RT - Aecima

Barcelona 12-13 abril 2013
II Congreso
Aecima
Asociación Española de Cirujanos de Mama
Manejo de CDIS.
Radioterapia siempre en CC?
B. Farrús Lucaya
Hospital Clínic, Universitat Barcelona
Estudios Fase III – DCIS ± RT
1. NSABP B-17: BCS ± WBRT 50 Gy, sin boost ni TMX.
A los 12 años se demostraba que el mayor impacto de la RT era en la reducción de la incidencia de
recidivas invasivas, (RR: 0.38, p=.00001)
Con márgenes positivos o Comedonecrosis se incrementaba signif. las RL.
Fisher ER, et al. Cancer 1995;75:1310–9
A 20 años reducción del fallo del 31.7% sin RT a 15.7% con RT
Fisher B, et al. Semin Oncol 2001;28:400–18
2. EORTC 10853: BCS ± WBRT 50 Gy, sin boost ni TMX. RL 16% vs 9% a 51 meses.
Julien JP et al. Lancet 2000;355:528–33
y 26% a 15% a 10 años, la RT reducia ambas recaidas, invasiva/no invasiva
Se incrementaba la tasa de RL con: edad ≤40 años, lesiones palpables, márgenes +, histol crib/sólido
y omisión de RT.
Bijker N, et al. J Clin Oncol 2006;24:3381–7.
3. UK/ANZ: BCS ± WBRT 50 Gy (sin boost) ± TMX. Estudio de diseño complejo. A los 53 m
reducción de la RL con RT del 14% vs 6% p<.0001.
Houghton J, et al. Lancet 2003;362:95–102.
4. SweDCIS Trial: También demostró descenso de RL del 0.22 (sin RT) al 0.07 con RT a 5.2 años de
seguimiento medio. Este estudio presentava una notable diferencia con los anteriores y era el
10% de márgenes + (el protocolo no requería márgenes negativos).
Emdin SO, et al. Acta Oncol 2006;45:536–43.
En resumen, estos estudiós demostraron consistentemente un
beneficio significativo en el CL con irradiación, reduciendo
ambas recurrencias, inva/in situ por >50%.
Metanálisis / RT en DCIS
• Viani GA et al. Rad Oncol 2007;28(2)
• Goodwin et al. 2009 n= 3,925 Confirma beneficio RT
• EBCTCG. J Natl Cancer Inst Monogr 2010;41:162-177
Metanálisis CDIS - CC
La RT reduce la RL en forma de
CDIS
Invasiva
Viani et al. Rad Oncol 2007;28(2)
Effect of radiotherapy (RT) after breast-conserving surgery (BCS) (four trials, start dates
1985–1990, 3729 women): 10-year cumulative risks of any ipsilateral breast event (ie
recurrent DCIS or invasive cancer).Vertical lines indicate 1 SE above or below the 5 and 10
year percentages.
218 CDIS
422 RL
204 CInv.
100 CDIS
192 RL
92 CInv.
Sin modificar la mortalidad esp ni la global
EBCTCG . J Natl Cancer Inst Monogr 2010;41:162-177
Effect of radiotherapy (RT) after breast-conserving surgery (BCS): ratio of annual event
rates of any ipsilateral breast event by trial.SE = standard error; CI = confidence interval.
EBCTCG . J Natl Cancer Inst Monogr 2010;41:162-177
Conclusiones Metanálisis CDIS +/- RT
La RT tras la CC de la mama en CDIS :
• Disminuye a la mitad las RL ipsilaterales
• Disminuye a la mitad tanto las Rec en forma de CDIS, como Invasivas
• La mayor magnitud de reducción es en mujeres > 50 años
• En situación de Bajo riesgo (1-20mm, márgenes negativos, bajo grado)
La RT sigue dando una ganancia a 10ª del 18%, RR 0,48
• Riesgo de muerte no aumentado.
• No resultados de Boost
La RT reduce la RL (inv y DCIS)
Nivel de evidencia I
EBCTCG . J Natl Cancer Inst Monogr 2010;41:162-177
En los 4 Fase III: criticable la falta de estratificación por f.p.
(márgenes, grado, histología y tamaño)
• Debido a la gran heterogeneidad de los DCIS continua el debate y controversia
de si todas las pacientes se benefician
• Series retrospectivas con exéresis sola en pacientes seleccionadas de “bajoriesgo” tasas de RL del 10-15%, similares a resultados de instituciones únicas
tratadas con BCS+RT en pacientes no tan seleccionadas.
Silverstein MJ, et al. N Engl J Med 1999;340:1455–61
• la mayoría de pacientes actualmente se diagnostican con enfermedad
subclínica/MX y no permite su comparación con series antiguas donde los
DCIS sintomáticos era lo prevalente.
Podemos obviar la RT tras BCS en DCIS?
Effect of radiotherapy (RT) after breast-conserving surgery (BCS) on 724 women with
negative margin status and pathological tumor size 1–20 mm according to nuclear grade:
10-year cumulative risks of any ipsilateral breast event.
EBCTCG . J Natl Cancer Inst Monogr 2010;41:162-177
3.762 pacientes BCS sin RT en el 50% aprox
Canadiense
Estiman que un 22% de las recidivas de DCIS
podían haberse prevenido si todas las
pacientes hubieran recibido RT
Pacientes mayores, t <0.5 cm, márgenes - amplios
Hay 3 ensayos prospectivos que valoran la observación.
• 1- Un solo brazo: DCIS márgenes de >1 cm: OBSERVACIÓN, se cerró
prematuramente debido a la elevada tasa de RL.
Wong JS, et al. J Clin Oncol 2006;24:1031–6.
• 2- RTOG 98-04, Fase III, BCS vs BCS+RT en bajo riesgo, cerrado tb prematur por
no inclusión de pac.
• 3- ECOG-5194, un solo brazo: OBSERVACIÓN, bajo riesgo (grado 1-2, ≤2.5 cm) y
riesgo intermedio (alto grado, ≤1 cm, márgenes negativos ≥3 mm). A 6 años de
F-U, RL fue 6% y 15% respect. Tamaño medio incluído : 6 y 5 mm (pacientes
altamente seleccionadas)
Hughes LL, et al. J Clin Oncol 2009;27:5319–24.
Considerando la larga historia natural de los DCIS, con RL tardías, particularmente
en los de riesgo bajo e intermedio, estos datos se han de considerar resultados
precoces.
Scoring system
University of Southern California
Van Nuys Prognostic Index
Silverstein ML, Lagios MD. JNCI 2010 (N=1437)
Silverstein MJ. Am J Surg 2003;186:337–43.
Silverstein ML et al. Cancer 1996 (N=333)
Score
1
2
3
Size
≤15 mm
16–40
>40
Margin
≥10 mm
1–9
<1
Histología
Grade 1/2 without
necrosis
Grade 1/2 with
necrosis
Grade 3
Age
>60
40–60
<40
Score:
4 recidiva menos probable
12 recidiva más probable
Silverstein M. J Natl Cancer Inst Monogr 2010;41:193-196
Excision alone vs Excision plus RT
Exc.+RT
RL <6%
RL 13% RT
RL 30% no RT
Exc. sola
N=320
Score 4,5,6
RL 20% RT
16%
Exc.+RT
N=529
N=219
Score 7
>30% no RT
Score 7,8,9
Score 7 marg ≥3mm
RL 40% RT
RL 90% no RT
Score 10,11,12
Exc. sola
N=86
Mastectomía
N=98
Silverstein M J. J Natl Cancer Inst Monogr 2010;41:193-196
New treatment recommendations to achieve a local recurrence rate
of < 20% at 12 years using the University of Southern California
/Van Nuys Prognostic Index (USC/VNPI)
USC/VNPI
Treatment
12-yr recur, %
4, 5 or 6
Excision alone
≤6
7, margins ≥3 mm
Excision alone
16
7, margins <3 mm
Radiation
14
8, margins ≥3 mm
Radiation
15
8, margins <3 mm
Mastectomy
1
9, margins ≥5 mm
Radiation
19
9, margins <5 mm
Mastectomy
1
10, 11, or 12
Mastectomy
4
Silverstein M J. J Natl Cancer Inst Monogr 2010;41:193-196
Rudloff U. Ann Surg 2010;251: 583–591
Márgenes ≤2mm
en el 50% casos
DCIS residual
1 o 2+ ductos afectos en margen
≥10mm
1 con RT
2+ con RT
1 sin RT
2+ sin RT
<1mm
Rudloff U. Ann Surg 2010;251: 583–591
El efecto de la RT en el riesgo de RL
está influenciado por: La anchura de
los márgenes y la proximidad de la
enfermedad a los mismos.
Mayor beneficio de la RT con mayor
volumen de enfermedad cerca de los
márgenes, (HR 0,14, PS) vs
(HR 3,37, PS).
Por otra parte, el riesgo de RL sigue
siendo substancial a pesar de
márgenes de ≥10 mm.
Boost o no Boost en los DCIS
• No se puede analizar de los 4 estudios randomizados el papel del boost
ESTUDIOS RETROSPECTIVOS:
• Wong P. et al. IJROBP 2011 (McGill Univ.). N= 220 36% boost por
márgenes positivos (16 Gy/8fr) y/o necrosis (7,5Gy/3fr/2,5Gyfr) tras 45
Gy/20fr/2,25Gyfr o 42,5Gy/16fr/2,66Gyfr en la Mama. RL 0% con boost
vs 6% sin boost (NS)
• Omlin A et al. Lancet Oncol 2006;7:652. N=150 boost por edad <45a
vs N=166 no boost. RL a 10 años: 14% con boost vs 28% no boost
(p<0.001)
• Monteau A et al. IJROBP 2009;75:1021. Boost N=147 (50% márgenes +
y 60% necrosis vs Re-excision por márgenes <2mm, 74% + y 64%
necrosis. RL a 7 años 9.3% vs 9.6% (NS)
Conclusiones boost en CDIS:
1. A pesar del mayor riesgo de recidiva cuando se ha administrado boost,
la RT mejora el control local.
2. En marcha estudio randomizado francés (Azria) 50 Gy Mama ± 16Gy
para determinar el papel del boost en DCIS (inicio inclusión oct.’08)
Cambios de Fraccionamiento en RT en los DCIS?
• La RT convencional engloba toda la mama (cfWBRT 5-6 semanas ± 1-2 sem
boost), pero hay un resurgir reciente de dos enfoques de la RT, extrapolados
del tto. de los tumores invasivos, que son:
1)
la APBI limitada a la área de mayor riesgo (1-5 días)
2)
Hipofraccionamiento (AWBRT) (3 sem ± 1)
APBI en DCIS
•
•
Datos limitados de APBI en DCIS
APBI reduce el tiempo de tto. permitiendo más pacientes BCS
Experiencia en Infiltrantes, sin datos Fase III a largo plazo.
Sí experiencia en Mammosite, 194 DCIS, con RL del 3.34%, comparable
con datos históricos con WBRT.
Vicini F, et al. . IJROBP 2011;79:808–17
Shah et al. 99 pacientes / 5 a, 1.4% RL y Sesp 100%
Shah C, et al. Cl Breast Cancer. 2012;12(4):259-63
ASTRO publicó un consenso para APBI con 3 categorías:
“Indicado, cauteloso y no indicado” Smith BD, et al. IJROBP 2009;74:987–1001.
GEC-ESTRO guías de APBI, DCIS grupo de “riesgo intermedio”.
Polgar C, et al. Radiother Oncol 2010;94:264–73
APBI en DCIS
• Datos recientes por Vicini et al, con anàlisis de 300 DCIS tratados con APBI fuera
de protocolo, con una tasa del 2.6% a 5 años y excelente SG, que se comparaban
con los datos del grupo similar invasivo sin DS, por lo que concluyen que quizás no
deberían situarse en el grupo cauteloso y pasar a indicado. Vicini F, et al. Ann Surg
Oncol. 2013;20(4):1275-81.
• NSABP B-39/RTOG 0413 valora papel de APBI en DCIS/inv
(http://www.rtog.org/ClinicalTrials/Protocol-Table/StudyDetails.aspx?study=0413)
Conclusión: tratar DCIS con APBI dentro de protocolo clínico.
• En caso de tto. previsto con APBI se recomienda RM preoperatoria
La RM detectó un 18% más patología adicional ipsilateral de 117 casos analizados (de
éstas, en 13% más extensión de la enfermedad y en un 5% enf multicéntrica ipsilat.
Además se detectó bilateralidad en un 4%. Kowlchik KV, et al. Int J Surg Oncol. 2012
Hipofraccionamiento (AWBRT)
• En T infiltrantes: 4 estudios random
AWBRT en 13-16 fx es comparable al
cfWBRT en ca invasivo.
• ASTRO concluye que no hay suficientes datos
para tratar DCIS. Smith BD, et al. IJROBP 2011;81:59–68.
• TROG07.01 ⁄ BIG 03-07 ⁄ IBCSG38-10
(http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00470236?term=TRO
G%20DCIS&rank=1)
Hipofraccionamiento
aWBRT
Ciervide R, et al. IJROBP. 2012;83(2):159-64
Pac de 2 protocolos
de la NYU,
ambos hipofr
N=145
RL 4.1% / 5a
Rudloff U y col. JCO 2010;28(23):3762-9
Nomograma para estimar el riesgo de RL individualizado, en función
de 10 variables (clínicas, patológicas y ttos.) ponderadas a través de
una regresión de Cox sobre 1.681 pacientes tratadas con CC en el
MSLCC, NY entre 1991 y 2006.
Paciente 39 años, sin HF, RH(+), G2, ComedoNecrosis, Márgenes (-)
74
0
33
0
77
26
13
0
0
0
323
223
RT
+ HT
116
1% con RT+HT 7% con RT 17% RL/5a sin RT ni HT
3% con RT+HT 10% con RT 23% RL/10a sin RT ni HT
Rudloff U y col. JCO 2010;28(23):3762-9
Paciente 39 años, sin Historia Familiar, RH(+), G2, Comedo, Márgenes (-)
Tras Exéresis
con márgenes
negativos
Nomogram
Score
RL a 5 años
RL a 10 años
no RT, no HT
323
17%
23%
Si RT, no HT
223
7%
10%
Si RT, Si HT
116
1%
3%
No RT, Si HT
246
8%
14%
Rudloff U y col. JCO 2010;28(23):3762-9
Paciente 40 años, con HF, RH(-), G3, ComedoNecrosis, Márgenes (+)
Nomogram
Score
RL a 5 años
RL a 10 años
No ampl Q, no RT
411
35%
50%
Ampl. Q, no RT
354
23%
33%
Ampl. Q, si RT
254
9%
15%
Ampl Q + RT
o Mastectomia
Paciente 65 años, sin HF, RH(+), G1, sin ComedoNecrosis, Márgenes (-)
Nomogram
Score
RL a 5 años
RL a 10 años
No RT, no HT
214
6%
9%
Si RT, no HT
114
1%
3%
Si RT, si HT
37
0%
31
RT ± HT
Rudloff U y col. JCO 2010;28(23):3762-9
Nomograma MSLCC :
1.
2.
3.
Facilita un riesgo estimado individual de RL en DCIS tratadas con BCS.
Permite tomar decisiones individuales sobre opciones de varios ttos.
Ayuda a eitar una sobre o infra tratamiento en estos casos.
MDACC
Yi M, et al. J Clin Oncol. 2012;30(6)
794 DCIS
Consideran que los modelos predictivos de RL en DCIS son imperfectos.
Sólo los parámetros clínicos son limitados para predecir recurrencia.
Conclusiones
RT en DCIS tras BCS
• WBRT tras BCS en DCIS reduce la tasa de RL (con reducción de las RL
invasivas) Nivel de evidencia grado I.
• No añadir RT tras BCS en pacientes mayores seleccionadas con bajo
riesgo, es una opción válida
• Esquema convencional de RT: cfWBRT 45-50.4 Gy (25-28 fx) ± boost
• Boost (10-16 Gy) aunque no estudios Fase III en DCIS
• APBI en pacientes seleccionados, aunque dentro de protocolo.
Pendiente estudio Fase III.
• AWBRT hipofraccionada se está estudiando en Fase III, pero se puede
considerar en pacientes mayores seleccionadas.
• En el caso de preveer una APBI realizar MRI
Influencia en las variables pronósticas
de Recidiva Local en el CDIS
NO podemos influir:
SÍ podemos influir:
Edad
Histología
Tamaño,
Comedo N.
Grado
RE, RP
Márgenes
Radioterapia
Hormonoterpia