00 321 Íleo biliar subsecuente a una fístula colecistoduodenal

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CARTAS AL DIRECTOR
rezcan formas de presentación poco frecuentes en nuestro
país. Aportamos un caso de tuberculosis diseminada cuya forma de presentación inicial simuló una neoplasia de mama metastásica.
Se trata del caso de una mujer de 25 años originaria de Guinea
Ecuatorial, que acude desde su país por un cuadro de 6 meses
de astenia, anorexia y pérdida de peso sin fiebre, junto con la
aparición de un nódulo mamario izquierdo (8 x 5 cm), adherido a la parrilla costal, doloroso, de consistencia elástica en la
zona superficial subcutánea y dura y abigarrada en la base, y
con tres adenopatías axilares ipsilaterales. En la radiografía de
tórax había una atelectasia completa del lóbulo medio, y en la
analítica destacaba además anemia ferropénica y calcio elevado
15.3. La serología para el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) fue positiva (cifra de CD4 630 células/cc y la carga viral
de 6.370 copias/ml). Una ecografía mamaria reveló una colección abscesificada que afectaba al pectoral y fistulizaba hacia la
mama, que se drenó mediante punción y se trató con amoxicilina-clavulánico inicial. El resultado de la punción fue negativo
para células malignas, y los cultivos para bacterias y tinción de
Zielh-Nielsen también resultaron negativos. En la tomografía
axial computarizada (TAC) toracoabdominal se observó una atelectasia del lóbulo medio por obstrucción extrínseca bronquial
por adenopatías hiliares, presencia de nódulos subpleurales (granulomas) e imágenes micronodulares en el lóbulo inferior derecho (patrón en tree in bud), con extensa afectación adenopática en el tórax y abdomen y hepatoesplenomegalia. A su vez se
observaba que la colección en la mama izquierda estaba en continuidad con el músculo pectoral y afectaba la costilla adyacente. Se realizó una fibrobroncoscopia con biopsia, que reveló
una disminución del 50% del luminograma bronquial en bronquio izquierdo e inflamación crónica granulomatosa necrotizante. Los cultivos para bacterias y hongos fueron negativos,
así como la tinción de Zielh-Nielsen. En las muestras de la mama
y en el lavado bronquioalveolar se observó un crecimiento de
M. tuberculosis a los 40 días. La paciente recibió tratamiento
antituberculoso con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol sin tratamiento antiviral inicial, con excelente evolución y
resolución del cuadro clínico de forma completa.
El presente caso es una forma diseminada de tuberculosis en la
que destaca la atípica presentación con un nódulo mamario y
atelectasia pulmonar, que planteó el diagnóstico diferencial inicial con una neoplasia de mama metastásica. Aunque el comienzo de tuberculosis imitando una neoplasia está previamente descrito en varias localizaciones, se trata de comunicaciones aisladas
y anecdóticas de casos 1-3, por lo que es conveniente enfatizar
la inclusión del diagnóstico de tuberculosis ante manifestaciones clínicas compatibles, aunque no exista fiebre, especialmente
en pacientes procedentes de áreas de alta prevalencia como
son los inmigrantes.
Algunos autores han puesto de manifiesto que existe un predominio de localización extrapulmonar de la tuberculosis, especialmente ganglionar 4 cuando afecta a inmigrantes, probablemente debido a un mayor retraso en el diagnóstico y a un estado
inmunitario peor por desnutrición, coinfección por el VIH, etc.,
como ilustra el presente caso. No hay que olvidar que situaciones como la marginalidad, el hacinamiento, la malnutrición y
la propia infección por el VIH facilitan el desarrollo de la enfermedad tuberculosa 5,6.
Otro hecho destacable es que el grado de inmunosupresión de
la paciente no era grave. Posiblemente este caso de tuberculosis diseminada refleja la situación de la tuberculosis en países
con tasas de incidencia y prevalencia muy elevadas, en los que
son más frecuentes las formas atípicas de la infección aún en
pacientes inmunocompetentes 7.
El hallazgo de una atelectasia compresiva en la tuberculosis
como forma de presentación, también es relativamente infrecuente 8. El presente caso y los hallazgos del escáner apoyan
una tuberculosis diseminada y pulmonar posprimaria con di-
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seminación a la pleura, posteriormente a la pared costal con
destrucción de la misma y por último fistulización a tejido subcutáneo.
Nuestro caso resalta la necesidad de mantener un alto índice
de sospecha con la tuberculosis, especialmente en pacientes
procedentes de áreas de alta prevalencia.
BIBLIOGRAFÍA
1. Van den Brande P, Lambrechts M, Tack J, Demedts M. Endobronchial
tuberculosis mimicking lung cancer in elderly patients. Respir Med. 1991;
85(2):107-9.
2. Coulibaly G, N’Dhatz M, Domoua K, Traore F, Quattara B, Vincent A,
et al. Tuberculosis of bronchi and lymph nodes mimicking cancer in a patient
with HIV-infection. Rev Pneumol Clin. 1992;48(6):282-4.
3. Ariyurek MO, Karcaaltincaba M, Demirkazik FB, Akay H, Gedikoglu G,
Emri S. Bilateral multiple pulmonary tuberculous nodules mimicking metastatic disease. Eur J Radiol. 2002;44(1):33-6.
4. Ramos JM, Masiá M, Rodríguez JC, Padilla I, Soler MS, Guitiérrez F. Tuberculosis en inmigrantes: diferencias clínico epidemiológicas con la población autóctona (1999-2002). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2004;22:315-8.
5. Sanz-Peláez Ó, Caminero Luna JA, Pérez-Arellano JL. Tuberculosis e
inmigración en España. Evidencias y controversias. Med Clin(Barc). 2006;
126(7);259-69.
6. Portilla Sogorb J. VIH e inmigración. ¿Un reto para el futuro? AIDS Cyber.
J 2006;9(2).
7. Ozbay B, Uzun K. Extrapulmonary tuberculosis in high prevalence of tuberculosis and low prevalence of HIV. Clin Chest Med. 2002;23(2):351-4.
8. Harisinghani MG, McLoud TC, Shepard JA, Ko JP, Shroff MM, Mueller
PR. Tuberculosis from head to toe. Radiographics. 2000;20(2):449-70.
J. J. Prada a, M. Velasco a y J. M. Oliver b
Sección de Enfermedades Infecciosas. Medicina Interna.
b
Área de Radiodiagnóstico Fundación Hospital Alcorcón.
Alcorcón. Madrid.
a
Íleo biliar subsecuente a una fístula
colecistoduodenal (síndrome de Bouveret)
Sr. Director:
El síndrome de Bouveret constituye una forma infrecuente de
íleo biliar, caracterizándose por la imposibilidad de vaciamiento gástrico como consecuencia de la impactación de un cálculo
biliar en el marco duodenal. Constituye el 1-3% de todos los
íleos biliares en el contexto de una fístula biliodigestiva secundaria a colelitiasis. El tratamiento de elección es la cirugía cuando
la extracción endoscópica fracasa 1,2.
Presentamos el caso de una mujer de 90 años con hipertensión arterial, diabetes mellitus y un episodio previo de colecistitis aguda litiásica. Presentaba dolor epigástrico y vómitos, así
como abdomen depresible sin signos de irritación peritoneal.
La analítica resultaba inespecífica. La radiografía simple demostraba imágenes radioopacas a nivel de hipocondrio derecho,
distensión gástrica y aerobilia. La tomografía axial computarizada (TAC) mostraba una vesícula biliar con paredes engrosadas,
aerobilia e imagen sugerente de fístula colecistoduodenal. En el
estudio endoscópico se confirmaría la presencia de un cálculo
de aspecto biliar impactado en el bulbo duodenal.
Fig 1. A. Pilorotomía con extracción del cálculo. B. colelitiasis múltiple. La mayor de 4 cm de diámetro localizada en el duodeno.
Rev Clin Esp. 2008;208(6):317-22
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CARTAS AL DIRECTOR
Se conceptúa como síndrome de Bouveret al íleo biliar
secundario a la impactación de un cálculo biliar a nivel del
marco duodenal (1-3% de los íleos biliares) 2,3. Se presenta
más frecuentemente en mujeres, a una edad media de 68
años. El cuadro clínico consiste en una obstrucción alta del
tracto digestivo, con distensión gástrica que desaparece después de cada vómito. Entre el 30-50% de los casos la radiografía simple muestra la tríada de Rigler: aerobilia, obstrucción intestinal y cálculo biliar en posición aberrante 4; el signo
de Balthazar implica la presencia radiológica de dos niveles
hidroaéreos en hipocondrio derecho (bulbo duodenal y vesícula biliar) 5. Otras pruebas diagnósticas serían el tránsito gastroduodenal, la ecografía, la TAC y la gastroscopia. La cirugía constituye el tratamiento de elección cuando la extracción
endoscópica fracasa.
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BIBLIOGRAFÍA
1. Mejía L, Murthy R, Mapara S. Bouveret´s syndrome presenting as upper
GI bleed in young female. Am J Gastr. 2003;SupplSept: S131.
2. Blanco FJ, Artigas JM, Fuertes MI, Hernando E, García JL, Rio F. Bouveret´s syndrome: preoperative diagnosis using imaging techniques. Cir Esp.
2000;619-20.
3. Castro S, Nadal A, Puerta S, Zanon V, Boque R, Pradell J, et al. Bouveret´s syndrome. Cir Esp. 2006;79:193.
4. Brennan GB, Rosenberg RD, Arora S. Bouveret syndrome. Radiographics.
2004;24:1171-5.
5. Balthazar J, Chechter LS. Air gallblader: a frecuent finding in gallstone
ileus. AJR. 1978;131:219-22.
Rev Clin Esp. 2008;208(6):317-22
P. Menéndez, D. Gambi, P. Villarejo, T. Cubo,
D. Padilla y J. Martín
Servicio de Cirugía General y de Aparato Digestivo.
Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real.
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