajador clave) quien es responsable de asegurar que los servicios planificados son entregados realmente y cheque periódicamente si es que el paciente necesita algún cambio. Aveces un case manager es designado para asegurar que el plan de cuidado es llevado a cabo. Continuidad de cuidados y Respuesta a las crisis: El personal de atención comunitaria necesita ganarse la confianza de sus pacientes para asegurar tratamiento y pedir ayuda si los problemas aumentan. El personal necesita conocer bien a sus pacientes para ser capaces de predecir sus respuestas frente al estrés y detectar pequeños cambios conductuales que puedan indicar recaída. Esta ayuda no puede ser dada si el personal cambia frecuentemente. La continuidad del cuidado es muy importante, y el personal debería supervisar cuando los cuidados pasan a un nuevo trabajador. 22 El personal de atención comunitaria necesita responder rápidamente a las crisis. El entrenamiento del personal debe ser adecuado para una rápida respuesta, preferiblemente por el personal que conoce al paciente o por un equipo de emergencia. Evaluación de los Servicios de Psiquiatría: Las políticas del cuidado comunitario fueron originalmente basadas en puntos de vistas optimistas acerca de la posibilidad de manejo fuera del hospital tanto de episodios agudos como de problemas a largo plazo asociados a enfermedades mentales crónicas. Cuando las políticas fueron iniciadas, se aplicaron principalmente a pacientes que, después de muchos años en un hospital, llegaron a institucionalizarse. Estos pacientes podrían ser manejados en la comunidad sin mucha dificultad. Entonces llegó a ser evidente que menos adherencia podría ser esperada de los pacientes quienes habían estado menos tiempo en u hospital y estaban en un estado más precoz de la enfermedad. También llegó a ser claro que los desórdenes de estos pacientes eran más inestables y así era más difícil su tratamiento en la comunidad. Los problemas consecuentes han llevado a cuestionar la efectividad de los cuidados comunitarios, y han incrementado la necesidad de evaluación. Han sido hechas dos aproximaciones a la evaluación de la atención comunitaria: a)estudios de servicios completos, y b) estudios de elementos particulares del servicio, por ejemplo cuidados del hospital diurno. Estas dos aproximaciones serán consideradas a continuación. a) Estudios de Servicios Completos: Wing y Hailey (1972) sugirieron 6 preguntas que deberían ser respondidas acerca de un área de servicio psiquiátrico para una población. 1. ¿Cuántos pacientes están en contacto con el servicio? 2. ¿Cuáles son sus necesidades y las de sus parientes? 3. ¿Están los servicios satisfaciendo estas necesidades en la actualidad? 4. ¿Cuántos de los que no están en contacto con el servicio, lo necesitan? 5. ¿Qué nuevos servicios, o modificaciones a los servicios existentes, son requeridos para satisfacer sus necesidades? 6. ¿Habiendo introducido los nuevos servicios o sus modificaciones, están las necesidades satisfechas? Estas preguntas pueden ser respondidas por los registros de casos, por estudios específicos (por ejemplo evaluaciones de los efectos del cierre de los hospitales), usando registros de rutina, y solicitando las opiniones de aquellos quienes usan el servicio y aquellos que ayudan. 23 Registros de casos: Permiten un monitoreo continuo del uso de los servicios dentro de un área definida por medio de la enumeración de contactos con las diferentes partes del servicio. Estudios Sistemáticos: de las consecuencias del cierre de los hospitales mentales, la vuelta de sus pacientes, y la compasión por los nuevos casos en la comunidad han sido reportados en el Reino Unido. Los resultados de tales estudios son alentadores ya que ellos sugieren que un buen apoyo comunitario puede reemplazar los cuidados hospitalarios, pero los resultados deberían ser tomados con cautela en aquellos servicios menos buenos. Registros Clínicos: pueden ser usados como un monitoreo continuo de los servicios. Tales monitorizaciones requieren indicadores simples que son sensibles al amplio rango de trabajo de los sistemas de atención. Idealmente, estos indicadores deberían ser de resultados (los efectos del servicio) más que de inversión (los recursos usados). Los indicadores de resultado son difíciles de identificar. Los indicadores sugeridos son las tasas en las cuales los pacientes son perdidos en el seguimiento, tasa de suicidio entre los pacientes recientemente descargados, y el número de vagabundos enfermos mentales. El valor de esto dos indicadores es limitado ya que ambos son afectados por otros factores además de la calidad de los servicios psiquiátricos. En ausencia de un buen indicador de resultado, la mayoría de los servicios comunitarios son monitoreados a través de la medición de las inversiones, por ejemplo el número de enfermeras comunitarias empleadas o el número de hostales proporcionados. Los procesos variables son difíciles de monitorear, pero índices simples pueden ser medidos tales como la cantidad de tiempo gastado por las enfermeras comunitarias con pacientes que tienen una esquizofrenia crónica. Sin embargo, la calidad de los cuidados depende no sólo del tiempo gastado con cada paciente sino también de que se le es proporcionado durante esa sesión. Estudios de usuarios y proveedores: pueden dar información útil. Los pacientes, parientes, médicos generales, asistentes sociales, y agencias de voluntarios pueden tener una importante perspectiva de la efectividad de los servicios y la necesidad de cambio. b) Estudios de los elementos de un servicio: Pruebas de cuidado diario y de apoyo comunitario intensivo han mostrado que, para desórdenes agudos, una hospitalización breve y luego un cuidado diario o apoyo en el hogar pueden ser tan efectivo como una hospitalización prolongada. Los estudios más 24 comprensivos comparaban la admisión a un hospital con los cuidados comunitarios en el manejo de los problemas psiquiátricos de una población definida. Pacientes con necesidades especiales: Trabajos clínicos e investigaciones han identificado varios grupos de pacientes cuyas necesidades no pueden ser satisfechas por los servicios psiquiátricos comunes. Estos grupos son: • Miembros de minorías étnicas: 1) Uso de los servicios: Los miembros de minorías étnicas es menos probable que usen los servicios que otras personas. Ellos consultan menos a los médicos generales cuando tienen algún problema psiquiátrico, es menos probable que acepten ser referidos a servicios psiquiátricos especializados, y es menos probable que cumplan con un tratamiento psiquiátrico. Cuando los miembros de minores étnicas piden ayuda, los profesionales del staff identifican menos los problemas psiquiátricos y son menos capaces de explicar la enfermedad y tratamiento en términos que tomen en consideración las creencias y cultura de los pacientes. En el Reino Unido, estos problemas han sido estudiados en forma particular entre personas de origen Asiático y Afrocaribeñas. Las personas de origen Asiático consultan a sus médicos generales más frecuentemente acerca de la mayoría de las condiciones que la población general; pero consultan menos acerca de síntomas psiquiátricos (Murray y Williams 1986). Algunas personas Asiáticas prefieren solicitar tratamiento a un curandero cuando presentan síntomas psiquiátricos. Otros consultan a un médico general, si presentan más síntomas físicos que psiquiátricos. En algunas minorías étnicas, la referencia a psiquiatra puede ser evitada porque podría afectar las perspectivas de matrimonio. 2) Bajo reconocimiento: Hay dos razones de porqué los médicos generales y el personal de especialidad pueden fallar en el reconocimiento de desórdenes mentales en los miembros de las minorías étnicas. Primero, pueden haber problemas de comunicación, lo cual podría ser superados con el uso de interpretes o por la provisión de médicos miembros de estas minorías étnicas. Segundo, la presentación de las enfer medades psiquiátricas puede diferir entre los miembros de la minoría y la población general. Las personas del subcontinente indio son más propensos a los síntomas físicos cuando están ansiosos o depresivos (Bal 1987). 3) Problemas de diagnóstico: Las personas de origen Afrocaribeño tienen mayor probabilidad que la población general ser diagnosticados como 25 esquizofrénicos cuando su conducta se altera en forma aguda. No se sabe si esta diferencia refleja una verdadera diferencia en las tasas de esquizofrenia, o si es debido al mal diagnóstico o que la conducta alterada tiene otras causas, por ejemplo una reacción a estrés. 4) Problemas de manejo: En Inglaterra un exceso de personas negras han sido observadas entre pacientes que son admitidos a hospitales por una orden compulsoria (Dunn y Fahy 1990). Estos hallazgos aumentan las posibilidades de que criterios diferentes para la admisión puedan ser aplicados a este grupo. Personas vagabundas enfermas mentales: Cuando el cierre de los hospitales se planifican cuidadosamente, pocas personas descargadas llegan a ser vagabundos (Leff 1993. Harrison et al. 1994). Estudios han encontrado altas tasas de desórdenes psiquiátricos crónicos entre los residentes de hostales para vagabundos en el Reino Unido, los Estados Unidos y Australia. Similares tasas de desórdenes psiquiátricos fueron encontradas entre personas que duermen en las calles. El abuso de alcohol es común entre quienes viven en hostales y vagabundos. Cuando una persona con desórdenes psiquiátricos ha adoptado la vagancia es difícil persuadirlo de aceptar tratamiento o ayuda con alojamiento, y pueden permanecer en las calles o irse a una casa insatisfactoria. Paciencia y Persistencia se requieren para prevenir esta evolución. Pacientes Jóvenes con enfermedades crónicas: La mayoría de los pacientes psiquiátricos pueden ser tratados por medio de una corta estadía en una unidad psiquiátrica seguido por cuidados comunitarios intensivos. Sin embargo, hay un importante grupo, compuesto principalmente de hombres esquizofrénicos jóvenes, en quienes no remite la enfermedad y necesitan atención prolongada. Tales pacientes n se ajustan bien en una unidad de admisión aguda y son ayudados más por un tratamiento en un ambiente menos estresante. Muchos pueden ser atendidos en un hostal bien dotado de personal, desde los cuales ellos podrían ser derivados a una unidad psiquiátrica aguda si presentan una recaída. En la planificación de un servicio comunitario debe ser contemplado que la mayoría de los miembros de este grupo es probable que requieran cuidados intensivos a lo largo de sus vidas. 26 Pacientes Agresivos o con otros problemas conductuales: En el pasado este pequeño grupo de pacientes permanecía por muchos años en un hospital, donde sus conductas anormales podían ser manejadas rápidamente. La mayoría de estos pacientes son ahora cuidados en la comunidad, donde es difícil saber sus necesidades. La mayoría de estos pacientes tienen Esquizofrenia, frecuentemente acompañada por desórdenes de personalidad o abuso de drogas y alcohol. Unos pocos tienen daño cerebral. En la comunidad estos pacientes requieren de supervisión intensiva, la cual es cara y puede no ser aceptada por los pacientes. En los periodos de larga estadía hospitalaria la conducta agresiva puede ser identificada y tratada rápidamente, pero tales conductas son difíciles de predecir en los pacientes en la comunidad, aún con supervisión cercana. Ya que las conductas agresivas pueden comprometer a otras personas, el público es proclive a juzgar la eficiencia de los servicios por su habilidad para cuidar a este pequeño grupo de pacientes. Estos pacientes no son manejados bien en una unidad psiquiátrica general, donde sus conductas agresivas o no predecibles pueden alarmar a otros pacientes. Puede ser mejor proporcionar una unidad separada diseñada para sus necesidades especiales. No todas las conductas violentas o problemáticas son producto de un desorden psiquiátrico crónico. En algunos pacientes su conducta se relaciona con desórdenes de personalidad o abuso de substancias. Es particularmente difícil prevenir o predecir episodios de violencia en tales pacientes. Doctores con Problemas Psiquiátricos: Aunque los doctores se han esforzado por remover el estigma de las enfermedades psiquiátricas, muchos no solicitan ayuda si se desarrollan tales enfermedades en ellos mismos. Es útil tener disposiciones especiales para permitir a los doctores psiquiatricamente enfermos obtener tratamiento fuera de su lugar de trabajo. Este tema debería ser discutido abiertamente durante la educación médica y entrenamiento. Otros problemas de los cuidados Comunitarios: El peso sobre los parientes: Los cuidados comunitarios pueden hacer grandes demandas sobre los parientes. Si los miembros de la familia toman la responsabilidad de dar vivienda a los pacientes, estimular la conducta adaptativa, supervisar la medicación, y reportar los signos de recaída, ellos necesitan estar bien informados, adecuadamente apoyados y ser capaces de obtener ayuda en caso 27 de emergencia. Tal apoyo consume tiempo y recursos, lo que no está disponible a no ser que la atención comunitaria esté bien financiada y a las necesidades de la familia se les otorgue una alta prioridad. Ha habido muchos reportes de pobre comunicación entre los servicios psiquiátricos y los parientes de los pacientes (por ejemplo acerca de los planes de descarga). Otros reportes han destacado las dificultades que experimentan los cuidadores con los síntomas negativos y las vergüenzas sociales o las conductas agresivas de los pacientes a los que ellos apoyan. Es especialmente importante considerar los efectos en los niños de las enfermedades psiquiátricas. Problemas en la distribución de recursos: Hay problemas en la distribución de la atención entre los pacientes con enfermedades psiquiátricas agudas y los con enfermedades crónicas. El personal que trabaja en la comunidad puede tener la responsabilidad de apoyar a los equipos de atención primaria en el tratamiento precoz de las enfermedades psiquiátricas, y también del apoyo de los pacientes con enfermedades psiquiátricas crónicas. Tal personal puede dedicar más tiempo del que estaba planificado originalmente para el primer grupo quienes son generalmente más demandantes de cuidados y más respondedores a el. Un segundo problema de asignación de recursos es que, durante la salida desde los hospitales de larga estadía a la atención comunitaria, hay una etapa cuando ambos costos de provisión deben ser pagados simultáneamente hasta que el hospital de larga estadía pueda ser cerrado. Puede ser una tentación el acortar este periodo de transición a través del aceleramiento de la descarga de los pacientes en un grado que excede la tolerancia de las familias y agencias de voluntarios para tomar el peso adicional involucrado. Problemas en la coordinación de los servicios: En la mayoría de los países el cuidado hospitalario de larga estadía para los pacientes psiquiátricos crónicos es otorgado por una única agencia (una autoridad hospitalaria), mientras que los cuidados comunitarios requieren de la acción coordinada de varias agencias, cada una de las cuales generalmente tiene otras responsabilidades (por ejemplo los departamentos de servicio social tienen responsabilidades en la salud mental de los niños y de las personas mayores así como de los pacientes psiquiátricos). Esta disposición presenta problemas de dos tipos - la asignación de recursos de los servicios como un todo, y la disponibilidad de ítems específicos de atención requeridos 28 por pacientes individuales (por ejemplo hogares protegidos). El primer problema puede ser reducido por medio de un comité de coordinación con miembros de todas las agencias involucradas en el financiamiento de la atención comunitaria. El otro problema puede ser disminuido por medio e la designación de un miembro del staff como un manejador de casos (case manager) responsable de que las atenciones necesarias sean dadas a un paciente en particular. Desarrollo en la Provisión de Servicios: Los problemas encontrados en la provisión de servicios, especialmente para pacientes con enfermedades psiquiátricas crónicas, han llevado a nuevos desarrollos. Algunos de estos han sido incorporados en la práctica, aunque no siempre sobre la base de evidencias de efectividad. Estas innovaciones serán consideradas luego en relación con cuidados primarios, cuidados agudos, y cuidados a largo plazo. Desarrollos en los servicios de atención primaria: Es ahora una práctica común para uno o más miembros del equipo de psiquiatría comunitaria (generalmente una enfermera comunitaria, psicólogo clínico, o un psiquiatra) trabajar a tiempo parcial con equipos de atención primaria. Un nuevo desarrollo se refiere a extender las habilidades de los miembros del equipo de atención primaria por medio de u entrenamiento adicional en el manejo de problemas psiquiátricos. Los médicos generales han sido entrenados para aumentar sus habilidades en la identificación de enfermedades psiquiátricas entre sus pacientes, y para aconsejar a sus pacientes con reacciones agudas de estrés y desórdenes de ajuste. Desarrollo en los Servicios de Especialidad Agudos: Han surgido alternativas al tradicional tratamiento de pacientes psiquiátricos agudo hospitalizados, ya sea por medio del acortamiento de la duración de su estadía o evitando la admisión al hospital. Estas alternativas han llevado aun gran uso de los hospitales de día y la provisión de cuidados intensivos en el hogar. Mayor uso de los Hospitales Diurnos: Los estudios han comparado la admisión a un hospital diurno con la admisión a una unidad de hospitalizados. Un estudio mostró que cerca del 40% de los pacientes agudos pueden ser atendidos en un hospital diurno. Sin embargo, no ha podido ser demostrado que sea menos caro que una unidad de hospitalizados cuando el total de los costos son incluidos, por ejemplo el costo de transporte. 29 Tratamiento Intensivo Comunitario: Varios estudios controlados han comparado tratamientos en un hospital con tratamientos intensivos comunitarios en los desordenes psiquiátricos agudos. En los Estados Unidos. Stein y Test (1980) desarrollaron una forma de manejo que ellos llamaron tratamiento comunitario asertivo, el que involucraba la evaluación y tratamiento en el hogar por un equipo multidisciplinario. Ellos compararon esta aproximación con los tratamientos hospitalarios estándares. Luego de 14 meses, los síntomas, el funcionamiento social, y la satisfacción fueron mejor en el grupo comunitario y el uso de las camas se redujo. En Australia, Hoult et al. 1983, obtuvieron resultados comparables con un tipo similar de cuidado comunitario, y reportaba que este tratamiento era menos costoso que el tratamiento en un hospital. En el Reino Unido, Marks. Et al (1994) comparó los cuidados rutinarios de un hospital con una forma de tratamiento comunitario intensivo el cual ellos llamaban el programa de la vida diaria. El estudio se realizó por tres años, y se consideró a los pacientes agudamente enfermos que no habían sido admitidos previamente a un hospital. Cerca de tres cuartas partes del grupo con tratamiento comunitario requirió una breve admisión inicial a un hospital (seis días promedio) luego ellos pudieron ser manejados en la comunidad. Su estadía en el hospital fue significativamente menor que la del grupo control (promedio 53 días), y el resultado de los síntomas y ajuste social fue significativamente mejor. El tratamiento comunitario asertivo ha sido también comparado con tratamiento comunitario menos intensivo. Como en la comparación del tratamiento comunitario asertivo con los pacientes hospitalizados, este segundo grupo de estudio mostró que el tratamiento asertivo reducía el uso de camas hospitalarias. Los pacientes estaban más satisfechos con los cuidados más intensivos, pero el estado mental y funcionamiento social no fueron diferentes en los dos grupos. Desarrollo en el cuidado de pacientes con Enfermedades Mentales Crónicas: Manejo de Casos (Case management): También conocido como administrador de cuidados (care management), cuyo objetivo es el mejorar la coordinación de los cuidados proporcionados al paciente a través de varias agencias involucradas en los cuidados comunitarios. Esto fue desarrollado primero en los Estados Unidos al comienzo de los 80s. El térmi no case management ha sido usado para describir varios procedimientos diferentes. Todos tienen cuatro elementos en común: se evalúan las necesidades de los pacientes; se hace un plan para satisfacer las 30 necesidades del paciente; los servicios son proporcionados; y el paciente y la entrega de servicio son monitoreados. Los diferentes elementos de las varadas formas de case management pueden ser caracterizados dividiéndolos en los siguientes tres elementos: 1. Métodos de Administración general (management), en los cuales los managers organizan los servicios dados por otros pero no da servicios clínicos directos. 2. Administradores Clínicos, en los cuales el managers no sólo organiza los servicios de otras agencias sino que también da algunos tratamientos para pacientes, por lo que tiene una relación más directa con los pacientes. 3. Administrador de Rehabilitación, el énfasis está en la preservación de áreas normales de funcionamiento más que en la identificación de los déficits. (Las formas de case management forman. parte del tratamiento comunitario asertivo que se discutió antes).. El método de Administración de casos adaptado en Reino Unido es una amalgama de los tres tipos descritos antes. La administración de casos es una buena forma de mejorar los servicios entregados y ha sido ampliamente adoptado. En Inglaterra y Gales esto forma parte de los requisitos del Acta de Cuidados Comunitarios (1990). Sin embargo, es apropiado preguntarse sí: a) las necesidades de los pacientes de servicios son satisfechas má s eficientemente bajo la administración de casos que bajo otros planes; b) si es mejor la provisión de servicios lograda, entonces esto lleva a una mejoría en los síntomas o en el funcionamiento social de los pacientes y a una disminución del peso sobre sus familias. Hasta hoy sólo un estudio sobre administrador general ha sido reportado (Franklin et al 1987). En comparasión con los controles, los pacientes reciben de este tipo de administración de casos más servicios y fueron admitidos a un hospital más frecuentemente; aunque, su calidad de vida no mejoró. El Administrador de casos Clínico no ha sido estudiado hasta la fecha de esta publicación. El administrador de Rehabilitación ha sido estudiado por Modcrin et al 1988; comparado con el grupo control, los pacientes que recibían esta forma de administración mejoraba más el funcionamiento social pero no la calidad de vida. Es necesario establecer los costos y beneficios de los Case Management. Ya que los servicios por ser coordinados en diferentes países con diferencias en su naturaleza y accesibilidad, los resultados en un país deberían ser aplicados con cautela en el planeamiento de servicios en otro. 31 Supervisión de Registros: Son una extensión de los case management. La intención es identificar entre los pacientes cuidados en una comunidad, aquellos que son especialmente propensos a ser agresivos o tienen un alto riesgo suicida. Estos y otros pacientes son incluidos en el registro, considerando que aquí deberían ser hechos mayores esfuerzos para responder rápidamente a las crisis, mantener un seguimiento activo, y buscar pacientes sin retraso si ellos fallan en cumplir con sus citaciones. La supervisión de registros sola hace poco para mejorar los cuidados; ellos necesitan ser apoyados por la suplementación de todas las necesidades que han sido identificadas para ellos en los registros. Generalmente la principal necesidad es de cuidado intensivo y la supervisión por medio de un miembro el staff quien tiene unos pocos casos asignados. Aspectos Transculturales de la Provisión de Servicios En los países desarrollados, la prevalencia y naturaleza de las enfermedades psiquiátricas es muy similar a la de los países en desarrollo. Sin embargo, en los países en desarrollo hay más morbilidad psiquiátrica asociada con enfermedades físicas no tratadas o tratadas inadecuadamente, y algunas diferencias en las formas de presentación de las enfermedades, por ejemplo hay más presentaciones con síntomas físicos. En cada país la organización de las atenciones debería tomar en cuenta la etapa de desarrollo de sus servicios de atención primaria, y el número de psiquiatras entrenados y enfermeras psiquiátricas. Además debería ser tomado en cuenta las actitudes y creencias de la población en relación a la enfermedad mental. En muchos países en desarrollo hay un limitado número de especialistas psiquiatras, y no es posible dar el amplio rango de servicios que están disponibles en los países desarrollados. Entonces, es esencial identificar prioridades y hacer el máximo uso de otros recursos, incluyendo los curanderos tradicionales cuando sea apropiado. La Organización Mundial de la Salud ha identificado cuatro prioridades para la provisión de servicios psiquiátricos en los países en desarrollo: 1. Rápida respuesta a las emergencias psiquiátricas. 2. Provisión para las enfermedades psiquiátricas crónicas severas. 3. Atención para las enfermedades psiquiátricas asociadas con enfermedades médicas generales. 4. Atención para los grupos de alto riesgo identificados en cada país. (por ejemplo abuso de drogas). 32 La OMS ha subrayado la necesidad de entrenamiento de trabajadores auxiliares quienes pueden suplementar los esfuerzos del staff. En los países con pocos psiquiatras, los recursos pueden ser usados más eficientemente a través de la mejoría de las habilidades de los médicos generales y enfermeras en el primer manejo de las emergencias psiquiátricas, por medio del uso de una lista limitada de dogas psiquiátricas, y la atención de los pacientes medicamente enfer mos que tienen problemas psiquiátricos asociadas. En relación con estos objetivos, la OMS ha recomendado que la atención de problemas psiquiátricos debe ser una parte importante del trabajo de los equipos de atención primaria. _________
